СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА): ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Волнухин, Артем Витальевич

• Волнухин, Артем Витальевич
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Волнухин, Артем Витальевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ, ИХ МЕСТО В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) (обзор литературы).

1.1. Развитие стационарозамещающих технологий в России.

1.2. Модели организации общей врачебной практики (семейной медицины) в Российской Федерации.

1.3. Стационарозамещающие технологии при оказании первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации.

1.4. Стационарозамещающие технологии организации медико-санитарной помощи за рубежом.

Глава 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика баз исследования.

2.2. Методы сбора и обработки статистического материала.

Глава 3. ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ).

3.1. Организационно-функциональные модели дневных стационаров в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.1.1. Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по централизованному типу (модель 1) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.1.2. Организационно-функциональная модель дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.2. Анализ деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу (модель 1), в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.2.1. Основные показатели работы дневного стационара (модель 1).

3.2.2. Медицинская эффективность работы дневного стационара (модель 1).

3.3. Анализ деятельности дневного стационара, работающего по децентрализованному типу (модель 2), в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.3.1. Основные показатели работы дневного стационара (модель 2).

3.3.2. Медицинская эффективность работы дневного стационара (модель 2).

3.4. Социальная эффективность деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3.4.1. Результаты социологических опросов пациентов.

3.4.2. Результаты социологических опросов медицинских работников.

3.5. Экономический эффект от использования дневного стационара в общей врачебной практике (семейной медицине).

3.6. Сравнительный анализ показателей деятельности дневных стационаров, работающих по централизованному и децентрализованному типу (модель 1 и модель 2) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

Глава 4. СТАЦИОНАР НА ДОМУ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЕ).

4.1. Организационно-функциональная модель стационара на дому с централизованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) (модель 3).

4.2. Организационно-функциональная модель стационара на дому с децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины) (модель 4).

4.2.1. Организационно-функциональная модель стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники.

4.2.2. Организационно-функциональная модель стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины).

4.3. Анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), в условиях многопрофильной поликлиники.

4.3.1. Основные показатели работы стационара на дому.

4.3.2. Медицинская эффективность работы стационара на дому.

4.4. Анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу (модель 4), в условиях центра общей врачебной практики (семейной медицины).

4.3.1. Основные показатели работы стационара на дому.

4.3.2. Медицинская эффективность работы стационара на дому.

4.5. Экономический эффект от использования стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине).

4.6. Сравнительный анализ показателей деятельности стационаров на дому, работающих по децентрализованному типу (модель 4), на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА): ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ»

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), будучи наиболее доступной, экономически и социально ориентированной, является центральным звеном здравоохранения (Галкин Р., Павлов В., 1997; Черниенко Е.И., 2002; Денисов И.Н., 2004; Вартанян Ф.Е., 2008).

В РФ до 80% ресурсов здравоохранения, используется для финансирования дорогостоящей стационарной медицинской помощи, против 30-50% в экономически развитых странах. Потери от неэффективного использования финансовых средств достигают 20% от общей суммы государственного финансирования отрасли (Дараев Ю.Д., 2006).

В 2005 г. на содержание круглосуточных стационаров было потрачено порядка 164 млрд. руб. (Об итогах работы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2005 г. и задачах на 2006 г. в свете реализации программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 г.г.), 2006 г.). В современной литературе есть факты, свидетельствующие о том, что госпитализация в круглосуточный стационар не всегда бывает оправданной.

По данным Стародубова В.И, Калининской А.А. и др. (2001 г.) около 30% больных госпитализируются необоснованно и могут получать помощь с использованием стационарозамещающих технологий (СЗТ). Около 25% больных поступает в круглосуточные стационары только потому, что им невозможно обеспечить медико-социальный уход в домашних условиях (Агаларова Л.С., 2008).

Свыше 20% операций, проводимых в стационаре, молено делать в амбулаторно-поликлинических условиях (Комаров Ю.М., 2008). Средние сроки лечения в некоторых круглосуточных стационарах заметно завышены (Бронтвейн А.Т., 2007; Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В. и др., 2007).

В связи с высокой значимостью данной проблемы, одним из приоритетных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения, реализация которого началась в 2006 г., было объявлено развитие ПМСП. Организация ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины) (ОВП (СМ) обеспечивает значительный медицинский, экономический и социальный эффект, связанный с повышением качества и эффективности амбулаторной помощи.

Среди задач по совершенствованию организации ПМСП и ОВП (СМ) -увеличение интенсивности работы амбулаторно-поликлинических учреждений, перемещение части объемов медицинской помощи из больницы в поликлинику, повышение ее доступности и качества (Лакунин К.Ю., 2006; Калининская А.А., Сон И.М., Гусева С.Л. и др., 2008).

Использование СЗТ в поликлинике предоставляет возможности для решения поставленных задач; является обоснованным и целесообразным в современных социально-экономических условиях (Карташов В.Т, Романовский В.В., 2003; Тарасов Ю.И., Голод М.С., 2005; Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В., 2006; Тарасов Ю.И., Позднякова М.А., Голод М.С., 2006).

СЗТ оказания медицинской помощи обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При организации в первичном звене здравоохранения, СЗТ позволяют амбулаторно-поликлиническим учреждениям повысить эффективность работы и качество оказываемой медицинской помощи (Кант В.И., Кучеренко В.З., 1985; Стародубов В.И., 1990; Кучеренко В.З., 1994; Комаров Ю.М., 1998; Вялков А.И., Матвеев Э.Н. и др., 1999; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Матвеев Э.Н. и др., 1999; Щепин В.О., 2000; Алисханов М.А., Любов Е.Б., 2005; Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С В., 2006; Калининская А.А., Стукалов А.Ф. и др., 2008; Пирумян А., 2008).

Актуальность СЗТ обусловлена и демографической ситуацией, характеризующейся увеличением абсолютного и относительного числа лиц пожилого и старческого возраста. В России на начало 2004 г. 13,4% жителей были в возрасте 65 лет и старше (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году, 2006). СЗТ в поликлинике позволяют сделать медицинскую помощь более доступной для данного контингента больных.

При использовании СЗТ врач общей практики (семейный врач) (ВОП (СВ) в полной мере выполняет функциональные обязанности, предусмотренные квалификационными требованиями к специальности: профилактика, диагностика и лечение заболеваний, реабилитация, организация медико-социальной помощи.

Применение СЗТ в условиях ОВП (СМ) обеспечивает возможность для непрерывного наблюдения прикрепленного контингента и выполнения ВОП (СВ) координирующей функции. Теоретическая и практическая подготовка ВОП (СВ) позволяют оказывать в поликлинике с применением СЗТ многопрофильную медицинскую помощь. Это увеличивает объем и качество медицинской помощи, оказываемой на догоспитальном этапе, а также ее доступность для населения.

К настоящему времени уже проведено достаточно исследований, посвященных стационарозамещающим технологиям и ОВП (СМ) (Калининская А.А., 2000; Стародубов В.И., Калининская А.А. и др. 2007).

Однако, анализ источников литературы последних лет показал, что нет исследовательских работ, посвященных анализу и оценке эффективности деятельности СЗТ в условиях ОВП (СМ), не разработаны организационные формы работы стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ), отсутствуют четкий перечень показаний и противопоказаний, алгоритмы и технологии лечения больных в условиях стационарозамещающих форм работы. Вышесказанное и послужило основанием для проведения настоящего диссертационного исследования.

Целью настоящего исследования явилось формирование научных основ организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине) и разработка научно-методических рекомендаций по их внедрению.

Для достижения цели исследования были поставлены и решены следующие задачи:

• Апробировать организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины), дать сравнительный анализ этих форм работы дневного стационара.

• Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую и социальную эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Апробировать организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Провести анализ показателей работы, оценить медицинскую эффективность и экономический эффект стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Разработать научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

Новизна исследования заключается в том, что впервые:

• Апробированы организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания, разработаны алгоритмы и технологии лечения.

• Доказана медицинская и социальная эффективность, а также экономический эффект деятельности дневного стационара в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Проведен сравнительный анализ деятельности дневного стационара, работающего по централизованному типу и децентрализованному типу, в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Апробированы организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины); разработаны положения о его деятельности, функциональные обязанности медицинского персонала; определены показания и противопоказания, разработаны алгоритмы и технологии лечения.

• Доказана медицинская эффективность и экономический эффект деятельности стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

• Проведен сравнительный анализ деятельности стационара на дому, работающего по децентрализованному типу, развернутого на базе многопрофильной поликлиники и центра общей врачебной практики (семейной медицины).

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что:

• Разработаны практические рекомендации для врача общей практики (семейного врача) и организаторов здравоохранения по использованию дневного стационара и стационара на дому «Организация дневного стационара и стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Москва, 2010 г.)

• Разработаны и представлены в МЗиСР на утверждение положения и позиции по работе стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационно-функциональные модели дневного стационара с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

2. Организационно-функциональные модели стационара на дому с централизованной и децентрализованной формой работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины).

3. Научно-методические рекомендации по организации стационарозамещающих технологий в общей врачебной практике (семейной медицине).

Внедрение: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и используются при организации работы ВОП (СВ) и медицинских сестер в ДС и СД на 4 участках ВОП (СВ) поликлиники Центральной городской больницы г. Калининграда, на 6 участках ВОП (СВ) МУЗ поликлиники № 6 и на 10 участках ВОП (СВ) в муниципальных учреждениях здравоохранения Ступинского района.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на съездах и конференциях:

• Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов-организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 14.11-15.11.2006);

• Всероссийской научно-практической конференции «Клинические , протоколы в общей врачебной практике» (Санкт-Петербург, 09.1010.10.2007);

• Заседании совместной научной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, кафедры семейной медицины

Факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (Москва, 08.10.2009).

Работа включает введение, 4 главы, заключение, выводы и предложения; объем работы составляет 217 страниц; список литературы содержит 222 наименования, из них 136 отечественных и 86 иностранных источников; в тексте исследования 18 таблиц, 19 рисунков, И схем, 12 приложений.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Волнухин, Артем Витальевич

ВЫВОДЫ

1. В ходе проведенного социально-гигиенического исследования были апробированы две организационно-функциональные модели дневного стационара (с централизованной и децентрализованной формой работы) в условиях общей врачебной практики (семейной медицины). Дневной стационар, работающий по централизованному типу, рекомендуется развертывать на базе многопрофильной поликлиники, обслуживающей население от 20 тыс.; дневной стационар, работающий по децентрализованному типу - на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) с прикрепленным населением до 20 тыс.

2. Дневной стационар с децентрализованной формой работы на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) шире используется врачом общей практики (семейным врачом) по сравнению с дневным стационаром, работающим по централизованному типу, на базе многопрофильной поликлиники: в 2008 г. частота лечения пациентов в дневном стационаре составила 35,2 и 21,6 на тыс. взрослого населения соответственно. Основной контингент проходит лечение в дневном стационаре по поводу следующих заболеваний: цереброваскулярная болезнь; хроническая ишемическая болезнь сердца; эссенциальная (первичная) гипертензия; остеохондроз позвоночника; хроническая обструктивная легочная болезнь; инсулиннезависимый сахарный диабет; хронический панкреатит. В дневном стационаре с децентрализованной формой работы на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины) спектр заболеваний шире, в том числе за счет болезней глаза и его придаточного аппарата и др.

3. Исследование показало высокую медицинскую эффективность деятельности дневного стационара в условиях общей практики (семейной медицины): с улучшением заканчивают лечение 87,9-97,4%; социальную эффективность: 91,5% пациентом отметили, что дневной стационар является предпочтительной формой оказания медицинской помощи. Экономический эффект: стоимость лечения в дневном стационаре с централизованной формой работы в 2,7 раза дешевле по сравнению с терапевтическим отделением круглосуточного стационара.

4. Апробированы две организационно-функциональные модели стационара на дому в условиях общей врачебной практики (семейной медицины): с централизованной и децентрализованной формой работы. Стационар на дому, работающий по централизованному типу, рекомендуется для оказания медицинской помощи многопрофильной поликлиникой, обслуживающей население более 100 тыс. Стационар на дому, работающий по децентрализованному типу, рекомендуется развертывать на базе многопрофильной поликлиники с прикрепленным населением до 30 тыс. и на базе центра общей врачебной практики (семейной медицины), обслуживающим до 15 тыс. человек.

5. Стационар на дому с децентрализованной формой работы на базе многопрофильной поликлиники врачом общей практики (семейным врачом) используется шире, чем в центре общей врачебной практики (семейной медицины): в 2008 г. частота направления пациентов в стационар на дому составила 11,1 и 7,8 на тыс. взрослого населения соответственно. Лечение в стационаре на дому проходят преимущественно пациенты с такими заболеваниями как: последствия инсульта; цереброваскулярная болезнь; хроническая ишемическая болезнь сердца; остеохондроз позвоночника; эссенциальная (первичная) гипертензия; инсулиннезависимый сахарный диабет; полиартроз; хроническая обструктивная легочная болезнь. Спектр заболеваний шире в стационаре на дому, работающим по децентрализованному типу, на базе многопрофильной поликлиники за счет инфекционных и паразитарных болезней, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунные механизмы, болезней мочеполовой системы, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин и др.

6. Доказаны медицинская эффективность деятельности стационара на дому в условиях общей практики (семейной медицины): с улучшением выписываются 84,0-97,1% и экономический эффект: стоимость лечения в стационаре на дому с централизованной формой работы в 2,2 раза меньше, чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературы последних лет показал перспективность использования стационарозамещающих технологий в ОВП (СМ). При этом организация ДС и СД обеспечивает не только эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации и увеличение объема медицинской помощи, оказываемой в поликлинике. Многопрофильная подготовка врача общей практики (семейного врача) позволяет ему проводить с использованием СЗТ диагностику и лечение широкого спектра заболеваний, а также профилактику и реабилитацию, организовывать медико-социальную помощь. Тем самым обеспечивается непрерывность медицинской помощи и повышается ее доступность для населения.

Результаты многочисленных отечественных исследований убедительно доказали высокую медицинскую эффективность работы ДС (с улучшением заканчивают лечение 71,9-91,6%) и СД (с улучшением выписываются 87,6%). Стоимость лечения с использованием стационарозамещающих технологий в 2 и более раз дешевле по сравнению с круглосуточным стационаром. По данным социологических опросов 92,0-99,8% пациентов ДС и 86,6-87,8% пациентов СД удовлетворены оказанной им медицинской помощью.

По данным зарубежных авторов, медицинская, экономическая и социальная эффективность СЗТ не уступает, а в ряде случаев превосходит альтернативные виды медицинской помощи.

В России уже накоплен положительный опыт использования стационарозамещающих технологий в ОВП (СМ). Дневные стационары и стационары на дому успешно применяются врачами общей практики (семейными врачами) в городах Самара, Пермь, Республиках Саха (Якутия) и Чувашия, Тульской, Липецкой, Кировской и Московской областях и др.

На современном этапе нет единых рекомендаций по организации стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ), отсутствуют четкий перечень показаний и противопоказаний, алгоритмы и технологии лечения пациентов врачом общей практики (семейным врачом) в ДС и СД, а также не разработаны нормативные документы, регламентирующие их деятельность.

С целью формирования научных основ организации стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ), нами было проведено комплексное социально-гигиеническое исследование в городе Новомосковске Тульской области с численностью население 108 710 человек (2008 г.). С 2003 г. первичная медико-санитарная помощь всему населению оказывается ВОП (СВ) в семи поликлиниках, входящих в структуру МУЗ НГКБ. Дневные стационары и стационары на дому функционируют на базе всех поликлиник города.

В условиях эксперимента нами были апробированы две организационно-функциональные модели ДС на базе ОВП (СМ): ДС, работающий по централизованному типу (модель 1) и ДС, работающий по децентрализованному типу (модель 2).

Модель 1 была организована на базе многопрофильной поликлиники с отделением ОВП (СМ), обслуживающей в 2008 г. 28 472 взрослого населения. В штате поликлиники были как врачи общей практики (семейные врачи), так и врачи-специалисты.

Модель 2 была развернута на базе центра ОВП (СМ) с обслуживаемым взрослым населением 13 091 (2008 г.). Прием в поликлинике вели только ВОП (СВ).

Модель 1 (централизованная форма работы ДС) была развернута как самостоятельное подразделение поликлиники с собственным медицинским штатом и должностью заведующего. В дневном стационаре в, 2 смены проводили лечение своих пациентов ВОП (СВ) и врачи-специалисты, которые работали в нем по совместительству на 0,25 ставки. Обеспеченность населения участка койками ДС составляла 3,9 на 10 000 населения.

Модель 2 (децентрализованная форма работы ДС) входила в структуру отделения ОВП (СМ). Собственный штат выделен не был, в работе использовались материально-техническая база и штаты поликлиники. В дневном стационаре лечение больных проводили только ВОП (СВ) в 2 смены. Обеспеченность населения участка койками ДС составляла 3,8 на 10 ООО населения.

В ДС с централизованной формой работы (модель 1) частота госпитализации больных врачом общей практики (семейным врачом) с 2006 г. до 2007 г. увеличилась с 16,3 до 23,4 на 1 000 взрослого населения. В 2008 г. этот показатель составил 21,6. На динамику показателя оказала влияние система доплат за работу медицинского персонала в ДС, введенная руководством поликлиники.

Средняя длительность лечения больных в 2008 г. составила 13,2±1,6 дней.

Основную долю пациентов ДС модели 1 составили лица старше 40 лет

- 93,8%.

В ДС у ВОП (СВ) проходили лечение и реабилитацию преимущественно больные со следующими классами болезней: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы.

В числе пролеченных больных в ДС наибольший удельный вес (2008 г.) составили пациенты с такими заболеваниями как: цереброваскулярная болезнь (21,8%); хроническая ишемическая болезнь сердца (20,9%); эссенциальная (первичная) гипертензия (18,7%); хроническая обструктивная легочная болезнь (5,2%); инсулиннезависимый сахарный диабет (7,0%); хронический панкреатит (5,5%); остеохондроз позвоночника (2,8%).

Изучение исходов лечения больных продемонстрировало высокую медицинскую эффективность: наибольшую частоту в 2008 г. составили случаи лечения с улучшением - 95,1 ±1,7%.

За 3 года частота случаев лечения с улучшением в ДС модели 1 увеличилась на 7,2%, что указывает на увеличение медицинской эффективности работы ДС модели 1 в условиях ОВП (СМ).

В дневном стационаре, работающем по децентрализованному типу (модель 2), частота лечения пациентов за 3 года снизилась с 51,9 до 35,2 на 1 ООО населения. Динамика показателя обусловлена отсутствием материальной заинтересованности ВОП (СВ) в данной форме работы.

Средние сроки лечения в 2008 г. составили 11,3±1,0 дней. Продолжительность лечения зависела от тяжести состояния пациентов, получавших лечение в ДС.

Наибольший удельный вес в ДС составили больные старше 40 лет -95,7%.

В ДС лечились, главным образом, больные с болезнями системы кровообращения, болезнями органов дыхания, болезнями органов пищеварения, болезнями эндокринной системы, болезнями костоно-мышечной системы.

Основную долю больных пролеченных в ДС составили пациенты со следующими болезнями (2008 г.): цереброваскулярная болезнь (25,8%); хроническая ишемическая болезнь сердца (14,1%); эссенциальная (первичная) гипертензия (12,8%); остеохондроз позвоночника (8,9%); хроническая обструктивная легочная болезнь (3,7%); инсулиннезависимый сахарный диабет (2,8%); хронический панкреатит (1,3%).

Была продемонстрирована высокая медицинская эффективность работы ДС модели 2: в 2008 г. наибольшую частоту имели случаи лечения с улучшением (97,4±1,5%).

За 3 года было отмечено увеличение частоты случаев лечения с улучшением на 3,8%, что свидетельствует об увеличение медицинской эффективности

В ходе исследования была продемонстрирована социальная эффективность работы дневного стационара в условиях ОВП (СМ). В

91,5±5,1% случаев пациенты предпочитали ДС поликлиники стационару одного дня больницы и круглосуточному стационару.

Удовлетворенность пациентов была выше в ДС модели 2 на 8,5% (р<0,05), что связана с тем, что в условиях центра ОВП (СМ) все этапы лечения проводил один врач.

Основными преимуществами ДС были названы: отсутствие отрицательного влияния больничного окружения на настроение (55,6±9,0%); домашняя обстановка (47,0±9,0%); домашняя еда (42,7±9,0%); отсутствие тревоги за оставшихся дома членов семьи (32,5±8,5%); экономия материальных средств (6,8±4,6%).

Анкетирование медицинских работников показало, что 97,2±3,1% считают организацию ДС в условиях ОВП (СМ) целесообразной.

Был доказан экономический эффект деятельности ДС в условиях ОВП (СМ). Сравнительный расчет стоимости лечения одного койко-дня в ДС с централизованной формой работы (модель 1) и терапевтическом отделении круглосуточного стационара по статьям расходов показал, что в последнем она выше в 2,7 раза.

Сравнительный анализ показал, что ДС модели 2 шире использовался врачами общей практики (семейными врачами) в связи с тем, что в условиях центра ОВП (СМ) только ВОП (СВ) осуществляют отбор и лечение всех прикрепленных пациентов в дневном стационаре. В 2008 г. частота направления в ДС составила 35,2 и 21,6 на 1 ООО населения соответственно.

Средняя длительность лечения в ДС обеих моделей статистически достоверной разницы не имела (р>0,05). В 2008 г. этот показатель составил 13,2±1,6 и 11,3±1,0 соответственно.

Возрастной состав больных в условиях ДС обеих моделей был практически одинаковым. Наибольшую долю составили пациенты старше 40 лет: 93,8% и 95,7% соответственно.

В ДС модели 2 оказание врачами общей практики (семейными врачами) медицинской помощи пациентам включало более широкий спектр заболеваний, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Сравнительный анализ исходов лечения в ДС модели 1 и модели 2 статистически достоверной разницы не выявил (р>0,05). Основная доля пациентов заканчивала лечение с улучшением: 95,1±1,7% и 97,4±1,5%.

В структуре ЦМПД, обслуживающим все население города и работающим в тесной преемственности с ЦАХ, был организован СД с централизованной формой работы (модель 3).

Модель 3 функционировала как самостоятельное подразделение. ВОП (СВ) принимали участие в лечение больных вместе с врачами СД.

В 2008 г. в СД было пролечено 986 больных. Средняя длительность лечения составила 9,8 дней. Из числа закончивших лечение в СД 37,2% составили больные с неврологическими заболеваниями, 19,3% - с сердечнососудистой патологией, 16,4% - с болезнями органов дыхания, 18,2% -хирургические больные (прооперированные в ЦАХ поликлиники), 2,2% - с болезнями органов пищеварения, 1,4% - с заболеваниями мочеполовой системы, 0,6% - с новообразованиями и др.

Работа СД характеризовалась высокой медицинской эффективностью. С улучшением в 2008 г. были выписаны 96,1% больных.

В условиях эксперимента нами была апробирована организационно-функциональная модель СД с децентрализованной формой работы (модель

4).

Модель 4 была развернута на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ).

Модель 4 не являлась самостоятельным подразделением, использовалась ВОП (СВ) для лечения больных своего участка. Организация на базе многопрофильной поликлиники предполагала активное участие врачей-специалистов.

С 2006 по 2007 г. частота случаев лечения в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники снизилась с 12,9 до 8,5 на 1 000 взрослого населения. В 2008 г. этот показатель составил 11,1. Отрицательная динамика обусловлена, главным образом, отсутствием материальной заинтересованности ВОП (СВ).

Средняя длительность лечения в 2008 г. составила 13,6±1,6 дней.

Основной контингент пациентов СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники был представлен лицами старше 60 лет -94,0%.

В условиях стационара на дому ВОП (СВ) оказывали медицинскую помощь преимущественно больным со следующими классами болезней: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы.

В числе пролеченных больных (2008 г.) основную долю составили пациенты с: цереброваскулярной болезнью (45,4%); хронической ишемической болезнью сердца (12,7%); остеохондрозом позвоночника (14,6%); полиартрозом (7,0%); последствиями инсульта (4,8%); эссенциальной (первичной) гипертензией (1,3%); хронической обструктивной легочной болезнью (2,2%); инсулиннезависимым сахарным диабетом (3,2%).

Работа СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники характеризовалась высокой медицинской эффективностью, основной контингент в 2008 г. (94,9±2,4%) закончил лечение с улучшением.

За период исследования частота лечения больных в СД модели 4 на базе центра ОВП (СМ) имела тенденцию к снижению с 17,0 до 7,8 на 1 000 населения. Это связано с тем, что Комитетом здравоохранения г. Новомосковска дополнительной оплаты за работу в СД не предусмотрено.

Средняя длительность лечения составила в 2008 г. 11,6±1,4 дней.

Основную долю среди больных имели лица старше 60 лет - 93,1%.

ВОП (СВ) использовали стационар на дому преимущественно для оказания медицинской помощи пациентам с такими классами болезней как: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, болезни костно-мышечной системы.

Из числа пролеченных в СД больных основную долю составили пациенты с такими болезнями как (2008 г.): последствия инсульта (33,3%); цереброваскулярная болезнь (27,5%); хроническая ишемическая болезнь сердца (5,9%); остеохондроз позвоночника (7,9%); эссенциальная (первичная) гипертензия (5,9%); инсулиннезависимый сахарный диабет (4,9%); полиартроз (3,9%); хроническая обструктивная легочная болезнь (1,0%).

За 3 года медицинская эффективность СД модели 4 на базе центра ОВП (СМ) оставалась высокой. В 2008 г. 91,2±5,5% закончили лечение с улучшением.

Был продемонстрирован экономический эффект деятельности СД в условиях ОВП (СМ). Стоимость одного койко-дня в СД с централизованной формой работы по статьям расходов оказалась в 2,2 раза дешевле, чем в терапевтическом отделении круглосуточного стационара.

Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал, что частота направления врачом общей практики (семейным врачом) пациентов в СД модели 4 была выше на базе многопрофильной поликлиники (2008 г.): 11,1 и 7,8 на 1 000 взрослого населения. Это связано с тем, что многопрофильная поликлиника предполагала активное участие в работе СД не только ВОП (СВ), но и врачей-специалистов, что расширяло показания для его использования.

Анализ средней длительности лечения в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) статистически достоверной разницы не выявил: 13,6±1,6 и 11,6±1,4 дней (р>0,05).

В условиях обеих моделей проходили лечение преимущественно пациенты старше 60 лет: 94,0% и 93,1%.

Наличие врачей-специалистов в многопрофильной поликлинике позволяло оказывать в СД медицинскую помощь больным с более широким спектром заболеваний: болезни крови, болезни нервной системы, болезни мочеполовой системы, травмы и отравления, новообразования, инфекционные болезни.

При сравнительном анализе результатов лечения статистически достоверной разницы частоты случаев улучшения в СД модели 4 на базе многопрофильной поликлиники и центра ОВП (СМ) выявлено не было (2008 г.): 94,9±2,4% и 91,2±5,5% (р>0,05).

Результаты проведенного исследования позволили нам разработать практические рекомендации «Организация дневного стационара и стационара на дому в общей врачебной практике (семейной медицине)» (Москва, 2010 г.).

Важность настоящей разработки обусловлена необходимостью единого подхода к организации лечебно-диагностического процесса с использованием стационарозамещающих технологий в условиях ОВП (СМ). В основу были положены результаты нашего исследования, современные клинические рекомендации по оказанию первичной медико-санитарной помощи и нормативные документы, регламентирующие работу ДС и СД.

Рекомендации предназначены для врачей общей практики (семейных врачей) и организаторов здравоохранения.

Издание содержит данные по организации дневных стационаров и стационаров на дому в условиях ОВП (СМ). Имеются рекомендации для врача общей практики (семейного врача) по ведению в ДС и СД пациентов с наиболее распространенными заболеваниями: сахарный диабет 2 типа, состояние после инсульта, ишемическая болезнь сердца, дисциркуляторная энцефалопатия, первичная (эссенциальная) гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический панкреатит, дорсопатия, остеоартроз. Приведены современные классификации нозологических форм, критерии диагностики, показания и противопоказания для лечения в ДС и СД, показания для перевода в круглосуточный стационар и консультации специалистов, рекомендуемые план обследования и технология лечения. В приложения включены основные нормативные документы, регламентирующие работу СЗТ.

Использование практических рекомендаций в лечебно-диагностическом процессе позволит ВОП (СВ) повысить качество медицинской помощи, оказываемой на амбулаторном этапе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Волнухин, Артем Витальевич, 2010 год

1. Агаларова JI.C. Совершенствование взаимосвязей врачей общей практики и врачей узких специальностей // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - №3. - С.18-19.

2. Алисханов М.А., Любов Е.Б. Стационар на дому как стационарозамещающая форма оказания психиатрической помощи населению // Здравоохранение. 2005. - №6. - С. 30-36.

3. Антонов О.В. Новые организационные формы оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - № 2. - С. 11-13.

4. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Взаимодействие врача дневного стационара поликлиники с узкими специалистами // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. - С. 15-17.

5. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Роль медицинской сестры в условиях общей врачебной практики // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. -С. 14-15.

6. Бальзамова Л.А., Нилова А.Г. Централизованный стационар на дому в общей врачебной практике // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. -С. 17-18.

7. Бальзамова Л.А. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях:

8. Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2004. - 167 с.

9. Баранова Н.П. О реорганизации первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики в Алексинском районе Тульской области / Н.П. Баранова, Е.И. Черниенко, В.М. Проскурин и др. // Семейная медицина. 1998. - № 2. - С. 23-24.

10. Медсоцэкономинформ» 28-29 мая 1998 г. М., МЗ РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», МЗ Чувашской Республики, 1998. - С. 178180.

11. Н.Безниско А.А., Латышев О.А., Соколова И.В. Амбулаторная хирургия в работе врача общей практики на сельском участке // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. - С. 208-209.

12. Беляева Т.В., Кабанов М.М. Режим «частичной госпитализации» в психиатрическом стационаре. Труды Ленингр. НИИ психоневрологии. -Л., 1971.-Т. 59.-С. 61-66.

13. Бобоходжаев И.Я. Этапы развития медицинской помощи на дому за 50 лет // Медиицнская сестра. 1967. - № 8. - С. 6-10.

14. Боровик В.Л. Опыт организации самостоятельной работы медицинских сестер общей практики // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. -С. 20-22.

15. Бровченко В.И., Садреева С.Х. Сестринский процесс в общей врачебной практике // Первый Всерос. съезд врачей общ. практики: Сб. тез. и статей. Самара, 2000. - С. 70 - 72.

16. Бронтвейн А.Т. Управляемая медицинская помощь: роль и значение реформы больниц // Экономика здравоохранения. 2007. - № 2-3. - С. 5-18.

17. Ван дер Вельден Коос. Методические рекомендации по развитию стратегии первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации: Методические рекомендации / Ван дер Вельден Коос, Габаки Моника, Е.Н. Ермолюк и др. М.: МЗСР РФ, EU IBPP, 2004. -120 с.

18. Вартанян Ф.Е. Современные тенденции развития здравоохранения // Здравоохранение. 2008. - №1. - С. 16-23.

19. Вебер В.Р. Семейная медицина: Проблемы становления / В.Р. Вебер, Т.Е. Зайцева, М.П. Рубанова и др. Великий Новгород: ННЦ СЗО РАМН; НовГУ им. Ярослава Мудрого, 2004. - 232 с.

20. Воловик В.М. Дневной стационар и ночной профилакторий, как промежуточные звенья в системе психиатрической помощи // Невропатия и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1977. - Т. 77, вып. 11. -С. 1721-1726.

21. Вялков А.И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года // Экономика здравоохранения. 2001. - № 4-5. - С. 5-9.

22. Вялков А.И. Основные задачи по развитию здравоохранения России в 2001-2005 годах и на период до 2010 года // Проблемы управления здравоохранением. 2001. - № 1. - С. 5-10.

23. Галкин Р.А., Павлов В.В., Кузнецов С.И. Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи населению Самарской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 4 - С. 32-34.

24. Гнездилов А.В., Доценко М.С., ЮбринаИ.В. Принципы паллиативной медицины и подготовка семейного врача // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. -Чувашия, 2004. С. 123-125.

25. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году // Здравоохранение Российской Федерации. -2006. -№3.-С. 3-23.

26. Гудцова А.П. Медицинская, экономическая и социальная эффективность стационарозамещающих технологий (история, оценка, перспективы). Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2002. -24 с.

27. Двойников С.И., Кузнецов А.И. Особенности подготовки сестринского персонала команды первичной медико-санитарной помощи населению // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. - С. 139-140.

28. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): процесс становления и перспективы развития // Вестник семейной медицины. -2004. -№1(01).-С. 4-9.

29. Денисов И.Н., Иванов А.И. Преподаватель кафедры семейной медицины: Методическое пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. -198 с.

30. Зб.Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И. Дневные стационары (стационарозамещающие формы организации оказания медицинской помощи населению): Руководство для врачей. М.: Медпресс, 2000. -96 с.

31. Индейкин Е.Н. Реформа британского здравоохранения: стационары на дому // Главный врач. 1999. - №2. - С.52-55.

32. Калининская А.А. Модель реформирования первичной медицинской помощи / А.А. Калининская, И.М. Сон, С.Л. Гусева и др. // Здравоохранение Российской Федерации. №5. - 2008. - С. 6-10.

33. Калининская А.А. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда стационаров. М.: ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - 26 с.

34. Калининская А.А. Организационные формы работы и основные показатели деятельности стационара на дому / Калининская А.А., Бальзамова JI.A. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №1. - С.25-27.

35. Калин и некая А.А. Роль дневного стационара в повышении качества поликлинической помощи / А.А. Калининская, В.Н. Полатайко, О.Ф. Лиман и др. // Сов. Здравоохранение. 1988. - №12. - С. 15-17.

36. Калининская А.А., Сахатлиев А.С., Сквирская Г.П. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению Туркменистана на основе внедрения семейной медицины // Монография. Ашгабат. - 2000. - 100 с.

37. Калининская А.А., Стукалов А.Ф. и др. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - №6. -С. 5-8.

38. Кант В.И., Кучеренко В.З. Системное исследование рационального использования коечного фонда // Здравоохр. Рос. Федерации. 1985. -№10.-С. 1-8.

39. Каюкова О.А., Филатов В.Н. Оценка объема диагностических услуг стационарозамещающих технологий // Российский семейный врач.2004. Т.8. - №2. - С.39-42.

40. Клименко Г.Я. Экономический анализ деятельности дневного стационара городской поликлиники в условиях обязательного медицинского страхования / Г.Я. Клименко, В.П. Захаров, Г.В. Мухин и др. // Здравоохранение. 1999. - №2. - С. 51—53.

41. Комаров Ю.М. Врач общей практики в России: это еще утопия или уже реальность? // Медицинский вестник,- 1997,- № 2 (69), 16-31 января. С. 8-9.

42. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России // Экономика здравоохранения. 1997. - № 2. - С. 5-11.

43. Комаров Ю.М. Перспективы развития общей врачебной (семейной) практики в России // Экономика здравоохранения.-1997. -№ 1.-С.8-13.

44. Комаров Ю.М. Реорганизация стационарной медицинской помощи в Российской Федерации и зарубежных странах. М. - 1998, НПО «Медсоцинформ». - С. 31.

45. Комаров Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ // Здравоохранение. 2008. - № 2. - С.53-62.

46. Краскова И.В. Опыт работы по принципу общей врачебной практики на базе амбулатории // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы конференции. СПб., 2007. — С. 78-81.

47. Кузнецова О.Ю. Введение в семейную медицину // Российский семейный врач. 2007. - T.l 1. - № 2. - С. 8-19.

48. Кузнецова О.Ю. Организация медицинской помощи детям в общей врачебной практике / О.Ю. Кузнецова, Е.В. Фролова, И.Е. Моисеева и др. // Российский семейный врач. 2006. - Т.10. - № 3. - С. 4-8.

49. Кузнецова О.Ю., Баранова Н.Ю., Иванов В.А. Такая вот специальность медицинский секретарь. Заметки о командировке в Швецию // Российский семейный врач. - 2007. - Т.П. - № 3. - С. 44-45.

50. Куковякин С.А. Вятский врач общей практики/семейный врач -прошлое и настоящее / С.А. Куковякин, Л.Д. Неганова, А.Л. Кривокорытов и др. // Клинические протоколы в общей врачебной практике: Материалы конференции. СПб., 2007. - С. 210-211.

51. Кулинич В.К. Новые требования-новые решения: Из опыта работы пятой клинической больницы г.Львова по организации при поликлинике отделения дневного стационара и сокращению трудопотерь по заболеваемости. Львов, 1987.

52. Кучеренко В.З. Социально-медицинские предпосылки и организационно-правовые основы реформы здравоохранения // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении (учебное пособие). М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1994. С. 16-33.

53. Кучеренко В.З. Шляпников В.В. Особенности организационно-финансовой деятельности медицинских учреждений в современныхэкономических условиях // Экономика здравоохранения. 2007. - № 4. - С. 5-8.

54. Кучеренко В.З., Манерова О.А. «Общественное здоровье и здравоохранение» в условиях реформирования здравоохранения и медицинского образования // Экономика здравоохранения. 2007. - №. 11.-С. 18-23.

55. Лаврищева Г.А. Внедрение общей врачебной (семейной) практики в систему муниципального здравоохранения // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. -Чувашия, 2004. С. 58-60.

56. Лаврищева Г.А. Реформирование первичной медико-санитарной помощи в Ступинском районе // Проблемы управления здравоохранением. 2008. - №4 (41). - С. 55-59.

57. Лакунин К.Ю. Национальный проек «Здоровье»: первые выводы и проблемы реализации на местах // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006. - Вып. 4.-С. 161-163.

58. Ланг Т. Европейская версия Протокола Оценки Соответствия / Т. Ланг, А. Либерати, А. Тампиери и др. // International Journal of Technology

59. Assessment in Health care. 1999. - 15:1 - C. 185-197.

60. Липтуга M.E., Поляков И.В., Зелинская T.M. Паллиативная помощь в системе общеврачебной практики // Первый Всерос. съезд врачей общ. практики: Сб. тез. и статей. Самара, 2000. - С. 199-200.

61. Макаренков A.M., Черниенко Е.И. Врач общей практики: проблемы подготовки и организации работы // Семейная Медицина.-1998.-Выпуск 2. С.21-22.

62. Минаков В.Ф., Калининская А.А., Краснова М.Н. Новые формы медицинской помощи населению // Сов. здравоохранение. 1988. - № 11.-С. 35-38.

63. Минкин Г.В., Лисица Д.Н. Организация работы дневного стационара в амбулатории врачей общей практики // Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития: Материалы научно-практической конференции. М., 2002. - С.56-57.

64. Михайлова Ю.В. Состояние и перспективы развития кадрового потенциала системы здравоохранения / Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, С.Т. Сохов // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. - № 1. -С. 52-54.

65. Мовшович Б. Индикаторы качества работы врача общей практики // Врач. 2006. - № 1. - С. 70-75.

66. Мовшович Б. JI. Приоритеты специальности врач общей практики/семейный врач // Вестник семейной медицины. 2005. - № 3. - С.6-9.

67. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Выломова С.В. Медицинская, социальная и экономическая эффективность организации работы дневного стационара // Здравоохранение. 2006. - №8. - С. 17-29.

68. Москвичева А.Ф., Ситников В.Г. Опыт работы дневного стационара. В кн.: «Проблема бреда, пограничных состояний и вопросы организации психиатрической помощи» М., 1975. - С.479-481.

69. Пакус И.А. Организация деятельности дневных стационаров на базе лечебно-профилактических учреждений крупного города // Автореферат дис. . канд. мед. наук. Москва, 1997. - 24 с.

70. Пирумян А. Не стационаром единым.// Медицинский вестник. 2008. -№9-10,-С. 5.

71. Полунина Н.В. Медико-организационные новации в деятельности амбулаторно-поликггинических учреждений / Н.В. Полунина, М.В. Доронкина, В.В. Попов и др. // Российский медицинский журнал. -2005. № 6. - С. 5-7.

72. Розова И.Н. Деятельность дневного стационара городской поликлиники / Розова И.Н., Краснова М.Н., Кравец С.С. и др. // Сов. здравоохр. 1989. - №2. - С.54-57.

73. Розова И.Н. Организация работы дневных стационаровтерапевтического профиля / И.Н. Розова, Д.М. Шамракова, И.Б. Евладова и др. // Сов. здравоохр. 1987. - №5. - С.45-49.

74. Ройтберг Г.Е., Быстровский В.Ф. История становления семейной медицины // Меди. Сестра. 2003. - №4. - С.2-5.

75. Рыбкин Л.И. Методические рекомендации по организации дневного стационара поликлиники: Методические рекомендации / Л.И. Рыбкин, Ф.Г. Шигабутдинова, М.С. Якупов и др. Казань, 1996. - 24 с.

76. Савельев Ю.С., Поляков И.В., Апанасенко Б.С. Вопросы организации внебольничной хирургической помощи населению крупного города // Здравоохр. Рос. Федерации. 1990. - № 9. - С. 13-16.

77. Сажин В.П. Методические рекомендации по медико-организационным основам реструктуризации стационарной помощи населению: Методические рекомендации. Москва., 2006. - 83 с.

78. Салихова Э.Ш. Работа дневных стационаров. Проблемы и перспективы. -Уфа: 2001.- 183 с.

79. Семенов В.Ю. Проблемы развития здравоохранения Московской Области // Экономика здравоохранения. 2000. - № 5-6. - С. 5-8.

80. Семенов В.Ю. Проблемы управления здравоохранением в Московской области на современном этапе // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1. - С. 47-49.

81. Семенов В.Ю. Программа государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью как инструмент для преподавания экономики здравоохранения // Вестник Обязательного Медицинского

82. Страхования. 2001. - № 6. - С. 13-17.

83. Семенов В.Ю. Сравнительная оценка эффективности финансирования стационарных лечебно-профилактических учреждений в Московской области / В.Ю. Семенов, А.Н. Гуров, М.В. Пирогов и др. // Экономика здравоохранения. 2008. - № 10. - С.9-14.

84. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. -2000. №1. - С. 5-20.

85. Спасская Т. Инвестиции в завтрашний день // Медицинский вестник. -2008.-№1.-С. 6.

86. Стародубов В.В. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях: Методические рекомендации № 2000/166 / В.В. Стародубов, А.А. Калининская, Г.П. Сквирская и др. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - 25 с.

87. Стародубов В.И. Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению: Методические рекомендации № 2002/106 / В.И. Стародубов, Р.А. Хальфин, Ю.В. Михайлова и др. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002. - 26 с.

88. Стародубов В.И., Калининская А.А. и др. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 264 с.

89. Стародубов В.И., Калининская'А.А. и др. Стационаро-замещающие формы организации медицинской помощи. М.: ЦНИИОИЗ, 2001. -216 с.

90. Стародубов В.И. Лечебно-профилактические учреждения и хозяйственный механизм: новые условия новые вопросы // Здравоохр. Рос. Федерации. - 1990. -№ 7. - С. 3-6.

91. Стародубов В.И. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара на базе больничного учреждения /

92. B.И. Стародубов, А.А. Калининская, Г.П. Сквирская и др. // Здравоохранение. -2001. -№1. С. 31-35.

93. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Коротков Ю.А. Врач первичного звена в условиях реформирования системы здравоохранения. М.: ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2002. - 153 с.

94. Степаненко Н.И., Заяц В.И., Земко Ю.Г. Организация и анализ работы дневных стационаров // Здравоохранение Белоруссии. 1990. - №10.1. C.37-39.

95. Стожаров В.В. Реорганизация стационарной медицинской помощи городскому населению с позиций системного и ситуационного подхода / В.В. Стожаров, Е.Н. Пенюгина, Н.В. Кечаева и др. // Экономика здравоохранения. 2007. - № 2-3. - С. 19-22.

96. ИЗ.Столбова М.В. Фармакоэкономический анализстационарозамещающих технологий // Здравоохранение Российской Федерации. 2007. - № 3. - С. 20-23.

97. Суслонова Н.В. Семейная медицина в Чувашии // Тезисы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. Чувашия, 2004. - С. 2-6.

98. Тарасов Ю.И., Голод М.С. Мнение пациентов об использовании стационарозамещающих технологий // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2005. - № 4. - С. 32-34.

99. Тригве Кальве. Помощь престарелым со стороны родственников и общественных организаций // Всемирный форум здравоохранения. -1987.-Т. 7, №2.-С. 61-62.

100. Федосеева JI.C. Взаимодействие поликлиники со стационарами / JI.C. Федосеева, Н.И. Кантемирова, Г.С. Розинская и др. // Первый Всерос. съезд врачей общ. практики: Сб. тез. и статей. Самара, 2000. - С. 273274.

101. Хальфин Р. А. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: результаты и перспективы // Экономика здравоохранения. 2007. - № 11. - С. 45-50.

102. Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Социально-демографические и психологические факторы, влияющие на уход из профессии медицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения. 2008. - № 2-3. - С. 25-29.

103. Хит Й. Нравственные дилеммы в практике семейного врача: вопросы жизни и смерти // Российский семейный врач. 2005. - №2. - С.11-15.

104. Царик Г.Н. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи населению на региональном уровне / Г.Н. Царик, O.JI. Рытенкова, И.П. Рычагов и др. // Здравоохранение. 2006. - № 4. - С. 39-44.

105. Царик Г.Н., Рытенков О.Л., Рычагов И.П., Данцигер Д.Г. Социально-медицинская эффективность внедрения новых технологий организации медицинской помощи населению на региональном уровне // Здравоохранение. 2006. - №4. - С.39-44.

106. Черниенко Е.И. Сестринская помощь в общеврачебной практике (семейной медицине) // Медицинская сестра. 2002. - №2. - С. 12-13.

107. Черниенко Е.И. Современные проблемы совершенствования первичной медико-санитарной помощи в России // Клиническиепротоколы в общей врачебной практике: Материалы конференции. -СПб., 2007. С. 165-167.

108. Шаповалова В.П., Рыжов В.М. Место дневного стационара в деятельности поликлиники, оказывающей медицинскую помощь работникам промышленных предприятий // Главный врач, 2002. № 6. -С. 33-38.

109. Шевченко Ю.Л. Методические рекомендации по развитию здравоохранения: Методические рекомендации / Ю.Л. Шевченко, А.И. Вялков, Р.А. Хальфин и др. М.: МЗ РФ, 2003. - 120 с.

110. Шилова В.М., Горбунков В.Я. Медико-экономическая оценка стационарозамещающих технологий // Главный врач. 2003. - № 3. - С. 5-12.

111. Щепин В.О. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи в 90-е годы // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2000. - №3. - С.24-27.

112. Щепин В.О. Этапы структурно-функциональных преобразований в здравоохранении России // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 1997. - №1. - С. 37-39.

113. Щепин В.О., Пояркова Е.С. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России // Экономика здравоохранения. 2008. - № 8. - С. 14-17.

114. Щепин О.П. Оптимизация модели развития служб врача общей практики / О.П. Щепин, В.В. Овчаров, Р.В. Коротких и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - № 4. - С. 3-7.

115. Щепин О.П., Овчаров В.К. Научные и организационные предпосылки развития службы врача общей практики в Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. -2000.-№5.-С.22-27.

116. Яновский А. Дневные стационары: pro и contra // Медицинский вестник. 2002. - № 22. - С. 6.

117. Audry М. Soins a domicile et hospitalisation a domicile. Paris, 1960. - 6. -p. 747.

118. Beck Friis В., Norberg H., Strang P. Cost analysis and ethical aspects of hospital-based home-care for terminal cancer patients // Scand J Prim Health Care. 1991.-vol. 9.-P. 259-264.

119. Black D.A. The geriatric day hospital // Age and Ageing. 2005. - vol. 34. - P. 427-429.

120. Board N., Brennab N., Caplan G. A randomized trial of the costs of hospital as compared with hospital in the home for acute medical patients // Aust NZ J Public Health. 2000. - vol. 24. - P. 305-311.

121. Burch S. The Huntingdon Day Hospital Trial: secondary outcome measures / S. Burch, J. Longbottom, M. Mckay et al. // Clinical Rehabilitation. 2000. - vol. 14. - P. 447-453.

122. Caplan G.A. Evaluation of hospital at home scheme. Another study found that patients prefer home care to hospital care // BMJ. 2000. - vol. 320. - P. 1077.

123. Caplan G. Hospital in the home: a randomised controlled trial / G. Caplan, J. Ward , N. Brennan et al. // Med J Aust. 1999. - vol. 170 - P.156-160.

124. Cheung C.K., Raymond M.H.N. Improving Older Adults' Functional

125. Ability Through Service Use in a Home Care Program in Hong Kong // Research on Social Work Practice. 2005. - vol. 15. - P. 154-164.

126. Clarke A. Benefits and drawbacks of hospital-at-home schemes // Prof Nurse. 1997. - vol. 2. - P. 734-736.

127. Coast J. Hospital at home or acute hospital care? A cost minimisation analysis / J. Coast, S. Richards, T. Peters et al. // BMJ. 1998. - vol. 316. -P.1802-1806.

128. Coast J., Richards S., Peters T. Et al. BMJ. - 1998 - vol. 316. - P.1802-1806.

129. Corrado O.J. Hospital-at-home // Age and Ageing. 2001. - vol. 30. - P. 11-14.

130. Cummings J.E. Cost-effectiveness of Veterans Administration hospital-based home care. A randomized clinical trial / J.E. Cummings, S.L. Hughes, F.M. Weaver et al. // Arch Intern Med. 1990. - vol. 150. - P. 1274-1280.

131. Davies L. «Hospital at home» versus hospital care in patients with exacerbations of chronic obstrucnive pulmonary disease: prospecnive randomised controlled trial / L. Davies, M. Wilkinson, S. Bonner et al. // BMJ. 2000. - vol. 321. - P. 1265-1268.

132. De Vos P. The functioning of the Cuban home hospitalization programme: a descriptive analysis / P. De Vos, I. Barosso, A. Rodrigues et al. // BMC Health Serv Res. 2007. - vol. 7. - P. 76.

133. Demeure M., Monquilod D. Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile // Bordeaux Med. 1984. - vol. 17. - P. 622-628.

134. Donald I.P., Baldwin R.N., Bannerjee M. Gloucester hospital-at-hoine: a randomized controlled trial // Age and Ageing. 1995. - vol. 24. P. 434439.

135. Dranove D. An empirical study of a hospital-based home care program // Inq uiry. 1985. - vol. 22. - P. 59-66.

136. Dubois A., Santos-Eggimann B. Evaluation of Patients' Satisfaction with Hospital-At-Home Care // Evaluation & the Health Professions. 2001.vol. 24. P. 84-98.

137. Duke M., Street A. Hospital in the home: constructions of the nursing role a literature review // J. Clin. Nurs. - 2003. - vol. 12. - P. 852-859.

138. Eggertson L., David K. Ten-year trend: surgeries up, hospitalizations down // CMAJ. 2007. - vol. 176 (6). - P. 756.

139. Eng C.E. Programme of all inclusive care of the elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric care and financing / C.E. Eng, J. Pedulla, J.P. Eleaser et al. // J Am Geriatr Soc. 1997. - vol. 45. - P. 223232.

140. Fulop N.J., Hood S., Parsons S. Does the National Health Service want hospital-at-home? // J R Soc Med. 1997. - vol. 90. - P. 212-215.

141. Forster A., Young J., Langhome P. Systematic review of day hospital care for elderly people // BMJ. 1999. - vol. 318. - P.837-841.

142. Glaesmer H., Kunstler J., Reuter W. Improvement of functional deficits, physical mobility and cognitive function by treatment in geriatric day hospital // Z Gerontol Geriatr. 2003. - vol. 36. - P. 475-483.

143. Gordon M. Community care for the eldearly: is it really better? // CMAJ. -1993.-vol. 148.-P. 393-396.

144. Grande GE. Report on an evaluation of the Cambridge Hospital at Home for palliative care (H@H) / GE Grande, SIG Barclay, MC Farquhar et al. // Cambridge: GPPCRU, Department of Community Medicine, University of Cambridge, 1998.

145. Gray D.P. Health in old age // J. R. Soc. Med. 1994. - vol. 87. - P. 474476.

146. Grayson L, Silvers J, Turnridge J. Home intravenous antibiotic therapy: a safe and effective alternative to inpatient care // Med J Aust. 1995. - vol. 162.-P. 249-252.

147. Groenvold M.Cooperation with a palliative home-care team: expectations and evaluations of GPs and district nurses / M. Groenvold, A.T. Johensen, A.S. Stromgren et al. // Palliative Medicine. 2005. - vol. 19. - P.241-250.

148. Gunn E Grande. Does hospital at home for palliative care facilitate death at home? Randomized controlled trial / Gunn E Grande, Chris J Todd, Stephen I G Barclay et al. // BMJ.- 1999. vol. 319. - P.1472-1475.

149. Gunnell D. How great a burden does early discharge to hospital-at-home impose on carers? A randomized controlled trial / D. Gunnell, J. Coast, S.H. Richards et al. // Age and Ageing. 2000. - vol. 29. - P.137-142.

150. Hensher M. Does hospital-at-home make economic sense? Early discharge versus standard care for orthopaedic patients / M. Hensher, N. Fulop, S. Hood et al. // J R Soc Med 1996. - vol. - 89. - P. 548-551.

151. Hershkovitz A. Is a day hospital rehabilitation programme associated with reduction of handicap in stroke patients? / A. Hershkovitz, Y. Beloosesky, S. Brill et al. // Clinical Rehabilitation. 2004. - vol. 18. - P. 261-266.

152. Hershkovitz A. Programme evaluation of a geriatric rehabilitation day hospital / A. Hershkovitz, D. Gottlieb, Y. Beloosesky et al. // Clin Rehabil. -2003.-vol. 17.-P. 750-755.

153. Hill J.D., Hampton J.R., Mitchell J.R. A randomised trial of home-versus-hospital management for patients with suspected myocardial infarction. // Lancet. 1978. vol. 1. - P. 837-841.

154. Hughes S.L. A randomized trial of the cost effectiveness of VA hospital-based home care for the terminally ill / S.L. Hughes, J. Cummings, F. Weaver et al. // Health Serv Res .- 1992. vol. 26. - P.801-817.

155. Ikegami N. // Public long-term care insurance in Japan // J. A. M. A. -1997.-vol. 278.-P. 1310-1311.

156. Iliffe S. Hospital at home: a substitution technology that nobody wants? // Br J Health Care Manage. 1995. - vol. 316. - P.1761-1762.

157. Iliffe S. Hospital-at-home: buyer beware // J R Soc Med. 1997. vol. - 90. -P. 181-182.

158. Iliffe S., Shepperd S. What do we know about hospital at home? Lessons from international experience // Appl. Health Econ. Health Policy. 2002. -vol. l.-P. 141-147.

159. Iraqi G.H. Hopital de jour: definitions et concepts. 2000. -littp ://www. sante. gov. ma/ smsm/HOPIT AL/deficoncept. htm.

160. Jennings P. Learning through experience: an evaluation of Hospital at Home // J Adv Nurs. 1994. - vol. 19. - P. 905-911.

161. Jones J. Economic evaluation of hospital at home versus hospital care: cost minimisation analysis of data from randomized controlled trial / J. Jones, A. Wilson, H. Parker et al. // BMJ.- 1999. vol. 319. - P.1547-1550

162. Jonson M.R. Hospital at home service for acute exacerbation of chronic obstrucnive pulmonary disease: a survey of British practice / M.R. Jonson, U. Flanigan, J. Fuld et al. // Health Bull. (Edinb). 2001. - vol. 59. - 163-170.

163. KPMG Australia. Hospital in the Home Evaluation. Melbourne: Department of Human Services, 1996.

164. Kuzuya M. Day care service use is associated with lower mortality in community-dwelling frail older people / M. Kuzuya, Y. Masuda, Y. Hirakawa et al. // Journal of the American Geriatrics Society. 2006. - vol. 54 (9).-P. 1364.

165. Leff B. Satisfaction with Hospital at Home Care / B. Leff, L. Burton, S. Mader et al. // Journal of the American Geriatrics Society. 2006. - vol.54 (9).-P. 1355.

166. Leff B. The home hospital: an alternative for older pateints? // Hosp. Pract. (OffEd).-2001.-vol. 36.-P. 11, 15-16.

167. Leyreloup M. L'hospitalisation a domicile. 2006. http://www.sei-psy.org/psylevonsvoile/hopital/had.html.

168. Low J.TS., Roderick P., Payne S. An exploration looking at the impact of domiciliary and day hospital delivery of stroke rehabilitation on informal carers // Clinical Rehabilitation. 2004. - vol. 18. - P. 776-784.

169. Lowenthal R. Home chemotherapy for cancer patients: cost analysis and safety / R. Lowenthal, A. Piaszczyk, G. Arthur et al. // Med J Aust. 1996. -vol. 165. P.184-187.

170. Maaravi Y. Home hospitalization / Y. Maaravi, A. Cohen, R.

171. Hammerman-Rozenberg // J. Amer. Med. Dir. Assoc. 2002. - vol. 3. - P. 114-118.

172. Macyntyre C. R., Ruth D., Ansari Z. Hospital in the home is cost saving for appropriately selected patients: a comparison with in-hospital care // International Journal for Quality in Health Care. 2002. - vol. 14. - P.285-293.

173. Malone M., Hill A., Smith G. Three-month follow up of patients discharged from a geriatric day hospital / Age and Ageing. 2002. - vol. 31. P. 471-475.

174. Maning G.C., Ikegami N. Long-term care in Japan and the United States: a medical or social issue // J.A.M.A. 1998. - vol. 279. - P. 747-748.

175. Martin F., Oyewole A., Moloney A. A randomised controlled trial of a high support hospital discharge team for eldearly people // Age and ageing. -1994.-vol. 23.-P. 228-234.

176. Matter C.A. Hospital at home: Improving Internal Medicine Residents' Understanding of the Needs of Older Persons after a Hospital Stay / C.A. Matter, J.A. Speice, R. McCann et al. // Academic Medicine 2003. - vol. 78.-P. 793-797.

177. Montalto M., Dunt D. Delivery of traditional hospital services to patients at home // Med J Aust. 1993. - vol. 159. - P. 263-269.

178. Montalto M. How safe is hospital-in-the-home care // Med J Aust. 1998. -vol. 168.-P. 277-280.

179. Morris D.E. Sante service Bayonne: A French approach to home care // Age and ageing. 1983. - vol. 12. - P. 323 - 328.

180. Mowat I.G., Morgan R.T. Peterborough Hospital at Home scheme // BMJ. -1982.-vol. 284.-P. 641 -643.

181. Munson M.L. Characteristics of eldearly home health care users: data from the 1996 National Home and Hospice Care Survey // Advance Data. 1999. -№309.-P. 1-11.

182. Parker G. Best place of care for older people after acute and duringsubacute ilness, a systematic review / G. Parker, P. Bhakta, S. Katbamna et al. // J Health Serv Res Policy. 2000. - vol. 5. - P. 176 - 189.

183. Philip I. Commuhity alternatives to hospital care // Rev Clin Gerontol. -1996.-vol. 6.- P. 195-196.

184. Poletti R.A. Strategies interdisciplinaires pour la prevention; L'apport des praticiens en soins infirmiers // Soz. Pravent. Med. 1985. - vol. 39. - P. 168-169.

185. Ram F. Hospital at home for acute exacerbations of chronic obstrucnive pulmonary disease / F. Ram, J. Wedzicha, J. Wright et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - vol. 4. - CD003 573.

186. Research Unit of the Royal College of Physicians and British Geriatric Society. Geriatric day hospitals: their role and guidelines for good practice. London: RCP, 1994.

187. Richards S.H. Randomized controlled trial comparing effectiveness and acceptability of an early discharge, hospital at home scheme with acute hospital care / S. H. Richards, J. Coast, D.J. Gunnell et al. // BMJ. 1998. -vol.316.-P.1796-1802.

188. Rice D.I. family medicine in Canadian Why and How? // Family medicine and the problems of training family physicians: Proceedings of International Soviet/ Canadian Seminar in Vladikavkaz. - North ossetia, may 28-30,1991.-P. 10-13.

189. Roderick P. Stroke rehabilitation after hospital discharge: a randomised trial comparing domiciliary day hospital care / P. Roderick, J. Low, R. Day et al. // Age and Ageing. 2001. - vol. 30. - P. 303-310.

190. Rozenkier A. The Role of the Social Security System in Providing Social Protection to the Very Old in france // Int. Soc. Secur. Rev. 1989. - vol. 42. -P. 164-177.

191. Seamark D.A., Seamark C.J. Care in community hospitals is another alternative//BMJ. 1998. - vol. 317. - P. 1652-1653.

192. Shepperd S. Randomized controlled trial comparing hospital at home carewith inpatient hospital care. I: three month follow up of health outcomes / S. Shepperd, D. Harwood, C. Jenkinson et al. // BMJ.- 1998. vol. 316. -P.1786-1791.

193. Shepperd S. Randomized controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis / S. Shepperd, D. Harwood, A. Gray et al. //BMJ. 1998. - vol.316. - P.1791-1796.

194. Shepperd S., Iliffe S. Hospital at Home an uncertain future // BMJ. 1996. -vol. 312.-P. 923-924.

195. Shepperd S, Iliffe S. Hospital at home versus in-patient hospital care // Cochrane Database SystRev. 2005 Jul 20;(3): CD000356.

196. Sipr K. Ne'ktere adpekty gerontologicke pecev nemecke spolkove republice // Cs. Zdrav. 1982. - vol. 30. - P. 255-257.

197. Siu A.L., Morishita L., Blaustein J. Comprehensive geriatric assessment in a day hospital // J Am Geriatr soc. 1994. - vol. 42. - P. 1994-1999.

198. Spice C. The Winchester Falls Project: a randomised controlled trial of secondary falls prevention. Oral presentation / C. Spice, W. Morotti, T. Dent et al. // Geriatr Soc Spring Meeting. 2005.

199. Tait I.G. The Primary Health Care Team, in papers Health, Education and General Practice. London, 1985. - P.24-27.

200. Ting S.B.N. Dalteparin for deep venous thrombosis: a hospital-in-the-home program / S.B.N. Ting, R.W. Ziegenbein, Т.Е. Gan et al. // Med J Aust. 1998. - vol. 168. - P. 272-276.

201. Todd C.J. General practitioners and district nurses views of hospital at home for palliative care / C.J. Todd, G.E. Grande, S.IG. Barclay et al. // Palliative Medicine. 2002. - vol. 16. - P.251-254.

202. Tousignant M. Economic evaluation of a geriatric day hospital: cost benifit analysis based of functional autonomy changes / M. Tousignant, R. Hebert, J. Desrosiers et al. // Age and Ageing. 2003. - vol. 32. - P. 53-59.

203. Wikstorm U., Weibull H., Klockars M. Hospital-based advanced home-care, models from Ekenas, Finland // Nord. Med. 1998. - vol. 113. - P.346.349.

204. Wilson A. Randomized controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care / A. Wilson, H. Parker, A. Wynn // BMJ.- 1999. vol. 319. - P.1542-1546.