Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Чуднов, Виктор Петрович

• Чуднов, Виктор Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Чуднов, Виктор Петрович

Введение.стр.

Глава 1. Семейная медицина в западных странах и развитие общей врачебной практики в России (обзор литературы).стр.

1.1. ОВП за рубежом.стр.

1.2. Развитие ОВП в России. стр.

Глава 2. Методы и организация исследования. стр.

Глава 3. Основные принципы реформирования муниципального здравоохранения в современных условиях. стр.

3.1. Поэтапное реформирование Г1МСП (планирование, внедрение, управление). стр.

3.1.1. Создание условий для организации службы общей врачебной практики (подготовительный этап 2000-2003 г.г.). стр.

3.1.2. Развертывание общих врачебных практик, как самостоятельной службы в структуре здравоохранения района (основной этап 2003г.г.). стр.

3.2. Функциональные модели ОВП. Динамика объемов и структуры медицинской помощи в условиях ОВП. стр.

3.3. Финансирование общих врачебных практик. стр.

3.4. Перспективное планирование развития ПМСП на основе внедрения

ОВП (2005-2010 г.г.). стр.

Глава 4. Профессиональная подготовка специалистов ВОП.

Организация обучения в районном учебном центре. стр.

Глава 5. Организация взаимодействия муниципальных служб

ПМСП и социальной защиты. стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях»

Актуальность темы: Реформы, происходящие в Российской Федерации, оказали существенное влияние на систему здравоохранения. Децентрализация, экономическая самостоятельность субъектов Федерации дифференцировали здравоохранение на государственное и муниципальное.

Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации [35, 104, 141, 142, 143].

Мировой опыт развития систем здравоохранения показал, что экстенсивный способ наращивания ресурсов себя исчерпал, негативные тенденции в динамике здоровья населения стимулировали неизбежность реформирования, базирующегося на двух основополагающих платформах: первая - это концепция факторов риска; здоровье зависит не только от здравоохранения, но и от образа и условий жизни, а так же от состояния окружающей среды; вторая - это концепция повышения эффективности служб здравоохранения, переход от экстенсивного к интенсивному пути развития. Это означает необходимость соизмерять результаты с затратами, как при сравнительно небольших затратах можно получить наилучшие результаты в виде улучшения показателей здоровья населения.

Указанный процесс в виду сложности задачи затянулся на многие годы, и реформы продолжаются до сих пор. Естественно, что каждая страна, выбирает свой путь, но общим является акцентирование внимания на профилактику, развитие первичной медицинской помощи, включая врача общей практики, семейного врача и повышение качества медицинской помощи, как в больничных, так и в амбулаторных условиях [26, 40, 67, 84, 104, 141, 170 и др.].

В нашей стране здравоохранение так же подвергается реформированию, но в гораздо худших финансово-экономических и социальных условиях.

Систему здравоохранения советского периода можно охарактеризовать как моносистему, трудно корректируемую, малодинамичпую, не чувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов. Таковой она является в основных своих чертах и до сих пор.

Основными недостатками этой системы являются: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); недостаток современных медицинских технологий; многообразие номенклатуры лечебных учреждений; снижение квалификации медицинского персонала; сохранение таких тенденций здравоохранения, как специализация (особенно амбулаторно-поликлинической службы); снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда; падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников [40, 43, 44, 45, 125, 141, 142, 147].

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Беспрецедентное снижение показателей средней продолжительности жизни у мужчин за последнее десятилетие до 57,8, у женщин - до 72,7 лет. Острой проблемой является высокая смертность населения. Ежегодно мы теряем до 2 млн. человек, из них более 600 тыс. лиц трудоспособного возраста, которые умирают в основном в результате предотвратимых причин смерти. Смертность превышает рождаемость в 1,7 раза. В западноевропейских странах, США и Японии уровень преждевременной смертности трудоспособных мужчин в 2,5 — 4 раза меньше, чем в России. Продолжается рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает 41,6 млн. чел. Реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. чел. Отмечается значительный рост заболеваемости злокачественными заболеваниями, туберкулезом, инфекциями, передаваемыми половым путем. За последние 10 лет число больных наркоманией возросло почти в 9 раз. Рост или снижение заболеваемости населения - главная оценка деятельности государства в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения [61, 81, 99, 114, 142, 152].

Таким образом, основная задача, которая ставится перед здравоохранением любой страны, заключается в том, как сделать медицинскую помощь более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода [26, 67].

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решать в процессе реформирования: создание новой законодательной базы здравоохранения; разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях и внедрение рыночных организационных принципов функционирования лечебно-профилактических учреждений [67,114, 141, 167].

На нынешнем этапе развития общества из нескольких моделей реформирования здравоохранения законодательно взята модель медицинского страхования. Проходящая в российском здравоохранения реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целыо - организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, финансирование с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в т. ч. и финансовых средств населения), преобразование правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения [33,104, 106 и др.].

В задачах реформирования здравоохранения первичной медико-социальной помощи отводится особая роль. В резолюции Алма-Атинской конференции (1978 г.) первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения здоровья для всех, так как она является центральным звеном всей системы. Недостаточность финансирования систем здравоохранения, а так же растущие расходы на стационарное лечение в ущерб другим отраслям здравоохранения стали предметом озабоченности ВОЗ, поскольку очевидна необходимость изменения приоритетов с акцентом на профилактику и первичную помощь.

От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, в т. ч. возникающих на уровне семьи в разных социально уязвимых слоях населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста [47, 90, 127, 152, 128].

В новом федеральном законе № 131 от 2004 г. «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», принятого 06.10 2003 г., определены полномочия местного здравоохранения в области здравоохранения: «.К вопросу местного значения в области здравоохранения относятся: организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинская помощь в период беременности, во время и после родов». Таким образом, муниципальное здравоохранение и есть первичная медико-санитарная помощь [3, 10, 25, 26, 54, 55, 58, 68, 76, 98, 112, 169]. Муниципальная система здравоохранения состоит из взаимосвязанных и взаимозависимых медицинских служб, предоставляющих медицинские услуги населению конкретного географического района. Район является административной единицей, ответственной за обеспечение медицинского обслуживания, обладающей полномочиями создавать и развивать систему здравоохранения, основанную на общих экономических интересах и действующую по единой программе. В ходе реформы муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей, которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничить рост стоимости медицинских услуг и способствовать предоставлению пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте. Для достижения этой цели предстоит наладить четкую организационную связь между различными службами, что в свою очередь, потребует перераспределения ресурсов и персонала учреждений. Сложившаяся сеть муниципальных медицинских учреждений и порядок взаимодействия между ними таковы, что этапность лечебно-диагностического процесса осуществляется неэффективно: с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений и почти полным отсутствием специализированных учреждений для долечивания и ухода за больным. Это ведет к большим экономическим потерям.

Нам представляется, что идеология реформирования муниципального здравоохранения должна отражать не только конкретную финансовую ситуацию, еложившуюся в отрасли, но и учитывать объективные процессы ресурсосбережения и сдерживания затратного механизма, наметившегося в практике российского здравоохранения. Сокращение объемов стационарной помощи следует рассматривать не только как вынужденную меру, но и как элемент стратегического курса на изменение функций больниц и формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи с акцентом на первичное звено. Поэтапное ускоренное развитие первичной медицинской помощи фактически приведет к реформированию всех остальных звеньев системы муниципального здравоохранения.

Однако, существующая в нашей стране амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинает и заканчивает обследование и лечение до 80 % населения, обращающегося за медицинской помощью, оказалось не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью; стали очевидными недостатки всей организации и, в первую очередь, акцент на специализированную помощь [40, 65, 68, 146 и др.].

Сегодня основным структурным элементом организации ПМСП в системе этапного лечения остается территориальный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями. Последнее десятилетие развитие ПМСП шло по пути узкой специализации, которая привела к появлению должности участкового терапевта, оказывающего больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках специалистов-пульмонологов, неврологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и многих других. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам поликлиники. Это привело к потере преемственности в работе врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента, к тому же в работе участкового врача не прослеживается семейная ориентация [10, 30, 40, 68, 88, 132].

Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента». Снизились его авторитет и доверие к нему.

При нарастающей специализации в поликлиниках никто не стал отвечать за здоровье пациента. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого [40, 45, 47].

Наращиванием в поликлиническом звене число специалистов, преследовалась цель сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло. В России по-прежнему госпитализируется более 23 % больных, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20 %. Не сократилось и планируемое число вызовов скорой помощи, стоимость которых оценивается в 360 руб. за один вызов. При этом в 19 % случаев оказывается только амбулаторная помощь. Около 30 % вызовов скорой помощи приходятся в часы работы поликлиник [12, 40, 146].

Участковый врач не заинтересован в проведении профилактических мероприятий, так как его работа оценивается в основном по количественным показателям [10, 32,37,40, 47, 69].

Следовательно, участковая служба - самое слабое место в работе амбулатор-но-поликлинических учреждений. Работой поликлиники в России удовлетворены менее половины городского населения.

Учитывая актуальность данной проблемы и необходимость кардинальной реформы первичного звена, под эгидой МЗ РФ началось развитие службы ВОП. В 1987 г. издан приказ Минздрава СССР № 1284 «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики». После издания приказа Минздрава РФ № 237 от 1992 г. «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики» внедрение общей врачебной практики в систему ПСМП приобрело планомерную основу. «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусмотрено право семьи на выбор врача общей практики (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членами семьи независимо от их пола и возраста Постановлением Правительства РФ от 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ была одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ», в которой определено, что первичная медико-социальная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отведена ведущая роль врачу общей практики в системе организации первичной медицинской помощи гражданам России.

Приказом МЗ РФ № 463 от 30.12.99 г. была утверждена отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика на 2000-2001 г.г.»

В приказе МЗ РФ № 350 от 20.11.02 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» дальнейшее развитие получила организация службы ВОП. Были уточнены положения о семейном враче, медицинской сестре ВОП, положение о центре общей врачебной практики, отделения ОВП в составе поликлинике.

На основании постепенно накапливаемого отечественного опыта работы ВОП в разных регионах страны (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самарская, Тульская, Кемеровская области, Республика Чувашия) становится очевидным, что развитие общеврачебной практики является основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом [44, 45, 58, 69, 89, 90, 102, 159].

Однако, несмотря на то, что эффективность деятельности общеврачебных практик набирает все больше доказательств, проблемы перехода к оказанию медико-санитарной помощи силами ВОП, оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной. Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство поликлиник в регионах продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новый институт врачей общей практики еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов.

Внедрение службы врача общей практики в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования первичной медико-санитарной помощи [21, 24, 28, 64, 90].

Для достижения ощутимых результатов в успехе реформ должны быть заинтересованы региональные и муниципальные органы управления здравоохранением, главные врачи ЛПУ, территориальные фонды ОМС и страховые компании, ответственные работники других отраслей социального сектора [45, 110, 128, 159].

Необходимо обеспечить достижение соглашений между ВОП и узкими специалистами о конкретных правилах ведения больных. Данные соглашения должны быть достигнуты как на уровне ЛПУ, где работает ВОП, так и на региональном и на муниципальном уровне. Важное значение придается разработке схеме взаимодействия ВОП со стационарами [42, 91, 108].

Необходимо организовать совместную работу ВОП со службой социальной защиты, целесообразно включать социальных работников в команду ПМСП [111, 128, 131, 159].

Вместе с тем сдерживает распространение общеврачебной практики отсутствие полностью отработанных технологических моделей ее организации. Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа, особенностей социально-экономических условий в нашей стране и организации медицинской помощи населению, которые сложились традиционно, и будут оказывать существенное, часто сдерживающее влияние на успешность развития службы врача общей практики [88, 69].

Стратегия реорганизации первичной медико-социальной помощи по принципу общей врачебной практики предусматривает ее внедрение, прежде всего в структуры муниципального здравоохранения. Амбулаторно-поликлиническая помощь является ее основной составляющей.

Подытоживая, можно сделать вывод, что накопившиеся за последнее десятилетие в муниципальном здравоохранении множество нерешенных проблем привели к снижению эффективности системы ПМСП. К ним можно отнести:

1. Несоответствие между потребностью в профилактической, лечебной, реабилитационной помощи и финансированием отрасли, снижение эффективности (соотношение между затратами и результатами). Продолжается укрепление дорогостоящего вторичного звена, оказывающего специализированную помощь в ущерб наиболее массовым и относительно недорогим и эффективным видам помощи. Профилактическая работа выпала из системы ОМС. В нынешних условиях финансирования здравоохранению выгодно, чтобы было больше больных, ибо тогда больше денег поступает в ЛПУ.

2. Организация амбулаторно-поликлинической помощи устроена так, что потоки пациентов почти не регулируются. Отсутствует ответственность за пациента, нет единого лечащего врача. Зачастую разными врачами назначаются взаимоисключающие методы обследования и лечения. Участковая служба слабо укомплектована врачами, большинство из которых пенсионного возраста. Узкие специалисты оказывают ограниченный объем специализированной помощи из-за недостаточной обеспеченности современной аппаратурой и их низкой профессиональной подготовленностью.

3. Стационарная помощь поглощает основную массу ресурсов здравоохранения, хотя работает крайне неэффективно. По данным наших исследований, в круглосуточном наблюдении и лечении нуждается только 40 % больных. Около 35 % коек используются для полностью неоправданных и непоказанных госпитализаций; и еще 25 % - для госпитализации по медико-социальным показаниям.

4. Негативное влияние результатов объединения скорой и неотложной помощи, целью которого было поднятие уровня неотложной помощи до скорой, получилось наоборот - скорая опустилась до уровня неотложной. Очевидна финансовая неэффективность: затраты на вызовы скорой помощи почти в 3,5 раза выше, чет обслуживание участковой службой вызовов на дому.

5. Растет дефицит медицинских кадров. Из-за низкой оплаты труда и снижения престижности из профессии уходят врачи и средний медицинский персонал. Ухудшается неблагоприятное соотношение врачей и медсестер (в 1991 г. - 1:2,8; в 2003 г. - 1:1,8).

6. Система ОМС не обеспечивает защиту пациентов и их прав, а так же контроль качества медицинской помощи, базовая программа ОМС не гарантирует населению получения всех видов помощи, а используемые для их оплаты критерии не предусматривают покрытия реальных расходов.

7. Крайне изношена материально-техническая база. В поликлиниках и больницах эксплуатируется до 70 % устаревшей медицинской техники, потребность в повседневных расходных материалах удовлетворяется на 30-40 %.

Таким образом, реформа ПМСП и внедрение ВОП востребованы, прежде всего, муниципальным здравоохранением.

Внедрение ВОП является одним из средств обеспечения населения доступной и комплексной медицинской помощью. Оптимизация стационарной помощи и отказ от госпитализации «не профильных» больных увеличат нагрузку на поликлинические учреждения. Врач общей практики, работающий как «многопрофильный специалист» в отличие от участкового терапевта может справиться с возрастающим объемом помощи без увеличения количества узких специалистов [12, 27, 58, 78, 131, 143, 167].

Общая врачебная практика, являясь ядром оказания высококачественной медицинской помощи и ключевым элементом проведения реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения (поликлиники, СМП, восстановление, реабилитация и др.). Главное направление этой реформы - перенос основной части медицинских услуг их стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический.

Приступая к реформированию, необходимо учитывать специфические особенности, характерные для муниципального здравоохранения, а именно: наличие городских и сельских ЛПУ, отличающихся между собой степенью интенсивности лсчебно-профилактической работы и условиями функционирования; более выраженная система этапного лечения от периферии к центру с ведущей ролью ЦРБ [3, 17, 29, 54, 75, 76, 120, 146, 149, 173].

В связи с этим внедрение ВОП будет осуществляться в разных организационных формах с учетом городского или сельского размещения [13, 30, 35, 69, 110, 159].

Большое значение будет иметь, какая основная цель ставится перед муниципальным здравоохранением по реформированию.

Большинство территорий выбирают путь организации общих врачебных практик в структуре участковой службы, предполагая их совместную работу [6, 13, 50, 52 и др.]. Отдельные муниципальные образования ставят для себя задачу полной замены участковой терапевтической службы службой ВОП [17, 138, 141]. На наш взгляд второй путь более предпочтительнее, так как в этом случае реформирование проводится системно, управляемо и не возникает противоречия между персоналом.

Во всех случаях процесс реформирования должен быть тщательно разработан, научно обоснован и отражен в муниципальных нормативно-правовых актах. Основным муниципальным правовым актом реформирования здравоохранения должна стать целевая комплексная районная программа. В дальнейшем программа реализуется органами управления здравоохранения, главными врачами ЛПУ через нормативно-распорядительные документы, отражающие конкретные мероприятия, технологию, последовательность, ресурсное распределение, методическое сопровождение и т.д. [5, 28, 35, 45, 128].

Таким образом, решающее значение в реформировании ПМСП предполагает планирование и управление. К сожалению, органы управления муниципальным здравоохранением не имеют должного опыта самостоятельного планирования масштабных мероприятий, к которым относится внедрение ВОП. Кроме того, существовавшее долгое время централизованное управление не способствовало приобретению такого опыта [28, 144, 150].

В этих условиях возникает необходимость в научно обоснованной разработке концепции реформирования муниципального здравоохранения на основе внедрения современных, прогрессивных моделей оказания ПМСП, в частности института ВОП.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось формирование научно обоснованной концепции реформирования муниципального здравоохранения в современных социально-экономических условиях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. На примере Ступинского района провести анализ состояния муниципального здравоохранения. Определить проблемы и обосновать приоритеты текущего и перспективного планирования.

2. Разработать стратегию преобразований первичной медико-санитарной помощи и сформировать модели ее поэтапного внедрения в условиях муниципального здравоохранения на основе зарубежного и отечественного опыта.

3. Сформировать принципы управления процессом реформирования и разработать механизмы реорганизации структур, входящих в ПМСП и принципы взаимодействия со службой медико-социального обеспечения.

4. Разработать структуру, определить функции и организовать учебный центр по подготовке ВОП.

5. Определить прогнозные показатели амбулаторно-поликлинического приема врачей общей практики на основе экспертной оценки, перераспределения объемов медицинской помощи между специалистами и врачами общей практики.

Научная новизна исследования заключается в: разработке научно обоснованной стратегии организации муниципального здравоохранения на основе реформирования первичной медико-санитарной помощи; сформировании модели амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения врача общей практики и разработке вопросов нормативно-правового обеспечения, подготовке кадров, материально-технического оснащения, финансирования, лицензирования; определении прогнозных показателей амбулаторно-поликлинического приема врача общей практики; сформировании основных принципов взаимодействия первичной помощи со службой социальной защиты; разработке и внедрении системы профессиональной подготовки и непрерывного образования на базе специально организованного районного учебного центра.

Научно-практическая значимость исследований заключается в том, что предложенные методические подходы к разработке муниципальной стратегии реформирования здравоохранения на основе общих врачебных практик позволили: определить приоритеты муниципального здравоохранения; выделить основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи и провести поэтапную реорганизацию службы общей врачебной практики в Ступинском районе Московской области; повысить эффективность и результативность здравоохранения за счет переноса из вторичного звена в первичную амбулаторно-поликлиническую и медико-социальную помощь; обосновать объем медицинской помощи ВОП и динамику ее распределения между ВОП и специалистами.

Кроме того, организация районного учебного центра и разработанная технология непрерывного образования позволила осуществлять на непрерывной основе подготовку достаточного количества специалистов без отрыва от основной работы. Предлагаемые модели организации первичной медико-санитарной помощи, разработанная муниципальная нормативно-правовая база может быть использована в перспективном планировании развития здравоохранения, как в части определения направлений, так и предельно достижимого уровня и в других административных территориях области России, как в настоящее время, так и в будущем.

Результаты нашего исследования использованы для подготовки муниципальных нормативных актов; основные из них:

- Районная целевая комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района 2000-2003 г. г.»;

- Постановление Главы района «О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики в Ступинском районе на 2002-2005 г.г.»;

- Стратегический план «Реформирование первичной медико-санитарной помощи «Организация и развитие службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района (2003-2010 г.г.)»;

- Целевая программа «Развитие первичной медико-санитарной помощи на 2005-2010 г.г.»;

- Распорядительно-исполнительные акты органа управления здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений;

- Материалы, полученные в результате исследования, используются для практической реализации, развертываемой службы ВОП в Ступинском районе.

Управлением здравоохранения, при участии ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ и при поддержке Евросоюза в рамках программы ТАСИС «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача» по материалам наших исследований изданы следующие методические материалы:

1. «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения»

2. «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения»

Эти работы представлены на 2 Всероссийском съезде врачей общей практики в г. Чебоксары и розданы всем участникам съезда.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Введение в действие новых законодательных актов требуют разработки стратегии развития муниципального здравоохранения в современных условиях.

2. Основы муниципального здравоохранения является организация первичной медико-социальной помощи на основе разработки и внедрения медико-организационных моделей ВОП с учетом условий их функционирования и поэтапного освоения.

3. Наиболее целесообразной и эффективной формой первичной подготовки (усовершенствование) ВОП. Применительно к российским условиям является их обучение на муниципальном уровне совместно с кафедрами (курсами) семейной медицины медицинских ВУЗов.

15

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Чуднов, Виктор Петрович

Результаты исследования использованы при подготовке нормативно-методических и распорядительных документов по внедрению общей врачебной практики в систему первичной медико-санитарной помощи в Ступинском районе. Разработанная муниципальная концепция реформирования ПМСП, а так же механизмы ее реализации одобрены Ассоциацией врачей общей практики РФ, Министерством здравоохранения Московской области, международным проектом программы ТАСИС, в рамках которого были изданы методические пособия: «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения», «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения».

Нормативно-распорядительные документы представлены в приложении; основные из них:

- целевая районная комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района на 20002003 год» (постановление Главы района от 28.03.2000 г. № 1930-п),

- «О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики» (постановление Главы района от 20.03.2002 г. № 568-п),

- «Стратегический план реформирования ПМСП, организация развития службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района на 2005-2010 год» (приказ управления здравоохранения администрации Ступинского района от 30.09.2002 г. № 90),

- «Об утверждении прогнозных показателей амбулаторно-поликлинического приема ВОП и порядке выплаты надбавок к должностному окладу ВОП» (приказ управления здравоохранения администрации Ступинского района от 01.02.04 г. № 14),

По материалам диссертационного исследования опубликованоработ и статей в центральной и периодической печати отечественных изданий:

1. «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения» // Методическое пособие, Программа ТАСИС проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача» М., 2004 г. С. 209 (под редакцией академика РАМН И. Н. Денисова, Е. И. Черниенко, Б. В. Агафонова),

2. «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения» // Методическое пособие, Программа ТАСИС проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача», г. М., 2004 г. С. 114 (под редакцией академика РАМН И. Н. Денисова, Е. И. Черниенко, Б. В. Агафонова),

3. «Организация подготовки специалистов общей врачебной практики в учебном центре Ступинского районе Московской области» // Материалы 1 съезда врачей общей практики г. Самара, 2000 г. С. 4 (соавт. Т. В. Елманова),

4. «Организация службы общей врачебной практики в структуре муниципального здравоохранения» // Российский семейный врач № 8/1, г. Санкт-Петербург, 2003 г., С. 4,

5. «Комплексная программа создания службы общей врачебной (семейной) практики в Ступинском районе Московской области» // Сборник материалов научно-практической конференции «Семейная медицина на рубеже веков: опыт и перспективы развития», г. М., 2002 г., С. 4 (соавт. Г. А. Лаврищева),

6. «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи в муниципальной системе здравоохранения» // Сборник региональной конференции по семейной медицине, мэрия, г. М. 2004 г., С. 4 (соавт. Г. А. Лаврищева),

7. «Планирование и управление процессом реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М., 2004 г., С. 12 (соавт. Г. А. Лаврищева),

8. «Порядок лицензирования сельских амбулаторий, работающих по принципу общих врачебных практик» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М, 2004 г., С. 12 (соавт. С. Ю. Чудакова),

9. «Опыт подготовки специалистов врачей общей практики в районном учебном центре» //Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей практики, г. Чебоксары, 2004 г., С. 3 (соавт. Б. В. Агафонов, Н. В. Купряшина),

10. «Внедрение общей практики - инновационный процесс в муниципальном здравоохранении» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М., 2004 г., С. 6 (соавт. Б. В. Агафонов).

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийских съездах, научно-практических конференциях, совещаниях и рабочих семинарах, в числе которых:

1 Всероссийский съезд врачей общей практики, 2000 г., г. Самара;

- 2 Всероссийский съезд врачей общей практики, 2004 г., г. Чебоксары;

- региональная конференция по семейной медицине, 2004 г., г. Москва; научно-практическая конференция «Семейная медицина на рубеже веков», 2002 г., г. Москва;

- научно-практическая конференция «Опыт внедрения общей врачебной практики в Московской области», 2004 г., г. Ступино, Московской области;

- научно-практическая конференция «Первичная медико-санитарная помощь в сестринском деле», проект ТАСИС, г. Мытищи, Московской области.

Заключение

Стратегическая важность первичной медико-санитарной помощи делает ее одним из приоритетных направлений реформирования системы здравоохранения, суть которого заключается в укреплении первичной медико-санитарной помощи в структуре муниципального здравоохранения; развития института врача общей практики, позволяющей повысить ее эффективность. Реформирование ПМСП в структуре муниципального здравоохранения связано с проблемами правового, финансового и организационного порядка, требующих системного подхода к их решению. При этом важно отметить системообразующую роль управления в проводимых преобразованиях. Применение управленческих инноваций обеспечивает решение организационных проблем реформированиям ПМСП. Разработанная нами концепция реорганизация ПМСП концентрирует основное внимание на интересах пациента и ориентирована на существующую систему муниципального здравоохранения. Опа направлена на повышение результативности и эффективности здравоохранения и улучшения состояния здоровья населения за счет переноса услуг из вторичного стационарного сектора в первичную амбулаторно-поликлиническую и медико-социальную помощь. При разработке перспективной модели муниципального здравоохранения нами были приняты следующие принципы и направления: преобладание при оказании медицинской помощи акцента на профилактику, изменение порядка оказания медицинской помощи населению, переход от круглосуточного пребывания пациентов в больнице к стационарозаме-щающим технологиям, от узкоспециализированной амбулаторно-поликлинической помощи к первичной медико-санитарной помощи по принципу ОВП, от объединенной скорой и неотложной помощи к их разделению с передачей функций неотложной помощи в амбулаторное звено и в общеврачебные практики. Основными элементами реформы были определены: стационар - лечение больных осуществляется по четко разработанным показаниям для круглосуточного лечения в стационаре; до 30 % больных, не имеющих достаточных показаний переводится на менее дорогие медицинские виды помощи (медико-социальные койки, дневные стационары и т. д.); больничные койки используются только для круглосуточного интенсивного и специализированного лечения с применением современных технологий; в перспективе коек интенсивного лечения должно быть до 25 % со средним сроком лечения до 5 дней, коек обычного лечения - 30 % со средним сроком лечения 10-14 дней, коек реабилитационно-восстановительного лечения 20 % со сроком лечения до 10 дней, коек сестринского ухода - 15 % со средним пребыванием 20-25 дней, коек дневного пребывания до 10-15 %; поликлиника - должна стать основным учреждением муниципального здравоохранения, оказывающим до 90 % медицинских услуг; преобразуется в городской консультативно-диагностический центр для оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи; профилактика и реабилитация - создание специализированной службы восстановительной медицины и медицинской реабилитации в районе и обеспечение системного комплексного подхода в решении проблемы сохранения, укрепления и восстановления здоровья жителей района и исполнение постановления Главы района «Об утверждении целевой районной программы «Здоровье-21»; медико-социальная помощь - совершенствование помощи на дому и в специализированных учреждениях социальной защиты, переноса части объемов поликлинической и стационарной помощи в учреждения социальной защиты; социальная поддержка больных; скорая и неотложная помощь - перенос оказания неотложной помощи из скорой помощи в поликлиники и амбулатории, высвобождение скорой помощи от патронажных функций, организация отделения неотложной помощи в поликлинике; участковая служба - внедрение общей врачебной практики, организация службы ОВП - стратегическая задача реформирования муниципального здравоохранения. Изменение структуры объектов реформы (лечебно-профилактические учреждения, оказывающие ПМСП), их внутренней организации должно соответствовать задачам и условиям выбранных моделей ВОП. Каждой модели ВОП соответствует определенный тип структуры, с установленным объемом помощи, степенью сложности, интенсивностью и эффективностью работы. Предметом управления служит рациональный выбор модели ОВП с учетом возможностей здравоохранения и перспекгив дальнейшего развития.

Опыт внедрения ВОП в Ступинском районе показывает, что краткосрочное и долгосрочное планирование, а так же разработка нормативных показателей является важнейшим механизмом успешной реализации мероприятий реформы, что подтверждается годовыми итоговыми показателями деятельности ВОП.

150

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Чуднов, Виктор Петрович, 2005 год

1. Авксентьева М. В. Медико-социальная характеристика семей, имеющих детей с хроническими заболеваниями / Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1997 год-С. 24.

2. Агаев Э.Р., Болдырева В.В. Сельский врачебный участок И.: Медицина, 1976.- 176 с.

3. Агафонов Б. В., Чуднов В. П. Внедрение общей врачебной практики инновационный процесс в муниципальном здравоохранении / Альманах клинической медицины, Т. 7, «Общая врачебная практика» МОНИКИ. М. 2004 г., С. 17-23.

4. Акулин И. М. Общеврачебная практика в системе здравоохранения Санкт-Петербурга// Автореф. дис. док. мед. наук, М. 1998 г., С. 43.

5. Алексеев В.А., Комаров Ю.М., Самсыгина Г.А. Здравоохранение Финляндии: организация и результаты.- Экспресс- информация, вып. 1,1990.

6. Амброзевич Е. Г. Новые технологии в офисе врача общей практики // Здравоохранение № 12-2003 г. М.,С. 173- 177.

7. Ананьин С. А. Состояние здоровья детей из семей социального неблагополучия и принципы организации медико-социальной помощи // Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1997 г., С. 43.

8. Ю.Андреева О.В. Научное обоснование путей реформирования первичной медико-санитарной помощи в условиях развития службы врачебной общей практики. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2000. 24 с.

9. П.Андреева О.В., Санктгареева А. А. Участие врачей общей практики в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования // Здравоохранение № 12-2003 г., М ., С. 57 61

10. Бальзамова JI. А., Нилова А. Г. Роль медицинской сестры в условиях общей врачебной практики / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 9 -10.

11. Бандурко М. В. Общая врачебная практика в Киеве на примере кабинета частнопрактикующего семейного врача / Здравоохранение № 12 2003 г. М. С. 68-73.

12. Баранова Н. Ю., Турин Н. Н., Якубович И. К. Первый опыт организации семейной медицины в Гатчине / Дальнейшее развитие первичной медико-социальной помощи в России; мат. 2 научно-практич. конф. 30-31 мая 1995 г. МЗ МП РФ, НПОМСЭИ, М., 1995 г., С. 190.

13. П.Баранова Н. Ю., Черниенко Е. И, Проскурин В. М., Филонова Т. Н. Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики в Алексинском районе Тульской области // Семейная медицина. Вып. 2, 1998 г., С. 23-24.

14. Берташ С. А., Павлова О. В, Черниенко Е. И., Катунцева Н. А., Веретенцева Н. А. Развитие ОВП/СМ в Московской области / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 14-15.

15. Быстровский В. Ф. Модели общей врачебной практики в переходный период реформирования первичной медицинской помощи / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сеп., 2004 г., С. 20 - 22.

16. Василевская JI. Н. Оказание первичной медицинской помощи на принципах общеврачебной практики / Здравоохранение № 12. 2003 г., М. С. 23 27.

17. Вартанян Ф. Е., Рожецкая С. В. Особенности развития общей практики (семейной медицины) в Европе / Здравоохранение № 12. 2003 г., М. С. 61 -67.

18. Володин В. Д., Мельникова JI. С. Проблемы правового регулирования охраны здоровья в РФ / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1998 г.; 6: С. 3-5.

19. Вялков А.И. Основы региональной политики в здравоохранении. М.: Геотар-Мед, 2001г.-336 с.

20. Вялков А.И., Щепинин В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения. М.: Ботар-мед., 2001г. С. 128.

21. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении / Экономика здравоохр. 2001 г. № 1 С. 5 6.

22. Вялков А.И., Шевченко Ю. JL, Хальфин Р. А., Денисов И. Н. Совершенствование управления здравоохранением / Методические рекомендации МЗ РФ М. 2003 г. С. 48-80.

23. Галкин Р.А., Peter Toon, Иванова А.В., Мовшович Б.Л. Организация общей врачебной практики. Российско-британское издание. Самара, Самарский дом печати, 1997.-281 с.

24. Галкин Р.А., Палов В.В., Кузнецов С.И. Реорганизация первичной медико-социальной помощи в Самарской области. Самара, 1997. 124 с.

25. Гебдрахимова, Макарова Т. М. Общие врачебные практики: методика организации / Программа «Здравреформ» 1997 г., С. 125.

26. Герасименко Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы // Экономика здравоохранения, 1997. № 1 - С. 5-7.

27. Данилов А.В. Научно-методические основы применения подушевых норма. тивов финансирования лечебно-профилактических учреждений. Автореф.дис. . канд. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1999. 24 с.

28. Денисов И.Н. Клинические рекомендации (Общая врачебная практика).-М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004 г., С. 1174.

29. Денисов И.Н. Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьёй. Иваново, 2004 г., С. - 272.

30. Денисов И.Н., Иванов А.И. Система подготовки врачей общей практики (семейных врачей) /Методическое пособие. М., 2004 г., С 35.

31. Денисов И.Н. Болонский процесс: структурные изменения в медицинском образовании России / Экономика здравоохранения . 2004 г. 9; С. 5-8.

32. Денисов И. Н. Развитие семейной медицины основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению России / Альманах клинической медицины, Т. 7, «Общая врачебная практика» МОНИКИ. М. 2004 г., С.З- 14.

33. Денисов И. И., Черниенко Е. И., Барановский А. Н. Практическая подготовка врачей общей практики / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 114-115.

34. Денисов. И. PI., Иванов А. И., Берестов Л. А. Общая врачебная (семейная) практика в системе первичной медико-санитарногй помощи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, № 5, 1996 г., С. 68 74.

35. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): перспективы развития / Здравоохранение 2004; 1; С. 15-23.

36. Денисов И.Н. Концепция общей врачебной практики (семейной медицины) -основа реформирования первичного звена здравоохранения / Общая врачебная практика, 2004,1; С. 4-7.

37. Денисов И.Н. Подготовка кадров в интернатуре и ординатуре / Московское здравоохранение, 2004 г., 3-4; С. 12-15.

38. Денисов И.Н.Общая врачебная практика (семейная медицина): процесс становления и перспективы развития / Вестник семейной медицины, 2004; 1; С. 4-10.

39. Доршакова Н. В., Карапетян В. А., Болич В. Д. Итоги и перспективы развития семейной медицины в республике Карелия / Здравоохранение № 12, 2003 г., М.,С. 43-49.

40. Доценко М. С., Шобров А. В. Проблемы реформирования амбулаторной помощи в Северо-западном федеральном округе РФ / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 33 - 34.

41. Егоров В.В. Районный территориальный гериатрический центр как современная форма организации медико-социальной помощи на дому лицам старше 60 лет// Автореферат канд. дисс., М., 1996г.

42. Житникова Jl. М. Проблемы и перспективы развития семейной медицины в Дальневосточном федеральном округе / Здравоохранение № 12, 2003 г., С. 49 -57.

43. Здравоохранение в Великобритании: социальные аспекты организации и финансирования в 80-е годы. Обзор / социальные проблемы здравоохранения в странах Запада, М., 1999 г., С. 74-75.

44. Зыятдинов К. Ш. Здоровье населения и оптимизация управления системой здравоохранения в крупном промышленно-сельскохозяйственном регионе (по мат. респ. Татарстан) / Автореф. дис. док. мед. наук НИИ им. Н. А. Семашко РАМН, 2001 г., С. 47.

45. Зыятдинов К. Ш., Рыбкин JI. И. Дневные стационары (стационарозамещаю-щие формы организации оказания медицинской помощи населению) / руководство для врачей, М., Медпресс, 2000 г., С. 96.

46. Иванов А. И. Рабочая модель врача общей практики (семейного врача) / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 36-37.

47. Кант В.И. Обоснование и перспектива удовлетворения потребностей сельского населения в медицинской помощи // Автореферат докт. дисс., Кишинёв, 1997 г., С. 47.

48. Карташов В. Т., Жуков В. А. Механизм перераспределения ресурсов с госпитального звена на амбулаторное / Экон. здравоохранения № 12, М., С. 27 -29.

49. Кича Д.И. Научное обоснование комплексной программы медико-социальной оценки здоровья и потребностей семьи как пациента службы первичной медико-социальной помощи // Автореферат докт.дисс., М., 1995г.

50. Киливник B.C. Научное обоснование организации медицинской реабилитации в сельском районе // Автореферат канд.дисс., Киев, 1987г., С. 27.

51. Клайв X. Сми. Проведение реформ в системе здравоохранения Великобритании: результаты и уроки / Проблемы социальной гигиены и истории медицины, М., 1994 г.№3, С. 37-45.

52. Козлитин В. М., Демченкова Г. С. Семейный врач в амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению / Сов. Здравоохранение, 1988 г., № 9, С. 7 12.

53. Комаров Ю. М. Перспективы развития общей врачебно (семейной) практики в России / Экономика здравоохранения № 1, 1997 г., М., С. 8 13.

54. Комаров Ю. М. Врач общей практики в России: это еще утопия или уже реальность / Медицинский вестник № 2(69), 1997 г., С. 8 9.

55. Комаров Ю. М. перспективы развития общей врачебной (семейной) практики в России / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 40 - 46.

56. Комаров Ю.М. Здравоохранение России: взгляд в будущее, М., 2004 г., С. 190.

57. Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России // Методические материалы, М., 1995 г., С. 24.

58. Короткое Ю.А. Научные основы реформирования первичного звена здравоохранения на принципах общей врачебной/семейной практики. Дис . док. мед. наук. М, 1999., С. 234.

59. Короткое Э. М. Исследование систем управления: учебник, М., 2000 г., С. 480.

60. Кузнецова О. Ю. Последипломная подготовка врачей общей практики в регионах. Пути решения проблемы. / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 127- 128.

61. Кузнецова О. Ю. Семейная медицина. Перспективы развития в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. / Здравоохранение № 12, 2003 г., С. 78 -83.

62. Кухтевич А. В. Врач общей практики (семейный врач) каким ему быть в современных условиях / Медицинская кафедра № 2, 2002 г., М., С. 142 -150.

63. Лаврищева Г. А. Опыт организации деятельности врачей общей практики в сельских лечебно-профилактических учреждениях / Альманах клинической медицины, т. 7, МОНИКИ, М., 2004 г., с. 111 118.

64. Лакуиин К.Ю. Обеспечение медицинской помощи населению сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях. Автореф. дис. . док. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2001. 47 с.

65. Ларионов Ю.К. Роль экономических механизмов в оптимизации медицинской помощи на региональном уровне. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2000. 24 с.

66. Лесняк О. М. Перспективы внедрения системы общей врачебной практики в Уральском федеральном округе / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 58 - 59.

67. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических условиях. Автореф. дис. . док. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1998. 47 с.

68. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для ВУЗом М. Гэотар-Мед, 2002 г., С. 176.

69. Лоутон А., Роуз Э. Организация и управление в государственных учреждениях, М., 1993 г., С 248.

70. Лучкевич В. С., Поляков И. В., Анисимов Р. П. медико-социальные критерии при формировании модели врача общей практики и семейного врача / Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформ здравоохранения, СПб, 1994 г., С. 27 29.

71. Макаров А.И. Организационное, правовое и ресурсное обеспечение реформ муниципального здравоохранения// Автореферат докт. дисс., М., 1995 г., С. 78.

72. Макаренков А. М., Черниенко Е. И. Врач общей практики: проблемы подготовки и организации работы / семейная медицина, 1998 г., вып. 2, С. 21 22.

73. Максимов Е.К. Социально-гигиеническое обоснование оптимизации медицинской помощи населению Республики Саха (Якутия) в современных условиях. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 1999.-24 с.

74. Медико-организационное и ресурсное обеспечение поэтапного перехода первичного звена здравоохранения на систему общеврачебной практики / Методические указания МЗ РФ, М., НПО Мед Соц Эконом Информ, 1997 г., С. 29.

75. Методические рекомендации по развитию стратегии первичной медико-санитарной помощи в РФ / Руководство МЗ и соц. развития РФ. Проект Евросоюза, 2004 г., С. 119.

76. Минкин Г. В. Организация первичной медико-санитарной помощи на базе муниципального медицинского учреждения / Здравоохранение № 12, 2003 г., С. 37-43.

77. Михайлова Ю. В., Калининская А. А., Злобин А. Н. Потребность населения пожилого возраста в медико-социальной помощи / Проблемы городского на-селени, Сб. науч. тр., вып. 2 С-Пб, изд-во СПб ГМУ, 1997 г., С. 260 - 263.

78. Муравьева В. К. Комплексная социально-гигиеническая характеристика семей на участке врача общей практики (по мат. г. Москвы) / Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1996 г., С. 23.

79. Мыльникова И. С. Почему в России так мало врачей общей практики / Главный врач№6, 2001 г., М.,С. 15-18.

80. Мыльникова Л. А. Коментарии к приказу МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 112 «О штатных нормативах центра, отделения общей врачебной практики (семейного врача)» / Здравоохранение № 12, 2003 г., М., С. 121 122.

81. Об основных тенденциях развития демографической ситуации в России до 2015 г. (Доклад). Госкомстат РФ, 1998. // Здравоохранение РФ, 1999. № 2. -С. 27-35.

82. Об отраслевой программе «Общая врачебная (семейная) практика. Приказ МЗ РФ от 30.12.99 г. № 463 / Здравоохранение № 3, 2000 г., С. 126 -143.

83. Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации по принципу врача общей практики (семейного врача): приказ МЗ РФ от 12.08.2003 г., № 402 / Здравоохранение № 12, 2003 г., С. 123 127.

84. Общеврачебная (семейная) практика в России: состояние и перспективы. Мат. Всерос. научн. конф. 25-26 марта 1997 г. Под ред. Галкина Р.А. Самара: Б.и., 1997.-244 с.

85. О концепции кадровой политики в здравоохранении в РФ: приказ МЗ РФ от 03.07.2002 г. № 210 / Здравоохранение № 9, 2002 г., С. 83 95.

86. О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ: постановление Прав. РФ от 05.11.97 г., № 1387 / Рос. газета, 1997 г., 19 нояб.

87. О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ: приказ МЗ РФ от 27.08.99 г. № 337 / Здравоохранение №> 1, 2000 г., С. 78 -85.

88. Онищенко Г. Г., Черепов В. П. Концепция охраны здоровья населения РФ в переходный период реформирования экономики и социальной сферы / Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1999 г., № 6, С. 4 8.

89. О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача): приказ МЗ РФ от 26.08.92 г., № 237, М., 1992 г., С. 67.

90. Опыт организации отделений врачей общей практики на базе многопрофильной поликлиники. Г. Самара, 2001 г., С. 71.

91. Опыт работы по социально-медицинскому обслуживанию граждан пожилого возраста терминальной стадии заболевания / Методические материалы, г. Дубна, 2003 г., С. 75.

92. Организация общей врачебной практики / Методические рекомендации по развитию здравоохранения МЗ РФ, М., 2003 г., С. 47 81.

93. Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения / Ассоц. врачей общей практики (семейных врачей) РФ. Программа ТАСИС. Инф. сбор. М., 2004 г., С. 113.

94. Основы законодательства «Об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г., № 5487-1 / Ведомости СНД и ВС РФ от 19.08.93 г., № 33.

95. О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ: приказ МЗ РФ от 20.11.2002 г., № 350 / Главная медсестра, 2003 г., №7, С. 49-61.

96. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, задачах на 2001 2005 г.г. и на период до 2010 г., от 21.03.2001 г. МЗ РФ М., 2001 г., С. 186.

97. Павлов В. В. Реорганизация первичного звена медицинской помощи по принципу врача общей практики / Самарская обл. Здравоохранение. Медицинское страхование. Самара. 1995 г., С. 122- 125.

98. Первичная медико-санитарная помощь. Нормативно-правовое обеспечение. Под ред. И. Н. Денисова-М.; МЦФЭР, 2004 г., С. 576.

99. Практическое руководство для врачей общей практики. Од ред. И. II. Денисова, Геотар. М., 2001 г., С. 346.

100. Проблемы сельского здравоохранения. Вып. 1. Под ред. В. И. Старо-дубова; ЦИИИОИЗ, МЗ РФ, 2002 г., С. 90.

101. Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепление здоровья населения Вологодской области / Материалы конф. 27 29 января 1999 г., г. Вологда, М., 1999 г., С. 186.

102. Региональная стратегическая программа. Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья населения Тверской области. CINDI. Тверь, 1996 г.

103. Резе А. Г. Амбулаторная медицина в рыночных условиях. Состояние и перспективы / Здравоохранение № 9, 2003 г., М., С. 20 22.

104. Реформирование системы оплаты медицинской помощи в 2-х томах. Под ред. И. М. Шеймана, Jl. Е. Исаковой Кемерово: Сибформ С, 2002 г.

105. Руководство по управлению качеством / Проект AMP США «Доступность качественной медицинской помощи», М., 2000 г., С. 88.

106. Руководство по оценке в сфере здравоохранения / Проект ТАСИС «Улучшение состояния здравоохранения на северо-западе России: тиражирование проекта для Северо-западного региона», М., 2000 г., С. 88.

107. Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей врачебной практики (семейной медицины) в странах Европы / ВОЗ (Европейское региональное бюро) 1998 г. - задача 28 ЗДВ / ЕРБ ВОЗ.

108. Руководство по разработке региональных программ для руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ, муниципальных образований, главных врачей ЛПУ / Методические рекомендации МЗ РФ, М.2000 г., С. 78.

109. Рытенкова О., Седогева Л. Реформирование первичной медико-санитарной помощи в Кемеровской области / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 69 - 72.

110. Сажин В. П., Комов Ю. А., Беликова О. Д., Денисенко Е. В. Развитие общей врачебной практики в промышленном городе / Здравоохранение № 4, 2004 г., С. 34-41.

111. Седачева Л. А., Царик Г. Н., Шейман И. М., Зелькевич Р. М., Гасанов Е. М., Тарлецкий А. А., Атаманов Ю. А. Создание общих врачебных практик /Программа «Здравреформ», 1996 г., С. 186.

112. Семейная медицина: руководство в 2-х томах. Под ред. А. Ф. Краснова. Самара. Самарский дом печати, 1994 г., т. 1, С. 384.

113. Семенов В. Ю. Работа системы здравоохранения Московской области в 2002 г. / Здравоохранение № 9, 2003 г., С. 31 41.

114. Симбирцев С. А., Косовой А. Л. Первичная медицинская помощь в Финляндии / Здравоохранение № 4, 2003 г., С. 28 30.

115. Сквирская Г.П. Развитие общей врачебной (семейной) практики в России, пути активизации и совершенствования её деятельности // Автореферат канд. дисс., М., 1995 г., С. 27.

116. Скляр М. С. Организация и развитие амбулаторно-поликлинической помощи (опыт Свердловской области) / Здравоохранение № 10, 2003 г., С. 27 -31.

117. Сладков М. В. Вид семейной практики в условиях большого города / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 80 - 81.

118. Слиденко Ю. В. Методические подходы по формированию и оплате медицинской помощи, оказываемой ОВП в системе ОМС в Московской области / Альманах клинической медицины, т. 7, МОНИКИ, 2004 г., С. 59 66.

119. Совершенствование управления здравоохранением / Методические рекомендации по развитию здравоохранения РФ. МЗ РФ, М., 2003 г., С. 10 -42

120. Социальная политика. Учебник. Под ред. Волгина Н. А., М., РАГС,2003 г., С. 712.

121. Стародубов В.И. Реформы российского здравоохранения: настоящее и будущее // Здравоохранение РФ, 1999. № 4. - С. 7-12.

122. Стародубов В. И. и др. Методические подходы к разработке стратегических и текущих планов здравоохранения в РФ. М., изд-во РИОЦННИО-ИЗ, 2000 г.

123. Стекольников JI. В. Специальность врач общей практики (семейный) врач в контексте развития отечественного здравоохранения / Здравоохранение Чувашии № 2, 2004 г., С. 87 92.

124. Стукова Т. И., Сквирская Г. П. Формирование института врачей общей практики (семейного врача) как основа реформы первичной медицинской помощи и перехода к системе единого лечащего врача / здравоохранение № 3,2001 г., М., С. 12-18.

125. Суслин С.А. Научное обоснование оптимизации работы отделений медико-социальной помощи для престарелых в сельских районах. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М.: НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, 2000 г., С. 24.

126. Суслонова Н. В, Реорганизация первичной медико-санитарной помощи в Чувашской республике / Здравоохранение Чувашии № 2, 2004 г., С. 1724.

127. Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Чавпецов В.Ф. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования / Под редакцией Таранова A.M., Лакупина К.Ю. М.: Федеральный Фонд ОМС, 2000. 144 с.

128. Теория управления. Учебник под ред. А. Л. Гапоненко, А. П. Панкру-хина, М., РАГС, 2003 г., С. 558.

129. Тишук Е. Что может врач общей практики? / медицинский вестник,2004 г., № 35(306), С. 5.

130. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку, Иерусалим, 1999 г., С. 1049.

131. Управление и экономика здравоохранением. Учебное пособие для ВУЗов под ред. А. И. Вялкова, Б. А. Райзберга, 10. В. Шиленко, М., Геотар-Мед, 2002 г., С. 328.

132. Ушаков Г.Н. Система организации деятельности крупной многопрофильной поликлиники на принципах семейной медицины // Автореферат докт. дисс. М., 1994 г.

133. Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования / Рекомендации для врачей общей практики МЗ РФ ММА им. И. М. Сеченова, М., 2004 г., С. 32.

134. Хальфин Р.А. Принципы стратегического планирования в здравоохранении: Сборник докладов. М.: Геотар-мед., 2001 г., С. 128.

135. Хальфин Р.А. Актуальные вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ / Здравоохранение № 10, 2003 г., С. 10-14.

136. Хальфин Р.А., Денисов И. Н., Иванов А. И., Черниенко Е. И. Развитие семейной медицины основа реорганизации первичной медико-санитарной помощи населению РФ, МЗ РФ, М., 2002 г., С. 96.

137. Хаихалаева А. Н. Развитие общей врачебной (семейной) практики в условиях городской поликлиники / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 91 -93.

138. Черепанова И. С. Врач общей практики в системе национального здравоохранения Великобритании / Актуальные вопросы зарубежного здравоохранения и международного сотрудничества: тез. Науч. конф. ЦОЛИУФ, М., С. 24-25.

139. Черниенко Е. И. Научное обоснование рациональных форм медико-социальной помощи населению на основе внедрения общей врачебной практики / Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1996, С. 94.

140. Чернухина О. Б. Новая организационная модель в муниципальной системе здравоохранения модель врача общей практики / Экономика здравоохранения, 2003 г., № 9, С. 9 - 13.

141. Чуднов В. П., Лаврищева Г. А. Планирование и управление процессом реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне / Альманах клинической медицины, т. 7, МОНИКИ, 2004 г., С. 33 -47.

142. Шевченко В.А. Научное обоснование новых форм организации амбулаторно-поликлинической помощи городскому населению // Автореферат докт. дисс., М., 1995 г.

143. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / Российско-американский проект. Реформа здравоохранения РФ, М., 1998 г., С. 335.

144. Швалл Сильви Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача / Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации, Чебоксары, 28 30 сен., 2004 г., С. 96 -97.

145. Щепин В. О. Структурные преобразования в здравоохранении. М., ТОО РАРОГ, 1997 г.

146. Щепин О. П. Фундаментальные основы политики здравоохранения, М., НПЦ «Эскиз», 1999 г., С. 345.

147. Щепин О. П., Овчаров В. К. Организационный и методический подход к работе врача общей практики (семейного врача) / Семейная медицина № 2, май 1998 г., С. 2-6.

148. Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: учебное пособие под ред. В. 3. Кучеренко, М., 1994 г., С. 248.

149. Яковлев Е.П. Опыт управления в муниципальной системе здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 1999. № 6. - С. 46-48.

150. Allsop J. Health policy and the NHS: towards 2000, London, Longman, 1995

151. Brown L.D., Amelung V.E. Managed competition: market reforms in German Health Care. Health Affairs, 1999,18 (3), 76-91

152. Busse R. Priority setting and rationing in German Health Care. Health Policy, 2000, 50 (1/2), 71-90

153. Boenna W. G.W. u Fleming D. M. «Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи»

154. Boerma W. G.W. et al. Health care and general practice, its across Europe, NHG, 1993

155. Chen J., Radford M.J., Wang Y„ Marciniak T. A., Krumholz H.M. Do «America's Best Hospitals» perform better for acute infarction?// N. Engl. J. Med. 1999 - Vol. 340. - P. 286-292.

156. Crombie, D. L. Group dynamics and the domiciliary health team. J. R. Col. Gen. Pract. 1970, 19: 66-78

157. Cumper G.E. The evaluation of National Health Systems. Oxford Med. Publ., 1991, 2118 p.

158. Department of Health. The new NHS: modern, dependable. London, 1998

159. Equity in Health and Health care in Lithuania A situation analysis — WHO Regional office for Europe. Copenhagen. Kaunas University of Medicine National Board of Health Lithuania. 1998. 95 p.

160. Department of Health. The new NHS: modern, dependable. London, 1998

161. Family Doctor. Ed. T.Smith. The British Medical Association. London, 1986

162. Fleming D. M., J. M. Experience of European colladoration in influenza surveillance in the winter of 1993/94. Journal of Public Medicine 1996, 23: 100104

163. Flierman, H. A. Changing the payment system of general practitioners. Utrecht: NIVEL, 1991

164. Fleming D. M. The European Studi of Refferals From Primary to Secondary Care. PhD Thesis. University of Limburg, Maastricht. Thesis Publishers: Amsterdam 1993

165. Grunddaten zur kassenarzlichen. Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland 1995, Koln, 1995, 80 p.xw (7

166. Health in France (1994-19^S)TFaris, 1999.

167. Health Insurance in Europe 1997, Comite Europeen des Assurances, Paris, 1997

168. Leeuwenhorst Working Party. The General Practitioner in Europe. A statement by the working party appointed by the second European Conference on the Teaching of General Practice. Leeuwenhorst, Netherlands, 1974

169. March, G. N. Efficient Care in General Practice, or: How to Looc After Even More Patients. Oxford: Oxford University Press, 1991

170. Norzon, F. C. et al. Comparisons of national caesarean section rates. The New England Journal of Medicine, 1987, 316: 387

171. Office of Health Economics. Cjmpendium of Health Statistics, 8th edition. London: OHE. 1992

172. Premature death in the NIS. National Academy Press, Washington, 1997, 403p

173. Robeznieks A. Setting the standards for primary care. American Medical news, 2004, 2 p.

174. Saltman R.B., Figueeras J., Sakellarides C. Critical challenges for Health Care reform in Europe. WHO, 1998, 424 p.

175. The World Health Report, 2002,WHO, Geneva

176. Vuory H.V. Quality assurance of health services. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1982 Public Health in Europe, No. 16.

177. UEMO Consensus Conference on Specific Training for General Practice. European Union of general Practitioners, 1994 (UEMO 94/087).

178. Van Kemenade Y.W. Health Care in Europe: the finance and reimbursement systems of 18 European countries. Netherlands, 1993

179. World Health Organization. Alma-Ata 1978. Primary Health Care. Report of the International Conference on Primary Health Care. Geneva: WHO, 1978 ("Health For All" series 10).

180. World Health Organization. Health For All Targets: The Health Policy for Europe. Updated edition Septemder 1991. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993.