Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5 тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Покусаев, Александр Андреевич

• Покусаев, Александр Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Покусаев, Александр Андреевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Стационарозамещающие технологии в комплексе лечебно-диагностического процесса (литературный обзор).

1.1. Объективные условия и организационные основы применения стационаразамещающих технологий.

1.2. Характеристика основных стационарозамещающих форм.

1.3. Дневной стационар (госпитальное отделение). Состояние, проблемы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Анализ территориальной системы медицинского обеспечения крупного гарнизона.

2.1.1. Общеорганизационные основы.

2.1.2. Консультативно-диагностическая помощь.

2.1.3. Стационарная медицинская помощь.

2.1.4. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

2.1.5. Дневной стационар (госпитальное отделение) военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения.

2.2. Характеристика используемого первичного материала, применяемые методики исследования.

ГЛАВА 3. Дневной стационар (госпитальное отделение) - как одна из основных форм внебольничной медицинской помощи.

3.1. Организационные основы создания и содержания дневного стационара.

3.2. Лечебно-диагностическая работа дневного стационара.

3.3. Медицинские показания и противопоказания к направлению больных в дневной стационар.

3.4. Экономическая оценка деятельности дневного стационара.

3.5. Оценка качества работы дневного стационара.

3.6. Статистические показатели характеризующие работу дневного стационара.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Организационные основы работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона (по опыту 5»

Актуальность темы.

В системе здравоохранения длительное время приоритеты в оказании медицинской помощи отдавались больницам и госпиталям, до 80% финансовых и материально-технических ресурсов вкладывалось в развитие стационарной медицинской помощи. В то же время амбулаторно-поликлиническому звену не уделялось достаточного внимания, поликлиникам была заведомо отведена роль подготовительного, догоспитального, этапа. Необходимо отметить, что в системе медицинской помощи Вооруженных Сил свыше 80% всех больных проходит обследование и лечение в военных поликлиниках, в центральных поликлиниках этот показатель достигает 90% (Чиж И.М., 1999). С другой стороны известно, что от 20 до 50% больных, находящихся на стационарном лечении, могут получать медицинскую помощь в поликлинических условиях (Серенко А.Ф., 1976; Волосевич А.Н., 1992; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001 и др.). В связи с постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Внедрение в практику деятельности многих ам-булаторно-поликлинических учреждений современных и прогрессивных форм и методов диагностики и лечения позволило им по лечебно-диагностическим мощностям практически сравняться со стационарами. По данным отечественных и зарубежных исследователей (Розова И.Н., 1989; Ладный А.Я., 1990; Евтушенко В.И.,1991; Лисицын Ю.П., 1993; Дартау Л.Г., 1995; Чиж И.М., 1996; Барт Б.Я., 1997; Комаров Ю.М., 1997; Саввин Ю.Н., 1999; Сквирская Г.П., 2000; Гуляев В.А., 2001; Карташов В.Т., 2001; Daley А., 1957; Mitchell J., 1987; Enthoven А., 1989; Hurst S., 1991; Cobelli F., 1996 и др.), в амбулаторно-поли-клинических учреждениях может выполняться основной объем лечебно-диагностической, реабилитационной и профилактической работы.

Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации и реформирования медицинской службы Вооруженных Сил, План первоочередных мероприятий по стабилизации и повышению эффективности деятельности здравоохранения, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997г. №1387, основаны на двух ключевых направлениях: акцент переносится с лечения на профилактику и смещение центра тяжести с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено. Повышение роли амбулаторно-поликлинического звена в оказании медицинской помощи сопровождается поиском и внедрением новых, научно-обоснованных современных форм и методов работы, созданием и развитием стройной системы оказания медицинской помощи на основе принципа территориальности медицинского обеспечения войск и с учетом новых экономических условий.

Актуальность работы возрастает в связи с реформированием медицинской службы Вооруженных Сил, которое затронуло широкий комплекс проблем, касающихся снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближения ее к конкретному пациенту.

Одним из прогрессивных методов организации работы, способствующим повышению уровня и качества амбулаторно-поликлинической помощи, а также рациональному использованию коечного фонда стационаров, является создание стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи. Апробированной формой этого направления являются дневные стационары поликлиник (ДС) и стационары на дому (СНД), позволяющие организовать адекватное лечение больных при различных видах заболеваний, не требующих проведения сложных диагностических и лечебных мероприятий и не нуждающихся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.

В специальной научной и военной литературе последних лет неоднократно излагается опыт работы ДС. Авторами дана исчерпывающая оценка не только медицинской, но и социальной и экономической эффективности их деятельности (Калинин В.И., 1987; Розова И.Н. с соавт., 1987; Кузмичев А.И. с со-авт., 1988; Загороцний В.К. с соавт., 1989; Пьянов Ю.В. с соавт., 1989; Калининская А.А. с соавт., 1990; Железняк Е.С. с соавт., 1993; Пакус И.А., 1997;

Барт Б.Я. с соавт. 1998; Болтенко Н.Н. с соавт., 1998, 1999; Дмитренко Л.Б., 1999; Кныш В.И., 1999; Клименко Г.Я. с соавт., 1999; Зыятдинов К.Ш. с соавт., 2000; Карташов В.Т., 2001; Коваленко А.Н., 2001 и др.). Однако, ряд важнейших аспектов в организации работы ДС изучены недостаточно. В частности нет единых методологических подходов к их организации, расчета коечной мощности и укомплектования медицинским персоналом, оснащения. Не отработаны документы учета и отчетности, история болезни. Кроме того, организация работы ДС (госпитального отделения) военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона в современных экономических условиях является новым направлением в работе военно-медицинской службы и совершенно не изучена. Отсутствие единых подходов к организации данной работы, а также связанные с этой проблемой вопросы оптимизации структуры ДС, оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса ДС определили актуальность темы, и выбор цели настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование направлений оптимизации работы дневного стационара как одной из форм стационарозамещающих технологий в интересах совершенствования лечебно-диагностического процесса амбулатор-но-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Задачи исследования:

- изучить отечественный и зарубежный опыт по использованию стационарозамещающих технологий, в том числе дневных стационаров, в оказании медицинской помощи;

- проанализировать организацию оказание медицинской помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона;

- оценить качество и эффективность работы дневного стационара крупного амбулаторно-поликлинического учреждения Московского гарнизона (по опыту 52 консультативно-диагностического центра МО РФ);

- разработать организационные направления совершенствования работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Научная новизна работы состоит в том, что впервые в медицинской службе Вооруженных Сил РФ:

- проведен комплексный научный анализ лечебно-диагностической деятельности дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждений Московского гарнизона (по опыту 52 КДЦ МО РФ);

- в условиях реформирования медицинской службы ВС РФ и новых экономических условиях предложены направления совершенствования и обоснована организация работы дневного стационара военной поликлиники;

- разработана методика оценки качества и эффективности работы дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений МО и даны предложения по совершенствованию их работы.

Практическая значимость

Данные, полученные в результате настоящего исследования, позволили разработать оптимальную модель и организационные основы деятельности ДС военной поликлиники. Полученные материалы широко используются в работе ГВМУ МО РФ, медицинской службы видов ВС, округов и флотов при создании, планировании и организации работы ДС амбулаторно-поликлинических учреждений, а также в учебном процессе в учреждениях последипломного образования врачей. Реализация наработанных предложений принесла ощутимый экономический эффект. Только по данным 52 КДЦ МО РФ эта цифра составила в 2000 году более 30 млн. рублей. Совершенствование работы дневных стационаров позволит повысить не только качество лечения, снизить его стоимость, но и уменьшить число лиц, направляемых на плановую госпитализацию в военные госпиталя.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Актуальные вопросы специализированной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи" (Москва, 1999);

- III научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Актуальные вопросы совершенствования лечебно-диагностического процесса на поликлиническом этапе" (Москва, 1999);

- XXIII научной конференции ГВМУ МО РФ, ЦВКГ им.П.В.Мандрыки "Вопросы диспансеризации" (Москва, 2000);

- научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 9 ЛДЦ МО РФ "Терапевтическая помощь в амбулаторно-поликлинических условиях" (Москва, 2000);

- межрегиональной научно-практической конференции ГВМУ МО РФ, 52 КДЦ МО РФ "Основные направления совершенствования и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи" (Москва, 2001);

По теме диссертации опубликованы 10 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Существующая территориальная система оказания амбулаторно-поли-клинической помощи в г. Москве. Роль и место дневных стационаров в данной системе.

- Организационные подходы к совершенствованию работы дневного стационара (госпитального отделения) амбулаторно-поликлинического учреждения в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

- Методика оценки качества и эффективности лечебно-диагностической работы дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Покусаев, Александр Андреевич

ВЫВОДЫ.

1. Реформирование Вооруженных Сил и реорганизация военно-медицинской службы требуют снижения затратности при одновременном повышении качества медицинской помощи и приближении ее к конкретному пациенту. Одним из направлений реализации этого положения является смещение акцента с госпитального на амбулаторно-поликлиническое звено в оказании медицинской помощи раненым и больным путем внедрения приоритетных, научно-обоснованных форм организации работы, прогрессивных форм медицинской помощи во внебольничных условиях, в частности, дневных стационаров, способствующих интенсификации лечебно-диагностического процесса и рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

2. Принятые в настоящее время методические подходы к организации работы ДС в военных поликлиниках не в полной мере соответствуют современным условиям деятельности военно-медицинской службы. Действующая в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона сеть ДС не обеспечивает в полной мере оптимальный уровень доступности в этом виде стационарной помощи. По отдельным административным округам г. Москвы сохраняются значительные диспропорции в мощности военных поликлиник и ДС.

3. Обоснованная и разработанная модель деятельности ДС (госпитального отделения) в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона позволила установить, что в госпитализации в ДС подлежат больные: преимущественно с хроническими заболеваниями, состояние которых не требует круглосуточного врачебного наблюдения, но лечебно-диагностические мероприятия в ДС им оказываются в большем объеме, чем при обычном амбулаторном приеме, и порой по объему близки к стационарному; не ясные в диагностическом плане больные с целью проведения ускоренного обследования; для медицинского наблюдения после амбулаторных оперативных вмешательств расширенного объема, сложных инструментальных обследований и лечебных манипуляций; для долечивания и адаптации после лечения в стационарных условиях; больные, у которых во время посещения поликлиники возникли неотложные состояния, для оказания им неотложной медицинской помощи до полного купирования неотложного состояния или последующей госпитализации в круглосуточный стационар.

4. ДС целесообразно включить в штат каждого амбулаторно-поликли-нического учреждения. При этом количество коек и их профилизация зависят от возможной структуры больных, планирующихся к направлению в ДС, а также лечебно-диагностических возможностей и может варьировать от 5 до 20 коек и более. В группе консультативно-диагностических и лечебно-диагностических центров целесообразно исходить из соотношения 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного контингента за счет перераспределения штатных коек ДС гарнизонных поликлиник. Штат ДС на 10 коек, при 4-х кратном обороте койки в день, может быть представлен следующим образом: заведующий дневным стационаром (врач-терапевт), врач-терапевт, врач-кардиолог, 4 медицинских сестры, 2 санитарки.

5. Социологический опрос лечившихся в ДС показал высокое качество лечения в нем (практически 100,0% опрошенных). Удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане 95,3% больных. Лечение в ДС позволяет пациентам вести активный образ жизни; у них сохраняется привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; обеспечивает возможность быстрого возвращения к служебной (трудовой) деятельности; повышает доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре. 84,9% лиц, лечившихся в ДС, завершают лечение с улучшением.

6. Эффективность работы ДС подтверждается следующим: госпитализация больных с ИБС сократилось - на 18,7%, хроническим панкреатитом - на

37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. Длительность лечения в ДС достоверно меньше, чем в круглосуточном стационаре: ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме - на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе -на 8,4 дня.

7. Экономические затраты при лечении больных в ДС в 5 раз ниже, чем в круглосуточном стационаре. Стоимость лечения одного больного в ДС амбу-латорно-поликлинического учреждения меньше стоимости лечения в круглосуточном стационаре: при ишемической болезни сердца и гипертонической болезни - в 4 раза, при бронхиальной астме - в 5 раз, а при хроническом панкреатите - в 6 раз.

8. При определении показателей, характеризующих качество и эффективность лечебно-диагностической деятельности ДС, необходимо исходить из медико-социальной и экономической эффективности работы ДС: исходов лечения у выписанных из ДС (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, госпитализация); сокращения сроков лечения по сравнению с круглосуточным стационаром; сокращения числа лиц, направленных на плановую госпитализацию; снижения числа обострения заболеваний; снижения стоимости лечения пациентов в ДС по сравнению с таковой в круглосуточном стационаре; уменьшения стоимости одного койко-дня за счет интенсификации работы ДС.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Полученные научные данные по структурно-функциональному устройству ДС, организации работы, отбору больных и показания для госпитализации, оценка качества и эффективности работы ДС могут быть использованы в практической работе руководителей военно-медицинской службы при формировании предложений по совершенствованию амбулаторно-поликлинической помощи в Вооруженных Силах РФ.

2. В основу управленческого решения по штатной численности коек ДС должен закладываться научно-обоснованный расчет - 1 койка на 1,5 тыс. прикрепленного смешанного контингента (офицеры кадра, запаса и в отставке, члены семей военнослужащих). При штатной емкости в 10 коек и организации работы в две смены целесообразно иметь 3 врача (один заведующий), 4 медицинские сестры, 2 санитарки.

3. Материалы по организации лечебно-диагностической работы ДС ам-булаторно-поликлинического учреждения МО РФ могут быть использованы в учебном процессе при подготовке руководящего состава военно-лечебных учреждений в системе последипломного образования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В течение последних десяти лет в условиях экономического кризиса и реформирования военного здравоохранения большое значение приобретает поиск путей совершенствования медицинской помощи. Одним из главных направлений решения этой проблеме является дальнейшее совершенствование работы амбулаторно-поликлинического звена. Так как свыше 80% всех больных проходят обследование и лечение в военных поликлиниках, при этом в центральных поликлиниках этот показатель значительно выше - 90%. С постоянным увеличением числа обслуживаемых контингентов и изменением их структуры нагрузка на военные поликлиники все более возрастает. Практика подтвердила обоснованность создания на базе окружных и некоторых центральных поликлиник Министерства обороны консультативно-диагностических центров (поликлиник) в крупных гарнизонах (Москва, Санкт-Петербург), предназначенных для диагностики и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи. Поэтому в течение последних лет возросло внимание руководителей органов управления и учреждений как гражданского, так и военного здравоохранения, к разработке и использованию ресурсосберегающих, так называемых стационарозамещающих, технологий в оказании медицинской помощи населению. К таким стационарозамещающим технологиям прежде всего относятся дневные стационары (ДС) в амбулаторно-поликлинических учреждениях, стационары дневного пребывания в больничных учреждениях, стационары на дому и др., которые по своему функциональному предназначению занимают промежуточное место между обычными стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Как показывает практика, развитие стационарозамещающих технологий позволяет решать ряд важнейших проблем: повысить эффективность использования стационарного коечного фонда без потери качества медицинской помощи, приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к месту жительства, службы (работы) пациента, организовать медико-социальную помощь хроническим больным, инвалидам, лицам старшего возраста, детям, проводить активное лечение с сохранением привычных социальных связей и контактов больного, исключая развитие социальной дезадаптации и так называемого синдрома «госпитализма», и т.д. Становится очевидным, что стационарозамещающие формы организации медицинской помощи становятся своеобразным буфером, позволяющим круглосуточно работающим стационарам сосредоточиться на более сложных в диагностическом и лечебном планах больных, а амбулаторно-поликлиническим учреждениям расширить свои возможности за счет активизации лечебно-диагностического процесса во внебольничных условиях. Речь не идет о подмене стационарозамещающими технологиями деятельности обычных стационаров, а о необходимости оптимального сочетания объемов и видов помощи, оказываемой в них.

Внедрение в практику стационарозамещающих технологий способствует достижению основной цели развития амбулаторно-поликлинической помощи - смещению центра тяжести работы с госпитального на амбулаторно-поли-клиническое звено и усиление профилактической направленности его работы.

В данной работе была исследована одна из наиболее распространенных и апробированных форм стационарозамещающих технологий - дневной стационар (госпитальное отделение) амбулаторно-поликлинического учреждения МО РФ. Поиск путей экономии финансовых ресурсов заставил организаторов военного здравоохранения более активно внедрять дневные стационары в практику работы военных поликлиник. Однако развитие сети ДС затруднено из-за отсутствия научно-обоснованных данных по методологии и организации деятельности ДС, унификации лечебно-диагностической работы его.

Настоящее исследование было предпринято с целью научного обоснования организации работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. Основной целью работы явилось обоснование оптимизации работы ДС, как одной из форм стационарозамещающих технологий, в интересах совершенствования лечебн-диагностического процесса амбулаторно-поликлинических учреждений МО РФ в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона. В ходе исследования решались задачи разработки комплексной методики и программы; изучения амбулаторно-поликлинической помощи Московского региона; определения организационных основ работы ДС; оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС; разработки организационных направлений совершенствования работы дневного стационара амбулаторно-поликлинических учреждений в территориальной системе медицинского обеспечения Московского гарнизона.

Несмотря на накопленный опыт по организации и функционированию ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях гражданского и военного здравоохранения, тем не менее ряд важнейших вопросов в организации ДС изучены недостаточно. В частности, нет единых методологических подходов к их организации, месте ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона в новых экономических условиях и в период реформирования медицинской службы ВС, отсутствует единая методология организации работы ДС, оптимальной структуры ДС, показателей оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса в ДС.

Настоящее исследование проводилось в три этапа:

Первый этап заключался в сборе информации о состоянии амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения Московского региона с использованием документальных и статистических методов.

На втором этапе использовались статистический, документальный и социологический методы изучения деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского региона и, в частности, ДС 52 КДЦ МО РФ.

Третий этап исследования был посвящен анализу результатов предыдущих этапов с целью обоснования модели функционирования ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона и оценки качества работы ДС.

В ходе исследования были получены данные: о системе амбулаторно-поликлинической помощи в территориальной системе медицинского обеспечения крупного гарнизона; численности и структуре прикрепленного контингента; об организации амбулаторно-поликлинической, консультативно-диагностической и стационарной помощи; о структуре общей заболеваемости, госпитализации и трудопотерь; о деятельности ДС амбулаторно-поликлинических учреждений Московского гарнизона; разработаны показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС на примере ДС 52 КДЦ МО РФ; предложены статистические показатели и форма отчета, характеризующие деятельность ДС военной поликлиники.

В состав военно-медицинских учреждений Московского региона входят: 10 центральных поликлиник МО, в том числе 1 консультативно-диагностический и 2 лечебно-диагностических центра, 1 стоматологическая поликлиника, 3 центральных поликлиники видов ВС, 14 гарнизонных поликлиник, в том числе 2 стоматологических и 1 детская поликлиника; 14 поликлиник военно-учебных заведений (академий, университетов, институтов и училищ). Возможности этих поликлиник рассчитаны на 21 тыс. посещений в день. Общее количество обслуживаемого контингента составляет более 524 тыс. человек, из них 55,4% прикреплено на медицинское обеспечение к центральным поликлиникам, 33,7% - к гарнизонным поликлиникам и 10,3% пациентов получают медицинскую помощь в поликлиниках ВВУЗов.

Исторически сложилось так, что амбулаторно-поликлиническая сеть в Московском гарнизоне развивалась без должного учета реальных потребностей и территориального принципа медицинского обеспечения. Различная подчиненность этих учреждений, большое количество обслуживаемого контингента, наличие многочисленных документов, регламентирующих организацию медицинской помощи, вызвали необходимость более четкой конкретизации и координации работы по улучшению медицинского обеспечения в Московском регионе с учетом территориального принципа оказания медицинской помощи. Основным документом, определяющим общеорганизационные основы территориальной системы медицинского обеспечения Московского региона, явилась директива начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ от 7 июля 1997г. ДМ-14 "О порядке медицинского обеспечения военнослужащих, офицеров запаса (в отставке) и членов семей офицеров в Московском регионе."

Согласно этой директиве был определен порядок оказания амбулаторной и неотложной медицинской помощи, порядок плановой госпитализации в военные госпиталя центрального подчинения и оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи по территориальному принципу. По территориальному принципу оказания медицинской помощи в Московском регионе город Москва и ближайшее Подмосковье разделены на несколько секторов с учетом административных округов (территорий бывших городских районов), в центре которых находится одна из центральных поликлиник (центров) или гарнизонных военных поликлиник. Однако, в связи с тем, что за последние 3 года, с учетом реформирования ВС (произошло резкое сокращение личного состава ВС) и согласно Закону РФ "О статусе военнослужащих" 1998г. (прапорщики и мичманы, уволенные из ВС, имеют право на медицинское обеспечение в военных поликлиниках) произошло увеличение числа обслуживаемого контингента и нагрузка на военные поликлиники существенно возросла, это в итоге повлияло на качество обследования, диагностики и лечения больных. Даже в условиях Московского гарнизона больные с инфарктом миокарда госпитализируются в оптимальные сроки (в первые 6 часов от начала заболевания) не более чем в 1/3 случаев. Свыше 50% больных острой пневмонией госпитализируются в сроки от 3 до 10 суток и более, что в основном связано с поздней ее диагностикой. По данным ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, каждый пятый больной острой пневмонией поступает в стационар с ошибочным диагнозом.

Установлено, что существующая в настоящее время сеть амбулаторно-поликлинических учреждений МО в г. Москве не обеспечивает оптимальный уровень доступности и необходимое выравнивание качества медицинской помощи пациентам вне зависимости от места проживания. Поэтому в сложившихся условиях назрела задача пересмотра величины нагрузки на военные поликлиники, оснащения их современной диагностической аппаратурой и, при необходимости, открытия новых военных поликлиник в тех административных округах города, где они необходимы. С одной стороны, это позволит улучшить качество медицинской помощи, а с другой стороны - приблизит медицинскую помощь к обслуживаемому контингенту.

Рост стоимости медицинских услуг заставляет использовать новые методы и формы организации медицинской помощи, в частности, организацию дневных стационаров при военных поликлиниках. ДС позволяет оказывать медицинскую помощь в объеме стационарной больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, и способствует более рациональному использованию коечного фонда госпиталей.

В настоящее время при военных поликлиниках Московского региона функционирует 14 дневных стационаров (госпитальных отделений), из них 9 ДС в центральных поликлиниках и лечебно (консультативно)-диагностических центрах МО и 5 ДС - в гарнизонных поликлиниках, на 137 коек (развернуто 88 коек), в которых ежегодно получают медицинскую помощь более 7 тыс. человек, из них в центральных поликлиниках - более 80%. Однако, из 14 амбула-торно-поликлинических учреждений МО, где имеются ДС, только в пяти койки развернуты по штатному расписанию (9ЛДЦ МО, 52 КДЦ МО, 17 ЦП, 25 ЦП, 39 ЦП), в остальных центральных и гарнизонных поликлиниках развернутых коек в 2 раза меньше их штатного расписания (2 ЦП, 7 ЦП, 8 ЦП, 69 ГП, 152 ГП и др.).

Данные, полученные в ходе исследования работы ДС военной поликлиники в территориальной системе медицинского обеспечения, позволяют утверждать, что для дальнейшего внедрения этой стационарозамещающей технологии, совершенствования деятельности ДС необходимо решение ряда задач:

- экономическая заинтересованность руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений в развитии стационарозамещающих технологиях;

- определить рациональное комплектование штатов ДС;

- решить проблему обеспечения ДС автотранспортом;

- принять меры по усилению материально-технической базы военных поликлиник и улучшению централизованного снабжения медикаментами и диагностической аппаратурой;

- изыскание свободных площадей для функционирования ДС;

- целенаправленная подготовка медицинских кадров к работе в ДС;

- разработка единой учетно-отчетной документации и критериев оценки работы ДС.

Нами был изучен опыт организации и проанализирована лечебно-диагностическая деятельность ДС 52 консультативно-диагностическая центра МО РФ - одного из крупных лечебных учреждений МО, входящих в территориальную систему медицинского обеспечения крупного гарнизона, каковым является Московский гарнизон. Показатели качества и эффективности функционирования данного ДС могут быть рекомендованы для организации работы ДС в амбулаторно-поликлинических учреждениях не только Московского региона, но и в целом в ВС.

Для оценки качества медицинской помощи, оказываемой в ДС амбулаторно-поликлинического учреждения МО, мы определили ряд критериев:

- медицинская результативность;

- социальная удовлетворенность;

- соблюдение стандартов в оказании медицинской помощи;

- адекватность финансовых затрат;

- результаты экспертных оценок.

Сознательное отношение к труду медицинского персонала, экономное расходование финансовых и материальных ресурсов определяют медицинскую, социальную и экономическую эффективность деятельности ДС любого амбула-торно-поликлинического учреждения.

Используя в исследовании данные показатели оценки качества и эффективности лечебно-диагностической деятельности ДС 52 КДЦ МО РФ, было установлено, что 84,9% лиц, лечившихся в ДС завершают лечение с улучшением, число госпитализированных составило лишь 2,3%. Доля медицинской помощи, оказываемой в ДС от всех госпитализированных больных выросла с 40,8% до 55,8%, при этом соотношение госпитализированных больных и больных, лечившихся амбулаторно, составило 1:30. Обследование, установка окончательного диагноза и лечение завершается на поликлиническом этапе в 96,1% случаев. Сократилось число госпитализированных: с ИБС на 18,7%, хроническим панкреатитом - на 37,6%, сахарным диабетом - на 40%, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий - на 33,6%. По большинству выделенных нозологических форм патологии длительность лечения в ДС меньше, чем в круглосуточном стационаре: по поводу ИБС - на 10 дней, бронхиальной астме -на 9,3 дня, хроническом панкреатите - на 8 дней, облитерирующем атеросклерозе - на 8,4 дня. Все пациенты, лечившиеся в ДС, удовлетворены качеством лечения в ДС. 95,3% больных удовлетворены существующей формой оказания медицинской помощи и считают ее удобной для себя в социальном плане. Лечение в ДС позволяет пациентам: вести активный образ жизни; сохранить привычный режим жизни, домашнего окружения и питания; более быстрое возвращение к служебной (трудовой) деятельности; повысить доступность в медицинской помощи пациентам, которые по ряду социально-бытовых причин не могут проводить лечение в круглосуточном стационаре.

В условиях постоянного дефицита финансирования лечебно-профилактических учреждений МО, имеющего место в последние годы, большое значение приобретает работа ДС как одного из направлений экономии финансовых ресурсов. Расчеты показали, что экономические затраты при лечении больных в ДС 5 раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. Так, в ДС стоимость одного койко-дня в 2000г. составляла 125 руб., в круглосуточном стационаре - от 800 руб. и выше в отделениях терапевтического профиля и до 1000 руб. в отделениях хирургического профиля.

При разработки показаний для направления в ДС были определены следующие основные группы:

1) - лечение основного заболевания;

2) - проведение сложных диагностических исследований;

3) - поведение профилактического и восстановител ного лечения;

4) - проведение мероприятий неотложной медицинской помощи.

В показаниях отражены основные виды патологии, степень функциональных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний, степень компенсации патологического процесса и наличие осложнений. Кроме того, при отборе больных на лечение в ДС необходимо учитывать такие социальные факторы, как возраст, мобильность больных и др. При отборе больных в ДС предусматривается ориентация на более легкие формы патологии при отсутствии осложнений и явлений декомпенсации. Определены структурно-функциональные требования к ДС. Как показал опыт работы ДС в Московском регионе, их организация целесообразна на базе поликлиник, имеющих достаточную материально-техническую базу и высокий уровень профессиональной подготовки медицинского персонала. Таким образом, ДС на базе поликлиник должны ориентироваться не только на активные методы лечения и обследования, но, главным образом, на работу с пациентами трудоспособного возраста и пациентами старших возрастов, имеющих хронические заболевания, что, с одной стороны, имеет большое социальное значение, а с другой - освободит койки круглосуточных стационаров для больных с острыми заболеваниями, действительно нуждающихся в стационарном лечении.

Совершенно другой подход нужен к ДС, организованным на базе КДЦ и ЛДЦ. Главной их целью является приблизить к пациенту, сделать менее дорогостоящей и более доступной специализированную помощь. В процессе поиска путей совершенствования стационарозамещающих технологий и специализированной помощи были найдены формы, близкие по содержанию с ДС. Это специализированное, курсовое амбулаторное лечение (СКАЛ), центры амбулаторной хирургии, межполиклинические дневные стационары и др. Данные подразделения являются амбулаторным эквивалентом стационарного лечения, и в них выполняется тот же объем медицинской помощи, что и в большинстве стационаров.

Развитие и совершенствование стационарозамещающих технологий, мы считаем, невозможно без анализа причин, которые задерживают их дальнейшее развитие. Эти причины сводят к следующему:

- отсутствие экономической мотивации;

- система медицинского страхования (ДМС, ОМС) не способствует увеличению объема медицинской помощи, оказываемой в ДС;

- слабая материально-техническая оаза многих амбулаторно-поликлинических учреждений МО;

- отставание реформирования медицинского снабжения;

- недостаточность финансирования;

- отсутствие разработанной государственной программы по развитию стационарозамещающих технологий.

Однако, несмотря на объективные и субъективные причины задерживающие развитие стационарозамещающих технологий и, в частности, ДС, считаем, что дальнейшее совершенствование оказания медицинской помощи на современном этапе без их участия не будет иметь смысла.

Поэтому перспективы развития ДС видятся в следующем:

- дальнейшее совершенствование организационно-штатной структуры;

- улучшение материально-технического обеспечения ДС, внедрение новых современных и высокоэффективных технологий в обследовании и лечении больных;

- расширение контингентов больных, подлежащих плановому лечению в ДС, с дальнейшим совершенствованием методики ускоренного обследования неясных и сложных в диагностическом отношении больных;

- развитие тесных интеграционных связей между лечебно-диагностическими отделениями и ДС по принципу «ДС - координатор интеграционных связей» при обследовании и лечении больных;

- разработка учетно-отчетной документации характеризующих деятельность ДС;

- целевая профессиональная подготовка медицинского персонала для работы в ДС.

Следовательно, по мере улучшения организации работы ДС, оптимизации структуры и преемственности в работе, изучения опыта и эффективности их деятельности они займут достойное место в системе военной медицины. Результаты исследования позволили доказать в работе их медико-социальную и экономическую эффективность, разработать методологические и организационные основы работы ДС в территориальной системе медицинского обеспечения крупного военного гарнизона, наметить мероприятия по улучшению работы ДС на основе научно-обоснованных лечебно-диагностических мероприятий и использования клинико-статистических показателей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Покусаев, Александр Андреевич, 2002 год

1. Агарков В.И., Доценко Д.М., Анисковец С.Д. и др. Лечебно-профилактическая эффективность дневных стационаров для детей на базе дошкольных учреждений // Педиатрия. -1991.- № 3. С. 89-90.

2. Алекперова Т.В., Констатинова Г.Д. Метод "Хирургия дневного стационара" (собственный опыт, перспективы развития) // Медицинское страхование. -1997.-№16.-С. 20-27.

3. Андросова С.О., Мирошниченко Н.Г., Лаврова О.Н., Панина Т.А. Десятилетний опыт работы дневного нефрологического стационара // Урология и нефрология. 1995. - № 3. - С. 41-43.

4. Атаева А. Т., Калининская А.А., Солтанов Б.С. и др. Объем и характер деятельности дневного стационара для травматологических больных //Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. - № 3. - С. 43-46.

5. Багирова Г.Г., Волков Н.А., Егорова В.Г. и др. Опыт работы стационарного отделения поликлиники // Тер. архив. 1991. - № 1. - С.95-99.

6. Багирова Г.Г., Воронова Т.Е., Грязное В.В. и др. Лечение язвенной болезни в дневном стационаре поликлиники // Тер. архив.- 1998.- № 2.-С. 55-56.

7. Байда В.Д., Полякова К.А., Лиховид Н.П. и др. Дневной стационар эффективная форма интенсивного лечения в амбулаторно-поликлинических условия // Сов. медицина. - 1989. - № 6. - С. 40-42.

8. Байда В.Д. Стационар на дому (из опыта работы) // Сов. здравоохр 1962. -№6.-С. 13-15.

9. Барт Б.Я., Манукян Л.М., АкимоваЛ.Г. и др. Дневной стационар поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению // Тер. архив.- 1997. -№1.-С.9-11.

10. Батыров Н.Н. Новые формы организации медицинской помощи травматоло-го-ортопедическим больным // Дис. канд. мед. наук. М.- 1992 -166 с.

11. Бегишев О.Б., Крылов А.А. Романовская В. К. Некоторые итоги и перспективы деятельности дневных стационаров // Здравоохр. Рос. Фед. 1992. -№10.-С. 11-12.

12. Болтенко Н.Н., Лабзовская А.Г., Организация работы дневного стационара в городской поликлинике. // Здравоохр. Рос.Фед. 1999. - № 2. - С. 50.

13. Бондарюк А.И., Шамраков Д.М., Годлевская М.М., Крейерман Ф.Г. Опыт лечения больных с гастроэнтрологическими заболеваниями в дневном стационаре поликлиники // Врачебное дело. 1983. - № 4. - С. 112-113.

14. Брилева А.А., Москалей Г.Ф., Лузин Ю.П. Об опыте организации дневного стационара для лечения детей с хроническими заболеваниями в детской городской больнице Норильска // Педиатрия. 1987. - № 8. - С. 92-93.

15. Буш Е.П. Поликлиника и стационар: от противостояния к сотрудничеству // Мед. газета. 2000. - № 31.- С. 4.

16. Быков И.Ю., Сериков В.В Реформирование и оптимизация структуры медицинской службы // Воен.-мед. журн. 1998. - № 6. - С. 4-8.

17. Воловик В.М., Кабанов М.М. Место дневных стационаров в системе реабилитации психических больных, их профиль и организационная структура // Реабилитация больных с нервно-психическими заболеваниями. Томск, 1971.-С. 19-21.

18. Волосевич А.Н., Алексеев Г.К., Бредихин В.В., Кныш В.И. Основные направления совершенствования работы военных поликлиник // Воен. мед. журн. 1992.-№7.-С. 8-12.

19. Галкин В.А. Поликлиническая терапия. Учебник. М: Медицина, 2000.256 с.

20. Галкин Р.А., Усенко В.И., Мифтяхова Р.И., Бабаева Е.Р. Организация и эффективность работы кардиологического акушерского дневного стационара // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.- 1998. № 5. - С. 24-26.

21. Гончаренко В.Л., Вишняков Н.И., Макушенко Е.В. Организация специализированной помощи на дому // Сов. здравоохр. 1987. - № 7. - С. 26-29.

22. Гришин И.И., Клименко В.А., Никулин А.Ю., Секриер С.А. Опыт работы детского дневного стационара «Мать и детя» // Соц. и клинич. психиатрия, 1996. -№3.- С. 128-129.

23. Гуленков С.И., Седова Т.Н., Галин A.JI., Титова Т.М., Коноплев В.Б. Экономическая эффективность работы дневного стационара эндоскопического отделения поликлиники // Воен.-мед. журн, 1997. - № 12. - С. !3-14.

24. Гуленков С.И„ Седова Т.Н., Ларченко И.А. Система оказания хирургической помощи больным в условиях дневного стационара многопрофильной поликлиники // Воен.-мед. журн. 1996. - № 4. - С. 46.

25. Гуленков С.И., Соколов Л.К., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационара поликлиники // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол.- 1995. № 3 - С. 85-87.

26. Гуляев В.А., Карташов В.Т. Стационарозамещающие технологии основа реформирования лечебо-диагностической базы военного здравоохранения

27. Воен.-мед. журн. 2001. - № 2 - С. 4-14.

28. Гуртовой Д.М. Опыт организации работы противотуберкулезного диспансера // Актуальные вопросы работы противотуберкулезного диспансера, -М.,- 1968.-с. 11-19.

29. Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья // Здравоохр. Рос. Фед. 1995. - № 4. - С.21-26.

30. Джеймс А. Райе. Преобразование системы здравоохранения в США в контексте мирового процесса реформ // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.1996.-№>4.-С. 47-52.

31. Дмитренко Л.Б. Дневные стационары, их роль и место в системе медицинской помощи / Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. Тематический выпуск "Опыт развития здравоохранения Воронежской области в условиях переходной экономии".- часть 2. 1999. - С. 115-125.

32. Дмитриева Т.Б. Механизм реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохр.1997.- 12/24.-С. 15-17.

33. Дружинина Э.И., Иванова Л.М., Иовлева Н.А., Горюнова Г.Н. О дневном стационаре для детей // Педиатрия. 1985. - № 4. - С. 58-59.

34. Евладова Б.И. Опыт организации лечения больных терапевтического профиля в условиях дневного стационара // Сов.здравоохр.-1987.- № 7.- С. 75.

35. Евтушенко В.П., ВолосевичА.Н., Кныш В.И. и др. Опыт организации лечения больных в дневном стационаре поликлиники // Воен.-мед. журн. -1991. -№ 5. С. 26-28.

36. Ефименко Н.А., Воробьев В.В., Лисицын А.С. О перспективах организации специализированной амбулаторной хирургической помощи // Воен.-мед. журн. 2000. - № 4. - С. 20-22.

37. Железняк Е.С., Колпаков В.П. Некоторые подходы к проблеме качества медицинской помощи //Актуальные проблемы здравоохранения Санкт-Петербурга. СПб.- 1993. - С. 72-73.

38. Жолковский Б. В., Лейбман Д.М. Основные показания для направления больных в дневной стационар // Тер. архив. 1990. - № 1. - С. 12-14.

39. Жусупов А.З. Дневной стационар при поликлинике Кустанайской области офтальмологической больницы // Здравоохр. Казахстана. 1989. - № 12. - С. 8-9.

40. Загородний В. В., Бодарецкий Г.М., Григоренко В. В. и др. Об организации дневных стационаров в поликлиниках // Сов. здравоохр.- 1989. № 12. - С. 41-42.

41. Земсков B.C., Пилецкий A.M., Бычек В.А. и др. Организация и опыт работы дневного хирургического стационара // Клин, хирургия. 1992.4.-С. 51-53.

42. Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л.И. Дневные стационары. Руководство для врачей.-М.: «МЕДпресс», 2000. 96 с.

43. Илизаров Г.А., Каплунов А.Г., Шевцов В.И. О новой системе амбулаторного лечения ортопедо-травматологических больных // Здравоохр. Туркменистана. 1989. - № 11. - С. 18-22.

44. Калинин В.И., Организация стационаров на дому и дневных стационаров в условиях крупных амбулаторно-поликлинических учреждений. Информационное письмо Минздрава СССР. М., 1987. - 7 с.

45. Калининская А.А. Организация деятельности и развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации и странах СНГ.- М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1998. 37 с.

46. Калининская А.А. Динамика развития и анализ основных показателей работы стационарозамещающих форм организации медицинской помощи РФ и в отдельных территориях. М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1999. - 29 с.

47. Калининская А.А., Батыров Н.Н. Дневной стационар эффективная форма использования коечного фонда // Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте. М.: 1990. - Выпуск 4. - С. 131-133.

48. Калининская А.А., Злобин А.Н., Шлифер С.И., Дементьев А.И. Стационаро-замещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект // Здравоохранение. 2000. - № 3. - С. 73-75.

49. Калининская А.А., Пивар В.А., Атаева А.Т. Потребность в лечении женщин с патологией беременности в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания // Экономика здравоохр. Ижевск, 1990.- С. 127-129.

50. Карташов В.Т., Кныш В.И., Новиков B.C., Тарануха В.К. О преемственности работы госпиталя и поликлиники // Воен.- мед. журн. 1997. - № 2. - С. 8-12.

51. Карташов В.Т., Клипак В.М., Логунов О.В. Пути совершенствования диагностической помощи на поликлиническом этапе // Воен.- мед. журн.- 1998. -№ 3. С. 92-94.

52. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Золотарев О.Н. Роль дневного стационара поликлиники в повышении эффективности медицинской помощи населению // Вестник ОМС. 1999. - № 2. - С. 30- 32.

53. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин Г.В., Золотарев О.Н. Экономический анализ деятельности дневного стационара городской поликлиники в условиях обязательного медицинского страхования // Журн. для руковод. и главбух. 1999.-№ 2. - С. 51-56.

54. Кныш В.И. Специализированная медицинская помощь в военных поликлиниках Министерства Обороны Российской Федерации: Дис. в виде науч. докл. канд. мед. наук. М.,1999. - 58 с.

55. Козырев С.Н., Блинов П.В., Гурьева В.Н. Опыт работы дневного стационара, совмещенного с наркологическим пунктом // Вопр. наркол. 1989. № 2. -С. 38-39.

56. Коваленко А.Н. Экономическая оценка деятельности дневных стационаров, дальнейшая перспектива их развития // Экономика здравоохр. 2001. - № 45. С. 44-46.

57. Колмогорова Ю.Н. Лечение бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возраста в условиях дневного стационара / Сборник статей и тезисов докладов, 3-4 ноября, 1997 г. Ульяновск, 1997. - С.132-133.

58. Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России // Экономика здравоохр.- 1997. № 2. - С. 5-11.

59. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утв. Постановлением Правительства РФ от 05.11.97г. № 1367 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации".

60. Котеева Н.Ш. Дневной стационар как неотъемлемое структурное подразделение амбулаторно-поликлинического учреждения / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, Казань, - 1997. - С. 110113.

61. Кузмичев А.И., Радченко Н.И., Борисова Л.С. Опыт работы дневного стационара поликлиники в лечении больных хирургического профиля / Новые формы работы лечебно-профилактических учреждений. Тез. докл. науч.-практ. конф. Клайпеда, 1988. - С. 116-118.

62. Куприненко B.C., Слабкий Г.А., Самара Ю.Б. Неврологический дневной стационар поликлиники // Вестник психоневр. 1995. - № 2. - С. 58.

63. Курилов И.Н., Киселева Н.В. О работе дневного стационара // Актуальные вопросы медицины. Нижний Новгород, 1997. - С. 13-14.

64. Кучеренко В.З. Социально-медицинские предпосылки и организационно-правовые основы реформы здравоохранения // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении (учебное пособие). М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1994. С. 16-33.

65. Ладный А.Я., Базшевич Я.П., Рафалюк И .Я. и др. Становление и развитие дневных стационаров как неотъемлемого структурного подразделения лечебно-профилактических учреждений // Сов. здравоохр. 1990. - № 2. - С. 12-18.

66. Лебедева И.В., Куликов Е.А., Романов В.А. Роль полустационаров в организации медицинской помощи / Сб. научн. трудов "Проблемы городского здравоохранения".- СПб., 1997. С. 44-47.

67. Лисицын А.С. О стратегии, тактике и концепции здравоохранения // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранения им. Н.А.Семашко,- 1993.-№3.-С. 17-20.

68. Мельничук И.Н., Цылипоткин Н.А., Мешко Б.П. и др. Лечение амбулаторных больных в дневном стационаре поликлиники // Воен.- мед. журн. 1989.- № 9. С. 13.

69. Назмутдинов С.С., Хусаинова Д.Ш. Дневной стационар поликлиники эффективная форма оказания медицинской помощи населению / Сб. научных трудов. Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, - Казань, 1997. - С. 133-135.

70. Найговзина Н.Б. Опыт организации многопрофильного стационара одного дня // Рос. педиатр, журн 1999. - № 3. - С. 39.

71. Незлин Е.С. Противотуберкулезный диспансер: вопросы методики и организации работы. М.: Медгиз, 1961.- 291 с.

72. Новиков B.C., Евтушенко В.И., Кныш В.И. и др. Организация стационара на дому центральной консультативно-диагностической поликлиники // Воен.-мед. журн. 1990. - № 6. - С. 20-22.

73. Пакус И.А. Организация деятельности дневных стационаров на базе лечебно-профилактических учреждений крупного города: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. - 24 с.

74. Пеллер М.А., Телльманн А.Х. Эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения в дневном стационаре // Педиатрия. -1991. № 1.- С. 82-83.

75. Погорелов Я.Д., Чудинова И.Э. Медико-социальная политика как составная часть стратегии развития современного здравоохранения России // Проблемы социал. гиг. и истор. мед. 1996.- № 2. - С.41-43.

76. Подлубнов A.M. Об опыте работы дневного стационара поликлиники // Фельдшер и акушерка. -1991. № 6. - С. 48-50.

77. Пойда М.В., Поддубная А.К., Дегтярева Э.М. Эффективность деятельности однодневного нефрологического стационара // Сов. здравоохр. 1982. - № 7. -С. 45-48.

78. Положенцев С.Д., Малкин Д.М., Марушкин А.В. и др. Совершенствование амбулаторной хирургической помощи по опыту работы центра амбулаторной хирургии // Вест. хир. им. И.И. Грекова.-1990. № 6. - С. 92-98.

79. Поляков В.А. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России // Проблемы социал. гиг. и истор. мед.- 1996.- № 1.- С. 16-22.

80. Полякова К.А., Гладчук Е.А., Лиховид Н.П., Яшарова Т.В., Мартынова Л.Д. Роль дневного стационара в рационализации использования коечного фонда // Сов. здравоохр. 1988. - № 2. - С. 11-12.

81. Пономарева Г.А., Исаков С.А., Толстов Н.Н. и др. Обеспечение государственных гарантий бесплатной стационарной помощи населению региона

82. Здравоохранение. 2000.- № 3.- С. 21-30.

83. Положение "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях", утв. приказом Минздрава России от 09.12.99г. №438.

84. Попов Ф.Е. Амбулаторная офтальмохирургия с дневным стационаром // Офтальмолог, журн,- 1992. № 4. - С. 37.

85. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ, 1976.376 с.

86. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 438 от 09.12.1999 г. "Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях".

87. Пьянов Ю.В., Ильичева Н.Ф., Щеглова A.M. Экономическая эффективность дневных стационаров // Здравоохр. Казахстана, 1989.- № 6. - С. 1-3.

88. Рагозин М.В. Определение нормативов потребности в стационарных койках терапевтического профиля для планирования коечного фонда центральных госпиталей Министерства Обороны Российской Федерации: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. - 20 с.

89. Рахманов Ш.М., Вишняков И.И. Опыт лечения гастроэнтерологических больных в условиях специализированного дневного стационара поликлиники // Сов. медицина. -1991. № 9. - С. 36-38.

90. Решетников Е.В., Рагозин М.В. Особенности организации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи за рубежом // Воен.-мед. журн-1995.-№ 1.-С. 68-71.

91. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохр. Рос. Фед.- 1992. № 7. - С. 5-9.

92. Рожко В.А., Слободской А. Ю. Опыт работы дневного стационара детского ЛОР-отделения Гродненской областной клинической больницы. // Здравоохр. Белоруссии. 1991. - № 9. - С. 48-50.

93. Розова И.Н„ Краснова М.Н. Кравец С.С., Симакова Н.В. Деятельность дневного стационара городской поликлиники // Сов. здравоохр. 1989. - № 2 - С. 54-57.

94. Розова И.Н., Шамракова Д.М., Евладова И.Б., Краснова М.Н. Организация работы дневных стационаров терапевтического профиля // Сов. здравоохр. -1987.-№5.-С. 45-49.

95. Ю7.Руденко Ю.И. Диспансерное наблюдение и лечение больных с облитери-рующими заболеваниями сосудов нижних конечностей в дневном стационаре поликлиники // Воен.-мед. журн. 1992. - № 8. - С. 57.

96. Рыбкин Л.И. Актуальные вопросы организации медицинской помощи на дому / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения, Казань, • 1997. - С. 153-155.

97. Савельев Ю.С., Поляков И.В., Апанасенко Б.С. Вопросы организации вне-больничной хирургической помощи населению крупного города // Здравоохр. Рос.Фед. 1990. - № 9. - С. 13-16.

98. Саввин Ю.Н., Воробьев В.В. Перспективы развития и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи // Воен.-мед. журн. 1999. - № 8. -С. 11-14.

99. Светличная Т.Г., Сидорова Н.И., Ковалев О.В. К проблеме оценки качества медицинской помощи // Проблемы социал. гигиены и истории медицины. -1996. -№3.~ С. 29-31.

100. ПЗ.Серенко А.Ф., Ермаков В.В., Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению // Руководство для врачей. М.- Медицина, 1976.-С. 4-5.

101. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению // Здравоохранение. 2000. - № 1. - С. 5-20.

102. Сумакова Н.С., Полубоярова Н.М., Михайлова В.В. и др. Опыт лечения сердечно-сосудистых заболеваний в условиях стационара на дому // Клинич. вестник. 1995. - № 4. - С. 45-47.

103. Трифонов Е.Г., Огнев А.Е. Дневной геронтопсихиатрический стационар: анализ 5-летней деятельности // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 1997. - № 3. - С. 57-60.

104. Уразманов А.Р. Проблемы организации медицинской помощи на дому / Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения: матер. науч. конф.- Казань, 1997. С. 195-197.

105. Ухапь М.И., Малярчук А.И., Чернецкий В Н. и др. Организация и опыт лечения больных урологическими заболеваниями в условиях дневного стационара // Врач. дело. 1995. - № 1-2. - С. 156-158.

106. Ханкоев И., Пихлак Э., Хараказ О. "СКАЛ": прийти, увидеть и внедрить // Мед. газета. 2000. - № 32. - С. 4.

107. Цепетова О.Н., Белова А.Н. Организация дневного стационара дневного стационара в амбулаторном учреждении реабилитации // Сов. здравоохр. -1990.-№11.-С. 13-15.

108. Чавпецов В.Ф., Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Лакунин К.Ю. Перспективы применения методов оценки качества для экономического управления медицинской помощью // Вестник ОМС.-2000.- № 1.- С. 16-31.

109. Черненко Е.И., Тихонов Г.С. Проблемы внедрения стационарозамещающих технологий / Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Сб. материалов ежегодной Российской науч.-практ. конф. ЦНИИОИЗ МЗ РФ. М., 2000. - С. 107-109.

110. Чиж И.М. Организационные основы построения территориальной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 1995. - № 4.-С. 18-25.

111. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил // Воен.-мед. журн. 1996. - № 1. -С. 4-20.

112. Чиж И.М. Войсковому звену медицинской службы неослабленное внимание // Воен.-мед. журн. - 1997. - № 3. - С. 4-10.

113. Чиж И.М. О первоочередных задачах медицинской службы // Воен.-мед. журн.- 1997.-№4.-С. 4-11.

114. Чиж И.М. Актуальные проблемы организации медицинского обеспечения войск // Воен.-мед. журн. 1997. - № 7. - С. 4-13.

115. Чиж И.М. Медицинское обеспечение Вооруженных Сил: итоги и перспективы // Воен.-мед. журн. 1999. - № 1. - С. 4-16.

116. Чиж И.М. Итоги работы медицинской службы Вооруженных Сил в 1998 году и основные направления ее совершенствования // Воен.-мед. журн. -1999.- №7.-С. 4-19.

117. Шараевский Г.Ю., Семенов Ф.М. Опыт совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи // Воен.-мед. журн. 1997. - № 5. - С. 11.

118. Шумаков С.Н. Помогаем людям по новому (есть интересный опыт лечения больных в дневном стационаре) // Мед. газета. 2001. - № 18. - С.6.

119. Эпштейн С.М. Об опыте организации стационаров на дому // Здравоохр. Рос.Фед. 1963. - № 9. - С. 19-20.

120. Якупов М.С. Опыт работы дневного стационара городской поликлиники № 11 г. Казани / Сб. матер, науч.-практич. конф. "Внебольничные учреждения в системе современного здравоохранения", Казань, - 1997. - С. 215-216.

121. Anrys Н., Dubois P. Les Hospitaux dans Ie Marche Commun. Bruxelles, 1977. -P. 135-193.

122. Bartel JC. Revised orientation program for ambulatory care // Narsing Management. 27(1): 40-1.-1996 Jan.

123. Braun K.L., Humphry T.W., Kaku J.M. Community long-term care for geriatric patients in Hawaii // Hawaii med. J. -1987. Vol. 46. - № 11. - P. 417-423.

124. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation // Journal of Cardiovascular Risk. 3(2).: 172-5.-1996 Apr.

125. Competetive Health Care in Europe. Future Prospects / Ed. by A. Casparie etal.-Alder- Shat, 1990.-112 p.

126. Daley A. Reducing load on hospitals by preventive measure and home can // Medical ofbicer. 1957. - Vol. 98. - N 5. - P. 65-67.

127. Davis J.E. The future of major ambulatory surgery // Surg. Clin. N. Amer. -1987. Vol. 67, № 4.- P. 893 - 902.

128. Demeure M., Monquilod D. Qualite de vie et cancers du sein en hospitalisation a domicile // Bordeaux Med. 1984. - Vol. 17. - N 244. - P. 622-628.

129. Durant G.D. Ambulatory surgery centers: surviving, thriving into the 1990 s. Med. Group Management J. 1989. - Vol. 36, N 2.- P. 14-20.

130. Enthoven A. What Can Turoptans Learn from Americans // Health Care Review. Annual Supplement.Who.1989. P.49-57.

131. Farnadale J. Day hospital movement in Great Britain, Pergamon Press Ltd., Oxford. 1961.

132. Fischer K. Ambulantes Operieren und Tageschirurgie im Krankenhaus-Finanzierung aus der Krankenhauses // Zentralblatt fur Chirurgie. 1994. - Bd 119, N 7.-S. 466-469.

133. Fisk A.A. Comprehensive health care of the elderly // J. Amer. Med. Ass. -1983. Vol. 249.- N 2.- P. 230-236.

134. Fonner E.Jr. HeathSouth's integrated service model: a case study // Journal of Healthcare Finance. 23(1): 12-6.-1996Fall.

135. Friedman W.R. The security analist's perspective of home care // Hlth. Industry today. 1984. - Vol. 47. - N 1. - P. 82-83.

136. Ginzberg E. Medical progress: How much money will it take? // J. Med. Educ.-1984. Vol. 59. - N 5. - P. 367-372.

137. Gordon M. Community care for the elderly: is it realty better? // Can. Med. Assoc. J. 1993. - Vol. 1. - N 3. - P. 393-396.

138. Grassi M. New forms of ambulatory perfomance in health care delivery // Osterreichische Krankenpflegezeitschrift. 48(11):6.-1995 Nov.

139. Gray B. After hours medical services // New Zealand Medical Journal. 109(1028):325.-1996 Aug.23.

140. Gray D. P. Health in old age // J. R. Soc. Med. 1994. - Vol. 87. - N 8. - P. 474476.

141. Hargraves JL., Palmer RH., Orav EJ., Wright EA. Are Differences in practitioners' acceptance of a guality assurance intervention related to their performance?. // Medical Care. 34(9 Suppi):SS77-86.-1996 Sep.

142. Hurst S. Reforms in Health Care in Seven European Nations // Health Affairs Who (Fall 1991) P. 13-16.

143. Kaplan M. Day care experiment proves cost effective // Hospitals. 1981. - Vol. 55.-N5.-P. 101-104

144. Kravitz M. Outpatient wound care // Critical Care Nursing Clinics of North America. 8 (2):217-33.-1996 Jun.

145. Millard P.H. Assessment for nursing homes in Scotland // Age Ageing. 1993. -Vol.22.-N3.- P.231

146. Mitchell J.,Kafets K., Rossites B. Benefits of effective hospital services for elderly people// Brit.med.j., 1987, 295 N 6604 м 980-983.

147. Orav Ed., Wright EA., Palmer RH., Hargraves OL. Issues of variability and bias affecting multisite measurement of quality of care // Medical Care. 34 (9 Suppi):SS87-101.-1996 Sep.

148. Richards S., Coast J., Gunnell D. et al. // BMJ.- 1998.- Vol.316.- P.1796-1802

149. Roberts J., Browne GB., Streiner D. et al. The effectiveness and efficiency of health promotion in specialty clinic care // Medical Care.33 (9):892-905.-1995 Sep.

150. Rozenkier A. The Role of the Social Security System in Providing Social Protection to the Very Old in France // Int. Soc.Secur. Rev. 1989. - Vol. 42. - N 2. -P. 164-177.

151. Savage N., Ryan M. , Hieber K. Nursing on your own time. // RN. 59 (7):47-50.-1996 3ul.

152. Shan C.P. Day care surgery in Canada: evolution policy and experience of. provinces // Canad. Anaesth. Soc. J. 1980. - Vol. 27. - N 4. - P. 399-405.

153. Van Lanneveld R.G. Care of the elderly in the Netherlands // Med. Hosp. -1983.-Vol. 19.-N1-2.- P.29-32.

154. Williams R., Benes N. The day hospital at the Burke Rehabilitation Center // Amer. J. occup. Ther. 1976. - Vol. 30. - N 5. - P. 293.

155. Zarlenga G. Coordinating preoperative outpatient testing // Nursing Management. 27 (1):48F, 48H.-1996 Jan.