СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОГОЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, доктор медицинских наук Сидякина, Ирина Владимировна

• Сидякина, Ирина Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Сидякина, Ирина Владимировна

Содержание

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Безопасность и эффективность ранней реабилитации при инсульте — факты и гипотезы

1.2. Основные аспекты оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода инсульта

1.3. Теоретические и экспериментальные предпосылки для реабилитации в острейшем периоде инсульта

1.4. Механизмы и потенциальные возможности нейропластичности

1.5. Влияние ранней реабилитации на процессы нейропластичности (экспериментальные данные)

1.6. Механизмы проприорецепции и построение реабилитационной программы

1.7. Современные возможности реабилитационных мероприятий

в острейшем периоде инсульта

1.8. Обоснование применения вертикализации в острейшем периоде инсульта

1.9. Современные подходы к реабилитации двигательных нарушений

1.9.1. Лечение положением и ортезирование

1.9.2. Обоснование применения медицинского массажа у больных инсультом в раннем периоде реабилитации

1.9.3. Обоснование применения лечебной гимнастики (кинезотерапии) у больных инсультом в раннем периоде реабилитации

1.9.4. Применение механотерапии у больных инсультом в раннем периоде реабилитации

1.9.5. Применение программируемой электромиостимуляции у

2

больных инсультом в раннем периоде реабилитации

1.9.6. Применение вибростимуляции опорных точек стоп у больных инсультом в раннем периоде реабилитации

1.9.7. Применение реабилитации афазии у больных инсультом в

раннем периоде реабилитации

1.10.Основные подходы к реабилитации бульбарных нарушений 66-73

1.11. Эффективность ранней реабилитации и ее прогноз

1.12. Современные подходы к организации реабилитационного процесса

1.13. Возможности реабилитации при наличии тяжелых хронических заболеваний

1.14. Противоречия ранней реабилитации

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика материала

2.2. Методы обследования и мониторинга

2.3. Неврологические шкалы

2.3.1. Шкала Рэнкина

2.3.2. Модифицированная шкала Рэнкина

2.3.3. Индекс активности повседневной жизнедеятельности Бартел

2.3.4. Шкала инсульта Национального института здоровья МШБ

2.3.5. Шестибалльная шкала пареза

2.3.6. Шестибалльная шкала оценки мышечной силы

2.3.7. Методика расчета индекса мобильности Ривермид

2.3.8. Клиническая шкала оценки бульбарных нарушений

2.4. Функциональные методы исследования

2.4.1. Транскраниальная допплерография

2.5. Оценка времени центрального моторного проведения

2.6. Оценка дискриминационной способности модели

3

(разграничение больных с благоприятными и неблагоприятными

исходами)

2.6.1. Сроки и критерии оценки функционального исхода

лечения больных ишемическим инсультом

2.7. Методы лечения

2.8. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.. 129-177

3.1. Результаты применения минимальной и субинтенсивной реабилитационной программы у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом

3.2. Результаты применения ранней расширенной реабилитации

у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом 138-145

3.3. Нейрофизиологическая основа улучшения двигательной активности конечностей при применении ранней расширенной

реабилитации у больных . тяжелым и крайне тяжелым

ишемическим инсультом

3.4. Оценка прогностической значимости амплитуды вызванного моторного ответа для определения вероятности восстановления активных движений в конечностях в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом

3.5. Оценка качества реабилитации и мобильности больных в целом в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом

3.6. Изучение динамики показателей кровотока в бассейне СМА пораженного полушария в различные сроки от начала реабилитации

3.7. Динамика выраженности бульбарных нарушений в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом

3.8. Оценка выраженности состояния сознания в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом

4

3.9. Анализ возникающих осложнений и терапевтической эффективности ранней реабилитации у больных ишемическим

инсультом

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Прогностическая модель оценки летальности и функционального восстановления после тяжелого и крайне

тяжелого ишемического инсульта

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Безопасность реабилитации у больных в острейшем и остром периоде тяжелого и крайне тяжелого инсульта

5.1. Безопасность реабилитации у больных с глубоким угнетением уровня сознания и/или дислокацией структур головного мозга

5.2. Безопасность реабилитации больных с гемодинамической нестабильностью

5.3. Безопасность реабилитации больных с дыхательной

нестабильностью

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений

ВЧД - внутричерепное давление СМА - средняя мозговая артерия Усма - скорость кровотока по СМА

NIHSS - шкала инсульта Национального института здоровья США

ШКГ - шкала комы Глазго

BI - индекс Бартел

КТ - компьютерная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ASPECTS - шкала оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на КТ-изображениях

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ВЦМП - время центрального моторного проведения

ВМО - время моторного ответа

ССВП - сомато-сенсорные вызванные потенциалы

ЦВП - центральное время проведения

ССК - систолическая скорость кровотока

ДСК - диастолическая скорость кровотока

JIK - линейная скорость кровотока

PI - пульсовой индекс

RI - индекс периферического сосудистого сопротивления

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ В ОСТРЕЙШЕМ И ОСТРОМ ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОГОЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Медицинская реабилитация в настоящее время представляет приоритетное направление Российского здравоохранения [Скворцова В.И.,2012]. В рамках восстановительной медицины это важное направление реализуется через применение новейших, преимущественно немедикаментозных технологий кинезотерапии, физиотерапии и др. Актуальность этой проблемы особо подчеркивается при разработке программ медицинской реабилитации при таком социально значимом заболевании как острое нарушение мозгового кровообращения, которое в структуре общей смертности в России составляет 21,4% [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010], а по данным Национального регистра инсульта 31% пациентов, перенесших инсульт нуждаются в постоянном уходе, а 20% не могут ходить и только 8% возвращаются к прежней работе.

В этой связи, большое значение имеют научные разработки по улучшению функциональных исходов инсульта. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационных методов в раннем периоде инсульта, поскольку в этот период действуют естественные механизмы, способствующие активному восстановлению клеток головного мозга [Johansson В., 2000; CarmichaelS.T., 2003].

Эти положения подтверждаются достаточным количеством научных исследований по применению методов физиотерапии и лечебной физкультуры в раннем реабилитационном периоде (через 2-4 недели от начала заболевания), которые более значимо улучшают функциональные исходы инсульта, по сравнению с аналогичными мероприятиями, проводимыми у такой категории больных через 6

месяцев [Ancheta J. etal., 2000; Cifu D.X., Stewart D.G., 1999;Paolucci S. et al., 2000; Salter К. etal., 2006; ShahS. Etal., 1989].

Вместе с тем, проведение реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта сопряжено с рядом трудностей, связанных с нестабильностью состояния больных и высоким риском осложнений, поэтому они лишены возможности получать оптимальные программы медицинской реабилитации и ограничиваются лишь минимальным объемом воздействия. До настоящего времени отсутствуют научно обоснованные программы медицинской реабилитации у этой категории больных.

Все вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать оптимизированные программы ранней реабилитации больных церебральным ишемическим инсультом в острейшем и остром периоде и дать научное обоснование целесообразности их применения у больных при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.

Задачи исследования:

1. Разработать критерии безопасности применения методов медицинской реабилитации в острейшем периоде (начиная со 2 суток от начала заболевания) по минимальному алгоритму и критерии перевода больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на более расширенные программы реабилитации.

2. Изучить влияние применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в

острейший и острый периоды заболевания на физиологические параметры, уровень внутричерепного давления (ВЧД) и скорость кровотока в бассейне средней мозговой артерии (СМА) пораженного полушария.

3. В сравнительном аспекте оценить степень безопасности применения различных методик вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 6 месяцев по числу осложнений и летальности.

4. Выявить особенности влияния расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом на регресс неврологического дефицита, восстановление мобильности с учетом расширения сферы самообслуживания больных и показатель инвалидизации по данным шкалы инсульта Национального института здоровья (МНЗБ), индекса мобильности Ривермид, индекса Бартел (В1) и модифицированной шкалы Рэнкина.

5. Изучить физиологическую основу улучшения двигательной активности конечностей по основным диагностическим показателям транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) - времени центрального моторного проведения (ВЦМП) и амплитуды вызванного моторного ответа (ВМО) под влиянием применения расширенной реабилитационной программы у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом через 12 месяцев.

6. Выявить особенности восстановления бульбарных и речевых нарушений у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении медицинской реабилитации по расширенному алгоритму с включением в программу внутриглоточной

электростимуляции и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры.

7. Провести сравнительный анализ эффективности применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом, полностью проведенной в стационарных условиях и частично продолженной в амбулаторных условиях.

8. Оценить безопасность и эффективность применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом с учетом развития осложнений и летальности.

9. Разработать комплексную модель прогноза функционального исхода тяжелого и крайне тяжелого инсульта с использованием шкал NIHSS, BI, шкалы оценки ранних ишемических изменений вещества головного мозга на КТ-изображениях (ASPECTS) и шкалы комы Глазго (ШКГ), определить прогностическую способность с оценкой чувствительности и специфичности, в том числе при применении реабилитационных программ.

Научная новизна

Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность применения ранних реабилитационных программ у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания. Доказаны более выраженная безопасность и эффективность использования при вертикализации больных как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом роботизированного устройства (тренажера) «Erigo» по сравнению с поворотным столом.

Установлено, что применение реабилитации по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом вызывает более быстрое, уже через 2 месяца, и выраженное по сравнению с контролем уменьшение неврологического дефицита, расширение мобильности, расширение сферы самообслуживания в виде повышения уровня независимости в повседневной жизни, снижение уровня инвалидизации. Доказано, что в основе улучшения двигательной функции конечностей у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом при применении ранней расширенной реабилитации лежат позитивные изменения показателей

транскраниальной магнитной стимуляции-ВЦМП и амплитуды ВМО.

Включение в комплекс реабилитации по расширенному алгоритму внутриглоточной и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом способствует более быстрой по сравнению с контролем (уже через два месяца), и выраженной коррекции бульбарных и речевых нарушений.

Разработанная прогностическая модель исхода ишемического инсульта обладает высокой прогностической способностью, чувствительностью, специфичностью, а также хорошей

разграничительной способностью, позволяющей определить функциональный исход инсульта в любой период времени от начала заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработана безопасная и эффективная программа ранней расширенной реабилитации больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейший и острый периоды течения заболевания. Программа включает в себя различные этапы, начиная с минимальной, при расширении до субинтенсивной и интенсивной программы, при этом переход на каждый последующий этап осуществляется после достижения стабильности основных физиологических параметров.

Реализация разработанной нами программы осуществляется с помощью различных методик вертикализации, кинезотерапии с использованием тренажеров «Мотомед» и других методов физиотерапии с обязательным непрерывным контролем за неврологическим статусом, гемодинамическими центральными и мозговыми параметрами, уровнем внутричерепного давления в условиях необходимости оказания быстрой медикаментозной поддержки.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение вертикализации у больных тяжелым и крайне тяжелым церебральным ишемическим инсультом в острейший и острый периоды заболевания с использованием роботизированного устройства «Е1^о» обладает более выраженными безопасностью и эффективностью по сравнению с поворотным столом, что подтверждается отсутствием резких сдвигов основных физиологических параметров, в том числе и кровотока в бассейне средней мозговой артерии пораженного полушария.

2. Применение различных программ (от минимальной до расширенной) у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в острейшем и остром периодах заболевания способствует достоверно более значимому регрессу неврологического дефицита, повышению мобильности больных с расширением сферы самообслуживания и снижению уровня ивалидизации по сравнению с контролем.

3. Физиологической основой повышения двигательной активности конечностей является улучшение диагностических показателей транскраниальной магнитной стимуляции - ВЦМП и амплитуды ВМО, как у больных тяжелым, так крайне тяжелым инсультом.

4. Включение в программу реабилитации по расширенному алгоритму внутриглоточной и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры способствует у больных тяжелым и крайне тяжелым инсультом при наличии бульбарных и речевых нарушений более быстрому и выраженному, по сравнению с контролем, восстановлению процесса глотания и уменьшению речевых расстройств.

5. На основе анализа показателей всех высоковалидных международных индексов и шкал разработана собственная модель для прогноза функционального исхода тяжелого и крайне тяжелого инсульта, включающая в себя показатели шкал NIHSS, BI, ASPECTS и ШКГ, обладающая высокой прогностической способностью, чувствительностью, специфичностью и хорошей разграничительной способностью и может использоваться при ишемическом инсульте независимо от длительности заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.

6. Реабилитационная программа по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом в остром и

острейшем периодах обладает выраженной безопасностью и высокой эффективностью по сравнению с контролем, что подтверждается уменьшением числа осложнений, снижением инвалидизации и, что особенно важно, летальности.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

□ VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Россия, Сочи. 11-15 мая 2003.

□ XIV Международном Форуме «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения». Хорватия. 6-13 сентября 2003.

□ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Россия, Санкт-Петербург. 27-28 ноября 2003.

□ Evidence-Based Medicine in Neuorehabilitation 3rd Joint Congress of the World Federation for NeuroRehabilitation (WFNR).Switzerland, Zurich. 2004.

□ Шестой городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». Россия, Москва. 23 декабря 2004.

□ Third World Congress Of The International Society Of Physical And Rehabilitation Medicine. Brazil, San Paulo. 10-15 April 2005.

□ Втором международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005». Россия, Москва. 20-21 сентября 2005.

□ 4th World Congress for NeuroRehabilitation. China, Hong Kong. 12-16 February 2006.

□ Neurorehabilitation& Neural Repair (An International Journal of Translational Science for Researchers and Clinicians). - Vol. 20. - N. 1. -2006.-P. 164-165.

□ «Evidence for stroke rehabilitation - bridging into the future» Stroke rehab. Sweden, Goteborg. 26-28 April 2006.

□ IX Всероссийском съезде неврологов. Россия, Ярославль. 29 мая-2 июня 2006.

□ ACRM-ASNR. USA, Washington D.C. June 2007.

□ Mental Recovery After Traumatic Brain Injury: A Multidisciplinary Approach. Russia, Moscow. 2-4 July 2008.

□ International Journal of Stroke. - 2008. - Vol. 3. - Supplement 1. - P. 414.

□ Первом национальном конгрессе «Кардионеврология». Москва. 12 декабря 2008.

□ I Международномконгрессе «Нейрореабилитация-2009». Москва. 2-3 июня 2009.

□ 5th World Congress Of The International Society Of Physical And Rehabilitation Medicine. Turkey, Istanbul. 13-17 June 2009.

□ 6th World Congress for Neurorehabilitation. Austria, Vienna. 21-25 March 2010.

□ 17th PRM European congress XXXVIII simfer national congress. Italy, Venice. 23-27 May 2010.

U II Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010». Москва. 1-2 июня 2010.

U 8 Mediterranean Congress of Physical and Rehabilitation Medicine. Cyprus, Limassol. September 29 -October 2 2010.

□ Втором Национальном конгрессе "Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания". Украина, Киев. 3-5 ноября 2010.

□ VIII научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов» 24-25 ноября 2010.

iL

□ 6 World Congress International Society of Physical & Rehabilitation Medicine. Puerto Rico, San Juan. 12-16 June 2011.

□ III Международном Конгрессе «Нейрореабилитация 2011». Россия, Москва. 2-3 июня 2011.

□ Rehab Week Zurich 2011. Switzerland, Zurich. June 27-July 1 2011.

□ Всероссийскомсъезде неврологов. Россия, Нижний Новгород. 1721 июня 2012.

□ VIII межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012.

□ 7th World Congress for Neurorehabilitation. Australia, Melbourne. 1619 May 2012.

□ IV Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2012». Москва. 27-28 февраля 2012.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры

восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и

физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский

16

биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России 16 октября 2012г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 267 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 30 рисунками. Список литературы включает 210 источников (95 отечественных и 115 зарубежных).

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 14 -в изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты диссертационного исследования используются в работе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ, Клиники ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии №1110 «ФГБУ ГНЦ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна» ФМБА России и кафедре Клинической реабилитологии и физиотерапии ФППОВ ГБОУ высшего профессионального образования Первого московского государственного университета им. И.М.Сеченова.

Личный вклад автора

Автору принадлежит выбор направления тематики исследования, определение цели и задач диссертационной работы, а также выбор контингента больных ишемическим инсультом для включение их в исследование соответствии с разработанными им критериями. Автор диссертации провела рандомизацию больных на группы и выбрала адекватный контроль. Ею проведен постоянный мониторинг основных физиологических параметров больных в процессе проведения ранней реабилитации для обоснования ее безопасности, отработаны критерии расширения объема реабилитационных мероприятии. Весь полученный цифровой материал подвергнут автором статистическому анализу, что позволило ей сформулировать выводы и практические рекомендации. По материалам диссертации оформлено учебно-методическое пособие для внедрения их в клиническую практику и образовательный процесс.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Сидякина, Ирина Владимировна

выводы

1. Применение реабилитационного комплекса на 2-4-е сутки с момента заболевания по минимальному алгоритму, назначаемому в острейший период как больным тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом, продолжительность которого составляет в среднем 2,8±0,2 дня, является основой для расширения реабилитационного комплекса до субинтенсивногои интенсивного (расширенного) в соответствии с разработанными нами критериями.

2. Включение в раннюю реабилитацию методик вертикализации больным как тяжелым, так и крайне тяжелым ишемическим инсультом показало преимущество применения тренажера «Е1^о» по сравнению с поворотным столом, что подтверждается более выраженной стабильностью основных физиологических параметров во время процедуры вертикализации, отсутствием резкого повышения ВЧД и снижения скорости кровотока в бассейне СМА на стороне инсульта.

3. Более высокая степень безопасности применения вертикализации как у больных тяжелым так и крайне тяжелым ишемическим инсультом с использованием тренажера «Е1^о» по сравнению с поворотным столом подтверждается снижением летальных исходов в течение 6 месяцев в среднем в 4,5 раза и в 2,4 раза соответственно по сравнению с группой больных, не получавших раннюю вертикализацию.

4. Расширенная реабилитация у больных тяжелыми крайне тяжелым ишемическим инсультом способствует уменьшению неврологического дефицита по шкале МНББ достоверно более значимо, чем в группе контроля, уже через 2 месяца, становясь более выраженной через 6 месяцев и достигая наиболее значимых результатов через 12 месяцев (73% и 52% соответственно) по сравнению с контролем (25% и 18% соответственно), что сопровождаетсяповышением независимости больных в повседневной жизни с расширением сферы самообслуживания, снижением показателей инвалидизации по индексу Бартел и модифицированной шкале Рэнкина.

5. Преимущество применения ранней реабилитации по расширенному алгоритму у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом проявляется достоверным повышением значений индекса мобильности Ривермид уже через 2 месяца (в 4,4 раза и в 3,4 раза соответственно), становясь наиболее выраженным через год, достигая высокой степени мобильности (12,1 ±0,8 и 7,0±0,3 балла соответственно).

6. Нейрофизиологической основой улучшения двигательной функцииконечностей при применении расширенной реабилитационной программы является высокодостоверная позитивная динамика показателей ТМС - ВЦМП и амплитуда ВМО у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом, особенно через 12 месяцев от начала реабилитации.

7. Ранняя расширенная реабилитация больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом с включением внутриглоточной электростимуляции и поверхностной электростимуляции глоточной мускулатуры приводит к уменьшению бульбарных и речевых нарушений уже через 2 месяца, но болеезначимо через 12 месяцев, что подтверждаетсяуменыиеннем выраженности дисфагии, дизартрии, афазии.

8. Продолжение применения ранней расширенной реабилитации через 2 месяца в амбулаторных условиях позволяет получить более достоверные положительные результаты по сравнению с контролем по всем изучаемым показателям у больных как тяжелым, так и крайне тяжелым инсультом.

9. Высокая эффективность и безопасность применения расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом подтверждается высокодостоверным снижением частоты осложнений по сравнению с группой больных без применения расширенной реабилитации, таких как повторный инсульт- в среднем в 2 раза, острый коронарный синдром - в 2,5 раза, тромбоз глубоких вен - в 2,69 раза, тромбоэмболия легочной артерии - в 1,2 раза, пневмония - в 1,75 раз, инфекция мочевыводящих путей - в 1,5 раза, постинсультная депрессия - в 3,0 раза и, что особенно важно снижение летальных исходов в 3,75 раз.

10. Разработанная комплексная модель прогноза эффективности применения ранней расширенной реабилитации у больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом, включающая показатели индекса Бартел, NIHSS и ASPECTS, обладает высокой прогностической способностью с чувствительностью 82%, специфичностью 72% и хорошей разграничительной способностью (AUC 0,9), что позволяет определить прогноз функционального исхода инсульта в любой период времени от начала заболевания, в том числе при применении различных реабилитационных программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннюю реабилитацию по минимальному алгоритму, включающую лечение положением, повороты каждые 2 часа, укладки паретичных конечностей, лечебную гимнастику (пассивную) по 15 мин 2 раза в день, классический массаж паретичной руки 15 минут в день,дренажный массаж грудной клетки 20 минут в день, нейромышечную стимуляцию дистальных отделов паретичной руки по 15 мин 2 раза в день, механостимуляцию опорных точек стоп в режиме циклограммы ходьбы по 15 минут в день, целесообразно назначать всем больным тяжелым и крайне тяжелым инсультом со вторых суток пребывания в стационаре.

2. При условии стабильности основных физиологических параметров, а также при исключении флеботромбозов с участками флотирующих тромбов по данным УЗИ вен нижних конечностей через 1-3 дня больные тяжелым и крайне тяжелым инсультом могут переводиться на более расширенную (субинтенсивную) программу реабилитации.

3. При назначении методов вертикализации следует осуществлять контроль за безопасностью процедур, для чего необходим постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, а также Усма на стороне инсульта и уровня ВЧД. У больных с гемодинамической нестабильностью, с дислокацией структур головного мозга, с повышением ВЧД при минимальном угле подъема-30°следует использовать тренажер «Ег^о»,который обладает более высокой степенью безопасности и эффективностью по сравнению с поворотным столом.

4. На расширенную реабилитационную программу переводятся больные тяжелым и крайне тяжелым инсультом при хорошей переносимости реабилитационного комплекса по субинтенсивному алгоритму, с показателями повышения уровня сознания до 14 баллов по ШКГ, при стабильном неврологическом и соматическом статусе.

5. Особый контроль за функциональным состоянием больных тяжелым и крайне тяжелым ишемическим инсультом необходимо осуществлять при наличии у больных признаков кардиореспираторных нарушений, с постоянным мониторингом АД, ЭКГ и функции дыхания, а также показателей оксигенации крови.

6. Противопоказаниями для применения субинтенсивной и расширенной программ реабилитации являются отек и дислокация структур головного мозга при отсутствии инвазивного мониторинга ВЧД, тромбоз глубоких вен с флотацией, некоррегируемая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Сидякина, Ирина Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анисимова J1.H., Вознюк И.А., Проворотов В.А. Дифференцированный подход при реабилитации в остром периоде инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. — С. 276-277.

2. Архипов В.В., Прокудин В.Н., Ляшенко Т.В. Методологические основы работы медицинского психолога в условиях неврологического стационара // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2007. — С. 277.

3. Валунов O.A. Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1994. — № 3. — С. 60-65.

4. Валунов O.A., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1996. — № 5. — С.102-107.

5. Валунов O.A., Кушниренко Я.Н. Динамика функционального состояния больных, перенесших инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2000. — № 6. — С. 14-17.

6. Валунов O.A., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт // Неврологический журнал. — 2001. — №6. — С. 28-30.

7. Батышева Т.Т. Система медицинской реабилитации двигательных нарушений после перенесенного инсульта в амбулаторных условиях //

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2007. — Спецвыпуск. — С. 277-278.

8. Батышева Т.Т. Система медицинской реабилитации двигательных нарушений после перенесенного инсульта в амбулаторных условиях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. - Спецвыпуск. - С. 277-278.

9. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. // М.: Антидор, 2000. — 568 с.

10. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: Руководство для врачей и научных сотрудников. // М., 2004. — 432 с.

11. Бернштейн H.A. // Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990.

12. Богданов Э.И., Тахиева Ф.В. Индекс Бартел в оценке восстановления больных, перенесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания. // Неврологический вестник. — 2002. — №3. — С. 59-60.

13. Брагина Л.К., Докучаева Н.В., Попова Л.М., Авдюнина И.А., Докучаева Н.Ф. Видеофлюроскопичекое исследование глотания при нейрогенной дисфагии. // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — N 4. — С.64-68.

14. Вендерова М.И., Табеева Г.Р., Давыдов О.С. и др. Моторный потенциал и межполушарные взаимоотношения у больных инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1999. — № 1. — С. 46-48.

15. Верещагин H.B. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003.

— Вып.9. -приложение «Инсульт». — С. 8 — 9.

16. Верещагин Н.В. Практические аспекты современной ангионеврологии. // Клиническая медицина. 1982. -№10. — С. 8-12.

17. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1996. — № 5. - С. 4-9.

18. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. // Инсульт. — 2001. — Т. 1, —С. 34-40.

19. Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р. Д. Инсульт. Клиническое руководство. // М.: БИНОМ, 2005. — 608 с.

20. Визель Т.Г. Как вернуть речь. Инсульт и нарушения речи. М., 2001.

— 222 с.

21. Виленский Б.С., Тупицын Ю.Я. Аффективно-эмоциональные нарушения, осложняющие инсульт // Неврологический журнал. — 2003. — № 2. — С. 23-26.

22. Витензон A.C., Миронов Е.М., Петрушанская К.А. Функциональная электростимуляция мышц как метод восстановления двигательных функций // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004.

— № 10. —С. 34-40.

23. Вознюк И. А., Проворотов В.А. Динамика восстановления двигательных расстройств у пациентов с ишемическим полушарным

инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2007. — Спецвыпуск. — С. 278.

24. Волченкова О.В., Герасименко М.Ю., Скворцова В.И. К вопросу о применении физических факторов в остром периоде церебрального инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. — Спецвыпуск. — С. 279.

25. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. // Практическое руководство для ведения больных. С.- Пб.: Политехника. — 1998.

26. Гехт А.Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде. // Cohsilium medicum. — 2003. — Т. 5. — С. 227-232.

27. Гольдблат Ю.В. Медико-социальная реабилитация в неврологии. — СПб.: Политехника, 2006. 607 с.

28. Горбунов Ф.Е., Пенионжкевич Д.Ю. Восстановительное лечение больных с острыми и хроническими формами цереброваскулярной недостаточности // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. - Спецвыпуск. - С. 281.

29. Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом // Consilium medicum. 2003. - специальный выпуск. - С. 30-33.

30. Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др. Ранняя реабилитация после перенесенного инсульта // Consilium medicum. 2005. -№ 8. - С. 692-696.

31. Гузева В.И., Чухловина М.Л., Чухловин Б.А. Влияние постинсультной депрессии на уровень мотивации пациентов к восстановлению // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2007. — Спецвыпуск. — С. 347-348.

32. Гусев Е.И. Современный взгляд на проблему инсульта. // Журнал -неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2003. — №9. — С. 3 — 5.

33. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Гаптов В.Б. и др. Реабилитация в неврологии. Учебное пособие. М., 2000. — 432 с.

34. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и др. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта. // Журн. неврологии и психиатрии. — 2001. — №2. — С. 23-28.

35. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. — 2003. —Т. 8, —С. 4-9.

36. Гусев Е.И., Камчатнов П.Р. Пластичность нервной системы. // Журнал неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 2004. — Т. 8. — С. 5461.

37. Гусев Е.И., Скворцова В.И. // Ишемия головного мозга. М: Медицина. — 2001.

38. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Крылов В.В. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации. Неврологический вестник — 2007 — Т. XXXIX, вып. 1 — с. 128-133.

39. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Киликовский В.В. и др. Проблема инсульта в Российской Федерации // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2 (13).-С. 10-14.

40. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы "Erigo"// Вестник восстановительной медициныю — 2008. — С.50-53.

41. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Центральная и церебральная гемодинамика при роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта // Сб. тр. I Национального Конгресса "Кардионеврология". — 2008. — С. 350.

42. Даминов В.Д., Рыбалко Н.В., Горохова И.Г., Короткова И.С., Кузнецов А.Н. Реабилитация больных в остром периоде ишемического инсульта с применением роботизированной системы "Erigo"// Вестник восстановительной медицины — 2008. — С.50-53.

43. Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства. // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 12. — С. 43-48.

44. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Двигательные нарушения после инсульта: патогенетические и терапевтические аспекты. // Consilium Medicum. 2007. — N 09(2).

45. Дамулин И.В., Кононенко Е.В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом. // Клин геронтол. — 2007. — N13(8). — С. 42^9.

46. Дамулин И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. - №4. - С.2-8.

47. Демиденко Т.Д., Львова Р.И. Использование метода ЭМГ биологической обратной связи в системе реабилитации больных с различными постинсультными нарушениями: Методические рекомендации. — СПб, 1998. -18 с.

48. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб: Фолиант, 2004. - 300 с.

49. Епифанов В.А. Реабилитация больных, перенесших инсульт. М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 256 с.

50. Епифанов В.А. Восстановительная медицина: Справочник, М.; ГЕОТАР-Медиа, 2007. 592с.

51. Иванова Г.Е., Скворцова В.И., Шамалов H.A., Лукьянов А.Л. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта. // Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт. — 2010. — N 4. — С.29-35.

52. Иванова Т.Е., Поляев Б.А., Гофман Я.Б. Основные принципы восстановления двигательной функции у больных в острый период нарушения мозгового кровообращения // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. 1999. — № 1 (6). — С. 2430.

53. Иванова Г.Е., Поляева Б. А. и др. Особенности нарушения двигательной функции у больных с мозговым инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. — №9. — С. 166.

54. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество жизни. Медицина. 2006. - № 2 (13). - С. 62-70.

55. Исанова В.А. Восстановление двигательных функций нейродинамическими методами реабилитации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. — Спецвыпуск. — С. 283.

56. Кадыков A.C. Восстановление движений и навыков у больных с постинсультными парезами при разном состоянии высших психических функций // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980, —№ 11. —С. 1702-1706.

57. Кадыков A.C., Черникова JI.A., Шахпоронова Н.В. // Реабилитация неврологических больных. — 2008. — С. 560

58. Кадыков A.C., Черникова JI.A., Калашникова JI.A., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения. // Неврологический журнал. — 1997. — Т. 1. — С. 24-27.

59. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта. // Рус меджурн, —2003,—N 11(25). —С. 1390-1394.

60. Кадыков A.C., Шахпаронова Н.В. Проблемы восстановления функций и реабилитации после инсульта // Практическая неврология и нейрореабилитация. 2006. - №2. - С.47-50.

61. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации

неврологических больных: Методическое пособием Часть 5. Физическая терапия / Под ред. A.A. Скоромца. СПб., 2003г. - 42 с.

62. Клемешева Ю.Н., Воскресенская О.Н. Реабилитация больных инсультом в России // Неврологический журнал 2008. - №4. - С.39-43.

63. Ковражкина Е.А. Клинико-электрофизиологический контроль за восстановлением двигательных функций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения: Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 2007.

64. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. — М.: Академия, 2003. 144 с.

65. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. - 374 с.

66. Мамичева Е.Д., Скворцов Д.В., Шкловский В.М. Больные с правосторонним гемипарезом две стороны функциональной точки зрения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2007. — Спецвыпуск. — С. 287.

67. Могендович М.Р. Чувствительность внутренних органов (интероцепция) и хронаксия скелетной мускулатуры. // Ленинград, 1941.

68. Неретин В.М., Николаев Н.К. Реабилитация больных с церебро-кардиальными нарушениями. Медицина. — 1986. — С. 26-30.

69. Никитин С.С., Куренков А.Л. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы. — М., 2003.

70. Парфенов В.А. Лечение больных, перенесших инсульт // Русский медицинский журнал. 2001. — №№ 7-8. — С. 306-309.

71. Парфенов В.А. Лечение и профилактика ишемического инсульта // Consilium medicum. 2002. — № 2. — С. 66-71.

72. Скворцова В.И., Ковражкина Е.А., Гудкова В.В. Биомеханические аспекты реабилитации больных с инсультами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - № 7. - С. 26-32.

73. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. // М.: ПАГРИ, 2002, 118 с.

74. Скворцова В.И., Гудкова В.В. и др. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2002. — №7. — С. 28 — 33.

75. Смусин А.Я., Рыбина И.Я., Слезин В.Б. Особенности клинических проявлений болезни при право- и левостороннем ишемическом инсульте // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001. №3. — С. 50 -51.

76. Сорокоумов В.А. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. — СПб: Человек, 2002. 48 с.

77. Спицарев А.Б. Организация этапной помощи больным острым нарушением мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). 2007. — Спецвыпуск. — С. 195-196.

78. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. — М.: Медицина, 1978.

79. Столярова Л.Г., Ткачёва Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. — 1978. — С. 278.

80. Суслина З.А., Фонякин A.B., Кузнецов А.Л. Кардиоэмболический инсульт: источники эмболии и пути профилактики. // Кардиология. — 2004,—N2, —С. 13.

81. Тахавиева Ф.В. Динамика восстановления двигательных функций у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. 2004. - № 4 (13). - С. 26-30.

82. Умарова P.M., Черникова Л. А., Танашян М. М. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2005 . — N 4 . — С. 6-8.

83. Фонякин A.B. Современная концепция кардионеврологии. // Анналы неврологии. — 2007. — С. 23.

84. Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте. — 2005. — С. 28.

85. Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта. // Неврологический журнал. — 2002. — N 2, —С. 8-11.

86. Харченко Е.П., Клименко М.И. Пластичность и регенерация мозга // Неврологический журнал. 2006. — № 6. — С. 37-45.

87. Черникова JI.А. Реабилитация больных после инсульта: роль физиотерапии //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. — 2005. — N 2, —С. 3-9.

88. Черникова Л. А. Пластичность мозга и современные реабилитационные технологии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. — Т. 1. — № 2. — С. 40-47.

89. Черникова Л.А., Авдюнина И.А., Савицкая Н.Г. и др. Внутриглоточная электростимуляция в реабилитации больных с постинсультной дисфагией // Журнал невропатол. И психиатр. Инсульт. — 2003.—N 9, —С. 193-194.

90. Черникова Л.А., Демидова А.Е., Домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств ("Эриго" и "Локомат") в ранние сроки после ишемического инсульта. // Вестник Восстановительной медицины. — 2008. — N 5. — С. 73-75.

91. Черникова Л.А., Лукьянова Ю.А., Устинова К.И. и др. Оценка функции равновесия у больных с постинсультными гемипарезами // Российский журнал биомеханики. —1999. — Т.З. — №2. — С. 124-125.

92. Черникова Л. А. Пластичность мозга и современные реабилитационные технологии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. — Т. 1. — № 2. — С. 40-47.

93. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко A.A., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. // Учебное пособие. Санкт-Петербург. — 1998,—N50, —С. 66.

94. Шкловский В.М. Концепция нейрореабилитации больных с последствиями инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). — 2003. — выпуск 8. —С. 10-23.

95. Материалы сайта www.minzdravsoc.ru: http://www.minzdravsoc.ru/health/prior/43; http://www.minzdravsoc.ru/social/invalid-defence/45

96. Abilleira S., Gallofre М., Ribera A. et al. Quality of In-Hospital Stroke Care According to Evidence-Based Perfomance Measures: Results From the First Audit of Stroke, Catalonia (Spain) 2005/2006 // Stroke. — 2009. — Vol. 40, —P. 1433-1438.

97. Adams H.P., Amery W.K. Clinical trial methodology in stroke. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 1276-1280.

98. Agnati L.F., Guidolin D., Fuxe K. The brain as a system of nested but partially overlapping networks. Heuristic relevance of the model for brain physiology and pathology. // J Neural Transm. — 2007. — Vol. 114. — P. 319.

99. Ancheta J., Husband M., Law D., Reding M. Initial functional independence measure score and interval post stroke help assess outcome, length of hospitalization, and quality of care. // Neurorehabilitation and neural repair. — 2000. — Vol. 14. — P. 127-134.

100. Arning C., Meritt H. Differential diagnosis between cerebral hemorrhage and cerebral thrombosis. // Arch inter Med. — 1935. — Vol. 56. — P. 435-456.

101. Arvidsson A., Collin T., Kirik D., Lindvall O. Neuronal replacement from endogenous precursors in the adult brain after stroke. // Nature medicine. — 2002. — Vol. 8(9). — P. 963-970.

102. Arvidsson A., Collin T., Kirik D. et al. Neuronal replacement from endogenous precursors in the adult brain after stroke. // Nature medicine. — 2002. — Vol. 8. — P. 963-970.

103. Bernhardt J., Chitravas N., Meslo I.L. et al. Not All Stroke Units Are the Same: A Comparison of Physical Activity Patterns in Melbourne, Australia and Trondheim, Norway. // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 2059-2062.

104. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., Donnan G. Inactive and alone: physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. // Stroke. — 2004. — Vol. 35(4). —P. 1005-1009.

105. Bernhardt J., Dewey H. et al. A very early rehabilitation trial (AVERT). // International journal of stroke. — 2006. — Vol. 1(3). — P. 169-171.

106. Bernhardt J., Indredavik B., Dewey H. et al. Mobilisation 'in bed' is not mobilisation. // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — Vol. 24. — P. 157-158.

107. Bernhardt J., Dewey H., Thrif, A., Collier J., Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 390-396.

108. Berthier M., Green C., Higueras C., et al. A randomized, placebo-controlled study of donepezil in poststroke aphasia. // Neurology. — 2006. — Vol. 67(9). —P. 1687-1689.

109. Biernaskie J., Corbett D. Enriched rehabilitative training promotes improved forelimb motor function and enhanced dendritic growth after focal

ischemic injury. // The Journal of neuroscience. — 2001. — Vol. 21(14). — P. 5272-5280.

110. Bragoni M., Altieri M., Di Piero V., et al. Bromocriptine and speech therapy in nonfluent chronic aphasia after stroke. // Neurol Sci. — 2000. — Vol. 21, —P. 19-22.

111. Brott T., Adams H.P., Olinger C.P. et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 864-870.

112. Butefisch C., Netz J., Webling M., et al. Remote changes in cortical excitability after stroke. // Brain. — 2003. — Vol. 126. — P. 470^181.

113. Calautti C., Baron J.-C. Functional neuroimaging studies of motor recovery after stroke in adult. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1553-1566.

114. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K. et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 2426-2432.

115. Carmichael S. Plasticity of cortical projections after stroke. // The Neuroscientist. — 2003. — Vol. 9(1).- P. 64-75

116. Carmichael S.T. Plasticity of cortical projections after stroke. //The Neuroscientist. —2003. — Vol. 9. — P. 64-75.

117. Castillo J., Leira R., Garcia M., et al. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 520-527.

118. Chen R., Cohen L., Hallett M. Nervous system reorganization following injury. // Neuroscience. — 2002. — Vol. 111(4). — P. 761-773.

119. Chen R., Cohen L.G., Hallett M. Nervous system reorganization following injury. Neuroscience. — 2002. — Vol. 111. — P. 761-773.

120. Cifu D.X., Stewart D.G. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 1999. — Vol. 80. — P. S35-9.

121. Cumming T.B., Collier J., Thrift A.G., Bernhardt J. The effect of very early mobilisation after stroke on psychological well-being. // Journal of rehabilitation medicine. — 2008. — Vol. 40. — P. 609-614.

122. Cumming T.B., Thrift A.G., Collier J.M. et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. // Stroke. — 2011. — Vol. 42. — P. 153158.

123. Davalos A., Cendra E., Teruel J. et al. Deteriorating ischemic stroke: risk factors and prognosis. //Neurology. — 1990. — Vol. 40. — P. 1865-1869.

124. de Boisezzon X., Peran P., de Boysson C., Demonet J-F. Pharmacotherapy for aphasia: Myth or reality? // Brain Lang. — 2007. — Vol. 102, —P. 114-125.

125. Diserens K., Michel P., Bogousslavsky J. Early mobilisation after stroke: review of the literature. // Cerebrovasc. Dis. — 2006. — Vol. 22. — P. 183-190.

126. D'Olhaberriague L., Espadaler Gamissans J.M., Marrugat J. et al. Transcranial magnetic stimulation as a prognostic tool in stroke. // J Neurol Sci. — 1997. — Vol. 20. — P. 73-80.

127. Enderby P., Broeckx J., Hospers W., et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: A double-blind placebo-controlled study. // Clin Neuropharmacol. — 1994, —Vol. 17. — P. 320-321.

128. Eriksson P., Perfilieva E., Bjork-Eriksson T. et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. // Nature medicine. — 1998. — Vol. 4 (11). — P. 1313-1317.

129. Eriksson, P. S., Perfilieva, E., Bjork-Eriksson, T., Alborn, A. M., Nordborg, C, Peterson, D. A., & Gage, F. H. (1998). Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nature medicine, 4(11), 1313-7. doi: 10.1038/3305

130. Feeney D., Hovda D. Reinstatement of binocular depth perception by amphetamine and visual experience after visual cortex ablation. //Brain research. — 1985. — Vol. 342(2). — P. 352-356.

131. Feeney D.M., Hovda D.A. Reinstatement of binocular depth perception by amphetamine and visual experience after visual cortex ablation. // Brain research. — 1985. — Vol. 342. — P. 352-356.

132. German Stroke Study Collaboration. Age and National Institutes of Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors of outcome after cerebral ischemia: development and external validation of prognostic models. // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 158-162.

133. Granger C.V., Dewis L.S., Peters N.C. et al. Stroke rehabilitation: analysis of repeated Barthel index measures. // Arch Phys Med Rehabil. — 1979. — Vol. 60, —P. 14-17.

134. Grotta J., Noser E., Ro T. et al. Constraint-induced movement therapy. // Stroke. — 2004. — Vol. 35(11 Suppl 1). — P. 2699-2701.

135. Grotta, J. C., Noser, E. A., Ro, T., Boake, C., Levin, H., Aronowski, J., & Schallert, T. (2004). Constraint-induced movement therapy. Stroke, 35(11 Suppl 1), 2699-701. doi: 10.1161/01.STR.0000143320.64953.c4

136. Hachisuka K. Robot-aided training in rehabilitation. // J. Brain Nerve. — 2010, —Vol. 2. —P. 133-140.

137. Indredavik B., Bakke F., Slordahl S., Rokseth R., Haheim L., Holme I. Benefits of a stroke unit: a randomized controlled trial. // Stroke. — 1991. — Vol. 22. —P. 1026-1031.

138. Indredavik B., Loge A., Rohweder G., et al. Early mobilisation of acute stroke patients is tolerated well, increases mean blood pressure and oxygen saturation and improves consciousness. // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — Vol. 3 (suppl 2). — P. 65.

139. Jette A.M. The post-stroke rehabilitation outcomes project. // Arch Phys Med Rehabil. — 2005. — Vol. 86. — P. S124-S125.

140. Jin K., Minami M., Lan J.Q. et al. Neurogenesis in dentate subgranular zone and rostral subventricular zone after focal cerebral ischemia in the rat.// Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. — 2001. — Vol. 98(8). — P. 4710^1715.

141. Jin K., Wang X., Xie L. et al. Evidence for stroke-induced neurogenesis in the human brain. // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. — 2006. — Vol. 103(35). — P. 13198-13202.

142. Johansen-Berg H., Dawes H., Guy C. et al. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy. // Brain. — 2002, —Vol. 125(Pt 12). P. — 2731-2742.

143. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 223-230.

144. Johansson B.B. Neurorehabilitation and brain plasticity. // J Rehabil Med.

— 2003, —Vol. 35. —P. 1.

145. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. et al. Outcome and time course of recovery in stroke. Part I: outcome. The Copenhagen Stroke Study. //Arch Phys Med Rehabil. — 1995. — Vol. 76. — P. 399^05.

146. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. et al. The effect of blood pressure and diabetes on stroke in progression: the Copenhagen Stroke Study. // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 156-159.

147. Kil-Byung Lim. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trial. // J Rehabil Med.

— 2009, — Vol. 41, —P. 174-178.

148. Komitova M., Perfilieva E., Mattsson B. et al. Enriched environment after focal cortical ischemia enhances the generation of astroglia and NG2 positive polydendrocytes in adult rat neocortex. // Exp Neurol. — 2006. — Vol. 199. — P. 113-121.

149. Konig I.R., Ziegleret A., et al. on behalf of the Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) Investigators. Predicting Long-Term Outcome After Acute Ischemic Stroke: A Simple Index Works in Patients From Controlled Clinical Trials Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 1821-1826.

150. Kwakkel G., Wagenaar R., Koelmam T. et al. Effects of intensity of rehabilitation after stroke. // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 1550-1556.

151. Lane R.D. Supraventricular tachycardia in patients with strokes. // Stroke.

— 1992, —P. 362-366.

152. Langhorne P. The effect of different types of organised inpatient (stroke unit) care: an updated systematic review and meta-analysis. // Cerebrovasc. Dis.

— 2005, —Vol. 19, —P. 17.

153. Laufer Y., Sivan D., Schwarzman R., Sprecher E. Standing balance and functional recovery of patients with right and left hemiparesis in the early stages of rehabilitation. // Neurorehabilit Neural Repair. — 2003. — Vol. 17. — P. 207-213.

154. Lauretani F., Saccavini M., Zaccaria B. et al. Rehabilitation in patients affected by different types of stroke. A one-year follow-up study // Eur J Phys Rehabil Med. — 2010. — P. 46.

155. Lee S.Y., Lim J.Y., Kang E.K. et al. Prediction of good functional recovery after stroke based on combined motor and somatosensory evoked potential findings. // Rehabil Med. — 2010. — Vol. 42. — P. 16-20.

156. Lincoln N.B., Willis D., Philips S.A. et al. Comparison of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients. // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 18-23.

157. Logemann J.A. Therapy for oropharyngeal swallowing disorders. // Deglutition and its Disorders: Anatomy, Physiology, Clinical Diagnosis and Management. — 1997. — P. 449^162

158. Long A.F., Bate L., Sheldon T.A. Establishment of UK clearing house for assessing health services outcomes. // Qual Health Care. — 1992. — Vol. 1. — P. 131-133.

159. Macas J., Nern C., Plate K.H., Momma S. Increased generation of neuronal progenitors after ischemic injury in the aged adult human forebrain. // The Journal of neuroscience. — 2006. — Vol. 26(50). — P. 13114-13119.

160. Mahoney F.I., Barthel D.W. Functional evaluation: The Barthel Index. A simple index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. // Maryland State Medical Journal. — 1965. — Vol. 14, —P. 61-65.

161. Martin PI, Naeser MA, Theoret H, et al. Transcranial magnetic stimulation as a complementary treatment for aphasia. // Semin Speech. — 2004.-Vol. 25(2). —P. 181-191.

162. Maulden S.A., Gassaway J., Horn S.D., Smout R.J., DeJong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. // Archives of physical medicine and rehabilitation. —2005. — Vol. 86. — P. S34-S40.

163. Minger S.L., Ekonomou A., Carta E.M. et al. Endogenous neurogenesis in the human brain following cerebral infarction. // Regenerative medicine. — 2007,— Vol. 2(1). —P. 69-74.

164. Miyani I., Yagura H., Hatakenaka M. et al. Longitudinal optical imaging study for locomotor recovery after stroke. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 2866-2870.

165. Naeser M.A., Martin P.I., Nicholas M. et al. Improved picture naming in chronic aphasia after TMS to part of right Broca's area: An open-protocol study. // Brain Lang. — 2005. — Vol. 93. — P. 95-105.

166. Nascimbeni A., Gaffuri A., Imazio P. Motor evoked potentials: prognostic value in motor recovery after stroke. // Funct Neurol. — 2006. — Vol. 21. — P. 199-203.

167. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. // N Engl J Med 1995, —Vol. 333, —P. 1581-1587.

168. Netz J., Lammers T., Homberg, V. Reorganization of motor output in the non-affected hemisphere after stroke. // Brain. — 1997. — P. 1579-1586.

169. Neumann S., Bartolome G., Buchholz D., Prosiegel M. Swallowing therapy of neurologic patients: Correlation of outcome with pretreatment variables and therapeutic methods. // Dysphagia. — 1995. — Vol. 10. — P. 15.

170. Nieto-Sampedro M., Nieto-Dias M. Neural plasticity: changes with age. // J Neural Transm. — 2005. — Vol. 112. — P. 3-27.

171. Nudo R.J., Milliken G.W. Reorganization of movement representations in primary motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. // Journal of neurophysiology. — 1996. — Vol. 75(5). — P. 21442149.

172. Nudo R.J., Wise B.M., SiFuentes F., Milliken G.W. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. // Science (New York, N.Y.). — 1996. — Vol. 272(5269). — P. 1791-1794.

173. Ottenbacher K.J., Smith P.M., Illig S.B. et al. Length of Stay, Living Setting, Functional Outcome, and Mortality Following Medical Rehabilitation. // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P. 1687-1695.

174. Paolucci S., Antonucci G., Grasso M.G. et al. Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. // Archives of physical medicine and rehabilitation. — 2000. — Vol. 81(6). — P. 695-700.

175. Parent J.M., Vexler Z.S., Gong C. et al. Rat forebrain neurogenesis and striatal neuron replacement after focal stroke. // Annals of neurology. — 2002. — Vol. 52(6). —P. 802-13.

176. Parikh R.M., Robinson R.G., Lipsey J.R. et al. The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up. // Arch Neurol. — 1990. — Vol. 47. — P. 785-789.

177. Pennisi G., Rapisarda G., Bella R. et al. Absence of response to early transcranial magnetic stimulation in ischemic stroke patients: prognostic value for hand motor recovery. // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 2666-2670.

178. Petrilli S., Durufle A., Nicolas B. et al. Prognostic factors in recovery of the ability to walk after stroke. // J Stroke Cerebrovasc Dis. — 2002. — Vol. 11, — P. 330-335.

179. Petruseviciene D. Evaluation of activity and effectiveness of occupational therapy in stroke patients at the early stage of rehabilitation. // Medicina (Kaunas). — 2008. — Vol. 44(3). — P. 216-224.

180. Pexman J.H., Barber P.A., Hill M.D. et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. // AJNR Am J Neuroradiol. — 2001. — Vol. 22. — P. 1534-1542.

181. Risedal A., Mattsson B., Dahlqvist P. et al. Environmental influences on functional outcome after a cortical infarct in the rat. // Brain research bulletin. — 2002. — Vol. 58(3). — P. 315-321.

182. Ronning O., Guldvog B. Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomized controlled trial. // Stroke. — 1998. — Vol. 29. — P. 779-784.

183. Rusk H.A. A World to Care For: The Autobiography of Howard A. Rusk, M.D. New York: Random House; 1972

184. Salter K., Jutai J., Hartley M. et al. Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke. // Journal of rehabilitation medicine. — 2006. — Vol. 38(2). — P. 113-117.

185. Sarrafzadeh A.S., Sakowitz O.W., Kiening K.L. et al. Bedside microdialysis: a tool to monitor cerebral metabolism in subarachnoid hemorrhage patients? // Crit Care Med. — 2002. — Vol. 30. — P. 1062-1070.

186. Scandinavian Stroke Study Group. Multicenter trial of hemodilution in ischemic stroke—background and study protocol. // Stroke. — 1985. — Vol. 16. — P. 885-890.

187. Schlaug G., Benfield A., Baird A.E. et al. The ischemic penumbra: operationally defined by diffusion and perfusion MRI // Neurology. — 1999. — Vol. 53, —P. 1528-1537.

188. Shah S., Vanclay F., Cooper B. Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation. // Stroke. — 1989. — Vol. 20. — P. 766-769.

189. Small S.L. Intensive language therapy for nonfluent aphasia with and without surgical implantation of an investigational cortical stimulation device:

Preliminary language and imaging results. Platform presentation, Clinical Aphasiology Conference, Phoenix AZ; May 2007

190. Stinear C. Prediction of recovery of motor function after stroke. // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 1228-1232.

191. Stinear C.M., Barber P.A., Smale P.R. et al. Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity. // Brain. — 2007. — Vol. 30. —P. 170-180.

192. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. // Cochrane Database Syst Rev. — 2002. — 1 :CD000197.

193. Thored P., Arvidsson A., Cacci E., et al. Persistent production of neurons from adult brain stem cells during recovery after stroke. // Stem cells. — 2006. — Vol. 24 (3). — P. 739-747.

194. Tillerson J.L., Miller G.W. Forced limb-use and recovery following brain injury. // Neuroscientist. — 2002. — Vol. 8. — P. 574-585.

195. Tilling K., Sterne J.A., Rudd A.G. et al. A new method for predicting recovery after stroke. // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 2867-2873.

196. Torres-Mozqueda F., He J., Yeh I.B. et al. An acute ischemic stroke classification instrument that includes CT or MR angiography: the Boston Acute Stroke Imaging Scale. // AJNR Am J Neuroradiol. — 2008. — Vol. 29. — P. 1111-1117.

197. Trapl M., Enderle P., Nowotny N. et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients. The Gugging swallowing screen. // Stroke. — 2007. — Vol. 11,—P. 2948-2952.

198. Turton A., Wroe S., Trepte N. et al. Contralateral and ipsilateral EMG responses to transcranial magnetic stimulation during recovery of arm and hand function after stroke. // Electroencephalography and clinical neurophysiology.

— 1996. — Vol. 101(4). P. 316-328.

199. Tzvetanov P., Rousseff R.T., Milanov I. Lower limb SSEP changes in stroke — predictive values regarding functional recovery. // Clin Neurol Neurosurg. — 2002. — Vol. 105, —P. 121-127.

200. van de Weg F.B., Kuik D.J., Lankhorst G.J. Post-stroke depression and functional outcome: a cohort study investigating the influence of depression on functional recovery from stroke. // Clin Rehabil. — 1999. — Vol. 13. — P. 268272.

201. van Kuijk A.A., Pasman J.W., Hendricks H.T. et al. Predicting hand motor recovery in severe stroke: the role of motor evoked potentials in relation to early clinical assessment. // Neurorehabil Neural Repair. — 2009. — Vol. 23.

— P. 45-51.

202. Vincent J.-L. Evidence-based medicine in the ICU: important advances and limitations. // Chest. — 2004. — Vol. 126. — P. 592-600.

203. Virtual International Stroke Trials Archive (VISTA) Investigators. Predicting long-term outcome after acute ischemic stroke: a simple index works in patients from controlled clinical trials. // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 1821-1826.

204. Wade D.T. Stroke: rehabilitation and long-term care. // Lancet. — 1992.

— Vol. 28. P. 791-793.

205. Wei L., Erinjeri J.P., Rovainen C.M., Woolsey T.A. Collateral growth and angiogenesis around cortical stroke. // Stroke. — 2001. — Vol. 32. — P. 2179-2184.

206. Weiller C., Rijntjes M. Learning, plasticity, and recovery in the central nervous system. // Exp Brain Res. — 1999. — Vol. 128. — P. 134-138.

207. Weir C., Scott E., Muir W., et al. Serum Urate as an Independent Predictor of Poor Outcome and Future Vascular Events After Acute Stroke. // Stroke. — 2003, — Vol. 34,—P. 1951-1956.

208. World Health Organization. Neuroplasticity and repair in the central nervous system. Implications for Health Care. Geneva: WHO 1983.

209. Zhang R.L., Zhang Z.G., Zhang L., Chopp M. Proliferation and differentiation of progenitor cells in the cortex and the subventricular zone in the adult rat after focal cerebral ischemia. // Neuroscience. — 2001. — Vol. 105(1). — P. 33^11.

210. Zhang Z.G., Chopp M. Neurorestorative therapies for stroke: underlying mechanisms and translation to the clinic. // Lancet neurology. — 2009. — Vol. 8. —P. 491-500.