Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Проказова, Полина Руслановна

• Проказова, Полина Руслановна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Проказова, Полина Руслановна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Реабилитация: история развития и основные принципы

1.2. Реабилитация больных с инсультом: состояние проблемы

1.3. Реабилитация больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии.. 22 1.4 Реабилитация в ОРИТ с применением тренажера МОТОтесІ Іейо

1.4. Ранняя реабилитация больных с ОНМК в ОРИТ

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.1.1. Характеристика основной группы больных

2.1.2. Характеристика контрольной группы

2.2. Методы оценки неврологических нарушений

2.2.1. Оценка уровня сознания

2.2.2. Оценка тяжести неврологического дефицита

2.3. Оценка неврологических осложнений инсульта

2.4. Оценка соматического статуса

2.4.1. Оценка тяжести общего состояния

2.4.2. Диагностика синдрома полиорганной недостаточности

2.4.3. Оценка степени полиорганной дисфункции

2.5. Диагностика венозных тромбоэмболических осложнений

2.6. Метод ранней реабилитации с применением тренажера МОТОтесІ Іейо 2

2.7. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Распределение больных по полу и возрасту

3.2. Распределение больных по локализации и характеру ОНМК,

подтипам ишемического инсульта

3.3. Тяжесть общего состояния и неврологический статус

3.3.1. Тяжесть общего состояния и неврологический статус

при поступлении в ОРИТ

3.3.2. Тяжесть общего состояния и неврологический статус на 21 сутки ОНМК

3.4. Синдром полиорганной недостаточности

3.4.1. Синдром полиорганной недостаточности и роботизированная механотерапия

3.4.2. Синдром полиорганной недостаточности в контрольной группе больных

3.4.3 Сравнительная характеристика синдрома полиорганной недостаточности в группах

3.5. Экстрацеребральная патология в структуре СИОН

3.5.1. Острая патология органов дыхания

3.5.1.1. Пневмонии

3.5.1.2. Острый респираторный дистресс-синдром

3.5.1.3. Отек легких

3.5.2. Патология сердечно-сосудистой системы

3.5.2.1. Патология сердечно-сосудистой системы и роботизированная механотерапия

3.5.2.2. Патология сердечно-сосудистой системы в группе контроля

3.5.3.3. Сравнительная характеристика острой патологии сердечнососудистой системы в группе с роботизированной механотерапией и в группе контроля

3.5.3. Патология желудочно-кишечного тракта

3.5.3.1. Патология желудочно-кишечного тракта в группе с роботизированной механотерапией

3.5.3.2. Патология желудочно-кишечного тракта в группе контроля

3.5.3.3. Сравнительная характеристика между группами острой патологии желудочно-кишечного тракта в группах

3.5.4. Острая почечная недостаточность

3.5.4.1. Острая почечная недостаточность в группе больных с проведением роботизированной механотерапии

3.5.4.2. Острая почечная недостаточность в группе контроля

3.5.4.3. Сравнение частоты развития острой почечной недостаточности в группе с роботизированной механотерапией и в группе контроля

3.5.6.Острая печеночная недостаточность

3.6. Венозные тромбоэмболические осложнения

3.6.1. Венозные тромбозы

3.6.1.1. Венозные тромбозы и роботизированная механотерапия

3.6.1.2. Венозные тромбозы у больных контрольной группы

3.6.1.3. Сравнительная характеристика подгрупп с венозными тромбозами основной и контрольной группы

3.6.1.4. Сравнительная характеристика больных без развития тромбозов основной и контрольной группы

3.6.2. Тромбоэмболия легочной артерии

3.6.2.1. Тромбоэмболия легочной артерии и роботизированная механотерапия

3.6.2.2. Тромбоэмболия легочной артерии у больных контрольной группы

3.6.3. Безопасность применения роботизированной механотерапии с использованием тренажера MOTOmed letto 2

3.6.3.1. Оценка системной гемодинамики, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови

3.6.3.2 Летальность в остром периоде инсульта

3.6.3.3. Осложнения роботизированной механотерапии

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Список таблиц

Список приложений

Список рисунков

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1 ШКАЛА ОЦЕНКИ ИНСУЛЬТА НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ЗДОРОВЬЯ США

Приложение 2 Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II)

Приложение 3 MODS - Multiple Organ Dysfunction Score Оценка тяжести полиорганной недостаточности

Приложение 4 Схема деления больных на группы и подгруппы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Инсульт вследствие высокой распространенности и инвалидизации представляет одну из важнейших медико-социальных проблем19. По данным отечественных регистров ежегодно в России мозговой инсульт развивается у 350400 тыс. человек, половина из которых умирает18, а среди больных, перенесших ОНМК, лишь 20% возвращаются к труду1. Стремление остановить рост инвалидизации населения вследствие инсульта вызывает в медицине и обществе в целом огромное внимание к реабилитации этих больных.

В последние годы, благодаря современным методам лечения, включая длительную искусственную вентиляцию легких, больные с инсультом различного характера и локализации все чаще переживают острейший период заболевания, и его наиболее серьезные неврологические осложнения - отек мозга, острую обструктивную гидроцефалию, прорыв крови в желудочковую систему, которые уже не всегда определяют тяжесть состояния больных и летальный исход. Во многом прогноз для больного начинает зависеть и от присоединяющейся экстрацеребральной патологии. Утрата мозгом своих регуляторных влияний на висцеральную сферу является одной из ведущих причин развития экстрацеребральной патологии с последующим формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Установлено, что одной из основных форм экстрацеребральной патологии, которая влияет на динамику СПОН, течение и исходы тяжелого инсульта является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) ' 13' 16, занимающая ведущие позиции среди экстрацеребральных причин смерти у больных с тяжелым инсультом и развивающаяся практически у каждого второго из них 3.

Причиной развития ТЭЛА являются «эмболоопасные тромбозы», большая часть которых - это асимптомные тромбозы системы нижней полой вены, диагностируемые только при проведении динамического ультразвукового

исследования вен нижних конечностей15. К настоящему моменту, установлено, что у больных с инсультом ведущую роль в развитии венозного тромбоза играют гиперкоагуляция и замедление венозного кровотока. Можно предполагать, что одновременное проведение своевременной медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и максимально возможная ранняя локомоторная реабилитация больных приведут к снижению частоты возникновения ВТЭО у лиц с инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и изменят структуру летальных исходов в этой наиболее тяжелой группе пациентов.

Существующие рекомендации по ведению больных с ОНМК советуют «начинать реабилитацию так рано, как это только возможно»114 28'82' "' 103' 107' 112. Однако, до настоящего времени нет общепринятой точки зрения о времени начала и интенсивности проведения реабилитационных мероприятий для больных с тяжелым инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В большинстве случаев реабилитация у этой категории пациентов откладывается на поздние сроки заболевания из-за устоявшихся взглядов на реабилитационные мероприятия, как на средство восстановления «стабильного больного», не имеющего нарушения витальных функций, тем самым, обрекая эту группу больных на увеличение сроков восстановления неврологического дефицита, длительную обездвиженность и развитие соматических осложнений, в том числе венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Работы, изучающие влияние ранней реабилитации на неврологический статус больных с инсультом в условиях отделений интенсивной терапии и/или

58 89

реанимации единичны и выполнены в основном в последние годы ' , равно как и исследования, отражающие аспекты воздействия ранней реабилитации на висцеральную патологию6' 17. Исследований специально посвященных изолированному влиянию роботизированного комплекса «МОТОшес! 1ейо 2» как на двигательный дефицит, так и на висцеральную патологию, в том числе венозные тромбоэмболические осложнения, у тяжелых и крайне тяжелых

больных в острейшей фазе инсульта в доступной нам медицинской литературе не было найдено. Указанные обстоятельства определили целесообразность и необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить влияние ранней роботизированной реабилитации реанимационных больных в остром периоде инсульта на восстановление нарушенных неврологических функций и экстрацеребральную патологию, формирующую синдром полиорганной недостаточности, включая венозные тромбоэмболические осложнения.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ неврологического статуса в течение острого периода инсульта у пациентов с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.

2. Определить частоту возникновения тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с ОНМК различного характера и локализации с и без проводимой роботизированной терапии.

3. Оценить влияние роботизированной механотерапии на динамику тромбозов в системе нижней полой вены у пациентов с инсультом, находящихся в ОРИТ.

4. Определить вклад роботизированной механотерапии в комплексную профилактику ТЭЛА.

5. Провести оценку и сравнительный анализ частоты, степени и сроков развития синдрома полиорганной недостаточности в остром периоде ОНМК у пациентов, с проводившейся роботизированной механотерапией и в контрольной группе.

6. Оценить безопасность и частоту возможных осложнений при использовании МОТОтес! 1еШэ 2 у пациентов с инсультом различного характера, локализации и тяжести, находящихся в ОРИТ.

Научная новизна

Исследовано влияние ранней реабилитации с использованием тренажера МОТОтес! 1еио 2 у пациентов в остром периоде ОНМК различного характера и локализации, находящихся в условиях ОРИТ, включая больных, требующих ИВЛ и с измененным уровнем бодрствования (кома, сопор), на динамику восстановления нарушенных неврологических функций и профилактику экстрацеребральной патологии, включая венозные тромбоэмболические осложнения. Определены условия начала проведения роботизированной механотерапии у больных в острейший период инсульта; оценка безопасности и изучение возможных осложнений при ее использовании, а также определение ее вклада в комплексную профилактику ТЭЛА. Изучены сроки развития, частота и тяжесть СПОН и его компонентов у больных в остром периоде ОНМК при проведении роботизированной механотерапии.

Практическая значимость Разработан и внедрен в клиническую практику метод ранней роботизированной реабилитации с применением тренажера МОТОтес! 1еИо 2 у больных с инсультом различного характера и локализации, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в том числе на ИВЛ. Этот метод безопасен и выполним в условиях ОРИТ, а также способствует более быстрой реканализации венозных тромбозов ног, снижению частоты развития ТЭЛА и острой патологии органов дыхания, тем самым уменьшая частоту развития тяжелого синдрома полиорганной недостаточности. Разработаны и внедрены протоколы занятий роботизированной механотерапией у больных с тяжелым инсультом в условиях ОРИТ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Выявлена тенденция к уменьшению степени неврологического дефицита у тяжелых больных в остром периоде инсульта при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес! 1еИо 2 в пассивном режиме

до часа в сутки, однако достоверного восстановления утраченных неврологических функций не обнаружено.

2. Венозные тромбоэмболические осложнения развиваются у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта и у всех больных с инсультом субтенториальной локализации, как при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОшеё 1еКо2 в указанном режиме, так и при ее отсутствии. Однако, проведение роботизированной механотерапии способствует более быстрой реканализации тромбозов, уменьшая частоту ТЭЛА в 3 раза.

3. Синдром полиорганной недостаточности развивается у 60% больных в среднем на 4 сутки ОНМК. Проведение ранней реабилитации с применением роботизированной механотерапии не влияет на частоту и сроки развития синдрома, но способствует более легкому его течению.

4. Проведение ранней роботизированной механотерапии до часа в сутки у больных с инсультом различного характера, локализации и тяжести, находящихся в ОРИТ, в том числе на ИВ Л, выполнимо и безопасно.

Протокол диссертационного исследования «Ранняя роботизированная реабилитация реанимационных больных в остром периоде инсульта» был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол №7/11 от 11.05.2011.

Апробация работы

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании научных сотрудников 1,2,3,4,5,6 неврологических и научно-консультативного отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения лучевой диагностики, научно-координационного отдела, лаборатории ультразвуковой диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лаборатории патологической анатомии, лаборатории гемореологии и нейроиммунологии ФГБУ «НЦН» РАМН 27 июня 2013 года.

Материалы работы доложены на российских и зарубежных конгрессах (II Национальный конгресс «Неотложные состояния в неврологии», Москва, 2011 год; «Инновационные технологии медицины XXI века», Москва, 2012 год; XIII Всероссийский съезд федерации анестезиологов-реаниматологов, Санкт-Петербург, 2012 год; конференция молодых ученых ФГБУ «НЦН» РАМН, Москва 2013 год; XII Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2013 год; 22 European stroke conference, London, 2013 год).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков и 31 таблицу. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. В основу работы положен анализ лечения и реабилитации 66 больных с инсультом, которые находились в отделении реанимации и интенсивной терапии с группой анестезиологии ФГБУ «НЦН» РАМН (директор Научного центра неврологии академик РАМН Суслина Зинаида Александровна, заведующий отделением член-корреспондент РАМН Пирадов Михаил Александрович) в период времени с 2009 года по 2013 год. Все проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Реабилитация: история развития и основные принципы

Термин реабилитация происходит от латинского слова «геИаЬШз» -восстановление способности. В 1997 году Европейская федерация неврологических обществ (ЕГ^) приняла следующее определение реабилитации: «Реабилитация - это активный процесс, в результате которого после инвалидизирующего повреждения или болезни достигается или полное восстановление, или в случае невозможности полного восстановления, оптимальный физический, умственный и социальный потенциал и больные интегрируются в окружающую их социальную среду»8.

Еще в начале прошлого века реабилитацию рассматривали, как парамедицинскую дисциплину. В ученых кругах того времени считалось, что "однажды полностью развившись», возможность роста и регенерации аксонов и дендритов полностью утеряна. В мозге взрослого человека «нервные пути определены и неизменны: все может погибнуть, ничего не может регенерировать" На неврологов, которые желали изучать реабилитацию, смотрели со снисходительной улыбкой 66.

Прошло столетие, прежде чем сформировались и были приняты медицинским сообществом другие взгляды. К настоящему времени установлено, что нейроны головного мозга взрослого человека обладают способностью к восстановлению и приспособляемости и их можно выборочно «стимулировать». В основе восстановления нейронов лежит нейропластичность. Первым ее описал канадский физиолог и нейропсихолог Дональд Олдинг Хебб в 1949 году в своем научном труде «Организация поведения: нейропсихологическая теория»66. Нейропластичность определена им, как формирование не только функциональных, но и структурных изменений, при обучении и восстановлении нарушенных функций. Хебб высказал предположение о возможности

ремоделирования невральных кортикальных соединений под влиянием тренировки 66. Таким образом, нейропластичность подразумевает изменения в нервной системе, происходящие в четырех основных направлениях: изменения в функционировании синапсов, модификация протеинового синтеза и протеиназной активности в нервной клетке, создание новых анатомических связей или морфологические изменения синапсов и специфический апоптоз 54 55' 101' 102. Благодаря этим четырем механизмам возможно изменение представительства той или иной функции в коре головного мозга54 55 62

Также было установлено, что люди пожилого возраста, имеющие сосудистые изменения головного мозга, не утрачивают способность к реорганизации коры, т.е., пластичность мозга существует на протяжении всей жизни человека, и, следовательно, существует возможность восстановления утраченных неврологических функций87' 10°.

Эксперименты на животных показали, что активные занятия способствуют расширению коркового представительства паретичных мышц за счет активации соседних областей коры, ранее не участвовавших в движении этих мышц, тем самым, приводя к лучшему функциональному восстановлению, в то время как бездействие приводило к уменьшению коркового представительства мышц и потере способности к восстановлению .

Выявлено, что гены, ответственные за нейрональный рост и синаптогенез обладают наибольшей активностью в ранней стадии повреждения головного

79 87

мозга ' . Известно также, что после повреждения головного мозга вырабатываются как позитивные факторы, положительно влияющие на нейрональный рост, развитие дендритов и аксонов, так и ингибирующие факторы, которые подавляют рост и сдерживают ветвление аксонов . Причем образование

7о

позитивных факторов происходит раньше, чем выработка ингибирующих , что говорит о целесообразности начала реабилитации в ранние сроки.

Кроме этого, общеизвестным является факт развития всевозможных осложнений со стороны различных систем организма на фоне длительной (более 3 суток) иммобилизации. Вынужденный постельный режим оказывает

отрицательное воздействие на систему органов дыхания, приводя к уменьшению функциональной остаточной емкости легких и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, что способствует развитию ателектазов и пневмоний. Возникающая гипоксия зачастую приводит к развитию гипоксической энцефалопатии, сопровождающейся снижением уровня сознания. Длительная иммобилизация неблагоприятно влияет и на функцию сердечно-сосудистой системы, уменьшая массу левого желудочка 88, снижая диастолическую функцию 42 и способствуя развитию эндотелиальной дисфункции 37. Иммобилизация также

88 34

приводит к развитию мышечных атрофий и контрактур суставов , развитию остеопении105 63'95 и переломов костей 39' 94' 98. Жизнеугрожающим осложнением постельного режима является развитие ТЭЛА вследствие образования тромбозов глубоких вен ног 65.

Принимая во внимание все вышесказанное, в настоящее время, независимо от нозологической формы заболевания, реабилитация строится на основании общих для всех больных принципов9.

1. Раннее начало реабилитационных мероприятий, позволяющее снизить или предотвратить ряд осложнений раннего периода заболевания и способствующее более полному и быстрому восстановлению нарушенных функций;

2. Систематичность и длительность проведения реабилитационных мероприятий, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации;

3. Комплексность применения всех доступных и необходимых реабилитационных мероприятий;

4. Мультидисциплинарность с включением в реабилитационный процесс специалистов разного профиля;

5. Адекватность, то есть применение индивидуальной программы реабилитации для каждого пациента;

6. Социальная направленность;

7. Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных;

8. Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.

1.2. Реабилитация больных с инсультом: состояние проблемы

В последние годы реабилитации больных с инсультом уделяется все больше внимания. Это связано с распространенностью инсульта, достижениями нейронаук, и как следствие, увеличением инвалидизации населения.

До настоящего времени единой точки зрения на сроки начала реабилитации при инсульте нет. Это связано, в том числе и с различным определением «ранней реабилитации» разными авторами. Термин "ранняя реабилитация" включает широкий диапазон сроков начала реабилитационных мероприятий: от первых суток 60, первые 48 часов 32, первых 3-х суток41'75, первой недели 76 81 инсульта, до 14 суток28 и острого периода инсульта 51'82'91,99'103,107'112.

Большинство исследователей считают, что реабилитация больных с инсультом должна начинаться так рано, как это только возможно, и проводиться

12 24 44, 99 га

уже в палатах интенсивной терапии . Это связано как с активирующим

влиянием ранней реабилитации на механизмы нейропластичности, так и с необходимостью предотвращения осложнений длительной иммобилизации, являющихся причиной летальных исходов в 41-51% случаев после окончания острейшего периода инсульта 4'23.

В 2008 году была завершена II фаза одного из первых проспективных, открытых, рандомизированных, контролируемых, слепых исследований AVERT (A very early rehabilitation) по исследованию ранней мобилизации-вертикализации у 71 больного в остром периоде инсульта, находившихся только в сосудистых отделениях. Исследование установило, что мобилизация с первых суток безопасна и выполнима при разной степени тяжести ОНМК. Влияние ранней реабилитации

на увеличение скорости восстановления утраченных неврологических функций

28

спустя 3 месяца после ОНМК и соматические осложнения выявлено не было .

В другом исследовании 2007 года, включавшем 135 больных и сравнивающем влияние сроков реабилитации на функциональный исход инсульта, отмечено значительное улучшение исхода при начале реабилитации в

первые 20 дней по сравнению с началом реабилитационных мероприятий на 21-40 день инсульта91.

В 2009 году исследователи из Cochrane collaboration при сравнении очень ранней мобилизации и отсроченной, пришли к выводу, что, несмотря на недостаточные доказательства в отношении положительного эффекта ранней

32

мобилизации, данная практика должна быть продолжена .

В случае, когда нет четких рекомендаций по поводу начала реабилитации, существенную роль в инициации занятий приобретает точка зрения конкретного доктора. Было проведено исследование, в котором были опрошены 202 врача, занимающихся восстановлением больных после инсульта. Мнения специалистов различались: 77 % врачей согласны с утверждением, что больных с ишемическим инсультом следует мобилизировать (вертикализация) в течение первых 24 часов, 41% опрошенных считают, что оптимальное время находится в границах от 24 часов до 7 суток от инсульта. В отношении больных с геморрагическим инсультом большинство склонялось к более продолжительному постельному режиму, чем у больных с инфарктами головного мозга 109.

Таким образом, время начала реабилитации и влияние ее на утраченные или нарушенные неврологические функции до настоящего времени не определено. Однако, в настоящее время все исследователи подчеркивают, что необходимо найти «золотую середину» между диагнозом, лечением, медицинскими вмешательствами и временем начала реабилитации. И перед тем, как мучатся сомнениями: «Начинать или нет реабилитацию?», необходимо ответить на вопрос: «Имеем ли мы право ждать?»31.

Относительно интенсивности реабилитационных мероприятий у больных в ранние сроки инсульта, единой точки зрения на настоящий момент нет. Тем временем немногочисленные исследования выявили, что больные, находящиеся в остром периоде инсульта, получают очень малый объем реабилитационных

29

мероприятии и основную часть времени проводят «в одиночестве» . Большинство авторов говорит о том, что реабилитация должна быть настолько интенсивной насколько это допустимо92' 108 82' 103' 107' 112. В ряде исследований

отмечена хорошая переносимость больными с ОНМК повышения интенсивности

70

занятий . Национальные рекомендации разных стран (Великобритании, Шотландия и т. д.) советуют врачам на ранних стадиях инсульта назначать реабилитационную терапию в таком объеме, какой доступен для больного, но не менее 45-60 минут ежедневно, и как минимум 5 раз в неделю 103'107. Исследования по изучению взаимосвязи интенсивности занятий и степени восстановления двигательной активности в руках, показали, что продолжительность реабилитации не менее 20 часов за курс оказывает лишь небольшое положительное влияние на восстановление движений 43 69 73 107'117. Более позднее исследование принудительно-индуцированной двигательной терапии, включающей упражнения направленные на паретичную конечность с ограничением подвижности здоровой конечности выявило, что ранняя интенсивная реабилитация (начало в среднем на 10 сутки) приводила к небольшому функциональному улучшению только на 90 сутки инсульта, по сравнению с более поздним началом занятий, которое не имело никакого эффекта в указанные сроки 40.

В литературе встречаются исследования, которые говорят об отсутствии взаимосвязи между восстановлением больного и интенсивностью реабилитации. Например, в 2003 году в Италии проведено рандомизированное исследование 60 больных в острую стадию ишемического инсульта. Критериями включения являлись: инфаркт в полушариях большого мозга с наличием гемиплегии, индекс Бартеля <=3. Больные были разделены на 2 группы. Одной группе проводилась интенсивная реабилитация продолжительностью 2 часа в день с интервалом в 6 часов между утренним и дневным занятиями. Утреннее занятие включало в себя: вертикализацию и активные упражнения в течение 45 минут, а также упражнения проприоцептивного узнавания, лечение положением, противоспастические укладки. Дневное занятие включало: мобилизацию в течение 15 мин, тактильную, проприоцептивную, визуальную и акустическую стимуляцию, упражнения для памяти. Другая группа получала стандартную реабилитацию продолжительностью 45 мин в день, включающую пассивную и активную

мобилизацию и лечение положением. Больных оценивали перед началом реабилитации, в первые сутки ОНМК, на 14 сутки, когда они переводились в реабилитационные центры и на 180 сутки от начала развития инсульта. В итоге, несмотря на различный объем реабилитационных мероприятий и продолжительность занятий в группах, на 14 и на 180 сутки инсульта степень восстановления неврологического дефицита была одинаковой 20.

Однако, несмотря на «многообещающие и оптимистичные» вышеописанные исследования, в ряде исследований на животных, оценивающих влияние интенсивных занятий на размеры ишемического очага головного мозга, выявлено увеличение зоны инфаркта33'68'102.

В настоящее время реабилитация больных с инсультом включает обширный спектр методов восстановления утраченных неврологических функций:

лечение положением (специальные антиспастические укладки конечностей);

пассивную и активную лечебную физкультуру;

массаж,

ортезотерапию;

раннюю мобилизацию, включающую в себя обучение сидению в постели, стоянию, ходьбе;

транскраниальную магнитную стимуляцию; электростимуляцию;

контроль и коррекция функции глотания; роботизированную механотерапию (Locomat, MOTOmed); принудительно-индуцированная двигательную терапию; применение технологий, основанных на виртуальной реальности и т. д. Разные исследователи в ранние сроки инсульта применяют различные реабилитационные методики, называя их емким термином «реабилитация». В большей части исследований проведенных в отделениях неврологического, терапевтического и хирургического профиля под термином «реабилитация»

подразумевается весь спектр восстановительных методик, включая и «мобилизацию», которая трактуется, как «вертикализация».

Известный швейцарский ученый Diserens К., занимающийся проблемой реабилитации сосудистых больных, считает ранней мобилизацией физическую активность, начатую в первые трое суток от начала инсульта, выполняемую больным самостоятельно или с помощью медицинского персонала, в кровати или вне кровати и независимо от положения тела (в положении лежа, сидя или стоя) 41 (2006 год). Другой точки зрения придерживается ведущий австралийский ученый J Bernhard (Австралия), изучающая раннюю реабилитации и считающая ранней мобилизацией физическую активность вне кровати (пересаживание с кровати на стул, сидение на стуле, стояние), начатую в течении первые 24 часа от начала

30

инсульта .

Изучая раннюю реабилитацию, всех ученых беспокоит безопасность ее применения у больных с ОНМК различного характера и локализации, особенно, в исследованиях по вертикализации больных, когда возможно спровоцировать снижение церебрального кровотока и, тем самым, вызвать ухудшение состояния больного. Ряд авторов считает, что при инсульте повышается количество циркулирующих в крови катехоламинов, приводящих к гиперактивности

37, 67

симпатическои и снижению активности парасимпатической нервной системы Такой дисбаланс ведет к изменению артериального давления и частоты сердечных сокращений. Влияние изменения положения тела на системное артериальное давление и церебральную перфузию недостаточно изучено и может отличаться у больных с гипертонией 90 и у больных с нормальным артериальным давлением86' 118. Также ситуация может быть осложнена тем фактом, что у пожилых людей чаще возникает ортостатическая гипотензия в следствие нейродегенеративных заболеваний, полинейропатий и приема гипотензивных препаратов. Исследователи из разных стран изучали церебральную ауторегуляцию у больных с ОНМК и здоровых добровольцев в положении лежа и при поднятии головного конца кровати 38 48' 59, 118' 119. Однако, дать ясный ответ на вопрос о том, что вреднее: снижение церебрального кровотока вследствие возможного нарушения

церебральной ауторегуляцин или нарушение ауторегуляции вследствие постельного режима, никто не смог.

Для детального изучения положительных и выявления отрицательных сторон ранней мобилизации (вертикализации) ученым «с трепетом и опасениями» пришлось внедрять этот метод реабилитации в практику.

В 1999 году 1пс1гес1ау1к е1 а1 опубликовали исследование сравнивающее лечение больных с ОНМК в инсультном отделении и общем терапевтическом. В инсультном отделении лечение состояло из двух основных компонентов: медикаментозной терапии и ранней реабилитации/мобилизации. Главное правило звучало «каждый больной с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу должен уже, впервые 24 часа после инсульта находиться вне кровати» 60. В отделении общего терапевтического профиля лечение больных с ОНМК было преимущественно медикаментозным, реабилитационные мероприятия начинались с 3-4 суток ОНМК. В исследование вошли 206 больных с острым инсультом, 102 из которых были госпитализированы в инсультное отделение, 104 больных в общее терапевтическое отделение. Авторы в этом исследовании показали, что раннее начало реабилитации у больных с острым инсультом представляет важнейший фактор, влияющий на раннюю выписку. Но в этом исследовании не проводилась оценка исходов заболевания, и не проводилось рандомизированого контролируемого сравнения с существующими протоколами пролонгированной мобилизации. К тому же, далеко, не все специалисты в инсультных отделениях следовали этой рекомендации из-за страха снижения церебрального кровотока41.

ГНБегеш е1 а1, опасаясь возможных неблагоприятных изменений церебрального кровотока в зоне поражения, разработали собственный протокол мобилизации больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку, ишемический и геморрагический инсульты. Больные с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в первые 24 часа инсульта должны были находиться в кровати с опущенным изголовьем до 0°. Реабилитационные мероприятия проводились с помощью медицинского

персонала. На вторые сутки инсульта, при отсутствии внутричерепной гипертензии, ухудшения неврологического статуса, гипотензии, изголовье кровати поднимали на 45°. В случае клинического ухудшения изголовье опускали опять до 0°. На третьи сутки при стабильном состоянии головной конец кровати поднимали на 90°, после чего больной оставался в таком положении, по меньшей мере, 4 часа. Если отмечалось клиническое ухудшение, то изголовье возвращалось в позицию первых суток 0°. Если больной в течение 4 часов хорошо переносил такое положение, то ему разрешалось сидеть вне кровати или стоять. Больным с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) рекомендовали неограниченную (мобилизацию) вертикализацию после 2-часового периода в положении с приподнятым изголовьем на 90°. Вероятность развития ишемии головного мозга вследствие артериальной гипоперфузии, у больных с геморрагическим инсультом или тромбозами церебральных вен расценивалась как незначительная, поэтому им была рекомендована более быстрая вертикализация, схожая с программой при ТИА, исключая больных, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления 41.

В 2011 году опубликовано рандомизированное пилотное исследование (50 больных) сравнивающее протокол ранней мобилизации больного вне кровати (впервые 52 часа инсульта) с отсроченным протоколом (в течение 6 суток) для больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения. Основная цель этого исследования заключалась в подтверждении гипотезы о том, что ранняя мобилизация лучше отсроченной, с точки зрения частоты развития осложнений. А также, оценивалась безопасность ранней мобилизации, в первую очередь ее влияние на церебральный кровоток с помощью транскраниального допплеровского сканирования. В этом исследовании не было статистически значимой разницы между пиковой систолической скоростью, конечной диастолической скорость, индексу пульсации, и индексу резистентности в средней мозговой артерии в первые 24 часа в группе с ранней мобилизацией и через 72-96 часов после ОНМК в группе с отсроченной мобилизацией. Но, необходимо учитывать, что транскраниальное допплеровское сканирование

проводилось только у 60% больных. Также это исследование выявило уменьшение частоты возникновения тяжелых сопутствующих заболеваний (в группе с отсроченной мобилизацией чаще развивались пневмонии, острый коронарный синдром, один больной умер в результате фатальной ТЭЛА).

Несмотря на то, что в 10-19% случаев наиболее частой «не неврологической» причиной летального исхода при инсульте, в отсутствие адекватной профилактики ВТЭО, является ТЭЛА как следствие ТГВ в первые 2 недели ОНМК у 50-80% больных 104 26 97 52 64 11 ив практических рекомендациях AHA/ASA 2007 года по лечению инфаркта головного мозга говорится, что в качестве мер профилактики ТГВ у больных с ишемическим инсультом целесообразно применение не только медикаментозных методов (использование НМГ или НФГ), но и ранней мобилизации и ходьбы как минимум 50 метров в день (class I, level of evidence С), литературные данные о влиянии ранней реабилитации на ВТЭО у больных с ОНМК единичны 17' 64. В тоже время, мета-анализ, проведенный испанскими учеными, показал, что мобилизация у больных с тромбозом глубоких вен безопасна и по сравнению с постельным режимом не увеличивает частоту ТЭЛА116

Таким образом, несмотря на то, что реабилитация представляет собой прогрессивную и быстроразвивающуюся отрасль медицины, сроки начала, интенсивность и продолжительность реабилитации у больных с инсультом до настоящего времени окончательно не определены.

1.3. Реабилитация больных в отделениях реанимации и интенсивной

терапии

Частота осложнений, развивающихся вследствие иммобилизации, у больных ОРИТ56'57'85, в том числе нейрореанимации, значительно выше по сравнению с другими отделениями. У 90% больных с тяжелым инсультом в острейший период ОНМК развивается синдром полиорганной недостаточности (СПОН), в связи с тем, что первичное тяжелое поражение центральной нервной системы ведет к дискоординации функций органов и систем организма, следствием которого

является развитие синдрома полиорганной недостаточности 16. Под влиянием таких факторов как СПОН, необходимость в проведении искусственной вентиляции легких, наличие выраженных катаболических процессов, у этих

38 50

больных очень быстро прогрессирует нейромышечная слабость ' . Описано снижение силы скелетной мускулатуры после 24 часов при сепсисе и синдроме полиорганной недостаточности 45 45' 47. Риск развития полинейропатии

71

критических состояний возрастает с усугублением тяжести заболевания . Все это ведет к длительной ИВЛ.

тт " 37, 42, 88

Помимо отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и

опорно-двигательную систему, обездвиженность приводит к венозным тромбоэмболическим осложнениям (ВТЭО), включающих тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Частота ВТЭО в ОРИТ составляет по данным из различных источников от 20 % до 80% . Тромбоэмболия легочной артерии занимает одно из ведущих мест в структуре летальности в ОРИТ: 40,6% смертей - у больных с хроническими обструктивными болезнями легких в

ОРИТ 46, 14,3% смертей - у больных, находящихся в ОРИТ общего профиля . Проведенные исследования в нашем Центре показали развитие ТЭЛА практически у каждого второго больного с

■■ч

тяжелым полушарным инфарктом . В структуре летальности у больных с тяжелым ОНМК тромбоэмболия легочной артерии занимает первое место среди экстрацеребральных причин и составляет 19%4.

Встречаются сообщения о возможном отрицательном влиянии иммобилизации и пролонгированной седации на когнитивные функции и такие

-93

психиатрические состояния, как делирии .

В настоящее время отмечается тенденция к изменению взглядов на традиционную модель лечения больных в ОРИТ, заключающейся в длительном постельном режиме и седации больных. Все больше появляется исследований, изучающих раннюю реабилитацию в ОРИТ различного профиля. В отделениях реанимации термин "реабилитация" часто является синонимом «мобилизации», так как основная часть восстановительных методик направлена на профилактику

осложнений постельного режима, которые могут отложить на неопределенный срок возможность вертикализации, либо на подготовку к вертикализации, либо являться одним из ее этапов 51. В соответствии с этим определением, мобилизация в ОРИТ может быть пассивной или активной 111.

К пассивной мобилизации относятся движения в конечностях, повороты в кровати, присаживание, использование вертикализатора, нервно-мышечная электростимуляция (ЭС), активная мобилизация представляет собой активную лечебную физкультуру, сидение на краю кровати с опущенными ногами, стояние,

оо

пересаживание с кровати на стул и обратно, ходьба с поддержкой . Пассивные движения в суставах предупреждают развитие контрактур 53. Пассивные повороты больных, находящихся на ИВЛ, способствуют дренажу легких, тем самым улучшая вентиляционно-перфузионные отношения. Пассивная вертикализация помогает восстановить кардиоваскулярную реакцию на ортостатическую гипотензию, увеличивает функциональную остаточную емкость легких. Нервно-мышечная электростимуляция используется для поддержания объема мышечной массы, облегчения произвольного мышечного сокращения, увеличения или поддержания объема движений в суставах. Известно, что тренировочный эффект ЭС связан как с непосредственной активизацией больших мотонейронов типа а, так и с облегчающими эффектами со стороны кожных афферентов на эти мотонейроны. Тренирующий эффект ЭС на мышечный аппарат сравним лишь с тренирующим эффектом произвольных сокращений очень высокой интенсивности. Однако, в отличие от активных физических упражнений, оказывающих прямые активирующие влияния на сердечнососудистую и дыхательную систему, при нервно-мышечной ЭС эти влияния минимальны и носят преимущественно локальный характер10. Проведенный мета-анализ 35 рандомизированных исследований нервно-мышечной электростимуляции у здоровых добровольцев, находящихся на постельном режиме выявил эффективность ЭС для увеличения силы в четырехглавых мышцах ног. Более того, комбинации физических упражнений с ЭС, более эффективна, чем лечебная физкультура без нервно-мышечной электростимуляции

. Механизм предупреждения мышечной атрофии вероятнее всего связан с сохранением интенсивности белкового синтеза в мышцах, который снижается при иммобилизации 49. Активная мобилизация включает активную лечебную физкультуру, восстановление координации движений.

До сих пор существует точка зрения, что проведение больному ИВЛ является противопоказанием для любых реабилитационных мероприятий. Однако в 2007 году (США) опубликовано первое сообщение о ранней мобилизации больных на ИВЛ в респираторном ОРИТ . Это проспективное когортное исследование, анализирующее реабилитационные мероприятия в группе больных с дыхательной недостаточностью. В исследование вошли 103 больных, которым провели 1449 занятий, из них 40% были интубированы и находились на ИВЛ более 4 суток. Обязательными условиями начала мобилизации являлись стабильная гемодинамика (включая отсутствие ортостатической гипотензии и инотропной поддержки), стабильная функция дыхания (БЮ2 < 0.6, РЕЕР <10 см вод. ст.), ясное сознание. Более чем в половине случаев проводились вставание-ходьба. Мобилизация заключалась в высаживании больных на краю кровати, пересаживание с кровати на прикроватный стул, сидение на стуле рядом с кроватью, вставание, ходьба. При выписке 85% больных из всех могли в среднем пройти 200 м. Неблагоприятные случаи встречались крайне редко. К ним относились: в пяти случаях падение на колени без повреждений суставов, в четырех случаях снижение систолического АД до 90 мм рт. ст., в одном случае повышение АД до 200 мм рт. ст., в трех случаях снижение сатурации при измерении пульсоксиметром, до 80% и в одном случае удаление назогастрального зонда. В процессе занятий «незапланированных» экстубаций не было.

В 2008 году опубликовано исследование, изучающее реабилитацию, включающую вертикализацию и использование электростимуляции у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ), находящихся на неинвазивной ИВЛ (п=24). Больные с ХОБЛ и на ИВЛ были рандомизированы: в первой группе проводилась ранняя мобилизация и 2 раза в день по 30 минут нервно-мышечная стимуляция, во второй - только ранняя мобилизация.

Продолжительность реабилитационных мероприятий составила 28 дней. По завершению, был отмечен значительный положительный эффект в группе, где проводилась мобилизация и ЭС, в виде увеличения мышечной силы, и уменьшения продолжительности ИВЛ 84. Нервно-мышечная стимуляция широко применяется у хронических больных, осложнения ЭС минимальны, только незначительное учащение пульса (4±3 уд в мин)84'96. Как известно, влияние ЭС не изучалось на больных, находящихся в острой фазе критических состояний. Основываясь на существующих данных, практические рекомендации Американского торакального сообщества, Европейского респираторного сообщества и Европейского общества интенсивной терапии подтверждают, что возможно применение ЭС, в качестве дополнительных лечебных мероприятий у больных, находящихся на постельном режиме с высоким риском развития

ос

слабости скелетной мускулатуры .

В том же году Morris et all (США) опубликовали первое проспективное исследование, сравнивающее группу больных с ХОБЛ на ИВЛ (п-165), получающих базовый уход с группой больных с ХОБЛ на ИВЛ (п-165), которым проводилась мобилизация. Пациентам в течение первых 48 часов после интубации трахеи начиналась мобилизационная программа. В зависимости от возможностей больного эта программа включала пассивные движения в суставах, высаживание в кровати, пересаживание с кровати на стул, стояние, ходьбу. Во время занятий не было отмечено каких-либо осложнений. В результате было показано, что у больных, которым проводилась мобилизация, сокращалась продолжительность нахождения в кровати до 8 дней и госпитализация до 15 койко-дней, в то время как в группе больных с базовым уходом, продолжительность постельного режима составила 14 дней, госпитализации - 17

77

койко-дня .

В 2010 году Needham et al (США) опубликовали результаты исследования, проведенного в группе больных с ХОБЛ. В этом исследовании авторы преследовали следующие цели: благодаря ранней реабилитации уменьшить глубину седации, снизить частоту возникновения делирия и повысить активность

больных. А также, это исследование явилось попыткой изменить традиционно принятые в ОРИТ подходы к ведению таких больных (седация и длительный постельный режим), сменив их систематической мобилизацией на протяжении периода искусственной вентиляции легких. В исследование вошли 57 больных, находящихся на ИВЛ от четырех дней и более. Благодаря проведению мобилизации отмечалось уменьшение частоты назначения седативных и наркотических препаратов этим больным, снижение продолжительности ИВЛ в

83

среднем на 2,1 день, продолжительности госпитализации на 3,1 койко-дня .

В 2009 году, Scheweickert et all (США) опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, посвященное ранней реабилитации больных в ОРИТ. Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, продолжительность ИВЛ до начала реабилитации менее 72 часов, предполагаемая продолжительность ИВЛ более 24 часов, оценка по индексу Бартеля >70 за 2 недели до госпитализации. В группу ранней реабилитации вошли 49 больных (27 больных - синдром острого повреждения легких - СОПЛ, 4 больных - ХОБЛ, 5 больных - с астмой, 7 больных - с сепсисом, 1 больной - с геморрагическим инсультом, 2 больных с онкологическим заболеванием, 3 больных - другие заболевания). В группу контроля - 55 больных (31 больной - синдром острого повреждения легких - СОПЛ, 6 больных - ХОБЛ, 4 больных - с астмой, 9 больных - с сепсисом, 2 больных - с ОНМК по геморрагическому типу, 1 больной - с онкологическим заболеванием, 2 больных - неуточненные заболевания). Реабилитационные мероприятия больным начинались в день включения в исследование. Больным со сниженным уровнем бодрствования проводились пассивные движения в суставах рук и ног (10 движений во всех возможных плоскостях). Больным, находящимся на постоянной инфузии седативных препаратов, в течение дня выполнялись перерывы инфузии, во время которых проводились реабилитационные мероприятия. В случаях хорошей переносимости занятий реабилитационная программа расширялась: больные высаживались в кровати, пересаживались с кровати на стул, впоследствии стояли и ходили. К критериям начала или продолжения занятий относились: среднее артериальное

давление не менее 65 мм рт. ст. и не более 110 мм рт. ст. или систолическое артериальное давление не более 200 мм рт. ст., частота сердечных сокращений не менее 40 ударов в минуту и не более 130 ударов в минуту, частота дыхания не менее 5 в минуту и не более 40 в минуту, насыщение крови кислородом не менее 88%. Исследование показало, что проведение ранней реабилитации безопасно, приводило к уменьшению продолжительности делирия, ИВЛ, большее количество больных после выписки могли себя сами обслуживать по сравнению с группой со стандартным уходом. Осложнения были редки и включали в одном случае снижение сатурации крови менее 80%, в 19 случаях (4% от всей реабилитационной программы) занятия прерывались в связи с развитием «несинхронности» больного с аппаратом ИВЛ 106.

Протоколы мобилизации в большинстве опубликованных исследованиях

представляют в виде 4 или 6 ступеней с постепенным повышением интенсивности

88

. На первой ступени возможны активные и пассивные движения в кровати. Если больной может удерживать руки на весу, осуществляется переход ко второй ступени - сидение на краю кровати с или без поддержки. Третья ступень возможна, если больной может поднять вверх разогнутую ногу. На третьей ступени осуществляется передвижение с кровати на стул, с использованием ортостатического (наклонного) стола. Если больной хорошо переносит эту процедуру, то пересаживание с кровати на стул он совершает без использования дополнительной аппаратуры - это четвертая ступень. При удовлетворительном состоянии больного, начинается 5 ступень реабилитационной программы: стояние и ходьба на месте без дополнительной механизированной аппаратуры. При хорошей переносимости больным такой физической нагрузки, разрешается ходьба без дополнительной механизированной аппаратуры, что соответствует 6 ступени этой программы.

1.4 Реабилитация в ОРИТ с применением тренажера MOTOmed letto

В качестве технологии улучшающей физическую реабилитацию в ОРИТ

оо

применяется метод циклической эргометрии , которая осуществляется с помощь терапевтического тренажера MOTOmed RECK Medizintechnik (далее — МОТОмед). Тренажер МОТОмед принадлежит к классу роботизированных механотренажеров и полностью соответствует современным принципам механотерапии . В современной редакции они могут быть изложены следующим образом:

1. исходное положение пациента должно быть правильным с учетом его конституциональных особенностей и характера решаемых лечебно-профилактических задач. Это определяет необходимость четкой регламентации опорных и фиксационных элементов аппарата и реабилитационного устройства

2. движения и физические упражнения, выполняемые на аппарате и реабилитационном устройстве, должны быть правильными с анатомической, физиологической, биомеханической точек зрения

3. воздействие должно дозироваться и контролироваться (по показателям сопротивления при движениях с сопротивлением, амплитуды при коррекционных и гимнастических упражнениях и пр.)

4. сопротивление в аппаратах и реабилитационных устройствах в ходе упражнений должно изменяться согласно законам биомеханики и мышечной деятельности

Занятия на тренажере MOTOmed осуществляются путем выполнения руками и ногами вращательных движений, различных по характеру мышечного сокращения (направлению вращения и степени активного усилия), темпу выполнения и продолжительности. При этом, оперативный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием параметров биоуправления: угла вращения, скорости вращения, наличия сопротивления вращению, направления вращения.

В настоящее время этот тренажер применяется у больных с различными заболеваниями, находящимися в ОРИТ: хронической патологией легких, хронической почечной недостаточностью, черепно-мозговой травмой. Применение циклической эргометрии у седатированных больных с тяжелыми

53

заболеваниями в ОРИТ, играют роль в сохранении мышечной архитектуры Исследование-наблюдение циклической эргометрии у больных во время гемодиализа продемонстрировало безопасность проведения данного вида реабилитации 115. Также, безопасность применения механотерапии выявлена в другом исследовании у 9-ти больных с тяжелыми хроническими обструктивными

П л

заболеваниями легких . Несмотря на перспективы реабилитации с использованием тренажера МОТОшеё, информация о применении данного тренажера у больных ограничена 88. Еще в 1977 году в Германии исследование, проведенное у послеоперационных больных, показало большую эффективность циклической эргометрии (педалирования), как метода профилактики тромбоза глубоких вен по сравнению с ЛФК и вертикализацией78.

В 2009 году, Вш1т е1 а1 опубликовали рандомизированное контролируемое исследование: В исследование вошли 90 больных в критических состояниях, находящихся в отделениях реанимации общего и хирургического профиля. Цель: оценить возможность проведения, безопасность и эффективность циклическоей эргометрии (педалирования) в ОРИТ. Критерии включения: нахождение в ОРИТ не менее 5 дней, стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (дыхательный коэффициент < 0.55 и внутривенное введение норадреналина < 0,2 Эффективность циклической эргометрии оценивалась с помощью теста 6-ти минутной ходьбы при выписке. Больные были разделены на две группы. Больным одной группы проводилась циклическая эргометрия в виде пассивных или активных занятий, продолжительностью 20 мин в день, 5 раз в неделю, больным другой группы - только базовый уход. Также, обе группы получали стандартную физиотерапию. Средняя продолжительность госпитализации больных в ОРИТ до достижения стабильного соматического статуса в группе контроля и в группе получающей циклическую эргометрию

составила 10 и 14 дней соответственно. Среднее количество занятий проведенных в неделю и при переводе из ОРИТ - 4 и 7. Общее время занятий составило от 30 до 40 минут. Среди 425 занятий, 16 (4%) были прерваны из-за нестабильности соматического статуса, в виде декомпенсации дыхательной и сердечнососудистой систем. Эти осложнения разрешились после 2-ух минутного перерыва. О серьезных побочных эффектах сообщено не было. При переводе из ОРИТ не было значимой разницы между двумя группами. Но при выписке из стационара результаты, полученные при измерении изометрической силы четырехглавых мышц, силы рукопожатия, продолжительности ходьбы при 6-и минутном тесте, в группе больных, которым проводилась циклическая эргометрия, были лучше, чем в группе контроля. Продолжительность ИВЛ и сроки госпитализации были схожими в обеих группах. Летальные исходы в течение 1 -ого года наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах35.

1.4. Ранняя реабилитация больных с ОНМК в ОРИТ

Исследования, изучающие раннюю реабилитацию больных с ОНМК в ОРИТ немногочисленны17 76. В 2010 году Ming-hsia et al опубликовали проспективное когортное исследование, посвященное ранней реабилитации у больных (п-154) с ОНМК различного характера в 11 местном ОРИТ. Больные, включенные в исследование, были госпитализированы в ОРИТ, при поступлении оценка по шкале NIHSS составляла более 10 баллов. Реабилитация в основном заключалась в физиотерапии и трудотерапией (occupational therapy), также проводились занятия с логопедом Типичная реабилитационная программа включала: противоспастические укладки, лечебную физкультуру, мобилизацию, балансотерапию в положении сидя, обучение больных и их семей. Больные оценивались при поступлении в ОРИТ, через неделю и при выписке больного. Результат этого исследования показал, что раннее начало и высокая интенсивность реабилитации связаны с лучшим функциональным исходом 61. Также, исследование показало, что больные, имеющие более тяжелую степень

ОНМК, при проведении интенсивной реабилитации восстанавливались лучше, чем больные с более легким течение инсульта.

Следовательно, реабилитация в ОРИТ у больных с ОНМК должна начинаться так рано, как это только возможно, и быть интенсивной настолько,

с о т"у

насколько позволяет состояние больного ' .

В 2012 году было опубликовано ретроспективное исследование, посвященное ранней мобилизации у больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы. В исследование вошли 25 больных госпитализированных в нейрохирургическое ОРИТ с диагнозом субарахноидальное кровоизлияние. Больные были включены при следующих условиях: уровень сознания не ниже оглушения (в ответ на обращенную речь больные должны открывать глаза, выполнять инструкции), наличие аневризмы, выключенной из кровотока, индекс Линдегарда <3.0 и/или средняя скорость кровотока по средней мозговой артерии < 120 см/сек, среднее артериальное давление > 80, <110 мм рт. ст., ЧСС > 40, <130 ударов в минуту, ЧД < 40 дыханий в минуту, сатурация крови > 88%, внутричерепное давление <15 мм рт. ст., отсутствие эпилептических припадков, стабильный неврологический статус. Проведение ранней мобилизации больным начиналось впервые 3 суток после САК и заключалось в лечении положением, пассивная и активная ЛФК в положении лежа, сидя, высаживание на краю кровати, стояние около кровати, ходьба. Длительность одного занятия составляла от 30 до 60 минут, в зависимости от переносимости физической нагрузке пациентом. В среднем больным было проведено 11 занятий. Во время занятий в 5,9% случаев отмечались побочные эффекты в виде снижения среднего артериального давления менее 70 мм рт. ст., повышения среднего артериального давления выше 120 мм рт. ст., повышение ЧСС выше 130 ударов в минуту. В течение 30 дней САК летальных исходов не было. Учитывая редкое развитие побочных эффектов, отсутствие летальных исходов, авторы делают вывод, что проведение ранней мобилизации безопасно и выполнимо у больных с субарахноидальным кровоизлиянием 89.

В 2013 году опубликовано российское исследование, включившее 230 больных с ишемическим инсультом, находящихся в ОРИТ. Больные были разделены на две группы. Группе контроля в острейший период инсульта реабилитация не проводилась. В острый период выполняли лечение положением, ЛФК по 15 минут 2 раза в день, массаж конечностей по 20 минут. Основной группе больных со 2 суток инсульта помимо ЛФК, массажа и лечения положением проводили нейромышечную стимуляцию низкочастотным импульсным током дистальных отделов паретичной руки (программно-аппаратный комплекс «Аккорд»), механостимуляцию опорных точек стоп в режиме циклограммы ходьбы. При отсутствии ТГВ с флотирующими тромбами и стабильности основных физиологических показателей к реабилитации добавлялись: присаживание с опущенными ногами, вертикализация с использованием тренажера «Erigo», нейромышечная стимуляция дистальных отделов паретичной ноги, циклическая тренировка на тренажере «МОТОтеё». При условии стабильной гемодинамики и данных нейрофизиологического мониторинга (уровень внутричерепного давления), повышении уровня бодрствования до 14 баллов реабилитационная программа дополнялась артикуляционной гимнастикой, занятиями с логопедом/нейропсихологом, поверхностной и внутриглоточной электростимуляцией глоточной мускулатуры (аппарат «Вокастим»). В ходе этого исследования было выявлено, что расширенная программа реабилитации безопасна и способствует уменьшению неврологического дефицита, снижает частоту ТГВ в 2,69 раз, ТЭЛА в 1,2 раза,

1 п

пневмонии в 1,75 раз .

Таким образом, принимая во внимание безопасность ранней реабилитации и неблагоприятные эффекты длительного постельного режима, современное мировое медицинское сообщество понимает необходимость ее проведения не только больным с ОНМК, находящимся в сосудистых отделениях, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Однако, имеющиеся в мировой литературе работы, посвященные ранней реабилитации больных с острым

инсультом, однозначно не отвечают на вопросы о сроках начала проведения, интенсивности и объеме реабилитационных мероприятий. Исследований, посвященных ранней реабилитации наиболее тяжелой группы больных с инсультом - больных, находящихся в ОРИТ, а также влияния ранней реабилитации на экстрацеребральную патологию, в том числе на венозные тромбоэмболические осложнения крайне мало. Указанные обстоятельства определили целесообразность и необходимость проведения настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Проказова, Полина Руслановна

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ неврологического дефицита у реанимационных больных в течение острого периода инсульта выявил явную тенденцию к уменьшению степени неврологического дефицита при проведении роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес1 1ейо 2 в пассивном режиме до часа в сутки, однако достоверного восстановления утраченных неврологических функций обнаружено не было.

2. Венозные тромбоэмболические осложнения, в том числе тромбозы вен нижних конечностей развиваются у половины больных с различным характером и супратенториальной локализацией инсульта, и у всех больных с ОНМК субтенториальной локализацией, как при проведении роботизированной механотерапии в указанном режиме, так и при ее отсутствии.

3. Проведение роботизированной механотерапии в данном режиме не предотвращает возникновение и дальнейшее распространение венозных тромбозов, однако, способствует более быстрой их реканализации, в среднем ко второй неделе инсульта.

4. Несмотря на комплексную профилактику ВТЭО примерно у 40% больных в остром периоде тяжелого инсульта развивается ТЭЛА. Однако проведение ранней реабилитации с использованием роботизированной механотерапии в 3 раза уменьшает частоту возникновения ТЭЛА у этой категории больных.

5. Ранняя реабилитация с применением роботизированной механотерапии не влияет на частоту и сроки развития синдрома полиорганной недостаточности, формирующегося у 60% больных в острейшем периоде инсульта, однако способствует более легкому его течению.

6. Проведение роботизированной механотерапии в указанном режиме выполнимо и безопасно у больных с инсультом различного характера, локализации и тяжести, в том числе находящихся на ИВЛ.

7. Применение роботизированной механотерапии с использованием тренажера МОТОтес! 1ейо 2 в пассивном режиме до часа в сутки у больных с тяжелым инсультом различного характера и острыми дистальными окклюзивными тромбозами глубокой венозной системы не приводит к развитию ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие повышения частоты ТЭЛА на фоне начала и проведения роботизированной механотерапии у больных с острыми окклюзивными дистальными тромбозами глубоких вен ног, целесообразно пересмотреть показания и сроки начала реабилитации этой тяжелой группы больных.

2. Больным с ишемическим и геморрагическим инсультом различной локализации и степени тяжести, находящимся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в том числе на аппаратах ИВЛ, целесообразно с ранних сроков заболевания начинать реабилитационные мероприятия, включающие занятия на тренажере МОТОтес! 1ейо 2, для улучшения результатов комплексной профилактики ТЭЛА. Данный протокол проводится в режиме: «пассивная тренировка» для рук и ног со сменой направления "вперед - назад" через каждые 5 минут. Продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляет для рук - 30, для ног - 40 минут. Со вторых суток занятий и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами увеличивают до 60 минут.

3. Проведение роботизированной механотерапии с применением тренажера МОТОтес! 1ейо 2 у тяжелых больных с инсультом, в том числе, находящихся на ИВЛ, выполнимо, безопасно и не увеличивает риск развития неблагоприятного исхода.

4. Принимая во внимание динамику венозного тромбообразования и, как следствие, необходимость изменения тактики лечения ВТЭО, всем больным в остром периоде инсульта различного характера и локализации, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимо проводить ультразвуковой мониторинг вен ног, начиная с первых суток инсульта.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AHA/ASA American Heart Association/American Stroke Association

APACHE II Acute physiology and chronic health evaluation II

AVERT A very early rehabilitation

MODS Multiple Organ Dysfunction Score

MRC Medical Research Council

NIHSS National Institutes of Health Stroke Score

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время плазмы

БПВ большая подкожная вена

ВнПВ внутренняя подвздошная вена

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВТЭО венозные тромбоэмболические осложнения

ГБВ глубокая бедренная вена

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВИ диффузионно-взвешенный режим МРТ

ДКН динамическая кишечная непроходимость

ДС МАГ дуплексным сканированием магистральных артерий головы

ЖКК желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗББВ задние болынеберцовые вены

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

KB камбаловидные вены

KT компьютерная томография

ЛИВ латеральные икроножные вены

ЛФК лечебная физкультура

118 мив медиальные икроножные вены мпв малая подкожная вена

МР-ангиография магнитно-резонансная ангиография

МРТ магнитно-резонансная томография

НарПВ наружная подвздошная вена

НМГ низкомолекулярные гепарины

НПВ нижняя полая вена

НФГ нефракционированный гепарин

ОБВ общая бедренная вена од органы дыхания

ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения

ОПВ общая подвздошная вена

ОПН острая почечная недостаточность

ОРДС острый респираторный дистресс синдром

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПББВ передние болынеберцовые вены

ПБВ поверхностная бедренная вена

ПВ подколенная вена

САД систолическое артериальное давление

СКТ спиральная компьютерная томография

СМА средняя мозговая артерия

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СПОН синдром полиорганной недостаточности ссс сердечно-сосудистая система тгв тромбоз глубоких вен

ТИА транзиторная ишемическая атака

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ МАГ ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы

ФВ фракция выброса

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦВД центральное венозное давление

ЧД частота дыхания чмн черепно-мозговые нервы чсс частота сердечных сокращений шкг шкала комы Глазго эс электростимуляция

ЭХО-КГ эхокардиография

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Проказова, Полина Руслановна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., Гераекина Л.А. и др. Методические рекомендации по ОНМК. Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового крообращения. - Москва. - 2000.

2. Гнедовская Е.В. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах полушарного ишемического инсульта: автореф. дис. ... кандидата медицинских наук 14.00.13/Гнедовская Елена Владимировна - М., 2006.

3. Пирадов М.А., Гулевская Т.С. Гнедовская Е.В., Лебедева Е.В., Рябинкина Ю.В. и соавт. Причины летальных исходов у больных с тяжелыми инсультами// Материалы Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - 2006. -с.174-175.

4. Гулевская Т.С. Пирадов М.А., Гнедовская Е.В., Лебедева Е.В., Рябинкина Ю.В. Причины летальных исходов у больных с тяжелыми инсультами/ Всероссийский Съезд "Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации" Сборник тезисов. - 2006. - с. 174-75.

5. Гулевская Т.С. Пирадов М.А., Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В., Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое Исследование)//, Неврологический Журнал. - 2006. - №5. - с. 913.

6. Домашенко М.А., Черникова Л.А., Шестакова М.В., Лоскутников М.А., Максимова М.Ю., Суслина З.А. Способ ранней профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов в остром периоде инсульта (патент РФ №2448671).

7. Иванова Г.Е., Поляев Б.А. Лайшева O.A. и соавт. Методические Рекомендации: Использование терапевтических тренажеров Motomed (Reck-Technik, Германия) в клинической практике. - 2008. - с.6-7.

8. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.:МЕДпресс-информ, 2008, 25 с.

9. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.:МЕДпресс-информ, 2008, 28 с.

10. Кадыков A.C., Черникова Jl.А., Шахиаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.:МЕДпресс-информ, 2008, 290-292 с. П.Кунцевич Г.И. АА Максимова М.Ю., Попова Л.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А. Тромбоз вен нижних конечностей в динамике острых нарушений мозгового кровообращения/Г.И. Кунцевич // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2012-№18.- с. 77-81.

12. Лукьянов А.Л., Шамалов H.A. Иванова Г.Е., Скворцова В.И. Вертикализация больных в остром периоде церебрального инсульта/ А.Л. Лукьянов// Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - №4. - с.29-35.

13. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В., Лебедева Е.В., Рябинкина Ю.В., Моргунов В.А., Чайковская Р.П., Кузнецова И.М. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта/М.А. Пирадов//, Российский медицинский журнал. - 2006. - №23. - с. 1645-1649.

14. Попова Л.А. Острые нарушения мозгового кровообращения и венозные осложнения в системах нижней и верхней полых вен (клинико-ультразвуковое исследование): автореф. дис. ...кандитата медицинских наук 14.01.11, 14.01.13/Попова Лидия Аексеевна - М., 2013.

15. Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В., Пирадов М.А,. Кунцевич Г.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с тяжелым инсультом/Ю.В. Рябинкина//Журнал неврологии и психиатри. - 2010. - №9. - с. 18-23.

16. Рябинкина Ю.В. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности при кровоизлияниях и инфарктах в стволе мозга: автореф. Дис. ... кандидата медицинских наук 14.00.13/Рябинкина Юлия Валерьевна - М., 2006.

17. Сидякина И.В. Совершенствование системы реабилитационных программ в острейшем и остром периодах тяжелого церебрального ишемического инсульта: автореф. дис. ... док. мед. наук:14.03.11/Сидякина Ирина Владимировна. - М., 2013.

18. Суслина З.А., Гераскина JI.A., Федин А.И., Воробьев П.А. и соавт., Протокол ведения больных «Инсульт»// Проблемы стадартизации в здравоохранении. -2006. -№4.-с. 16-111.

19. Суслина З.А. Пирадов М.А. Инсульт Дианостика, Лечение, Профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2009, 11 с.

20. Хрипун А.И., Шурыгин С.Н., Прямиков А.Д., Миронков А.Б., Асратян С.А., Петренко Н.В., Абашин М.В., Латонов В.В. Безопасность и эффективность различных схем гепаринопрофилактики венозных тромбозов у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями/А.И. Хрипун// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012.- №1.- с.20-25.

21. Adams Н. P., del Zoppo Jr., G., Alberts M. J., Bhatt D. L., Brass L., Furlan A., Grubb R. L.,. Higashida R. T, Jauch E. C., Kidwell C.,. Lyden P. D, Morgenstern L. В., Qureshi A. I., Rosenwasser R. H., Scott P. A., and Wijdicks E. F., 'Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology Affirms the Value of This Guideline as an Educational Tool for Neurologists// Circulation. - 2007. -115. -P.478-534.

22. Bailey P., Thomsen G. E., Spuhler V. J., Blair R., Jewkes J., Bezdjian L., Veale K., Rodriquez L., and R. O. Hopkins, Early Activity Is Feasible and Safe in Respiratory Failure Patients// Crit Care Med. - 2007. - 35. - P. 139-45.

23. Bamford J., Dennis M., Sandercock P., Burn J., and Warlow C., 'The Frequency, Causes and Timing of Death within 30 Days of a First Stroke: The Oxfordshire Community Stroke Project//J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1990. 53. - P. 824-9.

24. Bates В., Choi J. Y., Duncan P. W., Glasberg J. J., Graham G. D., Katz R. C., Lamberty K., Reker D., and Zorowitz R., Veterans Affairs/Department of Defense Clinical Practice Guideline for the Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: Executive Summary// Stroke. - 2005. - 36, P.2049-56.

25. Bax L., Staes F., and Verhagen A., Does Neuromuscular Electrical Stimulation Strengthen the Quadriceps Femoris? A Systematic Review of Randomised Controlled Trials// Sports Med. - 2005. - 35. - P. 191-212.

26. Bergmann J. F., Cohen A. T., Tapson V. F., Goldhaber S. Z., Kakkar A. K., Deslandes B., Huang W., and Anderson F. A., Venous Thromboembolism Risk and Prophylaxis in Hospitalised Medically 111 Patients. The Endorse Global Survey// Thromb Haemost. - 2010. - 103. - P. 736-48.

27. Berlot G., Pulmonary Embolism in Critically 111 Patient Sreceiving Antithromboticprophylaxis:A Clinical-Pathologic Study// Journal of CriticalCare. -2011. - P. 28-33

28. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., Collier J., and Donnan G., A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (Avert): Phase Ii Safety and Feasibility// Stroke. - 2008. -39. - P. 390-6.

29. Bernhardt J., Dewey H., Thrift A., and Donnan G., Inactive and Alone: Physical Activity within the First 14 Days of Acute Stroke Unit Care// Stroke. - 2004. - 35. - P. 1005-9.

30. Bernhardt J., Indredavik B., Dewey H., Langhorne P., Lindley R., Donnan G., Thrift A., and Collier J., Mobilisation 'in Bed' Is Not Mobilisation// Cerebrovasc Dis. - 2007. -24. - P. 157-8; author reply 59.

31. Bernhardt J., Indredavik B., and Langhorne P., When Should Rehabilitation Begin after Stroke?// Int J Stroke. - 2013. - 8. - P. 5-7.

32. Bernhardt J., Thuy M. N., Collier J. M., and. Legg L. A, Very Early Versus Delayed Mobilization after Stroke// Stroke. - 2009. - P. 489-490.

33. Bland S. T., Schallert T., Strong R., Aronowski J.,. Grotta J. C, and Feeney D. M., Early Exclusive Use of the Affected Forelimb after Moderate Transient Focal Ischemia in Rats : Functional and Anatomic Outcome// Stroke. - 2000. - 31. - P. 1144-52.

34. Brahmbhatt N., Murugan R., and Milbrandt E. B., Early Mobilization Improves Functional Outcomes in Critically 111 Patients// Crit Care. - 2010. - 14. - P. 321.

35. Burtin C., Clerckx B., Robbeets C., Ferdinande P., Langer D., Troosters T., Hermans G., Deeramer M., and Gosselink R., Early Exercise in Critically 111 Patients Enhances Short-Term Functional Recovery// Crit Care Med. - 2009. - 37. - P. 2499-505.

36. Chaudhry F.S., Prevention of Venous Thromboembolism in Patients with Hemorrhagic Stroke// Top Stroke Rehabil. - 2013. - 20(2). - P. 108-15.

37. Coupe M., Fortrat, I. Larina J. O., Gauquelin-Koch G., Gharib C., and Custaud M. A., Cardiovascular Deconditioning: From Autonomic Nervous System to Microvascular Dysfunctions//Respir Physiol Neurobiol, 169 Suppl 1. - 2009. - SI0-2.

38. Craig L. E., Bernhardt J., Langhorne P., and Wu O., Early Mobilization after Stroke: An Example of an Individual Patient Data Meta-Analysis of a Complex Intervention// Stroke. - 41. - P. 2632-6.

39. del Puente A., Pappone N., Mandes M. G., Mantova D., Scarpa R., and Oriente P., Determinants of Bone Mineral Density in Immobilization: A Study on Hemiplegic Patients// Osteoporos Int. - 1996. - 6. - P. 50-4.

40. Di Lauro A, Pellegrino L., Savastano G., Ferraro C., Fusco M., Balzarano F., Franco M. M., Biancardi L. G., and Grasso A., A Randomized Trial on the Efficacy of Intensive Rehabilitation in the Acute Phase of Ischemic Stroke// J Neurol. - 2003. -250. -P.1206-8.

41.Diserens K., Michel P., and Bogousslavsky J., Early Mobilisation after Stroke: Review of the Literature// Cerebrovasc Dis. - 2006. - 22. - P. 183-90.

42. Dorfman T. A., Rosen B. D., Perhonen M. A., Tillery T., McColl R., Peshock, R. M.and Levine B. D., Diastolic Suction Is Impaired by Bed Rest: Mri Tagging Studies of Diastolic Untwisting//J Appl Physiol. - 2008. - 104. - P. 1037-44.

43. Dromerick A. W., Lang C. E., Birkenmeier R. L., Wagner J. M., Miller J. P., Videen T. O., Powers W. J., Wolf S. L., and Edwards D. F., Very Early Constraint-Induced Movement During Stroke Rehabilitation (Vectors): A Single-Center Rct//Neurology. -2009. -73. - P. 195-201.

44. Duncan P. W., Zorowitz R., Bates B., Choi J. Y., Glasberg J. J., Graham G. D., Katz R. C., Lamberty K., and Reker D., Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline// Stroke. - 2005. - 36. - P. 100-43.

45. Eikermann M., Koch G., Gerwig M., Ochterbeck C., Beiderlinden M., Koeppen S., Neuhauser M., and Peters J., Muscle Force and Fatigue in Patients with Sepsis and Multiorgan Failure//Intensive Care Med. - 2006. - 32. - P. 251-9.

46. Filipecki S., Kober J., Kaminski D., and Tomkowski W., Pulmonary Thromboembolism//Monaldi Arch Chest Dis. - 1997. - 52. - P. 492-3.

47. Fink H., Helming M., Unterbuchner C., Lenz A., Neff F., Martyn J. A., and Blobner M., Systemic Inflammatory Response Syndrome Increases Immobility-Induced Neuromuscular Weakness// Crit Care Med. - 2008. - 36. - P. 910-6.

48. Fischer D., Arbeille P., Shoemaker J. K., O'Leary D. D., and Hughson R. L., Altered Hormonal Regulation and Blood Flow Distribution with Cardiovascular Deconditioning after Short-Duration Head Down Bed Rest//J Appl Physiol. - 2007. - 103. - P. 2018-25.

49. Gibson JN, Prevention of Disuse Muscle Atrophy by Means of Electrical Stimulation// Lancet. - 1988. - P. 767-70.

50. Goodman B. P., and Boon A. J., Critical Illness Neuromyopathy// Phys Med Rehabil Clin N Am. - 2008. - 19. - P. 97-110

51. Gosselink R., Bott J., Johnson M., Dean E., Nava S., Norrenberg M., Schonhofer B., Stiller K., van de Leur H., and Vincent J. L., Physiotherapy for Adult Patients with Critical Illness: Recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically 111 Patients//Intensive Care Med. - 2008. - 34. - P. 1188-99.

52. Gregory P. C., and Kuhlemeier K. V., Prevalence of Venous Thromboembolism in Acute Hemorrhagic and Thromboembolic Stroke//Am J Phys Med Rehabil. - 2003. -82. - P. 364-9.

53. Griffiths R. D., Palmer T. E., Helliwell T., MacLennan P., and MacMillan, R. R.Effect of Passive Stretching on the Wasting of Muscle in the Critically 111// Nutrition. - 1995. - 11.-P. 428-32.

54. Hess G., Aizenman C. D., and Donoghue J. P., Conditions for the Induction of Long-Term Potentiation in Layer Ii/Iii Horizontal Connections of the Rat Motor Cortex// J Neurophysiol. - 1996. - 75. - P. 1765-78.

55. Hess, G.and Donoghue J. P., Long-Term Depression of Horizontal Connections in Rat Motor Cortex//Eur J Neurosci. - 1996. - 8. - P. 658-65.

56. Hopkins R. O., and Spuhler V. J., Strategies for Promoting Early Activity in Critically 111 Mechanically Ventilated Patients// AACN Adv Crit Care. 2009. - 20. - P. 277-89.

57. Hopkins R. O., Spuhler V. J., and Thomsen G. E., Transforming Icu Culture to Facilitate Early Mobility// Crit Care Clin. - 2007. - 23. - P. 81-96.

58. Hu M. H., Hsu S. S., Yip P. K., Jeng J. S., and Wang Y. H., Early and Intensive Rehabilitation Predicts Good Functional Outcomes in Patients Admitted to the Stroke Intensive Care Unit// Disabil Rehabil. - 2010. - 32. - P. 1251-9.

59. Hunter A. J., Snodgrass S. J., Quain D., Parsons M. W., and Levi C. R., Hoboe (Head-of-Bed Optimization of Elevation) Study: Association of Higher Angle with Reduced Cerebral Blood Flow Velocity in Acute Ischemic Stroke// Phys Ther. - 2011. -91. - P. 1503-12.

60. Indredavik B., Bakke F., Slordahl S. A., Rokseth R., and Haheim L. L., Treatment in a Combined Acute and Rehabilitation Stroke Unit: Which Aspects Are Most Important?// Stroke. - 1999. - 30. - P. 917-23.

61. Jeng J. S., Huang S. J., Tang S. C., and Yip P. K., Predictors of Survival and Functional Outcome in Acute Stroke Patients Admitted to the Stroke Intensive Care Unit//J Neurol Sci. - 2008. - 270. - P. 60-6.

62. Johansson B. B., Brain Plasticity and Stroke Rehabilitation. The Willis Lecture//Stroke. - 2000. - 31. - P. 223-30.

63. Kanis J., Oden A., and Johnell O., Acute and Long-Term Increase in Fracture Risk after Hospitalization for Stroke// Stroke. - 2001. - 32. - P. 702-6.

64. Kelly J., Rudd A., Lewis R., and Hunt B. J., Venous Thromboembolism after Acute Stroke// Stroke. - 2001. - 32. - P. 262-7.

65. Kelly J., Rudd A., Lewis R. R., Coshall C., Parmar K., Moody A., and Hunt B. J., Screening for Proximal Deep Vein Thrombosis after Acute Ischemic Stroke: A Prospective Study Using Clinical Factors and Plasma D-Dimers// J Thromb Haemost. -2004.-2.-P. 1321-6.

66. Kesselring J., Neurorehabilitation: A Bridge between Basic Science and Clinical Practice// Eur J Neurol. - 2001. - 8. - P. 221-5.

67. Korpelainen J. T., Sotaniemi K. A., Suominen K., Tolonen U., and Myllyla, V. V.Cardiovascular Autonomic Reflexes in Brain Infarction// Stroke. - 1994. - 25. - P. 787-92.

68. Kozlowski D. A., James D. C., and Schallert T., Use-Dependent Exaggeration of Neuronal Injury after Unilateral Sensorimotor Cortex Lesions// J Neurosci. - 1996. - 16. - P. 4776-86.

69. Kwakkel G., van Peppen R., Wagenaar R. C., Wood Dauphinee S., Richards C., Ashburn A., Miller K., Lincoln N., Partridge C.,. Wellwood I, and Langhorne P., Effects of Augmented Exercise Therapy Time after Stroke: A Meta-Analysis//Stroke. -2004. - 35. - P. 2529-39.

70. Langhorne, What Are the Component of Effective Stroke Unit Care?// Age Ageing. -2002. - P. 365-71.

71. Leijten F. S., De Weerd A. W., Poortvliet D. C., De Ridder V. A., Ulrich C., and Harink-De Weerd J. E., Critical Illness Polyneuropathy in Multiple Organ Dysfunction Syndrome and Weaning from the Ventilator// Intensive Care Med. - 1996. - 22. - P. 856-61.

72. Lin J. H., Hsieh C. L., Lo S. K., Hsiao S. F., and Huang M. H., Prediction of Functional Outcomes in Stroke Inpatients Receiving Rehabilitation// J Formos Med Assoc. - 2003. - 102. - P. 695-700.

73. Lincoln N. B., Parry R. H., and Vass C. D., Randomized, Controlled Trial to Evaluate Increased Intensity of Physiotherapy Treatment of Arm Function after Stroke// Stroke. -1999. - 30. - P. 573-9.

74. Maskin J.L., Pui C.H., Wiliams J.A., Metzger M.L., Riberio R.C., Howard S.C.'Management of Occlusion and Thrombosis Associated with Long-Term Indwelling Central Venous Catheter// Lancet. - 2009. - P. 159-69.

75 Matsui H., Hashimoto H., Horiguchi H., Yasunaga H., and Matsuda S., An Exploration of the Association between Very Early Rehabilitation and Outcome for the

Patients with Acute Ischaemic Stroke in Japan: A Nationwide Retrospective Cohort Survey// BMC Health Serv Res. - 2010. - 10. - P. 213.

76 Morgenstern L. B., Hemphill J. C., Anderson C., Becker K., Broderick J. P., Connolly E. S., Greenberg S. M., Huang J. N., MacDonald R. L., Messe S. R., Mitchell P. H., Selim M., and Tamargo R. J., Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association// Stroke. - 2010. - 41. - P. 2108-29.

77. Morris P. E., Moving Our Critically 111 Patients: Mobility Barriers and Benefits// Crit Care Clin. - 2007. - 23. - P. 1-20.

78. Muhe E., [Physical Possibilities for the Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis Langenbecks Arch Chir. 1977. - 345. - P. 345-51.

79. Murphy T. H., and Corbett D., Plasticity During Stroke Recovery: From Synapse to Behaviour//Nat RevNeurosci. - 2009. - 10. - P. 861-72.

80. Muscedere J. G., Heyland D. K., and Cook D., Venous Thromboembolism in Critical Illness in a Community Intensive Care Unit// J Crit Care. - 2007. - 22. - P. 2859.

81.Musicco M., Emberti L., Nappi G., and Caltagirone C., Early and Long-Term Outcome of Rehabilitation in Stroke Patients: The Role of Patient Characteristics, Time of Initiation, and Duration of Interventions// Arch Phys Med Rehabil. - 2003. - 84. - P. 551-8.

82. 'National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Http://Www.Strokefoundation.Com.Au/Clinical-Guidelines (Accessed Sept 7. 2010).

83. Needham D. M., Korupolu R., Zanni J. M., Pradhan P., Colantuoni E., Palmer J. B., Brower R. G., and Fan E., Early Physical Medicine and Rehabilitation for Patients with Acute Respiratory Failure: A Quality Improvement Project// Arch Phys Med Rehabil. -2010.-91.-P. 536-42.

84. Needham D. M., Truong A. D., and Fan E., Technology to Enhance Physical Rehabilitation of Critically 111 Patients// Crit Care Med. - 2009. - 37. - S436-41.

85. Nici L., Donner C., Wouters E., Zuwallack R., Ambrosino N., Bourbeau J., Carone M., Celli B., Engelen M., Fahy B., Garvey C., Goldstein R., Gosselink R., Lareau S.,

Maclntyre N., Maltais F,. Morgan M., D. O'Donnell, Prefault C., Reardon J., Rochester C.,. Schols A, Singh S., and Troosters T., American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation/Mm J Respir Crit Care Med. - 2006. - 173, P. 1390-413.

86. Novak V, Chowdhary A, Farrar B, Nagaraja H, Braun J, Kanard R., Novak P, and Slivka A, Altered Cerebral Vasoregulation in Hypertension and Stroke//Neurology. - 2003. - 60. - P. 1657-63.

87. Nudo R. J, Mechanisms for Recovery of Motor Function Following Cortical Damage, Curr Opin Neurobiol. - 2006. - 16. - P. 638-44.

88. O'Connor E. D, and Walsham J, Should We Mobilise Critically 111 Patients? A Review// Crit Care Resusc. - 2009. - 11. - P. 290-300.

89. Olkowski B. F, Devine M. A, Slotnick L. E, Veznedaroglu E., Liebman K. M, Arcaro M. L, and Binning M. J, Safety and Feasibility of an Early Mobilization Program for Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage// Phys Ther. - 2013. -93. - P. 208-15.

90. Panayiotou, J. Reid B, Fotherby M, and Crome P, Orthostatic Haemodynamic Responses in Acute Stroke// Postgrad Med J. 1999. - 75. - P. 213-8.

91.Paolucci S, Antonucci G., Grasso M. G., Morelli D, Troisi E, Coiro P, and Bragoni M, Early Versus Delayed Inpatient Stroke Rehabilitation: A Matched Comparison Conducted in Italy// Arch Phys Med Rehabil. - 2000. - 81. - P. 695-700.

92. Peurala S. H, Airaksinen O, Jakala P, Tarkka I. M, and Sivenius J, Effects of Intensive Gait-Oriented Physiotherapy During Early Acute Phase of Stroke// J Rehabil Res Dev. - 2007. - 44. - P. 637-48.

93. M.C. Polman, The Impact of Early Mobilization on Icu Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Am J Crit Care Med 2008;177: A41.

94. Poole K. E, Reeve J., and Warburton E. A, Falls, Fractures, and Osteoporosis after Stroke: Time to Think About Protection?// Stroke. - 2002. - 33. - P. 1432-6.

95. Prince R. L, Price R. I, and Ho S, Forearm Bone Loss in Hemiplegia: A Model for the Study of Immobilization Osteoporosis//J Bone Miner Res. - 1988. - 3. - P. 305-10.

96. Quittan M., Wiesinger G. F., Sturm B., Puig S., Mayr W., Sochor A., Paternostro T., Resch K. L., Pacher R., and Fialka-Moser V., Improvement of Thigh Muscles by Neuromuscular Electrical Stimulation in Patients with Refractory Heart Failure: A Single-Blind, Randomized, Controlled Trial// Am J Phys Med Rehabi.- 2001. - 80. - P. 206-14; quiz 15-6,

97. Qureshi A. I., Mendelow A. D., and Hanley D. F., Intracerebral Haemorrhage// Lancet. - 2009. - 373. - P. 1632-44.

98. Ramnemark A., Nyberg L., Lorentzon R., Englund U., and Gustafson Y., Progressive Hemiosteoporosis on the Paretic Side and Increased Bone Mineral Density in the Nonparetic Arm the First Year after Severe Stroke// Osteoporos Int. - 1999. - 9. -P. 269-75.

99. Rehabilitation. In: Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne (Australia): National Stroke Foundation; 2010 Sep. P. 78-95..

100. Rijntjes M., and Weiller C., Recovery of Motor and Language Abilities after Stroke: The Contribution of Functional Imaging// Prog Neurobiol. - 2002. - 66. - P. 10922.

101. Rioult-Pedotti M. S., Donoghue J. P., and Dunaevsky A., Plasticity of the Synaptic Modification Range// J Neurophysiol. - 2007. - 98. - P. 3688-95.

102. Risedal A., Zeng J., and Johansson B. B., Early Training May Exacerbate Brain Damage after Focal Brain Ischemia in the Rat// J Cereb Blood Flow Metab. - 1999. - 19. -P. 997-1003.

103. The Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party. National Clinical Guideline for Stroke, 3rd Edn. London: Royal College of Physicians, 2008

104. Sandercock P., and Dennis M., Venous Thromboembolism after Acute Stroke// -Stroke. - 2001. - 32. - P. 1443-8.

105. Sato Y., Maruoka H., Honda Y., Asoh T., Fujimatsu Y., and Oizumi K., Development of Osteopenia in the Hemiplegic Finger in Patients with Stroke//Eur Neurol. - 1996. - 36. - P. 278-83.

106. Schweickert W. D., Pohlman M. C., Pohlman A. S., Nigos C., Pawlik A. J., Esbrook C. L., Spears L., Miller M., Franczyk M., Deprizio D., Schmidt G. A.,

Bowman A., Barr R., McCallister К. E., Hall J. В., and Kress J. P., Early Physical and Occupational Therapy in Mechanically Ventilated, Critically 111 Patients: A Randomised Controlled Trial// Lancet. - 2009. - 373. - P. 1874-82.

107. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Patients with Stroke: Rehabilitation, Prevention and Management of Complications, and Discharge Planning. A National Clinical Guideline. June, 2010. Http//Www.Sign.Ac.Uk/Pdf/Signl 18.Pdf (Accessed Sept 21, 2010).

108. Shutter L., and Whyte J., Increased Intensity of Physiotherapy after Stroke// Stroke. - 1999. - 30. - P. 2242-3.

109. Sjoholm A., Skarin M., Linden Т., and Bernhardt J., Does Evidence Really Matter? Professionals' Opinions on the Practice of Early Mobilization after Stroke// J Multidiscip Healthc. - 2011. - 4. - P. 367-76.

110. Spiezia L., Simoni P. Upper extremity deep vein thrombosis//Intern Emerg Med. -2010.-5(2).- P. 103-9.

111. Stiller K., Physiotherapy in Intensive Care: Towards an Evidence-Based Practice// Chest. - 2000. - 118. - P. 1801-13.

112. Stroke Rehabilitation. In: Lindsay Mp, Gubitz G, Bayley M, Hill Md, Davies-Schinkel C, Singh S, Phillips S, Canadian Stroke Strategy Best Practices and Standards Writing Group. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care. Ottawa (on): Canadian Stroke Network; 2010 Dec 8. P. 99-128.

113. Teasell R.W., Hsien J.T., Aubut J.A., Eng J.J. Krassioukov A., Tu. L., Venous Thromboembolism after Spinal Cord Injury// Arch Phys Med Rehabil. - 2009. - 90(2). -P. 232-45.

114. 4rd edn. London: Royal College of Physicians The Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 2012.

115. Torkington M., Update of and Adherence to Exercise During Hospital Hemodialysis// Physiotherapy. - 2006. - P. 83-87.

116. Trujillo-Santos A. J., Martos-Perez F., and Perea-Milla E., Bed Rest or Early Mobilization as Treatment of Deep Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis// Med Clin (Bare). - 2004. - 122. - P. 641-7.

л

117. Turton A., and Pomeroy V., When Should Upper Limb Function Be Trained after Stroke? Evidence for and against Early Intervention,// NeuroRehabilitation. - 2002. - 17. -P. 215-24.

118. Woischneck D., and Gaab M. R., Intracranial Pressure with Head Elevation,// J Neurosurg. - 1992. - 77. - P. 651-2.

119. Wojner A. W., El-Mitwalli A., and Alexandrov A. V., Effect of Head Positioning on Intracranial Blood Flow Velocities in Acute Ischemic Stroke: A Pilot Study// Crit Care Nurs Q. - 2002. - 24. - P. 57-66.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Список таблиц

1. Шкала комы Глазго 41

2. Шкала МЯС 42

3. Критерии диагностики СПОН 44

4. Распределение больных по характеру и локализации инсульта 51

5. Неврологические нарушения и тяжесть общего состояния на момент поступления

6. Динамика степени тяжести и неврологического статуса в основной группе больных

7. Динамика степени тяжести и неврологического статуса в контрольной группе больных

8. Сравнение тяжести состояния и неврологического статуса больных основной и контрольной группы на 21 сутки ОНМК

9. Структура синдрома полиорганной недостаточности в группе больных с роботизированной механотерапией

10. Структура синдрома полиорганной недостаточности 62

11. Сроки развития и тяжесть синдрома полиорганной недостаточности в основной и контрольной группах

12. Характеристика пневмоний в остром периоде ОНМК у больных основной и контрольной группы

13. Патология сердечно-сосудистой системы у больных основной группы, страдающих ИБС и без оной

14. Патология сердечно-сосудистой системы у больных контрольной группы, страдающих ИБС и без оной

15. Сравнительная характеристика больных группы роботизированной механотерапии при поступлении в ОРИТ

16. Сравнительный анализ подгрупп больных роботизированной 77

54

56

56

57

60

63

66

68

70

75

механотерапии на 7 сутки ОНМК

17. Сравнительная характеристика подгрупп основной группы на момент поступления

18. Сравнительная характеристика подгрупп основной группы на 7 сутки инсульта

19. Сравнительная характеристика подгруппы основной группы на момент реканализации

20. Сравнительная характеристика подгрупп контрольной группы на момент поступления

21. Сравнительная характеристика подгрупп контрольной группы на момент развития тромбозов

22. Сравнительная характеристика подгрупп с развитием ТГВ основной и контрольной групп на момент поступления

23. Сравнительная характеристика подгрупп с развитием ВТЭО основной и контрольной групп момент развития ВТЭО

24. Сравнительная характеристика подгрупп без ТГВ основной и контрольной групп при поступлении

25. Сравнительная характеристика подгрупп без ТГВ основной и контрольной групп на момент возможного развития тромбоза

26. Роботизированная механотерапия ног 100

27. Роботизированная механотерапия рук 100