Природные и преформированные физические лечебные факторы курорта Сочи как магистральная составляющая комплексного восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Зельцер, Михаил Аркадьевич

• Зельцер, Михаил Аркадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зельцер, Михаил Аркадьевич

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Систематика современных методических и методологических подходов к процессу восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (обзор отечественных и зарубежных литературных источников). стр. 10-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 36

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 36

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 40

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных, стр. 47-

Глава 3. Приоритетные направления системной климато-бальнеотерапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах курорта Сочи. стр. 62

3.1. Научные принципы и методология взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, сероводородных природных минеральных вод Маце-стинского месторождения, а также избранных методов аппаратного физиотерапевтического лечения и современных форм медикаментозной терапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. . стр. 62

3.2. Локальная компрессионная терапия как ингредиент восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. стр. 82-

Глава 4. Авторская система комплексного совершенствования показателей клинического, биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи. стр. 88-

Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. стр. 100-108 Заключение. стр. 109-126 Выводы. стр. 126-130 Рекомендации. стр. 130 Список литературы. стр. 131-154 Приложения. стр. 155-159 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц курорта Сочи. стр. 160

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Природные и преформированные физические лечебные факторы курорта Сочи как магистральная составляющая комплексного восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижни»

Актуальность проблемы. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, принятая ВОЗ и обязательная к исполнению в Российской Федерации (Е.С. Бережное, А.Н. Николаева, 1998) предусматривает выделение варикозного расширения вен нижних конечностей в самостоятельный подраздел (I 83 по МКБ-Х) в рамках IX класса, т.е. болезней системы кровообращения. Ряд ведущих отечественных и зарубежных исследователей (B.C. Савельев, 1998; A.B. Покровский, 1999; И.И. Затевахин, 2000; К.Г. Абалмасов, 2001; А.И. Кириенко, 2002; A.A. Спиридонов, 2003; A.J. Sandison, D.H. King, 1997; U. ICaeseberd, 1999; M. Abu-Baker, 2000; D. Christopoulos, A.N. Nicolaides, 2003; J.C. De Simon, 2005; et al.) констатируют, что проблема нарастающей диссеминации болезней вен нижних конечностей не только стала неожиданной для систем здравоохранения многих развитых западноевропейских стран, но и охватывает суммарно до 4% населения. В частности, Т.В. Алекперова (2001) подчеркивает, что в Германии, Англии, Франции прямые ежегодные расходы на лечение венозных заболеваний составляют около миллиарда американских долларов, а непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов далларов в год. Одновременно В.Ф. Черненко и соавт. (2005) указывают, что варикозное расширение вен в общей структуре показателей временной нетрудоспособности россиян, страдающих заболеваниями сосудов нижних конечностей, на рубеже XX и XXI вв. оказалось значительным и составило: до 3-х месяцев временной нетрудоспособности - 8,3%; до 6 месяцев - 3,7%; до 9 месяцев - 6,7% от общего числа зарегистрированных при первичном освидетельствовании МСЭ больных с проявлениями хронической венозной недостаточности. Более того, П.Г. Швальб (2004) обращает внимание на тот факт, что при установлении органами МСЭ групп инвалидности у лиц с наиболее часто встречающимися сосудистыми заболеваниями, 1,3% инвалидов II группы и 19,6% инвалидов III группы (среди общего числа больных с указанной патологией) представляли пациенты с неблагополучным исходом хронической венозной недостаточности, во многом обусловленной (нелеченным или запущенным) варикозным расширением вен нижних конечностей. Вместе с тем видные российские специалисты в сфере профилактической медицины (Р.Г. Оганов, 2004; А.Н. Разумов, 2005) указывают на неотлагательную необходимость формирования новых методологических подходов к восстановительной коррекции различных проявлений хронической венозной недостаточности, а ряд известных курортологов (Г.Н. Пономаренко, 1998; С.Н. Ма-мишев, 2000; И.П. Бобровницкий, 2002; Е.Ф. Левицкий, 2004; и др.) настаивают на превалировании использования консервативных (в т.ч. санаторных), а не радикальных хирургических (особенно, на ранних стадиях заболевания) методах лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х). Вышеизложенное обусловило актуальность и социальную потребность проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий восстановительного преемственного лечения в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Поставленная цель определила решение следующих задач: - провести анализ частоты использования природных и преформиро-ванных физических лечебных факторов курорта Сочи в комплексе процедур восстановительной терапии местных жителей, прооперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей; выделить приоритетные направления системной климатобальнеоте-рапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, дав при этом научное обоснование методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, сероводородных природных минеральных вод Мацестинского месторождения, а также избранных методов аппаратного физиотерапевтического лечения и современных форм медикаментозной терапии указанного контингента пациентов; сформировать авторскую систему комплексного совершенствования показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи; разработать критерии эффективности и получить непосредственные результаты от внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с избранными методами аппаратной физиотерапии, пелоидотерапии и медикаментозными схемами лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи климатобальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей по поводу наличия у них указанной сосудистой патологии. Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения наблюдаемого постоперационного контингента пациентов.

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998-2005 годах позитивным лечебно-профилактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей позволило наблюдать оптимизацию у них ряда клинических, биохимических и иммунологических показателей в 1,4-1,6 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных амбулаторных и госпитальных схем лечения.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2002); II ежегодной научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); IV международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2004); на VI научно-практической конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования (2004).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (126 отечественных и 82 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Зельцер, Михаил Аркадьевич

Выводы.

1. Критический анализ частоты задействования природных и префор-мированных физических лечебных факторов курорта Сочи в комплексе мероприятий восстановительной терапии местных жителей, прооперированных по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей, позволяет констатировать явную неиспользуемость высокого реабилитационного потенциала климатобальнеопроцедур для названного контингента пациентов.

2. Вместе с тем систематизация статистической отчетности муниципальных профильных учреждений здравоохранения Сочи, а также контент-анализ открытых литературных и официальных источников свидетельствуют не только об относительной эффективности традиционных методов реализации постоперационного периода больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-X), но и объясняют как актуальность, так и социальную востребованность формирования новых методологических подходов к проблеме этапного восстановительного лечения на базе ЛПУ и здравниц указанной категории больных.

3. На статистически достоверном уровне наблюдений (п=403, р<0,05) в рамках настоящего исследования в период 1998-2005 годов было дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения (в сочетании с аппаратной физиотерапией, а также пелоидолечением) местных жителей курорта Сочи, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, что позволило осуществить авторское моделирование современных схем взаимодополнения поликлинического, госпитального и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого постоперационного контингента пациентов.

4. После реализации предложенных системных восстановительных процедур среди больных основной группы (п=303, р<0,01) наблюдения в 1,4 раза (по сравнению с исходным) сократилось количество предъявляющих жалобы на ограничение дневной активности из-за симптомов основного заболевания; 75,2% до 18,9% снизилось наличие кожного зуда, постоянной отечности нижних конечностей (с 39,3% до 1,2%), а покраснение и изменение цвето-пигментации кожи, отмечавшееся исходно у 68,2%), констатировались при выписке только у 19,4%) на фоне того, что изъязвление кожных покровов нижних конечностей (диагностировавшееся у 38,2% при поступлении в ЛПУ и здравницы - базы исследования) по завершению авторского курса восстановительного лечения не было зарегистрировано совсем.

5. В постоперационном периоде у пациентов основной группы наблюдения под влиянием авторских схем восстановительного лечения на базах исследования (включающего интенсивное использование: аэро-, гелио-, морских процедур; сочетание общих и 2-х камерных ма-цестинских ванн; особый питьевой режим приема гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фтористой мышьяковистой природной лечебной минеральной воды «Чвижепсе», относящейся к естественным нарзанам; дистанционную магнито-инфракрасную лазерную терапию в чередовании с внутривенным УФО крови на аппарате «Соларис-630»; пелоидотерапию в виде местных аппликаций Адлерской иловой грязи; ношение различных видов лечебного компрессионного трикотажа в сочетании со специальными процедурами ЛФК) отмечалось статистически достоверное повышение индекса микроциркуляции при лазерной доппле-ровской флоуметрии, свидетельствующее об усилении перфузии кожи, практически, до нормальных значений. Одновременно, в контрольной группе наблюдения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (принимавших процедуры восстановительной терапии по ординарным схемам) исходно сниженный индекс микроциркуляции в реабилитационном периоде существенно не изменился.

6. Использование метода цветного дуплексного сканирования при систематике патологических изменений вен нижних конечностей наблюдаемых больных (I 83 по МКБ-Х) позволило достоверно в рамках представленного исследования осуществить (в зависимости от выявленного характера и локализации этих изменений) выбор индивидуального перечня процедур восстановительного лечения для конкретного пациента.

7. Комплексное воздействие предложенных схем восстановительной коррекции состояния здоровья изучаемых постоперационных больных оказало позитивное влияние на динамику реологических свойств крови и показатели плазменно-коагуляционной фазы го-меостаза, когда у больных основной группы наблюдения (на фоне параллельной нормализации характеристик иммунного статуса) время рекальцификации плазмы, активированное парциальное тромбо-пластиновое время и фибринолитическая активность плазмина возросли (после завершения полного курса предложенных автором процедур) соответственно на 18,7±1 сек., 21,4±1 сек., на 2,3±0,1 мм2. Одновременно показатель толерантности крови к гепарину и относительная вязкость крови за этот же период уменьшились соответственно на 21,9±1 сек. и на 2,9±0,1 сП.

8. В ходе исследования достоверно зарегистрированы корреляционные взаимосвязи с положительным вектором не только между активностью № - К - АТФазы и - АТФазы, но и между - АТФазы и Са2+ - АТФазы; Ыа+ - К+ - АТФазы и Са2+ - АТФазы на фоне практической нормализации у постоперационных больных основной группы наблюдения активности процесса перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты, в т.ч. уровня диеновых конъюгатов, каталазы, продуктов метаболизма и тиобарбиту-ровой кислоты (ТБК - зависимых продуктов) и др.

9. Разработанные в рамках настоящей научной работы критерии лечебно-профилактической эффективности авторских схем восстановительного лечения позволили создать систему объективного оценивания полученных результатов, когда 12,87% пациентов основной группы наблюдения были выписаны со значительным улучшением, а 86,8% - с улучшением состояния здоровья. Одновременно только

0,33% от общего числа наблюдаемых больных этой группы были выписаны из баз исследования без улучшения состояния здоровья, тогда как в контрольной группе наблюдения количество выписанных без улучшения было многократно больше и составило 31,0%. 10. Комплексная интегральная оценка регенерации показателей качества жизни (как критерий медико-экономической эффективности авторских схем восстановительного лечения) позволила констатировать, что почти 2/3 постоперационных больных основной группы наблюдения по завершению назначенного курса процедур позитивно оценивали (сниженные до лечения) ситуационные и перспективные аспекты своего физического, эмоционального и социального функционирования, тогда как традиционные методики реабилитации пациентов из контрольной группы наблюдения лишь незначительно (в процентном отношении) оптимизировали самооценку названных показателей качества жизни при итоговом медико-социологическом тестировании этих респондентов.

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ - санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных лечебных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х) могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение.

Ряд ведущих отечественных и зарубежных исследователей констатируют, что проблема нарастающей диссеминации болезней вен нижних конечностей не только стала неожиданной для систем здравоохранения многих развитых западноевропейских стран, но и охватывает суммарно до 4% населения. В частности, в Германии, Англии, Франции прямые ежегодные расходы на лечение венозных заболеваний составляют около миллиарда американских долларов, а непрямые (социальные) расходы, обусловленные варикозной болезнью, доходят до 100 миллионов далла-ров в год. Одновременно варикозное расширение вен в общей структуре показателей временной нетрудоспособности россиян, страдающих заболеваниями сосудов нижних конечностей, также оказалось значительным и составило: до 3-х месяцев временной нетрудоспособности - 8,3%; до 6 месяцев - 3,7%; до 9 месяцев - 6,7% от общего числа зарегистрированных при первичном освидетельствовании больных с проявлениями хронической венозной недостаточности. Более того, за последние 5 лет при установлении органами медико-социальной экспертизы групп инвалидности у лиц с наиболее часто встречающимися сосудистыми заболеваниями, 1,3% инвалидов II группы и 19,6% инвалидов III группы (среди общего числа больных с указанной патологией) представляли пациенты с неблагополучным исходом хронической венозной недостаточности, во многом обусловленной (нелеченным или запущенным) варикозным расширением вен нижних конечностей. Вышеизложенное обусловило актуальность и социальную потребность проведения дополнительных научных исследований по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий восстановительного преемственного лечения в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- выделить приоритетные направления системной климатобальнеоте-рапии постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, дав при этом научное обоснование методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, сероводородных природных минеральных вод Мацестинского месторождения, а также избранных методов аппаратного физиотерапевтического лечения и современных форм медикаментозной терапии указанного контингента пациентов;

- сформировать авторскую систему комплексного совершенствования показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей при их последовательном восстановительном лечении в профильных муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах курорта Сочи.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климато-бальнеотерапевтических курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассо-процедур, пелоидотерапии, бальнеотерапии, рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х) на различных этапах их диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998-2005 годах были определены: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская больница № 2»; санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ; санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 1. Для объективизации динамики процессов микроциркуляции у названного контингента пациентов использовались показатели кожного кровотока с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (флоуметр российского производства «JIAKK-01»). Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. После обработки данных получали показатели индекса микроциркуляции: среднее арифметическое значение, среднее квадратичное отклонение и коэффициент вариации. Состояние кислороднезависимой биоцидности нейтро-фильных гранулоцитов оценивали по содержанию лизосомальных кати-онных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. При микроскопии просматривали 100 нейтрофилов, среди которых определяли процент клеток, содержащих включения диформазана. НСТ-позитивными считали клетки, содержащие три и более гранул диформазана. Магистральное место в комплексе обследования названного контингента пациентов отводилось цветному дуплексному сканированию вен нижних конечностей, которое проводилось на аппарате «Sonos-4500» (фирмы Agilent Technologies). Кроме этого объективизировалась визуальными и антропометрическими исследованиями динамика следующих показателей под влиянием предложенных методов восстановительного лечения: площадь трофических язв; скорость и размеры их реэпителизации; отеки стоп и голеней; разница в окружности пораженных конечностей в нижней трети голени до и после лечения. В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента, использовали коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Указанные методы вариационной статистики позволяли точно определять число наблюдений (объем выборки), которое обеспечивало желательную степень достоверности средних и относительных величин. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из динамики показателей диеновых конъюгатов (ДК), содержания ТВК-зависимых продуктов клеточного метаболизма, а также уровня каталазы (М.А. Ка-ралюк и др.) на фоне исследования активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg и Са-АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казеннов, 1994). Для оценки иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, а также Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плаз-менно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Динамику показателей психоэмоционального статуса определяли при тестировании пациентов по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Оценку качества жизни у изучаемого контингента пациентов (до и после предложенных схем восстановительного лечения) проводили по критериям интегральной характеристики физического, эмоционального и социального функционирования больного (B.C. Савельев, 2001).

В ходе настоящего исследования использовались (в качестве одного из основных методов лечения) физические природные лечебные факторы курорта Сочи, что представлено на схеме 1. В частности, для изучаемого контингента постоперационных больных была разработана особая практика назначения процедур талассотерапии (их продолжительности, сезонности, кратности, периодичности, совместимости с другими методами лечения, исходя из индивидуального характера течения у этих больных варикозного расширения вен нижних конечностей (I 83 по МКБ-Х). Дозирование аэро-, гелио- и морских процедур соотносилось с совокупностью современных методологических подходов, накопленных учеными Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (С.Н. Мами-шев, К.А. Георгиади-Авдиенко, В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищен-ко, JI.A. Сарян и др.). Вместе с этим автор исследования был вынужден модифицировать ранее применявшиеся базовые унифицированные методики назначения талассотерапии (Б.Л. Винокуров и др., 1998) для вышеуказанного контингента постоперационных больных, поскольку все они (п=403) являлись постоянными жителями курорта Сочи, т.е. в отличие от приезжающих на лечение иногородних больных со сходной патологией были адаптированы к местным климатическим условиям. Это позволяло активно использовать для названных пациентов увеличение экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур. Кроме этого основной группе наблюдаемых пациентов назначались питьевые процедуры (за 30 минут до еды при t° 20-25 °С мелкими глотками 4 раза в день по 150-200 мл на прием в течение 1,5-2 месяцев) гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фтористой мышьяковистой природной лечебной минеральной воды из скважин № 6 и 7 Чвижепсинско-го месторождения (ГОСТ-13273-73), выходящих самоизливом в районе Красной Поляны (курорт Сочи). Кроме этого бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36° С, продолжительностью 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 10-12 ванн на курс лечения) в сочетании с 2-х камерными Н28 ваннами (при температуре 38-40° С, продолжительностью 1 ванны 1015-20 минут с нарастающим итогом через день, 8-10 процедур на курс лечения) природных минеральных источников Мацестинского месторождения. В дни, свободные от ванн, назначалась пелоидотерапия в виде ограниченных аппликаций (I;0 38-40° С, продолжительностью 1 процедуры 10-15-20-30 минут по нарастающей, 10-12 процедур на курс лечения) на пораженные участки кожи. Указанная методика пелоидотерапии сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнито-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см2. Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайруллина и соавт. состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения светодиодов 80 мВт. При наличии язвенных процессов на поверхности кожи проводилось внутривенное облучение (УФО) крови с помощью отечественного аппарата «Соларис-630». Авторская схема восстановительного лечения предусматривала для изучаемого контингента постоперационных больных задействование различных видов компрессионного (госпитального и профилактического) трикотажа в сочетании со специально разработанными процедурами ЛФК (терренкуры различной нагрузочной степени; дозированные маршруты ближнего туризма; ЛГ в акватории лечебных пляжей и т.д.). Больным контрольной группы наблюдения (рандомизированной по возрастному составу, диагнозу и клиническим проявлениям заболевания) использовалась традиционная схема (рекомендованная соответствующими стандартами лечения) постоперационных реабилитационных мероприятий без задействования лечебных климатобальнеологических факторов курорта Сочи.

Реализованные на базах исследования авторские схемы комплексного восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей позволили получить у пациентов основной группы наблюдения позитивную динамику ведущих объективных клинических проявлений, а также субъективной симптоматики, что представлено в таблице 23. Обсуждая данные таблицы 23 следует подчеркнуть, что если до лечения у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей периодическое ограничение дневной активности из-за симптомов основного заболевания отмечалось в 56,8-58,2% (у пациентов основной и контрольной групп наблюдения), то после реализации на базах исследования предложенных схем восстановительного лечения количество подобных клинических проявлений в основной группе наблюдения сократилось в 1,4 раза, а у больных контрольной группы наблюдения изменилось незначительно. Одновременно среди пациентов основной группы наблюдения (п=303, р<0,01) кожный зуд сократился с 75,2% до 18,9%; телеангиэктазии с 83,3% до 11,1%; постоянная отечность нижних конечностей с 39,3% до 1,2%; а боль в ногах, которая исходно беспокоила 72,6% пациентов, после лечения отмечалась только у 16,3%. Особо следует подчеркнуть, что у пациентов основной группы наблюдения, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей с воспалением (I 83.1 по МКБ-Х), покраснение и изменение цвета кожи нижних конечностей, отмечавшееся исходно у 68,2% пациентов, после лечения по авторским схемам диагностировались лишь у 19,4%, тогда как среди пациентов контрольной группы с аналогичным диагнозом (проходивших в ЛПУ на госпитальном и поликлиническом этапах традиционную постоперационную реабилитацию без использования лечебных климатобальнеологических факторов курорта Сочи) покраснение и изменение цвета кожи нижних конечностей, исходно наблюдавшиеся у 67,7%, после завершения полного курса названных процедур продолжали выявляться у 50,8% больных. Более того, у пациентов, страдавших варикозным расширением вен нижних конечностей с язвой (I 83.0 по МКБ-Х) или одновременно язвенными процессами на коже и воспалением (I 83.2 по МКБ-Х), исходно отмечавшееся при поступлении в ЛПУ и здравницы Сочи изъязвление кожных покровов нижних конечностей у 38,2% больных основной группы наблюдения, при выписке не было зарегистрировано совсем, а у больных контрольной группы наблюдения лишь сократилось на 14,4%. В ходе исследования также установлено, что у пациентов основной группы наблюдения, лечившихся по авторским методикам (с обязательным использованием природных и преформированных лечебных физических факторов курорта Сочи), практически нормализовалась активность процесса перекисного окисления липидов, системы антиоксидант-ной защиты и ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах, что представлено в таблице 24, где достоверно зарегистрированы корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только №+-К+-АТФазы и Mg2+-ATФaзы, но также между Mg2+-ATФaзы и Са2+-АТФазы; Ыа+-К+-АТФазы и Са2+-АТФазы.

Полученные данные прямо пропорционально соотносились с итоговой оценкой содержания лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомального катионного теста по методике Е.Г. Яблокова и соавт. путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК), что представлено на рисунке 2. Комментируя данные этого рисунка, следует констатировать, что традиционные методы госпитальной и поликлинической реабилитации постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей весьма незначительно сказываются на функциональной активности нейтрофильных грануло-цитов, поскольку состояние кислороднезависимой их биоцидности после лечения так и не достигло (в контрольной группе наблюдения) нормальных значений среднего цитохимического коэффициента (СЦК) как критерия стабильности внутриклеточного содержания катионных белков, свидетельствующих о той или иной фазе незатухающего воспалительного процесса у этих пациентов. Одновременно в основной группе наблюдения исходно сниженной СЦК нормализовался и достиг после лечения по авторским схемам реабилитации значения 1,6±0,008 усл. ед. Вышеназванный показатель состоял в прямой корреляционной зависимости со значениями НСТ-теста по Park, что представлено на рисунке 3.

Комментируя результаты, изложенные на этом рисунке, следует подчеркнуть, что у пациентов с декомпенсацией венозного оттока при использовании авторских схем восстановительного лечения происходит активация нейтрофильных гранулоцитов в микроциркуляторном русле пораженной конечности. При этом активация кислородзависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов впрямую позитивно связана с интенсивностью регенеративных процессов эпителия, т.к. в основной группе наблюдения на статистически достоверном уровне зарегистрированные случаи эпителизации изъявленных кожных покровов нижних конечностей отмечались на фоне нормализации значений НСТ-теста.

Вышеуказанное коррелировалось с полученными в рамках представленной научной работы результатами лазерной допплеровской флоуметрии (на отечественном флоуметре «ЛАКК-01»), что изложено в таблице 25.

Анализируя эту таблицу следует констатировать, что у пациентов основной группы наблюдения под влиянием авторских схем восстановительного лечения на базах исследования (включающего интенсивное использование: аэро-, гелио-, морских процедур; сочетание общих и 2-х камерных мацестинских ванн; особый питьевой режим приема гидрокарбонатной углекислой натриево-кальциевой борно-железисто-фторис-той мышьяковистой природной лечебной минеральной воды «Чвижеп-се», относящейся к естественным нарзанам; дистанционную магнито-инфракрасную лазерную терапию в чередовании с внутривенным УФО крови на аппарате «Соларис-630»; пелоидотерапию в виде местных аппликаций Адлерской иловой грязи; ношение различных видов лечебного компрессионного трикотажа в сочетании со специальными процедурами ЛФК) отмечалось статистически достоверное повышение индекса микроциркуляции при лазерной допплеровской флоуметрии, свидетельствующее об усилении перфузии кожи, практически, до нормальных значений. Одновременно, в контрольной группе наблюдения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (принимавших процедуры восстановительной терапии по ординарным схемам) исходно сниженный индекс микроциркуляции в реабилитационном периоде существенно не изменился.

В рамках исследования (с использованием технических средств нашего делового партнера - сочинского санатория им. Ф.Э. Дзержинского, связанного с основной базой исследования - МУЗ «Городская больница № 2» - договорными отношениями) на аппарате «Sonos-4500» фирмы Agilent Technologies проводилось цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей изучаемого контингента пациентов. Названный метод обследования способствовал выбору тактики восстановительного лечения для конкретного пациента, что представлено в таблице 26. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что использование метода цветного дуплексного сканирования позволяло не только систематизировать патологические изменения вен нижних конечностей у изучаемого континента пациентов, но и определяло (в зависимости от выявленного характера и локализации этих изменений) выбор для конкретного больного индивидуального перечня процедур восстановительной терапии. Анализ динамики реологических свойств крови у изучаемого контингента постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (до и после предложенного восстановительного лечения) представлен в таблице 27. При этом следует учитывать, что «основные потери энергии крови при ее движении, выражающиеся в возникающем градиенте давления, связаны с вязкостью и скоростью.

При наличии прямой, ригидной цилиндрической трубки с постоянным ламинарным током жидкости вязкость ответственна за все энергетические потери. Уравнение Пуазейля определяет взаимоотношения между градиентом давления (энергии) и током жидкости при вышеназванных строгих условиях:

Р, - Р2 = 8 С>1л1/ тег4 = 8 УЬГ|/ Г2, где Р1 - давление на входе; Р2 - давление на выходе; - объемный кровоток, равный улх2; Ь - длина, г) - коэффициент вязкости в пуазах; г -радиус просвета сосуда.

Это равенство утверждает, что при постоянном кровотоке градиент давления прямо пропорционален длине сегмента и вязкости крови и обратно пропорционален четвертой степени радиуса сегмента. Среди многих факторов, определяющих вязкость крови, гематокрит является важнейшим; при цифрах, равных 50%, вязкость крови повышается вдвое по сравнению с таковой при гематокрите 35%. Таким образом, в ситуациях, когда преобладает ламинарный ток крови, гематокрит может оказывать значительный эффект на градиент давления или кровоток.

Реальные условия движения крови далеки от описанных выше, поэтому всякий раз, когда меняется направление движения, возникают дополнительные потери энергии крови. Это происходит при любом изгибе сосуда, его раздвоении или ответвлении и всегда - при его сужении или расширении. С каждой систолой сердца поток крови ускоряется и замедляется, вплоть до движения в обратном направлении во время диастолы, движется к стенкам сосуда при его расширении и обратно - при сужении его просвета. Инерционные потери пропорциональны плотности крови и квадрату изменений ее скорости:

Р1 - Р2 = '/2 кру2, где к - постоянная; р - плотность крови; V - скорость движения крови.

Во многих ситуациях инерционные потери даже больше, чем потери, связанные с вязкостью крови.

Относительные вклады вязкости и инерционных потерь в кровоток варьируют в значительных пределах, поэтому очевидно, что невозможно охарактеризовать кровоток с помощью простой формулы даже при нормальных условиях. Тем не менее, можно выразить общую концепцию вклада этих величин формулой:

Р, - Р2 = 'Л кру2 + 8 уЬт|/ г2, в которой сохраняются все вышеприведенные обозначения».

Как свидетельствуют данные таблицы 27 после реализации на базах исследования авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, были выявлены значимые изменения плазмен-но-коагуляционой фазы гомеостаза у постоперационных больных основной группы наблюдения. Так, время рекальцификации плазмы увеличилось за период восстановительного лечения на 18,7±1 сек. (р<0,01), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 21,9±1 сек. Одновременно у этой же рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось на 21,4±1 сек. (р<0,01), а фибринолитическая активность плазмина на 2,3±0,1 мм2. Комплексное воздействие факторов восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, способствовало весьма существенной позитивной динамике реологических свойств крови у пациентов основной группы наблюдения, когда относительная вязкость крови у этих больных уменьшилась практически до нормальных значений (11,3±0,2 сП), а индекс деформированности эритроцитов возрос с 0,8±0,06 усл. ед. (исходно) до 1,48±0,03 усл. ед. при р<0,01 и N = 1,5-2,1 усл. ед. Вместе с тем традиционные методы реабилитации постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей дали лишь ограниченное позитивное воздействие на вышеназванные показатели плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза и реологические свойства крови, но не смогли их нормализовать.

Динамика иммунологических показателей у наблюдаемых пациентов представлена в таблице 28. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что традиционные схемы реабилитации постоперационных больных привели по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных из основной группы наблюдения по завершению этапа активной курортной терапии наблюдалась существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфо-цитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней ^А, ^М на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,001). Подобная позитивная динамика биохимических, клинико-физиологических, иммунологических показателей больных, страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, свидетельствует о том, что предложенные нами схемы восстановительного лечения являются достаточно перспективными для их расширенного использования не только на курорте Сочи, но и на других курортах российского Причерноморья.

Другие непосредственные результаты, полученные в рамках настоящего исследования, изложены в главе 5.

Как отмечают известные отечественные и зарубежные флебологи, варикозное расширение вен нижних конечностей имеет (особенно для женщин) выраженный негативный психоэмоциональный аспект. Именно поэтому предлагаемые автором схемы восстановительного лечения предусматривали коррекцию психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названных больных (до и после предложенных схем восстановительного лечения). Динамика этого статуса отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемому предлагается таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражают «самочувствие», 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 - «активность», а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 - «настроение». Исследуемый должен из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к его состоянию в данный момент, исходя из того, что «0» это среднее состояние. Цифры в левой половине - лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа - хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп больных представлена в таблице 29.

Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп больных представлена в таблице 30. Как свидетельствуют данные этой таблицы, в рамках настоящего исследования получена устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении у основной группы наблюдения постоперационных больных после завершения полного курса предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных ранее на схеме 1.

Согласно сведений из названной таблицы, у постоперационных больных основной группы наблюдения при реализации авторских схем восстановительного лечения на базах исследования количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) отмечалось у 92,7% при р<0,01 по сравнению с исходными аналогичными данными на дореабилитационный период - 16,4% больных этой группы наблюдения. Следует подчеркнуть, что в этот же период у больных контрольной группы наблюдения позитивные результаты при тестировании по методике САН возросли крайне незначительно, т.е. с 16,2% (исходно) до 19,4% (после реабилитации по традиционным методикам). Вышеуказанное подтверждается адекватным уровнем ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении (методика Л.Н. Собчик). Данная методика позволила достоверно определить рост адекватных психоэмоциональных реакций у пациентов основной группы наблюдения в ходе их межличностного общения на базах исследования (в ЛПУ и здравницах Сочи) с окружающими с 30,4% (исходный уровень) до 96,8% при р<0,01 после восстановительного лечения. Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения уровень адекватных психоэмоциональных реакций при межличностном общении с окружающими по завершению лечения вырос незначительно с 30,2% до 31,1% при р<0,05.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительного лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, что представлено в таблице 31. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.

Критерии, изложенные в таблице 31, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности реализованных авторских схем восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, что представлено в таблице 32.

Комментируя данные таблицы 32 следует подчеркнуть, что в основной группе наблюдения, где были реализованы авторские схемы восстановительного лечения, 12,87% от числа наблюдаемых постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения, где в процессе восстановительного лечения использовались традиционные (сложившееся в 60-е годы прошлого столетия) реабилитационные процедуры, был зарегистрирован один пациент, выписанный из баз исследования со значительным улучшением и наблюдался 31,0% (п=31, р<0,05) пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья. Для сравнения: в основной группе наблюдения, где больные проходили авторский курс процедур восстановительного лечения, количество выписанных из баз исследования без улучшения за период 1999-2005 годы составило только 0,33% от общего числа единиц наблюдения. Вместе с тем в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья.

В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) записано, что здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков (таблица 33).

В рамках настоящего исследования регенерацию показателей качества жизни постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей анализировали по критериям интегральной характеристики физического, эмоционального и социального функционирования пациента (шкала B.C. Савельева), что представлено в таблице 34. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения позитивную самооценку своим показателям физического функционирования давали 52,4-56,2% постоперационных больных основной группы наблюдения и 51,2-51,4% пациентов контрольной группы наблюдения, то после завершения курса восстановительных процедур в основной группе наблюдения позитивную самооценку качеству своего физического функционирования высказывали 76,4-78,5%, тогда как в контрольной группе наблюдения о подобном заявляли 61,5-63,8% респондентов. Изначально сниженная самооценка своего эмоционального функционирования как у больных основной группы наблюдения (41,844,5%), так и в контрольной группе (43,0-44,9%), после предложенных автором схем восстановительных процедур у пациентов основной группы наблюдения (п=303, р<0,01) возросла практически вдвое, тогда как в контрольной группе наблюдения лишь незначительно увеличилась, не достигнув нормальных значений по шкале B.C. Савельева. Особо значимым медико-экономическим критерием эффективности авторских схем восстановительного лечения следует признать результаты тестирования изучаемых постоперационных больных по проблемам их социального функционирования, когда более 20% респондентов из основной группы наблюдения указали, что после проведенного комплексного лечения по авторским методикам они стали профессионально востребованными, т.е. смогли получить желаемую работу. Эти же пациенты из основной группы наблюдения, указывая на свои карьерные успехи, подчеркивали взаимосвязь активной производственной деятельности с психоэмоциональными показателями своей удовлетворенности жизнью в семье. Вышеуказанное подчеркивает перспективность разработанных и реализованных в рамках настоящего исследования авторских схем восстановительного лечения постоперационных больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зельцер, Михаил Аркадьевич, 2005 год

1. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни вен нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 1 (том VII). - С. 29-36.

2. Аскерханов Р.П. О роли коммуникантных вен и методах их разобщения при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. — Вестник хирургии. 1978. -№ 5. - С. 46-52.

3. Баешко A.A., Сысов A.B., Ролевич А.И. Профилактика и лечение послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей (Часть вторая. Лечение). //Вестник хирургии. 1997. - № 2. - С. 101-104.

4. Баешко A.A., Шорох Г.П., Сысов A.B. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в амбулаторной хирургии. //Вестник хирургии. 1996. - № 5. - С. 34-39.

5. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Фар-макоэкономические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения лацидипином. Фарматека. - 2003. - № 3. - С. 50-53.

6. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. -1998. -№ 1 (том I). С. 72-82.

7. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. -М., 2001. С. 35.

8. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности от эпидемиологии к лечению. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 8 (том II). - С. 119-126.

9. Богачев В.Ю. Обзор материалов Международного флебологическо-го конгресса (Сан-Диего, 2003). //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 2 (том X). - С. 54-59.

10. Богачев В.Ю. Ортостатические флебопатии (синдром экономического класса). //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 4 (том 6). - С. 49-56.

11. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия в РФ (анализ состояния и перспективы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия (ред. B.C. Савельев, JI.A. Бокерия). 1996. - Т. 6. - 331 с.

12. Борисенко Г.Г., Осипов А.Н., Казаринов К.Д., Владимиров Ю.А. Фотохимические реакции нитрозофильных комплексов гемоглобина под действием низкоинтенсивного лазерного излучения в видимом диапазоне. //Биохимия. 1997. - Том 62. - Вып. 60. - С. 774780.

13. Бурлева Е.П., Денисов P.E. Амбулаторная специализированная помощь пациентам с начальными формами хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - № 2 (том XI). - С. 71.

14. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия: Сборник трудов. М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. -100 с.

15. Васильев A.B., Иванов A.A., Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н. Роль EGF-стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран. //Архив патологии. 2002. - № 1. - С. 11-14.

16. Васильев A.B., Терских В.В. Действие эпидермального фактора роста на регенерацию эпидермиса in vitro. //Доклады Академии наук. -1994. Т 334. - № 5. - С. 660-661.

17. Васютков В.Я., Проценко H.B. Трофические язвы стопы и голени. -М.: Медицина, 1993. 160 с.

18. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. - 207 с.

19. Веденский А.Н. Посттромбофлебитическая болезнь. Л.: Медицина, 1986.-240 с.

20. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

21. Гавриленко A.B. Диагностика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Москва, 1999. -152 с.

22. Генык С.Н., Емельянов С.Ю. Проблемы лечения и профилактики острых венозных эмбологенных тромбозов. //Хирургия. — № 2. — 1996.-С.138-140.

23. Григорян A.B., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы (патогенез, клиника, лечение). М., 1972. - 208 с.

24. Гульмурадов Т.Г., Султанов Д.Д., Валиев Ш.Ю. Выбор способа хирургической коррекции кровотока при тяжелой ишемии нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 4 (том 1).-С. 102-113.

25. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен. М.: Советский спорт, 2001. - 210 с.

26. Жиляев Е.Г., Хрупким В.И., Марахонич Л.А., Кудрявцев Б.П., Пи-саренко Л.В., Пекшев A.B., Слепцов H.A. Перспективы применения воздушных плазменных потоков в медицине. //Военно-медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 46-50.

27. Жиляев Е.Г., Хрупкин В.И, Марахонич Л.А., Кудрявцев Б.П., Пи-саренко Л.В., Пекшев A.B., Слепцов H.A. Применение воздушных плазменных потоков в военно-полевой хирургии и медицине катастроф. //Военно-медицинский журнал. 1998. - № 7. - С. 55-62.

28. Затевахин И.И. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза. //Ангиохирургия и сосудистая хирургия. 2002. - № 1. - С. 21-23.

29. Золотухин И.А. Вторая конференция ассоциации флебологов России (обзор). Флеболимфология. - 2000. -№11.- С. 2-4.

30. Зубарев А.Р., Лелюк В.Т., Асеева И.А., Лелюк С.Э. Стандартизация ультразвуковых методов диагностики в выявлении острой и хронической патологии системы нижней полой вены. Эхография. -2001. -№ 3.-С. 251-255.

31. Ивашкин А.Н. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодермотрансплантатов в лечении длительно не заживающих ран и трофических язв: Дис. канд. мед, наук. -М., 2001. 146 с.

32. Кайдорин А.Г. и др. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 3 (том VI). -С. 27-35.

33. Каралкин A.B., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г. Возможности радио-нуклидной флебографии при посттромбофлебитической болезни. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 6 (том III). - С. 3842.

34. Кириенко А.И. и др. Хронические заболевания вен нижних конечностей у работников промышленных предприятий г. Москвы. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 1 (том X). - С. 77-85.

35. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д. Низкомолекулярные гепарины в профилактике и лечении острых венозных тромбозов. //Хирургия consilium medicum. 2002. - № 1. — С. 32-37.

36. Киселев И.В. Медико-биологическая оценка жизнеспособности криоконсервированной кожи: Дис. канд, мед. наук. — М., 2000. 146 с.

37. Козлова Т.В. Контроль за лечением оральными антикоагулянтами. //Фарматека. 2003. - № 3. - С. 87-89.

38. Константинова Г.Д., Богданова А.Е., Дрозд О.В., Дубровский A.B., Лебедев A.C., Золотухин И.А. Некоторые вопросы флебохирургии в свете углубленных знаний анатомии венозного русла нижних конечностей. //Вестник хирургии. 1994. - № 6. - С. 49.

39. Константинова Г.Д., Донская Е.Д. Эстетическая флебохирургия. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 6 (том III). - С. 4446.

40. Кошкин В.М., Кириенко А.И. и др. Системная энзимотерапия пост-тромбофлебитической болезни нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 2 (том VI). - С. 61-62.

41. Кудрявцев Б.П., Чернецов A.A., Марахонич JI.A. Клинико-морфоло-гическая характеристика результатов применения плазменного потока воздуха для лечения огнестрельных ранений конечностей. //Медицина катастроф. 1998. - № 1. - С. 65-66.

42. Кузнецов H.A., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности приоткрытой трофической язве. Флеболимфология. - 2000. - № 11. -С. 11-13.

43. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Склерохирургия в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Флеболимфология. - 2000. - № 11.-С. 14-17.

44. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей. /Под. ред. B.C. Савельева. М., 2000. - 22 с.

45. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. -М.: Медицина, 2001. 160 с.

46. Логинов В.И., Дремин Д.А., Балчугов В.А. Использование ЭМИ КВЧ со спектром типа «белый шум» в реабилитации больных хирургического профиля. //Совр. технологии восст. мед.: Труды VIII междунар. конф. Сочи, 2005. - С. 376-378.

47. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер. научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

48. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 115 с.

49. Мытыга Л.И., Непогодин Н.В. Значение ультразвуковой допплеро-графии в диагностике и лечении патологии сосудов нижних конечностей. //Акт. пробл. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Всерос. форума «Здравница-2005». -М., 2005. С. 157.

50. Николайдес А.Н. Наиболее распространенные методы исследования при хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. Специальный выпуск.-Рим, 1997.-С. 16-17.

51. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: Руководство для врачей. /Под ред. чл.-кор. РАМН проф. Ю.Л. Шевченко. СПб.: Питер. - 1999.-320 с.

52. Пашин B.C. Опыт применения эндоскопической диссекции перфо-рантных вен. Флеболимфология. - 2000. - № 12. - С. 17.

53. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Елагина Л.В. Эффективность консервативной терапии в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом. //Ангиология сегодня. 2002. - № 11. - С. 2-6.

54. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Харазов А.Ф. Вазапростан (простагландин El) в комплексном лечении больных с ишемиче-ской диабетической стопой. //Ангиология и сосудистая хирургия. -2000. № 6 (том II). - С. 19-26.

55. Покровский A.B., Клионер Л.И. Хирургия хронической непроходимости магистральных вен. М.: Медицина, 1977. - С. 6-15.

56. Покровский A.B., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 2. - С. 53-58.

57. Покровский A.B., Сапелкин С.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей современные проблемы диагностики, классификации, лечения. //Ангиология и сосудистая хирургия.2003. № 1 (том IX). - С. 53-58.

58. Пономаренко Г.Н. и др. Магнитолазерная терапия больных с осложненными формами варикозной болезни. //Вопр. курортол., фи-зиотер. и ЛФК. 1998. - № 1.-С. 21-25.

59. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке /Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит. медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

60. Пузин С.Н., Ковшарь Ю.А., Епихина Т.П. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей. Журнал медико-социальной экспертизы и реабилитации. - 1998. -№ 1. - С. 12-14.

61. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

62. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. -С. 10-18.

63. Разумов А.Н., Корюкина И.П., Туев A.B., Головская JI.A., Сидоров Д.В. Семейная реабилитация на курорте Усть-Качка. Пермь: Звезда 2001.-315 с.

64. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка. //Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры. 2003. - № 1. - С. 4-9.

65. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. - № 1. - С. 167.

66. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. чл.-кор. АМН проф. М.И. Кузина. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

67. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. -1996. -№ 1.-С. 5-8.

68. Савельев B.C. Настоящее и будущее флебологии в России. Флеболимфология. - 1998. - № 9. - С. 4-6.

69. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? //Хирургия. № 6. - 1999. - С. 60-63.

70. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность. Флеболимфология. - 2000. - № 11. - С. 5-10.

71. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей под ред. B.C. Савельева. М.; Медицина. -2001.-641 с.

72. Савельев B.C., Кошкин В.М., Носенко Е.М. и др. Периферическая макрогемодинамика при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 9 (том I). - С. 9-20.

73. Савельев B.C. Хроническая венозная недостаточность. Программа выявления. -М.: Изд-во компании «Сервье», 2005. 18 с.

74. Сапелкин C.B. 3-й Конгресс Европейского венозного форума. (EVF). Ангиология. - 2002. - № 11. - С. 7-10.

75. Синявский М.М. Трофические язвы нижних конечностей. Минск, 1973.-232 с.

76. Современные принципы диагностики, хирургического лечения ивоенно-врачебной экспертизы варикозной болезни: Учебно-методическое пособие. /Под. ред. Э.А. Нечаева. СПб., 1992. - 43 с.

77. Старков Ю.Г, Шимин К.В. Тромбоэмболические осложнения и венозная гемодинамика нижних конечностей при лапароскопических операциях. //Хирургия. — 1999. № 8. - С. 63-66.

78. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1990. - 39 с.

79. Стойко Ю.М., Ермаков H.A. Клинические и фармакоэкономические аспекты хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - № 4 (том X). -С. 63-67.

80. Тараканов A.B., Луспикаян С.Х. и др. СКЭНАР-терапия при гнойно-воспалительных осложнениях у хирургических больных. //Совр. технологии восст. мед.: Труды VIII междунар. конф. Сочи, 2005. -С. 654-656.

81. Тимошевская И.Л. Клинико-иммунологические подходы к лечению трофических язв и длительно не заживающих ран: Дис. канд. мед, наук. Ростов н/Д, 1991. - 234 с.

82. Федоров В.А., Титов М.И., Ганжа П.Ф. Острый венозный тромбоз: новые направления в профилактике и лечении. //Хирургия. 1998. -№ 12-С. 60-62.

83. Федоров Д.Н. Межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия при репарации длительно не заживающих ран: Дис. канд. мед. наук. -М., 2002. 107 с.

84. Федоров Д.Н., Ивашкин А.Н., Васильев A.B., Иванов A.A. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаратив-ных процессов в длительно не заживающих ранах. //Архив патологии.-2002.-№ 1.-С. 8-11.

85. Физическая плазма атмосферного воздуха и инертных газов в хирургии. /Под ред. Е.Г Жиляева, В.И. Хрупкина. М.,1998. - 232 с.

86. Флебология: Руководство для врачей. /Под ред. B.C. Савельева. -М.: Медицина, 2001. 664 с.

87. Харченко В.И., Иоффина О.Б., Куперберг Е.Б. и др. К вопросу о современной трактовке факторов риска болезней системы кровообращения, связанных с атеросклерозом. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - № 4 (том I). - С. 137-145.

88. Хвещук П.В., Рудакова A.B. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб.: ВмедА. - 2002. — 183 с.

89. Ходарев С.В., Лымарь А.Г. и др. Опыт применения «Воскопран» в терапии трофических язв венозного генеза. //Совр. технологии восст. мед.: Труды VIII междунар. конф. Сочи, 2005. - С. 712-715.

90. Хрупкин В.И., Низовой A.B., Леонов C.B. Использование фибро-бластов для лечения гранулирующих ран. //Военно-медицинский журнал. 1998. -№ 1. - С. 38-42.

91. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В, Слостин С.М., Пекшев A.B., Баку-нова Л.Н., Пятенко В.А. Использование физической плазмы в хирургии ран и раневых осложнений. //Вестник хирургии. 1998. - № 2. -С. 43-47.

92. Хрупкин В.И., Губченко И.П., Писаренко Л.В, Архипов В.В., Пекшев A.B., Пятенко В.А. Местное применение антиоксидантов и газотоковой коагуляции в лечении огнестрельных ран. //Военно-медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 93.

93. Хрупкин В.И., Жиляев Е.Г. Плазменные потоки в местном лечении ран и раневых поверхностей. //Медицина катастроф. 1999. - № 12. - С. 45-49.

94. Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Васильев A.B., Кузин А.Н., Терских В.В., Киселев И.В., Федоров Д.Н. Аллогенная кожа в лечении раневых дефектов мягких тканей проблемы и перспективы. //Военно-медицинский журнал. - 2001. - № 6. - С. 29-37.

95. Хрупкин В.И., Писаренко JI.B., Васильев A.B., Кузин А.Н., Терских

96. B.В., Киселев И.В., Федоров Д.Н., Низовой A.B., Фоминых Е.М. Использование криоконсервированных жизнеспособных аллодер-мотрансплантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей. //Вестник хирургии. 2002. - № 5. - С. 55-59.

97. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Флебопатия как нарушение вязко-упругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на её клиническое течение при варикозной болезни. Флеболимфология. - 1998. -№ 18.-С. 8-13.

98. Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволемия — ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - № 7 (том II). - С. 53-57.

99. Черненко В.Ф., Гончаренко А.Г., Шувалов А.Ю. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. -2005. -№ 2 (том XI). С. 21-26.

100. Шалимов A.A., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоровья, 1984. -С. 253.

101. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Манкевич В.А. и др. Коррекция патологического кровотока в венах голени с целью профилактики трофических язв. //Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Материалы Междунар. конф. М., 1995. - № 2. - С. 18.

102. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни. //Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии: Материалы Междунар. конф. М., 1995. - № 2. - С. 107.

103. Шехтер А.Г., Кабисов Р.К., Пекшев A.B. и др. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1998,-№8.-С. 210-215.

104. Шумков О.А. Комбинированные способы лечения больных с трофическими язвами: Дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1997. — 186 с.

105. Щербюк А., Ветшев П., Фролов К. и др. Варикозное расширение вен: клиника, диагностика, лечение. Врач. - 2002. - № 5. - С. 17-21.

106. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. -М: Берег, 1999. 128 с.

107. Abu-Baker М. Surgical ambulatory treament for the varicose veins.without stripping. Vasomed (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09-1.10.2000. Bremen), 2000. -№ Ц. P. 40.

108. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of healf-care reforms on the cost of treatment and hospitalization an Italian perspective. Current Medical Res. Opinion. - 2003. - № 19: 8. - P. 761-769.

109. Alos J., Carreno P., Prtas M. et al. One day surgery for varicose veins. Our experience. В сб.: 2nd International Congress on Ambulatory Surgery. London. 1997. - 82.

110. Baccaglini U. Document de consensus sur la sclerotherapie des varices des varicse des membres inferieurs. Phlebologir. 1996. - № 49: 3. - P. 332.

111. Baggio E., Lipari G., Fiorini E. et al. Day-surgery: 1400 phlebological operations. Our experience. В сб.: 2 nd International Congress on Ambulatory Surgery. London. 1997. - 81.

112. Belgaro G., Christopollos D., Vasdekis S. Treatment of superficial venous incompetence with the Savas technique. J. Mai. Vase. 1991. - № 16.-P. 23-27.

113. Bell P. (Лестер, Великобритания). Хирургическое вмешательстводля улучшения артериального кровотока у больных диабетом. Фле-болимфология. Специальный выпуск. Международный ангиологи-ческий Союз. II съезд Европейского отделения. 1997. - С. 62-63.

114. Berryman М. Development and organization of outpatient surgery units: the hospital's perspective. Urol Clin. North Am. 1987. -№ 14. - P. 1-9.

115. Bodkier M., Fevrier J.C., Pujos J. Chirurgie vasculaire ambuatoire. Une annee activite du Centre D'exploration et de chirurgie ambulatoire du membre inferieur. One Day Clinic Newsletter Int. 1989. - № 2. - P. 3-4.

116. Bonadeo P., Mondant P., Brambilia s., Agus G. B. Insufficienza venosa cronca, Un,ingdagine epidemiological con I medici di famiglia. Minerva Cardioangiol.-2000.-48: 12 (Suppl. 2).-P. 14-18.

117. Botta G., Delle Monarche G., Mancini St. et al. Hemodynamic correction of superficial vein system chronic venous insufficiency. Vasomed. (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.091.10.1999, Bremen). 1999.-№ 11.-P. 50.

118. Cavezzi A. Long Saphenous Vein and Perforeting Veins Haemodynam-ics: «New» echo-color-dopplerpattern. 13 World Congress of Phlebol-ogy. Sydney. 1998. - P. 109.

119. Cheshire N.J.W., Noone M.A., Wolfe J.H.N. Reintervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur. J. Vase. Surg. 1992. - № 6. -P. 545-550.

120. Christopoulos D., Nicolaides A.N., Szendro G. Venous reflux: Quantifi-catiron and correlation with the clinical severity of chronic venous diseased. Br. J. Surg. 1988. - № 75. - P. 352-356.

121. Clyne C.F.C., Jamieson C.W. The patiehts Opinion of Day Care Vein Surgery. Br. J. Surg. 1978. - № 65. - P. 194-196.

122. Colerige Smith Ph. From Skin Disorders to Venous Leg Ulcers: Pathophysiology and Efficacy of Daflon 500 mg in Ulcer Healing. Angiology. 2003. - 54: suppl. 1. - P. 45-50.

123. Coleridge Smith P.D. FRCS. Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей и трофических язв. Флеболимфология. 2000. - № 12. - С. 2-5.

124. Creton D. Classification of Varices Following Doppler Mapping in 607 Patient: Natural History of Varicosis. Phlebologie'95 (XII World Congress Union International de Phlebologe, 3-8.09.1995) l.-P. 161-163.

125. Creton D. Resultat des Strippings saphene interne sous anesthesie locale en ambulatoire (1700 cas). Phlebologie. 1991. - 44: 2. - P. 303-312.

126. Davies A.H., Pope J., Collin J, Morris P. J. Early reoperation after major vascular surgery: a four year prospective analysis. Br. J. Surg. 1992. -№ 79.-P. 76-78.

127. De Palma R.G., Hart M.T, Zanin L. et al. Physical examination. Doppler ultrasound and color flow duplex scanniig: guides to therapy for primary varicose veins. Phlebology. 1992. - № 8. - P. 7-11.

128. De Simone J.C. Anatomic des veinnes muscdaires du moller. Phlebologie. 2005. - № 48: 3. - P. 299-308.

129. Dimakalcos P.B., Katsenis K, Papasasva M. et al. Tactics and Results of Sclerotherapy and Surgery of Primary Varicose Veins. Phlebologie'95 (Union Internationale de Phlebologie XII World Congress, 38.09.1995, London).-P. 584-586.

130. Ellis B.W. Management important of common treatments: contribution of top 20 procedures to surgical workload and cost. Br. Med. J. 1991. - 302.-P. 882-884.

131. Ermisch H., Kaseberg U. Segmental Sclerosing Instead of Stripping An Alternative in Phlebosurgery (11000 Interventions) Plebology'95 (Union1.ternationale de Phlebologie XI I World Congress, 3-8.09.1995, London) l.-P. 561-563.

132. European Venous Forum. Scientific Programme and Book of Abstracts. Edizioni Minerva Medica. Turin. 2002.

133. Faenza L., Faenza S., Selleri S. et al. Place of surgery and sclerotherapy in the therapy of chronic venous insufficiency. B c6.: «10 erne Congres Mondial Union International de Phlebologie» Strasbourg. 1989. - № 2. -P. 830-832.

134. Farquharson E.L. Early ambulation. Lancet. 1955. - № 2. -P. 517-519.

135. Fligelston L., Carolan G., Pugh N. et al. An assessment of the long saphenous vein for potential use as a vascular conduit after varicose nein sueger. J. Vase. Surg. 1993. -№ 18. - P. 836-840.

136. Garde C., Cornu-Thenard A., Sadoun S. Etude des facreurs de risque de la recidive variqueuse apres stripping de la saphene interne. Phlebologie.- 1995.-№48.-P. 223-226.

137. Georgiev M. The Preoperative Duplex Examination. Dermatol. Surgery.- 1998. № 24: 4. - P. 433-440.

138. Golledge J., Quigley F.G. Pathogenesis of varicose veins. J. Vase. En-dovasc. Surg. 2003. - № 25: 4. - P. 319 - 324.

139. Goren G. Primary varicose veins: Hemodynamic principles of surgical care: the case for the ambulatiry stab evulsion technique. VAS A. 1991. -№20.-P. 365-368.

140. Guex J.J., Hiltbran B., Bayon J.M. et al. Anatomical patterns in varicose vein disease: a duplex scanninng study. Phlebology. 1995. - № 10. - P. 94-97.

141. Guidelines for the diagnosis and therapy of diseases of the veins and lymphatic vessels. Intern. Angiology. 2001. - № 2: 2. - P. 73.

142. Handbook of venous disordes. 2nd Edition. Guidelines of the American Venous Forum.-2001.-P. 557.

143. Janbon С., Quere I., Laborde J.C. La Prevalencede la Maladie Veineuse Evaluee Chez Pres de 40.000 Patients «Phlebologie» 95 (Union International de Phlebologie. XII World Congress). London. 1995. - № 1. — P. 767-773.

144. Jawien A. The Influence of Environmental Factors in Chronic Venous Insufficiency. Angiology. -2003. 54: suppl.l. -P. 19-31.

145. Jantet Y. (Париж, Франция). Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положения. Флеболимфология. Специальный выпуск. 1997.-С. 7-8.

146. Kaeseberg U. Results of outpatient operations of reccurent veins in the groin. Vasomed (Europen Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09-01.10.1999 ( Bremen). 1999. - № 11: 1: 9.

147. Kistner R.L., Ferris E.B., Randhawa G. et al. A method of performing descending venography J. Vase. Surg. 1986. - № 4. - P. 464-468.

148. Kitslaar PJEHM, Rutgers P.H. Varicose veins and vascular surgeon: from nuisanse to challenge. Eur J. Vase. Surg. 1993. - № 7. - P. 109-112.

149. Kleinhans E., Baumeister R.G., Hahn D. et al. Evaluation of transport kinetics in lymphoscintigraphy: follow-up study in patients with transplanted lymphatic vessels. Eur. J. Nucl. Med. 1985. - № 10. - P. 349352.

150. Labropoulos N., Leon M. Giannpukas M.D. et.al. Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent with clinical symptoms and signs. J. Vase. Surg. 1994. - № 20. - P. 953-958.

151. Labropoulos N., Touloupakis E., Giannpukas M.D. et al. Reccurent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with color flow duplex scanning. Surgery. 2003. - № 119. - P. 406-409.

152. Lawrie R. Operating on chidren as day cases. Lancet. 1964. - № 2. -P. 1289-1291.

153. Madar G., WadmerL.K, Zenip E., Maggs M. Varicose veins and chronicvenous insufilciency disorder or disease? A critical epidemiological review. VASA. 1986. - № 15.-P. 126-129.

154. Management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an International Task Force. Phlebology. 1999. - № 14: 1.

155. Muller R. Traitment des varices par la phlebectomie ambulatoire. Phle-bologie. 1966. - № 19: 4.-P. 277-279.

156. Muller R. Traitment desaphene externe variqueuse pur la phlebectomie. Phlebologie. 1991. - № 44: 3.-P. 687-692.

157. Myers K.A., Zimgenbien G.H., Matthews P.G. Duplex ultrsonography scanning for chronic venous disease: Patterns of venous reflux. J. Vase. Surg. 1995. -№21. -P. 605-612.

158. Negus R. Reccurent varicose, veines: a national problem. Br. J. Surgery. 1993.-№80.-P. 823-840.

159. Nicolaides A.N., Zukowski A.J. The value of dynamic venous pressure measurements. World J. Surgery. 1986. - № 10. - P. 919-924.

160. Nicolaides A.N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. 2000.

161. Nicolaides A. From Symptoms to Leg Edema: Efficacy of Daflon 500 mg. Angiology. 2003. - № 54: suppl. 1. - P. 33-44.

162. Olivencia J.A. Complications of ambulatory phlebectomy. B c6.: XIII World Congress of Phlebology. Sydney. 1998. - P. 223.

163. Parvulesco J. Le traitement chirugical ambulatoire des varices: considerations sur 1000 cas en mini-chirurgie. B c6.: 10 eme Congress Mondial Union Internationale de Phlebologie. Strasbourg. 1989. - № 2. - P. 1072-1074.

164. Piachaud D., Weddell J.M. The economics of treating varicose veins. International Journal of Epidemiology. 1972. - № 1, 3. - P. 287-294.

165. Pistorius M. Chronic Venous Insufficiency: The Genetic Influence. Angiology. 2003. - № 54: suppl.l. - P. 5-12.

166. Raju S., Fredericks R.K Venous obstruction: an analysis of the hundred thirty-seven cases with hemodynamic, venographic and clinical correlation. J. Vase. Surg. 1991. - № 14. - P. 305-313.

167. Raju S., Neglen P., Doolitle B.S. et al. Axillary vein transfer in trabecu-lated post thrombotic veins. J. Vase. Surg. 1999. - № 29. - P. 10501064.

168. Robert C., Robert J.L. La sclerose par echocatheterisme. Phlebologie. -1995.-№48: l.-P. 13-16.

169. Sakata M., Minami H., Ozaki N. et al. Duplex scan oriented venous ligation for primary varicous vein with leg ulcer. B c6.: XIII World Congress of Phlebology. Sydney. 1998. - P. 280.

170. Sandison A.J.P., King D.H., Padayachee T.S., Tayior P.R. A one-stop vascular clinic: a prafical proposition with non-invasive assessment. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1997. - № 79. - P. 447-450.

171. Sansilvestri-Morel P., Rupin A., Badier-Commander C, Fabiani J-N., Verbeuren T. Chronic venous insufficiency: Dysregulation of Collagen Synthesis. Angiology. 2003. -№ 54: suppl.l. - P. 13-18.

172. Sattler G. Outpatient surgery for varicose veins under tumescent local anaesthesia. B c6.: «XIII World Congress of Phlebology». Sydney. -1989.-№4.

173. Schadek M. The Commissural Reflux: Duplex and Color Doppler study. Dermatol. Surg. 1995.-№ 21.-P. 83-105.

174. Schadeck M. Duplex and phlebology. Gnocci. 1996. - P. 143.

175. Schultz-Ehrenburg U., Weindorf N., Hirche H. et al. Prospektive epidemiologische Studie über die Jugendlichen (Bochumer Studie 1 and 11) Phlebologie und Proktologie.- 1989. -№ 18. P. 10-25.

176. Seidel A.C., Miranda F., Juliano Y. et al. Prevalence of varicose veins and venous anatomy in patients without truncal saphenous reflux. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - № 28: 4. - P. 387-390.

177. Shim Y.K., Kim N.H., Lee S.M. Duplex guided sclerotherapy (DGS) with ambulatory phlebectomy within 24 hours for varicose vein in Korea. Vasomed (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09-1.10.1999, Bremen) 1999.- 11: 1:20.

178. Somjen M.G. Anatomy of Superficial Venous System. Dermatologie Surgery. 1995. -№21: l.-P. 32-35.

179. Sorretino P, Baccaglini U, Castoro C. et al. Subfascial endoscopic perforating vein surgery (SEPS). Techniques and short term results in day surgery. B c6.: 2nd International Congress on Ambulatory Surgery. London. 1997. - P. 86.

180. Stenger D. Aspect of Cosmetic Surgery of the Larger and Smaller Saphenous Veins Using New Instruments. Vasomed (European Congress of the Union Internationale de Phlebologie, 26.09-01.10. Bremen. 1999). 1999. - № 11: l.-P. 31.

181. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an international task force. Phlebology. 1999. - № 14: l.-P. 126.

182. Twardwska-Sausha K, Pardela M., Czaczka D. et al. The Complex Treatment of Lower Leg Varicosities in Outpatient Clinic. «Phlebologie», 95 (XI I World Congress Union Internationale de Phlebologie, 38.09.1995. London) l.-P. 571-573.

183. Uhl J.F., Cornu-Thenard A., Carpentier P. et al. Reproducibility of the «C» Classes of the CEAP Clascification. J. Phlebol. 2001. - № 1:1. -P. 39-43.

184. Update on Chronic Venous Insufficiency: from Epidemiology to Management. Angiology. 2001. - № 52: 1. - P. 56.

185. Vin F., Chleir F., AllaerA. An Ambulatory Treatment of Varicose Veins Associating Surgical Dection and Sclertherapy of Large Saphenous Veins (3S Technique): Preliminary Study with Results at One Year.

186. Dermatologie Surgeiy. 1996. - № 22. - P. 65-72.

187. Voelkner V., Spencer J. Memorial Hospital outpatient surgery. J. Ambu-lat. Care Marketing. 1987. - № 1. - P. 23-40.

188. Zamboni P., Feo C.V., Marsellino M.G. et al. Hemodynamic correction of varicose veins (Chiva): an effective treatment? Phlebology. 1996. -№ 11.-P. 98-101.