Системная экспертная оценка эффективности использования физических природных факторов Адыгеи и Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении больных с интермиттирующим или персистирующим тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Евтых, Зарема Владимировна

• Евтых, Зарема Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Евтых, Зарема Владимировна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Экспертный анализ методических и методологических подходов к проблеме использования климато- и бальнеофакторов курортов Южного федерального округа РФ в ходе восстановительного лечения больных бронхиальной астмой. стр. 12-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр.3 5

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.35

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр.37

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр.56-

Глава 3. Ингредиенты индивидуальных схем преемственного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения Адыгеи и здравницах Краснодарского края больных с интермиттирующим или перси-стирующим течением бронхиальной астмы. стр.72

3.1. Кластерифицированная оценка и ранжирование факторов, формирующих уровень социальной потребности в задействовании физических природных факторов Адыгеи и Кубани при восстановительном лечении в курортных зонах названного контингента пациентов. стр.72

3.2.Природные минеральные воды Адыгеи и Краснодарского края как магистральная составляющая комплексной санаторно-курортной реабилитации больных различными нозологическими формами бронхиальной астмы. стр.92

Глава 4. Экспертная оценка позитивной динамики показателей здоровья (с учетом данных катамнеза) у пациентов баз исследования под влиянием различных схем восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе диспансеризации больных бронхиальной астмой. стр. 103 -

Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты преемственного восстановительного лечения в ЛПУ Адыгеи и здравницах Кубани больных с интермит-тирующим или персистирующим течением бронхиальной астмы. стр.113-120 Заключение. стр.121-138 Выводы. стр. 138-141 Рекомендации. стр. 141-142 Список литературы. стр. 143-162 Приложение. стр.163-172 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи и Краснодарского края. стр.173

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Системная экспертная оценка эффективности использования физических природных факторов Адыгеи и Краснодарского края в комплексном восстановительном лечении больных с интермиттирующим или персистирующим»

Актуальность представленной работы базируется на том, что по свидетельству ряда видных отечественных и зарубежных исследователей (А.Г.Чучалин, 2001; В.И.Маколкин, 2001; С.Н.Овчаренко и соавт., 2002; В.А.Ильченко, С.С.Кольцун, Н.Р.Палеев, 2003; Л.Л.Бобров, А.Г.Обрезан, В.П.Середа, 2003; A.RJadad, 2000; J.Bousquet, Р.К. Jeffery, 2000; D.B.Jacoby, R.M.Costello, 2001; К.Ленфант, 2002; F.D.Martinez, 2004; et.al.), бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в странах Европы и Азии (5-8% в общей популяции). Более того, в материалах НИИ пульмонологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (2005) подчеркивается, что в России на долю 3 и 4 ступени персистирующего течения бронхиальной астмы (из всех зарегистрированных случаев) приходится более 20%, в то время как в США лишь 5%. Вышеуказанное констатирует актуальность проведения активного восстановительного лечения на 1 - 2 ступенях (соответственно интермиттирующее и легкое персистирующее течение) бронхиальной астмы. При этом известные курортологи РНЦ восстановительной медицины и курортологии С.А.Радзиевский (2005), Н.В.Львова, Ю.Ю.Тупицына, О.Д.Лебедева (2005), Томского НИИ курортологии и физиотерапии Е.Ф.Левицкий, Т.Н.Зарипова, Н.М.Юрьева (2005), Пятигорского НИИ курортологии Л.Г.Даниэльян, Е.Н.Чалая и др.(2005) указывают на недостаточное задействование на начальных ступенях бронхиальной астмы природных физических курортных факторов на фоне их высокой эффективности по предупреждению перехода бронхиальной астмы от интермиттирующего течения к персистирующему. Последнее представляется особо актуальным, в т.ч. для республики Адыгея, где удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с болезнями органов дыхания составил в 2000 - 2004 годах 4,3 - 4,5% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения, когда показатели заболеваемости в названном субъекте РФ болезнями органов дыхания ( 10586,4 на 100 тыс.человек) опережали даже аналогичные показатели населения, страдающего болезнями системы кровообращения (2255,9 на 100 тыс.человек).

Целью представленного исследования являлись: разработка и системное экспертное оценивание приоритетных научных направлений сочетанного использования климатобальнеотерапевтических факторов Адыгеи и черноморского побережья Кубани, а также прогрессивных методов аппаратной и медикаментозной терапии при последовательном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач: - изучить и обобщить опыт использования в практике муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи (в ходе плановой диспансеризации больных бронхиальной астмой) местных бальнеотерапевтических факторов, а также дать кластерный анализ социальной востребованности и системности реализации на этапе санаторно-курортной реабилитации пациентов с указанной патологией органов дыхания аэро-, гелио- и морских процедур на федеральном курорте Сочи; разработать методологию (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) взаимосочетания природных физических лечебных курортных факторов Адыгеи и Краснодарского края, физиотерапевтических процедур и современных форм медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы;

- провести на статистически достоверном уровне наблюдений экспертное оценивание клинико-функциональных характеристик, а также ведущих показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса названного контингента пациентов при реализации им анализируемых схем последовательного восстановительного лечения (в ходе плановой диспансеризации) с обязательным включением взаимосочетающихся талассопроцедур, прогрессивных методов аппаратного физиотерапевтического лечения, питьевого, ингаляционного и наружного применения природных минеральных вод Адыгеи и Кубани, современных форм медикаментозной терапии;

- провести моделирование критериев эффективности и дать экспертную оценку результатам внедрения на базах исследования (т.е. в муниципальных учреждениях здравоохранения Адыгеи и санаториях курорта Сочи) анализируемых схем индивидуального восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением (1 и 2 ступени) бронхиальной астмы.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п=757, р<0,05) проведено научное обоснование принципов и частной методологии взаимосочетания аэро-, гелио-, морских процедур (принимаемых в санаториях черноморского побережья Кубани), особых режимов назначения (в виде питьевой и ингаляционной бальнеотерапии) природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной Ч воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея) на фоне современных форм медикаментозной терапии и физиопроцедур для больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы.

2. Впервые констатирован высокий уровень позитивных изменений показателей клинического, биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных бронхиальной астмой (J 45 по МКБ-Х, 1 и 2 ступени) в ходе их плановой этапной диспансеризации (в ЛПУ Адыгеи и здравницах Кубани) при внедрении на базах исследования анализируемых индивидуальных схем восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов.

3. Впервые осуществлены кластерифицированная экспертная оценка и ранговый анализ факторов, формирующих как социальную востребованность, так и эффективность реализации оригинальной методологии (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) задействования природных физических лечебных факторов Адыгеи и Краснодарского края при санаторно-курортной реабилитации больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х).

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Внедрение в практику деятельности муниципальных учреждений Адыгеи и здравниц черноморского побережья Кубани анализируемых схем последовательного восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы позволило существенно сократить средние сроки поликлинического и госпитального этапов диспансеризации названного контингента пациентов на фоне интенсивного использования ими различных климатобальнеологических факторов, включая ингаляционный и питьевой режимы природных минеральных вод Адыгеи. Результаты данного исследования используются в процессе последипломной подготовки врачей при Научно-исследовательском центре курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а также в практической деятельности ряда ведущих санаториев курорта Сочи и профильных отделений муниципальных учреждений здравоохранения Республики Адыгея.

Личный вклад автора состоит в том, что ею в период 2003-2006 годов проводилась на базе профильных отделений муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи и ведущих здравниц черноморского побережья Краснодарского края разработка перспективных направлений восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. При этом автор (как терапевт-эксперт филиала №2 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея» осуществляла непосредственный экспертный анализ эффективности задействования различных ингредиентов разработанной ею схемы восстановительного лечения, включающей помимо климатопроцедур, аппаратной физиотерапии, медикаментозного лечения использование названным контингентом больных питьевого и ингаляционного режимов врачебных назначений природной хлоридно-гидро-карбонатной натриевой (содовой) минеральной воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея). Кроме этого автором проводился непосредственный отбор больных, страдающих вышеуказанными нозологическими формами бронхиальной астмы (1 и 2 ступени) на санаторно-курортное лечение в ведущие здравницы федерального курорта Сочи. При этом диссертанткой осуществлялись: обобщение и статистический анализ результатов проведенного диссертационного исследования; формирование методологии расчета критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленной системы предложенного восстановительного лечения в профильных муниципальных учреждениях Адыгеи и здравницах черноморского побережья Кубани пациентов с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея», за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Адыгея». Результаты исследования докладывались на: II и IV ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003, 2005); на III региональной научно-практической конференции «Совершенствование деятельности муниципальных учреждений здравоохранения Республики Адыгея» (2004); на V международной медицинской конференции «Немедикаментозная терапия в пульмонологии» (Геленджик, 2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (119 отечественных и 69 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений Адыгеи и здравниц черноморского побережья Кубани. Текст диссертации изложен на 150 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций (в т.ч. 20 таблиц, а также схемы, диаграммы, рисунки).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Евтых, Зарема Владимировна

Выводы

1. Критический анализ опыта ведущих ЛПУ Адыгеи на статистически достоверном уровне изучения итогов плановой диспансеризации больных бронхиальной астмой (п=757, р<0,05) констатировал возросшую социальную востребованность в преемственном восстановительном лечении названного контингента пациентов на базе взаимосочетания природных физических лечебных факторов Адыгеи и Краснодарского края. Подобная востребованность объяснялась недостаточной эффективностью ординарных схем этапной диспансеризации изучаемого контингента пациентов, что во многом инициировало переход на инвалидность больных с указанными хроническими болезнями системы органов дыхания (4,3-4,5% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения названного субъекта РФ в 2003-2005 годах).

2. Кластерный и ранговый анализ факторов, обусловливающих системность реализации в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентов климатобальнеопроцедур, позволил дать научное обоснование методологии взаимосочетания (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) различных форм аэро-, гелиотерапии, небулайзерного и наружного применения природных минеральных вод Адыгеи и Кубани на фоне избранных методов экстракорпоральной терапии (УФО крови на аппарате МД-73М «Изольда» и прерывистый лечебный плазмаферез), а также прогрессивных видов физиотерапевтического лечения (чрезкожная электростимуляция группы дыхательных мышц на аппарате «Стимул-1»; ЭМИ КВЧ-терапия на аппарате «Явь»).

3. В рамках исследования на статистически достоверном уровне наблюдений установлена эффективность использования ряда бальнео-факторов для больных с интермиттирующим (п=278, р<0,01) или легким персистирующим (п=279, р<0,01) течением бронхиальной астмы, задействованных в схемах их восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края в виде общих йодобромных ванн (t°=36-38°C, 1015-20 минут по нарастающей, №8-10 через день на курс лечения) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения, назначаемых сочетанно в ингаляционном режиме с природной хлорид-но-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной водой скважины №6030 Ханского месторождения (г.Майкоп, Республика Адыгея). При этом использовалась возможность мелкодисперсионного способа преобразования названной минеральной воды через небулайзер, дающий возможность доставлять необходимую терапевтическую дозу этой природной минеральной воды в аэрозольной форме с различной концентрацией.

4. Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (J 45 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1.

5. По завершению лечения у 81,4% больных основной группы наблюдения с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы стойкое улучшение показателей здоровья выражалось в существенном уменьшении одышки, урежении частоты наступления приступов удушья и изменении характера кашля, который становился продуктивным из-за разжижения мокроты. Это свидетельствовало о стихании процесса воспаления и уменьшении проявлений бронхиальной обструкции.

6. После полного курса назначенных процедур восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения увеличился объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ]) с 61,2+1,9 до 89,3±2,0 (т.е. почти на 28%), показатели форсированной жизненной емкости легких с 63,6±0,5 до 88,8±0,7 (на 25,2% от исходного) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) с 64,2±1,3 до 82,5±1,1 после лечения (на 18,3%). Одновременно у больных контрольной группы наблюдения с интермиттирующим течением бронхиальной астмы, принимавших восстановительное лечение в соответствии с рекомендациями, содержащимися в действующих стандартах лечения этих больных, достоверные изменения объема форсированного выдоха зарегистрированы лишь на 6,4%, а пиковой скорости выдоха на 4,9%.

7. В ходе исследования под воздействием анализируемых схем восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения имела место позитивная динамика показателей парциального напряжения кислорода крови, которые возрастали в наибольшем проценте при 7% небулайзерной концентрации природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной воды скважины № 6030 Ханского месторождения (г. Майкоп, Республика Адыгея).

8. Наблюдаемые при поступлении в здравницы - базы исследования изначальная Т-клеточная лимфопения, угнетение супрессорных систем, уменьшение количества Т-хелперов, а также измененные (по отношению к значениям нормы) уровни lgM, IgA, lgG, lgE свидетельствовали о существенном нарушении иммунного статуса у больных всех групп наблюдения. При этом уровни общего маркера зрелых Т-лимфоцитов (СДЗ+) и количества СД4+-лимфоцитов (маркер Т-хелперных клеток), и уровня СД8+ (маркер Т-супрессорных клеток) достоверно нивелировались практически до нормальных значений после предложенного восстановительного лечения у больных основной группы наблюдения (п=557, р<0,01). Вместе с тем у пациентов контрольной группы наблюдения (побщ=200, р<0,05) названные маркеры (СДЗ+, СД4+, СД8+) существенной позитивной динамики после восстановительного лечения по стандартным схемам не претерпели.

9. Лечебно-профилактическая эффективность анализируемых схем восстановительного лечения конкретизируется достаточно высоким общим процентом больных в основной группе наблюдения (11,62% среди пациентов с бронхиальной астмой 1 ступени и 11,23% среди пациентов с бронхиальной астмой 2 ступени при р<0,05), выписанных из баз исследования со значительным улучшением показателей состояния здоровья в 2003-2005 годах. Одновременно в этой же группе наблюдения суммарный процент изучаемых больных, выписанных из баз исследования без улучшения изначальных показателей объективного состояния здоровья составил 1,45% от общего числа наблюдений, хотя среди пациентов контрольных групп наблюдения (п=200, р<0,05) совокупный процент выписанных без улучшения составил 7,93%, т.е. почти в 5 раз больше.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты с природными йодобромными минеральными источниками и хлоридно-гидрокарбонатными натриевыми лечебными минеральными водами, о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и реализованного в 2003-2005 годах системного комплекса восстановительного лечения пациентов с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы (J 45 по МКБ-Х). Информировать соответствующие департаменты, отделы и управления Минздравсоцразвития РФ, что реализованные в рамках настоящего научного исследования системные лечебно-профилактические и медико-организационные мероприятия, базирующиеся на преимущественном сочетанном использовании климато-бальнеофакторов курортов Адыгеи и Кубани для названного контингента больных, просты для освоения медперсоналом ЛПУ и здравниц, достаточно универсальны и могут успешно применяться не только на территории городов-курортов российского Причерноморья, но и в населенных пунктах любых других лечебных зон и оздоровительных местностей Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность представленной работы базируется на том, что по свидетельству ряда видных отечественных и зарубежных исследователей бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в странах Европы и Азии. Более того, в материалах НИИ пульмонологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию подчеркивается, что в России на долю персистирующего течения бронхиальной астмы (из всех зарегистрированных случаев) приходится более 20%, в то время как в США лишь 5%. Вышеуказанное констатирует актуальность проведения активного восстановительного лечения на 1 - 2 ступенях (соответственно интермиттирующее и легкое персистирующее течение) бронхиальной астмы. При этом известные отечественные курортологи указывают на недостаточное задействование на начальных ступенях бронхиальной астмы природных физических курортных факторов на фоне их высокой эффективности по предупреждению перехода бронхиальной астмы от интермиттирующего течения к персистирующему. Последнее представляется особо актуальным, в т.ч. для республики Адыгея, где удельный вес числа впервые признанных инвалидами в связи с болезнями органов дыхания составил в 2000 - 2004 годах более 4% в общей структуре первичной инвалидности взрослого населения, когда показатели заболеваемости в названном субъекте РФ болезнями органов дыхания опережали даже аналогичные показатели населения, страдающего болезнями системы кровообращения.

Целью представленного исследования являлись: разработка и системное экспертное оценивание приоритетных научных направлений сочетанного использования климатобальнеотерапевти-ческих факторов Адыгеи и черноморского побережья Кубани, а также прогрессивных методов аппаратной и медикаментозной терапии при последовательном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы. Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- разработать методологию (кратность, последовательность, сезонность, продолжительность, совместимость) взаимосочетания природных физических лечебных курортных факторов Адыгеи и Краснодарского края, физиотерапевтических процедур и современных форм медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением бронхиальной астмы;

- провести моделирование критериев эффективности и дать экспертную оценку результатам внедрения на базах исследования (т.е. в муниципальных учреждениях здравоохранения Адыгеи и санаториях курорта Сочи) анализируемых схем индивидуального восстановительного лечения больных с интермиттирующим или легким персистирующим течением (1 и 2 ступени) бронхиальной астмы.

В качестве предмета исследования были избраны современные научные воззрения на характер использования физических природных курортных факторов в комплексном восстановительном лечении больных с интермиттирующим или персистирующим течением бронхиальной астмы.

Объектом исследований выступал непосредственный процесс плановой диспансерной реабилитации названного контингента пациентов (J 45 по МКБ-Х, 1 и 2 ступени) при их последовательном восстановительном лечении в профильных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения Адыгеи и здравницах черноморского побережья Кубани.

Настоящее исследование проводилось в период 2003-2005 годов на базе: филиала №2 федерального государственного учреждения (ФГУ) «Главное бюро медико-социальной экспертизы по республике Адыгея»; клинического отдела изучения влияния природных и преформи-рованных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию; отделения для родителей с детьми сочинского санатория «Юность» Росздрава; санатория «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации; санатория «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи).

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных, проходивших в течение вышеуказанного трехлетнего периода восстановительное лечение по изучаемым схемам на вышеназванных базах исследования, были определены взрослые в возрасте 30 - 49 лет, страдающие бронхиальной астмой, что представлено в таблице 6.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали по показателям спирографии с использованием спирографа «FUCUDA». При этом сопряженно исследовались в динамике показатели объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также характеристики парциального напряжения кислорода крови (раОг) с помощью методики газового анализа состава крови по Аструпу. Для повышения качества и информативности оценки полученных результатов раОг и ОФВ1 анализировали по абсолютным значениям, а также определяли их отклонение в процентах для каждого больного и рассчитывали среднее значение для группы в целом на всех этапах исследования. Продукты ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты в эритроцитах определяли по В.Д.Канваю. Инфракрасные (ИК) спектры снимали на ИК-спектометре «Спекорд М80» (Германия), в диапазоне частот 4000-900 см"1. Одновременно проводился алгоритмический анализ мокроты по методике В.В.Меньшикова, позволяющий дать достоверную оценку степени выраженности аллергического и обструктивного компонентов изучаемого заболевания. Для диагностики развивающихся симптомов недостаточности кровообращения у изучаемого контингента больных бронхиальной астмой проводили УЗИ сердца на аппарате «Apogee СХ» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплероэхокардиограммы в импульсном режиме. Субпопуляции лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с помощью моноклональных антител серии ОКТ и ОКВ фирмы «Orto Diagnostig» (США). Определяли также субпопуляции Т-клеток, несущих поверхностные антигены СБЗ+(зрелые Т-клетки), CD4+ (хелперы), CD8+ (супрессоры), рассчитывали иммунорегуляторный индекс (ИРИ) -отношение CD47CD8+. IgA, lgM, lgG сыворотки крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по G.Mancini и соавт. с помощью стандартных антииммуноглобулиновых сывороток. Содержание общего lgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «ЬаЬосНа-Хета»(Швейцария-Россия). Концентрацию компонентов комплемента СЗ и С4 в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток.

Качество жизни изучаемых пациентов тестировалось с помощью адаптированной российской версии опросника SF-36 (Measures of Sickness short-form general health survey), по которому представлялась динамика 8 основных показателей состояния здоровья (физическое, социальное и функциональное; психическое здоровье; субъективное ощущение здоровья самим пациентом; энергичность/слабость; боль; общее самочувствие).

Количественные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической, критерия существенности различий и коэффициента корреляции рангов Спирмена на компьютере IBM в операционных средах Windows с помощью приложения Microsoft Exell. Разницу между, средними арифметическими считали достоверной при р<0,05.

Методы лечения.

Пациенты основных групп наблюдения принимали в ходе плановой диспансеризации комплексное восстановительное лечение, изложенное автором на схеме 1. Пациенты контрольных групп наблюдения при осуществлении диспансерных мероприятий получали ординарный курс медикаментозной терапии, предписанный действующим российским стандартом медицинской помощи больным бронхиальной астмой. Комментируя данные схемы 1 следует подчеркнуть, что бальнеофак-торы представлены в рамках настоящего исследования в виде общих йодобромных ванн (t°=36-38°C, 10-15-20 минут по нарастающей, №8-10 через день на курс лечения) природных минеральных источников Кудепстинского месторождения, назначаемых сочетанно в ингаляционном режиме с природной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой (содовой) минеральной водой скважины №6030 Ханского месторождения (г.Майкоп, Республика Адыгея). При этом использовалась возможность мелкодисперсионного способа преобразования названной минеральной воды через небулайзер, дающий возможность доставлять необходимую терапевтическую дозу этой природной минеральной воды в аэрозольной форме с различной концентрацией. Указанная небулайзерная терапия

НТ) проводилась через струйный небулайзер «Рагу TurboBoy» (Германия). Продолжительность НТ от 4 до 12 дней (в среднем 9,74± 1,06 дня).

Талассолечение в санаториях - базах исследования на курорте Сочи содержало модифицированные автором схемы индивидуальных врачебных назначений гелиопроцедур (разнящихся по эритемной дозе для больных 1 и 2 ступени J 45 по МКБ-Х), аэротерапии при дифференцированной экспозиции сухих и влажных (теплых или индифферентных) воздушных ванн, а также морских процедур в виде обливания или обтирания морской водой, окунания в нее, дозированного или свободного плавания в бассейне с морской водой или в открытой акватории лечебного пляжа.

Аппаратная физиотерапия в рамках исследования была представлена использованием чрезкожной электростимуляцией (ЧЭС) диафрагмы и других дыхательных мышц при помощи отечественного аппарата «Стимул-1» на фоне дыхательных упражнений ЛФК, снижающих минутный объем дыхания (МОД). ЧЭС осуществляли переменным током, импульсами прямоугольной формы, модулированными по частоте 100 и 50 Гц, с продолжительностью импульса 0,5-5 мс, чередование посылок импульсов и пауз 2:4, с помощью двух пар электродов размером 10x15 см., которые располагали сзади паравертебрально на уровне Thvii-Thxn, спереди - между парастернальной и среднеключичной линией. Длительность процедуры 15-20 мин., на курс 8-10 ежедневных процедур.

При обучении методике произвольного снижения МОД соблюдали следующие условия: 1) вдох через нос, ненапряженный, бесшумный, удлиненный с обязательным сохранением возможности его небольшого продолжения; 2) выдох через нос полный произвольный или непроизвольный; 3) исключаются упражнения, вызывающие одышку или зат-удненное дыхание.

Кроме того использовались когерентные электромагнитные волны малой интенсивности (ЭМИ КВЧ-терапия), генерируемые отечес-венным аппаратом «Явь-10-2» с рабочей длиной волны 5-7,1 мм при

Г) плотности потока 10 мВт/см" и режимом частотной модуляции в полосе + 50 МГц. Для коррекции показателей иммунного статуса пациентам основной группы наблюдения использовались методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмаферез (по методике П. А. Воробьева, 1998) и ультрафиолетовое облучение крови с помощью отечественного аппарата МД 73М «Изольда» по методике Л.И. Дворецкого (1992).

Диетотерапия состояла из гипоаллергенных схем лечебного питания, рекомендуемых Институтом питания РАМН по схеме В.А.Оленевой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Евтых, Зарема Владимировна, 2006 год

1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Симпатолитики при тяжелом обострении бронхиальной астмы.- Рус.мед.жур.-2000.~ №8.-С.166-173.

2. Андреева О.В., Исакова JI.E. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений. Проблемы управ, здравоохр.- 2002. -№ 1- 2. - С. 79-83.

3. Артемова О.П., Борисова A.M., Кулаков А.В. и др. Гуморальные факторы местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Иммунология.- 1996. -№ 6. - С. 59-62.

4. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте.-М., 1990.- 112с.

5. Афифи А., Эйэен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М.: Мир, 1992. - 488 с.

6. Барабой В.А. Биологическое действие ультрафиолетового излучения. Успехи совр. биол. - 1992. - Т. 94, вып. 2 (5). - С. 269-283.

7. Баталов С. Я., Немцов В. И., Трофимов В. И. и др. Возрастные особенности течения бронхиальной астмы.- Клин, геронтол.- 1997.-№ 3.-С.36-39.

8. Бейтуганова И. М., Чучалин А. Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. -Рус. мед. журн.- 1998.- № 6 № 17 (77).- С. 1102-1107.

9. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней. Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. - 1998. — № 3. - С. 54-55.

10. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. -Медицинская реабилитация. М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

11. Борисова A.M., Артемова О.П., Заболотникова О.Д. Некоторые новые данные по оценке гуморального звена иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Иммунология.- 1996. - № 5. - С. 61-67.

12. Борщевский В.В., Калечиц О.М. Состояние пульмонологической помощи населению Белоруссии в современных условиях. Пульмонология. - 1996. - № 2.-С. 7-10.

13. Бреслав И.С., Исаев Г.Г., Миняев В.И. Пути оптимизации дыхания при нагрузках, в патологии и в экстремальных состояниях. Калинин, 1999.-С. 4-13.

14. Вилкова Н.В., Добрых С.В. Компьютерная спирометрия у больных на санаторно-курортном этапе. -Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». СПб., 2004. - С. 78-79.

15. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ.- 1998. - 241 с.

16. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения ■Российской Федерации. Пробл. управ, здравоохр. — 2002. - № 1-2. — С. 10-13.

17. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы. -Рус. мед. журн. 1996. - Т. 3. - № 10. - С. 615-677.

18. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин Л.А., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации. Военно-медицинский журнал. - 1994. - № 3. - С. 46-48.

19. Даниэльян Л.Г., Чалая Е.Н. Итоги совместных научных исследований по детской курортологии. Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. - Железноводск, 2003. - С. 114115.

20. Дмитриева Л.И., Шмелев И.Е., Степанян И.Е. и др. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких. -Пульмонология. 1999. - № 4. - С. 11-16.

21. Дубровский В.И. и соавт. Применение оздоровительной физкультуры и гидротерапии в восстановительном лечении пульмонологических больных. Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. -Сочи, 2004.-С. 261-263.

22. Евсюкова Е.В., Хавинсон В.Х., Трофимов В.И. и др. Эффективность лечения эпиталамином аспириновой бронхиальной астмы. Пульмонология. - 1999. - № 2. - С. 38

23. Енисеева Е. С, Сизых Т. П. Состояние гемодинамики и диастоличес-кая функция правого желудочка у больных бронхиальной астмой.-Тер. арх. 1995.- № 8.- С. 39-42.

24. Журавель В.Г., Макаров В.Н. О влиянии ультрафиолетовых лучей на иммунологическую реактивность. -Вопросы дерматокурортологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983.-С. 131-135.

25. Журавлев В.А., Барсуков А.К. и соавт. Проблемы развития спелеотерапии в России. Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». - СПб.- 2004. -С. 117-118.

26. Зб.Земсков A.M., Земсков В.М., Золоедов В.И. Иммунокоррекция призаболеваниях легких. Иммунология. - 1998. - № 4. - С. 40-45.

27. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови. Владивосток: Дальнаука, 1993. - 115 с.

28. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи: Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ. Сочи, 1984. - 20 с.

29. Клячкин JI.M., Малявин А.Г., Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения в пульмонологии. СПб, 1997. — 260 с.

30. Комаров Ф. И. И др. Хронобиология и хрономедицина: Руководство. -М.: Медицина, 1989.-415 с.

31. Комаров Ф.И. Перспективы использования пептидных биорегуляторов (цитомединов) в клинической медицине. Материалы симпозиума «Пептидные биорегуляторы». - СПб., 1992. - С. 3-4.

32. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин. мед. - 1995. -№ 73 (4). - С. 8-13.

33. Константиновская Г.И., Седько В.Н., Хончагов Б.П. Стратегия щадящих процедур физиотерапии на курорте. -Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003.-С. 130.

34. Котляров П.М., Свиридов Н.К., Шимановский H.JI. Диагностическая информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии при патологии легких и средостения. Пульмонология. — 1999. -№4. -С. 81-82.

35. Красношнейн А.Е., Баранников В.Г., Щекотов В.В. и др. Наземные спелеоклиматические палаты и опыт их применения при бронхиальной астме.- Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК,- 1999. -№3.- С.25-28.

36. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России -приоритетная задача государственной социальной политики. -Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2003. - №4. - С. 3-9.

37. Куделя Л.М., Сидорова Л.Д. Клинико-иммунологическая и бронхо-логическая характеристика поздней астмы. Клиническая медицина.-2002.-№3.- С.33-37.

38. Кулаков Ю.В. Способ диагностики предрасположенности к развитию магнитотропной соматической реакции у больных хроническими заболеваниями легких. Пат. № 1699422, СССР, Заяв. 11.07.89; Опубл. 23.12.91.

39. Кулаков Ю.В. Хронические неспецифические заболевания легких в условиях муссонного климата: вопросы диагностики, лечения и профилактики гелиометеотропных реакций: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1994.

40. Кучерявый A.M. Синдромно-патогенические предпосылки эффективности магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой.-Актуальные проблемы восстановительной медицины: Материалы международного конгресса «Здравница-2005».-М.,2005.- С.130-131.

41. Лефант К. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (перевод с английского). М.: Издательство «Атмосфера»,2002.-С.160.

42. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

43. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России. Рос. мед. журн. - 1995. -№ 1. С. 9-10.

44. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Медицинское страхование. -М: Медицина, 1995. 143 с.

45. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. - Железноводск, 2003. - С. 32-38.

46. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. -Майкоп: Респ. изд. Полиграф, пред. «Адыгея», 1999. 115 с.

47. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Метод, рекомендации. — Новосибирск, 1988.-35с.

48. Матушевская В. Н., Пустовойтов В. В., Шаховская А. К., Лоранская

49. Т. И. Результаты применения различных схем эрадикационной терапии. В кн.: Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской науч. конф. «Санкт-Пстербург-Гастро-2000». СПб., 2000. - С. 56.

50. Островский В.К., Свымич В.Р., Вебер В.Р. Критерии оценки активности воспаления. — Лаб. дело. 1996. - № 9. - С. 20-22.

51. Палеев Н.Р. и соавт. Реологические свойства крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Клиническая медицина. - 2002. - № 6. - С. 25-27.

52. Пономаренко Г.Н., Середа В.П., Свистов А.С. Клинические предикторы эффективности методов ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой. Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. -2005.-№2.-С. 12-17.

53. Попов Б.И., Пенских Н.А., Червинская А.В. и др. Устройство для ионотерапии и генератор аэроионов: Свид. РФ на полезную модель №20842: Опубл. 10.12.2001. -Бюл. -№ 34.

54. Попов Ю.В., Лазарев Д.Н. Аппаратура для УФ-облучения крови. В кн.: Научно-практическая конф. «Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных»: Доклады. Л, 1995. - С. 11-18.

55. Портнов В.В., Новиков В.Е., Афанасьева Т.Н. Применение переменного низкочастотного электростатического поля в пульмонологии. -Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004. - С. 540-541.

56. Потапнев М. П., Печковский Д. В. Молекулярные и клеточные механизмы иммунопатологии при бронхиальной астме.- Пульмонология.-1997.-№ 3.-С.74-79.

57. Радзиевский С.А. и соавт. Восстановительное лечение бронхиальной астмы неинвазивными методами традиционной медицины:- Актуальные проблемы восстановительной медицины: Материалы международного конгресса «Здравница-2005».-М.,2005.- С.117.

58. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

59. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. -Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. -С. 10-18.

60. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины. -Медицинская газета: -М., 2001 .-№85.-С. 10.

61. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка. Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры. - 2003. -№ 1. -С. 4-9.

62. Разумов А.Н., Ромашин О.В. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. - №1. - С. 167.

63. Разумов А.Н., Яшина Е.Р., Семенов Б.Н., Лагуточкин С.А., Куртаев О.Ш., Сарян Л.А. Новые подходы к организации внедрения научно-методических разработок по восстановительной и курортной медицине. Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 2001. - № 6. -С. 3638.

64. Редгиц И. В., Борисова 3. А., Треумова С. И. и др. Особенности клинического течения бронхолегочной патологии у лиц пожилого и старческого возраста. В кн.: Гериатрические аспекты клинической пульмонологии: Сборник научных трудов.- Л., 1990.-С. 62-65.

65. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар Медицина, 2000.-108с.

66. Савинов В.А. Лечение больных бронхиальной астмой методами комплексной гирудотерапии.- Актуальные проблемы восстановительной медицины: Материалы междунар. конгресса «Здравница 2005».-М., 2005.- С.188.

67. Саликаева Ю. О., Волкова Л. И., Плешко Р. И. и др. Характеристика бронхиальных смывов у больных с различными формами бронхиальной астмы и хроническим обструктивным бронхитом.- Пульмонология.- 1998.-№2.- С.59-63.

68. Самойлов В.О., Пономаренко Г.Н. Физиотерапевтические аспектымедицинской реабилитации пульмонологических больных: Труды 7 Нац. конгресса по бол. орг. дых. -Сб. резюме. - М., 1997. -С. 321.

69. Самсонова М. В., Черняева A. J1. Анализ цитологических показателей бронхоальвеолярных смывов при аллергическом воспалении в бронхолегочной системе.- Клин. лаб. диагн.- 1998.- № 2.- С. 3-5.

70. Седенкова Е.А., Щегольков A.M., Феденко А.И. и др. Опыт работы пульмонологического кабинета в Кисловодском центральном военном санатории. -Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004. - С. 608-610.

71. Семенова Н. В. Особенности нарушения иммунного статуса при сочетании бронхиальной астмы и аутоиммунного тиреоидита и подходы к иммунокоррекции.- Пульмонология.- 1997.- №4.- С. 19-22.

72. Спейерс Г. Верхние безопасные уровни потребления микроэлементов; узкие пределы безопасности. Вопр. Питания.- 2002. -№ 1.-С. 28-35.

73. Спирометрия: Метод, пособие для врачей. / Кузнецова В.К., Агане-зова Е.С., Яковлева Н.Г. и др./ СПб., 1999.- 46с.

74. Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой.-Здравоохранение.- 2005.- № 6.- С.94-99.

75. Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). -М., 1999.

76. Стародубов В.И. Введение медицинского страхования в России,-Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. 1993. - № 2. - С. 5-10.

77. Стародубов В.И., Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России. -Рос. мед. журн. 1996. -№ 1. - С. 8-11.

78. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. Экономика здравоохранения. - 2002. - № 1(60). - С. 5 - 11.

79. Стригин В. М., Колесников А. П. Клеточный иммунитет и уровеньциклонуклеотидов в иммунорегуляторных клетках больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом.- Тер. арх.- 1997.- №1.- С.72 75.

80. Ступаков И.К. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход. -Здравоохранение. -2002.- № 3. С. 25.

81. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осцил-ляторного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких. Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. - 2005. - № 2. - С. 7-9.

82. Товбушенко М.П. Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: Материалы науч.-практ. конф. -Краинка, 1991. С. 90-92.

83. Утехина В.П. и др. Оптимальные режимы сероводородной и йодо-бромной бальнеотерапии при сокращенных сроках санаторно-курортного лечения больных: Информационное письмо МЗ РФ. -Сочи, 1995.-13 с.

84. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1997. - 20 с.

85. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Утехин Е.В., Сарян Л.А. К вопросуорганизации и практического применения талласотерапии на курорте. -Актуальные проблемы восст. мед., курортол. и физиотерапии.: Тезисы докл. на Всерос. форуме «Здравница». М.,2002. - С.275.

86. Хальфин Р.А., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактикинеинфекционных заболеваний в современных условиях. Пробл. управ, здравоохр. - 2002. - № 1-2. - С. 26-32.

87. Хижняк М.С. Необходимость иммуномодуляции у больных бронхиальной астмой на этапе санаторно-курортного лечения. — Актуальные проблемы восстановительной медицины: Материалы международного конгресса «Здравница-2005».-М.,2005,- С.219-220.

88. Цветкова О.А. и др. Типы структурно-функциональных нарушений при тяжелом течении хронических обструктивных заболеваний легких. -Клиническая медицина. 2002. -№ 3. - С. 40-43.

89. Черешнев В.А., Морова А.А., Рямзина И.П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии). — М.: Медицина, 2000. 326 с.

90. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Агар, 1997.- т. 1,- С. 357-423.

91. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков К. Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости.- М., 2001.- 200с.

92. Чучалин А.Г. Тяжелые формы бронхиальной астмы.- Тер.арх.2001.- № 3-С.-9.

93. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1999.- 300с.

94. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.-М.Медицина, 1993.- 230с.

95. Эндакова Э.А. Биомедицинские аспекты доклинического и после-клинического периодов болезни. -Бюл. СО РАМН. 1998. - № 1. - С. 10-15.

96. Юрина Т.М., Куприянова Т.А. и соавт. Макро- и микроэлементы крови у больных бронхиальной астмой. Клиническая медицина.2002.-№ 11.- С.31-33.

97. Яковлев Н.В., Караманян Э.А., Ильиных О.И. Питьевые минеральные воды курорта Сочи. Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы III научн.-практ. конф. - Сочи, 2002. - С. 77.

98. Action against asthma. A strategic plan for the Department of Health and Human Services. Washington, DC: Department of Health and Human Services; 2000. Available from: http://aspe.hhs.gov/sp/asthma.

99. Barry DM, Burr ML, Limb ES. Prevalence of asthma among 12 year old children in New Zealand and South Wales: a comparative survey. Thorax 1991:46:405-9.

100. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1720-45.

101. BurneyP, Malmberg E, Chinn S, Jarvis D, Luczynska C, Lai E. The distribution of total and specific serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1997;99: 314-22.

102. Busquets RM, Anto JM, Sunyer J, Sancho N, Vail O. Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsiveness to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona, Spain. Eur Respir J 1996:9:2094-8.

103. Campbell DA, McLennan G, Coates JR, Frith PA, Gluyas PA, Latimer KM, et al. Accuracy of asthma statistics from death certificates in in South Australia. Med J Aust 1992:156:860-3.

104. Carey OJ, Cookson JB, Britton J, Tattersfield AE. The effect of lifestyle on wheeze, atopy, and bronchial hyperreactivity in Asian and white children. Am J Respir Crit Care Med 1996:154:537-40.

105. Chinn S, BurneyP, JarvisD, Luczynska C. Variation in bronchial responsiveness in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1997:10:2495-501.

106. Connolly M. J. Ageing, late-onset asthma and the beta-adrenoceptor. Pha- rmacol, andTher. 1993; 60 (3): 389-404.

107. Devereux G, Ayatollahi T, Ward R. Bromly C, Bourke SJ, Stenton SC, et al. Asthma, airways responsiveness and air pollution in two contrasting districts of northern England. Thorax 1996:51:169-74.

108. Dubois P, Degrave E, Vandenplas O. Asthma and airway hyperrespo-nsi-veness among Belgian conscripts. 1978-91. Thorax 1998:53:101-5.

109. Enright PL, McClelland RL, Newman AB, Gottlieb DJ, Lebowitz MD. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Health Study Research Group. Chest 1999:116:603-13.

110. Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Prevalence of atopy, asthma symptoms and diagnosis, and the management of asthma: comparison of an affluent and a non-affluent country. Thorax 1999:54:606-10.

111. Global initiative for asthma. NHLB/WHO Workshop Report. National Heart, Lung and Blood Institute. Publication N 95-3659, 1995.

112. Goren Al, Hellmann S. Has the prevalence of asthma increased in children? Evidence from a long term study in Israel. J Epidemiol Community Health 1997:51:227-32.

113. Higgins BG, Britton JR, Chinn S, CooperS, Burney PG, Tattersfield AE. Comparison of bronchial reactivity and peak expiratory flow variability measurements for epidemioiogic studies. Am Rev Respir Dis 1992; 145:588-93.

114. Hirsch T, Weiland SK, von Mutius E, Safeca AR Grafe H, Csaplovics

115. E, et al. Inner city air pollution and respiratory health and atopy in children. EurRespir J 1999:14:669-77.

116. Holgate S.T., Boushey H., Fabbri L.M. ends.Difficult asthma. 1999.

117. Huovinen E, Kaprio J, LaitinenLA, Koskenvuo M. Incidence and preva-lence of asthma among adult Finnish men and women of the Finnish Twin Cohort from 1975 to 1990, and their relation to hay fever and chronic bro-nchitis. Chest 1999; 115:928-36.

118. Jacoby DB, Costello RM, Fryer AD. Eosinophil recruitment to the airway nerves. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:211-8.

119. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 1999:13:197-205.

120. Jonasson G, Lodrup Carlsen КС, Leegaard J, Carlsen KH, Mowinckel P, Halvorsen KS. Trends in hospital admissions for childhood asthma in Oslo. Norway, 1980-95. Allergy 2000:55:232-9.

121. Leuenberger R Kunzli N, Ackermann-Liebrich U, Schindler C, Bolog-nini G, Bongard JP, et al. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA). Schweiz Med Wochenschr 1998:128:150-61.

122. Leung R, Jenkins M. Asthma, allergy and atopy in southern Chinese school students. Clin Exp Allergy 1994;24:353-8.

123. Lynch NR, Goldblatt J, Le Souef PN. Parasite infections and the risk of asthma and atopy editorial. Thorax 1999:54:659-60.

124. Martinez FD, Helms PJ. Types of asthma and wheezing. Eur Respir J 1998;27 Suppl:S3-8.

125. Neukirch F, Liard R, Segala C, Korobaeff M, Henry C, Cooreman J. Peak expiratory flow variability and bronchial responsiveness to methac-holine. An epidemioiogic study in 117 workers. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 71-5.

126. Neville RG, Pearson MG, Richards N, Patience J, Sondhi S, Wagstaff B, et al. A cost analysis on the pattern of asthma prescribing in the UK.

127. Eur Respir J 1999;14:605-9.

128. Ng'Ang LW. The prevalence of bronchial asthma in primary school children in Nairobi, Kenya. Am Rev Respir Dis 1992; 145:A537.

129. Omran M, Russell G. Continuing increase in respiratory symptoms and atopy in Aberdeen schoolchildren. BMJ 1996;312:34.

130. Papadopoulos NG, Bates PJ, Bardin PG, Papi A, Leir SH, Fraenkel DJ. et al. Rhinoviruses infect the lower airways. J Infect Dis 2000:181:187584.

131. Peat JK, Toelle BG, Gray EJ, Haby MM, Belousova E, Mellis CM, et al. Prevalence and severity of childhood asthma and allergic sensitisation in seven climatic regions of New South Wales. Med J Aust 1995:163:22-6.

132. Peat JK, Gray EJ, Mellis CM. Leeder SR, Woolcock AJ. Differences in airway responsiveness between children and adults living in the same environment: an epidemiological study in two regions of New South Wales. Eur Respir J 1994:7:1805-13.

133. Peat JK, Haby M, Spijker J, Berry G, Woolcock AJ. Prevalence of asthma in adults in Busselton, Western Australia. BMJ 1992:305:1326-9.

134. Peat JK, Salome CM, Woolcock AJ. Factors associated with bronchial hyperresponsiveness in Australian adults and children. Eur Respir J 1992; 5:921-9.

135. Prahl P, Christiansen P, Hjuler I, Kaae HH. Prevalence of asthma in Danish children aged 8-10 years. Acta Paediatr 1997:86:1110-3.

136. Riedler J, Gamper A, Eder W, Oberfeld G. Prevalence of bronchial hyperresponsiveness to 4.5% saline and its relation to asthma and allergy symptoms in Austrian children. Eur Respir J 1998:11:355-60.

137. Rimpela AH, Savonius B, Rimpela MK, Haahtela T. Asthma and allergic rhinitis among Finnish adolescents in 1977-1991. Scand J Soc Med 1995: 23:60-5.

138. Rona RJ, Chinn S, Burney PG. Trends in the prevalence of asthma in

139. Scottish and English primary school children 1982-92. Thorax 1995: 50: 992-3.

140. Rona RJ. Asthma and poverty. Thorax 2000:55:239-44.

141. Shaw RA, Crane J, O'Donnell TV, Porteous LE, Coleman ED. Increasing asthma prevalence in a rural New Zealand adolescent population: 1975-89. Arch Dis Child 1990:65:1319-23.

142. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, Holberg CJ,Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999:354:541-5.

143. Haahtela T, Lindholm H, Bjorksten F, Koskenvuo K, Laitinen LA. Prevalence of asthma in Finnish young men. BMJ 1990:301:266-8.

144. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med 2000;343:332-6.

145. Taro Shirakawa, Deichmann K. A., Kenji Izuhara et al Atopy and asthma: genetic variants of 1L-4 and 1L-13 signalling. Trends Immunol. Today 2000; 21 (2): 60-63.

146. Tay К. I. Asthma among elderly people. Intern. J. Immunorehabil. 1997; 7: 22-24.

147. The Childhood Asthma Managment Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000:343:1054-63.

148. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allegic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351:1225-32.

149. ToelleBG, Peat Ж, Salome CM, Mellis CM, WoolcockAJ. Toward a definition of asthma for epidemiology. Am Rev Respir Dis 1992:146: 633-7.

150. Troisi RJ, Speizer FE, Willett WC, Trichopoulos D, Rosner B. Menopause, postmenopausal estrogen preparations, and the risk of adult-onset asthma. A prospective cohort study. Am J Respir Crit Care Med 1995: 152: 1183-8.

151. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). Eur Respir J 1996:9:687-95.

152. Veale AJ, Peat JK, Tovey ER, Salome CM, Thompson JE, Woolcock AJ. Asthma and atopy in four rural Australian aboriginal communities. Med JAust 1996;165:192-6.

153. Veale AJ. Low prevalence of asthma in aboriginal children. Thoracic Society of Australia and New Zealand Annual Scientific Conference, Canberra, 1992.

154. Von Mutius E, II S, Nicolai T, Martinez FD. Relation of indoor heating with asthma, allergic sensitisation, and bronchial responsiveness: survey of children in south Bavaria. BMJ 1996:312:1448-50.

155. Von Mutius E, ill S, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weiland SK. Frequency of intions and risk of asthma, atopy and airway hyperresponsi-veness in children. Eur Respir J 1999;14:4-11.

156. Weiland SK, von Mutius E, Hirsch T, Duhme H, Fritzsch C, Werner B, et al. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unification. Eur Respir J 1999, 14: 862-70.

157. Weiss KB, Sullivan SD. The health economics of asthma and rhinitis. I. Assessing the economic impact. J Allergy Clin Immunol 2001:107:38.

158. Wennergren G, Kristjansson S, Strannegard IL. Decrease in hospitalization for treatment of childhood asthma with increased use of antiin-flam-matory treatment, despite an increase in prevalence of asthma. J Al

159. Werner R Magadle R, WaizmanJ, WeinerM, Rabner M, Zamir D. Characteristics of asthma in the elderly. Eur Respir J 1998:12:564-8.

160. Whincup PH, Cook DG, Strachan DP, Papacosta O. Time trends in respi-ratory symptoms in childhood over a 24 year period. Arch Dis Child 1993: 68:729-34.

161. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the international Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998:12:315-35.

162. Xuan W, Peat JK, Toelle BG, Marks GB, Berry G, Woolcock AJ. Lung function growth and its relation to airway hyperresponsive-ness and recent wheeze. Results from a longitudinal population study. Am J Respir Crit Care Med 2000:161:1820-4.

163. Yunginger JW, Reed CE, O'Connell EJ, Melton LJ, O'Fallon WM, Sil-verstein MD. A community-based study of the epidemiology of asthma. Incidence rates, 1964-1983. Am Rev Respir Dis 1992;146:888-94.

164. Zamel N, McClean PA, Sandell PR, Siminovitch KA, SlutskyAS. Asthma on Tristan da Cunha: looking for the genetic link. The University of Toronto Genetics of Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med 1996:153:1902-6.

165. Zeiger RS, Dawson С Weiss S. Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma Management Program (CAMP). J Allergy Clin Immunol 1999:103:376-87.