Преемственность восстановительного лечения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения и здравницах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Обрубова, Ольга Евгеньевна

• Обрубова, Ольга Евгеньевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Обрубова, Ольга Евгеньевна

Оглавление. стр

Глава 1. Методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным контактными дерматитами (обзор отечественных и зарубежных источников), стр

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр

2.1. Предмет и объект исследования. стр

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр

Глава 3. Инновации комплексной восстановительной терапии контактных дерматитов в российских здравницах и учреждениях здравоохранения. стр

3.1. Модераторность дозирования аэро-, гелио- и морских процедур как фактор-превалент индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами, стр

3.2. Научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматоре-генерации у изучаемого контингента больных. стр

3.3. Перспективность преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения в рамках диспансерного наблюдения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения, стр

3.4. Дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии как значимый ингредиент медицинской реабилитации больных контактными дерматитами. стр

Глава 4. Системный анализ интенсивности репаративных кожных процессов и оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик состояния здоровья больных контактными дерматитами при их восстановительном лечении на курорте Сочи. стр

Глава 5. Методология комплексного оценивания результатов внедрения модифицированных авторских схем восстановительной терапии больных контактными дерматитами, сочетанно использующихся в санаториях и учреждениях здравоохранения. стр. 131-133

Заключение. стр. 134-145

Выводы. стр. 146-148 Рекомендации. стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Преемственность восстановительного лечения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения и здравницах»

Актуальность представленной научной работы базируется на том, что по свидетельству видных отечественных исследователей (А.А. Кубанова, 2003; В.А. Самсонов, 2004; А.Г. Дмитриев, 2004; Л.И. Тихонова, 2005; Л.Д. Тищенко, 2006 и др.) диссеминация различных клинических форм течения контактных дерматитов в России достигла более 1% от общего числа жителей страны, что в абсолютном выражении превышает, практически, 1,5 млн. человек, из которых почти 30% составляют пациенты, страдающие раздражительными контактными дерматитами, вызванными: а) маслами и смазочными материалами (L 24.1 по МКБ-Х); б) растворителями, в т.ч. хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой группы (L 24.2 по МКБ-Х); в) химическими веществами, в т.ч. цементом, инсектицидами (L 24.5 по МКБ-Х); и т.д. (К.Н. Суворова, И.М. Корсунская, А.Ю. Путинцев, 2004).При этом ученые ряда региональных медицинских академий (А.И. Новиков, А.В. Кононов и соавт., 2003; Л.В. Силина, 2003; и др.) указывают на достаточно динамичный рост названных контактных дерматитов, имея в виду ежегодное увеличение (на 1,2-1,5%) количества названного контингента пациентов, обращающихся в профильные муниципальные учреждения здравоохранения по месту жительства. По данным Е.С. Феденко (2004) контактный дерматит составляет до 10% в структуре всех кожных заболеваний и более 90% профессиональных болезней кожи, встречающихся у населения России. Одновременно видные зарубежные профпатологи и дерматологи (W. Uter, J. Geier, О. Gefeller, 2002; А. Schnuch, W. Aberer, M. Agathos, 2002; С Pease, D. Basketter, G. Patlewier, 2003; B. Kutting, R. Brehler, 2004; F. Vozmediano, A. Hita, 2005; et al.) указывают, что в странах Западной Европы и США за последнее десятилетие заболевания кожи составили большую часть всех профессиональных болезней -— от 24 % до 37 %. При этом D. Buckbley, R. Ryeroft, I. White, J. Mc Fadden (2003) полагают, что подлинное количество случаев в 10-50 раз выше, чем зарегистрированное, по причине неточной диагностики и неполной регистрации, а также неверному определению характера кожных болезней. Более того, J. Hanifin (2002) указывает на затраты, связанные с профессиональными заболеваниями кожи (ПЗК), когда приблизительно у 25 % всех больных ПЗК ежегодно теряется в среднем 11 рабочих дней, т.е. общая сумма затрат, вызванных ПЗК, ежегодно составляет от 222 млн. до 1 млрд. долларов, складывающихся из стоимости лечения, выплат по нетрудоспособности и потерь, обусловленных снижением производительности труда. Признавая значение ПЗК, Национальный институт проблем профессиональной безопасности и здравоохранения (США) включил кожные поражения в список 10-ти главных профессиональных заболеваний. Вместе с тем, по свидетельству ведущих зарубежных специалистов, работающих в сфере реабилитации дерматологических больных (P. Waken, R. Burns, F. Ramirez, 2000; Т. Shiohara, N. Moriya, 2001; T.B. Fitzpatrick, 2002; K. Wolff, 2003; D. Suurmond, 2004; et al.), обилие современных медицинских препаратов вовсе не гарантирует быструю излечиваемость различных нозологических форм контактных дерматитов, а отечественные курортологи (В.М. Боголюбов, 1998; А.Н. Разумов, 2001; В.Д. Остапишин, 2003; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005) отмечают высокие потенциальные возможности ряда рекреационных зон России для восстановительного лечения больных как аллергическим контактным дерматитом (L 23), так и раздражительными [irritant] контактными дерматитами (L24 по МКБ-Х). Однако проведенный в рамках настоящего исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников позволил констатировать отсутствие исчерпывающих системных сведений об эффективности сочетанного использования всего обилия климатобальнеотерапевтических факторов России для последовательного восстановительного лечения названного контингента больных. Это обусловило актуальность и социальную потребность проведения дополнительных научных изысканий по обозначенной теме исследования.Целью исследования являлись: разработка и реализация приоритетных научных направлений сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани при преемственном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных различными нозологическими формами контактного дерматита. Названная цель определила решение следующих задач: • сопоставить существующие методические и методологические походы как отечественных, так и зарубежных исследователей к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным контактными дерматитами; • внедрить в практику здравниц научный принцип модераторности, т.е. умеренности (от лат. moderato) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур в индивидуальных схемах санаторной реабилитации больных контактными дерматитами; • дать научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных; • представить доказательства научно-прикладной перспективности преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения одномоментно с дистанционным способом магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии в рамках диспансеризации больных контактными дерматитами; • на статистически достоверном уровне наблюдений представить доказательный системный анализ интенсивности репаративных кожных процессов и оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик состояния здоровья больных контактными дерматитами при их лечении на курорте Сочи; • разработать и реализовать на базах исследования собственную методологию оценивания результатов внедрения авторских схем восстановительной терапии больных контактными дерматитами (как в санаториях, так и в учреждениях здравоохранения).Научная новизна и теоретическая значимость.1. Впервые научно обосновывается модераторность (от лат. moderato умеренность) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур как факторпревалепт индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами.2. Впервые представлено научное обоснование задействования гидрокарбопатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» (скважина №48-Э курорта Сочи) при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных.3. Впервые приводятся достоверные доказательства научно-прикладной перспективности преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения одномоментно с дистанционным способом магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии в рамках диспансерного наблюдения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Представленные авторские инновации комплексной восстановительной терапии контактных дерматитов в российских здравницах и учреждениях здравоохранения практически значимы для специальности 14.00.51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия тем, что их внедрение в плановую деятельность баз исследования позволило в 2 раза повысить (по сравнению с использованием только медикаментозной терапии у аналогичного контингента пациентов) индекс бактериоцидной активности кожи, процент больных с нормальными значениями её рН, стабилизировать активность Т-лимфоцитов, регулирующих уровень лимфокинов (выделяемых Т-эффекторами), которые опосредуют моноцитарномакрофагальную инфильтрацию. Особой практической значимостью обладает проведенный автором на статистически достоверном уровне наблюдений системный анализ интенсивности репаративных кожных процессов и оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик состояния _ здоровья больных контактными дерматитами при их восстановительном лечении на курорте Сочи, что полностью соответствует пункту 2 указанного Паспорта специальности, а именно, формулировке: «изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых методов медицинской реабилитации пациентов».Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов и методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (ПО отечественных и 62 зарубежных источника), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику научноисследователь-ских учреждений здравоохранения и здравниц. Основной текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы, рисунки). В первой главе исследования представлены методические и методологические походы к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным контактными дерматитами, т.е. дан обзор отечественных и зарубежных источников по изучаемой проблеме. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования подробно описаны: а) научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных; б) перспективность преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения в рамках диспансерного наблюдения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения; в) дистанционный способ магнитноинфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии как значимый ингредиент медицинской реабилитации больных контактными дерматитами; г) модераторность (умеренность) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур как фактор-превалент индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами. Четвертая глава диссертационной работы представляет системный анализ интенсивности репаративных кожных процессов и оптимизации ведущих клинических, иммунологических и биохимических характеристик состояния здоровья больных контактными дерматитами при их восстановительном лечении на курорте Сочи. В пятой главе диссертации приводится методология комплексного оценивания результатов внедрения модифицированных авторских схем восстановительной терапии для больных контактными дерматитами, сочетай но использующихся в санаториях и учреждениях здравоохранения. Заключение содержит итоговый анализ результатов диссертационного исследования, что логически связано с выводами и практическими рекомендациями расширенного использования представленных инноваций восстановительной терапии.Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: III научно-практической конференции Тольяттинской государственной академии сервиса (Тольятти, 2002); I научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2002); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи: 2005, 2006).Личный вклад автора в проведенное исследование объясняется тем, что диссертантка в зимний период 2002-2006 годов работала врачомдерматологом в дневном стационаре Центра медицины труда ОАО «Автоваз» (медсанчасть Волжского автомобильного завода), а также врачом-дерматологом Тольяттинской поликлиники «Ольтераль», где имела возможность не только проводить восстановительное лечение больных контактными дерматитами, по и формировать (из числа пациентов, страдающих названной патологией кожи) круг постоянных потребителей санаторно-курортных услуг ведущих здравниц Сочи. Этих больных диссертантка наблюдала на черноморском побережье Кубани (как дерматолог-консультант сочинских санаториев «Волна» и «Ставрополье» в летний период 2002-2006 годов), разрабатывая и внедряя для них особый (модераторный, т.е. умеренный) режим дозирования аэро-, гелио- и морских процедур как фактор-превалент индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами. В означенный период диссертантка лично проводила научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных. При этом диссертанткой лично разрабатывалась оригинальная методология комплексного оценивания результатов внедрения модифицированных схем восстановительной терапии больных контактными дерматитами, сочетанно использующихся в санаториях и учреждениях здравоохранения.Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2001-2006 годов включительно: в дневном стационаре медсанчасти Волжского автомобильного завода (Центр медицины труда ОАО «Автоваз» - 445032, Россия, Самарская обл., г. Тольятти, Бульвар Туполева, д. 9; акт внедрения №15 от 09.10.2007); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д.64; акт внедрения №55 от 17.10.2007); в поликлинике «Ольтераль» (445031, Россия, Самарская обл., г. Тольятти, Бульвар Татищева, д. 25; акт внедрения №07 от 15.10.2007); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянекая, д. 6; акт внедрения №15 от 17.10.2007). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №207 от 12.10.2007).Положения, выносимые на защиту.1. Авторское прогнозирование уровня социальной востребованности существующих методических и методологических походов к проблеме преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным контактными дерматитами.2. Инновации комплексной восстановительной терапии контактных дерматитов в российских здравницах, включая модераторность, т.е. умеренность (от лат. moderate) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур как фактор-превалент индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами.3. Научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных.4. Перспективность преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения в сочетании с дистанционным способом магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии в рамках диспансерного наблюдения больных контактными дерматитами в учреждениях здравоохранения.5. Системный анализ интенсивности репаративных кожных процессов и оптимизации ведущих клинических, иммунологических, биохимических характеристик состояния здоровья больных контактными дерматитами при их восстановительном лечении на курорте Сочи.6. Методология комплексного оценивания результатов внедрения модифицированных авторских схем восстановительной терапии больных контактными дерматитами, сочетанно использующихся в санаториях и учреждениях здравоохранения.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Обрубова, Ольга Евгеньевна

Выводы.

1. Проведенное в рамках исследования авторское сопоставление существующих методических и методологических походов, выдвинутых как отечественными, так и зарубежными исследователями проблемы преемственной врачебной тактики учреждений здравоохранения и здравниц при реализации этапного восстановительного лечения больным контактными дерматитами, позволило объективно прогнозировать высокий уровень социальной востребованности более эффективных форм медицинской реабилитации названного контингента больных, поскольку наш собственный анализ результатов применения лишь медикаментозных схем на этапе диспансеризации рабочих сборочного цеха ОАО «АвтоВАЗ» (г. Тольятти) показал стагнацию лечебно-профилактического эффекта внедрения ординарных форм восстановительного лечения пациентов с названной патологией кожи (L 23; L 24 по МКБ-Х).

2. Предложенные инновации комплексной восстановительной терапии контактных дерматитов в российских здравницах опирались на такой прогрессивный научный подход, как модераторность, т.е. умеренность (от лат. moderato) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур.

3. Подобный принцип умеренности выступал в виде обязательного условия (фактор-превалент) индивидуальных схем комплексной санаторной реабилитации больных контактными дерматитами, что поддерживалось назначением для этих пациентов: а) только умеренно-сухих (относ, влажность 58-70%) теплых воздушных ванн при ЭЭТ от 23° С и выше; б) умеренной методикой отпуска гелиопроцедур при образовании безэритемной пигментации в ходе постепенного (ежедневного) наращивания кратности солнечных ванн не более чем по пять калорий/см"; в) достижением второго типа кожной реакции на умеренно-теплые морские купания, когда (через 30-40 сек. пребывания в морской воде при t°=21-24°C) наступало расширение поверхностных сосудов, способствовавшее деэкссудации на пораженных участках кожных покровов.

4. Проведенное научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» потенцировало (по нашим наблюдениям) процесс дерматорегенерации у изучаемого контингента больных только в том случае, если питьевой режим соблюдался при употреблении названной воды (скважина №48-Э курорта Сочи) следующим образом: по 200 мл 4 раза в день, t°=22-25°C, за 20 мин. до еды мелкими глотками, в течение 24 дней нативного употребления.

5. Научно-прикладная перспективность использования в профильных учреждениях здравоохранения (по месту диспансерного наблюдения больных контактными дерматитами) природной Адлерской лечебной грязи, прошедшей промышленную расфасовку в пакеты «Голдпело-ид», определялась не только достижением высокого лечебно-профилактического эффекта у 69,7% названных больных, принимавших пелоидотерапию одномоментно с дистанционным способом магнитно-инфракрасно-лазерной (МИЛ) терапии, йо и тем, что подобные инновационные технологии восстановительного лечения позволили приблизить указанный лечебный природный фактор к постоянному месту жительства пациентов, т.е. принимать данные реабилитационные процедуры в учреждениях здравоохранения (без необходимости несения затрат, связанных с выездом на курорт).

6. Доказательный системный анализ ускорения интенсивности репара-тивпых кожных процессов при внедрении в практику баз исследования на курорте Сочи наших инновационных технологий восстановительного лечения базировался на том, что по завершению полного курса 2-3-летней ежегодной реабилитации на указанном курорте удалось добиться достоверного (р<0,05) исчезновения таких ведущих клинических признаков контактных дерматитов, как кожный зуд, десквамация и трещины, лихенизация, отечность и покраснение кожных покровов. Одновременно современная медикаментозная терапия контактных дерматитов, включая даже новейшие топические ингибиторы кальциневрина (1% крем пимекролимус, такролимус и т.д.), не смогла полностью блокировать эрозию, корки, трещины кожных покровов у больных контрольной группы наблюдения.

7. Оптимизация иммунологических характеристик изучаемого контингента больных впрямую связана со снижением исходно повышенных (251,1±0,4 МЕ/мл) значений иммуноглобулина IgE, гиперпродукция которого ведет к дисбалансу иммунорегуляторных цитокинов крови, в частности, ИЛ-4. Одновременно, по нашим наблюдениям, рекомендованная питьевая и наружная бальнеотерапия (общие минеральные ванны йодобромных Кудепстинских источников и вышеуказанный питьевой режим минеральной воды «Пластунская») на фоне МИЛ-терапии и модераторных талассопроцедур не только нормализовали уровень естественных киллеров (CD16+), но и путем снижения IgE-зависимых имму-новоспалительных процессов препятствовали утяжелению течения изучаемых нозологических форм контактных дерматитов.

8. Предложенные инновации восстановительной терапии нормализовали изначальную гиперактивизацию процессов свободнорадикального окисления, когда при завершении санаторного этапа реабилитации больных основных групп наблюдения уровень малонового диальдегида и диеновых конъюгатов снизился в 1,6-1,7 раза (по сравнению с моментом поступления этих пациентов в здравницы - базы исследования), а активность ферментов антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы и каталазы), наоборот, возросла до нормальных значений.

Рекомендации.

Разработанная и реализованная на базах исследования собственная методология комплексного оценивания представленных технологий преемственного восстановительного лечения больных контактными дерматитами может быть рекомендована к повсеместному внедрению в российских профильных учреждениях здравоохранения и санаториях, поскольку их использование в период 2002-2006 годов (как в Тольятти, так и в Сочи) позволила выписать из баз исследования (суммарно) со значительным улучшением и улучшением объективных показателей здоровья почти 60% пациентов основной группы наблюдения, что в 1,5 раза превышало подобные показатели в контрольной группе пациентов, у которых в схемы диспансеризации по месту жительства включалась лишь стандартная медикаментозная терапия.

Заключение.

Актуальность представленной научной работы базируется на том, что по свидетельству видных отечественных исследователей диссеми-нация различных клинических форм течения контактных дерматитов в России достигла более 1% от общего числа жителей страны, что в абсолютном выражении превышает, практически, 1,5 млн. человек, из которых почти 30% составляют пациенты, страдающие раздражительными контактными дерматитами, вызванными маслами и смазочными материалами и химическими веществами. Именно контактный дерматит составляет до 10% в структуре всех кожных заболеваний и более 90% профессиональных болезней кожи, встречающихся у населения России. Вместе с тем, по свидетельству ведущих зарубежных специалистов, работающих в сфере реабилитации дерматологических больных, обилие современных медицинских препаратов вовсе не гарантирует быструю излечиваемость различных нозологических форм контактных дерматитов. Однако проведенный в рамках настоящего исследования контент-анализ открытых литературных и официальных источников позволил констатировать отсутствие исчерпывающих системных сведений об эффективности сочетанпого использования всего обилия климатобальнео-терапевтических факторов России для последовательного восстановительного лечения названного контингента больных. Целью исследования являлись: разработка и реализация приоритетных научных направлений сочетанного использования физических (природных и преформи-рованных) факторов черноморского побережья Кубани при преемственном восстановительном лечении в ЛПУ и здравницах больных различными нозологическими формами контактного дерматита. Названная цель определила решение следующих основных задач: ■ внедрить в практику здравниц научный принцип модераторности, т.е. умеренности (от лат. moderato) дозирования аэро-, гелио- и морских процедур в индивидуальных схемах санаторной реабилитации больных контактными дерматитами; дать научное обоснование задействования гидрокарбонатной натриеI вой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной питьевой минеральной воды «Пластунская» при потенцировании процесса дерматорегенерации у изучаемого контингента больных; представить доказательства научно-прикладной перспективности преформированных методов использования глинистой лечебной иловой грязи Имеретинского месторождения одномоментно с дистанционным способом магнитно-инфракрасно-лазерной терапии в рамках диспансеризации больных контактными дерматитами.

В качестве баз исследования выступали: а) дневной стационар Центра медицины труда при медико-санитарной части ОАО «АвтоВАЗ» (г. Тольятти); б) поликлиника «Ольтераль» (г. Тольятти); в) ЗАО «Санаторий «Волна» (Хостинский район курорта Сочи); г) некоммерческое партнерство «Санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Единицы наблюдения (сформированные методом непреднамеренного отбора) приведены в таблице 11. Как свидетельствуют данные этой таблицы, из суммарно наблюдаемых 686 пациентов 59,2% прошли в 2002-2006 годах (5 лет наблюдения) этап санаторной реабилитации в сочинских здравницах-базах исследования, тогда как 40,8% были ограничены в этот же период лишь стандартными схемами медикаментозной терапии (без санаторной реабилитации в период нестойкой ремиссии). Для объективизации восстановления процесса микроциркуляции в клетках кожи наблюдаемых больных использовались: потенциометрический метод определения рН поверхности кожи; метод определения бактериоцидной активности кожи; метод определения нормальной микрофлоры кожи. В рамках исследования использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. К тестам 1 -го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов, кроме этого дифференцировали IgA, М, G по Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель- процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс- среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом; переваривающая способность оценена по индексу завершенности через 30 мин и 2 ч. Определение концентрации общего IgE осуществляли в сыворотке больных твердофазным ИФА с помощью тест-систем «IgE -ИФА-БЕСТ-стрип» фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Чувствительность анализа для данного набора составляет 2,0 МЕ/мл IgE. Результаты анализа регистрировали фотометрически при длине волны 450 нм с помощью ИФА-анализатора ELISA Processor II (Behring GmbH, Германия). Содержание основных популяций лимфоцитов периферической крови, а также экспрессию на их поверхности молекул активации, адгезии и апоптоза определяли иммунофенотипированием мононуклеа-ров периферической крови (МПК) с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD-антигенам лимфоцитов (CD 3, 4, 8, lib, 16, 20, 25, 95 и HLA-DR-антигенов), согласно инструкции производителя («МедБиоСпектр», Москва). МПК выделяли из гепаринизиро-ванной венозной крови путем градиентного центрифугирования по методу Boyum. Учет результатов фенотипирования клеток проводили с помощью проточного цитофлуориметра FACSCalibur. Для обработки полученных данных использовали программное обеспечение CellQuest и WinMDI, v. 2.8 для обработки файлов данных стандарта FCS 2.0. Статистическую обработку данных выполняли при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA 5.0 for WINDOWS 97 (StatSoft Inc, USA). Достоверность различий оценивали по критерию t Стьюдента. Продукты

ПОЛ и ферменты антиоксидантной защиты (по динамике в эритроцитах уровня супероксиддисмутазы и каталазы) определяли по методике А.И. Карпищенко, 2002. В рамках исследовании при потенцировании лечебного эффекта дерматорегенерации у изучаемого контингента больных использовалась такая форма бальнеотерапии, как питьевая природная гидрокарбонатная натриевая (содовая) щелочная, борная с повышенным содержанием фтора (отнесенная по ГОСТ 13273-88 к группе вод 1-а Нежинского типа) минеральная вода скважины 48-Э месторождения «Пластунское» Центрального района курорта Сочи (по 200 мл., t°=23-25°C, 4 раза в день за 20-30 мин. до еды, в течение 25-30 дней, нативная), что представлено в таблице 12.

Пелоидотерапия (при отсутствии синдрома мокнутия пораженных кожных покровов) назначалась, преимущественно, на пораженные участки кожи, т.е. чаще на руки пациентов, сталкивающихся с промышленными аллергенами (резина, хром, никель, смазочные материалы и технические масла) на конвейере ВАЗа, в виде «перчаток», «высоких перчаток» при t° грязи 40-42°, продолжительностью процедуры до 30 мин., ч/день, N 12 на курс лечения. При этом (в учреждениях здравоохранения) допускалось использование природной Адлерской лечебной грязи, прошедшей промышленную расфасовку в пакеты «Голдпелоид», что позволяло приблизить этот лечебный природный фактор к постоянному месту жительства пациентов. Указанная методика пелоидотерапии сочеталась в эти же дни с избранными формами аппаратной физиотерапии, в т.ч. использовался дистанционный способ магнитно-инфракрасно-лазерной терапии, при котором терминал лазера располагался на расстоянии 0,5-1 см от облучаемого объекта. В зависимости от распространенности процесса продолжительность экспозиции составляла от 5 до 30 мин. Максимальная площадь, обрабатываемая во время 1 сеанса, - 40 см". Первые 5 сеансов проводили с частотой импульсов 1 кГц, последующие 1-5 кГц, остальные 5 или 10-5 кГц. Курс этой терапии по методу Ф.Я. Хайруллина и соавт. (2001) состоял из 15-20 сеансов, проводимых ежедневно. При наличии отклонений в иммунном статусе больного с учетом результатов иммунологических исследований проводили облучение области тимуса в течение 2 мин частотой импульсов 80 Гц и мощностью излучения светодиодов 80 мВт. Магистральным принципом реабилитации названного контингента пациентов в здравницах Сочи стал научный принцип модераторности (от лат. moderato - умеренность) в дозировании талассопроцедур, когда больным различными нозологическими формами контактных дерматитов назначались только умеренно-сухие (относ, влажность 58-70%) теплые воздушные ванны (ЭЭТ от 23° и выше), а также гелиопроцедуры по методике образования безэритем-ной пигментации при ежедневном наращивании кратности солнечных ванн не более чем 5 калорий/см2. При этом рекомендуемая методика умеренно-теплых морских купаний была направлена на достижение второго типа реакции (после первично наступающей рефлекторной дрожи при резком окунании в морскую воду), когда через 30-40 секунд нахождения в морской воде температурой 21-24°С наступало стойкое расширение поверхности сосудов. Это способствовало деэкссудации кожных покровов, что представлено на схеме 1.Для организации гипо-аллергенной диетотерапии использовались методики Института питания РАМН. Пациентам контрольной группы наблюдения предлагались в учреждениях здравоохранения (базах исследования) ординарные схемы медикаментозной и физиотерапии, утвержденные действующими Стандартами лечения.

Вышеописанное взаимосочетание ингредиентов преемственного восстановительного лечения в учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи больных контактными дерматитами (в периоде нестойкой ремиссии) позволило получить позитивную динамику клинических признаков изучаемой патологии кожи, что представлено в таблице 3. Как свидетельствуют данные этой таблицы, использующиеся в процессе производства на Волжском автомобильном заводе никелевые и хромовые сплавы, резиновые и пластмассовые изделия, продукты перегонки нефти, включая технические масла и смазочные материалы, кумулятивно вызывают ирритантные (простые раздражительные) или аллергические контактные дерматиты. При этом течение их достаточно упорное и перечисленные в таблице 25 объективные и субъективные признаки этих заболеваний (покраснение, кожный зуд, десквамация и трещины, отечность) не удается снять с помощью медикаментозной терапии или иных восстановительных мероприятий, предусмотренных действующим Стандартом лечения подобных пациентов в учреждениях здравоохранения, о чем свидетельствуют собственные данные наблюдения 2002-2006 годов. В частности, лишь комплекс предложенных санаторных процедур (изложенных ранее на схеме 1) позволил избавить пациентов основной группы наблюдения, проходивших климатобальнео- и физиотерапевтическое лечение по нашим схемам в ведущих здравницах курорта Сочи, когда по завершению полного курса 2-3-летней ежегодной реабилитации на указанном курорте удалось добиться достоверного исчезновения таких ведущих клинических признаков контактных дерматитов, как кожный зуд, десквамация и трещины, лихенизация, отечность и покраснение кожных покровов. Вместе с тем даже самая современная медикаментозная терапия контактных дерматитов, включая топические ингибиторы кальциневрина (1% крем пимекролимус, такролимус и т.д.), не смогла полностью блокировать эрозию, корки, трещины кожных покровов у больных контрольной группы наблюдения. Вышеуказанное состоит в прямой корреляционной связи с фагоцитарной активностью у изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 26. Комментируя данные этой таблицы надлежит констатировать, что количество нейтрофилов в сыворотке крови у больных изучаемыми нозологическими формами контактных дерматитов до применения предложенных нами форм восстановительного лечения (как в дневных стационарах учреждений здравоохранения и поликлиниках, так и в здравницах) имело стойкую тенденцию к снижению, особенно в группе больных, наблюдаемых по поводу аллергического контактного дерматита. Подобная нейтропения компенсировалась в основных группах наблюдения (на санаторно-курортном этапе реабилитации) более интенсивно, чем при ординарном медикаментозном лечении в период диспансерного наблюдения по месту жительства. При этом процент нейтрофилов, вступивших в фагоцитоз, во всех группах наблюдаемых больных изначально был снижен, тогда как при 2-3 годичной реабилитации (повторяющейся в одних и тех же здравницах - базах исследования на черноморском побережье Кубани) этот показатель в основной группе практически нормализовался, оставшись в контрольной группе наблюдения существенно сниженным (74,46-74,59% при N=89,78%). Более того, при анализе среднего фагоцитарного числа поглощенных микробов в каждом нейтрофиле стало очевидным, что резкое повышение этого показателя неспецифической резистентности пришло к нормальным значениям лишь после этапа санаторно-курортной реабилитации и не смогло до конца нормализоваться при назначении лишь медикаментозных форм лечения. Подобная способность нейтрофилов к завершенному фагоцитозу коррелировала с индексом бактериоцидности (т.е. процентным соотношением числа убитых микробов к числу поглощенных), который у больных основной группы наблюдения к моменту завершения реабилитации в здравницах достиг 92-95% при N=96%, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения индекс бактериоцидности нейтрофилов лишь несколько превысил порог 79% по завершению лечения. Последнее состояло в корреляционной зависимости с показателями рН поверхности кожи и её микрофлоры, что представлено в таблице 27. Систематизация данных таблицы 5 подчеркивает перспективность использования природных и преформированных физических факторов курорта Сочи для восстановительного лечения пациентов, страдающих аллергической и ирритантной формой контактных дерматитов, поскольку в основной группе наблюдения такой значимый показатель, как превышение числа патогенных микроорганизмов в биотипе (при определении нормальной микрофлоры кожи по методике Н.Н. Клемпарской в модификации М.П. Захарченко и др., 1997), снизился за период 2-Зкратной ежегодной санаторной реабилитации с 90-92% до 18-21%. Этот же показатель в контрольной группе наблюдения по завершению медикаментозного лечения (по месту жительства) достиг лишь 44-47% от изначальных 91-92%. Ещё информативнее перспективность ежегодной (кратно повторяющейся) санаторной реабилитации в здравницах Сочи подчеркивает индекс бактериоцидной активности кожи, определяемой количеством колоний кишечной палочки М-17 (колибактерин) при искусственном нанесении на кожу накануне исследования, что позволяет провести оценку самоочищающей способности кожи в отношении вышеуказанного аллохтонного (безвредного, диагностического) микроорганизма. Названный показатель, изначально сниженный как в основных, так и контрольных группах наблюдения до 42-43% (при N=80-96%), после предложенных схем санаторно-курортной реабилитации достигал в основных группах наблюдения 79,4-79,7% тогда как в контрольных группах наблюдения он приближался лишь к 63%. Это коррелировало со значениями рН кожи (N=5,48-5,49),когда изначально повышенный названный показатель (5,82-5,84) практически нормализовался в основной группе наблюдения больных с аллергическими контактными дерматитами до значений 5,50±0,02, а у пациентов, страдающих простыми раздражительными дерматитами, до значений 5,49±0,01. Одновременно тривиальные схемы медикаментозной терапии в контрольной группе больных с аналогичной патологией кожи смогли лишь приблизить рН кожи этих пациентов к значениям 5,70±0,02, что существенно превышало норму. Названное коррелировало с изменением уровня ПОЛ в эритроцитах изучаемых больных, что представлено в таблице 28. Анализируя данные таблицы 28 надлежит подчеркнуть, что вместе с исходно низкой активностью ферментов ан-тиоксидантной защиты (например, уровень супероксиддисмутазы в эритроцитах изучаемых больных при поступлении был ниже нормы на 12-16%, а каталазы на 19-20%) в группах обследованных пациентов до лечения на базах исследования был обнаружен существенно повышенный уровень малонового диальдегида (165-171% нормы) и диеновых конъюгатов (132-133% в эритроцитах от нормы). Подобную активизацию процессов свободнорадикального окисления не удалось существенно снизить в контрольной группе больных, которым назначалось в процессе диспансеризации только медикаментозное лечение, зато удалось локализовать практически до нормальных значений (101-102% превышения этих значений ПОЛ от нормы) в основной группе наблюдения больных с этой же патологией кожи, неоднократно проходивших санаторно-курортную реабилитацию в здравницах - базах исследования.

Как показывают данные таблицы 29, традиционная схема реабилитации привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольных групп. Одновременно у изучаемых больных - из основных групп наблюдения по завершению этапа активной курортной терапии наблюдалась существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных основных групп наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений отмечалась, практически, нормализация уровня естественных киллеров (CD16+), которые в контрольных группах наблюдения продолжали оставаться после завершения этапа восстановительного лечения на достаточно высоком уровне (17,22±0,14%), тогда как в основных группах наблюдения исходно повышенные значения CD16+ (19,21 ±0,12%) к моменту завершения амбулаторной реабилитации практически нормализовались (11,0±0,08% при N=11,1%). Вместе с тем достоверно сниженное содержание HLA-DR1 -лимфоцитов и маркёров CD25f, CD95T являлось свидетельством угнетения иммуномодулярной функции у больных контактными дерматитами. При этом усиление экспрессии HLA-DR-антигена периферическими лимфоцитами на фоне экспрессии лимфоцитами С025-молекулы свидетельствовало о позитивном влиянии предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения пациентов основных группы наблюдения в здравницах курорта Сочи. Одновременно в контрольных группах наблюдения даже при завершении полного курса восстановительных мероприятий по традиционным схемам реабилитации продолжало отмечаться увеличение количества естественных киллеров на фоне снижения экспрессии СБ95-молекул периферическими лимфоцитами. Комментируя данные таблиц 29 и 30 следует подчеркнуть, что Т-система иммунитета больных контактными дерматитами характеризуется значительным дисбалансом иммунорегуляторных субпопуляций и нарушением иммунологических механизмов регуляции, о чем свидетельствует повышенное содержание CDS+T-лимфоцитов на фоне сниженного количества СОЗ+Т-клеток и С04+Т-хелперов. Кроме этого, выявлены значительные изменения в продукции основных иммунорегуляторных цитокинов CD4+Thl и CD4+Th2 типа, которые характеризуются смещением их баланса в пользу цитокинов CD4+Th2 типа (ИЛ-4). В связи с этим, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов с соответствующим цитокиновым профилем (ИЛ-4) ассоциируется с гиперпродукцией общего, а возможно, и специфического IgE в организме больных аллергическими и раздражительными (ирритантными) дерматитами. Антигенспецифические IgE антитела взаимодействуют с высокоаффинными и низкоаффинными рецепторами, представленными на базофилах, тучных клетках, клетках Лангерганса, моноцитах, а также на поверхности некоторых Т-и В-лимфоцитов, дендритных клетках, эозинофилах и тромбоцитах, инициируя иммунозави-симое воспаление в коже. В результате образуются фиксированные иммунные комплексы, которые способны активировать клетки иммунной системы (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, ЕК, Т-и В-лимфоциты) и инициировать антителозависимый клеточно-опосредованный цитолиз клеток-мишеней. Таким образом, происходит запуск механизма гиперчувствительности II типа, или цитотоксической, что указывает на регу-ляторную роль IgE в воспалении кожи и участие IgE-зависимых имму-но-воспалительных процессов в патогенезе контактных дерматитов, что проявляется манифестацией определенных клинических синдромов (утяжеление течения заболевания, формирование аутоиммунных процессов). Таким образом, существенное снижение уровня IgE в значительной мере отражает нормализацию иммунорегуляции и соотношения иммунорегуляторных субпопуляций, обусловленных контактом работающих на сборочном конвейере ОАО «АвтоВАЗ» с хромом, никелем, резиной, смазочными веществами и техническими маслами, являющимися непосредственной причиной аллергических и ирритантных контактных дерматитов. Системность использования предложенных форма восстановительной терапии (как в учреждениях здравоохранения, так и в санаториях курорта Сочи) заставила сформировать методологию комплексного оценивания результатов лечения названного контингента больных, что представлено в таблице 31. Представленная в этой таблице методология комплексного оценивания результатов внедрения вышеописанных схем восстановительной терапии позволила в период 20022006 годов получить следующую лечебно-профилактическую эффективность, приведенную в таблице 32. Как свидетельствуют данные этой таблицы, со значительным улучшением объективных и субъективных показателей состояния здоровья были выписаны из баз исследования в период 2002-2006 годов 126 (18,37% от общего числа) наблюдаемых больных аллергическими и простыми раздражительными контактными дерматитами. При этом среди больных основных групп наблюдения, т.е. проходивших дополнительное восстановительное лечение по авторским схемам в здравницах-базах исследования на курорте Сочи, со значительным улучшением объективных и субъективных показателей здоровья было выписано 15,88%, т.е. 109 человек. В этих же группах наблюдения лишь 3 человека (0,45%) были выписаны без улучшения, тогда как в контрольных группах наблюдения, где использовалась только медикаментозная терапия, процент выписанных без улучшения составил 3,64%, что практически в 8 раз превышало аналогичные показатели в основной группе наблюдения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Обрубова, Ольга Евгеньевна, 2007 год

1. Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.: Медицина, 1998. — 123 с.

2. Аллергические болезни. Диагностика и лечение/ под ред. Р. Паттер-сона: пер. с англ. М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. -184 с.

3. Андреева О.В., Исакова J1.E. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений. //Пробл. управ, здраво-охр. 2002. - № 1 - 2. - С. 79-83.

4. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. М., 1990.

5. Афифи А., Эйэен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М.: Мир, 1992. - 488 с.

6. Бабаянц Р.С., Ракчеев А.П. и др. К применению лазеров с малой мощностью излучения при некоторых дерматозах. //Вести, дерматологии и венерологии. 1994. -№ 4. - С. 7-13.

7. Бабаянц Р.С., Шибанов В.А., Шпилевая Л.И. О перспективах использования препаратов адаптогенов в дерматологии. //Вестн. дерматологии и венерологии. 1990. -№ 5. - С. 4-10.

8. Ю.Баклыков В.И. и соавт. Лечебные грязи Анапы и их практическоеприменение-Анапа: Терр. совет по упр. кур. профсоюзов. 1989. -42 с. 11 .Балаболкин И.И., Гребешок В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999. — 240 с.

9. Барабой В.А. Биологическое действие ультрафиолетового излучения. //Успехи совр. биол. 1992. - Т. 94, вып. 2 (5). - С. 269-283.

10. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней. //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. 1998. - № З.-С. 54-55.

11. Беренбейн Б.А. Зудящие дерматозы. Нижний Новгород: Р1зд-во НГМА, 1991.-312 с.

12. Беренбейн Б.А., Кряжева С.С., Шуман Н.И. Фототерапия в дерматологии. М., 1992. - С. 2-13.

13. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001. - С. 35.

14. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация.-М., 1998.-т. 1.-С. 148-165.

15. Величковский Б. Г. Аллергические заболевания, анализ причин роста. //Вестник АМН СССР. 1991.- № 1.-С. 28 - 33.

16. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998. - 241 с.

17. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. //Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1 -2. - С. 10-13.

18. Галло Г. Символическое значение кожных проявлений // Dermatol. Clinic. 1996.-№ 16. - С . 215-219.

19. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин JT.A., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации. //Военно-медицинс-кий журнал. 1994. - № 3. - С. 46-48.

20. Горчакова Г.А. Пелоидотерапия. //Медицинская реабилитация под ред. В.М. Боголюбова.-М., 1998.-Т. 1.-С. 166-193.

21. Горячкина Л.А., Порошина Ю.А., Семенова Г.Я. и др. Опыт лечения различных аллергических заболеваний новым отечественным прогиво-гистаминным и антисеротониновым препаратом бикарфеном. // Клиническая медицина. 1990.- № 5. - С. 84-87.

22. Государственная фармакопея СССР XI издания (выпуск 2). / Под редакцией Машковского М. Д. М.: Медицина, 1989, т. 2. - 340 с.

23. Гриневич М.А. Информационный поиск перспективных лекарственных растений. Опыт изучения традиционной медицины стран Восточной Азии с помощью ЭВМ. Ленинград: Наука, 1990. - 200 с.

24. Гусев А.В., Вшивков Л.А. Сульфидные воды курорта Ключи в лечении кожных больных. //Вопросы дермакурортотологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983. - С. 52-54.

25. Густов А.В., Котов С.А. и др. Озонотерапия в дерматологии и неврологии. Н. Новгород, 1999. - 317 с.

26. Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль М.: Фармарус Принт, 1998. - 256 с.

27. Гущин И.С. Индукция и регуляция синтеза иммуноглобулина Е.-М.: ФармарусПринт, 2005.-282 с.

28. Даниэльян Л.Г., Чалая Е.Н. Итоги совместных научных исследований по детской курортологии. // Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер. научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 114-115.

29. Деряпа Н.Р., Трофимов А.В. Человек и гелиогеофизическая среда: проблемы магнитореактивности организма. В кн.: Проблемы космической биологии. М.; 1989. - С. 8-16.

30. Дранник Г.М. и соавт. Современная классификация иммунотропных средств.// Научный вестник НГМУ.-2004-№6.-С.29-33.

31. Дюба В.М., Мостовников В.А. Клиническое применение сочетан-ного воздействия синим и красным светом низкоэнергетических газовых лазеров в дерматологии. //Патогенез и терапия кож. и венер. заболеваний. Мн., 1994. - Вып. 27. - С. 50-53.

32. Елькин В.Д., Разумов А.Н. Лечебная физическая культура как метод восстановительного лечения больных хроническими дерматозами. -Акт. пробл. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2004». СПб., 2004. - С. 114.

33. Журавель В.Г., Макаров В.Н. О влиянии ультрафиолетовых лучей на иммунологическую реактивность. //Вопросы дерматокурортологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983. - С. 131-135.

34. Журавлев В.А., Барсуков А.К. и соавт. Проблемы развития спелео-терапии в России. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.:

35. Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». СПб., 2004. - С. 117-118. 41.3айко Н. Н., Даниловой JI. Я., Быця Ю. В. и др. Патологическая физиология. - Элиста: АОЗТ "Эсен", 1994. - 300 с.

36. Закс JI.C. Статистическое оценивание. М.: Изд-во «Статистика и финансы», 1976. - 228 с.

37. Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров А.В. Диагностика в профилактической медицине. СПб.: Изд-во МФИН, 1997. - 516 с.

38. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови. Владивосток: Дальнаука, 1993. - 115 с.

39. Ильина Н.И. Эпидемия аллергии — в чем причины? // Росс, аллерг. журнал. — 2004. — № 1. —С. 37-41.

40. Иосифова Е.В., Головин Ф.И. Минеральные воды и лечебные грязи курорта Сочи: Информационное методическое письмо Сочинского НИИ КиФ.-Сочи, 1984.-20 с.

41. Казначеева Л.Ф., Денисов М.Ю., Молокова А.В. и др. Современные технологии реабилитации детей с ал л ерго дерматозам и. — Новосибирск, 2000, — 196 с.

42. Кармейн Р.Х., Асгар С.С. Иммунология и болезни кожи. М.: Мир. - 1983.- 126 с.

43. Комаров Ф.И. Перспективы использования пептидных биорегуляторов (цитомединов) в клинической медицине. //Материалы симпозиума «Пептидные биорегуляторы». СПб., 1992. - С. 3-4.

44. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин, мед. 1995.-№73 (4). - С. 8-13.

45. Константиновская Г.И., Седько В.Н., Хончагов Б.П. Стратегия щадящих процедур физиотерапии на курорте. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 130.

46. Корсун В.Ф. Лечебные ванны дома. //Сов. Красный Крест. 1981. — № 6. - С. 29.

47. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. - С. 3-9.

48. Крюк А.С., Мостовников В.А., Хохлов И.В., Сердюченко И.С. Терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения. Мн.: Наука и техника, 1996. - 115 с.

49. Кулагин В.И., Селисский Г.Д., Понамарев Б. А., Богуш П.Г., Васильева А.С., Королева Е.В. Проблемы дерматологии в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения //Вестн. дерматол. 1999. -№ 5. - С. 21-23.

50. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. — Екатеринбург, 2000. — 272 с.

51. Курдина М.И. Некоторые аспекты иммуносупрессивной терапии рефрактерных дерматозов. Рос. журн. кожн. и венер. болезней. - 2002. -№6.-С. 33-36.

52. Лавренова Г.В., Лавренов В.К., Лавренов Ю.В. Лекарственные травы для вас. Донецк: Донеччина, 1994. - 300 с.

53. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. - 287 с.

54. Лобанова О.И., Ходов Д.А. Фитотерапия аллергических дерматозов у детей. / Сборник научных трудов под редакцией С. Е. Шпилени. Ленинград: Ленинградский педиатрический медицинский институт, 1986. -С. 68-73.

55. Маймулов В.Г., Нагорный С.В. Методологические проблемы изучения причинно-следственных связей в системе «Окружающая среда-здоровье человека». //Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. -2000.l.-C. 22-25.

56. Максимов B.A., Чернышов A.JT., Каратаев С.Д. Озонотерапия. М., 1998.-236 с.

57. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 115 с.

58. Мамишев С.Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 32-38.

59. Марзеева Г.И., Кирсанова М.М. Современные физиотерапевтические методы в лечении больных хроническими кожными заболеваниями. //Вопросы дерматокурортологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983.-С. 125-129.

60. Маркович Р.С., Маясс М.И. Лазеротерапия больных хроническими дерматозами. //Тез. докл. конф. по применению лазеров в медицине. -М., 1994. С. 151-152.

61. Марченко Ю.Ю., Трофимов А.В. Влияние климатогеографических условий на магнитореактивность организма. Бюл. Сиб. отд-ния АМН СССР.- 1983. № 4. - С. 63-67.

62. Марьясис Е.Д. Актуальные проблемы дерматокурортологии. //Вопросы дерматокурортологии: Материалы Всерос. конф. Пятигорск, 1983.-С. 3-8.

63. Марьясис Е.Д., Ширинкин В.Н. Современные вопросы санаторнокурортного отбора дерматологических больных. //Вестн. дерматологии и венерологии. 1994. - № 9. - С. 36-39.

64. Махлаюк В. П. Лекарственные растения в народной медицине. Саратов: Приволжское книжное издательство, 1967. - 513 с.

65. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 1994., т. 1.-500 с.

66. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Метод, рекомендации. Новосибирск, 1988.

67. Маянский Д.Н., Урсов И.Г. Лекции по клинической патологии. — Новосибирск: СОРАН, 1997. — 250 с.

68. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. X пересмотр. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995. - Т. 1. - 628 с.

69. Миделец О.Д., Адаскевич В.П. Функциональная морфология и общая патология кожи. Витебск, 1997. - С. 83-88.

70. Муравьева Д.А. Фармакогнозия. М.: Медицина, 1991. - 520 с.

71. Николаевский В.В., Зинькович В.И. Растительные ароматические биорегуляторы. Тольятти, 1995. - 184 с.

72. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение. М.: Медицина, 1986. - 315 с.

73. Пальцев Н.И. Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи в Ставропольском крае. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 7-9.

74. Пастушенков Л.В., Лесновская Е.Е. Растения антигипоксанты. / Фитотерапия. - Санкт-Петербург: Химико-фармацевтический институт, 1991.- 126 с.

75. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артамасова А.В. Аллергические заболевания. М.: Триада-Х, 1998. - 454 с.

76. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 10-18.

77. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка. //Вопр. ку-рортол. физиотер. и лечебной физической культуры. 2003. - № 1. - С. 49.

78. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996. -413 с.

79. Ревякина В.А. Аллергические болезни у детей в Российской Федерации // В сб. тезисов II Всеросс. конгресса по детской аллергологии. — М., 2003. —С. 170.

80. Ревякина В.А., Бондаренко Е.В., Аджимамудова И.В. Эффективность реабилитации детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия. — 2001.—№5, —С. 87-92.

81. Ренсфелд М.Д. Q-мед. Новейшие научные разработки для эстетической медицины/ZLes nouvelles esthetiques. - 2000. -№ 3. - С. 50-52.

82. Решетова Г.Г. и др. К вопросу оптимизации лечения естественными природными факторами. //Традиционные методы реабилитации: Материалы II Межд. Симпозиума врачей. Анапа, 1994. - С. 109-111.

83. Рикельми П., Франзини М., Вальденасси Л. Озоно-кислородная терапия: Пер. с итал. — Павиа-Бергамо, 1995. 1 12 с.

84. Самцов А.В., Латий, О.В., Белоусова И.Э. Иммунопатологическиеособенности применения препарата скин-кап в сравнении с наружными стероидами у больных атопическим дерматитом // Vestn. Dermatol. Venerol.—2005.

85. Санаторно-курортное и восстановительное лечение. Сборник нормативно-правовых и методических материалов (под ред. А.Н. Разумова и Л.В. Ивановой). М.: МЦФЭР, 2004. - 720 с.

86. Севрюкова B.C. Новые медицинские технологии и методы санаторно-курортного лечения детей на курорте Анапа. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Всерос. форума. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 172.

87. Севрюкова B.C. Санаторно-курортная помощь детям на базе санаторно-курортного комплекса «Ди Луч». //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. - С. 113-114.

88. Селисский Г.Д., Федоров С.М., Кулагин В.И. Влияние неблагоприятных факторов на заболеваемость кожи. М., 1997. - С. 91-92.

89. Сердюкова Е.А., Родин А.Ю. Вариационная пульсометрия как метод оценки состояния вегетативной нервной системы при дерматозах. -Рос. журн. кожи, и венер. болезней. 2002. - № 6. - С. 37-39.

90. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1979.-400 с.

91. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1999. - Т. 2. - 600 с.

92. Скрипкин Ю.К., Резайкина А.В., Бухова В.П., Усовецкий И.А. Уровень иммунокомпетентных клеток у социально дезадаптированных больных. //Вестник дерматологии. 1999. -№ 3. - С. 3-7.

93. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. М., 1998. - 89 с.

94. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии) / Под ред. Н.Г.Короткого. Тверь: «Губернская медицина»,2001,- 200 с.

95. Старосельская С. В. Бальнеотерапия хронических дерматозов. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Всерос. форума «Здравница 2001». - М., 2001.-С. 183.

96. Суковатых Т.Н., Присевок Е.К., Пуляева Э.П. и др. Эффективность задитена при аллергических заболеваниях у детей. // Здравоохранение Белоруссии.- 1994. №2 С.46-48.

97. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуации распространенности среди населения России заболеваний кожи и ее придатков.//Современные аспекты клиники, диагностики и лечения заболеваний кожи: Тезисы докл. на XVI научно-практ. конф. -М.: ЦНИКВИ, 1999. С. 4-10.

98. Тицкая Е.В. и др. Сравнительная эффективность и переносимостьтрадиционной и интенсивной пелоидотерапии //Актуальные проблемы пелоидотерапии: Материалы II научн.-практ. конф. Евпатория, 1997. -С. 57-58.

99. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. — Екатеринбург, 1993. — 447 с.

100. Утехина В.П. и др. Оптимальные режимы сероводородной и йодоб-ромной бальнеотерапии при сокращенных сроках санаторно-курортного лечения больных: Информационное письмо МЗ РФ. -Сочи, 1995. 13 с.

101. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Ищенко Г.Н. Комплексные методы физической терапии и коррекции реакций адаптации у больных на курорте. Методические рекомендации МЗ РФ. М., 1997. - 20 с.

102. Утехина В.П., Куртаев О.Ш., Утехин Е.В., Сарян Л.А. К вопросу организации и практического применения талласотерапии на курорте. //Актуальные проблемы восст. мед., курортол. и физиотерапии.: Тезисы докл. на Всерос. форуме «Здравница». М.,2002. - С.275.

103. Федоров С.М., Селисский Г.Д. Совершенствование диспансеризации в дерматовенерологических учреждениях //Вестн. дерматол., 1992. -№ 3. С. 25-28.

104. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и соавт. Дерматология: Перевод с англ. М.: Практика, 1998. - 1088 с.

105. Фрадкин В.А. Диагностика аллергии реакциями нейтрофилов. -М.: Медицина, 1985. 200 с.

106. Хаматова Е.И. и др. Методы нетрадиционной терапии в комплексе санаторно-курортной реабилитации детей и подростков. //Акт. вопр. орган. сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железно-водск, 2003.-С. 117-118.

107. Холопов А.П., Агеев В.Е. и соавт. Ценность природных факторов черноморского курорта и реабилитация больных //Адаптация организма в стрессовых ситуациях: Тезисы докл. III Международного симпозиума врачей. Геленджик. - Анапа, 1995. - С. 304-305.

108. Шахтмейстер И.Я., Шварц Г.Я. Новые лекарственные препараты в дерматологии. М., 1995. - 250 с.

109. Aalberse R.C., Akkerdaasjh van Ree R. Cross-reactivity of IgE antibodies to allergens. Allergy 2001; 56: 478-490.

110. Aberer W., Schollnast R. Munzen und Nickel — ein Problem? Aller-gologie 2002; 25:427-431.

111. Adams R. M. Occupational Skin Disease (2nd ed.). Philadelphia: Saunders, 2002.

112. Amin K., Rinne J., Haahtela Т., et al. Inflammatory cell and epithelialcharacteristics of perennial allergic and nonallergic rhinitis with a symptom history of 1 to 3 years' duration. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 249-257.

113. Bachert C., Gevaert P., Holtappels G., Johansson S.G.O., van Cauwen-berge P. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 607-614.

114. Bhushan M., Beck M. An audit to identify the optimum referral rate to a contact dermatitis investigation unit// Br J Dermatol. 2005; 141: 570-2.

115. Bjorkner B. Industrial airborne dermatoses. Dermatol Clinic 1994; 12:501-509.

116. Boone M., Lespagnard L., Renard N. et al. Adhesion molecule profiles in atopic dermatitis vs. allergic contact dermatitis: pharmacological modulation by cetirisine// J Eur Acad Dermatol Veneorol. 2000; 14: 263-266.

117. Bruckner A., Weston W., Morelli J. Does sensitization to contact allergens begin in infancy? Pediatrics. 2000; 105: c. 3.

118. Bruijnzeel-Koomen C., Ortolani C., et al. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: 623-635.

119. Buckley D., Rycroft R., White I., Mcfadden J. The frequency of fragrance allergy in patch-tested patients increases with their age// Br J Dermatol. 2003; 149: 986-989.

120. Ehlers I. und Arbeitskreis Diatetik in der Allergologie. Eliminationsdi-aten bei Nahrugsmittelallergie und anderen Unvertraglichkeitsreaktionen aus der Sicht des Arbeitskreises Diatetik in der Allergologie. Allergologie 2002; 23: 512-516.

121. Fisher A. A. Contact Dermatitis (3rd ed.). Philadelphia: Lea and Fe-biger, 2004.

122. Fotisch К., Altmann F., Haustein D., Vieths S. Involvement of carbohydrate epitopes in the IgE response of celery-allergic patients. Int Arch Allergy Immunol 1999; 120: 30-42.

123. Goncalo S., Concalo M., Azenha A. et al. Allergic contact dermatitis in children//Ibid. 1992; 26: 112-115.

124. Hanifin J. Epidemiology of atopic dermatitis// Immunol Allergy Clin NA. 2002; 22: 1-24.

125. Hanifin J. M. Atopic dermatitis. In: E. Middleton, С. E. Reed, E. F. Ellis, N. F. Adkinson, Jr., J. W. Yuningen, W. W. Busse (eds.), Allergy: Principles and Practice (4th ed.). St. Louis: Mosby, 2003. Pp. 1581—1604.

126. Herz U., Bunikowski R., Renz H. Role of T cells in atopic dermatitis. Int Arch Allergy Immunol 1998; 115: 179-190.

127. Hjort N., Roed-Petersen J. Occupational protein contact dermatitis in food handlers. Contact Dermatitis 1976; 2: 28-42.

128. Hoffman D.R., Yamamoto F.Y., Geller В., Haddid Z. Specific IgE antibodies in atopic eczema. J Allergy Clin Immunol 1974; 55: 256-267.

129. Hogan D. J., Dannaker C. J., Maibach H. I. The prognosis of contact dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 23:300, 2002.

130. Huygens S, Goossens A. An update on airborne contact dermatitis. Contact Dermatitis 2001; 44(1): 1-6 .

131. Johansson S.G.O. Unpublished observation, 2001.

132. Kondo N., Agata H., Fkutomi O., Motoyoshi F., Orii T. Lymphocyte responses to food antigens in patients with atopic dermatitis who are sensitive to foods. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 253-260.

133. Krafchik B. R. Eczematous dermatitis. In: L. A. Schachner, R. C. Hansen (eds.), Pediatric Dermatology. New York: Churchill-Livingstone, 2001. Pp. 695—724.

134. Krasteva M., Kehren J., Ducluzeau M. et al. Contact dermatitis 1. Pathophysiology of contact sensitivity// Eur J Dermatol. 1999; 9: 65-77.

135. Kutting В., Brehler R., Traupe И. Allergic contact dermatitis in children: strategies of prevention and risk management// Eur J Dermatol. 2004; 14: 80-85.

136. Lisi P., Simonetti S. Contact sensitivity in children and adults with atopic dermatitis — a chronological study// Dermatologica. 1985; 171: 1-7.

137. Lucky A. W. Principles of the use of glucocorticosteroids in the growing child. Pediatr. Dermatol. 1:226, 2004.

138. Luttkopf D., Ballmer-Weber B.K., Wiithrich В., Vieths S. Celery allergens in patients with positive double-blind placebo-controlled food challenge. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 390-399.

139. Manzini В., Ferdani G., Simonetti V. et al. Contact sensitization in children//Pediatr Dermatol. 1998; 15: 12-17.

140. Marks J. G., DeLeo V. A. Contact and Occupational Dermatology. St. Louis: Mosby, 2003.

141. Mathias C. G. T. Contact dermatitis and workers' compensation: Criteria for establishing occupational causation and aggravation. J. Am. Acad. Dermatol. 20:842, 2004.

142. Menne Т., Holm N. Nickel allergy in a female twin population// Int J Dermatol. 1983; 22: 22-28.

143. Mortz C., Anderson K. Allergic contact dermatitis in children and Adolescents//Contact Dermatitis. 1999; 41: 121-130.

144. Nielsen Nh., Linneberg A., Mennui T. et al. Allergic contact sensitization in an adult Danish population: two cross-sectional surveys eight years apart (The Copenhagen Allergy Study)// Acta Derm Veneorol (Stockh). 2001; 81: 31-34.

145. Pease C., Basketter D., Patlewicz G. Contact allergy: the role of skin chemistry and metabolism// Clin Exp Dermatol. 2003; 28: 177-183.

146. Pevny I., Brennenstuhl M., Razinskas G. Patch testing in children. (1) Collective test results: skin testability in children// Ibid. 1984; 11: 201-206.

147. Poley G.E., Slater J.E. Latex allergy. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 1054-1062.

148. Rasmussen J. E. Advances in nondietary management of children with atopic dermatitis. Pediatr. Dermatol. 6:210—215, 2004.

149. Roul S., Ducombs G., Taieb A. Usefulness of the European standard series for patch testing in children. A 3-year single-centre study of 337 patients//Ibid. 1999;40:232-235.

150. Sampson H. A. Food allergen-induced lymphocyte proliferation in children with atopic dermatitis and food hypersensitivity. J. Allergy Clin. Immunol. 91:549—551,2005.

151. Schmid (Grendelmeier) P., Simon D., Simon H.-U., Adkis C.A., Wiithrich B. Epidemiology, clinical features and immunology of the "intrinsic" (non-IgE-mediated) type of atopic dermatitis (constitutional dermatitis). Allergy 2001; 56: 841-849.

152. Schnuch A., Aberer W., Agathos M. et al. Durchfuhrung des Epiku-tantests mit Kontakt-Allergenen. Allergologie. 2002; 25: 613-616.

153. Shenefelt P. Dermatology clinic utilization incidence and prevalence of contact dermatitis in a University student population// Am J Contact Derm. 1996; 7: 62 (Abst no. 12).

154. Silverberg N., Licht J., Friedler S. et al. Nickel contact hypersensitivity in children// Pediatr Dermatol. 2002; 19: 101-113.

155. Spiewak R. Allergische Kontaktdermatitis im Kindesalter. Eine Uber-sicht und Meta-Analyse. Allergologie. 2002; 7: 374-381.

156. Uehara M., Sawai T. A longitudinal study of contact sensitivity in patients with atopic dermatitis// Arch Dermatol. 1989; 125: 366-368.

157. Uter W., Geier J., Gefeller O. Epidemiology of contact allergy: an estimation of morbidity employing the clinical epidemiology and drug-utilization research (CE-DUR) approach// Contact Dermatitis. 2002: 47: 3239.

158. Uter W., Pfahlberg A., Gefeller O. et al. Risk factors for contact allergy to nickel — results of a multifactorial analysis// Contact Dermatitis. 2001; 48: 33-38.

159. Valenta R., Maurer D., Steiner R., et al. Immunoglobulin E response to human proteins in atopic patients. J Invest Dermatol 1996; 107: 203-208.

160. Vozmediano F., Hita A. Allergic contact dermatitis in children// J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 Jan; 19(1): 42-46.

161. Wantke F, Hemmer W, Jarisch R, Gotz M. Patch test reactions in children, adults, and elderly//Contact Dermatitis. 1996;34: 316-319.

162. Werfel Т., Ahlers G., Schmidt P., Bocker M., Kapp A. Detection of a kappa-casein-specific lymphocyte response in milk-responsive atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1996; 26: 1380-1386.

163. Williams H.C., editor. What is atopic dermatitis and how should it be defined in epidemiological studies? Cambridge University Press, 2000.

164. Wollenber A., Bieber T. Atopic dermatitis: from the genes to skin lesions. Allergy 2000; 55: 205-213.

165. Wtithrich B. Clinical aspects, epidemiology, and prognosis of atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 464-470.