Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Паршикова, Ирина Геннадьевна

• Паршикова, Ирина Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Паршикова, Ирина Геннадьевна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Анализ количественных и качественных характеристик применения климато- и бальнеофакторов курортов России, а также лечебных зон ближнего и дальнего зарубежья в ходе восстановительного лечения (в т.ч. при диспансеризации) больных хроническим бронхитом (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 9

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 33

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 33

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 34

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 43

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 56-

Глава 3. Научное обоснование авторской модификации системы восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (постоянных жителей курорта Сочи) в ходе их поэтапной диспансеризации. стр. 67

3.1. Методические и методологические подходы к включению в систему оздоровительных и лечебных мероприятий при диспансеризации постоянных жителей Сочи, больных хроническим бронхитом, талассопроцедур. стр. 71

3.2. Бальнеофакторы курорта Сочи и пелоидотерапия как ведущая составляющая системы восстановительного лечения на санаторном этапе диспансеризации больных хроническим бронхитом. стр. 78

3.3. Принципы взаимодополнения современных схем медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов. стр.85-

Глава 4. Объективизация клинических, биохимических и иммунологических показателей у наблюдаемого контингента больных хроническим бронхитом под влиянием авторской схемы восстановительного лечения при их диспансеризации. стр. 90-

Глава 5.Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность модернизированных автором схем восстановительной терапии в ходе диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, страдающих хроническим бронхитом. стр. 97-100 Заключение. стр. 101-113 Выводы. стр. 113-117 Рекомендации. стр. 117 Список литературы. стр. 118-134 Приложения. стр. 135-139 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи. стр. 140

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом»

Актуальность поднятой проблемы констатируется неэффективным использованием физических (природных и преформированных) лечебных факторов российских курортов для восстановительного лечения постоянно проживающих в этих же рекреационных зонах лиц, состоящих под диспансерным наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу различных нозологических форм хронических заболеваний, включая хронические бронхиты (В.И.Старо-дубов, Н.П.Соболева, 2002; С.Н.Мамишев, 2002;А.Н.Разумов, 2003; К.А.Георгиади-Авдиенко, 2003; Г.А.Грачева, 2004). Более того, в резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Одновременно с этим в лечебных местностях Поволжья (И.С.Бадьянова, A.B. Яшков, Е.М.Гадзиева, 2004), на курортах Подмосковья (Т.Н.Афанасьева, В.Е.Новиков и др., 2004) и в здравницах Северо-Западного федерального округа (Г.Н.Пономаренко, В.П.Середа, А.С.Свистов, 2005) накоплен определенный региональный опыт по санаторно-курортной реабилитации пульмонологических больных. Однако проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5-7 лет отсутствует системный анализ использования клима-тобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих задач:

- критически проанализировать процесс использования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи в действующей системе диспансеризации местных жителей, больных хроническим бронхитом, (наряду с медикаментозными схемами лечения) климатобальнео-факторов указанного курорта;

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

- провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

- объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи;

- изучить лечебно-профилактическую и медико-экономическую эффективность модифицированных автором схем восстановительной терапии (с включением природных и преформированных лечебных курортных факторов) в ходе диспансеризации постоянных жителей Сочи, находящихся под наблюдением в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые дано научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии и медикаментозными схемами лечения при плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом, являющихся местными жителями курорта Сочи. Также впервые проанализирована эффективность и частота задействования врачами муниципальных учреждений здравоохранения Сочи климато-бальнеофакторов названного курорта в процессе плановой диспансеризации местных жителей, наблюдающихся в ЛПУ по поводу хронических бронхитов. Определенной теоретической значимостью исследования стало авторское моделирование различных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения названного диспансерного контингента пациентов.

Практическая значимость данной научной работы констатируется полученным в 1998-2004 годах позитивным лечебно-профилактическим и медико-экономическим эффектом, когда плановое включение физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов по предложенной автором оригинальной системе врачебных назначений в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных хроническим бронхитом позволило наблюдать оптимизацию клинических, биохимических и иммунологических показателей в 1,6-1,8 раза выше, чем у рандомизированных контрольных групп наблюдения, проходивших диспансеризацию при использовании традиционных медикаментозных схем лечения.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках плановой НИР Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2002); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); II региональной научной конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями» (Геленджик, 2003); на VI научно-практической конференции Краснодарского территориального Фонда обязательного медицинского страхования.

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (6,1 п.л.) и 1 статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объём работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (120 отечественных и 45 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи. Основной текст диссертации изложен на 149 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций (схемы, таблицы, диаграммы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Паршикова, Ирина Геннадьевна

Выводы.

1. Критически проанализировав на статистически достоверном уровне (п=392, р<0,05) процесс диспансеризации постоянных жителей Сочи, наблюдающихся в местных муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х), необходимо констатировать слабое использование участковыми терапевтами в своей повседневной практике лечебных возможностей физических (природных и преформированных) факторов названного курорта.

2. Достаточно низкая эффективность традиционных реабилитационных мероприятий в период плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов (официнальные прописи медикаментозной терапии и ординарные методики физиотерапевтических процедур на штатном оборудовании районной поликлиники) объясняет высокую социальную востребованность научного моделирования современных схем взаимодополнения медикаментозного лечения различными ингредиентами санаторно-курортной реабилитации местных жителей Сочи, страдающих хроническими бронхитами.

3. Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская»; пелоидолечение с помощью фасованных (на дочерних предприятиях БФО «Мацеста») форм Адлерской иловой грязи; талассопроцедуры, которые назначались изучаемому контингенту больных в рамках настоящего исследования в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором на основе унифицированных методик аэро- и гелиотерапии, когда экспозиция сухих, влажных и сырых (теплых, индифферентных, прохладных, умеренно-холодных) воздушных ванн, а также морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, а также дозированное и свободное плавание в морской воде) корректировалась в сторону увеличения продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные являлись постоянными жителями черноморского побережья Кубани, т.е. в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного курортного региона.

4. Назначение солнечных ванн (их продолжительность, кратность, сезонность) изучаемым группам диспансерных больных в период проведения настоящего исследования основывалось на индивидуальных особенностях течения названных заболеваний (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) у конкретного пациента, а также на лечебном эффекте ультрафиолетовой радиации на конкретном лечебном пляже с учетом теплового ингредиента длинноволновой части солнечного спектра, когда биологическое определение эритемной биодозы проводилось биодозиметром Далфельда-Горбачева при параллельной регистрации напряжения солнечной радиации по пиранометру и интенсивности УФ радиации с помощью серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1.

5. Кроме этого другими ведущими ингредиентами немедикаментозной терапии в период плановой диспансеризации больных хроническими бронхитами в стадии ремиссии являлись: АУФОК-терапия на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия); коррекция гипервязкости крови методом фототерапии; реализация специальных комплексов ЛФК, синхронно связанных с дозированной физической нагрузкой рук и ног, совпадающей с фазами дыхания для формирования у наблюдаемых пациентов позитивного условного проприоцептивного дыхательного рефлекса.

6. Под влиянием предложенной автором схемы восстановительного лечения ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1-80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5-8% по завершению этих диспансерных мероприятий.

7. На статистически достоверном уровне зарегистрирована позитивная динамика показателей ПОЛ, когда исходно сниженный уровень МДА эритроцитов от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился после лечения до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

8. Нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Полученные в ходе исследования достоверные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

9. В результате эффективной реализации модернизированных автором схем восстановительного лечения за период 1998-2005 годов удалось добиться снятия с диспансерного учета (вследствие нормализации подавляющего числа показателей функции внешнего дыхания, ПОЛ, иммунного и биохимического статуса, полной регенерации степени двигательных возможностей и т.д.) 10,69% больных хроническим бронхитом (1 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) основной группы наблюдения, тогда как среди пациентов контрольной группы (проходивших диспансеризацию по традиционным схемам лечения) число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось в 5,1 раза меньше, чем среди больных основной группы.

10. О лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности предложенных индивидуальных схем восстановительного лечения постоянных жителей Сочи, состоящих в муниципальных учреждениях здравоохранения под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, свидетельствует тот факт, что без улучшения показателей здоровья диспансерные мероприятия закончили 22,55% пациентов из контрольной группы наблюдения (где лечебные курортные климатобальнеотерапевтические факторы российского Причерноморья системно не применялись) и только 1,38% пациентов основной группы наблюдения, которым интенсивно назначались по авторским методикам аэро-, гелио-, морские процедуры на фоне сочетанного применения как рациональных схем современной медикаментозной терапии, так и прогрессивных форм немедикаментозного лечения (эфферентное ультрафиолетовое облучение крови, пелоидотерапия, ингаляции с местной природной лечебной минеральной водой «Лазаревская» и др.).

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения схем врачебных назначений медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом могут быть успешно реализованы не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные диспансерные мероприятия унифицированы и просты для освоения медицинским персоналом здравниц и участковыми врачами муниципальных учреждений здравоохранения.

Заключение.

В резолюции Всероссийского форума «Здравница-2004» официально подчеркивается тот факт, что в настоящий период «в недостаточном объеме проводятся научные исследования по применению природных лечебных факторов в профилактике и лечении основных групп заболеваний у населения, использованию прогрессивных, интенсивных технологий лечения и оздоровления». Проведенный в рамках представленного исследования анализ открытых литературных источников позволил констатировать, что в публикациях последних 5-7 лет отсутствует системный анализ использования климатобальнеофакторов курорта Сочи в схемах диспансеризации местных жителей, страдающих хроническим бронхитом. Вышеизложенное объясняет актуальность проведения дополнительных научных разработок по названной тематике.

Целью настоящего исследования стали: научный анализ, разработка и внедрение мероприятий комплексного восстановительного преемственного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах Сочи местных жителей, страдающих бронхитом (с включением аэро-, гелио-, бальнеопроцедур и аппаратной физиотерапии в индивидуальные схемы их диспансеризации). Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, кратность, сезонность, совместимость) врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеолечения в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии при плановой диспансеризации местных жителей курорта Сочи, больных хроническими бронхитами;

- провести моделирование современных схем взаимодополнения медикаментозного и санаторно-курортного лечения в ходе плановой диспансеризации изучаемого контингента пациентов;

- объективизировать клинические, биохимические и иммунологические показатели здоровья названных диспансерных больных хроническим бронхитом при реализации авторской схемы их восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Сочи.

Предметом исследования являлись существующий теоретический и научно-практический подход к системному использованию климато-бальнеотерапевтических курортных лечебных факторов в процессе медико-социальной реабилитации больных хроническим бронхитом. Объект исследования составил конкретный ход научного моделирования и реализации механизма сочетанного использования талассопроцедур, бальнеотерапии, рациональных методов медикаментозной терапии и аппаратной физиотерапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения постоянно проживающих на курорте Сочи больных различными нозологическими формами хронического бронхита (7 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) на различных этапах диспансеризации. В качестве баз исследования в 1998-2004 годах были определены: муниципальное учреждение здравоохранения Сочи «Городская поликлиника № 1»; санаторий «Сочи» Медицинского центра Управления делами Президента РФ; санаторий «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи). Основная база исследования - муниципальное учреждение здравоохранения (МУЗ) «Городская поликлиника № 1» расположена в Центральном районе курорта Сочи, размещается в типовом 3-х этажном здании, построенном в 1975 году, рассчитана на 350 посещений в день. Поликлиника - многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в основу работы которого положен территориально-участковый принцип: оказание медицинской помощи на дому и в поликлинике, профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний. В составе МУЗ «Городская поликлиника № 1» функционируют 5 терапевтических подразделений поликлиники по обслуживанию взрослого населения, которые расположены в различных микрорайонах города Сочи. Обслуживаемый автором исследования (как участковым врачом, работающим в данном МУЗ с 1985 года) 30 терапевтический участок входит в терапевтическое подразделение № 2, насчитывает 2005 человек. Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 6.

Для контроля за изменением ряда клинических показателей у основной и контрольной групп наблюдения на различных этапах проводимого восстановительного лечения больных хроническим бронхитом использовался аппарат для регистрации функции внешнего дыхания «Этон-01». Одновременно с этим у наблюдаемых больных хроническим бронхитом в ходе их диспансеризации проводилось динамическое исследование мокроты по методике В.В. Меньшикова (цвет, запах, консистенция, деление на слои, характер, рН); микроскопия мокроты с целью обнаружения кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана, пробок Дитриха; алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала, позволяющего дать достоверную оценку активности воспалительного процесса, степени выраженности аллергического и обструктивного компонентов заболевания. Кроме этого об активности воспалительного процесса судили по показателям клинического анализа крови, динамике уровня сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида и С-реактивного белка. Использовали 2-уровневый принцип оценки иммунного статуса. К тестам 1-го уровня относили подсчет лейкоцитарной формулы, определение количества Т-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов А, М, в по МапсЫш методом радиальной иммунодиффузии в геле, методом иммуноферментного анализа по Нго. В качестве тестов, позволяющих оценить неспецифическую резистентность организма, были выбраны показатели фагоцитарно-клеточной защиты организма: фагоцитарный показатель (ФП) - процент фагоцитирующих клеток, фагоцитарный индекс (ФИ) - среднее число микробов, поглощенных 1 фагоцитом; переваривающая способность оценена по индексу завершенности через

30 мин и 2 ч. Оценивали резервные возможности нейтрофилов по восстановлению нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Тестами 2-го уровня уточняли локализацию пораженного звена среди субпопуляций Т-лим-фоцитов. Для оценки иммунного статуса применяли метод монокло-нальных антител и определяли количество CD3 (Т-лимфоцитов), CD4 (Т-лимфоцитов с хелперной функцией - Тх), CD8 (Т-лимфоцитов с су-прессорной функцией - Тс). Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали по конечному продукту - малоновому диальдегиду (МДА). Суль фгидрильные группы и токоферолы в мембранах эритроцитов определяли методами К. Sedla и Biery. В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерии Стьюдента, использовали коэффициенты вариаций, корреляционный анализ. Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM PC (хТ) на основе банка базы данных с использованием прикладной программы Statist.

Среди предлагаемых форм медикаментозного и немедикаментозного восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (местных жителей Сочи) в ходе их плановой диспансеризации физические лечебные факторы названного курорта выступали (для пациентов основной группы наблюдения) в качестве обязательных ингредиентов (схема 1). Подобными ингредиентами являлись: бальнеотерапия в виде ингаляций с природной лечебной минеральной водой «Лазаревская»; грязелечение с помощью фасованных БФО «Мацеста» форм Адлерской иловой грязи; талассолечение назначалось изучаемому контингенту в виде модернизированных (для местных жителей курорта Сочи) схем врачебных назначений воздушных ванн, гелиотерапии и морских процедур, разработанных автором данного научного исследования на основе унифицированных методик сочинского муниципального института здоровья семьи (Б.JI. Винокуров и др., 1998). Экспозиция назначаемых талассо-процедур больным хроническим бронхитом на санаторно-курортном этапе диспансеризации корректировалась в сторону увеличения их продолжительности, поскольку изучаемые диспансерные больные как постоянные жители курорта Сочи в течение многих лет были адаптированы к климатическим условиям названного федерального курорта. В ка- ' честве особого постоянного ингредиента системы восстановительного лечения выступали процедуры ЛФК по методикам Р.А. Дмуховского, A.M. Щеголысова, Ф.Г. Баранцева и др. (1998-2005). Ведущим реабилитационным фактором у больных хроническим бронхитом в стадии ремиссии являлась АУФОК-терапия. Для ее проведения использовали методику Ю.В. Попова и Л.М. Кукуй на аппарате МД-73 «Изольда» (Россия). Венозную кровь (после венопункции) облучали в кварцевом капилляре УФ-лучами с длиной волны 254 нм, затем осуществляли ее ре-инфузию в ту же вену. Больным назначали курс из 5 процедур АУФОК с интервалом 2-3 дня. Первая процедура была пробной с количеством облучаемой крови (ОК) 0,5-0,8 мл/кг массы тела больного. При хорошей переносимости в дальнейшем количество ОК увеличивали на 0,2-0,3 мл/кг массы тела пациента, доводя к 3-4-й процедуре до 1,5 мл/кг. К 5-й процедуре количество ОК снижали до 0,6-0,8 мл/кг массы тела больного.

Коррекцию гипервязкости крови проводили методом фототерапии. В стерильный флакон с консервантом «Глюгицир» забирали из кубитальной вены больного 200 мл крови. Систему для забора заменяли на систему для переливания. Прозрачный пластиковый шланг системы помещали в специальный аппарат МД-73 «Изольда» в котором кровь облучалась источником излучения с длиной волны 436 нм, плотностью 0,16 Вт/см". Скорость реинфузии крови 60 капель в 1 мин. Проводили по 5-6 таких процедур в течение 2 недель. Вязкость крови измеряли на ротационном вискозиметре «Low Shear 30» (Швейцария) в диапазоне скоростей сдвига от 1,285 до 128,5 с"1. Консервант - гепарин. ВП измеряли при скорости сдвига 128,5 с"1.

В качестве эффективного бальнеологического фактора в рамках плановой диспансеризации больных хроническим бронхитом назначались ингаляции с природной минеральной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой борной минеральной водой «Лазаревская» из скважины № 84-Э Волконского месторождения. Переменными составляющими разработанной и реализованной авторской модели преемственного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу хронического бронхита, также выступали и современные низкодозовые схемы медикаментозной терапии (в т.ч. использование таблетированных форм метилксантинов; ингаляционной медикаментозной терапии с ипратро-пиума бромидом; небулайзерной терапии при оптимизации доз ß2-агонистов или антихолинергических средств). Пациентам с хроническими бронхитами из контрольной группы наблюдения назначались традиционные формы диспансерного лечения (Са-электрофорез на грудную клетку по ординарным методикам, официнальиые прописи медикаментозной терапии).

Другим переменным ингредиентом предложенной схемы восстановительного лечения стала гирудотерапия. Проводившаяся в общем комплексе лечения гирудотерапия у названного контингента пациентов диктовала выбор следующих зон приставки лечебной пиявки: межлопаточная область на уровне 4-го, 5-го и 5-го, 6-го грудных позвонков по средней линии, на два и четыре поперечных пальца влево от средней линии; зона над областью грудины по средней линии на уровне рукоятки грудины, на уровне прикрепления ребра и мечевидного отростка; правое подреберье (на 1 см ниже правой реберной дуги); точка Кундалини (в проекции последнего копчикового позвонка). Первые 2-3 процедуры проводились по 1 зоне. Далее зоны последовательно чередовались. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и его характера в отдельных случаях количество пиявок возрастало до 10 на сеанс (обычно 4-6 пиявок). Курс гирудотерапии обычно составлял 10 процедур, однако через 2-4 недели в зависимости от состояния здоровья больного курс лечения мог повторяться.

В ходе исследования под влиянием использования авторских схем восстановительного лечения для изучаемого контингента диспансерных больных (1 41.8; 1 44.8 по МКБ-Х) наблюдалась существенная динамика ряда клинических показателей. В частности, в таблице 24 представлена динамика показателей внешнего дыхания, определяемых в ходе исследования при помощи регистрационного аппарата «Этон-01».

Вышеприведенные данные о динамике показателей внешнего дыхания состоят в прямой корреляционной связи с полученными автором изменениями других клинико-функциональных характеристик у наблюдаемого контингента больных в ходе диспансеризации, например, при алгоритмическом анализе мокроты по методу Капрала, что представлено в таблице 26.

Обсуждая данные таблицы 24 следует подчеркнуть, что нарушения показателей внешнего дыхания у изучаемых диспансерных больных до предложенного лечения были почти одинаковы как в основной группе, так и в контрольной. Однако после реализации авторских схем восстановительного лечения для больных основной группы наблюдения (модернизированные системы врачебных назначений воздушных, солнечных ванн, морских процедур, ЛФК, ингаляций с природной минеральной лечебной водой месторождения «Лазаревское», аппликаций на грудную клетку Адлерской иловой грязи, гирудотерапии и УФО крови) ряд клинико-функциональных показателей, таких как минутный объем дыхания, максимальная вентиляция легких, коэффициент использования кислорода, вентиляционный индекс и других характеристик внешнего дыхания, определяемых с помощью аппарата «Этон-01», практически, нормализовались у 71,1-80,7%. Одновременно с этим больные контрольной группы наблюдения, проходившие диспансерное наблюдение с включением только медикаментозной терапии и традиционных физиотерапевтических методик, улучшили аналогичные показатели только на 5-8% по завершению диспансерных мероприятий. Более того, наряду с ярко выраженной позитивной динамикой показателей внешнего дыхания у пациентов основной группы наблюдения в основном нормализовались такие гемореологические характеристики, как вязкость крови и вязкость плазмы, тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения аналогичные гемореологические показатели (после традиционных схем лечения на этапах диспансеризации) почти не изменились, существенно отличаясь в худшую сторону от нормы (табл. 25).

Проведенный алгоритмический анализ мокроты по схеме В.В. Меньшикова (таблица 26) выявил, что авторская модификация индивидуальных схем восстановительного лечения больных хроническим бронхитом (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х) у основной группы наблюдения способствовала существенному снижению степени остроты воспалительного процесса. Так, например, если до лечения у 26,3-27,1% изучаемых больных в сутки выделялось не менее 3 ложек слизисто-гнойной мокроты, где количество лейкоцитов у 35,8-36,1%) указанных пациентов достигало более 50 в поле зрения при микроскопировании, то после лечения по авторским методикам количество подобных больных в основной группе наблюдения сократилось до 5,8% от общего числа наблюдений, тогда как среди пациентов контрольной группы данный клинико-функцио-нальный показатель остался почти на прежнем уровне. При этом у пациентов основной группы наблюдения почти в 50% случаев резко снизилась изначальная патологическая выраженность аллергического компонента, что подтверждалось уменьшением количества эозинофильных лейкоцитов и кристаллов Шарко-Лейдена в нативном препарате. Кроме этого авторские схемы врачебных назначений климатобальнеофакторов курорта Сочи на фоне современных схем медикаментозной терапии, включая таблетированные, ингаляционные и небулайзерные ее формы, нивелировали изначально выраженную высокую интенсивность об-структивпого компонента у больных хроническим бронхитом, что выражалось ростом почти в 6 раз количества изучаемых пациентов, у которых в нативном препарате мокроты после завершения курса лечения по авторским схемам практически отсутствовали (или констатировались единичные) спирали Куршмана. В снижении выраженности интенсивности обструктивного компонента использовался также критерий наличия капель липидов в альвеолярных макрофагах. При этом после лечения по предложенным автором схемам восстановительных процедур названные капли липидов отсутствовали у больных основной группы наблюдения в альвеолярных макрофагах у 38,1%, тогда как до лечения аналогичный показатель составлял 9,1-10,3% от общего числа наблюдаемых пациентов.

В таблице 27 представлена динамика ряда магистральных лабораторных показателей крови (СОЭ, тромбоциты, протромбиновый индекс и др.), а также динамика ряда характеристик ПОЛ у наблюдаемого контингента пациентов под влиянием авторских схем включения в систему индивидуальных восстановительных процедур для них физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи на фоне иных немедикаментозных методов терапии (УФО крови на аппарате «Изольда», гирудотерапия, фототерапия и т.д.). Как видно из данных таблицы 27, исходно сниженный уровень МДА от 8,03 ± 0,28 до 8,06 ± 0,41 восстановился до уровня 9,38 ± 0,24 (при р<0,01) у пациентов основной группы наблюдения и остался на достаточно низком уровне (8,66 ± 0,42 при р<0,05) у пациентов контрольной группы наблюдения.

По завершению предложенного курса лечения у больных основной группы наблюдения достоверно снизился исходно повышенный уровень сиаловых кислот, СОЭ. Эти же показатели под влиянием традиционных методов диспансерного лечения не дали существенного снижения на статистически достоверном уровне. Одновременно с этим у больных основной группы наблюдения четко прослеживалась позитивная тенденция к снижению коагулопатических свойств крови посредством нормализации клинических значений тромбоцитарного звена гемостаза.

Динамика изменения показателей иммунного статуса больных хроническим бронхитом (7 41.8; 1 44.8 по МКБ-Х) представлена в таблице 28. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что нормализация коэффициента К (соотношение С4/С3) у больных хроническим бронхитом основной группы наблюдения свидетельствует об оптимизации процесса образования циркулирующих иммунных комплексов как естественной реакции оздоровления вследствие предложенной восстановительной терапии. Приведенные данные говорят не только об активации иммунологических показателей, например, Т-лимфоцитов крови, но и о нормализации хелперно-супрессорного равновесия после лечения по авторским схемам диспансеризации больных хроническим бронхитом.

Таким образом, данные таблиц 24-28 свидетельствуют о перспективности использования современных медицинских технологий диспансеризации больных хроническим бронхитом (.1 41.8; .1 44.8 по МКБ-Х), основанных на интенсивном задействовании физических (природных и преформированных) лечебных курортных факторов и иных немедикаментозных методов терапии, эффективность которых дополняется сведениями, представленными в главе 5 настоящего исследования.

Для оценки эффективности модернизированных автором схем восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в муниципальных учреждениях здравоохранения по поводу хронического бронхита (I 41.8; 7 44.8 по МКБ-Х), были разработаны в рамках настоящего исследования соответствующие лечебно-профилактические и медико-экономические критерии, представленные в таблице 29. При этом следует учесть, что анализ отечественных и зарубежных источников по теме исследования констатировал отсутствие в специальной литературе подобных критериев эффективности диспансерного лечения названного контингента диспансерных больных (постоянных жителей крупнейшего федерального курорта страны). Исходя из критериев, представленных в указанной таблице, было произведено оценивание результатов проведенного в 2001-2005 годах восстановительного лечения (по авторским схемам) постоянных жителей Сочи, находящихся под диспансерным наблюдением (основная группа п=290; контрольная группа п=102) по поводу хронического бронхита в местных муниципальных учреждениях здравоохранения - базах исследования, что представлено в таблице 30.

Как следует из данных вышеприведенных таблиц, авторские схемы системного восстановительного лечения, предусматривающие обязательное использование теплых, индифферентных и прохладных (аэростатических, слабо- и среднединамичных), сухих или влажных воздушных ванн, дозированных солнечных ванн и морских процедур по оригинальной методике, изложенной в подразделе 2.4 настоящей работы, позволили (в сочетании с аппликациями лечебной грязи Адлерского месторождения, гирудотерапией, фототерапией, ЛФК, ингаляциями природной минеральной воды «Лазаревская» и УФО крови на аппарате «Изольда») на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) добиться снятия с диспансерного учета 10,69% больных основной группы наблюдения вследствие нормализации у них изначально измененных клинико-функциональных характеристик внешнего дыхания

ЖЕЛ, минутного объема дыхания, максимальной вентиляции легких, дыхательного коэффициента и т.д.), а также показателей иммунного статуса. Одновременно с этим у 14,49% наблюдаемых в основной группе диспансерных больных хроническим бронхитом была отмечена после системного восстановительного лечения по авторским схемам устойчивая тенденция к нормальным значениям показателей алгоритмического анализа мокроты по методу Капрала (резкое снижение активности воспалительного процесса в бронхах, признаков аллергического или об-структивного компонентов) при нормализации показателей ПОЛ, фагоцитарно-клеточной защиты и т.д., что расценивалось как признаки значительного улучшения состояния здоровья. Вместе с тем следует констатировать, что эти же схемы восстановительного лечения оказались неэффективными для 1,38% от числа наблюдений больных основной группы, хотя количество пациентов хроническим бронхитом, оставшихся после лечения без улучшения состояния здоровья, составило 22,55%. При этом следует учесть, что среди пациентов контрольной группы наблюдения с аналогичными диагнозами число снятых с диспансерного учета за последние 4-5 лет составило только 1,96% от числа наблюдений и оказалось почти в 5 раз ниже, чем среди больных основной группы, поскольку диспансерные мероприятия пациентам контрольной группы наблюдения осуществлялись в 2001-2005 годах по менее эффективным (традиционным) схемам, где не задействовалась палитра разнообразных климатобальнеофакторов и лечебных грязей курорта Сочи.

Кроме этого к позитивным результатам исследования следует отнести динамику показателей болезненности и заболеваемости населения на терапевтическом участке № 30, где 19 лет работает врачом автор настоящего исследования (таблица 8). Как следует из данных названной таблицы, за период проведения исследования заболеваемость и болезненность населения хроническим бронхитом планомерно сокращалась вследствие реализации системного восстановительного лечения (по авторским модификациям) для указанного контингента пациентов. При этом снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности, в т.ч. среди больных хроническим бронхитом (I 41.8; I 44.8 по МКБ-Х), что представлено в таблице 23.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Паршикова, Ирина Геннадьевна, 2005 год

1. Айрапетова Н.С., Кузнецов О.Ф., Анисимкина А.Н. Применение криомассажа грудной клетки у больных хроническим обструктивным бронхитом. //Вопросы курортол., физиотер. и ЛФК. 2001. — № 6.-С. 16-18.

2. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. РМЖ. — 2001.-№9(1).-С. 9-34.

3. Андреева О.В., Исакова Л.Е. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений. //Пробл. управ, здра-воохр. 2002. - № 1 - 2. - С. 79-83.

4. Артемова О.П., Борисова A.M., Кулаков A.B. и др. Гуморальные факторы местного иммунитета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. //Иммунология, 1996. — № 6. С. 59-62.

5. Арушанян Э.Б., Арушанян Л.Г. Модуляторные свойства эпифизар-ного мелатонина: Обзор. //Пробл. эндокринол. 1991. - № 3. - С. 65-68.

6. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. -М., 1990.

7. Афифи А., Эйэен С. Статистический анализ: Подход с использованием ЭВМ: Пер. с англ. М.: Мир, 1992. - 488 с.

8. Баскакова И.П. Научные основы гирудотерапии необходимый базис для успешного использования медицинской пиявки в клинике.

9. Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004.-С. 89-91.

10. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней. //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. 1998. -№ 3. - С. 54-55.

11. Биличенко Т.Н. Распространенность хронического бронхита и других респираторных нарушений среди взрослого населения, их диагностическое и прогностическое значение (клинико-эпи-демиологическое исследование). /Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1992.

12. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001. - С. 35.

13. Боголюбов В. М. Питьевые минеральные воды. // Медицинская реабилитация.-М., 1998.-т. 1. С. 148-165.

14. Борисова A.M., Артемова О.П., Заболотникова О.Д. Некоторые новые данные по оценке гуморального звена иммунитета у больных хроническими, неспецифическими заболеваниями легких. //Иммунология, 1996. № 5. - С. 61-67.

15. Борщевский В.В., Калечиц О.М. Состояние пульмонологической помощи населению Белоруссии в современных условиях. //Пульмонология. 1996. - № 2. - С. 7-10.

16. Бреслав И.С., Исаев Г.Г., Миняев В.И. Пути оптимизации дыхания при нагрузках, в патологии и в экстремальных состояниях. Калинин, 1999.-С. 4-13.

17. Вилкова Н.В., Добрых C.B. Компьютерная спирометрия у больных на санаторно-курортном этапе. //Акт. пробл. восст. медицины, ку-рортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». -СПб., 2004. С. 78-79.

18. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998. - 241 с.

19. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации. //Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1-2. -С. 10-13.

20. Гельцер Б.И. Механизмы развития цилиарной дисфункции дыхательных путей при неспецифических заболеваниях легких. Тер. арх. - 1994. - № 11. - С. 56-59.

21. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы. //Рус. мед. журн. 1996.-Т. 3.-№ 10.-С. 615-677.

22. Глушко А.Н., Овчинников Б.В., Янкшин Л.А., Булыко В.И. О проблеме психофизиологической реабилитации. //Военно-медицинский журнал. 1994. - № 3. - С. 46-48.

23. Гнездилова Е.В. Опыт работы школы для больных хроническим об-структивным бронхитом. //Клиническая медицина. 2002. - № 12. -С. 57-60.

24. Гусейнов Х.Ю. Распространенность хронического бронхита (по материалам эпидемиологических исследований). Пробл. туб.2000.-№5. С. 54-56.

25. Деряпа Н.Р., Трофимов A.B. Человек и гелиогеофизическая среда: проблемы магнитореактивности организма. В кн.: Проблемы космической биологии. -М.; 1989. — С. 8-16.

26. Дидур М.Д., Савич А.Н., Марченко В.Н. и др. //Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии: Тезисы докладов IV Межрегиональной науч.-практ. конференции. СПб., 2001. - С. 16.

27. Дмитриева Л.И., Шмелев И.Е., Степанян И.Е. и др. Принципы лучевой диагностики интерстициальных заболеваний легких. //Пульмонология. 1999.-№ 4. - С. 11-16.

28. Дубровский В.И. и соавт. Применение оздоровительной физкультуры и гидротерапии в восстановительном лечении пульмонологических больных. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004. - С. 261-263.

29. Евсюкова Е.В., Хавинсон В.Х., Трофимов В.И. и др. Эффективность лечения эпиталамином аспириновой бронхиальной астмы. //Пульмонология. 1999. - № 2. - С. 38

30. Журавлев В.А., Барсуков А.К. и соавт. Проблемы развития спелео-терапии в России. //Акт. пробл. восст. медицины, курортол. и физиотер.: Материалы межд. конгр. «Здравница-2004». СПб., 2004. — С. 117-118.

31. Заславская P.M., Комаров Ф.И., Гончаров Л.Ф. и др. Сравнительная оценка эффективности монотерапии козааром и сочетанной терапиикозааром и мелатонином больных пожилого возраста с гипертонической болезнью. //Клин. мед. 1998. -№ 12. - С. 49-51.

32. Земсков A.M., Земсков В.М., Золоедов В.И. Иммунокоррекция при заболеваниях легких. //Иммунологии. 1998. - № 4. - С. 40-45.

33. Иванов Е.М., Шакирова О.В., Журавская Н.С. Применение ауто-трансфузии облученной ультрафиолетом крови при хроническом бронхите. //Клиническая медицина. 2002. - № 6. - С. 21-25.

34. Иванов Е.М., Эндакова Э.А. Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови. Владивосток: Дальнаука, 1993. - 115 с.

35. Исхаков Э.Р., Максимов Ю.Г. Психологические предикты участия больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в лечебных мероприятиях. В кн.: Сборник резюме 7-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.

36. Калинина Е.П. и др. Коррекция иммунных нарушений у больных хроническим бронхитом. //Клиническая медицина. 2003. - № 3. -С. 43-45.

37. Клячкин JI.M., Малявин А.Г., Понаморенко Г.Н. Физические методы лечения в пульмонологии. СПб. - 1997. - 260 с.

38. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк. Тер. арх. 2000. - № 3. - 75 с.

39. Комаров Ф. И. И др. Хронобиология и хрономедицина: Руководство. М.: Медицина, 1989. - 415 с.

40. Комаров Ф.И. Перспективы использования пептидных биорегуляторов (цитомединов) в клинической медицине. //Материалы симпозиума «Пептидные биорегуляторы». СПб., 1992. - С. 3-4.

41. Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., Бреус Т.К. и др. К проблеме воздействия солнечной активности на клинически важные виды патологии. Клин. мед. 1995. - № 73 (4). - С. 8-13.

42. Коровина H.A., Чебуркин A.B., Заплатников А.Л., Захарова И.Н.

43. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей: Руководство для врачей. М., 1998. - 217 с.

44. Котляров П.М., Свиридов Н.К., Шимановский H.JL Диагностическая информативность компьютерной и магнитно-резонансной томографии при патологии легких и средостения. //Пульмонология. 1999. - № 4. - С. 81-82.

45. Крошнин С. М. Восстановление здоровья населения России приоритетная задача государственной социальной политики. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2003. - №4. -С. 3-9.

46. Кулаков Ю.В. Способ диагностики предрасположенности к развитию магнитотропной соматической реакции у больных хроническими заболеваниями легких. Пат. № 1699422, СССР, Заяв. 11.07.89; Опубл. 23.12.91.

47. Кулаков Ю.В. Хронические неспецифические заболевания легких в условиях муссонного климата: вопросы диагностики, лечения и профилактики гелиометеотропных реакций: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-СПб., 1994.

48. Кулаков Ю.В., Петряева М.В. Применение магнитной нагрузки убольных пневмонией. //Клиническая медицина. 2002. - № 3. — С. 44-46.

49. Кульков Ю.А. Вегетативные и эмоциональные расстройства при хроническом обструктивном бронхите. В кн.: Сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996.

50. Лисицын Ю.П., Акопян А. С. Программа охраны здоровья. Реструктуризация медицинской помощи и неразрешенные вопросы приватизации в здравоохранении. М.: Медицина, 1998. — 287 с.

51. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование в России. //Рос. мед. журн. 1995. -№ 1. С. 9-10.

52. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Савельева E.H. Медицинское страхование. М: Медицина, 1995. - 143 с.

53. Мамишев С. Н. Опыт работы Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ в реабилитации больных (детей и взрослых). //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер. научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. — С. 32-38.

54. Мамишев С. Н., Винокуров Б. Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 115 с.

55. Марченко Ю.Ю., Трофимов A.B. Влияние климатогеографических условий на магнитореактивность организма. Бюл. Сиб. отд-ния АМН СССР. 1983. - № 4. - С. 63-67.

56. Марчук Г.И. Результаты количественного метода для оценки тяжести и динамики острой пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы. Тер. арх. - 1996. - № 4. - С. 57-59.

57. Маянский Д.Н., Щербаков В.И., Макарова О.П. Комплексная оценка функции фагоцитов при воспалительных заболеваниях: Метод. рекомендации. Новосибирск, 1988.

58. Можина Л.Н. Эпидемиология хронических неспецифических заболеваний легких в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири: Дис. канд. мед, наук. Новосибирск, 1999.

59. Нго Т.Т., Ленкофф Т.М. Иммуноферментный анализ. — М.: Медицина, 1990.-219 с.

60. Николаевский В.В., Зинькович В.И. Растительные ароматические биорегуляторы. Тольятти, 1995. - 184 с.

61. Новиков B.C., Деряпа Н.Р. Биоритмы, космос, труд. СПб.: Наука, 1992.

62. Онищенко Г.Г., Оранский И.Е., Терешина Л.Г., Федоров A.A. и др. Роль аэроионотерапии в оптимизации лечения больных, проживающих в экологически неблагополучных условиях. //Вопр. курор-тол. 1995. -№ 3. - С. 3-5.

63. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в России. //Рос. мед. вестн. 1997. -№ 3. - С. 34-42.

64. Островский В.К., Свымич В.Р., Вебер В.Р. Критерии оценки активности воспаления. Лаб. дело. - 1996. - № 9. - С. 20-22.

65. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: Научно-практическая программа. /Руководитель программы

66. A.A. Баранов. M., 2002. - С. 5.

67. Палеев Н.Р. и соавт. Реологические свойства крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. — Клиническая медицина. 2002. - № 6. - С. 25-27.

68. Полушина Н. Д. Прошлое, настоящее и будущее минеральных питьевых вод. //Акт. вопр. восст. мед., курортол. и физиотер.: Материалы Межд. конгр. «Здравница 2001». - М., 2001. - С. 155.

69. Пономаренко Г. Н. Пути развития физиотерапии и курортологии в XXI веке /Труды IV межд. конф. «Современ. технологии восстановит. медицины». Сочи, 2001. - С. 25-28.

70. Пономаренко Г.Н., Середа В.П., Свистов A.C. Клинические предикторы эффективности методов ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой. //Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 2005. - № 2. - С. 12-17.

71. Попов Б.И., Пенских H.A., Червинская A.B. и др. Устройство для ионотерапии и генератор аэроионов: Свид. РФ на полезную модель №20842: Опубл. 10.12.2001. -Бюл. -№ 34.

72. Попов Ю.В., Лазарев Д.Н. Аппаратура для УФ-облучения крови. В кн.: Научно-практическая конф. «Механизмы влияния облученной ультрафиолетовыми лучами крови на организм человека и животных»: Доклады. Л. - 1995. - С. 11-18.

73. Портнов В.В., Новиков В.Е., Афанасьева Т.Н. Применение переменного низкочастотного электростатического поля в пульмонологии. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. -Сочи, 2004.-С. 540-541.

74. Разумов А.Н. О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации. //Акт. вопр. орган, сан.-кур. помощи: Матер, научн.-практ. конф. МЗ РФ. Железноводск, 2003. -С. 10-18.

75. Разумов А.Н., Ромашин O.B. Оздоровительная физкультура в восстановительной медицине. М: ВУЗ и школа, 2002. - №1. - С. 167.

76. Разумов А.Н., Пономаренко В.И., Пискунов В.Н. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

77. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины. //Медицинская газета:-М., 2001 .-№ 85.-С.10.

78. Разумов А.Н., Корюкина И.П., Туев A.B., Головская Л.А., Сидоров Д.В. Семейная реабилитация на курорте Усть-Качка. Пермь: Звезда 2001. - 315 с.

79. Разумов А.Н., Лимонов В.И., Семенов Б.Н. Основные аспекты государственного регулирования санаторно-курортного рынка. //Вопр. курортол. физиотер. и лечебной физической культуры. 2003. - № 1. -С. 4-9.

80. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: Гэотар Медицина, 2000.

81. Самойлов В.О., Пономаренко Г.Н. Физиотерапевтические аспекты медицинской реабилитации пульмонологических больных. //Нац. конгресс по бол. орг. дых. 7-й /Сб. резюме. - М., 1997. - № 1193. -С. 321.

82. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология». //Клин. мед. -1998. -№3.- С. 64-66.

83. Седенкова Е.А., Щегольков А.М., Феденко А.И. и др. Опыт работыпульмонологического кабинета в Кисловодском центральном военном санатории. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004. - С. 608-610.

84. Семенов В.Ю. Проблемы управления здравоохранением в Московской области на современном этапе. //Пробл. управ, здравоохр. — 2001.- № 1. С. 47-50.

85. Середа В.П., Пономаренко Г.Н., Свистов A.C. Ингаляционная терапия хронических обструктивных болезней легких. СПб., 2004. — 216 с.

86. Славянская Т.А., Сепиашвили Р.И., Вишняков М.И., Чихладзе М.В. Иммунологический мониторинг больных хроническим бронхитом в динамике восстановительной иммунореабилитации. Int. J. Immuno-rehabil. 1999. -№ 11.-С. 70-79.

87. Соколов A.B., Деханов B.B. Состояние индивидуальных резервов организма и возможность их коррекции у больных хроническим бронхитом в условиях санатория. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. Сочи, 2004. - С. 644-646.

88. Спейерс Г. Верхние безопасные уровни потребления микроэлементов; узкие пределы безопасности. Вопр. питания 2002. -№ 1.-С. 28-35.

89. Спирометрия: Метод, пособие для врачей. /Кузнецова В.К., Агане-зова Е.С., Яковлева Н.Г. и др. СПб., 1999.

90. Стандарты (Протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). — М., 1999.

91. Стародубов В.И. Введение медицинского страхования в России. Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. 1993. - № 2. - С. 5-10.

92. Стародубов В.И., Соболева Н.П. Стратегия профилактики заболеваний в условиях реформирования здравоохранения. //Экономиказдравоохранения. 2002. - № 1(60). - С. 5 - 11.

93. Стародубов В.И., Савельева E.H. Особенности медицинского страхования в современной России. //Рос. мед. журн. 1996. — № 1. — С. 8-11.

94. Ступаков И.К. Управление изменениями в медицинских учреждениях: современный подход. //Здравоохранение. 2002. - № 3. — С. 25.

95. Титова О.Н., Игнатьев В.А. Влияние положительного осциллятор-ного экспираторного давления на функциональное состояние больных хроническими заболеваниями легких. //Вопр. курортол., фи-зиотер. и ЛФК. 2005. - № 2. - С. 7-9.

96. Товбушенко М.П. // Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: Материалы науч.-практ. конф. -Краинка, 1991. -С. 90-92.

97. Трубников Г.А. Экологические аспекты заболеваний легких и новые подходы к диагностике, лечению болезней органов дыхания: Дис. д-ра мед. наук. Астрахань. - 1997. - С. 12-15.

98. Хальфин P.A., Оганов Р.Г. Проблемы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний в современных условиях. //Пробл. управ, здравоохр. 2002. - № 1-2. - С. 26-32.

99. Хан М.А., Червинская A.B. и др. Аромафитотерапия в профилактике острых респираторных заболеваний у детей. //Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. 2005. - № 2. - С. 9-12.

100. Хроническая обструктивная болезнь легких. /Под ред. А.Г. Чуча-лина.-М., 1998.-315 с.

101. Цветкова O.A. и др. Типы структурно-функциональных нарушений при тяжелом течении хронических обструктивных заболеваний легких. //Клиническая медицина. 2002. - № 3. - С. 40-43.

102. Циммерман Я.С. «Западноевропеизмы» и их место в современнойрусской медицинской терминологии, другие спорные терминологические проблемы. //Рос. журн. гастроэнтерол. 2000. — № 1. — С. 5963.

103. Циммерман Я.С. Простой метод объективизации анализа электрога-строграмм и его диагностические возможности. В кн.: Современные вопросы электрогастрографии. Новосибирск, 1975. - С. 233-235.

104. Черешнев В.А., Морова A.A., Рямзина И.П. Биологические законы и жизнеспособность человека (метод многофункциональной восстановительной биотерапии). М.: Медицина, 2000. - 326 с.

105. Черешнев В.А., Циммерман Я.С, Морова A.A. Причины и последствия разрушения природной экологической системы «макроорганизм эндосимбионтные бактерии», вырабатанной в процессе эволюции и естественного отбора. //Клин. мед. — 2001. — № 9. - С. 4-8.

106. Чучалин А.Г. (ред.). Бронхиальная астма. М.: Агар, 1997. — т. 1. — 218 с.

107. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1999.

108. Шмелев Е.В., Бумагина Г.К., Митеров П.П. Модификация метода Park. Лаб. Дело. 1979. - № 9. - С. 13-15.

109. Эндакова Э.А. Биомедицинские аспекты доклинического и послек-линического периодов болезни. Бюл. СО РАМН. - 1998. - № 1. -С. 10-15.

110. Яковлев Н.В., Караманян Э.А., Ильиных О.И. Питьевые минеральные воды курорта Сочи. //Проблемы и перспективы санаторнокурортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы III научн.-практ. конф. Сочи, 2002. - С. 77.

111. Яковлева О.Н. Актуальность применения гирудотерапии в педиатрии. //Совр. технологии восст. медицины: Труды VI межд. конф. -Сочи, 2004. С. 768-770.

112. Allegra L. Deliberate non-compliance due to dislike of medications. Eur. Respir. Rev. 1995. № 5 (28). - P. 171-172.

113. Balcavage W.X., Alvager Т., Swez J.A mechanism for action of extremely low frequency electromagnetic fields in biological system.Bio-chem. Biophys. Res. Соттип. 1996. -№ 222 (2). -P. 374-378.

114. Bargellini A., Borella P., Solfrini V. Mercury and selenium distribution in human kidney cortex. J. Trace Elem. Exp. Med. 1995. № 8 (2). - P. 68-69.

115. Bouckoms A.J., et al. Chronic nonmalignant pain treated with long-term oral narcotic analgesics. Ann. Clin. Psychiatry 4:185, 1992.

116. Budzynski Т.Н., et al. EMG biofeedback and tension headache: A controlled outcome study. Psychosom. Med. 35:484, 1993.

117. Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung disease. Eur Respir Rev. 1991. - №1. - P. 340-345.

118. Cady R. K., et al. Treatment of acute migraine with subcutaneous sumatriptan. J.A.M.A. 265:2831, 1991.

119. Clivati A., Marazzini L., Agosti R. Effects of isovolumetic venesection on blood viscosity, on red cell deformability and on arterial flow velocity in chronic respiratory failure with secondary polycythemia. Respiration1990.-№40 (4).-P. 201-207.

120. Cummings J.L. Organic psychosis. Psychosomatics 29:16, 1998

121. Cummings J.L. Subcortical dementia: Neuropsychology, neuropsychiatry and pathophysiology. Br. J. Psychiatry 149:682,1996.

122. Dalcssio D.J., and Silberstein, S. D. Wolffs Headache and Other Head Pain (6th ed.j. New York: Oxford University Press, 1993.

123. Dalessio D.J. Medical treatment of the major neuralgias. Semin. Neurol. 8:286, 1998.

124. Delaney J.F. Atypical facial pain as a defense against psychosis. Am. J. Psychol. 133:10, 1996.

125. Devinsky O., et al. Dissociative states and epilepsy. Neurology (NY) 39:835, 1999.

126. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association, 1993.

127. Diamond S. Headache. Med. Clm. North Am. 75:521, 1991.

128. Duroux P., Caubarrere J. Effects of blood viscosity upon the pulmonary circulation in chronic lung diseases with polycythemia. Eur. J. Clin. Invest. 1994. № 4 (5). - P. 360-366.

129. Feniuk W., et al. Rationale for the use of 5HT-like agonists in the treatment of migraine. Neurology 238:57, 1991.

130. Fishman A.P. Summary. Pulmonary rehabilitation research. Am. J. Res-pir. Crit. Care Med. 1994. -149.-P. 519-540.

131. Foley K.M. The treatment of cancer pain. N. Engl. J. Med. 313:84, 1995.

132. Ford C. The Somatizing Disorders: Illness as a Way of Life. New York: Eisevicr, 1993.

133. Fromm G.H., Terrence, G.F., and Chatta, A.S. Baclofen in the treatment of refractory trigeminal neuralgia. Neurology 29:550, 1999.

134. Gates J. ET. et al. Ictal characteristics of pseudoseizures. Arch. Neurol. 42:1183, 1995.

135. Gelder M.G. Psychological treatment for anxiety disorders. A review. J. Roy. soc. Med. 1996.-№79.-P. 230-233.

136. Geoffrian M., Brun J., Chozot G., Claustral B. The physiology and pharmacology of melatonin in humans //Horm. Res. 1998. - Vol. 49. -№3-4.-P. 136-141.

137. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease. //NHLBI/ WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001.

138. Gluskowski J., Jedvzejewska-Makowska M., Hawrylikiewicz J. Effect of prolonged oxygen therapy on pulmonary hypertension and blood viscosity in patients with adwanced cor pulmonare. Respiration 1993. № 44. -P. 77.

139. Greben S.E. Psychotherap e today. Further consideration of the essence of psychotherapie. Br. J. Psychiatry 1987. -№ 151. P. 283-287.

140. Greenberg G.D. Psychological and neuropsychological aspects of COPD. Psychosomaties 1995; 26: 29-33.

141. Holt P.G. Inflammatory responses in airway tissues which cell types have been implicated. London 1995. -№ 10. P. 8-14.

142. Kato M., Kajimura N., Secimoto M. et al. Melatonin treatment for rhythm disorder //Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. - Vol. 52, № 2. -P. 262-263.

143. Lanser K. Hemorheology in chronic lung diseases. Clin. Hemorheol. 1994.-№4.-P. 67-74.

144. Levander O.A., Burk R.F. Selenium. In: Ziegler E. E., Filer L. J., eds. Present knowledge in nutrition. Washington: 1 LSI Press; 1996. P. 174-183.

145. Longnecker M.P., Taylor P.R., Levander O.A. et al. Selenium in diet, blood and toenails in relation to human health in a seleniferous area. Am.

146. J. Clin. Nutr.-1991.-№53. -P. 1288-1294.

147. Management of chronic obstructive pulmonary disease. /Eds: Postma D. S., Siafakas N.M. The European Respiratory society Monograph, 1998.

148. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion, lmmunochemistry 1965. № 2 (3). - P. 235254.

149. Novak J.Z., Savilska J.B. Melatonin and its physiological and therapeutic properties //Pharm. Wld. Sci. 1998. - Vol. 20, № 1. - P. 18-27

150. Price Sh., Pris L. Aromatherapy. Edinburgh, 2002.

151. Puchelle E. et al. Airway epithelium injury and repair. Eur Resp Rev 1997.-№7: 43.-P. 136-141.

152. Pulmonary Rehabilitation. /Eds C.F. Donner, M. Decramer. Sheffield, 2000.

153. Rennard S.J. Patophysiological mechanisms of COPD. Eur Resp Rev. -1997. -№91: Suppl I.-P. 2-8.

154. Rennard S.J., Romberger D.J., Sisson J.H. et al. Airway epithelial cells: functional roles in airway disease. Am J Resp Crit Care Med 1994. № 150.-P. 27-30.

155. Sandhu H.S. Psychosocial issues in chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Chest. Med. 1996. -№ 7. P. 629-642.

156. Stahlhofen W. Behaviour of magnetic microparticles in the huTan lung. Radiat. Environ. Biophys. 1993. № 32 (3). - P. 221-259.

157. Tarquini B., Perfecto F., Tarquini R. Melatonin: a popular hormone (editorial) //Menerva Med. 1998. - Vol. 89, № 5. - P. 139-151.