ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЗДУШНОЙ ГАСТРОТОНОМЕТРИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ ПАНКРЕАТИТАМИ. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Яковлева, Юлия Владимировна

• Яковлева, Юлия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковлева, Юлия Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Классификация, этиология, патогенез острого панкреатита. Роль кишечника В формировании полиорганной недостаточности.

1.2 Неинвазивные методики оценки состояния слизистой оболочки желудочно-Кишечного тракта. Желудочно-кишечная тонометрия.

1.3 Основные направления комплексной интенсивной терапии острого панкреатита.

1.3.1 Особенности инфузионной терапии и нутритивной поддержки.

13.2 Продлённая эпидуральная аналгезия.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, ОСОБЕННОСТЕЙ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И МЕТОДИК ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика пациентов.

2.2 Методы исследования. Гастротонометрия. TONOCAP.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЗДУШНОЙ ГАСТРОТОНОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ СРЕДНЕЙ И ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ. 3.1 Характеристика показателей центральной гемодинамики и гастротонометрии у пациентов с острым отечным панкреатитом APACHE II 9-11 баллов, Ranson 1-2 балла.

3.2 Особенности, характерные для изменений показателей центральной гемодинамики и воздушной гастротонометрии в процессе проведения интенсивной терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом(АРАСНЕ II 13-16 баллов, Ranson 2-3 баллов).

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВОЗДУШНОЙ ГАСТРОТОНОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПО APACHE II 18-22 баллов, Ranson 4 балла).

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ВОЗДУШНОЙ ГАСТРОТОНОМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ

НАЛОЖЕНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА.

5.1 Гемодинамический профиль.

5.2 Оценка показателей воздушной гастротонометрии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВОЗДУШНОЙ ГАСТРОТОНОМЕТРИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМИ ПАНКРЕАТИТАМИ.»

Лечение острого панкреатита (ОП) - остаётся одной из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что в последние 8-10 лет отмечается рост числа больных ОП с 1-2% до 10-11% среди всех больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, увеличение частоты деструктивных форм ОП до 27,3-58,3% и летальности до 20-30% с возрастанием ее при деструкции поджелудочной железы (ПЖ) и инфицированных формах панкреатита до 50-80% [1,2,9,16,18,]. Тяжёлый ОП остается грозным заболеванием и большого прогресса в улучшении результатов его лечения не наблюдается. На протяжении последних 10-15 лет летальность при ОП сохраняется на одном уровне [11,17,74,88]

Тяжелые формы острого панкреатита в 25%-50% случаев сопровождаются формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН)( 1,13,52). Полиорганная недостаточность - это наличие поврежденной функции органов, при которой происходит срыв общей адаптационной реакции. Процесс формирования ПОН неспецифичен - это универсальная клинико-физиологическая основа любого критического состояния. У пациентов с недостаточностью 2х систем, продолжительностью более одного дня летальность составляет 60%, с увеличением числа вовлеченных органов летальность возрастает до 84-98%(13,21,37,38).

В настоящее время, одной из ведущих причин в развитии ПОН считается гипоперфузия (ишемия) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, которая может развиваться в связи с редукцией мезентериального кровотока при расстройствах центральной гемодинамики(14,18,21,37,100,105). Нарушение периферической циркуляции в сочетании с депрессией контрактильной функции миокарда, а также высокая кислородная зависимость тканей в связи с развитием гиперметаболической инверсии обмена веществ на фоне системной воспалительной реакции играют существенную роль в генезе тканевой гипоксии. (21,37,121,101). При остром панкреатите отмечается резкое снижение объема циркулирующей крови, что влечет за собой выраженные нарушения микроциркуляции во внутренних органах. Циркуляторная недостаточность приводит к спланхнической ишемии с развитием синдрома кишечной недостаточности. Повреждается барьерная функция кишечника, что способствует бактериальной транслокации с развитием инфекционных осложнений и синдрома полиорганной дисфункции.(21,36,37,109,134).

Таким образом, в комплексной интенсивной терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом одно из приоритетных направлений - это обеспечение адекватности кровообращения в слизистой кишечника и восстановление его нормальной функции. Осуществление этой задачи возможно за счет одновременной коррекции изменений центральной гемодинамики (проведение адекватной инфузионной терапии, инотропная поддержка(12,34,57,113), нормализации кровотока в мезентерико-портальном бассейне (продленная эпидуральная аналгезия(33,34,107) и проведения раннего парентерального и энтерального питания(22,38).

Основные направления инфузионной терапии: волюмокоррекция -восстановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК); гемореокоррекция - нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; инфузионная регидратация — поддержание нормальной микро - и макроциркуляции(51,54,6168).

Выбор кровезаменителя в конкретной ситуации определяется особенностями патологии, состоянием водно-электролитного гомеостаза больного, знанием врачом функциональных особеностей плазмозаменителя, а также его сиюмоментной доступностью (51, 124,154).

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, но обладают малым непосредственным волемическим эффектом. В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала с молекулярным весом до 200 и степенью замещения 0,5(ГЭК). Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций(51,32).

Пролонгированная эпидуральная аналгезия, помимо устранения нейрогуморального воздействия болевых ощущений, способствует купированию пареза кишечника, блокирует висцеро-висцеральные рефлексы со стромы поджелудочной железы, снимает висцеральный вазоспазм, спазм сфинктера Одди, панкреатических и желчных' протоков, за счет чего увеличивается перфузия поджелудочной железы(35,51,64,68.) Для оценки-степени изменения кровообращения в гастрогепатопанкреатодуоденальной зоне и эффективности проводимой интенсивной терапии возможно использовать гастротонометрию (74,78,81,83,96).

Это методика инструментального исследования, позволяющая определять напряжение углекислого газа в просвете полого органа^ с последующим расчетом значения рН его слизистой оболочки(84,131).

Воздушная гастротонометрия принципиально отличается от ранее используемых методик отсутствием необходимости длительной калибровки прибора перед началом работы; наличии минимального периода задержки между измерением контролируемого параметра и визуальной оценкой его значения, то есть возможностью мониторирования изучаемой величины в режиме реального времени(83).

Вопрос о влиянии инфузионной терапии и продленной эпидуральной аналгезии на состояние кровотока в гепатогастропанкреатодуоденальной зоне у пациентов с острыми панкреатитами до сегодняшнего дня представляется недостаточно изученным, проведение исследований в этом направлении актуально и перспективно.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - изучение особенностей динамики показателей воздушной гастротонометрии у больных с острыми панкреатитами при проведении в комплексе интенсивной терапии адекватной инфузионной поддержки и продленной эпидуральной анестезии.

Задачи:

1. Оценить характер исходных изменений показателей центральной гемодинамики и воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом, в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Изучить влияние инфузионной терапии на состояние центральной гемодинамики и кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии, у больных с острым панкреатитом.

3. Изучить особенности центральной гемодинамики и состояния кровотока в слизистой желудка, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии при проведении лапароскопии у больных с деструктивным панкреатитом.

4. Оценить степень влияния продлённой эпидуральной аналгезии на центральную гемодинамику и характер изменений данных воздушной гастротонометрии у пациентов с деструктивным панкреатитом.

Научная новизна:

Проанализированы особенности исходных показателей воздушной гастротонометрии у больных с острым панкреатитом в зависимости от тяжести состояния пациентов.

2.Показано влияние раннего старта корригирующей инфузионной терапии на центральную гемодинамику и состояние кровотока в слизистой оболочке желудка, у больных с острыми панкреатитами.

3.Показано влияние пневмоперитонеума, накладываемого при проведении лапароскопий у пациентов с деструктивным панкреатитом, на центральную гемодинамику и регионарную гемодинамику, оцениваемую по данным воздушной гастротонометрии.

4.Определена роль продлённой эпидуральной аналгезии, как мероприятия, препятствующего развитию гипоперфузии слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта.

5.Проанализировано влияние длительного введения аналитических концентраций ропивакаина в эпидуральное пространство на показатели центральной гемодинамики и регионарной гемодинамики, оцениваемой по данным воздушной гастротонометрии, у пациентов с деструктивным панкреатитом.

Практическая ценность: ч

1. Выработан протокол проведения интенсивной терапии пациентам с деструктивными панкреатитами, включающий в себя своевременное начало адекватной сбалансированной интенсивной инфузионной терапии и раннее введение местных анестетиков в эпидуральное пространство, что позволяет предотвратить редукцию кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии.

2.Пошаговое соблюдение протокола привело к достоверному снижению количества осложнений и летальности.

3.В комплексе анестезиологического пособия, при эндовидеоскопических вмешательствах на брюшной полости у пациентов с острым деструктивным панкреатитом, рекомендовано проводить эпидуральную анестезию.

4.Показано отсутствие значимых отрицательных воздействий на центральную гемодинамику продленного введения в эпидуральное пространство аналитических концентраций ропивакаина.

5.Рекомендовано проведение воздушной гастротонометрии для контроля адекватности интенсивной терапии у пациентов с деструктивными панкреатитами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Яковлева, Юлия Владимировна

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с острым отёчным панкреатитом (тяжесть состояния по APACHE II 5-7 баллов) умеренная гиподинамия полностью компенсируется в первые сутки лечения, при проведении инфузионной терапии общим объёмом до 56,3±2,1мл/кг/сут. Кровоток в слизистой органов гастрогепатодуоденальной зоны, оцениваемый по данным воздушной гастротонометрии, у этой группы больных, не страдает (РГС02- 43,4 ±2,7 мм рт.ст., рНсл-7,35±0,03, рС02 разрыв - 12,3 ±1,4 мм рт.ст.)

2. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II в 13-15 баллов), стабилизация гиподинамического профиля (СИ-2,01±0,1л/мин.м ) с повышенным ОПСС (2154,7±115,2 дин.с/см" 5) происходит в течение первых двух суток при проведении интенсивной инфузионной терапии общим объёмом до 64,3±2,7 мл/кг/сут. Пациентов с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 18-22 баллов) отличает гиподинамически-гипокинетический профиль (СИ 1,57±0,23л/мин.м2, ОПСС-1046,8±109,4 дин.с/см"5). Относительная компенсация его достигается только через 52-74 часа проведения интенсивной инфузионной терапии объёмом до 67,4±3,8 мл/кг в сочетании с вазопрессорной поддержкой (дофамин 7,2±1,2 мкг/кг/мин).

3. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II в 13-15 баллов), исходно имеется значительная редукция органного кровотока в слизистой органов гастрогепатодуоденальной зоны, отражаемая повышением РГС02(72,1±3,9 мм рт.ст) и снижением рНсл (7,2-7,21), У пациентов с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 18-22 баллов) отмечается неоднородная картина изменений показателей, характеризующих кровоток в слизистой органов спланхнического региона. У 62,5% больных имеет место повышение РГС02(76,2±5,7 мм рт.ст.), увеличение РС02 разрыва (25,4±3,5 мм рт.ст.) и снижение рНсл (7,18±0,02). Однако у 37,5% больных РгС02 резко снижено (25,4±2,5 мм рт.ст.) и рНсл смещено в сторону алкалоза (7,47±0,02).

4. При проведении диагностической лапароскопии пациентам с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 1315 баллов), наложение пневмоперитонеума приводит к снижению СИ, УИ, увеличении ОПСС, регрессии положительной динамики со стороны рНс и РгС02. Применение эпидуральной анестезии в комплексе анестезиологического пособия при проведении лапароскопии обеспечивает более гладкие изменения как показателей гемодинамического профиля, так и параметров воздушной гастротонометрии

5. При проведении ПДА ропивакаином 0,2% в послеоперационном периоде отмечается достоверно более полное восстановление кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии ( РгС02 - 56,8±2,9 —> 41,5±2,6 мм рт.ст и рНсл- 7,25±0,01—» 7,33±0,01 ) у пациентов с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II в 13-15 баллов). У данной группы пациентов, введение в эпидуральное пространство ропивакаина 0,375%-0,2% не приводит к клинически значимым изменениям СИ (2,59±0,07 л/мин.м2), понижая ОПСС до физиологических значений( ОПСС - 1487,3±114,2 дин.с/см"5).

6. Проведение ПДА ропивакаином 0,2%, пациентам с острым деструктивным панкреатитом (тяжесть состояния по шкале APACHE II 18-22 баллов), не приводит к изменению кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемого по данным воздушной гастротонометрии. При инверсированном изменении параметров воздушной гастротонометрии в исходном состоянии, ( снижение РгС02 и смещение рНсл в сторону алкалоза) у пациентов этой группы отмечалается 100% летальность в течение первых 5-7 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для обеспечения стабилизации гемодинамического профиля, всем пациентам с установленным диагнозом острого панкреатита, необходимо проведение инфузионной терапии на ранних этапах, общим объёмом до 55-70 мл, в зависимости от тяжести состояния при поступлении. по АРАСН II 5-7 баллов,-56,2±2,1мл/кг по АРАСН II в 13-15 баллов, - 64,8 ±2,7 мл/кг по АРАСН II в 18-22 баллов, - 67,4±3,8 мл/кг.

2. Пациентам с тяжестью состояния по шкале АРАСН II 18-22 баллов, для поддержания стабильности гемодинамического профиля необходимо проведение вазопрессорной поддержки (дофамин 7,2±1,2 мкг/кг/мин).

3.B комплексе анестезиологического пособия, при проведении диагностических эндовидеоскопических исследований, показано использование эпидуральной анестезии, как компонента, уменьшающего отрицательное воздействие пневмоперитонеума на центральную и регионарную гемодинамику у всех пациентов с диагнозом острого деструктивного панкреатита.

4.Проведение продлённой эпидуральной аналгезии (на уровне ThVII - ThIX), с использованием ропивакаина 0,375%-0,2% позволяет полностью купировать болевой синдром у пациентов с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде.

5. Всем пациентам с тяжестью состояния по шкале АР ACH II в 13-15 баллов, с целью восстановления и поддержания оптимального состояния органного кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, при отсутствии абсолютных противопоказаний, показано проведение продлённой эпидуральной аналгезии ропивакаином 0,2%, со скоростью 8,3±1,4мл/час, с момента стабилизации гемодинамики.

6. С целью визуализации динамики кровотока в гастрогепатодуоденальной зоне, при проведении интенсивной терапии у пациентов с деструктивным панкреатитом, возможно использование методики воздушной гастротонометрии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковлева, Юлия Владимировна, 2010 год

1. Ачкасов Е.Е. Постнекротические осложнения острого панкреатита: клинике диагностика. Профилактика, лечение.// Автореф. дис. док. мед. наук.-Москва

2. Багненко С.Ф. Острый панкреатит современное состояние проблемы инерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// Альманах Института

3. Хирургии им. A.B. Вишневского. 2008. Т.З. №3. С. 104-112

4. Баунов В.А. Эндотоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1988. - 24 с.

5. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. и др Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы// Вестн. хир. им. И.И. Грекова-2000-т. 159-№2-с. 116-123.

6. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х. с соавт Выбор способа хирургического лечения гнойно-некротических осложнений панкреонекроза.//Тихоокеанский медицинский журнал, 2007, № 4, с. 3840.

7. Визель A.A. Определение состояния центральной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии// Проб.туберкулеза 1990 - №8 -с.66-68.

8. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Погосин Г.С и др. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // Матер. IX Всерос. Съезда хир., Волгоград 2000 - с.31.

9. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гройзик K.JT. и др. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспектива (обзор литературы) // Вестн.инт.терапии -1998-№3 - с. 19-24

10. ГельфандБ.Р., Бурневич С.З., Циденжапов Е.Ц. и др. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // Инфекц. И антимикр. тер. 1999 — т.1 - №2 - с.36-40.

11. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям. М 2004; 24.

12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б., Кандидозная инфекция в хирургии и интенсивной терапии // Инфекц. И антимикр. тер. — 2000 — т.2 №2 с.24-30.

13. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и соавт. Синдром полиорганной недостаточности у больных перитонитом. // Хирургия -1988 -№2-с73-76.

14. Голдин В.А., Сушко А.Н., Иванов М.П. с соавт. Ронколейкин в комплексном леченииострого панкреатита. // Вестник РУДН, серия Медицина. 2004 № 1(25). С112-114.

15. И.Гостищев В.К., Тушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Матер. IX Всерос. Съезда хир., Волгоград 2000 - с.30-31

16. Гостищев В.К., Глушко В А. «Панкреонекроз и его осложнений, основные принципы хирургической тактики». Хирургия 3, 2003

17. Коноплянкин A.A. Состояние гемодинамики и внешнего дыхания во время перидуральной анестезии // Вестник хирургии. 1975 - т.114 - №9 - с.92-96.

18. Костюченко А. Л., Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине // Санкт- Петерб. 1996 -69 стр.

19. Кон Е.М. Полиорганная недостаточность при остром панкреатите // Дис. Д-ра мед. наук. М. 2000 - 292 стр.

20. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности(ПОН). Метаболические основы. // Вестн. инт. тер. 1999 - №3 - с.13-17.

21. Лебединский K.M. Анестезия и системная гемодинамика. СПб. Человек, 2000. 200 стр.

22. Лопаткина Т.Н. Возможности применения сандостатина в гастроэнтерологии(обзор) // Тер. Архив -1995 - №7 - с.66-68.

23. Лысенко М.В. , Мешков В.В., Урсов C.B. и др. Применение сандостатина в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита // Военно-мед.журнал 1997 - №1 - с.68-70.

24. Мизгирёв Д.В Диагностические и лечебные аспекты пункционно-дренирующих вмешательств при панкреатогеннных жидкостных образованиях живота. Автореф. дис. канд мед. наук. Архангельск, 2008.- 21 с.

25. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид(наропин) // Анест. и реаниматол. 2000 - №4 -с.72-77

26. Моисеев C.B. Октреотид- перспективы клинического применения . Обзор литературы. // Клин, фармакол. и тер. 1999 - т.9 - №1 - с.72-79.

27. Мумладзе Р. Б., Чудных С., Колесова О., Марков И. Н., Васильев И.Т. Некоторые аспекты фармакотерапии острого панкреатита //Анналы хирургии. 1996. - №3. - С.37-41.

28. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Васильев И.Т., Тувина Е.П. Лечение печеночной недостаточности при остром панкреатите // Анналы хирургии.- 1997.- № 1.- С. 67-70.

29. Никулин В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и профилактика его осложнений (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Воронеж, 1994.-34 с.

30. Никулин М.П., Сельчук В.Ю., Чистяков С.С. 1023-1028. Препараты на основе гидроксиэтилкрахмалов и их клиническое применение. РМЖ. Онкология. 2006 г, том 14, № 14с.1023-1028

31. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы. Л. 1983-295с.

32. Павловский М.П., Переяслов A.A., Чуклин С.Н. и др. Современные принципы лечения острого панкреатита // Междунар. мед. журн. 1997 т.З -№4 с.21-24.

33. Павловский М.П., Переяслов A.A., Чуклин С.Н. Патогенез острого панкреатита и полиорганная недостаточность: современныевзгляды.(обзор литературы) // Журн. АМН Украины 1997 - т.З - №4 -582-598.

34. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., И.Н. Лейдерман Нутритивная поддержка больных в критических состояниях // Москва -2002-392 стр.

35. Пугаев A.B., БагдасаровВ.В., Сирожитдинов К.Б. Влияние длительности динамической кишечной непроходимости на возникновение гнойных осложнений при остром панкреатите. // Вестн. хир. 1996 - №1 - 41-43.

36. Пугаев A.B. Острый панкреатит/ A.B. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. -М.: Профиль, 2007. 336 с.

37. Рагозин A.B., Семениченко Г.Г, Козлов С.П. и др. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов. // Анестезиология и реаниматология. 1997 - №5 - 55-59.

38. Репин В.Н., Возгомент Н.О., Дворецкий В.Н. Раннее энтеральное питание, как метод интенсивной терапии при деструктивном панкреатите. // Вестн. инт. тер. 2001 - №1 - стр. 42-44.

39. Савельев В.С, Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анн. хир. 1999 - №1 - с. 34-39.

40. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе // Анн. хир. 1999 №4с.34-38.

41. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации). // Cons. Med 2000 - т.2 - №7.

42. Савельев В.С, Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анн. хир. -1999 №5 - с.26-29.

43. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Острыйпанкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии.

44. Интенсивная терапия в хирургии. // Cons. Med. 2000 - T. 2 - №9

45. Савельев В.С, Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З и соавт. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. // Антибиот. и химиотер. 2000т.45 - №5 - с.20-26.

46. Свиридов C.B. Волемические расстройства при панкреонекрозе. // Рус.медицинский журнал 2005 - Т. 13 - №25 - с. 1650-1652.

47. Товаченков В.И. Лечение острого деструктивного панкреатита // Дис. Канд. мед. наук. Курск-1998. -105 стр.

48. Урсов С.М Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита.// Автореферат дисс. Докт. мед. наук Москва2003-42 стр.

49. Филимонов М.И., Бурневич С.З, Кучинский Д.В. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива // Анн. хир. 1999 - №6 - с. 1821.

50. Филин В.И., Костюченко A.JI. Неотложная панкреатология // Питер. С.-Петерб. 1994 - 410 стр.

51. Черниенко М.Ю. Аналитический компонент анестезии и послеоперационное обезболивание при обширных абдоминальных хирургических вмешательствах.// Дисс. канд. мед. наук Москва -2004г.

52. Чудных С. М. Комплексная терапия острого панкреатита (клинико-экспериментальное исследование) // Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999.

53. Шевкуненко Реакция гемодинамики на центральную нейроаксиальную блокаду.

54. Шулутко A.M., Данилов А.И., Пыхтин Е.В. // Хирургия некротизирующего панкреатита : материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Екатеринбург, 2001. — С. 71— 72.

55. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. JI. 1976. - 240 с.

56. Antonsson JB , Boyle CC , Kruithoff KL , Wang HL, Fine MP; 1990 Am J Phisiol 259 pp 519-523. / Validation of tonometric measurements of gut intramural pH during endotoxemia and mesenteric occlusion in pigs.

57. Ahn H, Lindhagen J, Nilsson GE at all: Assessment of gastric blood flow with laser Doppler flowmetry.1986 Scand J Gastroenterology 21; 863-870/

58. Ahn H, Lindhagen J at all Effect of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal mobility// Br.J. Surg 1988 - Vol.75 - p. 1176-8

59. Baillargeon J.D. , Orav J., Ramagopal V. et all Hemoconcentration as an risk factors for necrotizing pancreatitis. // Am. J. of Gastroentrology 1998 -Vol.93/11 -p.2130-2134

60. Bams J , Mariani M , Groeneveled A; Predicting outcome after cardiac surgery : comparison of global haemodinamic and tonometric variables.// 1999 Br J Anaesth 41, 33-7/

61. Baron Todd H., M.D., and Desiree E. Morgan, M.D. Acute Necrotizing Pancreatitis //N Engl J Med 1999 - Vol.341(6) - p.460

62. Baue A.E. Multiple organ failure introduction // World J. Surg. - 1996 -Vol.20 - №4 - p.385

63. Beger HG, Bittner R, Block S Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. // Gastroenterology 1986 - Vol.91 -p.433-438.

64. Benjamine E , Polokoff E , Oporello JM , Lebowitz AB ; 1992 Crit Care Med ,20, 1181-3/ Sodium bicarbonate administration affects the diagnostic accuracy of gastrointestinal tonometry in acute mesenteric ischemia.

65. Bonham M.J., Abu-Zidan F.M., Simovic M.O. et all Gastric intramucosal pH predicts death in severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1997 - Vol.84 - №12 - p.1670-1674

66. Bjorck M , Hedberg B Early detection of major complications after abdominal aortic surgery : predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring// Br J Surg 1994 - Vol.81 - p. 25-30/

67. Bochlen HG: Intestinal tissue pC>2 and microvascular responses during glucose exposure //Am J Physiol 1980 - Vol.238 - p.164-171

68. Bjarnason I, Macferson A, Hollander D: Intestinal permeability: an overview.// Gastroenterology 1995 - Vol. 108 - p. 1566-1581

69. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. //Arch Surg 1993 - Vol.128 - p.586-590

70. Bradley E.L. Necrotizing pancreatitis // Br. J. Surg. 1999 Vol. 86 -№2 -p.147-148

71. Brinkmann A., Calsia t., Radermacher P. Monitoring of hepato-splannchnic region in the criticalli ill patient // Intensive Care Med 1998 - Vol. 24 - p. 542-526

72. Brinkmann A.,Radermacher P. Does gastric juice ifluence tonometric PCo2 measured by automated air tonometry // AJRCCM 2001 - Vol 163 - No 5 p.1150-1152

73. BrinkmannA., Radermacher P., Vogt N., Wolf C. " pHr tonometry des Magens -Simvolle Ergänzung des heutigen perioperativen und intensivmedizinischen Methodenrpertoire?" // Act. Errahr Med 1998 - Vol. 23 -p.72-77.

74. Bernardine G , Lucas P, Hyvernat H, Deloffre P, Mattei M / Influence of alveolar ventilation changes on calculated gastric intra mucosal pH and gastric-arterial pC02 difference// Intensive Care Med -1999 -Vol.25 p.269-273

75. BergfolskyEH Determination of tissue O2 tensions by hollow visceral tonometers: effect of breathing enriched O mixtures. // J Clin Invest 1964 -Vol.43-p. 193-200

76. Bredtmann R.D. Epidural analgesia in colonic surgery: results of a randomized prospective study // Br.J. Surg. 1990 - Vol.77 - p.638-642.

77. Boda D, Muranyi L " Gastrotonometry". An aid to the control of ventilation during artificial respiration. //Lancet 1959 - Vol.273 - p. 181-182

78. Boyle NH, Pearce A, Hunter D: /Scanning laser Doppler flowmetry and intraluminal recirculating gas tonometry in the assessment of gastric and jejunal perfusion during oesophageal resection. 1998 Br J Surg Oct 85(10) 1407-11

79. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indication in whom should this be done, when, and why? // Gastroent. Clin. North. Am. - 1999 - Vol. 28 - №3 - p.661-671

80. Carden DL, Smith JK, Zimmermann BJ Reperfusion injury following circulatory collaps: the role reactive oxygen metabolites. J Crit Care 1989 -Vol.4 - p.294-307

81. Calvet X, Biagiorri F, Duarte M et all : Effect of ranitidine on gastric intramucosal pH in critically ill patients. // Int Care Med -1998 Vol.43 -p.738-42

82. Cerra F.B. The multiple organ failure syndrome // Hosp. Pract 1990 - Vol.25 -p.169-176.

83. Choi TK, F Mok, WH Zhan, ST Fan, EC Lai and J Wong // Somatostatin in the treatment of acute pancreatitis: a prospective randomised controlled trial. Gut 1989 Vol 30, 223-227.

84. Covino B.G. Pharmacology of local anaesthetic agents. // Br.J. Anaesth.-1986/ Vol.58-p.701-708

85. CullenM.L. Continous epidural infusion for analgesia after major abdominal operations: a randomized prospective double-blind study // Surgery 1985-Vol.98 -p.718-728

86. Creteur J, De Backer D. A dobutamine test can disclose hypoperfusion in septic shock.// AJRCCM 1999 - Vol 160 - No3 -p.839-845

87. Cohn SM, Fine MP, Lee PC et all: LY1883 preserves mesenteric perfusion in porcine endotoxic shock. // J Surg Res 2001- Vol.49 - 37-44.

88. Constantino J,Fernandes Jr, Nelson Akamine , Fernanado VC De Marco : Red blood cell Transfusion does not increased oxygen consamption in critically ill septic patients. J Crit Care Vol 5, No6 362-367

89. Dawson AM: Small bowel tonometry; assessment of smoll gut mucosal oxygen tension in dog and man // Nature 1995- Vol. 206 - p.943-944

90. Deitch EA: The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development jf systemic infection and multiple organ failure. 1990 Arch Surg; 125:403-404

91. Deitch EA. Multiple organ failure// Pathophysiology and potential future therapy. 1992 Ann Surg 216, 117-124

92. Duranteau J, Sitbon P, Vicaut E, Vigue B, Samii K : Assessment of gastric mucosal perfusion during simulating hypovolemia in healthy volunteers. 1996 AJRCCMvol 154, No 6 1653-1657

93. Etches R.C. Continuous epidural ropivacaine 0,2% for analgesia after lower abdominal surgery. // Anaest. Analg. -1997 Vol.84 p.784-90

94. Evans WE , Darin JC : Effect of enterectomy in endotoxine shock. 1966 Surgery 66; 1026-1029

95. Flaatten H., Gjerde S., Guttormsen A.B. et al. Outcome after acute respiratoryfailure is more dependent on dysfunction in other vital organs thanon the severity of the respiratory failure. Crit Care 2003; 7: 4:72-77.

96. Fine M.P. Why the GI tract is pivotal in trauma sepsis and MOF. 1991 J Crit Illness 6:253-276

97. Fine MP Crit Care Med 1990 ;18:579-580 The leacky gut hypotesis: a historical perspective.

98. Fine J Current stutus of the problem of traumatic shock. Surg Ginecol Obstet 1965 120:537-544

99. Fine J , Schewenberg GV: Transmural migration of intestinal bacteria. 1950 N Engl J Med 242 747-75

100. FleminsonG., JonsonLR./ Phisiology of Gastrointestinal Tract 1981 New York pp 603-616.

101. Feddian-Green RG /1995 Gastric intramucosal pH, tissue oxygenation and acid-base balance. Br J Anaesth 74;591-606

102. Feddian-Green RG , Pittenger G/ Back-diffusion of C02 And its influence on the intramural pH in gastric mucosa. 1982 J Surg Res 33:39-48

103. Gianotti L., Braga M., Alexander J.W. The intestine: a central organ in the pathogenesis of septic complications in acute pancreatitis // Chir.Ital. 1995 -Vol.47-№2-p. 14-24.

104. Gomersall D. Charles , Gavin M, Joint, Ross C, Freebairn, Veronica Hung / Resuscitaition of critically ill patients based on the results of gastric tonometry: A prospective, randomized , controllted trial. Crit Care Med 2000 Vol/ 28, No 3/

105. Gram CM , Feddian-Green RG, PittengerGL , Grant BG ; Adequacy of tissue oxygenation in intact dog itestine. 1984 J Appl Phisiol 56; 1065-1069/

106. Guttierez G, Brawn SD; Gastrointestinal tonometry: a monitor of regional dysoxia.// New Horisonts 1996 - Vol.4 - p.413-419

107. Gusman A.J., Kruse J.A. J Appl Phisiology // Splanchnic hemodynamics and gut mucosal-arterial Pco2 gradient during systemic hypocapnia.// 1999 Vol 87 ,1.3,1102-1106

108. Gianpiero MD; Rabitti, Pier Giorgio MD; Menchise, Prophylaxis with Meropenem of Septic Complications in Acute Pancreatitis: A Randomized, Controlled Trial Versus Imipenem.// 2003. Pancreas. 27(4): 79-83

109. Halonen, Kimmo I. MD; Pettila, Ville MD, PhD; Leppaniemi, Ari K. //Multiple organ dysfunction associated with severe acute pancreatitis*. 2002 Critical Care Medicine. 30(6): 1274-1279

110. Imrie C.W. Classification of acute pancreatitis and the role of prognostic factors in assessing severity of disease // Schweiz. Med.Worchenschr. 1997 -Vol.127-Nol9-p.798-804.

111. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Bacterial infection and extend of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis // Brit. J. Surg.- 1999 Vol.86 -No8 - p. 1020-1024

112. Joly Luc-Marie, Mechran M. Effects of dobutamine on gastric mucosal perfusion and hepatic metabolism in patients with septic shock.//1999 AJRCCM Vol .160 ,No61983-1986.

113. Jacob S.M. , Ruokonen E. , Takala J.: Assessment of the adequacy of systemic and regional perfusion after cardiac surgery.// 2000 Br J Anaesth 84 (5) 571-7/

114. Jacob L., Heming N., Guidet B. Hydroxyethyl starch and renal dysfunction // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2007. -9(3).-P. 182 - 188;

115. Jodal M, Lundgren O: 1970 Plasma skimming in the intestinal tract. // Acta Physiol Scand ;80;50-60/

116. Krenn Cg. , Pernerstorfer T, Pocorny PG, Metnitz H : Splanchnic circulation is maintained during passive hyperventilation in orthotopic liver recipient. //1999 Acta Anaesthesiol Scand 43; 515-519/

117. Kivilaakso E., Kiviluoto T, Mustonen H: Gastric mucosal acid-base balance.//1990 J Intern Med ,732, 63-68

118. Kivisaari J, Niinikoski J ; Use of silastic tube and capillary sampling technique in the measurement of tissue p02 and pCC>2.//1973 Am J Surg 125 ; 623-627

119. Kolkman J.J.,Otte J.A. and Groeneveld A.B.J. Gastrointestinal luminal tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications .//Br J Anaest 2000;84:74-86/

120. Kolkman J.J., Groeneveld A.B.J., Increased gastric Pc02 during exercise is indicative of gastric ischemia: a tonometric study.//1999 Gut 44:163-167

121. Kolkman J.J., Groeneveld A.B.J., Meuwissen SM: Effect of ranitidine on basal and bicarbonate enchanced intragastric Pco2 : A tonometric study. 1994 Gut ;35; 737-41

122. Kolkmann JJ, Groeneveld ABJ: Effect of nasogastric suction and ranitidine on calculated gastric intramucosal pH.1997 Int Care Med :23:132-136/

123. Kirton PC , Windsor J , Wedderburn R , Hudson -Civetta , Shatz DV/ Failure of splanchnic resuscitation in the acutely injuered trauma patient correlates with multiple organ system failure and length of stay in ICU. 1998 Chest; 113:1064-69

124. Kuchenreuther S, Adler J, Georgieff M: The Erlander Microlightguide Photometer : A new concept for monitoring intracapillary oxygen supply of tissue-first results and a review of the physiological basis. 1996 J Clin Monitl2; 211-224

125. Lebuffe G, Decoene C, pol A, Prat A, Vallet B: Regional capnometry with air -automated tonometry detects circulatory failure earlier than conventional hemodinamic after cardiac surgery. 1999 Anaest Analg 89; 10841090/

126. Lorente A., Ezpeleta A./ Sistemic hemodinamic , gastric intramucosal PCo2 changes, and outcome in criticalli ill burn patients. 2000 Crit Care Med Vol 28 N6 1728-1735

127. Liu S. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. 1995 -Vol.83 - p.757—65

128. Lundgren O, Svanvic J : Mucosal hemodynamics in the small intestine of the cat during reduced perfusion pressure. 1973 Acta Physiol Scand;88; 551-563/

129. Mallinder PA : A compression of opiat and epidural induced alterations in splanchnic blood -flow using intra-operative gastric tonometry. Anaesthesia 2000- Vol.10 - pp. 659-665

130. Marshall JC, Meacins JL The gastrointestinal tract/ The " andrained abscess" of multiple organ failure. 1993 Ann Surg 218; 111-119

131. Nathens, Avery B. MD, PhD; Curtis, J Randall MD, MPH; Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis // Critical Care Medicine 2004 - Vol.32(12) - p.2524-2536

132. McNeill JR, Stark BD, Greenway CV: Intestinal vasoconstriction after hemorrage: Roles of vasopressine and angiotensine.1970 Am J Physiol ;219; 1342-1347/

133. Nelson DP, Samsel RW, Wood LD, SchumackerPT: Pathologycal supply dependence of systemic and intestinal O2 uptake during endotoxemia. 1988 J Appl Physiol ;64; 2410-2419

134. Neudecer J. Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection/ Br.J. Syrg. 1999 -Vol.86 - P. 1292-5

135. Pakulski C, Nowicki R, Kovalczyk P, Bak P, Miculsky K : The influence of controlled hypotension on splanchnic mucosal perfusion using gastric tonometry in patients undergoing resetion of meningioma . 2002 Med Sci Monit 8(1) ; p. 28-30

136. Russel JA : Gastric tonometry : does it work? 1997 Intensive Care Med 23:3-6/

137. Runzi Michael MD *; Niebel, Wolfgang MD //Severe Acute Pancreatitis: Nonsurgical Treatment of Infected Necroses. 2005. Pancreas. 30(3):195-199,

138. Rocyta R., Novak I, Hora P, Nalos M./ Impact of enteral feeding on gastric tonometry in healthy volunteers and critically ill patients. 2001 Acta Anaesthesiol Scand 45: 564-569

139. Runkel N.S., Moody F.G., Smith G.S. at all The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis // J. Surg. Res. 1991 - Vol.51 - Nol -p. 18-2

140. Thor N , Anders S : Jeunal and gastric mucosal perfusion versus splanchnic blood flow and metabolism : an observetion study of postcardiac surgical patients.2000 Crit Care Med 28(11): 3649-3654/

141. Uusaro A., Chittock R. Dean, Russel J.A. Stress test and gasric -arterial PCo2 measurement improve prediction os successful extubation. Crit Care Med 2000 Vol 28 No 7/

142. Uusaro A, Ruokonen E, Takala J: Estimation of splanchnic blood flow by fick principle in man and problems in the use of IGG.1995 Cardiovascular Res 30; 106112/

143. Shurtado FG , Beron M , Olivera W , Garrido R , Silva J : Gasric intramucosal pH and intraluminal pC02 during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 29(1)70-76; 2001

144. Shuang CC, Tsai YH , Lin MC, Tsao TCY: Gastric intramucosal pC02 and pH variability in ventilated critically ill patients. 2001 Crit Care Med 29(1) :88-95.

145. Song J. H., Seo D. W., Byun S. W. et al. Outcome of intensive medical treatments in patients with infected severe necrotizing pancreatitis// Korean J. Gastroenterol. 2006. Vol. 48. N 5. P. 337-343.

146. Schilchitig R., Mehta N, Gayowski TJ / 1996 J Crit Care 11,51-6/ Tissue-arterial Pco2 difference is a better marcer of ischemia than intramural pH or arterial pH-pH; difference.

147. Van der Linden Ph. Editorial: the hydroxyethyl starches story more than 30 years of research in the field of volume replacement // Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. - 2007. - 9(3). - P. 150 - 151;