Диагностика и лечение панкреонекроза. Экономическое обоснование рациональной хирургической тактики. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Агапов, Константин Васильевич

• Агапов, Константин Васильевич
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Агапов, Константин Васильевич

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ПАТОМОРФОЛОГИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Краткие исторические сведения.

1.2. Эпидемиология острого деструктивного панкреатита.

1.3. Этиология панкреонекроза.

1.4. Патогенез панкреонекроза.

1.5. Классификация панкреонекроза и его осложнений.

1.6. Современные представления о клинике и диагностике панкреонекроза

1.6.1. Клиническая картина деструктивного панкреатита.

1.6.2. Лабораторная диагностика.

1.6.3. Инструментальные методы исследования.

1.6.4. Дифференциальный диагноз и оценка степени тяжести состояния больных.

1.7. Современные принципы лечения панкреонекроза.

1.7.1 Инфузионная, антиферментная и другие виды медикаментозной терапии.

1.7.2. Антибактериальная терапия.

1.7.3. Устранение эндотоксикоза и иммунокоррекция.

1.7.4. Хирургическая тактика при панкреонекрозе.

1.8. Современные представления об организации и экономическом обеспечении лечения больных панкреонекрозом.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы диагностики и контроля эффективности лечения больных панкреонекрозом.

2.3. Методы статистической обработки и анализа результатов исследования.

2.4. Методы оценки клинико-экономической эффективности лечения.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕОНЕКРОЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ.

3.1. Оценка тяжести состояния больных и прогнозирование течения заболевания.

3.1.1. Клиническая картина заболевания.

3.1.2. Клинико-статистическая характеристика заболевания.

3.1.3. Лабораторная диагностика.

3.2. Инструментальные методы обследования.

3.2.1. Ультразвуковое исследование.

3.2.2. Компьютерная томография.

3.2.3. Лапароскопия.

3.2.4. Гастродуоденоскопия (ГДС) и эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография (ЭРХПГ).

3.3. Оценка тяжести состояния больных по шкалам Ranson и APACHE II

3.4. Применение прокальцитонинового теста в качестве маркера гнойных осложнений.

3.5. Оценка применения спиральной компьютерной томографии в диагностике панкреонекроза.

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИНТЕТИЧЕСКИХ СОМАТОСТАТИНОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА.

4.1. Экспериментальный раздел исследования.

4.1.1. Методика создания модели панкреонекроза у лабораторных животных.

4.1.2. Методы исследования у лабораторных животных.

4.1.3. Способы введения и дозы препаратов, подавляющих секрецию поджелудочной железы.

4.1.4. Итоги экспериментов.

4.2. Клинический раздел исследования: оценка клинической эффективности применения октреотида в комплексной терапии панкреонекроза.

4.2.1. Характеристика исследуемых групп больных.

4.2.2. Консервативная терапия панкреонекроза.

4.2.3. Сравнительная оценка результатов лечения больных ПН по критерию клинической эффективности применения октреотида в комплексной терапии панкреонекроза.

4.2.4. Сравнительная оценка результатов лечения больных ПН по критерию клинико-экономической эффективности применения октреотида в комплексной терапии панкреонекроза.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

5.1. Разработка алгоритма диагностики и лечения больных панкреонекрозом.

5.2. Консервативное лечение панкреонекроза.

5.2.1. Организация интенсивной терапии и мониторинга больных.

5.2.2. Базисная терапия панкреонекроза.

5.2.3. Антибактериальная терапия.

5.2.4. Лечение полиорганной недостаточности.

5.2.5. Методы экстракорпоральной детоксикации.

5.3. Хирургическое лечение панкреонекроза.

5.3.1. Выбор метода хирургического лечения.

5.3.2. Виды хирургических вмешательств.

5.3.3. Хирургическое лечение осложнений.

5.4. Исходы лечения: клинико-статистическая характеристика.

5.4.1. Сравнительный анализ результативности лечения по критериям длительности лечения и больничной летальности.

5.4.2. Сравнительный анализ результативности лечения больных с системными воспалительными осложнениями при панкреонекрозе по критерию больничной летальности.

ГЛАВА 6. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

6.1. Стоимостные характеристики диагностических процедур.

6.2. Медико-экономическая оценка лечебных мероприятий.

6.3. Сравнительный анализ стоимости лечебно-диагностических мероприятий при высокотехнологичном и традиционном лечении больных панкреонекрозом.

6.4. Оценка клинико-экономической эффективности лечения больных панкреонекрозом по критерию «затраты - годы сохраненной жизни».

6.5. Оптимизация обеспечения лечебно-диагностического процесса при панкреонекрозе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение панкреонекроза. Экономическое обоснование рациональной хирургической тактики.»

Актуальность темы исследования. В современной клинической хирургии лечение острого панкреатита (ОП) остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем. В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости деструктивный панкреатит занимает первое место, опережая острый холецистит и острый аппендицит, ущемленную грыжу, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву [26, 31, 32, 77, 117, 145, 158, 201, 207, 353]. Особое место в проблеме ОП занимает некроз поджелудочной железы, составляющий в структуре заболеваемости от 12 до 30% [14, 21, 31, 118, 207, 227, 298]. ПН сопровождает ферментная токсемия, некроз ткани железы с секвестрацией и инфицированием, развитие разнообразных гнойных осложнений и полиорганной недостаточности (ПОН), что влечет высокую летальность, достигающую 33-75% [31, 92,117, 142, 191, 207].

Тот факт, что практически 70% больных - лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость и определяет необходимость критической оценки используемых методов лечения ПН. Современные достижения в медицине способствовали разработатке целенаправленной и патогенетически обоснованной комплексной консервативной терапии, унифицированию показаний и последовательности выполнения инструментальных методов диагностики и хирургического лечения. Первостепенное значение приобретает лечение больных с распространенными и инфицированными формами ПН [51, 314, 337]. Именно у этой категории больных заболевание нередко заканчивается трагически.

В исследованиях последнего десятилетия решены частные вопросы диагностики ПН, оценки тяжести состояния больных, методов консервативного и хирургического лечения, а также применение малоинвазивных технологий при данной патологии. Вместе с тем, проблема лечения ПН еще далека от окончательного решения. В этой связи, совершенно закономерны дальнейшие исследования, направленные на оптимизацию лекарственной терапии, внедрение методов экстракорпоральной детоксика-ции для борьбы с панкреатогенным шоком и токсемией, полиорганной недостаточностью, гнойно-септическими осложнениями. До настоящего времени не в полной мере исследованы показания к различным методам хирургического лечения панкреонекроза и отсутствует объективная оценка их эффективности.

В ряде публикаций содержатся ссылки на длительность и затратность лечения панкреонекроза [31, 117, 207]. В тоже время в специальной литературе практически отсутствуют указания о ценовой составляющей стоимости лечения различных форм ПН. Не указывается источник финансирования при лечении больных. Из каких средств можно осуществлять лечение конкретного больного. Оплата за лечение больных с ПН из фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) регламентируется расходами 28-47 тыс. рублей. По нашему опыту, медико-экономическое обеспечение лечебно-диагностических мероприятий при ПН во много раз превышает указанные средства, предоставляемые программой ОМС. Более того, одновременное адекватное лечение 3-4 пациентов с ПН способно дестабилизировать бюджет любого лечебного учреждения.

В течение последних лет Правительством РФ успешно реализуется национальный проект «Здоровье». Благодаря целевому финансированию из федерального бюджета в клиническую практику внедрена программа оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам России. В тоже время успешное лечение ПН невозможно без применения высокотехнологичных и дорогостоящих диагностических и лечебных мероприятий. Разработанные меры адекватного патогенетического лечения заболевания и их реальная высокая затратность требуют соответствующих организационных решений Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

В диссертации проведен анализ и обобщение литературных данных, представлены результаты собственных исследований по лечению ПН. При этом особое внимание уделено изучению эффективности лекарственной терапии в эксперименте и клинических условиях, дана оценка методам экстракорпоральной детоксикации, малоинвазивным и традиционным хирургическим вмешательствам, определены обоснованные показания к ним. Впервые проведена медико-экономическая экспертиза лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от распространенности некроза ПЖ, течения и исходов заболевания.

В основе диссертации лежат экспериментальные, клинические и экономические исследования, выполненные автором лично и в соавторстве.

Объект исследования - больные с различным объемом и характером некротического поражения поджелудочной железы.

Предмет исследования - изучение эффективности различных доз октреотида в эксперименте у лабораторных животных и у больных ПН; определение рациональных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения панкреонекроза, их медико-экономическая эффективность, а также влияние организации лечебно-диагностического процесса на исход заболевания.

Цель исследования - обоснование медико-экономической эффективности современных методов диагностики, консервативного и хирургического лечения панкреонекроза и разработка комплекса высокотехнологичных лечебных и организационных мероприятий, направленных на снижение больничной летальности и улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования:

1. На основании современных представлений об этиологии, патогенезе и патоморфологии панкреонекроза сформировать группы больных в зависимости от распространенности некроза поджелудочной железы, системных нарушений и развивающихся гнойных осложнений;

2. Определить наиболее информативные лабораторно-инструментальные методы исследования у больных панкреонекрозом и оценить их достоверность;

3. Разработать алгоритм диагностики и лечения ПН с помощью показателей интегральных систем - шкал, прокальцитонинового теста (ПКТ) и КТ - индекса Balthazar с определением прогностических характеристик течения и исхода заболевания и выбором хирургической тактики;

4. На основании клинических данных о поражении ПЖ, стадии заболевания и динамики его течения разработать показания к выполнению транскутанных, лапароскопических и открытых оперативных вмешательств в программе хирургического лечения больных ПН;

5. Провести оценку эффективности синтетических аналогов сомато-статина и определить их оптимальную дозировку в лечении ПН в эксперименте и в клинических условиях;

6. Оценить эффективность современных методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных панкреонекрозом;

7. Определить стоимостные характеристики диагностических и лечебных мероприятий при ПН, оценить их объем и влияние на исход заболевания;

8. На основе проведенного медико-экономического исследования выработать и предложить Министерству здравоохранения и социального развития РФ организационные решения по оказанию специализированной медицинской помощи больным с ПН и ее финансовому обеспечению.

Научная новизна результатов исследования:

1. Сформированы группы больных панкреонекрозом с учетом распространенности деструкции железы, тяжести заболевания, системных нарушений и развивающихся гнойно-септических осложнений, что позволило впервые выработать конкретные показания к проведению комплексных диагностических исследований и соответствующих адекватных схем лечения.

2. Впервые разработана методика определения прогноза панкре-онекроза, основанная на информативных клинико-лабораторных и инструментальных данных.

3. На большом клиническом материале дано обоснование оптимальных схем антибактериальной терапии при ПН, системных и гнойно-септических осложнениях патологического процесса.

4. Разработан и внедрен в лечебную практику алгоритм диагностики и лечения больных ПН, позволяющий на основании показателей шкалы APACHE II, КТ-индекса Balthazar и концентрации прокальцитони-на, определять показания к консервативному или хирургическому лечению. Впервые определена методика выбора оптимального варианта оперативного вмешательства в конкретных клинических ситуациях у больных с различными формами ПН.

5. Проведено исследование эффективности различных доз ок-треотида в лечении экспериментального ОП. Впервые на значительном клиническом материале доказана экономическая целесообразность применения максимально разрешенных доз препаратов группы соматостати-на для лечения больных ПН.

6. Доказана эффективность современных высокотехнологичных методов экстракорпоральной детоксикации в лечении распространенного и инфицированного панкреонекроза.

7. Впервые проведено клпнико-экономическое исследование лечебно-диагностических мероприятий при ПН и показана прямая зависимость исходов лечения от полноты его финансового обеспечения.

8. Научно обоснована реальная необходимость включения лечения больных с ПН в перечень высокотехнологичной медицинской помощи.

9. Разработаны и предложены руководству отрасли рациональные организационные решения по лечению больных с ПН и его финансовому обеспечению. Определены основные требования к лицензированию лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи больным с ПН.

Практическая значимость результатов исследования:

1. В работе показано, что тяжесть состояния больных, частота развития и степень выраженности системных и гнойно-септических осложнений зависит от распространенности некротического поражения ПЖ.

2. Результаты проведенного анализа информативности диагностических исследований позволили выявить маркерные показатели достоверности прогноза заболевания и его исходов, которые обеспечивают оптимизацию и эффективность программ консервативного и хирургического лечения больных ПН.

3. Определена эффективность синтетического аналога сомато-статина - октреотида в эксперименте и клинике при использовании максимально допустимых доз в лечении больных деструктивным панкреатитом.

4. Объективная оценка степени тяжести состояния больных, динамики течения ПН, с помощью показателей интегральной шкалы APACHE II, КТ-индекса Balthazar и концентрации прокальцитонина в сыворотке крови позволяет выработать наиболее рациональную тактику комплексного консервативного и хирургического лечения.

5. Сформулированы оптимальные схемы антибактериальной терапии, сроки проведения и последовательность их смены, позволяющие существенно снизить число септических осложнений.

6. Применение современных методов экстракорпоральной де-токсикации практически устраняет влияние неблагоприятных факторов, определяющих высокую летальность у больных ПН (панкреатогенный шок, ПОН, системные и гнойно-септические осложнения).

7. Проведенное впервые медико-экономическое исследование результатов лечения больных ПН позволило представить четкую зависимость исходов от реальных финансовых затрат. При этом конкретно определена зависимость стоимости лечебного процесса различных групп больных ПН с учетом распространенности некротического поражения ПЖ и развившихся осложнений.

8. Обоснована целесообразность лицензирования и организации специализированных отделений в многопрофильных стационарах для больных ПН с определением объемов и источников финансирования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Представить особенности клинического течения панкреонек-роза, обусловленного распространенностью некротического процесса поджелудочной железы, клетчаточных пространств забрюшинной локализации и брюшной полости, развивающимися гнойно-септическими осложнениями и полиорганной недостаточностью.

2. Современная программа обследования больного с деструктивным панкреатитом наряду с лабораторными методами включает широкое применение повторных инструментальных исследований (УЗИ, га-стродуоденоскопию, эндосонографию, лапароскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию), что позволяет выделить поражения ПЖ по степени распространенности на мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный ПН.

3. Алгоритм диагностики ПН, основанный на динамической оценке состояния тяжести больных по шкале APACHE II, определении КТ-индекса Baltthazar и уровня прокальцитонина в сыворотке крови дает возможность выработать лечебную тактику при панкреонекрозе и определить показания к различным видам хирургических вмешательств.

4. Модельные эксперименты на лабораторных животных и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что введение в комплексную терапию панкреонекроза максимально разрешенных доз октреотида (1200 мкг/сут) способствует более благоприятному течению заболевания и уменьшению летальности.

5. Антибактериальная терапия наиболее эффективна в ранние сроки поступления больных в стационар. Выбор антибиотиков должен включать комбинации, которые способны создать эффективную бактерицидную концентрацию препаратов в зоне некроза ПЖ и забрюшинной клетчатке.

6. Использование в комплексном лечении ПН высокотехнологичных методов экстракорпоральной детоксикации и обеспечение витальных функций в условиях ОРиИТ позволяет значительно снизить смертность от панкреатогенного шока, системных и гнойно-септических осложнений при тяжелом течении деструктивного панкреатита.

7. Медико-экономический анализ свидетельствует о значительной затратности лечения больных ПН. Улучшение исходов заболевания возможно при отнесении затрат на проведение лечебно-диагностического процесса в перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи и принятии соответствующих организационных решений Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации и полученные результаты исследования доложены и обсуждены на:

IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2008;

III научно-практической конференции врачей онкологов ФМБА России, Москва, 2008;

XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов, Екатеринбург, 2009;

III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока, Томск, 2009;

X научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2010;

Расширенном совместном заседании Ученого совета КБ 119 ФМБА России, кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА России, кафедры факультетской хирургии №2 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 15 в изданиях, рекомендуемых ВАК, одна монография.

Основные научные результаты исследования реализованы в клинических больницах №№50, 51, 83, 85, 119, 123, Центральных медико-санитарных частях №№ 58,172, Федерального медико-биологического агентства, Институте повышения квалификации ФМБА России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, со

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Агапов, Константин Васильевич

выводы

1. Анализ клинического материала позволил классифицировать больных ПН в зависимости от степени и объема поражения ПЖ на мелкоочаговый (40,8%), крупноочаговый (25,2%) и субтотально - тотальный (34%) у 206 обследованных пациентов. Инфицирование очагов деструкции ПЖ наблюдалось у каждого третьего больного. Различные системные осложнения выявлены в 2/3 случаев ПН.

2. Современная диагностика панкреонекроза основывается на применении информативных методов исследования, включающих показатели активности а-амилазы в сыворотке крови, экссудате брюшной полости и значения прокальцитонинового теста. Достоверность ультразвуковых исследований составила 83,5%, спиральной компьютерной томографии -100%. Диагностическая лапароскопия позволила выявить у всех больных прямые или косвенные признаки панкреонекроза.

3. Критериями объективной оценки степени тяжести состояния больных и степени выраженности системных осложнений на различных стадиях деструктивного панкреатита являются интегральные значения шкалы Ranson, APACHE II, а также значения КТ - индекса Balthazar и прокальцитонинового теста. Инфицирование зоны некроза ПЖ существенно повышает значение КТ - индекса Balthazar и значение прокальцитонина. Исследование показало достоверную корреляцию КТ - индекса Balthazar и ПКТ теста со средними значениями шкалы APACHE И, что позволяет определить объем и характер ПН.

4. Алгоритм диагностики и лечения панкреонекроза основанный на показателях интегральных систем - шкал, прокальцитонинового теста и КТ - индекса Balthazar позволяет четко конкретизировать характер адекватного хирургического пособия. В случаях КТ - индекса Balthazar 4-6 баллов, а концентрации ПКТ менее 2 нг/мл целесообразно выполнение пункционного дренирования. При значениях КТ - индекса Balthazar от 7 до 10 баллов и ПКТ менее 2 нг/мл показано пункционное или лапароскопическое вмешательство. Если концентрация прокальцитонина более 2 нг/мл, а КТ - индекс Balthazar более 7 баллов, следует проводить открытое оперативное вмешательство.

5. Применение максимально разрешенной дозировки октреотида (1200 мкг/сут) в лечении больных ПН позволяет добиться ускоренного регресса заболевания и сокращения общего времени пребывания в стационаре в 1,7 раза.

6. Использование в лечении больных распространенным панкреонек-розом современных методов экстракорпоральной детоксикации (плазма-ферез, низкопоточные методы детоксикации, LPS - адсорбция) эффективно устраняет тяжелую полиорганную недостаточность, панкреатогенный сепсис и другие системные осложнения, снижая госпитальную летальность более, чем в три раза.

7. Специализированная медицинская помощь больным с ПН требует участия многих специалистов различного профиля и наличия современного медицинского оборудования. Проведение высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий составляет в среднем около 500 тысяч (466712) рублей на одного человека, что позволяет сократить летальность в исследуемой группе больных до 8,2%.

8. Эффективное лечение больных панкреонекрозом возможно лишь в лицензированных многопрофильных стационарах с обязательным включением лечения распространенного ПН в разряд высокотехнологичной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В выборе лечебной тактики при панкреонекрозе необходимо основываться на факторах, определяющих тяжесть заболевания: 1) распространенность некроза поджелудочной железы; 2) объем и характер поражения забрюшинной клетчатки, органов брюшной полости; 3) наличие и степень полиорганной недостаточности, системных нарушений и гнойно-септических осложнений (местных и общих). Особенности течения заболевания позволяют на основании объективных диагностических методов выделять мелкоочаговый, крупноочаговый и субтотально - тотальный панкреонекроз, а также его стерильные и инфицированные формы. Объективный учет приведенных факторов при обеспечении лечебно -диагностического процесса способствует улучшению качества медицинской помощи больным ПН.

2. Динамика заболевания, трудности контроля за распространением некротического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и возникновения гнойно - септических осложнений - настоятельно рекомендуют включение в программу диагностики ПН повторных клини-ко - биохимических исследований (лейкоцитоз, СОЭ, а-амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы), инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия, диагностические пункции), а также ПКТ -теста и бактериологических исследований.

3. Объективная оценка степени тяжести состояния больных панкрео-некрозом возможна посредством использования системы - шкалы Ranson, APACHE И, значения КТ - индекса Balthazar и прокальцитонинового теста. Значение шкалы Ranson в течение первых 48 часов от момента госпитализации более или равное 3 баллам и значение шкалы APACHE II более или равное 9 баллам следует расценивать как развитие тяжелого панкреонекроза. Лечение этой категории больных необходимо проводить только в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

4. В диагностике обширного некротического поражения ПЖ особое значение приобретают следующие показатели: 1) стойкий парез желудоч-но - кишечного тракта; 2) высокая амилазная активность экссудата брюшной полости; 3) панкреатогенный шок; 4) снижение АД и венозная гипо-тензия; 5) наличие выпота в брюшной и плевральных полостях; 6) прогрессирующая полиорганная недостаточность; 7) показатели КТ - индекса Balthazar >7 баллов; 8) наличие при лапароскопии распространенного ферментативного перитонита и некротической флегмоны забрюшинной клетчатки.

5. Спиральная компьютерная томография практически во всех случаях позволяет оценить распространенность некротического процесса в поджелудочной железе. Для улучшения визуализации границ инфильтрированной парапанкреатической клетчатки исследование необходимо проводить с болюсным внутривенным контрастированием.

6. Экспериментальные и клинические исследования эффективности октреотида позволяют рекомендовать его применение с момента поступления больного в стационар в максимально разрешенной дозе (1200 мкг/сутки).

7. В качестве обязательной части комплексной терапии тяжелых форм деструктивного панкреатита следует использовать препараты с иммуно-модулирующими свойствами (иммуноглобулин, Т - активин, пентагло-бин, габриглобин).

8. У больных панкреонекрозом для проведения антибактериальной терапии необходимо назначать:

-карбопенемы: тиенам Зг/сутки, 10-15 дней; меронем Зг/сутки, 10-15 дней; инванз 2г/сутки, 7 дней; дорипрекс 1г/сутки, (препарат второго ряда).

-фторхинолоны: абактал 800мг/сутки (+амикацин+медоцеф); таваник 1 г/сутки (+амикацин+медоцеф); ципрофлоксацин 800мг/сутки метрогил); абактал 800мг/сутки (+метрогил).

-цефалоспорины: медоцеф 4г/сутки (+амикацин+метрогил); сульпера-зон 4г/сутки (+метрагил); фортум Зг/сутки (препарат второго ряда); мак-сипим Зг/сутки.

-гликопептид: ванкомицин 1г/сутки (препарат второго ряда).

Терапию необходимо дополнять противогрибковыми средствами.

9. В случаях распространенного панкреонекроза и развившейся тяжелой полиорганной недостаточности, сепсиса, в программу консервативной терапии обязательно включение современных методов экстракорпоральной детоксикации, обеспечивающих выживание данной категории больных.

Ю.Оценка состояния больных по шкале APACHE Н>9 баллов, повышение КТ - индекса Balthazar >7 баллов и прокальцитонина в сыворотке крови более 2,0 нг/мл свидетельствует об инфицировании панкреонекроза и определяет необходимость проведения открытых хирургических вмешательств. Показатели шкалы APACHE II<9 баллов, КТ - индекса Baltha-zar<7 баллов и концентрация прокальцитонина<2 нг/мл указывает на наличие стерильного панкреонекроза, при котором показана интенсивная терапия или малоинвазивные оперативные вмешательства.

11. В случаях распространенного панкреонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать подреберный или двух подреберный (со стороны превалирующих зон некроза поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки) с абдоминизацией поджелудочной железы и рассечением париетальной брюшины в зонах распространения некротического процесса в забрюшинном пространстве.

12.При этапных некрсеквестрэктомиях следует удалять секвестры с четкой демаркацией, что позволяет избежать повреждения сосудистых ветвей чревного ствола и сосудов мезентериального бассейна, развития аррозивных кровотечений. Дистальную резекцию поджелудочной железы необходимо проводить только в поздней стадии заболевания, при четко выраженном демаркационном вале.

13. Улучшение результатов лечения панкреонекроза следует ожидать в связи с разработкой новых подходов к диагностике и комплексному лечению заболевания и принятием организационных решений по совершенствованию специализированной медицинской помощи данной категории больных, на основе рекомендаций автора проведенного исследования.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Агапов, Константин Васильевич, 2012 год

1. Агапов В.К., Романов В.А., Александров Б.А., Аслибеков М.А. Применение эндоскопической ультрасонографии в диагностике холедохолитиаза // Военно-медицинский журнал: теоретический и научно-практический журнал. 2006. - N 3. -С. 41-43.

2. Айвазян С.А., Бежаев З.И., Староверов О.В. Классификация многомерных наблюдений: Статистика. М., 1974. - 240 с.

3. Айвазян С.А., Бухштабер В.М., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика: Классификация и снижение размерности: Финансы и статистика. М., 1989. - 607 с.

4. Айдаров М. А., Базаревич Г., Григоренко С. Г. и др. Нейрогу-моральные взаимодействия и влияние гидрокортизона на функцию дыхания при экспериментальном панкреатите // Вестник хирургии.- 1978. Т. 120. - № 6.- С. 63-67.

5. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит М., 1974. - 164 с.

6. Александров Б.А. Сравнительная оценка различных методов диагностики и хирургическая тактика при холедохолитиазе: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008. - 32 с.

7. Алиев P.M. Комплексная диагностика различных форм острого панкреатита и его осложнений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. - 22 с.

8. Алферов В.А. Пути оптимизации диагностики и лечения острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1993. - 23 с.

9. Арабаджян К.П. Морфогенез экспериментального панкреонекроза: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1983. - 24 с.

10. Атанов Ю. П., Буромская Г. А., Крутоярская М. И. и др. Состояние свертывающей системы крови при остром панкреатите // Хирургия. 1978. - № 1. - С. 13-18.

11. Атанов Ю.П. Клиническая оценка некоторых синдромов пан-креонекроза // Хирургия. 1993. - № 10. - С. 64-70.

12. Атанов Ю.П. Лапароскопическая семиотика некротического панкреатита // Вестник хирургии 1981. - № 6. - С. 33-37.

13. Атанов Ю.П., Бурова В.А. Панкреатогенный перитонит // Панкреонекроз (диагностика, лечение): Респ. сб. науч. тр. -М.: РГМУ, 1987.- С. 100-106.

14. Ашрафов A.A., Алиев С.А. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 121.

15. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения). МКБ-10-К85. // СПб.:Знаменитые универсанты. 2004. - 12 с.

16. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания // Вестник хирургии. 2002.Т. 161 - № 6. - С. 30-33.

17. Багненко С.Ф., Архипов В.В., Перегудов С.И., Рухляда Н.В. Анализ медико-экономической эффективности в оценке новых медицинских технологий // Экономика здравоохранения. -2002. -№4. С. 12-14.

18. Бакулев А.Н., Виноградов В.В. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы // Хирургия. 1952. -№ 2. -С. 22-32.

19. Батвинков Н.И., Горелик П.В. Активность ферментов липоли-за и возможность их ингибирования в комплексном леченииострого панкреатита // Вестник хирургии. 1983. - № 6. - С. 40 -43.

20. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Иевлев В.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т.5. - №1. - С. 65-69.

21. Бебуришвили А.Г., Гольбрайх В.А., Иевлев В.А., Мандриков

22. B.В., Пугачева JI.JI. Панкреатит. Патогенетические принципы диагностики и лечения // Материалы IV конференции хирур-гов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 121-122.

23. Бейли Н. Математика в биологии и медицине. М.: Мир, 1970. - 326 с.

24. Бойко Ю.Г. Патологическая анатомия и патогенез острого панкреатита. Минск: Беларусь, 1970. - 156 с.

25. Брехов Е.И., Решетников Е.А., Миронов A.C., Денисов А.Ю. Диагностика и лечение стерильного панкреонекроза // Хирургия. 2006. -№ 9. - С. 31-35.

26. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А., Суплотова A.A. Малоинвазивные вмешательства при остром панкреатите и его осложнениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 5. - С. 117-118.

27. Брискин Б.С., Яценко A.A., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадии заболевания // Вестник хирургии. -1996. № 5.1. C. 21-24.

28. Бронтвейн А.Т. Острый панкреатит алгоритм ранней диагностики и упреждающего лечения осложнений: Дис. . д-ра мед. наук. - М., 2004. - 344 с.

29. Будурова M.Д. Острый деструктивный панкреатит диагностика и прогнозирование вариантов течения заболевания: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук М., 2002. - 46 с.

30. Бузенков C.B., Джикия A.A., Карпов В.И. Особенности диагностики и лечения жирового панкреонекроза // Хирургия. -1991.-№5.-С. 90-95.

31. Бурневич 3., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В., Койава С.С. К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза // Трудный пациент. 2005. -№ 4.- С. 12-14.

32. Бурневич С.З. Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе: Дис. . д-ра мед. наук М., 2005.

33. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестн. хирургии. 2000. - №2. - С. 116-121.

34. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза // Анналы-хирургии. 2003. - № 2. - С. 64-69.

35. Буромская Г.А., Беляков Н.В., Лаптев В.В. Кининовая система крови при остром панкреатите // Хирургия. 1979. - № 4. - С. 16-20.

36. Буромская Г.А., Лаптев В.В., Атанов Ю.П. Внутриартериаль-ный форсированный диурез при остром панкреатите. В сборнике: Актуальные вопросы хирургии и осложнения в хирургической гастроэнтерологии. М., 1980. - С. 88-90.

37. Буянов В. М., Огнев Ю. В., Балалыкин А. С. и др. Внутри-брюшинная инфузия ингибиторов при остром панкреатите с помощью лапароскопического метода дренирования брюшнойполости. В кн.: Инфузионная терапия в хирургии. - Барнаул, 1972.-С. 21-24.

38. Буянов В.М., Балалыкин A.C., Кубышкин В.А. Экстренная лапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита // Хирургия. 1981. - № 10. - С. 60-64.

39. Бэнкс П.А. Панкреатит (перевод с английского). М.: Медицина, 1982.-207 с.

40. Ванцян П.Э. Диагностика панкреатогенного перитонита и "закрытые" методы его лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1983. -22 с.

41. Веронский Г.И., Вискунов В.Г. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита // Вестник хирургии. 1995. -№2.-С. 20-23.

42. Виликонсон Д. Принципы и методы диагностической энзимо-логии. -.М.: Медицина, 1981. С. 60-61.

43. Винник B.C., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Красноярск, 1999. -164 с.

44. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Хирургия панкреатита. Ташкент: Медицина, 1974. - 266 с.

45. Вискунов В.Г. Панкреонекрозы. Новосибирск: Наука, 1995.64 с.

46. Владимиров Г.В. Сергеенко В.И. Острый панкреатит (экспериментально-клинические исследования). М.: Медицина, 1986.-240 с.

47. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев A.C., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М.: Изд-во «Ньюдиамед», 2004. - 404 с.

48. Воскресенский В. M. Острые панкреатиты. М.: Медгиз, 1951. -159 с.

49. Выренков Ю.Е., Панченков Р.Т., Уртаев Б.М. Катетеризация грудного лимфатичекого протока // Актуальные вопросы современной хирургии. Петрозаводск, 1974. - С. 232-234.

50. Гавриленко Г.А., Кубышкин В.А., Тарасенко B.C., Белоклоков C.B. Перекисное окисление липидов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия. -1999.-№9.-С. 16-22.

51. Гагушин В.А. Соловьев В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза. // Хирургия. 1996. - № 6. - С. 66-68.

52. Гальперин Э.И. Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. 2003. - № З.-С. 55-59.

53. Гельфанд Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при пан-креонекрозе / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыден-жапов и др. // Инфекции и антимикробная терапия. М., 1999.- Т. 1. - № 2. - С. 60-63.

54. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Карабак В.И., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц. Эффективность цефе-пима (максипима) в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. 1999. -Вып. 44.-№ 11.-С. 17-22.

55. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения прокальцитонина // Инфекции в хирургии. 2003. - №1. - С. 8-13.

56. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Тактика антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // IX

57. Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. - Тезисы докладов. - С. - 33.

58. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Вып. 44. - № 7. - С. 3-7.

59. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000. -144 с.

60. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000. -Т. 2. -№ 1.-С. 16-20.

61. Гельфанд Б.Р., Карабак В.И., Алексеева Е.А., Брюхов А.Н., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц. Эффективность меропенема в лечении абдоминального сепсиса у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. 2000. -Т 45. - № 5. - С.27-33.

62. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больного с острым панкреатитом // Consilium Medicum. 2002. - № 2. - С. 36-40.

63. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 23 с.

64. Гендель Д., Бошон К. Прокальцитонин как маркер бактериальных инфекций // Практический врач. 2002. - № 2. - С. 1-4.

65. Георгадзе А.К., Георгадзе A.A., Гудкова Н.И. Современные принципы иммунокоррекции в лечении острого панкреатита // I Московский международный конгресс хирургов. М. -1995.-С. 211-213.

66. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук М., 2002. - 46 с.

67. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений: Дис. . д-ра мед. наук. М., 2002.

68. Гостищев В.К. Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. 2003. - №3.- С. 50-54.

69. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит (Основные принципы комплексной терапии) // Анналы хирургии. 1997. - № 4. - С. 60-65.

70. Громов М.И. Реаниматологические проблемы хирургического сепсиса (оценка тяжести, прогнозирование исхода, иммунотерапия): Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб. - 1998. - 46 с.

71. Гублер Е. В., Генкин А. А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях.-Л., 1973.

72. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина - 1990. - 176 с.

73. Гудзенко Ж.П. Панкреатит у детей. М., Медицина 1980. - 240 с.

74. Давыдов Г.М. К вопросу о лечении свищей поджелудочной железы // Вестник хирургии и пограничных областей. -1934. -№33.-С. 97- 194.

75. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. и др. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений // Анналы хирургии. 2000. - № 6. - С. 39-42.

76. Далгат Д.М., Алиев О.М. Лечение острого панкреатита // Хирургия. 1978. - 5. - С. 32-35.

77. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатоло-гии. 2001. - Т. 1 - С. 125-130.

78. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Москва, 1995. - С. 16-20.

79. Джонсон П. Периферическое кровообращение. М.: Медицина, 1987. - С.150-154.

80. Ди Магно Ю.П. Определение степени тяжести течения и лечения острого панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - № 8 (5). - С. 88-90.

81. Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекро-за // Материалы городского семинара. -Т. 135. М.: НИИ скорой помощи им. Склифосовского. - 2000. -73 с.

82. Дубров Э.Я., Алексеечкина O.A. Ультразвуковая диагностика различных форм острого панкреатита // Визуализация в клинике. 1997. - № 10. - С. 32-37

83. Егорова В.Н., Толстой А.Д., Андреев М.И., Смиронов М.Н. Иммунотерапия с использованием ронколейкина в комплексном лечении острого панкреатита // Terra Medica. 1999. - № 3. - С. 28-30.

84. Елецкая О.И. Острый панкреатит. Л.: Медицина 1971.- 184 с.

85. Енюков И.С. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ ( перевод с английского). М.: Финансы и статистика, 1989.-215 с.

86. Ерохин М. П. Интрадуктальное применение даларгина и инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 1995. - 18 с.

87. Ефименко H.A., Заикин А.И., Урсов C.B. и др. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Военно-медицинский журнал.-2001.-№ 1.-С. 34-37.

88. Жадкевич M. М. Нарушения гемодинамики при геморрагическом панкреонекрозе и их коррекция: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1983. - 22 с.

89. Жадкевич М.М. Багдатьев В.Е., Кубышкин В.А. Нарушения гемодинамики при экспериментальном панкреатите // Хирургия. 1982. -№ 5. - С. 30-34.323

90. Занозин Ю.Ф. Панкреатит после операций на желчных путях у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. -1984. № 2.-С. 117-120.

91. Затевахин И.И. Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. Москва, 2007. - 223 с.

92. Затевахин И.И. Крылов Л.Б., Цициашвили М.Ш. Современные методы диагностики и хирургическая тактика при остром панкреатите // Сборник трудов НИИ скорой помощи. М., 1985.-С. 133-138.

93. Затевахин И.И. Крылов Л.Б., Цициашвили М.Ш. Современные принципы диагностики и лечения панкреатогенного перитонита / XXXI Всесоюзный съезд хирургов. Ташкент, 1986. -С. 38-39.

94. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Гиршин Г.С. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого панкреатита // Панкреонекроз (сборник). М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пиро-гова. - 1987. - С. 109-113.

95. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. Тактика лечения панкрео-некроза // Тезисы докладов. Первый конгресс Московских хирургов «Неотложная специализированная хирургическая помощь». 2005. - С. 96-97.

96. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Новые возможности ультразвукового исследования при остром панкреатите и его осложнениях // Сборник: IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 49.

97. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка огранных и внеогранных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность // Анналы хирургии. 2002. - № 1. С. 35-42.

98. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Дзарасова Г.Б. Новые возможности ультразвукового исследования при остром панкреатите и его осложнениях // Сборник: Неотложная хирургия. Мытищи, 1999. - С. 43.

99. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы // Сборник: IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 2000. - С. 48-49.

100. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 36-42.

101. Затевахин И.И., Щеглов A.A. Применение октреотида в хирургической гастроэнтерологии (Методические рекомендации). М., 2000. - 16 с.

102. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Алтунин А.И., Передков П.А. «25-летний опыт лечения панкреонекроза» Сборник: Новые методы диагностики и лечения в клинической практике. - М., 2005. - С. 23-24.

103. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Блинов В.Ю. Лечебная лапароскопия в комплексной терапии панкреонекроза // Сборник трудов «Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии». Ростов - 2005. - С. 207-208.

104. Захарова H.H., Скатин Л.И., Шехов В.П. // Съезд хирургов Белоруссии, 8-й: Тезисы. Минск, 1979. - С. 69-71.

105. Иванов Ю.В. Поиск новых средств лечения острого панкреатита: Дис. . д-ра мед. наук. Купавна, 2001. - 257 с.

106. Иванов Ю.В., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита // Анналы хирургии.1999. -№ 3. С. 9-12.

107. Иванов Ю.В. Фармако-экономические аспекты использования октреотида в профилактике и комплексном лечении острого послеоперационного панкреатита // Русский медицинский журнал. Т.13. - № 26. - 2005. - С. 1781-1786.

108. Иванов Ю.В. Эффективный способ уменьшения ферментной токсемии при экспериментальной панкреонекрозе // Вестник Смоленской медицинской академии. 1999. - №4. - С. 103.

109. Иванов Ю.В., Коченков Д.П., Дубинин В.Ю. Некоторые вопросы хирургической тактики при панкреонекрозе / IX Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. Волгоград,2000. С. 54.

110. Иванов Ю.В., Коченков Д.П., Дубинин В.Ю. Эндоскопические вмешательства в хирургии поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 35.

111. Иванов Ю.В., Коченков Д.П., Дубинин В.Ю. Эффективность лечебно-диагностической лапароскопии при остром панкреатите //Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 35.

112. Иванов Ю.В., Матюшин И.А., Мишнев О.Д., Соловьев H.A., Яснецов В.В. Действие мексидола при токсическом поражении печени // Вестник новых медицинских технологий. 2003. -Т.10. -№3. -С.68-70.

113. Иванов Ю.В., Яснецов В.В. Поиск новых средств лечения острого экспериментального панкреатита // Международный симпозиум "Новое в поведенческой фармакологии": Тезисыдокладов. Санкт-Петербург, 1999. - С. 146-147.

114. Ивашкевич Г. А. О патогенезе острого панкреатита // Клиническая хирургия. -1977. № 4 (424).- С. 7-13.

115. Истомин Н.П., Иванов Ю.В., Агапов К.В., Соловьев H.A. Диагностика и комплексное лечение панкреонекроза. -М.: Рестарт, 2009. 263с.

116. Кабанов Н.Я., Казаков В.Ф. Результаты применения парапанкреатической медикаментозно-новокаиновой блокады в комплексном лечении острого панкреатита // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. -Тула,1996. С.139.

117. Казанцев Г.Б. Выбор лечебной тактики при панкреонекрозе. : Автореф. .дис.канд. мед. наук. -М., 1990. 21с.

118. Карашуров Е.С., Кочнев О.С.,Трунин А.А.и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. // Хирургия. 1977. - №10.-С.73-76.

119. Кириллов Ю.Б., Потапов A.A., Смирнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1991. - №2. -С.53-56.

120. Королев Б.А., Пиковский Д.Л., Гагушин Б.А. Резекция поджелудочной железы при панкреонекрозе // Науч. тр. «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы» / КНИИКи-ЭХ. -1988. С.32-33.

121. Костюченко А.Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей, издание 2-е. СПб., 2000. - 480с.

122. Костюченко А.Л. Ронколейкин: иммунокоррекция в лечении сепсиса. СПб.,2000. -11с.

123. Кочнев О.С. Хирургия неотложных состояний. Казань, 1981. - С.125-149.

124. Краковский А.И., Шраер Т.И., Тарабрин В.И. Острый панкреатит. Л.,1974. - С.88-89.

125. Крылов Л.Б., Шепилова Ж.И., Цициашвили М.Ш. Оценка некоторых ферментов поджелудочной железы и печени при деструктивных формах острого панкреатита // Панкреонекроз (сборник) М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1987.- С. 5660.

126. Крючок А. Г. Фибринолиз у больных острым панкреатитом // Хирургия. 1970. - №11.- С. 98-101.

127. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение: Ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1986 -46с.

128. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - №2. - С.93-95.

129. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. Новосибирск, 1997.-116с.

130. Кунцевич Г.И. Новые направления в современной ультразвуковой диагностике. Тезисы докладов. Современные методы ультразвуковой диагностики сердца, сосудов и внутренних органов. - Москва, 1996.-С.68-70.

131. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Кокова Н.И. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости. // Визуализация в клинике.- 1995. -№ 6.-С. 33-38.

132. Лаптев В.В. Блокаторы панкреатического биосинтеза в лечении токсической фазы деструктивного панкреатита (кли-нико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 45 с.

133. Левитина Д.И. Математическая оценка информативности признаков, характеризующих состояние системы свертывания крови: Автореф. дис. .канд. мед. наук,- Л., 1977.-24 с.

134. Лечение деструктивных форм острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов.-Тула, 1996.-С. 123-188.

135. Лищенко А.Н. Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1994. - 46 с.

136. Лобаков А.И., Ватазин A.B., Савов A.M. и др. Хирургическое лечение панкреонекроза в фазе гнойных осложнений //Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - №1. -С.56-61.

137. Лобачев C.B. Острые панкреатиты. М., 1953.-138 с.

138. Лобода С.А. Обоснование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Москва, 1990. 23 с.

139. Лысенко М.В., Мешков В.В., Урсов C.B. Применение сома-тостатина в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита // Военно-медицинский журнал. 1997 - № 1. -С. 68-70.

140. Малиновский H.H., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Баши-лов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. 2000. - №1. - С.4-7.

141. Мамакеев M. М., Лейтес А. Л., Акматов А. А. Острое воспаление поджелудочной железы (клинические и экспериментальные исследования). Фрунзе: Киргизстан, 1978.- 188 с.

142. Маргулис М.С., Ерухимов Е.А., Кочкарев Ф.Г. Современные аспекты интенсивной терапии острой печеночной недостаточности, осложненной энцефалопатией //Анестезиология и реаниматология.- 1989.- №1.- С.60-64.

143. Мартов Ю.Б., Галушков Г.М., Васильев Г.М. Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом // Новости хирургии. 1998. - №1. - С.21-27.

144. Мартынов A.B. Хирургия поджелудочной железы: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1897. - 186 с.

145. Марютин П.В., Михайлович Д.В., Учвашкин В.Г. Кравец С.Г. Карбапенемы (тиенам и меропенем). К вопросу о клинической и экономической эффективности // Анестезиология и реаниматология. 1998. -№4.-С. 20-22.

146. Матвеев Д.В., Кауфман О.Я., Мишнев О.Д. О классификации стадий полиорганной недостаточности при разлитом перитоните // Анналы хирургии.- 1996.- № 3. С. 29-32.

147. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. - 327с.

148. Материалы Всероссийской конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства. Саров, 2006. -188 с.

149. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. -Москва, 2003. 439 с.

150. Материалы международного хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии". М., 2003. - 356 с.

151. Маят В. С, Буромская Г. А., Атанов Ю. П., Лаптев В. В. Диагностика деструктивных форм острого панкреатита // Хирургия.- 1978.-№ 10.- С. 23-28.

152. Маят B.C., Нестеренко Ю.А. Комплексное лечение панкрео-некроза//Вестник хирургии. 1980. - Т. 125. -№10. - С.13-18.

153. Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 3. - С. 54-59.

154. Михайлусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1998. - 35с.

155. Мишин В.Ю. Современные взгляды на роль и место малоин-вазивных лечебных и диагностических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы //Анналы хирургии. -1998. №1. - С.23-30.

156. Мишин В.Ю., Квезерова А.П., Билокур A.A. Результаты оперативного лечения деструктивного панкреатита // Девятый всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000. - С.83-84.

157. Моисеенкова Е.В. Закрытые методы лечения абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 25с.

158. Молоденков М.Н. О патогенезе и лечении острого панкреатита//Хирургия.- 1964.-№2.- С.72-77.

159. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Сельцовский А.П., Соловьев H.A. Новые аспекты лечения острого панкреатита. М.: Фонд С.Столярова, 2003. - 224 с.

160. Нестеренко Ю. А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. и др. Лечение панкреонекроза // Российский медицинский журнал. -2002.-№1.-С.З-10.

161. Нестеренко Ю.А., Мищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита // ВУНМЦ МЗ РФ.-М., 1998.-С. 179.

162. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкрео-некроз. (Клиника, диагностика и лечение): М., 1994. - 264 с.

163. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Хирургия. 1988. - Т.- 49.- № 10. - С. 16 - 21.

164. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П. Лапароскопия при остром панкреатите // Хирургия. 1978.- № 9. С. 34-38.

165. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.: Бином-пресс, 2004. - 304с.

166. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Има-налиев М.Р. Эхотомография в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита. М., 1995. - 25 с.

167. Нестеренко Ю.А., Шаповольянц С.Г., Лаптев В.В. Комплексное лечение деструктивного панкреатита в зависимости от фазы заболевания: Тезисы 1-го Московского международного конгресса хирургов. М., 1995. - С. 158-160.

168. Огнев Ю. В., Колодий С. М. Антиферменты в лечении острого панкреатита (обзор) // Хирургия.- 1977- № 3 С. 135-139.

169. Орлов В. А., Якунин Г. А. Взаимосвязь гемостаза и кининов крови в патогенезе панкреатита // Клиническая медицина.-1977- Т. 55.-№8.- С. 84-90.

170. Останин A.A., Леплина О.Ю. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у больных с хирургической инфекцией // Russian Journal Immunology. 2000. -Vol. 5 - № 3. - P.289-300.

171. Останин A.A., Леплина О.Ю., Тихонова M.А. Хирургический сепсис/ Часть 1. Иммунологические маркеры ССВО // Вестник хирургии. 2002. - Т.161. - № з. - С.101-107.

172. Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. / Полное собрание сочинений: М. - Л., 1951.-Т. 2.- 215с.

173. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Царев И.В., Паньков А.Г. Хирургическая тактика и оперативные методы лечения деструктивного панкреатита // Вестник РГМУ. 2000. - № 3 (13). -С. 62-68.

174. Панцырев Ю.М., Мыльников Е.Д., Федоров Е.Д., Чернякевич П.Л., Орлов С.Ю. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999.- № 2.- С. 7380.

175. Перетечиков A.B. Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у больных острым панкреатитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1998. - 21 с.

176. Пермяков Н. К., Подольский А. Е. О патогенезе панкреатита // Хирургия. 1973. - № 9. - С. 23-29.

177. Петровский Б.В. Руководство по хирургии / под ред. Петровского Б.В., Гуляева A.B. Л.: Медгиз, 1961. - 660с.

178. Петровский Б.В., Рабкин И.Х., Матевосов А.Л. Рентгенрадио-изотопные исследования микроциркуляции в клинике. М., 1980. - 236 с.

179. Портной Л.М., Денисов В.А., Васильев Ю.Ф., Ковальков А.И., Рослов А.Л., Романов Г.А. Ретроградная панкреатохолангио-графия в диагностике заболеваний органов панкреатодуоде-нальной области // Хирургия. -1985. № 8.- С.74-79.

180. Прокубовский В.И., Огнев Ю.В., Кудинов A.A., Колодий С.М. Селективная инфузия антиферментных препаратов в чревную артерию при остром панкреатите/ В кн.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Курск, 1973.- С. 92-93.

181. Прокубовский В.П., Кубышкин В.А., Гогодзе A.B., Ермаков О.В. Ангиография при остром панкреатите // Хирургия.-1982.-№ 1.-С. 38-42.

182. Прудков М. И., Шулутко А. М., Галимзянов Ф. В., Левит А. Л., Ковалевский А. Д., Алферов С. Ю. Минимально инвазив-ная хирургия некротизирующего панкреатита. Екатеринбург, 2001.- С.40-41.

183. Рабинков А.И. Значение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения острого панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1982. - 21с.

184. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В. Острый панкреатит: когда показана операция //Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т.З. - №3. - С.280-281.

185. Ревякин В.И., Климов П.В. Осложнения и летальность после ЭПСТ. Опыт 1300 операций. // Материалы симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М.,1998. -С. 67 - 68.

186. Рововой A.A., Беденко В.Е., Сахно В.Д., Кижватов С.И., Ша-пин А.Ю., Мисакьян М.В. Этапное комбинированное хирургическое лечение панкреонекроза // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск, 2002.- С. 179-181.

187. Руфанов И.Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря. M.: I Московский государственный университет, 1925. - 150 с.

188. Савельев B.C. Лечебная тактика при панкреонекрозе / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // 9 Всероссийский съезд хирургов: тезисы докладов Волгоград, 2000. -С. 111 -112.

189. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики // Хирургия. -1988. № 9.- С.72-79.

190. Савельев В. С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Consilium-medicum. 2000. - Т. 2. - № 9. - С.367-373.

191. Савельев B.C. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Роль прокаль-цитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панркеонекроза // Анналы хирургии. 2001. -№ 4. - С. 44-49.

192. Савельев B.C., Буянов В.М., Балалыкин A.C. Эндоскопия органов брюшной полости. М., 1977. - 246 с.

193. Савельев B.C., Буянов В.М., Кубышкин В.А. Прогнозирование течения острого панкреатита // Хирургия. 1981,- № 10. -С.47-51.

194. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985.- 544 с.

195. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии //Анналы хирургии. 2000. - №2. - С.12-16.

196. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И,, Бурневич С.З.

197. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации // Анналы хирургии. 1999. - № 6. - С.14-18.

198. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонекрозом //Анналы хирургии. 1999. - №1. - С.18-22.

199. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Алексеева Е.А. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - № 5. - Т.45.- С. 20-27.

200. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клиническая хирургия. 1984. - №11. -С.43-45.

201. Савельев B.C., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения пан-креонекроза // Хирургия. 1983. - №7. - С.11-17.

202. Савельев B.C., Огнев Ю.В., Усватова И .Я. Изменения кинино-вой системы крови при остром панкреатите // Вестник хирургии. 1973.- Т.110.- № 8.- С. 46-51.

203. Савельев B.C., Прокубовский В.И. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики при панкреонекрозе // Хирургия. -1984.-№2.-С.54-58.

204. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонек-розы.- Мед-информ-агентство, 2008.- 264с.

205. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза //Анналы хирургии. 1998. - №1. - С.34-39.

206. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения

207. Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6. - № 2. -С.115-122.

208. Саганов В.П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при стерильном панкреонекрозе: Дисс. .канд. мед. наук. М., 2003.

209. Самарин H.H. Острые панкреатиты: Диагностика острого живота. JI: Медгиз, 1940.- 140 с.

210. Семенов A.B. Роль малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении деструктивного панкреатита: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М.,2004.-23 с.

211. Серегин Р.В. Кпинико-анатомическое обоснование выбора миниинвазивного доступа при хирургическом лечении больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной жировой клетчатки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Москва, 2004. -32 с.

212. Сивашинский C.B. Методы построения таблиц смертности. -СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2006. 36 с.

213. Сигал З.М., Вальтер В.О. Диагностика и лечение органных гемодинамических нарушений при остром панкреатите // Хирургия. 1988. - № 1. - С.53-58.

214. Стручков В. И., Гостищев В. К. Энзимы и ингибиторы про-теиназ в хирургии // Вестник АМН СССР. 1976.- № 9.- С.74-79.

215. Ступин В.А., Силуянов C.B. Нарушение секреторной функции желудка при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 4. - С. 23-28.

216. Сыновец А. С, Левицкий А. П. Ингибиторы протеолитических ферментов в медицине. Киев: Здоров'я, 1979.- 128с.

217. Сырбу И.Ф., Капшитарь A.B., Могильный В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. 1993. - №1. - С.47-51.