Оценка эффективности раннего энтерального питания в интенсивной терапии у больных с острым панкреатитом по данным желудочной тонометрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат медицинских наук Гатагажева, Малика Магомедовна

• Гатагажева, Малика Магомедовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гатагажева, Малика Магомедовна

СПИСОК СОКРАЩНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ(обзор литературы)

1.1 Вопросы патогенеза и принципы интенсивной терапии при остром панкреатите k

1.2 Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острого панкреатита

1.3 Желудочная тонометрия

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Комплексная интенсивная терапия острого деструктивного панкреатита

2.3 Методики исследования

2.4 Методика проведения желудочной тонометрии

ГЛАВА 3. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

3.1 Состояние нутритивного статуса по данным соматометрии и биохимических показателей крови

3.2 Показатели желудочной тонометрии

ГЛАВА 4. ДИНАМИКА РАЗРЕШЕНИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ЭНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ

4.1 Показатели нутритивного статуса у больных с острым деструктивным панкреатитом

4.2 Изменение тяжести состояния больных при энтеральном питании по шкале APACHE II

4.3 Показатели желудочной тонометрии

4.4 Комплексная оценка эффективности раннего энтерального питания у больных с острым деструктивным панкреатитом 69 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76 ВЫВОДЫ 83 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 84 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС -большой дуоденальный сосочек

ВГТ -воздушная гастротонометрия

ЖКТ -желудочно-кишечный тракт

ИМТ -индекс массы тела

ИЭК -идеальная экскреция креатинина

ИРЭ -истинный расход энергии

КОС -кислотно-основное состояние

КРИ -креатининовый индекс

НП -нутритивная поддержка

ОДП -острый деструктивный панкреатит

ОРИТ -отделение реанимации и интенсивной терапии

ПП -парентеральное питание

ППП -полное парентеральное питание

ПОН -полиорганная недостаточность

ПИР -прогностический индекс риска

РЭЗП -раннее энтеральное зондовое питание

РХПГ -ретроградная холангиопанкреатография

СВР -системная воспалительная реакция

СПОН -синдром полиорганной недостаточности

СКН -синдром кишечной недостаточности

ЭП -энтеральное питание

PgC02 -напряжение СО2 в слизистой желудка

РаСОг -напряжение СОг в артериальной крови

Pg-aC02 -разница между желудочным и артериальным напряжением СОг рШ -концентрация ионов водорода в слизистой оболочке желудка

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности раннего энтерального питания в интенсивной терапии у больных с острым панкреатитом по данным желудочной тонометрии»

Актуальность темы. Острый панкреатит относится к числу наиболее частых и тяжёлых хирургических заболеваний. За последние годы рост острого панкреатита в структуре ургентных заболеваний органов брюшной полости неуклонно повышается [Савельев B.C., 2000; Сумеди И.Р., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008]. Несмотря на определённые успехи, достигнутые в последние десятилетия в консервативном и оперативном лечении больных с данной патологией, летальность остаётся очень высокой и составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10% [Banks P.A., 1997; Mergener К., 1998]. У 25% больных развивается некротический панкреатит, при котором даже в специализированных клиниках показатели общей летальности остаются стабильно высокими (10-15%), а возникновение вторичных гнойных осложнений, перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности (ПОН) приводит к повышению уровня летальности до 30-85%, несмотря на внедрение новых методов лечения этого заболевания [Чурляев Ю.А., 2000; Розберг Е.П., 2000; Пугаев A.B., 2003; Абд Эльгалил М.Э., 2004; Комаров Р.Н., 2005; Beger H.G. с соавт., 1997].

В развитии патологических реакций, органной недостаточности и ПОН у больных с некротическим панкреатитом основная роль принадлежит системной воспалительной реакции на активацию ферментных систем [Звягин A.A., 2007; Doglio G.R., 1991]. Системная воспалительная реакция сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушением микроциркуляции преимущественно в мезентерикопортальном бассейне, формированием синдрома кишечной недостаточности, сдвигом обменных процессов в сторону гиперкатаболизма-гиперметаболизма с развитием выраженной белково-энергетической недостаточности и нарушением питания. Нарушение микроциркуляции является одним из наиболее важных факторов в развитии некроза поджелудочной железы [Doglio G.R., 1991; Hill G.L., 1994].

В свою очередь синдром кишечной недостаточности имеет определяющее значение в патогенезе ПОН, прогрессировании эндогенной интоксикации, поддержании метаболических нарушений и значительном ограничении/невозможности обеспечения организма необходимыми питательными веществами естественным путём [Попова Т.С., Шестопалов А.Е. и др. 1991; Костюченко А.Л., 2001; Sencal M., 1999; Senftieben U., 2000].

С современных позиций комплексная интенсивная терапия некротического панкреатита как обязательный компонент включает лечение метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма путём парентерального, энтерального или смешанного парентерального и энтерального питания [Грицук С.Ф., 1998; Свиридов C.B., 2001; Луфт В.М., 2007; Юдин А.Б 2008; Захарова Е.В., 2008; Курбатова Е.М., 2009; Bradley E.L., 1992, 1993; Tesinsky Р., 1999].

Наиболее благоприятные условия для репаративных процессов в различных органах и тканях создаются только при их адекватном кровоснабжении. Функциональная нагрузка - один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Фармакологическая коррекция сниженного кровотока в спланхнической зоне при деструктивных формах острого некротического панкреатита не всегда успешна, поэтому предпринимаются попытки улучшить мезентерикопортальное кровообращение с помощью разрешения синдрома кишечной недостаточности, восстановления функций желудочно-кишечного тракта путём раннего энтерального питания. В то же время всё ещё остаётся актуальным тезис о «функциональном покое поджелудочной железы при остром панкреатите» как лечебной тактике, исключающей энтеральное введение нутриентов [Костин Э.Д., 1996; Хорошилов И.Е., 2000; Костюченко A.JL, 2001; Сланов A.B., 2004; Ачкасов Е.Е., 2008; Dunham M., 1997].

Следует отметить, что несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, ряд вопросов устранения белково-энергетической недостаточности и обеспечения полноценной нутритивной поддержки при некротическом панкреатите остаются неясными и противоречивыми. Отсутствуют чёткие данные о показаниях к раннему энтеральному питанию у больных панкреатитом. Многие аспекты применения и эффективности раннего энтерального питания до настоящего времени не решены и представляют собой большой научный и практический интерес. В частности, мало изученными в клинических условиях являются сведения о влиянии раннего энтерального питания на восстановление кровообращения в мезентерикопортальном бассейне с помощью желудочной тонометрии, косвенного метода оценки тканевого метаболизма, позволяющего судить о состоянии кровообращения в органе.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования, его цель и задачи.

Цель работы

Улучшить результаты лечения больных острым деструктивным панкреатитом за счет применения раннего энтерального питания в интенсивной терапии и оценки его эффективности методом желудочной тонометрии.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом при поступлении.

2. Изучить эффективность раннего и позднего энтерального зондового питания в устранении белково-энергетической недостаточности при остром деструктивном панкреатите.

3. Изучить значимость желудочной тонометрии в оценке эффективности энтерального зондового питания при остром деструктивном панкреатите.

4. Определить влияние раннего энтерального зондового питания на результаты интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

Положения выносимые на защиту

1. При остром деструктивном панкреатите с первых суток послеоперационного периода развивается тяжёлая белково-энергетическая недостаточность.

2. Проведение энтерального зондового питания при остром деструктивном панкреатите рассматривается как наиболее эффективный путь устранения белково-энергетической недостаточности.

3. Раннее зондовое энтеральное введение питательных смесей больным острым деструктивным панкреатитом ведёт к активации спланхнического кровотока и благоприятно сказывается на результатах лечения больных данной категории.

4. Комплексная оценка на основе динамики биохимических данных и показателей желудочной тонометрии отражает эффективность раннего энтерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом.

Научная новизна работы

Изучена динамика белково-энергетической недостаточности у больных острым деструктивным панкреатитом в период интенсивной терапии.

Проведена сравнительная оценка состояния спланхнического кровотока методом желудочной тонометрии при раннем и позднем энтеральном зондовом питании у больных острым деструктивным панкреатитом.

С учётом динамики показателей метаболических нарушений и изменений параметров желудочной тонометрии показана обоснованность раннего начала энтерального зондового введения питательных смесей.

Оптимизирована программа раннего энтерального питания и определено его значение в комплексной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость

Результаты исследования показывают ведущую роль раннего энтерального зондового питания в адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности у больных деструктивным панкреатитом.

Внедрение в клиническую практику метода желудочной тонометрии позволяет объективно оценивать эффективность интенсивной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом.

Разработанная комплексная оценка эффективности энтеральной терапии может использоваться в клинической практике при лечении больных, находящихся в отделениях реанимации, что позволяет улучшить результаты терапии.

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно, 2006 г.) и X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Результаты первичной экспертизы диссертации доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов с приглашением сотрудников 2-го отделения реанимации ГКБ № 64 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Внедрение результатов в клиническую практику

Полученные результаты работы используются на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов в преподавании курса интенсивной терапии студентам и врачам, обучающимся на факультетах повышения квалификации.

Методика проведения ранней энтеральной нутритивной поддержки внедрена в практическую работу во 2-м отделении реанимации ГКБ № 64.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав, введения, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 28 таблицами. Список литературы состоит из 160 источников, из них 70 отечественных и 90 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Гатагажева, Малика Магомедовна

ВЫВОДЫ

1. У больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки послеоперационного периода определяются выраженные нарушения метаболизма, проявляющиеся гипопротеинемией (общий белок 61,6 ± 5,4 г/л; альбумин 35,9 ± 3,0 г/л; трансферрин 52,1 ± 8,4 мг/дл), отрицательным азотистым балансом (-1,5 ± 0,2 г/сут) и увеличением энергопотребности. Снижение спланхнического кровотока характеризуется повышением PgC02 (62,4 ± 7,1), увеличением Pg-aC02 (19,3 ± 1,9) и снижением pHi (7,21 ±0,01).

2. При раннем энтеральном зондовом питании разрешение белково-энергетической недостаточности происходит на 3-4 суток раньше, чем при позднем энтеральном зондовом питании: значения общего белка в плазме крови к 8-м суткам исследования возросли на 16,7% против исходных, уровень альбумина к 5-м суткам повысился на 13,2%, а к 8-м суткам - на 22,3%. Уровень трансферрина к 10-м суткам исследования повысился на 11,2%. К 5-му дню интенсивной терапии азотистый баланс становится положительным 1,9 ± 0,6 г/сут и к 10-му дню исследования составляет 2,9 ± 0,8 г/сут. Энергопотребность к 7-м суткам снижается до 4045 ккал/кг-сут.

3. При позднем энтеральном зондовом питании увеличение общего белка в плазме крови на 1,6% по отношению к исходным величинам было достигнуто только к 10-м суткам лечения. Уровень альбумина в плазме крови снижался к 5-м суткам лечения на 10,5% и возвращался к исходному уровню к 10-м суткам. Уровень трансферрина снижался до 8-х суток на 22,2% и оставался практически неизменным до 10-х суток лечения. Азотистый баланс становится положительным только к 10-му дню интенсивной терапии. Снижение степени тяжести состояния больных по шкале APACHE II в группе сравнения происходит на 3-4 суток позже, чем в основной группе.

4. Результаты желудочной тонометрии при раннем энтеральном питании свидетельствовали о разрешении регионального ацидоза и гипоперфузии слизистого слоя кишки. Анализ динамики PgC02 показывает достоверное снижение до нормальных значений по сравнению с исходными показателями в обеих группах, без значимой разницы показателя между группами. Показатель Pg-aC02 - разница между желудочным и артериальным напряжением углекислого газа уменьшается к 10-м суткам интенсивной терапии, но значимая разница (р < 0,05) наблюдается на 2-е и 5-е сутки интенсивной терапии и составляет в основной группе 13,6 ± 1,8; 13,4 ± 1,5, а в группе сравнения 17,3 ± 1,9; 16,7±1,7. Анализ динамики рИ показывает значимые различия (р < 0,05) в исследуемых группах больных на 8-е и 10-е сутки интенсивной терапии: в основной группе 7,30 ± 0,01; 7,32 ± 0,01, а в группе сравнения 7,21 ±0,01; 7,24 ±0,01.

5. Включение раннего энтерального зондового питания в комплексную интенсивную терапию острого деструктивного панкреатита по сравнению с поздним энтеральным питанием способствует более быстрому и полноценному разрешению белково-энергетической недостаточности с общим улучшением результатов лечения и снижением летальности больных с 20,6% до 5,3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Коррекцию метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей организма у больных деструктивным панкреатитом следует начинать с первых часов послеоперационного периода.

2. Для оптимизации программы парентерального и/или энтерального питания на всех этапах лечения необходимо определять белково-энергетические потребности больных деструктивным панкреатитом на основании результатов исследования белкового обмена, определения баланса азота, расчета истинного расхода энергии, учитывать тяжесть состояния больных по шкале APACHE II, Ranson.

3. Для реализации раннего энтерального питания необходимо зондировать тонкую кишку с целью исключения гастродуоденальной зоны из процесса пищеварения. Зонд в послеоперационном периоде использовать для декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, а затем энтерального питания.

4. Раннее энтеральное питание осуществляется с первых часов после операции в следующей последовательности: шаг 1 - декомпрессия и кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором; шаг 2 — внутрикишечное введение глюкозо-электролитного раствора; шаг 3 -энтеральное питание смесью 0,25-0,5-1,0 ккал/мл в возрастающем объеме от 500 до 2500 мл/сут, по мере восстановления функций желудочно-кишечного тракта.

5. По мере увеличения объема и нутритивной ценности энтерального питания уменьшать объем парентерального питания до момента полного перехода на энтеральное. На всех этапах нутритивной поддержки минимальная энергоемкость проводимого питания — 30—35 ккал/кг-сут.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гатагажева, Малика Магомедовна, 2010 год

1. Абд Эльгалил Рим М.Э. Лечение больных с острыми жидкостными скоплениями при панкреонекрозе (14.00.27): Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва, 2004. - 21 с.

2. Ачкасов Е.Е. Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, профилактика и лечение / Дис.на соиск. учен. степ, д-ра мед. наук (14.00.27). Москва, 2008. -С. 12-13.

3. Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Луфт В.М., Демко А.Е., Чуприс

4. Багненко С.Ф., Луфт В.М., Захарова Е.В., Рысс А.Ю., Лапуцкий A.B. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных с острым панкреатитом // Вест, интен. тер. 2008. -№ 1. С. 53-59.

5. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит: протоколы диагностики и лечения / Региональная Ассоциация анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России // Режим доступа: www.anesth.ru.

6. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.В. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вест, хирургии. -2000. -№ 1.1. C.116-123.

7. Бутров A.B., Гатагажева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии больных с острым деструктивным панкреатитом // Хирургия. 2006. № 1. - С. 33-36.

8. Бобринская И.Г., Левитэ Е.М., Уклонский А.Н. Задачи и перспективыпрофилактики гипоксемии в раннем послеоперационном периоде / Новые технологии в клинической практике // Москва, 1999. СПб. -С. 7-9.

9. Вафин А.З, Байгаров Э.Х. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита // Вест, хирургии. -1999. — № 3. С. 30-31.

10. Ващетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.: Питер 2000. - С. 320.

11. Верзанов В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендеревич Е.И. и др. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите // Эндоскопическая хирургия. 1998. № 2. - С. 10-11.

12. Гринёв М.Б., Громов М.И., Комранонов В.Е. / Хирургический сепсис. М.: СПб, 2001.-С.315.

13. Захарова Е.В. Эффективность ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки У больных острым деструктивным панкреатитом (14.00.27): Автореф. дис. на соиск. уч. степ. д-ра. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008. - 12 с.

14. Звенг Т., Штродель В. Энтеральный подход при нутритивной поддержке // Материалы Первого конгресса по энтеральному и парентеральному питанию-М., 1996-С. 1-6.

15. Звягин A.A. Парентеральное питание у больных хирургическим и ожоговым сепсисом // Вестник интенсивной терапии. 2007. -№ 1. -С. 34-41.

16. Зингеренко В.Б. Коррекция метаболических нарушений инутритивная поддержка в интенсивной терапии перитонита. Автореф. дис. на соискание степени д.м.н., Москва, 2008. 48 с.

17. Комаров Р.Н., Комаров Н.В., Канашкин О.В. Острый панкреатит -актуальная проблема сельского района // Материалы Всероссийского научного форума хирургия (31 октября 3 ноября 2005 г.). - С. 65-66.

18. Костюченко A. JL, Железный О.Г., Шведов А.К. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине. Петрозаводск. -«ИнтелТек». 2001. - 208 с.

19. Костюченко A.JI. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе // Вестник хирургии. 2001. - № 4. -С. 110-113.

20. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. СПб: Издательство «Деан», 2000 480 с.

21. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин A.A. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. СПб.: Специальная литература, 1996. 330 с.

22. Курыгин A.A., Скрябин О.Н., Костюченко А.Л. Раннее энтеральное и парентеральное питание в абдоминальной хирургии (физиологические и методологические аспекты) / -СПб.: ВМедА, 1996.-56 с.

23. Курбатова Е.М. Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии (14.00.09) / Автореф. дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва, 2009. -С. 5-8.

24. Лейдерман И.Н., Руднов В.А. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. Стандартный протокол // Уч-мет. пос.

25. Екатиренбург, 2000. - 25 с.

26. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вест, интен. тер. -1999. -№ 2. С. 8-13.

27. Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях, как базисный метод коррекции метаболических нарушений//Вест, интен. терап.- 2002.-С. 28-30.

28. Луфт В.М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармаконутриентная характеристика и возможности дифференцированного выбора // Клиническая анестезиология и реаниматология 2007. Т. 46 № 5. - С. 24.

29. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в критических состояниях // СанктПетербург-Екатеринбург: Изд-во «Фарм-Инфо», 2003. 310 с.

30. Мумладзе Р.Б., Васильев И.Т., Власенко A.B., Корчегина В.В., Шиганов Д.А., Качурин С.А. Энтеральное и парентеральное питание больных в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. Москва. -2008. -№ 3.

31. Нестеренко Ю.А., Шаповальц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз, диагностика, лечение. М.: Медицина, 1994. - 263 с.

32. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов C.B. Гнойнонекротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). М., 1998.

33. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М.: Медицина, 1991. С.24-44, 240.

34. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва-Вести, 2002. -320 с.

35. Пугаев A.B., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита // Хирургия. 1997. - № 2. - С. 7981.

36. Пугаев A.B. Энтеральное питание в комплексном лечении больных механической желтухой при желчно-каменной болезни / Клиническая медицина. 2008. -Т. 86, № 1. -С.51-53.

37. Розберг Е.П. Новые подходы в лечении панкреонекроза. Курск.: Издательство «Человек и его здоровье», 2000. - Вып. 3. - С. 23-25.

38. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.А. Острый панкреатит. М.Медицина, 1983. -240 с.

39. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза // Анналы хирургии.-1998; 1: 34-39.

40. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. -1999. № 4.- С. 34-38.

41. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Оптимизация лечения панкреонекроза //

42. Анналы хирургии. -2000. -№ 2. -С. 12-16.

43. Савельев B.C., Бурневич С.З., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы // Анналы хирургии. -2003. № 1- С.12-19.

44. Салиенко C.B. Вопросы профилактики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита. (14.00.27): Дис. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Владивосток. 2005. - С. 13.

45. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Деев В.А. Роль энтерального питания в коррекции спланхнического кровотока у пациентов с острым некротическим панкреатитом. Матер1али 2 Нащонального конгрессу анестезюлопв Украши. Харков, 1996. -С. 206.

46. Свиридов C.B., Ломова М.А. Метаболические осложнения парентерального питания // Анестезиология и реаниматология. -2001.-№2.-С. 64-70.

47. Свиридов C.B., Чадаев А.П., Измайлова 3.3., Бакушин B.C. Коррекция белково-энергетической недостаточности у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей // Российский медицинский журнал. 2006.-№ 5.-С. 38-40.

48. Сланов A.B. Этиопатогенетические подходы к хирургическому лечению острого панкреатита (14.00.27): Дисс.на соиск. уч. степ, канд. мед. наук. Владикавказ, 1999. - С. 151.

49. Соботка Л. Основы клинического питания // Материалы лекций для курсов европейской ассоциации парентерального и энтерального питания. Петрозаводск. - 2004. - С. 17.

50. Спицына И.В. Деструктивный панкреатит экспериментальная оценка развития и динамики эндогенной интоксикации (14.00.27): Дис. на соиск. уч. степ, канд.мед.наук. Саранск, 2003. - С. 15.

51. Стойко Л.В., Толстой А.Д., Принципы и методы ранней комплексной терапии острого деструктивного панкреатита // Тез. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 106.

52. Сумеди И.Р. Оценка риска тяжелого течения некротического панкреатита и возможности упреждающего лечения (14.00.27): Дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. — Москва, 2004. С. 136.

53. Толстой А.Д. Оценка эффективности сандостатина в ферментативной фазе острого панкреатита // Хирургия. -2001. № 12.- С. 58-61.

54. Тутов A.C. Современные аспекты диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита(14.00.27): Дис.док.мед. наук. -Курск, -2001.-267 с.

55. Уголёв A.M. Теория адекватного питания и трофология / СПб.: Наука, 1991.-271 с.

56. Федорко H.A. Энтеральное зондовое питание в комплексе лечения больных острым панкреатитом (14.00.27): Дисс. на соиск. уч. степ, канд. мед. наук. Москва, 1988. - 251 с.

57. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. // Новый мед. журн. 1997. -№ 3. С.10-13.

58. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. СПб.: Нормед-Издат., 2000. - 376 с.

59. Хорошилов И. Е. Принципы диагностики и лечения нарушений питания в клинической практике // Детская больница: научно-практический журнал. — 2005. № 1 . — С. 36-42.

60. Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В. и др. Эффективность применения энтерального питания у детей в лечении кетоацидоза при сахарном диабете 1-го типа // Российский медицинский журнал. 2000. - № 4-С. 28-31.

61. Шалимов С.А., Радзинский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев: Наукова думка, -1990 - 272 с.

62. Шарманов Т.Ш. Питание и иммунитет // Вопр. питания. -1982. -№ 5. -С. 3-8.

63. Шестопалов А.Е., Ефименко H.A., Пасько В.Г. Энтеральнаякоррекция метаболических нарушений с использованием смеси "Нутрилан МСТ' в интенсивной терапии перитонита // Вестник интенсивной терапии. 1998 - № 3. - С. 45-50.

64. Шестопалов А.Е., Попова Т.С., Ушаков И.И. Роль энтерального питания в профилактике и лечении полиорганной недостаточности при перитоните // Первый Московский международный конгресс хирургов: Сб. научн. тр. М., 1995.- С. 28-29.

65. Шугаев А.И. Пути снижения гнойно-некротических осложнений при остром панкреатите при остром панкреатите / Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах С.Петербурга. СПб, 2000. - С. 37-40.

66. Юдин А.Б. Ранняя энтеральная терапия как элемент патогенетического лечения больных, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости (14.00.27) / Дисс.канд.мед.наук. Санкт-Петербург, 2008. С. 7-9.

67. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит // Москва: Издательство «МЕДпресс-информ». 2003. -222 с.

68. Arnold J., Campbell I., Samuels Т.A. Increased whole body protein breakdown predominates over increased whole body protein synthesis in multiple organ failure // Clinical Science. 1993. - Vol. 64, N 6. -P. 655661.

69. Alexander J.W., Macmillan B.G., Stinnett J.D. Beneficial effects of aggressive protein feeding in severely burned children // Ann. Surg. -1980.-Vol. 192, No 4-P. 505-517.

70. Banks P.A. Practice guidelines in acute pancreatitis // Am. J. Gastroenter. 1997. - Vol. 92, No 3. -P. 377-386.

71. Barclay A.E., Bentley F.H. The vascularization of the human stomach: a preliminary note on the shunting effect of trauma // Brit. J. Radiol. 1949. -Vol. 22. -P. 62-67.

72. Baue A.E. Multiple progressive or sequential systems failure: a syndromeof the 1970s // Arch. Surg. 1975. Vol. 110. -P. 779-781.

73. Beale R.J., Bryg D.J., Bihari D. Immunonutrition in the critically ill: A systematic review of clinical outcome // Crit. Care Med. 1999. -Vol. 27. N 12.-P. 2799-2805.

74. Beattie A.H., Prach A.T., Baxter J.P. A randomized controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients // Gut. 2000. - Vol. 46. - P. 813-818.

75. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis // Gastroenterology. 1986. - № 91(2). - P. 433-438.

76. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // Wordl. J. Surg. -1997. -Vol. 21. -№ 3. -P. 130-135.

77. Boda D., Muranyi L. "Gastrotonometry" An aid to the control of ventilation during artificial respiration // The Lancet. 1959. - Vol. 273. -P.181-182.

78. Bone R. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) // JAMA. 1999. - Vol. 268. -P. 3452-3455.

79. Bone R.C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) // Ann. Intern. Med. -1996. Vol. 125. - P. 680-687.

80. Boulter P.S. Parks A.G. Submucosal vascular patterns of the alimentary tract and their significance // Brit J Surg. 1959. -Vol. 47. - P.546 - 550.

81. Bohlen H.G. Intestinal tissue P02 and microvascular responses during glucose exposure // Am J Physiol. . 1980. - Vol.238. - P. 164 -171.

82. Bjorck M., Hedberg. Early detection of major complications after abdominal aortic surgery: predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring // British J Surg. 1994. - Vol.81. - P.25-30.

83. Campillo B., Bories P., Devanlay M. Aging, energy expedintwe and nutritional status: evidence for dénutrition related hypermetabolism // Ann.

84. Nutr. Metab. 1992. - Vol. 36, N 5-6. - P. 265-272.

85. Carr N.D. The intestinal vascutoture in heath and in certain nonmalignant disease of the bowel // MO Thesis. University of Bristol. 1985.

86. Cerra F., Benitez M.R., Blackburn G.L. Applied nutrition in ICU patients: a consensus statement of the American College of Chest Physicians // Chest. 1997. - Vol. 111. - P. 769-778.

87. Craft J., Janssens U., Koch K.C., Habrath P. Comparison between gastric tonometry using saline and gastric air tonometry measured via the TONOCAP // Intensive Car Med. 1997. - Vol.23. - P. 134.

88. Dahn M.S., Land M.P., Jacobs L.A. Central mixed and splachnic venous oxygen saturation monitoring // Intensiv Care Med. 1998. - Vol.14. - P. 373-378.

89. Darmaun D., Matthews D.E., Bier D.M. Glutamine and glutamate kinetics in humans // Am. J. Physiol. -1986. Vol. 251. - P. 117-126.

90. DeJonghe B., Appere-De-Vechi C., Foumier M. A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed ? What is delivered? // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29.- P.8-12.

91. De-Souza. Pharmacological nutrition after bum injury // J. of Nutrition. -1998. Vol. 128, N 5. -P. 797-803.

92. Deitch E.A. Bacterial translocation of the gut flora // J Trauma. -1990. -Vol.30.-P.S184-S189.

93. Deitch E.A. Selective decontamination of the digestive tract Theory or therapy? // Crit. Care Med. 1993. - Vol.21. - P.1629-1630.

94. Doglio G.R., Pusajo J.F., Egurrola M.A., et al. Gastric mucosal pH as a prognostic index of mortality in critically ill patients // Crit Care Med -1991.-Vol.19.-P.1037- 1040.

95. Drazenovic R., Samsel R.W., Wylam M.E. Regulation of perfused capillary density in canine intestinal mucosa during endotoxemia // J. AppI Physiol. 1992. - Vol.72. - P.259-265.

96. Dunham M. Pro-contra debate: enteral nutrition does not decrease SIRS, MODS and mortality // Shock. 1997. - N 2. - P. 147.

97. Evans M.A., Shronts E.P. Intestinal fuels: glutamine, short-chain fatty acids, and dietary fibre // J. Am. Diet. Assoc. -1992. Vol. 92. - P. 12391246.

98. Feltis B.A. Wells C.L. Does microbial translocation play a role in critical illness? // Current opinion in Critical Care. 2000. - Vol.6. - P. 117-22.

99. Friedman G., Berlot G., Khan R.J., Vincent J.L. Combined measurements of blood lactate concentration and gastric intramucosal pH in patients with severe sepsis // Crit. Care Med. -1995. Vol.23. -P. 1184-1193.

100. Fiddian-Green R.G., Pittenger G. Whitehouse WM. Back-diffusion of C02 and its influence on the intramural pH in gastric mucosa // J Surg Res. -1982.-Vol.33.-P.39-48.

101. Fiddian-Green R.G., McGough E., Pittenger G. et al Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration // Gastroenterology. 1983. - Vol.85. - P.613-620.

102. Fiddian-Green R.G., Amelin P.M., Herrmann J.B., et N Prediction of the development of sigmoid ischemia on the day of aortic operations // Arch Surg. -1986. Vol.121. - P.654 - 660.

103. Furst P. New strategies in clinical nutrition // Perit. Dial. Inter. -1996. -Vol.l6.-P.28-35.

104. Fox A.D., Kripke S.A. J.De Paula Effect of a glutamine-supplemented enteral diet on methotrexate -induced enterocolitis // J. Parenter. Enteral. Nutr. -1988. -Vol. 12. -P. 325-331.

105. Folkow B. Regional adjustments of intestinal blood flow // Gastroenterotogy. 1967. - Vol.52. - P.423-432.

106. Gardner T.E., Lappin J., Daly J.M. Immunologic enhancement with enteral fish oil supplementation in a cachectic tumor model // 18th ASPEN Clinical Congress. -San Antonio, Texas, 1994. San Antonio, 1994. -P. 565.

107. Green C., Gassul M. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention // Clin. Nutr. -1999. -Vol. 18, Suppl. 2. -P.3-29.

108. Grimble R.F. Interactions between nutrients, pro-inflammatory cytokines and inflammation // Clin. Sci. -1996. Vol. 91. - P. 121-130.

109. Gys T., Hubens A., Neels H., et al. Prognostic value of gastric intramural pH in surgical intensive care patients // Crit Care Med. -1988. Vol-Vol. 16. - P. 1222-1224.

110. Gutierrez G., Palizas F., Doglio G., et al. Gastric intermucosal pH as a therapeutic index of tissue oxygenation in critically ill patients // Lancet -1992. Vol.339. - P.195-199.

111. Gianotti L. Cost-benefit analysis of perioperative immunonutrition // Clin. Nutr. 1999. - Vol. 18, Suppl. 1. - P.M.O.

112. Hawker WH. How to feed patients with sepsis // Curr. Opin. Crit. Care-2000. -Vol. 6, N 4. -P.247-252.

113. Hayes M.A., Timmins A.S., Yau E.H.S. et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients // N. Engl. J. Med. -1994.-Vol. 330.-P. 1717.

114. Heinonen P.O., Jousela I.I., Blomyuist K.A., et al. Validation of air tonometric measurement of gastric regional consentrations of C02 in critically ill patients // Intens. Care Med. -1997. Vol.23. -P.524-529.

115. Heyland D.K., Montalvo M., MacDonald S. Total parenteral nutrition in the surgical patient: A meta-analysis // Can J Surg. 2001. -Vol. 44-P. 102-111.

116. Housinger T.A., Brinkerhoff C., Warden G.D. The relationship between platelet count, sepsis, and survival in pediatric burn patients // Arch, of surgery. -1993. -Vol. 128, No 1. P.65-66.

117. Heyland DK., Drover J. Does immunonutrition make an impact? It depends on the analysis // Crit. Care Med. -2000. -Vol. 28. P. 906.

118. Houdijk A.P., Rijnsburger E.R., Jansen J. Randomized trial of glutamine-enriched enteral nutrition of I infectious morbidity in patients with multiple trauma see comments. // Lancet. 1998. - Vol. 352. - P. 772-776.

119. Hill G.L. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. Understanding and Management / NY.: Churchill Livingstone, 1994. -374 p.

120. Janssens U., Craft J., Breithardt O.A., Hanrath P. Intra-aortic ballon countrepulsation does not improve splanchnic perfusion measured gastric tonometry // Intensive Car Med. 1997. - Vol.23. - P. 126.

121. Jepson M.M., Bates P.C. Relationship between glutamine concentration and protein synthesis in rat skeletal muscle // Am. J. Physiol. -1988. -Vol. 255. -P. 166-172.

122. Jonson C.H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases // Sprinder. -1999. Vol.1. -P.253

123. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N., Kokkinis K., Gogos C.A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. Brit. J. Surg. 1997. - Vol.84. - P.1665-1669.

124. Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy K. Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research directions // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997. - Vol. 21. - P. 133-156.

125. Kirton O., Civetta J. Splanchnic flow and resuscitation // Crit. Care Med. -1997.-P. 443-455.

126. Kirk S.J., Hurson M., Regans M.C. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings // Surgery. 1993. -Vol. 114, No 2.-P. 155-160.

127. Kollef M.H. The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory tract infections: A meta-analysis // Chest 994. -Vol.105. -P.l 101-1108.

128. Lavery G.G., Glover P. The metabolic and nutritional response to critical illness // Curr. Opin. Crit Care. -2000. -Vol. 6, No 4. -P. 233-238.

129. Lewis. S.J., Egger M., Sylvester P.A. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials // BMJ. -2001. Vol. 323, No 7316. - P. 773-776.

130. Lundgren 0. Physiology of the intestinal circulation Marston A., Bulkey G.B., Fiddian-Green R.G. // Haglund UH (Eds). Mosby. St. Louisio. -1989. P.29-40.

131. Moore E.E., Jones T.N. Benefits of immediate Jejunostomy feeding after major abdominal trauma- a prospective, randomized study // J. Trauma. -1986.-Vol. 26.-P. 874-881.

132. Matuschak G.M. Liver-lung interactions in critical illness // New Horizons. 1994.- Vol.2. -P.488-504.

133. Mergener K., Baillie J. (1998) Acute pancreatitis // BMJ. Vol.316. -P. 44-48.

134. Moore F.A., Moore E.E., Kudsk K.A. Clinical benefits of an immune-enhancing diet for early postinjury enteral feeding // J. Trauma. 1994. -Vol. 37.-P. 607-615.

135. Mythen M.G., Webb A.R. Prospective, Randomized study in patients undergoing elective cardiac surgery. // Arch Surg. 1995. - Vol.130. -P.423-429.

136. Maynard N., Bihari D., Beale R., et al. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure. // JAMA. 1993. - Vol.270. -P.1203-1210.

137. Marston A. Basic structure and function of the intestinal circulation. // Clin. Gastroeoterol. 1972. - Vol.1. -P.429-441.

138. Merrell R.C. The abdomen as source of sepsis in critically ill patients. // Crit Care Clin. 1995. - Vol.11. -P.255-272.

139. Nelson D.P., Samsel R.W., Wood L., et al. Pathological supply dependence of systemic and intestinal Op uptake during endotoxemia. J AppI Physiol. 1988. - Vol.64. - P.2410-2419.

140. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.J. Surgical treatment of infected necrosis //World J Surg. 1997. - Vol. 21. -P. 155-61.

141. Ronco J.J., Fenwick J.C., Tweeddele M.G. et al. Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and nonseptic humans // JAMA. 1993.-Vol. 270. -P. 1724.

142. Roumen R.M. Vreudge J.P.C., Goris J.A. Gastric tonometry in multiple trauma patients // J Trauma. -1994. Vol.36. -P.313-316.

143. Snyderman C.H., Kachman K., Molseed L. Reduced postoperative infections with an immune-enhancing nutritional supplement // Laryngoscope. 1999. - Vol. 109, No 6. - P. 915-921.

144. Sencal M., Zumtobel V., Bauer K-H. Outcome and cost-effectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery // Arch, of Surgery. 1999. -Vol. 134. -P. 1309-1316.

145. Senftleben U., Suchner U. Cerebral protection. The role of nutritional therapy // Anaesthesist. 2000. - Vol. 49, N 4. - P.340-344.

146. Senkal M., Mumme A., Eickhoff U. Early postoperative enteral immunonutrition: Clinical outcome and cost-comparison analysis in surgical patients // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25, N 9. - P. 1489-1496.

147. Schiedler M.G., Cutler B.S., Fiddian-Green R.G. Sigmoid intramural pH for prediction of ischemic colitis during aortic surgery // Arch Surg. -1987. Vol.122. -P.881- 886.

148. Shepherd AP. Kiel JW: A model of countercurrent shunting of oxygen inthe intestinal villus // Am J Physiol. 1992. / Vol.262, No.l. -P.11136-1143.

149. Scheppach W., Logos C., Bartran P. // Effects of free glutamine and alanyl-glutamine dipeptide on mucosal proliferation of the human ileum and colon // Gastroenterology. -1994. Vol. 107. - P. 429-434.

150. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management // World J Surg. 1997. - Vol.21. - P.143-148.

151. Turnage R.H., Guice K.S., Oldham K.T. Endotoxemia and remote organ injury following intestinal reperfusion // J Surg Res. 1994. - Vol.56. -P.571-578.

152. Vaughn S., Puri V.K. Cardiac output changes and continuous mixed venous oxygen saturation measurement in the critically ill. // Crit. Care Med. 1988. - Vol.16. - P.495.

153. Vatlet B., Lund N., Curtis S.E., et al. Gut and muscle tissue P02 in endotoxemic dogs during shock and resuscitation // J AppI Physiol. -1994. Vol.76. - P.793 - 800.

154. Wyncoll D.L. The management of sever acute necrotizing pancreatitis: An evidens-based review of tne literature // Intens. Care Med. -1999-Vol. 25, No 2.-P. 146-156.

155. Weimann A. Influence of arginine, omega 3 fatty acids, and nucleotides on systemic inflammatory response syndrome and multiple organ failure in patients after severe trauma //Nutrition. 1998. - Vol. 14. - P. 165-172.

156. Welts C.L., Maddaus M.A., Reynolds C.M., et al. The role of the anaerobic flora in the translocation of aerobic and facultative anaerobic intestinal bacteria // Infect Immun. 1988. - Vol.55. -2689-2694.