Особенности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Быков, Алексей Юрьевич

• Быков, Алексей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Быков, Алексей Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СТОП ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Определение и классификация синдрома диабетической стопы.

1.2. Патогенез гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

1.3. Комплексный подход к вопросу лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

1.4. Применение современных технических средств в лечении больных с гнойно-некротическими процессами.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.2. Клинические исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Результат моделирования гнойно-некротического процесса.

3.2. Клиническая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных.

3.3. Морфологическая оценка течения раневого процесса у экспериментальных животных.

3.4 Сравнительная характеристика результатов лечения экспериментальных животных опытной и контрольной групп.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Лечение больных гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с применением предлагаемого комплекса лечебных мероприятий.

4.2. Лечение больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете с применением традиционных методов.

4.3. Сравнительная характеристика результатов лечения больных традиционными и предлагаемыми методами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы»

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет - клинический синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению обмена веществ и патологическим изменениям в органах и тканях (Астахова И.Н., 2001, 2002; Жукова Л .А., 2003) [12,13, 71].

В мире насчитывается более 30 млн. больных диабетом (ВОЗ, 1987) [38], в промышленно развитых странах распространённость сахарного диабета составляет 5-6% и имеет тенденцию к росту (Жукова Л.А., 2003; Астахова И.Н., 2002; Задорожный В.В., 2000) [12, 71, 72].

В РФ в последние годы зарегистрировано около 2 млн. больных сахарным диабетом, проведённые исследования позволяют считать, что их истинное количество достигает 6-8 млн. человек, а ежегодный прирост составляет 6-10% (Жукова Л.А., 2003) [71]. Занимая третье место среди причин смерти, сахарный диабет представляет собой важную медико-социальную проблему (Жукова Л.А., 2003 Астахова И.Н., 2002; Задорожный В.В., 2000) [12, 71, 90].

В РФ принята программа "Сахарный диабет", направленная на снижение заболеваемости, инвалидизации и летальности от сахарного диабета и позволяющая достигнуть целей, сформулированных ВОЗ (1987) [38,200]:

1. Сохранить жизнь и облегчить симптомы заболевания.

2. Обеспечить возможность вести социальную жизнь.

3. Установить и поддержать удовлетворительный уровень показателей обмена веществ.

4. Предотвратить развитие осложнений сахарного диабета.

Среди всех осложнений сахарного диабета поражения стоп встречаются у 25-80% больных, у 15% развиваются язвенно5 некротические формы, часто приводящие к ампутациям, ежегодный прирост составляет 12% (Павлов Ю.И., 2005; Рахимова Г.Н., 2000; Светухин A.M. и др., 2003; Бреговский В.Б, 2004) [124, 140, 146, 152, 195]. До 60-70% нетравматических ампутаций выполняется у больных сахарным диабетом, вероятность ампутации у таких больных в 22 раза выше по сравнению с аналогичной вероятностью при отсутствии диабета Гурьева И.В., 1999; Мостичева М.Г., 2000; Светухин

A.M. и др., 2003; Trautner С, et al., 2002 [59, 114, 152, 222]. Ампутация оказывает значительное влияние на жизнь пациента (Бреговский В. Б. и др., 2004; Petrov О., 1996; Quebedeaux T., et al.,p 1996) [140, 216, 217].

В РФ за год проводится около 12000 «высоких» ампутаций нижних конечностей больным сахарным диабетом (И.И Дедов,

B.В.Фадеев, 1998.) [60]. Затраты на лечение синдрома диабетической стопы составляют = 1,6 млрд руб/год, затраты на ампутации составляют = 403,2 млн. руб/год. При неудаче консервативного лечения и проведения операции стоимость возрастает в 7 раз (Abbot

C., et al., 1998) [188].

Перед системами здравоохранения государств, подписавших Сан-Винсенскую декларацию и международными медицинскими организациями (ВОЗ, Международной диабетической федерацией), поставлена задача уменьшения частоты ампутаций нижних конечностей на 50% (The St. Vinsent Declaration, 1989.) [199].

Смертность у больных с синдромом диабетической стопы в 2 раза выше по сравнению с пациентами без этого осложнения (Apelqvist J., et al., 1994; International Working Group on the Diabetic Foot, 2000; Abbot С., et al., 2002, 1998; Boyko E., et al., 1996; Chaturvedi N., et al., 2001; Muller I., et al., 2002; Oving I., et al., 1992; Wrobel J„ et al., 2001) [113, 187, 188, 190, 197, 210, 212, 222, 226].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи, проблемы, 6 связанные с диабетом продолжают усугубляться. Современная медицина не располагает эффективными методами профилактики и лечения поражений нижних конечностей при сахарном диабете, неудовлетворённость результатами требует разработки альтернативных методов лечения.

Таким образом, лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы представляется важной проблемой современной медицины, требующей для своего решения разработки новых методов

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить- результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы путём разработки и применения комплекса лечебных мероприятий с использованием современных технологий.

Задачи исследования.

1. Создать модель гнойно-некротического поражения стопы при синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных в эксперименте.

2. Обосновать применение внутритазовой новокаиновой блокады с целью десимпатизации пораженной конечности при синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных в эксперименте как компонента комплекса лечебных мероприятий.

3. Применить в клинике и дать оценку комплексного лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы предлагаемыми методами на основе современных технологий.

4. Дать сравнительную характеристику лечения больных с гнойными осложнениями диабетической стопы традиционными и пред7 лагаемыми методами.

Научная новизна исследования.

1. Впервые разработана экспериментальная модель гнойно-некротического поражения стопы при синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных.

2. Впервые выяснено влияние внутритазовых новокаиновых блокад на течение гнойно-некротического поражения стопы при синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных в эксперименте.

3. Разработан и применён в практике комплекс лечебных мероприятий с использованием современных технологий у больных с синдромом диабетической стопы (Патент РФ № 2279298 от 10.07.2004).

4. Впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы традиционными и предлагаемыми методами.

Практическая ценность исследования.

Внедрение предлагаемой программы в клиническую практику позволит улучшить результаты лечения гнойных поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, сократить сроки госпитализации и предотвратить развитие тяжёлых гнойно-некротических осложнений, ведущих к ампутациям нижних конечностей, а также уменьшить число необоснованных повторных операций.

Внедрение.

Предлагаемые методы диагностики и лечения, а также рабочие действия при,данной патологии внедрены в клинике общей хирургии на базе Омской городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н., в городской клинической больнице скорой помощи № 1, теоретические положения освещаются на лекциях на кафедре общей хирургии ОГМА.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых учёных «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003), на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора B.C. Семёнова «Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии» (Тверь, 2004), на 5 Юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), на заседании общества хирургов г. Омска и Омской области (2003), на заседаниях проблемной комиссии «Новые технологии в хирургии, акушерстве и гинекологии», Совета лечебного факультета и кафедры общей хирургии Омской государственной медицинской академии, врачей Омской городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А.Н.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многофакторность изменений в нижних конечностях, возникающих при сахарном диабете и отсутствие средств, способных эффективно влиять на развитие гнойно-некротического процесса при синдроме диабетической стопы, требуют разработки комплекса лечебных хирургических мероприятий; в лечебной схеме и последовательности её реализации должны быть предусмотрены взаимно согласующиеся хирургические, физические и медикаментозные методы воздействия на известные механизмы патогенеза.

2. Учитывая сложный многокомпонентный патогенез формирования синдрома диабетической стопы, комплекс лечебных хирургических мероприятий может быть расширен или сужен в зависимости от ведущего механизма формирования синдрома диабетической стопы.

3. Использование комплекса патогенетически обоснованных хирургических лечебных мероприятий способствует улучшению качества лечения (снижение сроков госпитализации, уменьшение количества повторных хирургических обработок, числа высоких ампутаций).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Быков, Алексей Юрьевич

выводы

1. Создана модель гнойно-некротического поражения стопы при клиническом синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных в эксперименте, позволяющая изучать воздействие на патологический очаг различными лечебными факторами.

2. Обосновано применение внутритазовой новокаиновой блокады с целью десимпатизации пораженной конечности при синдроме гипергликемии, глюкоз- и кетонурии у лабораторных животных в эксперименте как компонента комплекса лечебных мероприятий.

3. Разработан и применён в клинике предлагаемый комплекс лечебных мероприятий для местного воздействия на рану у больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы (Патент РФ № 2279298 от 10.07.2004).

4. При сравнении результатов лечения больных с гнойными осложнениями диабетической стопы в исследованной категории пациентов (гнойно-некротические процессы, не выходящие за пределы стопы - Wagner II - IV) традиционными и предлагаемыми методами отмечено снижение количества повторных хирургических обработок на 32,1%; уменьшение числа ампутаций на 6%; увеличение числа пластических закрытий раны на 23,9%; сокращение сроков пребывания больного в стационаре в среднем на 5,8 к/д.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведённые в рамках данной работы исследования продемонстрировали ряд лечебных эффектов, полученных при использовании комплекса лечебных мероприятий у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Основными из них являются ускорение течения первой фазы раневого процесса за счёт улучшения артериального кровотока в конечности и одновременного использования различных факторов воздействия на рану.

Учитывая различные варианты синдрома диабетической стопы, возможно применение двух схем лечения:

1. При преимущественно ишемическом типе СДС - хирургическая обработка*раны с использование ЭГО ВИЭР, сорбентов и современных активных перевязочных материалов. При таких формах СДС оправдано применение пролонгирогванной внутритазовой но-вокаино-антибактериальной блокады, перед проведением блокады целесообразно выполнить паравазальную блокаду бедренной артерии под контролем УЗДГ (определение индекса резистентности ¡К) для выявления показаний к данному методу лечения.

2. В комплекс лечебных мероприятий должны входить ранняя и по возможности радикальная ХО гнойного очага с одновременной ЭГО ВИЭР в струйно-аэрозольном режиме для повышение радикальности и во время перевязок с целью скорейшего очищения раны, использование местной сорбции тканым углеродным сорбентом АУТ-М для наиболее полного удаления микробных тел и бактериальных токсинов из раны в первые сутки лечения, применение для аппликаций на рану современных активных перевязочных средств с целью местного антисептического воздействия на рану и создания в ране влажной среды, антибактериальная общая (эмпирическая и целенаправленная) терапия, коррекция гликемии человеческим ин

114 сулином короткого действия до заживления раны и при необходимости - активная детоксикационная терапия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Быков, Алексей Юрьевич, 2006 год

1. Абаев Ю.К. Перевязочные средства в хирургии. / Ю.К. Абаев. // Вестник хирургии. 2004. - № 3. - с. 83-86.

2. Абушкин И.А. Напряжение кислорода в тканях раны в процессе её заживления. / И.А. Абушкин, В.Г. Абушкина, В.А. Привалов. // Вестник хирургии. 2002. - т. 161. - № 1. - с. 51-54.

3. Автандилов Г.Г. Инструкция по унификации гистологических и гистохимических методов исследования биопсийного и секционного материалов. / Г.Г. Автандилов, И.А. Казанцева, И.С. Круглова. М., 1976. -51с.

4. Азизов Г. Лимфотропная терапия трофических язв нижних конечностей. / Г. Азизов. // Врач. 2003. - № 4.

5. Алексеенко A.B. Лечение трофических язв нижних конечностей с использованием магнитотерапии и внутритканевого электрофореза. / A.B. Алексеенко, В.В. Гусак, В.Ф. Столяр. // Вестник хирургии. -1993.-№1-2.-с. 115-117

6. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей. / И.В. Антоненко. // Хирургия. 2001. - № 2. -с. 43-45.

7. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: Атлас для врачей-эндокринологов. /М.Б Анциферов, А.Ю. Токмакова, Г.Р. Гал-стян, О.В. Удовиченко. М.: Папаша Гризли, 2002. - 80 с.

8. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы: современныенаправления в лечении и профилактике. / М.Б. Анциферов, Е.Ю. Комелягина. // Российский медицинский журнал. 2005. - т. 13. - № 6 (230).-с. 367-370.

9. Астахова И.Н. Диагностические критерии в выборе метода оперативного лечения больных сахарным диабетом с гангреной пальцев стопы. / И.Н. Астахова // Вестник хирургии. 2002. - т. 161. - № 2. - с. 57-61.

10. Астахова И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стоп. / И.Н. Астахова // Хирургия. 2001. -№ 12. - с. 34-37.

11. Астахова И.Н. О лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета. / И.Н. Астахова, С.Х. Биргин, А.Н. Афанасьев и др.// Вестник хирургии. 1991. - № 3. - с. 31 -34.

12. Бенсман В.М. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы». / В.М. Бенсман, П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта, К.В. Триандафилов // Хирургия. 1999. - № 10. - с. 49-52.

13. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. М.: Мед., 1967. -307с.

14. Биргин С.Х. О лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета. / С.Х. Биргин, А.Н. Афанасьев, Г.И. Элькин и др. // Вестник хирургии. 1991. - № 3. - с. 31-34.

15. Брегадзе A.A. Внутритазовые новокаиновые блокады в комплексном лечении отморожений нижних конечностей. / A.A. Брегадзе // VII съезд травматологов-ортопедов России. г. Новосибирск,18.20 сентября 2002. с. 35.

16. Брискин Б.С. Лечение осложнений «диабетической стопы». / Б.С. Брискин, Е.А.Тартаковский, H.A. Гвоздев и др. // Хирургия. -1999.-№10.-с. 53-56.

17. Брискин Б.С. Лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного хирургического отделения. / Б.С. Брискин, Е.А.Тартаковский, H.A. Гвоздев и др. // Клин, медицина. 2000.-N 5. - С. 43-45.

18. Брискин Б.С. Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей мидокалмом у больных пожилого и старческого возраста / Б.С. Брискин, М.Д. Дибров, Ю.Н. Евсеев, О.С. Новосельцев // Хирургия. 2000. - № 4. - с. 52-54.

19. Брискин Б.С. Роль препарата мидокалм в комплексном лечении больных синдромом «диабетическая стопа», нейропатическая форма поражения. / Б.С. Брискин, Т. И. Сакунова, Я.И. Якобишивили //Хирургия. 2000.-№ 5. - с 34-37.

20. Брискин Б.С. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия у больных с гнойными осложнениями синдрома диабетической стопы. / Б.С. Брискин, В.В. Лебедев, Л.В. Токарнева. //Фарматека. 2006. - № 10 (125). с. 70-73.

21. Экспо». Москва, 2000. - С. 497-499.

22. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы. / Е.П. Бурлева. // Хирургия. 2003. - № 8. - с. 52-55

23. Быков В.М. / Осложнения длительной катетеризации магистральных артерий и брюшной аорты у больных облитерирующим тромбангиитом. / В.М. Быков, В.И. Фуст // Вестник хирургии. 1994. - № 5-6. - с. 95-100.

24. Вакуум-терапия в лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей и гнойных ран. / Ю.А. Давыдов и др.. // Вестник хирургии. -1988. -№9. -с.43-46.

25. Веретеник Г.И. Использование УФО аутокрови в лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. / Г.И. Веретеник, В.Г. Арчвадзе, Г.И. Алексеев, Г.М. Ме-ленчук // Вестник хирургии. 1991. - № 1. - с. 36-39.

26. Волковой А.К. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом. / A.K. Волковой, Е.Ю. Комелягина, М.Б. Анциферов. // Российский медицинский журнал. 2006. - т. 14. - № 13 (265). - с. 972-976.

27. Газетов Б.М. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. / Б.М. Газетов, А.П. Калинин. М.: Медицина, 1991.

28. Галимзянов В.Ф. Лазерная и электромагнито-лазерная терапия язв нижних конечностей при хронической венозной недостаточности. / В.Ф. Галимзянов. // Вестник хирургии. 1994. - № 5-6. - с. 7072.

29. Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы (часть I). / Г.Р. гал-стян. // Новый медицинский журнал. 1998. - № 2. - С. 16-22.

30. Генык С.Н. Хирургические аспекты гнойно-некротических прцессов в области стопы при сахарном диабете. / С.Н. Генык, H.H. Грушецкий // Вестник хирургии. 1993. - № 5-6. - с. 87-89.

31. Георгиевский A.C. Методология и методика научно-исследовательской работы в области медицины. / A.C. Георгиевский. -Л., «Медицина», 1976. 192 с.

32. Гладун Н.В. Хирургическое лечение трофических язв и гангрен у больных сахарным диабетом. / Н.В. Гладун, С.Е. Кирияк, А.Т. Вас-кан и др // В сборнике тезисов ХИРУРГИЯ 2000 «Актуальные вопросы современной хирургии», «Диабетическая стопа». Московский

33. Гос. Медико-Стоматологический университет; ЗАО «Мораг Экспо». -Москва, 2000. С. 507-508.

34. Гольбрах В.А. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы / В.А. Гольбрах, C.B. Старков // Вестник хирургии. 2003. - т. 162. - № 4. - с. 113-116)

35. Городецкий В.В. Лечение диабетической полинейропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. (Метод, рекоменд.). М.: ИД Медпрактика - М. - 2004. 36с.

36. Грекова Н.М. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стоп при сахарном диабете. / Н.М. Грекова, Ю.М. Лебедева, В.Н. Бордуновский. II -Вестник хирургии. т. 162. - № 5. - с. 78-81.

37. Гурьева И.В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. / И.В. Гурьева, И.В. Кузина, A.B. Воронин и др //Хирургия. 1999. - № 10. - с. 39-43.

38. Дедов И.И. Введение в диабетологию. / И. И Дедов, В.В.Фадеев. М.: Мед., 1998.

39. Дедов И.И. Экономические аспекты сахарного диабета в России. / И.И. Дедов, Ю.И. Сунцов, C.B. Кудрякова. // Сахарный диабет.- 2000. №3.

40. Дибиров М. Диабетическая стопа. / М. Дибиров. // Мед. газета.- 2004. № 87 (5 ноября). - С.8-9. - (Конспект врача; Вып. № 76 (1079)).

41. Дибиров М.Д. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической макроангиопатии. / М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимура-дов, Ю.Н. Евсеев, О.С. Новосельцев // Хирургия. 2001. - № 3. - с. 29-33.

42. Ерюхин И:А. Раневая инфекция. / И.А. Ерюхин, A.C. Рожков, С.А. Шляпников, А.К. Рыбкин // Вестник хирургии. 1992. - № 9-10. -с. 206-215.

43. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: руководство. / И.А. ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. - 853 с.

44. Жан, А. Роверда Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы / А. Роверда Жан //Ангиология и сосуд, хирургия. 2004. -№ 1. - с. 116-121.

45. Жукова Л.А. Количественная оценка Выраженности нейропа-тии у больных сахарным диабетом, её профилактика и лечение (Метод. указ.). / Л.А. Жукова, Т.Ю Лебедев, A.A. Гуламов. Москва, 2003. - 44с.

46. Земляной А.Б. Обоснование и варианты тактики комплексного лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы». / А.Б. Земляной, A.A. Пальцин, А.М; Светухин и др. // Хирургия. 1999. -№10.-с. 44-48.

47. Зусманович Ф.Н. Новый метод активизации-кровотока рева-скуляризирующая остеотрепанация. / Ф.Н. Зусманович. // Вестник хирургии. - 1991.-№ 5. С. 114

48. Ивашкевич Г.А. Предупреждение и лечение глубоких флегмон диабетической стопы. / Г.А. Ивашкевич, Я.Б. Головацкий. // Вестник хирургии. 1991. - № 4. - с. 31 -36.

49. Иващенко В.В. Использование нисходящей артерии колена для длительной внутриартериальной инфузии при хронической ишемии конечностей. / В.В. Иващенко, В.Ф. Ежелев // Вестник хирургии. 1992. - № 11-12. - С. 326-330.

50. Исмаилов Ж.К. Влияние импульсного электроразряда на бак-терицидность аллотканей. / Ж.К. Исмаилов, И.С. Азизов, М.И. Ку-саинов // Медицина и Экология. 1999. - № 1. - с. 34-38.

51. Кабанов А.Н. Низкочастотный ультразвук в лечении гнойных ран и полостей. / А.Н. Кабанов, А.Ф. Деккер, Л.А. Ситко. А Вестник хирургии. 1982. - №11.-с.26-29.

52. Кабанов А.Н. Синдром интоксикации при гнойно-септических заболеваниях. / А.Н. Кабанов, В.Н. Астафуров, С.И. Филиппов // Вестник хирургии. 1993. - № 1-2. - с. 3-8.

53. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и её лечение. / М.Ф. Кама-ев. М.: Медициина, 1970. - 157 с.

54. Ким O.A. Ампутации и особенности протезирования голени у больных сахарным диабетом. / O.A. Ким, С.В.Иванов, Ф.С. Кралин. -М., Мед.- 1999.

55. Конычев A.B. Особенности микрофлоры гнойных ран в большом городе / A.B. Конычев, О.Б. Бегишев, Т.П. Лебедева и др. // Вестник хирургии. 1991. - № 4. - с. 28-31.

56. Кохан Е.П. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов. / Е.П. Кохан, О.В. Пинчук, В.Е. Кохан //Хирургия. 2000. - № 11. - с. 41-43.

57. Кузин М.И. раны и раневая инфекция. / М.И. Кузин. М.: Медицина, 1990. - 591с.

58. Кузнецов H.A. Лечение ран. (Уч.-метод, пособие). / H.A. Кузнецов, Г.В. Родоман, В.П. Туманов и др. Москва, 2004. - 42с.

59. Кулешов Е.В. Сахарный диабет и хирургические заболевания: Изд 2-е, перераб. и дополн. / Е.В. Кулешов, С.Е. Кулешов. М.: Воскресенье, 1996. -216 с.

60. Кулиев P.A. Магнитное поле в комплексном лечении гнойных ран при сахарном диабете. / P.A. Кулиев, Р.Ф. Бабаев. // Вестник хирургии. 1992. - № 1. - с. 33-36.

61. Кулик Я.П. Применение регионарной перфузии в лечении об-литерирующих заболеваний нижних конечностей. / Я.П. Кулик, В.В. Шимко. // Вестник хирургии. 1990. - № 8. - с. 36-39.

62. Кунцевич Г.И. Состояние стенки артерий нижних конечностей и косно-суставного аппарата стоп у больных сахарным диабетом 2 типа. / Г.И. Кунцевич, Л.А. Тихонова. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 2. - с. 135-136.

63. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая характеристика периферической диабетической макроангиопатии. / Г.И. Кунцевич, А.Ю. Токмакова, М.Б. Анциферов, Д.Н. Староверова. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - № 3. - с. 106-111

64. Липатов К.В. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO- терапия) в комплексном лечении гнойных ран. / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер и др. // Хирургия. 2002. -№2.-с. 41-43.

65. Липатов К.В. Использование физических методов в лечении гнойных ран. / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. 2001. - № 10. - с. 56-61.

66. Липатов К.В. Комбинированная озоно-УЗ терапия в лечении гнойных ран. / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер и др. // Хирургия. 2002. - № 1. - с. 36-39.

67. Лохвицкий C.B. Хирургия гнойной раны стопы. / C.B. Лохвицкий, Ж.К. Исмаилов, Е.С. Морозов // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 34-35.

68. Лымарь А.Г. Применение воскопрана в терапии трофических язв венозного генеза. / А.Г. Лымарь, C.B. Прокудин, М.Г. Фабрикант. // Хирургия. 2004. - № 4. - с. 39-42.

69. Лыткин М.И. Хирургическая обработка ран. / М.И. Лыткин, П.Н. Зубарев // Вестник хирургии. 1990. - № 5. - с. 3-8.

70. Международное соглашение по диабетической стопе. -International Working Group on the Diabetic Foot M., 2000

71. Ольшанский A.B. Лимфотропная терапия в комплексном лечении огнестрельных ранений мягких тканей. / A.B. Ольшанский // Вестник хирургии. 2003. -т. 162. - № 2. - с. 19-22.

72. Оруджева С.А. Регионарная анестезия и лечение нейропатии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. / С.А. Оруджева, A.A. Звягин, А.П. Симоненков и др. // Анестезиология и реаниматология. 2005. - № 2. - с. 35-37.

73. Основные направления в комплексной терапии больных с осложнёнными формами стопы диабетика. / Б.С. Брискин и др.. // Междунар. мед. журнал. 2001. № 8. - с.49-52.

74. Павлов В.В. Осложнения непрямой лимфотропной терапии у больных с гнойными ранами. / В.В. Павлов, В.П. Плешаков, И.В. Майбородин. // Хирургия. 1999. - № 2. - с. 37-38.

75. Павлов В.В. Электрогидравлическая обработка в комплексном лечении гнойных осложнений послеоперационных ран. / В.В. Павлов, С.А. Шалин, С.Н. Афанасьев и др. // Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда химрургов. Краснодар, 1995. - с. 522-523.

76. Павлов Ю.И. Распространённость гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи. / Ю.И. Павлов. // Вестник хирургии. 2005. -т. 164.-№ 5.-с. 19-21.

77. Павловский М.П. Отдалённые результаты аллотрасплантация культур островковых клеток поджелудочной железы // Вестник хирургии. 1990. - № 12. - С. 26-29

78. Пашина С. Синдром диабетической стопы. / С. Пашина, И. Бондарь // Мед. газета. 2005. - № 34 (4 мая). - С.8-11. - (Конспектврача; Вып. № 30 (1121)).

79. Петров C.B. Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии. / C.B. Петров, H.A. Бубнова, Е.В. Рыбакова и др. // Вестник хирургии. 2002. - т. 161. - № 1. - с. 19-22.

80. Пигачёв A.B. Лечение гнойно-некротических осложнений нижних конечностей больных сахарным диабетом. / A.B. Пигачёв, П.И.

81. Каркушина. // Морфологические ведомости. 2005. - № 1-2. (Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)». - Саранск, 2005). - с. 223.

82. Попович Н.С. Лечение гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук./Н.С. Попович. Москва, 1991.

83. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете. / Бре-говский В. Б. и др. СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2004. - 272с.

84. Поташов Л.В. Эффективность ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексном лечении рожистого воспаления. / Л.В. Поташов, A.B. Решетов, Р.В. Тоне, В.Г. Висмонт // Вестник хирургии. -1992.-№ 7-8.-с. 84-88.

85. Прохоров A.B. Возможности симпатэктомии в лечении поражения нижних конечностей при сахарном диабетё. / A.B. Прохоров, В.П. Романович, Н.В. Карась, С.И. Перепелица // Вестник хирургии. -1990.-№ 11.-с. 12-15.

86. ЗАО «Мораг Экспо». Москва, 2000. - С.569-570.

87. Раны и раневая инфекция. / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костю-ченко. Л., 1990.

88. Рациональное лечение нейропатии. Wörwag Pharma. Германия-Россия. Компакт-диск. 2003.

89. Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. / A.M. Светухин, А.Б. Земляной. // Consilium133medicum. 2002. - т. 4. - № 10. - с. 574-544.

90. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.К. и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. / A.M. Светухин, A.B. Земляной, В.К. Истратов и др. // Хирургия. 2003. - № 3. - с. 85-88.

91. Ситников В.А. Антитоксическое действие ксеноселезёнки при лечении гнойно-септических осложнений в хирургии. / В.А. Ситников, А. Б. Цыпин, С.Н. Стяжкина и др. // Вестник хирургии. 1992. -№4.-с. 101-105.

92. Соколович Г.Е. Лимфотропная терапия в реабилитации и лечении пациентов с окклюзирующими заболеваниями инфраингви-нальных артерий. / Г.Е. Соколович, В.А. Бауэр, А.Ф. Хафизова и др. // Паллиатив, медицина и реабилитация. 2004. - № 2. - С.17.

93. Стимуляция регенерации гнойных ран у больных сахарным диабетом. Метод, рекомендации. / Составитель: Б. Г. Нузов // МЗ РФ. -Оренбург. -1997).

94. Стручков В.И. Хирургическая инфекция: руководство для врачей / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. М.: Медицина, 1991.-560 с.

95. Торгунаков А.П. Новые подходы к хирургическому лечению сахарного диабета. /А.П. Торгунаков, С.А. Торгунаков, С.И. Орловская // Вестник хирургии. 1990. - № 4. С. 27-31.

96. Тургунов Е.М. Применение импульсного электрического разряда в хирургическом лечении абсцессов брюшной полости: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / Е.М. Тургунов. Алматы, 1996.

97. Филиппов С.И. Анализ результатов лечения больных с синдромом диабетической стопы / С.И. Филиппов, К.А. Низовой, В.М. Кирсанов и др. // Патология сосудов и гемостаз: сб. ст.. Омск, 2005. - С.291-292. - (Прил. кжурн. "Омский науч. вестн."; № 1 (30))

98. Филиппов С.И. Современные технологии в комплексном лечении больных перитонитом: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / С.И. Филиппов. Омск, 1997. - 22с.

99. Чиглашвили Д.С. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы. / Д.С. Чиглашвили, Д.А. Истомин. // Клиническая медицина. 2004. - № 10. - с. 66-69.

100. Чур H.H. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. / H.H. Чур, И.Н. Гришин, A.A. Казловский, Ю.И. Кокошко // Хирургия. 2003. - № 4. - с. 42-46.

101. Шабанов А.Н., Котельникова В.П. Патогенез и лечение обли-терирующего эндартериита. / А.Н. Шабанов, В.П. Котельникова. -АМН СССР М.: Медицина, 1983. - 176 с.

102. Шалин С.А. Электрогидравлическая обработка в лечении гнойных ран: автореф. дис. . канд. мед. наук. / С.А. Шалин. Омск, 1990. - 15с.

103. Шапошников В.И., Зорик В.В. / Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете. / В.И. Шапошников, В.В. Зорик//Хирургия. 2001. - № 2. -с. 46-49.

104. Шор Н.А. Реваскуляризация нижних конечностей при ишеми-ческой форме диабетической стопы с гнойно-некротическим поражением тканей. / Н.А. Шор, Ю.Ф. Чумак, В.П. Реуна, О.А. Жуков. // Ангиология и сосуд, хирургия. 2004. - № 4. - с. 85-89.

105. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопа-тии нижних конечностей. / Н.А. Шор // Хирургия. 2001. - № 6. - с. 29-33.

106. Юткин Л.А. Электрогидравлический эффект. / Л.А. Юткин. М.: Наука, 1955. -51 с.

107. Abbot С., Carrington A., Ashe Н., et al. / The North-West diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. // Diabet Med. 2002. -Vol. 19.-P. 377-384.

108. Abbot C., Vileikyte L., Williamson S., et al. / Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. // Diabetic Care. 1998. - Vol. 21. - P. 1071-1075.

109. Adler A., et al. Lower-extremity amputation in diabetes. The independent effects of perypheral vascular diseas, sensory neuropathy, and foot ulcers. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - p 1029-1035.

110. Apelqvist J., Ragnarsson-Tenvall G., Persson U., et al. / Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting: an economic analysis of primary healing and healing with amputation. // J Int Med. 1994. - 1994. - Vol. 235.-P. 463-471.

111. Bloom S., Till S., Sonkesen P. Use of a biotensiometer to measure individual vibration thresholds and their variation in 519 non-diabetic subjects. Br: Med. J. 1984; 288: 1794-1795.

112. Boyko E., Ahroni J., Smith D., et al. / Increased mortalityassociated with diabetic foot ulcer. // Diabet Med. 1996. Vol. 13. - P. 967-972

113. Boulton A. The pathway to ulceration: aethiopatogenesis. In: The foot in diabetes. Edited by Boulton A., Connor H., Cavanag P. 2nd ed. -Chjchester: Wiley, 1994. - P. 37-38.

114. Boulton A., Kubrusly D., Bowker J., et al. Impaired vibratory perception and diabetic foot ulceration. Diabet Med. 1986; 3:335-337.

115. Bregovsky V., Zalevskaya A. Clinical outcomes of treatment of diabetic foot ulcers in out-patient setting. // Abstracts of the 36th annual meeteng of EASD. 2000. - N 943. - p. 246.

116. Cavanagh P.,Ulbrecht G. Bio'mechanical aspects of foot problems in diabetes. In: The foot in diabetes. Edited by Boulton A., Connor H., Cavanag P. 2nd ed. - Chjchester: Wiley, 1994. - P.25-36.

117. Duffy J., Pataut C. Management of the insensitive foot in diabetes:ilessons learned from Hansen s Disease. Military Medicine. 1990; 155:575-579.

118. Diabetes care and research in Europe: the St. Vinsent Declaration. Geneva: World Health Organization, ICP/CLR 034 // 1989.

119. Diabetes mellitus: Report of a WHO study group. Techn. rep. ser. 727. Geneve: WHO; 1987.

120. Diabetic Neuropaty, Eds: Peter J. Dyck and Peter K. Thomas, 2-nd ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1999. - P. 575.

121. Faglia E., Favales F., Quarantiello A., et al. Feasibility and effectiveness of peripheral percutaneous transluminal balloon angyoplasty in diabetic subjects with foot ulcers. Diabetes Care. 1996; 19: 1261-1264.

122. Fedele D./Comi G., Coscelli C., et al. / A multicentre study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropaty Commitee. // Diab Care. 1997. - 20. - P.836-843.

123. Holstein P., Ellitsgaard N., Shrensen S. et al. The number ofamputations has decreased. Nord Med. 1996; 11: 142-144.

124. Kempler P. / Neuropathies. Springer. - Budapest, 2002

125. Larsson J., Apelgvist J. Towards less amputations in diabetic patients. Acta Orthop. Scand. 1995; 66(2): 181-192.

126. Lehto S., Pyorala K., Ronnemaa T., Laakso M. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients with NID-DM. Diabetic Care 1996; 19(6): 607-612.

127. Lipski E.A. Infections problems of the foot in diabetic patients.1.vin and O'Neal's The Diabetic foot Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, C.V. Mosbi, 6th Ed. 2001, p. 467-480.

128. McNeely M., et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration How great are the rises? // Diabetic Care. 1995. - Vol 18. - P. 216-219.

129. Muller I., de Grauw W., van Gerwen W., et al. / Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch primary health care. // Diabetic Care. 2002. - Vol 25. - P. 570-574.

130. Mazze R., Strok E., Simonson G., et al. // Staget diabetes management, SDM, 2nd edition. 1998.

131. Oving I., Erkelens D., Diepersloot R., et al. / An 8-year follow-ap of patients hospitalised for diabetic foot in 1992. // Diabetologia. 1990. -Vol 45, Suppl. 2. - P. A339-N1048.

132. Paquet P., et al. / Causes of delayed wound healing and optimization of the pacient's condition. // Westerhof W. Leg ulcers: diagnosis and treatment. 1993. - Vol. Elsevier. - P. 281-290.

133. Pecoraro R., Reiber G., Burges E. Pathways to diabetic limbs amputation: Bases for prevention. // Diabetic Care. 1990. - Vol. 13. -p. 513-521.

134. Penn I. / Infections in the diabetic foot. // In: The foot in Diabetes. Edited by Sammargo G.J. Philadelphia: Lea&Febiger. - 1991 - P. 106123.

135. Petrov O., Pfeyfer M., et al. Recurrent ulceretion following pan metatarsal head resection. J. Foot Ancle Surg. 1996; 35: 43-47.

136. Quebedeaux T., Lavery D., Lavery L. The development of foot deformitiens and ulcers after great toe amputation in diabetes. Diabetic1. Care.- 1996; 35: 573-575.

137. Reiber G., Boyco E., Smith D. Lower extremity ulcers and amputations with diabetes. In: Diabetes in America. Edited by Harris M. -2nd ed. Bethesda: National Institute of Health, 1995. - P. 409-427.

138. Reiber G., et al. Rise factors for amputations in patients with diabetes mellitus. A case-control study. // Ann Intern Med. 1992. -A0100.

139. Sammarco G., Stephens M. Diabetic foot function. In: The foot in Diabetes. Edited by Sammarco J.G. Philadelphia: Lea&Febiger. -1991. - P. 36-53.

140. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 977-986.

141. Trautner C., Haastert B., Giani G., et al. / Amputations and diabetes: a case-control study. // Diabet Med. 2002. - Vol. 19. - P. 3540.

142. Vinik A., Park T., Stansberry K., Pittenger G. Diabetic neuropathies. // Diabetologia. 2000. - Vol. 43. - p. 957-973.

143. Wagner F.W. / The diabetic foot. // Ortopedics. 1987. - Vol. 10. -P. 163-171.

144. Wagner F.W. // Foot Ancle. 1981. - № 2. - P. 64-70.

145. Wrobel J., Mayfield J., Reiber G. / Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 860-864.

146. Young M., Boulton A., Macleod A., et al. / A multicentre study on the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. // Diabetologia. 1993. - 36. - P. 150-154.

147. Young M., Cavanagh P., Thomas G., et al. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic diabetic patients. Diabet Med. 1992; 9:55-57.