Тактика хирургического лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Степаньянц, Лорен Вазгенович

• Степаньянц, Лорен Вазгенович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Степаньянц, Лорен Вазгенович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современные проблемы лечения синдрома диабетической стопы (обзор литературы).И

ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения.

2.1. Характеристика обследованных больных и методов лечения.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Подготовка к хирургическому лечению синдрома диабетической стопы.

3.1. Состояние макро- и микроциркуляции у больных с СДС.

3.1.1. Состояние макроциркуляции.

Т 3.1.2. Состояние микроциркуляции. t' 3.2. Состояние некоторых звеньев гомеостаза у больных с СДС.

3.2.1. Показатели гемостаза.

3.3. Методы физического воздействия на гомеостаз и локальные репаративные процессы у больных с СДС.

3.3.1. Техника применения плазменных потоков у больных с деструктивными поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

3.3.2. Техника проведения озонотерапии у больных с деструктивными поражениями нижних конечностей на фоне у сахарного диабета.

3.4. Динамика некоторых показателе гомеостаза при лечении больных с СДС.

3.4.1. Изменение показателей клинического анализа крови и лейкоцитаного индекса интоксикации.

3.4.2. Изучение клеточного иммунитета у больных 2 группы.

ГЛАВА 4 Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы.

4.1. Формы деструкции и особенности некрэктомии при синдроме диабетической стопы.

4.1.1. Формы деструкции при СДС.

4.1.2. Особенности некрэктомии при СДС.

4.1.3. Виды ампутаций при СДС.

4.2. Местное воздействие на очаги деструкции у больных с СДС. t4 4.2.1. Обработка раны плазменными потоками.

4.2.2. Локальное озонирование.

4.3. Результаты хирургического лечения больных с СДС.

4.4. Показания к органосохраняющему лечению при синдроме диабетической стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета»

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, приводящее к нарушениям углеводного, белкового и жирового обменов в результате недостатка гормона инсулина или неправильного его действия.

На нашей планете сахарным диабетом (СД) страдает более 150 млн. человек, в России насчитывается более 10 миллионов больных диабетом. По уровню летальности сахарный диабет занимает одно из ведущих мест в мире. Летальность среди больных сахарным диабетом при его сочетании с гнойно-хирургическими заболеваниями достигает 20% [9].

У больных с сахарным диабетом отмечается снижение сопротивляемости организма за счет глубокого нарушения обмена веществ, выраженного гиповитаминоза, полиорганной недостаточности паренхиматозных органов, нарушения гомеостаза - расстройства углеводного обмена (гипергликемия, глюкозоурия, полиурия с последующими осложнениями в виде кетоза и ангиопатии), водно-солевого обмена, иммунореактивных факторов [77].

Дефицит эндогенного NO сахарным диабетом вызывает расстройства нейрорегуляторного влияния соматической и автономной нервных систем (диабетическая нейропатия) и нарушения микроциркуляторных функций. Совокупность этих факторов способствует возникновению язвенных дефектов стоп, а присоединение вторичной инфекции к развитию гнойных осложнений [78, 103].

Отличительными чертами острых гнойных процессов при сахарном диабете является преобладание гнойно-некротических процессов с наклонностью к их распространению. При этом более тяжелое течение инфекции отмечается в остром периоде: частые септические осложнения, быстрое развитие гнойных осложнений в мягких тканях на фоне высокой гипергликемии, глюкозоурии и даже прекоматозного состояния. Кроме того, довольно часто наблюдается ареактивное течение гнойного процесса при анатомических изменениях пораженного органа или вялое, затяжное течение раневой инфекции после снятия острых явлений.

При всем этом проблемы связанные с воспалительными заболеваниями нижних конечностей в течение жизни возникают у каждого третьего больного сахарным диабетом. Лечение хирургических заболеваний, развивающихся или протекающих на фоне сахарного диабета, является одной из важнейших проблем медицины, так как, гнойная хирургическая инфекция и сахарный диабет взаимно отягощающие заболевания. Течение хирургической инфекции и сахарного диабета имеет свои особенности: с одной стороны любой гнойный процесс вызывает нарушение всех обменных процессов в организме и приводит к инсулиновой недостаточности прогрессированию сахарного диабета и его декомпенсации; с другой - нарушения обмена веществ, замедляя регенерацию и репарацию тканей, осложняют и утяжеляют течение воспалительного процесса, способствуя его распространению.

Важно отметить, что ампутации нижних конечностей производятся у больных диабетом в 17-45 раз чаще, чем у людей, не страдающих этим заболеванием. Основная причина ампутаций - инфекционно-некротический процесс в тканях нижних конечностей, развивающийся на фоне ран, трещин и язв.

Большой процент ампутаций объясняется особенностями раневого процесса при диабете, когда чрезмерно затягивается фаза очищения раны и не наступает фаза ее регенерации.

Вследствие этого бытует укоренившееся мнение о том, что любые гнойно-некротические процессы нижних конечностей при сахарном диабете подлежат расширенным операциям, что часто делает высокую ампутацию конечности неизбежной.

Вместе с тем, есть факторы, которые делают возможным развитие нового направления - экономной хирургии диабетической стопы, направленного на предотвращение распространения деструктивных изменений. Это сохраненный на удовлетворительном уровне кровоток по магистральным сосудам нижних конечностей у большинства больных с диабетической стопой, подавление патогенной флоры в ранах, ускоренное очищение раны в сочетании с оперативной некрэктомией и иммуностимуляцией.

Прогресс в лечении гнойных ран в связи с внедрением физических методов воздействия дает возможность сократить до минимума затянувшийся период очищения «диабетической раны» и переломить течение раневого процесса при сахарном диабете.

Во всей доступной литературе мы не нашли данных о комплексном исследовании и ведении больных с использованием физических методов лечения с этой патологией, а имеющиеся данные в достаточной степени противоречивы. В целом следует отметить, что до последнего времени на догоспитальном этапе (при поступлении в специализированное гнойное хирургическое отделение) сохраняются следующие недостатки лечения:

1 .неоперированные или несвоевременно оперированные гнойные очаги.

2.небольшие разрезы и неполноценная обработка гнойного очага.

З.отсутсвие или нерациональная антибиотикотерапия, чаще всего проводимая без бактериального анализа.

4.неполноценная интенсивная терапия тяжелобольных.

5.некомпенсированные нарушения углеводного обмена.

6.раздельное ведение данной группы больных хирургами и эндокринологами.

7.игнорирование физических методов воздействия на раны.

Все вышесказанное обусловило постановку цели исследования: Усовершенствовать и оценить эффективность современных способов снижения риска гнойно-некротических осложнений и уменьшения частоты высоких ампутаций у больных с синдромом диабетической стопы.

В соответствии с целью в работе предстояло решить следующие конкретные задачи:

1. Уточнить определение симптомокомплекса, формирующего синдром диабетической стопы у больных с сахарным диабетом.

2. На основе анализа состояния свертывающей системы крови у больных с указанным синдромом оценить риск развития нарушений гемоциркуляции в пораженной конечности.

3. Выявить значимость применения активных форм кислорода, в частности озона для купирования воспаления и сосудистых нарушений у данной категории больных.

4. Установить эффективность использования потоков плазмы для активации клеточного иммунитета и степени их прямого воздействия на очаг гнойного воспаления.

5. Определить действенность комплексного использования физических методов (ГБО, озон, плазменные потоки), режимы комбинированного использования по полноте очищения и эпителизации гнойных ран стоп у больных с сахарным диабетом.

6. Разработать схему своевременного выполнения органосохраняющих операций и показания к высоким ампутациям, т.е. оценить критерии своевременного перехода к активной хирургической тактике у больных с синдромом диабетической стопы.

Научная новизна

Представлена оценка критериев развития диабетической стопы, как одной из стадий гнойно-некротических поражений у больных с сахарным диабетом. Проанализированы детали развития некротических и воспалительных нарушений при различных уровнях сахара крови. Проведено изучение лечения ,коррекции диабета на догоспитальном этапе в плане в плане необходимости применения того или ионного вида лечения больных. Установлена эффективность использования активных форм кислорода (озонотерапия ,ГБО) для предотвращения процессов нарастания воспалительных и некротических изменений, и в плане прерывания формирования патологических порочных кругов.

Сформировано представление об участии нарушений свертывающей системы крови у таких больных, в прогрессировании гнойно-некротических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ На основании проведенных исследований доказана эффективность разработанного и внедренного в практику комплексного лечения применяемого у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета.

ВНЕДРЕНИЕ

Методы обследования и лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями нижних конечностей на фоне сахарного диабета внедрены в клиническую практику отделения гнойной хирургической инфекции медико-санитарной части №123 ФУ «Медбиоэкстрем» и гнойное хирургическое отделение Перхушковской участковой больницы Одинцовского района.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации доложены на совместном заседании Ученого совета Клинической больницы Центральной медико-санитарной части №119 Федерального Управления «Медбиоэкстрем» МЗ РФ и кафедры хирургии. Анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» МЗ РФ, на 7 научно-практической конференции врачей ФУ «Медбиоэкстрем».

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в центральных медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 123 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация изложена на 121 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Степаньянц, Лорен Вазгенович

выводы

1. Нарушения гомеостаза при синдроме диабетической стопы приводят к необратимым гнойно-некротическим поражениям мягких тканей. С развитием следующих патофизиологических реакций — полинейропатии по сенсорному и моторному типу, макро- и микроангиопатии, остеоартропатии.

2. Гипербарическая оксигенация и озонотерапия повышают проницаемость клеточных мембран для глюкозы, стимулируют аэробный гликолиз, окисление глюкозы до конечных продуктов, активируют клеточный и гуморальный иммунитет, усиливают выработку лимфоцитами и моноцитами цитокинов, интерферона повышают синтез Т-киллеров, нормализуют функцию В-лимфоцитов, что приводит к снижению лейкоцитарного индекса интоксикации, активации клеточного иммунитета и представляет собой самостоятельный вид лечения синдрома диабетической стопы, предоперационную подготовку к хирургическому лечению.

3. В основе терапевтического воздействия на гнойно-некротический очаг у больных с диабетической стопой плазменных потоков температурой до 700-800°С лежит стерилизующий эффект, дегидратационные моменты, стимуляция местного кровотока за счет тепловой гипертермии, стимуляция роста эпителиоцитов, что приводит к выраженному заживляещему эффекту в отношении рассматриваемых поражений.

4. Применение гипербарической оксигенации, озонотерапии, плазменных потоков в комплексном лечении синдрома диабетической стопы уменьшает время эпителизации раны в 1,5 раза, длительность гипертермии на 2-3 дня, уменьшение лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,5 раза и продолжительность пребывания в стационаре в 1,5 раза, что позволяет произвести раннюю активизацию больного, уменьшает анестезиологический риск при последующих операциях, уменьшить количество высоких ампутаций в 5 раз, существенно снизить общую стоимость лечения деструктивных форм синдрома диабетической стопы.

5. У больных с признаками отторжения тканей вследствие очевидных нарушений трофики, в основном показана санация очагов в виде некрэктомий различного объема, с последующим комплексом оксигено- и плазмотерапии; при отсутствии эффекта в течении 7-10 дней, нарастания трофических нарушений с переходом на участки выше голеностопного сустава и появления новых очагов некроза, показано выполнение высокой ампутации бедра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики, а также выработки рациональной тактики лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стопы при сахарном диабете, имеет большое значение выделение ишемической и нейропатической форм данного синдрома. Определяющим для дифференциации этих форм является при нейропатической форме - полинейропатии, микроангиопатии, диабетическая остеоартропатия, тогда как при ишемической форме ведущим патогенетическим звеном является макроангиопатия.

2. Основными диагностическими моментами при обследовании больных с синдромом диабетической стопы являются: определение гликемии натощак, постпрандиальной гликемии (через 2 часа после приема пищи), оценка неврологического статуса - нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности, рентгенография стоп и голеностопного сустава, доплерография сосудов нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса.

3. Ограничение распространения гнойно-некротического процесса на всю стопу, достаточное кровоснабжение тканей в зоне операции является показанием к проведению комплексного лечения, состоящего из некрэктомий и экономных аппутаций, гипербарической оксигенации, локальной и системной озонотерапии, плазменных потоков, и направленного на сохранение опорной функции стопы. При переходе процесса выше голеностопного сустава, следует в срочном порядке принимать решение о необходимости высокой ампутации.

4. Определяющим показателем при проведении лечения, а также в качестве мониторирования успешности консервативных мероприятий является состояние артериального кровотока и сохранение болевой, температурной и тактильной чувствительности. При этом показатели кровотока по доплерографии, лодыжечно-плечевого индекса более 0,8 можно прогнозировать удовлетворительные результаты экономных некрэктомий.

5. Кислородотерапия должна проводится в виде сеансов гипербарической оксигенации до операции 3-4 сеанса в режиме 1,62 ата. а также озонотерапия в виде системной или локальной, внутривенным введением озононасыщенного физиологического раствора в объеме 200-400 мл и проточная обработка озоно-кислородной смесью, при концентрации озона20-40мг/л в течении 10-20минут.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Степаньянц, Лорен Вазгенович, 2005 год

1. Адо А.Д., Маянский А.Н. Современное состояние учения о фагоцитозе. Иммунология .-1983.-1-С.20-27.

2. Актуальные вопросы хирургии(сборник научных трудов Института хирургии им. А.В. Вишневского). М.1995.

3. Алехина С.П. Эффективность озонотерапии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Автореф.дисс.канд.мед.наук.-Н.Н. 1999.-е. 26.

4. Алехина С.П., Щербатюк Т.Г. Озонотерапия: клинические аспекты, Н.Н. 2003.

5. Альберте Б. и др. Молекулярная биология клетки, т.4. м.1987.

6. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Саркисов Д.С., Митиш В.А. дозированное тканевое растяжение в гнойной хирургии. Вестник РАМН, 1994,- 6:4143.

7. Амирасланов Ю.А., Митиш В.А. ранние восстановительные операции новый этап в развитии гнойной хирургии. В кн. Актуальные вопросы хирургии.-М., 1995.-е. 184-188.

8. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Синдром нефропатической стопы. Лечащий врач,1998,2. с.1-5.

9. Анцыферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М. и др.: Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) /Под ред. Дедова И.И.-М.,1995.-с.2;24. 1

10. Артишевская Н.И., Мохорт Т.В., Ромейко Д.И., Катушкина А.П. Изменение костной ткани при синдроме диабетической стопы// Медицинские новости.-1999.-№1-2.-е. 15-19. 2

11. Астамирова X., Ахманов М. Настольная книга диабетика. М.1999.

12. Атанов Ю.П., Горюнов С.В., Щадров К.О., Бутивщенко И.А. Экзартнкуляция конечности в лечении больных с обширными гнойно-некротическими заболеваниями. Российский медицинский журнал 2000,2 стр.16.

13. Атясов Н.И., Газин И.А. Озонированный физиологический раствор в комплексном лечении метаболических нарушений при декомпенсированном сахарном диабете. Материалы 4 конференции. 2003.

14. Афанасьев И.Б. Кислородные радикалы в химии и биологии. Минск: наука и техника, 1984.-е. 13-29.

15. Балаболкин М. И. Сахарный диабет.-М: «Медицина», 1994-383 с. 3

16. Балуда В.П., Деянов И., Балаболкин М.И. и др. Проблемы эндокринологии. М.1986,т.32 ,2 .с. 32-35.

17. Белобородов В.Б., Митрохин С. Д. Стафилококковые инфекции. Инфекции и антимикробная терапия т.5.1.с.12-18.

18. Белоцкий С.М. Иммунология инфекционного процесса. М.,1994, с. 199-209.

19. Белянин И.И. Биологические и лечебные свойства озона : авторизованный аналитический обзор- :ТОО «Фирма БЛОК», 1998.

20. Бобков Ю.И., Лебкова Н.П., Зайцев В.Я. гомеостаз лабораторных животных при введении озонированного физиологического раствора. Тез.доклада 1 Всероссийский науч.-прак. Конференции «Озон в биологии и медицине» -Н.Н., 1992.-е. 12.

21. Бояринов Г.А., Гордецов А.С. растворимость и распад озона в физиологическом растворе. Нижегородский медицинский журнал .-2000.-2.-С.40-45.

22. Брискин Б.С. , Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. Якобишвили Я.И., Магомедов С.Н. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1999.-№10.-с.53-56. 5

23. Бурлакова Е.Б., Архипова Г.В., Голощапов А.Н. Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии. М.: Наука, 1982.-С.74-83.

24. Васютков В.Я. , Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М. 1993.

25. Беликов В.К., Бокарев И.Н., Галкина А.К., и др. Клиническая медицина, М.1985,4.с. 96-99.

26. Веронский Г.И., Пупышев М.Л. Органосохраняющее хирургическое лечение деструктивных форм диабетической стопы. / Сб. науч. трудов НГМА «Морфология и хирургия». Новосибирск, 2000. -Выпуск 2.-Т. 151.-С. 49-51.

27. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах- М.: Наука, 1972.

28. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой -М.:Медицина ,1982.

29. Вопросы гнойной хирургии(сборник научных работ кафедры факультетской хирургии). Кишинев 1976.

30. Газин И.К. Озонированный физиологический раствор в лечении эпдотоксикоза при сахарном диабете, осложненным некротическими поражениями стоп. Материалы 4 конференции. 2003.

31. Газин И.К. Озонотерапия гнойно-некротических поражений конечностей у больных сахарным диабетом. Материалы 4 конференции. 2003.

32. Галлер Г., Штрауценберг. Пероральная терапия диабета. Медицина. 1973.

33. Гостищев В.К. Некрэктомия: ее возможности и место в современной хирургии. 50 лекций по хирургии. М.М. 2003.- с.344-350.

34. Грачев С.В. NO -терапия- новое направление в медицине. Сб.науч.тр. М.,200I.e. 19-22.

35. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы//Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. конф.,Москва,23-24 окт.2001. 7

36. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Мамонтова Е.Ю., Иванов С.В., Кудрявцев Н.Т., Овечкин А.В., Пантелеев М.И. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1999.-№10.-с.39-43. 8

37. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. Конф., Москва,23-24 окт.2001. 9

38. Девятов В.В., Петров С.В. Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений. Хирургия. 1992.,7-8.с.70-74.

39. Дедов И. И. Сахарный диабет- проблема XXI// Врач.-2000.-№ 1.-е.4-5. 10

40. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. М. 1998.

41. Езепчук Ю.В. Бактериальные токсины. М.,1987 .

42. Ермолов А., Брискин Б., Магомедов С., Якобишвили Я., Новичкова Ю.,Гурьва И. Вазапростан в комплексном лечении критической ишемии диабетической стопы// Врач,-1999.-№2.-с.33-35. 12

43. Ефименко Н.А. Руководство по применению аппарата « Плазон» в хирургической практике , М.2003.

44. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И. и др. Воздушная и физическая плазма в местном лечении анаэробной инфекции. Актуальные вопросы инфекции в хирургии. М. ,1999.с.51-53.

45. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е. и др. Микроциркуляция и способы ее коррекции. М.:Арт-Омега .2003.

46. Ефуни С.П. Руководство по гипербарической оксигенации: Теория и практика практического применения.Мю.: Медицина, 1986.

47. ЖиляевЕ.Г., Хрупкин В.И. Физическая плазма атмосферного воздуха и инертных газов в хируругии.М.,1998.

48. Жукова JI. Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы// Метод.- рекомендации.- Курск, 2001.-с.28. 13

49. Заболоцкий В.Ю., Овчинников В.А., Петров С.В. Внутриартериальная ифузионная терапия в лечении гнойных артритов и распространенных флегмон конечностей. Вестник смоленской медицинской академии. 2003.

50. Земляной А.Б., Светухин A.M. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 окт.2001. 15

51. Зербино Д.Д., Павловский М.П., Эрдманис Д.Ф. и др. Хирургия. 1985,6. с.52-55.

52. Зубков М.Н. Поверхностные и глубокие инфекции кожи в амбулаторной практике. Справочник поликлинического врача, 2002, 6. с. 15-20.

53. Зубкова С.Т., Литвиненко А.Ф. Советская медицина М., 1986,6. с.88-90.

54. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск, 1983.

55. Иванова И.П., Конторщикова К.Н. Физико-химические свойства озонированных растворов -Н.Новгород.: Поволжье . 1995. с.32-33.

56. Идов И.Э. Аспекты применения озона в медицине. Анестезиология и реаниматология. -1997.-1-С.90-94.

57. Казарезов М.В., Моргунов Г.А., Королева A.M. и др. Пути совершенствования помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями.Вестник хирургии., 1995.4. с.53-57.

58. Клебанов Г.И. Свободнорадикальные механизмы лазеротерапии. -Смоленск.2001 .-с.42.

59. Колесова О.Е. идр. Метаболические эффекты инфузии озонированного физиологического раствора. Тез.докл. 1 Всероссийской конф. «Озон в биологии и медицине» -Н.Н., 1992.-c.6-7.

60. Комелягина Е. Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Автореферат дис. канд-та мед. наук: 14.00.ОЗ/РМАПО.-М., 1998.-c.21. 17

61. Косинец А. Н., Булавкин В. П., Лопоухов Г. Д., Лейченко А. П., Фролова В. А Комплексное лечение больных диабетической стопой//Вопросы клин. Медицины: Сборн. научных трудов, Витебск, 1997г./ВГМИ., 1997.-С.132-134. 18

62. Красильников А.П. , Романовская Т.Р. Микробиологический словарь-справочник. Минск: Асар , 1999. 310-1.

63. Крылов А.А., Кац A.M., Конторович А.С. Руководство для лаборантов клинико-диагностических лабораторий.-М.: Медицина ,1981.-с.186-190.

64. Кузин М.И., Костючонок Б.М. Раны и раневая инфекция., М.1981.

65. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф. Магнитное поле в комплексном лечении гнойных ран при сахарном диабете//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1992.-№ 1 .-с.33-35. 19

66. Кулиев Р.Н., Бабаев Р.Ф. Оптимизация лечебного действия ультразвуковой кавитации при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом//Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1991.-№7-8.-с.34-36. 20

67. Лившиц Ю.Л., Хирургическая обработка ран у детей с применением С02 -лазера. Хирургия, М. 1989,11. с. 103-107.

68. Лунин В.В., Попович М.П., Ткаченко С.Н. Физическая химия озона.-М.: МГУ,1998.

69. Максимов В.А., Куликов А.Г., Киселева О.М. и др. Использование озона в комплексном лечении осложнений сахарного диабета. Материалы 4 конференции. 2003.

70. Марахонич Л.А., Брюсов П.Г. и др. Новые направления в хирургической обработке огнестерльных ран мягких тканей с использованием плазменных потоков. Военно-медицинский журнал. 1995.9. с.79-81.

71. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия .•Внутренние болезни.- Н.Н., НГМАД999.

72. Машков А.Е., Цуман В.Г., Оноприенко Г.А. и др. Иммунотерапия тяжелых форм гнойно-септических заболеваний. Альманах клинической медицины,2002 , т.5.с.33-37.

73. Международное соглашение по диабетической стопе:- М.: Изд-во «Берег», 2000.-96 с. 21

74. Михальский В.В., Горюнов С.В., Семенцова И.Н., Бутивщенко И.А., Атанов Ю.П., Романов Д.В.//Сулодексид в комплексной терапии тяжелых форм синдрома диабетической стопы. Ангиология и сосудистая хирургия.-2001.-№3.-с,33-36. 22

75. Мошуров И.П., Глянцев В.П., Серегин С.С. и др. Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей на фоне синдрома «Диабетическая стопа». 2003.

76. Озон в биологии и медицине. Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-практической конференции. Н.Н. ,1992.

77. Озон в биологии и медицине. Тезисы докладов 2 Всероссийской научно-практической конференции. Н.Н. ,1995.

78. Озон в биологии и медицине. Тезисы докладов 3 Всероссийской научно-практической конференции. Н.Н. ,1998.

79. Озон в биологии и медицине. Тезисы докладов 4 Всероссийской научно-практической конференции. Н.Н. ,2001.

80. Пахомов В.И. Практические и потенциальные возможности гипербарической оксигенации в лечении атеросклероза, острого лейкоза, в радиобиологии и генетике-М.: Наука, 1995.I

81. Перадзе Т.В. руководство по медицинской микробиологии. М. 1982,2,9-18.

82. Первая международная научно-практическая конференция « местное и парентеральное использование озонотерапии в медицине «Сборник научных работ. Харьков: Украинская ассоциация озонотерапевтов и работников медоборудования,2001.

83. Покровский В.И. Медицинская микробиология М. ГОЭТАР МЕДИЦИНА ,1998.183-92.

84. Прохоров А.В., Дешкевич B.C. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом диабетом //Хирургия.-1991.-№7.-с.11-14. 23

85. Прохоров А.В., Парховченко Э.И., Болотина Н.Е. Система 4s гемостаза у больных диабетической ангиопатией нижних конечностей.

86. Хирургия., м.1989.,10.с.96-100.

87. Прохоров Г.Г. оценка результатов внутриартериальных инъекций в лечении хронической ишемии нижних конечностей.Вестникхирургии, 1991,т. 147, 7-8.стр. 41-44.

88. Пупышев М.Л., Чеканов М.Н. Диабетическая стопа новые подходы к лечению. / Тезисы докладов региональной конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 1998. — С. 258.

89. Пупышев М.Л., Чеканов М.Н. Хирургические аспекты лечения больных с синдромом диабетической стопы. / Тезисы докладов региональной конференции «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск, 1997. - Т. 1. - С. 140 - 141.

90. Пушкарев Н.И., Парфенов Б.И. Закрытое активное дренирование при послеоперационных и постинъекционных гнойных осложнениях. Хирургия М. 1989,2 .с.78.

91. Ройт А. основы иммунологии.-М:Мир, 1991.

92. Салищев В.Э. Вопросы частной хирургии. Медгиз.,1952.

93. Саркисов Д.С., Амирасланов Ю.А., Алексеев А.А. и др. Структурные основы пластических свойств соединительной ткани. БЭБиМ, 1998.-Т.126.-9:с.244-247.

94. Светухин A.M., Прокудина М. В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-1998.-№10.-с.64-67. 24

95. Светухин А.М, Земляной А.Б., Пальцын А.А., и др.si Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечениягнойнонекротических форм диабетической стопы .Хирургия, 1999.-1: С.38-40.

96. Серов В.В. Воспаление. М., 1995.

97. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М., 2000.

98. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика/Дедов И. И., Анцыферов М. Б., Галстян Г.Р., Токмакова А. Ю.-М.,1998.-с.4-10. 25

99. Скобелкин O.K. Лазеры в хирургии. М.1989.

100. Слепнев С.Ю. разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией.Автореферат дисс.канд.мед.наук.-М.,2002.

101. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. 2002.

102. Стручков В.И., гостищев В.К., Стручков Ю.В. руководство по гнойной хирургии.-М.- 1984 ,512с.

103. Таратынов И.Б., Беляев А.Н., Газин И.К., Новиков Е.И. Изменение показателей гемокоагуляции при проведении озонотерапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом осложненным диабетической стопой. Материалы 4 конференции. 2003.

104. Токмакова А. Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом// Сахарный диабет.-2001.-№2.-с.40-48. 26

105. Федотов А.Ф., Ткачук Г.В., Скрипченко Д.Ф. Клиническая хирургия, 1982, 7. с.20-22.

106. Французов В.Н., Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е. и др. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. Хирургия, 1999,10. с.21-23.

107. Хрупкин В.И., Зудилин А.В. и др. Местное применение низкоэнергетической воздушной и аргоновой плазмы в лечении ран и трофических язв. Вестник хирургии 2001. т.160.2.с.39-45.

108. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С. Совеременные принципы лечения гнойных заболеваний мягких тканей. 50 лекций по хирургии. М.М. 2003.-c.364- 370.

109. Чарный A.M., Зефирова Г.С., Рыбакова Л.М. и др. Диабетическая ретинопатия., М. ,1985. с.79-83.

110. Чупин А.В. Артериальные трофические язвы нижних конечностей. Справочник практического врача ,2002 ,6.с.21-24.

111. Чур Н.Н. Лечение больных с синдромом диабетической стопы// Здравоохранение.-1998.-№3.-с.8-11. 27

112. Чур Н.Н., Масловский М.С., Кокошко Ю.И. Принципы профилактики и лечения синдрома диабетической стопы//Материалы XXIII Пленума правления общ. бел. хирургов, Лида, 22-23 апр., 1995./Под ред. проф. Батвинкова Н.И.-Гродно, 1999.-е.184-186. 28

113. Чур Н. П., Миклашевич Н.Н., Сизов Г. И. Хирургическое лечение диабетической стопы// Здравоохранение.-1997.-№2.-с.4-6. 29

114. Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н. идр. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях. Медицина. 1980.

115. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. Медгиз, 1947.

116. Шехтер А.Б., Грачев С.В. применение экзогенного оксида азота в медицине: медико- биологические основы, клинико-морфологические аспекты, механизмы, проблемы и перспективы. Сб. науч.тр. М.,2001.с.27-35.

117. Шраер Т.И., Легчило А.Н., Баженов И.П., Ан Р.Н. Хирургия .М.1989. с.114-117.

118. Abiko Т., Kumikawa М. Mean molecular uremic toxins // biochem. And biophys. Res. Communs . -1983.- V. 87 ,2 .-p. 707-715.

119. Adelman R., Saul R.L., Amis B.N. Oxidative damage to DNA : relation to species mttabolic rate and fife span // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1988.- V. 85.-p. 2706-2708.

120. Aebi H. Methodon der eryematechen analyses. -1970,- v. 2.-p. 636647.

121. Altman N. Oxygen healing therapies: for optimum heals and vitality . Vermont: Heal. Arts Press Roch., 1994.

122. Bast A., Haenen G.R.M.M., Doelman C.J.A. oxidants and antioxidants : State of the art // Amer. J. Med. 1991.- V. 91 . p. 2-13.

123. Becker S. Ozone effect on respiratory syncytial virus infectivity and cytokine prodyction by hyman alveolar macrophages // Environ. Res. .1993.- V. 60,2 .-p.178-186.

124. Bocci V., Luzzi E., Corradeschi F., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: evaluation of immunological parametrs and tolerability in normal volunteers receving ambulatory autohaemotherapy // biotherapy .-1994.-V.7.- p.83-90.

125. Bocci V. ,Luzzi E. , Corradeschi F., paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: 6. Production of transforming growth factor 1 by human blood after ozone treatment .// J.Biol. Regul. Homeost. Agents.- 1994.-V.8.4.-p.108-112.

126. Bocci V. Determinants of erythrocyte ageing : a reappraisal // brit. J. Haematol -1981.- V. 48.- p.515-522.

127. Bocci V. Does ozone therapy normalise the cellular redox balance? //Med. Hypotheses .-1996.- V. 46.2.-p.l50-154.

128. Bocci V. Ozone : a Mixed Blessing . New mechanism of the action of ozone on blood cells make ozonated major autohaemothrapy (MAH) a rational approach // Karger.-1996.- V.3.- p.25-33.

129. Bocci V. Ozone as a bioregulator . pharmacology and toxicology of ozonotherapy today// J. Biolog. Regulators and Homeostatic. Agents.- 1997.-V. 10, 2/3,- p.31-53.

130. Bocci V., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone .// Haematologica .- 1990.-V. 75 -p.510-515.

131. Bode A.M. et al. Enzymatic basis for altered ascorbic acid and dehydroascorbic acid levels in diabetes // Biochem. Biophys. Res.Commun.-1993.-V.191 , 3.-p.1347-1353.

132. Bohnen J.M. , Christon N.M. Arch.Surg. , 1984. V/ 119.- ,1. p. 117-120.

133. Bone R.S. Crit. Med. -1992/-V.20. -p. 724- 726.

134. Byczkowski J.Z., Genssner T. Biological role of superoxide ion-radical // Int. J. Bioxem.-l998.-V.20.-p.569-580.

135. Carbera C., Bohr D. The role of nitric oxid in the central control of blood pressure // Bioxem. And Biophys. Res. Commun.-1995.-V.206.-p.77-81.

136. Carrol E., Cross C., Abraham Z. Et al. Oxidative damage to human plasma proteins by ozone // Free Rad. Res. Comms.-1992.-1992.-V.52.-p.347-352.

137. Cederbaum A.I., Cohen G. Microsomal oxidation of hydroxyl radial scavening agens // Handbook of Methods for oxygen radical research .Boca Raton : CRC Press, 1986.-p.81-87.

138. Cerutti P., Larsson R., krupitsa G. Et al. Pathophysiological mechanism of active oxygen // Mutat. Res.-1989.-V.214.-p.81-88.

139. Cohen H.J., Continuous monitoring of superoxide production by phagocytes // Handbook of Methods for oxygen radical research.-Boca Raton : CRC Press, 1986.-p.143-148.

140. Cohen M.S. et al. Phagocytes, 02 reduction, hydroxylradical // revs Infect. Dis. -1988.-V.10.-p. 1088-1096.

141. Colwel J. A, Nair R.M.J., Halushka P.V. Metabolism/1979/Vol.28,4.p.394-400.

142. Corcho I. Et al. Innune system changes in flamory process during ozone therapy applications// 2 International Symposium on Ozone Application.-havana ,Cuba,1997.-p.l2.

143. Cross C. Et al. Oxidative demage to human plasma proteins by ozone // Free rad. Res. Comms.-1992.-V.15, 15.-p.374-352.150. davies K.J. Protein damage and degradation by oxygen radicals. Biological Chemistry.-1987.-V.262. p. 9895-9901.

144. Dunn D.L. World J. Surgery.-1987.-5.-p.233.152. eaton J.W. Catalases and peroxidases and glutathione and hydrogen peroxide :Mysteries of the bestiary // J. Lab. And Clin. Med.-1991.-V.l 18.p.3-4.

145. Fidelius R.K. the generation of oxygen radicals: A positive signal for lymfocite activation // Cell. Immunol.-1988.-V.113.-p. 175-182.

146. Flyit AC, Verhoef J. Frequency of isolayion and antimicrobial resistance of gram-ntgative and gram-positive from patient in intensive care. Eur J Clin microbiol Infect Dis 2001 ?20 6 617-25.

147. Fridovich I. Superoxide radical: an endogenous toxicant // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol.-1983.-V.23.-p.239-257.

148. Frykbarg R.G. The High Risk Foot in Diabetes Mallirtus. 1991.

149. Goldemberg R.L. Free radicals// Drug & Cosmetic Industry.-1993.-V.153., 5.p.-48-51.

150. Halliwell B. Reactive oxygen species in living systems // amer. Jour. Of med.-1991.-V.91.-p.l4-23.

151. Holstein P., Ellitsgaard N., Olsen B.B., Ellitsgaard V. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes. // Diabetologia.- 2000.-Vol. 43,№7; p. 844-847. 31

152. Jones O.T.G. ,Hancock J.T. Mechanisms of superoxide formation by neutrophils and other cell types // Biol. Chem. -1992.-V.373.p.737.

153. Kam P.C., Govenger G. Nitric oxiderbasic science and clinical application Anaesthesia.-1994.-V.49.-p.515-521.

154. Keevil N., Mason H.S. Molecular oxygen in biological oxidation -An overview // Methods in Enzymology.- N.Y.: Acad.Press,1978.-V.52.-p.3-40.

155. Klebanoff S.J. Oxigen metabolites from phagocytes // Inflammation : Basic Principles and Clinical correlates .- N.Y.: raven Press , 1992.-p.541-588.

156. Koren H.S. Chemical nature and immunotoxicological properties of arachidonic acid degradatio products formed by exposure to ozone // Environ-Health-Perspect. -1993.-V.101, 2.p.l54-164.

157. Levin M.E. New concepts about the patogenesis of atherosklerosis in diabetes mallirtus/Nhe Diabetiks foot, 4.

158. Majchrowicz martin A. Ozone/Oxygen.-Baden-Baden,2000.

159. Marshall SA, Werner WW. Staphylococcus aureus and coagulase ntgative staphylococci from blood stream infectionis. Diag Microbiol Infect Dis 1998, 306205-14.

160. Mills C.D. Molecular basis of suppressor macrophages.//J.Immunol.-1991/-V.146.-p.2719-2723.

161. Moleiro J., Zamora Z.Oleozon // 2 Inter.Sympos. Ozone Applic.-Havana, Cuba, 1997.-p.2.

162. Muller F. Reactive oxygen intermediates and hyman HIV invection// Free radical Biol. And Med.-1992.-V.13.-p.651-657.

163. Murdoch D.P., Armstrong D.G., Dacus J.B., Laughlin T.J., Morgan C.B., Lavery L.A. The natural history of great toe amputations.// J Foot Ankle Surg.-1997.-Vol. 36, №3.- p.204-208. 32

164. Oxidative damage to human plasama proteins by ozone // free rad. Res. Comms.- 1992.-V.15,46.p.347-352.

165. Ozone Applications//2 Inter.Sympos. Ozone Applic.-Havana, Cuba,1997.

166. Ozone in medicine: Proceeding of 12 Word congress of international ozone association.-1995.-V.3.

167. Petrov O., Pfeifer M., Flood M., Chagares W., Daniele C. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection.//J Foot Ankle Surg.- 1996.-Vol.35,№6.- p.573-577. 34

168. Pryor W.A., Friedman M. The cascade mechanism to explain ozone toxicity: the role of lipid ozonation products // Free Radic.Biol.Med.-1995/V. 19,6.-p.935-941.

169. Reyzelman A.M., Hadi S., Armstrong D.G. Limb salvage with Chopart's amputation and tendon balancing.// J Am Podiatr Med Assoc.- 1999.-Vol.89,№ 2.- p.100-103. 35

170. Rilling S. The basis clinical application of ozone therapy // ozonachrichten.-1985 .-4.-p.7-17.

171. Rokitansky O., Rokitansky A. Electron microscopic studies on endothelium cells and on the peritenium after application on ozone-oxygen in animals // 8 Ozone World Cong., 1987.p.-134-135.

172. Rokitansky O. Klinik und biochemie der ozonetherapie // ozontherapie/-1982.-V.3,52.-p.643-711.

173. Rubanyi C.M. vascular effects of oxygen -derived free radicals // free Radical Biol. And Med.-1988.-V.4.-p. 107-121.

174. Shopsin В., Mathema В., Martines J. Prevalence of meticillin-resistant and meticillin-susceptible Staphylococcus aureus in the community. 2000 ,182.12-8.

175. Sies H., Ketterer B. Glutathione conjugation: mechanisms and biological significance // Acad. Press/-1988.

176. Stahelin J., Buhler R. Ozone decomposition in water studies by pulsa radiolysis : comparison of mechanisms // Ozone science and engineering .-1992.-14.p.33-49.

177. Sunnen G.V. ozone in Medicine: overview and future direction // Proc. 9 Ozone World Cong.-1989.-v.3.-p.l-16.

178. Viebahn R. The biochemical process underlying ozone therapy // Ozonachrichter.-1985.-4.-p. 18-30.

179. WardL.D., Wien. Klin.Wschr., 1984.Vol.96,l. p. 17-20.

180. Wendel A. Enzymes acting against reactive oxygen// basel: karger, 1988.-p.161-167.

181. Wolff M.M. das medicine ozone .-1988.

182. Zamora Z. Et al. Ozone profilactic effect and Antibiotics as Modulator of Inflamatory Septic process in rats. UK, 2001.