Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Липин, Александр Николаевич

• Липин, Александр Николаевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Липин, Александр Николаевич

Список сокращений.

Введение.

Глава 1.Обзор литературы.

1.1 Синдром диабетической стопы — проблема современной хирургии и эндокринологии.

1.2, Этиология язвенных поражений стоп.

1.3 Патогенез и классификация синдрома диабетической стопы.

1.4 Раневая инфекции у больных с синдромом диабети- 43 ческой стопы.

1.5 Лечение синдрома диабетической стопы.

1.6 Роль энергодисрегуляций в формировании тканевых расстройств при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы.

1.7 Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий.

Глава 2.Характеристика материалов и методов исследования.

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы обследования.

2.3 Характеристика методов лечения.

2.4 Методы статистической обработки результатов исследования.

Глава 3.Сравнительная характеристика классификаций диабетической стопы.

Глава 4.Состояние иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и способы коррекции его 119 нарушений.

-34.1 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

4.2 Применение иммунокорректоров в лечении гнойно-некротическими форм синдрома диабетической стопы.

Глава 5 .Состояние системы перекисного окисления липидов и анти-оксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.:.

5.1 Сравнительная характеристика современных антиок-сидантов и энергокорректоров.

5.2 Состояние системы перекисного окисления липидов

- антиоксидантной защиты у обследованных пациентов.

5.3 Влияние антиоксидантов на нарушения баланса перекисного окисления липидов - антиоксидантной защи- 151 ты.

Глава 6. Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

6.1 Оценка вегетативного статуса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической сто- 163 пы.

6.2 Значение различных форм состояния вегетативной нервной системы для выбора лечебной программы пациентов.

6.3 Роль оценки вегетативного статуса в определении показаний к выполнению внебрюшинной поясничной 175 симпатэктомии.

6.4 Роль гипоксии в патогенезе диабетических макроан-гиопатий.

Глава 7 Обследование и лечение больных с гнойно-некротически- 185 ми формами синдрома диабетической стопы.

7.1 Необходимость выработки новых схем лечения.

7.2 Результаты обследования больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

7.3 Состояние периферического кровотока.

7.4 Базовое содержание предоперационной подготовки больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

7.5 Особенности хирургической тактики при различных формах гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

7.6 Роль длительных внутриартериальных инфузий в послеоперационном ведении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

7.7 Особенности местного лечения.

7.8 Разгрузка пораженной конечности.

7.8 Результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование диагностики и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы»

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие XX века пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения - с другой.

Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно приводит к ранней инвалидизации. Риск развития, ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

Сравнительный .анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17—45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.

20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной Ассамблее ООН была принята резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе с катастрофически нарастающей эпидемией сахарного диабета (СД).

В настоящее время во всем мире насчитывается около 246 млн больных СД, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 30-59 лет. Еще 20 лет назад численность больных диабетом не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек. Еще более стремительно увеличивается доля населения с, так называемым, метаболическим синдромом, прежде всего с избыточной массой тела или ожирением, то есть самыми опасными факторами риска развития СД, ишемической болезни сердца и мозга, гипертонии, онкозаболеваний, остеопатии и т.д. По прогнозам ВОЗ к 2030 г. число больных СД, метаболическим синдромом и ожирением превысит 1 млрд человек [М.Б. Анциферов и др., 2001; И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян, 2005; J. de Zeeuw, Н.Т. Baberg, 2004].

Ежегодно приблизительно 15% больных из группы риска пополняют армию больных СД. При этом в XXI в. случилось то, чего не наблюдалось в течение всей истории медицины: сегодня СД II типа (характерным для взрослого населения) болеют дети. По данным Международной федерации, диабета (IDE), во всем мире ежедневно 200 детей заболевают СД II типа, связанным с ожирением, перееданием, малоподвижным образом жизни. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 10—20 лет.

СД наиболее опасен своими осложнениями. По данным ВОЗ, каждые 10 секунд в мире умирает один больной СД, ежегодно умирают более 4 млн больных — это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С.

Каждый год производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей; более 300 тыс. больных полностью теряют зрение; приблизительно у 500 тыс. пациентов развивается хроническая почечная недостаточность, требующая дорогостоящего лечения, гемодиализа и пересадки почки. По мнению Международной федерации диабета (IDF), при сохранении столь стремительного распространения СД и при отсутствии профилактических мер по предупреждению его распространения «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира». Уже сейчас США вкладывают более 200 млрд долларов, а Германия — более 40 млрд евро на лечение диабета и его осложнений. Разумеется, экономически слаборазвитые страны не могут выделить адекватные средства! на здравоохранение. Между тем, именно в развивающихся странах ожидается наиболее мощный, взрыв СД.

В России в 2006 г. официально зарегистрировано 2,5 млн больных СД. Однако данные контрольно-эпидемиологических исследований показали, что истинная численность больных СД в 3-4 раза выше официально признанной и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения России).

Проведенная в 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризация :6,7 млн здоровых людей социальной сферы (работники: здравоохранения, образования;и культуры); в возрасте 35-55 лет выявила примерно 47 тыс. больных СД II типа, что составляет 7,1 %. Эти данные согласуются с научными контрольно-эпидемиологическими исследованиями.

Одна из важнейших проблем — профилактика и лечение поздних осложнений СД. Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Он обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротическнх поражений нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией. При этом летальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживает 40-25% больных [А.С. Ефимов, 1989; U.D. Lichtenauer, J. Seissler, W.A. Scherbaum, 2003; H. Stein, E. Yaacobi, R. Steinberg, 2003]. СДС объединяет патологические изменения периферической- нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенног некротических процессов и гангрены стопы.

Поскольку СДС — серьезная проблема, и является гетерогенной по этиологии, анатомическому расположению, глубине вовлечения тканей в процесс, включая присутствие или отсутствие инфекции, то необходима более подробная классификация для прогноза исхода язвообразо-вания.

В литературе предложено несколько систем классификаций для диабетических язв. Классификации должны соответствовать* определенным требованиям: точность, гибкость, специфика и простота, также возможность применения в учебных целях, оценки схем лечения и обеспечения взаимосвязи между участвующими в лечебном процессе. К сожалению, наиболее распространенная классификация не отвечает этим требованиям.

Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Так, до сих пор не решены проблемы иммунокоррекции, не выявлен уровень нарушения системы перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Абсолютно неясен уровень системных вегетативных расстройств и их влияние на прогноз заболевания.

Поиск новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей и системных поражений при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения данных обследования, результатов лечения и сравнительного анализа историй болезней предложить оптимальный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

Были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. На основании ретроспективного анализа историй болезней выполнить сравнительную характеристику классификаций синдрома диабетической стопы и предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения.

2. Оценить уровень нарушений клеточного и гуморального иммунитета при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, выявить взаимосвязь патологических процессов в клеточном звене иммунитета и клинической картиной, определить показания и способы проведения иммунокоррекции данной категории больных.

3. Выявить степень нарушения системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, оценить их влияние на течение заболевания, определить показания и способы коррекции подобных нарушений.

4. Изучить выраженность изменений в деятельности вегетативной нервной системы у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, определить закономерности отклонений в вегетативном обеспечении деятельности внутренних органов, определить их прогностическую значимость и значение для выработки индивидуальной лечебной программы.

5. На основании анализа полученных данных определить взаимосвязь .между нарушениями кислородзависимых процессов и ее значение в развитии патогенетических механизмов возникновения диабетических гангрен.

6. На основании сравнения эффективности оригинальных предложенных методик лечения больных гн ойно-некротических формами синдрома диабетической стопы с традиционными разработать оптимизированную тактику диагностики и лечения данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Широко распространенная в клинической практике классификация язвенных поражений стоп Meggit-Wagner не отражает в полной мере суть происходящих изменений в диабетической стопе. Классификация Van Acker-Piter принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре статистики.

2. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более благоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты «высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.

3. Нарушение равновесия между перекисным окислением липидов и антиоксидантной защитой является одним из основных механизмов развития патологических процессов в тканях при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы и может характеризоваться как оксидативный стресс. Применение энергокорригирующих и антиокси-дантных средств способствует снижению окислительных процессов, улучшению самочувствия больных и сокращению сроков заживления ран.

4. Выполнение аурикулярного криорефлексотеста у пациентов с вегетативными нарушениями различного генеза позволяет оценить вегетативный статус пациента, выбрать вариант лечебной программы и представляет возможность оперативно выявлять органы, вовлеченные в патологический процесс, оценивать характер их дисфункции и определять проявления компенсаторно-приспособительных реакций со стороны других систем, что улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.

5. Центральное место в происхождении диабетических поражений мягких тканей отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, связанными с целым комплексом гормонально-метаболических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях. На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависи-мых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит ко вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

6. Применение комбинированного лечения с применением иммуно-модуляторов, антиоксидантов и энергокорректоров улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Исполнение предложенного алгоритма позволяет снизить признаки синдрома системной воспалительной реакции, предупредить развитие обширных гангренозных поражений нижних конечностей, снизить уровень ампутации и увеличить число органосохраняю-щих операций.

Научная новизна

Для использования в специализированном отделении предложена простая и точная классификация Van Acker/Peter для ежедневной клинической практики в специализированных отделениях, принимающая во внимание основу возникновения язв и дающая более детальную информацию, чем классификация Meggit/Wagner. Выявлены значимые корреляционные связи новой классификации с широко распространенной классификацией Meggit/Wagner, подтверждающие ее высокую клиническую значимость.

Охарактеризованы клинические особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Выявлены особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Охарактеризована динамика основных клинико-иммунологических показателей больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне включения иммуномодуляторов (ронколейкин и полиоксидоний). На основе проведенных клинико-иммунологических исследований, сформированы оптимальные подходы хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы с учетом сопутствующих иммунологических изменений.

Впервые показана взаимосвязь между интенсивностью перекисного окисления липидов, состоянием антиоксидантной защиты и особенностями клинического течения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Доказано значение повышения уровня перекисного окисления липидов и недостаточности функциональной активности антиоксидантной защиты в патогенезе заболевания. Предложены дополнительные критерии, позволяющие на основании нарушений в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита прогнозировать течение и исход заболевания. Предложены методы применения препаратов антиоксидантного действия на госпитальном этапе лечения заболевания.

Впервые в медицинской практике выполнена оценка вегетативного статуса больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при помощи аурикулярного криорефлексотеста. Установлены основные типы вегетативных нарушений, динамика их изменений, определены отправные методологические пункты для выполнения коррекции девиации вегетативного статуса.

Практическая значимость работы Предложенная нами к применению система Van Acker/Peter позволяет методологически верно классифицировать язвенные поражения и оценить прогностическую значимость клинических признаков синдрома диабетической стопы. На основании комплексной оценки полученных данных предложена эффективная программа обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, разработаны алгоритмы выбора методов коррекции нарушений иммунитета, системы перекисного окисления липидов - антиоксидант-ной защиты, вегетативного статуса в зависимости от степени, выраженности и характера нарушений указанных систем.

Апробация и реализация результатов работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПб ГУЗ «Городская больница №14» (2001, 2002, 2004, 2006, 2007 гг.); межкафедральных совещаниях хирургических кафедр Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (2005, 2006), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005 г.), научно-практических конференциях СПб МАЛО (2006, 2007), круглом столе «Диабетическая стопа» в Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПб МАЛО. Разработанные тактические подходы и методики хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрены в практику хирургических отделений СПб ГУЗ «Городская больница №14», клиники военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, профильных отделений 1 военно-морского клинического госпиталя.

Основные положения диссертации отражены в 24 печатных работах, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и СПб ГУЗ «Городская больница №14», являющейся крупнейшим стационаром в Санкт-Петербурге, оказывающим помощь больным с диабетическим гангренами. Материалы отдельных глав и разделов диссертации написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, городской иммунологической лаборатории (СПБ ГУЗ «Городская больница №30) и бактериологической лаборатории Северо-западного федерального медицинского центра.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Липин, Александр Николаевич

выводы

1. Анализ клинических проявлений: гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы; и. их сопоставление с данными инструментальных и лабораторных исследований подтвердили; гетерогенность, синдрома диабетической стопы и его крайнего проявления; в виде осложненных гнойно-некротических форм: Отсутствие эффекта от проводимого комплексного лечения осложненного синдрома;диабетической-стопьтобусловлено недостатками диагностики, направленной только на.оценку состояния периферического сосудистого русла без детализациисимеющихся нарушений; иммунношиан-тиоксидантной систем;: неопределенной? хирургической тактикой; нерациог нальной антибактериальной; терапией,. проводимой- без учета-особенностей осложненного течения;заболевания; отсутствием' консолидирующего и протиг ворецидивного лечения.

2. Для каждого вида осложненного» течения синдрома диабетической стопы характерен определенный набор патоморфологических и патофизиологических признаков: характер, выраженностью и длительность воспалительных и гнойно-некротических проявлений, степень- поражения периферического артериального русла, состояние иммунной системы, выраженность нарушений антиоксидантной защиты, нейропатические проявления й изменения вегетативной нервной системы.

3. В специализированной/клинике по-лечению синдрома диабетической стопы двухуровневая классификация Van Acker/Peter имеет большую практическую ценность. Эта классификация: принимает во внимание основу возникновениям язв ж дает более детальную- информацию, чем классификация? Wagner, значительно детализирована и прогностически выверена.

4. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности, которые характеризуются вялым течением воспалительного процесса, длительно сохраняющимися проявлениями полиорганной недостаточности; слабо выраженными проявлениями синдрома системного воспалительного ответа, наличием относительной и абсолютной лимфопении; снижением относительного и абсолютного- количества Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+ лимфоцитов, а также показателей фагоцитоза. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическим осложнениями синдрома диабетической стопы иммунокор-ригирующих препаратов улучшает показатели иммунограм, способствует более благоприятному течению воспалительного процесса и сокращению сроков лечения.

5. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы сопровождается активацией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует накопление малонового диальдегида в плазме крови больных. Активации процессов оксидации сопутствует угнетение в системе анти-оксидантной защиты в виде уменьшения активности восстановленного глутатиона на 25%, сульфгидрильных групп белков на 38%, глюкозо-6-фосфатгидрогеназы на 38%, в эритроцитах и каталазы в плазме крови и угнетении активности глутатионредуктазы в эритроцитах и в плазме.

6. При развитии гнойно-некротических осложнений на стопах у больных с сахарным диабетом кардинально изменяется вегетативная регуляция. У этих пациентов при поступлении в 78,8% наблюдений наблюдается ваготония с умеренной ассиметрией и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой систем, кишечника и почек. Это в значительной степени объясняется наличием как автономной-висцеральной, так и периферической нейропатии за счет гликозилированной демиелинизации нервных волокон.

7. Основным звеном в патогенезе диабетических поражений мягких тканей является нарушение транспорта кислорода и тканевой гипоксии. На фоне существующей дислипидемии запускается механизм активации системы перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной защиты с увеличением титра активных кислородных метаболитов и поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависимых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит к вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и де-миелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.

8. Хирургическая тактика и консервативное лечение осложненных форм синдрома диабетической стопы должны быть дифференцированными в зависимости' от клинической формы заболевания, выраженности патологических проявлений и длительности заболевания сахарным диабетом. Добиться заживления раневых и язвенных дефектов удается при сочетании адекватной хирургической тактики и многокомпонентной консервативной терапии, направленной на эрадикацию микробных аэробно-анаэробных ассоциаций, компенсацию иммунных нарушений, восстановление показателей антиоксидантной защиты, коррекцию углеводного обмена, снижение проявлений декомпенсированного сахарного диабета и компенсацию выраженной, как правило, соматической патологии.

9. Радикальным образом дополненные схемы лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволяют рационально подготовить этих больных к хирургическому этапу лечения, снизить число «высоких» ампутаций, сократить сроки госпитализации и добиться выраженного клинического эффекта. Высокие показатели также явились результатом более продуманного проведения комплексной терапии, оправданными, адекватными и в срок выполненными оперативными вмешательствами и внедрением принципа мультидисциплинарности в лечении гнойно-некротических форм СДС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Индивидуализация лечения при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы требует всесторонней диагностики характера, выраженности и длительности основных морфофункциональных проявлений: степени интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, состояния магистрального и микроциркуляторного периферического кровотока, степени поражения периферической и вегетативной нервной системы, уровня подавления антиоксидантной защиты и выраженности перекисного окисления липидов и угнетения клеточного и гуморального иммунитета.

2. При клинической оценке больных, поступающих в специализированный стационар с гнойно-некротическими формами- синдрома диабетической стопы, следует пользоваться двухуровневой классификацией Van Acker/Peter. При классифицировании следует обращать внимание на прогностические критерии оценки конкретных больных с целью выработки индивидуальной лечебной тактики.

3. Общеклинические методы обследования в сочетании с ультразвуковыми методами обследования состояния периферического кровотока (ультразвуковое дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография), исследованиями болевой, тактильной чувствительности (тупая игла, монофило-менты Semmes Weinstein), вибрационной чувствительности являются основными и наиболее информативными в диагностике язвенной болезни и ее осложнений. Анализ полученных данных необходим для диагностики клинической формы осложнений синдрома диабетической стопы. Также обследование больного необходимо дополнять 3-х кратными микробиологическими исследованиями раневого отделяемого для выбора тактики и режима антибактериальной химиотерапии, Rg-графией стоп и артериографией нижних конечностей при ишемических формах).

4. С целью выработки индивидуальной лечебной хирургической тактики, больным, страдающим диабетическими гангренами необходимо исследовать вегетативный статус и оценку вегетативного обеспечения деятельности органов и систем. Для этого в течении первых суток и по окончанию лечения требуется выполнять троекратный (с интервалом 2 часа) аурикулярный криорефлексотест. Полученные данные нужно использовать как для адекватной коррекции деятельности органов и систем больного, так и для оценки эффективности лечебного процесса. Отсутствие при лечении изменений вегетативного статуса свидетельствует о крайней степени десимпатизации и расценивается, как. неблагоприятный, прогностический признак. Параметры, вегетативного статуса:учитываются также при планировании внебрюшинной; поясничнойсимпатэктомии.

5. Принимая, во внимание установленный факт вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими формами, синдрома диабетической стопы и клиническую эффективность имммунокорректоров; следует при поступлении производить исследование иммунного статуса и назначать иммунокорректоры в следующих дозировках: 1 млн. ЕД ронко-лейкина внутривенно капельно в первые и третьи сутки с момента поступления пациента, или полиоксидоний внутримышечно по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течении 10 дней. На 12 сутки следует повторить исследование иммунного статуса.

6. Учитывая, что гнойно-некротический процесс при. поражении стоп у диабетиков сопровождается, активацией процессов ПОЛ и угнетением АОЗ, больным с гнойно-некротическими, формами, СДС показана антиоксидант-ная и энергокоррегирующая терапия в виде цитофлавина (20,0 мл на 200,0 мл изотонического раствора 1 раз в день) и мексидола (2,0 мл 5% р-ра внутримышечно 3 раза в сутки) в течение 15 дней.

7. Выполнение неотложных (в течение 6 часов) оперативных вмешательств необходимо лишь в случаях распространения гнойно-деструктивного процесса на стопе по тыльной или подошвенной поверхности (обширная флегмона стопы) с нарастанием симптомов общей интоксикации организма и угрозой развития бактериально-токсического шока.

8. В случаях наличия ограниченных по распространенности и клинической выраженности процессов оперативное вмешательство необходимо производить только после выполнения полного курса многокомпонентной предоперационной подготовки.

9. На разных стадиях раневого процесса целесообразно применять повязки, обладающие различными свойствами. В 1 фазу раневого процесса — мази на полиэтиленоксидной.основе, растворы антисептиков, для очищения ран от некротических тканей, сорбенты. Во 2 фазу раневого,процесса — мази, гидроколлоиды, раневые покрытия, гелевые повязки, пенно- и пленкообразующие аэрозоли. В 3 фазу раневого процесса — препараты депротеината крови телят, препараты фактора роста эпителия (эбермин) и тромбоцитов (регранекс).

10. При лечении больных с гнойно-некротическими формами СДС необходимо применение мультидисциплинарного метода. То есть в разработке лечебной программы должны принимать активное участие эндокринологи, нефрологи, офтальмологи, кардиологи, сосудистые хирурги. Консолидирующим и направляющим звеном в определении лечебной тактики в данном случае становится хирург - специалист по хирургической инфекции.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Липин, Александр Николаевич, 2009 год

1. Агаджанова, Л. П. Количественная оценка ультразвуковых доп-плеровских сигналов скорости кровотока в норме и при заболевании периферических сосудов / Л.П. Агаджанова // Хирургия. 1988. - №10. -С.103-111.

2. Анциферов, М. Б. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) / М.Б. Анциферов и др..— М.,1995. С.2 -24.

3. Анциферов, М.Б. Синдром диабетической стопы / М:Б. Анциферов и др. // Сахарный диабет. 2001. - № 2. - С. 23-29.

4. Артишевская, Н. И. Изменение костной ткани при синдроме диабетической стопы/ Н.И. Артишевская, Т.В. Мохорт, Д.И. Ромейко, А.П. Катушкина// Медицинские новости. 1999. -№1-2. - с.15-19.

5. Афанасьев, С.В. Дифференциальная лечебная тактика при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом : автореф. дис. . канд. мед. наук /С.В. Афанасьев — Харьков, 1990.- 20с.

6. Ахунбаев, М.И. Диабетическая ангиопатия и гнойно-некротические поражения нижних конечностей : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Ахунбаев Бишкек, 1994. - 17 с.

7. Балаболкин, М. И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т. 46 - № 6 — с. 29 — 34.

8. Балаболкин, М. И. Сахарный диабет / М.И. Балаболкин. М: «Медицина», 1994 - 383 с.

9. Березов, Т. Т., Коровкин Б. Ф: Биологическая химия / Т.Т. Березов, Б.Ф: Коровкин. М.: Медицина. - 1998. — 704 с.

10. Бобырева, JI. Е. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии / JI.E. Бобырева // Пробл. Эндокринологии. — 1996.- №6. -С. 14-20.

11. Болдырев, A.JI. Дискриминация- между апоптозом и некрозом нейронов, под1 влиянием окислительного стресса, / A.JI. Болдырев //Биохимия. 2000: - Т. 65, №7. - С. 981-990.

12. Бондарь, И. А., Пупышев А. Б., Климентов В: В: Активность ли-зосомальных ферментов сыворотки и лейкоцитов крови у больных сахарным диабетом* типа I / И.А. Бондарь, А.Б. Пупышев, В.В. Климонтов // Пробл. эндокринологии. 2000. - №»5. - С. 3-6.

13. Брискин, Б. С. Лечение осложнений «диабетической стопы» / Б.С. Брискин и др. //Хирургия. 1999: - № 10: - С. 53-56.

14. Васильева, Е.В. Сахарный диабет: иммунологические аспекты / Е.В. Васильева, В.В. Сура, О.И. Смирнова // Терапевт, арх. 1986. - № 11. -С. 145-150.

15. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.А. Владимиров //Вестн. Росс.Акад.мед.наук. 1998. - № 7. - С. 43-51.

16. Газетов, Б.М., Калинин Е.А. Об особенностях иммуногенеза ииммунокоррекции сахарного диабета / Б.М. Газетов, Е.А. Калинин // Терапевт. арх. 1995. -№ 10. - С. 7-12.

17. Галстян, Г. Р. Дистальная диабетическая полинейропатия — эффективность терапии препаратами а—липоевой кислоты / Г.Р. Галстян // Materia Medica. 2000. - № 3-4. - С. 97-100.

18. Гостищев, В.К. Осложненная остеоартропатия — основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом / В.К. Гостищев, и др. // Раны и раневая инфекция. М., 1993. - С. 324.

19. Гречко, В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы / В.Н. Гречко // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М.: Изд-во РАМН, 2001. -С. 27-29.

20. Гурьева, И. В. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп / И.В. Гурьева и др. // Хирургия. 1999. - №10. -С.39-43.

21. Дедов, И. И. Синдром диабетической стопы: Пособие для врачей / И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова; О.В. Удовиченко. М.: Б.и., 2003.-105 с.

22. Диабетология / под ред. М.И. Балаболкина.-М., Знание.- 2000 г.—487с.

23. Дибиров, М!Д., Гаджимурадов Р.У., Евсеев Ю.Н., Новосельцев О.С. Лечение гнойно-некротических осложнений при диабетической мак-роангиопатии / М.Д. Дибиров, Р.У. Гаджимурадов, Ю.Н. Евсеев, О.С. Новосельцев // Хирургия. 2001. - № 3. - С. 29-33.

24. Егоренков, М.В. Иммунокоррекция при хирургическом леченииосложненных форм синдрома диабетической стопы: дис. . канд. мед. наук / М.В. Егоренков. СПб., 2002. - 134 с.

25. Елисеева, Т. В. Особенности патогенеза и лечение сосудистых осложнений у больных СД 1 типа: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Елисеева. СПб., 2002. - 24 с.

26. Ержанова, Ш. А. Клинико-биохимическая оценка антиоксидант-ной терапии у больных сахарным диабетом 1 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш.А. Ершанова. М., 1994. - 20 с.

27. Ефимов, А.С. Диабетические ангиопатии /А.С. Ефимов. М. : Медицина, 1989. - 189 с.

28. Жукова, JI. Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома диабетической стопы / JI.H. Жукова // Метод.рекомендации. -Курск, 2001.-28 с.

29. Затевахин, И.И. Баллонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / И.И.Затевахин, В.Н.Шиповский . — М: Медицина, 2004. — 256 с.

30. Земляной, А. В. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы» / А.В. Земляной и др. // Хирургия. 1999. - №10. - с. 44 - 48.

31. Зозуля, Ю.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидант-ная защита при патологии головного мозга / Ю.А.Зозуля, В.А.Барабой,

32. Д.А.Сутковой М., «Знание-М», 2000. - 226 с.

33. Зорик, В.В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнении у хирургических больных, страдающих сахарным диабетом: . автореферат дисс.канд.мед.наук / В.В.Зорик. — Краснодар, 1998. — 20 с.

34. Калинин, А.П. Гнойно-некротические поражения стопы при сахарном диабете в соответствии с патогенезом / А.П. Калинин, Б.М. Газе-тов. М.: Медицина, 1986; - 78 с.

35. Калинин, А.П. Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных сахарным диабетом / А.П. Калинин, И.В. Давыдова. -М., Б.и., 1983.-18 с.

36. Каримов, Ш.И. Оптимизация* хирургических- вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным* диабетом / Ш.И. Каримов-и др. // Хирургия. 2001. - № 9; - С. 47-49.

37. Клебанов, Г. И- Антиоксидантная активность сыворотки крови / Г.И.Клебанов.и др. //ВестникРАМН.-1999. -№2. -С. 15-21.

38. Коган А. X. Фагоцитзависимые кислородные-свободноради-кальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А.Х. Коган // Вестник РАМН. 1999. - № 2. - С. 2 - 10.

39. Комелягина, Е. Ю: Алгоритм выявления,пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: автореферат дис. канд-та мед. наук/ Е.Ю: Комелягина. М.,1998. - 21 с.

40. Комиссаренко, И.В. Хирургические аспекты сахарного диабета / И.В. Комиссаренко, А.С. Ефимов // Клинич. хирургия. 1980: - № 12. - С.-2621-4.

41. Косинец, А. Н. Комплексное лечение больных диабетической стопой / А.Н. Косинец и др.// Вопросы клин.медицины. 1997. - С.132 -134.

42. Кулешов; Е.В. Сахарный диабет и- хирургические заболевания / Е.В. Кулешов, С.Е. Кулешов. М.: Медицина, 1996. - 214 с.

43. Кулиев, Р.Н. Магнитное поле в комплексном лечении гнойных ран при сахарном диабете / Р.Н.Кулиев, Р.Ф. Бабаев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1992. - №1. - с.ЗЗ - 35.

44. Кулиев, Р.Н. Оптимизация лечебного действия ультразвуковой кавитации при лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом / Р.Н.Кулиев, Р.Ф. Бабаев //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. -№7-8.-с. 34-36.

45. Кулинский, В. И. Активные формы кислорода и оксидативная модификация макромолекул: польза, вред и защита / В.И. Кулинский // Соросовский образ. Журнал. 1999. - №1. - С. 2 - 7.

46. Лебедева, Е. А. Антиокислительные системы плазмы крови в патогенезе диабетических микроангиопатий / Е.А. Лебедева // Пробл. эндокринологии. 1996. - № 5. - С. 10 - 12.

47. Лукьянова, Л. Д. Роль гликолиза в подержании энергетических функций клеток /Л.Д.Лукьянова//Бюлл. эксп. биол. и мед. 1995. - т.119, № 1. - С. 28-32.

48. Лукьянова, Л.Д. Современные концепции возникновения и терапии митохондриальных цитопатий /Л.Д.Лукьянова // Материалы Конгресса «Человек и лекарство». М., 2007. - С. 89-90.

49. Лэмб, Д.У. Лечение диабетической гангрены стопы / Д.У. Лэмб // Хирургия. 1994.-№ 8.- С. 52-56.

50. Марков, Д. С. Анализ нарушений мочекислого обмена при сахарном диабете II типа и клиническое обоснование применения аллопуринола для их коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Д.С. Марков. Казань, 1997.-23 с.

51. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: «Берег», 2000. - 96 с.

52. Михальский, В .В . Сулодексид в комплексной терапии тяжелых форм синдрома диабетической стопы / В.В. Михальский и др. // Ангио-логия'и сосудистая хирургия. 2001. - №3. - С. 33 - 36.

53. Никифоров, О. Н Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных инсулинзависимым сахарным диабетом / О.Н. Никифиров и др. // Пробл. Эндокринологии. 1997. - № 5. — С. 16-19.

54. Никонова T.Bf. Изучение ряда показателей клеточного и гуморального иммунитета при I и II типе сахарного диабета: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Т.В. Никифирова. Самара, 1990. - 21 с.

55. Новицкий, В. В. Роль изменений эритроцитов при хронических окклюзионных заболеваниях артерий нижних конечностей /В.В. Новицкий, A.F. Соколович, Н.В. Рязанцева // Клиническая медицина. 2000. —№ 6. - С. 36 - 39.

56. Прохоров, А В., Дешкевич В. С. Лечение влажной.гангрены стопы у больных сахарным диабетом диабетом / А.В. Прохоров, B.C. Дешкевич // Хирургия. -1991.-№7.-С. 11-14.

57. Ракита, Д. Р. Свободнорадикальнйстатус в клинике внутренних болезней' и возможности его коррекции: автореф. дис. д-ра мед. наук / Д.Р.Ракита. Рязань, 1999. - 47 с.

58. Репин, В. С. Клеточные механизмы атеросклероза / B.C. Репин // Соросовскийобраз, журнал. 1998. - № 9. - С. 34 - 38.

59. Рустемова, К.Р. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом: автореф. дис. . канд. мед. наук / К.Р. Рустемова. Алма-ата, 1992. -21 с.

60. Савельев, B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. М.: Медицина, 1997. - 160 с.

61. Салтыков, Б. Б., Пауков В. С. Диабетическая микроангиопатия / Б.Б. Салтыков, B.C. Пауков. М.: Медицина, 2002. - 178 с.

62. Светухин A.M., Земляной А.Б. Руководство по диабетической ан-гиопатии. М., Из-во ин-та Вишневского.- 1998.-42с.

63. Светухин, A.M. Применение серотонина при критической ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом / A.M. Светухин и др. // Методология флоуметрии. М., 1997. - С.45-49.

64. Светухин, A.M., Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы / A.M. Светухин, М.В. Прокудина // Хирургия. -1998.-№10.-С. 64-67.

65. Светухин, A.M., Матасов В.М. Этиопатогенетические принципы хирургического лечения гнойных ран / A.M. Светухин, В.М. Матасов // 1

66. Белорус, международ, конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 300.

67. Светухин, А. М. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы / A.M. Светухин и др. // Хирургия. 2003. - № 3. - С. 85 - 88.

68. Светухин, А. М. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы / A.M. Светухин, М.В. Прокудина // Хирургия. 1998. - № 10. - С. 64 - 67.

69. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при сахарном диабете. Пособие для врачей / под редакцией И. И. Дедова. М, 2003 г.-38 с.

70. Скальный, А. В., Кудрин А. В. Радиация, микроэлементы, анти-оксиданты и иммунитет / А.В. Скальный, А.В. Кудрин. М., 2000: - 427 с.

71. Скулачев, В. П. Нефосфорилирующее дыхание как механизм^ предотвращения образования активных форм кислорода / В. П.Скулачев //Молекуляр. биол. 1995. - Т. 29, вып. 6. - С. 1199-1209.

72. Смирнова, В. Ю. Диабетическая дистальная полиневропатия (патогенез, диагностика, лечение): автореф. дис. канд. мед. наук / В.Ю. Смирнова. М., 1997. -23 с.

73. Токмакова, А. Ю. Принципы местного лечения трофических язв стоп у больных сахарным диабетом / А.Ю. Токмакова // Сахарный диабет. -2001. -№ 2. С. 40-48.

74. Фадеева, Н. И. Влияние состояния системы антиоксидантной защиты на частоту развития и течение диабетических ангиопатий: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.И. Фадеева. М., 2000. - 24 с.

75. Федин, А.И. Андиоксидантная и энергопротективная терапия ишемического инсульта/ А.И. Федин, С.А.Румянцева. М., 2004. - 48 с.

76. Фрелих, М. П. Применение препарата полиненасыщенных жирных кислот полиена и антиоксидантов в терапии больных бронхиальной астмой: автореф. дис. канд. мед. наук / М.П. Фрелих. СПб, 1997. - 18 с.

77. Хегай, М. Д. Патофизиологические основы развития осложнений при инсулинзависимом сахарном диабете: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.Д. Хегай. СПб., 1998. - 39 с.

78. Хирургические инфекции / Под ред. Ерюхина Е.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А. СПб: Питер, 2003. - 853 с.

79. Хоробрых, О. Ю. Антиоксидантная защита при сахарном диабете: автореф. дис. канд. мед. наук / О.Ю. Хоробрых. Уфа, 1998. - 22 с.

80. Храмилин, В.Н. Метод ультразвуковой кавитации в комплексной терапии хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом/ В.Н.Х рамилин// Вестник РГМУ. 2004. - №6. - С.32-37.

81. Чекнев, С. Б. Активные метаболиты кислорода в обеспечении и контроле естественных цитотоксических реакций / С.Б. Чекнев // Вестник РАМН. 1999. -№ 2. -С. 10-15.

82. Чур, Н. Н. Лечение больных с синдромом диабетической стопы / Н.Н. Чур // Здравоохранение. 1998. - № 3. - С. 8 - 11.

83. Чур, Н. Н. Принципы профилактики и лечения синдрома диабетической стопы / Н.Н. Чур, М.С. Масловский, Ю.И. Кокошко // Материалы XXIII Пленума правления общ. бел. хирургов. Гродно,1999. - С.184 — 186.

84. Чур, Н. Н. Хирургическое лечение диабетической стопы / Н.Н. Чур, Н.Н. Миклашевич, Г.И. Сизов // Здравоохранение. 1997. - № 2. - С. 4-6.

85. Шанин, Ю. Н. Антиоксидантная терепия в клинической практике / Ю.Н. Шанин, В.Ю. Шанин, Е.В. Зиновьев. СПб.: Элби-СПб, 2003. -121с.

86. Шебушев, Н. Г. О лечении синдрома диабетической стопы / Н.Г. Шебушев и др. // Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы юбил. конф., посвящ. 60-летию эндокринолог, служ. Республики Беларусь. Минск, 1999. - С. 222 - 223.

87. Шевченко, Ю. Л. //Гипоксия-. Адаптация, патогенез, клиника/ Ю. Л. Шевченко. СПб.: Элби-СПб, 2000. 384 с.

88. Шестакова, М. Ф., Роль молекул адгезии (ICAM-1 и Е— селектина) в развитии диабетических микроангиопатий / М.Ф. Шестакова и др. // Терапевтический архив,- 2002. № 6. - С. 27 — 31.

89. Шор, Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями / Н.А. Шор // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 29-33.

90. Шульпекова, Ю. О. Применение тиоктовой кислоты в гастроэнтерологии / Ю.О. Шульпекова, В.Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.8. - № 15-16. - С. 630-632.

91. Abidia, A. Hyperbaric oxygen therapy for diabetic leg ulcers-a double-blind randomised-controlled trial / A. Abidia // Undersea.Hyper.Med. -2001. № 28(Suppl 1). - P. 64.

92. ADA «Preventive Foot Care in People With Diabetes» // Diabetes Care. 2002 . - Vol. 25. - Suppl. 1. -P. 1541 - 1544.

93. ADA Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, № 12. - P. 1354 - 1360.

94. Apelqvist J, Larsson J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U. Long term costs in diabetic patients with foot ulcers // J. Foot and Ankle Surg. 1995.-Vol. 34, № 16. P. 388-394.

95. Apelqvist, J. The association between clinical risk factors and outcome of diabetic foot ulcers / J. Apelqvist, C.D. Agardh // Diabetes Res. Clin. Pract. 1992. -Vol. 8, № 1. - P. 43-53.

96. APRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopido-grel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) II Lancet.1996.-Vol. 21, №24.-P. 1329-1339.

97. Arcan, J.C. Ticlopidine in the treatment of peripheral occlusive arterial disease / J.C. Arcan, E. Panak // Semin.Thromb.Hemost. 1989. - № 15. -P. 167- 170.

98. Armstong, D.G. Validation of a diabetic wound classification system: The contrbution of depth, infection and ischemia to risk of amputation / D.G. Armstong, L.A. Lavery, L. Harkless // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21,. №5.-P. 855-859.

99. Armstrong, D.G. Outcomes of preventive care in a diabetic foot specialty clinic / D.GArmstrong, L.B. Harkless // J Foot Ankle Surg . 1998. -Vol. 37, № 2. - P.460 - 466.

100. Armstrong, D.G. The natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty clinic / D.G.Armstrong et al. // Diabet Med.1997. Vol. 14, № 5. - P. 357 - 363.

101. Armstrong, D.G. Treatment-based classification system for assessment and care of diabetic foot / D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless // J. Amer. Podiatr. Med Assoc. 1996. - Vol. 86, № 7. - P. 311-316.

102. Aronow, W.S. Prevalence of coexistence of coronaiy artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women > or=62 years of age / W.S. Aronow, C. Ahn. // Am J.Cardiol. 1994. - Vol.74, № l.-P. 64-65.

103. Assessment of peripheral vascular disease in diabetes. Report of aninternational workshop // Circulation. 1993 - № 88. - P. 819 - 828.

104. Baird, K.S. Cell-mediated response in Dupuytren's disease / K.S. Baird, J.F. Crossan, W.H. Alwan, B.T. Wojdak // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 4.-P. 1622-1633.

105. Baker, S.R. Aetiology of chronic leg ulcers / S.R.Baker, M.C. Sta-cey, G. Singh, S.E. Hoskin, P.J. Thompson // Eur J Vase Surg. 1992. - Vol. 6, №4.-P. 245-251.

106. Balsano, F. Ticlopidine in the treatment of intermittent claudication: a 21 -month double-blind trial / F. Balsano et al. // J Lab Clin Med. 1989. -Vol. 114, №1.-P. 84-91.

107. Beach, K.W. Arteriosclerosis obliterans and associated risk factors in insulin-dependent and non-insulin-dependent diabetes / K.W. Beach, D.E. Strandness // Diabetes. 1980. - Vol. 29, №42. - P. 882 - 888.

108. Birke, J.A. Relationship between hallux limirus and ulceration of the great toe / J.A. Birke, M.W. Cornwall // J Orthop Sports Phys Ther. 1988. -Vol. 10, №3.-P. 172- 176.

109. Bloomgarden, Z.T. Nephropathy and neuropathy / Z.T. Bloomgarden // American Diabetes Association Annual Meeting 1999 // Diabetes Care. -2000. Vol. 23, № 5. - P. 549 - 556.

110. Bogousslavsky, J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society / J. Bogousslavsky // J. Neurol. Sciences. 2005. - Vol. 238, Supp 1.1. - S.166.

111. Boulton, A.J.M. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview / A.J.M. Boulton // Diabetic Med. 1996. - Vol. 20, suppl. 13. -P.12—16.

112. Carrington, L. A Foot Care Program for Diabetic Unilateral Lower-Limb Amputees / L. Carrington et al. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24, № 3. - P. 216 — 221.

113. Carter, S.A. Clinical measurement of systolic pressures in limbs with arterial occlusive disease / S.A. Carter // JAMA. 1969. - Vol.207, № 15. -1869-1874.

114. Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Fact Sheet: National Estimates and General Information on Diabetes in the United States. -Atlanta, US Department of Health and Human Services, 1999. 78 p.

115. Childs, M. Is Charcot arthropathy a late sequela of osteoporosis in patients with diabetes mellitus? / M. Childs, D.G. Armstrong, G.W. Edelson // J Foot Ankle Surg. 1998. - Vol. 37, № 5. - P. 437 - 439.

116. Clarke, R. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease / R. Clarke et al. // N Engl J Med. 1991. - Vol.324, № 13. -P.1149-1155.

117. Coccheri, S. Sulodexide in the treatment of intermittent claudication. / S. Coccheri et al. // European Heart Journal. 2002. - Vol., 23, № 13. - P. 1057- 1065.

118. Coffman, J.D. Vasodilator drugs in peripheral vascular disease / J.D. Coffman // N Engl J Med. 1979. - Vol.300, № 7. - P. 713 - 717.

119. Coleman, W. Footwear in a management program of injury prevention / W. Coleman // Diabetic foot. St. Louis: Mosby, 1988. - P. 145-149.

120. Cornwall JV, Dore С J, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and etiology. Br J Surg 1986;73:693-696.

121. Criqui, M.H. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral disease: results from noninvasive testing in a defined population / M.H. Criqui // Circulation. 1985. - Vol.71, № 5. -P. 516-522.

122. Cronenwett, J.L. Intermittent claudication: current results of non-operative management / J.L. Cronenwett et al. // Arch Surg. 1984. - Vol 119, № 4. -P.430 -436.

123. Cronenwett, J.L. Limb salvage despite extensive tissue loss: free tissue transfer combined with distal,revascularization / J.L. Cronenwett et al. // Arch Surg. 1989. - Vol.124, № 6. - P. 609 - 615.

124. Cutson, T.M. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review / T.M. Cutson, D.R. Bongiorni // J Am Geriatr Soc. 1996. - Vol.44, 13.-P. 1388- 1393.

125. Dargis, V. Benefits of a Multidisciplinary Approach in the Management of Recurrent Diabetic Foot Ulceration in Lithuania. Aprospective study / V. Dargis et al. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, № 14. - P. 1428 - 1431.

126. Davison, L. MartoreH's Ulcer Revisited / L. Davison // Wounds. -2003. Vol. 15, № 6. - P. 208 - 212.

127. De Frang, R.D. Basic data related to amputations / R.D. De Frang, L.M. Taylor Jr, J.M. Porter // Ann Vase Surg. 1991. - Vol. 5, № 3. - P.202 -207.

128. De Heus-van Putten, M.A. The clinical examination of the diabetic foot in daily practice / M.A. De Heus-van Putten, N.C. Schaper, K. Bakker // Diabetic. Med. 1996. - Vol. 20, suppl. 13. - P. 55-57.

129. De Zeeuw, J. Diabetes mellitus and diabetic foot syndrome / J. de

130. Zeeuw, H.T. Baberg // Med. Klin (Munich). 2004. - Bd. 99, № 12.-S.747-748.

131. Delbridge, L. The etiology of diabetic neuropathic ulceration of the foot / L. Delbridge et al. // Brit: J. Surg; 1985. - Vol .72, № 7.-P. 1-6.

132. Ditzel, J. Correlation of serum unconjugated oestriol to red cell 2,3-diphosphoglycerate levels in diabetic pregnancy / J. Ditzel, H. Madsen //Diabetologia. 1983. - VoL24, № 3. - P. 152-154.

133. Doctor, N. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot / N. Doctor, S. Pandya, A. Supe // J Postgrad Med.1992. Vol. 38, № 3. - P. 112-114.

134. Dormandy, J.A. Clinical, haemodynamic, rheological, and biochemical findings in 126 patients with intermittent claudication / J.A. Dormandy et al. // BrMed J. 1973 . - Vol.4, № 6. - P. 576 - 581.

135. Doucette, M.M. Amputation prevention in a high-risk pop-ulationthrough comprehensive wound-healing protocol / M.M. Doucette, C. Fylling, D.R. Knighton // Arch Phys Med Rehabil. 1970.-Vol. 70, № 8. - P. 780-785. 1

136. Ebskov, B. Incidence of re amputation and death after gangrene of the lower extremity / B. Ebskov, P. Josephsen // P Rosthet Orthot. 1980. - Bd. 4, № 1. - S. 77 - 88.

137. Edelson, GW. The acutely infected diabetic foot is not adequately evaluated in an inpatient setting // G.W. Edelson, et al. // Arch Intern Med.1996. Vol. 156, № 25. - P. 2373 - 2378.

138. Edmonds, M. Diabetic foot. Diabetic Complications / M. Edmonds, A.V.M. Foster / K.M. Shaw (ed). West Sussex, John Wiley and Sons Ltd. -1996. - P. 150- 156.

139. Edmonds, M. Report of the diabetic foot and amputation group // M. Edmonds et al. // Diabetic Med. 1996. - Bd.l3, № 1. - S. 27 - 42.

140. Edmonds, M.E. Angioplasty and the diabetic foot / M.E. Edmonds, H. Walters // Vase. Med .Rev. 1995. - Vol. 36, № 6. - P. 205-214.

141. Edwards, J.M. Limb salvage in end-stage renal disease (ESRD): comparison of modern results in patients with and without ESRD / J.M. Edwards, L.M. Taylor Jr, J.M. Porter // Arch Surg. 1988. - Vol. 123, № 13. - P. 1164-1168.

142. Eggers, P. Nontraumatic lower-extremity amputation in the Medicare endstage renal disease population / P. Eggers, D. Gohdes, J. Pugh // Kidney Int. 1999. - Vol. 56, № 17. - P. 1524 - 1533.

143. Enoch, S. Wound Bed Preparation: The Science Behind the Removal of Barriers to Healing / S. Enoch, K. Harding // Wounds. 2003. - Vol. 15, № 7.-P. 213-229.

144. Faglia, E. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer / E. Faglia, et al. // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19, № 14. - P. 1338 - 1343.

145. Faglia, E. Angiographic Evaluation of Peripheral Arterial Occlusive

146. Disease and Its Role as a Prognostic Determinant for Major Amputation in DiI abetic Subjects With Foot Ulcers / E. Faglia et al. // Diabetes Care. 1998.t1. Vol. 21, №4.-P. 625-630.

147. Falanga, V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic agents / V. Falanga // Wounds. -2002. Vol. 14, № 2. - P. 47 - 57.

148. Faris, J. The Management of Diabetic Foot / J. Faris // — London. -,1982. 150 p.

149. Forrest, R.D. Wound assessment in clinical practice: A critical review of methods and their application / R.D. Forrest, P. Gamborg-Nielsen // Acta Med. Scand. 1984. - Suppl. 687 - P. 69-74.

150. Fowkes, F.G.R. Edinburgh Artery Study: Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population / F.G.R. Fowkes et al. // Intern J Epid. 1991. - Vol. 2, № 5. - P. 384 - 391.

151. Fragata, M. Model of singlet oxygen scavenging by a-tocoferol in biomembrans. / M.Fragata // Chem. and Phis. Lipids. 1990. - Vol. 27. № 2. -P. 93-99.

152. Fromhertz, W.A. Examination. Physical Therapy of the Foot and Ankle / Fromhertz W.A. New York, Churchill-Livingstone. - 1988. - 85 p.

153. Frykberg, R. Diabetic foot ulcerations / R. Frykberg // The high risk foot in diabetes. New York: Churchill Livingston, 1991. - P. 185-186.

154. Frykberg, R.G. Functional outcome in the elderly following lower extremity imputation / Frykberg, R.G. et al. // J Foot Ankle Surg. 1998. -Vol. 37, №3.-P. 181-185.

155. Jennings, P. E: Gliclaside Hemobiological properties. A synopsis with emphasis on inhibition of platelet coagulant factors/ P.E.Jennings // Gliclaside and the Treatment of Diabetes London. 2000.- P. 20-26.

156. Gibbons, G.W. Improved quality of diabctic foot care, 1984 vs 1990: reduced length of stay and costs, insufficient reimbursement / G.W. Gibbons, et al. // Arch Surg. 1993. - Vol. 128, № 7. - P. 576 - 581.

157. Gofin, R. Peripheral vascular disease in a middle-aged population sample: the Jerusalem Lipid Research Clinic Prevalence Study / R. Gofin et al. // Isr J Med Sci. 1987. - Vol. 23, N° 3. - P. 157 - 167.

158. Goldhaber, S.Z. Low-dose aspirin and subsequent peripheral arterial surgery in the Physicians' Health Study / S.Z. Goldhaber et al. // Lancet. -1992. Vol. 340, № 3. -P: 143 - 145.

159. Harrington, E.B. End-stage renal disease: is infrainguinal revascularization justified? / Б.В. Harrington, M.E. Harrington, H. Schanzer, M. Haimov // J Vase Surg. 1990. - Vol. 12, № 8. - P. 691 - 696.

160. Healthy People 2010: Objectives for Improving Health. Washington DC, US Department of Health and Human Services. - 2000. - Vol. 1. - P. 5-10.

161. Holstein, P. Decreasing incidence of major amputations in people with diabetes / P. Holstein, N. Ellitsgaard, B.B. Olsen, V. Ellitsgaard // Diabeto-logia — 2000 Vol. 43, № 7. - P. 844 - 847.

162. Hughson, W.G. Intermittent claudication: factors determining outcome / W.G. Hughson, et al. // Br MedJ. -1978. Vol. 11, № 16. - P. 1377 -1379.

163. Jeffcoate, W.J. The description and classification of diabetic foot lesions / W.J. Jeffcoate, R.M. McFarlane, E.M. Fletcher // Diabetic Med. 1993. - Vol. 17, № 10.-P. 676-679.

164. Jeffcoate, W.J. The description and classification of diabetic foot infections / W.J. Jeffcoate, R.M. Macfarlane, E.M. Flether // Diab Med. 1993. -Vol. 10, № 7. - P. 676-679.

165. Jonason, T. Factors of prognostic importance for subsequent rest pain in patients with intermittent claudication / T. Jonason, I. Ringqvist // ActaMed Scand. 1985. - Vol. 218, № 1. - P. 27-33.

166. Juergens, J. Atherosclerosis obliterans: review of 520 cases with special reference to pathogenic and prognostic factors / J. Juergens, H. Barker, E. Hines // Circulation. 1960. - Vol. 21, № 3. -P. 188 - 195.

167. Kalani, M. Transcutaneous Oxygen Tension and Toe Blood Pressure as Predictors for Outcome of Diabetic Foot Ulcers / M. Kalani, et al. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, № 3. - P. 147 -151.

168. Kloth, L.C. The inflammatory response to wounding. Wound Healing Alternatives in Management / L.C. Kloth , J.M. McCulloch Philadelphia, FADavis Co, 1995. - P. 13 - 14.

169. Knighton, D.R. Classification and treatment of chronic, nonhealing wounds: Successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF) / D.R. Knighton, et al. // Ann Surg. 1986. - Vol. 204, № 3-P. 322-330.

170. Larsson, J. Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes / J. Larsson, et al.// ClinOrthop. 1998. - Vol. 350, № 3. - P. 149- 158.

171. Larsson, J. Towards less amputations in diabetic patients / J. Larsson, J. Apelqvist // Ada Orthop. Scand. 1995. - Vol. 66, № 2. - P. 181-192.

172. Lavery, L.A. Bacterial pathogens in infected puncture wounds in adults with diabetes / L.A. Lavery, et al. // J. Foot Ankle Surg. 1994. - Vol. 33, №1.-P. 91-97.

173. Lavery, L.A. Variation in the incidence and proportion of diabetes related amputation in minorities / L.A. Lavery, et al. // Diabetes Care. 1996. Vol. 19, № l.-P. 48-52.

174. Lehto, S. Medial Artery Calcification. A Neglected Harbinger of Cardiovascular Complications in Nonlnsulin-Dependent Diabetes Mellitus / S. Lehto, et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1996. -Vol. 16, № 10. - P.978.

175. Lehto, S. Risk factors predicting lower extremity amputations in patients withNIDDM / S. Lehto, T. Ronnemaa, K. Pyorala // Diabetes Care. -1996: Vol. 19, № 7. - Pi 607 - 612.

176. Leng, G.C. Use of ankle brachial pressure index to predict cardiovascular events and death: a cohort study / G.C. Leng, et al. // KM: 1996. - Vol; 313, № 16.-1440-1444.

177. Levitt, N.S. Natural progression of autonomic neuropathy and-autonomic function tests in a cohort of IDDM / N.S. Levitt, R.B.Stransberry, S. Wychnyak, A.I. Vinik // Diabetes Care. 1996. - Vol.l9, - P-751;- 754.

178. Lichtenauer,. U.D. Diabetic complications. Micro and macroangi-opathic end-organ damage / U.D: Lichtenauer, J. Seissler, W.A. Scherbaum // Internist. 2003. - Vol.44, №.7. p: 840 - 846.

179. Lipsky, B.A. Principles and practice of antibiotic therapy of diabetic, foot infections, / B.A. Lipsky, A.R. Berendt // Diabetes Metab Res Rev. 2000. - Vol. 16, (Suppl). - S. 42 - 46.

180. Mackey, W.C. The costs of surgery for limb-threatening ischemia / W.C. Mackey, et al. // Surgery. 1986. - Vol. 99, № 1. - P: 26 - 35.

181. Magee, D.J. Lower leg, ankle, and foot. Orthopedic Physical Assessment / D:J. Magee. Philadelphia, WB SaundersCo, 1997. - P. 614 - 621.

182. Malik, R.A. Microangiopathy in human diabetic neuropathy relationship between capillary abnormalities and severity of neuropathy / R.A. Malik, et al. // Diabetologia. 1987. - Vol. 30, № 8. - P. 538.

183. Malone, J.M. Prevention-of amputation by diabetic education / J.M. Malone, et al. // Amer. J: Surg. 1989. - VoL158, suppl. 3. - P. 520-523.

184. Mason, J. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus: prevention / J. Mason, et al. // Diabetic Med: 1999. - Vol. 16, № 10.-P: 801-812.

185. McCulloch, S.V. Healing Potential of Lower-Extremity Ulcers in patients With Arterial Insufficiency With and Without Revascularization / S.V. McCulloch, et al. // Wounds. 2003. - Vol. 15, № 12. - P. 390-394.

186. McDaniel M.D. Basic data related to the natural history of intermittent claudication / M.D. McDaniel, J.L. Cronenwett // Ann Vase Surg. 1989.- Vol. 3, № 3. P. 273 - 277.

187. McGrath, N.M. Recent commencement of dialysis is a risk factor for lower-extremity amputation in a high risk diabetic population / N.M. McGrath // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23, № 5. - P. 432.

188. McKeown, K.C. The history of the diabetic foot / K.C. McKeown // The foot in diabetes. 1994. - P. 5 - 13.

189. Meggitt, B. Surgical management of the diabetic foot / B. Meggitt // Brit. J. Hosp. Med. 1976. - Vol. 15 - P. 227 - 232.

190. Morris, A.D. Diabetes and lower limb amputations in the community. A retrospective cohort study / A.D. Morris, R. McAlpine, D. Steinke // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21, № 5. - P. 738 - 743.

191. Murdoch, D.P. The natural history of great toe amputations / D.P. Murdoch // J Foot Ankle Surg. 1997. - Vol. 36, №3. - P. 204 - 208.

192. Murray, HJ. Association between callus formation, high pressure and neuropathy in diabetic foot ulceration / H.J. Murray, et al. // Diabetic Med.- 1996. Vol. 13, № 11. - P. 979 - 982.

193. Niezgoda J.A. Clinical Experience Using Ultrasonic-Assisted Wound Treatment / J.A. Niezgoda, C.H. Schulze. Las Vegas, 2003. - 10 p.

194. Niezgoda, J.A. Antimicrobial Effect of Low-Frequency Ultrasound in an In Vitro Wound Model / J.A. Niezgoda, C.H. Schulze. Las Vegas,2003.-12 p.

195. Nygard, O. Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease / O. Nygard, et al. // N Engl J Med. 1997. — Vol. 337, №4.-P. 230-236.

196. Ollendorf, D.A. Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes / D.A. Ollendorf, et al. // Diabetes Care. 1998.-Vol. 21, № 14.-P. 1240- 1245.

197. Ouriel, K. A critical evaluation of stress testing in the diagnosis of peripheral vascular disease / K. Ouriel, A.E. McDonnell, C.E. Metz, C.K.Zarins // Surgery. 1982. - Vol. 91, № 8. - P. 686 - 693.

198. Ouriel, K. Limb-threatening ischemia in the medically compromised patient: amputation or revascularization? / K. Ouriel, W.M. Fiore, J.E. Geary // Surgery. 1988. - Vol. 104, № 8. - P. 667 - 672.

199. Ozden, M. Erythrocyte glutathione peroxidase activity, plasma ma-londialdehyde and erythrocyte glutathione levels in hemodialysis and CAPD patients / M. Ozden, et al.// Clinical Biochemistry. 2002. - Vol. 35, № 4. - P 269-273.

200. Palumbo, P.J. Peripheral vascular disease and diabetes / P.J. Palum-bo, J.L. Melton // M.I. Harris, R.F. Hamman Diabetes in America. Washington: Government Printing Off., 1995. - P. 1458 - 1468.

201. Patout, C.A. Jr. Effectiveness of a comprehensive diabetes lower-extremity amputation prevention (LEAP) program in a predominantly low income African American population / C.A. Patout Jr et al. // Diabetes Care. -2000. Vol. 23, № 15. — P.1339-1342.

202. Payne, C.B. Hospital discharge for diabetic foot disease in New Zealand: 1980-1993 / C.B., Payne, R.S. Scott // Diabetes Res. Clin. Pract. -1998.-Vol. 10, №14.-P. 69-74.

203. Pecoraro, R.E. Classification of wounds in diabetic amputees / R.E. Pecoraro, G.E. Reiber // Wounds. 1990. - Vol.2., № 1. - P. 69-73.

204. Pecoraro, R.E. Diabetic skin ulcer classification for clinical investigations / R.E. Pecoraro // Clin. Materials. 1991. - Vol. 8., № 4. - P. 257-262.

205. Perhoniemi, V. Effects of flunarizine and pentoxifylline on walking distance and blood rheology in claudication / V. Perhoniemi, et al.// Angiolo-gy. 1984. - Vol. 35, № 5. - P. 366 - 372.

206. Pernot, H.F. Daily functioning of the lower extremity amputee: an overview of the literature / H.F. Pernot, et al. // Clin Rehabil. 1997. - Vol. 11,№2. - P. 93-106.

207. Petrov, O. Recurrent plantar ulceration following pan metatarsal head resection / O. Petrov, et al. //J Foot Ankle Surg. 1996. - Vol.35, №6. -P. 573 - 577.

208. Pitei, D.L. The effect of regular callus removal on foot pressures / D.L. Pitei, A. Foster, M. Edmonds // J Foot Ankle. 1999. - Vol. 38, № 4. -251-255.

209. Pollua, N. Forefoot reconstruction by reversed islands flaps in diabetic patients / N. Pollua, , G. Di Benedetto, A. Berger // Plast. Reconstr. Surg. -2000. Vol. 106, № 4. - P. 823 - 827.

210. Radack, K. Conservative management of intermittent claudication / K. Radack, RJ. Wyderski // Ann Intern Med. 1990. - Vol. 113, № 2. - P. 135 -146.

211. Rauwerda, J.A. Surgical treatment of the infected diabetic foot / J.A. Rauwerda // Diabetes Metab Res Rev. 2004. - Vol. 20, № 1. - P. 41-44.

212. Raviola, C.A. Cost of treating advanced leg ischemia: bypass graft vs primary amputation / C.A. Raviola, et al. // Arch Surg. 1988. - Vol. 123, № 6.-P. 495-496.

213. Reiber, G.E. et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings / G.E. Reiber, [et al.] // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22, № 3. - P. 157 - 162.

214. Reiber, G.E. Diabetic foot care: Financial implication and practice guidelines / G.E. Reiber // Diabetes Care. 1992. - Vol. 15, № 1- P. 29-31.

215. Reiber, G.E. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes / G.E.Reiber, E.J.Boyko, D.G. Smith // Diabetes in America. Washington: ED: DHHS, 1995.- P. 65-278.

216. Reid, H.L. Impaired red cell deformability in peripheral vascular disease / H.L. Reid, et al. // Lancet. 1976. - Vol. 1, № 10. - P. 666 - 668.

217. Reilly, D.T. A controlled trial of pentoxifylline (Trental 400) in intermittent claudication: clinical, haemostatic and rheological effects / D.T. Reilly, D.N. Quinton, W.W. Barrie // N Z Med J. 1987. - Vol. 100, № 5. - P. 445 -447.

218. Reyzelman, A.M.Limb salvage with Chopart's amputation and tendon balancing / A.M.Reyzelman, S. Hadi, D.G. Armstrong // J Am Podiatr Med Assoc. 1999. - Vol.89,№ 2. - P. 100 - 103.

219. Rith-Najarian, S. Reducing lower extremity amputations due to diabetes: application of the staged diabetes management approach in a primary care setting / S. Rith-Najarian, et al. // J Fam Pract. 1998. - Vol. 47, № 2. -P. 127-132.

220. Rutherford, R.B. Extremity blood flow and distribution: the effects of arterial occlusion sympathectomy and exercise / R.B. Rutherford, J. Valenta // Surgery. 1971. - Vol. 69, № 5. - P. 332 - 344.

221. Samson, O. A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems» (The Wagner and the University of Texas wound classification systems) / O. Samson, et al. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24, № 1. - P. 84 -88.

222. Sanders L.J. Diabetic neuropathic neuroarthropathy: the Charcot foot / L.J. Sanders, R.G. Frykberg // The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. -New York: Churchill Livingstone, 1991. P. 297 - 338.

223. Sanders, L.J. Diabetic neuropathic osteoarthropathy: the Carcot foot / L.J. Sanders, R.G. Frykberg // The High Risk Foot in Diabetes Mellitus: New York, Churchill Livingstone, 1991. - P. 297-338.

224. Siesjo, B.K. Mechanisms of secondary brain injury / B.K.Siesjo, P.Siesjo// Eur. J. Anaesthesiol. 1996. - Vol. 13, №3. - P. 247 - 425.

225. Sinziger, H. Prostaglandin Ei decreases activation of arterial smooth-muscle cells / H. Sinziger, et al. // Lancet. 1986. - Vol. 23, № 2. -P. 156-157.

226. Stein, H. The diabetic foot: update on a common clinical syndrome / H. Stein, E. Yaacobi, R. Steinberg // Orthopedics. 2003. - Vol. 26, № 11. - P. 1127- 1130.

227. Steinberg, D. Oxidative modification of LDL and atherogenesis / D.Steinberg //Circulation. 1997. - Suppl. 95. - P. 1062.

228. Steinberg, D. Oxidative modification of LDL and atherogenesis / D. Steinberg, // Circulation. 1997. - Suppl. 95. - P.1062.

229. Strandness, D.E. Critical evaluation- of the results of lumbar sympathectomy / D;E.,.StrandnesSjJ'.W. Belli// AnnSurg; 19641- Volt 1 1. -P: 1021.

230. Suzuki, E. Prevalence and major risk factors of- reduced, flow Vollume in* lower extremities withmormal an^e-brachialiindex in Japanese: pa--tients with type 2 diabetes / E. Suzuki, et al. // Diabetes Care. 2003:. - Vol. 34, № 1.-P. 23-27.

231. Tonak, J. Treatment of circulatory disturbances with pentoxifylline: a double blind study with Trental / J. Tonak, H. Knecht, H. Groitl //Pharmatherapeutica. 1983. - Vol. 3, (suppl 1). - P. 126 - 135.

232. Top, C. Phagocytic activity of neutrophils improves over the course of therapy of diabetic foot infections/C.Top et al.//J Infect. 2007. - № 55, Vol 4. - P.369-373

233. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. Treatment of critical limb ischemia; // J.vasc. surg; -2000.- Part 2, Vol. 31, №1, D 4. 121 p.

234. Trans Atlantic Inter-Society Consensus. Treatment of intermittent; claudication // J.vasc. surg. 2000r - Part 2, Vol. № 1, В 4 .- 1 lip.

235. Treatment; of limb threatening ischemia with intravenous Iloprost: A randomised doubler-blind placebo controlled study. UK Severe limb Ischemia Study Group // Eur J Vase Surg.-1991.- Vol. 5, №7.-P. 511-516.

236. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensiveblood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS) // Lancet. 1998. - Vol. 352, № 11. - P. 854 -865.

237. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) VIII study design, progress & performance // Diabetologia. 1991. - Vol. 34, № 10. - P. 877 - 90.

238. Van Acker, K. The choice of dabetic foot ulcer classification in-relation to the final outcome / K. Van Acker et al. // Wounds. 2002. —Vol. 14, № 1. - P.16-25.

239. Veith, F.J. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures // Ann Surg. 1981. -Vol. 194, №3.-P. 86-401.

240. Verhage, M.M. et al. Ultrasonic-Assisted Wound Treatment: A Novel Technique for Wound Debridement. Las Vegas, 2003. - 11 p.

241. Villaloboos, M.A. Effects of alpha-tocopherol on lipid peroxidation and mitochondrial reduction of tetraphenil tetrazolum in the rat brain/ M.A. Villaloboos et al. //Brain Res. Bull-1994. Vol.33, №3. - P. 1624-1629.

242. Vinik, A.T. Epidemiology of the Complications of Diabetes / A.T. Vinik, et al. // R.D. Leslie, D.S. Robbins. Diabetes Clinical Science in Practice. Cambridge, Cambridge University Press, 2003. - P. 221 - 287.

243. Wagner, F.W. A classification and treatment program for diabetic, neuropathic, and dysvascular foot problems / F.W. Wagner // The American Academy of Orthopedic Surgeons instructional course lectures, St. Louis, Mos-by Year Book.-1979.-P. 143-165.

244. Wagner, F.W. The dysvascular foot: A system for diagnosis andtreatment / F.W. Wagner // Foot Ankle. 1981. - Vol. 2, № 2. - P. 64-122. 1998. - №10.-C. 64-67.

245. Weitz, J.I. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: ACritical Review / J.I. Weitz, et al. // Circulation. -1996. Vol. 94, № 37. - P. 3026 - 3049.

246. Wheat, E. et al. Diabetic foot infections / E. Wheat, [et al.] // Intern. Med. 1986. - Vol. 146, № 8.- P. 1935-1940.

247. WHO (Europe) and IDF (Europe). Diabetes care and research in Europe: the St Vincent Declaration // Diabetic Med. 1990. - Vol. 7, № 6.- P. 360.

248. Wunderlich, R. Systemic Hyperbaric Oxygen Therapy., Lower-extremity wound healing and the diabetic foot / Wunderlich, R., et al. // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23, № 20. - P. 1551 - 1555.

249. Zamboni, W.A. Evaluation of hyperbaric oxygen for diabetic wounds: A prospective study / W.A. Zamboni, H.P. Wong, L.L. Stephenson, M.A. Pfeifer // Undersea Hyperbaric Med. 1997. - Vol. 24, № 4. - P.175 -179.