Клинико-фармакологические подходы к тактике ведения инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторам риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат медицинских наук Стунжас, Ольга Сергеевна

• Стунжас, Ольга Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стунжас, Ольга Сергеевна

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

АПРОБАЦИЯ.

ПУБЛИКАЦИИ.

ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИИ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО

ВОЗРАСТА: ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

1.1 .Общая характеристика и эпидемиология.

1.2. Структура ИЗСМТ в амбулаторных условиях.

1.3 Этиология ИКМТ.

1.4.Терапия ИКМТ.

ЧАСТЬ 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Этические аспекты исследования.

2.3. Обеспечение качества данных.

2.4. Ретроспективный анализ тактики ведения детей раннего возраста с инфекциями кожи и мягких тканей в г. Смоленске.

2.5. Анкетирование врачей по вопросам этиологии и терапии ИКМТ в амбулаторных условиях.

2.6. Пациенты.

2.7. Материал для исследования.

2.8. Выделение и идентификация микроорганизмов.

2.9. Маркировка и хранение штаммов.

2.10. Определение чувствительности к антибиотикам.

2.12. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Ретроспективный анализ распространенности дерматологической патологии среди детей раннего возраста, наличие факторов риска развития дерматологической патологии и тактики ведения детей с ИКМТ в амбулаторных условиях.

Общая характеристика анализируемых эпизодов заболеваний кожи и мягких тканей.

Анализ факторов риска развития ИКМТ у детей раннего возраста, выявленных по данным историй развития ребенка.

Анализ фармакотерапии ИКМТ.

Обсуждение результатов.

3.2. Анкетирование врачей.

Общая характеристика участников исследования.

Представления врачей об основных нозологических единицах ИКМТ, встречающихся в раннем детском возрасте, этиологии и тактике ведения в амбулаторных условиях.

Оценка уровня знаний респондентов.

Обсуждение результатов.

3.3. Клиническое и бактериологическое исследование.

Общая характеристика исследования.

Данные анамнеза и объективного осмотра пациентов.

Обсуждение результатов.

Выделенные возбудители.

Исследование чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам.78 Обсуждение результатов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-фармакологические подходы к тактике ведения инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторам риска»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания кожи, связанные с деятельностью бактерий, как патогенных, так и условно патогенных отличается нозологическим многообразием. Согласно традиционным определениям, пиодермия — это заболевание, вызываемое пиококками (стафилококками, стрептококками, реже другими возбудителями) и характеризующееся гнойным воспалением. [15].

В настоящее время установлено, что кожа здорового ребенка колонизируется такими условно-патогенными микроорганизмами, как S. aureus, S. epidermidis, грибами рода Candida. Данная микрофлора обнаруживалась у детей на клинически не измененной коже. [14].

Действие эндогенных и экзогенных факторов риска, таких как: фоновая патология у детей раннего возраста, иммунодефицитные состояния, нерациональное вскармливание, соматическая патология, острые инфекционные заболевания, повреждения кожи, перегревание, переохлаждение, глюкокортикоидная терапия, все это на фоне неблагоприятного течения перинатального периода приводит в конечном итоге к снижению барьерной функции кожи. Следствием этого является активизация микроорганизмов и манифестация заболевания. Усугубляющим фактором может быть наличие у микроорганизмов различных филогенетических групп, выработанных в процессе эволюции механизмов ингибирования лизоцима, одного из важнейших факторов резистентности тканей в отношении микробных агентов. Примером может служить S. pyogenes, у которого была обнаружена антилизоцимная активность. [3,39,41]. Перечисленные аспекты проблемы исследованы недостаточно и требуют дальнейшего уточнения с целью повышения эффективности как профилактических, так и лечебных мероприятий у детей раннего возраста с инфицированием кожи.

Инфекции кожи и мягких тканей у детей, главным образом, у новорожденных и в грудном возрасте отличаются своеобразием клинической картины и течением. Более того, инфекционный процесс у данного контингента часто приводит к нарушению общего состояния, развитию осложнений и генерализации процесса вплоть до развития токсико-септического состояния. [15].

В связи с вышесказанным актуальна разработка алгоритмов эффективной профилактики ИКМТ у детей раннего возраста, с обязательным учетом факторов риска в пре- и постнатальном периодах. Требует разрешения вопрос оптимизации антибактериальной терапии с учетом сохраняющегося высокого уровня устойчивости штаммов микроорганизмов к применяемым антимикробным средствам.

Так же актуальность данной работы определяет необходимость оценки фармако-эпидемиологического аспекта ведения детей с инфицированием кожи в условиях педиатрического участка.

В настоящее время в современной научной литературе данные о причинах и условиях инфицирования кожи у детей раннего возраста изучены недостаточно. В связи с этим сведения о мерах профилактики носят весьма обобщенный характер. Не выработан единый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, а так же методология диспансерного наблюдения за детьми, имеющими факторы риска по развитию инфекционных поражений кожи. Кроме того, не достаточно изучены клинико-эпидемиологические и иммунологические особенности течения пиодермий у детей раннего возраста. Все вышесказанное обосновывает необходимость настоящего исследования.

Так же актуальность данной работы определяет необходимость в современных условиях оценки фармако-эпидемиологического аспекта ведения детей с инфицированием кожи в условиях педиатрического участка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста с различными факторами риска на основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и клинических данных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность инфекционных поражений кожи у детей раннего возраста в г. Смоленске.

2. Выявить факторы риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

3. Изучить представления врачей в отношении лечения инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста.

4. Определить структуру возбудителей инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

5. Изучить чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам.

6. Оценить эффективность стандартной и оптимизированной местной антибактериальной терапии инфекций кожи и мягких тканей легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

1. Проанализирована структура дерматологической патологии среди детей раннего возраста в амбулаторных условиях в Смоленске. Показано, что поражения кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, причем ИКМТ по частоте занимают второе место после аллергодерматозов.

2. Проведено исследование представлений педиатров о тактике ведения ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и изучена реальная практика терапии в 4 регионах России.

3. Определены оптимальные антибактериальные препараты для терапии ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста.

4. Предложены методические рекомендации по тактике ведения детей раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявлены основные факторы риска, способствующие развитию ИКМТ у детей раннего возраста.

2. Определены основные возбудители ИКМТ легкой и средней степени тяжести у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и исследована их чувствительность к антибиотикам.

3. На основании анализа фармакоэпидемиологических и микробиологических данных, а также сравнительного исследования эффективности местной антибактериальной терапии разработаны рекомендации по оптимизации оказания медицинской помощи детям раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Заболевания кожи встречаются у 56% детей раннего возраста, из них у 76% отмечаются аллергодерматозы, а первичные бактериальные ИКМТ — у 11% пациентов.

2. У штаммов S. aureus - основного возбудителя ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях — выявлена устойчивость к хлорамфениколу, тетрациклину, эритромицину, фторхинолонам, (3-лактамам с антистафилококковой активностью и линкозамидам; сохраняется чувствительность к мупироцину, фузидовой кислоте, рифампицину, триметоприму/сульфаметоксазолу, ванкомицину.

3. Эффективность местного применения мупироцина и фузидовой кислоты при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести в исследованной популяции выше в сравнении с традиционными схемами лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы включены в учебный план при проведении занятий со студентами педиатрического факультета, интернами, ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ГОУ

ВПО «Тверская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России, доложены на врачебных конференциях в городских поликлиниках гг. Смоленска, Калуги, Твери.

Рекомендации по тактике ведения детей с ИКМТ в условиях педиатрического участка внедрены в лечебных учреждениях гг. Смоленска, Калуги, Твери.

Рекомендации по тактике ведения детей с инфекциями кожи и мягких тканей в условиях педиатрического участка внедрены в лечебных учреждениях г. Смоленска: поликлиниках № 2, №4,№ 5, Калуги: поликлиниках № 1,№ 2, № 3, № 4, городской детской поликлиники и кожно-венерологическом диспансере Твери: поликлиниках № 1, №2 МУЗ ГКБ № 6, детских поликлиниках № 1 и № 2 ДГБ № 3, областного кожно-венерологического диспансера и областной клинической больницы.

АПРОБАЦИЯ

Результаты исследования доложены на всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального региона России» (г. Тверь 2007 г.), конференции молодых ученых ГОУ ВПО СГМА (2007, 2008 гг.), конгрессе педиатров России (2008 г.), совместном заседании кафедр клинической фармакологии, поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и Ш 1С, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах, включает введение, обзор литературы, раздел собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, алгоритм тактики диагностики, лечения и профилактики инфекций кожи и мягких тканей среди детей раннего возраста, списка литературы, включающего 73 источника, из них 50 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 8 рисунками, снабжена 2 приложениями.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Стунжас, Ольга Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. Первичные бактериальные инфекции кожи и мягких тканей у детей раннего возраста в структуре дерматологической патологии составили 11%.

2. Основными факторами риска развития инфекций кожи и мягких тканей у детей раннего возраста являются: осложненное течение беременности -62,5%; наличие в анамнезе указаний на перенесенные ИКМТ, особенно глубокие формы - 18%; недоношенность - 39%; наличие у ребенка заболеваний кожи, сопровождающихся зудом, сухостью кожи, мацерациями или образованием микротрещин — 51 %; атопический дерматит - 18 %.

3. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей-педиатров в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии ИКМТ (10,1 ± 3,7 правильных ответов из 22 возможных).

4. Терапия ИКМТ у детей раннего возраста в условиях педиатрического участка часто проводится нерационально. Используются препараты с неблагоприятным профилем безопасности, содержащие хлорамфеникол («Левомиколь» - 60% и «левомицетиновый спирт» - 22%), гентамицин (10%); и препараты с недоказанной клинической эффективностью (антисептики -30%, антигистаминные препараты - 10%), физиопроцедуры (УФО) - 32%.

5. Преобладающим возбудителем ИКМТ у детей раннего возраста являются S.aureus — 65%.

6. Резистентность S.aureus к макролидам, линкосамидам, тетрациклину, аминогликозидам, фторхинолонам и хлорамфениколу составила от 16 до 38%; частота выявления MRS А - 16%. Активность в отношении 100% выделенных штаммов золотистого стафилококка отмечена у фузидовой кислоты, мупироцина, ванкомицин, триметоприма/сульфаметоксазола, рифампицина, линезолида.

7. Продемонстрирована более высокая клиническая эффективность предложенных схем местной антибактериальной терапии мупироцином и фузидовой кислотой при ИКМТ легкой и средней степеней тяжести у детей раннего возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекции кожи мягких тканей регистрируются преимущественно у детей младшего возраста или детей, ослабленных другими заболеваниями. Эта особенность связана со свойствами возбудителя как условно-патогенного микроба и заставляет сосредоточивать внимание на реактивности детей.

В предупреждении распространения инфекции, главную роль должен играть строгий контроль санитарного режима при уходе за ребенком с факторами риска развития ИКМТ, осуществляться наблюдение за беременными женщинами, родильницами, новорожденными. Своевременное выявление у них даже малых форм гнойно-воспалительных заболеваний, наблюдение за ребенком, рожденным от матери с патологией беременности, разъяснительная работа с родителями в части рационального ухода за детьми, как при заболевании ИКМТ, профилактических мероприятий.

Особого внимания заслуживают дети с имеющимися клиническими проявлениями неинфекционных дерматозов, сопровождающихся зудом и сухостью кожи. Своевременное рациональное лечение основного заболевания при проведении минимальных профилактических мер, заключающихся в правильном уходе за кожей ребенка, позволит избежать развития ИКМТ.

Атопический дерматит является одним из самых распространенных наследственных мультифакториальных дерматозов с хроническим торпидным течением. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости атопическим дерматитом, которым страдает от 5 до 20 % населения. Повышенная сухость кожи в сочетании , с резким уменьшением синтеза межклеточной субстанции корнеоцитов приводит к нарушению целостности водно-липидной мантии кожи и повышению риска инфицирования кожи.

Дети, страдающие атопическим дерматитом, должны получать комплекс профилактических мероприятий, в том числе и в периоды ремиссии, для предотвращения инфицирования кожи наряду с базовыми программами терапии.

Учитывая, что экзотоксины S. aureus являются мощными тригерными факторами иммунной реакции. Этот механизм является весьма существенным в патогенезе обострения атопического дерматоза, экземы и хронического течения пиодермии. В этой связи особое значение в терапии хронических воспалительных дерматозов, сопровождающихся высоким риском вторичного бактериального инфицирования, приобретает адекватная терапия в сочетании с профилактическими мероприятиями

Это положение относится и к хронически рецидивирующим пиодермиям.

В соответствии с международными рекомендациями ИКМТ в абсолютном большинстве случаев требуют проведения антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия позволяет предупредить развитие осложнений, способствует более раннему исчезновению клинических симптомов заболевания и восстановлению качества жизни пациентов, а также предотвращает распространение патогенных стафилококков и стрептококков в популяции и инфицирование новых пациентов.

Вопросы оптимизации антибактериальной терапии ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях в современной ситуации на фоне появления новых препаратов и роста антибиотикорезистентности недостаточно освещались в современной медицинской литературе последних лет. в то же время, в повседневной практике врачу педиатру регулярно приходится сталкиваться с проблемой рационального выбора антибактериальных препаратов. Проблема терапии ИКМТ является крайне актуальной в силу их широкой распространенности, а также выраженных географических различий в спектре антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекции.

В ходе представленной работы проведено первое в России фармакоэпидемиологическое исследование терапии ИКМТ у пациентов раннего детского возраста в амбулаторных условиях. Впервые получены достоверные данные о спектре возбудителей ИКМТ и их чувствительности к антибактериальным препаратам на территории отдельно взятого региона нашей страны у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

Как показал проведенный ретроспективный анализ, тактика ведения амбулаторных пациентов в раннем возрасте с ИКМТ в нашем регионе не всегда соответствует современным отечественным и международным стандартам, в первую очередь в отношении антибактериальной терапии. Так выбор антибиотиков в большинстве случаев осуществлялся без учета спектра потенциальных возбудителей ИКМТ и современных данных о резистентности.

Помимо необоснованного выбора антибактериальных средств обмечались существенные недостатки в тактике терапии, к которым можно отнести широкое применение нерациональных комбинаций антибиотиков с лекарственными препаратами других фармакологических групп. Одновременно • с антибиотиками назначались лекарственные средства, эффективность которых не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями (антисептики и др.) все выше перечисленное ведет к неоправданному увеличению затрат на лечение. Кроме того, полипрагмазия повышает вероятность развития нежелательных лекарственных реакций, вероятность лекарственных взаимодействий, снижает комплаентность и в конечном итоге, может нежелательно сказаться на эффективности терапии.

В рамках ретроспективного исследования не представлялось возможным провести детальный анализ причин нерациональной терапии ИКМТ, изучить факторы, оказывающие влияние на выбор препаратов, тактику ведения пациентов (плохое знание спектра потенциальных возбудителей, основ клинической фармакологии антибиотиков, принципов лечения ИКМТ или социально-экономические проблемы), а также выяснить причины широкого применения не антибактериальных лекарственных средств.

С целью уточнения указанных проблем было проведено анкетирование врачей педиатров амбулаторного звена, осуществляющих лечение детей с данными инфекциями. Согласно результатам опроса представления респондентов об этиологии и тактике ведения пациентов раннего возраста с ИКМТ в амбулаторных условиях не всегда являлись правильными. Так, помимо основных возбудителей, являющихся ведущими в развитии внебольничных ИКМТ (S.aureus и S.puogenes) многие педиатры указывали S. epidirmidis. В то же время известно, что данный микроорганизм не принимает участия в этиологии ИКМТ.

Оценка уровня знаний врачей в отношении нозологических форм выявила, что врачи амбулаторного звена достаточно верно указывали основные нозологические формы ИКМТ у детей раннего возраста с единичными ошибочными указаниями на не встречающиеся в данной возрастной группе заболевания, такие как, вульгарный сикоз и акне-келлоид.

Достаточно небольшое количество врачей указало в качестве препаратов выбора средства, активные в отношении основных возбудителей ИКМТ и рекомендованные для применения при данных инфекциях в амбулаторных условиях. Относительно высокая частота предпочтения парентерального пути введения, несмотря на очевидные данные о высокой эффективности современных пероральных антибиотиков, свидетельствует о сформировавшихся стойких стереотипах мышления среди врачей. Еще одним заблуждением является мнение о необходимости смены антибактериального препарата в процессе лечения даже при его клинической эффективности с целью предупреждения развития резистентности микроорганизмов или нежелательных лекарственных реакций.

Согласно результатам анкетирования достаточно большое значение при выборе антибактериального препарата имела стоимость препарата. Однако, назначение препаратов с заведомо низкой клинической эффективностью и/или с неблагоприятным уровнем безопасности приведет к еще большим экономическим затратам на дополнительное лечение при неэффективности назначенного или при развитии нежелательных лекарственных реакций, которые могут превысить в несколько раз стоимость первоначально выбранного режима терапии.

Кроме того, большинство респондентов считает обоснованным назначение одновременно с антибиотиками при лечении ИКМТ ряда препаратов других фармакологических групп (антигистаминные, иммуномодуляторы, витамины и др.)

В ходе проведенного опроса были выявлены некоторые расхождения между представлениями врачей о терапии ИКМТ у детей раннего возраста в амбулаторных условиях и реальной клинической практикой (по данным приведенного нами ретроспективного исследования) преимущественно в вопросе выбора антибактериальных препаратов, что может быть обусловлено социально-экономическими причинами.

Проведенный анализ фармакоэпидемиологии ИКМТ свидетельствует о существовании ряда проблем. В первую очередь это необоснованный выбор антибактериальных средств и пути их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение лекарственных средств с недоказанной клинической эффективностью. При этом погрешности ведения пациентов, во многом обусловлены недостатком знаний врачей педиатров амбулаторно-поликлинической службы об этиологии, и принципах терапии пациентов раннего возраста с данной патологий.

Все вышеперечисленное подчеркивает несовершенство существующей практики терапии ИКМТ в амбулаторных условиях и свидетельствует о настоятельной необходимости ее оптимизации. Одним из возможных путей оптимизации является разработка комплексной программы по совершенствованию фармакотерапии ИКМТ в амбулаторной практике (разработка методических рекомендаций по ведению детей раннего возраста с ИКМТ в амбулаторной практике, проведение тренинговых занятий с врачами, обучение родителей мерам профилактики развития ИКМТ у детей).

Исследования чувствительности возбудителей ИКМТ проводилось на S. aureus. В ходе исследования был выявлен высокий уровень резистентности к макролидам, линкосамидам, тетрациклину, аминогликозидам и особенно к хлорамфениколу. Между тем большинство из этих препаратов продолжает использоваться в терапии ИКМТ у детей раннего возраста. Необходимо ограничение использования в педиатрической практике для лечения детей с ИКМТ данных препаратов с учетом также их низкого профиля безопасности для пациентов данной возрастной группы.

Одновременно следует отметить крайне редкое упоминание в ответах респондентов мупироцина и фузидовой кислоты, являющихся стандартами лечения ИКМТ, обладающих высокой эффективностью в отношении возбудителей ИКМТ.

Антибактериальные препараты, к которым также чувствительны основные возбудители ИКМТ: р-лактамы с антистафилококковой активностью, ко-тримоксазол, фторхонолоны и цефалоспорины могут применяться при лечении пациентов с ИКМТ, однако ряд из них не показан к применению в раннем детском возрасте, а также их следует считать препаратами второго ряда при неэффективности топических антибактериальных препаратов, при глубоких распространенных формах заболевания, лечение которых должно проводиться в стационарных условиях.

Учитывая изменяющийся микробный пейзаж и резистентность возбудителей ИКМТ, необходимо проведение дальнейших регулярных исследований для изучения спектра возбудителей данной инфекции, их чувствительности к антибактериальным препаратам с последующим внесением необходимых коррекционных изменений в рекомендации по лечению данных инфекций у детей раннего возраста в амбулаторных условиях.

96

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стунжас, Ольга Сергеевна, 2011 год

1. Белькова ЮА. Фузидовая кислота в современной клинической практике (Обзор литературы)/ ЮА. Белькова Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001. - № 4 - С. 324338.

2. Богданович Т.М., Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения/ Т.М. Богданович, Л.С. Страчунский Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 1999-№1(1)-С.57-65.

3. Бурыкина Г.Н., Стафилококковая инфекция кожи/ Г.Н. Бурыкина, Е.И. Архангельская, Г.Ю. Волокитина М., 1994. 236 с.

4. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий/ О.В. Бухарин М., 1998 - 58 с.

5. Бухарин О.В. Пиодермии / О.В. Бухарин, A.B. Валышев М., 2006 -62 с.

6. Глухенький Б.Т. Гнойничковые болезни кожи/ Глухенький Б.Т., Делекторский В.В., Федоровская Р.Ф//. Киев, 1993 312 с.

7. Девятов В.А., Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией/ В.А. Девятов, А.Н., Козлов и др. Хирургия. 1993. - № 4. - С.97.

8. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста/ Ф.А. Зверькова -Санкт-Петербург Сотис, 1994 - 123 с.

9. Каламкарян A.A., Кожные и венерические болезни/ A.A. Каламкарян, Е.И. Архангельская, Б.Т. Глухенький, Масюкова С.А. под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева 2-е изд. М.: Медицина, 1999. Т. 1.-е. 213-257.

10. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / A.A. Каламкарян, Е.И. Архангельская, Б.Т. Глухенький. М., 1995. - Т.1. -С. 256-287.

11. Масюкова С.А. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов и др. // Consilium medicum. 2004. Tom 6. - № 3. - С. 180-185.

12. Новиков А.И., Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения /А.И. Новиков, Э.А. Логинова // Руководство для врачей. — М.: Медицинская книга, 2001. — 283 с.

13. Новоселов B.C., Плиева J1.P., Пиодермии/ B.C. Новоселов, JI.P. Плиева // Российский медицинский журнал. 2004. - Том 12. - № 5. - С. 327335.

14. Пенкина Н.И. Особенности и методы коррекции микробиоценоза кожи у детей с атопическим дерматитом / Н. И. Пенкина, А. М. Ожегов.И. И. Балаболкин, Р. М. Загртдинова // Российский журнал кожных и венерических болезней 2006. - № 1 - С. 12-14.

15. Потекаев, H.H. Пиодермии и дерматозы, ассоциированные с бактериальной инфекцией: клиника, опыт терапии банеоцином / Н. Н. Потекаев, Н. И. Лугинцов. 2006 г, С. 65-68.

16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоу'сова, С.Н. Козлова. М.: Боргес,2002. -381с.

17. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.09.2005 № 565 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пиодермиями» Российская газета 2005.- № 2 .

18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.12.2006 N 848 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с импетиго (при оказании специализированной помощи)» Российская газета 2007.-№ 1.

19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.07.2005 N 477 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флегмоной» Российская газета 2007.- № 5.

20. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни/ Ю.К. Скрипкин, A.JI. Машкиллейсон, Г .Я. Шарапова // М.: Медицина, 1995 96 с.

21. Суворова К.Н Пиодермии. Детская дерматовенерология/ К.Н. Суворова, В.Т. Куклин, В.М. Рукавишникова// Казань. 1996. С. 142168.

22. Федоров С.М. Вклад русских исследователей в учение о пиодермитах/ С.М. Федоров, Г.Д. Селисский// Вестник дерматологии и венерологии 1995. №6- С. 54-56

23. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание/ Шендеров Б. А.// М.: Издательство ГРАНТЬ 1998.-Микрофлора человека и животных и ее функции Том I. С. 14-17

24. Ayliffe GAJ. The progressive intercontinental spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus/Ayliffe GAJ// Clin Infect Dis 1997- 24 P. 74-79.,

25. Bangsberg, D. R. Clostridial myonecrosis cluster among injection drug users: a molecular epidemiology investigation/ Bangsberg, D. R., Rosen, J. I., Aragón, Т. etal.//. Archives of Internal Medicine 2006. P. 517-522.

26. Barton LL, Friedman AD: Impetigo: A reassessment of etiology and therapy/ Barton LL, Friedman AD// Pediatr Dermatol 1998. № 4 - P. 185.

27. Bisno, A. L. Cutaneous infections: microbiologic and epidemiologic considerations/ Bisno, A. L.// American Journal of Medicine 1994 № 79-P.172-179.

28. Blumer JL, Skin and soft tissue infections: Pharmacologic approaches/ Blumer JL, O'Brien CA, Lemon E, et al // Pediatr Infect Dis J 1985 № 4 -P. 336.

29. Buroker TR, Randomised comparison of two schedules of fluorouracil and leucovorin in the treatment of advanced colorectal cancer. / Buroker TR, O'Connell MJ, Wieand HS, et al. // J Clin Oncol 1994 № 12 - P. 14-20.

30. Cafferkey MT, ed. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus.New-York: Marcel Dekker, 1992: 1-202,

31. Centers for Disease Control. Update: cutaneous anthrax in a laboratory worker—Texas, 2002. Morbidity and Mortality Weekly Report 51, 482

32. Clinical Microbiology Procedures Handbook : In 2 vol. /Ed. By H/D/ lsenderg. American Society for Microbiology, Washington, 1992. - Vol.1.-P. 1.1.23-1.1.28.

33. Consilium medium Том 3/N 4/2001 Бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей: выбор антибиотикотерапии М.Н.Зубков д.м.н., профессор ГКБ №23, Москва

34. Cunha ВА. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations andantimicrobial therapy. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 4): 33-42

35. Darmstadt G.L. Antibiotics in the management of pediatric skin diseases //Dermatol.Clin.-1998.-V.16.-№3.-P.509-525

36. Diagnosis and Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections T. File Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия №2, Том 5, 2003

37. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm В.- E. Principles practice of pharmacoepidemiology // Avery's Drag Treatment/ Ed by T.M. Speight, N.H.G. Holford. 4 th ed - New Zeland: Adis international Limited .- 1997. -P. 371-392

38. Frazee B.W. Perdreau-Remington F. High prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in emergency department skin and soft tissue infections. Ann Emerg Med. 2005; 45(3): 311-20.

39. Frick, I. M., SIC, a secreted protein of Streptococcus pyogenes that inactivates antibacterial peptides./ Frick, I. M., Akesson, P., Rasmussen, M., Schmidtchen, A. & Bjorck, L. // J Biol Chem 2003 - 278, P. 1656116566.

40. Goldstein, E. J. Bite wounds and infection/ E. J Goldstein, //Clinical Infections Diseases 1992 - №14, - P. 633-6398.

41. Gosbell I.B. Community-acquired, non-multiresistant oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (NORSA) in south western Sydney/ Gosbell I.B., Mercer J.L., Neville S.A., Chant K.G., Munro R. // Pathology 2001 - P. 206-210.

42. Guerin F. Outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to glycopeptides in Parisian hospital/ Guerin F., Buu-Hoi A., Mainardi J.-L., et al.J// Clin Microbiol 2000 - P. 285-258.

43. James W.D. Microbiology of the skin: resident flora, ecology, infection/ James W.D. // J. Am. Acad. Dermatol. -1989. vol. 20 -№3- P.367-390.

44. Jorgensen J.H. Laboratory and epidemiologic experience with methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the USA/ Jorgensen J.H.// Eur J Clin Microbiol 1986 - № 5 - P.693-696.

45. Jorgensen J.H. Microbiology of the skin/ Jorgensen J.H.// Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004 P. 137-150

46. Kallen A. Increase in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus at a naval medical center/ Kallen A., Driscoll T.,

47. Thornton S., Olson P., Wallace M.// Infect Control Hosp Epidemiol 2000 -P. 223-226.

48. Lewis R. T. Soft tissue infections/ Lewis R. // World Journal of Surgery -1988 №22-P. 146-151.

49. Leyden J., Role of microorganisms in diaper dermatitis Leyden J., A.M. Kligman //Arch. Dermatology 1991 P. 56-59.

50. Mandell L.A. Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia/ Mandell L.A. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Raphael D., editors //Churchill Livingston; 2000 P. 306-307.

51. Mounzer KC. Clinical presentation and management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections/ Mounzer KC, DiNubile MJ.//Antibiotics Clinicians 1998 № 2 - P. 15-20.

52. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twelfth informational supplement. NCCLS Document M100-S4. 2002; 22(1).

53. Nishijima S. Antimicrobial resistance of Staphylococcus aureus isolated from skin infections/ Nishijima S., Kurokawa I. // Int J Antimicrob Agents 2002-№19-241-243.

54. O'Brien F. Community strain of methicillin-resistant Staphylococcus aureus involved in a hospital outbreak/ O'Brien F., Pearman J., Gracey M., Riley T., Grubb W.J// Clin Microbial 1999 № 37 P. 2858-2862.

55. O'Neill A.J. Mutation frequencies for resistance to fusidic acid and rifampicin in Staphylococcus aureus/ O'Neill A.J., Cove J.H., Chopra I. // Journal Antimicrobial Chemotherapy 2001-№ 47- 647-650.

56. Rasmussen B.A. Anti-microbial resistanse in anaerobes. Clin. Infect/ Rasmussen B.A., Bush IC., Tally F.P.// Dis. 1997, v. 24, Suppl.

57. Rasmussen B.A. Anaerobes/ Rasmussen B.A.// Clin. Infect. Dis. 1997 P. 156-164.

58. Reynolds J.I.F., editor. Martindall the extra pharmacopoeia. 31st ed. London: Royal Pharmaceutical Society; 1996. 233 p.

59. Rohani M.Y. Susceptibility pattern of Staphylococcus aureus isolated in Malaysian hospitals/ M.Y. Rohani, Raudzah A., Lau M.G., et al. //Int J Antimicrob Agents 2000- № 13 - P. 209-213.

60. Roth R.R., Soft-tissue infections Journal of Investigative/ Roth R.R.// Dermatology- 2007-P. 1056-1057.

61. Samra Z. Antibiotic susceptibility and phage typing of methicillin-resistant and -sensitive Staphylococcus aureus clinical isolates at the period during 1991-1997/ Samra Z., Gadba R., Ofir .O// Eur J Clin Microbiol Infect Dis -2001 -№20-427- 437

62. Sharkawy, A. Severe group A streptococcal soft-tissue infections/ Sharkawy, A., Low, D. E., Saginur, R. et al //Clinical Infectious Diseases 2002-№34-P. 454-460.

63. Skov-L. Bacterial superan-tigens and inflammatory skin diseases. / Slcov L. // Clin. Exp. Dermatol 2000, - v. 25- P. 57-61.

64. Statement 1996 CA-SFM. Zone sizes and MIC breakpoints for non-fastidious organisms. Clin Microbiol Infect 1996; 2 (Suppl 1): 46-9.

65. Swarz M.N. Use of antimicrobial agents and drug resistance./ Swarz M.N. //N Engl J Med 1997; 337:491-2.

66. Trilla A. Identifying high risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. /Trilla A., Miro J.M.// J Chemother 1995 № 7 P. 37-43.

67. Turnidge J. Resistance to fusidic acid./ Turnidge J. Collignon P.// Int J Antimicrob Agents 1999; 12 (Suppl 2):35-44.

68. Weil, H. P. Potential hazard of wound licking./ Weil, H. P., Fischer-Brugge, U. & Koch, P.//New England Journal of Medicine 2002 p. 346.

69. Winthrop, K. L. An outbreak of mycobacterial furunculosis associated with footbaths at a nail salon./Winthrop, K. L., Abrams, M., Yakrus, M. et al// New England Journal of Medicine 2002 P. 346.