Оптимизация антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат медицинских наук Привольнев, Владислав Владимирович

• Привольнев, Владислав Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Привольнев, Владислав Владимирович

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.:.!.б

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.*.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

АПРОБАЦИЯ.

ПУБЛИКАЦИИ.:.

ОБЪЕМ И СРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.!.

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИИ СТОП У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

1.1 История изучения инфекции диабетической стопы

1.2 Распространённость инфекции диабетической стопы.

1.3 Нозология инфекции диабетической стопы.

1.4 Современное определение диабетической стопы.

1.5 Патогенез синдрома диабетической стопы.

1.6 Классификация синдрома диабетической стопы.

1.7 Факторы риска инфекции диабетической стопы.

ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

2.1 Микробиология инфекции диабетической стопы.

2.2 Диагностика синдрома диабетической стопы.

ГЛАВА 3. ЗНАЧЕНИЕ ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИИ В ПОВЫШЕНИИ

КАЧЕСТВА ФАРМАКОТЕРАПИИ.

3.1 Определение фармакоэпидемиологии.

3.2 Задачи фармакоэпидемиологии.

3.3. Методы фармакоэпидемиологии.

3.3.1. Описательные исследования.

3.3.2. Аналитические исследования.•.

3.4. Практическое применение результатов фармакоэпидемиологических Исследований.

ЧАСТЬ П. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 4. Объем и методы исследования.

4.1. Общая характеристика исследования.

4.1.1. Организационные аспекты исследования.

4.1.2. Обеспечение качества данных.

4.2. Анкетирование врачей по вопросам этиологии и терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом.

4.3. Исследование структуры возбудителей инфекций стоп и спектра их чувствительности к антибиотикам у пациентов с сахарным диабетом.

4.3.1. Общая характеристика пациентов.

4.3.2. Индивидуальная регистрационная карта.

4.3.3. Клинический материал.

4.3.3.1. Забор материала.

4.3.3.2. Транспортировка клинического материала.

4.3.3.3. Бактериологическое исследование клинического материала.

4.3.4. Определение чувствительности к антимикробным препаратам.

4.4. Статистические методы анализа данных.

ГЛАВА 5. Результаты и обсуждение.

5.1. Анкетирование врачей.

5.1.1. Общая характеристика участников исследования.

5.1.2. Представления врачей об этиологии и тактике лечения инфекций стоп у пациентов с сахарных диабетом.

5.1.3. Оценка уровня знаний респондентов.

5.1.4. Обсуждение результатов.

5.2. Исследование структуры возбудителей инфекций стоп и спектра их чувствительности к антибиотикам у пациентов с сахарным диабетом.

5.2.1. Общая характеристика пациентов.

5.2.2. Обсуждение результатов.

5.2.3. Характеристика выделенных возбудителей.

5.2.4. Обсуждение результатов.

5.2.5. Чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам.

5.2.5.1. Staphylococcus aureus.

5.2.5.2. Pseudomonas aeruginosa.

5.2.5.3. Escherichea coli.

5.3 Клиническая оценка разработанных рекомендаций по лечению инфекций диабетической стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы»

Актуальность темы :

Распространённость инфекции диабетической стопы закономерно коррелирует с распространённостью сахарного диабета (СД). Сахарный диабет занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и до сих пор является проблемой здравоохранения в мировом масштабе [7]. Каждые 10-15 лет количество больных сахарным диабетом удваивается, что связывают с увеличением больных сахарным диабетом 2 типа [3]. Количество больных СД в 2000 г. оказалось на 11% больше по сравнению с расчетными данными экспертов ВОЗ. Согласно прогнозу экспертов распространенность заболеваемости сахарным диабетом к 2025 г. составит более 300 миллионов.

Инфекционные осложнения являются одной из важнейших проблем у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Именно инфекционные осложнения, такие как синдром диабетической стопы, являются основной причиной госпитализации пациентов с сахарным диабетом. Многие другие патологические состояния, ассоциируемые с сахарным диабетом могут контролироваться и лечиться амбулаторно, и только инфекция диабетической стопы требует напряжения сил и средств стационара и целой команды смежных специалистов. Инфекция стопы у больных сахарным диабетом является огромной медицинской, социальной и экономической проблемой во всём мире. Риск развития язвы в течение всей жизни составляет от 12 до 25% и очень высока вероятность повторного возникновения [2, 3]. Специфические для сахарного диабета осложнения ведут к увеличению риска нетравматической ампутации, вероятность такого события у больного сахарным диабетом в 22 раза выше по сравнению с аналогичной вероятностью при отсутствии диабета [6]. Синдром диабетической стопы - одно из наиболее распространенных осложнений сахарного диабета, возникающих примерно у 15% пациентов с сахарным диабетом, но следует признать, что достоверная статистика по этому вопросу отсутствует [74]. - Синдром диабетической стопы объединяет инфекционные поражения, патологические изменения периферической нервной» системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления^ остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и- гангрены« стопы [9].

Диабетическая'стопа (язвенно-некротическоепоражение стопы, инфекция^ диабетической стопы) — самая*- частая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. Среди патогенетических факторов, приводящих к образованию язвенных дефектов, а в случае присоединения инфекции — к флегмоне, в 15%- случаев ведущим является ишемия; в 40% - дистальная периферическая полинейропатия, деформации и травмы стопы, в 26% -сочетание дистальной периферической- полинейропатии, ишемии, деформации, гиперкератоза и травмы, в 19% - сочетание дистальной периферической полинейропатии, травмы, деформации и гиперкератоза [77]. Таким образом, в большинстве случаев главной причиной развития диабетической стопы считается дистальная периферическая полинейропатия. Современные методы диагностики дистальной периферической полинейропатии позволяют выявлять минимальные нарушения функции периферических нервов и оптимизировать терапию данного осложнения. Но угроза потери конечности и жизни появляется лишь с развитием инфекции стопы- у пациента с сахарным диабетом, поэтому выяснение этиологии инфекции диабетической стопы, поиск эффективного антибактериального лечения и доведение данной информации до практических врачей является в настоящее время главной задачей.

По показателям распространённости и частоты можно судить об экономическом ущербе того или иного осложнения сахарного диабета. Это одна из причин, по которой в разных странах проводится оценка указанных параметров и анализируется их популяционная значимость. Так, распространённость язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом в. развитых странах составляет от 4 до 10%. На 18-ом Конгрессе Международной

Федерации Диабета были представлены данные о распространённости язвенных дефектов в странах Балканского региона, которая составила 7,5% [9]. Ежедневно диагностируется, 22001 новых случаев сахарного' диабета, что составляет 780000- в год. В США стоимость проблемы оценивают в, 132 миллиардов долларов' ежегодно, из которых 92 составляют прямые затраты на1 лечение и 40 непрямые (нетрудоспособность, преждевременная смертность) [75]. Лечение инфекции диабетическойстопы составляет 25-30% всех затрат на стационарное лечение диабетиков. Образование язвенных дефектов стоп отмечается у 6-10% пациентов на фоне СД и является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. А в течение всей жизни у 50% диабетиков развиваются язвенные дефекты стоп [17]. Язва стопы — самая частая связанная с диабетом причина госпитализации в США. На эту патологию в США приходится почти половина всех койко-дней в стационаре среди больных диабетом. В развивающихся странах это лидирующая причина ампутаций нижних конечностей [1, 18]. Ежегодный уровень ампутаций по поводу инфекции диабетической стопы составляет 36.5 на 1000 больных диабетом в США [6]. Ежегодные общие затраты в России на лечение нейроишемической диабетической стопы составляют 56;2 миллиона долларов, при этом затраты на ампутации достигают 14,4 миллиона долларов. В 2001 году прямые затраты на наблюдение и лечение одного пациента с высоким риском развития язвенного дефекта стопы составляли 1000 рублей в год [6]. К сожалению, дорогостоящая и калечащая ампутация часто является единственным методом лечения инфекции диабетической стопы в России и это связано с отсутствием рекомендаций по оптимизации антимикробной терапии этой патологии.

Для диагностики и назначения антибиотиков при инфекции стоп у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется проводить биопсию из очага инфекции и бактериологическое исследование материала с целью выявления, возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

Как известно, результаты бактериологического исследования становятся* известны только через 72 часа с момента получения материала: В связи с этим антибактериальная терапия« первые 3-4 дня лечения является эмпирической. Основой для выбора стартового антибиотика- должны* служить локальные данные о наиболее значимых возбудителях инфекции диабетической1 стопы и их чувствительности к антимикробным препаратам.

Высокий риск рецидивов: и развития осложнений синдрома . диабетической стопы у пациентов: с сахарным . диабетом, декомпенсация состояния углеводного обмена на фоне инфекции требует, проведения квалифицированных диагностических мероприятий и своевременной адекватной антибактериальной терапии, инфекции диабетической« стопы. Поэтому уровень знаний: врачей различных специальностей по вопросам; тактики ведения пациентов с инфекцией диабетической стопы является основой' эффективности лечения данного типа инфекций.

Как показывает практика, уровень знаний отечественных врачей в вопросах терапии инфекции диабетической стопы не соответствует должному уровню для оказания- квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Однако истинные данные об информированности российских врачей в данной области медицины не известны. В то же время; следует помнить, что именно эта категория информации является определяющей при планировании обучающих программ в рамках высшего и последипломного образования врачей различных специальностей. Несмотря на огромную клиническую значимость инфекции стопы на фоне сахарного диабета проблема их антибактериальной терапии в России остается малоизученной.

Полученные в ходе: исследования данные о тактике введения инфицированной диабетической стопы, структуре возбудителей и их чувствительности; к антибиотикам, позволят выработать рациональные схемы антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обосновать рекомендации по оптимизации эмпирической антибактериальной терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на основании данных, полученных при анкетировании врачей и анализа активности антибиотиков в отношении ведущих возбудителей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить представления врачей об этиологии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

2. Оценить уровень знаний врачей в выборе антибактериальной терапии и других методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в Смоленском регионе.

3. Выявить особенности этиологической структуры аэробных возбудителей у пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета.

4. Изучить с помощью современных методов активность антибиотиков в отношении основных возбудителей инфекций у пациентов с сахарным диабетом.

5. Определить антибиотики для стартовой терапии инфекций стопы у пациентов с сахарным диабетом.

6. Сравнить эффективность стандартной и оптимизированной антибактериальной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые: проведена оценка адекватности представления врачей различных специальностей об этиологии и тактике лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском/регионе; изучена структура возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом в г. Смоленске и Смоленской области; оценена активность используемых антимикробных препаратов в отношении возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета с использованием стандартизированных микробиологических методов; выявлены антибиотики, наиболее активные в отношении основных возбудителей инфекций диабетической стопы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявленные недочеты в знаниях врачей в отношении этиологии и тактики антибактериальной терапии инфекций диабетической стопы позволили разработать рекомендации для специалистов, преподающих на курсах усовершенствования.

С учетом отсутствия доказательной базы, в отношении существующих вспомогательных методов лечения инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом, предложена усовершенствованная тактика ведения такой категории пациентов.

Организована система мониторинга возбудителей инфекций стоп на фоне сахарного диабета в Смоленском регионе.

На основании изучения фармакодинамических параметров антибиотиков определены наиболее активные антибактериальные препараты, рекомендуемые для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне* сахарного диабета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Существующая тактика ведения пациентов с инфекциями стопы на фоне сахарного диабета не имеет доказательной базы и не является-рациональной.

2. Основными возбудителями при инфекциях стопы на фоне сахарного диабета являются S.aureus, P.aeruginosa, Proteus spp., E.coli. Сложившаяся практика применения антибиотиков при инфекциях стоп на фоне сахарного диабета во многих случаях не соответствует современным рекомендациям и нуждается в оптимизации. При инфекциях диабетической стопы, вызванных грамотрицательными бактериями, препаратами выбора для эмпирической терапии являются антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны и имипенем, при инфекциях, обусловленных S. aureus - ванкомицин.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в работу врачей ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница», МЛПУ

3 «Диабетологический центр» г. Смоленска, используются в работе врачей хирургов, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей и клинических фармакологов ЛПУ г. Смоленска и Смоленской области. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии; используются на семинарах, проводимых НИИ антимикробной химиотерапии, на кафедрами общей хирургии с курсом повышения квалификации и переподготовки специалистов, факультетской и госпитальной хирургии, эндокринологии, на семинарах Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

АПРОБАЦИЯ' • •

Результаты исследования представлены на первом международном конкурсе по антимикробной химиотерапии, посвященному памяти члена-корреспондента РАМН, профессора JI.C. Страчунского (2007 г.), совместной конференции хирургов и эндокринологов Смоленской области («Синдром диабетической стопы» 2007 г.), Смоленском областном заседании-хирургического общества имени Н.И. Пирогова (2007 г.), на конференции молодых учёных, г. Смоленск (2008 г.), заседании областного общества эндокринологов (2008 г.), на проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии (2008 г.), на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, общей медицинской химии, микробиологии, общей хирургии с курсом ФПК и 1111С, кафедры пропедевтики внутренних болезней (2010 г.). Результаты данной работы по улучшению знаний врачей о проблеме синдрома диабетической-стопы ш оптимизации ведения пациентов этой группы легли в основу рекомендаций областных органов управления здравоохранением по созданию специализированных стационарных коек по типу отделения «Диабетическая стопа» и по оптимизации работы кабинета «Диабетическая стопа» на базе ЛПУ Поликлиника №3. Результаты работы были представлены на 7-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 11-14 сентября 2008 года в г. Лукка, Италия. Результаты работы были представлены на 8-ой конференции исследовательской группы по диабетической стопе при европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Diabetic Foot Study Group, European Association for the Study of Diabetes) 24-27 сентября 2009 года в г. Блед, Словения.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией, 6 - в центральных научных изданиях и 6 в зарубежных научных изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы; раздела собственных исследований, включающего результаты и обсуждение полученных данных; заключения; выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего 130 источников, в том числе 18 отечественных и 112 иностранных; приложения. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 32 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Привольнев, Владислав Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Выявлен недостаточный уровень знаний врачей в отношении этиологии инфекций диабетической стопы. От 30% до 70% респондентов в разных группах неверно указали возбудителей инфекции.

2. Среди опрошенных врачей 28,4% респондентов не считают антибиотикотерапию обязательной при инфекциях диабетической стопы. В 40,2% ответов респонденты выбрали неадекватный путь введения препаратов. Неадекватные антибиотики для лечения данной группы пациентов указали 39,9% врачей. В качестве дополнительных методов лечения инфекций диабетической стопы респонденты в 45-70% (в различных группах врачей) выбирали методы, не имеющие научной доказательной базы.

3. Основными аэробными возбудителями инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом являеются: S. aureus (25,8%), P. aeruginosa (13%), P. mirabilis (6,9%) и Е. coli (5,1%).

4. Выявлен высокий уровень резистентности аэробных микроорганизмов, выделенных от пациентов с инфекциями стоп на фоне сахарного диабета. Наиболее значимыми проблемами резистентности являются метициллинорезистентность S. aureus (49%), устойчивость к аминогликозидам и фторхинолонам у штаммов P. aeruginosa, резистентность к амоксициллину/клавуланату, фторхинолонам и цефалоспоринам у Proteus spp. и Е. coli.

5. Препаратами выбора для лечения инфекций стоп на фоне сахарного диабета являются при грамотрицательных возбудителях антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны и имипенем. При инфекциях, вызванных S. aureus, рекомендован ванкомицин.

6. Подтверждена более высокая клиническая эффективность предложенных схем антибактериальной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно проведение многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований для выявления ошибочных подходов к терапии пациентов с инфекциями диабетической стопы в других регионах РФ. Необходима разработка образовательных программ для врачей разных специальностей по тактике ведения пациентов с инфекциями диабетической стопы.

Для эмпирической терапии инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом предпочтительно использовать фторхинолоны, антисинегнойные цефалоспорины 1П-1У поколения, карбапенемы и ванкомицин. Аминопенициллины, аминогликозиды и ко-тримоксазол нецелесообразно использовать для эмпирической терапии инфекций стоп на фоне сахарного диабета.

С целью повышения безопасности лечения пациентов с инфекциями стопы на фоне диабета целесообразно исключить методы лечения, не имеющие доказательной базы: фитотерапию, физиолечение, локальную ГБО, витаминотерапию, использование биологически активных добавок. Необходимо проводить регулярный мониторинг фармакодинамической активности антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей инфекций стоп у пациентов с сахарным диабетом на локальном и региональном уровне.

121

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Привольнев, Владислав Владимирович, 2011 год

1. Аметов A.C., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее// Российские медицинские вести. 2001. - №4 С. 35-40.

2. Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю. Синдром диабетической стопы: современные направления в лечении и профилактике // Российский медицинский журнал. 2005. - Том 13 - №6. - С. 367-371.

3. Брискин Б.С. Нужна ли усовершенствованная классификация гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы? // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. 2008. - С. 21

4. Брискин Б.С., Прошин A.B. Осложнённый синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте. // Клиническая геронтология. 2004 - №1. - С. 24-29.

5. Воробихина Н.В., Зеленина Т.А., Петрова Т.М., Белеванцева Н.Р. Результаты микробиологического исследования у больных гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. 2008. - С. 46.

6. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // Русский медицинский журнал. 2002. - №10. - С. 1266-1271.

7. Гольбрайх В.А., Старков C.B. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы // Вестник хирургии. 2003. - №162. - С. 113-116.

8. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? // Русский медицинский журнал. 2001. - №9.- С. 1122-1125.

9. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М. - 1998. - Берег. -480 с.

10. Ю.Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М. - 2001. -. 327 с.

11. Пащина С.Н., Крайнова JI.E. Микрофлора ран и антибактериальная терапия при различных формах синдрома диабетической стопы. // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация 2008. - С. 45.

12. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Гангрена, ред. Фёдорова В.Д., Светухина A.M. Гнойная хирургия М. - 2001 - (мульмедийное руководство).

13. Сергеева-Кондраченко М.Ю. Поражения нижних конечностей при сахарном диабете 1 типа (по данным регистра больных сахарным диабетом 1 типа пензенской области) // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация 2008. - С. 32.

14. Тараканова O.E., Мухин A.C., Волошин В.Н., Кудыкин М.Н., Смирнов Н.Ф., Грохольский П.Е. К вопросу классификации синдрома диабетической стопы. // Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. 2008. - С. 27.

15. Томакова А.Ю., Староверова Д.Н., Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангилпатии // Consilium medicum. 2002. -№4.-С. 535-536.

16. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2003. Т. 5. - №2. - С. 119-125.

17. Шляпников С.А., Насер Н. Хирургические инфекции мягких тканей -проблема адекватной антибиотикотерапии. // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - №5. - С. 32-38.

18. Abbas Z.G., Archibald L. Epidemiology of the diabetic foot in Africa // Med. Sci Monit. 2005. - №25. - P. 262-270.

19. Adler A.I., Stevens R.J., Neil A et al. Hyperglycemia and? other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes // J Diabates Care. 2002. - № 25. - P. 894-899.

20. Akbari C.M., Pomposelli F.B. Jr., Gibbons G.W., et al: Lower extremity revascularization in diabetes: late observations // Arch Surg. 2000. - №135: -P. 452-456.

21. Apelgvist J., Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? // Diabetes Metab Res Rev. 2000. - №16. - P. 75-83.

22. Armstrong D.G. The 10-g monofilament: the diagnostic divining rod for the diabetic foot? // Diabetes Care. 2000. - №23. - P.887.

23. Armstrong D.G. The 10-g monofilament: the diagnostic divining rod for the diabetic foot?//Diabetes Care. 2000. - №23. - P.887.

24. Armstrong D.G., Frykberg R.G. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition // Diabet Med. 2003. - №20. - P.329-331.

25. Armstrong D.G., Lavery L.A:, Abu-Rumman P., et al. Outcomes of su-batmospheric pressure dressing therapy on* wounds of the diabetic foot // Ostomy Wound Manage. 2002. - №48. - P.64-68.

26. Armstrong D.G., Nguyen H:C. Improvement in healing with aggressive edema reduction after debridement of foot infection in persons with diabetes // Arch Surg. 2000. - №135. - P.1405-1409.

27. Arora S. Pomposelli, LoGerfo F.W et al. Cutaneus microcirculation in the neuropatic diabetic foot ulcer improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization // J Vase Surg. 2002.,- №35. - P. 501-505.

28. Attinger C.E., Ducic 1. Does Diabetes Preclude The Use Of Sophisticated Foot and Ankle, Reconstructions (Pedicled Muscle Flaps and Microsurgical Free

29. Flap) For Limb Salvage? // Program and abstractbook of the 4 th international" Symposium on the Diabetic foot. 2003. - №5. — P.62.

30. Bombardier C. Research challenges; overview of epidemiological study design1 // J. Rheumatol. 1998. - Vol. 15 (Suppl 17). - P. 5-8

31. Bonham P. A critical review of the literature: part 1: diagnosing osteomyelitis in patients with diabetes and foot ulcers // J Wound Ostomy Continence Nurs. -2001. №28.-P.73-88.

32. Bonham P. A critical review of the literature: part II: antibiotic treatment of osteomyelitis in patients with diabetes and foot ulcers // J Wound Ostomy Continence Nurs. 2001. - №28. - P. 141-149.

33. Boulton AJ. Pressure and the diabetic foot: clinical science and offloading techniques // Am J Surg. 2004. - №187. - P.17-24.

34. Bowler P.G. The 105 bacterial growth guideline: reassessing its clinical relevance in wound healing // Ostomy Wound Manage. 2003. - №49. — P.44— 53.

35. Bowler P.G. Wound pathophysiology, infection and therapeutic options // Ann Med. 2002. - №34. - №419-427.

36. Bowler P.G., Duerden B.I., Armstrong D.G. Wound microbiology and associated approaches to wound management // Clin Microbiol Rev. 2001. -P.49-69.

37. Carmody B.J., Arora S., Wakefield M.C., Weber M. Progesterone inhibits human infragenicular arterial smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and insulin concentrations // Vase Surg. 2002. - №36. - P.833-838.

38. Cavanagh P., Lipsky B.A., Bradbury A.W., Botek G. Treatment for diabetic foot ulcers // Lancet. 2005. - №366. - P.1725-1735.

39. Chaytor E.R. Surgical treatment of the diabetic foot // Diabetes Metab Res Rev. 2000. - №16(Suppl 1). -P.66-69.

40. Cunha B. Antibiotic selection for diabetic foot infections: A review // J Foot Ankle Surg. 2000. - №39. -P.253-257.

41. Edmonds M., Bates M., Doxford M., Gough A., Foster A. New treatments in ulcer healing and wound infection // Diabetes Metab Res Rev. 2000. - № 16(Suppl 1). -P.51-54.

42. Edmonds M., Foster A. The use of antibiotics in the diabetic foot // Am J Surg. 2004.- №187. -P.25-28.

43. Einarson T.R., Bergman U., Wiholm B.-E. Principles and practice of pharmacoepidemiology // Avery's Drug Treatment 1997. - P. 371-392.

44. Eldor R. et al. New and experimental approaches to treatment of diabetic foot ulcers; a comprehensive review of emerging treatment strategies // Diabetic Medicine. 2004. - Vol.21. - №11. - p.1161-1174.

45. Embil J.M. The management of diabetic foot osteomyelitis // The Diabetic Foot. 2000. - №3. - P.76-84.t

46. Embil J.M., Papp K., Sibbald G., et al. Recombinant human plate-let-derived growth factor-BB (becaplermin) for healing chronic lower extremity diabetic ulcers: an open-label clinical evaluation of efficacy // Wound Repair Regen. -2000. №8. -P.162-168.

47. Espensen E.H., Nixon B.P., Lavery L.A., Armstrong D.G. Use of subat-mospheric (VAC) therapy to improve bioengineered tissue grafting in diabetic foot wounds // J Am Podiatr Med Assoc. 2002. - №92. - P.395-397.

48. Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.G. et al. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision) // J Foot Ankle Surg. 2006. - №45(5 suppl). - P.2819-2828.

49. Gall M.H., Benichou J. // Sample size for epidemiologic studies. Encyclopedia of epidemiologic methods / Ed. Gall M.H., Benichou J. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2000. - P. 777-794.

50. Ge Y., MacDonald D., Hait H., Lipsky B., Zasloff M., Holroyd K. Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers // Diabet Med. 2002. - № 19. - P.1032-1034.

51. Geerlings S.E., Stolk R.P., Camp M.J., et al. Risk factors for symptomatic urinary tract infection in women with diabetes. // Diabetes Care — 2000. — Vol. 23.- №12.- P.1737-1741.

52. Gibbons G.W. Lower extremity bypass in patients with diabetic foot ulcers // Surg Clin North Am. 2003. - №83. - P:659-669.

53. Gottrup F. Management of the diabetic foot: surgical and organisational aspects, orm // Metab Res. 2005. - №37. - Suppl 1. - P.69-75.

54. Hartzema A.G. Pharmacoepidemiology its relevance to clinical practice // J; Clin. Pharm. Therap. - 1992. - Vol. 17. - P. 73-74.

55. Hogge J., Krasner D., Nguyen H., Harkless L.B., Armstrong D.G. The potential benefits of advanced therapeutic modalities in the treatment of diabetic foot wounds // J Am Podiatr Med Assoc. 2000. - №90. - P.57-65.

56. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot CD-ROM. // Brussels: International Diabetes Foundation / May 2003.

57. Jalal S., Wretlind B. Mechanisms of quinolone resistance in clinical strains of Pseudomonas aeruginosa // Microb. Drug Resist. 1998. - Vol. 4. - P. 257261.

58. Jeffcoate W.J., Harding K.G. Diabetic foot ulcers // Lancet. 2003. - №361. -P.1545-1551.

59. Jeffcoate W.J., Lipsky B.A. Controversies in diagnosing and managing osteomyelitis of the foot in diabetes // Clin Infect Dis. 2004. - №39(Suppl 2). -P.l 15-122.

60. Jick H., Rodriguez L.A.G., Perez-Gutthann S. Principles of epidemiological research on adverse and beneficial drug effects // Lancet. 1998. - Vol. 352. -P. 1767-1770.

61. Joseph E., Hamori C.A., Bergman S., Roaf E., SwannN.F., Anastasi G.W. A prospective, randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic non-healing wounds // Wounds. 2000. - №12. - №60-67.

62. Kaleta J.L., Fleischli J.W., Reilly C.H. The diagnosis of osteomyelitis in diabetes using erythrocyte sedimentation rate: a pilot study // J Am Podiatr Med Assoc. 2001. - №91. - P.445^150.

63. Kallio M., Tukianen E., Lepantalo M. Free flap transfer for major diabetic foot lesions // Program and abstractbook of the 4 th international Symposium on the Diabetic foot. 2003. - №5. - P.61.

64. Khammash M.R., Obeidat KA. Prevalence of ischemia in diabetic foot infection // World J Surg. 2003. - №27. - P.797-799.

65. Khatri G., Wagner D.K., Sohnle P.G. Effect of bone biopsy in guiding antimicrobial therapy for osteomyelitis complicating open wounds // Am J Med Sci. 2001. - №321. -P.367-371.

66. Kingsley A. The wound infection continuum and its application to clinical practice // Ostomy Wound Manage. 2003. - №49. - P. 1-7.

67. Kranke P., Benett M., Roeckl-Wiedmann I., Debus S. Cochrane Database Syst Rev CD004123 2004. CD004123.

68. Ledermann H.P., Morrison W.B., Schweitzer M.E. Pedal abscesses in patients suspected of having pedal osteomyelitis: analysis with MR imaging // Radiology. 2002. - №224. -P.649-655.

69. Ledermann H.P., Morrison W.B., Schweitzer M.E. Pedal abscesses in patients suspected of having pedal osteomyelitis: analysis with MR imaging // Radiology. 2002. - №224. - P.649-655.

70. Legat F.J., Maier A., Dittrich P., et al. Penetration of fosfomycin into inflammatory lesions in patients with cellulitis or diabetic foot syndrome // Antimicrob Agents Chemother. 2003. - №47. - P.371-374.

71. Lew D., Waldvogel F. Osteomyelitis // Lancet. 2004. - №364. - P.369-379.

72. Lipsky B. A. Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections // BMJ. -2005.-№l.-P.33-34.

73. Lipsky B.A., Berendt A.R., Deery G. et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections // Clin Infect Dis. 2004. - №39. - P.885-910.

74. Lipsky B.A., Itani K., Norden C. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate // Clin Infect Dis. 2004; - №38. - P.17-24.

75. Manes C. N., Ionescu-Tigroviste C., Koeva L. Et al High prevalence of foot ulceration in the Balkan region a multicenter study from the BALKANDIAB network // Congress the International Diabetic Federation, Paris, France, 24-29 August 2003.

76. McCallon S.K., Knight C.A., Valiulus J.P., Cunningham M.W., McCulloch J.M., Farinas L.P. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds // Ostomy Wound Manage. -2000. №46. - P.28-34.

77. Mizisin A.P., Shelton G.D., Burgers M.I., Powell H.C. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus // J Neuropathol Exp Neurol. 2002. - №61. - P.872-884.

78. Morrison W.B., Ledermann H.P., Schweitzer M.E. MR imaging of inflammatory conditions of the ankle and foot // Magn Reson Imaging Clin N Am. 2001.- №9. -P.615-637.

79. Nagai M.K., Embil, J.M. Becaplermin: recombinant platelet derived growth factor, a new treatment for healing diabetic foot ulcers // Expert Opin Biol Ther. 2002. - №21 - P.211-218.

80. Oyibo S.O., Jude E.B., Tarawneh I., Nguyen H.C., Harkless L.B., Boulton A.J. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems // Diabetes Care. — 2001. №24. - P.84-88.

81. Palestro C.J., Caprioli R., Love C., et al. Rapid diagnosis of pedal osteomyelitis in diabetics with a technetium-99m-labeled monoclonal antigranulocyte antibody // J Foot Ankle Surg. 2003. - №42. - P.2-8.

82. Pinzur M., Freeland R., Juknelis D. The association between body mass index and foot disorders in diabetic patients // Foot Ankle Int. 2005. - №26. -P.375-457.

83. Pinzur M.S., Pinto M.A., Schon L.C., Smith D.G. Controversies in amputation surgery // Instr Course Lect. 2003. - №52. - P.445-451.

84. Ragnarson T.G., Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations // Diabetologia. 2001. - №44. - P.2077-2087.

85. Rauwerda J.A. Foot debridement //Diabetes Metab Res Rev. 2000. -№16(Suppl 1). — P.23-26.

86. Rauwerda J.A. Foot debridement: anatomic knowledge is mandatory // Diabetes Metab Res Rev. 2000. - №16(Suppl 2). - P.20-21.

87. Raymakers J.T., Houben A .J., van der Heyden J. J., Tordoir J.H., Kitslaar P .J., Schaper N.C. The effect of diabetes and severe ischaemia on the penetration of ceftazidime into tissues of the limb // Diabet Med. 2001. - №18. - P.229-234.

88. Reiber G.E. The epidemiology of diabetic foot problems // Diabet Med. -1996. №13(Suppl 1).-P.6-11.

89. Reiber G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes // In: Harris MI, Cowie C, Stem MP, eds. / Diabetes in America. 2nd. 2002. - №95. - P.1468.

90. Petkov R. Surgical treatment of the diabetic septic foot /R.Petkov, M.Gavrilov, N.Gavrailov et al. // Khirurgiia (Sofiia). 2004. - Vol. 60, N 2. - P. 22-24.

91. Schaper N.C., Apelqvist J., Bakker K. The international consensus and practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot // Curr Diab Rep. 2003. - №3. - P.475-479.

92. Senneville E., Melliez H., Beltrand E. et al. Culture of percutaneus bone biopsy specimen for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures // Clin Infect Dis. 2006. - №42. - P.57-62.

93. Senneville E., Yazdanpanah Y., Cazaubiel M., et al. Rifampicin-ofloxacin oral regimen for the treatment of mild to moderate diabetic foot osteomyelitis // J Antimicrob Chemother. 2001. - №48. - P.927-930.

94. Shankar E.M., Moran V., Premalatha G., Srinivasan R.S., Usha R. Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India // Eur J Intern Med. 2005. -№16. -P.567-570.

95. Singh N., Armstrong D.G., Lipsky B.A. Preventing foot ulcers in patients with diabetes // JAMA. 2005. - №293. - P.217-228.

96. Slater R., Lazarovitch T., Boldur I. et al. Swab cultures accurately identify bacterial pathogens in diabetic foot wounds not involving bone // Diabet Med.2004. №21. -P.705-709.

97. Smith J., Thow J. Is debridement effective for diabetic foot ulcers? A systematic review // The Diabetic Foot. 2001. - №1. - P.10-14.

98. Snyder R.J., Cohen M.M., Sun C., Livingston J. Osteomyelitis in the diabetic patient: diagnosis and treatment. Part 1: overview, diagnosis, and microbiology // Ostomy Wound Manage. 2001. - №47. - P.25-30.

99. Snyder R.J. Osteomyelitis in the diabetic patient: diagnosis and treatment. Part 2: medical, surgical, and alternative treatments // Ostomy Wound Manage.- 2001. №47. -P.24-30.

100. Speight T.M., Nicholas H.G. Holford Drug Treatment, 4th Edition. Maiden, MA: Blackwell Science for Adis In-ternational, Auckland NZ, 1997. - 1852 p.

101. Strom B.L. Study designs available for pharmacoepidemiology studies // Pharmacoepidemiology / Ed> Strom B.L. New York: John Wiley & Sons, Inc:,.1994: - P; 15-291

102. Tennvall G.R. Costs of deep foot infections in patients with diabetes mellitus // Pharmacoeconomics. 2000. - №18: 225-238.

103. Teppler H., McCarrol R.M., Woods G.L. Surgical infections with enterococcus: Outcome in patients treated-with ertapenem versus piperacillin-tazobactam // Surg Infect (Larchmt). 2002. - №3. - P.337-349.

104. Unal S.N., Birinci H., Baktiroglu S., Cantez S. Comparison of Tc-99m methylene diphosphonate, Tc-99mi human immune globulin, and Tc99m-labelcd white blood cell scintigraphy in the diabctic foot // Clin Nucl Med. -2001.,- №26. P. 1016-1021.

105. Urbancic-Rovan V., Gubina M. Bacteria in superficial diabetic foot ulcers // Diabet Med. 2000. - №17. - P.814-815.

106. Urbancic-Rovan V., Gubina M. Diabetic foot ulcers // Diabet Med. 2005. -№47.-P.l014-1016.

107. Van Damme H., Rorive M., Martens De Noorthout B.M., Quaniers J., Scheen A., Limet R. Amputations in diabetic patients: a plea for foot-sparing surgery // Acta Chir Belg. 2001. - №101. - P.123-129.

108. Vincent A.M., Brownlee M., Russell J.W. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy // J Ann N Y Acad'Sci. 2002. - №959. -P.368-383.

109. Vinik A.I., Vinik E. Prevention of the complications of diabetes // Am J Manag Care. 2003. - №9. - P.63-80.

110. Viswanathan V. The diabetic foot: perspectives from Chennai, South India // Int J Low Extrem Wounds. 2007. - №6. - P.34-36.

111. Viswanathan V., Jasmine J.J., Snehalatha C., Ramachandran A. Prevalence of pathogens in diabetic foot infection in South Indian type 2 diabetic patients // J Assoc Physicians India. 2002. - №50. - P. 1013-1016.

112. Wild S., Roglic G., Green A. Global burden of diabetes: Estimates for the yaer 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2004. - №27. - P. 10471053.

113. Wild S. Global burden of diabetes: Estimates for the yaer 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. 2006. - №27. - P. 1047-1053.

114. Williams R., Airey M. The size of the problem: epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes // Boulton AJM, Connor H, Cavaragh PR, eds. The foot in diabetes, 3rd edn / London: John Wiley & Sons. 2000. - №3. — P. 17.

115. Wilson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research // Handbook of Drug Use Research Methodology / Ed. McGavock H. -Newcastle: The United Kingdom Drug Utilization Research Group, 2000. P. 36-55.

116. Yadlapalli N., Vaishnar A., Sheehan P. Conservative management of diabetic foot ulcers complicated by osteomyelitis // Wounds. 2002. - №14. — P.31—35.

117. Zuluaga A.F., Galvis W., Jaimes F., Vesga O. Lack of microbiological concordance between bone and non-bone specimens in chronic osteomyelitis: an observational study // BMC Infect Dis. 2002. - №2. - P.8.