Клиническая оценка современных методов лечения больных с панкреонекрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Трубачева, Алла Васильевна

• Трубачева, Алла Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трубачева, Алла Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕАТИТА, ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ 10 1.1. История хирургии острого панкреатита 10 1.2 Использование хирургических вмешательств из малых доступов при лечении острого панкреатита 17 1.3. Современная хирургическая тактика и критерии диагностики панкреонекроза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методы исследования

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений

ГЛАВА 3. МЕТОДИКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЗ МАЛЫХ ДОСТУПОВ И СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ПАНКРЕО-НЕКРОЗЕ

ГЛАВА 4 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ, ОПЕРИРОВАННЫХ ИЗ МАЛЫХ ДОСТУПОВ

4.1. Послеоперационный лаваж сальниковой сумки и лим-фотропная терапия

4.2. Проведение повторных санационных вмешательств из малых доступов

4.3. Результаты дренирования сальниковой сумки при лечении пациентов с панкреонекрозом из малых доступов

4.4. Динамика инфицирования в зависимости от тяжести заболевания и масштаба поражения ПЖ

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ

5.1. Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом, в основной группе

5.1.1. Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом легкой степени тяжести

5.1.2. Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом средней степени тяжести 88 5.1.3 Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом тяжелой степени тяжести 93 5.1.4. Сравнительная оценка результатов пациентов основной группы в зависимости от тяжести заболевания

5.2. Анализ результатов лечения первично инфицированных пациентов основной группы

5.3. Анализ результатов лечения пациентов контрольной группы

5.3.1. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов основной и контрольной группы легкой степени тяжести

5.3.2. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов основной и контрольной группы средней степени тяжести

5.3.3. Сравнительная оценка результатов лечения пациентов основной и контрольной группы тяжелой степени тяжести

5.3.4. Анализ результатов лечения пациентов основной и контрольной группы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая оценка современных методов лечения больных с панкреонекрозом»

Актуальность темы. Проблема острого панкреатита занимает одно из ведущих мест в ургентной хирургии живота. Так, за последние 7 лет заболеваемость в Москве увеличилась в 1.9 раза, в Санкт - Петербурге 2,2 раза [72,80]. Важным является то, что рост заболеваемости в последнее время и в нашей стране увеличивается быстрыми темпами. [46,72,73,80].

Несмотря на значительный прогресс, произошедший в последнее десятилетие в лечении острого панкреатита, результаты лечения этой категории больных остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита составила, соответственно, 1.94, 1.98, 2,08 на 1000 населения. При этом в 1996-1997 годах послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, по Москве за период 1998 года - 26,0%, а 2002 -26,2%. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 40-80% [4,30,36,74]. Эти данные соответствуют зарубежной статистики - летальность при панкреонекрозах варьирует от 20 -45%. [106,109]. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики[ 17,116,131,147].

Принято считать, что у пациентов с острым панкреатитом диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар [72,74]. Однако диагностика острого панкреатита нередко вызывает затруднения. Диагностические ошибки встречаются в 4,0 -15% случае [11,37]. Несмотря на значительные успехи диагностики острого панкреатита, и его разнообразных осложнений, для верификации диагноза часто используется лапароскопическая диагностика^, 13,3 9,77,79,88,89,110,152,150].

Для повышения качества диагностики, определения прогноза заболевания при остром панкреатите необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее лучевые исследования органов забрюшинного пространства и брюшной полости: УЗИ, КТ, МРТ, а также определение активности панкреатических ферментов в крови, моче и перитонеальном экссудате. Вместе с тем для верификации диагноза часто необходима прямая лапароскопическая диагностика [29,41,71,75]

Коллективный опыт открытых классических операций демонстрирует высокую их агрессивность. Такие вмешательства значительно утяжеляют состояние больного, и нередко сопровождаются осложнениями [5, 46,56,74,76,83,116]. Вот почему в решениях I Московского международного конгресса хирургов (Москва 1995 г.) и I международной конференции по неотложной хирургии (Белград, 1996 г) основным тактическим подходом в лечении острого панкреатита принят отказ от ранних, традиционных открытых вмешательств лапаротомий.

Использование операций из малых доступов привлекает внимание возможностью ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений и малой инвазивностью вмешательств, вместе с тем, они позволяют провести большой объем оперативных действий.

По мнению ряда авторов [7,12,15,18,19,20,22,23,25,27,28,29, 63, 64,65,70], применение минидоступных технологий позволило улучшить результаты лечения пациентов с острым панкреатитом. Однако при этом отмечается необходимость дальнейшей разработки тактики лечения, показаний и противопоказаний к применению различных вариантов минидоступов и их комбинаций, а также технических аспектов оперативных вмешательств.

Цель исследования: Разработка критериев и методов, повышающих эффективность хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом при некупирующийся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность применения вмешательств из малых доступов у пациентов с некротическим панкреатитом при некупирую-щейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Разработать дренаж для эффективного послеоперационного лаважа и формирования канала для удаления секвестрированных тканей и проведения через них санационных минирелапаротомий, позволяющий замедлить инфицирование.

3. Разработать способ лифтинга передней брюшной стенки при санационных минидоступных релапаротомиях, обеспечивающих максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. Создать алгоритм хирургического лечения, основанный на применении малых доступов, позволяющий оптимизировать лечение пациентов с некротическим панкреатитом.

5. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом в зависимости от вида вмешательства и тяжести основного процесса.

Научная новизна. Впервые оценены результаты применение эндовидео-скопических методов лечения у пациентов с некротическим панкреатитом при различной степени тяжести течения заболевания и масштаба некротического поражения поджелудочной железы на фоне некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Впервые доказана эффективность лечения больных с панкреонекрозом на основе минидоступной хирургии у пациентов легкой и средней степени тяжести.

Впервые разработан способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательствах, позволяющий создать максимально достаточное пространство в полости малого сальника - «Устройство для лифтинга передней брюшной стенки» - патент РФ на полезную модель № 39827 и инструмент для проведения санации из малых доступов - «Ра-норасширитель» - положительное решение о выдаче патента от 02.09.04.№ 200411928/22(021250).

Впервые разработан моделирующий дренаж, сохраняющий форму и позволяющий провести эффективнее дренирование и лаваж сальниковой сумки в послеоперационном периоде - «Ринг» - дренаж, патент РФ на полезную модель №38613.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения пациентов с некротическим панкреатитом с использованием малых доступов с учетом масштаба, формы и периода заболевания. Предложены технические приемы первичных и повторных оперативных вмешательств, позволившие улучшить результаты лечения пациентов с острым некротическим панкреатитом, снизить летальность до 15,7%, уменьшить процент гнойных осложнений у пациентов легкой степени тяжести с 46,6% до 5,9%, а у пациентов средней степени тяжести с 87,5% до 42,1%.

Внедрение. В ГКБСМП-2 г. Омска с 1999 года успешно применяются различные варианты эндоскопической хирургии при лечении пациентов с пан-креонекрозом. Операции из малых доступов внедрены в ГКМБ №1 г. Омска. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс для курсантов - хирургов, клинических ординаторов и интернов-хирургов центра постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на VII Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва 2003), конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск 2003), конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск 2004), научно - практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросвет-ной эндоскопии и видеоэндоскопии» (Красноярск 2004). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГ-МА 16 ноября 2004.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных сборниках регионального, федерального уровня, получены 2 патента РФ и 1 положительное решение на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вмешательства из малых доступов эффективны у пациентов с пан-креонекрозом легкой и средней степени тяжести заболевания при некупирую-щейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Вмешательства из малых доступов при панкреонекрозе замедляют инфицирование, снижают послеоперационную летальность, и существенно уменьшают среднее нахождение пациента на больничной койке.

3. Для повышения эффективности применения минидоступов у пациентов с панкреонекрозом и обеспечения повторных санирующих вмешательств эффективно использование моделирующего дренажа с «памятью формы».

4. Для реализации повторных санирующих вмешательств из малых доступов эффективны предложенные способ лифтинга передней брюшной стенки и оригинальные ранорасширители.

Пользуясь случаем, автор выражает благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Цуканову Юрию Тихановичу, кандидату медицинских наук Цуканову Антону Юрьевичу за помощь в проведении исследований и работе над диссертацией.

Автор признателен главному врачу ГКБСМП-2 Матвееву Евгению Владимировичу, Вторушину Игорю Яковлевичу, Стрижкову Юрию Григорьевичу, Ветохину Юрию Федоровичу за участие в исследовательской работе.

Автор выражает благодарность за сотрудничество и совместную работу коллективу ГКБСМП - 2.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Трубачева, Алла Васильевна

Выводы

1. Вмешательство из малых доступов являются эффективными у пациентов с панкреонекрозом легкой и средней степени тяжести при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Использование дренажа с «памятью формы» позволяет провести эффективный лаваж и формировать канал для отхождения некротических и секвестрированных тканей, достаточный для проведения из них санационных минирелапаротомий, при этом замедлить инфицирование раневой полости нозокамиальной инфекцией до 17+2,87 суток.

3. Предложенный способ лифтинга передней брюшной стенки позволяет создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника при санационных минире-лапаротомиях.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с некротическим панкреатитом является эффективным, доступным и позволяет оптимизировать лечение пациентов на основе применения малых доступов.

5. Применение вариантного ряда минидоступов позволяет уменьшить летальность при хирургическом лечении пациентов с некротическим панкреатитом с 35,6% до 15,7%.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности легкой и средней степени тяжести показаны оперативные вмешательства из малых доступов.

2. Проведение повторных санационных вмешательств пациентам с панкреонекрозом и ограниченным очагом поражения (до 50% площади поджелудочной железы) необходимо проводить малыми доступами и применять дренаж с «памятью формы»

3. При повторных минидоступных санациях в условиях инфильтрированных тканей необходимо применять лифтинг передней брюшной стенки, позволяющий создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. При лечении пациентов с панкреонекрозом необходимо использовать предложенный алгоритм хирургического лечения пациентов, позволяющим оптимизировать лечебный процесс на основе применения малых доступов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трубачева, Алла Васильевна, 2005 год

1. Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит:/Г. Н. Акжигитов. Москва: Медицина, 1974-136-142 с.

2. Алиев С. А. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы /С. А. Алиев //Вестник хирургии, 2004.-Т.163., №4-С. 33-38.

3. Анишина О. В. Экспериментальное обоснование выбора и режима мембранного диализа сальниковой сумки при панкреонекрозе. / О. В. Анишина //Сибирское медицинское обозрение, 2002. №4. - С. 27-28.

4. Баранов Г.А. Лапароскопия./ Г.А Баранов Издательство ЯГМА, Ярославль, 1996-81 -88 с.

5. Боженков Ю.Г. Практическая панкреатология / Ю.Г Боженков, А.Н Щербюк, С.А Шалин.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА, 2003 45 - 47 с.

6. Очерки по клинической лимфологии /Ю.И. Бородин, В. А Труфакин, М. С. Любарский, А. В Ефремов и др., под ред. проф. Ю. И. Бородина.-Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 2001.-37 с.

7. Ю.Богер М. М. Панкреатиты. Физиологические и патофизиологические аспекты./М. МБогер. -Новосибирск: Изд-во Наука, 184.-216 е.

8. Брискин Б.С. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболеваний. / Б.С. Брискин, А. А Яценко., В. М Нозаров //Вестник хирургии 1996г. №5, С. 21-24.

9. Брискин С. Б. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения/ С. Б Брискин., Г. С Рыбаков, О. X. Халидов. //Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград 2000. -С. 20.

10. Брискин Б. С. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом / Б. С Брискин., Г. С Рыбаков, В. А.Демидов //Эндоскопическая хирургия, 1998. Т. 4, №1,- С. 8-9.

11. М.Бурневич С. 3. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкрео-некроза./ С. 3. Бурневич, Б. Б. Орлов, Ю. Н.Игнатенко //Анналы хирургии, 2003. №2.- С. 64-69.

12. Ваккасов М. X. Опыт применения лапароскопических методик при деструктивном панкреатите. / М. X. Ваккасов, Б. Р. Исхаков, Т. С Мама-думаров //Эндоскопическая хирургия, 2004, №1. - С. 38.

13. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы /Р.В. Вашетко,

14. A. Д. Тол стой, А. А. Курыгин, Ю.М. Стойко и др. Санкт-Петербург, Питер, 2000.-185-192 с.

15. Винокуров М. М. Оптимизация хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите./ М. М.Винокуров, В. Г.Амосов, В.

16. B. Игнатьев//Вестник хирургии, 2004.-Т.163. №3.-С. 68-70.

17. Винник Ю.С. Возможности минидоступов в хирургии панкреонекро-зов./ Ю.С., Винник, Д.В. Черданцев, О.В. Первова //Омский научный вестник, 2003. №1(№22)- С. 14.

18. Винник Ю. С. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора в лечении профилактике гнойных осложнений острого панкреатита/ Ю. С. Винник, М. И. Гульман, Якимов С. В. Красноярск 2001 г.-35-49 с.

19. Винник Ю. С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники и лечения./ Ю. С. Винник, М. И., Гульман, В. О. Попов Красноярск - Зе-леногорск, 1997.-204-208 е.

20. Гульман М. И.Атлас Дренирования в хирургии./ М. И Гульман, Ю. С. Винник. Красноярск 2004 . 49 -56 с.

21. Возлюбленный С. И. Острый панкреатит: Комбинация оперативных миниинвазивных методов / С. И. Возлюбленный, Е. Н. Деговцов //Эндоскопическая хирургия, 2004. №1.-С. 36.

22. Гагушин В.А. Ретроперитонеостомия в хирургии панкреонекроза / В.А Гагушин., В.А Соловьев // Хирургия.- 1996.- №6 С. 66-68.

23. Галимзянов Ф. С. Диагностика и лечение панкреатогенных флегмон забрюшинной клетчатки/ Ф. С. Галимзянов, С. А. Прудков, С.А. Чер-нядьев //Омский научный вестник №1 (26) 2004, С. 39-43.

24. Галимзянов Ф.С. Хирургия малых доступов некротизирующего панкреатита./ Ф.С. Галимзянов //Омский научный вестник №1(22) 2003, С.14-18.

25. Галимзянов Ф. С. Эндохирургические технологии при тяжелом панкреатите. / Ф. С Галимзянов, С. А. Чернядьев Д. В. Кусакин // Эндоскопическая хирургия, 2004. №1 -С. 42-43.

26. Диагностика и лечение панкреонекроза Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г, Докучаев К.В, Погосян Г.С. и др. //Хирургия, 2003. №3. - С. 59.

27. Гостищев В. К. Панркеонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. / В. К Гостищев, В. А Глушко // Хирургия , 2003. -№3 -С. 50-54.

28. Дадвани С.А. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях. / С. А Дадвани, А. М. Шулутко, П. С. Ветшев. //Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 36.

29. Демин Д. Б. Влияние регионарной лимфотропной антиоксидантой терапии на экскрецию продуктов липопероксидации желью при панкре-онекрозе / Д. Б. Демин, В. С. Тарасенко, А. В. Волков //Тез. докл. IX Всероссийсого съезда хирургов. -Волгоград, 2000.-С. 38.

30. Зелесный., Г. В. Орлова //Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 44.

31. Зб.Земсков В. И. Открытые методы лечения острого разлитого перитонита и гнойного панкреатита./ В. И. Земсков //Хирургия, 1991. -№11.- С. 42-46.

32. Иванов П. А. Определение показаний к лечебно диагностической лапароскопии с помощью значения коэффицента тяжести больных с острым панкреатитом./ П. А, Иванов Ю. В,Синев, А. Н Щербюк //Хирургия, 1997.-№1 С. 38-40.

33. Иванов П. А. Н Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита / П. А Иванов, Ю. В. Синев, А. Н Щербюк //Анналы хирургии, 1999 -№3.-С. 9-12.

34. Козлов В.А. Бурсооментоскопия / В.А Козлов, С.А Чернядьев. //Хирургия, 1989.- №2 -С. 109-110.

35. Чрезфистульные вмешательства на желчных путях / В. А. Козлов, М. И. Прудков Свердловск: Изд-во Уральского университета ,1987 с. 26.

36. Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии. / О. С Кочнев, И. А. Ким Казань, 1988. 150 С.

37. Ковальчук В. И., Хрячков В. В, Шихман М. М. Печень при остром панкреатите Челябинск: Изд-во « Книга», 1993.-17 с.

38. Кубышкин В. А. Панкреонекроз / В. А Кубышкин //Анналы хирургической гепатологии ,2000.-№5.-С. 67-69.

39. Кубышкин В. А. Дренирующие операции при остром панкреатите / В. А. Кубышкин. //Хирургия 1996 г,- №1. -С. 29-32

40. Курбангалиев А. И. Лапароскопия в лечении некротизирующего панкреатита/ А. И Курбангалиев., М. В. Шакиров, Ю. А. Усолов //Эндоскопическая хирургия, 2004 -№1. С. 81.

41. Кубышкин В. А. Новая классификация панкреатита./ В. А. Кубышкин., С. Л Совцов //Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 66.

42. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки/ А. Г Кригер, В. Г.Владимиров, И. Л. Андрейцев, Р. В. Серегин и др. //Хирургия, 2004. №2. С. 18 -22.

43. Любельский Ю. М. Повреждения поджелудочной железы./ Ю. М Лю-бельский., Р. А. Нихинсон, Гульман М. И. -Красноярск: Изд — во Красноярского университета, 1983 -93-100 с.

44. Мартов Ю. Б. Острый деструктивный панкреатит./ Ю. Б Мартов, В. В. Кирковский, В. Ю. Мартов. М:, Медицинская литература, 2001 -5357 с. '

45. Мамонтов В. В. Плазмоферез в интенсивной терапии панкреонекроза/

46. B. В Мамонтов, С. А. Полянский., К. К Козлов. //Тез. докл. IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 80.

47. Малков И. С. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости: Практическое руководство / И. С. Малков, Р. Ш. Шаймарданов, И. С Ким. Казань, 1997.С -39-44.

48. Миллер С. В. Эффективность Малоинвазивных хирургических технологий при деструктивном панкреатите у больных с высоким риском /

49. C. В.Миллер, Ю. С Винние., Д. В Черданцев.// Тез. докл. Научно -практической конференции российской Ассоциации Эндоскопической

50. Хирургии «Актуальные вопросы внутрипросветной и видеоэндохи-рургии». Красноярск 2004. - С. 69.

51. Назыров Ф. Г. Вакасов М. X., Акилов X. А. с соавт. Пути улучшения хирургического лечения деструктивного панкреатита.//Вестник хирургии, 2004. Т 163, №1. - С. 51 -55.

52. Прудков М. И. Минимально инвазивные операции при осложненных формах хронического панкреатита./ М. И Прудков, С. Ю Алферов //Омский научный вестник №1(22) 2003, С. 48.

53. Прудков И. Д. Очерки лапароскопической хирургии./ И. Д Прудков, В. В.Ходаков, М. И Прудков. Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1989. - 143 с.

54. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита/М.

55. И. Прудков, А. М. Шулутко, Ф.В. Галимзянов, А.Л.Левит и др. подред. М.И. Прудкова, А. М. Шулутко. Екатеренбург: Изд-во «ЭКСпресс», 2001. -С. 24-38.

56. Эндоскопическое лечение заболеваний поджелудочной железы. /В.А. Пономарев, A.B. Протасов, Г. В, Ходос, М. Г. Магомедов // Эндоскопическая хирургия. 2003, -№3,- С. 29-30.

57. Поляков Н. Г. Дренирование в хирургии. Киев:/ Н. Г. Поляков Здоровье, 1978.-127 с.

58. Поражение забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите/ Е. Ю Попова., Н. А Кузнецова., В. Г.Владимиров, С. А. Заринская А.Н. Андрейцев и др. // Хирургия. 2004. №8. -С. 52 -54.

59. Савельев В. С. Эндоскопия органов брюшной полости. / В. С. Савельев, В. М Буянов, A.C. Балалыкин. М.: Медицина, 1977, 243-246 с.

60. Савельев В. С. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. / В. С. Савельев, В. А. Кубышкин //Хирургия 1993 г.- №6 С. 22-28.

61. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии./ В. С.Савельев, М. И.Филимонов, Б. Р.Гельфанд, С. 3. Бруне-вич // Анналы хирургии, 2001. -№1. С.-58-62.

62. Савельев В. С. / В. С.Савельев, М. И Филимонов, С. 3. Бурневич Хирургическая тактика при панкреонекрозе. //Анналы хирургии, 2003. -№3.-С. 30-35.

63. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы. / В. С. Савельев, М. И.Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С.З. Бруневич // Анналы хирургии, 2003. -№1. С.-12 -19.

64. Савельев В. С. / В. С.Савельев, М. И. Филимонов, С. З.Бурневич Хирургическое ле чение распространенного панкреонекроза. //Анналы хирургии, 1998. №1. -С.34-39.

65. Тактика диференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. 3.

66. Бурневич, В.М. Куликов, и др.//Анналы хирургии, 2003. №2. -С.51-56.

67. Сажин В.П. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита./ В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко, В.А. Глушко. //Хирургия, 1994 -№3. -С. 56-59.

68. Седов В. М. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика./ Седов В. М. В. В. Стрижельский Санкт - Петербург: Изд — во Санкт - Петербурское мед. изд -во, 2002 12 -17 с.

69. Сотников В.Н., Эндоскопические методы диагностики и лечения острого панкреатита: Учебное пособие / В. Н. Сотников, Т. К. Дубинская, Сотников А.В; Центрального института усовершенствования врачей -М, 1990.-28-29 с.

70. Сухопара Ю. Н. Основы неотложной лапароскопической хирургии./ Ю. Н Сухопара, Н. А.Майстренко, В. М. Тришин. Санкт - Петербург: Изд-во «ЭЛБИ СПб», 2003. -96-108 с.

71. Толстой А. Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы./А. Д. Толстой -Спб, 1997135-139. с.

72. Травматический панкреатит./В.И. Филин., Г. П. Гидирима, под ред Г. П. Гиридима, А. Д. Толстого, Р. В. Вашетко.- Кишинев: Штиинца, 1990,-194- 199 с.

73. Федоров В. Д. Хирургическая панкреатология / В. Д Федоров, И. М Буриев, Р.З Икрамов. Москва. Изд-во «Медицина», 1999. 203 с.

74. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология. / В. И. Филин, А. Л Костюченко Спб: Питер., 1994. — 245 с.

75. Хрячков В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита / В.В Хрячков, В.А Алферов. // Первый Московский международный конгресс хирургов.-М., 1995.-С. 184-186.

76. Хрячков В.В. Новый комплексный способ лечения острого гнойного панкреатита./ В.В Хрячков, С.А Шуляк. // Новые технологии в медицине. Труды научно, практической конференции 13-17 мая 1996 г., Трехгор-ный, 1996. С. 51-52.

77. Цуканов Ю. Т. Основы оптимизации решений в хирургии/ Ю. Т Цуканов Омск, 1994. -153 с.

78. Чарухчян С.А. Эндоскопия сальниковой сумки при диагностике заболеваний поджелудочной железы./ С.А Чарухчян // Вестник хирургии. -1987. -№1. С. 31-33.

79. Черняков С.А. Роль лапароскопии в диагностике острого панкреатита./ С.А Черняков. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Тез. доклад 4 итоговой научной конференции, Иркутск, 1990. С. 196-198.

80. Дренирование забрюшинного пространства при гнойном панкреатите./ B.C. Чернов, Ш.А., Тенчурин И.И.Таранов, Р.Ш. Тенчурин //Вестник хирургии, 1996. Т. 155. -№2 С. 92-94.

81. Черданцев Д.В.Коррекция синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите.: Автореф. дисс.док. мед. наук./ Д.В Черданцев Красноярск 2002.- 57. е.

82. Черданцев Д.В. Лапароскопические технологии в оперативном лечении деструктивного панкреатита / Д.В Черданцев, Ю. С. Винник, С. В Миллер // Пленум правления ассосиации хирургов гепатологов Росси и стран СНГ. Пермь ,2001. С. 88.

83. Шалимов А.А., Земсков B.C., Шалимов С.А. Хирургическое лечение острого панкреатита / А.А Шалимов. B.C. Земсков., С.А Шалимов. // Клин. хир. 1982. - №4. - С. 1-5.

84. Шалимов А. А. Болезни Поджелудочной железы и их хирургическое лечение./ А. А. Шалимов. Москва: Медицина, 1970, 82с.

85. Шалимов С.А. Острый панкреатит и его осложнения./ С.А. Шалимов А.П. Радзиховский., М.Е. Нечитайло Киев: Наукова Думка, 1990. - С. 3-128.

86. Шиманко И.И. Комплексная неотложная терапия у больных острым панкреатитом / И.И Шиманко., В.Ю Берелавичус, Г.С. Галкина. // Терапевт. арх. 1981. - №4. - С. 70-74.

87. Ширяев A.B. Малоинвазивные методы лечения забрюшинных панкреатических флегмон/ А.В Ширяев // Рос. гос. мед. универ-т, М.1998. С. 27.

88. Шугаев А.И. Гемосорбция в терапии эндогенной интоксикации при остром панкреатите/ А.И Шугаев, C.B. Оболенский, Н.А Беляков. // Вестн. хир. 1987. №5.-С. 29-33.

89. Шуркалин Б.К. Лечебная тактика при деструктивном панкреатите / Б.К. Шуркалин, В.А Горский // Хир. 1988. - №9. с. 83-87.

90. Шулутко А. М. Комбинированное применение малоинвазивных пособий и «открытых» лапароскрпических операций из минидоступа на этапах лечения панкреонекроза/ A. M Шулутко, А. И Данилов, Е. В Пыхтин // Эндоскопическая хирургия, 2002. -№5 С. 8-12.

91. Шкроб О.С. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий/ О. С. Шкроб // Хирургия, 1996.-№5 -С.21-26.

92. Ярема И. В. Видеолапароскопические вмешательства при лечении панкреатита / И. В Ярема, H. H Сильманович, В. П Шевченко. // IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 2000 - С. 136.

93. Aliperi G. Combined endoscopic sphincterotomy & laparoscopiccholecystectomy in patients with choledocholithiasis &cholecystolithiasis /

94. Aliperi G., S.A Edmundowicz., N.J Soper. Ann. Inter. Med 1991; 115; 783 P.-5.

95. Anderson I.O., Fearon K.C., Grant I.S. Cararogonty for abdominal sepsis inthe critically / I.O Anderson., K.C., Fearon I.S. Grant //Br.J.Surg. 1996, 83 535-539 p.

96. Armbruster C. Differential therapy of acutenecrotizing pancreatitis. / C Armbruster, S.Kriwanek, P.Beckerhinn Acta Chir. Austriaca 1994,26 P.259-264.

97. Armbruster C. Differential therapie der akutnecrotisie renden pancreatitis / C.Armbruster, S Kriwanek., P Beckerhinn. Acta Chir. Austriaca 1994, 26, 4 P.259-261.

98. Balslov J.T., Jorgensen H.E., Nielsen R. Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis./ J.T Balslov., H.E Jorgensen., R. Nielsen Acta Chir. Scand.124 (1962) P.348-354.

99. Banks P. A. Practice guidelines in acute pancreatitis / P. A Banks. Av J Gastroenterology! 997;92:377 P.-86.

100. Banks P.A. Acute pancreatitis:medical & surgical management./ P.A Banks //Am. J. Gas-troenteroll 994; 89 :Suppl: P.78-85.

101. Baron T.H., Thaggard w.G., Morgan D.E., e.a. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrozis.// Gastroenterology 1996; 111; P.55-64.

102. Baron N.H. Acute necrotizing pancreatitis / N.H Baron., D.E. Morgan The new englandjournal of medicine 1999 vol. 340 No 18 - P. 1412-1417.

103. Baxter J.N Effects of somatostatin & a long-acting somatostatin analouge on the prevention & treatment of experimentally induced acutepancreatitis in the rat / Baxter J.N., Jenkins S.A., Day D.W.// Br J. Surg. 72 (1985) P.382-385.

104. Beger H.G. Surgical therapy of acute pancreatitis/ H.G Beger., W Uhl., D Berger. // Helv. Chir. Acta 1992 May 59 (1) P. 47-60.

105. Beger H.G. Necrosectomy & postoperative local lavage in necrotizingpancreatitis./H.GBeger., B.Rau //Ann. Ital. Chir. 1995 Mar 66 (2) P.209-215.

106. Chifan M. Acute pancreatitis of biliary etiology/ M Chifan., E Tircoveanu., S Georgescu. // Rev.Chir. 1986 - N 6 - P. - 435-439.

107. Christon N.V. Surgical infection Society intra intraabdominal infection study, prospective evaluation of management techniques & outcome./N.V Christon., P.S.Barie, E.P Dellinger //Ann. Surg. 1993 128:P. 193-199.

108. Durr H.K. Glucagon therapy in acute pancreatitisireport of a double-blind trial./ H.K. Durr, D Maroske., O Zelder // Gut 19 (1978) P.175-179.

109. Evoy D.A. The role of ERCP& laparoscopiccholecystectomy in gallstone related pancreatitis/ D.A Evoy., M.C Regan., SEA Attwood //Min. Inv. Ther. 1994; № 3 ;p. 149-152.

110. Fabian T.C., Croce M.A., Pritchard F.E. Planned ventral hernia. Ann/. T.C Fabian., M.A Croce., F.E Pritchard.// Surg. 1994 219; P. 643-653.

111. Gerzof S.G. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography guided aspiration / Gerzof S.G., Banks P.A., Robbins A.H.// Gastroenterology 1987; P. 15-20.

112. Graham L.D. Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancretitis/ Graham L.D., Burrus R.G., Burns R.P. //Am Surg 1994; 60; P. 40-43.

113. Hunter J.G. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration./ J.G. Hunter//Am. J Surg. 1992; 163; 53-8.

114. Hunter J.G. Laparoscopic management of bile duct stones. / Hunter J.G., Soper N.J //Surg. Clin. North Am. 1992; 72; 1077-1097.

115. Idem. Infected necrosis morbidity & therapeutic consequences./ Idem.// Hepatogastro-enterology 1991; 38: 116-9.

116. Karimgany I. Prognostic factors in steril pancreatic necrosis./ I.Karimgany, K. A., Porter R.E Langevin//Gastroenterology 1992; 103: 1636 p.-40.

117. Karimgany I. Closure of the abdominal wallafter open packing-laparostomy in necrotizing pancreatitis & diffuse peritonitis./1. Karimgany, K.A Porter., R.E Langevin// Acta Chir. Austríaca 1994; 26:P. 314-319.

118. Kriwanek S. Long term results after surgeryfor acute necrotizing pancreatitis./ Kriwanek S., Armbruster C., Dittrich K.// Chirurg. 1996; 67: P.244-248.

119. Lankisch P.G. Somatostatin therapy of acute experimental pancreatitis./ P.G Lankisch., H.Koop, K Winckler. //Gut 18 (1977) P.713-716.

120. Lankisch P.G., Koop H., Winckler K.,. Indomethacin treatment of acute experimental pancreatitis in the rat Scand./ P.G Lankisch., H., Koop

121. K.,Winckler. //J. Gastroenterol. 13 (1978) P 629-633.

122. Madry S. Infected retroperitoneal fat necrosis associated withacute pancreatitis. / S.Madry, D Fromm //J. Am. Coll. Surg. 1994 Mar. 178 (3): P. 277-282.

123. Mayer A.D., McMahon M.J., Corfield A.P. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the the treatment of severe acute pancreatitis / Mayer A.D., McMahon M.J., Corfield A.P //N. Eng. J. Med. 312 (1985) P.399-404.

124. Me Laumnian G.J. Outcome of patients withabdominal sepsis treated in an intensitive care unit./ G.J Me Laumnian., I.D Anderson., I.S. Grant // Br. J. Surg. 1995 82:P. 524-529.

125. Meshkinpour H. Cimetidine in the treatmentof acute alcoholic pancreatitis: a randomized, double-blind study / Meshkinpour H., Molinari M.D., Gardner L.//Gastroenterol. 77 (1979) P.687-690.

126. Novotny F Indications for surgical interventionin acute pancreatitis/ F Novotny, L Lukac, M Horingova.// Rozhl. Chir. 1990 May 69(5):P. 302-306.

127. Paloyan D. The timing of biliary operations inpatients with pancreatitis associated with gallstones./ D.Paloyan, D Simonowitz., D.B Skinner. // Surg. Gynecol. Obstet. 1975; 141:737-9.

128. Ranson J.H.C. Surgical treatment of acute pancreatitis / Ranson J.H.C //Dig. Dis. Sci. 25(1980), P 453-459

129. Ranson J.H.C. The surgical treatment of acute pancreatitis/. Ranson J.H.C//Bull. Nyacad Med.-1982-N.7.-P.601-614.

130. Ranson J.H.C. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis./ Ranson J.H.C // Ann. Surg. 1979; 189; 654-63.

131. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome & treatment / Ranson J.H.C. //Clin. Gastroenterol. 13 (1984) P 843-863.

132. Riinzi M. Diagnostische standards bei akuter pankreatitis./ Riinzi M., Layer P. //Acta Chir. Austriaca 1995, 27, 4, P. 189-192.

133. Serio G. Reoperation in necrotizing acute pancreatitis: evaluation of physiopathology & surgical treatment./ G.Serio, G Mangiante., C lacono.// Chir. Ital. 1995; 47(2): P 43-49.

134. Soper N J. Role of laparoseopícjdíolecystectomyin the management of acute Gallstone pancreatitis./ N.J., Soper M Brunt., M.P Callery. //Armer. J. Surg. 1994, vol 167, #1 p. 42-51.

135. Soper N.J. Laparoscopic cholecystec-tomy:the new «gold standart»? / N.J Soper., P.T., Stockmann D.L Dunnegan. //Arch. Surg. 1992; 127; 917-21.

136. Tagavona E.M. Laparascopic treatment of acutepancreatitis./ E.M Tagavona, C.Balague, J.J.Espert//Int. Surg. 1995, Vol. 80, P. 365-368.

137. Tate J Laparoscopic cholecystectomy for biliary pan-creatiis./ Tate J.J.T., Lau W.Y., Li K.C // Br. J. Surg. 1994; 81; P. 720-722.

138. Tsiotos G.G. Incidence & management of pancreatic& enteric fistulas after surgical management of severe necrotizing pancreatitis./ G.G Tsiotos., C.D Smith., M.G Sarr//Arch. Surg. 1995; 130; 817-23.

139. Wajda Z. Diagnostic & surgical procedures in acutenecrotizingpancreatitis / Z. Wajda, Z Gruca., Z Sledzinski. // (ANP). Mater. Med. Pol. 1992 Jul. 24(3): 190-192.