Генитальный герпес: клиническая характеристика и эффективность лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Колова Ирина Сергеевна

• Колова Ирина Сергеевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Колова Ирина Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология генитального герпеса

1.2. Классификация и клиническая картина генитального герпеса

1.2.1. Клиническая картина первичного генитального герпеса

1.2.2. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса

1.3. Атипичные формы генитального герпеса и бессимптомное вирусовыделение

1.4. Факторы риска генитального герпеса

1.5. Диагностика генитального герпеса

1.6. Лечение генитального герпеса

1.7. Генитальный герпес как междисциплинарная проблема. Подходы к оценке качества лечения больных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. СРАВНИТЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЫЗВАВШЕГО ЕГО ВИРУСА. ФАКТОРЫ РИСКА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

3.1. Оценка удельного веса генитального герпеса, обусловленного разными типами вируса простого герпеса

3.2. Распределение пациентов в зависимости от характера течения генитального герпеса

3.3. Сравнительная характеристика половой и возрастной структуры пациентов групп наблюдения

3.4. Распределение пациентов групп наблюдения по семейному положению и наличию постоянного полового партнера

3.5. Распределение пациентов групп наблюдения по наличию/отсутствию случайных половых связей и других ИППП в анамнезе

3.6. Информированность пациентов о генитальном герпесе у партнера и отношение к заболеванию

3.7. Отношение пациентов к наличию заболевания

3.8. Факторы риска инфицирования генитальным герпесом в зависимости от типа вируса простого герпеса

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВИРУСА

4.1. Сравнительная оценка клинической картины первичного эпизода генитального герпеса в группах наблюдения

4.2. Сравнительная оценка клинической картины генитального герпеса с рецидивами в группах наблюдения

4.3. Сравнительный анализ эффективности эпизодической противовирусной терапии генитального герпеса, обусловленного разными типами вируса простого герпеса

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ОШИБОК МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПАЦИЕНТАМ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ. ИНДИКАТОРЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

5.1. Распределение пациентов по полу и возрасту

5.2. Результаты анализа ошибок этапа сбора информации о пациентах с

генитальным герпесом. Характеристика данных анамнеза заболевания

5.3. Результаты анализа ошибок этапов постановки диагноза и лечения

пациентов с генитальным герпесом

5.4. Структура ошибок лечения при генитальном герпесе

5.4.1. Показатели структуры качества лечения пациентов с генитальным герпесом

5.5. Индикаторы контроля качества медицинской помощи при генитальном

герпесе

ГЛАВА 6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ, СПОСОБСТВУЮЩИХ НАЗНАЧЕНИЮ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ С

РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Генитальный герпес: клиническая характеристика и эффективность лечения»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Заболевания, вызванные вирусами простого герпеса (ВПГ), распространены и поражают от 60 до 95% взрослого населения [10]. Серопозитивность к ВПГ первого типа (ВПГ-1), с которым преимущественно ассоциируют орофациальную герпетическую инфекцию (ГИ), определяют у 4598% населения [75]. Достоверные сведения о наличии серопозитивности к вирусу простого герпеса второго типа (ВПГ-2), с которым ассоциируется преимущественно генитальный герпес (ГГ), отсутствуют. В последние годы отмечается рост серопозитивности к ВПГ-2 в большинстве мировых стран, тогда как серопозитивность к ВПГ-1 остается на стабильно высоком уровне [75, 117]. Соответственно, увеличивается число больных ГГ с его манифестными проявлениями. Заболеваемость ГГ в Российской Федерации (РФ) возросла почти в 3 раза в период с 1994 по 2005 г. с 7,4 до 21,7 на 100 000 населения [16, 45]. В 2018 году уровень заболеваемости ГГ составил 11,4 на 100 000 населения [10]. Истинное число больных ГГ оценить крайне сложно в связи с тем, что типичные клинические проявления заболевания имеют около 20% пациентов с ГГ, а более, чем у 60% пациентов заболевание протекает атипично (нераспознанный ГГ с симптомами) [72].

В последние десятилетия в Европе и США растет число пациентов с ГГ, вызванным ВПГ-1 [74, 75]. Наличие ВПГ-1 не исключает вероятности инфицирования ВПГ-2. Следствием этого является формирование группы пациентов с ГГ, у которых при обследовании из очагов поражения выделяются оба типа ВПГ. Комбинация ВПГ-2 и ВПГ-1 при обследовании пациентов, страдающих ГГ, в зависимости от изучаемой популяции варьирует в пределах 0,15-10% [72, 88].

Факторы, определяющие риск развития инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе ГГ, известны. Однако значимость каждого из них

существенно зависит от состава исследуемой популяции в разных странах, особенностей образа жизни, преобладающей расы и сероварианта вируса, с которым ассоциирован ГГ [75]. Рост заболеваемости ГГ, вызванного ВПГ-1, обусловлен в первую очередь характером сексуального поведения пациентов и распространенностью орогенитальных половых контактов [90, 116]. Другие особенности факторов, определяющих риски возникновения ГГ, ассоциированного с ВПГ-1, изучены недостаточно.

Тяжесть течения и полиморфизм клинических проявлений ГГ обусловлены иммунным статусом организма, что влияет на частоту обострений, которые, по данным различных исследователей, отмечаются у 50-70% больных ГГ [23]. Данные о клинических характеристиках ГГ, вызванного разными типами ВПГ, единичны. Предполагают, что для ГГ, ассоциированного с ВПГ-1, характерна меньшая частота и тяжесть рецидивов [62].

Лечение ГГ представляет собой сложную задачу, так как оно должно обеспечивать не только уменьшение частоты и тяжести рецидивов, но и предотвращение заражения здоровых половых партнеров [96]. Адекватная и своевременная терапия ГГ препятствует развитию неблагоприятных исходов беременности у инфицированных женщин [105], герпеса новорожденных [95], крестцовой радикулопатии или острой задержки мочи [4] и снижает риск инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Основными препаратами для лечения ГГ являются ациклические нуклеозиды, которые могут быть назначены в разных режимах в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и частоты его рецидивов. Пациентам с частотой обострений ГГ 6 и более раз год, с возникшими осложнениями в ходе течения заболевания, интенсивно выраженными продромальными симптомами, значительной иммуносупрессией, психологическим дискомфортом в связи с риском передачи ВПГ показана длительная (супрессивная) противовирусная терапия [46].

Специализированную медицинскую помощь больным ГГ оказывают врачи различных клинических специальностей: дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи. В доступных литературных источниках отсутствует

информация об особенностях ведения пациентов с ГГ профильными специалистами, используемых ими подходах, наиболее частых и значимых ошибках. На сегодняшний день, качество медицинской помощи (КМП), оказываемой пациентам с ГГ и его влияние на эффективность лечения больных, не изучено.

Степень разработанности темы исследования

Накоплен большой массив данных об особенностях эпидемиологии ГГ, вызванного ВПГ-2. В последние годы в странах Европы и США отмечается рост числа пациентов с ГГ, вызванным ВПГ-1 (Xu F. et al., 2006, Chentoufi A., Ben Mohamed L., Garceau R. et al., 2012). Однако факторы, обусловливающие риски заболевания (ГГ) в зависимости от типа вызвавшего его вируса, изучены мало.

Вопросам оценки КМП, оказываемой пациентам с различными дерматозами, посвящено большое количество научно-практических работ (Пашинян А.Г., 2009, Линденбратен Л.А., 2014, Хведелидзе М.Г., 2014, Заславский Д.В., 2016, Куликова Е.А., 2017). Изучение качества лечения больных ГГ разными специалистами, а также анализ ошибок лечения ГГ, до настоящего времени не проводились.

Цель исследования

Изучить клинико-эпидемическую характеристику генитального герпеса и оценить эффективность его лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и выделить наиболее значимые факторы риска генитального герпеса в зависимости от типа вируса простого герпеса.

2. Провести сравнительную оценку клинической картины генитального герпеса в зависимости от типа вызвавшего его вируса.

3. Провести сравнительный анализ эффективности эпизодической противовирусной терапии генитального герпеса, вызванного вирусами простого герпеса первого и второго типа.

4. Выявить типичные ошибки медицинской помощи, оказываемой пациентам с генитальным герпесом и разработать индикаторы контроля качества.

5. Определить факторы, влияющие на назначение супрессивной противовирусной терапии пациентам с рецидивирующим генитальным герпесом врачами различных клинических специальностей.

Научная новизна

Установлено, что вирус простого герпеса второго типа является причиной генитального герпеса у 80%, а вирус простого герпеса первого типа - у 20% пациентов. Вирус простого герпеса первого типа при генитальном герпесе чаще выявляется у женщин в возрасте до 20 лет, с первичными эпизодами заболевания. Выделены факторы риска генитального герпеса, вызванного вирусами простого герпеса первого и второго типа - женский пол, молодой возраст, отсутствие постоянного полового партнера, наличие случайных половых связей, отсутствие информации об инфицировании партнера генитальным герпесом. Наиболее значимыми факторами риска инфицирования вирусом простого герпеса первого типа являются отсутствие семьи, постоянного полового партнера и случайные половые связи.

Показано, что клиническая картина генитального герпеса, вызванного вирусом простого герпеса первого типа, отличается высокой частотой локальных симптомов: выделения - 50% ^Е 0,45, SP 0,78), боли при мочеиспускании - 60% ^Е 0,54, SP 0,82), паховая лимфаденопатия - 70% ^Е 0,36, SP 0,8) и общих симптомов: лихорадка - 80% ^Е 0,44, SP 0,87) и головные боли - 90% ^Е 0,4, SP 0,91) при первичном эпизоде заболевания. У пациентов с генитальным герпесом, вызванным вирусом простого герпеса второго типа, более выраженная клиническая картина отмечается при рецидивах заболевания и представлена местными симптомами: выделения - 45% ^Е 0,05, SP 0,81), боли при мочеиспускании - 52,5% ^Е 0,08, SP 0,82), паховая лимфаденопатия - 70% ^Е 0,09, SP 0,8) и общими симптомами: головные боли - 87,5% ^Е 0,07, SP 0,62), мышечные боли - 72,5% фЕ 0,12, SP 0,84), недомогание - 85% ^Е 0,08, SP 0,66).

Установлено, что эффективность эпизодической противовирусной терапии генитального герпеса, вызванного вирусом простого герпеса первого типа, составляет 87,5%, а вызванного вирусом простого герпеса второго типа - 72%.

Выявлено, что в структуре ошибок медицинской помощи, оказываемой пациентам с генитальным герпесом, доминируют ошибки сбора информации (30%) и связанные с ними ошибки диагноза (41%). Треть врачей разных клинических специальностей не рекомендуют длительную супрессивную терапию пациентам с частыми рецидивами заболевания. Основными причинами являются сомнения в ее эффективности (18%), отказ пациентов от лечения (16,4%) и отсутствие опыта ее применения (7,5%).

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что генитальный герпес у 20% пациентов вызван вирусом простого герпеса первого типа, который чаще выявляется у женщин молодого возраста с первичными эпизодами заболевания.

Различия в клинической картине генитального герпеса, вызванного разными типами вируса, обусловливают необходимость проведения молекулярно-биологического анализа для определения типа вируса.

Частые рецидивы генитального герпеса у пациентов в период до 12 недель от проведения эпизодической терапии определяют необходимость назначения длительной супрессивной противовирусной терапии.

Высокая частота ошибок лечения генитального герпеса (29%) служит основанием для повышения информированности врачей разного профиля о формах и методах стандартного лечения больных.

Высокая вероятность заражения генитальным герпесом определяет необходимость разработки методов полового воспитания, просвещения населения групп риска о мероприятиях по профилактике инфицирования генитальным герпесом и предупреждения передачи вируса герпеса половым партнерам.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Представленная работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного открытого исследования с использованием клинических, лабораторных и статистических методов. Оценку лечения пациентов с генитальным герпесом с последующим расчетом количественных показателей и статистическим анализом результатов проводили с использованием адекватных методов параметрической статистики и «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭ КМП). Работа выполнена с соблюдением требований национального стандарта Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика», ГОСТ Р 52379-2005.

Положения, выносимые на защиту

1. Вирус простого герпеса первого типа выделяется у 20% пациентов с генитальным герпесом, чаще у женщин в возрасте до 20 лет с первичными эпизодами заболевания. Наиболее значимыми факторами риска инфицирования вирусом простого герпеса первого типа являются отсутствие семьи, постоянного полового партнера и случайные половые связи.

2. Клиническая характеристика генитального герпеса представлена совокупностью местных (выделения, боль при мочеиспускании, паховая лимфаденопатия) и общих (лихорадка, головные боли, недомогание) симптомов. Клинические проявления генитального герпеса, вызванного вирусом простого герпеса первого типа, характеризуется тенденцией к более высокой частоте локальных и общих симптомов при первичном эпизоде заболевания, а при генитальном герпесе, вызванным вирусом простого герпеса второго типа, - при рецидивах заболевания.

3. Эффективность эпизодической противовирусной терапии больных генитальным герпесом, вызванном вирусом простого герпеса первого типа, составляет 87,5%, а вызванного вирусом простого герпеса второго типа - 72%.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок обследованных пациентов, использованием современных высокоинформативных методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации

аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных разноплановых исследований.

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Российско -китайской научно-практической конференции с международным участием по медицинской микробиологии и клинической микологии «XIX Кашкинские чтения» (Санкт-Петербург, 2016); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013); Научно-практическом семинаре «Инфекционные болезни - проблемы и перспективы», (Санкт-Петербург, 2016); Заседании Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов имени В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2020).

Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность СПб ГБУЗ «Кожно-венерологический диспансер №4», «Городской кожно-венерологический диспансер», Санкт-Петербург. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, дерматовенерологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных литературных источников по теме исследования. Обоснованы цель, задачи

исследования, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту. Автором лично осуществлялось планирование исследования, изучение клинико-эпидемических характеристик генитального герпеса, обследование пациентов, клинический осмотр. Дана интерпретация полученных данных, обобщены и статистически обработаны результаты исследования. По теме диссертации подготовлены и опубликованы оригинальные научные работы, сделаны доклады.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, рекомендаций, списка литературы, содержащего 124 источника, в том числе 69 зарубежных авторов, трех приложений. Объем диссертации составляет 121 страницу машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 33 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология генитального герпеса

Генитальный герпес является одной из наиболее часто встречающихся ИППП с характерным эрозивно-язвенным поражением гениталий и имеющей большое социальное и медицинское значение [25].

Основной этиологической причиной ГГ в промышленно развитых странах является ВПГ-2 [70]. В последние годы в странах Европы и США констатирован рост заболеваемости ГГ, ассоциированного с ВПГ-1 [78, 93, 24]. Последний встречается в основном среди молодых людей (до 30 лет), преимущественно у женщин, с первичными эпизодами ГГ (рисунок 1.1) [68, 78, 114].

<D l-ч

3 s

л а

« е

л ^ч

Й 1

«

90 80 70 60 50 40 30 20 10

78

1993

2001

□ 73,2

63,8

53

Д 32

2006-2008

10-39 лет

40 лет и старше

и Женщины Мужчины

Рисунок 1.1 - Частота выделения ВПГ-1 при ГГ (по данным Roberts C., Pfister J., 2003 и Garceau R. et al., 2012)

Наличие в организме пациента ВПГ-1 не исключает вероятности заражения ВПГ-2, в связи с чем у пациентов с ГГ из очагов поражения выделяются оба типа вируса. Удельный вес таких случаев колеблется в пределах от менее 1 до 10% пациентов с ГГ (рисунок 1.2) [72, 88].

0

а б

Рисунок 1.2 - Частота выделения ВПГ-1 и/или ВПГ-2 из очагов поражения ГГ (Corey L, 2004 (а) и Kristen C. Penyeal, 2010 (б))

Сведения о частоте выявления ГГ, спровоцированного разными серовариантами ВПГ, в отечественной литературе немногочисленны и носят косвенный характер. В работе И.Ю. Василишиной (2006) [8], в ходе серологического лабораторного обследования группы из 105 женщин, имеющих рецидивирующий ГГ, обнаружена серопозитивность к ВПГ-1 на фоне отсутствия антител к ВПГ-2 у 21% из них. Сведения, полученные в вышеуказанном исследовании, свидетельствуют о возможности развития ГГ в группе обследованных пациенток, вызванным ВПГ-1 (рисунок 1.3).

□ АТ к ВПГ-1 + ВПГ-2

□ АТ к ВПГ-1 при отсутствии АТ к ВПГ-2

Рисунок 1.3 - Серопозитивность к ВПГ-1 и ВПГ-2 (Василишина И.Ю., 2006)

Таким образом, основной причиной ГГ остается ВПГ-2, при этом во многих странах отмечается рост заболеваемости ГГ, обусловленного ВПГ-1. Эта тенденция наиболее характерна для пациентов молодого возраста, особенно женщин. При этом формируется прослойка пациентов с ГГ, у которых выделяются оба типа вируса. Соответствующие эпидемиологические данные в РФ отсутствуют.

1.2. Классификация и клиническая картина генитального герпеса

В практической деятельности дифференцируют понятия впервые возникший (манифестный) ГГ и рецидивирующий ГГ (РГГ) [46].

Согласно классификации по клинико-морфологическим проявлениям [5, 33, 41] выделяют следующие типы ГГ :

■ Манифестный (первый) клинический эпизод первичной генитальной ГИ -истинное проявление первичного ГГ, отличающееся выраженными клиническими признаками и тяжелыми продромальными явлениями. При

этом пациенты отрицали у себя ранее появлявшиеся признаки ГИ, в крови у них не выявлены антитела к ВПГ;

■ Первичный клинический эпизод ГИ на фоне наличия серопозитивности к ВПГ характеризуется впервые возникшими патологическими эффлоресценциями с несколько менее выраженными клиническими проявлениями;

■ Генитальный герпес с рецидивами - состояние, при котором в течение нескольких месяцев после манифестации первичного эпизода заболевания происходит реактивация ВПГ. Инфекционный патологический процесс, обусловленный наличием ВПГ-2, в большинстве случаев рецидивирует несколько раньше и чаще, чем в случаях с инфекцией ВПГ-1.

■ Атипичная генитальная ГИ - вариант течения ГГ, при котором клиническая симптоматика скрыта «под маской» сопутствующих местных инфекционных состояний (например, кандидозной инфекции).

■ Бессимптомный ГГ (60% всех случаев РГГ) характеризуется отсутствием объективных клинических проявлений, несмотря на подтвержденное наличие вируса в организме. С эпидемиологической точки зрения бессимптомное течение заболевания выглядит наиболее неблагоприятно и значимо в связи с высоким риском инфицирования здоровых людей.

1.2.1. Клиническая картина первичного генитального герпеса

Инфицирование половых органов ВПГ совпадает с началом активной половой жизни и обычно приходится на возраст 20-29 лет. Средний возраст начала заболевания у женщин составляет 23 года, у мужчин - 27 лет [4, 28]. Подавляющее большинство пациентов к этому времени уже инфицированы ВПГ-1 и имеют орофациальную ГИ.

Наряду с типичными или атипичными проявлениями данной патологии, возможно также асимптомное течение процесса [33]. Медиана колебаний длительности инкубационного периода при первичном ГГ определяет средний срок процессов формирования очага в течение 7 дней, окончанием которого является развитие в области половых органов признаков отека, эритемы. Следующим этапом развития типичной клинической картины является формирование везикулезных морфологических элементов, в большинстве случаев, «герпетиформно» сгруппированных, множественных. В этот период возможно развитие воспаления регионарных лимфатических узлов. Целостность покрышки везикулы в короткие сроки самопроизвольно нарушается, следствием чего является образование эрозивных, эрозивно-язвенных дефектов. К субъективным ощущениям, отмечаемым в области высыпаний, относятся: жжение, зуд различной степени интенсивности, беспокоящая болезненность [29].

В ряде случаев, одновременно с местными проявлениями ГГ появляются общие (или системные) проявления, протекающие в виде недомогания, повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных значений, головной и мышечной болями, частыми позывами к мочеиспусканию. Достаточно часто формируется диспареуния (болезненные ощущения в области гениталий во время половых актов), что может послужить причиной нервных срывов и депрессивного состояния пациентов. Составляющие компоненты вируса герпеса выделяются из тканей в области очага поражения в течение 10-12 дней. Длительность эволюционирования герпетических элементов от момента появления очагов до окончания эпителизации тканей длится 15-20 дней. Поражение нервных окончаний в зоне локализации очагов ВПГ1/2 при ГГ периодически приводит к возникновению болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, парестезии кожи бедер, голеней. Большое число страдающих данным заболеванием пациентов отмечают дизурические явления различной степени выраженности [29].

Более остро и продолжительно первичный эпизод протекает у женщин. Без лечения длительность первичного эпизода обычно составляет 2-3 недели [33, 41].

1.2.2. Клиническая картина рецидивирующего генитального герпеса

У 50-70% инфицированных пациентов ГГ протекает с рецидивами. Триггерными факторами для них является заболевания с лихорадкой, стрессы, предменструальное напряжение, местная травма, половая активность, воздействие ультрафиолетового излучения [19].

Частота рецидивов у разных пациентов существенно варьирует и зависит от многих факторов. В среднем она составляет 4-5 эпизодов в год. Частота рецидивов не зависит от пола пациентов, однако у мужчин они характеризуются более продолжительным течением, а у женщин отмечается более острая симптоматика. По степени тяжести РГГ, выделяют: легкое течение -возникновение обострений 3-4 раза в течение года, длительность ремиссии не менее 4-х месяцев; среднетяжелое течение - обострения процесса от 4 до 6 раз в год, ремиссии — около 2-3х месяцев; тяжелое течение - обострения не менее 1 раза в месяц и чаще [5].

К клинически значимым вариантам РГГ относят типичную (манифестную), субклиническую (малосимптомную), атипичную, абортивную формы [47].

Рецидив ГГ в течение 12 месяцев от инфицирования ГИ, при условии, что первичный эпизод ГГ протекал с клинической симптоматикой, наблюдается у 85% женщин и 100% мужчин. При этом 38% пациентов в течение 12 месяцев от инфицирования имеют 6 и более рецидивов, а 20% больных - 10 и более рецидивов [61]. По некоторым данным рецидивы у пациентов с ГГ, вызванным ВПГ-2, наблюдаются чаще, чем при заболевании, вызванном ВПГ-1 [44, 69]. Однако, независимо от типа вируса, частота рецидивов имеет тенденцию к снижению при длительном течении заболевания [62].

При рецидивирующем характере течения, ГГ может иметь как типичную симптоматику, так и протекать атипично. При этом типичная клиническая картина с формированием микровезикул на фоне отека и эритемы наблюдается не более чем у 20% пациентов, а в остальных случаях заболевание протекает атипично и нередко под маской других заболеваний [2, 47, 72].

К субъективным симптомам РГГ относят болевые ощущения, различной степени выраженности зуд, нарушение чувствительности в области поражения, диспареунию, дизурические расстройства (при локализации высыпаний в области уретры), вагинальные выделения.

В преобладающем числе случаев заболевания системные проявления не отмечаются. В доступных литературных источниках описаны случаи повышения температуры тела до субфебрильных значений, миалгии, умеренные головные боли, дизурии, возможное нарушение сна [2].

Выраженность и продолжительность существования симптомов при рецидивах ГГ ниже, чем при первичной форме ГГ. В типичном варианте длительность рецидива протекает 7-10 дней. Повторные эпизоды ВПГ-2 возникают чаще, чем при ВПГ-1.

1.3. Атипичные формы генитального герпеса и бессимптомное

вирусовыделение

В 60% случаев ГГ протекает атипично. Атипичные формы заболевания могут проявляться эритемой различной степени выраженности, отеком области поражения, узелковыми элементами, трещинами в области промежности и половых органов, которые эпителизируются в течение 3-6 дней [5]. При этом в клинической картине отсутствуют типичные сгруппированные микровезикулы. Часто, в таких случаях, заболевание может расцениваться как урогенитальный кандидоз, аллергический дерматит на фоне использования лубрикантов или гигиенических салфеток, цистит и трещины заднего прохода. Такие формы ГГ называют нераспознанным ГГ с симптомами [119]. Следовательно, многие люди, инфицированные ВПГ, не знают, что у них есть ГГ. Риск передачи партнеру максимален во время рецидивов ГИ, когда есть видимые повреждения, хотя ГГ также может передаваться в течение бессимптомных периодов. Использование презервативов и противовирусных препаратов помогают в предотвращении

передачи вируса [79]. Верификация ГГ при типичном течении патологического процесса не представляет диагностических сложностей. Дифференциальная диагностика атипично протекающих форм ГГ и при сочетанном поражении с рядом патологических процессов и заболеваний, локализующихся в аногенитальной области, ведется с: первичным и вторичным сифилисом, чесоткой, донованозом, дерматитами, пузырчаткой и др. Достоверному уточнению правильного диагноза способствует достаточный сбор данных анамнеза, результаты лабораторно-диагностических, патоморфологических исследований.

Особенностью ГГ является бессимптомное выделение вируса. Оно наблюдается у пациентов как с манифестными формами (типичными и атипичными) ГГ, так и при бессимптомном течении заболевания. Так, Tronstein E., et al. (2011) [120] наблюдали 498 серопозитивных по ВПГ-2 пациентов и брали у них мазки, которые исследовали для выделения ВПГ-2 методом ПЦР. В ходе исследования авторы продемонстрировали, что бессимптомное выделение вируса наблюдается на протяжении 20% дней в течение года у пациентов с рецидивирующим течением заболевания, и на протяжении 10% дней в течение года у пациентов с бессимптомным течением заболевания. При этом длительность выделения ВПГ коррелировала с частотой рецидивов. Что касается количества выделяемого вируса, то оно составило в среднем 4.3 log 10 копий при разных вариантах заболевания [120].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Колова Ирина Сергеевна, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Аковбян, В.А. Генитальный герпес: современные проблемы и пути их решения / В.А. Аковбян, С.А. Масюкова [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - Т.5. - №1. - С. 418.

2. Алкеева, А.Б. Особенности иммунологических нарушений при рецидивирующей вирусной инфекции Herpes simplex и сравнительная оценка эффективности различных методов терапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Б. Алкеева. - М., - 1992. - 24 с.

3. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации / А.А. Кубанова, И.Н. Лесная, А.А. Кубанов [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - № 5. - С. 4-21.

4. Близнюк, Е.А. Генитальный герпес: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / Е.А. Близнюк, С.Г. Зражевская, Ю.П. Шихалеева // Учебное пособие. - СПб.: Благовещенск, Издательство «Альфа-Лидер». - 2006. - 85 с.

5. Борисенко, К.К. Генитальный герпес / К.К. Борисенко // Неизвестная эпидемия: герпес. - Смоленск. - 1997. - С. 75-83.

6. Боровкова, Л.В. Современные методы диагностики и лечения генитального герпеса / Л.В. Боровкова, В.П. Замыслова // Медицинский альманах. - 2011. - № 6 (19). - С. 102-106.

7. Бутов, Ю.С. Герпетическая инфекция: патогенетическое обоснование терапии / Ю.С. Бутов, В.В. Малиновская, К.В. Полеско // Материалы конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней МГСМУ. - М. - 1999. - С. 87-89.

8. Василишина, И.Ю. Оптимизация лечения генитального герпеса у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / И.Ю. Василишина. - М. - 2006. - 87 с.

9. Владимирова, Е.В. Эффективность фамцикловира в лечении рецидивирующего гениального герпеса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Владимирова. - М., 1998. - 20 с.

10. ВОЗ. Информационный бюллетень. 2013, 110.

11. Вялков, А. И. Государственная политика и стратегическое управление в здравоохранении / А. И. Вялков // ГлавВрач. - 2016. - № 7. - С. 5-19.

12. Дерматовенерология, 2010 (Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов) / [под ред. А.А. Кубановой]. - М.: ДЭКС-Пресс, Д36 2010. - 428 с.

13. Елистратова, И.В. Экспертиза дефектов оказания дерматовенерологической помощи: Автореф. дис. ... канд.мед. наук: 14.00.24 / И.В. Елистратова. - М., 2008. - 155 с.

14. Заславский, Д.В. Автоматизированная информационная система «АСОКМП» для проведения экспертизы качества стационарной помощи больным с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки. / В.К. Юрьев, Д.В. Заславский, М.Г. Хведелидзе, К.И. Белов. - СПб. - 2016. - 70 с.

15. Зильберберг, Н.В. Управление качеством медицинской помощи в кожно-венерологических учреждениях на основании рационального планирования ресурсного обеспечения и оптимизации профессиональной деятельности врачей дерматовенерологов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.11; 14.00.33/ Н.В. Зильберберг. - М. - 2008. - 43 с.

16. Иванова М. А. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем в Российской Федерации: 2002-2004 годы / М. А. Иванова // Клиническая дерматология и венерология. - 2005. - № 4. - С. 9-12.

17. Исаков, В. А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. - 2-е изд., перераб. и доп. -СПб.: СпецЛит. - 2013. - 670 с.

18. Исаков, В.А. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса / В.А. Исаков,

B.В. Борисова, Д.В. Исаков // Руководство для врачей. - СПб. - 1999. -

C.205.

19. Кацамбас, А.Д. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / А.Д. Кацамбас, Т.М. Лотти // пер. с англ. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 736 с.: с. 139.

20. Кицул, И.С. Новые критерии оценки качества медицинской помощи: комментарий экспертов/ И.С. Кицул, Д.В. Пивень // Здравоохранение. -2016. - № 12. - С. 78-82.

21. Клименко, Г.Я. Результаты оценки качества оказания медицинской помощи дерматологическим больным в условиях стационара с круглосуточным пребыванием / Г.Я. Клименко, Л.А. Новикова, Н.В. Кроль, Л.Н. Борзунова // Успехи современного естествознания. - 2010. - № 1 - С. 41-41.

22. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями - М.: Деловой экспресс, 2012. - 112 с.

23. Кузнецова, И. В. Генитальный герпес: современные подходы к решению проблемы (обзор литературы) / И. В. Кузнецова, Е. А. Хлыстова // Эффективная фармакотерапия. - 2016. - № 30. - С. 48-56.

24. Куликова, Е.А. Анализ динамики показателей качества медицинской помощи при отдельных кожно-венерологических заболеваниях // Научно-практический журнал Врач-аспирант. - 2017. - №2 (81). - С. 71-75.

25. Кунгуров, Н.В., Динамика показателей иммунной системы больных с субклинической формой генитального герпеса в процессе терапии / Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова, Т.В. Кузовкова // Вестник дерматологии и венерологии - 2001. - №6. - С. 39-42.

26. Кунгуров, Н.В. Результаты модернизации здравоохранения — основа повышения доступности и качества медицинской помощи, результативности научных исследований / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, М.М. Кохан // Здравоохранение Российской Федерации. - 2014. - №4. - С. 8-11.

27. Линденбратен, А.Л. Один из подходов к статистической оценке качества медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Управление качеством в здравоохранении. - 2014. - № 3. - С. 35-37.

28. Марченко, Л.А. Генитальный герпес и его влияние на репродуктивное здоровье женщины / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова // Качество жизни. Медицина. - 2004. - № 3 (6).

29. Марченко, Л.А., Лушкова И.П. Дифференцированная тактика ведения больных с генитальным герпесом / Л.А. Марченко, И.П. Лушкова // Consilium medicum. - 2005. - Том 7. - №3.

30. Медицина, основанная на доказательствах / Ш.Е. Страусс [и др.] - М., 2010. - 320 с.

31. Михайлов, С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук:14.00.33 / С.М. Михайлов: СПб. - 2004. - 48 с.

32. Михайлов, С.М. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и результаты ее применения / С.М. Михайлов, В.Ф. Чавпецов [и др.] // Развитие через качество - теория и практика: Сборник докладов V международной конференции - Тольятти: издательство Фонда «Развитие через образование». - 2015. - С. 291-296.

33. Нестеренко, В.Г. Клиника, лечение и лабораторная диагностика герпесвирусных заболеваний человека: Руководство для врачей / В.Г. Нестеренко, В.А. Бехало, А.Н. Ловенецкий // М., 1998. - 46 с.

34. Никонов, А.П. Генитальный герпес / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова // Consilium medicum. - 2003. - Том 5. - № 3.

35. Пашинян, А.Г. Критерии качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля / А.Г. Пашинян, Д.Г. Джаваева, Г.Б. Арутюнян [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 1. - 15-17.

36. Приказ Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 N 295 «О введении в действие Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное

медицинское освидетельствование на ВИЧ» // Консультант Плюс - надежная правовая поддержка [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/.

37. Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» // Консультант Плюс - надежная правовая поддержка [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/.

38. Приказ МЗ РФ № 291 от 30.07.2001 г. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» // Консультант Плюс - надежная правовая поддержка [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/.

39. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 924н г. Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»» // Консультант Плюс - надежная правовая поддержка [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.consultant.ru/.

40. Приказ Минсоцразвития от 15 мая 2012 года № 543 «Об утверждении положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» // Консультант Плюс - надежная правовая поддержка [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru/.

41. Рахманова, А.Г. Инфекционные болезни: Руководство для врачей общей практики / А.Г. Рахманова, В.К. Пригожин, Неверов В.А. [и др.] - М. - СПб. - 1995. - С. 304.

42. Родионов, А.Н. Кожные и венерические заболевания. Полное руководство для врачей / А.Н. Родионов // СПб. - Наука и Техника. - 2012. - С. 746.

43. Рыжаков, А.Д. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение результатов тематических плановых экспертиз качества / А.Д. Рыжаков, А.В. Березников [и др.] // Вестник Росздравнадзора. - 2015. - № 2. - С. 60-64.

44. Сельков, С.А., Генитальный герпес: современные подходы к диагностике и терапии / С.А. Сельков, Э.К. Айламазян // СПб. - 2000. - № 7 (1): С. 34-41.

45. Семенова, Т.В. Эпидемиологические аспекты генитального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Российской Федерации и в г. Москве за период с 1994 по 1998 г. / Т.В. Семенова, Е.И. Губанова, М.В. Яцуха и др. // М. - 2000. - №6. - С. 26-30.

46. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Деловой экспресс, 2016. - 768 с.

47. Федоров, С.М. Современные аспекты лечения герпетической инфекции / С.М. Федоров, М.Х. Колиева // ИЛИ П. - 1994. - № 3. - С. 31-32.

48. Халдин, А.А. Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы) / А.А. Халдин, Д.В. Баскакова // Дерматология. - 2007. - №6. - С. 27- 30.

49. Хальфин, Р.А. Методические рекомендации «Анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции и сопутствующим заболеваниям (туберкулез, ИППП, гепатиты) / Р.А. Хальфин // Приказ № 6964-РХ от 20 сентября 2007, 27 с.

50. Хведелидзе, М.Г. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки населения Ленинградской области / М.Г. Хведелидзе // Проблемы городского здравоохранения. - СПб. - 2014. - Вып. 19. - С. 159-163.

51. Чавпецов, В.Ф. Экспертиза качества медицинской помощи с применением автоматизированной технологии - результаты и перспективы развития / В.Ф. Чавпецов // НИИ кардиологии МЗ РФ - 20 лет: Сб. научн. трудов. - СПб. -2000. - С. 108 - 118.

52. Чавпецов, В.Ф. Единая система управления качеством медицинской помощи. Опыт Санкт-Петербурга / В. Ф. Чавпецов, В. М. Колабутин, М. А. Карачевцева // Заместитель главного врача. - 2009. - № 9. - С. 62-71.

53. Чеботарев, В.В. Герпесвирусная и папилломавирусная инфекции / В.В. Чеботарев, В.Я. Горбунков // Монография. - Ставрополь: издательство «Седьмое небо». - 2013. - С. 21.

54. Чернова, Н.И. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, лечение. / Н.И. Чернова, Е.Н. Волкова // Методические рекомендации. - М., 2009. - С. 5-8.

55. Шадыев, Х.К. Инфекции, передаваемые половым путем, у детей / Х.К. Шадыев, В.Ф. Сиразитдинова, Г.А. Дмитриев // М.: БИНЗОМ. - 2011.

56. Alexander, L. Optimizing the management of genital herpes - patient's perspective. In: Whitley RJ, ed. Optimizing the management of genital herpes. Round Table Series // London: RSM Press. - 2000. - P. 53-58.

57. Ashley, R. Laboratory techniques in the diagnosis of herpes simplex infection / R. Ashley // Genitourin Med. - 1993. - Vol. 69. - P. 174-183.

58. Ashley, R. Genital herpes. Type-specific antibodies for diagnosis and management / R. Ashley // Dermatol. Clin. - 1998. - Vol. 16 (4). - P. 789-793.

59. Ashley, R. Comparison of Western blot (immunoblot) and glycoprotein G-specific immunodot enzyme assay for detecting antibodies to herpes simplex virus types 1 and 2 in human sera / R. Ashley, J. Militoni, F. Lee [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 1998. - Vol. 26. - P. 662.

60. BC Centre for Disease Control. Herpes is? Clinical Prevention Services, BC Centre for Disease Control. 2012.

61. Benedetti, J. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection / J. Benedetti, L. Corey, R. Ashley // Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 121. - P. 847-54.

62. Benedetti, J. Clinical reactivation of genital herpes simplex virus infection decreases in frequency over time / J. Benedetti, J. Zeh, L. Corey // Ann Intern Med. - 1999. - Vol. 131. - P. 14-20.

63. Beyrer, C. Molecular methods for the diagnosis of genital ulcer disease in a sexually transmitted disease clinic population in northern Thailand: predominance of herpes simplex virus infection / C. Beyrer, K. Jitwatcharanan, C. Natpratan // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 178. - P. 243-246.

64. Bernstein, D.I. Epidemiology, Clinical Presentation, and Antibody Response to Primary Infection With Herpes Simplex Virus Type 1 and Type 2 in Young

Women / D.I. Bernstein, A.R. Bellamy [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 2013. - Vol. 56. - № 3. - P. 344-351.

65. Brankin, A. Aetiology of genital ulcer disease in female partners of male participants in a circumcision trial in Uganda / A. Brankin, A. Tobian, O. Laeyendecker // Int. J. STD AIDS. - 2009. - Vol. 20. - P. 650-651.

66. Brown, Z.A. A comparison between detailed and simple histories in the diagnosis of genital herpes complicating pregnancy / Z.A. Brown, J.K. Benedetti // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - Vol. 172. - P. 129-130.

67. Casper, C. Condom use and the prevention of genital herpes acquisition / C. Casper, A. Wald // Herpes. - 2002. - Vol. 9. - № 1. - P. 10-14.

68. Chentoufi, A. Mucosal Herpes Immunity and Immunopathology to Ocular and Genital Herpes Simplex Virus Infections / A. Chentoufi, L. Ben Mohamed // Clinical and Developmental Immunology. - 2012. - 22 p. doi:10.1155/2012/149135.

69. Corey, L. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications / L. Corey, H. Adams [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1983. -Vol. 98. - P. 958-972.

70. Corey, L. Sexually transmitted diseases. Genital herpes / L. Corey, K. Holmes [et al.] // Mc Graw Hill Book Co. - New York. - 1990. - P. 391- 413.

71. Corey, L. The current trend in genital herpes. Progress in prevention // Sex. Transm. Dis. - 1994. - Vol. 21(l). - P. 38-44.

72. Corey, L. Once-Daily Valacyclovir to Reduce the Risk of Transmission of Genital Herpes / L. Corey, R. Johnson, G. Mertz [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 11-20.

73. Cross, R. Risk factors for sexual transmission of genital herpes / R. Cross, G. Mertz [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1992. - Vol. 116. - P. 197-202.

74. Delmonte, S. Recurrent herpes labialis and HSV-1 herpes genitalis: which is the link? / S. Delmonte, F. Sidoti, S. Ribero [et al.] // Ital. Dermatol. Venereol. -2017. - Feb. (8). - doi: 10.23736 / S0392-0488.17.05563-8.

75. Fatahzadeh, M. Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management / M. Fatahzadeh, R. Schwartz // J. Am. Acad. Dermatol. - 2007. - Vol. 57. - P. 737-763.

76. Fitzpatrick, T. Dermatology in general medicine / T. Fitzpatrick // Mc. GRAW -HILL. - New York. - 1999.

77. Fleming, D. T. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994 / D. T. Fleming, G. M. Mc Quillan [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 337. - P. 1105-1111.

78. Garceau, R. Herpes simplex virus type 1 is the leading cause of genital herpes in New Brunswick / R. Garceau [et al.] // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiology. -2012. - Vol. 23. - № 1. - P. 15-18.

79. Garland, S. Genital herpes. Best Practice & Research / S. Garland, M. Steben // Clinical Obstetrics and Gynaecology. - 2014 Oct. - Vol. 28 (7). - P. 1098-1110.

80. Gilbert, L. Genital herpes education and counseling: what are providers providing? / L. Gilbert, S. Schultz, C. Ebel // Int. J. STD AIDS. - 2001. - Vol. 12 (1). - P. 150.

81. Goldmeier, D. Psychosocial implications of recurrent genital herpes simplex virus infections / D. Goldmeier, A. Johnson, M. Byrne [et al.] // Genitourm. Med. -1988. -Vol. 64. - P. 327-330.

82. Hashido, M. An epidemiologic study of Herpes simplex virus types 1 and 2 infection in Japan based on type-specific serological assays / M. Hashido, F. Lee [et al.] // Epidemiol. Infect. - 1998. - Vol. 120. - P. 179-186.

83. Je Vries, D. Issues in herpes management / D. Je Vries, S. Barton, R. Johnson [et al.] // Antiviral Chem. Chemother. - 1994. - Vol. 5. - P. 23-29.

84. Kaufman, R. Clinical features of herpes genitalis / R. Kaufman, H. Gardner , W. Rawls [et al.] // Cancer Res. - 1973. - Vol. 33. - P. 1446-1451.

85. Koelle, D. Herpes simplex virus: the importance of asymptomatic shedding / D. Koelle, A. Wald // J. Antimicrob. Chemother. - 2000. - Vol. 45 (3). - P. 1-8.

86. Koutsky, L. The frequency of unrecognized type 2 herpes simplex virus infection among women. Implication for the control of genital herpes / L. Koutsky, R. Ashley, K. Holmes [et al.] // Sex. Transm. Dis. - 1990. - Vol. 17. - P. 90-94.

87. Koutsky, L. Underdiagnosis of genital herpes by current clinical and viral-isolation procedures / L. Koutsky, C. Stevens, K. Holmes [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 1533-1539.

88. Kristen Penyeal, C. Genital herpes simplex virus type 1 in women: detection in cervicovaginal specimens from gynecological practices in the United States / C. Kristen Penyeal [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2010. - Vol. 48. - P. 150-153.

89. Lafferty, W. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type / W. Lafferty, R. Coombs , J. Benedetti [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. P. 1444-1449.

90. Lafferty, W. Herpes simplex type 1 as a cause of genital herpes: impact on surveillance and prevention / W. Lafferty, L. Downey, C. Celum [et al.] // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181. - P. 1454-1457.

91. Langenberg, A. A prospective study of new infections with herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group / A. Langenberg, L. Corey, R. Ashley [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 1432-1438.

92. Leung, D.T. Current recommendation for the treatment of Genital Herpes / D.T. Leung, S.L. Sacks // Drugs. - 2000. - Vol. 60. - P. 1329-1352.

93. Looker, K.J. A systematic review of the epidemiology and interaction of herpes simplex virus types 1 and 2 / K.J. Looker, G.P. Garnett // Sex. Transm. Infections. - 2005. - Vol. 81. - № 2. - P. 103-107.

94. Looker, K.J. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012 / K.J. Looker, A.S. Magaret, K.M. Turner [et al.] // PLoS. One. 2015 May 20; 10(5): e0128615. doi: 10.1371/ J. 0128615. eCollection 2015.

95. Looker, K.J. First estimates of the global and regional incidence of neonatal herpes infection / K.J. Looker, A.S. Magaret, M.T. May [et al.] // Lancet Glob. Health. - 2017 Mar. - Vol. 5(3). - P. 300-309.

96. Looker, K.J. Effect of HSV-2 infection on subsequent HIV acquisition: an updated systematic review and meta-analysis / K.J. Looker, J.A. Elmes [et al.] // Lancet Infect. Dis. - 2017 Dec. - Vol. 17(12). - P. 1303-1316.

97. Lowhagen, G. First episodes of genital herpes in a Swedish STD population: a study of epidemiology and transmission by the use of herpes simplex (HSV) typing and specific serology / G. Lowhagen, P. Tunback, K. Andersson [et al.] // Sex. Transm. Infect. - 2000. - Vol. 76. - P. 179-182.

98. Makasa, M. Etiologic pattern of genital ulcers in Lusaka, Zambia: has chancroid been eliminated? / M. Makasa, A. Buve, I. Sandoy // Sex. Transm. Dis. - 2012. -Vol. 39. - P. 787-791.

99. Malkin, J. Orofacial Herpes simplex virus Type I Infection. Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop / J. Malkin, L. Stanberry // Cambridge Med. Pub. - 2004. - P. 15-27.

100. Marchant, J. Genital herpes: recognizing and addressing patients' needs / J. Marchant, A. Roe // Herpes. - 1997. - Vol. 4. - P. 36-41.

101. Mertz, G. Frequency of acquisition of first-episode genital infection with herpes simplex virus from symptomatic and asymptomatic source contacts / G. Mertz [et al.] // Sex. Transm. Dis. - 1985. - Vol. 12. - P. 33-39.

102. Mertz, K. Etiology of genital ulcers and prevalence of human immunodeficiency virus coinfection in 10 US cities. The Genital Ulcer Disease Surveillance Group / K. Mertz, D. Trees, W. Levine [et al.] // J. Infect. Dis. -1998. - Vol. 178. - P. 1795-1798.

103. Mindel, A. Pshycological and psychosexual implications of herpes simplex virus infections // Scand. J. Infect Dis. - 1996. - Vol. 100. - P. 27-32.

104. Munday, P. Role of type specific herpes simplex virus serology in the diagnosis and management of genital herpes / P. Munday, J. Vaddamalay, M. Slomka [et al.] // Sex. Transm. Infect. - 1998. - Vol. 74. - P. 175-178.

105. Nakubulwa, S. Effect of suppressive acyclovir administered to HSV-2 positive mothers from week 28 to 36 weeks of pregnancy on adverse obstetric outcomes: a

double-blind randomised placebo-controlled trial / S. Nakubulwa, D. Kaye [et al.] // Reprod. Health. - 2017 Mar 3. - Vol. 14(1). - P. 31.

106. Ohana, B. Novel approach for specific detection of herpes simplex virus type 1 and 2 antibodies and immunoglobulin G and M antibodies / B. Ohana [et al.] // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2000. - Vol. 7. - P. 904-908.

107. Patel, R. Valaciclovir for the suppression of recurrent genital HSV infection: a placebo controlled study of once daily therapy / R. Patel, N. Bodsworth, P. Woolley [et al.] // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73. - P. 105-109.

108. Patel, R. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent genital herpes infection / R. Patel, S. Tyring [et al.] // Sex. Transm. Inf. - 1999. - Vol. 75. - P. 398-402.

109. Patel, R. Patients' perspectives on the burden of recurrent genital herpes / R. Patel, F. Boselli [et al.] // Int. J. STD AIDS. - 2001. - Vol. 12. - P. 640-645.

110. Paz-Bailey, G. Changes in the etiology of sexually transmitted diseases in Botswana between 1993 and 2002: implications for the clinical management of genital ulcer disease / G. Paz-Bailey, M. Rahman [et al.] // Clin. Infect. Dis. -2005. - Vol. 41. - P. 1304 -1312.

111. Pebody, R. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe / R. Pebody, N. Andrews [et al.] // Sex. Transm. Infect. - 2004. - Vol. 80. - P. 185191.

112. Public Health Agency of Canada (PHAC). Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections: Genital Herpes simplex virus (HSV) infections. 2013.

113. Rhoda, L. Ashley and A. Wald. Genital Herpes: Review of the Epidemic and Potential Use of Type-Specific Serology / L. Rhoda, R. Ashley, A. Wald // Clinical Microbiology Reviews. - 1999 Jan. - Vol. 12. - № 1. - P. 1-8.

114. Roberts, C. Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes infection in college students / C. Roberts, J. Pfister, S. Spear // Sex. Transm. Dis. - 2003 Oct. - Vol. 30 (10). - P. 797-800.

115. Rosenthal, S. Seroprevalence of Herpes simplex virus types 1 and 2 and cytomegalovirus in adolescents / S. Rosenthal, L. Stanberry [et al.] // Clin. Infect. Dis. - 1997. - Vol. 24. - P. 135-139.

116. Ross, J. The epidemiology of Herpes simplex virus types 1 and 2 infection of the genital tract in Edinburgh 1978-1991 / J. Ross, I. Smith [et al.] // Genitourin. Med. - 1993. - Vol. 69. - P. 381-383.

117. Sauerbrei, A. Herpes genitalis: diagnosis, treatment and prevention / A. Sauerbrei // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2016 Dec. - Vol. 76 (12). - P. 1310-1317.

118. Schiffer, J. Rapid host immune response and viral dynamics in herpes simplex virus-2 infection / J. Schiffer, L. Corey // Nat. Med. - 2013. - Vol. 19. - P. 280288.

119. Steben, M. Genital herpes simplex virus infection // Clin. Obstet. Gynecol. -2005. - Vol. 48 (4). - P. 838-844.

120. Tronstein, E. Genital shedding of herpes simplex virus among symptomatic and asymptomatic persons with HSV-2 infection / E. Tronstein, C. Johnston, M. Huang [et al.] // JAMA. - 2011. - Vol. 305 (14). - P. 144-149.

121. Waddell, R. Genital HSV infection: long-term approaches for a lifelong disease. In: Herpesvirus infections: new paradigms for a new millennium // French's Forest, NSW, Australia: Adis. International. - 2000. - P. 10-17.

122. Wald, A. Suppression of subclinical shedding of herpes simplex virus type 2 with acyclovir / A. Wald, J. Zeh, G. Barnum [et al.] // Ann. Intern. Med. - 1996. - Vol. 124. - P. 8-15.

123. Wald, A. Herpes simplex virus type 2 transmission: risk factors and virus shedding / A. Wald // Herpes: J. IHMF. - 2004. - Vol. 1 (3). - P. 130-137.

124. Xu, F. Trends in herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United States / F. Xu, M. Sternberg, B. Kottiri [et al.] // JAMA. - 2006. - Vol. 296. - № 8. - P. 964-973.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Схемы лечения генитального герпеса, изложенные в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях Таблица А.1 - Схемы лечения генитального герпеса, изложенные в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях

Препарат Доза, кратность приема в сутки Длительность приема, дней

Первичный клинический эпизод

400 мг 3 раза 7-10 / 5-10 дней

Ацикловир 200 мг 5 раз в сутки 7-10 / 5-10 дней

Валацикловир 500 мг 2 раза в сутки 7-10 / 5-10 дней

Фамцикловир 250 мг 3 раза в сутки 7-10 / 5-10 дней

Рецидивирующий ГГ

200 мг 5 раз в сутки 5 / 3-5 дней

Ацикловир 400 мг 3 раза в сутки 5/ 3-5 дней

800 мг 3 раза в сутки 2 дня

500 мг 2 раза в сутки 5 / 3 дня

Валацикловир 1000 мг 2 раза в сутки

125 мг 2 раза в сутки 5 / 3-5 дней

Фамцикловир

1000 мг 2 раза в сутки

Продолжение Таблицы А.1 - Схемы лечения генитального герпеса, изложенные в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях

Препарат Доза, кратность приема в сутки Длительность приема, дней

Супрессивная терапия

Ацикловир 400 мг 2 раза в сутки 400 мг 3 раза в сутки 200 мг 4 раза в сутки Индивидуально (4-6 месяцев и далее по рекомендации врача) Эффективность терапии оценивают как минимум по 2 рецидивам

Валацикловир 500 мг 1 раз в сутки 500 мг 1 раз в сутки при частоте рецидивов до 10 в год 1 г 1 раз в сутки при частоте рецидивов -более 10 в год 500 мг 2 раза в сутки

Фамцикловир 250 мг 2 раза

Приложение Б Анкета для пациентов с генитальным герпесом

Анкета для пациента

Вам предложено ответить на вопросы в анкете.

Цель анкетирования состоит в получении данных об особенностях эпидемиологии герпес вирусных инфекций. Конфиденциальность

Вся информация, которая будет собрана о Вас в ходе анкетирования, будет держаться в строгом секрете. Все данные не будут содержать никаких идентифицирующих деталей. Любая информация о Вас, которая выйдет за пределы кабинета врача, включая публикацию результатов проведенной программы, будет анонимной, так что узнать Вас по ней будет невозможно. Неприкосновенность Вашей частной жизни будет соблюдена. Вы имеете право потребовать, чтобы Вам показали, какие данные были о Вас собраны, и если Вы сочтете что-либо неправильным, Вы сможете потребовать это исправить, пока данная информация находится в кабинете врача или в лечебном учреждении.

1. Пол

о Мужской о Женский

2. Возраст

I I Лет

3. Семейное положение

о В браке

о Не женат/Не замужем

4. Генитальный герпес возник

о Впервые

о Носит рецидивирующий характер

5. Если не впервые, что какова частота рецидивов генитального герпеса в год

о До 2-х раз в год о 3-6 раз в год о 6 и более раз в год

6. Половой партнер

о Постоянный половой партнер менее 2,5 лет о Постоянный половой партнер более 2,5 лет о У меня нет постоянного полового партнера

7. Имеется ли генитальный герпес у Вашего полового партнера?

о Да

о Нет о Не знаю

8. Случайные половые связи

о Имею

о Не имею

9. Болели ли Вы другими инфекциями, передающимися половым путем? о Да, болел ранее о Да, выявлены сейчас о Нет о Не знаю

10. Какое лечение Вам назначено по поводу генитального герпеса?

о Препараты, принимаемые внутрь (Валацикловир, Ацикловир, Фамцикловир) о Препараты, применяемые ректально (Интерферон, Виферон, Генферон) о Наружные противовирусные средства (Зовиракс, Ацикловир, Фенистил-

Пенцивир, Алломидин, Виферон, Инфагель) о Комбинация вышеуказанных препаратов

11. Ваше восприятие генитального герпеса как заболевания?

о Не придаю большого значения наличию данного заболевания

о Ощущаю дискомфорт при рецидиве

о Постоянно беспокоюсь о возможности рецидива

о Боюсь заразить полового партнера

о Хочу вылечить или добиться предотвращения рецидивов

о Хочу предотвратить рецидив, даже если потребуется принимать лекарства 6 и более месяцев

120

Приложение В

Анкета для врачей различных клинических специальностей

Анкета для врачей

Вам предложено участвовать в программе по оптимизации медицинской помощи пациентам с генитальным герпесом.

Цель данной программы состоит в разработке рекомендаций по оптимизации специализированной медицинской помощи больным генитальным герпесом на основании изучения эпидемиологических особенностей заболевания (обследование и анкетирование пациентов), изучения качества медицинской помощи, а также анкетирования специалистов. Вам предложено ответить на ряд вопросов:

1. Ваша специальность

О Дерматовенерология О Урология

О Акушерство-гинекология

2. Вы ведете врачебный прием

О Дерматологический О Венерологический

О Гинекологический

3. Ваш медицинский стаж работы по специальности

I I Лет

4. Как часто на врачебных приемах встречаются пациенты с генитальным герпесом?

О Два и менее в месяц О Два и более в месяц О Ежедневно О Не встречаются

5. Встречаются ли в Вашей врачебной практике пациенты с частыми рецидивами генитального герпеса (5-6 и более раз в год)?

О Да

О Нет

6. Какую терапию Вы преимущественно назначаете при генитальном герпесе?

О Системные противовирусные препараты О Наружные противовирусные средства

О Иммунные препараты (рекомбинантный интерферон или индукторы эндогенного

интерферона) О Комбинация вышеуказанных препаратов

7. Какой из системных противовирусных препаратов для лечения генитального герпеса Вы предпочитаете назначать:

О Ацикловир

О Валацикловир

О Фамцикловир

8. Назначаете ли Вы супрессивную противовирусную терапию (ежедневное применение системных противовирусных препаратов в течение 4-6 месяцев) пациентам с частыми рецидивами?

О Да

О Нет

9. Если да, то в каких случаях?

О Частота рецидивов 5-6 и более раз в год

О 3-6 рецидивов в год

О Склонность пациента к беспорядочным половым связям

О Эмоциональная реакция больного на заболевание

О Желание самого пациента при меньшем количестве рецидивов

О Другое: (уточните, пожалуйста)

10. Если нет, то кажите основные причины, по которым Вы не назначаете супрессивную терапию?

О Не верю в ее эффективность

О У меня нет такого опыта

О Пациент отказывается от данного вида лечения

О Другое: (уточните, пожалуйста)

11. По Вашему мнению, генитальный герпес это?

О Тривиальная болезнь, имеющая незначительное влияние на качество жизни, которая легко лечится

О Социально значимое заболевание, требующее тщательной диагностики и адекватного лечения

12. Даете ли Вы рекомендации по предупреждению трансмиссии вируса герпеса половым партнерам пациента?

О Да

О Нет

13. Если да, то какие рекомендации Вы даете?

О Использование презерватива

О Супрессивная терапия

О Презерватив+супрессивная терапия

О Назначение противовирусных препаратов здоровому половому партнеру

О Другое: (уточните, пожалуйста)