Оптимизация терапии рецидивирующего генитального герпеса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Гладько, Олег Викторович

• Гладько, Олег Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гладько, Олег Викторович

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего генитального герпеса в ассоциации с бактериальными инфекциями.

1.2. Противовирусная химиотерапия рецидивирующего генитального герпеса и лечение сопутствующих бактериальных инфекций.

1.3. Иммунотерапия рецидивирующего генитального герпеса.

1.3.1. Специфическая вакцинопрофилактика и вакцинотерапия рецидивирующего генитального герпеса.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

1.1. Характеристика контингента больных.

1.2. Методы клинических исследований.

1.3. Характеристика препаратов, схемы и дозы их введения.

1.3.1. Характеристика ВП-4.

1.3.2. Базисная терапия рецидивирующего генитального герпеса.

1.3.3. Комбинированное лечение.

1.4. Лабораторные методы исследований.

1.5. Вирусологические и бактериологические методы исследований.

1.6. Иммунологические методы исследований.

1.7. Экспериментальное изучение иммуностимулирующей активности поликомпонентной вакцины ВП-4 на модели герпетического менингоэнцефалита у мышей.

1.8. Методы статистической обработки данных.

ГЛАВА 2. ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ПОЛИКОМПОНЕНТНОЙ ВАКЦИНЫ ВП

В ОТНОШЕНИИ ВИРУСА HERPES SIMPLEX.

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ.

ГЛАВА 5. ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ.

5.1. Характеристика групп больных для сравнительного изучения эффективности терапии.

5.2. Реактогенность поликомпонентной вакцины ВП-4 у больных с РГГ.

5.3. Клинический эффект сравниваемых методов лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация терапии рецидивирующего генитального герпеса»

I. Актуальность проблемы

Генитальный герпес (ГГ) является частным случаем инфекции, вызываемой вирусом простого герпеса (ВПГ) 2-ого, реже - 1-ого антигенного типов и относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем. Пожизненная персистенция возбудителя в организме человека определяет формирование в 30-50% случаев рецидивирующих форм болезни [Исаков В.А. с соавт, 1999; Семенова Т.Б., 2000; Leung D.T. et.al., 2000].

Основным звеном патогенеза герпетической инфекции является поражение вирусом герпеса чувствительных ганглиев нервной системы и иммунокомпетентных клеток организма, что приводит к нарушениям клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также факторов неспецифической резистентности и, в итоге, определяет полиморфность клинических проявлений заболевания. Основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам, которые определяют как исход первичного инфицирования, так и частоту и тяжесть рецидивов заболевания [Гребенюк В.Н., 1983; Владимирова Е.В., 1999; Хахалин Л.Н., 1999; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Bernstein D.J., 2002; Morrison L.A., 2002].

За последние годы достигнуты значительные успехи в вирусспецифической химиотерапии РГГ. Наряду с ацикловиром (зовиркс), подавляющего репликацию ДНК вируса герпеса в инфицированной клетке, появились препараты нового поколения - валацикловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир), не уступающие по эффективности ацикловиру, но обладающие более высокой биодоступностью,. Однако ни ацикловир, ни другие ациклические нуклеозиды (фамвир, валтрекс) не предотвращают перехода вируса в латентное состояние, возобновления рецидивов после отмены препаратов, возможности передачи инфекции [Марченко JI.A. с соавт., 2000; Масюкова СЛ. с соавт., 2000]. Боле того, новой проблемой явилось появление штаммов ВПГ, резистентных к химиопрепаратам [De Clercq Е., 1997; Leung D.T. et.al., 2000; Whitley R.J., 2000].

Современные достижения иммунологии и молекулярной биологии раскрыли новые механизмы иммунопатогенеза герпетической инфекции. Установлено, что при длительной персистенции ВПГ в организме происходит активация Т-хелперов 2-ого порядка, продуцирующих IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13. Негативное влияние на течение ГГ оказывает IL-10, находящийся в конкурентных отношениях с IFN-y, дефицит которого является основой нейровирулентности ВПГ в организме человека [Губанова E.H., 2000; Lawandowsky J. et al, 1998].

Таким образом, новой перспективной стратегией терапии РГГ является использование препаратов, способных смещать нарушенное иммунологическое равновесие в сторону Т-хелперов 1-ого порядка, повышать синтез IL-2, IFN-y, активировать NK-клетки и цитотоксические лимфоциты, способствовать продукции IgG2a, IL-12.

По мнению многих авторов, к таким препаратам относятся специфические противогерпетические вакцины и иммуномодуляторы [Баринский И.Ф с соавт., 1999; Bernstein D.J., 2001]. В России разработана и применяется в клинической практике герпетическая культуральная инактивированная сухая лечебная вакцина из вирусов ВПГ-1 и ВПГ-2, эффективность которой доказана в многочисленных клинических исследованиях. Предприняты попытки использования иммуномодуляторов (полиоксидоний, ликопид, миелопид и др.) в комплексной терапии РГГ.

Клиническое течение РГГ и положительный исход лечения осложняются тем, что в 78% случаев ВПГ выявляют в ассоциациях с хламидиями, гарднереллами, трихомонадами, грибами рода Candida. Многие авторы указывают на важную роль условно-патогенных микроорганизмов в патогенезе микоплазменно-бактериальных микст-инфекций: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Eschrichia coli и др. [Исаков В.А. с соавт., 1996; Кучерский В.М. с соавт., 2002; Наумкина Е.В., 2002]. Длительная персистенция этих микроорганизмов утяжеляет клиническое течение заболевания, еще больше угнетает иммунную систему, снижает положительный исход лечения.

В качестве нового подхода в терапии РГГ, осложненного бактериальной инфекцией, целесообразно рассмотреть возможность использования поликомпонентных бактериальных вакцин из условно-патогенных микроорганизмов. Опыт их использования в комплексной терапии герпетической инфекции органичен. Есть сообщение об успешном использовании имудона (Франция) в терапии герпетического стоматита у детей [Дроботько JI.H. с соавт., 1999].

В НИИВС им.И.И.Мечникова РАМН разработана и разрешена к применению в практике здравоохранения (Приказ № 270 от 17.11.93) поликомпонентная вакцина ВП-4 из антигенов Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli. ВП-4 относится к классу терапевтических вакцин, т.е. способна обеспечить защитный эффект в отношении широкого круга условно-патогенных микроорганизмов, а также характеризуется сильными иммуномодулирующими свойствами [Семенов Б.Ф. с соавт., 2000]. Данные экспериментальных клинических исследований свидетельствуют о том, что ВП-4 стимулирует Т-хелперы 1-ого порядка, что подтверждается синтезом IL-1 и IL-2, IFN-y [Егорова Н.Б. с соавт., 1997]. Эти особенности препарата определили перспективность его дальнейшего использования в комплексной терапии больных РГГ с сопутствующей бактериальной инфекцией.

Ранее получены предварительные данные о том, что у пациентов с РГГ, не осложненным бактериальной инфекцией, подкожное введение ВП-4 способствовало увеличению длительности ремиссии и коррекции иммунологических показателей [Гусейнова З.К. с соавт., 1998]. Для решения проблемы профилактического действия ВП-4 на частоту и тяжесть течения рецидивов герпеса остались нерешенными следующие вопросы: степень и характер воздействия ВП-4 на частоту и тяжесть рецидивов генительного гепеса в разные фазы течения герпетической инфекции (обострение, ремиссия), влияние ВП-4 на течение ассоциированных с герпесом бактериальных инфекций, длительность профилактического действия этого препарата, а также сроки проведения повторных курсов иммунотерапии.

И. Цель исследования: Изучить эффективность поликомпонентной вакцины ВП-4 в комплексной терапии генитального герпеса и сопутствующих бактериальных инфекций при назально-подкожном способе введения.

III. Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте иммуностимулирующую активность поликомпонентной вакцины ВП-4 на модели герпетического менингоэнцефалита у мышей.

2. Дать клинико-имму но логическую характеристику обследуемого контингента больных и характеристику микробного пейзажа урогенитального тракта.

3. Определить реактогенность поликомпонентной вакцины ВП-4 при проведении иммунотерапии назально-подкожным методом при рецидивах генитального герпеса.

4. Оценить степень воздействия поликомпонентной вакцины ВП-4 на частоту и тяжесть рецидивов генительного герпеса

5. Разработать оптимальные схемы комбинированной терапии РГТ с использованием поликомпонентной вакцины ВП-4.

IV. Научная новизна

Обоснована необходимость использования поликомпонентной вакцины ВП-4 для оптимизации базисной терапии противовирусными химиопрепаратами при рецидивирующем генитальном герпесе, ассоциированном с бактериальными И111111.

Впервые в эксперименте на модели герпетического менингоэнцефалита у мышей показана иммуностимулирующая активность поликомпонентной вакцины ВП-4 в отношении вируса простого герпеса 1-ого антигенного типа при подкожном, внутрибрюшинном и внутримозговом способах заражения, проявляющаяся в удлинении продолжительности жизни вакцинированных животных.

Впервые на большой группе мужчин (53 пациента) в возрасте от 18 до 25 лет с рецидивирующим генитальным герпесом в стадии обострения и длительностью заболевания от 1 до 5 лет, проходящих воинскую службу, установлено угнетение клеточного звена иммунной системы, проявляющееся в снижении содержания CD4 и CD8 Т-лимфоцитов и повышении содержания общего IgA у 30% больных. Впервые выявлено в этой возрастной группе пациентов высокое содержание неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), и у 40 (75,5±5,9)% из 53 пациентов этот показатель был выше нормы. Впервые была выявлена взаимосвязь между относительным содержанием CD3 и ЦИК с ПЭГ 4%. Это проявлялось в том, что у больных с более низкими значениями CD3, составляющими (65,5±0,6)%, содержание ЦИК было достоверно выше (104,3±4,2) ед., чем у пациентов с более высоким содержанием CD3, составляющим (75,6±0,8)%, при содержании ЦИК (94,7+2,4) ед.

Показано, что антигенный тип вируса, в частности ВПГ-2, у 72,4% больных генитальным герпесом и бактериальная инфекция у 63,3% больных определяют тяжесть течения заболевания.

Комбинированный метод лечения при рецидивирующем генитальном герпесе и его ассоциациях с другими бактериальными ИППП, включающий одновременное использование противовирусных препаратов и поликомпонентной вакцины ВП-4, позволяет добиться длительной клинической ремиссии у 63,8% больных.

Использование поликомпонентной вакцины ВП-4 в комплексной терапии РГГ обеспечивает надежный клинический эффект, долговременную реабилитацию больных и является необходимым дополнением к базисной терапии.

V. Практическая значимость

Экспериментальная модель герпетической инфекции у мышей может быть использована для оценки эффективности других вакцинных и иммуномодулирующих препаратов с целью решения вопроса о целесообразности их использования в клинической практике.

Выявленные серьезные нарушения в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с рецидивирующим ГГ, проходящих воинскую службу, являются основанием для проведения периодических медицинских осмотров с оценкой иммунного статуса по основным показателям функции иммунной системы.

Полученные данные о клинической эффективности поликомпонентной вакцины ВП-4 при комбинированном назально-подкожном способе введения у пациентов с РГГ, в том числе осложненным бактериальной инфекцией, позволяют рекомендовать поликомпонентную вакцину ВП-4 для терапии и профилактики рецидивов РГГ.

VI. Основные положения, выносимые на защиту

1. Поликомпонентная вакцина ВП-4 из антигенов условно-патогенных микроорганизмов обладает иммуностимулирующей активностью в отношении ВПГ-1 при воспроизведении экспериментальной герпетической инфекции у мышей.

2. У военнослужащих в возрасте от 18 до 25 лет с генитальным герпесом в стадии обострения выявлены нарушения в показателях клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение Т-лимфоцитов с маркерами CD4 и CD8, повышенное содержание ЦИКов.

3. Применение в комплексной терапии у больных РРГ с сопутствующей бактериальной инфекцией поликомпонентной вакцины ВП-4 по комбинированной назально-подкожной схеме введения способствует снижению тяжести обострений, увеличивает длительность ремиссии в 2,8 раза.

4. Установлено, что использование поликомпонентной вакцины ВП-4 возможно одновременно с антибиотиками и противовирусными препаратами при обострении генитального герпеса.

VII. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

VIII. Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии» для врачей дерматологической службы Центрального военного региона (Москва, 24 января 2002 г.); научно-практической конференции «Сборы руководящего состава медицинской службы МО РФ» (Самара, 14-18 сентября 2002 г.); научно-практической конференции «Сборы руководящего состава ГИУВ МО РФ» (Москва, 15 ноября 2002 г.).

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Гладько, Олег Викторович

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте установлено, что поликомпонентная вакцина ВП-4 из антигенов условно-патогенных микроорганизмов стимулирует резистентность в отношении вируса простого герпеса, что показано на модели герпетического менингоэнцефалита у мышей и проявлялось в увеличении продолжительности жизни вакцинированных животных.

2. У мужчин в возрасте от 18 до 25 лет с рецидивирующим генитальным герпесом в стадии обострения, проходящих воинскую службу, выявлены нарушения функции иммунной системы: снижение содержания CD4 и CD8 Т-лимфоцитов, повышение циркулирующих иммунных комплексов у 40 (75,5±5,9)% пациентов. Выявлена взаимосвязь между относительным содержанием CD3 и ЦИК с ПЭГ 4%, проявляющаяся в том, что у больных с низкими значениями CD3 Т-лимфоцитов, содержание ЦИК было достоверно выше, чем у пациентов с высоким содержанием CD3.

3. Вакцина ВП-4 при назально-подкожном введении вызывала единичные местные и общие реакции, которые ни в одном случае не послужили поводом для коррекции дозы или прекращения приема препарата.

4. Поликомпонентная вакцина способствует снижению числа и тяжести рецидивов рецидивирующего генитального герпеса, независимо от локализации клинических проявлений герпеса. Она обеспечивает клинический эффект, долговременную реабилитацию больных и является необходимым дополнением к базисной терапии.

5. Клинический эффект при использовании поликомпонентной вакцины ВП-4 выражен в значительной степени как при рецидивирующем генитальном герпесе, так и при его ассоциациях с другими бактериальными ШИШ. Использование вакцины возможно одновременно с антибиотиками и противовирусными препаратами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последнее десятилетие ознаменовалось бурным развитием исследований по определению роли состояния иммунной системе в патогенезе многих острых и хронических заболеваний. Эти исследования позволили установить ведущую роль иммунной системы в возникновении и развитии многих заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в том числе вирусом простого герпеса (ВПГ). Полученные данные поставили перед исследователями вопрос о разработке и изыскании новых средств и методов, оказывающих терапевтическое воздействие на восстановление нарушенного гомеостаза человека.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, и развивается у 30-50% инфицированных. Рецидивы заболевания возникают на фоне иммунодефицита у практически здоровых людей под влиянием провоцирующих факторов. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному половому партнеру, бессимптомное выделение вируса у женщин является важным источником неонатальной инфекции и 50% всей герпесвирусной инфекции новорожденных [Кудашов Н.И. с соавт., 1990; Исаков В.А. с соавт., 1999; Fillet A.M., 2002].

За последние годы достигнуты значительные успехи в вирусспецифической химиотерапии РГГ. Наряду с ацикловиром (зовиркс) появились препараты нового поколения - валацикловир (валтрекс) и фамцикловир (фамвир), не уступающие по эффективности ацикловиру, но обладающие более высокой биодоступностью, что позволяет упростить схему их применения.

Однако ни ацикловир, ни другие ациклические нуклеозиды (фамвир, валтрекс) не предотвращают перехода вируса в латентное состояние, возобновления рецидивов после отмены препаратов, возможности передачи инфекции, а также не влияют на естественное течение этой инфекции в плане полного излечения [Марченко JI.A. с соавт., 2000]. Очевидно, что ни один из известных в настоящее время противовирусных химиопрепаратов не способен элиминировать вирус из организма. Еще одной проблемой явилось появление штаммов ВПГ, резистентных к химиопрепаратам.

В настоящее время установлено, что основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам, состояние которых во многом определяет как исход первичного инфицирования, так и частоту и тяжесть рецидивов заболевания. При этом выявленные иммунологические нарушения регистрируются в фазе как рецидива, так и ремиссии заболевания [Гребенюк В.Н. с соавт., 1986; Хахалин Л.Н., 1997; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Morrison L.A., 2002].

Оценка состояния системы иммунитета при герпетической инфекции важна для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности проводимой терапии.При герпетической инфекции в настоящее время широко обсуждается в литературе соотношение цитокинов Thl и Th2 происхождения.Современные достижения иммунологии и молекулярной биологии раскрыли новые механизмы иммунопатогенеза герпетической инфекции. Установлено, что при длительной персистенции ВПГ в организме происходит активация Т-хелперов 2-ого порядка, продуцирующих IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13. Негативное влияние на течение ГГ оказывает IL-10, находящийся в конкурентных отношениях с IFN-y. Более того, вирус герпеса поражает антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки, макрофаги), что приводит к нарушению процессинга и презентации антигена Т- и В-лимфоцитам, которые теряют способность узнавать протективные эпитопы вируса. Возможно, с этим связано увеличение количества функционально неполноценных галактозилдефицитных IgG, не обладающих защитной активностью и не предотвращающих рецидивы заболевания.

Th2 клетки выделяют IL-4, IL-5, IL-6 и IL-10, которые индуцируют синтез антител и тормозят реакции клеточного иммунитета. Цитокины Thl и Th2 происхождения находятся в антагонистических позициях по отношению друг к другу: IL-10 ингибирует продукцию IFN-y, a IFN-y может, в свою очередь, блокировать IL-10 [Кашкин К.П., 1998; Чередеев А.Н. с соавт., 1999; Koelle D.M. et al., 1995]. G.Lawandowsky et al. считают, что дефицит IFN-y является основой нейровирулентности ВПГ-2 в организме человека [Lawandowsky G., et al., 1998].

В экспериментах на животных было установлено, что при введении рекомбинантного IL-2 значительно уменьшается репликация вируса. У мышей, дефектных по синтезу IL-2, чаще развиваются летальные формы герпетической инфекции [Ghiasi Н. et al., 1999]. При изучении действия новых рекомбинантных противогерпетических вакцин рядом исследователей отмечено значительное увеличение концентрации цитокинов Thl происхождения (IL-2, IL-12, IL-15, IFN-y) по сравнению с цитокинами Th2 происхождения (IL-4, IL-10) [Corey L., 1997]. При исследовании активности живой противогерпетической вакцины, на основе мутантного штамма ВПГ-2, в эксперименте на мышах и морских свинках при подкожном и вагинальном заражении установили уменьшение частоты рецидивов герпетической инфекции у вакцинированных животных. Изучение иммунологических показателей после вакцинации показало значительное увеличение продукции IFN-y Т-клетками подколенных лимфоузлов, увеличение уровня IL-12, цитотоксических лимфоцитов, уровня IgG 2а, являющихся маркерами активации Thl- лимфоцитов при незначительном повышении IL-10, IgGl, являющихся маркерами Th2-лимфоцитов [Goytoku Т., et al., 2002].

Таким образом, новой перспективной стратегией в терапии PIT является использование таких препаратов, которые способны смещать нарушенное иммунологическое равновесие в сторону Т-хелперов 1-ого порядка, с повышением синтеза IL-2, IFN-y, активацией NK-клеток, и цитотоксических лимфоцитов, продукцией IgG2a, IL-12.

Все сказанное выше подтверждает тот факт, что иммунные реакции играют существенную роль в развитии ГГ, клинических проявлениях и реактивации ВПГ. Оценка состояния системы иммунитета в клинической практике важна для прогнозирования течения инфекции и оценки эффективности проводимой противовирусной терапии.

При проведении настоящей работы была обследована большая группа молодых мужчин, проходящих воинскую службу, в стадии обострения РГГ. Иммунологическое исследование показало, что в остром периоде заболевания происходят серьезные нарушения со стороны клеточного звена иммунитета. Это проявлялось в достоверном снижении абсолютного и относительного числа субпопуляции Т- лимфоцитов CD4 и уменьшении относительного числа Т-лимфоцитов CD8. В системе гуморального иммунитета у 30% больных отмечалось повышение содержание общего IgA, почти у всех пациентов выявлены нарушения со стороны факторов неспецифической резистентности.

Наиболее выраженные изменения отмечали в содержании неспецифических циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Повышенное содержание неспецифических циркулирующих иммунных комплексов было более выражено с ПЭГ 4%. У 75,5% пациентов этот показатель был выше нормы. Высокий уровень содержания неспецифических иммунных комплексов у больных может свидетельствовать о том, что концентрация вирусных антигенов в организме этого контингента больных была крайне высокой. Повышенное содержание ЦИК может быть косвенным показателем угнетения фагоцитарной активности иммунной системы, снижения опсонофагоцитарной функции, а также возможности связывания специфических противогерпетических антител.

Наряду с этим была выявлена взаимосвязь между относительным содержанием CD3 и ЦИК с ПЭГ 4%. Это проявлялось в том, что у больных с более низкими относительными значениями CD3, составляющими (65,5±0,6)%, содержание ЦИК было достоверно выше (104,3±4,2) ед., чем у пациентов с более высоким содержанием CD3, составляющим (75,6±0,8)%, у которых содержание ЦИК составляло (94,7±2,4) ед. Более низкое содержание CD3 при повышенном уровне ЦИК может свидетельствовать об истощении компенсаторных возможностей иммунной системы у этой категории больных с последующим изменением состояния других звеньев иммунитета. Выявленные серьезные нарушения в состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета у лиц с рецидивирующим ГГ, проходящих воинскую службу, являются основанием для проведения периодических медицинских осмотров для выявления герпесвирусной инфекции и оценки функционального состояния иммунной системы для выбора оптимальных средств лечения и более раннего их применения.

Для этой категории пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом использование в комплексной терапии препаратов, обладающих иммунокорригирующим действием, является целесообразным. Особенно перспективными можно считать препараты, которые стимулируют клеточное звено иммунитета, в частности, субпопуляции Т-лимфоцитов CD4 и CD8, существенно сниженные у этих больных в ходе течения заболевания. Одним из таким препаратов является терапевтическая поликомпонентная вакцина ВП-4, обладающая широким спектром действия на клеточные, гуморальные звенья иммунной системы, а также повышающая неспецифическую реактивность организма. Этот препарат и был нами испытан в комплексном лечении больных с рецидивирующим генитальным герпесом при проведении предварительного экспериментального исследования на животных на модели герпетической инфекции.

Экспериментальные данные, полученные нами в процессе проведения настоящей работы показали, что поликомпонентая вакцина ВП-4 оказывает определенный защитный эффект на модели герпесвирусной инфекции у мышей при разных способах заражения ВПГ-1 (интрацеребральных, внутрибоюштнный, подкожный). На основании этих данных можно предположить, что под действием поликомпонентной вакцины ВП-4 происходит активация неспецифической резистентности, а также факторов клеточного звена иммунитета с последующим синтезом цитокинов, в частности, интерферона. Возможность стимуляции реактивности организма в отношении вируса Н. simplex может иметь большое значение при клиническом использовании этого препарата.

В настоящее время считается общепризнанной необходимость использования иммунопрепаратов в терапии герпетической инфекции. С этой целью для иммунотерапии рецидивирующего генитального герпеса применяют специфические противогерпетические вакцины, препараты интерферона, иммуноглобулины, а также различные иммуномодулирующе препараты.

К таким препаратам, которые применяются в настоящее время в клинической практике, относятся специфические противогерпетические вакцины, в частности, отечественная герпетическая культуральная инактивированная сухая лечебная вакцина из вирусов ВПГ-1 и ВПГ-2, эффективность которой доказана в многочисленных клинических исследованиях [Баринский И.Ф. с соавт., 1999].

В этом аспекте следует рассмотреть возможность использования поликомпонентных бактериальных вакцин из условно-патогенных микроорганизмов. Опыт их использования в комплексной терапии герпетической инфекции органичен.

В НИИВС им.И.И.Мечникова РАМН разработана и разрешена к применению в практике здравоохранения (Приказ №270 от 17.11.93) поликомпонентная вакцина ВП-4 из антигенов Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Escherichia coli. ВП-4 относится к классу терапевтических вакцин, т.е. способна обеспечить защитный эффект в отношении широкого круга патогенов, а также характеризуется сильными иммуномодулирующими свойствами [Семенов Б.Ф. с соавт., 2000]. Эти особенности препарата определили целесообразность его дальнейшего использования в комплексной терапии больных РГГ с сопутствующей бактериальной инфекцией.

Единичные попытки использования ВП-4 для лечения герпетической инфекции уже предпринимались [Гусейнова З.К., 2000]. Получены предварительные данные о том, что у пациентов с РГГ, не осложненным бактериальной инфекцией, подкожное введение ВП-4 способствует увеличению длительности ремиссии и коррекции иммунологических показателей.

Важно, что генитальный герпес как моноинфекция встречается лишь у 22% пациентов, в 78% случаев ВПГ выявляют в ассоциациях с хламидиями, гарднереллами, трихомонадами, уреаплазмами,грибами рода Candida. Не утратили своего значения и условно-патогенные бактерии: Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Eschrichia coli и др. [Исаков В.А. с соавт., 1996, Кучерский В.М. с соавт., 2002]. Длительная персистенция этих микроорганизмов утяжеляет клиническое течение заболевания, снижает положительный исход лечения и определяет разработку дифференцированного подхода к комплексной терапии РГГ, осложненного микст-инфекцией [Кучерский В.М. с соавт., 2002].

Тем не менее, несмотря на многочисленные работы и несколько десятилетий поиска, продолжаются исследования по разработке новых более эффективных вакцин на основе современных достижений иммунологии и молекулярной биологии.

В связи с этим основной целью настоящего исследования явилось изучение эффективности поликомпонентной вакцины в комплексной терапии генитального герпеса и сопутствующих бактериальных инфекций при назально-подкожном способе введения.

Общая характеристика больных и материалы и методы исследования представлены в 1 главе собственных исследований.

Учитывая разнообразие клинических проявлений герпетической инфекции, важным аспектом является этиологическое установление диагноза. Верификацию диагноза устанавливали на основании скринингового теста ИФА, индивидуальной карты, клиники и подтверждением методами ПЦР и ПИФ.

Данные вирусологического обследования больных РГГ позволили выявить особенности течения генитального герпеса в зависимости от типа вируса (ВПГ-1 и ВПГ-2).

Выявлено, что антигенный тип вируса в определенной степени определяет тяжесть течения заболевания. Так, при оценке тяжести течения РГГ у больных, позитивных по ВПГ-1, тяжелое течение заболевания было у 46 (58,2%), среднетяжелое - у 30 (38,0%), легкое - у 3 (3,8%). При ВПГ-2 тяжелое - у 21 (72,4%), среднетяжелое - у 7 (24,2%), легкое - у 1 (3,4%) больного. Прослеживается тенденция к наличию большого числа лиц с тяжелым течением заболевания в случаях выявления ВПГ-2.

В целом из 120 больных, находящихся под наблюдением, у 76 (63,3±4,4)% пациентов отмечали тяжелое течение генитального герпеса с частыми рецидивами (1-2 раза в месяц) и ремиссиями менее 6 недель; у 38 (31,7±4,2)% - средней тяжести с обострениями 1 раз в 2-3 месяца и только у 6 (5,0±2,0)% больных выявлено легкое течение генитального герпеса с рецидивами 1 раз в 4-6 месяцев и ремиссиями не менее 4 месяцев.

Из 120 больных у 62 (51,7%) герпес протекал как моно- и у 58 (48,3%) выявлена микст-инфекция в ассоциации: с гонококками - у 6 (10,3%), хламидиями - у 15 (25,8%), уреаплазмами - у 14 (24,1%), гарднереллами - у 8 (13,8%), микоплазмами - у 10 (17,3%), трихомонадами - у 5 (8,7%) пациентов.

Важной клинической характеристикой РГГ является частота обострений. По этому показателю больные распределились следующим образом: у 6 (5,0±2,0)% больных отмечали 1-3 обострения в год, у 38 (31,7±4,2)% - от 4-5 и у 76 (63,3±4,4)% - 6 и более раз в год.

Давность заболевания у пациентов, находящихся под наблюдением, составляла от 6 месяцев до 10 лет: от 6 месяцев до 1 года - у 36 (30,0±4,4)% больных, от 1 года до 5 лет - у 71 (59,2±4,5)%, от 6 до 10 лет - у 13 (10,8±2,8)% больных. Длительность обострений у 52 (43,3±4,5)% больных составляла 4-7 дней, у 50 (41,7±4,5)% пациентов - от 8 до 14 дней, у 18 (15,0±3,3)% больных - 15 дней и более. В группе больных с микст-инфекцией длительность рецидивов была также в 1,9 раз выше, чем в группе больных с моноинфекцией.

По данным анкетирования, частота орогенитальных контактов в группе больных, находящихся под наблюдением, составляла 22,5%, презервативы во время рецидива, продромального периода и ремиссии использовали только 8,8% больных, смена половых партнеров от 5 и более раз в год была у 34% обследованных больных.

При осмотре у 55 (45,8%) больных были одновременные высыпания различной локализации.

После проведения вирусологического, бактериологического обследования для дальнейшего изучения эффективности предлагаемых методов 120 больных РГГ были разделены случайно выборочным методом на группы с моноинфекцией (47 больных) и микст-инфекцией (43 больных), каждой из которых соответствовала группа сравнения (30 больных).

1-я группа - 47 больных с рецидивирующим генитальным герпесом, которым назначалось комплексное лечение, включающее назначение валацикловира или фамцикловира и вакцины ВП-4.

2-я группа - 15 больных с рецидивирующим генитальным герпесом, получавших монотерапию валацикловиром или фамцикловиром.

3-я группа - 43 больных генитальным герпесом в сочетании с другими ИППП, которым назначали комплексное лечение, заключавшееся в назначении антибиотиков, флагила, а затем валацикловира/фамцикловира и вакцины ВП-4.

4-я группа - 15 больных генитальным герпесом в сочетании с другими ИППП, комбинированное лечение которых заключалось в назначении антибиотиков, флагила, а затем валацикловира.

Для оценки эффективности используемых методов лечения были использованы следующие клинические критерии: общее количество и тяжесть рецидивов ГГ; длительность ремиссии по данным длительного наблюдения за больными в сроки до 12 месяцев.

Клиническая оценка эффективности проводилась по общепринятым критериям.

Реактогенность поликомпонентной вакцины ВП-4 оценивали по общим и местным реакциям на введение препарата, а также показателям гемограммы и биохимических методов исследования.

Общие реакции оценивали по температурной кривой, ознобу, недомоганию.

Следует отметить, что число местных и общих реакций было максимальным после первого и второго введения, а после 5 вакцинации реакций не было отмечено ни у одного пациента.

Переносимость иммунотерапии ВП-4 была хорошей, побочных реакций не отмечали. Других реакций, в том числе аллергических, отмечено не было. Реакции на введение вакцины ни в одном случае не послужили поводом для прекращения приема препарата или коррекции дозы.

Изучение клинической эффективности базисной терапии в режиме эпизодического лечения у 86 больных показало, что лечение противовирусными препаратами способствовало сокращению сроков разрешения элементов, исчезновению зуда, локальных болей и снижению длительности рецидивов.

Изучение клинической эффективности базисного лечения у наблюдаемой группы больных, по данным ближайших результатов при лечении валацикловиром, выявило значительное улучшение у 45 (68,2%) пациентов, улучшение отмечено у 16 (24,2%), однако у 5 (7,6%) больных проводимая терапия эффекта не дала.

При лечении фамцикловиром значительное улучшение было у 15 (75,0%) больных, улучшение у 4 (20,0%) больных и отсутствие эффекта отмечено у 1 (5,0%) больного. Существенной разницы между сравниваемыми препаратами не было.

Изучение эффективности базисной терапии валацикловиром у 34 больных атипичным герпесом в режиме профилактического лечения проводилось также по динамике разрешения элементов, исчезновения субъективных ощущений (зуда, жжения), сокращению длительности рецидива. Монотерапия валацикловиром гозволила добиться улучшения у 30 (88,2%) больных, у 4 (11,8%) больных после отмены препарата отмечался рецидив заболевания.

Поскольку введение вакцины ВП-4 проводили на фоне базисного эпизодического или профилактического лечения, выявить влияние вакцины в этот период на течение рецидива не представлялось возможным. В этот период выявлен значительный эффект базисной терапии. В то же время базисная противовирусная терапия не оказывала влияния на частоту рецидивирования генитального герпеса

Наиболее значимыми оказались показатели сравнительной эффективности базисной противовирусной и комбинированной терапии по данным отдаленных результатов лечения в зависимости от тяжести течения заболевания и частоты рецидивов генитального герпеса.

Изучение клинической эффективности комбинированного метода лечения по данным отдаленных результатов показало, что после иммунотерапии рецидивы стали менее тяжелыми, их количество сократилось.

Так, при тяжелом течении заболевания у больных основных групп, получивших комбинированное лечение, показатели изменились в сторону уменьшения числа рецидивов.

Из 57 наблюдаемых больных с тяжелым течением заболевания после лечения число рецидивов снизилось, и с числом рецидивов >6 зарегистрировано только 8 больных, с числом рецидивов 4-5 в год оказалось 25 больных и 24 больных с тяжелым течением генитального герпеса перешли в группу легкого течения заболевания, поскольку у них регистрировали не более 3 рецидивов в год.

Такая же закономерность отмечалась и у больных со средней степенью тяжести течения заболевания и с числом рецидивов 4-5 в год. Число таких больных снизилось до 5, и 24 пациента перешли в группу с числом рецидивов 0-3 в год. У 4 больных с легкой степенью тяжести течения заболевания на протяжении этого периода наблюдения рецидивов вообще не отмечалось.

Таким образом, по данным клинического изучения ВП-4, у более половины наблюдаемых больных число рецидивов сократилось до 0-3 раз в год.

В группах сравнения у 30 больных, получивших базисную терапию (монотерапию) противовирусными препаратами, не отмечено значительного снижения числа показателей.

При тяжелом течении заболевания количество пациентов с числом рецидивов >6 снизилось с 19 до 16, 2 пациента перешли в группу с числом рецидивов 4-5 и 1 больной имел 2 рецидива в год.

Из 9 больных со средней тяжестью и числом рецидивов 4-5 в год у 6 частота рецидивов не изменилась, а у 3 зарегистрировано 1-2 рецидива в год. И, наконец, у 2 больных с легким течением заболевания число рецидивов не изменилось вовсе.

При сравнении результатов, полученных у больных, которым вводили вакцину, с данными группы сравнения видно, что в последней процент больных, значительно снизивших число и длительность рецидивов существенно меньше, чем при комбинированном методе терапии, включающем вакцину.

Базисная терапия (группа сравнения) противовирусными препаратами не оказала существенного влияния на тяжесть и, соответственно, частоту рецидивов у больных генитальным герпесом.

Проведенный клинический анализ эффективности иммунотерапии в группах с моно- и микст-инфекцией позволил выявить ее преимущество и перспективность использования ВП-4 у больных РГГ.

Так, в 1 и 3 группах значительное улучшение достигнуто у 23 (53,5%) и 30 (63,8%) больных, улучшение - у 15 (34,9%) и 14 (29,8%), а клинического эффекта не было отмечено у 5 (11,6%) и у 3 (6,4%) больных с моно- и микст-инфекцией соответственно. Выраженная иммуностимулирующая активность вакцины ВП-4 оказала положительный эффект независимо от того, был РГГ в виде моноинфекции, или он был ассоциирован с другими ИППП.

Следует также отметить, что у всех пациентов в наблюдаемых группах после проведения комбинированной терапии последующие рецидивы проходили в более мягкой абортивной форме.

Во 2 и 4 группах сравнения, по данным отдаленных результатов, у 17 (56,7%) больных не достигнуто положительной динамики по тяжести и частоте рецидивирования генитального герпеса. Лишь у 2 больных было значительное улучшение, улучшение - у 11 больных РГГ.

Таким образом, проведенная сравнительная оценка эффективности иммунотерапии показала, что введение вакцины ВП-4 обеспечило клиническое улучшение у 53,5% больных РГГ. Значительный клинический эффект достигнут у 63,8% больных с микст-инфекцией, что позволяет рекомендовать применение ВП-4 как в комплексном лечении больных генитальным герпесом, так и при его сочетании с другими ШИШ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гладько, Олег Викторович, 2003 год

1. Абазова Ф. И., Безух С. М., Борисенко К.К. с соавт. Неизвестная эпидемия: герпес (патогенез, диагностика, клиника, лечение) -Смоленск, 1997. С. 162.

2. Алкеева А.Б. Особенности иммунных нарушений при рецидивирующей вирусной инфекции Herpes simplex и сравнительная оценка эффективности различных методов терапии: Автореф.дисс.канд.мед.наук. -М., 1992.- 18с.

3. Ашмарин И.П., Воробьев A.A. //В кн.: Статистические методы в микробиологии. М., 1961. - 180 с.

4. Балаболкин И.И., Степушина М.А., Егорова Н.Б. с соавт. Использование поликомпонентной бактериальной вакцины (ВП-4) в лечении бронхиальной астмы у детей // International Journal on Immunorehabilitation . 1997.- № 10. - C.158-164.

5. Баринский И.Ф., Гребенюк В.Н., Давыдова A.A., Малашенко Л.Н. Вирусемия у больных генитальным герпесом. // Вестн.дерматол. венерол. 1982. - № 11. - С. 16.

6. Баринский И.Ф., Лазаренко A.A., Давыдова A.A. с соавт. // Мат.8 Всеросс. съезда эпидемиологиов, микробиологов и паразитологов. 2628 марта 2002 г. В 4 томах. М.: РОСИНЭКС, 2002. - Т.1. - С.143.

7. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров A.A., Гребенюк В.Н. Герпес (этология, диагностика, лечение). М., 1986. - С.12-97.

8. Борисенко К.К. Генитальный герпес // В кн.: Неизвестная эпидемия: герпес. Смоленск, 1997. - С.75-83.

9. Борисенко Л.К. Сравнительная терапевтическая и профилактическая эффективность алпизарина и ацикловира у больных рецидивирующим герпесом: Автореф. дисс. канд.мед.наук. М., 1998.-С. 2-19.

10. Борисова A.M., Алкеева А.Б., Саид~ М.З. с соавт. Роль системы естественной цитотоксичности в иммунопатогенезе рецидивирующей герпетической инфекции и влияние иммуномодуляторов на клинико-иммунологический статус // Иммунология. 1991. - № 6. - с.60-63.

11. Букринская А.Г., Жданов В.М. Молекулярные основы патогенности вирусов. -М., 1991. С. 12-52.

12. Бушуева E.H. Факторы вирулентности условно-патогенной микрофлоры при урогенитальных инфекциях // Мат. 8 Всеросс.съезда эпидемиологов, миробиологов и паразитологов. 26—28 марта 2002. -Т.1.- С.146.

13. Бюлл. ВОЗ. Диагностика герпесвирусных инфекций человека. -Копенгаген, 1991. Т.69. - С. 11-19.

14. Виноградская Г.Р., Горышин И.Ю., Новикова Л.Н. с соавт.

15. Полимеразная цепная реакция для диагностики вирусной инфекции. // Биополимеры и клетка. 1991. - № 3. - С.31-35.

16. Владимирова Е.В. Эффективность фамцикловира в лечении рецидивирующегогениального герпеса: Автореф.дисс. канд.мед. наук. -М., 1998.

17. Владимирова Е.В. Герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек // ЗППП. 1997. - № 2. - С.45-51.

18. Воейкова А.В., Тец В.В. Чувствительность к антибиотикам миконлазм и уреаплазм, выделенных вместе и раздельно. // Мат.8 Всеросс.съезда эпидемиологов, миробиологов и паразитологов. 26— 28 марта 2002. Т.1.-С.151.

19. Волгарева Г.М., Толчеев Ю.Д., Егорова Н.Б. с соавт. Исследование мутагенности новой поликомпонентной вакцины из антигенов Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Escherichia coli // Ж.микробиол. 1991. - № 6. - С.50-52.

20. Глинских Н.П. Герпесвирусы человека. // В кн.: Неизвестная эпидемия: герпес. Смоленск, 1997. - С 32-57.

21. Гребенюк В.Н. Рецидивирующий генитальный герпес. Клиника, особенности иммунореактивности, лечение: Автореф.дисс.докт. мед.наук. -М., 1983. С.2-22.

22. Гребенюк В.Н., Дмитриев Г.А. с соавт. Герпетический уретрит у мужчин. // Вестн.дерматол.венерол. 1986. - № 4. - С.52-55.

23. Губанова Е.И. Клинико-эпидемиологические аспекты и методы патогенетической терапии генитального рецидивирующего герпеса:

24. Автореф.дисс.канд.мед.наук. M., 2000. - С.2-21.

25. Гусейнова 3. К., Алиева П. М., Егорова Н. Б. Вакцина ВП-4 в лечении больных герпесом. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. // Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию со дня рождения Н. И. Рассказова. Астрахань, 1998. - С. 155-157.

26. Диордица C.B. Разработка методов быстрой диагностики герпетической инфекции и типирования ее возбудителя: Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 1993,- С. 1-25.

27. Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Профилактика и лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта // РМЖ. 1999. - Т.7. -№ 19.

28. Егорова Н.Б., Ефремова В.Н., Крейнин Л.С. с соавт. Иммуностимулирующий препарат из антигенов условно-патогенных микроорганизмов при лечении воспалительных заболеваний легких // Ж.микробиол. 1987. - № 3. - С.49-52.

29. Егорова Н.Б., Ефремова В.Н., Курбатова Е.А., Кузьмина Л.А. Итоги экспериментального и клинического изучения поликомпонентной вакцины из антигенов условно-патогенных микроорганизмов // Журн.микробиол. 1997. - № 6 - С.96-100.

30. Егорова Н.Б., Шагам Н.Л., Ванеева Н.П. с соавт. Изучение влияния иммунотерапии бесклеточными вакцинами из антигенов условно-патогенных микроорганизмов на динамику образования антител к ДНК // Ж.микробиол. 1991. -№ 10. - С.45-47.

31. Ершов Ф.И. Противовирусные средства // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - № 4. - С.72-75.

32. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина., 1996.

33. Зудин А.Б. Оптимизация этиологического лечения и профилактики рецидивирующего генитального герпеса: Автореф.дисс.канд.мед.наук. ML, 2000. - С.2-20.

34. Исаков В.А., Борисова В.В., Исаков Д.В. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса. // Руководство для врачей. СПб, 1999. - С.205.

35. Исаков В.А., Сафронова М.М. Клиника и лечение генитального герпеса. СПб., 1997. - С.ЗЗ.

36. Исаков В.А., Сафронова М.М., Семенова А.Е.с соавт. Медико-социальное значение и современная терапия генитального герпеса // Int. J. on Immunorehabilitation. 1996. - N 2. - С. 11-26.

37. Исаков В.А., Аспель Ю.В. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза // Руководство для врачей. СПб., 1999.

38. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность // Клин. Лаб. Диагн. 1998. - № 11. - С.21-32.

39. Климова P.P., Масалова О.В., Атанадзе С.Н., Кущ A.A. Моноклональные антитела в диагностике инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. - № 5. - С.99-103.

40. Климова P.P., Масалова О.В., Семенова Т.Б. с соавт. Детекция антигена вируса простого герпеса 1 и 2 типа при помощимоноклональных антител в клинических образцах // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. - № 6. - С. 76-80.

41. Клинчева С.А. Конструирование тест-систем для дифференциальной диагностики герпесвирусных инфекций на основе ПНР // Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 1997.

42. Коломиец А.Г., Савицкая Т.В., Матвеев В.А. с соавт. Изучение эпидемиологии герпетических вирусных инфекций в Республике Беларусь // Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. - № 3. - С.24-29.

43. Коломиец А.Г. Многоликий герпес. Минск, 1988. - С.72.

44. Кострова О.М., Львов Н.Д., Алешкин A.A., Баринский И.Ф. Гамма-глобулины в профилактике и терапии герпесвирусных инфекций. Обзор // Вопросы вирусол. 1991. - Т.36. - № 3. - С. 182-187.

45. Кубанова A.A., Масюкова С.А., Федоров С.М. с соавт. Клинико-лабораторная оценка эффективности фамцикловира при рецидивирующем генитальном герпесе //Тез.докл.научн.-практ.конф., посвящ.75-летию ЦКВИ. М., 1996. - С.55-56.

46. Кудашов Н.И., Озерова O.E., Ворошилова Г.П. О роли вируса герпеса в патогенезе церебральных повреждений и висцеральных нарушений у новорожденных // Акуш.и гинекол. 1990. - № 1. - С.24.

47. Кузьмина Л.А., Власов Г.С., Егорова Н.Б. с соавт. Экспериментальное изучение иммунологической активности препарата из антигенных комплексов условно-патогенных микроорганизмов при различных способах введения // Ж.микробиол. 1987. -№ 1. - С.59-64.

48. Курбатова Е.А. Разработка поликомпонентной вакцины из антигенов условно-патогенных микроорганизмов: Автореф.дисс.докт.мед.наук. -М.,1997. С.50.

49. Кучерский В.М., Бондаренко В.М., Егорова Н.Б. с соавт.

50. Иммунотерапия хронических урогенитальных инфекций с помощью вакцины ВП-4 //Мат.8 Всеросс.съезда эпидемиологов, миробиологов и паразитологов. 26—28 марта 2002. Т.2. - С.191-192.

51. Марченко JI.A. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение): Автореф.дисс.докт.мед.наук. М., 1997.

52. Марченко J1.A. Генитальный герпес. Новые клинические аспекты // Проблемы репродукции.- 1996. № 4. - С.29-33.

53. Марченко JI.A., Шуршалина A.B. Обоснование принципов современной терапии генитального герпеса // Гинекология. 2000. -Т.2. - № 3.

54. Масюкова С.А., Владимирова Е.В., Покровская С.Б. Противовирусная терапия при генитальном герпесе.// МРЖ. 2000. -Т.8. - № 15-16. -С.654-655.

55. Масюкова С.А., Резайкина A.B., Гребенюк В.Н., Федоров С.М. Иммунотерапия рецидивирующего простого герпеса // ЗППП. 1995. - № 3. - С.27-30.

56. Наумкина Е.В., Рудаков Н.В., Белкина JI.B., Иванова В.И. Микробиологическая характеристика урогенитальных оппортунистических инфекций // Мат.8 Всеросс.съезда эпидемиологов, миробиологов и паразитологов. 26—28 марта 2002. -Т.1. С.210-211.

57. Павлюк A.C. Методы лабораторной диагностики заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса // ЗППП. 1994. - № 3. - С.3-7.

58. Приходько A.B., Водопьянов С.О. Возможная роль сочетания возбудителей в случае инфицирования урогенитального тракта трихомонадами и гарднереллами // Мат.8 Всеросс.съезда эпидемиологов, миробиологов и паразитологов. 26—28 марта 2002. -Т.1. -С.231-232.

59. Семенов Б.Ф., Егорова Н.Б., Семенова И.Б., Курбатова Е.А. Терапевтические вакцины // Российские медицинские вести. 2000. -№ 3. -С.26-32.

60. Семенова Т.Б., Федоров С.М., Джумиго П.А., Мичунина E.JI. Лечение рецидивирующего герпеса // Вестн.дерматол.венерол. 1991. - № 2. -С.67-68.

61. Семенова Т.Б. Клинико-эпидемиологические особенности генитального герпеса // ЗППП. 1995. - № 3. - С.8-11.

62. Семенова Т.Б. Рецидивирующий генитальный герпес. Клиника, диагностика и лечение: Автореф. дисс.докт.мед.наук. М., 2000. -С.2-15.

63. Сосновский А.Т., Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д. с соавт. Применение иммуноглобулина направленного действия при лечении рецидивирующего герпеса // Здравоохранение Белоруссии. 1988. -№ 2. - С.30-32.

64. Степушина М.А. Эффективность поликомпонентной бактериальной вакцины ВП-4 при бронхиальной астме у детей: Автореф.дисс.канд. мед.наук-М., 1996.- 18 с.

65. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И Иммунитет и генитальный герпес. Н.Новгород - Москва, 1997.

66. Сухих Г.Т., Марченко Л.А., Шуршалина A.B. Состояние иммунной системы при генитальном герпесе // Проблемы репродукции. 2000. -№6.

67. Тихонова Л.И. О состоянии заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путем, и мерах по их предупреждению в России // ЗППП. 1997. - № 4. - С.22-26.

68. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. М.: Изд-во ВНИРО, 1995. - 220 с.

69. Хахалин Л.Н. Патогенетическое обоснование и принципыпрофилактики и лечения герпевирусных инфекций // В кн.: Неизвестная эпидемия: герпес. Смоленск, 1997. - С.32-57.

70. Хахалин J1.H., Соловьева Е.В. Герпесвирусные заболевания человека // Клин.фарм.и терап. 1998. - Т.7. - № 1. - С.72-76.

71. Хорошилова Н.В., Сетдикова Н.Х., Трофимова Е.И. Особенности иммунного статуса у больных с хронической вирусной инфекций //Рус журн. ВИЧ/СПИД и родств. проб. 1998. - № 2. - С. 34-35.

72. Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий //Клин. Лаб. Диагн. 1999. -№ 6. - С.25-32

73. Чучалин А.Г., Осипова Г.Л., Егорова Н.Б. с соавт. Контролируемые исследования по эффективности поликомпонентной вакцины при иммунотерапии у больных с хроническими обструктивными заболеваниями органов дыхания // Пульмонология. 1995. - №.2. -С.155-61.

74. Чучалин А.Г., Осипова Г.Л., Егорова Н.Б. с соавт. Иммунотерапия поликомпонентной вакциной в пульмонологической практике // Пульмонология. 1991. - № 4. - С. 14-20.

75. Щибрик Е.В., Гончаренко В.В., Пивень А.Н., Приходченко А.Л. Актуальные вопросы хламидийной инфекции // Мат.8 Всеросс.съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 26—28 марта 2002. - Т.1. - С.124.

76. Anderson B.J. The effectiveness of valacyclovir in preventing reactivation of herpes gladiatorum in wrestlers // Clin.J.Sport.Med. 1999. - N 9. -P.86-90.

77. Ashley R. Progress and Pitfalls in Serological Testing tor Genital herpes // J. Of HMI. 1994. - V. 1. - N 2. - P.49-51.

78. Baker M., Noisakran S., Gerhardt B.M. The relationship between interleukine-6 and herpes simplex virus: implications for behavior andimmunopathology// Brain Behav. Immunol. 1999. -V.13. - P.201-211.

79. Baraz L., Khazanov E., Condiotti R. et al. Natural killer (NK) cells prevent virus production in cell culture // Bone-Marrow-Transplant. -1999. V.24. - N 2. - P.79-89.

80. Barton S.E. Current issues in the management of genital herpes // Antiviral Chem. Chemother. 1995 - V.6. - Suppl.l. - P.3-6.

81. Bernstein D.I. Potential for immunotherapy in the treament of herprsvirus infection // Herpes. 2001. - V.8. - N 1. - P.8-11.

82. Biagioni P.A., Lamey P.J. Acyclovir cream prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialis beyond the prodromal stage // Acta-Derm-Venereol. 1998. - V. 78. - N 1. - P.23-28.

83. Brigden D., Whiteman P. The clinical pharmacology of acyclovir and its prodrugs // Scand. J. Infect. Dis. 1985. - Suppl.47. - P.33-39.

84. Brinker J.P., Herrmann J.E. Comparison of three monoclonal antibody-based enzyme immunoassays for detection of herpes simplex virus in clinical specimens // Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis,. 1995. - V.14. - N 4. -P.314-317.

85. Brugha R. Genital herpes infection: a revew // Int.J.Epidemiol.- 1997. N 4. - P. 115.

86. Buderschmidt, Stevens J.G. Human herpesviruses: a consideration of the latent state // Microbiol. Rev. --1990. V.53. - N 3. - P.318-332.

87. Carr D.J., Campbell I.L. Transgenic expression of interleukine-6 in thecentral nervous system confers protection against acute herpes simplex virus infection // J. Neurovirol. 1999. - V.5. - P.449-457.

88. Chatis P.P, Miller C.H. Successful treatment with foscarnet of an acyclovir-resistant mucocutaneus infection with herpes simplex virus in patient with AIDS // N. Engl. Med. 1989. - P.297-300.

89. Chatis P.P, Miller C.H. Successful treatment with foscarnet of an acyclovir-resistant mucocutaneus infection with herpes simplex virus in patient with AIDS // N Engl Med. 1989. - P.297-300.

90. Corey 1. The medical importance of genital herpes simplex infection. Recommendations from IHMF Management Strategies Workshop. France. 1997.

91. Corey L., Wald A., Sacks S.L. et al. New development in the biology of genital herpes. In: Clinical Management of Herpes Virus Infections. Amsterdam, the Netherlands // IOS Press. 1995. - P.43-53.

92. Cowan F.M., Johnson A.M., Ashley R. et al. Relationship between antibodies to herpes simplex virus (HSV) and symptoms of HSV infection // J.Infect.Dis. 1996. - V. 174. - N 3. - P.470-475.

93. Daheshia M., Feldman L.T, Rouse B.T. Herpes simplex virus latency and the immune response // Curr.Opin.Microbiol. 1998. - V.l. - N 4. -P.3-5.

94. Darby G. Acyclovir- and beyond // J.Int.Med.Res. 1994.

95. De Clercq E. In search of a selective antiviral chemotherapy // Clin. Microb. Rev. 1997. - P.674-693.

96. Earnshaw D.L., Bacon T.H., Darlison S.J. et al. Mode of action of penciclovir in MRC-5 cells infected with herpes simplex virus type 1 (HSV-1), HSV-2 and varicella-zoster virus // Antimicrob. Agents. Chemother. 1992. - P.2747-2757.

97. Efstathiou S., Kemp S., Darby G., Minson A.C. The role of herpes simplex virus type 1 thymidine kinase in pathogenesis // J. Gen. Virol. -1989. V.70. - P.869-879.

98. Eo S.K., Pack C., Kumaraguru U., Rouse B.T. Optimization of DNA vaccines for the ptophylaxis and modulation V. 1. - N 2. - P.213-225.

99. Fillet A.M. Prophylaxis of herpesvirus infections in immunocompetent and immunocompromised older patients // Drugs Ading. 2002. - V.19. - N 5. -P.343-354.

100. Fliming D.T. Herpes simplex virus type 2 in the US // N.Eng.Med. 1997. -N 16. — P.1005-1 111.

101. Furman P.A., St. Clair M.H. Acyclovir triphosphate is a suicide inactivator of heipes simplex virus DNA polymerase // J. Biol. Chem. 1984. -V.259.-P.9575-9579.

102. Geiger K.D., Nash T.C., Sawyer S. Interferon-gamma protects against herpes simplex virus type 1- mediated neuronal death // Virology. 1997. - V.238. -N2. -P.189-197.

103. Ghiasi H., Cai S., Slanina S.M. The role of interleukine (IL-2) and IL-4 in herpes simplex virus type 1 ocular replication and eye disease // J. Infect. Dis. 1999. - V.179. - P.1086-1093.

104. Gierynska M., Kumaraguru U., Eo S.K. et al. Induction of CD8 T-cell-specific systemic and mucosal immunity against herpes simplex virus with CpG-peptide // J.Virol. 2002. - V.76. - N 13. - P.6568-6576.

105. Goodyear H.M., Wilson P., Cropper L. et al. Rapid diagnosis of cutaneous herpes simplex infections using specific monoclonal antibodies // Clin-Exp-Dermatol. 1994. N 4. - P.294-297.

106. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. Infectious Diseases. W.B. Sounders Company // 1998. P.l025-1037.

107. Gyotoku Т., Ono F., Aurelian L. Development of YSV-specific CD4+ Thl responses and CD8+ cytotoxic lymphocytes with antiviral activity by vaccination with the HSV-2 mutant ICP 10 Delta PK // Vaccine. 2002. -V.20. - N.21-22.- P.2796-2807.

108. Harris S.L., Frank I. Glycoprotein С of herpes simplex virus type I prevents complement-mediated cell lysis and virus neutralization // J. Inf. Dis. 1990. - V.162. - N 2. - P.331-338.

109. He J., Ichimura H., Iida Т., Kobayashi K. Kinetics of cytokine production in the cornea and trigeminal ganglion of C57B/6 mice after corneal HSV-1 infection // J. Interferon Cytokine Res. 1999. - V.19. - P.609-615

110. Heiligenhaus A., Bauer D., Zeng M. CD4+ T-cells type 1 and type 2 cytokines in the HSV-1 infected cornea //Clin. Exp. Ophthalmol. 1999. -V.237. - P.399-406.

111. Heir J., BenettM., Alien E. Recombinant vaccinia virus expressing the herpes simplex virus type I glycoprotein С protects mice against herpes simplex virus challenge // J. Med. Virol. 1989. - V.70. - NIO. -P.2587-2594.

112. Holberg-Petersen M., Bukholm G. Human interferon reduces surface expression but not total production of herpes simplex virus glycoproteins gC and gE in heterologous hamster cells // J. Interferon Cytokine Res. -1996. V.16. -N 9. -P.17-24.

113. Horwitz E. Pisanty S., Czerninski R. et al. Clinical evaluation of a novel liposomal carrier for acyclovir in the topical treatment of recurrent herpes labialis // Oral.Surg.Oral.Med.Oral.Pathol.Oral.Radiol.Endod. 1999 - P.

114. Ito Y., Ando Y., Kimura H. et al. Polymerase chain reaction-proved herpes simplex encephalitis in children // Pediatr.Infect.Dis.J. 1998. - V.17. -N 1. -P.29-32.

115. Kesson A.M. Use of aciclovir in herpes simplex virus infections // J.Paediatr.Child-Health. 1998. - V.34. -N 1.-P.9-13.

116. Kitagawa K.Z. Hautkrankh. 1993. - Bd. 48. - S. 533-535.

117. Klin J. Prevention of infectious diseases. Immunization of children and adults // In: Infectious Diseases. New York, 1998. - Part 5. - P.443-452.

118. Knox C.M., Chandler D., Short G.A., Margolis T.P. Polymerase chain reaction-based assays of vitreous samples for the diagnosis of viral retinitis. Use in diagnostic dilemmas // Ophthalmology. 1998. -V.105. - N 16. - P. 37-44; discussion 44-45.

119. Koelle D.M., Corey L., Burke R.L. et al. Antigenic specificities of human CD4+ T-cell clones recovered from recurrent genital herpes simplex virus type 2 lesions // J. Immunol. 1995. - V.32. - N 2. - P.345-347.

120. Kohl S., Sigouroudinia M., Engleman E.G. Adhesion defects of antibody-mediated target cell binding of neonatal natural killer cells // Pediatr-Res. 1999. - V.46. - N 6. - P.755.

121. Laskin O.L. Acyclovir: pharmacology and clinical experience // Arch. Intern. Med. 1984. - N144. - P. 1241-1246.

122. Le Blanc R.A., Pesnicak L., Cabral E.S. Lack of interleukine-6 enhances susceptibility to infection but does not after latency or reactivation of herpes simplex in IL-6 knockout mice // J. Virol. 1999. - V.73. - P. 8145-8151.

123. Leung D.T., Sacks S.L. Current Recommendations for the Treatment of Genital Herpes // Drags 2000/ Dec:60(6). - P.1329-1352.

124. Lewandowski G., Hobbs M., Geller A. Evidence that deficient IFN-gamma production is a biological basis of herpes simplex virus type-2 neurovirulence // J. Neuroimmunol. 1998. - V.l. -N 2. - P.66-75.

125. Malkin J.E. Natural hisory of HSV1 and HSV2 transmission modes and epidemiology consequences of HSV infection on HIV infection. Prevention // Ann.Dermatol.Venerol. 2002. - V.129. - P.571-576.

126. Mancini G., Varbonara A.O., Neremans.E. Immunochemicalquanyitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochem. 1965. -N 2. - P.233-254.

127. Martin L. Orofacial herpes and other localizations (genital herpes and neonatal herpes excluded // Ann. Dermatol. Venerol. 2002. - V.129. -P.494-506.

128. Masci S., De Simone C., Famularo G. Intravenosus immunoglobulins suppres the recurreens of genital herpes simplex virus: a clinical and immunological study // Immunopharmacol.Immunotoxicol. 1995. - N17. - P.33-47.

129. Mertz G.J., Benedetti J., Ashley R. et al. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes // Ann Intern. Med. 1992. - V.l66. -P. 107-202.

130. Mindel G.J., Benedetti J., Aschley R. Rise factors for sexual transmissions of genital herpes // Ann. Intern. Med. 1992. - N 116. - P. 197-202.

131. Mitchell P.S, Espy M.J., Smith T.F. et al. Laboratory diagnosis of centralnervous system infections with herpes simplex virus by PCR performed with cerebrospinal fluid specimens // J.Clin.Microbiol. 1997. - V.35. -N 11. P.2873-2877.

132. Morrison L.A. Vaccines against genital herpes: progress and limitations // Drugs. 2002. - V.62. -N 8. -P.l 119-1129.

133. Nasemann T., Wassilew S.W. Vaccination for herpes simplex genitalis // BritJ. Vener. Dis. 1991. - V.55. -N2. - P.121-122.

134. Nicola N.A. Guidebook to Cytokines and their receptors. Oxford, 1994.

135. Ophir I., Brenner S., Bali R.R. Management of acute varicella zoster in long-term care facilities // Consult parm. 1990. - V.7. - P. 1082-1093

136. Oliver L., Wald A., Kim M. Seroprevalens of gerpes simplex virus infections in family medicine clinic // Arch.Fam.Med. 1995. - N 3 -P.228-232.

137. Oppenheim J J., Ruscetti F.W. Medical Immunology. Eds D.P. Stites et al. -London, 1997.

138. Parekh R.b., Dwek R.A., Sutton B.D. et al.// Nature. 1985. - N 316. -P.451.

139. Pechere M., Wunderli W., Trellu-Toutous L. et al. Treatment of acyclovir-resistant herpetic ulceration with topical foscarnet and antiviral sensitivity analysis // Dermatology. 1998. - V. 197. -N 3. - P.278-280.

140. Perry C.M., Wagstaff A.J. Famciclovir. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in herpesvirus infections // Drugs. 1995. - V.50. - N 2. - P.369-415.

141. Rooney J.F., Straus S.E., Mannix M.L. et al. UV light-induced reactivation of herpes simplex virus type 2 and prevention by acyclovir //

142. J.Infect.Dis. 1992. - N 9. - P.500-506.

143. Ross J.D. Smith I.W., Elton R.A. The epidemiology of herpes simplex types 1 and 2 infection of the genital tract in Edinburg 1978-1991 // Genitorius Med. 1993. - V. 69 (5). - P.381-383.

144. Safrin S., Phan, L. In vitro activity of penciclovir against clinical isolates of acyclovir resistant and foscarnet resistant herpes simplex virus // Antimicrob. Agents. Chem. 1993. - N 37. - P.2241-2243.

145. Sanders C., Nelson C., Hove M., Woods G.L. Cytospin-enhanced direct immunofluorescence assay versus cell culture for detection of herpes simplex virus in clinical specimens // Diagn.Microbiol.Infect.Dis. -1998. -V 32. -N 2. -P.l 11-113/

146. Shimeld C., Whiteland J.L., Williams N.A. Cytokine production in the nervous system of mice during acute and latent infection with herpes simplex virus type 1 //J. Gen. Virol. 1997.- V. 12.- P.3317-3325

147. Singh A.K., Sidhu G.S., Friedman R.M. Mechanism of enhancement of the antiviral action of interferon against herpes simplex virus // J. Interferon Cytokine Res. 1996. - V. 16. - N 9. - P.25-31.

148. Smith J.R., Hugh J.F. Human herpesvirus vaccines: the current status of vaccine development // Herpes. 1997. - N 4. - P.55-61.

149. Soltz-Szots G. Atypiche herpetische manifestationen // Z. Hautrankh. -1993. -Bd. 60.-N22.

150. Soltz-Szots G., Fanta D. Therapeutic aspects of herpes genitalis // Brit. J. Vener. Dis. 1991. - V.55. - N 2. - P.123-124.

151. Soul-Lawton J., Saber E., Absolute bioavailability and metabolic disposition of valaciclovir following oral administration // Antimicrobagents Chemother. 1995. - V.39. - P.2759-2764.

152. Spruance S.L. Prophylactic chemotherapy with acyclovir for recurrent herpes simplex labialis // J.Med.Virol. 1993. N 2. - P.27-32

153. Spruance S.L. Rea T.L., Thoming C. et al. Penciclovir cream for the treatment of herpes simplex labialis. A randomized, multicenter, doubleblind, placebo-controlled trial Topical Penciclovir // JAMA. 1997. - N 6. - P.7.

154. Talaat A.M., Lions R., Johnston S.A. A combination vaccine confers full protection against co-infections with influenza, herpes simplex and respiratory synscytial viruses // Vaccine. 2001. - V.12. - N.3-4. - P.538-544.

155. Vere Hodge R.A. Famciclovir and penciclovir. The mode of action of famciclovir including its conversion to penciclovir // Antiviral. Chem. Chemother. 1993. - N 4. - P.67-84.

156. Vinogradskaya G.R., Drabkina M.G., Stukova M.A., Lanzov. V.A. Quantitative competitive PCR for monitoring of cytomegalovirus infection therapy // Abstr. 28 J. Microbiol. Methods. 1997. - N 30. - P. 244.

157. Wagstaff A J. Bryson H.M. Foscarnet. A reappraisal of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic use in immunocompromised patients with viral infections // Drugs. 1994. - V. 48.-N2.-P. 199-226.

158. Whitley R.J., Megnier B., Arvin A. et al. Predictors of morbidity and mortality in neontes with herpes simplex virus infections // New Engl. J. of Med. 1992. - V.324. - P.450-454.

159. Whitley R.J. Herpes simplex virus//In: Fields Virology. Philadelphia, Raven Publishers, 1996.- P.2297-2342.

160. Yu Z., Manickan E., Rouse B.T. Role of interferon-gamma in immunity to herpes simplex virus // J. Leuc. Biol. 1996. - V.60. - N 4. -P.28-32.