Дисфункции тазового дна после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Парсаданян, Софья Араратовна

• Парсаданян, Софья Араратовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Парсаданян, Софья Араратовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Степень разработанности темы

Задачи исследования

Научная новизна исследования

теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы, внедрение исследования и личный вклад автора

ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ АСПЕКТАХ ТАЗОВОГО ДНА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Статистика пролапса гениталий

1.2 Этиопатогенез пролапса гениталий

1.3 Клиника пролапса гениталий

1.4 Диагностика пролапса гениталий

1.5 Злокачественые заболевания женских половых органов

ГЛАВА II КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ЖЕНЩИН

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1 результаты комплексного ур о динамического исследования

3.2 результаты ультразвукового исследования промежности органов малого таза

3.3 Результаты морфологического исследования

ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейших исследований

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дисфункции тазового дна после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования.

Пролапс гениталий продолжает оставаться актуальной проблемой, так как заболеваемость и частота рецидивов не имеют тенденции к снижению и составляют от 10 до 40% (Радзинский В.Е. и соавт., 2009; 2011). В структуре гинекологических заболеваний, нуждающихся в хирургической коррекции, частота пролапса гениталий варьирует от 28,0% до 38,9% (Коннон Р. и соавт., 2011; Будникова К.А., 2012). Пролапсу гениталий сопутствует широкий спектр нарушений. У 85,5% больных с опущением и выпадением внутренних половых органов развиваются различные функциональные расстройства смежных органов: недержание мочи - у 70,1%, нарушение дефекации - у 36,5%, диспареуния - у 53,3% (Бахаев В.В., 2009; Данилов А.Ю. и соавт., 2012).

Немаловажным фактором в развитии пролапса гениталий является предшествующая гистерэктомия, которая признана самой распространенной гинекологической операцией в мире, выполняемой по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний женских половых органов (Forsgren С., 2009). Многие исследователи отмечают увеличение частоты пролапса гениталий в четыре раза у пациенток после удаления матки по сравнению с пациентками с сохранной маткой (Altman D., 2008). По мнению отечественных авторов, частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии достигает 43,0% (Ящук А.Г., 2009).

Ежегодно в мире регистрируется 12,7 млн новых случаев рака, из них более 1 млн приходится на заболевания женской половой сферы (Давыдов М.И., 2011). В России в 2013 году число вновь выявленных злокачественных заболеваний женских половых органов достигло 47,7 тыс., что составило 17% от числа всех зарегистрированных случаев злокачественных опухолей (Аксель Е.М., 2012; Давыдов М.И., 2013). В структуре злокачественных заболеваний женских половых органов в РФ лидирующие позиции традиционно занимают: рак тела

матки - 40%, рак шейки матки -20%, рак яичников -13,8% (Росстат, 2013).

Степень разработанности темы

При злокачественных новообразованиях органов женской половой сферы в патологический процесс вовлекается мочевыделительная система. Этому способствуют тесные анатомо-топографические взаимоотношения, общие источники кровоснабжения и иннервации органов малого таза. При лечении злокачественных новообразований, в зависимости от стадии заболевания и распространенности процесса, применяют все виды терапии (хирургическое, химиотерапия, лучевая),. Чаще всего терапия носит комплексный или комбинированный характер. Хирургическое лечение, лучевая терапия новообразований органов малого таза приводят к травме и денервации мочевых органов, что, в свою очередь, может обусловить развитие различных, зачастую выраженных, функциональных нарушений тазового дна (Тарарова Е.А., 2011). Однако, распространенность пролапса гениталий у данной категории больных на сегодняшний день не изучена. Ряд исследователей отмечают у женщин после лечения злокачественных заболеваний женских половых органов таких изменений, как рубцевание тканей, нарушение ангиогенеза (Каприн А.Д., 2007; Королев C.B., 2009; Тарарова Е.А., 2011), которые являются отягощающими факторами в развитии и течении тазовых нарушений и обусловливают необходимость дифференцированного, патогенетически обоснованного подхода в выборе лечения. Борьба с этими осложнениями имеет важное значение в повышении качества жизни у пациенток после органоуносящих операций по поводу злокачественных новообразований женских половых органов (Тамбиева З.А., 2007; Михеева О.Н., 2008).

В настоящее время все еще остается открытым ряд вопросов, одним из которых является неучтенное количество пролапса гениталий и их форм среди женщин после гистерэктомии, выполненной по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза, в том числе в зависимости от вида лечения. До

сих пор не уточнены патогенетические механизмы дисфункций тазового дна у данной категории больных, что затрудняет персонификацию подхода к терапии, выбору методов обследования. Существует необходимость в углубленном изучении закономерностей развития постгистерэктомических пролапсов, обосновании алгоритмированного подхода у женщин, оперированных по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.

Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить исход лечения и качество жизни женщин после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту пролапса гениталий и особенности состояния тазового дна после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов в зависимости от вида лечения;

2. Оценить основные факторы риска пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;

3. Расширить представления о патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;

4. Оценить качество жизни после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов;

5. Разработать и обосновать алгоритм дифференцированного подхода к выбору комплексной терапии пролапса гениталий и недержания мочи у женщин изучаемой когорты.

Научная новизна исследования

Получены приоритетные данные о состоянии тазового дна женщин после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний органов малого таза. Выявлена частота пролапса гениталий и недержания мочи у пациентов изучаемой кагорты в зависимости от метода лечения злокачественных заболеваний женских половых органов.

Определена роль лучевой терапии в развитии недержания мочи и снижении пролапса гениталий.

Теоретическая и практическая значимость

В результате проведенного исследования расширены представления о патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.

Предложен алгоритм дифференцированного выбора тактики обследования, направленный на раннее выявление дисфункций тазового дна на ранних этапах и повышения качества жизни у пациенток после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов.

Методология и методы исследования

Исследование было когортным одномоментным, проводилось на базе поликлинического онкологического отделения Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутсткая окружная клиническая больница» (гл. врач, к.м.н. Шестакова Г.Н.).

Для решения поставленных задач в исследование было включено 100 женщин, перенесших гистерэктомии с 2007 по 2012 г.г. по поводу злокачественных заболеваний гениталий, отобранных методом сплошной тематической выборки.

Критерием включения в исследование послужила гистерэктомия по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов. Критерием исключения -наличие распространенных процессов и метастазов в смежные органы, органосохраняющее лечение при злокачественных заболеваниях женских половых органов, а также гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний женских половых органов.

Критерием разделения пациенток на группы был объем выполненного лечения по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов. I группу составили 22 женщины, которым в качестве лечения выполнялась только гистерэктомия, во II группу было включено 33 пациентки с комбинированным лечением, включающим гистерэктомию (ГЭ) и лучевую терапию (JIT), III группу составили 27 женщин с комбинированным лечением, состоящим из гистерэктомии и химиотерапии (XT), IV группа - 18 женщин с комплексным лечением: гистерэктомией, лучевой химиотерапией (Рисунок 1). Разделение на группы было обусловлено необходимостью изучения влияния различных методов лечения у пациенток со злокачественными заболеваниями женских половых органов на тазовое дно.

Рисунок 1 - Распределение пациенток по группам

В соответствии с поставленной целью и задачами была разработана программа обследования пациенток (Рисунок 2).

жалобы, анамнез, анкеты-опросники

клиническии осмотр

трансперинеальное ультразвуковое исследование

комплексное уродинамическое исследование

Рисунок 2 - Программа и методы исследования

Клинические методы исследования. Все пациентки были обследованы по единой схеме, включавшей сбор анамнестических данных, жалоб, общий осмотр, оценку гинекологического статуса, проведение функциональных тестов.

Тщательно изучали анамнез больных, данные амбулаторных карт (форма №025/у), обращали внимание на наличие факторов риска развития ОиВВПО: физические нагрузки, длительность заболевания, течение и исход беременностей, характер и количество родов, сопутствующая генитальная и экстрагенитальная патология. Отдельное внимание уделяли наследственному анамнезу: наличию у родственников пролапса гениталий, недержания мочи, грыж и других фенотипических особенностей, свидетельствующих о ДСТ.

Качество жизни пациенток оценивали по опроснику PFIQ-7 (Barber М., 2005), который предполагает влияние дисфункций тазового дна на качество жизни. Данный опросник предполагает вопросы, разделенные на 3 категории: мочевые, прямокишечные и связанный с пролапсом дискомфорт [39]. Пациенты отмечали насколько мешают им данные жалобы в социальной сфере. Баллы оценивались от 0 до 3, затем подсчитывалась сумма баллов (Таблица 1).

Таблица 1.

Опросник PFIQ-7.

Как часто симптомы связанные с —> Влияют на Вашу (Ваше):| Мочевым пузырем или мочой Кишечником или прямой кишкой Выпадением матки или опущением стенки влагалища

1. Способность выполнять домашнюю работу (готовить пищу, убирать дом, стирать)? □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда а Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

2. Способность ходить, плавать или выполнять физические упражнения? □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

3. Способность посещать кинотеатры, концерты? □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто а Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

4. Способность ездить на машине, автобусе более 30 мин от дома □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто з Никогда з Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

5. Участие в общественных мероприятиях вне дома з Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко з Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

б. Эмоциональное благополучие (нервозность, депрессия и т.д.)? □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто з Никогда □ Редко з Часто з Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

7. Ощущение неудовлетворенности □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто □ Никогда □ Редко □ Часто □ Очень часто

Ответы расценивали по следующей бальной шкале:

Никогда - 0; Редко - 1; Часто - 2; Очень часто - 3. Шкалы вопросов Urinary Impact Questionnarie (UIQ-7) - сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Мочевой

пузырь или моча»; Colorectal-Anal Impact Questionnarie (CRAQ-7) - сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Кишечник или прямая кишка»; Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnarie (POPIQ-7) - сумма баллов по 7 вопросам в колонке «Выпадение матки или провисание дна таза». Необходимо подсчитать среднее арифметическое по вопросам соответствующих шкал (разброс значений от 0 до 3), затем умножить это число на 100 и разделить на 3, чтобы получить значение от 0 до 100. Отсутствующие ответы расцениваются как среднее арифметическое для данного вопросника. Суммарное значение PFIQ-7 - сложите значение 3-х вопросников (разброс показателей составляет 0-300 баллов).

Для выявления степени тяжести ДСТ на полиорганном уровне были использованы разработанные Смольновой Т.Ю. (1999) критерии, в основу которых была положена балльная шкала. Шкала создана по степени тяжести тех или иных проявлений патологии на уровне данного органа или системы. В основу критериев положен как качественный, так и количественный аспект вовлечения органов и систем (Таблица 2). Таблица 2.

Критерии степени выраженности ДСТ.

Малые признаки: по 1 баллу 1. Астенический тип телосложения или недостаточная масса тела. 2. Отсутствие стрий на коже передней брюшной стенке у женщин, имевших в анамнезе роды. 3. Нарушение рефракции в возрасте до 40 лет. 4. Мышечная гипотония 5. Уплощение свода стопы. 6. Склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей. 7. Кровотечение в послеродовом периоде. 8. Вегето-сосудистые дисфункции. 9. Нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ)

Большие признаки: по 2 балла 10. Сколиоз, кифоз, кифосколиоз. 11. Плоскостопие 2-3 степени. 12. Эластоз кожи. 13. Гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов.

14. Склонность к аллергическим реакциям и

простудным заболевания. Тонзилэктомия.

15. Варикозная болезнь, геморрой

16. Дискинезия желчевыводящих путей.

17. Нарушение эвакуационной функции ЖКТ

18. Угроза преждевременных родов на сроке 32-

35 нед. беременности, преждевременные роды

19. Быстрые и стремительные роды в анамнезе с

или без гипотоническим кровотечением в 3 периоде

родов

20. Пролапс гениталий и грыжи у

родственников первой линии

Тяжелые 21. Грыжи.

проявления и 22. Спланхноптоз

состояния, 23. Варикозная болезнь и геморрой (оперативное

приведшие к лечение), хроническая венозная недостаточность с

хирургическим трофическими нарушениями

вмешательствам 24. Пролапс митрального клапана

или имеющие 25. Привычные вывихи суставов или вывихи

показания к ним, а более 2 суставов

также изменения 26. Нарушение моторной функции ЖКТ,

анатомических подтвержденные лабораторными методами исследования

взаимоотношений, (Я-логические, скопические).

приведшие к 27. Дивертикулы, долихосигма

нарушению 28. Поливалентная аллергия, тяжелые

функции органов: анафилактические реакции

по 3 балла

Степень тяжести ДСТ оценивалась нами следующим образом: до 9 баллов -легкая степень (маловыраженная), от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная), от 17 и выше - тяжелая степень (выраженная). Обязательным условием являлось сочетание как минимум одного малого признака с большим. Пациентки, набравшие сумму баллов по совокупности малых признаков, были отнесены в I группу.

ИМТ оценивался по J. Brey (1981) - масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат:

ИМТ = масса тела (кг)/(рост тела (м))~.

Полученные результаты оценивались следующим образом:

• ниже 19 - соответствует астеническому типу телосложения,

• 19-25 - норма ИМТ женщин репродуктивного возраста.

• 26 и выше - гиперстеническому типу.

• 26-30 - малая вероятность возникновения метаболических нарушений,

• от 31 до 40 -средняя степень риска развития,

• более 40 - высокая степень риска развития метаболических нарушений и соответствует 4-й степени ожирении (превышение массы тела на 100%).

Для оценки проявлений ДСТ в опорно-двигательной системе использовали простые клинические тесты. Это скрининг-тест «большого пальца» (большой палец легко укладывается поперек ладони и в этом положении выступает за ее ульнарный край), длина среднего пальца кисти превышает 10 см, «тест запястья» (пациент легко охватывает запястье мизинцем и большим пальцем). Гипермобильность суставов оценивали по шкале Бейтона (1989). При помощи этой девятибалльной шкалы оценивали способность обследуемого выполнить пять движений: пассивное сгибание метакарпального сустава 5-го пальца на 90° в обе стороны, пассивное сгибание 1-го пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе, переразгибание локтевых суставов более чем на 10°, переразгибание коленных суставов более чем на 10°, наклон вперед при фиксированных коленных суставах с касанием пола всей плоскостью ладоней.

При осмотре кожных покровов обращали внимание на толщину, гиперрастяжимость, наличие или отсутствие у рожавших женщин стрий беременности. Так же оценивали выраженность варикозного расширения вен.

При гинекологическом осмотре оценку ОиВВПО проводили по классификации Pelvic Organ Prolaps - Quantification (POP-Q), позволяющая проводить объективную количественную оценку в единицах СИ (см). За нулевой уровень, согласно классификации POP-Q, условно принимали гименальное кольцо. Точки, которые располагались проксимальнее гимена обозначали со знаком « - », а дистальнее - со знаком «+».

Проводилось измерение 9 параметров:

> Аа - точка по передней стенке влагалища, находящаяся на 3 см проксимальнее гименального кольца.

> Ва - наиболее дистально расположенная часть передней стенки влагалища.

> С - наиболее дистальная точка шейки матки или купола влагалища (после гистерэктомии).

> О - локализация заднего свода влагалища (нами не определялась, т.к. данный параметр не определяется в случае гистерэктомии).

> Ар - точка по задней стенке влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее гименального кольца.

> Вр - наиболее дистально расположенная часть задней стенки влагалища.

> Ы - длина влагалища в его нормальном положении.

^ gh - расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры.

> рЬ - расстояние от задней спайки до анального отверстия (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Локализация точек измерения по классификации РОР-С)

Стадии пролапса определялись следующим образом:

- О стадия - норма;

- I стадия - наиболее дистальная точка пролапса расположена не ниже уровня -1;

- II стадия - наиболее дистальная точка пролапса расположена на уровне от -1 до +1;

- III стадия - наиболее дистальная точка пролапса больше +1, но меньше, чем (tvl - 2);

- IV стадия - выпадение тазовых органов на всю длину влагалища.

При наличии нарушений мочеиспускания обязательно проводили

функциональные пробы: кашлевая проба и проба Вальсальвы, проба Бонне с элевацией передней стенки влагалища.

Ультразвуковое промежпостное сканирование. Сонографическое исследование проводили в клинико-диагностическом Центре ООО «ДОКТОР+» г. Сургута (директор, д.м.н. Парсаданян A.M.) на аппарате «Sonoscape SSI-500» (S/N 0313979 2006-12), с трапсвагинальным и абдоминальным (7 и 8 МГц) датчиками.

Всем исследуемым пациенткам проводили влагалищное и промежностное ультразвуковое сканирование. Оценивали состояние органов малого таза и тазового дна, а также органов, вовлеченных в грыжевой мешок, нижних мочевыводящих путей. С целью оценки состояния органов малого таза и промежности, взаимоотношения органов между собой нами применялся метод трансперинеального УЗИ. Все измерения мы проводили в покое и при натуживании относительно горизонтальной линии, которая проходила параллельно нижне-заднему краю лонного сочленения (данную линию условно принимают Sp-line). Согласно данным различных исследований, известно, что опущения органов нижу данной линии проявляются клинически [55].

Нами были оценены следующие параметры:

толщина стенки мочевого пузыря - определялась при наполнении мочевого пузыря менее 30 мл, при этом измерялась стенка мочевого пузыря в трех ее наиболее истонченных местах,

остаточный объем мочи - определялась по следующей формуле: V=X*Y*5,9-14,9, где X и Y - расстояние между стенками мочевого пузыря (в норме объем остаточной мочи менее 50 мл),

длину уретры - расстояние от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия уретры (дистальная часть уретры) (менее 27 мм в покое),

ширину уретры в проксимальном (не более 0,98 мм), среднем (не более 0,58 мм) и дистальном отделах (не более 0,4 мм),

состояние сфинктера уретры (длину, толщину, слоистость) при поперечном и продольном сканировании - средняя величина ширины сфинктера -17,3 (15-20 мм), толщина сфинктера 9,3 мм (8-10 мм), длина гладкомышечного компонента сфинктера 15,1 мм (13-19 мм) и длина поперечно-полосатого компонента сфинктера - 7 мм (3-11 мм),

задний уретро-везикальный угол ß в покое и при напряжении - это угол, образованный осью уретры и прилежашей к ней линии, проведенной через шейку мочевого пузыря и не менее 1/3 основания мочевого пузыря (в норме - от 90° и более),

передний уретро-везикальный угол а в покое - угол, образованный осью проксимальной части уретры и перпендикуляром, выстроенным относительно SP-line от края симфиза,

угол ротации уретры при напряжении - это изменение угла между проксимальным отделом уретры и линией, проведенной через нижний край симфиза, перпендикулярно Sp-line при выполнении пробы с натуживанием (в норме - не более 20 градусов),

положение шейки мочевого пузыря - это расстояние от шейки мочевого пузыря до симфиза (в норме от 12 до 40,2 мм), дислокация шейки мочевого пузыря более 25 мм является патологичной.

расстояние от Sp-line до наиболее удаленной точки основания мочевого пузыря при напряжении - в норме дно мочевого пузыря располагается выше +10 мм от линии Sp-line.

Комплексное уродинамическое исследование. Уродинамическое исследование выполняли на базе урологического отделения БУ «Сургутская окружная клиническая больица» г. Сургута (зав. отделением, к.м.н. Урываев Ю.М.), с помощью уродинамической установки Jupiter-6000 (Wiest, Германия).

Данное исследование состояло из: урофлоуметрического исследования, профилометрии уретры, цистометрии.

Урофлоуметрия позволяет оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря, и судить, таким образом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры).

Результаты (Рисунок 4) оценивались по Ливерпульским номограммам (Рисунок 5) согласно которым, для женщин нормальные показатели Q шах и Q ave должны укладываться в диапозон между 10-й и 90-й условными линиями. Если эти показатели оказываются ниже, то это служит косвенным признаком инфравезикальной обструкции, если выше - признак гиперактивности детрузора.

Обьои<и/1)

Рисунок 4 - Диаграмма, отображающая процесс мочеиспускания

60

^ И <

«г

40

$

0

и. иг

1 30 э

2

Э >

»с <

5

20

'0

У 1**0

а у' о-- _....... —-

/ // /' у ___-—'

¿У 1» ^^^

»00

200 300 400

УО'ОЕО V01.иМЕ <гШ|

9511

751Ь 501 251* 5(Ь

50С

600

Рисунок 5 - Ливерпульская номограмма

Профилометрия уретры - метод, позволяющий определить величину внутриуретрального давления с целью оценки замыкательной функции уретры. Данный метод выполнялся с использованием статических и динамических тестов. Вначале профилометрия выполнялась при опорожненном мочевом пузыре, затем проводилось ретроградное наполнение мочевого пузыря со скоростью 2 мл/мин до появление позыва к мочеиспусканию. После этого больная по команде сокращала мышцы тазового дна, производилась одномоментная регистрация максимального уретрального давления и его отклонения во время сокращения. Затем производилось выполнение кашлевого теста с фиксацией максимального уретрального давления с последующей регистрацией давления утечки мочи при натуживании.

Цистометрия - метод, позволяющий оценить резервуарную и эвакуаторную функцию мочевого пузыря, который основан на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере наполнения или опорожнения мочевого пузыря.

Морфологическое исследование. Исследование проводили в патолого-анатомическом отделении бюджетного учреждния Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Сургутская городская клиническая больница» (зав. отделением, к.м.н. Иванова C.B.).

На морфологическое исследование брали интраоперационно биопсийный материал из передней стенки влагалища. Для обзорного исследования полученные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Характер изменений коллагепового матрикса изучали методом окраски пикрофуксина по ван Гизон, а эластических волокон - орсеином. Препараты изучались под увеличением х10, х20 и х40.

Методы статистической обработки. Полученные данные были обработаны на персональном компьютере с использованием программы STATISTIC A® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft©Inc., США (2002). Использовали следующие центральные тенденции и меры рассеяния: среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (SD) для количественных данных при нормальном распределении; мода - для дискретных данных; медиана (М), нижний и верхний квартили (LQ; UQ) - для количественных данных, отличных от нормальных. Для определения достоверности данных были применены: при количественных нормально распределенных данных - критерий Стыодента, для непараметрических данных - точный критерий Фишера, непараметрические методы Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена. При сравнении качественных признаков в зависимых группах наблюдений использовали статистический критерий МакНемара %2. Оценка нормальности распределения признаков проводили по критерию Шапиро-Уилкса. За критерий достоверности была принята величина р<0,05.

Определялась чувствительность и специфичность методов обследования:

Чувствительность (Se) - это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов (Рисунок 6).

5с' = —— х 100% О'

иш ТР — испиши шыожи!с.п>|пне рс:1у.и>'1:мм нсс.ихижшия: /Г — колнчсстио иссхзнСодспших.

2}

я>=

ТР

ТР+ГА'

■х100%

тле ТР— исшшш и(1.11)жнге.п.пмсрену.п.пш.г, Т'Ы — лсккнош ршипслмп.ю рсчулмпги.

Рисунок 6 - Формула для определения чувствительности метода

Специфичность (8р) - это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Данный показатель определяется по формулам (Рисунок 7).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Парсаданян, Софья Араратовна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день вопрос улучшения исходов лечения женщин после гистерэктомии по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов и повышения их качества жизни остается актуальным, т.к. злокачественные новообразования не имеют тенденцию снижению, отмечается омоложение контингента пациентов, вместе с тем, усовершенствуются методы лечения и раннего выявления данной патологии, соответственно увеличивается пятилетняя выживаемость. Поэтому решение вопроса о повышении качества жизни данной категории больных является важным вопросом, требующим особого внимания со стороны различных специалистов, структур здравоохранения, т.к. необходимо при этом учитывать особенности процессов происходящих в результате воздействия на ткани лучевой терапии. В связи с этим к таким больным требуется особое внимание и дифференцированный алгоритмированный подход в обследовании и разработке методов коррекции выявленных нарушений.

Подводя итог, можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Опущение передней и задней стенок влагалища отмечается у 63,6% женщин после гистерэктомии, у пациенток после гистерэктомии с последующей химиотерапией - в 51,9% наблюдений, после гистерэкомии в сочетании лучевой терапией - у 39,4% женщин, у пациенток после гистерэктомии в сочетании с лучевой и химиотерапией - в 44,4% наблюдений.

Недержание мочи при напряжении имеет место у 62,0% женщин после лечения злокачественных новообразований матки и придатков: после гистерэктомии - у 13,0%, после химиотерапии - у 13,0% и лучевой терапии - у 21,0%, после всех видов лечения - у 15,0%. Ургентное недержание мочи

возникает у 40,0% всех пациенток, из них достоверно чаще после лучевой терапии (р<0,05).

2. Риск выявленных нарушений тазового дна после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов определяется теми же факторами, что и в популяции (основной фактор - акушерская травма) и усугубляется перенесенной лучевой терапией (р<0,05) и гистерэктомией. Химиотерапия после гистерэктомии не является фактором риска пролапса гениталий и недержания мочи.

3. Патогенетическими особенностями пролапса гениталий после гистерэктомии в связи со злокачественными заболеваниями женских половых органов следует считать отсутствие клетчатки тазовых пространств, нарушение иннервации после радикальных вмешательств, а также постлучевые изменения окружающих тканей.

4. Качество жизни, оцениваемое по опроснику РР1С)-7, достоверно снижается у всех прооперированных пациенток (р<0,05), но имеет достоверно большие числовые выражения после лучевой терапии и у женщин с пролапсом гениталий и недержанием мочи (р<0,05).

5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода лечения, основанный на интегральной оценке объема хирургического вмешательства и специфических (лучевая, химиотерапия) методов лечения с учетом предшествовавшего состояния тазового дна (акушерская травма, ДСТ), позволяет улучшить исходы реконструктивных вмешательств, а главное - достоверно повысить качество жизни.

Практические рекомендации

1. Пациенткам после гистерэктомий по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов требуется совместное наблюдение и лечение гинекологом, урологом и онкологом.

2. При выявлении жалоб и результатов осмотра, указывающих на

недержание мочи и пролапс гениталий, пациенткам целесообразно дальнейшее специальное обследование пациенток по предложенному алгоритму, включающему: клиническое обследование с проведением е1еуа!е-пробы, составление картографии влагалища, трансперинеальное ультразвуковое исследование органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое исследование для выявления скрытых форм недержания мочи.

3. Предложенная в комплексе предоперационная диагностика позволяет выбрать слинговую операцию при нормальном цистометрическом объеме и сохранении детрузорной эластичности у пациенток со стрессовым недержанием мочи, а также обосновать дифференцированный подход к выбору метода лечения пролапса гениталий.

Перспективы дальнейших исследований

На наш взгляд, перспективным направлением для изучения проблем у женщин, перенесших гистерэктомию по поводу злокачественных заболеваний женских половых органов является дальнейшее углубленное изучение данного вопроса, выполнение различных генетических исследований. Также является актуальным и важным вопросом является преемственность между различными звеньями здравоохранения, специалистами. Все эти исследования должны быть направлены на решение самого главного вопроса, дифференцированного подхода к выбору метода лечения дисфункций тазового дна, не забывая при этом, особенности анатомических и морфологических изменений, происходящих в тканях тазового дна. Также пристальное раннее и послеоперационное наблюдение у этих женщин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Парсаданян, Софья Араратовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований женской половой сферы / Е.М. Аксель // Онкогинекология. - 2012. - №1. - С. 18-23.

2. Бахаев, В.В. Рабочая классификация пролапса гениталий у женщин /

B.В. Бахаев // Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-С. 18-20.

3. Безменко, A.A. Этиология и патогенез генитального пролапса / A.A. Безменко, И.В. Берлев // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -T.LX. - Выпуск 1.-С. 129-133.

4. Будникова, К.А. Патофизиологические аспекты, хирургическая коррекция и профилактика генитального пролапса при расширенных гинекологических операция: автореф. дис. ...к.м.н.: 14.01.01 / Будникова Крестина Араратовна - М., 2012. - 26 с.

5. Буянова, С.Н., Щукина, H.A., Журавлева, A.C. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий /

C. Н. Буянова, Н. А. Щукина, А. С. Журавлева//Российский вестник акушерства и гинекологии. - 2009. - Т. 1. - С. 76-81.

6. Гаспарян С.А., Афанасова Е.П., Стариченко JI.B. Дисплазия соединительной ткани как причина развития пролапса гениталий / С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, JI.B. Стариченко // Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Т. LVII. - Выпуск 5.-М29-М30.

7. Генетические маркеры пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста / Р. Коннон, Л.Я. Салимова, И.М. Ордиянц, М.Л. Ханзадян // Вестник РУДН.-2011 .-№6.-с.393-400.

8. Давыдов, М.И. Лекции по онкогинекологии / М.И. Давыдов, В.В. Кузнецова. - Москва: МЕДпресс-информ, 2009. - 425 с.

9. Жданова, М.С. // Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения: автореф. дис. ...канд.мед.наук: 14.01.01/ Жданова Мария Сергеевна - М., 2009г. - 24 е.;

10. Ильина, И.Ю. Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий / И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова, М.С. Жданова // Российский вестник акушера-гинеколога.-2009.-№4.-С.15-19.

11. Касян, Г.Р. Функциональные основы недержания мочи у женщин: автореф. дис. ...док.мед.наук.: 14.00.40/ Касян Геворг Рудикович - М., 2014.-50 с.

12. Королев, C.B. Лучевая диагностика и комплексное лечение лучевых циститов у онкологических больных: автореф.дис...кап.мед.наук: 14.00.19 / Королев Сергей Вячеславович - М., 2009.-23 с.

13. Крижановская, А.Н. Патогенез и ранняя диагностика несостоятельности тазового дна после физиологических родов: автореф. дис...кан.мед.наук: 14.01.01 / Крижановская Анна Николаевна -М., 2012.-25 с.

14. Кулаков, В.И. Гинекология. Национальное руководство / В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -1079 с.

15. Михеева, О.Н. Оценка качества жизни больных раком тела матки: автореф. дис...кан.мед.наук: 14.00.14 / Михеева Ольга Николаевна - СПб, 2008.23 с.

16. Нечипоренко, А.Н. Генитальный пролапс и состояние органов мочевой системы / А.Н. Нечипоренко, А.Ю. Прудко, H.A. Нечипоренко // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 93-96.

17. Оценка качества жизни у женщин с тазовыми дисфункциями в постменопаузальном периоде / Р.Коннон, С.М. Семятов, М.Л. Ханзадян, А. Анагону, А. Аламеддин, A.M. Коджо // Вестник РУДН.-2013.-№5.-С151-155.

18. Плесовский, A.M. Лучевые повреждения мочевого пузыря и интерстициальный цистит: автореф. дис...кан.мед.наук: 14.01.23 / Плесовский Александр Михайлович - М., 2013. - 24 с.

19. Пролапс тазовых органов: патоморфологические аспекты / А.И. Ищенко, Л.С. Александров, Ю.В. Чушков, О.Ю. Горбенко, К.А. Будникова // Российский вестник акушера-гинеколога.-2012.-№2.-С.51-57.

20. Пролапс тазовых органов и скрытое недержание мочи / Г.Р. Касян, Н.В. Тупикина, М.Ю. Гвоздев, Д.Ю. Пушкарь // Экспериментальная и клиническая урология.-2014.-№1 .-С.99-101.

21. Пушкарь Д.Ю. Функциоанльная урология и уродинамика / Д.Ю. Пушкарь, Касян Г.Р. - Москва: Гэотар-Медиа, 2013.- 376 с.

22. Пушкарь, Д.Ю., Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.Ю. Пушкарь К.П. Тевлин // Consilium Medicum. -2001.-№7.-С. 322-325.

23. Радзинский, В.Е. Перинеология: Кол. Монография / под общ. ред. В.Е. Радзинского. - Изд. Второе, испр. и доп. — Москва: РУДН, 2010. — 372 с.

24. Радзинский, В.Е., Оптимизация заживления раны после пластических хирургических операций / В.Е. Радзинский, В.Д. Петрова, М.Б. Хамошина // Акуш. игинек. —2011. —№1. —С. 89-94.

25. Ромих, В.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии / В.В. Ромих, А.В. Сивков // Consilium Medicum — 2004. — Т. 6, № 7. — С. 4-7.

26. Салимова, Л.Я. Хирургическое лечение пролапса гениталий влагалищным доступом: автореф. дис...док.мед.наук: 14.01.01 / Салимова Лейла Яшар Кызы - М., 2012 - 46 с.

27. Салимова, Л.Я., Диагностическая значимость дополнительных инструментальных методов обследования пациенток с пролапсом гениталий / Л.Я. Салимова, О.Н. Шалаев, С.А. Парсаданян, Р.З. Омарова // Вестник РУДН.-2013.-№5.-С. 164-169.

28. Семин, А.В. Сочетанная лучевая терапия в лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы: автореф. дис...кан.мед.наук: 14.01.13 / Семин Андрей Валерьевич - М., 2010 -22 с.

29. Сухих, Г.Т., Роль иммуногистохимических и генетических факторов в уточнении этиологии и патогенеза пролапса гениталий у женщин / Г.Т. Сухих, А.Ю. Данилов, Д.А. Боташева // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2012.-№2-С. 47-49.

30. Тамбиева, З.А. Оценка качества жизни больных раком шейки матки после радикального лечения: автореф. дис...кан.мед.наук:14.00.14 / Тамбиева Зинхар Аминовна - СПб, 2007 - 23 с.

31. Тарарова, Е.А. Патогенетические аспекты лучевого цистита: автореф. дис...кан.мед.наук: 14.01.23 / Тарарова Екатерина Александровна - М., 2011 -24 с.

32. Токтар, JI.P. Распространённость и факторы риска перинеальных травм в родах / J1.P. Токтар, А.Н. Крижановская // Охрана репродуктивного здоровья — будущее России: материалы Всеросийской конференции с международным участием, посвященной 10-летию кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Белгородского государственного университета — Белгород, 2010.- С. 75.

33. Ульрих, Е.А., Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки до и после радикального лечения / Е.А. Ульрих, О.Н. Михеева, А.Ф. Урманчеева // Журнал акушерства и женских болезней.-2008.-Т. LVII.-выпуск 1.-С.36-40.

34. Функциональные нарушения при выраженных проявлениях пролапса гениталий / В.В. Бахаев, В.Э. Горин, В.Э. Гюнтер, Грачева Л.М. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - T.LVIII. - Выпуск 5. - С. 17-18.

35. Хазнадян, М.Л. Иммуногистохимические особенности накопления коллагенов I и III и эластина в связочном аппарате матки при опущении и выпадении внутренних половых органов / Р. Коннон, Т.А. Демура // Вестник РУДН.-2013.-№5.-С. 156-163.

36. Чечнева, М.А. Рациональная концепция комплексного обследования женщин с синдромом тазовой десценции и мочевой инконтиненцией: автореф. дис... док.мед.наук: 14.00.01 / Чечнева Марина Александровна - М.,2011. - 47 с.

37. Чиссов, В.И., Онкология Национальное руководство / В.И. Чиссов, М.И. Давыдов.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013.- 1061 с.

38. Ящук, А.Г. Методика прогнозирования постгистерэктомического пролапса гениталий / А.Г. Ящук, А.В. Масленников // Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Т.ЬУШ.-выпуск 5.-С.50-51.

39. Barber, М. D., Walters, М. D., Bump, R. С. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7) //American journal of obstetrics and gynecology. - 2005. - T. 193. -№. 1. -C. 103-113.

40. Blain, G. Symptoms of female pelvic organ prolapse: correlation with organ descent in women with single compartment prolapse / G. Blain, H. Dietz // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2008.- P.48:317-332.

41. Bradley, C.S. Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in older women / C.S. Bradley, I.E. Nygaard // Obstet Gynecol.- 2005.-106 (4).- P.759-766.

42. Caldesmon expression is decreased in women with anterior vaginal wall prolapse: a pilot study / P. Takacs, M. Gualtieri, M. Nassiri, K. Candiotti, A. Fornoni, C.A. Medina // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.-2009.- №20.-P.985-990.

43. Changes in expression of fibulin-5 and lysyl oxidase-like 1 associated with pelvic organ prolapse / H.J. Jung, M.J. Jeon, G.W. Yim, S.K. Kim, J.R. Choi, S.W Bai // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2009.-Vol.l45.-№1.-P.l 17-122.

44. Cho, H.J. Polymorphism of a COLIA1 Gene Spl Binding Site in Korean Women with Pelvic Organ Prolapse / H.J. Cho, H.J. Jung, S.K. Kim // Yonsei Med J.-2009.-Vol.50.-№4.-P.564-568.

45. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse / J. DeLancey, D. Morgan, D. Fenner, R. Kearney, K. Guire, J.M. Miller, H. Hussain, W. Umek, Y. Hsu, J.A. Ashton-Miller // Obstet Gynecol.- 2007.-109.-P. 295-302.

46. DeLancey, J., On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae / J.O. DeLancey, J. Ashton-Miller // Annu Rev Biomed Eng. 2009. -11.- P.163-176. PMCID: PMC2897058.

47. Dietz, H.P. Levator avulsion is a risk factor for cystocele recurrence / H.P. Dietz et al. // Ultrasound Obstet Gynecol.-2010;36: P.76-80.

48. Dietz, H.P. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse/ H.P. Dietz, J. Simpson // BJOG.-2008.-115.- P.979-984.

49. Dietz, H.P. Pelvic floor ultrasound in prolapse: what's in it for the surgeon? / H.P. Dietz. // Int Urogynecol J.-201 l.-№22.-P.1221-1232.

50. Dietz, H.P. Posterior compartment prolapse on two-dimensional and three-dimensional pelvic floor ultrasound: the distinction between true rectocele, perineal hypermobility and enterocele/H.P. Dietz, A.B. Steensma // Ultrasound Obstet Gynecol. -2005 Jul;26.- (l)P.73-77.

51. Dietz, H.P. Prevalence of rectocele in young nulliparous women / H.P. Dietz, B. Clarke // The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology.-2005 Oct;45(5).-P.391 -394.

52. Divya, A. Childbirth and pelvic floor dysfunction: An epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery / A. Divya // Am J Obstet Gynecol.-2006.-July;195(l).-P. 23-28.

53. Does the levator ani change in appearance? / V. Eisenberg, M. Alcalay, G. Bitman, R. Achiron // Ultrasound Obstet Gynecol.-2009.-34:P.59 - 60.

54. Does urodynamic investigation improve outcome in patients undergoing prolapse surgery? / J.P. Roovers J.O. van Laar , C. Loffeld , G.L. Bremer , B.W. Mol , M.Y. Bongers // Neurourol Urodyn.- 2007,- Vol. 26. - N2 P. 170-175.

55. EAU guidelines on urinary incontinence/ JW Thiiroff , P. Abrams, K.E. Andersson, Q. Artibani, CR Chappie , M.J. Drake , Hampel C, Neisius A, A Schroder , Tubaro A. // Eur Urol. -2011.- Vol.597-№3.-P.387-400.

56. Epidemiology of pelvic organ prolapse in relation to delivery mode history at 12 years after childbirth: a longitudinal cohort study. / C. Glazener, C. Bain, C. MacArthur, A.M. Grant, A. McDonald, G.C. McPherson // Int Urogynecol J.-2010.-21 (Suppl 1):S1—S428. - S.15.

57. Feiner, B. Does COLIA1 SP1-binding site polymorphism predispose women to pelvic organ prolapse? / B. Feiner F. Fares, N. Azam // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.-2009.-20: 9.-P.1061-1065.

58. Fischer, T. Functional cine MRI of the abdomen for the assessment of implanted synthetic mesh in patients after incisional hernia repair: initial results. / T. Fischer et al. // Eur Radiol.-2007. -17: P.3123-3129.

59. Foon, R. et al. Adjuvant materials in anterior vaginal wall prolapse surgery: a systematic review of effectiveness and complications / R. Foon // Int Urogynecol J.-2008.-Vol. 19.-P. 1697-1706.

60. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. / J.M. Wu, A.F. Hundley, Fulton RG, ER Myers //Obstet Gynecol. -Dec 2009.-Vol. 114.-№6.-P. 1278-1283.

61. Fornell, E.U. Factors associated with pelvic floor dysfunction with emphasis on urinary and fecal incontinence and genital prolapse: an epidemiological study / E.U. Fornell, G. Wingren, P. Kjolhede // Acta Obstet Gynecol Scand.- 2009.83: P.383-389.

62. Forsgren, C, Zetterstrom, J, Lopez, A, Altman, D. Risk factors for vaginal vault prolapse surgery in postmenopausal hysterectomized women / C. Forsgren, J. Zetterstrom, A. Lopez, D. Altman // Menopause.-2008.-Nov-Dec;15(6).-P.l 115-1119.

63. Forsgren, C. Hysterectomy on benign indications and pelvic floor dysfunction - clinical and epidemiological aspects / C. Forsgren // Stockholm: Karolinska Institutet.-2009.- 114:P.544-549.

64. Francisco, J.O., The time factor in the assessment of prolapse and levator ballooning. / J.O. Francisco, K. L. Shek, H. P. Dietz.// Int Urogynecol J.-2012.- №23.-P.175-178.

65. Ghetti, C., Pelvic organ descent and symptoms of pelvic floor disorders / C. Ghetti, W.T. Gregory, S.R. Edwards // Am J Obstet Gynecol.-2005; 193(1).- P.53-57.

66. Global cancer statistics / A. Jemal, F.Bray, M. Center//Ca: Cancer J Clin.-2011.-Vol.61.-P.69-90.

67. Increased matrix metalloproteinases-1,-9 in the uterosacral ligaments and vaginal tissue from women with pelvic organ prolapse / M. Dviri, E. Leron, J. Dreiher, M. Mazor, R. Shaco-Levy // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2011.-№1 .-P.l 13-117.

68. Intrapartum levator common and occult trauma visualization by translabial 3D ultrasound. / M Pati, I Blasi, S Latella, C. Re, E. Bertucci, I. Fuchs, W. Henrich, V. Mazza // Ultrasound Obstet Gynecol.- 2009;34:S1.

69. Jelovsek, J.E. Functional bowel and anorectal disorders in patients with pelvic organ prolapse and incontinence / J.E. Jelovsek, M.D. Barber, M.F.R. Paraiso, M.D. Walters // Am J Obstet Gynecol.-2005.-Vol.l93.-P.2105-2111.

70. Jonathan, P.S., Uniaxial biomechanical properties of seven different vaginally implanted meshes for pelvic organ prolapse / P. S. Jonathan, A.J. Feola, S.D. Abramowitch, P.A. Moalli// The International Urogynecological Journal.-2011.-P.321.

71. Kerkhof, M.H., Changes in connective tissue in patients with pelvic organ prolapse—a review of the current literature / M.H. Kerkhof, L. Hendriks, H.A. Brôlmann // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysftinct.-2009.-Vol.20.-№4.-P.461-474.

72. Kluivers, K.B. Pelvic organ prolapse symptoms in relation to POPQ, ordinal stages and ultrasound prolapse assessment. / K.B. Kluivers // Int Urogynecol J.-2008.-№19.-P. 1299-1302.

73. Lee, J.H. The effect of raloxifene, a SERM, on extracellular matrix protein expression of pelvic fibroblasts. / J.H. Lee // Int Urogynecol J.-2012.-№23.-P.349-355.

74. Lekskulchai, O. Ultrasound assessment of pelvic organ prolapse: the relationship between prolapse severity and symptoms / O. Lekskulchai, H.P. Dietz // Ultrasound Obstet Gynecol.-2007.- №29.-P.688-691.

75. LOX family enzymes expression in vaginal tissue of premenopausal women with severe pelvic organ prolapse / M. Alarab, M.A. Bortolini, H. Drutz, S. Lye, O. Shynlova // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.-2010.-21(11)- P. 13971404.

76. Lowder, J.L. The Role of Apical Vaginal Support in the Appearance of Anterior and Posterior Vaginal Prolapse./ J.L. Lowder, Amy J. Park //Obstetric and Gynecology.-2008.-Vol.l 11.- №1.

77. Malak, M. The role of anti-incontinence surgery in manangement of occult urinary stress incontinence / M. Malak // Int Urogynecol J. 2012.-Vol.23.-№7.-P.823-825.

78. Martins, K.F., Evaluation of demographic, clinical characteristics, and genetic polymorphism as risk factors for pelvic organ prolapse in brazilian women / K.F. Martins, Z.I. Bella, A.M. da Fonseca // Neurourol Urodyn.-2011.-Vol.30.-№7.-P.1325-1328.

79. Morty, R.E. Transforming growth factor-beta signaling across ages: from distorted lung development to chronic obstructive pulmonary disease / R.E. Morty, M. Konigshoff, O. Eickelberg // Proc AmThorac Soc.-2009.-№6.- P.607-613.

80. Mouritsen, L. Symptoms, bother and POPQ in women referred with pelvic organ prolapse / L. Mouritsen, J. Prien-Larsen // Int Urogynecol J.- 2003.-14.- P.122-127.

81. Nonobstetric risk factors for symptomatic pelvic organ prolapse / A. Miedel, G. Tegerstedt, Maehle-Schmidt, O. Nyren, M. Hammarstrom // Obstet Gynecol.-2009. - Vol.113 M.-№5 .-P. 1089-1097.

82. Pelvic organ prolapse surgery following hysterectomy on benign indications / D. Altman, C. Falconer, S. Cnattingius, F. Granath //Am J Obstet Gynecol.-2008.-May.-198(5)-P.572.

83. Pentoxifylline attenuates transforming growth factor-betal-stimulated collagen deposition and elastogenesis in human tunica albuginea-derived fibroblasts part 1: impact on extracellular matrix / A.W. Shindel, G. Lin, H. Ning, L. Banie, Y.C. Huang, G. Liu, C.S. Lin, T.F. Lue // J Sex Med.-2010.-P.2077-2085.

84. Persu, C. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging. / C. Persu // Journal of Medicine and Life Vol. 4, No.l, January- March 2011.- P.75- 81.

85. Predictor of de novo stress urinary incontinence following TVM procedure: a further analysis of preoperative voiding function / M.Kuribayashi, Y.Kitagawa, K.Narimoto, S.Urata, S.Kawaguchi, M Namiki // Int Urogynecol J.-2013.-Vol.24.-№3.-P.407-411.

86. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women / I. Nygaard, M.D. Barber, K.L. Burgio, S. Kenton Meikle, J. Schaffer // JAMA.-2008.-Vol.300.-№11.-P.1311-1316.

87. Prospective analysis of patient-reported late toxicity following pelvic radiotherapy for gynaecological cancer [электронный ресурс] / L.H. Barraclough , J .A. Routledge , D.J. Farnell, M.P. Burns , R. Swindell, J.E. Livsey, S.E. Davidson //. 2012 PMID: 22633812 [PubMed - indexed for MEDLINE] URL: http://www.ncbi.nhn.nih.gov/pubmed/22633812

88. Rahn, D.D. Failure of pelvic organ support in mice deficient in fibulin-3. / D.D. Rahn, J.F. Acevedo, S. Roshanravan // Am J Pathol.-2009.- Vol.174.-N.1.-P.206-215.

89. Rodrigo, N. Rectal intussusception is associated with abnormal levator structure and morphometry. / N. Rodrigo, K. Shek, H. Dietz // Tech Coloproctology.-2011,- VoU5.-Nl.-P.39-43.

90. Ros, C. Impact of Cervical Cancer Treatment on Micturition and Sexual Function [электронный ресурс] / С Ros , M. Espuna . // Published by Elsevier Espana. PubMed URL http://europepmc.org/abstract/MED/22728020

91. Salvatore, S. Vaginal collagen remodeling after fractional carbon dioxide laser surgery. / S. Salvatore // 41th annual meeting of the International Continence Society (ICS) - Glasgow, UK, 29 August-2 September, 2011; 233. - P. 1121.

92. Surgical management of pelvic organ prolapse in women [электронный ресурс] / С. Maher, К. Baessler, C.M.A. Glazener, E.J. Adams, S. Hagen // Cochrane Database.- 2010.- Syst Rev 4:CD004014.

93. Suzan, R.B. A systematic review of clinical studies on dynamic magnetic resonance imaging of pelvic organ prolapse: the use of reference lines and anatomical landmarks / R.B. Suzan // Int Urogynecol Journal.-2009.-№.20.-P.721-729.

94. Svabik, K. How much does the levator hiatus have to stretch during childbirth? / K. Svabik // BJOG.-2009.-№116.-P.1657-1662.

95. Swift, S.E. Pelvic Organ Prolapse: Defining the Disease / S.E. Swift, M.D. Barber // Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery.-2010.-Vol. 16.-№4.- P.201-203.

96. Tan, J.S. Predictive value of prolapse symptoms: a large database study / J.S. Tan, E.S. Lukacz, S.A. Menefee // Int Urogynecol J.-2005.-16:P.203-209.

97. The association between stage 2 or greater posterior prolapse and bothersome obstructive bowel symptoms / E.A. Erekson, N.C. Kassis, B.B. Washington, D.L. Myers // Female Pelvic Med Reconstr Surg.-2010.-16:P.59-64.

98. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction / R.C. Bump, A. Mattiasson, Bo K., L.P. Brubaker, J.O. DeLancey, P. Klarskov, B.L. Shull, A.R. Smith // Am Journal Obstet Gynecol.-1996.-175.- P.10-17.

99. Transperineal three-dimensional ultrasound imaging for detection of anatomic defects in the anal sphincter complex muscles / M.M. Weinstein, D.H. Pretorius, S.A. Jung, C.W. Nager, R.K. Mittal // Clin Gastroenterol Hepatol.-2009 Feb.-Vol.7.-№2.-P.205-211.

100. Transperineal three-dimensional ultrasound in evaluating anal sphincter muscles / J.H. Lee, D.H. Pretorius, M. Weinstein, N.M. Guaderrama, C.W. Nager, R.K. Mittal //Ultrasound Obstet Gynecol.-2007.-Vol.30.-№2.-P.201-209.

101. Trocar-guided mesh compared with conventional vaginal repair in recurrent prolapse. A randomized controlled trial / M.I. Withagen, A.L. Milani, den J. Boon, H.A. Vervest, M.E.Vierhout // Obstet Gynecol.-2011.-Vol.117.-№2 ptl.-P.242-250.

102. Tubaro, A. Imaging and other investigations. / Tubaro A., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein a, editors// Incontiinence. Helth Publication Ltd. - 2009.

103. Two-dimensional and three-dimensional ultrasound imaging of suburethral slings / H.P. Dietz, C. Barry, Y.N. Lim, A. Rane // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2005. Aug;26 (2).- P.175-179.

104. Urodynamic effects of high-grade pelvic organ prolapse reduction / F. Pesce, E. Rubilotta, M. Balzarro, R. Righetti, A. D'Amico, W. Artibani // International Continence Society symposium, abstracts.- 2002,-Heidelberg, Germany. -P.21.

105. Uterosacral ligament smooth muscle cell apoptosis is increased in women with uterine prolapse / P. Takacs M. Nassiri, Gualtieri M., Candiotti K, Medina CA // Reprod Sci.-2009.-№16.-P.447-452.

106. Vulic, M. Difference in expression of collagen type I and matrix metalloproteinase-1 in uterosacral ligaments of women with and without pelvic organ prolapse / M. Vulic, T. Strinic, S.Tomic // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2011.-Vol.l55.-№2.-P.225-228.

107. Walker, G.J. Pelvic organ prolapse and incontinence in developing countries: reviw of prevalence and risk factors./ G.J.Walker // Int Urogyn J. Pelvic Floor Dysfunct.-2011 .-Vol.22 .-№2. -P. 127-13 5.

108. Whitcomb, E.L. Prevalence and degree of bother from pelvic floor disorders in obese women. / E.L. Whitcomb // International Urogynecology Journal. — 2009. - Vol. 20. - № 3. - P. 289-294.

109. Women's Health Initiative. Pelvic organ prolapse in elder woman prevalens and risk factors. / I. Nugard, C. Bradley, D. Brandt et al.// Obstet. Gynecol. — 2004. - Vol. 36. - P. 489 - 497.

110. 17p-Estradiol suppresses proliferation of fibroblasts derived from cardinal ligaments in patients with or without pelvic organ prolapse / Y.M. Liu, K.W. Choy, W.T. Lui, M.W. Pang, Y.F. Wong, SK Yip // Hum Reprod. - 2009. - 21:303-P.308.