Диагностика, лечение и реабилитация женщин с несостоявшимся выкидышем тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Долгая, Гианэя Владимировна

• Долгая, Гианэя Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Долгая, Гианэя Владимировна

Введение 4 стр

Глава 1 Этиопатогенез, диагностика и лечение несостоявшегося выкидыша 10 стр

1.1. Механизмы имплантации и плацентации 10 стр

1.2. Факторы, приводящие к потере беременности 18 стр

1.3. Клинические аспекты несостоявшегося выкидыша 27 стр

Глава 2 Материалы и методы исследования 38 стр

Глава 3 Результаты собственных исследований 50 стр

3.1 Клиническая характеристика женщин с несостоявшимся выкидышем 50 стр

3.2 Диагностика несостоявшегося выкидыша 56 стр

3.3 Лечение несостоявшегося выкидыша 67 стр

3.4. Морфология несостоявшегося выкидыша 75 стр 3.5 Реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш 86 стр

Глава 4 Обсуждение полученных результатов 96 стр Выводы 115стр Практические рекомендации 117стр Список литературы 118стр

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФП - альфафетопротеин

БДК - большие децидуальные клетки

БПР - бипариетальный размер головки плода

ВИЧ — вирус иммунодефецита человека

ГнРГ - гонадотропин релизинг гормон

ДБ - длинна бедренной кости эмбриона

ДЖ - диаметр живота эмбриона

Е2 - эстрадиол

Ез - эстриол

К - клетки - зернистые децидуальные клетки

КТР - длину эмбриона

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МДК — малые децидуальные клетки

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

СДР - диаметр плодного яйца

СПИД — синдром приобретенного иммунного дефицита

УГИ - урогенитальная инфекция

ФА - фармакологичекий аборт

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

ХГЧ — хорионический гонадотропин человека

ЬАК - лимфокинаьсгивированные киллеры

1чГК - естественные киллеры

ТОР-(3 - фактор трансформации роста

ТЪI - Т хелпер первого типа

ТЬII - Т хелпер второго типа

ТМ^-а - провоспалительный цитокин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика, лечение и реабилитация женщин с несостоявшимся выкидышем»

Актуальность проблемы

В современных условиях сложной демографической* ситуации, вопросы потери беременности особо актуальны и социально значимы. При этом проблема несостоявшегося выкидыша (missed abortion) занимает особое место5 в практике врача акушера гинеколога. Несостоявшийся выкидыш составляет 10-20% от всех случаев репродуктивных потерь и в 27,4% случаев приводит к привычной потере беременности (Серова О.Ф. и соавт. 2001, Джобава Э.Мли соавт. 2004, Мельникова С.Е. и соват 2006, Доброхотова Ю.Е и соват. 2007, Rodger L. Bick et al 1998, Kutteh W.H. 1999).

Под несостоявшимся выкидышем (неразвивающаяся беременность, несостоявшийся аборт, замершая беременность, missed abortion) понимают внутриутробную гибель эмбриона (плода), не сопровождающуюся- его самопроизвольным" изгнанием» из полости матки с задержкой его на неопределенно долгое время, имеющая отдельный шифр, в Международной статистической классификацммх болезней 10-го пересмотра 1995г. (по ВОЗ). При этом в 75% случаев сначала гибнет плод, а только затем появляются клинические признаки выкидыша (Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007).

Причины несостоявшегося выкидыша многочисленны и зачастую комплексны. Зачастую затрудняет морфологическое и генетическое исследование мацерация тканей погибшего эмбриона. При этом в 20-^40% случаев причина потери беременности, остается до конца невыясненной (Сидельникова В.М. и соавт. 201, Мурашко JI. Е., Ахмедова Е. М., 2002).

Любая патология репродуктивной системы, сопровождаемая нарушением фолликулогенеза (заболевания сердечно-сосудистой системы, гормональные нарушения, нервные перенапряжения, хронические стрессы, физические перегрузки, возраст старше 40 лет, курение, злоупотребление алкоголем) может привести к увеличению числа аномальных гамет и, соответственно, к хромосомным аномалиям зародыша (Зацепина JL П. 1985, Серова О.Ф., Милованов А.П. 2001, Сидельникова В.М. и соват 2001). По срокам гестации частота летальных пороков развития^ зародыша (плода) распределяются следующим образом: в I триместре — 50,6%, во II триместре - 12,4%, в III триместре - 2,1%. Удельный вес хромосомных аномалий эмбриона среди причин- неразвивающейся беременности по литературным данным составляет 18% (Сидельникова В.М. и соват 2001, Сухих Г. Т., Файзуллин JL 3., 2001).

Одной из основных причин прерывания беременности являются гормональные нарушения. Согласно данным Кулаженко В.П. (1991) эндокринные нарушения наблюдались у 68,5% женщин с неразвивающейся беременностью. Эстрогенный дефицит яичников и гиперандрогения приводят к нарушению фолликулогенеза, формированию аномальных гамет и, соответственно, к неразвивающейся» беременности. По данным ряда авторов, среди гормональных причин прерывания беременности в I триместре основными являются^ гиполютеиновые циклы, гиперандрогения и гипофункция яичников. Гиперандрогения обуславливает 21-32% случаев невынашивания беременности. (Кулаженко В.П. 199 Г, Rodger L. Bick et al 1998, Kutteh W.H. 1999).

Различными исследованиями доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно-патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др. (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2001). Инфекционные заболевания беременных оказывают неблагоприятное влияние на плод или в результате непосредственного воздействия на него возбудителя, вызывая первичную фетопатию, или вследствие поражения плаценты, индуцируя плацентарную недостаточность и вторичную фетопатию (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2001, Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007). Вирусные заболевания могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, к порокам развития плода. Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов. В 62,5% случаях беременных с привычным невынашиванием, в анамнезе у которых. был отмечен несостоявшийся выкидыш, обнаружены специфические антитела к ЦМВ (Серова О.Ф:, Милованов А.П. 2001).

В последние годы появилось много работ, посвященных изучению роли аутоиммунных процессов, в частности, антифосфолипидного синдрома в патогенезе невынашивания беременности. Патогенное действие антифосфолипидного синдрома связано с патологической активацией внутрисосудистого свертывания крови, развитием повторных тромбоэмболических состояний, тромбоцитопенией и увеличением цитотоксичности клеток и тканей (Сидельникова В.М. и соват. 2001, Мурашко Л. Е., Ахмедова Е. М. 2002, Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э. 2007, ЕЫеп Б.С. ег а1 1999, Сагр'УЛ. ег а!. 201, вгекегев-ВаЛЬо I. 2001).

Гибель эмбриона не-всегда сопровождается быстрым самопроизвольным 1 изгнанием из матки. На сегодняшний день недостаточно ясны причины, столь ' длительной пролонгации неразвивающейся беременности и. факторы, обусловливающие патологическую инертность матки. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается! в матке на неопределенно долгое время (Джобава Э.М.и соват. 2004, Мельникова С.Е. и соват. 2006).

При этом на сегодняшний день остается открытым вопрос о тактике ведения данных пациенток. Сложные условия современной жизни — социально-экономические и экологические потрясения, ухудшение качества медицинской помощи и значительное распространение инфекций, передаваемых половым путем, приводят к уменьшению числа женщин, у которых беременность и роды протекают без осложнений. Проведение своевременного лечения и адекватная реабилитация женщин с неразвивающейся беременностью имеют решающее значение в лечении данной патологии.

Цель, исследования: Научное обоснование патогенетических факторов, развития несостоявшегося выкидыша для» оптимизации диагностики и лечения данной патологии.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту и структуру несостоявшегося выкидыша у женщин репродуктивного возраста в общей популяции.

2. Выявить клинико-морфологических особенностей несостоявшегося выкидыша в первом триместре беременности.

3. Оценить фармакологический и хирургический' методы удаления плодного яйца при лечении несостоявшегося выкидыша с последующей реабилитационной терапией.

Новизна: В результате проведенных комплексных исследований, впервые в^ Кыргызстане установлены факторы, способствующие развитию несостоявшегося выкидыша с изучением их морфологических картин Впервые установлено, что» у женщин; с отягощенным* акушерским анамнезом и низким паритетом беременностей и родов! с преобладанием гиполютеиновых циклов (57%) чаще развивается несостоявшийся выкидыш.

Определены клинические проявления несостоявшегося выкидыша: бессимптомное течение - 92,05%, картина начавшегося отторжения плодного яйца-23,95%, анэмбриония отмечена в 7, 95% случаев.

Впервые дана объективная оценка методов удаления плодного яйца из полости матки при несостоявшемся выкидыше. Доказано, что применение реабилитационной терапии позволяет добиться положительного течения последующей беременности.

Практическая значимость

Несостоявшийся выкидыш, развивающийся у 80°/00 женщин в популяции, является фактором риска развития осложнений со стороны фетоплацентарной системы в последующей беременности (8е=40,0%, 8р=15,0%).

Установлено; что в раннем репродуктивном возрасте преобладает гормональная недостаточность желтого тела — 42%,, в возрасте 26-35 лет у *

45% женщин преобладает первичное заражение* урогенитальной инфекцией, в группе старшего репродуктивного возраста- на первое место в 28% случаев выходит гормональная недостаточность второй фазы цикла.

Наиболее информативным методом исследования, несостоявшегося выкидыша является гистологическое исследование тканей. В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез и лейкоцитарная' реакция*- эндометрия и- дегенеративные изменения ворсин хориона. При гистологическом исследовании доказано, что факторами, приводящими к гибели эмбриона, являются урогенитальная инфекция (39,24%), гормональные нарушения- (23,1%), хромосомные нарушения (15,63%), которые включают в. себя- анэмбрионию (5,21%),' и нарушения связанные с дисфункцией иммунной*системы (12,66%).

Оптимальным методом удаления, плодного яйца является мануальная вакуум аспирация (8е=34,0%, 8р=16,8%), с последующим проведением реабилитационнойI терапии, что значительно- улучшает качество жизни женщины, перенесшей несостоявшийся выкидыш.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития несостоявшегося выкидыша являются урогенитальная инфекция и недостаточность выработки прогестерона гравидарным желтым телом, что проявляется в следующих клинических формах - анэмбрионии; бессимптомное течение; гибель плодного яйца с развитием картины отторжения.

2. Оптимальным методом, для удаления погибшего плодного яйца из полости матки в первом триместре беременности, является метод мануальной вакуум аспирации с последующим проведением реабилитационной терапии и прегравидарной подготовки«

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на, практических занятиях со студентами IV, V, VI курсов, клиническими ординаторами.

Протоколы ведения женщин с несостоявшимся выкидышем внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике, при работе с пациентами данной-группы.

Апробация работы

Результаты исследования, доложены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и заседаниях Научного Совета КРСУ (2006-2010гг.), на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых медицинского, факультета КРСУ «Физиология, морфология и> патология человека и животных в*условиях Кыргызстана».

Публикации:, издано 9 статей, 1 тезисы и 2 учебно-методических пособия по теме диссертационной работы.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов® собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 133 страницах компьютерного набора; иллюстрирована 31 рисунком 18 таблицами. Библиография включает 155 источников, из которых 48 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Долгая, Гианэя Владимировна

Выводы

Частота встречаемости несостоявшегося выкидыша составляет 80,0?/оо, при этом бессимптомное течение составляет - 68,1%, картина4* начавшегося отторжения плодного яйца - 23,95%; анэмбриония - 7,95% случаев.

Основной причиной развития несостоявшегося выкидыша в. раннем репродуктивном возрасте является гормональная недостаточность второй фазы цикла (42%), в активном репродуктивном периоде - урогенитальная инфекция (45%), в позднем репродуктивном возрасте сочетание этих факторов - 28%.

Беременность, возникшая на фоне гиполютеиновых циклов с соотношением ЛГ/ФСГ 1,5±0,2 в каждом втором случае (52%) завершается несостоявшимся выкидышем, при этом концентрация ХГЧ снижается в 3-4 раза, АФП в 2 раза, отставая на 2-3 недели от показателей физиологической беременности.

В морфологической картине несостоявшегося выкидыша характерным является гипоплазия желез, лейкоцитарная реакция эндометрия и дегенеративные изменения ворсин хориона.

Наиболее эффективным и безопасным методом лечения несостоявшегося выкидыша в I триместре беременности является мануальная вакуум аспирация по сравнению с медикаментозным абортом (¿!>е=80,0%, 8р=17,4%).

Несостоявшийся выкидыш, развивающийся как осложнение в 1 триместре беременности, с гормональными и инфекционными причинами возникновения является фактором риска в развитии фето-плацентарной недостаточности при последующей беременности (8е=40,0%, 8р—15,0%).

1 Црш проведении прегравидарной подготовки, у женщин в течении гестационного процесса достоверно реже встречаются такие осложнения как невынашивание беременности, плацентарная недостаточность.

Практические рекомендации

1. Метод мануальной вакуум аспирации является оптимальным для удаления плодного яйца при несостоявшемся выкидыше.

2. Выбор тактики ведения пациентки определяется причинами, вызвавшими гибель эмбриона, установить которые позволяет гистологическое исследование тканей.

3. Послеабортная реабилитация женщин, перенесших несостоявшийся выкидыш должна включать не только профилактику воспалительных заболеваний органов малого таза, коррекцию менструального цикла, но и прегравидарнюо подготовку женщин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Долгая, Гианэя Владимировна, 2010 год

1. Абашин В .Г., Кузнецова Т.В., Петросян А.С., и др. Прерывание беременности в I триместре препаратом мифегин // Акуш. и гин. 2000. №6.-С. 40-41.

2. Абрамненко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТэк, 2003. 208 с.

3. Айламазян Э.К., Павлов О.В., Сельков С.А. Роль иммунной системы фетоплацентарного комплекса в механизмах, преждевременного прерывания беременности. Ак. и гин. 2004; 2: 9-11. . ,

4. Актуальные проблемы невынашивания беременности: цикл клинических, лекций. Под ред. В.М.Сидельниковой. М., 1999; 64^6.

5. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса; Пер. с англ. М.: Практика, 1999.704 с.

6. Атаева Г.Б. Особенности течения беременности: и родов у женщин с генитальным герпесом. ^сс:канд.мед.наук/М1,1992. ,

7. Бакотина И.В. Клинико-морфологические особенности формирования' хориона у пациенток с неразвивающейся беременностью: Дисс. .канд. мед. наук М., 2005-С.151.

8. Бакулева Л.П., Ратина Г.А., Кузьмина Т.И., Соловьева А.Д. Состояние вегетативной нервной системы после искусственного прерывания беременности в Iтриместре // Акуш. и гин. 1990. — №.4. - С. 60-64.

9. Баркаган З.С., Сердюк Г.В. Невынашиваемость беременности и мертворождаемость при нарзопениях в системе гемостаза //Гематология и трансфузиология. -1991. № 4. - - с.36-41.

10. Башмакова, Н.В. Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности: клиника, диагностика, лечение.// Екатеринбург. Проблемы беременности- 2000.-№1.-с.52-59.

11. Бернарт В.Ф., Агаджанова A.A. Клинико-диагностическое исследование репродуктивной системы женщин. с истмико-цервикальной недостаточностью Акушерство и гинекология 1987, №10, С25-27.

12. Бодяжина В.И., Любимова А.И., Розовский И.С. Привычный выкидыш. М.: Медицина, 1973.

13. Блументаль. П., Кларк Ш., Койаджи К.Дж., Эллертсон III., Фиала К., Мазибуко Т., Ву Куи Нхан, Улманн А., Виникофф Б. Вводное руководство по медикаментозному аборту: итоги совместной работы в Центре исследований и конференций, г. Белладжио — США, 2004.

14. Будыко М.И. «Современные проблемы экологии» М.: 1994г. 307с.

15. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери: Клинические и медико-социальные аспекты. М., 1997.

16. Венцковский Б.М., Резниченко F.H., Резниченко Ю.Г. Простагландины в. системе мать плацента - плод при- фетоплацентарной-- недостаточности //Акуш. и гин. - 1994. - N 3. - С.48-50.

17. Винницкий О.И. Вопросы диагностики, клиники, патогенеза, неразвивающейся»беременности // автореферат дисс. д-ра мед. наук-Киев;Л988 год, 34стр.

18. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондриков. Н.И. Возрастная- патология» репродуктивной системы женщины // Акуш. и» гинек. —1994. № .4 -С.41-50.

19. ВОЗ. Лечение осложнений при аборте в учреждениях здравоохранения: Практическое руководство. Женева, 1994.

20. ВОЗ. Осложнения при аборте: Руководство по техническим управленческим аспектам предупреждения и лечения. ВОЗ. 1995.183 с.

21. ВОЗ. Терапевтические методы прерывания беременности. Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов ВОЗ-871. Женева, 1999. 143 с.

22. Володина H.A., Жиленко М.И., Александрова A.B. и др. Подготовка шейки матки препаратом мифегин в комплексе с простагландинамиперед операцией медицинского аборта // Мать и дитя: Мат. Ш Рос. форума. М., 2001. С. 79-80.

23. Гинекология по Эмилю Новаку // под ред. Дж. Берека, И. Ашади, П. Хилларда. М. «Практика» 2002. С 304 - 327, 608-618

24. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб., 1999.

25. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб.: ГРААЛЬ, 2002.-448 с.

26. Гормональная контрацепция / под ред. В.Н. Прилепской. М.:МЕДпресс, 1998.215с.

27. Гузов И.И. Гомоцистеин в акушерской патологии. // Интернет (Rambler).- 2003.- февр.-9.-с. 1-8.

28. Данилов Р.К., Боровая Т.Г. Общая и медицинская эмбриология. -СПб.:СпецЛит, 2003. 231- с.

29. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Автореф. дисс.канд.мед наук.-Львов.-1989.-С.21

30. Демидова С.А., Семенова Е.И., Жданова В.М., Гаврилов В.И. Цитомегаловирусная инфекция человека. М., 1976. С 168.

31. Детская и подрастковая гинекология: Пер. с англ. / Под ред. A.C. Гарден.

32. Джобава Э.М., Доброхотова Ю.Э., Очан Т.Б., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З. Роль гипергомоцистеинемии в генезе неразвивающейся беременности и начавшегося выкидыша. — Российский медицинский журнал. 2007. №3 - с. 10-12

33. Дикке Г.В. «Бархатный метод» — выбор современной женщины. Томск, 2003.

34. Доброхотова Ю. Э., Сухих Г. Т., Озерова Р. И. Неразвивающаяся беременность: аспекты этиологии. Возможности цитокинотерапии в-программе реабилитации в раннем послеабортном периоде // Российский1 вестник акушера-гинеколога№2 | 20064

35. Дуда. Вл.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. Минск: «Интерпрессервис», 2002.

36. Запертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного, невынашивания беременности. Автореф.дис. . канд. мед. наук. М., 2005.

37. Зацепина Л. П. Профилактика и лечение невынашивания у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе: Дис. канд. мед. наук: — М, 1985.- 134с.

38. Игнатко И.В., Гониянц Т.Г. Профилактика репродуктивны потерь и плацентарной недостаточности* у беременных с ранним токсикозом./Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2008. т.7. - №:6.

39. Кабакова Л.Д. Влияние искусственного аборта, на здоровье женщины. Казанск. мед. журн. 1987. - № 1. - С. 25-27.

40. Калашникова Е.П. Патологическая диагностика недостаточности плаценты при различных формах патологии матери //Архив патологии. -1986. -N9. С. 14-20.

41. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. Под ред. Н.М.Мухарлямова, М., 1987.

42. Колесникова И. К. Состояние иммунитета на системном, уровне и в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза: Дисс. .канд. мед. наук — Иваново, 2004.-С. 151.

43. Коробкова Е.С. Реабилитация репродуктивной функции с коррекцией адаптивных программ у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность: Дисс. канд. мед. наук-Рязань,2002.-С.132.

44. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза. // Проблемы репродукции 1997.-№3.-с.45-50.

45. Кузин А.М. «Природный радиоактивный фон и его значение для биосферы Земли», М., Наука 1991

46. Кулаженко В.П. Аномалия развития абортусов. Тератология человека / Под ред. Г-И.Лазюка. М.,Медицина, - 1991. N

47. Кулаков В-И, Зак П.Р., Куликова Н.П. Аборт и его осложнения. М.:Медицина, 1987. 160 с.

48. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А., Астахова Т.М., Игнатченко A.A. Медико-консультативная помощь при исскуственном аборте. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 112с.

49. Кулаков В.И. Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Вестник РАМН. 1999. № 9. С. 42—44.

50. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов/ М. Медицина, 2000.

51. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2002.

52. Мамедалиева Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Автореф.дисс.докт.мед.наук Москва.-1993.-С.53.

53. Мануйлова И.А. Медико-биологические аспекты регуляции рождаемости// Современные методы профилактики искусственного аборта и регуляция репродуктивной функции женщины. М., 1987.

54. Маринкин И.О., Ершов В.Н., Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и соавт. Новые методы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. Н. 1995. С. 3-9.

55. Мельник Т.Н., Серова О.Ф., Милованов А.П. Современные технологии «безопасного аборта»//Мать и дитя: Мат. III Рос. форума, 2001. С. 259260.

56. Мельник Е.Г. Факторы риска, этиология неразвивающейся беременности по материалам БСМПУ/ Кубанский научный медицинский вестник 2010 №3-4, с 117-118.

57. Мещерякова A.B., Демидова Е.М., Старостина ТА., Волощук И.Н., Нагиева Ф.Г. Иммуноморфологические изменения в децидуальной ткани при неразвивающейся беременности' сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции. Акуш. и гинек-2001. №3-с.22—24.

58. Мещерякова A.B. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся' беременности I триместра. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Москва, 2000, 19 стр.

59. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М., 1999.

60. Мисник ВВ. Генетические^ и иммунологические причины привычного невынашивания беременности: Дисс. .канд. мед. наук-М:, 2004:-С.151.I

61. Мэрд ILA. Репродуктивное здоровье. И Под ред. Л.Г. Кейта и др. М: -1988.-T. 1.-С. 354-65.

62. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика и лечение. Под ред. Э.К.Айламазяна. СПб., 2002.

63. Никонов А.П, Асцатурова O.P. Генитальный герпес и беременность. Акушер, и гинек., 1997, 1, С. 11-13.

64. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции. Акуш. и гин. 1999; 4: 46-50.

65. Плотно Е.Э., Полонская О.Ю., Савченко; О .Г. К вопросу о медикаментозном; прерывании; беременности в амбулаторных условиях //Матьи дитя: Мат. III Рос. форума. 2001. С. 298.

66. Практическая гинекология (клинические лекции) под ред. Кулакова

67. Прилепской В1Н; М* «МЕДпресс-информ» 2002:

68. Пушкарев В.А. Прерывание беременности малых сроков методом вакуум-аспирации (ранние осложнения и их профилактика): Автореф; дис. канд. мед. наук. Уфа, 1996.

69. Радзинский В.Е. Гинекология: Практикуем / М.:Изд-во РУДН, 2006.

70. Раисова А.Т. Невынашивание беременности у женщин, с гиперандрогенией // Акуш. и гинек. —1991. №6. - С.28 - 31. .

71. Раисова А.Т., ©рлова^В.Г. Гиперавдрогеция в клинике невынашивания беременности. Профилактика, диагностика и лечение; женщин; с невынашиванием беременности и оказание помощи их детям: Сб.научн; трудов / Под ред. ВМ Сидельниковой-М., 1990.-С.35-39.

72. Савельева Г.М., Кулаков ВЖ,, Стрижаков; А.Н. , и др. Акушерство:; Учебник / Под ред; Г.М. Савельевой.М«''Медицина^.2000. 816;с.

73. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко? П.А., Сичинава Л-Г. Плацентарная^недостаточность- М.: Медицина; 1991-- 21 во.

74. Салов И. А. Неразвивающаяся- беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Диссертация;д-ра мед. наук. 1998 г

75. Серов В.Н. Гормональная контрацепция, как метод реабилитации после абортов. // Гинекология. 2007. - т9. - №6.

76. Серов В;Н., Тихомиров А.Л., Лубнйн Д.М. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов (методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов)-М., 2003 .— 19стр.

77. Серова О.Ф. Новые подходы к прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности. // Российский вестник акушера-гинеколога. —2001 .-№1 .-с.69-74.

78. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности: Автореф. дисс. докт.меднаук Москва2000

79. Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин. Акуш. и гин. 2001; 3: 19-23.

80. Сидельникова В. М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания. Русский медицинский журнал, том 9, № 19,2001, стр.817- 819.

81. Сидельникова В.М, Привычная потеря беременности- М.Триада — X, 2002,304стр.

82. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания« беременности. Цикл клинических лекций. М.—2000.

83. Сидельникова В.М. Привычная'потеря беременности. // М.: Триада-Х.-2002.-c.39,46,70,102.

84. Сидельникова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И. и соавт. Невынашивание беременности.// Акушер.гин. 1994.-№4.- С. 14-20.

85. Сидельникова' В'.М.,.Бурлев-В.А., Бубнова Ю.Д., Сухих.Г.Т., Демидова Е.М. Невынашивание беременности. // Акушерство и гинекология — 1994.-№4.-с.14 —20.

86. Сидельникова В.М.,Сухих Г.Т. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности. Иммунология и иммунопатология системы мать- плод —новорожденный Москва. 2001 - с. 104.

87. Сидорова И.С., Черненко И.Н. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия / Рос. вест. Перинатологии и педиатрии. 1998. - с. 7-13.

88. Сильвия К. Роузвиа. Гинекология. М. «МЕДпресс-информ» 2004. С 51 -93

89. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: руководство для врачей. М., 1999.

90. Смольникова В.Ю. изучение особенностей действия агонистов ганадотропин-рилизинг-гормона — депо-декапептила и наферелина в программе ЭКО и переноса эмбрионов в полость матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1995.

91. Сольский С. Я. Первые результаты применения мифолиана в комбинации с мизоньювелом для медикаментозного прерывания беременности в малом сроке // Репродуктивное здоровье женщины. 2002. № 2.С. 39-40.

92. Тапильская Н.И. Фармакологическая коррекция невынашивания беременности новыми гестагенами прегнанового ряда в эксперименте и клинике: Автореф.' дисс. .д-ра»мед. наук. С-Питерб. гос. педиатр, мед. академия. СПб., 2002.

93. Тетруашвили Н. К., Сидельникова В. М, Верясов В. Н., Сухих Г. Т. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов №3,1999,' стр.37-44.

94. Тетруашвили Н.К. Диагностическая» и прогностическая, значимость определения ( цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук—М,2000—28с.

95. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Верясов В.Н., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности Российский вестник акушерства и гинекологии. 1999; №3: С37-44.

96. Третьякова О.В. Фето-плацентарная недостаточность при? гипертензивныхнарушениях. Дисс. . к.м.н.-Бишкек., 2008—208с

97. Фанченко Н.Д. Щедрина Р.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М.Вихляевой. М., 1997; с. 150-75.

98. Фролова О.Г., Жирова И.А. Николаева Е.И., Волгина В.Ф., Астахова Т.М., Гатина Т.А. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). М. «Триада-Х», 160с.

99. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний.- СПб.-"Сотис", 1994.-478 с.

100. Шаршенов А.К. Влияние внутриутробных инфекций на перинатальную патологию. Азиат.вест., 2.1998, С.41-43.

101. Ширшев С.В. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции. Екатеринбург, 1999.

102. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной, и осложненной беременности: Коллективная моногр/ Под ред. В.Е.Радзинского, А.П. Милованова. -М.: МИА, 2004. 393 с.

103. Юсупова А.Н. Аборты в России М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2004.

104. Baszak Е., Sikorski R., Milart P., Wojcik D. Clinical features of missed abortion// Ginekol.Pol—2000. Dec; R72№12-P. 1069-1072.

105. Beer A.E., Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science.-Chicago Medical School, 2000,96.

106. Cameron IT, Michie AF, Baird DT Therapeutic abortion in early pregnancy with antiprogestogen RU 486 alone or in combination with prostoglondin analogue (gemeprost) Contraception 1986,34 459-468.

107. Carp H.J., Torchinsky A., Fein A., Toder V. Hormones, cytokines and fetal anomalies in habitual abortion // Gynecol. Endocrinol. — 2001, Dec; 15(6)-P472-483.

108. Choi BS et al. Hum Reprod 2000; 15: 46-59.

109. Coulam CB, Goodman C., Roussev RG, Thomason EJ, Beaman* KD. Systemic CD56+ cells can predict pregnancy outcome. Am J Reprod Immunol. 1995; 33: 40-46.

110. Coulam CB, Krysa LW, Bustillo M. Intravenous immunoglobulin for in vilrb' fertilization failure. Hum Reprod. 1994; 9: 2265-2269.

111. Coulam CB, Stern J J. Effect of seminal plasma on implantation) rates. Early Preg: Biol Med. 1995; 1: in press.

112. Delves et al. N Engl J Med 2000; 343: 37^49.

113. Dewhurst s Textbook of Obstetrics'and Gynaecology for Postgraduates. Editet by Ch. R. Whitfiefld, 1995.

114. Eblen AG et al. Am J Reprod Imm 1999,42: 71-5.

115. EI-Zibdeh MJ et al. Fertil Steril 1998; 70: 77-8.

116. El-Zibdeh MJ. Solvey Farmaceutical Sympoz. Synergy Med. Education 2002; 8-10.

117. Eskes T. K. A. B. Neural tube defects, vitamins and homocysteine. //t

118. European Journal Pediatrics.-1998.-vol.l57.-suppl.2.-p.l39-141.

119. Eskes T. K. Clotting disorders and placental abruption: homocysteine a new risk factor. // European Journal of Obstetrics & Gynecology sind Reproductive-Biology.-2001.-vol.95.-p.206-212.

120. Fanchin R et al. Sem Reproductive Med 2001; 19 (1): 31-5.

121. Fautz ZS et al. Am J Reprod Immunol 1999; 42: 71-5.

122. Genazzani AR. Solvey Farmaceutical Sympoz. Synergy Med. Education 2002; 11-13.

123. Guba S. C., Fonseca V., Fink L. M. Hyperhomocysteinemia and'thrombosis. // Seminars in thrombosis and haemostasis—1999.-vol.25.-№3.

124. Hill JA. Hum Reprod 1995; 10 (Suppl. 2): 114-20.

125. Kutteh WH Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11 (5): 435-9

126. Ledger W.J. Infection and premature labor // J. Perinatal 1989.- V. 6.-N 2.-P.234-236.

127. Maneuso S., Abbadessa V., Perricone R. et al. Recent Progr.Med. 1996,87,6: 267-270.

128. Nankervis Y.A., Yumar m.z., Cox F.E., Gold E.A. Prospective study of maternal cytomegalovirus infection and its effect on the fetus. -AmerJ.Obstetr. Gynaecol., 1987, 149,4, p.435-440:

129. Picciano M. F. Is homocysteine a biomarker for identifying women at risk of complications and adverse pregnancy outcomes? // Am. J. Clin; Nutrition —2000.-vol.71 .-№4.-p.857-85 8.

130. Pinto S., Fidalgo T., Marques D., et al. Hyperhomocysteinemia and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mutations in patients with stroke. // 16-th Congress on thrombosis and haemostasis, Porto, 2000.

131. Powers R.W., Evans R. W., Majors A. K., et al. Plasma homocysteine concentration is increased in preeclampsia and is associated with»evidence of endothelial activation. // Am. J. Obstet. Gynecol.-1998.-vol. 179.-p. 16051611.

132. Quinn P.A., Butany J., Taylor J et al. Chorioamnionitis association with pregnancy autcome and microbial infection // Am.J. Obstet/Gynec.- 1987.V.-lf56.-N 2.- P.379-387.

133. Radhupathy R et al. Hum Reprod 2000; 15: 713-8.

134. Raijmakers M. T. M., Zusterzeel P. L. M., Steegers E. A. P., et al. Hyperhomocysteinemia: a risk factor for preeclampsia? // European' Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology.- 2001.- vol.95.-p.226-228.

135. Rajkovic A., Catalano P. M., Malinov M. R. Elevated homocysteine level with preeclampsia. // Obstetrics Gynecology-1997.-vol.90.-p. 168-171.

136. Raziel A.; Kornberg Y.; Friedler S.; Schachter M.; Sela B.A.; Ron El.R. Hypercoagulable thrombophilic defects and hyperhomoceysteinemia in patients with recurrent pregnancy loss// AmJ.Reprodlmmunol.2001,Feb.;45(2)-p.65-71

137. Rodger L. Bick, James Madden, Karen B. Heller, Ali Toofanian. Medscape Women's Health 3(3), 1998

138. Rosen R. Genetic predisposition to hyperhomocysteinemia: deficiency of methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR). // Journal- Thrombosis and Haemostasis. 1997. - vol.78.-№l.-p.523-527.

139. Rosenblatt D. S. Folate and homocysteine metabolism and? gene polymorphisms in the etiology of Down syndrome. // Am. J. Clin. Nutrition. -11999l- vol: 70: №4: - p.429-430:

140. Rote NS. Antiphospholipid antibodies lobsters or red herrings?: Am;J^Reprod Immunol, 1992; 23: 31-37.

141. Roussev RG, Stern J J, Thorsell L, Thomason EJ, Coulam CB. Validation of an embryotoxicity assay. Am J Reprod Immunol. 1994; 32: 1-5.146: Ruiter A., .ThinRiN. Drugs 1994; 47:2:297-304.

142. Rushworth FH^ Backos M, Rai. R* et.al: Prospective, pregnancy outcome: in untrated: recurrent miscarries with:thyroid; Hum Reprod;2000;i VS (7): 1637—9:

143. Scazziota A., Pons S., Raimondi R., et al. Is C677T mutation in; the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) a risk factor for arterial thrombosis? // 16-th Congress on thrombosis and haemostasis, Porto, 2000.

144. Seceres-Barto Ji Solvey Farmaceutical Sympoz; Synergy Med. Education 2002; 4—7.

145. Sehardein J.L. Chemically induced Birth Defects. New York: Marcel, Dekker. Inc, 1985.

146. Taylor R.N., Vigne G.L., Zhang P., Hoang P. Effects of progestins and relaxin on glycodelin gene expressions in human endometrial cells. Am. J. Obstet Gynecol.,2000, v.182, N4, p. 841-847.

147. Walker M. C., Smith G. N., Pirkins S. L. et al. Changes in homocysteine levels during normal pregnancy. // Am. J. Obstet. Gynecol -1999.-Mar.-vol.180—№3.-Pt 1. — p.660-664.

148. Yen S, Jaffe R. Reproductive Endocrinology//Second Edition, 1998.