Метаболические и гинетически детерминированные признаки неразвивающейся беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.01.04, кандидат медицинских наук Мелешкина, Ольга Игоревна

• Мелешкина, Ольга Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мелешкина, Ольга Игоревна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава первая. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиологические факторы неразвивающейся беременности

1.1.1. Хромосомные аберрации и генные мутации

1.1.2. Эндокринные факторы

1.1.3. Иммунные факторы „

1.1.4. Патология системы гемостаза

1.1.5. Инфекционные факторы 3 о

1.1.6. Прочие факторы

1.2. Диагностика неразвивающейся беременности 33 Глава вторая. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследуемого контингента

2.2. Общеклинические, биохимические и гемостазиологические ме- 40 тоды исследования

2.3. Исследование гормонального и инфекционного профиля

2.4. Цитогенетические методы исследований

2.5. Статистическая обработка результатов исследований

Глава третья. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И 54 МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

3.1. Характеристика показателей клеточного состава и метаболизма у женщин с физиологическим течением и неразвивающейся беременностью

3.2. Клинико-анамнестические данные и показатели периферической крови у женщин с 0(1)-АВ(1У) группами крови при неразвивающейся беременности

3.3. Клинико-анамнестические данные и показатели периферической крови у женщин с 0(1)-АВ(1У) группами крови при неразвивающейся беременности в Г и II триместре

Глава четвертая. ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОМОСОМНОГО

НАБОРА ЭМБРИОНА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. Оценка влияния клинико-анамнестических данных на частоту хромосомных аномалий эмбриона при неразвивающихся беременностях

4.2. Частота встречаемости неразвивающиеся беременности у женщин с 0(1)-АВ(1У) группами крови

4.3. Основные показатели хромосомной патологии, выявленной при кариотипировании эмбрионов, остановившихся в развитии

Глава пятая. АССОЦИИРОВАННОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ 97 КАРИОТИПОВ ЭМБРИОНОВ С НАРУШЕНИЯМИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ, ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ

5.1. Характеристика клинико-анамнестических данных, гематологических, гемостазиологических и метаболических показателей женщин при нормальном и патологическом кариотипе эмбрионов, остановившихся в развитии

5.2. Ассоциированность кариотипов эмбрионов, при неразвивающейся беременности с генетически детерминированным признаком

- 0(1)-АВ(1У) группами крови матери

5.3. Ассоциированность патологических кариотипов эмбрионов; при неразвивающейся беременности с данными анамнеза, гематологги-ческими и биохимическими показателями крови женщин с неразви-

вающейся беременностью 1 ^А

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Метаболические и гинетически детерминированные признаки неразвивающейся беременности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема сохранения-репродуктивного здоровья выходит за рамки биомедицинской, этической и носит общегосударственный характер, так как сопряжена с решением демографической проблемы, психосоматическим здоровьем населения. Патология репродуктивной системы, имеющая мультифакториальную природу, затрудняет адресную раннюю диагностику, возможность использования превентивных мероприятий. В условиях неблагоприятной демографической ситуации, когда каждые пять лет на 20% уменьшается число женщин, способных родить ребенка, особенно актуально сохранение и развитие беременности у супружеских пар, желающих иметь детей (Радзинский В.Е. с соавт., 2008). С 2000-2001 года в активную фазу репродукции вступила популяция женщин, имеющих серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем (Ушакова Г.А. с соавт., 2006). По данным коллегии МЗ РФ (2006), ежегодно*в нашей стране каждая пятая желанная беременность оканчивается потерей. Неразвивающаяся беременность является одной из трех ключевых причин невынашивания. Удельный вес неразвивающейся беременности в структуре репродуктивных потерь довольно высок и составляет 10-20% (Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., 2002; Доброхотова Ю.Э., 2008). По данным других авторов - до 45%-88,6% случаев (Га-зазян М.Г. с соавт., 2000; Салов, И.А., 2000; Сметник, В.П., 2001; Баранов, И.И., 2005; Кулаков, В.И., 2005; Несяева Е.В., 2005; Радзинский, В.Е., 2005; Кулавский В.А., 2010; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007; Ога2Ю81 О.С. е1

а1., 2005; ЗойпаШв А. е1 а1., 2005).

В настоящее время изучается наличие хромосомных аббераций у супругов с выкидышами в анамнезе, у абортусов, особенности аллельного полиморфизма генов, контролирующих важнейшие для сохранения беременности метаболические процессы: гены системы детоксикации (ОБТМ!, СБТТ!, СБТР1)\ фолатного обмена (МТНГЯ, МТШ)\ гены факторов свертывания

крови (Fl, FII, FV); а также HLA-системы (DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G'); фактора роста (VEGF) (Хамадьянов У.P., 2006; Мутовин Г.Р., 1997; Сидель-никова В.М., 2005; Иващенко Т.Э. и др., 2006; Притчард Д. Дж. И др., 2009).

Несмотря на то, что эта проблема привлекает достаточное внимание исследователей, в первую очередь акушеров — гинекологов, причины, предпосылки развития замершей беременности однозначно не выяснены, а зачастую и спорны. В связи с этим представляет интерес оценка базисных метаболических процессов в организме женщин в ответ на замерший плод с патологическим и нормальным кариотипом эмбриона. Актуальным является проведение биохимических, гематологических, гемостазиологических, цитогене-тических исследований, изучающих ассоциированность такого генетически детерминированного фактора, как ABO группа крови с частотой и причинами неразвивающейся беременности, хромосомными аберрациями эмбрионов, остановившихся в развитии, клеточным составом крови, форменные элементы которой обладают широким спектром биологического действия, а также с гемостазиологическими и метаболическими параметрами.

Настоящее исследование выполнено в рамках Федеральной программы научно-исследовательских работ: «Новые возможности индивидуализации донозологической диагностики и оптимизации лечебных мероприятий с учетом молекулярно-генетических особенностей организма и алиментарных факторов» (номер госрегистрации 0120.0809697).

Цель исследования: оценить ответную реакцию организма женщины на неразвивающуюся беременность при различных вариантах патологического кариотипа эмбрионов. ЗАДАЧИ:

1. Провести анализ распределения неразвивающейся беременности в структуре невынашивания беременности у женщин городского округа Тольятти. Проанализировать анамнестические данные женщин с на-

стоящей и повторной неразвивающейся беременностями для выявления значимых причин, сопряженных с невынашиванием.

2. Оценить показатели углеводного, азотистого обмена, гормональный профиль женщин с неразвивающейся беременностью с учетом групповой принадлежности крови в системе ABO.

3. Изучить распределение нормального и отологического кариотипов эмбрионов среди женщин с 0(I)-AB(IV) группами крови при неразвивающейся беременности и выяснить характер патологии хромосомного набора эмбрионов, остановившихся в развитии, у женщин с различными группами крови.

4. Охарактеризовать метаболические и гемостазиологические показатели, особенности клеточного состава крови женщин при неразвивающейся беременности с различными видами хромосомных аберраций эмбрионов.

5. Проанализировать выявленные метаболические, иммунологические, гематологические нарушения для оценки динамики ответа организма женщины с эмбрионом, остановившимся в развитии.

Научная новизна. Получены новые данные при изучении метаболического профиля, показавшие, что у женщин В(Ш) группы крови по сравнению с носителями А(П) группы отмечается более высокий метаболический ресурс и* защитный потенциал организма. Содержание гемоглобина, альбуминов, магния активность ферментов обмена аминокислот, липолиза выше, что обеспечивает интенсивность метаболических процессов. Низкое содержание СРБ служит показателем чистоты внутренней среды, меньшая концентрация мочевой кислоты может расцениваться как механизм сохранения фонда пуриновых нуклеотидов, а активация креатинфосфокиназы - для обеспечения формирования энергетического потенциала. Выявлены характерные тенденции распределения патологического кариотипа эмбрионов при

неразвивающейся беременности в связи с различной групповой принадлежностью крови матери.

Новыми являются сведения об ассоциированности хромосомной патологии эмбриона, остановившегося в развитии, с генетически детерминированным признаком - группой крови. Отмечено, что в 0(1) и АВ(ГУ) группах крови распределение однотипное с преобладанием кариотипически патологических эмбрионов«(61,3% и 62,5% соответственно).

У лиц с А(П) группой крови было зарегистрировано максимальное количество патологических эмбрионов» (70,8%). Относительный риск возникновения хромосомной аномалии эмбриона- у женщин с А(П) группой крови составил 1,23. У обладательниц В(Ш) группы было выявлено максимальное число эмбрионов с нормальным кариотипом (48,0%). Относительный риск для данной категории лиц-составил 0;8. Наиболее часто встречающаяся ауто-сомная трисомия преобладает у женщин В(Ш) группой крови, триплоидия чаще встречается у женщин с АВ(1У) группой крови.

Новыми данными являются результаты оценки ответной .реакции организма женщины на эмбрионы с патологическим-кариотипом. В организме женщин с неразвивающейся беременностью выявлены ранние доклинические признаки эмбриона с патологическим кариотипом, заключающиеся в лимфо-цитозе и нейтропении. При остановке развития эмбриона с нормальным кариотипом эти сдвиги не определяются. Характерна также достоверная активация аспартатаминотрансферазы — показателя катаболической направленности метаболизма и инверсии в использовании субстратов белковой природы в качестве энергетических предшественников вместо углеводных ресурсов.

Научно-практическая значимость. Полученный комплекс данных раскрывает закономерность формирования неразвивающейся беременности среди женщин с различными группами крови. Выявление лимфоцитоза и нейтропении, активация аспартатаминотрансферазы у женщин без соматической патологии при неразвивающейся беременности может служить призна-

ком патологии хромосомного набора эмбриона, что подтверждено проведением цитогенетических исследований. Установление кариотрпа эмбриона дополняет сведения о генетическом полиморфизме, частоте и спектре хромосомного дисбаланса в накоплении знаний о неразвивающейся беременности. Полученные данные могут способствовать более точной оценке риска формирования у плода пороков развития, способствовать анализу мутационного процесса, разработке алгоритмов и организации мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Ключевое положение неразвивающейся беременности в.структуре невынашивания. Доля этой патологии составляет 32,3% среди репродуктивных потерь I триместра беременности. Преобладающей причиной у женщин без соматической патологии являются хромосомные аберрации эмбриона.

2. Комплекс метаболических, гематологических, гемостазиологических признаков, ассоциированных с группами крови, характеризующих ответную реакцию организма, женщин на наличие эмбриона, остановившегося в развитии с патологическим и нормальным кариотипом.

3. Патогенетически значимые отклонения гормонального епектра, метаболические, гематологические, гемостазиологические изменения при неразвивающейся беременности, предпосылки к элиминации плода с аберратным набором хромосом.

4. Распределение нормального и патологического кариотипа эмбрионов, у женщин с различной АВО групповой принадлежностью при неразвивающейся беременности. Частота встречаемости кариотипически абер-ратных эмбрионов у женщин с 0(1)-АВ(1У) группами крови при неразвивающейся беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в работе межрайонного перинатального центра муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №5 г.О; Тольятти, а также в учебном процессе на кафедрах фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, акушерства и гинекологии: НПО Самарского государственного медицинского; университета:

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ;, Результаты диссертационной работы представлены на «Аспирантских чтениях» (Самара, 2009);. научно-практической конференции «Тольяттинекая осень - 2010- Неотложные состояния в практике: многопрофильного стационара» (Тольятти, .2010);, Национальных днях лабораторной медицины России — 2010, «Лабораторная наука — практике: первое5 десятилетие XXI века», (Москва, 2010), Тольяттинском медицинском консилиуме «Современные перинатальные технологии» (Тольятти, 2011), Российской, научно-практической конференции. «Медицинская биохимия и клиническая лабораторная» диагностика в^ аспекте модернизации системы научных исследований» (Омск, 2011), Национальных;днях лабораторной медицины России — 20Г1, «Обеспечение доступности современных клинических лабораторных исследований: аналитические возможности, клинические потребности, организационно-экономические условия» (Москва, 2011), на совместном заседании кафедр фундаментальной и клинической? биохимии с лабораторной диагностикой, акушерства, и гинекологии института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, Самарского регионального отделения Всероссийского общества молекулярных биологов и биохимиков, Ассоциации специалистов по клинико-лабораторной диагностике Самарской области (Самара, 2011):.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 _ работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, имеется 1 патент.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 152 страницах, иллюстрирована 18 рисунками, содержит 25 таблиц. В работе использовано 203 литературных источников, из них 129 отечественных и 74 зарубежных авторов.

Глава первая ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Вопросы охраны материнства и детства являются одними из приоритетных направлений современной медицины (Тетруашвили Н. К., Сидельни-кова В. М, Верясов В. Н., с соавт., 1999; Beer А.Е., Kwak J., 2000). Демографическая ситуация в нашей стране характеризуется большим процентом потерь желаемых беременностей, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы (Мещерякова A.B., 2000, Ко-робкова Е.С., 2002).

Население Европы и России в частности достаточно быстро стареет. К 2015 г. 46% женщин будут старше 45 лет (Баранов И.И., Серов В.Н., 2005; Салов И.А., Маринушкин Д.И., 2000; Салов И.А., 1998;). При этом, если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 4-5 лет, то в России по разным данным - 12-14 лет (Сметник В.П., 2001).

В настоящее время, по официальным данным, в России женщины составляют 53% населения. Из них только 45,7% (36 млн.) находятся в репродуктивном возрасте. Причем, реальное число женщин, находящихся в активном репродуктивном возрасте (19-35 лет), значительно меньше, так как под репродуктивным статистики понимают возрастной диапазон от 15 до 49 лет (Кулаков В.И., с соавт., 2005). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в настоящее время нормальные роды составляют лишь 31,2% (Радзинский В.Е., с соавт., 2005). С 2000-2001года в активную фазу репродукции вступила популяция женщин, имеющая серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем (Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю., 2006).

Влияние социальных и биологических факторов распространяется не только на исход родов, но и на исход беременности, увеличивая количество репродуктивных потерь. К репродуктивным потерям относятся потери, связанные с гестационным процессом и его завершением (Щеглова, И.Ю, 1991; Фролова, О.Г., 2003; Ходжаева, З.С, Давтян E.JL, Сидельникова В.М., 2003). Так по данным различных авторов, частота невынашивания беременности колеблется от 2% в популяции до 15-55% в различных группах (Салов, И.А., 2000; Несяева Е.В., 2005; Баранов, И.И., 2005; Кулаков, В.И., 2005; Радзин-ский, В.Е., 2005; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007; Graziosi G.C. et al., 2005, 2004).

В рубрике «Беременность с абортивным исходом» (МКБ-10 пересмотра 1995 г.) введены специальные формулировки и код отдельных форм ранней патологии беременности. Согласно данной классификации, погибшее плодное яйцо - анэмбриония (син.: blighted ovum, anembiyonic pregnancy, «empty sac») - представляет собой пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или ранней резорбции эмбриобласта. Несостоявшийся выкидыш (missed abortion) -ранняя внутриутробная гибель и задержка плода в полости матки. В научной отечественной литературе в качестве синонимов данных терминов используются понятия «неразвивающаяся» или «замершая беременность». Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода. Это патологическое состояние, характеризующееся угнетением сократительной деятельности матки и гемостазиологическими нарушениями в организме матери (Пестрикова Т.Ю., 1994; LawsonH.W., 1994; Marinov В., 1992).

По данным многочисленных авторов, в I триместре неразвивающейся беременностью обусловлена основная часть репродуктивных потерь - 45 -88,6% случаев. (Газазян М.Г. с соавт., 1999; Сметник, В.П., 2001; Доброхотова, Ю.Э., 2002; Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н., 2002; Sotiriadis А. et al.,

2005). Задержка погибшего эмбриона в матке отрицательно сказывается на эмоциональном и физическом состоянии женщины, угрожает не только её

здоровью, но и жизни за счёт возможных гемостазиологических и инфекци-«» _ '

онных осложнений (Винницкий О.И., 1986; Марченко Л.А., 1997; Сафронова М.М., 1997).

Приблизительно в 25-57% причина неразвивающейся беременности (НБ) остаётся невыясненной (Пестрикова Т. Ю., Юрасова Е. А., Бутко Т. М., 2008; НегаЬШуа У., 1997; 2а1апу1 8., 1998). Перенесенная НБ отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин, так как у 27,4% из них отмечается привычное невынашивание беременности в последующем (Ю.Э. Доброхотова, 2002).

По мнению В.М. Сидельниковой с соавт., профилактика потерь желанной беременности является резервом сохранения репродуктивного здоровья женщины, что особенно актуально в условиях низкой рождаемости и отрицательного прироста населения (В.М. Сидельникова, В.А. Бахарев, 2000). Проблемам этиопатогенеза невынашивания беременности, в том числе вследствие самопроизвольного аборта, посвящены многие фундаментальные работы (Абрамченко В.В., Сулухия Р.В., 1991; Сидельникова В.М., 2000; Слепцова С.И. 1991; В1апсЫ, Б., ОеппсЬеН Б., е1 а\., 2001), однако вопросы исследования влияния факторов риска на регрессирующую беременность представлены недостаточно широко.

Причины самопроизвольного прерывания беременности настолько разнообразны, что до сих пор создание единой классификации затруднено. Вопрос о начале и объеме обследования супругов широко дискутируется в литературе. За рубежом общепринята точка зрения, что детальное обследование необходимо начинать после трёх повторных выкидышей, в отечественном акушерстве ряд авторов рекомендуют начать обследование уже после

двух самопроизвольных выкидышей, в настоящее время некоторые ученые отмечают необходимость обследования супругов после одного выкидыша (Н.Г. Кошелева, 2002; В.М. Сидельникова, 2005; О.Г. Фролова, 2005; Н.К. Тег-руашвили, 2008; С.Э. Казиева и соавт., 2009). Известно, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, после двух самопроизвольных выкидышей риск возрастает в 2 раза и составляет 24%, после трех доходит до 30%, а после четырех — достигает 50% (Полюбина Е.В., Бойко Е.Л., 2003; А.А. Агаджанова, 2003).

1.1. Этиологические факторы неразвивающейся беременности

Причины замершей беременности многочисленны и нередко комплексны. В повседневной практике часто бывает трудно установить конкретный фактор, приведший к данной патологии, так как этому мешает мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет их генетическое и морфологическое исследование.

Хромосомные аномалии у партнеров, пожалуй, единственная не вызывающая сомнений причина неразвивающейся беременности. Важной структурной патологией хромосом является транслокация (2—10%), которая может передаваться одним из родителей — сбалансированным носителем. Гибель эмбриона может быть обусловлена патологическим развитием зиготы, эмбриона, плода или структурными нарушениями в генетической программе развития плаценты (Серова О.Ф., 2001; Салов И.А., 2000).

1.1.1. Хромосомные аберрации и генные мутации

Удельный вес хромосомных аномалий эмбриона при неразвивающейся беременности варьирует в широких пределах и по данным разных авторов составляет от 18 до 55% (Кулаженко В.П., 1991; Алипов В.И. с соавт., 1983; Слепцова С.И., 1991; Назаренко С.А. с соавт., 1990; МсКлп1ау Ш ег а1., 2004;

Bettio DAV et al., 2008; Pflueger S.M.V., 2005. Hassold TJ (1995) и Warburton et al. (1986) обнаружили, что в материале спонтанных абортусов общая частота хромосомной патологии равна 45-65%, из них 77-97% составляют численные хромосомные аномалии в I триместре .

Вопрос о причинах, вызывающих хромосомные нарушения, до сих пор остается дискутабельным, однако механизмы образования основных видов хромосомной патологии изучены (Подзолкова Н.М. с соавт., 2000; Макаца-рия А.Д: с соавт., 2004; Кулаженко В.П., 1991; Алипов В.И. с соавт., 1983; Баранов B.C., Кузнецова Т.В., 2007) и могут быть подразделены на три основные разновидности:

> Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.

> Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.

> Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаичные формы хромосомной патологии возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.

По мировым данным основное число эмбрионов с аберрантным кариоти-пом погибает на первой* неделе развития после оплодотворения. Исследования кариотипа отдельных бластомеров показали, что от 15 до 85 % зародышей имеют числовые аномалии хромосом (Munne et al., 1994; Harper et al., 1995; Magli et al., 2000). Simpson JL et al. (2007) заявляют, что более полови-

ны оплодотворенных яйцеклеток погибают на стадии имплантации и самостоятельно прерываются в виде очередного менструальноподобного кровотечения. Согласно исследованиям Wang X et al. (2004) и Wilcox AJ et al. (1999) около 25% всех беременностей прерываются самостоятельно на сроке до 6 недель (считая с первого дня последней менструации) и 15-20% беременностей прерываются самостоятельно после диагностирования клинической беременности (наличие сердцебиения плода) (Laurino MY, 2005; Katz VL, 2007; Simpson JL et al, 2007; Wang X et al, 2004; Graziosi GCM et al, 2004; Creinin MD et al, 2001).

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что доминирующим фактором пренатального отбора у человека являются геномные мутации (Griffin et al., 1997). Так, в первые 6-7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60-75% абортусов, в 12-17 нед - 20-25%, в 17-28 нед -только 2-7%. Среди хромосомных аберраций- у абортусов 45-55% составляют аутосомные трисомии, 20-30% -моносомия 45, X, 15-20% — триплоидия и 5% - тетрап-лоидия (Глуховец.Б.И., Глуховец Н.Г., 1999). Аутосомная трисомия ответст-

ч

венна более чем за половину патологических кариотипов. Большинство ауто-сомных трисомий является результатом неправильного расхождения хромосом во время первого митотического деления овоцита, причем частота этого явления возрастает с возрастом матери. Следует отметить, что возраст матери не имеет решающего значения для других хромосомных аномалий, являющихся причиной остановки развития беременности (Munne S. et al., 2007; Kuliev A. et al., 2002; Вихляева E.M., 1994; Сидельникова B.M., 1999).

В 20—25% наблюдений с патологией кариотипа имеет место моносомия. Моносомия X вызывает аплазию эмбриона или же сохранившийся эмбрион находится в состоянии выраженной водянки. При моносомии X 98% беременностей заканчивается выкидышем и только 2% — родами ребенка с синдромом Шерешевского-Тернера (Ворсанова, С.Г. с соавт., 1999; Бочков

Н.П., 2001; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999). Триплоидия и тетраплоидия встречаются с отмеренной частотой, но те случаи триплоидии, при которых имеет место двойной родительский компонент, обычно приводят к частичному пузырному заносу, клинически проявляющемуся в более поздние сроки беременности (Махалова H.A. с соавт., 2009).

Хромосомная патология человека зависит не только от интенсивности мутационного процесса, но и от эффективности отбора. С возрастом отбор ослабевает, поэтому чаще встречаются аномалии развития (Глуховец Б.И., 1999; СидельниковаВ.М., 2002; Carp et al., 2001).

Особый интерес представляют ситуации, когда карпиотип эмбриона нормальный, однако наблюдается остановка развития плода вследствии мутации на уровне генов, например мутации микросателлитных локусов ДНК. Микросателлиты — короткие тандемно повторяющиеся последовательности ДНК с длиной мотива от 2 до 6 нуклеотидов, формирующие более или менее однородные тракты протяженностью до сотен нуклеотидов. Особенностью данного класса повторов ДНК является высокая частота спонтанных мутаций (Brinkmann et al., 1998), которая значительно возрастает при некоторых патологических состояниях. Повышенная частота мутаций микросателитных локусов, так называемая микросателлитная нестабильность, выявляется при онкологических заболеваниях и является индикатором дефектов генов системы мисматч-репарации ДНК (Thibodeau et al., 1993). В 1998 г. появилось первое сообщение о повышенной частоте гаметических мутаций микросателитов у спонтанных аборту сов, а также о статистически значимой связи между наличием гаметических мутаций и невынашиванием беременности (Spandidos et al., 1998). В этом исследовании 23% спонтанных абортусов продемонстрировали наличие мутаций микросателитных локусов, возникших в половых клетках родителей. Учитывая тот факт, что генетические причины гибели около половины зародышей, имеющих нормальный кариотип, как правило,

остаются не выявленными, требовало дополнительного подтверждения. Согласно данным исследования Никитиной Т.В. и Назаренко С.А. (2000) были получены в результате дифференциального анализа частоты гаметических и соматических мутаций микросателитов в семьях со здоровыми детьми и в супружеских парах с невынашиванием беременности. В семьях, имевших спонтанный аборт с нормальным кариотипом, частота гаметических мутаций данного типа оказалась более высокой, чем в семьях с нормальной репродуктивной функцией. Такая ситуация свидетельствует о мутационном событии в соматических клетках зародыша. Полученные данные дают основание предполагать, что нестабильность генома, выявляемая на уровне повторяющихся последовательностей ДНК, может затрагивать не только генетически нейтральные локусы, но, возможно, и участки генома, играющие важную регу-ляторную роль в раннем развитии и жизнеспособности зародыша.

О.Н. Беспаловой (2007; 2009) изучены особенности аллельного полиморфизма 13 генов, у пациенток с невынашиванием беременности, контролирующих важнейшие для сохранения беременности метаболические системы: гены системы детоксикации (GSTM1, GSTT1, GSTP1); гены, фолатного обмена (MTHFR, MTRR); гены факторов свертывания крови (FI, FII, FV); гены главного комплекса гистосовместимости HLA-системы (DOA1, DOB1, DRB1, HLA-G); фактора роста (VEGF) в парах с разным числом выкидышей в анамнезе, и выявлена их роль при первичном и вторичном НБ. Установлена целесообразность генетического тестирования аллельного полиморфизма десяти генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, DQA1, DQB1, DRB1, HLA-G, VEGF) для прогнозирования риска НБ при разном числе выкидышей в анамнезе и восьми генов (GSTT1, GSTM1, GSTP1, MTHFR, MTRR, DOA1, DQB1, DRB1) для прогнозирования первичного НБ. Установлены корреляции глутатион-Б-трансферазной активности с «функционально ослабленными» аллельными вариантами генов II фазы детоксикации GSTT1, GSTM1,

GSTP1 в плацентах женщин с НБ. Впервые проведено сравнение уровня го-моцистеина в крови у женщин и мужчин с учетом числа самопроизвольных выкидышей, в зависимости от генотипа по генам фолатного обмена MTHFR и MTRR.

Нарушения общей генетической программы развития эмбриона и плаценты либо дефект гена, ответственного за процесс инвазии,, приводит к недостаточности первой волны инвазии цитотрофобласта и в последующем неблагоприятных условий для развития* плода-.

4

1.1.2. Эндокринные факторы

Многие ученые отмечают, что значимую роль у женщин с невынашиванием беременности играют эндокринные1 факторы (Саидова P.A., Семенова Ю.И., 2004, Года И.Б., Мельник Д.М. и соавт.,2004, Schindler АЕ., 2004). К ним относятся: гиперандрогенные состояния, включая синдром поликистоз-ных яичников и врожденную дисфункцию коры надпочечников; гиперпро-лактинемию; недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла; заболевания щитовидной железы; сахарный диабет. В" разное время эти причины описаны- как факторы, приводящие к самопроизвольному выкидышу, неразвивающейся; беременности, синдрому потери плода. Частота эндокринных факторов составляет в среднем 17 %, хотя есть данные, что в некоторых

*

группах с невынашиванием частота эндокринных нарушений достигает 60 % (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М.,2004).

Среди факторов, приводящих к перинатальной патологии и антенатальной гибели плода, возросла роль эндокринной патологии, в том числе гиперандрогении различного генеза (Мурашко JI.E., Бадоева Ф.С., 1996; Комаров Е.К., 1997; Раисова А.Т., 1995). По данным ряда авторов (Раисова А.Т., 1991; Сидельникова В.М., 2001), 21—32% невынашивания беременности в I триместре обусловлено гиперандрогенией. Из них гиперандрогения надпо-чечникового происхождения имеется у 30%, яичникового генеза — у 12,1% и

смешанного генеза — у 57,9% женщин с неразвивающейся беременностью. По данным А.Т.Раисовой, В.Г. Орловой (1990), среди женщин с явлениями гирсутизма в 6 раз чаще наблюдали ранние самопроизвольные выкидыши, в 10 раз — неразвивающиеся беременности. Повышение уровня андрогенов приводит, с одной стороны, к гибели зародыша непосредственно, а с другой -к плацентарной недостаточности.

Этиологическим фактором развития заболевания является генетически обусловленная, связанная с системой НЬА, неполноценность ферментных систем в коре надпочечников и/или яичников либо их одновременное нарушение, обусловленное единством эмбрионального происхождения (из единого зачатка целомического мезотелия). В результате наблюдается снижение уровня нормальных продуктов стероидогенеза и увеличение продукции андрогенов. Формы гиперандрогении с преимущественным поражением надпочечников, яичников или обоих органов по существу представляют собой проявление клинического полиморфизма единой патологии, зависящей от длительности и глубины патологического процесса и имеющей одну первопричину — нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-яичниковых взаимоотношений на различных этапах развития женского организма (Раисо-ва А.Т., 1991; 1995).

Одной из особенностей клинического проявления гиперандрогении является наличие так называемых стертых форм - неклассические, стертые формы адреногенитального синдрома - являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. Гиперандрогения яичникового генеза (синдром поликистозных яичников) составляет 12—14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией. Смешанная форма гиперандрогении составляет

57—58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковой и яичниковой формами гипе-рандрогении (Вихляева Е.М., 1997; Н.И. Давыдовой, 2007; American Association of Clinical Endocrinologists, 2001, Lobo R., Carmina E., 2000, Normal R.J., Davies M.J. et al., 2004).

К неразвивающейся беременности могут привести легкие нарушения синтеза пролактина за счет андрогенного эффекта его избытка. У 40% женщин с гиперпролактинемией наблюдают нарушение секреции и метаболизма андрогенов, отмечают повышенное содержание дигидроэпиандростерона и дигидроэпиандростерон сульфата, снижение полового стероиды связывающего глобулина, что проявляется в недостаточной децидуализации эмбриональных оболочек. При этом чаще всего клинические признаки гиперандро-гении отсутствуют (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Доброхотова Ю.Э., 2010).

Доля в этиологии привычного невынашивания недостаточности лю-теиновой фазы - 5-40% по данным разных авторов (Уквальберг М.Е. и соавт., 2006, Мандрыкина Ж.А., и соавт., 2009). Предполагается несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс: снижение содержания гонадотропин-рилизинг гормона, снижение концентрации фолликулостиму-лирующего гормона, неадекватное содержание лютеинизирующего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушения рецепторного аппарата эндометрия. Исследования, проведенные у пациенток с клиническими проявлениями гипофункции яичников и гипоплазии матки, показали, что при нормальной и достаточной продукции половых гормонов может сохраняться морфологическая отсталость и неполноценность эндометрия в виде недостаточности цитоплазматических и общих рецепторов прогестерона, что в свою очередь приведет к неполноценности имплантации (Доброхотова Ю.Э., 2010).

Согласно данным Кулаженко В.П. (1991) и Сидельниковой В.М. (2001) эндокринные нарушения, например эстрогенный дефицит яичников и гиперандрогения приводят к нарушению фолликулогенеза, формированию аномальных гамет и, соответственно, к неразвивающейся беременности.

Также было, отмечено, что патология щитовидной железы часто приводит к дисфункции репродуктивной системы. Частота выявления антитирео-идных антител у женщин с невынашиванием значительно выше, чем при нормально протекающей беременности (Верепотвелян П.М., Верепотвелян М.П. и др., 2004).

Нередко гибель эмбриона (плода) возникает при наличии сахарного диабета у матери, что диктует необходимость подготовки к планируемой беременности (Вербовой А.Ф., Косарева О.В., 2007).

1.1.3. Иммунные факторы

Существуют различные защитные механизмы, для предотвращения отторжения так называемого фетального аллотрансплантата, так же возникают и различные дефекты этих механизмов, которые-приводят к прерыванию беременности.

На сегодняшний день достаточно изучен цитокиновый статус во время беременности. CD4+ Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых ци-токинов подразделяются на ТН1 и ТН2 Т-хелперы. ТН1-клетки преимущественно секретируют интерферон-гамма, интерлейкин-2 и TNF-бета; ТН2-клетки - интерлейкины 4, 5, 6 и 10. TNF-альфа может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует ТН1 тип иммунного ответа (Кулешов В.М. с соавт., 2007; Kalinka Jroslav, Szekeres-Bartho Julia, 2005; Hattori Yukio et al. 2007).

Также отмечено, что эндометрий и децидуальная оболочка содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины (Кобицкая Е.Л., 2005).

Ряд авторов полагают, что у пациенток, у абортусов которых нормальный хромосомный набор, прерывание беременности связано с активацией в эндометрии и увеличением процента классических естественных киллеров (CD 16+) (Lachapelle М.Н., Mirón P. J, 1996). В децидуальной ткани также увеличивается содержание активированных цитотоксических естественных киллеров (CD57+), продуцирующих эмбриотоксические цитокины, и уменьшается число клеток, продуцирующих трансформирующий фактор роста ß2(T(I>Pß2), оказывающий иммуносупрессивное действие (Coulam C.B., Clark D.A., 1997).

Предполагается, что изменения в субпопуляции клеток CD56+ являются одним из основных механизмов выкидыша с нормальным генотипом (Clark G.F., 1996). Эндометрий женщин, которые не имели повторных выкидышей, продуцирует Th2 (цитокины ИЛ-4 и ИЛ-6), тогда как цитокины, продуцируемые ТЫ (типа ИЛ-2, ИЛ-12 и у-интерферон), преобладают в эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием неясной этиологии (Lim K.J., Odukoya O.A., Ajjan R.A. et al., 1998). Приблизительно у 25% женщин с необъяснимым привычным выкидышем обнаружено усиление иммунного и воспалительного ответов на трофобластические антигены (Yamada H, Polgar К, Hill J. , 1994) и преимущественная и секреция эмбриотоксических цитокинов Thl (Hill JA, Polgar К, Anderson D,1995). Ho S, Winkler-Lowen В et al., (1999) показали, что провоспалительные цитокины (ИФН-у и ФНО-а)

стимулируют апоптоз ворсинчатого цитотрофобласта. Интерлейкин -2 может

<

повреждать трофобласт, способствуя превращению естественных киллеров в лимфокинактивированные киллеры. ИФН-у активирует макрофаги к продукции ФНО-а и интерлейкина -12, которые в свою очередь стимулируют продукцию естественных киллеров. Синтезированный макрофагами интерлейкин-1 активирует Т-клетки и способствует дальнейшей продукции цитокинов (цитокиновый каскад) моноцитами, макрофагами и эпителиальными клетка-

ми. Активированные макрофаги могут продуцировать оксид азота, токсичный для трофобласта. Мишенями для макрофагов и естественных киллеров являются скорее клетки эндотелия, чем трофобласт. Высокие уровни ИЛ-1, ИФН-у и ФНО-а активируют свертывание крови, которой снабжается развивающийся эмбрион (Clark DA, Daya S., 1998). Цитокиновый каскад может быть запущен не только - инфекционным агентом, но и эндогенными причинами (гипоксия, гормоны и др.).

При изучении роли иммунологического фактора в клинике невынашивания беременности выявлены две группы нарушений: в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета (Белоусов Д.М., 2007; О.Ф. Серова с соавт, 2007; Garner Р, 2002; Ghen M.J., Moore C.B., 2000).

Нарушения в гуморальном звене иммунитета связаны с антифосфоли-пидным синдромом. Второй, не менее сложный механизм невынашивания беременности обусловлен нарушениями в клеточном звене иммунитета, что проявляется ответной реакцией организма матери на отцовские антигены эмбриона, в связи с совместимостью супругов по системе HLA (Алексеев Л.П., Болдарев М.Н., 2004; Серова О.Ф., Марченко С.Ю, 2007).

В I триместре беременности обсуждается роль прямого повреждающего воздействия антифосфолипидных антител на ткань трофобласта с последующим спонтанным прерыванием беременности. Антифосфолипидные антитела изменяют адгезивные характеристики предимплантационной мору-лы (заряд), усиливают протромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза и фибринообразования, что приводит к дефектам имплантации и снижению глубины децидуальной инвазии трофобласта.

Антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с синци-тиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта. Кроме того, антифосфолипидные антитела подавляют продукцию хорионического гонадотропина и усиливают тромботические

тенденции за счет предоставления матриц для реакций свертывания. Для АФС характерна гибель плода после 10 нед беременности. Наличие высокого уровня антител нарушает нормальное формирование синцитиотрофобласта и приводит к прерыванию беременности (Серова О.Ф., 2001; Пономарева И.В., Городничева Ж.А., Сухих Г.Т.,2000). При неразвивающейся беременности в 13% случаев в соскобе со стенок полости матки преобладали морфологические изменения: тяжелые реологические нарушения по типу ретроплацентар-ной гематомы, расслаивающие кровоизлияния с различной давностью их образования (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). У пациенток с АФС и неблагоприятным исходом беременности отмечено более высокое содержание Т-лимфоцитов, активированных клеток СЭ8+, В-лимфоцитов и цитотоксиче-ских клток СЭ57+ и СО 16+ (Подзолкова Н. М., Бархина Т. Г., Казачков А. Р. и др., 2003).

Антигены системы НЬА I и II классов на трофобласте не экспрессиру-

>

ются, в противоположность антигену НЬА-в плода. Для организма матери плод является аллотрасплантантом, несущим набор антигенов матери и отца, но во время беременности эмбрион не отторгается за счет развития иммунологической толерантности, обусловленной повышением супрессорной активности лимфоцитов и появлением блокирующих антител к антигенам, наследуемым от отца (Е1-21Ьс1е11 МУ., 2001).

Во время беременности снижение уровня блокирующих факторов в крови может привести к потере беременности. Многие исследователи полагают, что при совместимости супругов более чем по трем антигенам системы НЬА риск невынашивания беременности составляет 100% без проведения терапии, что связьшают с недостаточной продукцией при беременности блокирующих факторов (Петросян Л.А., Файзулин Л.З., Карнаухов В.Н., 2009).

В настоящее время проводятся исследования в которых изучается ассоциированность НЬА локусов А и В с репродуктивной патологией. Уста-

новлено, что у супружеских пар, имеющих общие аллели системы HLA класса II, возникает риск невынашивания беременности, связанный вероятно, с отсутствием блокирующих антител, образующихся в начале беременности к отцовским антигенам HLA (JI.A. Гордеева, 2009, Д. Айрапетов, 2011). Также обнаружено, что невынашивание беременности у женщин положительно ассоциировано с HLA А2, Ablank и HLA А2, В12. Установлена связь HLA А2, В12 с невынашиванием беременности, что обусловлено неравновесием по сцеплению этих антигенных детерминант, а связь HLA А24, В35 с врожденными пороками развития плода — их «взаимодействием» друг с другом.

1.1.4. Патология системы гемостаза

На сегодняшний день накоплено достаточное количество знаний, позволяющие выделить наследственные тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности. По данным различных авторов, генетические формы тромбофилии среди причин потери беременности составляют 10-30% (Макацария А.Д., Бицадзе В.О. , 2002; Boekholdt S.et al., 2004; Ceberio I.et al., 2000; Dossenbach-Glaninger A.et al., 2003) предрасполагающих к разнообразным тромботическим осложнениям (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, генетически обусловленная гипергомоци-стеинемия, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм тром-боцитарных рецепторов.

В последние годы появились данные о важной роли гипергомоци-стеинемии в патогенезе микроциркуляторных и тромботических осложнений при различных заболеваниях, в том числе в акушерской практике. Впервые связь между гомоцистеинурией и сосудистыми расстройствами описал Gibson et al. в 1964 году. В дальнейшем К. McCully доказал связь между повышенным уровнем гомоцистеина в крови и ранним развитием атеросклероза. В последствии во многих исследованиях была доказана роль гипергомо-

цистеинемии в патогенезе раннего инфаркта миокарда и тромбоваскулярной болезни, развитии тромбоза глубоких и поверхностных вен, тромбоза сонных артерий, болезни Крона, некоторых психических заболеваний (эпилепсия) и др. Имеются данные о связи гипергомоцистеинемии с развитием синдрома Дауна (Rosenblatt D. S., 1999).

Все чаще гипергомоцистеинемию связывают с акушерской патологией, включая привычные выкидыши, гестозы, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, дефекты нервной трубки у плода, плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода, гибель плода (Баркаган З.С., Сердюк Г.В. , 1991; Коробкова Е.С., 2000; Eskes Т. К. А. В. 1998; Rosenblatt D. S. 1 999; Scazziota А., 2000; ,40,48,50,51,53].

Гомоцистеин — это аминокислота, содержащая сульфгидрильную группу, являющуюся продуктом метаболизма (деметиляции) пищевого ме-тионина, которого много в животном белке. В плазме он находится в 4-х формах: примерно 1% циркулирует в виде свободного тиола; 70-80% связано

дисульфидными мостиками с белками плазмы, обычно альбумином; а остав-

!

шиеся 20-30% комбинируются друг с другом, образуя димер гомоцистеина, или с другими тиолами, имеющими в своем составе цистеин, образуя смешанный дисульфид гомоцистеин—цистеина. Термин «общий гомоцистеин плазмы (сыворотки)» относится к пулу всех 4-х форм гомоцистеина (Мака-цария А.Д., Бицадзе В.О., 2002).

Гомоцистеин метаболизируется путем реметиляции или транссульфу-рации. Процесс метаболизма происходит с участием витаминов — фолатов, В2, В6, В12 и других. Согласно данным В.М. Сидельниковой и А.Д. Макаца-рия, нормальное содержание гомоцистеина в крови составляет 5-15 мкмоль/л. Уровень выше этого показателя разделяют на легкую (16-30), среднюю (31-100) и тяжелую (более 100) форму. Однако у беременных кон-

центрация его в крови значительно ниже, чем у небеременных, и составляет 3-4 мкмоль/л (Ахмедова Е. М., 2003).

Гипергомоцистеинемия сама по себе является мультифакториальным процессом, с вовлечением различных аспектов метаболизма гомоцистеина. Её могут вызывать многие факторы: генетические аномалии (мутации в генах таких важных ферментов, как цистатион-В-синтетазы (CBS), метилентетра-гидрофолатредуктазы (MTHFR)), пищевой дефицит фолатов и витаминов группы В, а также различные заболевания и лекарственные препараты, приводящие к снижению фолатов в плазме крови (Баркаган З.С., Сердюк Г.В., 1991; Ахмедова Е. М., 2003).

Особого внимания заслуживают генетические дефекты. Наиболее частой генетической- причиной тяжелой гипергомоцистеинемии- и классической гомоцистеинурии (врожденной) является гомозиготная-мутация цистатион-В-синтетазы. Частота встречаемости этой патологии в общей популяции — 1 на 300 тысяч, а результатом является увеличение уровня гомоцистеина натощак вплоть до 40-кратного от нормы. Такой дефект наследуется по аутосом-но-рецессивному типу. Клинические проявления-включают дислокацию хрусталика и другие глазные осложнения, задержку умственного развития (примерно в 50% случаев), деформации скелета, ранний атеросклероз и атеро-тромботические (сосудистые) осложнения. Примерно у половины нелечен-ных гомозигот сосудистые осложнения наблюдаются до 30-летнего возраста. Гетерозиготная* форма проявляется гипергомоцистеинемии средней степени, встречается чаще и составляет 0,3—1% в общей популяции (Савельева Г.М., 2000; Серова О.Ф. 2001).

Наиболее частым ферментным дефектом, который связан с умеренным повышением уровня гомоцистеина, является мутация в гене, кодирующем MTHFR. MTHFR катализирует переход фолиевой кислоты в ее актив-

ную форму. На сегодняшний день описано 9 мутаций гена MTHFR, расположенного в локусе 1р36.3. Самой частой из них является замена С677Т (в белке MTHFR — замещение аланина на валин), которая проявляется термолабильностью и снижением активности фермента MTHFR. Г.М. Савельевой с соавт. замечено, что повышение содержания фолатов в пище способно предотвратить повышение концентрации гомоцистеина в плазме.

Повышение уровня гомоцистеина в плазме крови напрямую коррелирует с угнетением синтеза тромбомодулина, понижением активности AT—III и эндогенного гепарина, а также с активацией выработки тромбоксана А2 (Макацария А.Д. с соавт., 1999). В дальнейшем подобные изменения вызывают микротромбообразование и нарушения микроциркуляции, что, в свою очередь, играет существенную роль в патологии спиральных артерий и развитии акушерских осложнений, связанных с изменением маточно-плацентарного кровообращения.

На ранних сроках беременности гипергомоцистеинемия может быть связана с нарушением плацентации, фетоплацентарного кровотока и гибели плода. На более поздних сроках (II, III триместры) - с развитием хронической плацентарной недостаточности, преждевременной отслойкинормально расположенной плаценты, хронической внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии плода и ряда осложнений периода новорожденности. Согласно данным А.Д. Макацария (2001) мутация MTHFR и сопровождающая ее гипергомоцистеинемия были обнаружены у 45% обследованных женщин с привычной потерей беременности. Г.М. Савельева (2000) и О.Ф. Серова (2001) обнаружили схожие показатели у 22% пациенток с беременностью, осложненной плацентарной недостаточностью, задержкой внутриутробного развития плода, антенатальной гибелью плода.

1.1.5. Инфекционные факторы

Лишь 10% случаев раннего прерывания беременности связано с заболеваниями матери, например с острой инфекцией. Чаще хронические инфекционные заболевания матери не ведут к внутриутробной гибели плода, но вызывают фетопатии, способствующие внутриутробной смерти под влиянием других факторов. Весьма наглядным в этом плане примером являются пороки сердца (Кириллов М. Ю., Соколова М. С., 2000).

По данным Н.М.Подзолковой и соавт. (2003), у 52,5% пациенток с НБ, согласно результатам полимеразной цепной реакции, выявлена смешанная вирусно-бактериальная флора, в 20% случаев - моноинфекция, а в остальных случаях - микстинфекции. При анэмбрионии обнаружено сочетание вируса с мико- и уреаплазмами (42,8%), гонококками (33,3%), хламидиями (23,8%). Отмечается преобладание герпес-вирусной инфекции (28%) над цитомегало-вирусной - ЦМВ (10,5%) (Мещерякова A.B. с соавт., 2001). Обнаружены ми-коплазмы и уреаплазмы — 36,6%, хламидии - 33,3%, гонококки — 17,5%, три-хомонады - 7%. Хламидийная инфекция определялась у 51,6-57,1% пациенток с невынашиванием беременности ( Яковлев В. М., Новиков А. И., 2002). В исследованиях Е.Н.Зарубиной и Е.Н.Фомичевой (1996) частота хламидиоза у женщин с привычным невынашиванием была в 2—3 раза выше, чем в общей популяции.

В работах Ault K.et al., (1996) сообщается о действии хламидий через воспалительные цитокины. У 62,5% беременных с привычным невынашиванием и неразвивающейся беременностью в анамнезе обнаружены специфические анти-ЦМВ — иммуноглобулины класса IgM. Особенностью этой инфекции является то, что наичие антител не предотвращает реактивацию (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997).

У пациенток с прерыванием по типу остановки развития плода хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (вирус простого гер-

песа, ЦМВ и др.). Не менее интересна этиологическая связь невынашивания беременности с хронической формой коксаки-вирусной инфекции. Основным звеном патогенеза этой инфекции считают тканевую гипоксию, показана связь энтеровирусов с развитием аутоиммунных заболеваний с гемостазио-логическими изменениями: циркулирующие иммунные комплексы, присутствующие в кровотоке длительное время, вызывают изменения в сосудах, в том числе в плаценте (Сидельникова В.М., 2002).

1.1.6. Прочие факторы

Социально-биологические факторы существенно влияют на течение беременности и поэтому могут быть связаны с ее остановкой. В промышленных городах и крупных населенных пунктах частота невынашивания беременности статистически выше, чем в мелких населенных пунктах (Казачков Е.Л. с соавт., 2011).Установлена прямая зависимость прерывания беременности от профессии матери, характера ее труда (работа стоя, вибрация, поднятие тяжестей), наличия профессиональных вредностей (контакт с красителями, бензолом, инсектицидами) (Сидельникова В.М., 2002).

Стресс рассматривается рядом ученных как фактор прерывания беременности. Во время стресса увеличивается содержание катехоламинов в крови, результатом действия которых является сужение сосудов и, как следствие, нарушение питания и дыхания плода. Возможна роль психоцитокиново-го механизма потери беременности, когда на фоне стрессовых воздействий происходит активация Т-хелперов 2-го типа (Доброхотова Ю. Э., 2008; 2010; Димитрова В.И., 2006; Долецкая Д.В., Кириллова Т.Ю., 2006).

Недостаточно изучен вклад мужского фактора в проблему неразвивающихся беременностей. По некоторым данным литературы, считается, что у мужей женщин с эпизодами остановки развития эмбриона в анамнезе отмечается высокий процент нарушений сперматогенеза: олигоспермия, полиспермия, тератоспермия и лейкоцитоспермия (Вепс1шЬ М., Вгаип V., Ьоп^е

J. et al, 2003; Ahmadi A., Ng S.C., 1999; Morris I.D., Ilott S., Dixon L., Brison D.R., 2002).

Если оценивать чувствительность эмбриона и плода к повреждающим факторам, то можно сказать, что чем меньше срок беременности, тем эта чувствительность выше. Однако она уменьшается неравномерно на протяжении внутриутробного развития. Выделяют так называемые критические периоды в течении беременности, когда плодное яйцо, эмбрион, плод особенно уязвимы для неблагоприятных условий, в том числе лекарственных: период имплантации (7-12-й день), период эмбриогенеза (3-8 нед), период формирования плаценты (до 12 нед), период формирования важнейших функциональных систем плода (20-24 нед) (Косарев В.В., Бабанов С.А. Астахова A.B., 2009; Доброхотова Ю.Э., 2010).

1.2. ДИАГНОСТИКА НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Ранняя диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки (Сидельникова В.М., 2002; Ходжаева, З.С., 2003; Тихомиров А.Л., 2004; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Серов В.Н. с соавт., 1997; Bricker L., Farquhar-son R.G., 2002).

При сборе анамнеза выявляют факторы риска хронического эндометрита: наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе; сексуально-трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания половых органов (Доброхотова Э.Ю., 2010).

При физикальном исследовании оценивают уменьшение или отставание матки от должных размеров. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца. При больших сроках — за счёт

всасывания околоплодных вод, мацерации и сморщивания плода; уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки, которое происходит через 4—5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности и спустя 6-8 нед при гибели плода в более поздние сроки (Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., 2005; Полюбина Е.В., 2003).

Диагноз неразвивающейся беременности ставится на основании данных ультразвукового сканирования. Характерна эхографическая картина -«замерший плод», при котором визуализируется плодное яйцо и эмбрион обычной формы и размеров без признаков жизнедеятельности плода. При более длительном пребывании погибшего эмбриона в матке визуализация эмбриона невозможна, признаки его жизнедеятельности отсутствуют. Размеры матки отстают от срока беременности, структура плодного яйца резко изменена - отмечается деформация, нечеткие контуры и форма плодного яйца, наличие множественных перетяжек и отдельных разрозненных эхоструктур.

Дифференциальный диагноз при неразвивающейся беременности необходимо проводить с начавшимся самопроизвольным выкидышем и трофобласти-ческой болезнью (Винницкий О.И., 1986; Пестрикова Т.Ю., 2008; Айламазян Э.К., 2009).

Гибель эмбриона (плода) не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным изгнанием из матки. Отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов со стороны клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробиоти-ческими изменениями усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод. Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время. Чаще всего происходит постепенное отторжение погибшего плодного яйца с помощью фиб-ринозно-лейкоцитарной экссудативной реакции в ответ на некротизирован-ную ткань. В ходе этого процесса наряду с фибрином и лейкоцитами из сосу-

дов эндометрия выделяются трофобластические, тромбопластические субстанции, эритроциты, что ведет к мажущим кровянистым выделениям из матки. Тело матки становится мягким, тонус миометрия исчезает, шейка приоткрывается (Макацария А.Д. с соавт., 1999; 2002; Мещерякова A.B. с соавт., 2001; Радзинский В.Е., Милованов А.П.,2004).

Диагностическое и прогностическое значение при неразвивающейся беременности имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др. При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счёт повышения кальциноза наружной поверхности материнской , части (Кобицкая E.JL, 2005; Винницкий О.И., 1986).

Много работ посвящено изучению дополнительных лабораторных исследований, позволяющих диагностировать неразвивающуюся беременность.

В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней ХГЧ, АФП и трофобластиче-ского b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2—4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня тро-фобластического b-1-гликопротеина (в 6—18 раз) и ХГЧ (в 3-9 раз) (Доброхотова Э.Ю., 2010; Радзинский В.Е., Милованов А.П.,2004; ).

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — специфический гормон беременности, отражающий её развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный тро-фобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации: Концентрация гормона достигает максимума уже в 6-10 нед нормально протекающей беременности (116,01±16,12 ME/мл), затем снижается и вновь уве-

личивается в 31-35 нед (34,91±7,36 МЕ/мл). Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с НБ, по сравнению с физиологической беременностью, в 612 нед ниже в 8,6 раз, в 13—26 нед — в 3,3 раза, в 28-30 нед — в 2,7 раза. Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях (Сидельникова В.М., 2002; Алексеев Л.П., Болдарева М.Н., 2004).

Трофобластический Ь-1-гликопротеин считают специфическим маркёром плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Трофобластический Ь-1-гликопротеин обладает функцией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Обнаружение трофобластического Ь-1-гликопротеина в сыворотке беременных возможно на 7—14-й день после овуляции. При неосложнённой беременности концентрация трофобластического Ь-1-гликопротеина в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6-12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33-40 нед. Снижение уровня трофобластического Ь-1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3-8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке. Плацентос-пецифический а-1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркёром материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация а-1-микроглобулина постепенно возрастает с 21-25 недели беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31-35 неделе снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 неделе беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного а-1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови(Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2009).

Высокая концентрация АФП в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3-4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содежание АФП в крови матери (в 1,5-3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в околооплод-ные воды и кровоток матери из погибшего эмбриона или плода (Баранов B.C., Кузнецова Т.В., 2007; Алипов В.И., Головачев Г.Д., 1983).

В ткани матки, особенно во время беременности, находится большое количество факторов свертывания. Механические и физические воздействия на ткань матки, усиливая их поступление в кровоток, сопровождаются изменениями гемокоагуляции. При длительном (2-4 недели и более) нахождении погибшего эмбриона в матке возникает аутолиз, поступление тромбопласти-ческих субстанций в кровоток пациенки и развивается ДВС-синдром. Все это является риском развития тяжелого коагулопатического кровотечения при попытке прерывания беременности (Винницкий О.И., 1988; Макацария А.Д., 1994; Серов В.Н. и соавт., 1997,2001; Салов И.А., 1998), нарушениям локального иммунитета (Мещерякова A.B. , 2000). А также, вызывает сильнейшую психо-эмоциональную реакцию у женщин, что может приводить в дальнейшем к нарушению репродуктивной функции.

t

Несмотря на то, что эта проблема привлекает достаточное внимание исследователей, в первую очередь акушеров - гинекологов, причины, предпосылки развития замершей беременности однозначно не выяснены, а зачастую и спорны. Актуальным является проведение цитогенетических исследований, раскрывающих генетическую составляющую этой многофакторной патологии.

Исследований, изучающих ассоциированность такого генетически детерминированного фактора, как ABO группа крови с частотой и причинами неразвивающейся беременности, хромосомными аберрациями эмбрионов,

остановившихся в развитии, клеточным составом крови, форменные элементы которой обладают широким спектром биологического действия, а также с гемостазиологическими и метаболическими параметрами не проводилось.

Глава вторая ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Характеристика обследуемого контингента

Исследования проводились на базе муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №5 городского округа Тольятти, Самарской области (главный врач к.м.н. Н.А. Ренц).

Обследовано 328 женщин с диагнозом неразвивающаяся беременность. Критериями отбора послужили: наличие данных, подтверждающих остановку развития плода, возраст от 19 до 40 (в среднем 30,34±0,34) лет, срок гестации от 3 до 22 недель. Критериями исключения были: клинические проявления начавшегося выкидыша, присоединения вторичной инфекции, наличие соматической и гормональной патологии, привычное невынашивание беременности (3 и более потери беременности в анамнезе). Из них у 88 женщин был установлен кариотип эмбриона, остановившегося в развитии. Группу контроля составили 102 соматически здоровые женщины с прогрессирующей беременностью по возрасту и срокам гестации совпадающие с опытной группой. Материалом для исследования служила капиллярная и венозная кровь женщины, ворсины хориона и плаценты абортусов.

Диагноз беременности устанавливался врачом акушером-гинекологом на основании анамнестических, клинических, инструментальных данных. Диагноз неразвивающейся беременности был подтвержден ультразвуковым исследованием, определением количеством хорионического гонадотропина в крови.

В обеих группах исследовали капиллярную и венозную кровь, оценивая параметры общего анализа крови (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, содержание гемо-

глобина, лейкоформулу), содержание мочевины, креатинина, общего и прямого билирубина, глюкозы, общего белка, фибриногена, активность алани-наминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Определяли группу крови по системе ABO и резус - фактор. Исследовали гормональный статус: содержание про-лактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кортизола, ДГЭА, 17- оксипрогестерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ, ХГЧ. У всех женщин исключали наличие заболеваний передающихся половым путем: хламидиоза, уреаплазмоза, мико-плазмоза, гарднереллеза.

2.2. Общеклинические, биохимические и гемостазиологические методы исследования.

> Определение группы крови по системе ABO. Группу крови определяли с помощью реакции агглютинации эритроцитов, перекрестным способом с использованием стандартных сывороток и групповых агглютининов. Реакцию проводили при комнатной температуре на пластиковой белой пластинке со смачиваемой поверхностью, при хорошем освещении. Использовали следующие реактивы: стандартные сыворотки групп 0ap(I), Ap(II), Ва(Ш), a также AB(IV) — контроль; стандартные эритроциты групп А(П), В(Ш), а также 0(1) — контроль.

На пластинку у предварительно написанных обозначений, наносили два ряда стандартных сывороток групп 0ap(I), Ap(II), Ва(Ш) - по одной большой капле (0,1 мл) и рядом с каждой каплей исследуемую кровь (эритроциты) - по одно маленькой капле (0,01 мл). На нижнюю часть пластинки наносили в три точки по одной большой капле сыворотки исследуемой крови, а рядом с ними — по одной маленькой капле стандартных эритроцитов в следующем порядке слева направо: группа 0(1), А(П) и B(III). Эритроциты группы 0(1) являлись контролем, так как они не содержат агглютининов и реакции агглютинации не происходит ни с одной сывороткой. Во всех каплях сы-

воротку тщательно смешивали с эритроцитами стеклянной чистой палочкой и наблюдали в течение 5 мин при покачивании пластинки. Для исключения неспецифичности результата по мере наступления агглютинации, но не ранее чем через три минуты в каждую каплю, в которой произошла агглютинация, добавляли одну каплю изотонического раствора хлорида натрия и продолжали наблюдение, покачивая пластинку, в течение пяти минут. Оценку результата начинали с капель со стандартной сывороткой (два верхних ряда), затем оценивался результат, полученный в нижнем ряду, то есть в тех каплях, в которых исследуемая сыворотка смешана со стандартными эритроцитами.

Если ни в одной из капель двух верхних рядов не происходило агглютинации, то есть все капли оставались равномерно окрашенными в красный цвет, это означало, что исследуемая кровь не содержит групповых агглюти-ногенов А и В, и принадлежит к группе 0(1). При этом сыворотка исследуемой крови агглютинировала эритроциты группы-А(П) и B(III) и не агглютинировала с эритроцитами группы 0(1). Это указывает на наличие в исследуемой группе антител а и ß, то есть подтверждает принадлежность ее к группе

ОорСО-

В случае, когда сыворотки группы 0aß(I) и Ba(III) вызывали агглютинацию эритроцитов, а сыворотка группы АР(П) давала отрицательный результат, это означало, что исследуемая кровь содержала агглютиноген А, то есть принадлежала к группе А (II). В это время сыворотка испытуемой крови агглютинировала эритроциты группы В (Ш) при отрицательной реакции с эритроцитами группы 0(1) и А(П). Это говорило о наличии в исследуемой крови антител ß, то есть подтверждалась принадлежность ее к группе Ap(II).

При установлении агглютинации эритроцитов в сыворотках группы 0ар(1) и Ар(П),и отсутствия ее в сыворотке группы Ва(Ш) делалось заключение о принадлежности исследуемой крови к группе В(Ш). При этом сыворотка исследуемой крови агглютинировала эритроциты группы А(П) при отрицательной реакции с эритроцитами групп 0(1) и B(III). Это свидетельство-

вало о наличии в исследуемой крови антител а, то есть подтверждало ее принадлежность к группе Ва(Ш).

При регистрации агглютинации эритроцитов в сыворотках всех трех групп, за исключением контрольной капли (с сывороткой группы AB(IV) реакция отрицательная), то есть исследуемая кровь содержала оба агглютино-гена — А и В, делалось заключение о принадлежности к группе AB(IV). При этом сыворотка давала отрицательный результат со стандартными эритроцитами всех трех групп, что указывало на отсутствие групповых антител в исследуемой крове и подтверждало принадлежность ее к группе AB(IV).

К ошибочной оценке результатов может привести неправильный порядок распределения стандартных реактивов и нанесения их на пластинку, несоблюдение времени и температуры при проведении реакции, отсутствие контрольного исследования, загрязнение или применение мокрых пипеток, пластинок, палочек, а также использование недоброкачественных стандартных реактивов, например с истекшим сроком годности или загрязненных. Данные факторы учитывались и исключались.

Определение группы крови системы ABO проводилось также с пара-лельным использованием цоликлонов методом прямой агглютинации на плоскости (согласно Инструкции по применению диагностических жидких цоликлонов анти - А, анти - В, анти - АВ для определение групп крови человека системы ABO (моноклональные антитела анти — А, анти — В, анти -АВ), утвержденной Управлением научных исследований МЗ и МП РФ 9 января 1998).

Для этого на при комнатной температуре, на пластиковой белой пластинке со смачиваемой поверхностью, при хорошем освещении, под соответствующими маркировками наносили индивидуальными пипетками цоликло-ны анти — А, анти — В, анти — АВ по одной большой капле (0,1 мл), а рядом с ними — по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. Стеклянной

чистой палочкой кровь смешивается с реагентами и оценивали результат при покачивании пластины в течение трех минут.

При отсутствии агглютинации во всех трех каплях, то есть при сохранении равномерного красного окрашивания, делалось заключение об отсутствии агглютиногенов А и В в исследуемой крови, что говорило о принадлежность ее к группе 0(1).

При наличии агглютинации в первой капле, содержащей цоликлон анти -Айв третьей, содержащей анти - АВ и отсутствии в средней, регистрировалось наличие в исследуемой крови агглютиногена А, что свидетельствовало о принадлежности ее к группе А(П).

В случае наличия агглютинации в каплях цоликлонов анти — В и анти -АВ и отсутствии ее в капле анти - А, регистрировалось наличие в исследуемой крови агглютиногена В, что указывало на принадлежность ее к В(Ш) .

Если реакция агглютинации наблюдалась во всех трех каплях, это говорило о присутствии в исследуемой крови агглютиногенов А и В, что соответствует принадлежности к группе АВ(1У).

Результаты определения групп крови записывались лицом, производившим исследование, в установленном порядке в медицинский документ с указанием даты и подписи лица, определившего группу крови. > Определение резус - фактора (КИ). Резус - принадлежность исследуемой крови определяли с помощью цоликлона анти - Б супер, предназначенного для выявления антигена Б системы резус с эритроцитах человека методом реакции агглютинации на плоскости (согласно Инструкции по применению анти-Б Шг(0) ^ М моноклонального реагента для определения резус - принадлежности крови человека (цоликлон анти-Б супер), утвержденный Управлением научных исследований МЗ и МП России 9 января 1998г.

Для этого на моющуюся плоскость наносили небольшую каплю (0,1 мл) реагента, рядом помещали каплю исследуемой крови (0,01 мл) и смешивали ее с реагентом. Реакция агглютинации начинала развиваться через 10-15 секунд, а четко выраженной становилась через 30-60 секунд, что свидетельствует о наличии резус — фактора в исследуемой крови. Отсутствие ее через 3 минуты и более от начала исследования говорило об отсутствии в эритроцитах антигена D системы резус.

^ Определение параметров общего анализа крови. Показатели общего анализ крови определяли с помощью автоматического гематологического анализатора «Sysmex КХ - 21» (Япония) и специальных реактивов фирмы «Roche Diagnostics» (Япония). Анализировали количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, содержание гемоглобина, показатель гематок-рита

Для определения уровня гемоглобина используется нецианидный метод. Нецианидный гемоглобиновый метод быстро превращает гемоглобин крови в оксигемоглобин и не содержит ядовитых субстанций.

Подсчет лейкоцитарной формулы проводили в окрашенных препаратах крови по методу Романовского — Гимзе. Морфологическое исследование форменных элементов крови проводили с помощью светового микроскопа «Olympus» (Япония).

Скорость оседания эритроцитов определяли по унифицированной методике Панченкова, в основе которой лежит свойство крови, смешанной с цитратом натрия, не свертываться при стоянии, а разделяться на два слоя: нижний - эритроциты, верхний — плазма, что происходит с различной скоростью в зависимости от изменения физических и химических свойств крови и измеряется в мм за 1 час.

> Биохимические методы исследования. Биохимические исследования крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi - 902» фирмы «Roche Diagnostics» (Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).

Концентрация общего билирубина определяли колориметрическим методом по конечной точке. В кислой среде билирубин вступает в реакцию с ионами, диазониума, при этом образуется окрашенный комплекс - азобили-рубин. Интенсивность окраски прямопропорциональна концентрации билирубина и регистрируется фотометрически.

Уровень прямого билирубина определяли колорометрически; методом Ендрашека, по конечной точке. Прямой билирубин образует окрашенный комплекс с диазосолью сульфаниловой кислоты. Интенсивность окраски раствора пропорциональна содержанию билирубина и определяется при 540 нм.

Содержание мочевины определялось ферментативным, кинетическим методом. Скорость окисления НАДН в НАД пропорциональна концентрации мочевины в пробе.

Концентрация креатинина определяли кинетическим методом, без де-протеинизации. Сущность заключается в образовании окрашенного комплекса креатинина с пикриновой кислотой. Абсорбцию регистрируют при 520нм.

Конценрация общего белка определяли методом по конечной точке по образованию окрашенного комплекса с ионами меди в щелочной среде (биу-ретовая реакция). Абсорбцию измеряли при 560 нм.

Активность аланинаминотрансферазы исследовали кинетическим методом. Аланинаминотрансфераза катализирует трансаминирование L-аланина и а-оксоглутурата в L-глютамат и пируват, который восстанавлива-

ется с параллельным окислением НАДН до НАД. Что регистрируется при 340 нм.

Активность аспартатаминотрансферазы определяли кинетическим методом. Изменение адсорбции регистрировали при 340 нм.

Уровень глюкозы крови определяли энзиматическим колорометриче-ским (PAP) методом. При окислении ß-D-глюкозы кислородом воздуха под действием глюкозооксидазы (GOD) образуется эквимолярное колическтво перекиси водорода. Под действием пероксидазы (POD) перекись водорода окисляет хромосгенные субстраты с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации глюкозы в пробе. Абсорбцию измеряли при 340 нм.

> Исследование системы гемостаза. Содержание фибриногена и АЧТВ исследовали на полуавтоматическом коагулометре KG-4, «Cormey» (Польша), с использованием реактивов «Технология стандарт» (Россия).

Определение активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) проводилось в условиях стандартизованной активации контактной фазы (эллаговой кислоты) и фосфолипидами (кефалин). Добавление кефалина исключает нарушение свертываемости тромбоцитарного генеза за счет 3 фактора тромбоцитов и делает тест особо чувствительным. Процесс коагуляции проводится в присутствии ионов Ca.

Определение фибриногена. В ходе реакции происходит превращение фибриногена в фибрин путем добавления к разведенной вероналовым буфером цитратной плазме избыток раствора тромбина. При таких условиях время образования сгустка является прямой функцией от концентрации фибриногена в исследуемой плазме.

2.3. Исследование гормонального и инфекционного профиля

> Гормональное исследование выполняли на 3-5-й и 15-20 дни менструального цикла.

Исследование уровня гомонов: пролактина, ЛГ, ФСГ, тестостерона, кор-тизола, ДГЭА, 17- оксипрогестерона, прогестерона, эстрадиола, ТТГ определяли электрохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе «Elexys 2010» («Roche», Япония) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Roche» (Германия), твердофазным двухступенчатым «sandwich» - вариантом проведения анализа.

^ Определение наличия заболеваний передающихся половым путем.

Исследование уровня антител классов М и G к хламидиозу проводилось методом иммуноферментного анализа реагентами «БХМ» (производства Германии ) с использованием «sandwich» - варианта одноступенчатого твердофазного ИФА на планшетах на иммуноферментном анализаторе «Уни-план» (Россия) с применением термостатируемого шейкера Elmi (Литва) и автоматического промывающего устройства «Проплан» (Россия).

Определение наличия возбудителей в материале половых органов проводилось с помощью полимеразной цепной реакции на термоциклере «Percin Elmer», производства Индонезии,с помощью реагентов «Литех» и НИИ эпидемиологии, производства России, с использованием электрофоретической детекции.

2.4. Цитогенетические методы исследований

Взятие материала для проведения кариотипирования осуществлялось после процедуры выскабливания полости матки. Части ворсинчатого хориона или плаценты помещали в чистый флакон с физиологическим раствором, и доставляли его в цитогенетическую лабораторию консультативно-диагностического отделения.

Для дифференциации хориональной ткани от децидуальной, не пригодной для цитогенетического исследования, а также сокращения времени на подготовку материала к исследованию нами было разработано устройство для фильтрации абортного материала. Перед процедурой выскабливания полости матки устройство маркировалось. На бирке указывались Ф.И.О., возраст пациента, название отделения. Затем сетка фиксировалась на лотке для сбора материала в натянутом положении так, чтобы сетка не касалась дна лотка (рис. 1а). После помещения материала на поверхность сетки, его промывали физиологическим раствором, освобождая фрагменты ткани от крови, кровяных и слизистых сгустков, которые смывались струей раствора в лоток. Затем сетка снималась с лотка и при помощи мобильного пластикового зажима, расположенным на шнуре стягивалась, образуя компактный мешочек с плотной тканевой массой (рис. 16). Далее материал в сетке помещался в чистую закрывающуюся емкость, заливался физиологическим раствором и отправлялся на цитогенетическое исследование.

Рис. 1. Устройство для фильтрации абортного материала (а - устройство расположено на лотке для сбора материала полости матки, б — устройство в момент сжатия абортного материала).

Требованием преаналитического этапа для цитогенетических исследований было ограничение времени доставки биоматериала в лабораторию в течении 2-3 часов после проведения операции выскабливания матки.

Приготовление препаратов хромосом

После доставки в лабораторию материал разбирался для нахождения достаточного количества ворсин хориона/плаценты для проведения исследования. Для этого в чашку Петри (диаметром 100 мм) со средой Игла помещаются все фрагменты полости матки макроскопически сходные с хорионом. Среда содержала гепарин (25000 ед.) - на 450 мл среды. Отбор ворсин проводился под контролем бинокулярной лупы МБС-2 в проходящем свете затемненного поля. Отобранные ворсины и их фрагменты переносились в чашку Петри (диаметром 40 мм)со свежей порцией среды. Дальнейшая обработка материала проводилась по унифицированной методике - ускоренный "прямой" метод, разработанный на кафедре медицинской генетики НИИ акушерства и гинекологии имени Отта (B.C. Баранов с соавт., 1991).

1. Отмытый от крови материал (по 5-10 мг) переносили в пластиковые одноразовые стаканчики с 5 мл 0,9% трехзамещенного безводного цитрата натрия и колхицина в конечной концентрации 2,5 мкг/мл. Гипотоническую обработку проводили при комнатной температуре 70 минут.

2. По окончанию экспозиции 2,5 мл гипотонического раствора удаляли пипеткой. В стаканчик порциями добавляли такой же объем свежеприготовленного фиксатора (этанол + ледяная уксусная кислота, 3:1) комнатной температуры. Фиксатор добавляли по каплям, встряхивая флакон. Префиксацию проводили при комнатной температуре 60 минут.

3. Через 60 минут весь префиксирующий раствор удаляли пипеткой. Во флакон с ворсинами наливали 5 мл холодного (+4°С) фиксатора. Фиксацию проводили бОминут при +4° С.

4. В стаканчик с ворсинами и фиксатором добавляли 3 мл дистиллированной воды. Предметные стекла маркировались (указывался лабораторный индекс, Ф.И.О., дата).

5. Через 4 минуты, когда ворсина опускалась на дно, ее вынимали пинцетом, осушали фильтровальной бумагой и переносили на чистое обезжиренное предметное стекло, подогретое над пламенем спиртовки примерно до +45-50°С, в каплю (0,3-0,5 мл) 60% уксусной кислоты. Мацерацию проводили под контролем бинокулярной лупы МБС2, наблюдая за выходом клеток в проходящем свете затемненного поля и передвигая ворсину по стеклу пинцетом.

6. Через 2-3 минуты ворсину убирали, а полученную на стекле суспензию клеток покачиванием стекла аккуратно распределяли по поверхности. Из-

I

быток суспензии сливали на фильтровальную бумагу.

7. На препарат наносили 2-3 капли фиксатора и высушивали поджиганием фиксатора.

Окрашивание препаратов хромосом С-окрашивание хромосом без применения трипсина

1. На свежеприготовленные препараты из клеточной суспензии наносили по 2-3 мл 2%-ного раствора красителя Гимза, заблаговременно (за 6 -8 часов) приготовленном на стандартном фосфатном буфере, рН 6,8.

2. Окрашивали в течение 5-7 мин.

3. Промывали проточной водой и высушивали. С-окрашивание хромосом с применением трипсина

1. Приготовленные препараты выдерживались сутки при комнатной температуре или 80 минут при +100°С.

2. Обработку 0, 125% раствором трипсина проводили путем погружения в него стекла на 10 секунд.

3. Промывали стекло под холодной проточной водой.

4. Окрашивали 2%-ным раствором красителя Гимза, заблаговременно (за 6 -8 часов) приготовленном на стандартном фосфатном буфере, pH 6,8 в течении 7 минут.

4. Промывали проточной водой и высушивали.

Q - окрашивание хромосом с использованием флуорохрома Hoechst

33258

1. Инкубировали препараты 15 минут в насыщенном солевом буферном растворе, pH 7,2.

2. Окрашивали 20 минут в растворе красителя Hoechst 33258.

3. Инкубировали в свежей порции буферного раствора 15 минут.

4. Высушивали препарат и наносили 2 капли раствора актиномицина, накрывали каждую каплю чистым сухим покровным стеклом и помещали в защищенное от света место на 15 минут.

5. покровные стекла смывали и промывали препарат проточной дистиллированной водой. Высушивали на воздухе.

6. На препарат под каждое покровное стекло наносили по 1 капле заключающего раствора. Избыток жидкости удаляли фильтровальной бумагой. Избирательное С-окрашивание хромосом

Данный метод позволяет выявить прицентромерные районы хромосом, а также блоки конститутивного гетерохроматина, локализованные в длинных плечах 1,9, 16, Y и коротких плечах акроцентрических хромосом человека.

1. Препараты, хранившиеся после приготовления 3-10 дней при +37°С, инкубировались в 0,2 N HCl при комнатной температуре в течение 1 часа.

2. Промывались проточной дистиллированной водой, слегка подсушивались.

3. Инкубировались в насыщенном (5%) растворе Ва(ОН)2 при 60°С в течение 20 минут.

4. Промывали препарат в 0,1 N HCl, затем в 3-х сменах дистиллированной воды и слегка подсушивали.

5. Инкубировали в 2xSSC при +60°С в течение 1 часа.

6. Окрашивали 15 минут в растворе красителя Гимза, промывали под проточной водой.

Препараты окрашенные О- и С- методами анализируются на фазово-контрастном микроскопе №соп Е200 при 100-кратном и 1000-кратном увеличении. Захват изображения производился при помощи цифровой монохромной камеры «ProgR.es ШМЭРТЖ» (Германия), обработка изображения проводилась в программе «ВидеоТест Карио» (Санкт-Петербург). Фотографии метафазных пластин представлены на рис.2.

НН» ttti Ккм utt

frii um t ms uns 1t и иск

Рис. 2. Нормальный 46,XV (а) и патологический 47,ХУ,+18 (б) карио-тип эмбриона, в-окрашивание.

Препараты, окрашенные <3 - методом анализировались на люминесцентном микроскопе при длине волны 360-390 нм. При использовании микроскопов серии "Люмам" - возбуждающий светофильтр "УФС 6-3" или 6-5 в комплекте со светофильтром СЗС-24, запирающий ЖСЗ+БС8 (голубая пластинка опак иллюминатора).

Анализ препаратов хромосом

tltltT

2.5, Статистическая обработка результатов исследований

Статистический анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и Microsoft Excel. Среди описательных статистик приведены среднее арифметическое и его ошибку (М±т), а также медиану для количественных показателей; абсолютные и относительные частоты (проценты) для номинальных признаков. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Сравнения количественных показателей в двух групп проводили с помощью критерия t Стьюдента и с помощью критерия Манна-Уитни-Вилкоксона. Закон распределения большинства изученных показателей соответствовал нормальному закону, для некоторых выявлены те или иные отклонения, что обусловило применение параметрических и непараметрических методов. Сравнения в более чем двух группах выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа с проведением апостериорных тестов по методу наименьшей значимой разности. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Кендалла. Для признаков, измеренных в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности

л 1

с расчётом критерия % . Для таблиц сопряженности размерностью 2x2 статистическую значимость оценивали с помощью точного метода Фишера. Для оценки силы влияния групповой принадлежности крови на клинические исходы рассчитывали относительный риск и его доверительный интервал (95% ДИ) (Morris J.A, Gardner М. J., 1988; Реброва О.Ю., 2002; Петри А., 2010).

Заключение диссертации по теме «Биохимия», Мелешкина, Ольга Игоревна

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что в городском округе Тольятти доля невынашивания беременности составляет 18,8%. Удельный вес неразвивающейся? беременности среди этих женщин равен! 32,3%. Частота встречаемости остановки развития эмбриона возрастает при повторной беременности: ее доля при впервые наступившей беременности составляет 27%, при; повторной 73%. Удельный вес хромосомной- патологии; у соматически- здоровых, женщиш при неразвивающейся беременности составил 64,1%. Отрицательным« фактором? является- возраст женщин:, старше тридцати лет вероятность развития'хромосомных абёррацишэмбриона увеличивается.

2. Оценка показателей гормонального профиля у женщин с неразвивающейся беременностью; показала увеличение содержания» лютеинизирующсго • гормона, пролактина;, тестотерона,. ДЭАО, снижение уровня ТТГ. По показателям метаболизма выявлена, неоднородность женщин с неразвивающейся беременностью, ассоциированная , с групповой? принадлежностью крови: для; 0(1) группы крови характерно минимальное значение активпо-сти АЛАТ и холестерина; для А(П) — наименьшее содержание общего белка; для В(Ш) - тенденция к снижению содержания фибриногена, наименьшая активность АСАТ; для АВ(1У) — минимальное значение мочевины и холестерина.

3. Выявлено, что у женщин А(11) группы, крови хромосомная патология эмбриона встречается в 70,5% случаев. У носителей; В(Ш) группы крови, отмечена; минимальная встречаемость эмбрионов, остановившихся в разви тии с патологическим кариотипом, что совпадает с метаболическими особенностями, ассоциированными с В (III) группой крови; Содержание гемоглобина, альбуминов активность ферментов обмена аминокислот, липоли-за у них выше. Низкое содержание: СРБ служит показателем чистоты внутренней среды, меньшая концентрация мочевой кислоты может расцениваться как механизм сохранения фонда пуриновых нуклеотидов, а активация креатинфосфокиназы — для формирования энергетического потенциала.

4. Показана специфическая тенденция распределения хромосомных аберраций эмбрионов при неразвивающейся беременности у женщин с различной групповой принадлежностью крови. Наиболее часто в обследованном контингенте встречается аутосомная трисомия, превышающая другие виды аномалий в 4-16 раз. Ей уступает по частоте триплоидия, чаще наблюдаемая у эмбрионов женщин АВ(1У) группой крови.

5. Более выраженные метаболические нарушения, изменения клеточного состава крови, нарастающие в процессе гестации, наблюдаются при моно-сомии Х-хромосомы, что очевидно, связано с наиболее длительным периодом гестации, характером взаимоотношений кариотипически патологического эмбриона с организмом матери.

6. В организме женщины существуют механизмы элиминации генетически неполноценных эмбрионов, включающиеся на разных уровнях реализации генетической программы. При беременности эмбрионом с патологическим кариотипом выявлена прямая корреляция с лимфоцитозом (г=0,275; р=0,045) и обратная с количеством сегментоядерных лейкоцитов (г=-0,333; р=0,016), а также прямая корреляция с активностью аспартатами-нотрансферазы (г=0,643; р=0,031), отражающая катаболическую направленность метаболизма, способствующей более ранней элиминации эмбриона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно учитывать групповую принадлежность крови при составлении алгоритма обследования женщин в предгравидарный период, выделяя женщин в возрасте старше 30 лет.

2. Рекомендовано проведения цитогенетического исследования ворсин хориона или плаценты уже при первой неразвивающейся беременности. Информативность полученных результатов позволяет целенаправленно проводить профилактику невынашивания, направленную на предотвращение действия причин нехромосомного характера.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мелешкина, Ольга Игоревна, 2011 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Абрамченко, В.В. Кесарево сечение при недоношенной беременности [Текст] / В.В. Абрамченко, Р.В. Сулухия // Акушерство и гинекологася. — 1991. — № 4. — С. 3—5.

2. Агаджанова, A.A. Антифофолипидный синдром при привычном невынашивании: современные аспекты терапии [Текст] / A.A. Агаджанова // Тез. докл. II Российского форума. Мать и дитя. - М., 2000.-С. 10-11.

3. Агаджанова, A.A. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием [Текст] / A.A. Агаджанова // РМЖ. — 2003.-№ 1.-С. 3-6.

4. Айрапетов, Д. Иммуногенетическая причина ранних репродуктивных потерь [Текст] / Д. Айрапетов // Врач. - 2011. - № 1. - С. 39-40.

5. Акушерство. Национальное руководство [Текст] / под ред. Э.К. Айламазяыа, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-МГедиа, 2009. - 1218с.

6. Алексеев, _П.П. Физиология и патология иммунной системы [Текст] / Л.П. Алексеев, М.Н. Болдарева // Акушерство и гинекология. - 2004. -№ 1. - С. 44-48.

7. Алипов, В.И. Репродуктивные потери и хромосомные аномалии [Текст] / В .И. Алипов, Г.Д. Головачев // Акушерство и гинекология. -1983.-№ 1.-С. 38-41.

8. Анализ спектра фосфолипидов и активности фосфолипазы Ai тромбоцитов у беременных с поздним токсикозом, больных гипертонигческой болезнью [Текст] / М.М. Шехтман, Ю.Г. Расуль-Заде, K.M. Хайдарова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 4. - С.15—17.

9. Антифосфолипидный синдром (синдром Hughes): 10 лет изучения в России [Текст] / Е.А. Насонов, З.С. Алекперова, JI.A. Калашникова [и др.] // Клин, медицина. - 1998. - Т. 76, № 2. - С. 4-11.

10. Ассоциация локусов. HLA А и В с репродуктивной патологией у женщин [Текст] / JI.A. Гордеева, О.В. Беленкова, Ю.В. Гордеева [и др.] //Аллергология и иммунология - 2009. - Т. 10, № 3. -С. 375-378.

11. Ахмедова, Е.М. Гипергомоцистеинемия у беременных с гестозом [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / Е.М. Ахмедова. — М., 2003. - c.l 1

12. Баранов B.C. Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации / Баранов B.C., Иващенко Т.Э., Глотов A.C. и [и др.]; под ред.. Баранова B.C. и Э.К Айламазяна. - СПб:.«Изд-во Н-Л», ООО, 2009. - 68 е.: ил.

- (Серия Ex libris «Журнал акушерства и женских болезней»).

13. Баркаган, З.С. Невынашиваемость беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза [Текст] / З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк // Гематология и трансфузиология.-— 199К

- № 4. - С. 36-41.

14. Белоусов, Д.М. Предгравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.М. Белоусов. - М., 2007. - 25с.

15. Бочков, Н.П. Клиническая генетика [Текст] / Н.П. Бочков. — 2-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -448с.

16. Буданова, М.В. Распространенность невынашивания беременности у женщин с различной группой крови [Текст] / М.В. Буданова, Н.В.Спиридонова, Е.В. Мелкадзе // Материалы XII Российского научного форума. Мать и дитя. — М., 2011. — С. 27.

17. Вербовой, А.Ф.Клиническая фармакология гипогликемизирующих препаратов [Текст]/А.Ф. Вербовой,О.В. Косарева.— Самара,2007.— 70с.

18. Винницкий, О.И. Эхографическая картина и гормональная функция плаценты у женщин с неразвивающейся беременностью [Текст] / О.И. Винницкий // Акушерство и гинекология. - 1986. — № 10. — С. 49-52.

19. Вихляева, Е.М. Возрастная патология репродуктивной системы женщины [Текст] / Е.М. Вихляева, Е.А. Богданова, Н.И. Кондриков // Акушерство и гинекология. — 1994. — №4. — С. 41—50.

20. Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности [Текст] / Н.И. Давыдова, Е.А. Михнина, Е.К. Комаров [и др.] // Материалы 2-й Российской конф. Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты. — М. 2007, с. 77-78.

21. Ворсанова, С.Г. Хромосомные синдромы и аномалии [Текст] / С.Г. Ворсанова, Ю.Б. Юров, В.Н. Чернышов // Классификация и номенклатура. - Ростов н/Д., 1999. — С. 192.

22. Генетические основы предрасположенности к акушерской и гинекологической патологии [Текст] / О.Н. Беспалова, Т.Э. Иващенко, O.A. Тарасенко [и др.] // Молекулярная медицина. - 2007. — № 3. — С. 19-26.

23. Глуховец, Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей [Текст] / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. - СПб., 1999. - 12с.

24. Громнацкий, Н.И. Тромбоцитарный гемостаз у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом [Текст] / Н.И. Громнацкий, И.Н. Медведев // Международный медицинский журнал. - 2002. - № 5. - С. 3436.

25. Дизик, Г.М. Частота антигенов ABO у больных артритом и артрозом [Текст] / Г.М. Дизик // Гематология. - 1982. - № 17. - С. 61-62.

26. Димитрова, В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности [Текст]: дис. ... канд. мед. наук/В.И. Димитрова. — М., 2006. - 34с.

27. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность [Текст]: учебн.-метод. пособие / Ю.Э. Доброхотова, Т.Н. Савченко; под ред. О.В. Макарова. - М.: РГМУ, 2002. - 25-30с.

28. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы [Текст]: рук. / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, Р.И. Озерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 144с.

29. Долецкая, Д.В. Результаты использования психологического тестирования тревожности у пациенток с невынашиванием беременности [Текст] / Д.В. Долецкая, Т.Ю. Кириллова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2006. -№2.-С. 213-214.

30. Дранник, Г.Н. Генетические системы крови человека и болезни [Текст] / Г.Н. Дранник, Г.М. Дизик. - К.: Здоровье, 1990. - 196с.

31. Зарубина, E.H. Влияние урогенитального хламидиоза на течение и исход беременности и родов [Текст] / E.H. Зарубина, E.H. Фомичева // Тез. докл. симп. Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии: наука и практика. — М.; Саратов: СГМУ, 1996. - С. 55-58 .

32. Иммуноморфологические изменения в децидуальной ткани при неразвивающейся беременности сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции [Текст] / A.B. Мещерякова, Е.М. Демидова, Т.А. Старостина [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 3. — С. 22-24.

33. Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности [Текст] / Н.М. Подзолкова, В.Г. Истратов, Б.Б. Мукова [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2000. — № 1. — С. 11—25.

34. Казачков, Е.Л. Роль некоторых микроэлементов -- продуктов металлургического- производства в генезе неразвивающейся беременности' [Текст] / Е.Л. Казачков, Е.Е. Воропаева, Э.А. Казачкова // Материалы XII Всероссийского научного форума. Мать и дитя. —

• М., 2011.-С. 81-82.

35. Кариотип абортусов от неразвивающихся беременностей, наступивших в результате лечения- бесплодия, в том- числе методами ВРТ [Текст] / H.A. Махалова, A.B. Новосельцева, Н.В. Зотова [и др.] // Материалы XX междун. конф. Российской Ассоциации-репродукции человека. Репродуктивные технологии сегодня и завтра. - Н. Новгород, 2010. - С. 31.

36. Кириллов, М.Ю. Инфекционные аспекты неразвивающейся беременности [Текст] / М.Ю. Кириллов, М.С. Соколова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2000. — № 1. — С. 11—25.

37. Кирющенков, П.А. Диагностика и дифференцированная коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудистого • свертывания крови у беременных с плацентарной недостаточностью [Текст]: автореф. дис. канд. мед. наук / П.А. Кирющенков. — М., 1989. — 21с.

38. Клечан, М.М. Эндогенные механизмы замершей беременности: (Клинико-диагностические исследования) [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / М.М. Клечан. — Волгоград, 1995. — 23с.

39. Кобицкая, Е.Л. Цитологические особенности децидуальной ткани в период 1 триместра беременности [Текст] / Е.Л. Кобицкая, В.М. Михайлов, Ю.М. Розанов // Материалы X Всероссийской научн.-практич. конф. Молодые ученые в медицине, посвященной 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. — Казань, 2005.-С. 21.

40. Колесникова, И.К. Состояние иммунитета на системном уровне и в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / И.К. Колесникова. — Иваново, 2004. — 151с.

41. Комаров, Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогенеии и значение коррегирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин [Текст] / Е.К. Комаров // Вестник акушерства и гинекологии — 1997. — № 3. — С. 106—108.

42. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии неразвивающейся беременности [Текст] / Н.М. Подзолкова, Т.Г. Бархина, А.Р. Казачков [и др.] // Материалы 6-го Российского форума. Мать и дитя. — М., 2003. — С. 171.

43. Кулавский, В.А. Течение беременности и родов при аномалиях расположения плаценты в зависимости от ее локализации [Текст] / В.А. Кулавский, Е.П. Белоусова // Мать и дитя: материалы VII Российского форума. - М., 2005. - С. 121-122.

44. Кулаженко, В.П. Аномалия развития абортусов [Текст] / В.П. Кулаженко // Тератология человека / под ред. Г.И. Лазюка. - М.: Медицина, 1991.-С. 81-98.

45. Лебедев, И.Н.Тканеспецифический плацентарный мозаицизм по аутосомным трисомиям у спонтанных абортусов человека: механизмы формирования и фенотипические эффекты [Текст]/И.Н. Лебедев, С.А. Назаренко//Генетика.-2001.-Т.37, № 11. - С. 14591474.

46. Линде, В.А. О причинах самопроизвольного прерывания беременности в I триместре [Текст] / В.А. Линде, O.A. Романова, Н.Е. Лебедева // Проблемы репродукции. - 2009. — № 2. — С. 87—89.

47. Линева, О.И. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия [Текст] / О.И. Линева, Ф.Н. Гильмиярова, Н.В. Спиридонова // Акушерство и гинекология. — 1998.-№5.-С. 60-62.

48. Макацария, А.Д. Герпетическая инфекция, антифосфолипидный синдром и синдром потери плода [Текст] / А.Д. Макацария, Н.В. Долгушина. - М.: Тирада-Х, 2004. - 80с.

49. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике [Текст] / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.; 2002. - с.88-92

50. Марченко, Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин [Текст]: автореф. дис. д-ра мед. наук /Л.А. Марченко — М., 1997. -34с.

51. Мисник, В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности [Текст]: дис. ... канд. мед. наук / В.В. Мисник. - М., 2004. - с.25-31.

52. Мурашко, Л.Е. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности [Текст] / Л.Е. Мурашко' Ф.С. Бадоева // Акушерство и гинекология. — 1996. - № 4. - С. 43-45.

53. Мутовин, Г.Р. Основы клинической генетики [Текст] / Г.Р. Мутовин. -М.: Высшая школа, 1997. - 174с.

54. И.В. Пономарева, Ж.А. Городничева, Г.Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 2. — С. 12—15.

55. Невынашивание беременности [Текст] / В.М. Сидельникова, В.А. Бурлев, Ю.Д. Бубнова [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1994. — №4. -С. 14-20.

56. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение [Текст] : учебное пособие / Н.Г. Кошелева, О.Н. Аржанова, О.Н. Беспалова [и др.]. - СПб.: Н-Л, 2002. - 70с.

57. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза эмбриональных потерь в I иместре гестации [Текст] / Э.Ю. Доброхотова, Р.И. Озерова, Ж.А. Мандрыкина, JI.C. Popa // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008.-Т. 8, №5.-С. 15-19.

58. Несяева, Е.В. Неразвивающаяся беременность: этиология, патогенез, клиника, диагностика [Текст] / Е.В. Немяева // Вопросы вирусологии. - 2005. -№ 1.-С. 27-31.

59. Никитина, Т.В. Мутации в микросателлитных повторах ДНК и эмбриональная гибель человека [Текст] / Т.В. Никитина, С.А. Назаренко // Генетика. - 2000. - Т. 36, № 7. - С. 965-971.

60. Нормы лабораторных тестов при физиологической беременности [Текст] / Т.Г. Скороходова, Т.Н. Удовицина, C.B. Матушкина, C.B. Фадеев // Бюл. лаб. службы. - 2001. - № 9. - С. 20.

61. Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья [Текст]: методические рекомендации / B.C. Баранов, Т.Э. Иващенко, A.C. Глотов [и др.]// под ред. B.C. Баранова, Э.К Айламазяна. — СПб.: H-JI, 2009. — 68с.: ил.

62. Особенности аллельного полиморфизма генов HLA второго класса (DRB1, DQA1, DQB1) у супругов в парах с невынашиванием беременности [Текст] / Т.Э. Иващенко, О.Н. Беспалова, Т.С. Бескоровайная [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. - Т. 55, № 3. - С. 5-11.

63. Особенности баланса цитокинов в сыворотке крови при предгравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности1 [Текст] / В.М. Кулешов, А.П. Шваюк, О.М. Горбенко [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2007. — № 6. — С. 39-43.

64. Особенности продукции простагландинов у пациенток с невынашиванием беременности [Текст] / О.Ф. Серова, С.Ю. Марченко, Е.С. Бушуева [и др.] / Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - №5. - С. 5-8.

65. Оценка витального морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови при неразвивающейся беременности [Текст] / И.В. Бакотина, И.А. Василенко, A.B. Савушкин [и др.] // Сб. Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - М., 2007. - С. 248-249.

66. Оценка состояния тромбоцитарного гемостаза при неразвивающейся беременности [Текст] / И.В. Бакотина, М.А. Модина, С.М. Чотчаева // Материалы конгр. Мать и дитя. — Казань, 2007. — С. 192—212.

67. Патогенетическое • обоснование тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью [Текст] / В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, JI.H. Липовенко [и др.] // Материалы 6-го Российского форума. Мать и дитя. -М., 2004. - С. 101-102.

68. Перинатальные аспекты и частота абдоминальных родов [Текст] / М.Г. Газазян, A.C. Лебедев, Л.В. Якунина, И.С. Лунева // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: матер, науч. форума. — М., 1999.-С. 148-150.

69. Пестрикова, Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность [Текст] / Т.Ю. Пестрикова // Ведение беременности и родов высокого риска. - М.: Релакс, 1994. - С. 36-71.

70. Пестрикова, Т.Ю. Перинатальные потери резервы снижения [Текст] / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.М. Бутко. — М.: Литтера, 2008. — 199с.

71. Петросян, Л.А. Прогностически неблагоприятные факторы НЪА-системы у супружеских пар с привычными ранними потерями беременности [Текст] / Л.А. Петросян, Л.З. Файзулин, В.Н. Карнаухов // Акушерство и гинекология. — 2009. — № 5. — С. 12—15.

72. Полюбина, Е.В. Новые подходы к реабилитации женщин с невынашиванием беременности ранних сроков [Текст] / Е.В. Полюбина, Е.Л. Бойко, Л.В. Посисеева // Реабилитология (Вестник РГМУ). Международный сб. научных тр. -М., 2003. - С. 372-375.

73. Притчард, Д.Дж. Наглядная медицинская генетика [Текст]: [пер. с англ.] / Д.Дж. Притчард, Б.Р. Корф. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -196с.

74. Причины неэффективности сохраняющей терапии у пациенток с начавшимся выкидышем [Текст] / М.Е. Уквальберг, М.А. Сокурова, Н.В. Кошкина [и др.] // Материалы 4 Всероссийской междисциплинарной научн.-практич. конф., посвященной памяти выдающегося акушера-гинеколога Кертиса Лестера Мендельсона. — СПб., 2006.-С. 1-8.

75. Прокоп, О. Группы крови человека [Текст]: [пер. с нем.] / О. Прокоп, В. Геллер.-М., 1991.-512с.

76. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов [Текст] / О.В. Макаров, JI.B. Ганковская, П.В. Козлов [и: др.] П Акушерство и гинекология. - 2008. - № 5. - С. 19-24. '

77. Профилактика преждевременных родов после угрозы прерывания беременности во втором триместре [Текст]; / И;Б. Года, Д.М. Мельник, Т.А. Максимова, В.О. Атласов // Амбулаторная хирургия. — 2004. -№ 3. — С. 11-14.

78. Пузырев, В.П. Генетика человека и патология [Текст] / В.П. Пузырев. -Томск, 1997.- 1-299. 10. С. 12-20.

79. Радзинский, В.Е. Генетические и иммунологическиеаспекты привычного невынашивания беременности [Текст] / В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, В.В. Мисник // Акушерство и гинекология; — 2005. — № 6. - С. 24-29. . ..

80. Радзинский, В.Е. Ранние сроки беременности [Текст] / В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадов. - М.: МИ А, 2005. - 448с.

81. Раисова, А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогёнии [Текст] / А.Т. Раисова //Клиницист. - 1995.- № 3. - G. 54-55.

82. Раисова, А.Т. Гиперандрогения в клинике невынашивания беременности [Текст] / А.Т. Раисова, В.Г. Орлова // Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности и оказание помощи их детям: сб. научн. тр. / под ред. В.М. Сидельниковой. - М;, 1990. - С. 35-39.

83. Раисова, А.Т. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогенией [Текст] / А.Т. Раисова // Акушерство и гинекология. - 1991 .-№ 6. - С. 28-31.

84. Руководство по эндокринной гинекологии [Текст] / под ред. Е.М. Вихляевой. -М.: МИА, 1997. - С. 97-98.

85. Савельева, Г.М. Осложненное течение беременности и гипергомоцистеинемия [Текст] / Г.М. Савельева, B.C. Ефимов, А.З. Кашежева // Акушерство и гинекология. — 2000. - № 3. - С. 3-5.

86. Саидова, P.A. Клинические аспекты применения утрожестана при лечении эндокринных форм невынашивания беременности [Текст] / P.A. Саидова, Ю.И. Семенова // Практикующий врач. — 2004. — № 3. — С.89-92 .

87. Салов, И.А. Гемостазиолгические нарушения при неразвивающейся беременности [Текст] / И.А. Салов, Д.Н. Маринушкин // Проблемы беременности. — 2000. - № 1. — С. 21—26.

88. Сафронова, М.М. Принципы диагностики и лечения генитального герпеса [Текст] / М.М. Сафронова // Aqua Vitae. - 1997. - № 1. - С. 1— 11.

89. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству [Текст] / В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин. -М.: МИА, 1997. - с. 42-49

90. Серова, О.Ф. Новые подходы к прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности [Текст] / О.Ф. Серова // Российский вестник акушера—гинеколога. — 2001. — № 1. — С. 69—74. „

91. Серова, О.Ф. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин [Текст] / О.Ф. Серова, А.П. Милованов // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 3. — С. 19-23.

92. В.М. Сидельникова, В.А. Бахарев // Тез. докл. II Российского форума. Мать и дитя. - М., 2000. - С. 442-443.

93. Сидельникова, В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания [Текст] / В.М. Сидельникова // РМЖ. - 2001. - Т. 9, № 19.-С. 817-819.

94. Сидельникова, В.М. Иммунные аспекты привычной потери беременности [Текст] / В.М. Сидельникова, Г.Т. Сухих // Материалы 5-го Российского форума. Мать и дитя. — М., 2003. - С. 202—203.

95. Сидельникова, В.М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок [Текст] / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 448с.

96. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности [Текст] / В.М. Сидельникова. - М.: Триада-Х, 2005. — 304с.

97. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности [Текст] / В.М. Сидельникова. - М., 2002. - с. 25-30.

98. Слепцова, С.И: Факторы риска и причины невынашивания беременности [Текст] / С.И. Слепцова // Акушерство и гинекология. — 1991.-№ 4.-С. 20-23.

99. Сметник, В.П. Системные изменения у женщин в климактерии [Текст] / В.П. Сметник // РМЖ. - 2001. - № 9/9. - С. 358-361.

100. Состояние антисвертывающего потенциала крови у женщине неразвивающейся беременностью в анамнезе [Текст]- / Е.С. Коробкова, Ю.В. Лазарева, В.Н. Морозов [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. — 2000. — Т. У1Ь, № 3/4. — С. 52.

101. Состояние тиреоидной системы у больных с привычным невынашиванием беременности [Текст] / П.М. Веропотвелян, М.П. Веропотвелян, Л.И. Завгородня [и др.] // Педиатрия, акушерство и гинекология. - Украина, 2004. — № 4. — С. 69-72.

102. Спиридонова, Н.В. Интегративный подход к изучению гестозов: патогенетически обоснованное лечение и профилактика [Текст]: дис. д-ра мед. наук / Н.В. Спиридонова. - М., 2007. — 151с.

103. Стрижаков, А.Н. Потеря беременности [Текст] / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко. - М.: МИА, 2007. - 224с.

104. Стрижаков, А.Н. Профилактика осложнений беременности у женщин с привычным невынашиванием [Текст] / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2006.-Т. 5, № 1.-С. 33^1.

105. Структура хромосомных нарушений у 552 спонтанных абортусов томской популяции [Текст] / H.H. Суханова, И.Н. Лебедев, Т.В. Никитина [и др.] // Медицинская генетика. - 2002. - Т. 1, № 6. - С. 271-276.

106. Сухих, Г.Т. Иммунология беременности [Текст] / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванькл. -М.: РАМН, 2003. - с. 56-58.

107. Тактика ведения женщин с привычной потерей беременности инфекционного генеза [Текст] / С.Э. Казиева, Н.С. Омаров [и др.] // Материалы III регионального научного форума. Мать и Дитя. -Саратов, 2009. - С. 67-68.

108. Тетруашвили, Н.К. Клинико-патогенетическое обоснование использования различных методов иммунотерапии при привычном выкидыше [Текст] / Н.К. Тетруашвилли // Акушерство и гинекология. -2008.-№5.-С. 7-12.

109. Тетруашвили, Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии) [Текст] / Н.К. Тетруашвили. -М., 2008.-50с.

110. Тетруашвили, Н.К. Роль цитокинов в невынашивании беременности [Текст] / Н.К. Тетруашвили, Г.Т. Сухих // Мать и дитя: материалы V Российского форума. — М., 2003. — С. 231—232.

111. Тетруашвили, Н.К. Современные принципы терапии кровотечений в первом и во втором триместрах беременности [Текст] / Н.К. Тетруашвилли, В.М. Сидельникова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI. - С. 84-90.

112. Тихомиров, A.JI. Привычное невынашивание беременности [Текст] / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Практикующий врач. - 2004. - № 3.

-С. 10.

113. Тихомиров, А.Л. Привычное невынашивание беременности. Методическое пособие для врачей акушеров- гинекологов [Текст] / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. - М., 2008. - 44с.

114. Толмачева, E.H. Инактивация Х-хромосомы и патология человека [Текст], / E.H. Толмачева, A.A. Кашеварова, И.Н. Лебедев // Медицинская генетика; - 2009. - Т. 8, № 7. - С. 9-15. .

115. Тромбофилические состояния в акушерской и гинекологической практике [Текст] / А.Д. Макацария, Е.А. Киселева-Романова [и др.] // Материалы научного форума. Новые технологии в акушерстве и

гинекологии. -М., 1999. - С. 47-49.

116. Ускоренный прямой метод получения метафазных и прометафазных хромосом из клеток биоптата хориона и эмбрионов человека в первом триместре беременности [Текст] / B.C. Баранов, В.М. Лебедев, A.B. Полеев [и др.] // Бюл. эксп. биол. мед. - 1990. - № 8. - С. 196-198.

117. Ушакова, Г.А. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек [Текст] / Г.А. Ушакова, С.И. Елгина, М.Ю. Назаренко // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 1. - С. 34-39. ,„,

118. Фармакология и лекарственная терапия. Справочник [Текст] / В.В. Косарев, С.А. Бабанов, A.B. Астахова; под ред. чл.-кор. РАМН В.К. Лепахина. - М.: Эксмо, 2009. - 458с.

119. Фогель, Ф. Генетика человека [Текст] / Ф. Фогель, А. Мотульски. -М.: Мир, 1989. - С. 97-103. указать общее количество страниц

120. Фрейдин, М.Б. Геномные основы подверженности инфекционным заболеваниям [Текст] / М.Б. Фрейдин, И.А. Гончарова,уА.А. Рудко // Молекулярная медицина. - 2006. - № 3. - С. 39-42.

121. Фролова, О.Г. Обеспечение качества медицинской помощи беременным «высокого риска» [Текст] / О.Г. Фролова, В. В Гудимова // Мать и дитя: материалы V Российского форума. - М., 2003.-С. 144-346.

122. Хамадьянов, У.Р. Полиморфизм генов биотрансформации ксенобиотиков у женщин с репродуктивной патологией [Текст] / У .р. Хамадьянов, Г.М. Исхакова, Т.В. Викторова // Медицинская генетика. - 2006. - Т. 5, № 8. - С. 39-42.

123. Ходжаева, З.С. Этиопатогенетические факторы неразвивающейся беременности [Текст] / З.С. Ходжаева, ЕЛ. Давтян, В.М. Сидельникова // Мать и дитя: материалы V Российского форума. -М., 2003.-С. 252.

124. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности [Текст] / С.Г. Ворсанова, Н.М. Дышева, O.K. Никифорова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 2. - С. 22-24.

125. Цитогенетическое исследование абортируемого материала с целью прогноза состояния здоровья матери и потомства (методические рекомендации) [Текст] / С.А. Назаренко, В.П. Пузырев [и др.]. - М., 1990.-20с.

126. Частота антител к прогестерону при спорадическом самопроизвольном выкидыше [Текст] / Ж.А. Мандрыкина, И.В. Менжинская, Р.И. Озерова [и др.] // Акушерство и гинекология. -2009.-№5.-С. 20-21.

127. Щеглова, И.Ю. Психосоматический подход к проблеме самопроизвольных абортов: обзор литературы [Текст] / И.Ю. Щеглова // Вопросы охраны материнства и детства. - 1991. - Т. 7. -С. 57-60.

128. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / / под ред. В.Е. Радзинский, А.П. Милованов. - М.: МИА, 2004. - 393с.

f

129. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной [Текст] / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, О.В. Шарапова, Е.Ф. Кира // России, акуш. и гин. - 2005. - № 5. - С. 3-8.

130. Яковлев, В.М./ Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция //В.М. Яковлев, А.И. Новиков. -М.: Медицина, 2002. - 172с.

131. A cytogenetic study of 1000 spontaneous abortions [Text] / T. Hassold, N. Chen, J. Funkhouser [et al.] // Ann. Hum. Genet. - 1980. - № . - p.36-48

132. Ahmadi, A. Fertilizing ability of DNA-damaged spermatozoa [Text] / A. Ahmadi, S.C. Ng // J. Exp. Zool. - 1999. - № 284. - P. 696-704.

133. Aneuploidy in abortuses following IVF and ICSI [Text] / V.A. Kushnir, J.L. Frattarelli // J. Assist Reprod. Genet. - 2009. - № 26(2/3). - P. 93-97.

134. Association between weather conditions and the incidence of emergency gynecological consultations [Text] / F. Bianchi Demicheli, F. Lu-dicke, F. Spinedi [et al.] // Gynecol. Obstet. Invest. - 2001. - № 51/1. - P. 55-59.

135.Bettio DAV, Levi Setti PE: Chromosomal abnormalities in miscarriages after different assisted reproduction procedures [Text] / Bettio DAV, Levi Setti PE: // Placenta. - 2008. - № 29. - S. 126-128.

136. Bick, R.L. Recurrent miscarriage syndrom e and infertility caused by blood coagulation protein or platelet defects [Text] / R.L. Bick // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 14, № 5. - P. 1117-1131.

137. Bricker, L. Types of pregnancy loss in recurrent miscarriage: implications for research and clinical practice [Text] / L. Bricker, R.G. Farquharson // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17, № 5. - P. 1345-1350.

138. Brinkmann, B. Mutation rate in human microsatellites: influence of the structure and length of the tandem repeat [Text] / B. Brinkmann, M. Klintschar, F. Neuhuber [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 1998. - V. 62. -P.1408-1415.

139. Chromosomal abnormalities in a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age- related aneuploidies [Text] / A. Kuliev, J. Cieslak, Y. Ilkevitch [et al.] // Reproductive BioMedicine online. -

2002.-Vol. 6. — P.22-28 .

140. Chromosomal abnormalities in spontaneous abortion after assisted reproductive treatment [Text] / Kim Ji Won [et al.] // BMC Medical Genetics. - 2010.-№ 11.-P. 153.

141. Chromosome mosaicism in day 3 aneuploid embryos that develop to morphologically normal blastocysts in vitro [Text] / M.C. Magli, G.M. Jones, L. Gras [et al.] // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15, № 8. - P. 1781— 1786.

142. Chromosome mosaicism in human embryos [Text] / S. Munne, H.U. Weier, J. Grifo, J. Cohen // Biol. Reprod. - 1994. - Vol. 51. - P. 373-379.

143. D.A. Clark, S. Daya // Am. J. Reprod. Immunol.-1998.-№ 39. -P. 65-68.

144. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study [Text]' / X. Wang, C. Chen, L. Wang [et al.] // Fertil. Steril. - 2003. - № 79/3. - P. 577-584.

145. C.B. Coulam, D.A. Clark // Am. J. Reprod. Immunol. - 1997. - № 37/4. -P. 279-282.

146. Cytogenetic analysis of spontaneous abortions: Comparison of techniques and assessment of the incidence of confined placental mosaicism [Text] / D.K. Griffin, E.A. Millie, R.W. Redline [et al.] // Am. J. of Med. Genet. -

1997.-Vol. 72.-P. 297-301.

147. Early pregnancy failure—current management concepts [Text] / M.D. Creinin, J.L. Schwartz, R.S. Guido, H.C. Pymar // Obstet. .Gynecol. Surv.

-2001. -№56. -P. 105-113.

148. Efficient direct chromosome analyses and enzyme determinations from chorionic villi samples in the first trimester of pregnancy [Text] / G. Simoni, B. Brambati, C. Danesino [et al.] // Hum. Genet. - 1983. - № 63/4.-P. 349-357.

149. El-Zibdeh; M.Y. Randomised clinical trial comparing the efficacy of dydrogesterone, human chorionic gonadotropin or no treatment in the reduction of spontaneous abortion [Text] / M.Y. El-Zibdeh // Gynecol. Endocrinol.-2001.-№2.-P. 15-18.

150. Embryo morphology, developmental rates, and maternal age are correlated with chromosome abnormalities [Text] / S. Munne, M. Alikani, G. Tomkin [et al.] // Fertil. Steril. - 1995. - № 64/2. - P. 382-391.

151. Eskes, T.K.A.B. Neural tube defects, vitamins and homocysteine [Text] / T.K.A.B. Eskes // European Journal Pediatrics. - 1998. - Voh 157, № 2. -P. 139-141.

152. Expectant, medical or surgical management of first-trimester miscarriage: A meta-analysis [Text] / A. Sotiriadis, G. Makrydimas, S. Papatheodorou [et al.] // Obstetrics & Gynecology. - 2005. - № 105/5. - P. 1104-1113.

153. Garner, P. Adrenal disorders of pregnancy [Text] / P. Garner // Endocrinology of Pregnancy. - 2002. - Chap 2b. - P.42-46 .

154. Genetic evaluation and counseling of couples with-recurrent miscarriage: Recommendations of the National Society of Genetic Counselors [Text] / M.Y. Laurino, R.L. Bennett, D.S. Saraiya [et al.] // J. Genet. Couns. -2005.-№ 14/3. -P.45-52 .

155. Ghen, MJ. Implications of adrenal insufficiency [Text] / M.J. Ghen, C.B. Moore // Int. J. Integr. Med. - 2000. - № 2/6. - P. 30-35.

156. Hassold, T.J. A cytogenetic study of repeated spontaneous abortions [Text] / T.J. Hassold // Am. J. Hum. Genet. - 1980. -"№ 32/5. - P. 723-730.

157. Herabutya, Y. Misoprostol in the management of missed abortion [Text] / Y. Herabutya, P. O-Prasertsawat // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1997. - № 56/3.-P. 263-266.

158. J.A. Hill, K. Polgar, D. Anderson // JAMA. - 1995. - № 273/24. - P. 1933-1936.

159. HLA-G genotypes and pregnancy outcome in couples with unexplained recurrent miscarriage [Text] / C.L. Aldrich, M.D. Stephenson, T. Karrison [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 7, № 12. - P. 1167-1172.

160. Integrins regulators of embryogenesis [Text] / T. Darribere, M. Scalski, H.L. Cousin [et al.] // Biol. Cell. - 2000. - Vol. 92, № 1. - P. 5-25.

161. Interaction between a genetic variant of the platelet fibrinogen receptor and fibrinogen levels indetermin-ing the risk of cardiovascular events [Text] / S.M. Boekholdt, R.J. Peters, M.P. de Maat [et al.] // Am. Heart. J. - 2004. - Vol. 147. - P. 181-186.

162. T mutation in the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) a risk factor for arterial thrombosis? / A. Scazziota, S. Pons, R. Raimondi et al. //16-th Congress on thrombosis and haemostasis. -Porto, 2000. — P.34-38.

163. Jacobs, P.A. The origin of numerical chromosome abnormalities [Text] / P.A. Jacobs, T.J. Hassold // Adv. Genet. - 1995. - № 33. - P. 101-133.

164. Kaiinka, J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal profile and progesterone- induced blocking factor concentration in women with threatened abortion [Text] / J. Kaiinka, J. Szekeres-Bartho // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2005. - № 4. - P: 166-171.

165. Karyotype of the abortus in recurrent miscarriage [Text] / H. Carp, V. Toder, A. Aviram [et al.] // Fertil. Steril. - 2001. - № 75/4. - P. 678-682.

166. Katz, V.L. Spontaneous and'* recurrent abortion: etiology, diagnosis, treatment / V.L. Katz // Comprehensive Gynecology / eds. V.L. Katz, G.M-. Lentz [et al.]. - 5th' ed: - Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. -Chap 16. -P.12-15.

167. Lachapelle, M.H. / M.H. Lachapelle, P. Miron.// J. Immunol; - 1996. - № 156/10.-P. 4027-4034.

168. Lee, J.T. Tsix, a gene antisense to Xist at the X-inactivation center [Text] / J.T. Lee, L.S. Davidow, D. Warshawsky // Nat. Genet. - 1999: - Vol. 21.

- P. 400-404.

169. Management of early pregnancy loss [Text] / G.C.M. Graziosi, B.W. Mol, W.M. Ankum [et al.] // International Journal of Gynecology & Obstetrics.

- 2004. - № 86. - P. 337-346.

170. Maternal age, morphology, development and chromosomal abnormalities in over 6000'cleavege stage embryos [Text] / S. Munne, S. Chen, P. Colls [et al.] // Reproductive BioMedicine online. - 2007. - Vol. 14. - P. 22-29 .

171. McCully, K. Chemical pathology of homocysteine. Atherogenesis [Text] / K. McCully // Anal. Clin. Lab. Sei. - 1993. - № 23. - P. 477-493.

172. McCully, K. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of atherosclerosis [Text] / K. McCully // Am. J. Pathol. -1969.-№56.-P. 111-128.

173..McKinlay, R.J. Chromosome abnormalities and genetic counseling [Text] / R.J. McKinlay,G.R.S. Gardner-N.Y.: Oxford UniversityPress, 2004. -25p.

174. Microsatellite mutations in spontaneous aborted, embryos [Text] / D.A. Spandidos, E. Koumantakis [et al.] // Fertility Sterility. - 1998. - Vol. 70, № 5. - P. 892-895.

175. Misoprostol; versus curettage in women; with early pregnancy failure after initial expectant management: A randomized trial [Text] / G.C. Graziosi, B.W. Mol, P.J. Reuwer [et al.] // Human Reproduction. - 2004. - № 19/8. -P. 1894-1899:

176. Monosomy X: a chromosomal anomaly associated with young maternal age [Text];/ D; Warburton, J. Kline, Z: Stein, M. Süsser // Lancet. - 1980. -№ 1.-P. 167-169.

177. Mosaicism of autosomes and sex chromosomes in morphologically normal, monospermic preimplantation human embryos [Text] / J.C. Harper, E. Coonen, A.Hf Handyside [et al.] //Prenatal Diagnosis. - 1995. -Vol. 15, № 1. - P. 41-49. •

178. Pflueger, S.M.V. Cytogenetics of spontaneous abortions [Text] / S.M.V. Pflueger // The principles of clinical cytogenetics. — New Jersey: Humana Press, 2005. - P. 323- 345. .

179. Pflueger, S.M.V. Cytogenetics of spontaneous abortions [Text] / S.M.V. Pflueger // The principles of clinical cytogenetics. - N.Y.: Humana Press, 2005.-P. 323-345.

180. Plasminogen activator inhibitor, 1 4G/5G polymorphism and coagulation factor XIII Val34Leu polymorphism: impaired fibrinolysis and; early pregnancy loss [Text] / A. Dossenbach-Glaninger, M. van Trotsenburg, M. Dossenbach [et al.] // Clin. Chem. - 2003. - №49/7. - P. 1081-1086.

181. Prevalence of factor V Leiden and the prothrombin variant 20210 GA in patients with arterial thrombosis [Text] / I. Ceberio, I. Alberca, R. Montes [et al.] // 16-th Congress on thrombosis and haemostasis. - Porto, 2000. -

- P. 12-16 . '

182. Rosenblat, D;S. Folate and homocysteine metabolism and gene polymorphisms in the etiology of Down syndrome' [Text] / D.S. Rosenblatt // Am. J. Clin. Nutrition. - 1999. - Vol. 70, № 4. - P. 429^430.

183; Schindler, A.E. First trimester endocrinology: consequences for diagnosis and treatment: of pregnancy failure [Text] / A.E. Schindler // Gynecol. Endocrinol. - 2004. - № 8 . - P. 7-51.

184. Simpson, J:L. Pregnancy loss [Text]: / J.L. Simpson, E.R.M. Jauniaux // Obstetrics: normal and problem pregnancies / eds. S.G. Gabbe, J.R. Niebyl, J.L. Simpson. - 5th ed. - Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2007. — Chap 24'. — P.22-34 .

185. Sperm DNA fragmentation: decreases the pregnancy rate in an assisted reproductive technique [Text]7 M. Benchaib, V. Braun; J. Lornage [et al.] // Hum; Reprod: - 2003; — Voll. 18j № 5: — P. 1023—1028.

186. Spontaneous abortion among pregnancies conceived: using assisted reproductive technology in- the; United States. [Text] / L.A. Schieve, L. Tatham, H.B. Peterson [et al.] // Obstet. Gynecol. - 2003. - №10175. - P: 959-967.

187. Spontaneousabortionratesafter- naturalrandiassisted>conception [Text] / C. Steer, S. Campbell, M. Davies [et al.] // Br. Med. L (Clin. Res Ed). - 1989::

- №299/6711. - PI, 1317-1318;

188; The spectrum of DNA damage in human sperm assessed by single cell gel electrophoresis (Comet assay) and its relationship to fertilization and embryo development [Text] / I.D. Morris, S. Ilott, L. Dixon- D.R: Brison // Hum. Reprod. - 2002. - № 17. - P. 990-998. 189; Thibodeau, S.N. Microsatellite' instability in cancer of the proximal colon [Text],/ S;N;Thibodeau, G. Bren, Di Schaidi//Lancet. - 1993. - Vol. 260;

- p; 816-819.

190. Uterine cervical inflammatory. cytokines, interleukin-6 and -8, as predictors of miscarriage in recurrent cases [Text] / Hattori Yukio, Nakanishi Tamao, 0zaki Yasuhiko, Nozawa Kyoko [et al.| // Amer. J. Reprod. Immunol. - 2007. - № 4. - P. 350-357.

191. Wang, J:X. Incidence of spontaneous abortion among pregnancies produced by assisted reproductive technology [Text] / J.X. Wang, R.J. Norman, A.J. Wilcox // Hum. Reprod; - 2004; - № 19/2. - P. 272-277.

192. Warburton, D; Cytogenetic abnormalities in spontaneous abortions of recognized conceptions [Text]- / D; Warburton, J; Kline, Z. Stein, B: Strobino // Perinatal Genetics: Diagnosis and Treatment / eds. I.H. Porter, A. Willey. - N.Y.: Academic Press, 1986. - P: 133-148.

193. Wilcox, A.J: Time of implantation: of the conceptus and loss of pregnancy [Text] / A.J. Wilcox, D.D. Baird, C.R. Weinberg // New England Journal of Medicine. - 1999. -№ 340/23 . -P: 1796-1799 -

194. XIST RNA paints the inactive X chromosome at interphase: evidence for a novel RNA involved in nuclear/chromosome structure [Text] / C.M. Clemson, J.A. McNeil, H. Willard, J.B. Lawrence // J. Cell. Biol. - 1996. - Vol. 132. - P. 259-275.

195. Zalanyi, S. Vaginal misoprostol alone is effective in the treatment of missed abortion [Text] / S. Zalanyi // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1998. - № 105/9.-P. 1026-1028.

196. B. Marinov, R. Tsachev, R. Ruseva [et al.] // Akush Ginekol (Sofiia). -1992.-№31/2.-P. 5-7.

197. G.F. Clark, S. Oehninger [et al.] // Hum. Reprod. - 1996. - № 11/3. - P. 467-473.

198. H. Yamada, K. Polgar, Hill // J. Am. J. Obstet. Gynec. - 1994. - № 170/1. -P. 13.

199. H.W. Lawson, A. Frye, H.K. Atrach [et al.] // Am. J. Obste. Gynec. -1994. - № 171. - P. 1365-1372.

200. K.A. Ault, O.W. Taulik [et al.] // Am. J. Obstet. Gynec. - 1996. - № 175. -P. 1242-1245.

201. K.J. Lim, O.A. Odukoya, R.A. Ajjan [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 1998. -№4/1. -P. 77-81.

202. K.J. Lim, O.A. Odukoya, R.A. Ajjan [et al.] // Mol. Hum. Reprod. - 1998.

203. S. Ho, B. Winkler-Lowen [et al.] // Placenta. - 1999. - № 20(5/6). - P. 423-430.

Список сокращений.

ЛГ — лютеонизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

ХГ - хорионический гонадотропин

АТС — адреногенитальный синдром

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

АФС - антифосфолипидный синдром

АФ А - антифосфолипидные антитела

АФП - альфафетопротеин

ДЭАС - дегидроэпиандростеронсульфат

ЦМВ - цитомегаловирус

ВПГ - вирус простого герпеса

АЛаТ - аланинаминотрансфераза

АСаТ - аспартатаминотрансфераза