Диагностика и лечение гнойных осложнений у больных острым панкреатитом после эндовидеохирургического вмешательства тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Папшева, Виктория Валерьевна

• Папшева, Виктория Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Папшева, Виктория Валерьевна

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I.

Обзор литературы.

1.1. Острый деструктивный панкреатит.

1.2. Методы лучевой диагностики при остром панкреатите.

1.3. Системы оценки тяжести острого панкреатита.

1.4. Хирургическое лечение острого панкреатита в фазе секвестрации.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 2.1 Материалы исследования

2.1.1.Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Лабораторная диагностика.

2.2.2. Инструментальные методы исследования (УЗИ,КТ).

2.2.3. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА III.

ЗНАЧИМОСТЬ ДРЕНИРУЮЩИХ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА РАННИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА СТАДИИ СЕКВЕСТРАЦИИ

ГЛАВА IV.

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В СТАДИИ СЕКВЕСТРАЦИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СРОКОВ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

4.1. Клинические признаки гнойных осложнений ОДП в фазе секвестрации и их значимость

4.2. Значимость лабораторных показателей в фазе секвестрации.

ГЛАВА V.

ЗНАЧИМОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ОБЪЕМА СЕКВЕСТРИРОВАННОЙ ТКАНИ И НАЛИЧИИ ЖИДКОСТНОГО КОМПОНЕНТА

ГЛАВА VI.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ФАЗЕ СЕКВЕСТРАЦИИ,ЭТАПНЫЕ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ, ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СРОКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПЕРИОД ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение гнойных осложнений у больных острым панкреатитом после эндовидеохирургического вмешательства»

Актуальность темы.

Острый панкреатит (ОП) является одной из актуальных проблем в неотложной хирургии органов брюшной полости. Число больных с этой патологией неуклонно растет. В Санкт-Петербурге, начиная с 2000г. он вышел на первое место, потеснив острый аппендицит и острый холецистит. Наряду с ростом общего числа больных ОП, возрастает и удельный вес деструктивных его форм (Шалимов С.А. с соавт., 1990; Решетников Е.А. с соавт., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2000; Ермолов А.С. с соавт., 2001; Багненко С.Ф. с соавт., 2004,2005; Takeda К. et al., 1998; Buchler M.W. et al., 2000).

Широкое внедрение э ндо в и деохирур ги и в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита (ОДП) позволяет существенно снизить интоксикацию и в большинстве случаев в сочетании с комплексной консервативной терапией купировать патологический процесс. Однако, у части больных на стадии секвестрации развиваются гнойные осложнения, требующие многократных оперативных вмешательств с целью выполнения некр- и секвестрэктомий. После лапароскопических вмешательств, на фоне дренирования и современной антибактериальной терапии, гнойные осложнения протекают атипично и в настоящее время нет надежных критериев, определяющих показания к их своевременному оперативному лечению. Длительное гнойное отделяемое по дренажам при неудаленном секвестре истощает больного, удлиняет сроки проведения дорогостоящей консервативной терапии, увеличивает сроки пребывания в стационаре и летальность. Доля инфекционных осложнений среди причин смертности больных деструктивным панкреатитом составляет 80%.

Другой, не менее важной проблемой в лечении деструктивного панкреатита является невозможность определения четких границ и путей распространения некротического процесса, несмотря на использование таких методов диагностики как УЗИ и КТ. Информативность УЗИ в ранней диагностике острого панкреатита и его осложнений составляет по литературным данным 70-80%, в стратификации ОП на легкую и тяжелую формы оказывается более низкой (45-57,9%), а в фазе секвестрации информативность УЗИ колеблется от 70% до 79%. Наибольшая информативность УЗИ проявляется в обнаружении крупных отграниченных жидкостных образований, что же касается секвестрированных тканей, то в данном случае УЗИ не всегда дает достоверные результаты, иногда они оказываются ложноположительными. Наиболее достоверные данные при деструктивных формах панкреатита можно получить при выполнении КТ, которая приравнивается рядом авторов к «золотому стандарту». Однако, жидкостные образования нивелируют секвестрированные ткани и оценить степень поражения поджелудочной железы не всегда удается в полной мере.

Несмотря на уже имеющиеся успехи в диагностике и лечении ОП, в настоящее время никто с уверенностью не может прогнозировать исход этого заболевания. К сожалению, до сих пор велико число ошибок при диагностике и лечении деструктивного панкреатита. Поэтому разработка оптимальных тактических алгоритмов по ведению больных, особенно в фазе секвестрации, на основании информативных критериев, определяющих показания и сроки своевременного оперативного вмешательства для санации гнойных очагов, остается чрезвычайно актуальной проблемой, что и определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Улучшить диагностику гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации у больных, перенесших на ранних сроках заболевания эндовидеохирургическое вмешательство и разработать критерии, определяющие сроки их своевременного оперативного лечения.

Задачи исследования:

Определить диагностическую значимость клинико- лабораторных данных в диагностике гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

2. Изучить диагностическую значимость методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ) для определения жидкостного компонента, объема и расположения секвестров.

3. Оценить значимость дренирования забрюшинного пространства при эндовидеохирургическом вмешательстве для профилактики гнойных осложнений в фазе секвестрации острого деструктивного панкреатита.

4. Разработать критерии, определяющие оптимальные сроки оперативного вмешательства при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита в фазе секвестрации.

Новизна исследования:

Установлено, что в фазе секвестрации определение секвестрированных тканей с помощью методов компьютерной томографии и ультразвуковой диагностики затруднено, поскольку деструктивные изменения нивелируются присутствием жидкостного компонента. Выявлена корреляционная зависимость между объемом жидкости и масштабом секвестрирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки: чем выраженнее скопление жидкости, тем значительнее секвестрированная ткань.

Доказано, что при определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), определенное сочетание которых позволяет объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

Установлено, что дренирование забрюшинного пространства, выполненное эндовидеохирургически по определенным показаниям в ферментативной фазе, значительно снижает вероятность развития в последующем флегмоны забрюшинной клетчатки.

Практическая значимость полученных результатов: Установлено, что после эндовидеохирургических вмешательств в ферментативной фазе на фоне дренирования и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений на поздних стадиях острого деструктивного панкреатита протекают атипично, в связи с чем, больные оперируются поздно.

Доказано, что при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов, операция показана с вероятностью в 90,2%. При наличии 3 основных факторов в сочетании с одним из дополнительных факторов и при наличии решающего фактора — операция показана с вероятностью в 100%. Для расчета индекса отношения температуры к пульсу (МРб) и индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) разработаны соответствующие формулы.

Установлено, что на этапе эндовидеохирургического вмешательства в ферментативной фазе при наличии серозного или геморрагического целлюлита забрюшинной клетчатки для снижения риска развития забрюшинной флегмоны целесообразно активно дренировать забрюшинное пространство. Положения, выносимые на защиту: 1.У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургические вмешательства в ферментативной фазе, на фоне дренировании сальниковой сумки и антибактериальной терапии развитие гнойных осложнений протекает атипично. Длительное гнойное отделяемое по дренажам, установленным при эндовидеохирургическом вмешательстве в ферментативной фазе, при неудаленном секвестре истощает больного, увеличивает продолжительность консервативной терапии и сроки пребывания в стационаре.

2.Секвестрация поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки нивелируются присутствием жидкостного компонента. Чем выраженнее жидкостный компонент, тем больше объем секвестрированной ткани.

3. Лапароскопическое дренирование забрюшинного пространства, выполненное по определенным показаниям в ферментативной фазе, снижает частоту развития забрюшинных флегмон.

4.При определении оптимальных сроков оперативного вмешательства для проведения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита следует учитывать 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол), 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5У.Е.) и 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве). Сочетание 3 основных факторов с одним из дополнительных факторов является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 90,2%. Сочетание 3 основных факторов, одного из дополнительных факторов, при наличии решающего фактора является показанием к оперативному вмешательству с вероятностью в 100%.

Личное участие автора в проведенном исследовании:

Автор участвовал в определении цели и задач исследования. Диссертантом собраны и обобщены данные специальной литературы, проведен подбор пациентов проведен ретро- и проспективный анализ лечения больных острым деструктивным панкреатитом, выполнена часть оперативных вмешательств у данной категории больных, а также статистическая обработка данных, сформулированы выводы и практические рекомендации для внедрения в практическую деятельность. Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургии им. В.А.Оппеля (2010), доложены на научно-практической конференции посвященной 100-летию Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологиии» (Санкт- Петербург 2010). Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Покровская больница», в учебный процесс кафедры хирургии им. В.А.Оппеля ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 работа в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 112 отечественных и 45 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Папшева, Виктория Валерьевна

выводы

1. У больных острым деструктивным панкреатитом, перенесших эндовидеохирургическое вмешательство в ферментативной фазе, на фоне активного дренирования снижается процент развития гнойных осложнений. Дренирование забрюшинного пространства в ферментативной фазе острого деструктивного панкреатита позволяет предотвратить развитие флегмоны забрюшинной клетчатки в большинстве случаев.

2. Наибольший процент гнойных осложнений наблюдается при геморрагических формах острого деструктивного панкреатита.

3. С целью уточнения оптимальных сроков оперативного вмешательства целесообразно использовать ряд объективных критериев: 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейгрофильным сдвигом формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобом, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации <0,94У.Е., принадлежность к мужскому полу), 3 дополнительных фактора (анемизация, гипопротеииемия, снижение индекса температуры к пульсу < 0,5У.Е., 1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве), различные сочетания которых позволяют объективно и обоснованно определить показания к оперативному вмешательству.

4. Диагностика жидкостных скоплений в поджелудочной железе и парапанкреальной клетчатке наиболее информативна при проведении КТ. Скопление жидкости нивелирует очаги секвестрированной ткани, чем затрудняет обнаружение секвестров. Чем массивнее скопление жидкости, тем выше вероятность значительного секвестрирования тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для расчета индекса отношения температуры к пульсу (И Ш^б) целесообразно использовать следующую формулу: I

Ш/Рв^ (У.Ю Рэ где ^ температура в СО, Рб- пульс в ударах в минуту.

Для расчета индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) целесообразно использовать следующую формулу: Б

ИЭИ=( У-Е.) м + К где Б- общий белок в г/л, М- мочевина в ммоль/л, К- креатинин в мкмоль/л.

Для уточнения оптимальных сроков для оперативного вмешательства и выполнения этапных некрсеквестрэктомий при развитии гнойных осложнений в фазе секвестрации при остром деструктивном панкреатите следует использовать: 5 основных факторов (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфопенией, гектическая лихорадка с ознобами, тахикардия, снижение индекса эндогенной интоксикации < 0,94У.Е., мужской пол) 3 дополнительных фактора (анемизация, снижение общего белка, снижение индекса температуры к пульсу <0,5 У.Е.)

1 решающий фактор (наличие жидкости в сальниковой сумке и /или/ брюшной полости и /или/ забрюшинном пространстве).

Наличие 3 основных факторов в сочетании даже с одним из дополнительных факторов определяют показания к оперативному вмешательству с вероятностью 90,2%.

Наличие 3 основных факторов, минимум одного дополнительного, в сочетании с наличием свободной жидкости в сальниковой сумке и (или) в брюшной полости и (или) в забрюшинном пространстве, определяет показания к оперативному лечению с вероятностью 100%.

Для диагностики жидкостных скоплений в фазе секвестрации при развитии гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите предпочтительно использовать метод компьютерной томографии.

Дренирование забрюшинного пространства должно выполняться при наличии в ферментативной фазе ОДП серозного или геморрагического целлюлита.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Папшева, Виктория Валерьевна, 2011 год

1. Акжигитов Г.Н., Старыгина Т.А. Острый панкреатит// Клин. Медицина. -1968.-№4-С.70-72.

2. Александров Д.А., Громов М.М., Стецюк О.А, Татауров A.B. Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите//Хирургия. -2002. -№11.- С.58-62.

3. Андреев М.И. Перипанкреатический инфильтрат и его лечение. Автореф. дис. к.м.н. Санкт-Петербург, 2002. - 20с.

4. Атанов Ю.П. Гнойный панкреатит //Хирургия.- 1997. №8. - С.20-24.

5. Байчаров Э.Х., Макушкин Р.З., Вафин А.З. и др. Хирургическое лечение больных острым панкреатитом // Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. -2007.- № 5.-С.13-16.

6. Багненко С.Ф., Озеров В.Ф., Харебов К.А. и др. Информационные материалы по неотложной хирургической помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 2003 год. СПб., 2004. - 14с.

7. Байчоров Э.Х., Вапфин А.З., Байрамуков РР. И др. Опыт комплексного лечения панкреонекроза и его осложнений // Анналы хир. гепатологии. -2002. -т.7,№1. С. 184-185.

8. Белокуров Ю.Н. Клиника и лечение эндоинтоксикации при острых хирургических заболеваниях. Ярославль, 1986. - 196с.

9. Борисов А.Е., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. и др. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита// Эндоскопическая хирургия. 1997. -№1. - С.52.

10. Богер М.М. Панкреатиты (физиологические и патофизиологические аспекты).- Новосибирск: Наука, 1984. 218с.

11. Брискин Б.С., Рыюаков Г.С., Халидов О.Х. и др. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом // Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. - С.8.

12. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Малоинвазивные вмешательства при деструктивном панкреатите // Анналы хир. гепатологии. 2002. - т.7, №1. - С.188.

13. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии. 2000.-№ 2.-С. 116-123.

14. Бурневич С.З., Куликов В.М., Игнатенко Ю.Н. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о патогенезе заболевания (сообщении 2)//Анналы хирургии. -2004.-№4.-С.37-41.

15. Буянов В.м., Перминова Г. И. лапароскопия в прогнозе острого панкреатита //Клинич. Хирургия. 1986. - №1. - С.32-34.

16. Бэнкс П.А. Панкреатит. М., Медицина, 1982. - 207с.

17. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Новиков C.B. современные подходы к хирургическому лечению инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хир. гепатологии. 2002. - т.7,№1.- С.189-190.

18. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин A.A. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы.- Санкт-Петербург, 2000.- 309с.

19. Веронский Г.И. Лечение и профилактика послеоперационного панкреатита // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - т.154, №2. - С.20-23.

20. Ветшев П.С., Шулутко A.M., Лотов А.Н. и др. минимальноинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях // Анналы хир. гепатологии. 2002.- т.7,№1. - С. 190.

21. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов О.В. Острый панкреатитб вопросы патогенеза, клиники и лечения. Красноярск, 1997. - 208с.

22. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика болезней печени и желчных путей // Вестник рентгенологии. 1996. - № 3. - С.33-46.

23. Воронин В.М. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита: Автореферат Дис. . канд.мед.наук. -Воронеж, 1995. 21с.

24. Винник Ю.С., Попов В.О., Суханева Н.В. наш опыт лечения деструктивных форм острого панкреатита //Анналы хир.гепатологии. 1996.- Т.1. -С. 130131.

25. ГагушинВ.А. Оперативное лечение панкреонекроза//Хирургия. 1991. -№2. -С.130-131.

26. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореферат К.М.Н.- М., 1999.-21с.

27. Гостшцев В.К., Глушко В.А. Этапные эндоскопические некрэктомии в лечении острого деструктивного панкреатита// Хирургия. 1996. -№1. -С.93.

28. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Анналы хирургии. -1997. -№4. С.11-17.

29. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургического лечения // Хирургия. 2003. - №3. -С.50-54.

30. Гостищев В.К., Глушко В.А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Анналы хирургии. -1996. №1. - С.134-135.

31. Гостищев В.К., Глушко В.А. Выбор тактики лечения постнекротических осложнений острого панкреатита// Тез. Доклад. Пятигорск, 2001. - С.59-60.

32. Гранов A.M., Тготин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии//Вестник рентгенологии. -1999. №4. С. 42-45.

33. Гринев М.В., Красногоров В.Б., Уткин А.К. и др. Интоксикационный синдром и варианты его лечения при остром деструктивном панкреатите. Метод, рекоменд. С.Пб.,Ярославль,1994,- 27с.

34. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого панкреатита // Анналы хир гепатологии. 2001г. т.6, №1. С. 125-130

35. Данилов М.В., Глабай В.П. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // 9-й Всероссийский съезд хирургов.- Волгоград, 2000. 28с.

36. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения// Рус. мед.журнал.- 2001.- №9.- С. 13-14.

37. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы,-М.Медицина, 1995.-512с.

38. Двойнов В.Г. Афферентная терапия в комплексном лечении острого панкреатита: дис.канд.мед.наук. СПб.,2001. - 122с.

39. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград., 2000. - С.45-46

40. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита // Мат. 1-го Московского международного конгресса хирургов. -1995. -С.160-162.

41. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B., Благовестов Д.А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2007. - № 5. - С.4-8.

42. Ермолов A.C., Боровкова Н.В., Иванов П.А. и др. Иммунологическая оценка тяжести и прогноза острого панкреатита // Вестник хирургии.- 2005.-№ 6. -С.22-28.

43. Затевахин И.И., Цициашвшш М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность. // Анналы хирургии. 2002. -№1. - С.35-42.

44. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С. Синдром гипертензии у больных с деструктивным панкреатитом//Хирургия.-2007,- №1.- С.29-32.

45. Иванов Ю.А., Мозгалин А.Г. Современные аспекты хирургического лечения острого панкреатита// Анналы хирургии. -1999. -№3. С.9-12.

46. Иванов Ю.В. Эффективность метода эндоскопической медикаментозной терапии в лечении острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1998. -№1.-С. 20.

47. Каримов Ш.Н. Прогностические критерии острого панкреатита // Вестник хирургии. -1993. №3. -С.46-47.

48. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении// Врачебное дело.- 1941,- №1,- С.32-35.

49. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации// Вестник хирургии.- 1989.- № 4.- С. 146-149.

50. Коханенко Н.Ю., Ананьев Н.В., Латария Э.Л. и др. Неотложная хирургия органов брюшной полости. М: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 288с.

51. Косгюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. Изд.2-е, исправленное и дополненное.- С.Пб.: Деан, 2000.-480с.

52. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б.Лапароскопический метод лечения панкреонекроза // VII Всероссийский съезд хирургов. Тез. Доклад Краснодар, 1995. С.592-593.

53. Кон Е.М., Черкасов В.А., Урман М.Г. и др. Острый панкреатита:клиника, диагностика, программа комплексного лечения. Пермь: Пермская гос.мед.академия, 2001. - 182с.

54. Кононенко С.Н., Павленко И.А. и др. Диагностический алгоритм при остром панкреатите тяжелого течения// Хирургия,- 2006.- №9.-С.36-40.

55. Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С. Роль эндоскопических оперативных пособий в лечении острого панкреатита // Эндоскопическая хирургия. 1997. -№1. -С.69.

56. Корпан Н.Н., Панченко С.Н. комплексное лечение больных острым панкреатитом// Клин. Хирургия.- 1984,- №4.- С.23-25.

57. Кочнев О.С., Ким И.А. Выбор времени и метода операции при остром панкреатите// Вестник хирургии. 1981. - №3. - С.42-48.

58. Коротков Н.И. , Кукушкин А.В., Метелев А.С. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита// Хирургия.- №3.-С.40-44.

59. Красногоров А.Л. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит// Автореферат дис.д-ра мед.наук. -Л., 1990. -33с.

60. Красногоров В.Б., Мосягин В.Б., Смелянский А.И. и др. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита // Методич. Рекомендации. -СПб., 1998. -26с.

61. Кубышкин В.А., Светухин А.М., Буриев И.М. и др. Выбор метода лечения поздних гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хир.гепатологии. 2002,- т.7, №1. - С.210-211.

62. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., БронтвеЙн А.Т. и др. Распространение патологического процесса в забрюшинном пространстве при некротическом панкреатите//Хирургия (Consilium medicum) 2004. - №2. - C.ll-16.

63. Кутушев Ф.Х., Гроздьев М.П., Филин В.И.и др. Неотложная хирургия груди и живота. Л.: Медицина, 1984.

64. Кузин B.C., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокопольная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита// Медицинская визуализация,- 2007.- №4.-С. 24-33.

65. Малиновский H.H., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. и др. Лечение острого деструктивного панкреатита// Хирургия. -2000. №1.- С.4-7.

66. Мамакеев М.М., Сопуев A.A., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза//Хирургия. -1998. №7. -С.31-33.

67. Маят B.C., Атанов Ю.П., Буромская Г.А. Нерешенные вопросы лечения панкреонекроза//Хирургия. 1983. -№10. - С.5.

68. Маят B.C., Лаптев В.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита// Клинич. Медицина.- 1982.- №9.- С.99-108.

69. Матиас Прокоп, Михаэль Галански. Спиральная и многослойная КТ,-Москва, Медпресс-информ, 2007. 560с.

70. Морозов Ю.М. Клиническая оценка методов дренирования брюшной полости у больных панкреонекрозом с учетом организации и тактики их лечения// Автореф. дис.канд. мед. наук.- С.Пб., 2002.- 23с.

71. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Колесова O.E. и др. Перспективные направления терапии острого панкреатита// Анналы хирургии. 1996. - №3. - С. 37-41.

72. Надточий А.Г., Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Возможности компьютерной томографии в оценке тяжести течения и выявлении осложнений острого панкреатита// Медицинская визуализация,- 2001.- №1.-С.23-30.

73. Нестеренко Ю.А., Лшценко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. Руководство для врачей и преподавателей. Москва ВУНМЦ МЗ РФ. - 1998.- 169с.

74. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. и др. Основные принципы лечения больных острым деструктивным панкреатитом// Хирургия.- 1994.-№1.- С.3-6.

75. Нестеренко Ю.А., Атанов Ю.П., Хмельницкий Г.А. Результаты лечения панкреонекрозов// Хирургия.- 1983.- №7.- С.24-27.

76. Островский В.К., Мащенко А.В. Оценка тяжести и прогноз гнойно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости// Хирургия.-2007.-№1.- С.33-37.

77. Пиковский ДЛ., Макаров Н.А., Прадусов В.П. и др. Практика хирургии панкреонекроза // Хирургия.-1997.-№2.-С.163-165.

78. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В. и др. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Эндоскопическая хирургия.-1998.-№ 1 .-С.41.

79. Прудков М.И., Совцов С.А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита //Анналы хир.гепатологии.-2002.-т.7,№1.-С.220-221.

80. Пугаев А.В., Ачкосов Е.Е. Классификация острого воспаления поджелудочной железы //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. -№1. -С.43-46.

81. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений гнойного панкреатита// Хирургия.-1997.-№2.-С.79-83.

82. Прудков М.И., Галимзянов Ф.В., и др. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита в комплексном применении малоинвазивных и эндоскопических технологий// Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.-С.41.

83. Пугаев A.B. Патогенетическое обоснование тактики лечения острого панкоеатита.- Медицина и здравоохранение. Серия хирургия: Обзорная информация. -М., 1989.- вып.4.- С.106.

84. Решетников Е.А., Башилов В .П., Малиновский Н.И. и др. Клиника и лечение деструктивного панкреатита //Хирургия,-1998,-№6.-С. 81-84.

85. Решетников Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульянов В.И. и др. Дифференцированное лечение острого панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. -2005. №8. - С.45-51.

86. Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. Видеолапароскопия в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом// Эндоскопическая хирургия.- 1997.-№1.-С.92.

87. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. -М.,1983.

88. Савельев B.C., Огнев Ю.В. «Закрытые» и «открытые» методы хирургического лечения острого панкреатита// Хирургия,- 1976.- №11.- С.38-43.

89. Савельев B.C., Масленников М.Ф., Кубышкин В.А. Отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения панкреонекроза// Хирургия.- 1993. №7.-С.11-17.

90. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. 1999.-№ 5.- 26с.

91. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии// Consilium medicum. -2000. -Т.2, №9. С.367-363.

92. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации)// Consilium medicum. 2000. - т. 2, №7 - С. 293-298.

93. Савельев B.C., Филимонов М.И. , Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения// Анналы хирургии,- 2001,- №3,- С.58-62.

94. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит,- М.: Литтерра, 2006.-208с.

95. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреанекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы// Анналы хирургии.- 2003.- №1,- С. 12-20.

96. ЮО.Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М. Триада-Х, 2004.

97. Старков Ю.Г., СолодининаЕ.Н., и др. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике заболеваний поджелудочной железы// Хирургия.- 2008.- №1,-С.47-52

98. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. -Санкт-Петербург,1997. 140с.

99. ЮЗ.Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. и др. Парапанкреатит. Санкт-Петербург, 2003. - 256с.

100. Толстой А.Д., Багненко С.Ф., Красногоров В.Б., Курыгин A.A. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения)// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2005. № 7. - С.19-23.

101. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции.-СПб.:Предприятие союза художников, 1997.-140с.

102. Юб.Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия панкреонекроза. 50 лекций по хирургии под ред. Савельева B.C.- М. Медицина, 2003.- С.241-248.

103. Филимонов M.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Острый панкреатит: пособие для врачей. Под ред. B.C. Савельева. М., 2000.- С.59.

104. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. — Л.-1982.-248с.

105. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. и др. Хирургия поджелудочной железы. — Симферополь: Таврида,1997.-438с.

106. Ю.Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения.-Киев,1990-139с.

107. Шалимов A.A., Земсков B.C., Шалимов С.А. и др. Хирургическое лечение гнойного панкреатита// Клин.хирургия.- 1982,- №4,- С. 1-6.

108. Шевченко ЮЛ., Ветшев П.С., и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике острого панкреатита// Хирургия.- 2008,- №2,- С.62-68.

109. ПЗ.Шугаев А.И. Острый панкреатит (Пособие для врачей).- Л., 1989.-18с.

110. И4.Шугаев А.И., Гера И.Н., Абдулхаликов A.C., Исаметдинов A.A. Пути оптимизации лечения острого деструктивного панкреатита. // В кн. Сб. научн. тр. «Актуальные вопросы современной медицины». СПб., 1999. - С. 176-178.

111. Шугаев А.И., Гера И.Н., Абдулхаликов A.C. Пути снижения частоты гнойно-некротических осложнений при остром панкреатите. // Сб. научн. тр.

112. Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциациихирургов Санкт-Петербурга». СПБ.,2000. - С.37-39.

113. Юдин В.А. Диагностика, комплексное лечение острого панкреатита и его осложненных форм: автореф.дис.д-ра мед.наук / В.А.Юдин.-Рязань,1993.-36с.

114. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит,- М.МЕДпресс-информ,2003.

115. Amano Y., Oishi Т., Takahashi М., Kumazaki Т. Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis// Abdom Imaging.- 2001.-№ 26.3.59-63.

116. Ammori B.J.,Leeder P.C., King R.F. Earli increase in intestinal permeability in patients wity severe fcute pancreatitis: correlation with end

117. Balthazar E.J. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis// Radiol Clin North Am.-1989.-№ 27.-3.19-37.

118. Beger H.G. Operative management of necrotizing pancreatites-necrosectomy end continuous closet postoperative lavage of the lesser sac // Hepatogastroenterology. -1991. Vol.38.-P. 129-133.

119. Beger H.G., RauD., Isenmann R. Necrosectomy or anatomically guided resection in acute pancreatitis //Chirurg.-2000.-v.71(3).-P.274-280/

120. Berger P., Mollema R.,Girbes A.R.et al.Acute pancreatitis : a protocol for diagnosis and treatment //Med. Tijdschr Geneeskd.-2002.-v. 146(1). -P.532-534.

121. Bittner R. Clinical significance and management of pancreatic abscess and affected necrosis complicating acute pancretitis // Ann.Ital.Chir.-1995.-v.66-72).-P.217-222.

122. Borzellino G., Ricci F.,Veraldi D., Cordiano C. Role of endolaparoscopic surgery in acute biliary pancreatitis. In: Lezoche E.,Paganini A.M., Bergi G.(eds)

123. Thoracolaparoscopic and minimally invasive surdgery.-Milano,Italy, 1995.-P.145-148.

124. Buchler M.,Uhl W., Beger H.G. Complications of acute pancreatitis and their management // Curr.Opin.Gen.Surg.-1993.v.l5,№3.-P.282-286.

125. Buchler M.W.,Gloor B.,Muller C.A. et al. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection // Ann.Surg.-2000.-v.232(5).-P.619-626.

126. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Emary of the international symposium on acutebpancreatitis. Atlanta, 1992.

127. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis// Word J Surg ,1997.-V. 21.-P.130-135.

128. Beger H.G. Surgical therapy of acute pancreatitis / H.G. Beger, W.Uhl, D.Beger // Helv.Chir Acta.-1992.-Vol.59.-N. 1 .-P.47-60.

129. Benchimol D. Acute pancreatitis treated in a surgery ward. Apropos of 57 cases/ D. Benchimol, O./Firtion, J.M.Bereder et al.//J.Chir. -1996.-Vol.l33.-№5.-P.208-213.

130. Farkas G.,Marton J.,Mandi Y. Szederkenyi E. Surgical strategy and management of infected pancreatitis necrosis // Br.J.Surg.-1996.-Vol.83.-№7.-930-933.

131. Jagniez P.L. Surgical treatment of acute pancreatitis / P.L.Fagniez, Y.Panis // Rev. Prat.-1996.-Vol.46.-№6.-P704-708.

132. Gullo L. Acute pancreatitis in five European countries: etiology and mortality / L.Gullo,M.Migliori,A.01ah et al.//Pancreas.-2002.-Vol.24.-№3 .-P.223-227.

133. Ghelase F.,Purcaru F.,Bondari A. Et al. Severe acute pancreatitis-Its management and experience //Chirurgia.-1997.-v.92,№5.-P.299-308.

134. Glattli A.,Reischl H.,Seiler C.et al. Biliary pancreatitis a good indication laparoscopic cholecystectomy // Helvetica Chirurgica Acta.-1993.-Vol.59.-№4.-P.561-565.

135. Hollender L.F. Traitment chirurgical des pancreatites aigus necroticohemorragiques /L.F. Hollender, C.Meyer, J.P.Kauffmann// J.Chir.(Paris).-1983.-T.120,Nll.-P.595-601.

136. Huang Z.Q. Risk factors of acute pancreatitis /Z.Q.Huang // Chung.Hua. Wai.Ko.Nsa.Cliih.-1992.-Vol.30.-№l .-P.27-31.142.1nirie C. A prospective study of acute pancreatitis / C.Imrie, A. Whyte // Br. J. Surg.-1975.-Vol.62.-P.490-494.

137. Isenmann R., Rau B., Beger H.G. Failure of the Athanta Classification to identify Patients with Poor Prognosis in Necrotizing Pancreatitis// Pancreatology.- 2001.-№ 1.-P. 129-199.

138. Knaus W.A. APACHE-II : A severity of disease classification system / W.A.Knaus, E.A.Draper // CritCare Med.- 1985.-Vol. 13.-P.818-829.

139. Lankisch P.G. Morbidity and mortality in 602 patients with acute pancreatitis seen between the years 1980-1994 / P.G. Lankisch, S.Burchard-Rechert, M. Petersen et al.// Z. Gastroenterol.-1996.-Vol.34.-№6.-P.371-377.

140. Lankisch P.G. The APACHE II score is unreliable to diagnose necrotizing pancreatitis on admission to hospital / P.G. Lankisch,B. Warnecke, D.Bruns et al.//Pancreas.-2002.-Vol.24.-№3.-P.217-222.

141. Lankisch P. G., Assmus C., Pflichthofer D. et al. Which etiology causes the most severe acute pancreatitis ? //Int J Pancreatol.- 1999.- № 26,2.- P.55-57.

142. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis/ J.H.C.Ranson.-London.:Tindall.-1990.-P.303-330.

143. Ranson J.H.C. Computed tomography and prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis / J.H.C. Ranson,E.Baltazar,R.Caccovalo//Ann.Surg.-1982.-Vol.201.-№4.-P.656-683.

144. Ranson J.H. The role of surgery in the managament of acute pancreatitis// Ann Surg.- I990.-Vol. 211 ,-№4.-P.382-393.

145. Runzi M. The therapy of acute pancreatitis. General guidelines / M. Runzi, P.Layer,M.W. Buchler // Z.Gastroenterol.-2000.-Vol.38.-P.571-581.

146. Schroder T. PancreáíKf^ resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis. A prospective randomized trial / T. Schroder,V.Sainio,L.Kivisaari et al.//Ann.Surg.-1991 .-Vol.214.-№6.-P.663-666.

147. Schulz H., Schulz E. Acute pankreatitis atiologie,pathologische,anatomie and pathogenese // Zschr.Inn.Med.-V.l 17.-№8.-1990.-P.467-475.

148. Tenner S. Acute pancreatitis: nonsurgical management / S. Tenner,P.A. Banks // World J.Surg.-1997.-Vol.21 .-№2.-P.143-148.

149. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management// Wrld J Surg.-1997.-Vol.21.-P.143-148.

150. Targarona E.M.,Balague C.,Espert J.J. et al. Laparoscopic treatment of acute pancreatitis// International Surg.-1995.-Vol.80.-№4.-P.365-368.

151. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancretitis. Intensive Care Med 1999; 25:2: 146-156.

152. Warscaw A.L. Imbembo A.L.,Civetta J.M. et al.Surgical intervention in acute necrotizing pancreatitis // Am.J.Surg.-1974.-Vol.l27.-№4.-P.484-491.

153. Jonson C.D., Imrie C.W. Pancreatic Diseases// New York: Springer- Verlag.-1999.-P. 253.

154. Bruno M.J. Endoscopic ultrasonografhy// Endoscopy.-2003.-Vol.35.-P. 920-932.

155. Watanabe S. Acute pancreatitis:overview of medical aspects // Pancreas.-1998.-Vol.l6.-№3.-P.307-311.

156. Winslet M.C. Biliary acute pancreatitis / M.C. Winslet,J.P.Neoptolemos,C.Imray // Hepatogastroenterology.-1991.-Vol.38.-№2.-P.120-123.