Диагностика и лечение эпидермоидных новообразований ано-перианальной области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Рыбаков, Евгений Геннадиевич

• Рыбаков, Евгений Геннадиевич
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Рыбаков, Евгений Геннадиевич

Введение

Глава I Современное состояние проблемы лечения больных злокачественными эпидермоидными новообразованиями анального канала и перианальной кожи (обзор литературы).

1.1 Морфология анального канала и перианальной кожи.

1.2 Патоморфология новообразований анального канала и перианальной кожи.

1.3 Этиология.

1.4 Эпидемиология.

1.5 Классификация рака анального канала и перианальной кожи.

1.6 Лечение больных раком анального канала и перианальной кожи

1.6.1 Хирургическое вмешательство как лечение первой линии у больных раком анального канала.

1.6.2 Лучевая терапия рака анального канала.

1.6.3 Химиолучевая терапия рака анального канала.

1.6.4 Лучевая и химиолучевая терапия в сочетании с гипертермией при раке анального канала.

1.6.5 Лечение резидуального и рецидивного рака анального канала

1.6.6 Лечение метастазов эпидермоидного рака ано-перианальной области в паховые лимфатические узлы.

1.6.7 Лечение отдаленных метастазов рака анального канала.

1.7 Прогноз лечения и диагностика рецидивов у больных эпидер-моидным раком ано-перианальной области.

Глава 11 Характеристика клинических наблюдений. Методы исследования.

2.1.1 Демографическая характеристика больных раком анального канала. ^

2.1.2 Особенности клинических проявлений и морфологической диагностики рака анального канала.

2.1.3 Ретроспективные результаты лечения рака анального канала.

2.1.4 Принципы формирования групп проспективного исследования.

2.2 Характеристика групп проспективного исследования.

2.3 Характеристика больных раком перианальной кожи.

2.4 Методы исследования.

2.4.1 Эндоректальное ультразвуковое исследование в диагностике и стадировании рака анального канала.

2.4.2 Методы оценки объективного эффекта от J1T и XJIT.

2.4.3 Методы оценка токсичности химиотерапии и осложнений JIT

2.4.4 Сроки динамического наблюдения пациентов.

2.4.5 Статистический анализ.

Глава 111 Методы лечения больных злокачественными эпидермоидными новообразованиями анального канала и перианальной кожи. 1Ю

3.1 Лучевая терапия рака анального канала.

3.1.1 Осложненные формы рака анального канала. Подготовка больных для лучевой терапии.

3.1.2 JIT в режиме классического фракционирования.

3.1.3 Лучевая терапия рака анального канала в режиме мультифракционирования на фоне синхронизации 5-фторурацилом . ц^

3.2 Химиолучевая терапия рака анального канала.

3.2.1 Химиолучевая терапия FUMIR: митомицин С, 5-фторурацил+

3.2.2 Химиолучевая терапия Xel-RT: кселода(капецитабин) + ЛТ.

3.3. Особенности хирургического лечения резидуальных и рецидивных опухолей анального канала.

3.4 Хирургическое лечение опухолей перианальной кожи

Глава IV Результаты лучевой и химиолучевой терапии рака анального канала как самостоятельных методов лечения.

4.1 Непосредственные результаты и прогноз эффективности лучевой и химиолучевой терапии рака анального канала.

4.2 Ранние осложнения лучевой и химиолучевой терапии рака анального канала у больных с полной регрессией первичной опухоли.

4.3 Локорегионарные рецидивы рака анального канала у больных с полной регрессией опухоли после лучевой и химиолучевой терапии.

4.4 Отдаленные результаты и поздние осложнения лучевой и химиолучевой терапии больных с полной регрессией рака анального канала.

Глава V Результаты лечения больных с резидуальными опухолями после лучевой и химиолучевой терапии рака анального канала.

5.1 Особенности лучевой и химиолучевой терапии у больных с неполной регрессией опухоли.

5.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с частичной регрессией опухоли.

5.3 Патоморфологическое исследование удаленных препаратов.

5.4 Локорегионарные рецидивы рака анального канала у больных перенесших БПЭ по поводу резидуальных опухолей.

5.5 Выживаемость больных перенесших БПЭ по поводу резидуальных опухолей анального канала.

5.6 Отдаленные результаты у больных с частичной регрессией опухоли без хирургического лечения.

Глава VI Результаты лечения больных эпидермоидным раком перианальной кожи

6.1 Результаты хирургического лечения больных раком перианальной кожи

6.2 Результаты лучевой и химиолучевой терапии больных раком перианальной кожи.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение эпидермоидных новообразований ано-перианальной области»

Эпидермоидный рак ано-перианальной области — редкий вид злокачественных опухолей возникающих в заднем проходе и коже окружающей anus [1,9,25,232]. Лечение больных данными заболеваниями — пример успешного перехода от хирургии с инвалидизирующими последствиями операции связанной с формированием колостомы, к альтернативным, органосохрнающим методам лечения — лучевой и химиолучевой терапии [39].

Первые попытки применить ионизирующее излучение в качестве метода лечения рака анального канала и других злокачественных новообразований были предприняты практически одновременно с открытием радиоактивности: в начале XX века [111,118]. Однако, «нерадикальный» характер лечения и большое число осложнений, обусловленных несовершенством имевшихся тогда методов, не позволяли широко внедрить радиотерапию в практику. С развитием радиобиологии была установлена относительно более высокая, по сравнению с железистым раком, радиочувствительность эпидермоидного рака различных локализаций (кожа, шейка матки и т.д.), а создание мегавольтных лучевых установок в 60-х годах XX века открыло новые перспективы в лечении рака анального канала [47,185,197].

В начале 70-х годов Jean Papillon с соавт. [184] впервые использовали дистанционную и внутритканевую радиотерапию у больных раком анального канала и перианальной кожи в качестве самостоятельного метода лечения, что явилось первым успешным опытом нехирургического лечения этой формы злокачественных новообразований. Следует отметить, что и в отечественной онкологии первое сообщение (Хрущев М.М., Симакина Е.П., Райфель Б.А. [47]) об успешной радиотерапии больных раком анального канала относится к середине 70-х годов.

Другой важной вехой в развитии онкологии стало открытие таких противоопухолевых антибиотиков как митомицин и блеомицин [11], а также введение в практику препаратов платины. Исследования in-vitro продемонстрировали высокую противоопухолевую активность этих препаратов в отношении плоскоклеточного рака. В 1974 году Norman D. Nigro [171-173] инициировал протокол исследования, в котором предложил схему, включавшую в себя дистанционную лучевую терапию (JIT) в СОД-ЗО Гр в течение 3-х недель в сочетании с химиотерапией митомицином С и 5-фторурацилом. Успех предложенной схемы химиолучевой терапии (XJIT) заключался с одной стороны в органосохраняющем характере лечения, с другой, в его высокой онкологической эффективности: 60-80% безрецидивной выживаемости.

Именно эти преимущества J1T и XJIT привели к тому, что в конце 80-х годов XX века облучение в дозе 55-65Гр или его комбинация с химиотерапией митомицином С и 5-фторурацилом стали стандартным методом лечения первой линии при раке анального канала. На сегодняшний день, хирургическое лечение рака анального канала носит вспомогательный характер и используется в основном в случаях неполной регрессии опухоли или её рецидивов после J1T [57,173,197,216].

Другим онкологическим заболеванием близким к раку анального канала по локализации, онкогенезу, течению и прогнозу является ещё более редкий плоскоклеточный рак перианальной кожи (или как его называют в англоязычной литературе - рак анального края anal margin carcinoma). Являясь собственно опухолью кожи, это новообразование в силу своей локализации (также как и опухоли кожи век, уха, носа, гениталий) имеет ограниченные возможности для хирургического удаления, в особенности при вовлечении в процесс анальных сфинктеров или собственно края ануса. В связи с чем, у этой категории больных необходима индивидуализация подходов к лечению: выбор между местным иссечение и применением JIT и ХЛТ [23,25,85,121,168].

Таким образом, успех лечения больных эпидермоидным раком ано-перианальной области зависит от совместных усилий радиологов и химиотерапевтов, а также хирургов колопроктологов, преемственности между этими специалистами и взвешенного подхода к применению того или иного метода лечения.

В связи с этим, проведение данного исследования представляется актуальным с нескольких позиций. Прежде всего, это разработка алгоритма диагностики и лечения больных с опухолями анального канала и перианальной кожи. Правильно выбранная последовательность методов воздействия на опухоль — единственный путь, обеспечивающий как максимально щадящее, органосохраняющее лечение, так и его онкологический результат: достижение локального контроля и длительной безрецидивной выживаемости. Однако, ряд вопросов, касающихся подходов к мультидисциплинарному последовательному лечению требует своего решения.

Неоправданно малое внимание в литературе уделено вопросу лечения больных с резидуальным раком анального канала и перианальной кожи. По мнению ряда онкологов [101,157,183], методом выбора при местнораспространенном раке анального канала остается JIT и XJIT, а выполнение операции по поводу резидуальной опухоли после проведенного облучения не оправдано, так как не ведет к улучшению результатов и связано с большим количеством осложнений [174,181]. Существует и противоположная точка зрения, согласно которой хирургическое вмешательство (БПЭ), как правило, является конечным этапом лечения данной категории больных, и такой подход является единственным шансом продлить жизнь пациентов [114,120,213,226]. Учитывая тот факт, что примерно у трети больных опухоли анального канала не отвечают на проводимое лечение, а у 10-15% возникают рецидивы заболевания вопрос их дальнейшего лечения чрезвычайно актуален.

Следует отметить, что подробные разногласия имеются и относительно подходов к лечению больных с метастатическим поражением лимфатических узлов второго порядка — пахово-подвздошных [180,184,185,230]. Показано ли профилактическое облучение, в частности паховых лимфатических узлов, при отсутствии подтвержденных метастазов? Какой метод лечения предпочтительнее при имеющихся метастазах: паховая лимфаденэктомия или XJIT? Какова, наконец, онкологическая эффективность расширенных лимфодиссекций и есть ли место для этой хирургии у больных раком анального канала и перианальной кожи?

Лечение рака анального канала нельзя назвать комбинированным [5052], поскольку лишь у части больных может потребоваться хирургическое вмешательство. В связи с этим, закономерен вопрос как спрогнозировать ответ опухоли на ЛТ или ХЛТ [4]. Несмотря на то, что практически во всех исследованиях выявляется прямая зависимость между размерами опухоли (Т) и её ответом на ЛТ и ХЛТ, влияние других факторов (глубина инвазии, наличие метастазов, степень дифференцировки опухоли и т.д.) по-разному оценивается исследователями [121,166,198,200,201,213,220] и, по-прежнему, остаётся предметом для дискуссии.

Малоизученным вопросом является лечение больных с отдаленными метастазами рака анального канала. Чрезвычайно скудный клинический материал накопленный в мировой практике не позволяет определенно высказаться в отношении предпочтительных схем химиотерапии этих больных, а их лечение носит скорее эмпирический характер [76].

Рандомизированными исследованиями рубежа предыдущего и нынешнего веков было показано преимущество ХЛТ над ЛТ в отношении увеличения объективного ответа опухоли и снижения числа местных рецидивов [59,103,224], однако, поиск новых схем ХЛТ остается актуальным, как в направлении снижения их токсичности, так и в переходе к более удобным формам препаратов. Перспективным, в этом отношении, является применение пероральных фторпиримидинов, в частности, кселоды. Возможным направлением уменьшения лучевой нагрузки на здоровые ткани может быть применение J1T в режиме дробления суточной дозы, однако, этот вопрос совершенно не изучен в отношении рака анального канала.

Остается открытым и вопрос о сроках и очередности наблюдения пролеченных больных, а также необходимой программы обследования. Большое значение как в диагностике и стадировании рака анального канала, так и в диспансерном наблюдении больных может иметь эндоректальная ультрасонография [68,69,115,217], роль которой при раке анального канала малоизученна.

Говоря об актуальности проведенного исследования для отечественной онкологии, следует констатировать, что количество публикаций, посвященных лечению данной категории больных, в медицинской периодике крайне мало, а сообщения о результатах носят по преимуществу ретроспективный характер. В Российской Федерации не только отсутствуют единые подходы к лечению больных с эпидермоидными новообразованиями ано-перианальной области, но и не ведется отдельная статистика по этой нозологии [53]. В связи с этим, исследование, отражающее 30-летний опыт лечения данной категории больных актуально как с научной, так и с практической точки зрения.

ЦЕЛЬЮ данного исследования является улучшение результатов лечения больных эпидермоидными злокачественными новообразованиями анального канала и перианальной кожи.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить особенности течения опухолевого процесса у больных эпидермоидными новообразованиями анального канала и перианальной кожи.

2. Определить критерии распространенности и стадирования с учетом клинической и эндоректальной ультрасонографической семиотики данных заболеваний, оценить специфичность и чувствительность цитологического метода диагностика рака анального канала.

3. Оценить эффективность JIT в режиме классического фракционирования в качестве самостоятельного метода лечения при раке анального канала и перианальной кожи: установить частоту развития ранних и поздних осложнений, определить частоту полных регрессий опухоли и рецидивов, а также 5-летнюю выживаемость больных эпидермоидным раком ано-перианальной области.

4. Для уменьшения лучевой нагрузки и снижения числа острых лучевых реакций разработать схему J1T в режиме суточного дробления дозы на фоне 5-фторурацила в синхронизирующих дозах и исследовать полученные результаты в сравнении с J1T в режиме традиционного фракционирования.

5. Оценить онкологическую эффективность и определить частоту острых и поздних лучевых реакций в схеме XJ1T, включающей комбинацию индуцирующего курса химиотерапии (митомицин С + 5-фторурацил) с J1T в режиме классического фракционирования.

6. Для достижения максимального цитотоксического эффекта на опухоль разработать схему XJIT на основе комбинации кселоды и радиотерапии в режиме классического фракционирования и сравнить полученные результаты с XJ1T митомицин С+5-фторурацил +JIT.

7. Оценить онкологическую эффективность хирургических вмешательств как конечного этапа в программе последовательного лечения эпидермоидного рака ано-перианальной области у больных с резидуальными или рецидивными опухолями после проведенной J1T/XJ1T, а также при наличии метастазов в локорегионарных лимфатических узлах.

8. Определить показания к хирургическому и лучевому лечению у больных раком перианальной кожи.

В исследование включены 188 больных раком анального канала и 25 — раком перианальной кожи находившихся на лечении в ГНЦК Росздрава в период с 1975 по 2007гг. JIT или XJIT проводились на базе отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедры радиологии РМАПО.

Научная новизна

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что частота полной регрессии первичной опухоли находится в прямой зависимости от трех факторов: глубины инвазии, размера и гистологической формы опухоли. При этом наибольшее прогностическое значение имеет глубина инвазии опухоли, определенная с помощью эндоректальной ультрасонографии, а не её размеры. Так, если опухоль ограничена внутренним сфинктером, полная регрессия после JIT/XJIT 55-65Гр достигается у подавляющего, большинства пациентов -27(81,8%) из 33, то при прорастании опухоли в соседние структуры (иТ4) лишь у 22(37,3%) из 51, независимо от клинической стадии Т. Мультифакторный анализ, проведенный с помощью метода логистической регрессии, показал, что инвазия опухоли является единственным независимым предиктором исхода JIT. Полученные данные являются принципиально новыми и дают основание для модификации имеющейся классификации TNM Международного противоракового союза.

Разработана новая схема химиолучевого лечения рака анального канала: лучевая терапия в режиме традиционного фракционирования — РД=2Грх5 дней в неделю на фоне непрерывного приема капецитабина 1250мг/м~/сут. Разработанная схема позволила улучшить переносимость терапии и снизить частоту тяжелых побочных эффектов (острые лучевые реакции III степени тяжести RTOG развились у одного больного из 11, а поздних осложнений не было), а также повысить эффективность лечения (доля больных с полной регрессией опухоли увеличилась с 56,8% при JIT до 12,1% при XJIT по разработанной схеме).

Доказано, что методом выбора при лечении больных с резидуальными или рецидивными опухолями анального канала, и метастазами в регионарные лимфатические узлы является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Показатели 5-летней выживаемости у этого контингента больных достигают 69%, в то время как применение дополнительной ЛТ ни в одном наблюдении не позволило добиться регрессии опухоли, а продолжительность жизни больных не превышает 2-летний срок.

На основании патоморфологических исследований 39 удаленных препаратов прямой кишки и анального канала у больных с резидуальными опухолями было установлено, что в 7(18,0%) из них отсутствовали признаки опухоли, т.е. имелась полная патоморфологическая регрессия. В связи с этим при подозрении на рецидивную или резидуальную опухоль необходимо производить множественные биопсии, что позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Практическая ценность

Введение в практику разработанной программы последовательного мультидисциплинарного лечения больных эпидермоидным раком ано-перианальной области приводит к улучшению всех онкологических показателей по сравнению с ранее применявшимися методами лечения: общая 5-летняя выживаемость при полной регрессии рака анального канала составляет 81,7±5,9%, при уровне местных рецидивов 15,1%, а в случаях неполной регрессии и последующей экстирпации прямой кишки 5-летняя выживаемость достигает 69,0% при уровне местных рецидивов 23,1%. Согласно полученным нами ранее данным, при хирургическом методе лечения рака анального канала, частота рецидивов составляла 41,6%, а 5-летняя выживаемость не превышала 54,3%.

Практическое использование предложенной стратегии лечения позволяет избежать экстирпации с формированием колостомы у 53,3% пациентов, что неоспоримо улучшает качество жизни больных. С другой стороны, выполнение БПЭ прямой кишки у больных с резидуальными или рецидивными опухолями ано-перианальной области позволяет добиться приемлемой выживаемости больных при низком числе послеоперационных осложнений и должно быть рекомендовано у данной группы больных, несмотря на ранее проведенную радиотерапию в высокой (55-65Гр) дозе.

Введение в практику метода эндоректальной ультрасонографии при опухолях анального канала позволяет не только уточнить размеры новообразования и наличие метастазов рака в параректальных лимфатических узлах, но и оценить глубину инвазии опухоли, которая является независимым прогностическим фактором, что позволяет отнести пациентов с признаками глубокой инвазии опухоли к группе риска в отношении неполной регрессии или рецидива рака анального канала. Помимо этого, ЭРУЗИ имеет большую ценность как основное инструментальное исследование в диагностике рецидивных и резидуальных опухолей анального канала после ЛТ.

Применение множественной биопсии является методом выбора для верификации резидуальных или рецидивных опухолей. С практической точки зрения, выполнение этой диагностической процедуры позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолью и лучевыми повреждениями анального канала или перианальной кожи и тем самым избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Внедрение разработанного режима химиолучевой терапии рака анального канала (ЛТ+кселода) в практику онкологических учреждений позволяет проводить лечение больных в амбулаторных условиях, снижает трудозатраты персонала связанные с необходимостью внутривенных инфузий и является легко воспроизводимым методом лечения.

Дифференцированный подход к выбору метода лечения больных плоскоклеточным раком перианальной кожи, основанный на отношении опухоли к анальному сфинктеру позволяет при соблюдении показаний с успехом применять хирургическое лечение как самостоятельный метод при опухолях Т1-2, а также интраэпителиальном раке (болезнь Боуэна). Применение пластики с помощью V- Y кожных лоскутов является эффективным методом закрытия больших дефектов перианальной кожи образующихся после широкого местного иссечения.

Внедрение в практику

Разработанные подходы к лечению больных эпидермоидным раком ано-перианальной области пользуются в практической деятельности ФГУ ГНЦК Росздрава, отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в учебном процессе кафедр колопроктологии и радиологии РМАПО.

Положения выносимые на защиту

1. Лечение больных эпидермоидным раком анального канала должно носить последовательный характер от консервативных методов (ЛТ или ХЛТ) к хирургическому вмешательству в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, в случаях неполной регрессии опухоли или ее рецидиве.

2. Комбинация ЛТ с пероральными фторпиримидинами (Кселода) является оптимальным режимом лечения больных эпидермоидным раком анального канала.

3. При эпидермоидном раке ано-перианальной области осложненном перифокальным воспалением ЛТ может быть проведена в запланированных дозах после отключение прямой кишки из пассажа кишечного содержимого, вскрытия и санации паратуморальных абсцессов.

4. Выживаемость больных раком анального канала напрямую коррелирует с достижением локального контроля, так как основной причиной смерти больных после проведенного лечения являются местные рецидивы заболевания

5. Вторичный локальный контроль при резидуальных и рецидивных опухолях анального канала достижим только при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

6. У больных эпидермоидным раком перианальной кожи при отсутствии признаков инвазии опухоли в функционально значимые элементы анального сфинктера лечение целесообразно начинать с местного иссечения опухоли, с применением методов кожной пластики для закрытия больших дефектов кожи. JIT и XJIT могут быть применены в послеоперационном периоде при регионарной распространенности опухоли.

7. При инвазии опухоли перианальной кожи в заднепроходный сфинктер показано последовательное мультидисциплинарное лечение аналогичное схеме для рака анального канала

8. При синхронных метастазах эпидермоидного рака ано-перианальной области в паховые лимфатические узлы показано проведение дополнительно XJ1T на паховую область, при резистентных метастазах — выполнение паховой лимфаденэктомии.

9. При метахронных метастазах эпидермоидного рака ано-перианальной области в паховые лимфатические узлы показано выполнение паховой лимфаденэктомии.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации доложены на научных конференциях ФГУ ГНЦК Росздрава (2001, 2004), на конференции «Комбинированное лечение опухолей прямой кишки», ГНЦК Москва (2004), VI Всероссийском съезде онкологов в Ростове-на-Дону (2005), Ассамблее «Здоровье Москвы» (2006), конгрессе хирургической онкологии г. Краснодар (2008). Также материалы диссертации были представлены на международных симпозиумах: VII, X, XI, XII Центральноевропейских конгрессах колопроктологов в Каунасе, Литва (2001), в Белграде, Сербия (2005), в Граце, Австрия (2006), в Москве (2008); на VIII конгрессе Европейского общества колопроктологов в Праге, Чехия (2001), IV конгрессе Средиземноморского общества колопроктологов Оточец, Словения (2002), XX Конгрессе Общества университетских колректальных хирургов (ISUCRS) Будапешт, Венгрия (2004), а также на Digestive Disease Week, Вашингтон, США (2007).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, отражающих основные положения диссертации. В том числе, 8 работ в ведущих рецензируемых научных журналах, выпускаемых в Российской Федерации и за рубежом, рекомендуемых ВАК для публикации научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук: «Вопросы онкологии», «Российский онкологический журнал», «Колопроктология», «Хирургия», Disease of Colon and Rectum.

Тема диссертации утверждена на заседании проблемной комиссии РАМН «Колопроктология», состоявшейся 1 июня 2007 года в г.Уфа.

Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена Росмедтехнологий» 31.01.2008 г.

Автор считает своим долгом подчеркнуть тот научный вклад в данное исследование, который был привнесен, к сожалению, ушедшим от нас профессором: Тамарой Семеновной Одарюк. Являясь инициатором проспективного исследования, на каждом его этапе она оказывала постоянную помощь и поддержку, которую невозможно переоценить.

Выражаю благодарность директору ФГУ ГНЦК, академику РАМН, профессору Г.И. Воробьеву за поддержку в стремлении осуществить данное исследование, а также моим научным консультантам профессору Ю.А.Шелыгину и профессору М.И. Нечушкину.

Данное исследование было бы невозможным без участия и поддержки коллектива сотрудников онкопроктологического отделения и диагностических служб ГНЦК, на базе которого проводилась работа, а также сотрудников отделения радиохирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и кафедры радиологии РМАПО.

19

Заключение диссертации по теме «Онкология», Рыбаков, Евгений Геннадиевич

ВЫВОДЫ

1. Для рака анального канала и перианальной кожи отсутствует патогномоничная симптоматика. Среди больных раком анального канала в значительной степени преобладают женщины на 5-6 декаде жизни, рак перианальной кожи, напротив, в одинаковой степени поражает мужчин и женщин моложе 50 лет. Для рака перианальной кожи характерно преобладание ороговевающих форм, а также в 2 раза более частое метастазирование в паховые лимфоузлы по сравнению с опухолями локализующимися в анальном канале (20% и 12,5%, соответственно).

2. Биопсия с гистологическим исследованием является необходимым диагностическим мероприятием для верификации эпидермоидного рака ано-перианальной области, так как цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли является методом с низкой специфичностью в определении формы новообразования. Эндоректальная ультрасонография и ультразвуковое исследование паховых областей является основным инструментальным методом для установления стадии и,мониторинга больных после проведенного лечения.

3. Применение J1T в режиме классического фракционирования расщепленным курсом в СОД 55-65Гр позволяет достичь полной регрессии рака анального канала в 60,6% наблюдений. При этом частота острых лучевых реакций III степени тяжести по шкале RTOG не превышает 10,0%, а частота поздних осложнений IV степени составляет 7,5%. 5-летняя выживаемость больных эпидермоидным раком анального канала после JIT в режиме классического фракционирования составляет 78,0%, а местные рецидивы после JIT в радикальных дозах возникают у 6,9% больных. Частота полной регрессии опухоли при локализации на перианальной коже составляет 83,0%, однако, лучевая терапияу этих больных сопряжена с более высоким риском развития тяжелых лучевых осложнений —11,1%.

4. Разработанная схема JIT в режиме мультифракционирования на фоне синхронизирующих доз 5-фторурацила зарекомендовала себя как метод лечения, эффективность которого сопоставима с JIT в режиме классического фракционирования как в отношении частоты регрессии опухоли (52,8%) и 5-летней выживаемости (80%), так и в отношении частоты ранних и поздних лучевых осложнений III-IV степени: 14,4% и 5,3%, соответственно.

5. Применение индуцирующей химиотерапии митомицином С и 5-фторурацилом с последующим курсом J1T в режиме классического фракционирования усиливает противоопухолевое воздействия J1T и увеличивает число полных регрессий опухоли с 50% до 70% в сравнении с ЛТ без химиотерапии. 5-летняя выживаемость больных с полной регрессией после лечения по схеме FUMIR составляет 90,9%. При этом не происходит значимого увеличения частоты острых лучевых реакций III степени тяжести по шкале RTOG, составляющих 14,3%). Однако, при этом виде лечения возможно развитие выраженной гематологической токсичности IV степени (5%), что ограничивает её применение у больных со сниженными резервами костного мозга.

6. Разработанная схема ХЛТ на основе пролонгированного приема кселоды и облучения в режиме классического фракционирования позволила добиться полной регрессии в 66,7% наблюдений с 5-летней актуариальной выживаемостью составившей 90%. Предложенная схема удобна в назначении и хорошо переносится больными: частота острых лучевых реакций 12,5%, при отсутствии гематологической токсичности .

7. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки остается методом выбора при неполной регрессии первичной опухоли или локорегионарном рецидиве рака анального канала после ЛТ или ХЛТ, так как позволяет добиться безрецидивной выживаемости у 69,0% больных. Выполнение операции после высокодозной ЛТ было связано с нарушением репаративных процессов - вялым заживлением промежностной раны у 10(25,6%) из 39 больных. После длительного от 4 до 10 месяцев периода заживления все раны зажили вторичным натяжением. Для лечения метастазов рака анального канала в паховые лимфоузлы возможно применение как хирургического метода, так и JIT, а также их комбинации.

8. Местное иссечение рака перианальной кожи является методом выбора при интраэпителиальном раке перианальной кожи (болезнь Боуэна), новообразованиях Т1-2 без признаков вовлечения сфинктеров прямой кишки. Пластика с помощью V-Y кожных лоскутов является эффективным методом закрытия больших дефектов перианальной кожи при широком иссечении опухолей. В лечении больных распространенным раком перианальной кожи методом выбора является JIT или её сочетание с химиотерапией, однако, прогноз лечения у больных с локализацией опухоли на перианальной коже хуже, чем у больных раком анального канала, что связано как с большим числом местных рецидивов, так и с тяжелыми поздними осложнениями радиотерапии. Для лечения метастазов рака перианальной кожи в паховые лимфоузлы более предпочтительным методом является паховая лимфаденэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных эпидермоидным раком ано-перианальной области целесообразно применение программы последовательного мультидисциплинарного лечения: начиная его с J1T/XJTT с последующей оценкой выраженности регрессии опухоли и принятия решения о переходе к хирургическим методам лечения, если это необходимо.

2. Оптимальным режимом химиолучевой терапии рака анального канала является комбинация радиотерапии в режиме классического фракционировния с ежедневным приемом кселоды. Эту схему следует рекомендовать для широкого применения, поскольку она позволяет проходить высокоэффективное лечение в амбулаторных условиях, с минимальной токсичностью и максимальным объективным ответом опухоли.

3. Комплексную оценку размеров, глубины инвазии (с применением ЭРУЗИ) и гистологической формы опухоли следует проводить у всех больных, поскольку это позволяет выявить группу больных эпидермоидным раком ано-перианальной области с низкой чувствительностью к J1T и ХЛТ и планировать у них хирургическое вмешательство как окончательный этап лечения.

4. Для дифференциального диагноза между лучевыми повреждениями и резидуальными (рецидивными) опухолями следует применять множественную биопсию, что позволяет избежать неоправданных хирургических вмешательств.

5. Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки следует применять у больных с резидуальными или рецидивными опухолями ано-перианальной области, несмотря на перенесенную ими высокодозную ЛТ, поскольку только хирургическое вмешательство позволяет добиться приемлемой безрецидивной выживаемости больных данной группы.

6. Местное иссечение следует применять как метод лечения при небольших (до 2см) новообразованиях перианальной кожи, без вовлечения анальных сфинктеров, как метод диагностики плоскоклеточного рака на фоне опухоли Бушке-Левенштейна, а также при интраэпителиальном раке (болезни Боуэна). При сомнительных границах резекции его следует дополнять послеоперационной ЛТ. При невозможности местного иссечения опухоли перианальной кожи методом выбора является ЛТ или её сочетание с химиотерапией. При наличии метастазов рака перианальной кожи в паховые лимфоузлы показано выполнение паховой лимфаденэктомии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Рыбаков, Евгений Геннадиевич, 2008 год

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. - М.:Медицина, 1977. - 200 с.

2. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Т.1. — Куйбышев, 1965. — 518 с.

3. Аминев A.M. Руководство по проктологии. Т.2. Куйбышев, 1971. - 532 с.

4. Аргун В.М. Прогнозирование при плоскоклеточном раке кожи туловища и конечностей: Дис. канд. мед.наук. М., 1986. - 188 с.

5. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1986. — 271 с.

6. Бердов Б. А., Ментешашвили Г.З. Терморадиотерапия при местно-распространенном раке прямой кишки // Вопр. Онкол. 1984. —Т.30, №6 -С. 87-91.

7. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. Т.2. М.: Медицина, 1971.-440 с.

8. Вагнер М.Ш. Систематика, терминология, документирование лечебного процесса в лучевой терапии оонкологичсеких больных. М., АМФ-ПРЕСС, 1995.-32 с.

9. Воробьев Г.И: Основы колопроктологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство» 2006. — 432 с.

10. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., Еропкин П.В. Аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки // Хирургия: -1998. —№4. -С. 4-8.

11. Гарин A.M. Клиническое значение четырех противоопухолевых препаратов производимых в Японии. М.: Kyowa, 2003. - 64 с.

12. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. — М.: Медицина, 1988. -460 с.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, -1998. --459 с.

14. Дарьялова СЛ. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. -Л.: Медицина, 1993. 230 с.

15. Двойрин В.В. Статистическая оценка эффекта лечения онкологических больных-// Вопр. Онкол. 1983. - Т.28, № 12. -С. 29-37.

16. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. -М.: Медицина, 1985. - 243 с.

17. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. М.: Медицина, 1993. -208 с.

18. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Парапроктит. -М.: Медицина, 1981.- 208 с.

19. Загольская В.Н., Мельников Р.А., Колосов А.Е., Мельников О.Р. Особенности дооперационной диагностики эпидермального рака прямой20,21.