Выбор метода лечения больных раком прямой кишки стадии T#33#1N#30#1M#30#1 и T#32 - 3#1N#31 - 2#1M#30#1 тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Бегунов, Валерий Владимирович

• Бегунов, Валерий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бегунов, Валерий Владимирович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и применяемых методов лечения

1.1. Описание клинического материала

1.2. Описание методик комбинированного лечения с использованием лучевой и термолучевой терапии

Глава 3. Сравнительная характеристика непосредственных результатов при различных методах лечения

Глава 4. Сравнительная оценка частоты возникновения рецидивов и отдалённых метастазов после хирургического и комбинированного методов лечения

Сравнительная характеристика частоты возникновения локорегиональных рецидивов

Глава 5. Выживаемость

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода лечения больных раком прямой кишки стадии T#33#1N#30#1M#30#1 и T#32 - 3#1N#31 - 2#1M#30#1»

Актуальность темы

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о выраженной тенденции к росту заболеваемости колоректальньм раком во всём мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17 жителя планеты /1/. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран мира, как у мужчин, так и у женщин /2,3,4,5,6,7/.

Рак прямой кишки, составляя 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% опухолей желудочно-кишечного тракта и 4045% колоректального рака, по темпам прироста вышел на первое место в большинстве развитых стран /4,8,9,10,11/. Наибольший рост заболеваемости отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и в России /1,12,13/. По данным ВОЗ сохраняется прирост заболеваемости и в СНГ/9,14,15/.

Хирургический метод, являясь по сути основным и единственно радикальным методом в лечении рака прямой кишки, на протяжении последних двух десятилетий не смог обеспечить реального улучшения, отдалённых результатов лечения данной нозологической формы злокачественных опухолей. Основной причиной отсутствия прогресса в хирургическом лечении рака прямой кишки, несмотря на скурпулезное соблюдение всех мер хирургической абластики, по мнению большинства клиницистов, является реализующийся в первые 2-3 года высокий и стабильный процент локорегионарных рецидивов

19,20,21,22,23,24,25,26,27/. В поисках ответа на этот вопрос, безусловно нельзя сбрасывать со счетов сохраняющийся высокий процент больных с запущенными и местнораспространёнными, но резектабельными формами рака прямой кишки /23,28,29,30,31,32,33/. ^ сожалению, коренное улучшение комплекса диагностических мероприятий не снизило количества больных, поступающих на лечение с далеко зашедшими стадиями заболевания, и вряд ли количество таких больных будет уменьшаться, и можно ожидать улучшения результатов хирургического метода за счет выявления ранних форм данной патологии /34,35,36/.

Поэтому изучение закономерностей и факторов, определяющих появление локорегионарных рецидивов рака прямой кишки, и выработка на этой основе профилактических мероприятий составляет главное стратегическое направление колоректальной хирургии. Если рассматривать локорегионарные рецидивы по механизму их возникновения, то они (за исключением имплантационных и резидуальных или rest-рецидивов) имеют, как правило, лимфо-гематогенное распространение, с преобладанием лимфогенного пути (метастазы в регионарные лимфатические узлы, межтканевые щели, сосуды параректальной клетчатки, периневральные пространства) /37,38,39,40,41, 42,43,44,45/. Поэтому, при таком механизме возникновения рецидивов, меры по их профилактике, при использовании одного хирургического метода лечения будут явно недостаточны и неадекватны, особенно, когда опухоль прорастает кишечную стенку и врастает в параректальную клетчатку, что наблюдается более чем у 70% больных /28,31,46,47,48,49,50,51/. В этих условиях выполняемые оперативные вмешательства усиливают лимфо-гематогенную диссеминацию в окружающие ткани и органы. С другой стороны, тесная лимфогематогенная взаимосвязь с органами мочеполовой. системы и, в связи с этим, высокая вероятность распространения опухолевых клеток на смежные органы увеличивают вероятность возникновения локорегионарных рецидивов при одном хирургическом вмешательстве /52,53,54,55/. Определённые трудности возникают при попытке соблюдения принципа «по touch operation», т.е. использование техники несоприкосновения» с опухолью во время операции. Рекомендуемый рядом хирургов прием выделения прямой кишки с опухолью только острым путем, т.е. не соприкасаясь с опухолью /56,57,58,59,60,61/, правомочен, на наш взгляд, лишь при локализованных опухолевых процессах, когда опухоль не прорастает фасциально-футлярную капсулу прямой кишки и четко дифференцируется жировой слой (прослойка) между смежными органами. С этих позиций большинство выполняемых операций следует рассматривать как условно радикальные, предопределяя тем самым высокую вероятность возникновения ранних локорегионарных рецидивов.

Таким образом, хирургический метод, являясь основным в лечении рака прямой кишки, в настоящее время не может обеспечить дальнейшее повышение эффективности в лечении колоректального рака в силу вышеперечисленных причин. В этом контексте, дальнейший прогресс в данном направлении связан с необходимостью разработки такой патогенетической программы лечения, которая смогла бы привести к изменению биологических свойств самой опухоли или ее наиболее «агрессивной» фракции, " до начала выполнения оперативного вмешательства. Данное положение является, по сути дела, научной основой для создания концепции комбинированного лечения с неоадъювантным воздействием с целью максимального подавления или гибели опухолевых клеток и уменьшения процессов лимфо-гематогенной интраоперационной диссеминации. Применение специфической лекарственной терапии в качестве неоадъювантного компонента нами было оставлено в виду её токсичности и низкой чувствительности аденогенного рака прямой кишки. Применение лучевой терапии в классическом режиме фракционирования дозы в программе комбинированного лечения согласно литературным данным является мало эффективным в силу относительно низкой радиочувствительности аденокарциномы прямой кишки, выраженной способности к репарации опухолевых клеток после сублетальных лучевых повреждений, длительности митотического цикла /62,63,64,65/.

Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными фракциями, большинство исследователей возлагаются надежды на методику интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения /66,67,68,69,70,71,72/. Однако, несмотря на успехи применения предоперационной лучевой терапии в программе комбинированного лечения рака прямой кишки, у 10,5-13% больных возникают рецидивы заболевания /69,73,74,75,76,77/, что с радиобиологических позиций следует искать, вероятнее всего, в недостаточном канцероцидном воздействии лучевой терапиии на наиболее радиорезистентные в опухоли гипоксические клетки и на зоны распространения субклинических метастазов /81,82,83,84, 85/. Увеличение очаговой дозы облучения как и суммарной с целью усиления лучевого воздействия на опухоль чревато возрастанием послеоперационных осложнений, и данное направления вряд ли следует признать перспективным.

Усиление повреждающего действия ионизирующего излучения в предоперационном периоде можно достичь путём разработки методов селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых клеток. Наиболее перспективным в этом плане является применение радиомодификаторов в программе лучевой терапии и, в частности -локальной гипертермии /90,91,92,93,94,95/.

Однако, в литературе не достаточно полно, а порой и противоречиво, отражены вопросы, касающиеся возможности улучшения отдаленных результатов лечения у больных раком прямой кишки при использовании предоперационной крупнофракционной лучевой и термолучевой терапии при различной степени местного распространения опухолевого процесса. Практически не приводятся непосредственные, и тем более отдалённые результаты применения предоперационной термолучевой терапии с использованием локальной гипертермии в программе комбинированного лечения. Нет убедительных данных о возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций в условиях проведения предоперационной термолучевой терапии, не изучена роль лучевой и термолучевой терапии в улучшении результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки с учетом уровня локализации опухоли и возможности расширения показаний к их выполнению, особенно при локализации рака в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки. Решению этих вопросов и посвящена данная работа.

Цель работы

Целью работы является повышение эффективности хирургического метода лечения местнораспространенного рака прямой кишки стадии T3N0M0 и T2.3N1.2M0, с использованием неоадъювантной лучевой и термолучевой терапии, и на этой основе расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных раком прямой кишки при хирургическом и двух вариантах комбинированного метода лечения с предоперационной крупнофракционной лучевой и термолучевой терапией.

2. Изучить частоту возникновения рецидивов и отдалённых метастазов при различной локализации и степени местного распространения рака прямой кишки в условиях хирургического и комбинированного методов лечения.

3. Оценить в сравнительном аспекте показатели выживаемости (общей и безрецидивной) больных раком прямой кишки при хирургическом и комбинированном лечении с предоперационной лучевой и термолучевой терапией.

4. На основании полученных результатов создать алгоритм дифференцированного подхода при выборе тактики лечения больных раком прямой кишки с учетом локализации, характера выполняемых операций, местного и регионарного распространения опухолевого процесса.

Научная новизна

Создан алгоритм дифференцированного подхода при выборе программы комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки с учетом локализации, характера выполняемых операций и основных прогностических признаков. Оценена роль неоадъювантной лучевой и термолучевой терапии в улучшении результатов сфинктеросохраняющих операций при различной локализации опухолевого процесса.

Практическая значимость

Применение комбинированного метода лечения у больных раком прямой кишки позволяет снизить частоту возникновения локорегионарных рецидивов и улучшить отдаленные результаты лечения, что даёт основания считать применение неоадъювантной комбинированной программы методом выбора в лечении данной патологии. Повышение абластичности оперативного вмешательства в условиях предоперационной лучевой и термолучевой терапии создает предпосылки для расширения показаний к выполнению органосохраняющих вмешательств, особенно при поражении опухолью среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 68 таблицами и 13 рисунками. Состоит из введения, пяти разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованных источников содержит 291 наименования, из них 112 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Бегунов, Валерий Владимирович

Выводы

1.Используемая программа комбинированного лечения позволяет достоверно снизить частоту рецидивов рака прямой кишки при стадии T3N0M0 и T2.3N1.2M0, по сравнению с хирургическим методом: (с 20,7% при хирургическом лечении; 11,9% при комбинированном лечении с лучевой терапией; 4,7% при комбинированном лечении с термолучевой терапией). Причем, при использовании термолучевого компонента частота рецидивов достоверно ниже даже по отношению к группе больных, получивших предоперационную лучевую терапию в монорежиме. (р<0,05).

2.Комбинированный метод лечения больных местнораспространённым раком прямой кишки T3N0M0 и T2.3N1.2M0 стадии достоверно улучшает показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости по сравнению с хирургическим методом (общая с 65,4% до 74,9% ; безрецидивная — с 50,8% до 63,3%). При поражении метастазами регионарных лимфоузлов обе методики комбинированного лечения достоверно улучшают безрецидивную выживаемость. При отсутствии поражения — достоверные различия в показателях безрецидивной выживаемости получены лишь при использовании термолучевого компонента комбинированного лечения.

З.Частота послеоперационных осложнений при использовании предоперационной термолучевой терапии достоверно не отличается от аналогичного показателя в группе чисто хирургического лечения. Применение неоадъювантной интенсивной крупнофракционной лучевой терапии приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений за счет вялого заживления промежностной раны.

4.Комбинированное лечение позволяет повысить показатели безрецидивной выживаемости при выполнении сфинктеросохраняющих операций (50,6% при хирургическом методе и 64,6% при комбинированном, р<0,05). Причем, при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки, улучшение показателей безрецидивной выживаемости можно достичь использованием любого из вариантов комбинированного метода лечения. При локализации местнораспространенного рака прямой кишки в нижнеампулярном отделе выполнение сфинктеросохраняющих операций допустимо лишь при условии использования неоадъювантного термолучевого компонента комбинированного лечения.

5.На основании анализа отдаленных результатов лечения создан алгоритм выбора метода лечения больных местнораспространенным операбельным раком прямой кишки с учетом локализации опухолевого процесса и вариантов комбинированного лечения: а) При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки и выполнении любого вида оперативного вмешательства предоперационная лучевая терапия не имеет преимуществ перед хирургическим методом лечения. б) При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки комбинированное лечение является методом выбора, улучшая показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости. Наиболее значима роль предоперационной термолучевой и лучевой терапии при локализации рака в среднеампулярном отделе прямой кишки и выполнении сфинктеросохраняющих операций. в) При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки улучшение безрецидивной выживаемости в условиях комбинированного метода лечения достигается лишь у больных получивших предоперационную термолучевую терапию. Аналогичная закономерность прослеживается и при выполнении сфинктеросохраняющих операций, где лишь предоперационный термолучевой компонент комбинированного лечения позволяет улучшить отдаленные результаты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком во всём мире. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает второе-третье место в большинстве экономически развитых стран мира, как у мужчин, так и у женщин. Рак прямой кишки составляет 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% опухолей желудочно-кишечного тракта и 40-45% среди колоректального рака. Хирургический метод, являясь, по сути, основным и единственно радикальным методом в лечении рака прямой кишки, на протяжении последних двух десятилетий не смог обеспечить реального улучшения отдалённых результатов лечения. Основной причиной отсутствия прогресса в хирургическом лечении рака прямой кишки, несмотря на скрупулезное соблюдение всех мер хирургической абластики, по мнению большинства клиницистов, является реализующийся в первые 2-3 года, высокий и стабильный процент (от 5% до 50%) локорегионарных рецидивов. В этом контексте, дальнейший прогресс в данном направлении связан с необходимостью разработки такой патогенетической программы лечения, которая смогла бы привести к изменению биологических свойств самой опухоли или ее наиболее «агрессивной» фракции, характеризующейся высокой пролиферативной активностью и наиболее опасная в плане диссеминации опухолевых клеток, до начала выполнения оперативного вмешательства. Одним из методов дополнительного воздействия на опухоль, эффективность которого при местнораспространённом, T3NoMo и T2-3N1-2M0, раке прямой кишки можно считать несомненной, является предоперационная лучевая терапия, и, в частности, методика интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения. Однако, несмотря на успехи применения лучевой терапии в программе комбинированного лечения рака прямой кишки, у 10,5-13% больных возникают рецидивы заболевания, отсутствует улучшение результатов лечения при поражении метастазами регионарных лимфоузлов. С радиобиологической точки зрения, причина этого заключается в недостаточном ионизирующем воздействии и девитализации, в первую очередь, наиболее радиорезистентных гипоксических опухолевых клеток и субклинических метастазов в зонах регионарного пространства. Повышение же дозы облучения, без дополнительной лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани невозможно, чревато возрастанием местных и общих лучевых реакций, послеоперационных осложнений и вряд ли следует считать перспективным. Усиления повреждающего действия ионизирующего излучения в предоперационном периоде можно достичь путём разработки методов селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых клеток. Большие надежды возлагаются на использование радиомодификаторов в программе лучевой терапии. К наиболее перспективным из них относится локальная гипертермия.

В литературе не достаточно полно, а порой и противоречиво отражены вопросы, касающиеся возможности улучшения отдаленных результатов лечения у больных с ампулярной локализацией рака прямой кишки при использовании предоперационной крупнофракционной лучевой и термолучевой терапии. Разнополярные высказывания авторов сводят к минимуму возможность дифференцированного подхода в выборе оптимального метода лечения в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке (верхне-, средне- и нижнеампулярные отделы) и степени местного распространения опухолевого процесса. Практически не приводятся непосредственные, и, тем более, отдалённые результаты применения предоперационной термолучевой терапии в программе комбинированного лечения. Нет убедительных данных о возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций в условиях проведения предоперационной термолучевой терапии и расширении показаний к их выполнению, особенно при локализации рака в средне- и нижнеампулярном отделах прямой кишки, при инвазии опухоли в параректальную клетчатку и при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. В связи с этим, целью данной работы явилось изучение возможностей улучшения отдалённых результатов лечения местнораспространенного рака прямой кишки за счёт использования в программе комбинированного лечения неоадъювантной лучевой и термолучевой терапии.

Данная работа основана на анализе результатов лечения 451 больного, которые лечились в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и 120 больных, которые лечились в Медицинском Центре Западно-Казахстанской государственной медицинской академии им.М.Оспанова в период с 1981 по 2001 года. У всех пациентов имелись первично-операбельные формы рака ампулярного отдела прямой кишки П"Б"-Ш стадии заболевания (по отечественной классификации) или T3N0M0 и T2-3N1-2M0 (по международной системе TNM). Возраст больных не превышал 75 лет.

Из указанного количества больных 313 пациентов составили мужчины (54,8%) и 258 (45,2%) - женщины. Как видно, различия не столь очевидны и не противоречат утверждениям большинства авторов о том, что рак прямой кишки чаще встречается у мужчин. В нашем исследовании соотношение мужчин и женщин составило 1:1,2, тогда как в среднем этот показатель 1:1,6.

В исследование вошли больные с локализацией опухоли в ампуле прямой кишки, начиная от уровня 4,1 см (верхняя граница анального канала, длина которого индивидуальна) до уровня 13,0 см включительно. У половины пациентов - 289 (50,6%) опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе. Количество больных с локализацией опухоли в верхне- и среднеампулярном отделах распределилось равномерно - 138 (24,2%) и 144 (25,2%) соответственно.

Всем больным, включенным в исследование, выполнялись радикальные оперативные вмешательства. Из общего количества больных у 232 (40,6%) выполнена операция в объёме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. У 339 пациентов (59,4%) выполнены сфинктеросохраняющие операции - чрезбрюшная резекция, брюшно-анальная резекция прямой кишки, а также операция Гартмана. Пациенты получали лечение по следующим программам:

• В первую группу вошли пациенты, получавшие только хирургическое лечение — контрольная группа. Их число составило 266 чел. (46,6%)

• Во вторую группу - больные, получавшие комбинированное лечение — 305 чел. (53,4%), причем данная подгруппа была рандомизирована повторно на две подгруппы:

1. Пациенты, получавшие в предоперационном периоде крупнофракционную лучевую терапию разовой очаговой дозой 5 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 25 Гр, с последующей радикальной операцией через 1-3 дня после окончания лучевой терапии. Их число составило 176 человека (50,3% от общего числа больных).

2. Больные, получавшие предоперационную крупнофракционную лучевую , терапию с радиомодификатором - локальной гипертермией, которая проводилась, начиная с 3-го сеанса облучения. Радикальное оперативное вмешательство также выполнялось спустя 1-3 дня после завершения терапии. Число пациентов составило 129 пациентов (49,7% среди больных получавших комбинированное лечение).

Группы хирургического и комбинированного лечения по основным характеристикам опухолевого процесса достоверно не отличались. Следует лишь отметить, что группа комбинированного лечения, и, особенно, с использованием предоперационного термолучевого компонента, была более неблагоприятной в прогностическом плане, чем контрольная группа хирургический метод лечения) по критериям местного распространения опухолевого процесса. Несмотря на это, количество сфинктеросохраняющих операций в группе комбинированного лечения достоверно не отличалось от аналогичного показателя контрольной группы.

Анализ непосредственных результатов лечения при операбельном раке прямой кишки позволил констатировать, что частота ранних послеоперационных осложнений достоверно не отличалась при хирургическом лечении и комбинированном с термолучевой терапией. В то же время, имело место достоверное возрастание (на 9,4%) послеоперационных осложнений в группе пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию без гипертермии по сравнению с контрольной группой. Как показал дальнейший анализ, данный факт обусловлен увеличением числа больных с вялым заживлением раны промежности после выполнения экстирпации прямой кишки (16,3%), что и отразилось на достоверном возрастании негнойных осложнений у данного контингента больных. Частота гнойно-воспалительных и урологических осложнений не отличалась между собой при всех методах лечения. Частота таких грозных осложнений, как некроз низведенной кишки и несостоятельность швов анастомоза не увеличивалась при проведении комбинированного лечения, как с использованием лучевой, так и термолучевой терапии. Разработанный хирургический инструментарий «Зеркало тазовое «X»» (варианты «XI», «Х2», «ХЗ») повышает технические возможности выполнения операций и позволяет максимально осуществить принципы онкологического радикализма при мобилизации опухоли прямой кишки; применение устройства «Декомпрессионный зонд «Лагань» позволяет осуществить профилактику несостоятельности межкишечных анастомозов. Проведение термолучевой терапии не увеличивает процент общих и местных лучевых реакций. Послеоперационная летальность в сравниваемых группах достоверно не отличалась и составила: при хирургическом методе - 1,1; при комбинированном с предоперационной лучевой терапией - 1,7%; с термолучевой терапией - 3,14%.

Частота локорегионарных рецидивов на всю группу больных составила (24,9%) пациентов. При хирургическом методе у 55 (20,7±2,5%) больных диагностированы рецидивы рака, то при комбинированном методе лечения у 27 (6,8±1,3)%, т.е. более чем в 2,3 раза реже (р<0,05).

Достоверность различий получена как при использовании лучевой терапии в самостоятельном варианте - (11,9±2,4%), так и применениии лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией - (4,7±1,9%). Таким образом, можно констатировать, что при использовании комбинированного метода лечения с лучевой терапией частота рецидивов уменьшается почти в 2 раза, а применение модифицированной лучевой терапии (термолучевой) позволяет снизить данный показатель почти в 4 раза. Важно отметить, что при использовании термолучевой терапии имеется достоверность различий в уменьшении частоты возникновения рецидивов по сравнению с двумя другими группами, включая даже группу, где применялась лучевая терапия без гипертермии. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности комбинированных программ с использованием предоперационной лучевой терапии, и особенно, в сочетании её с локальной гипертермией, в лечении больных раком прямой кишки.

При поражении дистальных отделов прямой кишки (нижнеампулярного и среднеампулярного), из 251 больного, получавшего хирургическое лечение, рецидивы рака выявлены у 51 пациента -(20,3±2,5)%, т.е. у каждого пятого. При комбинированном лечении (с предоперационной лучевой и термолучевой терапией) из 317 больных рецидивы диагностированы у 22 - (6,9±1,4)%, т.е. почти в 3 раза реже (р<0,05), чем в контрольной группе. Причём, при комбинированном лечении одна предоперационная лучевая терапия достоверно снижает частоту возникновения рецидивов рака только при средне-ампулярной жировую клетчатку. На эту группу больных приходится 52,4% всех выявляемых локорегионарных рецидивов (у 43 из 82). При инфильтрации опухоли жировой клетчатки только применение термолучевой терапии позволяет добиться достоверного снижения частоты возникновения рецидивов рака: с (15,6±2,8%) при хирургическом методе лечения, до (4,9±2,4%) - при комбинированном с термолучевой терапией, т.е. в 3,1 раза. Применение предоперационного лучевого лечения снижает частоту рецидивов до (11,7±3,0%) против (15,6±2,8%) - при хирургическом методе, но различия не носят достоверного характера (р>0,05). При инвазии опухоли в мышечный слой и прорастании всех слоев кишечной стенки использование термолучевой терапии приводит к достоверному уменьшению числа рецидивов.

Наиболее неблагоприятным прогностическим фактором является наличие поражения метастазами регионарных лимфатических узлов — 212 человек. У 39 (47,5%) были диагностированы локорегионарные метастазы, на основании послеоперационного гистологического исследования удаленного препарата. Применение комбинированных методов (двух вариантов) лечения позволяет добиться достоверного снижения частоты возникновения рецидивов рака: из 113 больных, получавших комбинированное лечение, лишь у 10 (8,9±2,7%) диагностированы рецидивы рака. Достоверность различий в частоте возникновения рецидивов достигается в первую очередь путём использования термолучевого компонента комбинированного лечения - (4,2±2,9%), по сравнению с (29,3±4,6%) - при хирургическом методе лечения, т.е. в 6,9 раз реже. Использование предоперационной лучевой терапии позволяет снизить процент рецидивов в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой больных -(12,3±4,0%), против (29,3±4,6%), т.е. методом выбора у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы должен быть комбинированный метод с термолучевым воздействием.

В программе комбинированного лечения оперативное вмешательство играет определяющую роль, а неоадъювантное воздействие в виде лучевой терапии в самостоятельном варианте и в сочетании с локальной гипертермией преследует цель повысить абластику оперативных вмешательств. С этих позиций, нами проанализирована частота возникновения рецидивов рака прямой кишки в зависимости от объёма операции и метода лечения. Если выполнение сфинктеросохраняющих операций в условиях лучевого воздействия приводит к достоверному уменьшению частоты возникновения рецидивов по сравнению с хирургическим методом в 3,5 раза, то применение термолучевой терапии при данном виде операции позволяет снизить частоту рецидивов до (3,2±2,2%), т.е. в 6,8 раза, ниже аналогичного показателя в контрольной группе - (21,9±3,3%). При выполнении экстирпации прямой кишки предоперационная лучевая терапия не приводит к существенному улучшению показателя частоты рецидивов: (20,3±5,3%), против (18,9±3,8%) - при хирургическом методе лечения (р>0,05). Лишь применение термолучевой терапии позволяет снизить частоту рецидивов более чем в 3,1 раза по отношению к контрольной группе - (6,0±2,9%), против (18,9±3,8%) соответственно, (р<0,05). Всё это говорит о том, что при однородности сравниваемых групп (как в нашем случае) при всех видах операций, применение термолучевой терапии приводит к достоверному уменьшению частоты рецидивов рака, а выполнение сфинктеросохраняющих операций в условиях термолучевого воздействия не уступает по радикальности брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.

Многочисленной группой в нашем исследовании были больные с нижнеампулярной локализацией рака (289 пациента), поэтому нам представилось важным рассмотреть возможности расширения показаний к сфинктеросохраняющим операциям при раке именно этого отдела прямой кишки. Альтернативой выполнению экстирпации прямой кишки в данном случае является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал, поэтому сравнение проводилось между этими двумя операциями. При T2.3N1.2M0 стадии заболевания, как самой многочисленной и неблагоприятной в прогностическом плане выявлено, что выполнение БАР правомочно при распространении опухоли в окружающую клетчатку и поражении метастазами регионарных лимфоузлов, т.к. достоверных различий в частоте рецидивов после БАР и БПЭ не получено в каждой группе больных. Другими словами, БАР по радикальности не уступает БПЭ. Это послужило основанием для возможности научно-обоснованного расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций без ущерба онкологического радикализма при нижнеампулярном раке прямой кишки.

Особенностью подходов к лечению рака прямой кишки при его локализации в среднеампулярном отделе является тот факт, что при этом могут выполняться любые виды оперативных вмешательств и использоваться все ранее описанные методики лечения, однако в нашем исследовании при хирургическом методе в самостоятельном варианте выявлялась значительная частота рецидивов, что особенно относилось к сфинктеросохраняющим операциям. Поэтому возможность расширения показаний к сохраняющим операциям могла бы быть достигнута путём применения комбинированных программ лечения, необходимо отметить, что у больных, которым проводилась термолучевая терапия, ни у одного не выявлено рецидива заболевания, что говорит о высокой эффективности использования данной методики и при среднеампулярной локализации рака.

Таким образом, выполнение сфинктеросохраняющих операций при локализации опухоли в среднеампулярном отделе в условиях комбинированного лечения (двух его вариантах) не уступает по радикальности БПЭ, и что особенно важно отметить - при использовании термолучевого компонента не выявлено ни одного рецидива рака.

Вышесказанное позволяет заключить, что определяющим в эффективности лечения больных с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки при равных условиях является не вид оперативного вмешательства, а метод лечения.

При верхнеампулярном раке прямой кишки, у большинства больных выполняется чрезбрюшная резекция прямой кишки, частота рецидивов при хирургическом (16,0±4,2%) и комбинированном методе (7,1±3,4%) достоверно не отличалась. На основании полученных данных можно утверждать, что при верхнеампулярной локализации рака прямой кишки, хирургический метод в самостоятельном варианте при условиях соблюдения принципов онкологического радикализма не уступает по эффективности комбинированному лечению.

Отдаленные метастазы в различные сроки после проведенного лечения диагностированы у 60 больного - (10,5±1,3%). В группе пациентов, получавших хирургическое лечение, метастазы выявлены у 24 из 266 больных, что составило (9,0±1,8%). В группе больных, получавших комбинированное лечение, из 305 больных метастазы выявлены у 36 пациентов - (11,8±1,8%). Если разобрать группы по отдельности, то при лучевой терапии выявлены метастазы у 26 (14,7%), при термолучевой терапии - у 10 (7,7%). Применение гипертермии не усиливает процесс метастазирования. В наших случаях частота отдаленных метастазов у данной группы пациентов была даже ниже, чем в остальных группах (р<0,05). Частота возникновения отдалённых метастазов, также как и локализация их в различных органах, не зависела от характера выполненного оперативного вмешательства и стадии опухолевого процесса.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился по двум показателям выживаемости — общей и безрецидивной. Все два вида выживаемости при комбинированном лечении (в двух его вариантах) были достоверно выше аналогичных показателей в контрольной группе: 74,9%,

62,4% при комбинированном методе с использованием лучевой терапии, 76,3%, 64,9% при применении термолучевого компонента в программе комбинированного лечения, и 65,4%, 50,8% соответственно при хирургическом. Важно отметить, что лучшие показатели выживаемости получены при использовании предоперационной термолучевой терапии на протяжении всего срока наблюдения.

При раке верхнеампулярного отдела прямой кишки показатели выживаемости при трех- и пятилетнем сроке наблюдения были практически одинаковыми как при хирургическом, так и при комбинированном методе лечения. При поражении же дистальных отделов прямой кишки комбинированный метод лечения с использованием предоперационного лучевого и термолучевого компонента приводит к достоверному улучшению выживаемости (как трех- так и пятилетних результатов), по сравнению с хирургическим методом. При T3N0M0 стадии опухолевого процесса пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше при комбинированных методах лечения. Особенно важны достоверные различия в безрецидивной выживаемости, так как улучшение результатов лечения достигнуто за счет уменьшения частоты возникновения рецидивов и метастазов. Следовательно, даже при T3N0M0 стадии опухолевого процесса оправдано применение комбинированных программ лечения. При T2.3N1.2M0 стадии рака прямой кишки при хирургическом лечении показатель 5-летней безрецидивной выживаемости составил 37,5±5,6%; при комбинированном методе — 48,8±5,8% соответственно. Отдельно по вариантам, при лучевой терапии, на всю группу - 62,4±4,0%, при термолучевой терапии и последующей операцией показатель безрецидивной выживаемости составил - 64,9±6,1%, хирургический на всю группу - 50,8±3,6%. Причем, различия достоверны при обоих вариантах комбинированного лечения.

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что при местнораспространённом T3N0M0 и T2.3N1.2M0 стадии, раке нижнеампулярного отдела прямой кишки предпочтение следует отдавать термолучевому компоненту в программе комбинированного лечения. При среднеампулярной локализации рака использование как лучевой, так и термолучевой терапии в предоперационном периоде приводит к достоверному улучшению трёх- и пятилетней выживаемости больных. Что касается верхнеампулярного рака прямой кишки, то при расчете трех видов выживаемости при использовании комбинированного (в двух вариантах) и хирургического методов лечения получены практически идентичные показатели.

Таким образом, обобщая вышеизложенное, можно утверждать, что комбинированный метод с неоадъювантным лучевыми и термолучевым воздействием открывает реальные перспективы для улучшения отдалённых результатов и, что не менее значимо, функциональных результатов лечения, обоснованно расширяющий показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций, и должен являться методом выбора в лечении больных местнораспространённым T3N0M0 и T2.3N1.2M0 стадии,, раком прямой кишки. Причем термолучевой компонент имеет преимущества при самых неблагоприятных прогностических факторах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бегунов, Валерий Владимирович, 2005 год

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. // М.: Медицина, 2001. -207с.

2. Заридзе Д.Г. Эпидемиология рака толстой кишки // Вопросы онкологии. -1982.-N7.-C. 14-17.

3. Ивашкин В.Т. Колоректальный рак. // Росс.кур.гастроэнтерол.,гепатол., колопроктол., 1999.- N9.- С.67-72.

4. Ривкин B.JL, Бронштейн А.С., Фаин С.И. Руководство по колопроктологии. // М.: Медпрактика, 2001.- 299с.

5. Boyle F., Zaridze D.G., Smans М. Descreptive epidemiology ofcolorectal cancer I // Int. J. Cancer. -1985.-Nl.-p. 9-18. Di Carlo V., Stella M., De Nardi P. et al // Tumori. 1995 - vol. 81.-N3.-p. 98-102.

6. Pastern B. Das Rektumkarzmom // MTA. 2000 - N3. - p. 166-170.

7. Логинов A.C., Парфёнов А.И. Болезни кишечника. М.: Медицина, 2000. -631с.

8. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. // Вильнюс, 1984. -С.32-42.

9. Ю.Ю.Федоров В.Д., Воробьев Г.М., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. // М.: ГНЦ проктологии, 1994. -432с.

10. Bodger Keith. Colorectal cancer. // J.Roy. Coil. Physicians London. 2000. -V.34-N2.-p. 197-201.

11. Civitelli S., Givitelli В., Pacchiarotti M.C., Tanzini G. Attualita in tema di epidemiologia e fattori di rischio del carcinoma colo-rectale // Minerva chir. -1995.-v.50.-Nl-2.-p.l5-22.

12. М.Аксель Е.П., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. // М., 1994.- С. 1-8.

13. Арион А.И. Проблемы заболеваемости и смертности от рака // Экспресс-информация. Онкология. Вып. 2.- М., 1989.- С. 1-10.

14. Абдрахимов Б.Е. Злокачественные новообразования и медико-социальные аспекты противораковой борьбы в Республике Казахстан.-Алматы, 1996. -225с.

15. Абдрахманов Ж.Н. и др. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 1997 год.- Алматы, 1998.- 22с.

16. Арзыкулов Ж.А. и др. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2000 г.- Алматы, 2001. 23с.

17. Браун Е.М., Кикоть В.А. Причины и факторы прогноза возникновения местного рецидива рака прямой кишки // Клиническая хирургия. 1996.-N6.-C.39-41.

18. Воробьёв Г.И., Одарюк Т.С., Костромина К.Н. и др. Возможности улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки // Анналы хирургии. 1997.- N3.- С.50-56.

19. Минакин Н.И. Сравнительная оценка пятилетних результатов хирургического и комбинированного методов лечения рака прямой кишки. // Актуал. вопр. онкол.: Матер, науч.- практ. конф., посвящ. 50 летию онкол. службы Алт. края,- Барнаул, 1996. - С.215-216.

20. Кикоть В.А. Пути повышения эффективности лечения рака прямой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- Киев, 1979.- 29с.

21. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. -303с.

22. Севостьянов С.И., Воробьев Г.И. Диагностика и хирургическое лечение рецидивов рака прямой кишки // Хирургия.- NL- 1996.- С.23-26.

23. Kronborg О. Local recidiv efter kirurgi alene for cancer recti. K-an kimrgeme gore det bedre? // Ugeskr. Laeger. 1995. - v. 157.- N39. - p.5464.

24. Liu Da Wei, Xu Lei, Shen Ji Wei, Jia Er Min. How to prolong the survival time of postoperative rectal cancer and to prevent its recurrence // World J.Gastroenterol. 2000. - N3.- p.39.

25. Yamamoto Yasuhisa, Imai Hiroyuki, Iwamoto Sueharu et al. Multidisciplinary treatment for advanced rectal cancer // Kawasaki Med. J.-1994.- v.20.- N1-2. -p.29-35.

26. Джимбеев B.JI. Хирургическое лечение рака толстой и прямой кишок: Тез. докл. науч.- практ. конф., посвящ. 25-летию Калм. респ. онкол. диспансера, Элиста, 18-20 апр., 1996.- Элиста, 1996.- С.120-122.

27. Гуляев А.В. Особенности сфинктеросоАраняющих операций у больных с распространёнными колоректальными карциномами // Вопросы онкологии, 1996.-T.42.-N2.-C.92-95.

28. Кныш В.И. Клиническое течение, диагностика и современное состояние лечения рака прямой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук М., 1979.

29. Мельников Р.А., Корхов В.В., Ковалев В.К. и др. Современные возможности хирургического лечения рака прямой кишки / Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки: всесоюзный симпозиум (5-6 июля 1984, Калинин). Л., 1984. - С.99-101.

30. LCollin Ph. Traitements complementaires des carcinomes du rectum resectables: EUROCANCER'1994, Paris, 26-29 avr. 1994 // Pathol. BioL-1994.-v.42.-Nl 0.-p.l009-l 010.

31. Damyanov D., Purvanov P., Ignatov D. et. al. Colonic cancer // Scr. sci. med.-1997.-30, suppl. N2.-p.17.

32. Мельников Р.А., Березкин Д.П., Екимов В.И. и др. Начальные формы рака прямой кишки//Вопросы онкологии.- 1990.-30.-N3.- С.312-317.

33. Bellochi R., Cirocchi R., Covarelli P. et al. II follow-up del carcinoma colon-rectale.//Actachir.ita.- 1995.- v.51.-N2.-p. 115-125.

34. Абдыкеримов С.А. Внуриорганные лимфатические сосуды и кровеносные капилляры и сосуды стенки прямой кишки человека: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1963.- 16с.

35. Выренков Ю.Е. Актуальные проблемы лимфологии и ангиографии.-М.:Медицина, 1981.- 111с.

36. Курдская Р.А. Направления и слияния токов лимфы в малом тазу у человека // Материалы к анатомии лимфатических сосудов и узлов: Горький, 1949.-С. 169-172.

37. Петров Н.Н. Распространение опухоли по организму. Злокачественные опухоли.-Медгиз, 1947, T.I.

38. Фаин С.Н. Особенности распространения и метастазирования рака прямой кишки (клинико-рентгено-морфологические исследования): Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1966. 42с.

39. Фаин С.Н., Пестовская Г-Н. Имплантационные метастазы при операциях по поводу рака прямой кишки // Хирургия.- 1967.- Nil.- С. 134139.

40. Абелевич А.И., Овчинников В.А., Серопян Г.А., и др. Диагностика и лечение рака прямой кишки: прежде и теперь // Нижегородский мед. журнал.- 2000,- N4. С.6-8.

41. Аминев A.M., Родкин С.Я. 20-летний опыт хирургического лечения рака прямой кишки //Хирургия, 1968.-N1.- С. 14-20.

42. Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Брусиловский М.И. Хирургическое лечение рака прямой кишки//Хирургия,;;1975.-К5,- С. 126-131.

43. Черкес B.JI. Оценка эффективности хирургического лечения и факторы прогноза при раке прямой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- Москва, 1993 .-31с.

44. Locatelli L., Fiorentini М.Т., Ceccopieri В. et al. Trattamento chirurgico del cancro del retto: Fattori prognostici per la soprawivenza a lungo termine //Minerva chir.- 1995.- 50.- N3.- p. 191-197.

45. Secco G.B., Fardelli R., Campora E. et al. Factors influencing local recurrence after curative surgery for rectal cancer// Oncology.- 1989.- v. 46.- N l.-p. 10-13.

46. Генри M.M., Свош M. Колопроктология и тазовое дно.- М.: Медицина, 1988.-464с.

47. Капуллер JI.JI. Патологическая анатомия рака прямой кишки // В кн.: Рак прямой кишки.-М., 1987.- С.35-64.

48. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках.- 2-е изд. М.: Медицина, 1968- 116с.

49. Фаин С.Н., Славин Ю.М. Распространение рака прямой кишки по стенке и за её пределы: Сб. Новейшие достижения проктологии.- М., 1966.-С.84-95.

50. Солдатенков М.С. Совершенствование брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки // В кн.: Тезисы докладов всесоюзного симпозиума «Актуальные проблемы диагностики и лечения больных раком прямой кишки». JI., 1984.- С.45-46.

51. Bissett LP. et al. Extrafascial Excision of the Rectum: surgical anatomy of the Fasccia Propria // Dis. Colon Rectum, 2000.- v.43.- N7.- p.903-910.

52. Fielding L. Peter. Mesorectal excision for rectal cancer // Lancet. 1993. -v.341 .-N8843 .-p.471-472.

53. Lopes-Kostner F., Lavery J., Bool G. et al. Total mesorectal excision is not necessary for cancer of the upper rectum // Surgery.- 1998.- 124.- N4.- p.612-618.

54. MacFarlane J.K., Ryall R.D.H., Heald R.J. Mesorectal excision for rectal cancer. // Lancet.- 1993, v.341. N8843.- p.457-460.

55. Tiret E., Pocard M. Exerense totale' du mesorectum et conservation de Tinnervation a destinee genito-urinanire dans la chirurgie du cancer du rectum // Ann. chir.- 1999. v.53. - N6.- p.507-514.

56. Павлов А.С. Использование факторов время-доза-фракционирование в планировании и проведении лучевого лечения онкологических больных: Методические рекомендации.-М., 1980.

57. Dwight R., Higgins G., Roswit В. et al. Preoperative radiation and surgery for cancer of the sygmoid colon and rectum // Amer. J. Surg., 1972. v. 123. -N1. -p.93-103.

58. Надвикова Е.А., Важенин А.В., Смирнов В.В. и др. Предоперационное облучение злокачественных опухолей прямой кишки // Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов.- Казань, 2000.- Т.2.- С.240-241.

59. Севостьянов С.И., Одарюк Т.С. Предоперационное облучение //В кн.: Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987.- С.268-277.

60. Трапезников Н.Н., Бердов Б.Н., Юрченко Н.И. Методические аспекты комбинированного лечения злокачественных опухолей // Вестник Академии мед. наук.- 1988.- N6. С.4-8.

61. Ahmad N.R., Nagle D. Long-term results of preoperative radiotherapy alone for stage T3 and T4 rectal cancer // Brit. J. Surg.- 1997.- v.84. p. 1445-9.

62. Бердов Б.А., Юрченко Н.И., Стаднюк O.E. Факторы прогноза при комбинированном лечении резектабельных форм рака прямой кишки // IV Республиканская конференция онкологов Киргизии: Тезисы докладов. Фрунзе, 1989.-С.84-85.

63. Кощуг С.Д, Яковлева И.А. О комбинированном лечении рака прямой кишки //Вопросы онкологии. 1980. - v.29. - N5. - С.96-99.

64. Martin de Vidales С., Cerezo L., Vazquez de la Torre M.L. et al. Estudio comparativo en el adenocarcinoma de recto: Radioterapia preoperatoria о postoperatoria // Rev. esp. enfem. digest. -19'95. v.87.- N3. - p. 199-204.

65. Micke 0., Schafer U. Вestrahlungstechnik beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom. // MTA.- 1998.- N8.- p.552-557.

66. Minsky Bruce D. Radiation therapy as a sphincter-preserving technique in distal invasive rectal cancer // Cancer Treat. Rev.- 1990.- v.17.- N4.- p.379-388.

67. Бердов Б.А., Иванов B.K., Юрченко Н.И., Стадник O.E. Выживаемостьпосле комбинированного лечения по поводу рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1991. - Т.37. -N4.- С.457-461.

68. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В. и др. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака // Вопросы онкологии. -1997.-Т.43.-N1 .-С.27-31.

69. Neuman F.,Gorin G. A study of the results of the radio-surgical treatment of cancer of the rectum // In: Rep. Intern. Conf. Cancer, London, 1988. Bristol, Wright Sander Ltd.

70. Абросимов А.Ю., Загребин B.M., Лушников E.B. Радиационные повреждения и гибель клеток опухолей // Медицинская радиология. 1992. - Т.37. -N11-12.-C.35-37.

71. Деденков А.Н., Пелевина И.И., Саенко А.С. Прогнозирование реакции опухолей на лучевую и лекарственную терапию. М.: Медицина, 1987. -159с.

72. Канаев С.В., Савельева О.П., Серов С.Ф. и др. О количественных критериях лучевого патоморфоза при концентрированном облучении рака прямой кишки //Вопросы онкологии. 1981. - Т.27. - N4. - С.60-63.

73. Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей.- Л.: Медицина. 1979. 223с.

74. Хрущев М.М., Симакина Е.П., Смирнова Е.С. и др. Клиникоморфологические аспекты предоперационного облучения больных раком прямой кишки //В кн.: Опухоли пищеварительного тракта.-М., 1971.-С. 102-107.

75. Козлова А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976.- 199с.

76. Мельников Р.А., Павлюк В.Д., Симбирцева Л.П. и др. Комбинированное лечение рака желудочно-кишечного тракта.- Кишинев: Штиница, 1983.-215с.

77. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайсон А.А. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992.- 316с.

78. Brady L.M. Radiation therapy // Jama. 1987.- v.258. - N16.- p.2285-2287.

79. Александров H.H., Савченко H.E., Фрадкин С.З. и др. Применение гипертермии и гипергликемии при лечении злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1980. 256с.

80. Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф., Виленский В.И.и др. «Управляемая гипертермия».-Москва-Санкт-Петербург, 2001.- 123с.

81. Коноплянников А.Г., Саенко А.С. Проблема радиочувствительности и радиорезистентности злокачественных опухолей // V российской онкологической конференции: Тез. докл. 27-29 ноября 2001 года. Москва, С. 19-21.

82. Савченко Н.Е., Жаков И.Т., Фрадкин С.З. и др. Итоги и перспективы клинического применения гипертермии'в онкологии // Мед радиол. 1987. -N1.-C. 19-24.

83. Abitbol А.А., Schvade J.G., Levin А.А., et al. Hyperthermia: A potentially useful adjuvant to radiation therapy. New York, 1988. p. 862-863.

84. Gilder S.S. Hyperthermia in cancer the therapy // Art. Med. J. 1987. - v.72. -N9.-p.589.

85. Петров H.H., Холдин C.A., и др. Вопросы онкологии: Труды Всесоюзной онкологической конференции (январь 1947г.).- М., АМН СССР, 1950.- С.535.

86. Бондарь Г.В., Васильев С.Д. Зонд для удаления полого трубчатого органа // Авторское свидетельство N 1355261 от 22.10.84 г.

87. Демин В.Н., Мартынюк В.В. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой и сигмовидной кишок // Ш Всесоюзный съезд онкологов: тезисы докладов. Ташкент: Медицина, 1979.- С. 110.

88. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Современные тенденции в лечении колоректального рака // Врач. 1995. - N8.- С.2-4.

89. ЮО.Михек Я., Нечай Ф., Странд Ф. и др. Новый подход к лечению колоректального рака // Хирургия.- 1986.- N6.- С.70-72.

90. Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Лечебная тактика при раке прямой кишки // Хирургия, 2000. N1.- С.37- 40.

91. Сухов Б.С., Власова Н.П., Лазичев Ю.Д. и др. Функционально выгодные операции при раке прямой кишки // Пути совершенствования проктологической службы: материалы первой конференции проктологов г. Москвы. М., 1989. - С.40-41.

92. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Одарюк Т.С. Возможности хирургического метода при лечении рака прямой кишки // Хирургия. -1978. N2. -С.57-61.

93. Кожевников А.И. Опыт выполнения 600 радикальных операций при раке прямой кишки // Хирургия. 1970. - N12. - С.3-7.

94. Холдин С.А. Современные установки и достижения в лечении рака прямой кишки //Хирургия. 1967. - N8.- С.121-125.

95. Юб.Холдин С.А. Двадцатилетний опыт сберегательных операции при раке прямой и сигмовидной кишки //Вопросы онкологии.- 1970. -N1.- С.10-16.

96. Кныш В.И. Современные подходы к лечению рака прямой кишки.-Ереван: Айстан, 1984.- С. 196.

97. Демин B.H. Рациональные границы операций при раке ободочной и прямой кишок.- Л., 1964.

98. Ducks С.Е., Bussey H.J.R. The Spread of rectal cancer and ist effect on prognosis // Brit. J. Cancer. 1958. - v.12. - p.309-320.

99. Graziano P., Limiti M.R., Mingazzini P.L. Prognostic factors in colorectal cancer. //J.Exp, and Clin. Cancer Res.- 1995. 14.- N2. - p.5-8.

100. Sousa Manuel M., Santos Lucio, Ferreira Eduardo et. al. Rectal cancer prognostic factors//! Surg. Oncol. 1999.- v.70.- N2. - p. 141.

101. Лыткин B.B., Клур В.Ю., Чилисов И.JI. Сравнительная оценка проксимальной резекции по поводу рака прямой кишки // Вестник хирургии. 1989.-N8.-C.38-42.

102. Клур В.Ю., Чилисов И.А., Хоменко И.П. и др. Об уровне резекции при раке прямой кишки // Вестник хирургии. 1989. - N3. - С.26-28.

103. Кныш В.И. Рак прямой кишки //В кн.: Диагностика и лечение рака ободочной и прямой кишки / Под ред. Н.Н.Блохина. М.: Медицина, 1981.

104. Правосудов И.В. Хирургическое лечение рака ободочной и прямой кишки у лиц старше 70 лет: Автореф. дисс. канд. мед. наук. JL, 1981.- 18с.

105. Рыжих А.Н., Фаин С.Н., Иноятов И.М. и др. Хирургическое лечение рака прямой кишки // В кн. Профилактика, диагностика и лечение предопухолевых заболеваний и рака толстой и прямой кишок. JL, 1970. -С.74-79.

106. Zaman A., Vassilev St., Velev G., Mazgalov L. Factors influencing the selection of operation in carcinoma of rectum. // Int. Coil. Surgeons. Bulg. Sec. -Sofia, 1993.-p.66.

107. Шелыгин Ю.А. Хирургическое лечение распространенных форм рака прямой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1989. - 41с.

108. Александров В.Б., Сухов Б.С., Аненков В.И. Опыт 600 передних резекций прямой кишки при раке // Протокол 2188 заседания общества Москвы и Моск. Обл. //Хирургия.- 1985.-N6.-C.153-154.

109. Бондарь Г.В., Барсуков Ю.А., Башеев В.Х. Органосохраняющие резекции прямой кишки при раке //Хирургия. 1988. - Nil. - С.12-15.

110. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.З. и др. Применение брюшно-анальной резекции с леваторосфинктеропластикой при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // Юпн. х1рурпя. 1996. - N6. -С.22-24.

111. Винник Ю.А., Куцый А.С., Котенко А.Е. и др. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Клиническая хирургия. -2000. N2. - С.43-46.

112. Мартынюк В.В. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой и сигмовидной кишок: Автореф. дисс. докт. мед. наук. JL, 1980. - 29с.

113. Петров В.П., Лазарев Г.В. Хирургическое лечение рака прямой кишки // Хирургия. 1987. - N4. - С.86-89.

114. Уткин В.В., Цеплите Р.К., Гардовскис Я. Л. Результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1985. -Nil.- С.81-85.

115. Damyanov D., Purvanov P., Stoyanov G. et. al. Changes criteria for the choice of operation in rectum cancer // Scr. sci. med. 1997. - v.30. - suppl. -.N2.-p. 17.

116. Dimitrov A., Petrov P. Results from the operative treatment of colorectal cancer: Retrospective analysis of 4-year follow-up // Scr. sci. med. 1997. -v.30.-N2.-p.22.

117. Guillem J., Paty Ph., Cohen A. Surgical treatment of colorectal cancer. // Cancer J. Clin., 1997. V.47.-N2. - p.113-128.

118. Hermanek В., Ganselmann P., Altendorf A., et al. Vosheisage vonlokalrezidiven nach operationen von karcinomen des mittleren rektumdrittels // Langenbecks Arch. Chir. 1981. Bd. 354.- N 12.- p. 133-146.

119. Масляк B.M., Павловский М.П., Лозинский Ю.С., Варивода И.М. Практическая колопроктология, Львов, 1990. 185с.

120. Minsky Bruce D. Sphincter preservation in rectal cancer // Int. J. Clin. Oncol. -1999.-4.-Nl.-p.2-8.

121. Temelkov Т., Bozhkov M., Kobakov G. et. al. Sphincter saving operations in rectal carcinoma // Scr. sci. med. 1995. - v.29. - suppl. N2. - p. 16.

122. Бондарь Г.В., Башеев B.X. Восстановление естественного акта дефекации при хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки // VIII съезд онкологов УССР (26-28 сентября 1990 г., Донецк). Киев, 1991.-С.354-355.

123. Избагамбетов Н.А. Сфинктеросохраняющие операции при хирургическом и комбинированном лечении рака прямой кишки: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Актобе, 2001. 25с.

124. Dimitrov V., Ralchev К., Kurtev P. et. al. Sphincter-saving operations for cancer in distal rectum half near and distant results // Scr. sci. med. - 1997. -v.30, suppl.- N 2. - p.20.

125. Slisow W., Schlang P.M. Erwieterte und verbesserte Moglichkeiten des sphinkterehalts beim tiefsitzenden Rektumkarzinom // Verdouungskrankheiten. -1995.- 13 .-N4.-p.146-147.

126. Царьков П.В. Хирургическая реабилитация больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1997. -30с.

127. Minsky B.D., Miles С., Rich Т.A. Lymphatic vessel invasion is an independent prognostic factor for survival in colorectal cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phisiol. 1989. - vol.17. - p.311-326.

128. Федяев Е.Б. Рентгеновская компьютерная томография и эндосонография в предоперационной оценке степени местного распростанения рака прямой кишки: Санкт-Петербург, Матер, конф. // Воен. Мед. акад. СПб, 1999. -С. 163-164.

129. Филиппенко В.И., Абисатов Х.А., Калымбетов Р.Б. Ультразвуковая диагностика первичного рака и рецидивов рака прямой кишки // Современные аспекты онкологии и радиологии: Сб. науч. тр. Алматы, 2002. - С. 122-124.

130. Цыб А.Ф., Федяев Е.Б., Гришин Г.Н. и др. Ультразвуковая томография в диагностике параректальных метастазов рака прямой кишки // Вопросы онкологии. 1996. - Т.42.- N2. - С.95-99.

131. Fuchsjager М., Funovics М., Wrba F., et al. Preoperative staging of rectal cancer transrectal ultrasonography versus MRI // Eur. Radiol. - 1999. - 9. - N4. -p.828-829.

132. Cappabianca S., Carpinelli L., Vongoni di S. M.L. et al. CT and MR findings in the preoperative stading of rectal carcinoma // Abstr. 10th European Congress of Radiology ECR*97, Vienna, Austria, March 2-7, 1997. -Amsterdam.- 1997. -p.940.

133. Rodriduez M., Segovia C., Lopez J.A., et al. The accuracy of endorectal ultrasjund in the preoperative staging of rectal cancer // Eur. Radiol. 1999. - 9, npwi.Nl.-p.S399-S400.

134. Z'Gradden К., Maurer С.А., Melter D et al. A novel colonic reservior // GastroenteroL, 1997, 112,4: A 1487.

135. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В. и др. Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия в хирургии рака прямой кишки // Хирургия.-Ж,-1998.-С.4-8.

136. Кощуг С.Д., Зисман И.Ф. Расширенные радикальные операции при раке прямой кишки // Хирургия.- 1977.- N 10. С.69-71.

137. Масляк В.М., Савран В.Р., Фульмес М.М. Эффективность хирургического лечения больных раком ободочной и прямой кишок с метастазами в околокишечной жировой клетчатке // Врачебное дело,- 1999. -N6. С.55-60.

138. Царьков П.В., Одарюк Т.С., Сергеева О.Н. Лимфаденэктомия при раке прямой кишки // Хирургия. 2000.- N3.- С. 54-60.

139. Moriva Yoshihiro. Surgical treatment for advanced lower rectal cancer II. Jap. Soc. Cancer Ther. 1995.- v30.- N2. - p. 14.

140. Newland Roland C., Dent Owen F., Chapuis Pierre H., Bokey Leslie. Survival after curvative resection of lymph node negative colorectal carcinoma. A prospective study of 910 patients // Cancer.- 1995.- vol 76.- N4. p.564-571.

141. Vasilev S., Baev S., Goranov N. Rectum dissection in anterior rectum resection for carcinoma // Scr. sci. med. 1997.- v.30. - Suppl. N2. - p. 46.

142. Yamamoto Yasuhisa, Imai Hiroyuki, Murakami Masakazu et al. Role of lateral lymph dissection in rectal cancer treatment // Kawasaki Med. J. -1996. V.22.-N2.-P.57-61.

143. Simonds C. Cancer of the rectum after application of radium // Proc. Roy. Soc. Med., 1914.-N 7, p.l 152.

144. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1977. 199с.

145. Барсуков Ю.А., Ткачёв С.И., Башеев В.Х. и др. Адъювантная лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки // Вопросы онкологии.- 1998.- Т.44.- N5.- С.515-517.

146. Маринич Ю.В., Черепанов Ф.С., Рылюк А.Ф Анализ хирургического лечения рака прямой кишки // Вопросы онкологии.- 1991.- Т.37.- N5.-С.592-595.

147. Ривкин В.JI. Рак прямой кишки // Вопросы онкологии. 1971.- N1.-С.95- 107.

148. СимакинаЕ.П. Материалы к обоснованию предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1971. -21с.

149. Cavaliere Renato, Tedesco Manfredo, Giannarelli Diana et. al. Radical surgery in rectal cancer patients: what does-if mean today? // J. Surg. Oncol. -1991. -Suppl.-N2.-p.24-31.

150. Morson B.C., Vaughau E.G., Bussey H.J. Pelvic reccurences after excision of rectum, for carcinoma// Brit. Med. J., 1963. 5348, 13-18.

151. Biggins G.A., Deight R.W., Walsh W.S. et al. Preoperative radiation therapy as an adjuvant to surgery for carcinoma ofthe colon and rectum // Amer. J. Surg., 1968.-v.115.-N2.-p. 241-245.

152. Kempt P., Bruckner R., Chmielewsky W. et al. Pre-operative irradiation for rectal cancer // «Fruhe Tumoren Diagn. Und Ther. 14dtsch. Krebskongr. Mainz, 1978». Shtuttgart-New-York, 1979. - p.29.

153. Pahlman L., Glimelius B. Pre-operative radiotherapy in rectal carcinoma // Scand. J. Gastroentherol. Suppl. 1988. - v. 23.- N 149. - p. 82-89.

154. Stein J.J. Pre-operative radiation therapy for carcinoma in the rectum and rectosigmoid // Cancer. 1971.- v. 28.- N1. - p.190-196.

155. Смирнова E.C. Вопросы хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук.- М., 1973.

156. Gunderson L.L. Combined irradiation and surgery for rectal and sigmoid carcinoma // Curr. Probl. Cancer, 1976. v. 1.- N5. - p. 40-53.

157. Bruckner R., Kempt P., Kutzner J. et al. Erste ergebnisse der praoperaten Radiotherapie bei rektumkarzinomen // Dtsch.med.Wschr.- 1977.- v 102.- NL-p.195-198.

158. Zirngibl H., Hermanek P. Advances in the diagnosis, classification and therapy ofcolorectal carcinoma // J. Cancer Res. and Clin. Oncol.- 1989.- v. 115.-N2. -p.213-215.

159. Bums J. Nomogram for radiobiologically equivalent fractionated doses // Brit. J. Radiol. -1965. v.38.- N 450. - p 545-547.

160. Nias A.N. Radiobiological aspects of pre-operative cancer // Brit. J. Radiol. -1967. v.40.- N4. - p. 166-169.

161. Powers W.E. Radiation biologic consideration and practical investigation in pre-operative radiation therapy // J. Cand. Ass. Radiol.-1965.-v. 16.- N2.- p.84-90.

162. Дедков И.П., Черный B.A., Черниченко B.A. и др. Комбинированное лечение опухолей пищеварительного канала. Киев:«Здоров'я»,1981.-184с.

163. Павлов А.С., Хрущев М.М., Симакина Е.П. Некоторые вопросы предоперационного облучения при раке прямой кишки // Актуальные вопросы онкологии и медицинской радиологии. Минск, 1970.

164. Дарьялова С.Jl., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993.- 255с.

165. Канаев С.В., Фролова З.В. Эффективность предоперационного облучения при раке прямой кишки // Актуальные проблемы диагностики рака прямой кишки: Всесоюзный симпозиум (5-6 июля 1984, Калинин). -Л., 1984. С.75-76.

166. Колодько В.В. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием предоперационного облучения: Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1985. - 19с.

167. Харченко В.П., Возный Э.К., Добровольская Н.Ю. Роль дополнительных методов лечения рака прямой кишки // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Тезисы докладов 8

168. Всеросийского съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск. М., 2001.- С.59.

169. Чиссов В.И., Киселёва Е.С., Дарьялова C.JI. и др. Наш опыт комбинированного лечения рака прямой кишки: // Вестник хирургии, 1988.-N6.-C.39-41.

170. Heriot F.G., Glees J., Kumar D. Treatment of rectal cancer // Lancet. 1997, vol.349.-N9051.-P.576.

171. Федоров В.Д., Киселева Е.С., Одарюк Т.С. Комбинированное лечение рака прямой кишки // Вестник хирургии. 1982. - 28. - N2. - С.42-47.

172. Gerard A., Berrod J.L. Репе F. et al. Interim analisic of a phase in study on pre-operative radiation therapy in resectable rectal carcinoma // Cancer. 1985. -55.-p. 2273-2379.

173. Ульянов В.И. Факторы прогноза при раке прямой кишки. Баку: Азарнешр, 1985.-С. 144.

174. Cedermark Bjom, Johansson Hemming, Rutqvist Lars Erik, Wilking Nils. The Stockholm I trial of preoperative short term radiotherapy in operable rectal carcinoma: A prospective randomized trial // Cancer. 1995. - v.75.- N9.-p.2269-2275.

175. Бердов Б. А., Цыб А.Ф., Юрченко И.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки: М.: Медицина, 1986. 271с.

176. Mohiuddin М., Marks G. Hight as pre-operative radiation and sphincter preservation in the treatment of rectal cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -1987.-v.13.-N6.-p. 839-842.

177. Фролова З.В. Клиническая оценка эффективности интенсивного предоперационного облучения при раке прямой кишки: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Л., 1988.-22с.

178. Чиссов В.И., Киселева Е.С., Дарьялова Е.Л. и др. Может ли лучевая терапия улучшить результаты радикального лечения рака прямой кишки? // Хирургия. 1988. - N6.- С.79-84. ,

179. Досаханов А.Х. Полирадиомодификация в лучевом лечении рака. Алматы: Издательский дом РИККИ, 1997.- 276с.

180. Kirsch R., Schmidt D. Kiinische und experimentale Erfahrungen mit der Mehrschritt-Therapie // Dtsch. Zbl. Chir. 1966. - Bd. 91. - S. 1297-1312.

181. Мардынский Ю.С., Курпешев O.K., Ткачёв С.И. Гипертермия как универсальный радиосенсибилизатор // V Российская онкологическаясконференция. Тез. докл. г. Москва, 27-29 ноября 2001 года, С.23-25

182. Жаков И.Г. Применение гипертермии и гипергликемии в лечении злокачественных новообразований //Материалы совещания координационного совета Всесоюзной межведомственной программы «Модификатор». -Минск, 1983.-220с.

183. Кошкина Л.И. Митотический режим аденом и рака толстой кишки // Нижегородский мед. журнал. 1994. - N4. - С. 18-21.

184. Коноплянников А.Г., Штейн Л.В. Использование гипертермии для подавления репаративных процессов в опухолевых клетках и для повышения эффективности лучевой терапии // Медицинская радиология. -1977.-T.22.-N2.-C.23-27.

185. Курпешев O.K., Коноплянников А.Г. Основные закономерности радиомодифицирующего и повреждающего действия гипертермии наопухолевые и нормальные клетки и ткани // II Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл. М-: Обнинск, 1984. - С.42-43.

186. Dewey W.C. Thrall D.E. Gillette E.L. .Hyperthermia and radiation a selective thermal effect on chronically hypoxic tumor celles in vivo // Int. J. Radiat. OncoL, Phys. -1977. v.2.- N1-2. - p.99-103.

187. Leeper D., Henie K. Hyperthermia effects of different temperatures on normaland tumor cells // In.: International Symposium on cancer Therapy by Hyperthermia and Radiation. Washington, 1975. - p.47-60.

188. Robinson E., Wizenberg M., McCready. Combined Hyperthermia and radiation suggest an alternative to heavy particle therapy for reduced oxygen enhancement radiations. //Nature. 1974. - v. 251. - p.521-522.

189. Муратходжаев H.K., Светицкий П.В., Кочегаров A.A. и др. Гипертермия в лечении онкологических больных. // Мед. радиол. 1987. -NL- С.30-35.

190. Коноплянников А.Г. Актуальные проблемы термобиологии // Медицинская радиология. 1987. - N1. - С.53-56.

191. Лушников Е.Ф., Зарецкая А.И. Ультраструктура рака прямой киппси при предоперационной лучевой и терморадиотерапии // Медицинская радиология. 1986. - N6. - С.79-83.

192. Bichel P., Overgaard J., Nielson O.S. Synergistic cell cycle kynetic effects of low doses of hyperthermia and radiation on tumor cells // Europ. J. Cancer. -1979.- v.l5.-Nll.-p.ll91-l 196.

193. Dietzel F., Linhart С., Ко vacs C. Thermoradiotherapie im Tierexperiment: Tumorwachstum und Tumorheillungen // Strahlentherapie. 1978. - Bd. 154,-N12.-p.861-868.

194. Li G.C. Thermal biology and physiology in clinical hyperthermia: current status and future needs // Cancer Res. 1984. - v.44. - N10. - Suppl. - p.4886-4893.

195. Вайнсон A.A., Жаков И.Г., Книжников B.A. и др. Проблемы медицинской радиобиологии //Мед.радиология.-1990.-Т.35,- N10.-C.21-29.

196. Дергачев А.И., Курпешев O.K., Менташашвили Г.З. и др. Клинико-экспериментальное исследование тканевого кровотока после терморадиотерапии. В кн.: Применение гипертермии и гипергликемии в лечении злокачественных новообразований: Минск, 1983.- С.65-67.

197. Саенко А.С., Сынзыныс Б.И., Склобовская М.В. и др. Пострадиационная модификация репарации ДНК облученных клеток млекопитающих физическими и химическими агентами // Радиация и организм. М.: Обнинск, 1979. - Вып. 3. - С.40-43.

198. Бердникова И.П., Шилова JI.B., Рожков М.Ф. Комбинированное действие СВЧ-гипертермии и рентгеновского облучения на асцитную опухоль Эрлиха // Мед. радиология. 1981. - N6. - С.64-66.

199. Ben-Hur Е., Elkind М.М., Bronk B.V. Thermally enhanced radioresponse of cultured Chinese hamster cells: inhibition of repair of sub lethal damage and enhancement of lethal damage // Rad. res., 1974. v.58.- N1.- p.38-51.

200. Bowden G.T., Kasunic M.D. Hyperthermic potentiation of the effects of a clinicaly significant X-ray dose on cell survival, DNA damage, and DNA repair // Radiat. Res. 1981. - v.87. - N1. - p. 109-120.

201. Лопатин В.Ф., Деденков A.H. Перспективы применения местной гипертермии в сочетании с лучевой терапией злокачественных опухолей // Мед. радиол. 1979. - N9. - С.9-13.

202. Александрова Е.Н. Жизнеспособность опухолевых клеток в зависимости от последовательности применения гипертермии и рентгеновского излучения // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.-Минск, 1985.-Вып. 13.-С. 152-155.

203. Dewhirst M.W., Sim D.A. The utility of thermal dose as a predictor of tumor and normal tissue responses to combined radiation and hyperthermia. // Cancer Res. 1984. - v. 44. - N10, Suppl. - p.4777-4680.

204. Perez C.A., Kopecky W., Rao V. et al. Local microwave hyperthermia and irradiation in cancer therapy: preliminary observations and direction for future clinical trials. // Int. J. Radiat. OncoL, Biol., Phys. -'l981.- v.7.- N8.- p.765-772.

205. Field S.B. Hyperthermia in the treatment of cancer. // Phys. Med. and Biol. -1987.- v.32.-N7.-p.789-811(363).

206. Bicher H.J., Sandhu T.S., Hetzel F.W. Hyperthermia and radiation in combination: a clinical fractoination regime // Int. J.Radiat.Oncol, Phys. 1980. -v.6. - N7.- p.867-870.

207. Александров H.H., Пантюшенко Т.А., Петров A. 14. Комбинированные методы лечения рака и пути повышения их эффективности // Здравоохранение Белоруссии. 1980. -Nil.- С.35-38.

208. Цыб А.Ф., Бердов Б.А. Применение локальной гипертермии при лечении онкологических больных // Мед. радиология.-1987.- N1. С.25-29.

209. Lord P.P., Карр D.S. Hyperthermia and radiation therapy in cancer treatment // Vet. Radio!.- 1982.- v.23. N5. - p.203-210.

210. Девятков Н.Д., Гельвич Э.А., Давыдов И.Б. Аппаратура и излучатели для локальной и общей гипертермии. // Применение гипертермии и гипергликемии в комплексном лечении злокачественных новообразований.-Минск, 1981.-С. 18-30.

211. Девятков Н.Д., Гельвич Э.А., Мазохин В.Н. Комплект аппаратуры для электромагнитной гипертермии злокачественных новообразований // Медицинская радиология. 1987. - N1.- С.73-76.

212. Baker H.W., Snedecor P.A., Goss J.C. et al. Regional hyperthermia for cancer. //Amer. J. Surg. 1982. - N5. - p.586-590.

213. Савченко Н.Е., Девятков Н.Д., Фрадкин С.З. и др. Локальная гипертермия в сочетании с облучением (терморадиотерапия) при комплексном лечении некоторых форм злокачественных опухолей: Методические рекомендации.- Минск, 1986.-36с.

214. Дудниченко А.С. Бутенко К.А., Малышенко Ю.И. и др. СВЧ-гипертермия в комбинированном лечении местнораспространенных формзлокачественных новообразований: Тезисы II съезда онкологов стран СНГ.- Киев.- 2000. -N.369.

215. Невольских А.А. Результаты терморадиотерапии местно-распространен-ного рака прямой кишки: Тезисы П съезда онкологов стран СНГ.- Киев.-2000. N377.

216. Колосов А.Е., Кощуг С.Д., Мельников Р.А. Современные классификации опухолей (гистологические, цитологические, клинические). Кишинев: Штиинца, 1990. - 167с.

217. Бердов Б.А., Вилявин Г.Д., Гапанюк О.Н. и др. Особенности оперативного лечения рака прямой кишки после крупно- и среднефракционного облучения // Хирургия, 1978. N4. - С.75-80.

218. DahIberg М., Glimelius В., Graft W., Pahlman L. Preoperative irradiation affects the functional results after surgery for rectal cancer // Diseases Colon Rectum, 1998, 41,5: 543-549.

219. Di Fabio F., Nascimbeni R., Micheletti M. et. al. Radioterapia pre-operative e morbilita precoce dopo resezione abdomino-permeale del retto // Acta chir. ital. 2000.-vol.56.-Nl.-p.5-12.

220. Холдин C.A. Новообразования прямой и сигмовидной кинпси // М.: Медицина, 1977.- 504с.

221. Кш Д.В., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза. М., 1978. - С.96-100.

222. Дятлов С.К. Лобода И.П. Радиум-хирургия в комплексном лечении рака прямой кишки // Новый хирургический архив. 1961. - N6.- С.52-58.

223. Федоров В.Д., Одарюк Т.Е., Ривкин В.Л. и др. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987.-320с.

224. Федоров В.Д., Брусиловский М.И., Харитонов Ю.Ф. и др. Длительная выживаемость больных раком прямой кишки после радикальных операций // Сов. медицина. 1978. - N8. - С.76-79.

225. Bozzetti Federico, Mariani Luigi, Miceli Rosalba et al. Cancer of the low and middle rectum: Local and distant recurrences, and survival in 350 radically resected patients. // J. Surg. Oncol. 1996. - v.62. - N3. - p.207-213.

226. Braun L., Boiling C.O. Inzidenz und prognose von Lebermetastasen beim kolorectalen Karzinom // Acta chir. austr. 1995. - v.27.- N4. - p.23. - нем.

227. Burfm P. Cancer colo rectal // Gastro graph.- 1995.- Numero hors ser. Mai. - P.9.

228. Jeekel J. Prevention of metastases m curative treatment ofcolorectal cancer // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1988. - v.;28.- N149. - p.l 17-119.

229. Michek J., Kubacak J. et. al. Our results in surgery of colorectal carcinoma // Scr. med. 1995. - v.68.- N8. - p.327-334.

230. Снешко Л.И. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки. -Л, 1976.

231. Холдин С.А. Профилактика рецидивов и метастазов при операциях по поводу рака прямой и толстой кишок // Хирургия. 1968. - N8. - С. 132-135.

232. Williams J.A.R. Salvage and palliation of patients with metastatic colorectal cancer // Med. J. Austral. 1980. - v.2.- N3. - p.143-146.

233. Берёзкин Д.П. Изучение выживаемости и индивидуальный прогноз при злокачественных опухолях // Общая онкология. Л.: Медицина, 1989. -С.608-632.

234. Блохина Н.Г., Пресняков Г.Ю., Глазкова Т.Г. и др. Индивидуальное прогнозирование 3-летней выживаемости радикально оперированных больных раком толстой кишки // Вопросы онкологии. 1984. - 26. - N1 1. -С. 52-56.

235. Двойрин В .В., Клименков А.А. Методики контролируемых клинических обследований. М.: Медицина, 1985. 143с. 292.Kaplan E.L., Meier P. Nonparamefric estimation from incomplete observation //

236. J. Amer. stat. Ass. 1958. - v.53.-p.457-481.