Современные подходы к диагностике и лечению местно-распространенного рака гортаноглотки (T#33-4#1N#30-3#1M#30#1) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Маджидов, Магомед Гаджиевич

• Маджидов, Магомед Гаджиевич
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Маджидов, Магомед Гаджиевич

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клиническая анатомия гортаноглотки.

1.2. Международная клиническая классификация распространенности рака гортаноглотки по системе ТЫМ (2002г.).

1.3. Рак гортаноглотки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.

1.4. Диагностика рака гортаноглотки.

1.5. Лечение рака гортаноглотки.

1.5.1. Хирургическое лечение.

1.5.2. Лучевое лечение.

1.5.3. Химиолучевое лечение.

1.5.4. Комбинированное и комплексное лечение.

1.6. Лечение регионарных метастазов рака гортаноглотки.

1.7. Лечение рецидивов первичной опухоли и регионарных метастазов.

1.8. Возрастные особенности злокачественных опухолей.

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА.

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО РАКА ГОРТАНОГЛОТКИ И РЕГИОНАРНЫХ МЕТАСТАЗОВ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ РАКОМ ГОРТАНОГЛОТКИ.

4.1. Лучевой метод лечения.

4.2. Химиолучевое лечение.

4.3. Комбинированное лечение.

4.4. Диагностика и лечение регионарных метастазов.

4.5. Возрастные особенности клинического течения рака гортаноглотки.

4.6. Отдаленные результаты лечения и их прогнозирование.

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные подходы к диагностике и лечению местно-распространенного рака гортаноглотки (T#33-4#1N#30-3#1M#30#1)»

Актуальность проблемы

Последние два десятилетия характеризуются ростом заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. Так, в России она составила в 1980 году 4,9, а в 2000 г. - 10,2 на 100 000 населения [40]. Продолжается рост заболеваемости раком гортанной части глотки — гортаноглотки. Особенно тревожной является тенденция поражения данной патологией лиц трудоспособного возраста [37;90]. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в России в 2002 году число впервые выявленных больных раком гортаноглотки составило 1,3% от всех злокачественных новообразований. При этом заболевание в III-IV стадиях диагностировано у 68,0% больных. Соотношение мужчин и женщин 1,8 : 0,1 [110].

По данным Дагестанского республиканского онкологического диспансера (РОД) заболеваемость раком гортаноглотки в республике Дагестан в 1998 году составила 0,3, а в 2002 году— 0,7. Необходимо заметить, что до последнего времени в Дагестане отсутствовал научно обоснованный подход к данной проблеме. Зачастую заболевание не находило отражение в медицинской документации, его относили то к гортани, то к глотке, что может послужить одной из причин таких низких показателей заболеваемости раком гортаноглотки в регионе.

Однако и эти цифры следует считать значительными, так как заболевание приводит к крайне серьезным физиологическим и психическим расстройствам из-за нарушения функции глотания, дыхания, речи и внешнего вида больного [113; 177].

Тяжесть состояния у этих больных обусловлена, прежде всего, местной распространенностью заболевания. Поздняя диагностика связана с длительным скрытым течением раковой опухоли и её ранним метастазировани-ем. Многообразие клинических проявлений приводит к диагностическим ошибкам. Поэтому актуальной является разработка комплексной диагностики рака гортаноглотки с использованием компьютерной и магнитнорезо-нансной томографии, эндоскопических, рентгенконтрастных, ультразвуковых методов, что позволит, очевидно, не только объективно оценить локализацию опухоли, но и, следовательно, выработать оптимальную тактику лечения [82; 227; 242].

Поскольку улучшения ранней диагностики рака данной локализации не наблюдается, единственным фактором, который может оказать влияние на продолжительность жизни больных, остается совершенствование лечения [112]. Однако до сих пор оно является одним из трудных разделов клинической онкологии [17;73;76;77;93;95;190;204]. Поэтому исследования, направленные на разработку новых и усовершенствование существующих методов лечения рака гортаноглотки продолжаются.

Дистанционная гамма-терапия (ДГТ) — один из наиболее часто используемых методов лечения данной опухоли. Но низкие показатели отдаленных результатов ДГТ при местнораспространенном раке гортаноглотки диктуют необходимость поиска путей преодоления радиорезистентности опухоли и защиты здоровых тканей [31; 39; 115; 239].

Многие авторы до 90-х годов XX века отдавали предпочтение комбинированному методу с пред- или постоперационной лучевой терапией [8; 65;67;166].

По данным Ю.Л. Гамбурга (1974), лучевое лечение обеспечивает выживаемость на срок свыше 5 лет у 7,1% больных, комбинированное—у 45,8%. Г. Нуммаев (1986) приводит данные, свидетельствующие о том, что после ДГТ 5 лет прожили 16,1%, а после комбинированной терапии - 61,6% больных. 81ес2ка с соавт. (2000) сообщают, что при сравнении лучевого лечения с комбинированным, в первой группе 5-летняя выживаемость не превышала 4%, а использование комбинированного метода лечения с различной последовательностью операции и лучевой терапии позволил излечить в указанный срок от 21 до 51%. Ра1еп с соавт., 8к1ос1о\У51а с соавт. (цитирую по Е.И. Трофимову, 2003) отметили 5-летнюю выживаемость больных после лучевой терапии 28,3%, а после комбинированного лечения — 37%.

Однако радикальные операции типа фарингларингэктомии являются калечащими и приводят к стойкой утрате трудоспособности пациентов, а также к их социальной неполноценности [16; 104; 108; 117; 142]. Поэтому с середины 90-х годов прошлого века продолжается разработка функциональ-нощадящих, органосохранных методов лечения: различных вариантов резекций гортаноглотки, эффективных схем химиолучевой терапии [24;26;70;98; 139;160].

Хотя в этом направлении отмечены определенные успехи, тем не менее, результаты исследований противоречивы, что свидетельствует о неоднозначности решения этого вопроса и необходимости более глубокого его изучения [10;49;153]. Часть авторов предлагает химиолучевое лечение как эффективный способ при раке головы и шеи [43; 140; 151]. Другие [16;177], наоборот, рекомендуют данный способ только в случае отказа больных от операции.

Проблема лечения ротоглотных метастазов при опухолях головы и шеи является наиболее сложной. От эффективности её решения зависит во многом судьба больных. Поэтому исследования в этом направлении тоже продолжаются [59;81;136].

Недостаточно изученной остается также возможность лечения рецидивов рака гортаноглотки и регионарных метастазов после различных методов терапии [9;85;190;217].

В связи с увеличением удельного веса пожилых людей в структуре населения (так называемое «старение населения»), все больше внимания уделяется изучению больных злокачественными опухолями в возрасте старше

60 лет [64]. В литературе утвердилось мнение о более неблагоприятном течении рака гортани у лиц пожилого возраста, хотя на частоту регионарного метастазирования возраст больного влияния не оказывает [61]. Однако вопросы сравнительного изучения клинического проявления первичного рака гортаноглотки в зависимости от возраста больных специального освещения в литературе мы не обнаружили.

Анализ качества жизни при планировании лечения онкологических больных представляется важным в связи с данными о высокой корреляции его уровня с показателями выживаемости [46; 133]. Данная проблема остается открытой для больных местнораспространенным раком гортаноглотки. Нам представляется, что в настоящее время, планируя лечение таких больных, необходимо стремиться не только к получению удовлетворительных онкологических результатов, но и к сохранению органа, то есть к повышению качества жизни больных. Деструктивное хирургическое лечение приводит к инвалидизации, из-за функциональных нарушений нахождение таких больных в семье и обществе затруднено. Следовательно, исследования, направленные на разработку и совершенствование органосохраняющих методов лечения этого тяжелого заболевания, актуальны.

Одним из недостатков большинства работ, посвященных лечению рака гортаноглотки, является то, что каждый из авторов рассматривает и анализирует преимущественно один из методов терапии. Поэтому, на наш взгляд, назрела необходимость проведения обобщающего исследования, основанного на анализе значительного числа клинических наблюдений по различным методам лечебной тактики при местнораспространенном раке гортаноглотки (T34No3Mo).

Данная работа является результатом многолетнего совместного научного поиска с коллективом хирургического отделения № 11 ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, возглавляемого профессором Е.Г. Матякиным, за что автор выражает глубокую признательность ему, а также руководимому им коллективу и тем ученым НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН во главе с академиком РАН и РАМН М.И. Давыдовым, которые принимали активное участие в планировании и выполнении настоящего исследования.

Выражаю благодарность также заведующему кафедрой онкологии с усовершенствованием врачей ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ профессору А.У. Нурову и всем коллегам, которые помогали выполнять диссертационную работу.

Цель исследования Целью исследования является повышение эффективности лечения больных местнораспространенным раком гортаноглотки Т34 N0-3М0 путем усовершенствования современных методов терапии.

Задачи исследования Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выработать комплекс современных методов ранней диагностики первичного рака гортаноглотки.

2. Оценить возможности лучевой терапии местнораспространенного рака гортаноглотки с изменением режима её фракционирования.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем полихимиотерапии в сочетании с лучевым лечением.

4. Провести сравнительную оценку различных вариантов комбинированной терапии.

5. Изучить особенности регионарного метастазирования первичного рака гортаноглотки и оптимальные пути их лечения.

6. Анализировать клинические особенности первичного рака гортаноглотки в зависимости от возраста больных.

7. На основе сравнительной оценки лучевой, химиолучевой и комбинированной терапии разработать алгоритм диагностики и лечения данного заболевания и выработать факторы прогнозирования, влияющие на продолжительность и качество жизни больных.

Научная новизна Впервые разработан комплекс современных методов ранней диагностики первичного рака гортаноглотки и регионарных метастазов.

Впервые на достаточно большом клиническом материале обобщены результаты различных современных методов лечения местнораспространен-ного первичного рака гортаноглотки, соответствующего символам T3.4N0.3M0.

Дан сравнительный анализ результатов лучевого, химиолучевого и комбинированного лечения данного заболевания и разработаны показания к их применению.

Впервые на основании йзучения непосредственного эффекта и выживаемости больных оценена эффективность различных схем химиотерапии в сочетании с лучевым лечением данного заболевания. Исследованы возможности лучевой терапии с изменением режима её фракционирования.

Впервые разработан и внедрен в практику вариант комбинированного лечения местнораспространенного рака гортаноглотки с применением предоперационной ДГТ с локальной гипертермией опухоли и регионарных метастазов, соответствующих символам N2 и N3.

Впервые изучены возможности применения предоперационной химиотерапии при лечении местнораспространенного первичного рака гортаноглотки.

Разработана тактика лечения регионарных метастазов, соответствующих символам N1—N2—N3 по критериям непосредственного эффекта от лечения и общей выживаемости больных.

Впервые изучены особенности клинического течения первичного ме-стнораспространенного рака гортаноглотки в зависимости от возраста больных.

Впервые на основе многофакторного анализа построена единая прогностическая модель 5-летней выживаемости больных местнораспростра-ненным первичным раком гортаноглотки после лучевой, химиолучевой и комбинированной терапии.

Впервые изучено качество жизни больных после различных методов лечения данного заболевания, составлен алгоритм диагностики и лечения.

Практическая значимость работы

На основании обобщения полученных результатов разработаны оптимальные варианты диагностики и лечения местнораспространенного первичного рака гортаноглотки, соответствующего символам Т3^1Чо3Мо.

Определены показания и противопоказания к различным методам терапии данного заболевания в зависимости от факторов, влияющих не только на результаты лечения, но и на качество жизни пациентов. Разработаны принципы индивидуального подхода к выбору тактики лечения.

Внедрение в практику наиболее эффективных схем химиолучевой терапии помогло выработать органосохраняющую направленность при лечении этого тяжелого заболевания, что имеет огромное значение, как в психологической, так и социальной реабилитации больных.

Использование единой модели прогноза жизни при планировании лечения больных местнораспространенным раком гортаноглотки дает возможность выбрать оптимальный метод терапии данного заболевания.

Применение решающих правил для прогноза 5-летней выживаемости больных после лучевой, химиолучевой и комбинированной терапии позволит прогнозировать исход заболевания с вероятностью 78,1%; 74,4%; 76,8% соответственно.

Предлагаемый нами комбинированный метод лечения с предоперационной ДГТ с ГТ по сравнению с таковой без гипертермии увеличивает продолжительность жизни больных на 11,7%.

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Комбинированная терапия с предоперационной ДГТ с локальной электромагнитной гипертермией - оптимальный метод лечения больных ме-стнораспространенным раком гортаноглотки Т3 зМ0.

2. Одновременное химиолучевое лечение со схемой PFB и мультифрак-ционированием ДГТ, как альтернативный способ лечения местнораспрост-раненного рака гортаноглотки Т3 N0 М0, а также в случае отказа больных от операции или наличии противопоказаний к ней.

3. Единая прогностическая модель индивидуального многофакторного анализа 5-летней выживаемости больных с разработкой решающих правил для каждого вида терапии - как необходимый компонент при выборе метода лечения местнораспространенного рака гортаноглотки.

Внедрение в практику результатов исследования Методы диагностики и лечения, отраженные в данном исследовании, разработаны и внедрены в работу отделения хирургии опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, а также Дагестанского республиканского онкологического диспансера.

Теоретические и практические результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре онкологии с усовершенствованием врачей ГОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ.

Работа апробирована на состоявшейся 20 апреля 2004 года совместной научной конференции хирургического отделения опухолей головы и шеи, хирургического отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, отдела радиационной онкологии НИИ клинической онкологии, отделения опухолей головы и шеи НИИ детской онкологии, а также кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и СР РФ.

По материалам исследования опубликовано 27 научных работ. Результаты диссертации доложены на конференции СНГ, посвященной проблемам опухолей головы и шеи (г. Ростов-на-Дону, 1999); на заседании Московского онкологического общества (1999); на Республиканской научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (г. Махачкала, 2000); на юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (г. Тюмень, 2001); на научно- практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (г. Махачкала, 2002); на международной научной конференции «Биохимия - медицине» (г. Махачкала, 2002); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Гос-санэпидслужбы России (г. Махачкала, 2002); на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002), на совместном заседании научных обществ онкологов и оториноларингологов Дагестана (2004). Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Маджидов, Магомед Гаджиевич

ВЫВОДЫ

1. Комплексная диагностика позволила установить первичный рак гор-таноглотки в III стадии (ТзМо-]М0) у 102 больных (36,6%), в IV стадии (Тз^-зМо; Т41Чо-зМо) - у 177 (63,4%). По характеру роста преобладала смешанная (38,8%) и эндофитная (37,2%) формы. В 93,9% болеют мужчины, пик заболеваемости которых приходится на 50-59 лет. У 67% больных верифицирован плоскоклеточный умереннодифферен-цированный рак, у 24% - высокодифференцированный и у 7% - плоскоклеточный низкодифференцированный рак, у 2 % - недифференцированный рак.

2. Изменение режима фракционирования ДГТ в виде дробления разовой очаговой дозы по 1-1,1 Гр. два раза в день через 4 часа (мультифрак-ционирование) позволило увеличить суммарную очаговую дозу на 1012 Гр., что повысило 5-летнюю выживаемость больных до 18,3% вместо 8,6% при традиционной ДГТ, не вызывая при этом выраженных лучевых повреждений кожи и слизистых.

3. Одновременное химиолучевое лечение ХТ-ЛТ+ХТ-ЛТ со схемой РБВ цисплатин + 5-фторурацил + блеомицин) и мультифракционировани-ем ДГТ может быть предложено как альтернативный органосохра-няющий способ лечения больных раком гортаноглотки Тз^Мо - 5-летняя выживаемость при этом равна 42,6%.

4. Комбинированный метод является эффективным способом лечения больных местнораспространенным раком гортаноглотки. При использовании локальной электромагнитной гипертермии в сочетании с предоперационной лучевой терапией у 13,3% больных выполнены органосо-храняющие операции. Общая 5-летняя выживаемость составила

58,6%, при использовании предоперационной ДГТ в классическом варианте 5-летняя выживаемость равна 47,1%, «операция+ДГТ» - 38,2%.

5. Неоадъювантная химиотерапия (2 курса по схеме цисплатин+5-фторурацил) способствовала выполнению органосохраняющих операций, у 15,8% больных, уменьшить количество послеоперационных осложнений по сравнению с предоперационной ДГТ на 21,8%, а 5- летняя выживаемость при этом равна 34,2%.

6. У 58,8% больных (164 человек) выявлены регионарные метастазы. Из них у 84,7% (139 пациентов) они явились первым проявлением рака гортаноглотки. При регионарных метастазах в большинстве случаев операция является обязательным компонентом лечения. При наличии N2 и N3 предпочтительно применение предоперационной ДГТ с гипертермией, что позволило у 20,7%) выполнить фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи вместо операции Крайла. 5-летняя общая выживаемость при N1 равна 34,2%, при N3 — 16% независимо от метода лечения.

7. Выявлены возрастные особенности клинического течения рака гортаноглотки, которые влияют на отдаленные результаты лечения: 5-летняя выживаемость у пожилых больных ниже на 10,2%, чем у молодых.

8. Разработанная многофакторная модель 5-ти летнего прогнозирования позволяет планировать выбор метода лечения индивидуально для каждого больного с вероятностью исхода заболевания после лучевой терапии в 78,1%о, химиолучевого лечения в 74,4% и комбинированной терапии в 76,8%. Предлагаемый алгоритм дает конкретные рекомендации диагностики и лечения местнораспространенного рака гортаноглотки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак гортаноглотки составляет 1,3% от всех злокачественных новообразований и имеет тенденцию к увеличению заболеваемости [107].

Диагностируют, как правило, рак гортаноглотки на поздних стадиях и при этом более 60% случаях выявляют регионарные метастазы [73]. Одной из причин поздней диагностики являются и врачебные ошибки, допущенные в основном на поликлиническом этапе обследования [12]. Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки осуществляется в настоящее время, в основном, комбинированным методом [17]. При этом, в начальных стадиях заболевания, могут быть использованы ограниченные по объёму вмешательства: резекция участков боковой или задней стенки гортаноглотки [96].

Ввиду скрытого клинического течения, высокой агрессивности и ин-фильтративного характера рака данной локализации, онкологи чаще встречаются с распространёнными формами и в этой ситуации большинство исследователей считают оправданными один тип вмешательства на первичном очаге: ларингэктомия с круговой или субтотальной резекцией гортаноглотки с первичной или отсроченной реконструкцией органа [42; 104; 108; 142].

Однако данная операция является весьма травматичным вмешательством, сопровождается стойкой утратой голоса, нередко обрекает больных на длительное зондовое питание, повторные пластические вмешательства, практически полностью инвалидизирует больных, что является частой причиной отказа больных от операции [96].

В этих случаях методом выбора остаётся лучевая и химиолучевая терапия. Поиск повышения их эффективности продолжается: производится дробление разовой очаговой дозы ДГТ во времени, изучаются варианты комбинации химиопрепаратов, разрабатывается рациональная тактика применения количества циклов химиотерапии и последовательности их сочетания с лучевой терапией.

За последнее десятилетие изучается также возможность применения предоперационной химиотерапии при лечении рака гортаноглотки [10].

Вопрос о выборе метода восстановления просвета гортаноглотки после полного удаления данного органа и ларингэктомии не имеет окончательного разрешения. Высокая частота нагноения послеоперационной раны у больных раком гортаноглотки (40—47% ) указывает на необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение заживления послеоперационных ран [121; 122]. Диагностика и лечение регионарных метастазов тоже являются предметом научной дискуссии [129; 149].

Таким образом, лечение рака гортаноглотки в плане улучшения непосредственных и отдалённых результатов остаётся одной из трудных и в значительной степени нерешённой задачей онкологии.

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных местнораспространенным раком гортаноглотки, соответствующего символам Тз^о-зМо путём усовершенствования современных методов терапии.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1.Выработать комплекс современных методов ранней диагностики первичного рака гортаноглотки.

2. Оценить возможности лучевой терапии местнораспространенного рака гортаноглотки с изменением режима ее фракционирования.

3. Провести сравнительный анализ эффективности различных схем полихимиотерапии в сочетании с лучевым лечением.

4.Провести сравнительную оценку различных вариантов комбинированной терапии.

5. Изучить особенности регионарного метастазирования первичного рака гортаноглотки и оптимальные пути их лечения.

6. Анализировать клинические особенности первичного рака гортаног-лотки в зависимости от возраста больных.

7. На основе сравнительной оценки эффективности лучевой, химиолуче-вой и комбинированной терапии разработать алгоритм диагностики и лечения данного заболевания и выработать факторы прогнозирования, влияющие на продолжительность и качество жизни больных.

Полученные результаты базируются на данных о 279 больных первичным раком гортаноглотки Т34Ко3Мо. Большинство больных находилось в возрасте до 60 лет (65,5%).

Мужчин было 262 (93,9%), а женщин - 17(6,1%). Контингент больных был весьма отягощенным: у 102 больных (36,6%) диагностирована III стадия (ТзЫо]Мо), у 177 (63,4%) - IV стадия (Т3Ы2зМо, Т4МозМ0). При этом у 48,1% первичная опухоль соответствовала символу Т3, у 51,9% — Т4.

Наиболее часто гистологически верифицирован умереннодифферен-цированный плоскоклеточный рак — у 67% больных, высокодифференциро-ванный был у 24%, низкодифференцированный — у 7%; недифференцированный рак установлен у 2% больных.

Некоторые авторы в своих работах подчёркивают, что в отличии от рака гортани, который имеет преимущественно экзофитную форму роста, рак гортаноглотки характеризуется эндофитным ростом у большинства больных. Этим во многом объясняется его более агрессивное течение, высокая частота метастазирования и худший прогноз.

Полученные нами результаты не противоречат этим данным: у 76% больных выявлены инфильтративно-язвенная и смешанная формы и только в 24% случаев — экзофитная.

Наиболее часто опухоль локализовалась в грушевидных синусах (77,8%), значительно реже отмечалось поражение задней стенки гортаноглотки 12,6% и позадиперстневидной области — 9,6%.

Регионарные метастазы были выявлены у 164 больных (58,8%), из них с символом N1 —у 84 больных (51,2%), N2—у 22 больных (13,4%), N3 —у 58 больных (35,4%). Наиболее часто метастазы отмечены в верхней и средней трети шеи вдоль сосудисто-нервного пучка (80,0%), что в прогностическом отношении считается более благоприятной локализацией. У 139 больных (84,7%) регионарные метастазы были первым проявлением рака гортаноглотки.

Всем больным проводилось общее клиническое обследование: физи-кальный осмотр, непрямая фаринголарингоскопия, рентгенография гортаноглотки, шейного отдела пищевода и гортани, фиброларингофарингоско-пия, ультразвуковая томография шеи, цитологическое или гистологическое исследование. При необходимости в программу диагностики включали компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное исследование.

Статистическая обработка состояла в определении среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (5) и средней статистической ошибки (т). Характер различий в сравниваемых ¡руппах оценивался по значению показателей Стьюдента (1:) и коэффициента достоверности различий (р).

При сравнительном анализе результаты традиционной ДГТ остаются неудовлетворительными. Под нашим наблюдением находились 43 больных, которым проводилась обычная ДГТ. Полная непосредственная регрессия опухоли после неё отмечена у 23,3% больных. 1-годичная безрецидивная выживаемость у больных III стадии (Т3Ыо— 1М0) равна 56,4%, 3 ■— летняя — 28,1%, а 5-летняя— 14,4%. Общая 1-годичная выживаемость составила 60,2%, 3-летняя— 33,2%, 5-летняя— 18,2%. При IV стадии (Т3К23М0; Т4Ыо—3М0) эти цифры, естественно, ещё меньше: 1-годичная безрецидивная выживаемость равна 23,2%, 3-летняя— 8,6%, 5-летняя— 4,1%. Общая 1годичная выживаемость составила 30,7%, 3-летняя— 10,3%, 5-летняя — 7,1%.

По сравнению с обычной ДГТ, мультифракционирование, проводившееся 46 пациентам, позволило несколько повысить результаты лечения, как непосредственные, так и отдаленные. Полная непосредственная регрессия отмечена у 14 пациентов (30,4%), то есть в 1,3 раза больше, чем после обычной ДГТ. Разницу выявили и при анализе отдаленных результатов больных. Так, 1-годичная безрецидивная выживаемость после мультифрак-ционирования у пациентов III стадии (Т3Ко1М0) составила 76,6%, что на 20,2% больше, чем в случае применения традиционной ДГТ. 3-летняя безрецидивная выживаемость выше на 6,5% — 34,6% против 28,1%, а 5-летняя — в 1,8 раза больше, чем при обычной ДГТ (26,2% и 14,4% соответственно). Приблизительно такое же соотношение сохраняется и при анализе безрецидивной выживаемости у больных IV стадии (Т3Ы2зМо; Т4Ыо—зМ0). Расчёты общей выживаемости больных IV стадии показали, что 1-, 3-, 5-летняя выживаемость после мультифракционирования в среднем в 1,8 раза выше, чем после традиционной ДГТ и составила: 3-летняя— 18,5% и 5-летняя — 12,1% против 3-летней— 10,3% и 5-летней— 7,1% после традиционной ДГТ.

В целом, независимо от стадии, 3-летняя общая выживаемость после мультифракционирования равна 32,8%, что в 2,3 раза больше, чем после обычной ДГТ (14,2%), 5-летняя составила 18,3%) против 8,6% (в 2,1 раза больше).

Анализ местных лучевых повреждений показал, что после ДГТ обычными фракциями они значительно выражены и чаще регистрированы, чем при дроблении дозы. Так, III степень повреждения имеются: кожа— 14,1% против 0%; слизистая оболочка глотки и гортани — 16,3% против 4,3%. При этом СОД при мультифракционировании на 10—12 Гр больше, чем в первом варианте. Качество жизни больных также хуже после традиционной ДГТ: 100% физическая активность после неё сохранена у 11,6% больных, а после мультифракционирования— у 28,3% пациентов. Результаты, по-видимому, обусловлены выраженностью лучевых повреждений, после обычной ДГТ, из-за которых часто прерывался ритм облучения, а также значительным непосредственным эффектом после мультифракционирования, что подтверждено гистологически.

На основании полученных нами непосредственных и отдалённых данных можно сделать заключение о преимуществе мультифракционированной ДГТ по сравнению с обычной ДГТ. При лечении больных местнораспрост-раненным раком гортаноглотки мультифракционирование может быть предложено, как метод выбора, для пациентов III стадии (Т3Н0М0).

Однако при планировании лучевого лечения необходимо учитывать ряд факторов, которые могут оказать неблагоприятное влияние на 5- летнюю выживаемость больных после данного вида лечения. Согласно решающего правила многофакторного анализа ими оказались: распространение первичной опухоли гортаноглотки на соседние анатомические структуры, стадия заболевания, форма роста опухоли, её гистологическая форма, наличие и размеры регионарных метастазов, их количество и билатеральная локализация, ранние и поздние лучевые повреждения, появление рецидивов и метастазов. В то же время вид излучения, применение радиомодификаторов, изменение фракционирования, непосредственный эффект от лучевой терапии, качество жизни больных, СОД лучевой терапии оказывают благоприятное влияние на 5-летнюю выживаемость больных после лучевой терапии, как самостоятельного метода лечения.

Комбинированное лечение является наиболее распространенной формой терапии опухолей головы и шеи, в том числе и рака гортаноглотки.

Под нашим наблюдением находились 119 больных, которым проводили комбинированное лечение, что составляет 42,7% от общего количества пациентов. Из них в 40 случаях (33,6%) проведено комбинированное лечение по схеме «операция + ДГТ» (СОД до 50 Гр) — I группа; 60 больных (50,4%) получали лечение по схеме «ДГТ + операция» — II группа, из которых 29 пациентам (48,3%) с регионарными метастазами N2 и N3 ДГТ сочетали с гипертермией. 19 пациентов (16,0%) перед операцией получали 2 курса химиотерапии по схеме PF с 2-х недельным перерывом -III- группа.

Оперативные вмешательства во всех группах были идентичными, что позволяет считать сравнение их результатов правомочным. Из-за распространённости опухоли в случаях «операция + ДГТ» резекция гортаноглотки с резекцией гортани не выполнены.

Тот вариант сочетания ДГТ с гипертермией, использованный нами, не привел к увеличению постлучевых изменений, как со стороны местных тканей, так и всего организма, однако это позволило провести 8 больным (13,3%) органосохраняющую операцию — резекцию гортаноглотки с резекцией гортани. После неоадъювантной химиотерапии подобное оперативное вмешательство применено у 3 пациентов (15,75%). Проведение органосо-храняющих операций при местнораспространенном процессе (Т3—Т4) стало возможным из-за выраженного лечебного эффекта ДГТ с ГТ, а также предоперационной ХТ, что подтверждено гистологическим исследованием.

Необходимо отметить, что послеоперационные осложнения в случае применения неоадъювантной химиотерапии (26,3%) практически не отличаются от таковых в той группе, где на первом этапе проводилась операция (25,0%). В группе с предоперационной ДГТ у больных, которые получали её в традиционной форме и ДГТ с гипертермией, послеоперационные осложнения тоже достоверно не отличаются (45,2% и 51,7%, критерий Стьюдента

1,34), что дает возможность связать эти осложнения с лучевым воздействием, а гипертермия не приводит к увеличению их количества.

В группах больных, которые получали предоперационную ДГТ в сочетании с гипертермией и неодъювантную химиотерапию, калечащая операция в виде резекции гортаноглотки с ларингэктомией во многих случаях (43,4% и 31,6% соответственно) завершена одномоментной пластикой фа-рингостомы, что имеет немаловажное значение для сокращения срока реабилитации больных и улучшения качества их жизни.

Профилактика послеоперационных осложнений остается важной проблемой оперативного лечения больных раком гортаноглотки. В этом плане выявление наиболее частой микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам является одним из эффективных способов предупреждения нагноения раны и образования фарингостомы. В подавляющем большинстве случаев выявлены микробы: стафилококк эпидермальный, стафилококк гемолитический, энтерококк и клебсиелла, которые высокочувствительны к антибиотику цефотаксиму (клафорану).

Наименьшее количество послеоперационных осложнений (11,8%) отмечено при восстановлении глотки погружным (вворачивающимся) непрерывным швом атравматической иглой, а наибольшее — при применении в этих целях капрона (до 95,1%).

В том случае, когда необходима пластика фарингостомы, предпочтительным способом является применение кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы, так как после этого метода регистрировано меньшее количество осложнений (11,1%), тогда как при использовании местных тканей осложнения имелись в 26,6% случаев, а после филатовского стебля — у 20,0% больных.

По отдаленным результатам комбинированное лечение с предоперационной ДГТ с ГТ оказалось более результативным, чем остальные способы. Так, общая 5-летняя выживаемость после классического комбинированного лечения "операция + ДГТ" составила 38,2%; "ДГТ + операция" — 47,1%; "химиотерапия + операция"— 40,9%; "ДГТ-ГТ+ операция" — 58,6% . То есть, по сравнению с обычной предоперационной ДГТ, её сочетание с гипертермией позволило улучшить 5-летние показатели на 11,5%, а по сравнению «операция + ДГТ» - на 20,4%.

Лучшие результаты после комбинированного лечения с применением предоперационной ДГТ с ГТ может быть объяснено несколькими причинами:

1. Использование гипертермии именно через 3—4 часа после ДГТ значительно повышает радиочувствительность клеток из-за инактивации системы репаративных ферментов, на что указывают работы других авторов [80].

2. Повышение радиочувствительности приводит к значительному уменьшению как первичной опухоли, так и регионарных метастазов, что способствует проведению органосохраняющих операций, а также повышает радикализм оперативных вмешательств.

3. Улучшается качество жизни больных из-за одномоментного восстановления функции глотки, сокращая сроки реабилитации пациентов после такой тяжелой операции.

Предоперационная химиотерапия по сравнению с предоперационной ДГТ не повышает выживаемость больных, однако при этом выгодно отличается меньшим количеством послеоперационных осложнений. Предоперационная химиотерапия позволяет также провести у больных функционально-сохранные операции: резекции гортаноглотки с резекцией гортани (15,8%), а также резекции гортаноглотки с ларингэктомией и одномоментной пластикой фарингостомы (26,3%), что улучшает качество жизни у 42,1% больных.

Важным этапом при выборе метода лечения является прогнозирование. Согласно решающему правилу, из 18 факторов, которые могут влиять на прогноз 5-летней выживаемости после комбинированного лечения, 11 оказались с неблагоприятным исходом: распространение опухоли на соседние структуры, форма роста опухоли, стадия заболевания, гистологические формы рака, размеры регионарных метастазов и их билатеральное расположение, наличие ранних и поздних лучевых повреждений после предоперационной лучевой терапии, появление рецидивов и метастазов.

Факторы, оказывающие благоприятное воздействие на 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения следующие: применение радиомодификаторов, непосредственный эффект от предоперационной лучевой терапии, качество жизни после излечения, операция на первичном очаге и оперативное лечение в целом, срок его проведения после лучевой терапии, возраст больных.

Химиолучевое лечение местнораспространенного рака гортаноглотки до недавнего времени воспринималось как один из методов паллиативной терапии. Однако мы применили его как самостоятельный метод лечения у пациентов с IV стадией заболевания в 45 случаях (63,4%) и у 26 человек (36,6%) с III стадией. При этом использованы схемы 2-компонентной (РР) и 3-компонентной (РРВ) полихимиотерапии. Полная регрессия после химио-лучевого лечения с использованием РР отмечена у 27,0% больных, при РРВ —у 35,3%.

При оценке токсических изменений крови лейкоцитопения и тромбоцитопения отмечена в основном I—II степени. Увеличение креатинина в плазме крови, протеинурия и билирубинемия во всех схемах соответствовали также I—II степени и не требовали специального лечения. Морфологическое изучение степени выраженности лучевого патоморфоза после схем химиолучевой терапии показало большее повреждение миолучевой терапии показало большее повреждение опухолевой ткани после РРВ.

Таким образом, при проведении химиолучевого лечения нами выявлены осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, кроветворения, печени и почек. Однако они соответствовали в основном 1—II степени и не приводили к тяжёлым последствиям. После химиолучевого лечения со схемой РР полная регрессия первичной опухоли и регионарных метастазов отмечена у Юбольных (27,0%), РРВ — у 12 пациентов (35,3%). Одногодичная общая выживаемость при сочетании ДГТ с ПХТ РР равна 66,2%, РРВ — 70,9%, 3-летняя РР — 34,0%, РРВ — 36,5%; 5-летняя — 24,2%, 26,2% соответственно .

Между исследователями продолжаются дебаты о времени проведения лучевой и химиотерапии: одновременно или последовательно. Полученные нами отдаленные результаты свидетельствуют в пользу одновременной хи-миолучевой терапии схеме: 1 курс ХТ, сразу после неё ДГТ до 40 Гр, 2-недельный перерыв, затем аналогичный первому 2-й курс химиотерапии, после которой опять сразу начинают ДГТ до 60—70 Гр в зависимости от РОД. При мультифракционировании СОД ЛТ возможна до 70 Гр, так как при этом лучевые реакции значительно меньше выражены, чем при традиционной РОД по 2 Гр, и возрастает эффективность самой ДГТ, как было доказано выше.

После различных сочетаний ДГТ и ХТ получены разные показатели отдаленных результатов. После одновременного химиолучевого лечения по схеме ХТ • ЛТ + ХТ • ЛТ 1-годичная общая выживаемость составила 76,8%, а после последовательной химиолучевой терапии по схеме 2 курса ХТ + ЛТ по расщепленному курсу — 72,2%; 3-летняя выживаемость при первом варианте равна 52,3%, при втором — 38,4%; 5-летняя — 33,8% и 27,6% соответственно. Данные достоверны: критерий Стьюдента 2,1; р < 0,05.

В целом после химиолучевого лечения одногодичная безрецидивная выживаемость составила 58,5%, 3-летняя— 42,6%, 5-летняя— 30,5%. Общая 1-годичная 64,3%, 3-летняя— 50,3%, 5-летняя— 34,4%. 3-летняя безрецидивная выживаемость после химиолучевого лечения на 21,1% выше, чем после чисто лучевого метода (учитывая и мультифракционирование), но на 20,5% ниже, чем после комбинированной терапии. Общая 3-летняя выживаемость после химиолучевого лечения на 24,8% лучше, чем после JIT, и на 17,9% хуже, чем после комбинированного лечения. Безрецидивная 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения на 17,2% выше, чем после лучевой терапии и на 15,8% ниже, чем после комбинированного лечения. Общая 5-летняя выживаемость после химиолучевого лечения на 17,5% лучше, чем после JIT и на 18,0% хуже, чем после комбинированной терапии.

При этом качество жизни с сохранением высокой физической активности (более 70%) по Карновскому после химиолучевого лечения отмечено у 70,0% пациентов.

Многофакторный анализ прогноза показал, что непосредственный эффект химиолучевого лечения и качество жизни больных после него являются наиболее значимыми факторами, влияющими на 5-летнюю выживаемость. По сумме коэффициентов решающего правила признаками, оказывающими неблагоприятное влияние на 5-летнюю выживаемость больных после химиолучевого лечения являются: распространение первичной опухоли на соседние органы, стадия заболевания, форма роста опухоли, размеры регионарных метастазов, ранние лучевые повреждения, появления рецидивов и метастазов. Учитывая, что ранние лучевые повреждения являются неблагоприятным фактором, влияющим на выживаемость, на наш взгляд, при химиолучевом лечении применение мультифракционирования ДГТ является предпочтительным. Как было показано при разборе лучевой терапии, это позволяет при меньших лучевых повреждениях достичь лучших показателей как непосредственной регрессии, так и отдаленных результатов.

Локализация первичной опухоли, гистологическая форма рака горта-ноглотки, осложнения химиотерапии не оказывают неблагоприятного действия на 5-летнюю выживаемость. Возраст больных существенного значения при данном виде лечения не имеет (коэффициент веса решающего правила равен порогу — 0).

Регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи диагностированы у более чем половины больных (58,8%). Причем из них у 84,7% пациентов увеличение лимфатических узлов шеи, в которых верифицирован метастаз плоскоклеточного рака, явилось первым проявлением рака гортаноглотки.

Срок их существования до начала специализированного лечения в 59,2% случаях составил от 1 до 3 месяцев; от 3 до 6 месяцев регионарные метастазы существовали у 28,6% больных и более 6 месяцев у 12,2%.

Средний срок существования регионарных метастазов до установления диагноза "рак гортаноглотки" при III стадии (T3NiM0) составил 2,2 месяца, тогда как при IV стадии (T3N2—зМ0 ; T4Ni23Mo) этот срок равен 3,7 месяцам. И в том, и в другом случаях дольше всех существовали регионарные метастазы при поражении задней стенки гортаноглотки (4,0 месяца), меньше остальных при поражении позадиперстневидной области (3,0 месяца).

Регионарное метастазирование в зависимости от распространенности первичной опухоли не имеет существенных отличий. Так, при Т3 у 42 больных (15,05%) выявлены метастазы, соответствующие Nb столько же наблюдений и при Т4. Небольшие отличия регистрированы при N2 и N3. У больных с Т3 метастазы N2 выявлены у 10 человек (3,58%) с Т4— у 12 (4,3%). У пациентов с Т3 регионарные метастазы N3 выявлены в 27 случаях (9,68%), с

Т4— у 31 больного (11,4%), (процентное соотношение приведено к общему числу больных, то есть 279).

В зависимости от формы роста первичной опухоли регистрированы достоверные различия в регионарном метастазировании и их появление, как первых клинических симптомов данного заболевания.

При экзофитной форме роста первичной опухоли регионарные метастазы обнаружены: ^ — 14 (20,9%); N2 — 2 (3,0%); N3 — 4 (6,0%). Как первый клинический симптом регионарные метастазы при этом диагностированы у 20 больных (29,9%).

При эндофитной форме роста первичной опухоли регионарные метастазы выявлены: Ы, — 32 (30,2%); N2 — 8 (7,5%); N3 —34 (32,1%). Как первый клинический симптом рака гортаноглотки регионарные метастазы имели место в 52 случаях (54,7%).

При смешанной форме роста регионарные метастазы диагностированы: N1 — 38 (35,8%); N2— 12 (11,3%); N3 — 20 (18,9%). Как первый клинический симптом данного заболевания регионарные метастазы выявлены у 66 больных (62,4%).

У большинства пациентов (51,2%) размеры метастазов имелись до 3,0 см в диаметре; от 3,0 см до 6,0 см были меньше всех— 13,4%; 6,0 см и более выявлены почти в каждом третьем случае — 35,4%.

По локализации достоверно чаще диагностированы регионарные метастазы в верхних и средних глубоких яремных лимфатического узлах (80,0%), что в прогностическом отношении признано более благоприятным. Нижняя треть шеи и надключичная зона поражена только у 12,7% больных.

Вид терапевтического воздействия на зоны регионарного метастази-рования определялся в основном тактикой лечения первичного очага и наличием метастазов на шее.

При оценке выраженности клинического ответа после радикального курса ДГТ и химиолучевого лечения полный регресс регионарных метастазов наступил в 52 случаях, что составляет 31,7%. Эти пациенты имели метастазы, соответствующие N1, то есть 61,9% от общего количества больных с регионарными метастазами N1.

Предоперационная обычная ДГТ (СОД 40—50 Гр) только у 2 больных из 31 привела к полной регрессии регионарных метастазов (6,5%), в случае применения ДГТ с гипертермией —■ у 8 пациентов (27,5%).

Частичная регрессия также достоверно выше у больных, которые получали предоперационную ДГТ с ГТ: 41,35% против 16,3% у тех, которые получали традиционную предоперационную ДГТ.

В ходе комбинированной терапии 102 больных (62,2%) с регионарными метастазами подвергнуты оперативному лечению. Значительное уменьшение размеров метастазов М2-М3 при использовании гипертермии с ДГТ и отсутствие выраженных постлучевых изменений позволило у 12 (41,35%) пациентов через 2-4 недель после окончания лучевой терапии выполнить более щадящие радикальные операции на зонах регионарного метастазиро-вания: фасциально — футлярное иссечение клетчатки шеи вместо операции Краила. Первый вариант оперативного вмешательства проведен у 68 больных (66,8%>), а второй — у 30 пациентов (29,48%).

Как результат данного подхода к решению этой проблемы можно расценить и наиболее высокие показатели активности больных (более 70%) в случае использования гипертермии в качестве радиомодификатора. При этом лучевые повреждения кожи и слизистых в случае применения ГТ почти идентичны тем, которые отмечены после обычной ДГТ, что дает возможность отнести послеоперационные осложнения в основном к последствиям лучевой терапии, а не воздействию гипертермии. А те особенности, которые имели место во время операций, обусловлены прорастанием регионарными метастазами окружающих мягких тканей шеи и сосудов.

Проблема заболеваемости и смертности лиц пожилого возраста за последние десятилетия стала особенно актуальной из-за увеличения их доли в общей структуре населения. Как известно, многие локализации злокачественных новообразований являются, образно говоря "болезнью пожилого возраста". Однако первичным раком гортаноглотки, согласно полученным нами данным, преимущественно болеют люди моложе 60 лет (в основном 50—59 лет).

К особенностям клинического проявления первичного рака гортаноглотки у пожилых можно отнести достоверно редкое по сравнению с молодыми регионарное метастазирование, а так же относительно меньшая распространенность первичной опухоли. Характерным для больных пожилого возраста является также достоверно частая верификация у них высодиффе-ренцированного плоскоклеточного рака тогда, как у пациентов моложе 60 лет имеет место менее дифференцированная форма плоскоклеточного рака. Чем менее дифференцирована опухоль, тем она биологически агрессивна. Этим можно объяснить более частое регионарное метастазирование рака гортаноглотки у молодых больных. При N1 и N2 достоверной разницы между больными по возрасту не отмечено, зато N3 у больных до 60 лет выявлено в 46 случаях (35,15%), старше этого возраста- 12 (12,5%). Критерий Стью-дента — 2,7. Срок существования метастазов на шее 3 и более месяцев также достоверно чаще регистрированы у более молодых больных. Критерий Стьюдента 2,43.

Среди больных, получавших лучевое лечение как самостоятельный метод терапии, достоверно больше были лица пожилого возраста. Главными причинами здесь можно считать: наличие у них сопутствующих заболеваний, из-за которых проведение операции невозможно и отказ самих больных от операции, ссылаясь на возраст.

Особенностью при J1T оказалось наличие у пожилых более выраженных ранних и поздних повреждений как местного, так и общего характера (критерий Стьюдента 2,24). При этом в целом лучевая терапия у пожилых больных менее эффективна: непосредственная полная регрессия первичной опухоли и метастазов у пациентов моложе 60 лет составила 25%, у пожилых — 14,6% (критерий Стьюдента 2,25).

Комбинированное лечение пожилые больные получали почти в одинаковом количестве, (в процентном отношении) как и пациенты моложе 60 лет: 40 (41,7%) и 79 (43,1%) соответственно.

Послеоперационные осложнения на первичном очаге у пожилых отмечены чаще, чем у более молодых. Наиболее частые осложнения у лиц старше 60 лет: нагноение, расхождение краёв раны.

Химиотерапевтическое лечение получили 48 больных (26,2%) моложе 60 лет и 23 пациента (23,9%) старше этого возраста.

Согласно литературным данным пожилой возраст относится к факторам, повышающим опасность осложнений химиотерапии. Это обусловлено часто встречающимися сопутствующими заболеваниями, при которых наблюдается нарушение функций эндокринной, иммунной, нервной, кроветворной и других систем. Наши данные тоже свидетельствуют о том, что признаки поражения желудочно-кишечного тракта, кроветворной системы и других органов после химиотерапии достоверно чаще регистрированы именно у больных старше 60 лет. При этом, как полная, так и частичная регрессия первичной опухоли и регионарных метастазов несколько выше у больных до 60 лет (33,3% против 30,4%)

Однако многофакторный анализ прогнозирования показал, что после каждого вида лечения возраст не оказывает выраженного неблагоприятного влияния на 5-летнюю выживаемость больных: у пожилых больных общая 5-летняя выживаемость меньше на 11,1% (37,5% у лиц моложе 60 лет и 26,4% у лиц старше этого возраста).

При анализе рецидивирования оказалось, что у больных до 60 лет рецидив первичной опухоли отмечен в 45 случаях (24,5%), старше 60 лет — у 16 больных (16,7%), тогда как у первых рецидив регионарных метастазов выявлен в 35 случаях (19,1%), а у вторых — в 28 наблюдениях (29,2%).

Сравнительный анализ отдаленных результатов после каждого вида лечения с разработкой решающих правил факторов прогнозирования 5-летней выживаемости позволил разработать единую модель, которая включает 11 факторов, характерных для всех трех методов лечения.

В то же время для лучевой терапии разработано решающее правило, состоящее из 19 признаков, химиолучевого лечения -14 и комбинированного -18 признаков.

Предлагаемый алгоритм дает конкретные рекомендации диагностики и лечения местнораспространенного рака гортаноглотки.

Таким образом, выработан комплекс современных методов ранней диагностики первичного рака гортаноглотки.

Проведен анализ химиолучевого лечения с 2-3 компонентными схемами.

Изучены разновидности комбинированных методов лечения, как функциональносохранных, так и фарингларингэктомии, включающих меры интраоперационной профилактики гнойных осложнений, а также способов восстановления фарингостомы.

Анализировано регионарное метастазирование с разработкой тактики их лечения.

Выявлены возрастные особенности клинического течения первичного рака гортаноглотки, влияющие на результаты лечения.

На основании анализа клинических проявлений, результатов различных методов диагностики и лечения разработан алгоритм диагностики и лечения местнораспространенного рака гортаноглотки Т34>7о-зМо составлены решающие правила и многофакторные модели прогнозирования, влияющие на продолжительность и качество жизни больных после различных методов лечения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Маджидов, Магомед Гаджиевич, 2005 год

1. Азизян Р.И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1997. - 34 с.

2. Азизян Р.И., Матякин Е.Г., Федотенко С.П., Уваров A.A. и др. Выбор оптимального варианта пластики при опухолях головы и шеи // Вопросы онкологии. 1998. - №5, Т44. - С. 614-617.

3. Алгоритмы и программы восстановления зависимостей / Под ред. В.Н. Вапника. -М.: Наука, 1984. 399 с.

4. Алкнавичус Э.Э. Гиперфракционированная лучевая терапия местнораспространенного рака ротоглотки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989.-24 с.

5. Алферов B.C. Злокачественные эпителиальные опухоли головы и шеи. // Химиотерапия опухолевых заболеваний: Руководство / Под ред. Н.И. Переводчиковой. М., 2000. - С. 96.-103.

6. Алферов B.C. Органосохраняющие методы лечения рака гортани: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1993. - 284 с.

7. Андреев В.Г., Романенко Ю.С. Лечение распространенного рака гортаноглотки с использованием предоперационного курса лучевой терапии в сочетании с радиомодифицирующими средствами // Вестник оториноларингологии. 1995. - №4. - С. 13-16.

8. Аниськина B.C., Неклюдова М.В., Федотов А.П., Шилова И.В. Нестандартная тактика лечения больной с продолжительным ростом ракагортаноглотки после радикального курса лучевой терапии // Медицинская консультация. 2000. - №2. - С. 31-33.

9. Балеева Н.З. Химиотерапия в сочетании с функционально. щадящей хирургией рака гортаноглотки // Опухоли головы и шеи: диагностика, лечение: Матер. Всерос. конф./ РАМН СО; Томский научный центр. -Томск, 1994.-С. 15-19.

10. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.Г. Функциональнощадящие операции при комбинированном лечении рака гортани // Медицинская консультация. 1995. -№1. - С. 23-26.

11. Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И. Врачебные ошибки в диагностике рака гортани и гортаноглотки // Медицинская консультация. — 1999. — №2. С. 40.-47.

12. Бобров М.Я. Антиоксиданты в комплексной терапии онкологических больных // 5-й Российский научный конгресс «Человек и лекарство».-М., 1998.-С. 25-26.

13. Богомильский М.Р., Дьяконова И.Н., Поляков В.Г., Рахманова И.В. и др. Ототоксическое действие цисплатина и возможности его профилактики. // Вестник оториноларингологии. — 2002. — №2. С.7-10.

14. Бойко A.B., Голдобенко Г.В., Канаев С.В., Костромина К.Н. и др. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы // Вопросы онкологии. 1995. - №2. - Т.41. - С. 83-90.

15. Бойков В.П., Струков И.Г. Химиолучевое лечение рака гортаноглотки // "Эпидемиология, диагностика и лечение больных ракомполости рта, языка и глотки": Сб. Ростов н/Д, 1999. - С. 81-85.

16. Бойков В.П., Гладилина И.А., Павлюк Д.Ю., Струков И.Г. Лечебная тактика при раке гортаноглотки // Практическая онкология. 2003. — Т. 4. -№1.- С. 51-55.

17. Борисов В.И., Королева JI.A. Лекарственная терапия в комбинированном и комплексном лечении // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями / Под ред. В.И. Чиссова. — М., 1989.-С. 40-56.

18. Бяхов М.Ю., Харченко В.П., Возный Э.К. Варианты комплексного лечения местнораспространенного рака полости рта и глотки // Вопросы онкологии. 1999. -№2. - Т. 45. - С. 172-176.

19. Вагнер Р.И., Герасименко В.Х., Зырянов Б.Н., Борисов В.И. Актуальные проблемы клинической онкологии и пути их решения // Вопросы онкологии. 1991. - №7. - Т.37. - С. 771-779.

20. Ваккер A.B. Консервативное лечение рака гортани // Опухоли головы и шеи: диагностика, лечение. Матер. Всерос. конф. / РАМН СО, Томский научный центр. Томск, 1994. - С. 145-146.

21. Вапник В.Н., Червоненкис АЛ. Теория распознавания образов. — М.: Наука, 1974. - С.64; 126; 347-348.

22. Вапник В.Н., Васылив Т.Я. Предупреждение и устранение дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахеи после операции по поводу рака гортани: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2000. - С. 20.

23. Варслан Г.В., Аниськина B.C., Варламова СЕ. Химиолучевая терапия в комплексном лечении местнораспространенного плоскоклеточного рака орофарингеальной зоны // Медицинская консультация. — 2000. — №2. -С. 9-12.

24. Верстакова О.Л., Сюбаев А. Д., Яворский А.Н. Рекомендации по применению лекарственных средств у пациентов пожилого возраста //Клиническая геронтология. 2002. - Т. 8. - №5. - С. 174.

25. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю. Возможности радикального лечения больных с эпителиальными опухолями головы и шеи III — IV стадии // Химиотерапия в лечении онкологических больных. М.: МНИИДиХ. - 1993.-С.13-16.

26. Возный Э.К., Добровольская Н.Ю. Комплексное лечение рака орофарингеальной области III IV стадии с пользованием на первом этапе химиотерапии препаратами 5 — фторурацил и платидиам: Метод, реко-менд.-М., 1995.-С. 10.

27. Гамбург O.JI. Рак гортаноглотки и шейного отдела пищевода. — М., 1974.-С.263.

28. Гарин A.M. Адъювантная химиотерапия // «Противоопухолевая химиотерапия»: Сб. Под ред. Н.И. Переводчиковой. М.: Медицина, 1989. -С.150-165.

29. Гарин A.M. Таксаны: химико-фармакологические различия, спектр действия, особенности токсичности, показания // "Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей": Матер, конф. М., 1997. - С. 24-29.

30. Гладилина И.А., Алиева Б.М., Голдобенко Г.В. Отдаленные результаты мультифракционированного облучения больных раком гортаноглотки III— IV стадии заболевания // Вопросы онкологии. 2000. — №1. - Т 46. - С. 44-49.

31. Голдобенко Г.В., Дурнов JI.A., Кныш В.И. Опыт терморадиотерапии злокачественных опухолей // Медицинская радиология. 1997. - №1. - С. 50-53.

32. Голдобенко Г.В., Ткачев С.Н., Матякин Е.Г., Романов И.Г. и др. Термолучевая терапия рецидивных метастазов рака верхних дыхательных и пищеварительных путей в лимфатических узлах шеи // Российский онкологический журнал. 1997. - № 6. - С. 9. -11.

33. Горбунова В.А., Гарин A.M., Тюляндин С.А., Орел М.Ф. и др. Новое в химиотерапии злокачественных опухолей // Вопросы онкологии. —1994. №7. - Т. 40. - С. 253-266.

34. Губин М.А., Коротких Н.Г., Хадорковский М.А. Способ пластического замещения обширных зияющих дефектов гортаноглотки и шейного отдела пищевода // Вестник оториноларингологии. — 1997. — №2. С. 44-46.

35. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. -М.: Медицина, 1978. С. 80-84.

36. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. М., 2002. - С. 181.

37. Дарьялова JI.C., Бойко A.B., Борисов В.И. Непосредственный эффект оригинального варианта химиолучевого лечения больных ме-стнораспространенным раком орофарингеальной зоны // Медицинская радиология и радиологическая безопасность. 1994. - №2. - С. 9-13.

38. Дарьялова C.JL, Бойко A.B. Черниченко A.B. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. 2000. - № 1. - С. 48-54.

39. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995. М.: РОНЦ РАМН. - 1996. - С. 286.

40. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Состояние онкологической помощи населению СНГ в 1995. — М., 1995. С. 273.

41. Джунушалиев К.К., Фейгин Г. А. Консервативные хирургические вмешательства при лечении первичного рака гортаноглотки // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. — №4. — С. 94-98.

42. Земплен Б. Хирургическое лечение местнораспространённого рака гортаноглотки и гортани: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1987. -С. 19.

43. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля // Современная онкология. 2000. — №1. - Т.2. - С. 25-28.

44. Кадаев A.A. Особенности реабилитации больных пожилого возраста // Медицина Дагестана. 2002. - №6. - С. 3-4.

45. Карасева В.В. Степанов В.Г., Королев В.В. Эффективность полихимиотерапии цисплатином, метотрексатом и 5. фторурацилом при неоперабельных формах плоскоклеточного рака области головы и шеи // Вопросы онкологии. - 1992. - №2. - С. 205-207.

46. Карасева В.В., Кицманюк З.Д., Миронова Е.Б. Предоперационная химиотерапия в комплексном лечении плоскоклеточного рака органов полости рта и ротоглотки // Российский онкологический журнал. 1997. - №4. - С. 40-43.

47. Кондратьева А.П. Современные принципы лучевой терапии. — М.: ЦОЛИУВ, 1989. С. 40.

48. Курпешов O.K. Закономерности радиосенсебилизирующего и повреждающего эффектов гипертермии на нормальные и опухолевые ткани: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1990. С. 38.

49. Курпешов O.K. Локальная гипертермия в сочетании с лучевой терапией онкологических больных // Медицинская радиология. — 1992. — №1 С. 55-61.

50. Лакин Г.Ф. Биометрия. — М.: Высшая школа, 1980. — С. 176.

51. Лукашев A.M. Комплексный подход к проблемам пожилых. — основное условие активного долголетия // Клиническая геронтология. — 2002. — №5. Т.8. - С. 112.

52. Любаев В.Л. Хирургический метод в лечении местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1986. - С. 290.

53. Максимова С.Г., Луницин Б.Г. Социальные ситуации фру-стации лиц пожилого старческого возраста в контексте социально. — психологической дезадаптации // Клиническая геронтология. — 2001. — №7. — Т.7. С. 38. -44.

54. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазиро-вания рака языка и гортани: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1988. - С. 295.

55. Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Федотенко СП., Алферов B.C. и др. Тактика лечения и принципы восстановительной хирургии у больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода // Вестник Московского онкологического общества. 1999. - № 4. - С. 3.

56. Матякин Е.Г., Паршикова СМ. Прогностическое значение некоторых клинических и морфологических признаков регионарных метастазов рака языка // Вестник ВОНЦ АМН СССР. 1990. - №2. - С 33. -35.

57. Матякин Е.Г., Подвязников С. О. Опухоли головы и шеи // Справочник по онкологии / Под ред. акад. H.H. Трапезникова и проф. И.В Поддубной. -М.: Каппа, 1996. С. 61-73.

58. Матякин Е.Г., Уваров A.A., Огольцова Е.С Пластика горта-ноглотки и шейного отдела пищевода в онкологии // Вестник ВОНЦ АМН СССР. 1990. - №4. - С. 60-61.

59. Мудунов A.M., Матякин Е.Г., Гарин A.M., Подвязников С.О. и др. Преимущества неоадъювантной химиотерапии в лечении плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки //Современная онкология. —2002.-№3.-Т.4.-С. 120-123.

60. Ндемени И.Н. Локальная СВЧ-гипертермия в комплексном лечении больных местнораспространенными формами рака слизистой полости рта. — ротоглотки: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Киев, 1990. - С. 19.

61. Никитина Л.А., Никитин Н.Д., Пушкова Э.С. Клинические особенности онкологических заболеваний у лиц пожилого возраста, находящихся на лечении в отделении хоспис // Клиническая геронтология,. — 2002. — №5. — Т.8. С. 125.

62. Нуммаев Г. Рак гортаноглотки. Современные методы диагностики, лечения и прогноза: Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1986. - С. 290.

63. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М., 1989. - С. 224.

64. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г., Двойрин В.В. и др. Комбинированное лечение рака гортани III стадии с различной последовательностью облучения и операции // Вестник оториноларингологии. — 1990.-№4.-С. 52-57.

65. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Трофимов Е.И. Хирургические аспекты лечения и реабилитации при раке гортаноглотки // Вестник Московского онкологического общества. 1999. - №4. - С. 3.

66. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И. Функционально-сохранные операции при раке гортаноглотки; Метод.рекоменд. М., 1997. - С. 8.

67. Ольшанский В.О., Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Реконструкция гортаноглотки после органосохраняющих операций у больных раком гортаноглотки: Метод, рекоменд. — М., 1993. — С. 22.

68. Пандова В. Результаты самостоятельной лучевой терапии больных раком гортани // Онкология. — 1993. — Т. 1. — С. 30-32.

69. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина. — 2000. — С. 315-330.

70. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. — М.: Медицина. — 1988. -С. 109-161.

71. Певцов Д.И, Ладанова Т.А., Васильев A.A. Крупно-фракционное облучение, как первый этап комбинированного лечения распространенных опухолей гортани // Актуальные вопросы онкологии: Матер. Междунар. симп. С.-Пб, 1996. - С. 221-222.

72. Переводчикова H.H. Химиотерапия опухолевых заболеваний: Руководство для врачей. М., 2000. - 230 с.

73. Погосов B.C., Саркисова Ф.Р., Сметанин И.Г. Проблемы лечения больных со злокачественными новообразованиями гортаноглотки // Вестник оториноларингологии. 1995. - №4. — С. 5. -8.

74. Подвязников С.О. Современная диагностика, лечение и прогноз неэпителиальных опухолей головы и шеи: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1997.-С. 40.

75. Подвязников С.О., Матякин Е.Г., Федотенко С.П., Уваров A.A. идр. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. 1996. — С. 274.

76. Поляков Л.Ю., Борисов В.И., Ларинова H.A., Трофимова А. А. Химиолучевое лечение больных с местнораспространенными формами рака орофарингеальной зоны // Медицинская радиология и радиологическая безопасность. 1994. - №1. — С 47. —49.

77. Романов И.С. Тактика лечения местнораспространенных регионарных метастазов плоскоклеточного рака головы и шеи: Автореф. канд. дис. канд. мед. наук. — М., 2000. — С.23.

78. Савин A.A. Значение компьютерной томографии в диагностике опухолей // Медицинская консультация. — 1999. — № 3. — С 64. -68.

79. Саркисова Ф.Р. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортаноглотки: Автореф. дисс.д-ра. мед. наук. — М., 1991. — С. 33.

80. Светицкий Л.В. Комплексные методы лечения больных злокачественными опухолями головы и шеи с использованием локальной гипертермии: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 1984. -С. 31.

81. Светицкий Л.В., Мурадходжаев Н.К., Ярмоменко С.Л., Голдо-бенко Г.В. Повторное облучение опухолей головы и шеи с применением гипертермии // Медицинская радиология. 1987. -№3. - С. 40.-43.

82. Сигал Е.И., Чернышев В. А., Уткузов А.Р. Новые подходы к хирургическому лечению больных местнораспространенным раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода // Казанский мед. ж-л. — 2000. -№4. С. 272.-276.

83. Сметанин И.Г. Оптимальный метод лечения злокачественных опухолей гортаноглотки // Матер. 15 съезда отариноларингологов России. — С.-Пб, 1995.-С. 309-312.

84. Сметанин И.Г. Распознавание и лечение злокачественных пу-холей гортаноглотки: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — М., 1999. — С. 38.

85. Солдатов И.Б. Глотка: Руководство по оториноларингологии / Под ред. И.Б. Солдатова. М.: Медицина. - 1994. - С. 283-366.

86. Субботина Л.Г., Саватеева Э.Н., Котова Н.К. Заболеваемость раком полости рта и глотки в Ростовской области и в России // Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки: Сб. тр. Ростов н/Д. - 1999. - С.25-29.

87. Сыркин А.Б. Современные возможности химиотерапии // Противоопухолевая химиотерапия. Сб. научн. тр./ Под ред. Н.И. Переводчико-вой. -М.: Медицина, 1990. С. 9-12.

88. TNM классификация злокачественных опухолей/ Пер. и ред. проф. H.H. Блинова. 6-е изд. - С.-Пб: Эскулап, 2003. - С. 33-34.

89. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения СНГ в 1996. М., 1997.-С. 302.

90. Трофимов Е.И. Решетов И.В., Кучеренко Е.С. Хирургические аспекты лечения рака гортаноглотки // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: сб. тез. М., 1999. - С. 291-292.

91. Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Диагностика и лечение рака гортаноглотки // Медицинская консультация. — 1998. — №3. С. 51-64.

92. Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Применение модифицированного шва при ушивании дефектов глотки после оперативных вмешательств по поводу рака гортани и гортаноглотки // Медицинская консультация, 1997.-№3.-С. 23-25.

93. Трофимов Е.И., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Башкаев И.С. и др. Современные методы хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки // Новое в онкологии, 1995. №1. - С. 4-21.

94. Трофимов Е.И. Хирургические аспекты лечения больных первичным раком гортаноглотки: дисс. д-ра мед. наук.- М., 2003. С. 290.

95. Трофимов Е.И., Решетов И.В., Трофимова А. А. Химиотерапия в комбинации с функционально-щадящими операциями при лечении больных раком гортаноглотки: Пособ. для врачей. — М., 2001. — С. 16.

96. Троян В.И., Лукач Э.К. Модификация способа лечения больных раком гортанной части глотки с распространением на гортань // Ушные, носовые и горловые болезни,. 1997. - №1. - С. 60-63.

97. Тюляндин С.А., Гарин A.M., Горбунова В.А. Таксаны новые противоопухолевые препараты растительного роисхождения с уникальным механизмом действия // Вестник ОНЦ РАМН. - 1993. - Приложение №1. - С. 96-101.

98. Уваров A.A. Органосохраняющие методы лечения местно-распространенного рака орофарингеальной области: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1997. - С. 44.

99. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1975. —С. 163-165.

100. Уткузов А.Р. Новые подходы к хирургическому лечению местнораспространенного рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань, 2001. - С. 20.

101. Фейгин Г.А., Джунушалиев К.К. Методики реконструкции начального пищеводного пути с помощью слизистой оболочки интактной половины гортани при распространенном раке гортаноглотки // Вестник оториноларингологии. 1999. - №6. - С. 21-24.

102. Хрусталева Е.В., Федотов В.М. Оценка различных звеньев гемостаза и иммунитета у больных раком гортани // Онкология на рубеже

103. XXI века. Возможности и перспективы. Матер, междунар. научн. форума. — М., 1999.-С. 422.

104. Чернышев В.А., Сигал Е.И., Уткузов А.Р. Тотальная ларингофа-рингоэзофагэктомия в хирургическом лечении больных раком гортаног-лотки и шейного отдела пищевода // Рос. онкол. журнал. — 2002. — №1. — С. 26-28.

105. Чиссов В.И., Старинский В.В., Борисов В.И. Органосохра-няющие и функционально-щадящие методы радикального лечения больных со злокачественными образованиями // Вопросы онкологии, 1991. -№5. -Т.37. С. 623-627.

106. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние оказания онкологической помощи населению России в 2002 году. — М., 2003. 146 с.

107. Шенталь В.В., Бойков В. П., Любаев В.Л. и др. Принципы лечения больных раком гортаноглотки // Вестник Московского онкологического общества. 1999. - №4. - С. 4.

108. Шенталь В.В., Пачес А.И., Таболиновская Н.Н. и др. Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи. — М., 1997.-С. 200.

109. Шувалов C.B. Злокачественные опухоли ротоглотки // Винница. 1996.-231 с.

110. Щербенко О.О. Роль лучевой терапии при раке гортани и гортаноглотки // Врач. 1996. - №1. - С. 41-43.

111. Ярмоменко С.П. Радиомодификаторы и прогресс радиационной онкологии // Вопросы онкологии. 1995. - №2. - Т. 41. - С. 93-94.

112. Angotti B. Alcool et cancer // Concours med. 1999. -V. 121, № 37. -P. 2864.

113. Ahmad J., Kumar B.N., Radford K., et al. Surgical voice restoration following ablative surgery for laryngeal and hypopharyngeal carcinoma // J. Lar-ingol and Otol. 2000. - V. 114, №7. - P.522-527.

114. Alberts D.S., Dorr R.T. New perspectives on an old griend: Optiming carboplatin for the treatment of solid tumors // Oncologist. — 1998. — Vol 3. — P.15-34.

115. Antoni N., Tibirna G., Suharski I. et. al. Free flaps for type III complex pharyngoesophageal defects of the enlarged ablative surgery for advanced cancer of larynx and hypopharynx // Microsurgery. 2003. - 23(3). - P. 183-93.

116. Armitage P. and Berry C. Statistical methods in medical research // Oxdort etc. 1988.

117. Asioli N., Chiema F. Riconstruccie programika del' esofage dopo faringolaryngectomia totale // Otolaryngologic 1989. - V. 35. - №5. - P. 447-450.

118. Ayshford C.A., Walsh R.M., Watkinson J.G. Reconstructive techniques currently used following resection of hypopharyngeal carcinoma// J. Lar-ingol. Otol. 1999.-V. 113.-№2.-P. 145-148.

119. Bensmaine A., Wibault., Domenge C. et al. Intensive Simultaneous Chemoradiotherapy in locally advanced head and neck squamous cell carcinoma // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin Oncol. 1993. -№12. - P. - 896.

120. Bien S., Zilka S. Results of surgical and combined (surgery and radiotherapy) treatment in carcinoma of the larynx and hypopharynx-20 years experience of the ENT Department, District Hospital in Kielce // Otolaryngol.Pol. — 2003.-57(3).-P.347-53.

121. Bleyer W.A. New vistas for leucovarin in can cer chemotherapy // Cancer. 1989. - Vol. 63, № 6. - P. 995-1007.

122. Bolot G., Prange Z., Pourat M., Rosenbusch Th et al. Interet d' une derivation salivaire sur tube en chirurgie pharyngo. — laryngee carcinologne // Zlyon chir. 1996. -V.92, №1. - P. 29-31.

123. Buckley J.G., McLennan K. Cervical node metastasis in laryngeal and hypopharyngeal cancer: a prospective analysis of prevalence and distribution // Head Neck. 2000. - V. 22. - №4. - P.380-385.

124. Buckley J.G. The future of head and neck surgery 1/3 // Laryngol and Otol. 2000. - V.l 14., №5. - P.327-330.

125. Bussi M., Ferrero V., Riontino E., Gasparri G., Camandona M, Cor-tesina G. Problems in reconstructive surgery in the treatment of carcinoma of thehypopharyngoesophageal function // J. Surg. Oncol. 2000. - V. 74. - №2. - P. 130-133.

126. Candela F.C., Kothari K., Shah J.P. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx // Head neck.- 1990. -Vol. 12, №3. P. 197-203.

127. Carr J. Pettingrew N., Weinerman B. Lymphatic metastasis and its treatment // Cancer Treatm. Rev. 1987-Vol. 14, №1. - P. 53-64.

128. Cemazar Maja, Anerperg M., Sersa Gregor. Vinblastine increases antitumor effectiveness of bleomycin // Radio and Oncol. — 1997. -V.31, №4. P. 364-367.

129. Ceyban M., Kuykci M., Parcal M., Erisen L. et al. The value of Ct MRI T-staging of laringeal cancer // Abstr. 10th European Congress of Radiology.- ESC 97. Vienna, Austria, Amsterdam. - 1997. - P. 9-18.

130. Charlotte Jacobs. Head and neck cancer in 1994: a change in the standart of care // J. Nat. Cancer. Just. 1994. -V.86, № 4. - P. 250-252.

131. Chatani M., Miyhara N., Teshima T., Inoue T. et al. Radiation tber-apy for carcinoma of the hypopharynx with special reference to nodal control // Laryngoscope. 1998. -V.98, №5. - P. 564-567.

132. Chu P.Y., Chang S.Y. Reconstruction of circumferential pharyngoe-sophageal defects with laryngotracheal flap and pectoralis myocutaneus flap // Head Neck.-2002.-V. 22.-№10.-P. 933-939.

133. Colin P.H. Theoretical basis and clinical experience// Anticancer Res.- 1994-V. 14, № 6. P. 2357-2361.

134. Congetti F., Molinari F., Carlini P., Frassieti G.L. et al. Alternating regimens in recurrent and metastatic squamous cell carcinoma of the neck // Oncology, 1987. Vol. 44, № 5. - P. 270-272.

135. Contreras I., Medina I. A., Albero A., Herruzo I. et al Tratamiento neoadyvante en le cancer avanzado de cabeza y cuello con cisplatino. 5 — fluorouracilo y acido folinico // Acta otorrinolaringol est. — 1994. —V.45, № 2. — P. 87-91.

136. Cortezina G., Cabriela P., Airaldi M. Recurences of epithelial tumors of the head and neck: Review of the literature and critical analysis of the problem // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 1991. - № 34. - P. 1-66.

137. Cox D.R. and Shell E. Applied statistic: Principles & examples. London, New York: Chapman and Hall. 1981. - P.26.

138. Dalman GJ. Murcia P.V., Faudel S., Artazkoz del Toro JJ. Vaciamientos ganglionares cervicales en el cancer de laryng. Nuestra experiencia de quice anos // Acta otorrynolaringol esp. 1996. -V.47, № 1. - P. 43-49.

139. Degardin M., Krakowski L, Conrou N. et al. Phase 2 trial of ox-aliplatin in locoregionally advanced, recurrent and or metastatic squamous cell cancer // Ann. Oncol. 1992. - №3. -P. 55.

140. Demange Z., Carpentier Y., Zoirette M, Hivet J. et al. Chronology of combined chemotherapy (5 Fu) and radiotherapy II. Vivo study // Anticancer Ree. 1993. -V.13, № 6. - P. 2181-2186.

141. Demard F., Chavel P., Vallicioni I. et al. Responce to chemotherapy as justification for modification of the therapeutic strategy for pharyngolaryngeal carcinomas // Head neck. 1990. - Vol. 12. - P. 225-231.

142. Deneufburg J.M. Selection of radiocurable head and neck cancer according to neoadjuvant chemotherapy response // 3 rd. Int. Cong, on the Neoadjuvant chemotherapy. Paris, 1991. - P. 4.

143. Devaney St.L., Ferlito A., Rinaldo A., Devaney K.O. Pathologic defection of occult metastases in regional lymph nodes in patients with head and neck cancer // Acta Oto-laryngol. 2000. - V. 120, №3. - P. 344-349.

144. Dian F. Bajorin, Raul M. Dodd, John A. Me Caffrey et al. Transitional cell carcinoma (TCC), Paclitaxel Cisplatin. The Fox Chase cancer Investigators // Workship Consensus Conference. — 1990. -Vol. 26. №6, Suppl. 18, December. -P. 60.

145. Dunst I., Becker A., Fleig W., Schmoll H.I. Radiochemotherapie // DTSCH Arztebl. 1997. -V.94, №48. - P. 2656-2659.

146. Fopastiere A.A., Urba S.G. Single agent paclitaxel plus ifosfamidee in the treatment of head neck cancer // Semin.Oncol. 1995. - V. 22. - P. 7-24.

147. Ganzer U., Bier H., Bachert C. Kritisehe Anmerkungen zur Chemotherapie bösartiger kopfund Halsgeschwulste // Zarengol. Rhinol. Otol. -1987. V.66, № 4. - P. 200-204.

148. Gallo O., Boddi V., Bottai G. et al. Prognostic significance of clinically false positive corvical Lymph nodes in patiens with laryngeal carcinoma// Cancer. 1995. - V.75, N5. - P. 1077-1083.

149. Geblia V., Testa A., Valenza R. et al. Vinorelbine plus cisplatin and 5. — fluorouracil in reccurent and or metastatic squamous cell head and neck Carcinoma // Proc. Annu. Meet Am. Soc. Clin. Oncol. 1993. - №12. - P.917.

150. Gehano P., Depondt L., Gueron C. et al. Primary and salvage surgeryfor cancer of the tonsillar region: a retrospective study of 120 patient // Head Neck.-1993.-V. 15, №3.-P. 185-189.

151. Glanz H. Proposal of a prognostic relevant pN classification of cervical lymph nodes //British Journal of cancer. — 1998. -N77, Supple. P.33.

152. Gluckman J. Z., Thompson R. Cancer of the oropharynx. Cancer of the head and Neck / Edit by E. N. Myers and J. V. Suen. N. Y.: Churchill Lu-vingstone, 1989. - P. 465-494.

153. Goldberg P., Zeclerc A., Zuce D., Morcet J-F. et al. Laryngeal and hypopharyngeal cancer and occupation: Results of a case control study // Occup and Environ. Med. 1997. -V.54, №7. - P. 477-482.

154. Goldsmith M. M., Cresson D. H., Askin F.B. The prognostic significance of stromal eosinophilia in head and neck cancer // Otolaryngol. Head. Neck Surg. 1987. -V.96, №4.- P.319-324.

155. Gonzoles G. D. Fraccionamiento en radiotherapia. Ensayos EORTC: Rap. 5 Congr. пас. Asoc. Esp. invest cancer, Las Palmas, de Gran Canaria, 26-29 Sept, 1993 // Oncologia. 1993. -V.16, № 7-8. - P.34-38.

156. Henk J.M. Biologicol basis of pre- and postoperative Radiotherapy Head and Neck oncology / Edit by H.J. Bloom, J.W.F. Hanham. N.Y.: Raven press, 1987.-P. 47-50.

157. Henneguim C., Maylin C. Chimiotherapies continues a visee radio-sensibilisante: Rapp.Ler Congr. nat. dispos inraveineux long duree "Chambers implantables", Paris, 17-18 oct, 1997//Pathol. Biol. 1999. - V.47, №3. - P.279-281.

158. Hernandes Z.I., Cienfuegos LA., Pardo F., Martinez R.F. et al. Radio- huimioterapia p reporatoria у esofaguectomua versus cirugiaen el tratamiento del cancer epidermoide de esofago // Rew. Esp.enfern.digest. 1998. - V.90, №4. -P.275-290.

159. Hurano M., Kutina Sb., Yoshida T., Tanaraka H. et al. Partial Iaryn-gopharyngectomy for piriform sinus carcinoma. Technique and preliminary result // Auris nasus larynx. 1988. -V. 15, №2. -P.129-136.

160. Jnuyama Yukio. Head and neck malignant tumors // Asia Med. J. -1996. -V.39, № 2. P. 73-79.

161. Johnson J. T., Wagner R.Z., Myers E.N. A Longterm assesment of adjuvant chemotherapy on outcome of patient with extracapsular metastates from squamous carcinoma of the head neck // Cancer. 1996. -V.77, №1. — P. 181185.

162. Jovic R., Canji K., Mitrivic S., Kljajic V. Selectiv neck dissection in the treatment of pNi/2 lymph node metastases in the neck // Med. Pregl. — 2003. -53 (5-6). P.221-226.

163. Jfirgens M. A., Quer A.M., Agudelo C.D., Trias M.E. et al. Metastasis cervical de carcinoma escamoso sin primario conocido: Experiencia en el HSCSP //Acta otorrynolaringol esp. 1996. -V.47, №3. - P. 223-238.

164. Kajanti M.J., Holsti Z.R. Radical surgery and posoperative split-course radiotherapy in squamous cell carcinoma of the Head and Neck: factors influencing local control and survival // Acta oncol. 1993. — V. 32, №3. — P. 319325.

165. Kleinsasser O., Glanz H., Kimmich T. Zur Behandburg der Karzinome des simus piriormis // H. N. 0. 1989. - V. 37, №11. - P. 460-464.

166. Kowalski Luiz P. Treatment planning, total rehabilitation and quality of life of the head and neck cancer patient // Ciec e cult. 1994. -V.46, №7. - P. 101-107.

167. Kuhutake N., Nakamura K., Shioyma I. et al. Laryngeal preservation with definitive radiotherapy in radiosensitive hypoharyngeal cancer // Nippon Jgaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2003. - 63(9). - P.570-573.

168. Laccourreve H., Bonfils P., Brasun D., Minard M. et al. Chimotherapie et chirurgie partielle dans les epithelimas du pharyngolarynx // Ann. Otolaryngol chir. Cervicofac. 1988. - V.105, №6. - P. 409-414.

169. Laccurreve H., Aboucaya Z.P., Menard M., Janot F. et al. Les Hemi-laryngectomies. Résultats Fonctionnels et carcinologiques //Ann otolaryngol. chir. Vervicofac. 1988. -V.105, №6. P. 443-447.

170. Lanham R. J., Diginnatonio A. F. Quality of life of cancer patients // Oncology. -1988. V.45, №1. - P. 1-7.

171. Leferbre I.L., Lartigau E. Preservation of form and function during management of cancer of the larynx and hypopharynx // Word J. Surg. 2003. -27(7).-P. 811-6.

172. Lemaire V. Boissous alcooliques et cancer des voies digestives // Concours med. 1999. - V.121, №6. - P.385.

173. Leon X., Quer M., Orus C., Martinez V. et al. Complicaciones dee colgajo miocutaneo de pektoral mayor en reconstrucción cervical // Acta otorri-nolaringpol esp.- 1993. V.44, №5. - P. 375-380.

174. Li Antai, Wang Tianduo. Laryngotracheal flap for reconstrucction of Hypopharynx after resection and upper esohagus vanced pyriform sinus cancer //Clin. Med. J. 1995. - V.108, №1. - P. 48-51.

175. Lohuis P.I., Klop W.M., Tan I.B. et al. Effectiness of therapeutic (N1, N2) selective neck dissection (levels "to" in petiens with laryngeal and hypo-pharyngeal squamous cell carcinoma // Am. J. Surg. 2004. - 187(2). - P.295-9.

176. Lokich Jacob. Impoving 5 fluorouracil: Biomodulation, pharmaco-modulation, or infusional administration schedules // Cancer Jnvest. 1998. -V.16, №4. - P.293-294.

177. Loreggan Leucio, Sileni V. Chiarion, Fede A., Friso L. M. et al. Chemoradiotherapy in the eldery and or poor perfomace status patients with advanced head and neck cancer. // Radioil and Oncol. 1997. - V.31, №2. - P. 1168-1170.

178. Luukaa M., Minn H., Aitasalo K. et al. Treatment of squamous cell carcinoma of the oral cavity, oropharynx and hypopharynxan analysis of 174 patients in South Western Finland // Acta Oncol. 2003. - V.42(7). -P.756-62.

179. Magnano M., Bussi M., De Stefani A., Milan et al. Prognostic factors for head and neck tumor recurrence // Acta otolaryngol. — 1995. -V.115, №6. — P.833-838.

180. Maier H., Lessuer K., Dietz A., Gewelke U. et al. Multiple primary tumors in laryngela cancel // Dir On. FZ: Lyon, 1992. P. 174-148.

181. Maier H., Tisch M., Conradt C., Potschkezanger M. Alcoholkonsum und Krebs des oberen Aerodigestivtraktes bei Franen // DMN: Dtscb. med. Wo-cen. Scbr. 1999. -V. 124, №28-29. -P.851 -854.

182. Maipang Tanaphon, Maipang Matinee, Geater Alan, Panjapiakul Chingyam et al. Combination chemotherapy as induction therapy for advanced resectable head and neck cancer // J.Surg. Oncol. -1995. V.59, №2. - P. 80.

183. Malhotra P., Sidhi L.S., Singh S.P. Serum lactate dehydroginase level in various malignancies // Neoplasma. 1986. V.33, №5. - P.641-642.

184. Manaki None. Management of cervical lymph node metastases in head and neck cancer by radiation therapy // Abst. 31st. Congr.Jap. Soc. Cancer Therapy. 1994. - V.29, №2. - P. 161.

185. Martins A.S. Gastric transposition for pharyngolaryngooesophageal cancer: The Unicamp experience // J. Laryngol. And Otol. 2000. - V.l 14, №9. -P. 682-689.

186. Marty M. Oncologie la chimiothrapie s'intensifie // J.pharm. Belg. -1994. V.49, №3. - P.248.

187. Matthews D. E. and Farewell M.T. Using and understanding medikal statististikas. KARGER, 1988.

188. Melchor D, M, Sanchez G. A., Ontanon M. M., Rodrigues de la Fuente F. el al. Criterios radiologicos en los tumores de laringe y sus metastasis cervicales // Acta otorrinolaringol. esp. — 1996. —V.47, № 1. P. 1-7.

189. Menaches G. M. J., Hurtado G. J. F., Cerdan J, Talavera S. J. et al. Cirugia functional versus cirugia radical en el carcinoma de hipofaringe // Acta otorrinolarinfol. esp. 1996. -V.47, № 4. - P. 301-305.

190. Mendenhall W. M., Paksons I. T., MancusoA.A. et al. Principle and Practice of Radiation Oncology / Eds. C.A. Perez, 2. W. Rady: 2nd Ed. Philadelphia, 1992.-P. 790-805.

191. Mendenhalle W.M., Parsons J.T., Mancuso A.A et al. Radiotherapy for squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx An alternative to surgery // Head Neck. 1996.-№18.-P. 24-35.

192. Miszczyk L., Worniak G., Maciejewski B., Tarnawski R. Preliminary results of accelerated hyperfractionated split corse radiotherapy of advanced head and neck cancer// Otolaryngol.Pol. 2003. - 57 (6). - P.785-92.

193. Miyahara H., Nario K., Matsushiro N. et al. Fous cases of hypopharyngeal cancer treated witn docetaxel, cisplatin and 5-FU followed by radiotherapy and or neck dissection // Gan To Kadaku Ryoho. 2004. - 31 (5). -P.739-42.

194. Morant V. A., Marko A. J., Gimenez V. J., Orts A. M. et al. Epitelioma de seno pirifonne: Estudio Hetrospective y analisis de la supervivencia a los cinco anosy // Acta Otorrinolaiyngel. Esp. 1992. -V.43, № 6. - P. 407-412.

195. Moss R.W. The grand illusion of chemotherapy // Dtsch. J. Oncol. -2001. V.33, №1. —P.15-18.

196. Moosmann P., Egli F., Stahel R.A., Los T.L. Weekly paclitaxel and carboplatin combination chemotherapy in patients with advanced squamous cell carcinoma of the head and neck // Oncologic. 2003. - 26(6). - P.568-72.

197. Murakami Y Degree of malignancy related to extirpation of hypopharyngeal carcinoma/ZPract. Otol, Kyoto. 1989. - Vol. 82, № 12. - P. 1677-1683.

198. Nagy V., Tomescu E., Glilezan N. Asociatia radio chirurgical in cancerul laringian // Oncologia. - 1989. - Vol.28, №3. - P.229-235.

199. Nishijima W., Takooda Shoji, Tokita N., Takajama Sh. et al. Analyses of distant metastases in sduamons cell carcinoma of the head and neck and lesions above the clavicle at autopsy // Selec. Pap. Saitama Cancer Cent. — 1993. —V.15. — P. 65-68.

200. Okamoto M., Takahashi H., Yao Kazuo, Jnagi K. et al. Combined therapy for hypopharyngeal cancer // Acta otolaryngol. Suppl. 1996. — № 524. -P. 83-87.

201. Parsons I. P. Twice — a — day radiotherapy for squamous cell carcinoma of the head and Neck: The University of the Florida experience // Head and Neck. 1993. -V.5, №2. -P.87-96.

202. Pfannenstein A., Paarmann M. Hyperthermic in des krebstherapie // Wiss Z. Techn. Univ. Karl Marx Stadt. 1991. - V.33, № 2-3. - P. 221-235.

203. Pfister D. G., Harrisson Z., Strong E. W., Shah I. Organ function preservation in advanced oropharinx cancer: results with induction chemotherapy and radiation //Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol. 1992. - №11. - P. 776.

204. Pitman S. W., Bertino I. R. Chemotherapy of squamous head and neck cancer // Oral oncology. Boston, 1984. - P. 217-249.

205. Pompei S., Caravelli G., Bozza F., Vigili M. G. et al. Chirurgia ricostruttiva oncologica cervicofaccial: Merbilita e resultati Despectable firalem convenzihali e miocutanei // Minerva chir. 1997. -V.52. № 3. — P. 225-233.

206. Prasad K. N., Cole W.C., Prasad J.E. Multiple antioxidant vitamins as an adjunct to standard and experimental cancer therapies // Oncol. 1999. -V.31, №4.-P. 101-108.

207. Rodrigo Tapia Y. P., Alvarez Mendez Y.C., Comez Martinez I.R. Suarez Nieto. Factores de riesdo en la infection de la herida quiruoica en cirugia oncologia de cabeza y cuello //Acta otorri-nolaringol esp. 1998. - V.49, №3. -P.221-224.

208. Rodrigues L., Point D., Castellanos K., Brugere E. I. Cancers de L'hypopharyx evolution du rattrapage chirurgical // Ann. Otolaryngol. Chir. Cer-vicofac. 1987. - Vol.104, №7. p.565. -668.

209. Roncallo F., Turtulici J., Bartolini A., Margarino G. et al. Tomografia computerizzata e rizononta magnetica nella natologia del distretto testa collo: Parte seconda: stadiazine dei L'espectab // Riv. Neuroradial. - 1996. V.9, №1. -P.301-320.

210. Sakurai Kazuo, Iwata Shigenba. Climical study of head and neck cancer with distant metastasis: Abst. 32nd. Congr. Jap. Soc. Cancer Ther., Okayma, Oct. 5 -7, 1994 / /Nihon gar chryogakkaishi Jap. Soc. Cancer Ther. 1995. -V.30, №2. — P. 165.

211. Schuller D.E., Metch B., Mottox D., Stein D. W. et. al. Preoperative chemotherapy in advanced flespectable head and neck cancer: Final report of thesouthwest oncology group // Laryngogcope. 1988. -V.98, № 11. - P. 12051211.

212. Seung Sh. H., Spaulding C. A., Jung Ah. K., Constable W. C. The prognostic significance of lymph node involvement in pyriform sinus and suprag-lotic cancer//Int. I. Radiat. Oncol. Biol. - Phys. - 1987. - V.13, №8. - P. 11431147.

213. Shah I. P., Lydiatt W. Treatment of cancer of the head neck // C. A. Cancer I. Clin. 1995. -V.45, №6. - P.352-368.

214. Shah I. P. Preoperative or postoperative radiotherapy? A surgeon's View Head and Neck oncology / Edit by H. I. G. Bloom, I. W. F. Hanham. N. Y. Raven prest, 1987. P. 51-57.

215. Shidnia H., Hornback N., Ford G., Shen R.N. Experience clinique de rhyperthermie associee la radiotherapie // Lyon. Chir. 1993. - V.89, №4. - P. 226-270.

216. Shikama N., Sasaki S., Nishikawa A. et al. Risk factors for local -regional recurrence following preoperative radiation thepary and surgery for head and neck cancer (Stad II-IV B) // Radiology. 2003. - 222(3). - P.789-94.

217. Smith Benjamin D., Haffty Bruce G. Molecular maruers as prognostic factors for local recurence and radioresistance in head neck squamous cell carcinoma // Radiat. Oncol. Invest. 1999. - V.7, №3. - P. 125-144.

218. Spaulding M. B., O'Connor B., Markowitz. Spence Z. et al. Car-boplatin and 5-Fu in patients with advanced, previousley untreated head and neck cancer // Proc. Annu. Meet. Ann. Joe. Clin. Oncol. - 1992. - № 7. - P. 87.

219. Spauldtng C. A., Seung Sh. H., Constable W.C. The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis // Int. I. Radiat. Oncol. Biol. - Phys. - 1987. -V. 13, №7. -P.963. -968.

220. Srivastava P. N. Cancer and radiation therapy: Present status // Proc. Indian Nat. Sci Acad. B. 1991. -V.57, № 1. - P. 1-8.

221. Stafford N. D. Mathews R. N. Reconstruction of the pharynx after laryngectomy and partial pharyngectomy // I. Laryngol. Otol. — 1988. —V.102, №1. — P.45-48.

222. Stevard D. J., Maroun A., Cripps lh. Yong V. et al. Methotrexate and 5- fluorouracil in the treatment of squamous and other carcinomas of the head and neck // Cancer chemother. Pharmacol. 1986. - V. 17, №1. - P.91-94.

223. Sulfaro I., Barzan L., Qerin F., Lutman M. et al. T. stading of the laryngogypopharyngeal carcinoma // Ach. Otolaryngol. Head Neck Sug. - 1989. -Vol. 115, №5. — P.613-620.

224. Tagashira N., Watanabe Y., Omura K., Takahashi H. et al. Long. -term outcome of treatment of carcinoma of the hypopharynx // Pract. Otol. Kyoto. 1988. -V.81, №27. - P. 212-217.

225. Tarnowska C., Jaworowska E., Matyia G. et al. Surgical methode of treating patients with laryngeal and hypopharyngeal cancer in Szczecin's EMT University Depertment during the years 1970-2002 // Otolaryngol Pol. 2004. -58(1).-P. 139-48.

226. Taschiro Hideo. Therapy of advanced oral carcinomas // Abst. 32nd Congr. Jap. Soc. Cancer. Ther. 1995. -V.30, № 2. - P. 11.

227. Thames H. D., Peters L. I. L., Withers H. R. Accelerated fractionation VS. Hyperfractionation: Rationales for several treatment per day // Int. Radiol. Oncol. Biol. Phys. 1993. -№9. - P. 127-138.

228. Thyss A., Schneider M., Santini J., Caldani C. et al. Induction chemotherapy with cis platinum and 5-fluorouracil for squomons cell carcinoma of the head neck // Brit. J. Cancer. - 1986. -V.54, №5. - P. 755-760.

229. Tombolini V., Santarelli M., Raffetto N. et al. Radiotherapy in the treatment of stage III-IV hypopharyngeal carcinoma // Anticancer Res. 2004. -24(1).-P. 349-54.

230. Turner S.L., Kalnins L., Gebski V., Tiver K.W. Locally advanced (stage 3 and 4) head and neck cancer: westmead Hospital // Aust. N. Z.I, furg. — 1991. — V.61, № 10. P.744-752.

231. Uesugi Y, Higashikawa M, Omori K., Okumura M. et al. Clinical evaluation of MRJ for the diagnosis of head and neck diseases // Pract. Otol. Kyoto. 1989. - Vol. 82, № 7. - P. 959-966.

232. Vikram B., Strong E. W., Shah I. P., Spiro R. H. Failure at the primary site following multimodalite treatment in advanced Head and neck cancer // Head and Neck Surg. 1988. - №6. - P.720-723.

233. Vikram Bhadrasain, Berson Anthony M., Tracy John P., Stern Jordan C. et al. Elective postoperative therapy following supraglottic laryngectomy: A simple new technique. // Radiat. Oncol. Jnvestigal. 1996. -V.4, № 5. - P. 239242.

234. Vogl Th., Mees K., Gevers G. Die diagnostiche Wertigkeit der Kernspintomographie bei Raumforderungen der Pharynx // Laryngol. Rinol. Otol. 1987. -V.66, №10. - P.543. -546.

235. Vokes E. E., Choi K. E., Schilsky R. Z., Moran W. J. et al. Cisplatin, fluorouracil and high dose leucovorin for recurrent or metastatis head and neck cancer // J. Clin Oncol. - 1988. -V.6, №4. - P. 618-626.

236. Vokes E. E., Moran W. L, MickR., Weichselbum R.R. et al. Neoadjuvant and adjuvant methotrexate, cisplation, and fluorouracil in multimodal therapy of head and neck cancer //I. Clin. Oncol. 1989. - Vol. 7, №7. - P. 838-845.

237. Vokes E.L., Schilsky R. Z., Weichselbum R. R., Guaspari A. et al. Cisplatin, 5 fluorouracil, and high dose oral leucovorin for advanced neck cancer//Cancer. 1989. -Vol. 63, Supple 6. - P. 1048-1049.

238. Wanebo H.I., Chougule P., Konesse R.I. et al. Preoperative Pacli-taxel, carboplatin radiation therapy in advanced head neck cancer (stage 3 and 4) // Seminars in Radiation Oncology. 1999. - Vol. 9, Supple 1. - P. 77-84.

239. Wendt T. G., Chucholowski M., Harterstein R., Rohloff R. et al. Sequential chemoradiotherapy in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck // Int. I. Radiat. Oncol. Biol. - Phys. - 1986. V.12, №3. - P. 397399.

240. Wennerberg Iohan. Pre versus post operative radiotherapy of resectable squamous cell carcinoma of the head and neck // Acta oto. Laryngol. — 1995. -V.l 15, №4. -P.465-474.

241. Wennerberg Johan., Kjellen E., Zybak S., Redell R. et al. Biochemical modulation of chemotherapy and radiotherapy in head and neck cancel // Anticancer Res. 1993. -V.13, № 6. - P. 2501-2506.

242. Wiedemann G. L. M., Feyeradend Th., Mentzel M., Federzen S. et al. Thermochemotherapie gründe fur die kombinationsbenandlung mit Hyperthermie und Chemotherapie // Focus MUL. 1994. -V.l 1, №1. - P.42-50.

243. Wingo P.A., Tong T., Bolden S. Cancer statistics. 1995 // CA Cancer L. Clin. - 1995. -№45. - P. 8. -30.

244. Wong L.Y., Wei W. J., Iuen A.P. Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma of the primary curative surgery // Head Neck. 2003. -25(1 1).-P. 953-9.

245. Zucker G., Cotot A., Reichntal E. Crania resection base tumor // Int. Skull. Base.Congress. San-Diego, California, 1996. - P. 131.