Особенности клиники и лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти с прорастанием в орбиту тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Холтоев, Улугбек Туропович

• Холтоев, Улугбек Туропович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Холтоев, Улугбек Туропович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1.

Клинико-морфологические аспекты и современное состояние лечебной тактики местно-распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты (обзор литературы)

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА.

Клинико-диагностические аспекты злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты

Глава 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти по поводу местнораспространенных опухолей, поражающих орбиту, аспекты лучевой и химиотерапии

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.

4.1 Непосредственные результаты лечения

4.2 Отдаленные результаты лечения

Глава 5. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ И 69 МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

5.1 Рецидивы ЗОВЧ и их лечение

5.2 Регионарные метастазы ЗОВЧ

5.3 Отдаленные метастазы ЗОВЧ

5.4 Лечение метастазов ЗОВЧ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клиники и лечения больных злокачественными опухолями верхней челюсти с прорастанием в орбиту»

Злокачественные опухоли верхней челюсти и ее пазух составляют 13% всех новообразований. Выявление данных новообразований в ранних стадиях затруднено. Это объясняется неспецифичностью клинических проявлений заболевания, разнообразием морфологических форм опухолей, анатомо-топографическими особенностями верхних челюстей, отсутствием онкологической настороженности у врачей общей лечебной сети. Все вышеуказанное приводит к диагностическим ошибкам и запущенности злокачественного процесса. В этой связи, 75-90% больных злокачественными опухолями верхней челюсти поступают в специализированные онкологические учреждения с местно-распространенными процессами (III - IV стадии), когда опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные отделы: кожу и мягкие ткани лица, скуловую кость, крылонебную и подвисочную ямки, полость черепа и орбиту.

Как показывает практика, наиболее эффективным методом лечения данной категории больных является комбинированный, ведущую роль в котором играет хирургический компонент. Какие бы методики лучевой терапии мы бы не использовали, провести радикальное лечение больного местно-распространенным злокачественным процессом, особенно когда вовлекается и разрушается костная ткань, без хирургического вмешательства невозможно. В тоже время, обсуждая хирургический аспект лечения, остается открытым вопрос относительно орбиты и, естественно, глазного яблока. Помимо неудовлетворительных результатов лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхних челюстей, пятилетняя общая выживаемость которых составляет 20% - 50%, остается немаловажным вопрос качества жизни пациента. Ряд авторов рекомендует производить экзентерацию орбиты даже при одностороннем поражении клеток решетчатого лабиринта, при подрастании опухоли к одной из стенок орбиты и ограниченной ее деструкции, что приводит к стойкой функциональной и социальной инвалидности больных. Другие авторы сообщают о возможности сохранения глазного яблока при распространении опухолевого процесса в орбиту. Неоднозначным остается вопрос о возможности широкого иссечения мягких тканей передней поверхности лица, в частности щеки или скуловой области, приводящие к большим косметическим дефектам, требующих пластических замещений.

Использование различных методик лучевой терапии и полихимиотерапии как в качестве самостоятельных методов, так и в различных комбинациях, не провели к ожидаемым улучшениям результатов. С целью отказа от проведения калечащих операций продолжаются исследования возможностей лучевой терапии с использованием радиопротекторов и новых схем полихимиотерапии, включающих производные платины, 5-фторурацил и блеомицин.

Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся особенностей метастазирования и рецидивирования злокачественных опухолей верхней челюсти в зависимости от их морфологического строения.

Проводя предварительный анализ результатов лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти, проведенный по материалам ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН нами было отмечено, что на 20 - 30% повышается число больных, живущих более 5 лет, которым на первом этапе комбинированного лечения проводилась лучевая терапия в СОД 60 Гр. Кроме того, части больным удалось выполнить органосохранные операции даже при опухолевой деструкции нижнеглазничной стенки. Применение хирургического лечения после высоких доз лучевой терапии сопровождается в основном местными осложнениями в виде некроза мягких тканей лица и образованием в дальнейшем дефектов, требующих пластического закрытия или протезирования. В тоже время данные осложнения не влияют на выживаемость больных.

Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение вопросов клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти и разработку новых подходов комбинированного лечения больных местно-распространенными процессами с поражением орбиты. В этом плане изучение эффективности различных комбинированных методов лечения является перспективным как в плане улучшения отдаленных результатов, так и решения вопросов социальной, функциональной и косметической реабилитации больных, что и является предметом данного исследования.

Целью настоящего исследования являлся выбор целесообразной лечебной тактики при местно-распространенных первичных и рецидивных злокачественных опухолях верхней челюсти, прорастающих в орбиту.

Задачи исследования'.

1. Выработать показания и методики выполнения комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти в плане комбинированного лечения при распространении злокачественных опухолей в орбиту;

2. Дать анализ проводимой предоперационной терапии в плане комбинированного лечения и определить показания к сохранению органа зрения;

3. Разработать тактику в отношении рецидивов заболевания с поражением орбиты как одного из этапов онкологических результатов лечения;

4. Изучить особенности клинического течения злокачественных опухолей верхней челюсти, уточнить частоту, сроки реализации рецидивов и метастазов новообразований в зависимости от морфологического строения опухоли;

5. Определить показания к выполнению органо-сохранных операций и различных вариантов замещения дефектов (эндопротезирование, пластика с использованием кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов);

6. Оценить онкологические и функциональные результаты предложенных методов лечения.

Научная новизна. Внедрена методика электрохирургической резекции верхней челюсти с резекцией стенок орбиты и сохранением органа зрения, операция проведена 18 пациентам с местно-распространенным процессом. Проанализированы результаты лечения с применением органосохранной методики в сравнительном аспекте с операциями ЭРВЧ с экзентерацией орбиты и консервативным лечением.

Научно-практическая значимость

Впервые дана оценка эффективности различных методов комбинированного и комплексного лечения больных местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты, выполняя при этом различные варианты органосохранных и расширенных хирургических вмешательств с целью улучшения онкологических результатов и функциональной реабилитации пациентов.

Возможность выполнения оперативных вмешательств с сохранением глаза ускоряет социальную адаптацию больных.

Дан анализ рецидивов и метастазов злокачественных опухолей верхней челюсти, показана эффективность активной хирургической тактики, направленной на своевременное выявление и лечение рецидивной опухоли.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Холтоев, Улугбек Туропович

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1-3% всех злокачественных опухолей. Прорастание опухолей в орбиту из зоны лицевого скелета было отмечено у 23% больных.

2. Разработанные оригинальные хирургические вмешательства позволяют выполнять комбинированные электрохирургические резекции с экзентерацией орбиты либо с сохранением глазного яблока при распространении злокачественной опухоли верхней челюсти в орбиту.

3. При ограниченном распространении злокачественной опухоли в орбиту возможно сохранение глазного яблока с удалением в блоке костной стенки орбиты и прилежащей интраорбитальной клетчатки, трехлетняя выживаемость при этом составляет 14,1%.

4. Хирургический метод в самостоятельном или комбинированном плане является ведущим в лечении злокачественных опухолей с поражением орбиты (58,2%). Пятилетняя выживаемость при его использовании составляет 32,4%. Объективный положительный эффект при применении консервативного противоопухолевого лечения составил 18,9%. Химиолучевое лечение отдельных высокочувствительных опухолей позволяет достичь 50,4% пятилетней выживаемости.

5. При лечении рецидивов местнораспространенных ЗОВЧ с поражением орбиты показана активная хирургическая тактика, позволяющая у 18% больных добиться стойкого излечения.

6. Статистически достоверное влияние на выживаемость оказывают следующие факторы: возраст больных, время обращения и сроки обследования больного, распространенность первичной опухоли, морфологическая структура опухоли, метод лечения, появление рецидива и метастазов после лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти составляют 1,4% всех злокачественных новообразований. В последнее время достоверно установлен рост заболеваемости этой патологией.

Скрытое течение начальных стадий заболевания, сложность анатомического строения, связанных с близким расположением тонкостенных, воздушных придаточных пазух носа друг к другу, приводят к тому, что к моменту первичного обращения к врачу злокачественная опухоль выходит за пределы одной анатомической зоны и поражает смежные структуры, в связи с чем до 90% больных имеют 3-4 стадии опухолевого процесса, а пятилетняя выживаемость составляет 10-50%.

Как в нашей стране, так и за рубежом, наибольшее признание получил комбинированный метод лечения с проведением пред или послеоперационной лучевой терапии, где результаты лечения напрямую связаны с радикальностью выполняемого хирургического вмешательства.

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, распространяются в орбиту в 22 -30% случаев. Часто эти больные необоснованно считаются неоперабельными и подлежат лучевому или химиолучевому лечению, которые дают кратковременный эффект.

Основным направлением, повышающим эффективность лечения местно-распространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти с поражением глазницы, является разработка показаний и методик выполнения различных вариантов комбинированных электрохирургических резекций верхней челюсти с экзентерацией глазницы либо с сохранением глазного яблока. В связи с этим, учитывая возрастающие объемы оперативных вмешательств, особую актуальность приобретают вопросы функциональной и хирургической реабилитации этого тяжелого контингента больных.

В данной работе применены оригинальные методики выполнения комбинированных резекций верхней челюсти с сохранением глазного яблока или экзентерацией глазницы, определены показания к выполнению этих вмешательств. Дана оценка результов проведенной химиолучевой терапии больным различными гистологическими формами злокачественных опухолей верхней челюсти.

Для выполнения поставленных задач были проанализированы истории болезни 79 пациентов с распространенными злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, поражающих глазницу, которым было проведено хирургическое лечение - 6 (7,6%), комбинированное лечение - 40 (50,6%), и консервативное лечение - 33(41,8%) в отделении хирургии опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Средний возраст больных составил 44,6 ±14,1 лет (колебания 15-80 лет, медиана - 46 лет). Мужчин было 39 (49,4%), женщин - 40 (50,6%) человек. Правая и левая верхние челюсти поражались опухолями одинаково часто (37 (46,8%) пациентов и 39 (49,4%) больных соответственно), и только у троих (3,8%) больных было выявлено двустороннее поражение.

Регионарные метастазы были выявлены у 12 (15,2%) пациентов, из них 10 (83,3%) - со стороны поражения. Отдаленные метастазы до начала лечения имели 2 больных, этим пациентам проводилось консервативное лечение.

По морфологическому строению наиболее часто встречались опухоли эпителиальной природы 47 (59,5%) больных; опухоли неэпителиальной природы встречались у 32 (40,5%) пациентов.

Для определения исходной локализации и степени распространенности опухолевого процесса у большинства больных применялись обязательные и дополнительные методы исследования: РКТ и МРТ, УЗИ и фиброскопия. Комплексный метод обследования больных позволял с большей достоверностью, до операции, определить степень распространенности и стадию заболевания.

У всех больных, которых мы наблюдали, выявлен местно-распространенный опухолевый процесс. В результате обследования у 37 больных злокачественными эпителиальными новообразованиями верхней челюсти (за исключением цилиндромы, базально-клеточного, аденокистозного рака и аденокарциномы) были установлены следующие стадии по международной классификации TNM: 28 (75,7%) пациентов имели IV стадию заболевания, а 9 (24,3%) - III стадию.

Учитывая, что клиническая картина злокачественных опухолей слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, выбор объема операции и отдаленные результаты находятся в прямой зависимости от топографо-анатомического расположения и направления роста опухоли, мы пользовались общепринятой классификацией Онгрена (1933 год). В нашем материале по этой классификации наиболее многочисленной была группа больных с исходной локализацией опухоли в задне-верхне-внутренней области верхней челюсти - 51 (64,6%), в задне-верхне-наружной области - 16 (20,2%), передне-нижне-внутренней - 9 (11,4%), передне-нижне-наружной области - 3 (3,8%) пациентов. Опухоли, локализующиеся в задне-верхних сегментах, помимо распространения в орбиту, имели тенденцию к распространению в крылонебную и височную ямки, в связи с чем эта группа считалась наименее благоприятной.

Анализ жалоб больных и данных клинического осмотра дают основание считать, что опухоли верхней челюсти не имеют патогномоничных симптомов, кроме того, гистогенез опухоли не оказывают влияния на особенности клинических проявлений. Все это затрудняет проведение дифференциальной диагностики опухолей верхней челюсти. Поэтому, появление у больного быстрорастущей опухоли в области верхней челюсти, особенно в сочетании с болевыми ощущениями в этой области или парестезией кожи, а также зубной болью, патологической подвижностью зубов, затруднение носового дыхания, снижение зрения, двоение предметов, ограничение движения глазного яблока, смещение последнего, слезотечение, экзофтальм, отек конъюнктивы и век является показанием к самому тщательному обследованию пациента. Первой задачей обследования становится исключение злокачественность процесса, а затем определение гистологической формы опухоли и степень ее распространенности. Оториноларингологи, стоматологи и офтальмологи являются первыми специалистами, кому обращаются больные с вышеуказанными жалобами (52%). Вследствие чего больным из-за ошибочного диагноза в 42% случаях проводилось не правильное противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение, а также экстракции зубов или нерадикальное удаление опухоли, что стимулировал дальнейший рост новообразования и удлинял время до назначения больному адекватного лечения.

Большое значение для установления природы новообразования и его распространенности имеют методы лучевой и морфологической диагностики. Целью рентгенологического исследования является выявление новообразования верхней челюсти, определение характера его роста, локализации и распространения. Для точной оценки распространенности опухоли, как в пределах кости челюсти, так и поражения окружающих органов и мягких тканей применяется рентгеновская компьютерная томография. Преимущество КТ особенно проявляется при наличии мягкотканного опухолевого компонента и определение распространенности в орбиту, полость черепа, клетки решетчатого лабиринта, крылонебную и подвисочную ямки, а также при мягкотканных саркомах и рецидивных опухолях. Комплексное рентгенологическое исследование с включением рентгенографии и рентгеновской компьютерной томографии позволяет с большей точностью судить о распространенности опухолевого процесса и предполагать его гистологическую форму.

Заключительным этапом диагностики является гистологическое исследование биопсийного материала либо цитологическое исследование пунктата с целью установления точного морфологического диагноза. Точный диагноз при гистологическом исследовании установлен в 61% случаях, который подтвержден при исследовании послеоперационного материала. Однако топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области не всегда позволяют провести инцизионную биопсию. Цитологическое исследование пунктата патологического очага в области верхней челюсти является существенным дополнением к комплексу используемых диагностических средств. Хотя информативность цитологического исследования ниже гистологического и составляет 42%. При их расхождении, в том числе если цитолог указывает лишь злокачественность процесса, или в заключении приводится дифференциальный ряд опухоли, инцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием позволяет разрешить этот вопрос.

С целью определения показаний к сохранению глазного яблока мы использовали комплекс диагностических методов: клиническое и офтальмологическое обследование, УЗИ орбиты и КТ. При клиническом и офтальмологическом исследованиях у 41% больных выявлена выраженная глазная симптоматика: экзофтальм, отек и гиперемия век, смещение глазного яблока, слезотечение. УЗИ выявило наличие опухоли в орбите у 36% больных, что явилось в нашей работе одним из аргументов в пользу экзентерации орбиты.

Основным методом лечения больных со злокачественными опухолями верхней челюсти с поражением орбиты является комбинированный, который был применен в группе больных с комбинированными электрохирургическими резекциями верхней челюсти с экзентерацией глазницы либо с сохранением глазного яблока у 40 (50,6%) пациентов. Этот метод включал дистанционную лучевую терапию, проводимую по обычной методике фракционирования доз: 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 45-50 Гр. Операция выполнялась через 2-3 недели. Остальным больным до операции проводилась лучевая терапия по радикальной программе или полихимиотерапия по месту жительства, когда они были признаны неоперабельными.

Ведущим этапом лечения больных с распространенными злокачественными опухолями слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти с поражением орбиты является операция в объеме комбинированной электрохирургической резекции верхней челюсти с экзентерацией глазницы или с сохранением глазного яблока. У 46 больных выполнены комбинированные электрохирургические резекции верхней челюсти: из них у 28 больных с экзентерацией глазницы и у 18 с сохранением органа зрения. При выборе объема операции мы руководствовались степенью распространенности опухоли и направлением ее роста. Основываясь на данных клинико-диагностического исследования, мы пришли к выводу о возможности сохранения глазного яблока при ограниченном распространении опухоли в орбиту без инфильтрации интраорбитальной клетчатки, где таковыми явились:

- отсутствие выраженной офтальмологической симптоматики (экзофтальм, смещение глазного яблока, ограничение его движения, прорастание опухоли слизистой оболочки и кожи век)

- наличие ограниченного объема опухоли в орбите, определяемого рентгенологически, по КТ, МРТ, УЗИ.

- определяемое интраоперационно наличие ограниченной деструкции костных стенок орбиты с поражением ее надкостницы, но без инфильтрации интраорбитальной клетчатки, в случае сомнения это верифицировалось при срочном гистологическом исследовании.

Трехлетняя выживаемость при этом составила 14,1%. Эти результаты отличаются от результатов пятилетней выживаемости больных со злокачественными опухолями верхней челюсти с экзентерацией орбиты, где эта цифра достигла 36,1%. На наш взгляд, несмотря на низкий процент выживаемости, органо-сохранная тактика в отношении глазного яблока позволяет улучшить качество жизни больного, избежать его инвалидизации и в ряде случаев сохраняет резерв возможности экзентерации орбиты при выявлении рецидива при тщательном динамическом наблюдении. При этом, нами внедрены способы хирургического лечения злокачественных опухолей, направленный на сохранение глазного яблока и реабилитацию его функций из за опасности ротации и смещения его книзу.

Все пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на группы по методам лечения. Самостоятельное оперативное лечение получили 6 (7,5%) пациентов. В группу комбинированного лечения вошли больные, получавшие лучевую или химиотерапию до или после оперативного вмешательства - 33 (41,8%) пациента. Комплексное лечение - XT, JIT и операция - проведено 7 (8,9%) больным. Консервативно были пролечены 33 (41,8%) пациента. Они получали только химиотерапию или только лучевую терапию или сочетанную химиолучевую терапию для отдельных высокочувствительных гистологических форм опухолей верхней челюсти, либо с паллиативной целью.

У 6 (7,6%) больных комбинированные хирургические вмешательства были выполнены в самостоятельном виде. В эту группу вошли обширные, доброкачественные местнодеструирующие опухоли разрушающие стенки глазницы со смещением глазного яблока и резистентные к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению гистологические формы злокачественных местнораспространенных опухолей. Экзентерация глазницы была выполнена в 2 случаях. 1 пациент скончался от прогрессирования заболевания, через 4 месяца после выполнения оперативного вмешательства.

В группах комбинированного и комплексного лечения (у 40 (50,6%) больных) ПР зафиксирована у 33 (82,5%), а ЧР - у 4 (10%) пациентов.

После проведенного консервативного лечения полная регрессия достигнута лишь в 27,4% наблюдений, в 54,6% - частичная регрессия, тогда как отсутствие динамики или прогрессирование отмечались в 21,2% случаев. Лишь в случае полной регрессии опухоли на фоне проводимого консервативного лечения можно говорить о благоприятном прогнозе, так как из 9 наблюдений с полной регрессией опухоли все наблюдались без признаков рецидива и метастазов в сроки от 4 до 8 лет.

Эффект лечения достоверно не зависел от морфологии первичной опухоли, однако имелась тенденция к несколько худшим результатам при эпителиальных опухолях.

Основным критерием радикальности проведенного оперативного вмешательства является отсутствие клеток опухоли по линии резекции. В противном случае даже при проведении в послеоперационном периоде дополнительного противоопухолевого лечения развивается рецидив, приводящий к гибели больного. Полной регрессии в результате лечения достигли 48 (60,7%) больных; рецидивы развились у 21 (43,7%) из них в сроки 1,1 - 42,9 месяцев (медиана 4,2). В 17 случаях рецидивы отмечены после комбинированного лечения с электрохирургической резекцией верхней челюсти и в четырех случаях после консервативного лечения. Наиболее часто рецидивировали опухоли, локализующиеся во внутренних сегментах по классификации Онгрена. Больше всего подверженными рецидивам оказались аденокистозные карциномы, аденокарциномы и саркомы. При анализе частоты рецидивов в зависимости от степени распространенности опухоли нами было установлено, что при III стадии опухолевого процесса процент рецидивов составил 12%, при IV стадии - 88%. Наибольшее число рецидивов наблюдались при проведении лучевой терапии и последующего оперативного вмешательства, когда режим лечения был нарушен (интервал между лучевой терапией и операцией 3 месяца и более).

Важной особенностью злокачественных опухолей верхней челюсти с поражением орбиты является частота и характер регионарного и отдаленного метастазирования. В нашей работе в различные сроки у 14 (17,7%) больных были выявлены метастазы в регионарные лимфатические пути. Анализ результатов показывает, что чаще (у 10 больных), лимфогенное метастазирование наблюдалось у больных с эпителиальными злокачественными опухолями. Регионарные лимфатические узлы во всех случаях поражались на одной стороне с первичной опухолью, наиболее часто в процесс вовлекались лимфоузлы подчелюстной области и реже глубокие верхние и нижние лимфатические узлы шеи. Необходимо подчеркнуть, что лимфогенное метастазирование в 11 наблюдениях возникло в течение первого года после лечения первичной опухоли, а в четырех случаях оно имело место на фоне рецидива опухоли. Гематогенное метастазирование более характерно для неэпителиальных опухолей и частота его зависит от гистологической формы опухоли. Анализируя наши данные, можно отметить редкость гематогенного метастазирования ЗОВЧ - 5 (6,3%) случаев из 79 больных, чаще в легкие. В двух случаях отмечены метастазы остеогенной саркомы в легкие, в одном - метастазы хондросаркомы в легкие и кости, в одном - метастаз ЗФГ в легкие и в пятом наблюдении имело место гематогенное метастазирование эпителиальной опухоли (цилиндромы) в легкие и кости (позвоночник).

Продолженный рост наблюдался у четверых больных из семи, не достигших ПР. Продолженный рост выявлялся одинаково часто после обоих видов хирургических вмешательств, чаще наблюдался при эпителиальных опухолях.

В группе консервативного лечения отмечено прогрессирование у 19 (57,5%) больных: четверо из девяти с ПР имели местный рецидив, трое (9%) - регионарные метастазы, 14 из 24 (58,3%) пациентов с ЧР или стабилизацией - продолженный рост, двое (6%) - отдаленные метастазы. Эпителиальные опухоли хуже поддавались консервативному лечению - 63% больных имели прогрессирование.

Радикальное хирургическое лечение по поводу метастазов проведено 4 больным: в 3-х случаях при регионарных метастазах и в 1-м при солитарном метастазе остеогенной саркомы в легкие.

Подводя итог нашей работы можно заключить, что на относительно большом клиническом материале прослежена частота различных морфологических форм ЗОВЧ с поражением орбиты, характерные варианты локализации и распространенности последних. Выявлены особенности клинического течения опухолевого процесса, закономерности рецидивирования и метастазирования. На основание анализа диагностических исследований выявлен значимость и информативность каждого метода и пределы разрешающей способности. На основание проведенного анализа видов лечения указаны варианты рационального лечения. Проведена оценка показателей выживаемости в зависимости от различных факторов с определением достоверных различий.

В результате проведенного исследования мы пришли к следующим выводам.

83

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Холтоев, Улугбек Туропович, 2007 год

1. Андреев А.С. Некоторые особенности клинического течения и диагностики злокачественных опухолей придаточных пазух и полости носа в республики Молдова. Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004 г., ч.2, с. 5.

2. Балин В.Н., Кузнецов С.В., Иорданишвили А.К. Опыт использования компьютерной томографии в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Стоматология, 1994, 1, с. 30-32.

3. Белов А.И., Винокуров А.Г. Применение височной мыщцы для закрытия послеоперационных дефектов. Вопросы нейрохирургии, 1998, 4, с. 12-14.

4. Бессонов О.В. Оценка состояния костных стенок околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, 4, с. 124.

5. Бессонов О.В. Оценка состояния костных стенок околоносовых пазух с помощью компьютерной томографии. Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, 4, с. 124.

6. Блинов Н. Н. TNM Классификация злокачественных опухолей. Спб.: Эскулап, 2002, с. 38-40.

7. Бойков В.П. Особенности хирургической тактики при распространенных рецидивах злокачественных опухолей верхней челюсти. Автореферат канд. дис., 1972.

8. Борноволокова Г.А., Звекоткина JI. С., Липович М. М. и др. Анализ ошибок рентгенологической диагностики опухолей верхней челюсти и полости носа. Стоматология, 1973, 53/4, с. 22-24.

9. Вальский В.В. Крупнофракционная брахитерапия злокачественных опухолей коньюнктивы. Достижения и перспективы офтальмоонкологии, сб. научных трудов научно-практ. конференции, М, 2001, с. 98-100.

10. Васильев А.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография заболеваний околоносовых пазух. Второй ART семинар (EAR), сб. лекций, СПб, 1999, с. 16-21.

11. Волков В.В. Варианты лечебной тактики при опухолях наружных отделов глаза. Вестник офтальмологии, 1991, 107/4, с. 34-39.

12. Воробьев Ю. И. Мегавольтная лучевая терапия злокачественных опухолей верхней челюсти. Дисс. докт. мед. наук, М, 1972.

13. Габуния Р.И., Колесникова Е.К., Компьютерная томография в клинической диагностике. М, Медицина, 1995, с. 31-38.

14. Глейзеров Э.А. Комбинированное лечение распространенных и рецидивных злокачественных опухолей верхней челюсти (с использованием внутриартериальной лекарственной терапии). Автореф. дис. канд. мед. наук, М, 1975.

15. Дарьялова C.JL, Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М, Медицина, 1993, с. 29-36.

16. Дударев А.Л., Яковенко Л.Л., Зубарева А.А. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при заболеваниях околоносовых пазух. Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, 4, с. 124125.

17. Ермолаев И.И., Матякин Е.Г. Методика резекции верхней челюсти. Стоматология, 1979, 57/6, с. 34-38.

18. Киселев А.В. Первичная лимфосаркома верхней и нижней челюсти у детей. Злокачественные опухоли головы и шеи у детей, материалы симп., М, 1993, с. 67.

19. Кицманюк З.Д., Попович В.И., Новиков В.А. и др. Опыт лечения больных в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии. 4-й Всеросс. Сьезд онкологов, тезисы докладов, Ростов-на-Дону, 1995, с. 25-26.

20. Коробкина Е. С. Комплексная лучевая диагностика новообразований пазух носа и прилежащих анатомических областей. Дисс. докт. мед. наук, М, 2000, 236 с.

21. Лопатин А.С., Пискунов Г.З.,Капитанов Д.Н. и др. Эндоназальная эндоскопическая хирургия при опухолях околоносовых пазух и основания черепа. Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая, 2004,ч. 2, с. 12-13.

22. Матякин Е.Г., Неробеев А.И., Плотников Н.С. Принципы пластического замещения тканей у больных с опухолями головы и шеи. Стоматология, 1990, 69/1, с. 38-42.

23. Матякин Е.Г., Неробеев А.И. Анализ пластики дефектов лица и шеи после удаления злокачественных опухолей. Экспериментальная и клиническая стоматология, М, Труды ЦНИИС, 1978, т. 8, с. 76-77.

24. Международная гистологическая классификация опухолей № 19. Гистологическая классификация опухолей верхних дыхательных путей ВОЗ. Женева, 1982.

25. Миминошвили Д., Тодуа Ф.И., Немсадзе Г. КТ в диагностикеthостеоидных остеом черепа и лицевого скелета. ECR 2000 12 Europ. Cong. Radiol., Vienna, 2000, p. 142.

26. Минкин А.У. Комплексная диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей верхней челюсти, полости носа и придаточных пазух. Дисс. докт. мед. наук, Архангельск, 2004, с. 272.

27. Митрошников П.Н. Пластика дефектов лицевого скелета титановыми имплантантами. Материалы 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004, ч. 2, с. 14.

28. Молотков Н.Г. Лучевое и комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа. Автореф. дисс. канд. мед наук, Обнинск, 1995.

29. Мусаев К.Д. Неэпителиальные опухоли верхней челюсти (клинико-морфологические исследования). Автореф. дисс. канд. мед. наук, Ленинград, 1981, с. 37.

30. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области, М, 1997.

31. Ольшанский В.О., Габибов Г.А., Сдвижков A.M. и др. Комбинированные и краниофациальные резекции при злокачественных опухолях верхней челюсти. Метод, рекомендации МНИОИ им. П.А. Герцена. М, 1991, с. 3-9.

32. Ольшанский В.О., Решетов М.В., Сдвижков A.M., Черекаев В.А. Лечение распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти, Российский онкологический журнал, 1998, 3, с. 6367.

33. Ольшанский В.О., Сдвижков A.M., Трофимов Е.И. Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти. В кн.: Современные аспекты онкологии ( под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В.), М, 1999, с.27-33.

34. Ольшанский В.О., Сдвижков A.M., Черекаев В.А., Решетов М. В. Краниоорбитальные резекции при распространенных злокачественных опухолях носа, околоносовых пазух и верхней челюсти. Метод, рекомендации МНИОИ им. П.А. Герцена, М, 1997, с. 3-10.

35. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М, «ДЕ-ЮРЕ», 1996, с. 479.

36. Пеньковский Г.М., Пионтковская М.Б. Выбор обьема хирургических вмешательств при злокачественных опухолях околоносовых пазух на основе алгоритма лучевой диагностики. Ж. ушных, носовых и горловых болезней, 1996, 4, с. 39-45.

37. Пеньковский Г.М., Соколов В.Н., Пионтковская М.Б. Диагностические возможности КТ при объемных поражениях околоносовых пазух различной этиологии. Ж. ушных, носовых и горловых болезней, 1995, 4/5, с. 59-64.

38. Писарев Е.Н., Рылкин Ю.А., Сызганов А.И. Опыт применения рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний околоносовых пазух. Рос. ринология, 1998, 2, с. 22.

39. Плужников М.С., Меркулов В.Г., Зубарева А.А. Дифференциальная МРТ-диагностика поражений слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Рос. ринология, 1998, 2, с. 22-23.

40. Плужников М.С., Рябова М.А., Розенгауз Е.В. и др. Компьютерная томография в диагностике послеоперационных изменений в околоносовых пазух. Вестник оториноларингологии, 1994, 1, с. 33-36.

41. Погосов B.C., Санжаровская Н.К., Сквитская А.А. Лечение злокачественных опухолей решетчатого лабиринта. Вестн. оториноларингологии, 1992, 4, с. 11-14.

42. Подвязников С.О., Матякин Е.Г., Федотпенко С.П. и др. Диагностика и лечение неэпителиальных опухолей головы и шеи. 1-й съезд онкологов стран СНГ, т.1, М, 1996, с. 259-285.

43. Процык B.C. Комбинированное лечение злокачественных опухолей верхней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Киев, 1984, 39 с.

44. Рахимов К.З. Клинические аспекты диагностики и лечения сарком верхней челюсти. Дисс. канд. мед. наук, М, 1984, с. 24.

45. Решетов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей -комплексная медицинская реабилитация в онкологии. Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М, Медицина, 1995, с. 44.

46. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М, 2001, с. 200.

47. Сдвижков А. М. Хирургические аспекты лечения распространенных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и верхней челюсти. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М, 1997, 32 с.

48. Сдвижков A.M., Черекаев В.А. Хирургическое лечение злокачественных опухолей верхней челюсти и полости носа, имеющих интракраниальное распространение. 4-й Всеросс. съезд онкологов, Ростов-на-Дону, 1995, т.2, с. 64-65.

49. Сидоренко Ю.С., Костюченко J1.M. К вопросу о реабилитации онкологических больных с челюстно-лицевой патологией, 1 съезд онкологов стран СНГ, М, 1996, т.1, с. 259-285.

50. Талалаев В.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований полости носа и околоносовых пазух. Российская ринология, 1996, 2-3, с. 64-65.

51. Ульянова Ю.В., Бирина Л.М. Неоадьювантная внутриопухолевая аутогемохимиотерапия в лечении больных раком верхней челюсти и носоглотки. Материалы 3-го сьезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2528 мая 2004, ч. 2, с. 19.

52. Хасанов А.И. Значение перевязки и катетаризации наружной сонной артерии у больных со злокачественными опухолями верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух. Материалы 3-го сьезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004, ч. 2, с. 20.

53. Чиссов В.И., Решетов И.В., Сдвижков A.M. и др. Пластические операции при лечении злокачественных опухолей краниофациальной локализации. Анналы пластической и эстетической хирургии, 1997, 3, с. 1123.

54. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Ременник В.Н. Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации, М, 2000.

55. Энциклопедия клинической онкологии, М, 2004, с. 156.

56. Arthur D.W., Zwicker R.D., Gannon P.W. et al. Electron photon matched field technique for treatment of orbital disease. Int. J. Rad. Oncol., Biol., Phys., 1997, 8/2, p. 474-496.

57. Barasch A., Gofa A., Krutchkoff D. et al. Squamous cell carcinoma of the gingiva. A case series analysis. Oral Surg., Oral Med., Pathol., Radiol Endod., 1995, 80, 2, p. 183-187.

58. Bergstedt H., Dimopoulos P., Sinonasal & dental imaging. ECR 95, 9-th Europ. Congr. Radiol., 1995, p. 124.

59. Bhattacharya N. Survival & staging characteristics for non-squamous cell malignancies of the maxillary sinus. Arch Otolaringol Head & Neck Surg. 2003, 129 (3),p. 334.

60. Blanco A.I., Chao K.S., Ozyigit G. Et al. Carcinoma of paranasal sinuses -Long-term outcomes with radiotherapy. Int J. Rad. Oncol. Biol. Phys, 2004, May 1,59(1), p. 2-51

61. Cantu G., Bimbi G., Fabiani F et al. Lymph node metastases in paranasal sinus carcinoma: prognostic value & treatment. Acta Otorhinolaringol., Italy, 2002, Oct; 22 (5), p. 9-273.

62. Ceccini G., Garlaschi G., Gazzerro C. et al. Preoperative planning of dental implant surgery with radiopaque marcers. ECR 95, 9-th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 1995, p. 125.

63. Cho K., Seol H., Kim S. et al. Anatomical relationship between lacrimal fossa & anterior ethmoidal sinus on high resolution CT. TCR 2000, 12-th Europ. Congr. Radiol., Vienna, p. 142.

64. Crauser L., Curioni C. Total Facial rehabilitation the evolving concept of reconstructive surgery. Department of Craniomaxillofacial Surgery, Hospital of Vicenza, Italy. J. Craniofac. Surg., 1997, 8, 3, p. 194-200.

65. Eichel B.S. Simplified method of staging hyperplasic rhinosinusitis. Arch. Otorinolaringol., Head & Neck Surg., 1995, 121, p. 210-214.

66. Fridman W.H., Katsantonis G.P., Bumpours J. Starging of chronic hyperplastic rhinosinusitis: Treatment strategies. Otolaryngol. Head & Neak Surg., 1995, 112, p. 210-214.

67. Gainto G., Gomes-Acoata F., Gonsales J. Surgery of the anterior cranial fossa & craniofacial resection, Inter Skull Base Congress, 1996, p. 79.

68. Georgiou A.F., Walker D.M., Collins A.P. et al. Primary small cell undifferentiated (neuroendocrine) carcinoma of the maxillary sinus. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod., 2004, Nov; 98 (5), p. 8-572.

69. Gwaltney J., Phillips C.D., Miller R.D. et al. Computed tomographic study of common cold. N. Engl. J. Med., 1994, 330, p. 25-30.

70. Heib C., Gruning H., Stasche N. Atypical localization of small carcinoma in the paranasal sinus area case report. Laryngorhinologie, 1998, Jul, 77 (7), p. 7-394.

71. Held P., Obletter N., Braiting S et al. MRT von Orofaszialen Tumoren -Erste Kliniche Erfahrungen mit Turbo-FLASH-Anflutungsstudien, Bildgeburg, 1991,58, p. 56.

72. Hoff van S. J., Lamers R.J., Kessels A.G. et al. Mucosal pathology in paranasal sinus in symptomatic & asymtomatic patients: a prospective MR study. 9-th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 1995, p. 125.

73. Hoffmann J., Ohnesorge I., Wolf K.J. Image fusion of 3D-datasets using spiral-CT & MRT in patients with cystic maxillofacial tumours. ECR 2000, 12th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 2000, p. 372.

74. Ichimura K., Nozue M., Hoshino Т., Yano J. Bilateral primary malignant neoplasms of the maxilla sinus: report of a case and statistical analysis of the reports in Japan. Laryngoscope, 1981, 91(5), p. 10-804.

75. Jansen E.P., Keus R.B., Hilgers F.J., et al. Goes threw combination of radiotherapy and debulking surgery favor survival in paranasal sinus carcinoma? Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys., 2000, Aug, v. 1, 48(1), p. 27-35.

76. Jorissen M. Recent trends in the diagnosis & treatment of sinusitis. Europ. Radiol., 1996, v. 1,2, p. 170-176.

77. Jorissen M., Feenstral L. Dysthyroid orbitopaty and orbital decompression. A riview. Acta otorhinolaryngol., 1992, 46, p. 311-324.

78. Kennedy D.W. Prognostic factors, outcomes and staging ethmoid sinus surgery. Laryngoskope, 1992, v. 102, 57, p. 1-18.

79. Lamm W.W., Liang E.Y., Woo J.K. et al. Concha Bullosa: CT evaluation. ECR'95, 9th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 1995, p. 125.

80. Lioret M.T., Arana E., Ricart V. et al. Anatomic variants in sinonasal CT: A surgeon's perspective. ECR'2000, 12th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 2000, p. 369.

81. Margenian L., Buruian M., Treaba A. et al. Assessment of paranasal sinuses lesions with imaging (CT) methods. ECR'2000, 12th Europ. Congr. Radiol., 2000, p. 372.

82. Meteos A.A., Hernandez L., Sales Fernandez C. et al. Osteosarcomas of the jaw. ECR'2000, 12th Europ. Congr. Radiol., 2000, Vienna, p. 271.

83. Mosqueda-Taylor A., Ledesma-Montes C., Cabalero-Sandovl S. et al. Odontogenic tumors in Mexico: a collaborative retrospective study of 349 cases. Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol. Endod., 1997, 84, 6, p. 672-675.

84. Oliverio P.J., Benson M.L., Zingeich S.J. Update on imaging for functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol. Clin. North. Am., 1995, 28, p. 585-608.

85. Patel S.G., Deshmuch S.P., Savant D.N. Comparative evaluation of function after surgery for cancer of the alveolobical complex. Plastic & Reconstructive Surgery, India, J. Oral Maxillofacial Surgery, 1996, 54, 5, p. 698-703.

86. Perez-Ordonez В., Caguana S.M., Huvos A.G., Shah J.P. Small cell neuroendocrine carcinoma of the cavity & paranasal sinuses. Hum. Pathol., 1998, Aug., 29(8), p. 32-826.

87. Pickuth D., Heywang-Kobrunner S.H., Spielmann R.P. Imaging of recurrent estesioneuroblastoma. ECR'2000,12th Eurup.Congr. Radiol., Vienna, 2000, p. 141.

88. Shafer D.R., Thompson L.D., Smith B.C. et al. Primary ameloblastoma of the sinonasal tract: a clinicopathologic study of 24 cases. Cancer, 1998, 82, 4, p. 667-674.

89. Smith S.R., Som P., Fahmy A. et al. A clinicopatological study of sinonasal neuroendocrine carcinoma and sinonasal undifferentiated carcinoma. Laryngoscopy 2000, Oct., 110(10), p. 1617-1622.

90. Wiesenfeld D. Options in rebuilding an alveolar ridge in the postoperative cancer patient. Ann. R. Australas Coll Dent Surg., 1996, 13, p. 142-143.

91. Youn E.K., Na S.Y., Lee Y.U. Medical depression with bone dehiswcense of lamina papyracea as an anatomic variation: CT evaluation. ECR'95, 9th Europ. Congr. Radiol., Vienna, 1995, p. 124.94