Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационара тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Щукина, Тамара Викторовна

• Щукина, Тамара Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Щукина, Тамара Викторовна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Определение, причины пневмонии затяжного течения

1.2. Этиология пневмоний.

1.3. Диагностические аспекты пневмоний.

1.4. Клинико-фармакологические аспекты антибиотико-терапии пневмонии затяжного течения.

1.5. Длительность антибактериальной терапии и сроки выздоровления.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика больных.

2.2. Особенности клинических проявлений пневмонии.

2.3. Фармакоэпидемиологическая экспертиза пневмонии.

2.4. Методы клинико-лабораторного обследования.

2.5. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Этиология пневмонии затяжного течения.

Глава 4. Клинические особенности и факторы риска затяжного течения пневмонии.

4.1. Факторы, определяющие состояние больного.

4.2. Факторы, определяющие патологический процесс.

4.3. Лабораторные и функциональные исследования.

Глава 5. Особенности иммунного статуса у больных затяжной пневмонией.

Глава 6. Клинико-фармакологическое исследование антибактериальной терапии пневмонии затяжного течения

Глава 7. Результаты корреляционного анализа.:.

Глава 8. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Затяжные пневмонии: особенности современного течения и терапии в условиях стационара»

Актуальность темы.

Пневмония относится к наиболее распространённым заболеваниям и имеет определённые особенности течения в зависимости от возраста пациента, преморбидного фона, характера поражения и дефектов лечения. В зависимости от эпидемиологической обстановки заболеваемость пневмонией в России колеблется в пределах 10 -14 на 1000 населения (Чучалин А.Г.,1998). Отмечена тенденция к некоторому увеличению летальности при пневмонии, которая в различных регионах составляет 1 - 3% (Сильвестров В.П.,1997; Чучалин А.Г.,1997; ВаШе« 3.0.,1998).

За последние годы произошли существенные изменения в этиологии пневмонии, что заставило пересмотреть традиционные подходы к тактике и лечению. Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе, так как имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования. В этой связи важным является знание современных особенностей характера возбудителей пневмонии и разработка соответствующих рекомендаций по терапии в выборе оптимального препарата для антибактериальной терапии больного с пневмонией (Яковлев С.В.,1997). В последние годы изменилось также клиническое течение болезни, нарастает количество случаев затяжного течения пневмоний. Большое число случаев затяжного течения пневмонии обусловлено, возможно, атипичными возбудителями и неэффективностью антибактериальной терапии. Помимо этого существует ряд причин как локальных, так и системных, придающих лёгочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. Возможными причинами затяжного течения пневмоний являются: бронхоэктазы, приобретённые нарушения иммунитета, локальная обструкция дыхательных путей, кистоз-ный фиброз (Синопальников А.И.,1998). Особенности течения таких пневмоний в различных возрастных группах не изучены. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение особенностей этиологии, клинического течения и тактики антибактериального лечения пневмонии затяжного течения в различных возрастных группах.

Цель исследования: выявить особенности этиологии, клиники, течения затяжных внебольничных пневмоний и разработать рекомендации по рациональной антибактериальной терапии.

Задачи исследования.

1. Исследовать спектр возбудителей затяжной пневмонии и сопоставить его с этиологией пневмонии обычного течения.

2.Изучить особенности клинических проявлений пневмонии затяжного течения, провести фармакоэпидемиологическую экспертизу по данным ретроспективного анализа и собственного наблюдения.

3. Изучить особенности преморбидного фона у пациентов затяжной пневмонией и его влияние на течение заболевания.

4. Изучить особенности иммунного статуса у больных с затяжным течением пневмоний.

5. Разработать и обосновать с клинико-фармакологических позиций тактику рациональной антибактериальной терапии пневмонии с затяжным течением.

Положения, выносимые на защиту. 1. Факторами, предрасполагающими к затяжному течению внеболь-ничной пневмонии, являются: возраст старше 50 лет, интенсивное курение более 10 лет, наличие сопутствующей хронической патологии органов дыхания, несостоятельность трахео-бронхиальных путей и продолжительность догоспитального периода более недели.

2. Затяжной характер течения пневмонии можно прогнозировать у больных с локализацией патологического очага в верхней доле и при отсутствии положительной динамики в период стационарного лечения следующих проявлений заболевания в сроки позднее: кашель 18-20 дней, гипертермия - 9-11 дней, дыхательная недостаточность - 12-14 дней, плеврит - 16-18 дней.

3. Ведущая роль в этиологии затяжной пневмонии принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

4. У больных затяжной пневмонией имеет место выраженное снижение антиинфекционной резистентности слизистой верхних дыхательных путей.

5. У пациентов с повышенным риском развития затяжного течения пневмонии препаратами выбора в лечении являются цефалоспо-рины II-III поколений, обладающие оптимальными фармакодина-мическими и фармакокинетическими показателями, обусловливающими их высокую клиническую и микробиологическую эффективность.

Научная новизна работы.

Впервые на основании' комплексного анализа особенностей затяжного течения внебольничных пневмоний и фармакоэпидемиоло-гической экспертизы доказана важная роль в развитии заболевания возраста, преморбидного фона, вредных привычек, характера догоспитальной антибактериальной терапии.

Впервые предложены клинические критерии прогноза затяжного течения пневмоний, позволяющие индивидуализировать выбор антибактериальных средств по оптимальным критериям эффективности и безопасности.

Впервые научно обоснованы с клинико-фармакологических позиций рекомендации по рациональной антибиотикотерапии пневмоний затяжного течения. Выявлено приоритетное значение цефалос-поринов II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений, обладающих оптимальным соотношением фармакодинамиче-ских и фармакокинетических эффектов (скорость и продолжительность действия, защита от бета-лактамаз микроорганизмов), обеспечивающих надёжность эрадикации актуальных патогенов, сокращающих сроки госпитализации.

Практическое значение работы.

1.Ha основании проведённых исследований изучены основные факторы риска затяжного течения пневмоний.

2.Предлагаются рекомендации, которые могут быть использованы в практике терапевтических и специализированных (пульмонологических) отделений стационаров: дана оценка факторов, характеризующих состояние больного и патологический процесс, для планирования лечебной тактики; исследованы результаты и определена степень риска факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, показана необходимость их учёта на догоспитальном этапе.

3.Выработаны рекомендации по рациональной стартовой эмпирической антибактериальной терапии затяжной пневмонии.

4. Использование в практической работе прогностического значения факторов, предрасполагающих к затяжному течению пневмонии, позволит повысить эффективность и безопасность лечения, а также снизить риск и предложить рекомендации по профилактике пролонгации сроков выздоровления.

Реализация и апробация работы.

Материалы работы были представлены на городских конференциях по актуальным вопросам пульмонологии и клинической аллергологии, посвященных памяти профессора П.К. Булатова (Санкт-Петербург, 2000), международной конференции "Современные антибиотики: проблемы, перспективы, безопасность" (Санкт-Петербург, 1996), VII и IX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1997, 1999), VI и X Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999, 2003), на научной сессии Института фармакологии им. А.В. Вальдмана СПбГМУ (2003), XIV конгрессе Европейского респираторного общества (Глазго, Великобритания, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 6 - в отечественной и 1 - в зарубежной печати.

Результаты исследования в виде рекомендаций внедрены в клиническую практику отделения пульмонологии клиники госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и фармакологии с курсом клинической фармакологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах текста, иллюстрирована 9 рисунками и 47 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 источник, из них 69 отечественных и 72 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Щукина, Тамара Викторовна

ВЫВОДЫ.

Ведущая роль в этиологии пневмонии затяжного течения принадлежит Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, удельный вес которых составил 68,2% от числа всех выявленных этиологически значимых патогенов. Не обнаружено принципиальных различий в составе возбудителей пневмонии при затяжном и обычном течении.

2.Клиническими особенностями пневмонии затяжного течения являются длительно и вялотекущий синдром интоксикации, наличие дыхательной недостаточности II-III степени, скудная неярковы-раженная аускультативная симптоматика, а также локализация патологического очага в верхней доле левого лёгкого. Не выявлено рентгенологических признаков, характерных для затяжного течения пневмонии.

3. Затяжное течение внебольничной пневмонии можно прогнозировать при отсутствии разрешения кашля в сроки позднее 18-20 дней, гипертермии через 9-11 дней, дыхательной недостаточности позже 12 - 14 дней, и сохраняющегося плеврита дольше 16 -18 дней от начала заболевания.

4. Факторами риска затяжного течения внебольничной пневмонии являются: возраст старше 50 лет, наличие сопутствующей хронической патологии органов дыхания, несостоятельность трахео-бронхиальных путей, интенсивное курение более 10 лет, продолжительность заболевания до госпитализации более 7 дней при отсутствии или неадекватности антибактериальной терапии.

5. Практическое отсутствие или значительное снижение у больных затяжной пневмонией местных иммуноглобулинов класса SIgA, G, М, дисбиоз верхних дыхательных путей, высокий индекс инфицирования патогенной микрофлорой свидетельствуют о резком снижении антиинфекционной резистентности слизистой дыхательных путей, т.е.местного иммунитета.

6.Цефалоспорины II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений являются эффективными в лечении затяжной внеболь-ничной пневмонии и могут быть рекомендованы для стартовой антибактериальной терапии у пациентов с повышенным риском развития затяжного течения заболевания. В случае неадекватной начальной терапии антибиотиками других классов должна проводиться замена препарата на цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При наличии факторов риска затяжного течения пневмонии (возраст старше 50 лет, сопутствующая хроническая бронхо-лёгочная патология, интенсивное курение более 10 лет, несостоятельность трахео-бронхиальных путей) больным рекомендуется безотлагательная госпитализация.

2.Цефалоспорины II (цефуроксим) и III (цефотаксим, цефтриаксон) поколений рекомендуются в качестве препаратов выбора для стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у пациентов с факторами риска затяжного течения заболевания.

3.Для лечения пневмонии на догоспитальном этапе и стартовой антибактериальной терапии в стационаре не должны применяться гентамицин и ко-тримоксазол, из-за низкой эффективности и как следствие высокой вероятности развития затяжного течения заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Щукина, Тамара Викторовна, 2004 год

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония // Consilium medicum: Прил. 2003. - Т.5 - С.11.

2. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжёлая внебольничная пневмония// Рус. мед. журн. 2001. - Т.9, №5. - С.177-181.

3. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-метод. пособие для врачей. М., 1998. - 24 с.

4. Аргунова А.Н., Макаров В.М., Авдеев С.Н. Особенности течения внебольничных пневмоний // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.213.

5. Бакенова Р.А. Ступенчатая терапия пневмонии // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.214.

6. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания: Справ, рук-во. М.: Универсум Паб-лишинг, 1996. - 176 с.

7. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология.-1997. № 4. - С. 7-12.

8. Великая О.В., Провоторов В.М. Эндогенная интоксикация и иммунологические нарушения при затяжном течении пневмонии // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.216.

9. Вёрткин А.Л., Прохорович Е.А., Намазова Л.С. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, №16. - С.708-712.

10. О.Вишнякова Л.А. Путов Н.В. Этиология острых пневмоний // Терапевт. арх. 1990. - Т. 62, №2. - С.15-18.

11. П.Гогин Е.Е., Тихомиров Е.С. Острые пневмонии // Диагностика и лечение внутренних болезней / Под ред. Е.В. Гембицкого. М., 1991. - Т.2. - С.30-90.

12. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // Рус. мед. журн. 2002. - Т.10, №17. - С.757.

13. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение, геронтологи-ческие аспекты // Рус. мед. журн. 1996. - Т.4, №1 1. - С.684-694.

14. Дворецкий Л.И. Рациональная антибактериальная терапия пневмоний // Лечащий врач. 2002. - №10. - С.37-40.

15. Довгалюк Е.В., Карманова И.В., Рупасова Т.И. и др. Догоспитальный этап пневмонии и её ближайшие исходы // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.217.

16. Должикова Т.И. Выявление признаков воспалительных изменений в лёгких при малосимптомной острой пневмонии и прогнозирование её затяжного течения: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.05 / ЦНИЛ. М.,1980. - 210 с.

17. Дуков Л.Г., Ворохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. М.: Медицина, 1988. -272 с.

18. Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д. Цефалоспорины состояние и перспективы // Новости фармакотерапии. - 1998. - №5-6. - С.164-167.19.3амотаев И.П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Г. Палеева. М.,1989. - Т.2. - С.17-102.

19. Ивашкин В.Т., Сонопальников А.И., Тартаковский И.С. Современное состояние этиологической диагностики и лечения острых пневмоний // Клинич. медицина. 1996. - Т. 74, №2. - С.8-10.

20. Илькович М.М. Антибактериальная терапия тяжёлых внеболь-ничных и госпитальных пневмоний // Антибактериальные препараты в практике интенсивной терапии: Науч.-практ. конф. — СПб., 2000. С.50-56.

21. Илькович М.М., Мусийчук Ю.И., Игнатьев В.А. и др. Болезни органов дыхания и пульмонологическая служба в Санкт-Петербурге. СПб., 2004. - 57 с.

22. Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика пневмоний в зависимости от этиологии // Врач, ведомости. — 2000. №3. - С. 1325.

23. Королёва Е.Б., Востокова А.А., Самохина Л.П. Факторы риска тяжёлого и затяжного течения внебольничной пневмонии у больных молодого возраста // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. -С.221.

24. Костина В.В., Сальцев С.Г. Нарушение тканевого дыхания при внебольничной пневмонии // Пульмонология: Прил. 2002. — Т. 12. - С.222.

25. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний // Materia medica. 1995. - №4. - С.19-26.

26. Крымов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и пути улучшения диагностики и лечения острых пневмоний // Клинич. медицина. 1995. - Т.73, №2. - С.26-29.

27. Макарова О.В., Ноников В.Е., Фоминых В.П. Интенсивная терапия больных острой пневмонией затяжного течения // Терапевт, арх. 1991. - Т. 63, №1. - С.73-74.

28. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учеб.-метод, пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998. - 28 с.

29. Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев A.A. Пневмонии: эпидемиология, классификация, клинико-диагностические аспекты // Рус. мед. журн. 1997. - Т.5, №17. - С.1095-1099.

30. Новиков Ю.К. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний // Рус. мед. журн. 2001. - Т.3, №1. - С. 11-16.

31. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний // Рус. мед. журн. 2002. - Т.10, №5. - С.254.

32. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология: Прил. 1993. - Т.З - С.11-14.

33. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия // Рус. мед. журн. 2003. - Т.11, №22. -С.1268-1272.

34. Ноников В.Е. Иммунозаместительная терапия пневмоний // Кли-нич. фармакология в терапии. 1995. - Т.4, №1. - С.37-40.

35. Ноников В.Е., Константинова Т.Д. Макролиды в лечении бронхо-лёгочных инфекций // Рус. мед. журн. 2002. - Т.10, №16. -С.713-715.

36. Павлова Г.В., Ушаков В.Ф., Павленко В.И. Метод диагностики и оценки эффективности лечения затяжной пневмонии на фоне кис-тозной гипоплазии лёгких // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.227.

37. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1987. - 414 с.

38. Поздеев O.K., Покровский В.И. Медицинская микробиология. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 765 с.

39. Рубаник Т.В., Крошкина И.Ю., Сергеева Г.Р. и др. Анализ причин затяжного течения внебольничных пневмоний // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.228.

40. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. М.: Медицина, 1984. - 455 с.

41. Саперов В.Н. Пневмония. — Чебоксары: Изд-во Чувашского университета, 1996. 144 с.

42. Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium medicum. 2002. - Т.4, №1. - С.3-7.

43. Сильвестров В.П. Клиника и лечение затяжной пневмонии. Д.: Медицина, 1986. - 287 с.

44. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония. М.: Медицина, 1987. - 246 с.

45. Синопальников А.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // Врачеб. ведомости. — 1999. №3. - С.16-23.

46. Синопальников А.И. Атипичная пневмония // Рус. мед. журн.-2002. Т.10, №23. - С.1080.

47. Современные представления о пневмонии: Метод пособие для практических врачей. СПб., 1996. - 24 с.

48. Сорока Н.Д., Гомозова С.П., Филимонова Е.В. и др. К клинической характеристике внебольничных пневмоний // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. - С.230.

49. Степанысов С.А., Лец С.Л., Балановская Е.В. и др. Математическая модель затяжной пневмонии // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тр. науч.-практ. конф. врачей При-волж. воен. округа. Оренбург, 2000. - С.36-45.

50. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Антибиотики: клиническая фармакология: Рук-во для врачей. Смоленск: АмиПрес, 1994. - 199 с.

51. Страчунский Л.С. Место макролидов в лечении внебольничной пневмонии // Клинич. микробиология и антимикроб, химиотерапия. 2003. - Т.5, №1. - С. 29-36.

52. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной терапии. М.: Боргес, 2002. - 379 с.

53. Страчунский Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний: (обзор зарубежной литературы) // Терапевт. арх. 2001. - Т. 73, №3. - С. 68-72.

54. Суворова М.П., Яковлев C.B., Шахова Т.В., Дворецкий Л.И. Разработка программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. — 1998. Т. 43, №7. - С. 31-35.

55. Тец В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Заболевания дыхательной системы. СПб.: Эскулап, 2002. - 172 с.

56. Тугова Ю.Е., Ноников В.Е., Денисов J1.E. Острая пневмония у больных с первично-множественным раком // Терапевт, арх. -1993. Т. 65, №10. - С. 50-55.

57. Федосеев Г.Б., Яковлева Н.В., Вишнякова А.В. и др. Механизмы воспаления бронхов и лёгких и противовоспалительная терапия. -СПб: Нордмед-издат, 1998. 686 с.

58. Фесенко С.В., Дуганов В.К., Раков A.JL, Филатов В.В. Особенности внебольничной пневмонии стафилококковой этиологии у лиц молодого возраста // Пульмонология: Прил. 2002. - Т. 12. -С.233.

59. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты: Рук-во для врачей. СПб.: Полисан, 1998. - 1 13 с.

60. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей // Пульмонология. 1999. - Т. 9, №2. - С. 2-5.бб.Чучалин А.Г. Пневмония актуальная проблема медицины // Терапевт. арх. - 1995. - Т. 67, №3. - С. 3-7.

61. Юшон Ж. Внебольничные пневмонии // Пульмонология. 1997. - Т. 7, №1. - С. 56-60.

62. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложнённой пневмонии // Consilium medicum. 2001. - T.l, №3. - С.142-148.

63. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. М.: АО "Фармарус", 1997. - 188 с.

64. Achar K.N., Johny М., Achar M.N., Menon N.K. Community-acquired bacteraemic Acinetobacter pneumonia with survival // Postgrad. Med. J. 1993. - Vol. 69, №818. - P. 934-937.

65. Andes D., Craig W.A. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of outpatient intravenous antimicrobial therapy// Inf. Dis. Clin. North. Am. 1998. - Vol.12, №4. - P. 849-860.

66. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 14, № 2. - P. 165-172.

67. Ball P., Mandell L., Niki Y., Tillotson G. Comparative tolerability of the newer fluoroquinolone antibacterials // Drug Saf. 1999. -Vol. 21, №5. - P. 407-421.

68. Ball P. New antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections: improved activity at a cost? // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. - Vol. 16, №3. - P. 263-272.

69. Baquero F. Evolving resistance patterns of Streptococcus pneumoniae: a link with long-acting macrolide consumption? // J. Chemother. 1999. - Vol. 11, Suppl. 1. - P. 35-43.

70. Bartlett J., Dowell S., Mandell L. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Inf. Dis. 2000. - Vol. 31, № 2. - P. 347-382.

71. Bartlett J.G, Breiman R.F., Mandell L. et al. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management // Clin. Inf. Dis. -1998. Vol. 26, № 4. - P.81 1-838.

72. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infections. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 1997. - 234 p.

73. Blackmore T.K., Reznikov M., Gordon D.L. Clinical utility of the polymerase chain reaction to diagnose Mycoplasma pneumoniae infection // Pathology. 1995. - Vol. 27, №2. - P. 177-181.

74. Brown P.D., Lerner S.A. Community-acquired pneumonia // Lancet. 1998. - Vol. 352, № 9136. - P. 1295-1302.

75. Carbon C., Pool V.D. The role of newer macrolides in the treatment of community-acquired respiratory tract infection. A review of experimental and clinical data // Chemother. 1999. - Vol. 11, №2. -P. 107-188.

76. Cassiere H.A., Niederman M.S. Community-acquired pneumonia // Disease-a-Month. 1998. - Vol. 44, № 11. - P.613-675.

77. Cassiere H., Rodrigues J.C., Fein A.M. Delayed resolution of pneumonia. When is slow healing too slow? // Postgrad. Med. 1996. -Vol. 99, №1. - P. 151-158.

78. Castellani G. L'ampicillina a dosi elevate nelle bronchopneumopatie del paziente geriatrico // Arch. Sci. Med. 1977. - Vol.134, №1. -P. 73-80.

79. Cunha B.A. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach // Med. Clin. North. Am. 2001. - Vol. 85, №1. -P. 43-77.

80. Dean N.C. Prognostic analysis and predictive rule for outcome community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. -1997. Vol. 155, №2. - P. 231-240.

81. Doerschuk C.M., Markos J., Coxson H.O. et al. Quantitation of neutrophil migration in acute bacterial pneumonia in rabbits // J. Appl. Physiol. 1994. - Vol. 77, №6. - P. 2593-2599.

82. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment // Eur. Respir. Mon. 1996. -№ 3. -P.36-55.

83. Edelstein P.H., Brenner D.J., Moss C.W. et al. Legionella wad-sworthii species nova: a cause of human pneumonia,// Ann. Intern. Med. 1982. - Vol. 97, № 6. - P. 809-813.

84. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis // Eur. Respir. Mon. 1997. - № 3. - P. 13-35.

85. Fantin B., Aubert J.P., Unger P. et al. Clinical evaluation of the management of community-acquired pneumonia by general practitioners in France // Chest. 2001. - Vol. 120, №1. - P. 1 85-192.

86. Fein A., Grossman R., Ost D. et al. Diagnosis and management of pneumoniae and other respiratory inections. Cardo: Professional Communications Inc, 1999. - 288 p.

87. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia: A meta-analysis // JAMA. 1996. - Vol. 275, №2. - P. 134-141.

88. Finch R.G., Woodhead M.A. Practical considerations and guidelines for the management of community-acquired // Drugs. 1998. -Vol. 55, №1. - P. 31-45.

89. Greene R. An imperceptible slow drip may lead to death // Am. J. Roentgenol. 1994. - Vol. 163, №5. - P. 1036-1037.

90. Guay D.R. Short-course antimicrobial therapy for upper respiratory tract infections // Clin. Ther. 2000. - Vol. 22, №6. - P. 673-684.

91. Hasnain M., Clark E.J. Management strategies for community-acquired pneumonia // J. Med. Syst. 2000. - Vol. 24, №5. - P. 279288.

92. Hekenbeck R. Pre-clinical microbiology Streptococcus pneumoniae // International Moxifloxacin symposium. - Berlin, 1999. - P.21-26.

93. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 1 1, №4. - P. 986-991.

94. Jonsson M., Walder M. Pharmacokinetics of intravenous antibiotics in acutely ill elderly patients // Eur. J. Clin. Microbiol. 1986. -Vol. 5, №6. - P. 629-633.

95. Kim J.Y., Lim C.M., Koh Y. et al. A case of superior vena cava syndrome caused by Klebsiella pneumoniae // Eur. Respir. J. 1997.- Vol. 10, №12. P. 2902-2903.

96. Klugman K.P., Feldman C.C. C.pneumoniae respiratory tract infectious // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 14, №2. - P. 173-179.

97. Klugman K.P. The clinical relevance of antibiotic resistance in the management of pneumococcal pneumonia // Infect. Dis. Clin. Pract. -1998. Vol. 7, №1. - P. 180-184.

98. Kok T.W., Varkanis G., Marmion B.P. et al. Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection. 1. Direct detection of antigen in respiratory exudates by enzyme immunoassay // Epidemiol. Infect.- 1988. Vol. 101, №3. - P. 669-684.

99. Lafitte J.J., Steenhouwer F., Roussel M. et al. Cinetique de la response immunitaire locale dans les pneumonies lobaires // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1983. - Vol. 19, №2. - P. 209-213.

100. Landay M.J., Christensen E.E., Bynum L.J., Goodman C. Anaerobic pleural and pulmonary infections // Am. J. Roentgenol. 1980. -Vol. 134, №2. - P. 233-240.

101. Laurichesse H., Robin F., Gerbaud L. et al. Empirical therapy for njnhospitalized patients with community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 11, №1. - P. 73-78.

102. Mahler D.A., D'Esopo N.D. Peri-emphysematous lung infection // Clin. Chest Med. 1981. - Vol. 2, №1. - P. 51-57.

103. Mandell L.A., Niederman M. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in' adults: a conference report // Can. J. Infect. Dis. 1993. - Vol. 4, №1. - P. 25-28.

104. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis. -1994. Vol. 18, №4. - P. 501-505.

105. Mendez Pineiro M.X., Sopena B., Rivera A. et al. Slow-resolving pneumonia in an 86-year-old man // Rev. Clin. Esp. 1999. -Vol. 196, №10. - P. 721-722.

106. Mercado F.F., Santella P.J., Fernandez C.A. Clinical experience with cefadroxil in upper and lower respiratory tract infections // J. Int. Med. Res. 1978. - Vol. 6, №4. - P. 271-279.

107. Metlay J.P., Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patiens with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med. 2003.-Vol. 138, №2.-P. 109-118.

108. Pallares R., Linares J., Vadillo M. et al. Resistance to penicillin and cephalosporins and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333, №8. -p. 474-480.

109. Pickworth F.E., el-Soussi M., Wells I.P. et al. The radiological appearances of 'Q' fever pneumonia // Clin. Radiol. 1991. - Vol.44, №3. - P.150-153.

110. Polverosi R., Zanellato E., Zanlungo P. Polmoniti con risoluzione lenta: aspetti radiologici e tomodensitometrici // Radiol. Med. -1997. Vol. 93, № 5. - P. 520-526.

111. Quiros J.F.de, Telenti M., Fleites A. et al. Neumonia por Rhodo-coccus equi en un paciente afecto de sindrome immunodeficiencia adquiruda // Med. Clin. (Bare). 1991. - Vol. 96, №14. - P. 541-543.

112. Ravago T.S., Mosniam J., Alem F. Evaluation of community-acquired pneumonia guidelines // J. Med. Syst. 2000. - Vol. 24, №5. - P. 289-296.

113. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics. -Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins. 2000. - 610 p.

114. Shah A.R., Passalacqua B.R. Case report: sustained-release verapamil overdose causing stroke: an unusual complication // Am. J. Med. Sci. 1992. - Vol. 304, №6. - P. 357-359.

115. Siegel R.E. Strategies for early discharge of the hospitalised patient with community-acquired pneumonia // Clin. Chest Med. -1999. Vol. 20, №3. - P. 599-605.

116. So L., Lau A., Yam L. et al. Guidelines for the treatment of SARS. // Lancet. 2003. - Vol. 361, №9369. - P. 1615-1617.

117. Taylor T.H., Albrecht M.A. Legionella bozemanii cavitary pneumonia poorly responsive to erythromycin: case report and review // Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol. 20, №2. - P. 329-334.

118. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 24th ed. - Hyde Park: Antimicrobial Therapy Inc., 1994. - 284 p.

119. Vachon F., Kernbaum S. Acute bronchopulmonary infections: treatment with i.v. spiramycin // Chemioterapia. 1987. - Vol. 6, №4. - P. 282-285.

120. Vergis E.N., Yu V.L. New directions for future studies of community-acquired pneumonia: optimizing impact on patient care // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol. 18, №12. - P. 847-851.

121. Vogel F. A guide to the treatment of lower respiratory tract infections // Drugs. 1995. - Vol. 50, №1. - P. 62-75.

122. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns // Eur. Respir. J. Suppl. 2002. -№36. - S. 20-27.

123. Wunderink R.G. Ventilator-associated pneumonia. Failure to respond to antibiotic therapy // Clin. Chest Med. 1995. - Vol. 16, №1. - P. 173-193.

124. Yang C.H., Chen K.J., Wang C.K. Community-acquired Acineto-bacter pneumonia: a case report // J. Infect. 1997. - Vol. 35, №3. -P. 316-318.

125. Zalacain R., Sobradillo V., Amilibia J. Predisposing factors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 13, №2. - P. 343-348.