Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Мкртумян, Элина Альбертовна

• Мкртумян, Элина Альбертовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мкртумян, Элина Альбертовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и эпидемиология одышки

1.2 Основные патофизиологические механизмы и способы оценки одышки в клинической практике

1.3 Роль ЭхоКГ в установлении причины одышки

1.4 Нагрузочный тест с газовым анализом

1.4.1 Физиологические основы эргоспирометрии

1.4.2 Основные показатели кардиореспираторного теста

1.4.3 Использование эргоспирометрии в дифференциальной 33 диагностике одышки неясного генеза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2 Материалы и методы обследования пациентов на I этапе

2.3 Характеристика и критерии отбора пациентов, включенных во ^ II этап исследования

2.4 Методы обследования пациентов на II этапе

2.5 Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распространенность и этиология одышки, особенности у пациентов мужского и женского полов

3.1.1 Структура сердечно-сосудистой патологии у включенных в ^ исследование пациентов

3.1.2 Распространенность и степень тяжести одышки у мужчин и ^ женщин

3.1.3. Этиология хронической одышки

-53.2 Результаты нагрузочного теста с газовым анализом у пациентов с одышкой неясного генеза

3.2.1 Сопоставление ожидаемых причин одышки и результатов нагрузочного теста с газовым анализом

3.2.2 Сравнение данных дотестового обследования у пациентов с различными типами функциональных ограничений

3.2.3 Возможность дотестового прогнозирования типа функциональных ограничений.

3.2.4 Диагностическое значение показателя эффективности потребления кислорода

3.2.5 Распространенность гипервентиляционного синдрома у обследованных пациентов

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности использования нагрузочного теста с газовым анализом в дифференциальной диагностике одышки у пациентов кардиологической клиники»

Одышка - один из самых распространенных симптомов, встречающийся как при патологии различных систем и органов, так и у здоровых людей, в частности — при детренированности [30]. К развитию одышки могут приводить заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ССС и ДС), психогенные расстройства, нейромышечные заболевания, ожирение, эндокринные и другие нарушения [3]. При продолжительности одышки не менее 1 месяца она считается хронической.

Несмотря на значительное число возможных этиологических факторов одышки, у пациентов, обращающихся к кардиологам с жалобами на дыхательный дискомфорт и повышенную утомляемость, часто диагностируют хроническую сердечную недостаточность (ХСН), основываясь лишь на пожилом возрасте больного или "сердечнососудистом" анамнезе. Так, в Российском эпидемиологическом исследовании Эпоха-ХСН жалобы на одышку или утомляемость любой степени при наличии сердечно-сосудистой патологии (чаще всего -артериальной гипертонии) в анамнезе расценивались как критерий диагноза вероятной ХСН, а сочетание одышки с тахикардией и отеками -как критерий очевидной тяжелой ХСН [21]. Вместе с тем, симптомы сердечной недостаточности, и в первую очередь - одышку и слабость, отличает низкая специфичность и малое соответствие нарушениям насосной функции сердца, поэтому диагноз, основанный на этих симптомах, крайне неточен [63, 117]. Как правило, диагноз вызывает сомнения при сохранной сократимости левого желудочка (ЛЖ), когда речь идет о "ХСН с нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ", иначе называемой "диастолической сердечной недостаточностью" [46, 108].

Объективные критерии диастолической сердечной недостаточности до настоящего времени продолжают разрабатываться. Новые критерии, предложенные в 2007г. Европейской ассоциацией эхокардиографии, основаны на тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии, которая пока не вошла в широкую практику [141]. Современные Европейское и Российское руководства по диагностике сердечной недостаточности по-прежнему относят к объективным критериям любые признаки диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, как правило определяемой по данным эхокардиографического исследования трансмитрального кровотока [17, 76]. Вместе с тем, в трактовке этих показателей до сих пор имеются расхождения, не установлена клиническая значимость легкой (нарушение релаксации) и даже умеренной степени ДД (псевдонормализация) [76, 141, 142]. Неслучайно по данным ряда авторов у большинства амбулаторных пациентов с подозрением на диастолическую сердечную недостаточность обнаруживаются другие причины клинических проявлений, чаще всего — бструктивные заболевания легких, ожирение и преходящая ишемия миокарда [43, 143].

Низкая специфичность и многофакторность этиологии хронической одышки могут затруднять выявление ее причин и требовать подробного многоступенчатого обследования с применением дорогостоящих методик [28]. В клинической практике также нередки ситуации, когда тяжесть диспноэ не соответствует выраженности объективных признаков легочной или сердечной патологии [182,188]. Для объективного подтверждения наличия функциональных ограничений и определения их ведущего патофизиологического механизма у пациентов с одышкой при нагрузке (в первую очередь — для дифференциации "сердечной" и "легочной" одышки) Американское торакальное общество рекомендует нагрузочную пробу с газовым анализом (кардиореспираторный нагрузочный тест или эргоспирометрия) [32]. Это единственный метод, позволяющий качественно и количественно оценивать реакции и взаимодействие ССС и

ДС, а также метаболический ответ организма во время физической нагрузки.

Эргоспирометрия отличается от обычной нагрузочной пробы тем, что в ходе ее, наряду с контролем динамики частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ), проводится мониторирование газообмена. По данным авторов, применяющих кардиореспираторное нагрузочное тестирование, оно позволяет разграничивать следующие причины одышки: патологию ССС и ДС, ожирение, гипервентиляционный синдром, а также подозревать заболевания скелетной мускулатуры [27,182, 188]. При сочетании нескольких возможных причин функциональных ограничений, ведущих к развитию одышки, тест выявляет преобладающий механизм, что важно для дальнейшей тактики ведения пациента. Нормальные результаты эргоспирометрии полностью не исключают начальные стадии сердечной или легочной патологии, но позволяют с уверенность судить об отсутствии тяжелых, прогностически неблагоприятных изменений и успокоить пациента, встревоженного своим состоянием [120, 166].

Несмотря на высокую информативность, в России опыта применения кардиореспираторного тестирования с диагностической целью практически нет. За рубежом основная часть работ, исследующих причины "необъяснимой" одышки с использованием эргоспирометрии, выполнена на базе пульмонологических клиник [57,120]. Исследований, направленных на изучение этиологии хронической одышки у пациентов, обращающихся к кардиологу, не проводилось.

Трудности дифференциальной диагностики сердечной недостаточности с нормальной ФВ ЛЖ, а также недостаточное использование с этой целью возможностей эргоспирометрии послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить причины хронической одышки у пациентов кардиологического профиля с применением нагрузочного теста с газовым анализом.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов специализированной кардиологической клиники.

2. Определить контингент кардиологических пациентов, нуждающихся в диагностической эргоспирометрии.

3. Установить с помощью эргоспирометрии причины функциональных ограничений у пациентов с одышкой неясного генеза.

4. Оценить возможность прогнозирования результатов эргоспирометрии по данным общепринятых методов исследования.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведен анализ причин хронической одышки у кардиологических пациентов на основании всестороннего клинико-инструментального обследования. Установлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов: ожирения, патологии легких, гипотиреоза и других. Выявлены различия этиологии и тяжести одышки у пациентов мужского и женского пола.

Впервые в кардиологической практике проведено систематическое исследование причин "необъяснимой" одышки с помощью нагрузочного теста с газовым анализом и проанализирована возможность дотестового прогнозирования результатов эргоспирометрии. Показано, что у лиц с патологией ССС при отсутствии систолической и тяжелой (рестриктивной) диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ, фибрилляции предсердий и клапанных пороков сердца одышка редко обусловлена сердечной недостаточностью. Продемонстрирована низкая значимость ДД

ЛЖ легкой (нарушение релаксации ЛЖ) и умеренной (псевдонормализация) степени для диагностики ХСН у подобных пациентов. Установлена значительная роль избыточной массы тела, ГВС, бронхиальной обструкции в генезе одышки.

Впервые изучено применение показателя эффективности потребления кислорода (OUES — oxygen uptake efficiency slope) с дифференциально-диагностической целью.

Практическая значимость

Установлена диагностическая ценность нагрузочной пробы с газовым анализом для кардиологических пациентов. Показано, что при невозможности выявить причину одышки с помощью стандартного обследования эргоспирометрия является единственным методом, позволяющим объективизировать функциональные ограничения, лежащие в ее основе, и определить, каков их механизм (патология ССС, вентиляционные нарушения или избыточная масса тела).

В целом у пациентов кардиологического стационара обнаружена высокая распространенность иных, нежели ХСН, причин дыхательного дискомфорта, в первую очередь - преходящей ишемии миокарда, ожирения, патологии легких и щитовидной железы, что указывает на необходимость целенаправленного выявления этих нарушений, особенно у женщин, и дифференцированного подхода к лечению.

Показано, что наличия легкой или умеренной ДД ЛЖ недостаточно для подтверждения диагноза ХСН у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе и жалобами на одышку или утомляемость при нагрузке.

Установлена диагностическая значимость показателя эффективности потребления кислорода, что позволяет повысить информативность эргоспирометрии при невозможности выполнения высокой нагрузки.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов кардиологической клиники отмечается высокая распространенность хронической одышки. Наряду с ХСН значимую роль играют преходящая ишемия миокарда, нарушения ритма, патология органов дыхания, ожирение, заболевания щитовидной железы и другие. У значительного числа пациентов причины одышки в результате стандартного клинико-инструментального обследования остаются неясными.

2. Пациентам с одышкой неясного генеза для выявления ее причин показано проведение нагрузочного теста с газовым анализом. Тест позволяет подтвердить наличие функциональных ограничений и установить ведущий механизм одышки.

3. По результатам эргоспирометрии у кардиологических пациентов причинами одышки, не объяснимой с помощью обычных методов исследования, явились (в порядке убывания по частоте): гипервентиляция, избыточная масса тела, сердечно-сосудистая патология и вентиляционные ограничения.

4. У пациентов с одышкой неясного генеза сердечно-сосудистая патология в анамнезе, показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) и спирометрии не позволяют достоверно прогнозировать причину функциональных ограничений.

5. Показатель ОИЕ8 тесно коррелирует с максимальным потреблением кислорода (УОгшах) и может использоваться с диагностической целью у пациентов с одышкой неясного генеза.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в повседневную лечебно-диагностическую работу Клиники кардиологии, а также используются в учебном процессе на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. 2 публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, Отдела кардиологии НИЦ и Клиники кардиологии ММА им. И.М.Сеченова. Диссертация рекомендована к защите.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 197 источник (26 отечественных, 171 иностранные публикации). Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мкртумян, Элина Альбертовна

выводы

1 Распространенность хронической одышки у пациентов кардиологической клиники составила 49% у женщин и 36% у мужчин (р<0,05). ХСН была ее причиной у 42,2%, ишемия миокарда - у 12,3%, преходящие нарушения ритма - у 6,3% пациентов. В 45,6% случаев, чаще у женщин (р=0,05), имелись несердечные этиологические факторы: патология легких, ожирение >2-й степени, гипо- и гипертиреоз, тромбоэмболия легочной артерии, психические расстройства и другие.

2 Показания к диагностическому нагрузочному тесту с газовым анализом имелись у 17,8% мужчин и 25,3% женщин с жалобами на одышку, поскольку ее этиология оставалась неясной после подробного клинико-инструментального обследования.

3 У пациентов с одышкой неясного генеза эргоспирометрия позволила определить ее ведущую причину: в 28,6% случаев - сердечнососудистая патология, в 10% - вентиляционные ограничения, в 31,4% -избыточная масса тела. У 34,3% больных функциональных ограничений не выявлено, что исключало клинически значимую сердечную и легочную патологию.

4 "Сердечно-сосудистый" анамнез, легкая и умеренная диастолическая дисфункция левого желудочка или изменения отдельных эхокардиографических показателей не предсказывали связи одышки с сердечной патологией. Бронхиальная обструкция легкой степени обладала высокой отрицательной (96,6%) и низкой положительной ценностью (45,5%) как предиктор вентиляционных ограничений. Увеличение индекса массы тела >29,4 кг/м2 предсказывало связь одышки с ожирением с высокой чувствительностью (91%) и специфичностью (72%).

5 У 41% пациентов с одышкой неясного генеза в качестве дополнительной или единственной ее причины выявлена гипервентиляция.

Существенных различий ее распространенности в зависимости от наличия функциональных ограничений или их типа не обнаружено. 6 Установлена тесная корреляция между пиковым потреблением кислорода и коэффициентом эффективности потребления кислорода (г =0,76, р<0,0001), что позволяет применять данный коэффициент с диагностической целью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, обращающихся к кардиологу, в качестве возможных причин хронической одышки, помимо сердечной недостаточности, следует рассматривать заболевания легких, ожирение, преходящую ишемию миокарда, гипо- и гипертиреоз, гипервентиляционный синдром, тромбоэмболию легочной артерии и другие. Вероятность несердечной одышки особенно высока у женщин.

2. В случаях, когда генез одышки неясен после стандартного обследования, с диагностической целью показано выполнение нагрузочного теста с газовым анализом.

3. У пациентов с "сердечно-сосудистым" анамнезом, одышкой и легкой или умеренной диастолической дисфункцией левого желудочка диагноз диастолической ХСН может быть поставлен при отсутствии обструктивной или рестриктивной патологии легких и избыточной массы тела. В противном случае для подтверждения диагноза необходимо проведение эргоспирометрии.

4. При невозможности или высоком риске выполнения теста с максимальной или близкой к ней нагрузкой рекомендуется проведение субмаксимального теста с использованием коэффициента эффективности потребления кислорода при интерпретации результатов.

-1165. Вопросник Наймингемского Университета может использоваться как метод скрининга на гипервентиляционный синдром у кардиологических пациентов с "необъяснимой" одышкой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мкртумян, Элина Альбертовна, 2009 год

1. Абросимов В.Н. Гипервентиляционный синдром в клинике практического врача. Рязань, 2001. - 136 с.

2. Абросимов В.Н., Гармаш В.Я. Гипервентиляционный синдром. // Тер. Архив. 1998. - №10.- С.55-59.

3. Авдеев С.Н. Диспноэ: механизмы, оценка, терапия // Consilium -Medicum. 2004. - № 4.- С.6-11.

4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Одышка: механизмы развития, оценка и лечение.- М. Медицина, 2002.- 215с.

5. Айсанов З.Р., Калманова Е.Н. Проблема функционального диагноза и эргоспирометрия у больных X03JI. // Пульмонология.- 1996.- №3. С. 1320.

6. Андрущенко Е.В., Красовская Е.А. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Киев, 1990. - 212с.

7. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М.: Медпресс-информ, 2003. 296с.

8. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Функциональная диагностика сердечнососудистых заболеваний. — М:Геотар Медицина, 2007.- 975с.

9. Бреслав И.С. Восприятие дыхания и природа одышки. // Успехи физиологических наук. 1988. - № 1. - С.24-39.

10. Бреслав И. С. Паттерны дыхания. Л.: Наука, 1984. - 206с.

11. Вотчал Б.Е., Магазанник Н.А. Современные представления об одышке. //Клин. мед. 1966. - №3. - С. 15-17.

12. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М.: Бином, 1997. - 327с.

13. Канаев H. Н., Шик В.П. Руководство по клинической физиологии дыхания. Л.: Медицина, 1980. - 248 с.

14. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. М.: Медицина, 2003.- 187 с.

15. Сыркин А.Л., Полтавская М.Г., Молчанова И.В. и др. Мышечные механизмы снижения физической работоспособности при хронической сердечной недостаточности и влияние на них бета-адреноблокаторов. // Кардиология. 2005. - № 10. - С. 13-25.

16. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации данные Эпоха-ХСН. // Сердечная недостаточность. - 2006. - № 4. - С.4-7.

17. Франкштейн С.И. Механизмы одышки.// Тер. Архив. 1982. - № 10. -С.132-137.

18. Чучалин А.Г. Пульмонология. Клинические рекомендации. М.: Геотар - Медиа, 2005. - 240с.

19. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Кардиология: ключи к диагнозу М.: Видар. 1998.-336 с.

20. АСС/АНА Guideline Update for Exercise Testing: Summary Article

21. A report of the American College of Cardiology / American Heart Association // Circulation 2002. - Vol. 106. - P. 1883-1892.

22. Alhamad E.H., Gay S.E., Flaherty K.R., et al. Evaluating chronic dyspnea: A stepwise approach.//J Respir Dis. 2001. - Vol. 22. - P.79-88.

23. Alpert M.A. Obesity cardiomyopathy: Pathophysiology and evolution of the clinical syndrome.// Am J Med Sci. 2001. - Vol. 321. - P.225-236.

24. American Thoracic Society. Dispnea: mechanisms, assessment and management: A Consensus Statement. // Am J Resper Crit Care Med. 1999. -Vol. 159.-P.321-340.

25. Astrand P.O., Rodahl K. Textbook of Work Physiology: Physiological Bases of Exercise. New York.: McGraw-Hill, 1986. 546 p.

26. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. // Am J Respir Crit Care Med. 2003. - Vol. 167. - P.211-277.

27. Blackie S.P., Fairbarn M.S., McElvaney N.G., et al. Normal values and ranges for ventilation and breathing pattern during and following maximal exercise. // J Appl Physiol. 1984. - Vol. 57. - P. 1773 - 1782.

28. Borg G.A. Psyhological bases of perceived exertion. // Med Sci Sport Exerc.- 1982.-Vol. 14. P.377-381.

29. Bradvik I., Wollmer P., Blom-Bulow B., et al. Lung mechanics and gas exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis. // Chest. 1991. - Vol. 99. -P.572-578.

30. Brooks G.A. Current concepts in lactate exchange. // Med Sci Sports Exerc.- 1991. Vol. 23. - P.895-906.

31. Buller N.P., Poole-Wilson P.A. Mechanism of the increased ventilatory response to exercise in patients with chronic heart disease, // Br Heart J. 1990. -Vol. 63. - P. 281-283.

32. Campbell E.J., Howell J.B. The Sensation of breathlessness. // Br Med Bull.- 1963.-Vol. 19.-P.36-40.

33. Carter R., Nicotra B., Blevins W., et al. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patient with mild chronic obstructive pulmonary disease. // Chest. 1993. - Vol. 103. - P.745-750.

34. Casaburi R., Porszasz J., Burns M.R., et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 1997. - Vol. 155. - P.1541-1551.

35. Chua T.P., Ponikowski P., Harrington D., et al. Clinical correlates and prognostic significance of ventilatory response to exercise in chronic heart failure. // J Am Coll Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P.1585-1590.

36. Cook D.G., Shaper A.G. Breathlessness, angina pectoris and coronary artery disease. // Am J Cardiol. 1989. - Vol. 63. - P.921-924.

37. D'Alonzo G.E., Barst R.J., Ayres S.M., et al. Survival in patients with pulmonary hypertension .'results from a national prospective registry. // Ann Intern Med. 1991.- Vol. 115. - P.343-349.

38. D'Alonzo G.E.,Gianotti L.A., Pohil R.L., et al. Comparison of progressive exercise performance of normal subjects and patients with primary pulmonary hypertension. // Chest. 1987. - Vol. 92. - P. 57-62.

39. Dandurand R.J., Matthews P.M., Arnold D.L., et al. Mitochondrial disease: pulmonary function, exercise performance, and blood lactate levels. // Chest. -1995.-Vol. 108. -P.182-189.

40. Davenport P.W., Reep R.L. Cerebral cortex and respiration. / In: Dempsey J.A., Pack A.I., eds. Regulation of breathing. / New York.: Dekker, 1995. -P.365-388

41. Davie A.P., Francis C.M., Caruana L. et al. The prevalence of left ventricular diastolic filling abnormalities in patients with suspected heart failture. // Eur Heart J. 1997. - Vol. 18. - P.981 - 984.

42. Davies J.C., Gahramani P., Pharm D., et al. Associaciation of Panic Disorder and Panic Attacks with Hypertension. // Am J of Med. 1999. - Vol. 107. - P. 310-316.

43. Dempsey J.A., Foster H.V., Ainsworth D.M. Regulation of hyperpnea, hyperventilation, and respiratory muscle recruitment during exercise. / In Dempsey J.A., Pack A.I., eds. Regulation of Breathing. / New York.: Dekker, 1995. -P.1065-1133.

44. Dempsey J., Reddan W., Balke B., et al. Work capacity determinants and physiologic cost of weight-supported work in obesity. // J Appl Physiol. 1966. -Vol. 21. -P.1815-1820.

45. Denison D., Al-Hillawi H., Turton C. Lung function in interstitial lung disease. // Sem Respir Med. 1984. - Vol. 6. - P.40-54.

46. De Paso W.J., Winterbauer R.H., Lusk J.A., et al. Chronic dyspnea unexplained by history, physical examination, chest rentgenogram, and spirometry. Analysis of seven-year experience. // Chest. 1991. - Vol. 100. - P. 1293-1299.

47. De Peuter S, Van Diest I, Lemaigre V, et al. Dyspnea: the role of psychological processes. // Clin Psyhol Rev. 2004. - Vol. 24. - P.557-581.

48. Dixhoorn J., Duivenvoorden H.J. Efficacy of Nijmegen Questionnaire in recognition of the hyperventilation syndrome. // J Psychosom Res. 1985. - Vol. 29(2).-P. 199-206.

49. Dunn T.L., Watter L.C., Hendrix C., et al. Gas exchange at a given degree of volume restriction is different in sarcoidosis and idiopathic pulmonary fibrosis. // Am J Med. 1988. - Vol. 85. - P.221-224.

50. European Study Group on diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. //Eur Heart J. 1998. - Vol.19. - P.990-1003.

51. Flaherty K.R., Wald J., Weisman I.M., et al. Unexplained exertional limitation: Characterization of patients with a mitochondrial myophathy. // Am Respir Crit Care Med. 2001. - Vol. 164. - P.425-432.

52. Fonseca C., Morais H., Mota T., et al. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. // Eur J Heart Fail. 2004. - Vol. 6. -P.793- 794.

53. Formulae, Predicted Values and References. / In: The Art of Diagnosis, CS -200 Ergo-Spirometry. / Schiller AG , 2000. Bl-Bl 1.

54. Francis G.S., Goldsmith S.R., Ziesche S., et al. Relative attenuation of sympathetic drive during exercise in patients with congestive heart failure. // J Am Coll Cardiol. 1985. - Vol. 5. - P.832-839.

55. Frontera W.R., Hughes V.A., Fielding R.A. et al. Aging of skeletal muscle: A 12-year longitudinal study. // J Appl Physiol. 2000. - Vol. 88. - P. 1321-1326.

56. Gallagher C.G. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronic obstructive pulmonary disease. // Clin Chest Med. 1994. - Vol. 15. - P.305 -326.

57. Gallagher C.G., Brown E. Younes M. Breathing pattern during maximal exercise and during submaximal exercise with hypercapnia. // J Appl Physiol. -1987.- Vol. 63. P. 238-244.

58. Gardner W.N. The pathophysiology of hyperventilation disoders. // Chest. -1996.- Vol. 109. -P.516-534.

59. Gardner W.N., Meah M.S., Bass C. Controlled study of respiratory responses during prolonged measurement in patients with chronic hyperventilation. //Lancet. 1986. - Vol. 2. - P.826-830.

60. Gehlbach B.K., Geppert E. The Pulmonary Manifestations of Left Heart Failure. // Chest. 2004. - Vol. 125. - P.669-682.

61. Global Initiative for Asthma (GINA), Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2008.

62. Gibbons R.J., Balady G.J., Beasley J.W., et al. ACC/AHA Guidelines for exercise testing: Executive summary. // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P.345-54.

63. Gift A.G. Visual analogue scales: Measurement of subjective phenomena. // Nurs Res. 1989. - Vol. 38. - P.286-288.

64. Gosselink R., Troosters T., Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. // Am J Respir Crit Care Med. -1996.-Vol. 153. P.976-980.

65. Hald A, Brain, breathing and breathlessness. // Respir Physiol. 1997. - Vol. 109. - P. 197-294.

66. Haney S., Sur D., Xu Z. Diastolic Heart Failure: A Review and Primary Care Perspective.//J Am Board FamPract. -2005. Vol. 18. - P.189-198.

67. Hansen J.E., Casaburi R., Cooper D.M., et al. Oxygen uptake as related to work rate increment during cycle ergometer exercise. // Eur J Appl Physiol. -1988.-Vol. 57. P.140-145.

68. Hansen J.E., Wasserman K. Pathophysiology of activity limitation in patients with interstitial lung disease. // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 1566-1576.

69. Harold L. Manning, M.D., Schwartzstein R.M. Pathophysiology of Dyspnea. //New English Journal of Medicine. 1995. - Vol. 333. - P.1547-1553.

70. Hermansen L., Saltin B. Oxygen uptake during maximal treadmill and bicycle exercise. // J Appl Physiol. 1969. - Vol. 26. P.31-37.

71. Hey E.N., Lloyd B.B., Cunningham D.J. et al. Effects of various respiratory stimuli on the depth and frequency of breathing in man. // Respir Physiol, -1966.-Vol. 45.-P. 193-205.

72. Holguin F.,Folch E., Redd S., et al. Comorbidity and Mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. // Chest. 2005. -Vol. 128. - P.2005-2011.

73. Hollenberg M., Tager I.B. Oxygen Uptake Efficiency Slope: an index of exercise performance and cardiopulmonary reserve requiring only submaximal exercise. // J Am Coll Cardiol. 2000. - Vol. 36. - P. 194-201.

74. Hooper R.G., Thomas A.R., Kearl R.A. Mitochondrial enzyme deficiency causing exercise limitation in normal-appearing adults. // Chest. 1995. - Vol. 107. -P.317-322.

75. Hughson R.L., Weisiger K.H. Swanson G.D. Blood lactate concentration increases as a continuous function in progressive exercise. // J Appl Physiol. -1987.-Vol. 62. P.1975-1981.

76. Huiart L., Ernst P., Suissa S. Cardiovascular Morbidity and Mortality in COPD. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.2640-2646

77. Ishikura F., Redfield M.M. Doppler echocardiography assessment of diastolic function in congestive heart failure: emphasis on clinical utility. // Heart failure. 1998. - Vol. 14. - P.78-96.

78. Janicki J.S., Weber K.T., Likoff M.J., et al. Exercise testing to evaluate patients with pulmonary vascular disease. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. -P.93-95.

79. Jensen J.I., Lyager S., Pederson O.F. The relationship between maximal ventilation, breathing pattern and mechanical limitation of ventilation. // J Physiol. 1980. - Vol. 309. - P.521-532.

80. Johnson B.D., Badr M.S., Dempsey J.A. Impact of the aging pulmonary system on the response to exercise. // Clin Chest Med. 1994. - Vol.15. - P. 229246.

81. Johnson B.D., Beck K.C., Olson L.J., et al. Ventilatory constraints during exercise in patient with chronic heart failure. // Chest 2000. - Vol. 117. - P. 321-332.

82. Johnson B.D., Beck K.C., Zeballos R.J., et al. Advances in pulmonary laboratory testings. // Chest. 1999. - Vol. 116. - P. 1377-1387.-12695. Jones N.L. Clinical exercise testing. Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. -587 p.

83. Jones S., Elliott P.M., Sharma S., et al. Cardiopulmonary responses to exercise in patient with hypertrophic cardiomyopathy. // Heart. 1998. - Vol. 80. - P.60-67.

84. Jones N.L., Jones J.V., Edwards R.H. Exercise tolerance in chronic airway obstruction. // Am Rev Respir Dis. 1971. - Vol. 103. - P. 477-491.

85. Jones N.L., Killian K.J. Exercise limitation in health and disease. // N Engl J Med. 2000. - Vol. 343. - P.632-641.

86. Kaplan NM. Anxiety-induced hyperventilation: a common cause of simptoms in patients with hypertension. // Arh Intern Med. 1997. - Vol. 157. -P.945-948.

87. Karnany N.G., Reisfield G.M., Wilson G.R. Evaluation of Chronic Dyspnea. // Am. Fam. Phys. 2005. - Vol. 71. - P. 1529-1537.

88. Keogh B.A., Lakatos E., Price D. et al. Importance of the lower respiratory tract in oxygen transfer: exercise testing in patients with interstitial and destructive lung disease. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. - P.76-80.

89. Kinnula V.L., Sovijarvi A.R. Elevated ventilatory equivalents during exercise in patients with hyperventilation syndrome. // Respiration. 1993. -Vol. 60. - P.273-278.

90. Kitzman D.W., Little W.C., Brubaker P.H. et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P.2144-2150.

91. Kroenke K., Arrington M.E., Mangelsdorff A.D. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adecquacy of therapy. // Arch Intern Med. 1990. - Vol. 150. - P.1685-1689.

92. Lehrer P., Feldman J.,Giardino N., et al. Psyhological aspects of asthma. // J Consult Clin Psyhol. 2002. - Vol. 7. - P. 691-711.

93. Lenzen M.J., Reimer W.J.M., Boersma E., et al. Differences between patients with a preserved and a depressed left ventricular function. / Report from the EuroHeart Failure Survey. // Eur Heart J. 2004. - Vol. 25. - P. 1214-1220.

94. Leupoldt A, Dahme B. Cortical Substrates for the Perception of Dispnea. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.345-354.

95. Livison H., Cherniack R.M. Ventilatory cost of exercise in chronic obstructive pulmonary disease. // J Appl Physiol. 1968. - Vol. 25. - P. 21-27.

96. Light R.W., Mintz H.M., Linden G.S., et al. Hemodinamics of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease during progressive upright exercise. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 130. - P.391-395.

97. Lopata M., Freilich R.A., Onal E., et al. Ventilatory control and the obesity hypoventilation syndrome. // Am Rev Respir Dis. 1979. - Vol. 119. - P. 165168.

98. LoRusso T.J., Belman M.J., Elashoff J.D., et al. Prediction of maximal exercise capacity in obstructive and restrictive pulmonary disease. // Chest. -1993.-Vol. 104. P.1748-1754.

99. Luce J.M. Respiratory complications of obesity. // Chest. 1980. - Vol. 78. - P.626-631.

100. Magarian G.J. Hyperventilation syndromes: infrequently recognized common expression of anxiety and stress. // Medicine (Baltimore). 1982. - Vol. 61. - P.219-236.

101. Mahler D.A. Dyspnea.- New York:Dekker,1998. 689 p. - P.221-259.

102. Marantz P.R., Budner N, Lense L. et al. The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria. // Circulation. 1988, - Vol. 77. - P.607-612.

103. Marciniuk D.D., Gallagher C.G. Clinical exercise testing in chronic airflow limitation. // Med Clin North Am. 1996. - Vol. 80. - P.565-587.

104. Marciniuk D.D., Gallagher C.G. Clinical exercise testing in interstitial lung disease. // Clin Chest Med. 1994. - Vol. 15. - P.287-303.

105. Martinez F.J., Stanopoulos I., Acero R., et al. Graded comprehensive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of dyspnea unexplained by routine evaluation. //Chest. 1994. - Vol. 105. - P. 168-174.

106. Maurer M.S., Spevack D., Burkhoff D. et al. Diastolic dysfunction: can it be diagnosed by Doppler echocardiography? // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. - P. 1543-1549.

107. McArdle W.D., Katch F.I., Pechar G.S. Comparison of continuous and discontinuous treadmill and bicycle tests for max VO2. // Med Sci Sports 1973. -№ 5. P.156-160.

108. Metra M., Cas L.D., Panina G., et al. Exercise hyperventilation chronic congestive heart failure, and its relation to functional capacity and hemodinamics. // Am J Cardiol. 1992. - Vol. 70. - P.622-628.

109. Michelson E., Hollrah S. Evaluation of the patient with shortness of breath: an evidence based approach. // Emerg Med Clin North Am. 1999. - Vol. 17. -P. 221-237.

110. Monies de OcaM., Celli B.R. Respiratory muscle recruitment and exercise performance in eucapnic and hypercapnic severe chronic obstructive pulmonary disease. // Am J Respir Crit Care Med. 2000. - Vol. 161. - P.880-885.

111. Monies de Oca M., Rassulo J., Celli B.R. Respiratory muscle and cardiopulmonary function during exercise in very severe COPD. // Am J Respir Crit Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 1284-1289.

112. Mosteller R.D. Simplified calculation of body surface area. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P.1098.

113. Myers J., Ashley E. Dangerous curves: A perspective on exercise, lactate, and the anaerobic threshold. // Chest. 1997. - Vol. 111. - P.787-795.

114. Myers J., Froelicher V.F. Hemodynamic determinants of exercise capacity in chronic heart failure. // Ann Inter Med. 1991. - Vol. 115. - P.377-386.

115. Myers J., Walsh D., Buchanan N., et al. Can maximal cardiopulmonary capacity be recognized by a plateau in oxygen uptake? // Chest. 1989. - Vol. 96. - P. 1312-1316.

116. Nery L.E., Wasserman K., Andrews J.D., et al. Ventilatory and gas exchange kinetics during exercise in chronic airways obstruction. // J Appl Physiol. 1982. - Vol. 53. - P. 1594-1602.

117. Nielsen S., Hensrud D.D., Romanski S. et al. Body composition and resting energy expenditure in humans: Role of fat, fat-free mass and extracellular fluid. // Int J Obes Relat Metab Disord. 2000. - Vol. 24. - P. 1153-1157.

118. Nishime E.O., Cole C.R., Blackstone E.H., et al. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 1392-1398.

119. O' Donnell D.E., Lam M., Webb K.A. Measurement of symptoms, lung hyperinflation, and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. // Am Respir Crit Care Med. 1998. - Vol. 158. - P.1557-1565.

120. O'Donnell D.E., Laurence K.L., Webb K.A. Qualitative aspects of exertional dyspnea in patients with interstitial lung disease. // J Appl Physiol. -1998. Vol. 84. - P.2000-2009.

121. Olofsson M., Edebro D., Boman K. Are elderly patients with suspected heart failure misdiagnosed? // Cardiology. 2006. - Vol. 107. - P.226 - 232.

122. Ommen S.R., Nishimura R.A. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography. // Heart. 2003. -Vol. 89. - P. 18-23.

123. Palange P., Carlone S., Forte S., et al. Cardiopulmonary Exercise Testing in the evaluation of patient with ventilatory vs circulatory causes of reduced exercise tolerance. // Chest. 1994. - Vol. 105. - P. 1122-1126.

124. Patessio A., Casaburi R., Carone M., et al. Comparison of gas exchange, lactate, and lactic acidosis thresholds in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Am Rev Respir Dis. 1993. - Vol. 148. - P.622-626.

125. Pedersen F., Raymond L., Madsen L. H., et al. Echocardiographic indeces of left ventricular diastolic dysfunction in 647 individuals with preserved left ventricular systolic function. // Eur J Heart Fail. 2004. - Vol. 6. - P.439- 447.

126. Pedersen F., Raymond L., Mehlsen J. et al. Prevalence of diastolic dysfunction as a possible cause of dyspnea in the elderly. // Am J of Med. -2005.-Vol.181.-P.25-31.

127. Powell B.D., Redfield M.M., Bybee K.A. et al. Association of obesity with left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease. // Am J Cardiol. 2006. - Vol. 98. - P.l 16-120.

128. Pratter M.R., Curley F.J., Dubois J., et al. Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. // Arch Intern Med. 1989. - Vol. 149. -P.2277-2282.

129. Punzal P.A., Ries A.L., Kaplan R.M., et al. Maximum intensity exercise training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. // Chest. 1991. -Vol. 100.-P.618-623.

130. Raffestin B., Escourrou P., Legrand A., et al. Circulatory transport of oxygen in patients with chronic airflow obstruction exercising maximally. // Am Rev Respir Dis. 1982. - Vol. 125. - P.426-431.

131. Rao A.B., Gray D. Breathlessness in hospitalised adult patients. // Postgrad Med J. 2003. - Vol. 79. - P.681-685.

132. Ray C.S., Sue D.Y., Bray G. et al. Effects of obesity on respiratory function.//Am Rev Respir Dis. 1983. - Vol. 128. - P.501-506.

133. Remes J., Miettinen H., Reunanen A., et al. Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. // Eur Heart J. 1991. - Vol. 12. - P.315-321.

134. Richard V., Milani, M.D., Lavie C.J., et al. Cardiopulmonary Exercise Testing: How Do We Differentiate the Cause of Dyspnea? // Circulation. 2004. - Vol. 110. -P.27-31.

135. Risk C., Epier G.R., Gaensler E.A. Exercise alveolar-arterial oxygen pressure difference in interstitial lung disease. // Chest. 1984. - Vol. 85. - P.69-74.

136. Russell SD, McNeer FR, Higginbotham MB. Exertional dyspnea in heart failure: a symptom unrelated to pulmonary function. / Duke University Clinical

137. Cardiology Studies Exercise Group. // Am. Heart J. 1998. - Vol. 135. - P.398-405.

138. Sakamoto S., Ishikawa K., Senda S., et al. The effect of obesity on ventilatory response and anaerobic threshold during exercise. // J Med Syst. -1993. Vol. 17. - P.227-231.

139. Saltin B. Physiological effects of physical conditioning. // Med Sci Sports. -1969. -№ 1. -P.50-56.

140. Saltin B., Blomquist G., Mitchell J.H., et al. Response to exercise after bed rest and after training. // Circulation. 1968. - Vol. 38. - P.l-78.

141. Salvadory A., Fanari P., Fontana M., et al. Oxygen uptake and cardiac performance in obese and normal subjects during exercise. // Respiration. -1999.-Vol. 66.-P.25-33.

142. Schwartzstein R.M., Lahive K., Pope A., et al. Cold facial stimulation reduces breathlessness induced in normal subjects. // Am Rev Respir Dis. -1987.-Vol. 136.-P.58-61.

143. Schwartzstein R.M., Manning H.L., Weiss J.W., et al. Dyspnea: a sensory experience. //Lung. 1990. - Vol. 168. - P. 185-199.

144. Shepard R.J. Tests of maximum oxygen intake: A critical review. // Sports Med. 1984. - Vol. 1. - P.99-124.

145. Sidney S., Sore M., Quesenberry C.P., et al. COPD and Incident Cardiovascular Disease Hospitalizations and Mortality. // Chest. 2005. - Vol. 128. - P.2068-2075.

146. Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W., et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath. // American Review of Respiratory Disease. 1990. - Vol. 142. - P. 1009-1014.

147. Singh V., Chowdhary R., Chowdhary N. The role of cough and hyperventilation in perpetuating airway inflammation in asthma. // J Assoc Physicians India. 2000. - Vol. 48. - P.343-345.

148. Spiro S.G., Dowdeswell I.R., Clark T.J. An analysis of submaximal exercise responses in patients with sarcoidosis and fibrosing alveolitis. // Br J Chest Dis. 1981. - Vol.75. - P.169-180.

149. Sridhar M.K., Carter R., Banham S.W., Moran F. An evaluation of intergrated cardiopulmonary exercise testing in a pulmonary function laboratory. // Scott Med J. 1995. - Vol. 40. - P. 113-116.

150. Standarts for the Diagnosis and Management of Patients with COPD. /American Thoracic Society and European Respiratory Society, 2004.

151. Stulbarg M., Adams L. Dyspnea. / In: Murray J., Nadel J., eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders, 2000. - P. 541-552.

152. Sudduth C.D., Strange C., Cook W.R., et al. Failure of the circulatory system limits exercise performance in patients with systemic sclerosis. // Am J Med. 1993. - Vol. 95. - P.413-418.

153. Sue D.Y., Wasserman K., Moricca R.B., et al. Metabolic acidosis during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Use of the V-slope method for anaerobic threshold determination. // Chest. 1988. - Vol. 94. -P.931-938.

154. Sullivan M.J., Hawthorne M.H. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure, // Prog Cardiovasc Dis. 1995. - Vol. 38. - P. 1-22.

155. Sullivan M.J., Higginbotham M.B., Cobb F.R. The anaerobic threshold in chronic heart failure: Relation to blood lactate, ventilatory basis, reproducibility, and response to exercise training. // Circulation. 1990. - P.1147-1158.

156. Sun X.G., Hansen J.R., Oudiz R.J., et al. Exercise pathophysiology in patients with primary pulmonary hypertension. // Circulation. 2001. - Vol. 104. - P.429-435.

157. Swinburn C.R., Wakefield J.M., Jones P.W. Relationships between ventilation and breathlessness during exercise in chronic obstructive airwaysdisease is not altered by prevention of hypoxaemia. // Clin Sci. 1984. - Vol. 67. - P.515-519.

158. Taivassalo T., De Stefano N., Argov Z., et al. Effects of aerobic training in patients with mitochondrial myopathies. // Neurology. 1998. - Vol. 50. -P.1055-1060.

159. Taylor H.L., Buskirk E., Austin H. Maximal oxygen uptake as an objective measurement of cardiorespiratory performance. // J Appl Physiol. 1955. - Vol. 8. - P.73-80.

160. Vasan R.S. Diastolic Heart Failure. // BMJ. 2003. - Vol. 327. - P.1181-1182.

161. Wagner P.D. Determinants of maximal oxygen transport and utilization. // Annu Rev Physiol. 1996. - Vol. 58. - P.21-50.

162. Wasserman K. Anaerobic threshold and cardiovascular function. // Monaldi Arch Chest Dis. 2002. - Vol. 58. - P. 1-5.

163. Wasserman K., Beaver W.L., Whip B.J. Gas exchange theory and the lactic acidosis (anaerobic) threshold. // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P. 14-30.

164. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.Y., et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999. - 667 P

165. Weber K.T., Janicki J.S. Cardiopulmonary Exercise Testing: Physiologic Principles and Clinical Application. Philadelphia: Sauders, 1986. - 598 p.

166. Weisman I.M., Zeballos R.J. Clinical evaluation of unexplained dyspnea. // Cardiologia. 1996. - Vol. 41. - P.621- 634.

167. Weisman I.M., Zeballos R.J. Clinical exercise testing. // Clin Chest Med. -2001.-Vol. 22. P.679-701.

168. Weisman I.M., Zebalos R.J. Clinical exercise testing. Switzerland: Karger AG, 2002. - 329 p.

169. Weitzenblum E., Ehrhart M., Rasaholinjanahary J., et al. Pulmonary hemodynamics in idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial pulmonary diseases.//Respiration. 1983. - Vol. 44. - P. 118-127.

170. Wheeldon M.M., MacDonald T.M., Flucker C.J. et al. Echocardiograpy in chronic heart failure in the community. // Quart J Med. 1993. - Vol. 86. - P.17-23.

171. Whipp B.J., Davis J.A. The ventilatory stress of exercise in obesity. // Am Rev Respir Dis. 1984. - Vol. 129. - P.90-92.

172. Wilson J.R., Ferraro N. Exercise intolerance in patients with chronic left heart failure: relation to oxygen transport and ventilatory abnormalities. // Am J Cardiol. 1983. - Vol. 51. - P.1358-1363.

173. Wonisch M., Hofmann P. et al. Spiroergometrie in der Kardiologie -Grundlagen der Physiologieund Terminologie. // J.Kardiol. 2003. - Vol. 10. -P.383-390.

174. Wonisch M., Kraxner W. et al. Spiroergometrie in der Kardiologie -Klinische Anwendungsmoglichkeiten. // J. Kardiol. 2003. - Vol. 10. - P.440446.

175. Yakovlevitch M., Black H.R. Resistent hypertension in a tertiary care clinic.//Arch Intern Med. 1991. -Vol. 151. - P. 1786-1792.

176. Yeh M.P., Gardner R.M., Adams T.D. et al. "Anaerobic threshold": problem of determination and validation. // J Appl Physiol. 1983. - Vol. 55. -P.l 178-1186.

177. Zarich S.W., Kowalchuk G.J., McGuire M.P., et al. Left ventricular filling abnormalities in asymptomatic morbid obesity. // Am J Cardiol. 1991. - Vol. 68.-P. 377-381.