Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Кочет, Тарас Михайлович

• Кочет, Тарас Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кочет, Тарас Михайлович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Этиология, патогенез и основные клинические проявления у больных с миомой матки.

1.2. Диагностика и современные принципы лечения больных с миомой матки.

1.3. Применение эндохирургических методов лечения у больных с миомой матки.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ У БОЛЬНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ, ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ И ПРОБЛЕМЫ НАРУШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ.

3.1. Особенности клинического течения у больных с миомой матки в современных условиях.

3.2. Частота и характер сочетанной патологии у пациенток с миомой матки.

3.3. Проблемы нарушения фертильности у больных с миомой матки.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО

ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

МИОМОЙ МАТКИ.

4.1. Характер эндоскопических оперативных вмешательств у больных с миомой матки (предоперационная подготовка, выбор доступа, сочетанные эндоскопические вмешательства).

4.2. Объем эндохирургических вмешательств по устранению сочетанной патологии у больных с миомой матки.

4.3. Техника выполнения эндоскопической консервативной миомэктомии (абдоминаьным и вагинальным доступом).

4.4. Результаты эндоскопического лечения пациенток с миомой матки (устранение патологических симптомов и восстановление фертильности).

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки»

Актуальность темы.

Миома матки является самой распространённой опухолью среди всех опухолей женской половой сферы.

Частота миомы матки среди других гинекологических заболеваний составляет 20 - 44%, а распространённость миомы матки в репродуктивном возрасте достаточно высока и колеблется от 13,3 до 27% (Кулаков В,И., 1995, 1996; Краснопольский В.И., 2002 , Буянова С.Н., 2002, Сидорова И.С. 2002; Адамян JI.B., 1997, Савицкий Г. А., Савицкий А. Г., 2000, Тихомиров А. Л. 1999).

Исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» данной патологии (Е.М.Вихляева и со-авт.,1997, С.Н. Буянова с соавт., 2002, И.С. Сидорова 2002, Г.А. Савицкий, 1997, Cramer S. F. 1995).

Известно, что 60,9-95,5% всех оперативных вмешательств у женщин репродуктивного периода приходится на радикальные операции, приводящие к потере не только репродуктивной и менструальной функции женщины, но и выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и значительным вегетососудистым и психоэмоциональным расстройствам (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1999, Савицкий Г.А., 2000, Casterday S., Grimes D., Ridds J., 1983).

Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой пятой больной с миомой матки; вторичное - у каждой четвертой пациентки (Вихляева Е.М.,1981, 1997, Василевская Л.В., 1979, Адамян Л.В. с соавт., 1997, Ландеховский Ю.Д., 1988, Савицкий Г.А., 1994, 1997).

Выполнение реконструктивно-пластических операций на матке технически сложно, поскольку для каждого вида миомы матки характерны специфические особенности, связанные с размером, локализацией и характером роста миоматозного узла.

Остается актуальной проблема возникновения трубно-перитонеального бесплодия, обусловленного образованием спаек после реконструктивно-пластических вмешательств, в том числе и консервативной миомэктомии.

В настоящее время возникли новые возможности лечения миомы матки в связи с разработкой принципиально новых средств консервативной терапии этого заболевания и внедрением в клиническую практику современных хирургических технологий.

Хотя аналоги гонадотропинрилизинггормонов (GnRH) будут играть важную и возрастающую роль в лечении миом матки, сокращая потребность в операциях или иногда уменьшая их объем и сложность, эти лекарства все же не заменят операцию (Vollenhoven В. и соавт. , 1995, 1997, Paintin D.B., 1992).

В плане реабилитации нарушенных специфических функций органа, хирургический метод лечения миомы матки продолжает оставаться основным, особенно у женщин репродуктивного периода.

Внедрение в последние 10-15 лет в гинекологическую практику эндовидеохирургии стало одним из «стимуляторов» сверхрадикализма хирургов, удаляющих матку вместе с придатками при малосимптомных миомах небольших размеров [по статистическим данным (США) из ста миллионов половозрелых женщин каждая пятая была подвергнута радикальной гистерэктомии, причём 65% женщин в момент операции находились в возрасте 30-40 лет)].

Между тем совершенно очевидно, что внедрение современных хирургических технологий необычайно широко увеличивает возможности хирурга именно в использовании функциональных, органосохраняющих операций.

Сегодня, как никогда, мы убеждены, что канонические «строгие положения хирургического лечения фибромы матки», которые были сформулированы Д.О.Оттом сто лет назад, именно в наши дни остаются идеологической базой разработки новых направлений функциональной хирургии матки при миоме.

Таким образом, рост числа и резкое «омоложение» больных, страдающих миомой матки и требующих оперативного лечения, а также многогранность и неоднозначность решения основных вопросов данной проблемы диктуют необходимость продолжения исследований в данном направлении.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных репродуктивного возраста с миомой матки за счет применения эндоскопических методов лечения в комплексе устранения причин бесплодия.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить частоту и характер сочетанной патологии у больных с миомой матки.

2. Уточнить частоту и характер бесплодия у больных с миомой матки.

3. Описать оптимальную хирургическую технику и последовательность выполнения этапов эндохирургических операций у больных с миомой матки (операции из одного доступа и комбинированные эндоскопические вмешательства).

4. Определить необходимость, объем и оптимальный характер эндоскопических вмешательств по восстановлению фертильности у больных с миомой матки (соче!анные эндоскопические вмешательства).

5. Оценить роль органосберегающих эндоскопических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки (устранение патологических симптомов и восстановление фертильности) и уточнить показания к их применению.

Научная новизна исследования:

Выявлены частота и характер сочетанной патологии у больных репродуктивного возраста с миомой матки, уточнены частота и характер бесплодия.

Впервые определен объем и характер необходимых сочетанных эндоскопических вмешательств по восстановлению фертильности у больных с миомой матки.

Доказана положительная роль органосберегающих эндоскопических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки в устранении патологических симптомов заболевания (97%) и в восстановлении фертильности (36,7%).

Практическая значимость работы:

Выявлены частота и характер основных клинических симптомов у больных с миомой матки.

Описана оптимальная хирургическая техника и последовательность выполнения этапов эндохирургических операций у больных с миомой матки (операции из одного доступа и комбинированные эндоскопические вмешательства). Доказана необходимость сочетанных эндоскопических вмешательств по восстановлению фертильности у больных с миомой матки.

Оптимизирована тактика ведения больных, включающая дифференцированный подход к адекватному отбору пациенток на эндоскопическое лечение, индивидуальную предоперационную подготовку и объем оперативного эндоскопического вмешательства, а также послеоперационное ведение больных, что позволило избежать тяжелых послеоперационных осложнений, выполнить органосберегающие операции у 99% и восстановить фертильность у 36,7% пациенток.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Тактика обследования и ведения больных с миомой матки повседневно используется в отделении оперативной эндоскопии МОНИИАГ, базовых эндоскопических стационарах Московской области, МУГБ «Мать и дитя» г. Нижневартовска Тюменской области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУ В МОНИКИ, врачей на рабочем месте.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1) При адекватном отборе пациенток репродуктивного возраста с миомой матки на эндоскопические операции в 97,1% случаев возможно выполнение органосберегающих операций и устранение основных патологических симптомов заболевания, в 36,7% случаев - восстановление фертильности.

2) Преимуществами эндоскопических операций являются: малая инва-зивность, возможность выполнения сочетанных (сальпингоовариоли-зис, фимбриопластика, резекция яичника, диатермокоагуляция очагов эндометриоза) и комбинированных (лапаро - и гисте-ро(резекто)скопия) вмешательств, уменьшение пребывания пациенток в стационаре (от 2 до 5 дней), более быстрое (в среднем 2 - 4 недели) восстановление здоровья и трудоспособности после операции.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Кочет, Тарас Михайлович

ВЫВОДЫ

1. У больных репродуктивного возраста с миомой матки основные клинические проявления заболевания, послужившие поводом для оперативного лечения, были следующими: симптом кровотечения -69,6%; болевой синдром - 47,1%; симптом быстрого роста - 20,8%; нарушение фертильности - 49% (первичное бесплодие - 24,5%, вторичное - 21,6%, невынашивание - 2,9%).

2. Наиболее частой сопутствующей патологией у больных с миомой матки были хронические воспалительные процессы придатков матки (46,1%), сопровождавшиеся выраженным спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости; эндометриоз наблюдался в 34,3% случаев (эндометриоз тела матки у 9,8, эндометриомы - у 5,9%, наружный генитальный эндометриоз - у 31,4% больных); доброкачественные опухоли яичников - у 16,6% больных, опухолевидные образования яичников - в 4,9% случаев, поликистозные яичники - в 7,8% случаев, аномалии развития половых органов - в 4,9%.

3. В зависимости от характера основной патологии и наличия сопутствующих гинекологических заболеваний у больных с миомой матки возможно выполнение операций как из одного доступа (лапароскопия у 51% и гистерорезектоскопия у 9,8%), так и комбинированных эндоскопических вмешательств (лапарогистеро-скопия у 34,3% и лапарогистерорезектоскопия у 4,9% больных).

4. У пациенток с миомой матки и нарушением фертильности в процессе эндоскопической операции необходимо проведение вмешательств по устранению сочетанной гинекологической патологии: адгезиолизиса, сальпингоовариолизиса, пластики маточных труб, удаления доброкачественных опухолей яичника и ретенционных кист, травмой серозного покрова матки;

- при удалении субсерозно - интерстициальных и особенно интерстициальных узлов необходимо использовать принцип вылущивания, вылущивание узла необходимо производить в пределах его капсулы при фиксации и постоянном потягивании узла с помощью зажима;

- использовать только точечную коагуляцию кровоточащих участков;

- в качестве шовного материала применять рассасывающийся шовный материал, например, викрил 0 или 2x0 на игле диаметром 30-35 мм, швы накладывать нечасто: расстояние между швами должно составлять 1-1,5 см, при этом "верхние" швы накладывать в промежутке между нижними.

5. После выполнения лапароскопической миомэктомии для достижения лучших условий для репарации и исключения менструации агонисты GnRH в течение 3-4 месяцев следует назначать в следующих клинических ситуациях:

- при наличии больших интерстициальных узлов и интерстициальных узлов с центростремительным ростом (особенно при вскрытии в процессе операции полости матки);

- при наличии сочетанных заболеваний, требующих аналогичного лечения, например, эндометриоза.

6. Основные хирургические приемы, которые целесообразно использовать при проведении эндоскопической гистерорезекции миоматозного узла, являются следующими:

- резекцию узла необходимо выполнять в направлении от дна к перешейку;

- при возникновении в ходе гистерорезектоскопической миомэктомии технических сложностей допустимо оставлять

часть опухоли межмышечно, в то время как попытки во что бы то ни стало полностью удалить узел могут привести к опасным осложнениям, таким, как массивное кровотечение или перфорация матки; при проведении гистерорезектоскопической миомэктомии у пациенток с нарушенной фертильностью при возникновении технических сложностей допустимо двухэтапное проведение операции - удаление основной массы узла при первом вмешательстве и «остатков» - при повторном, через 3-4 месяца; после выполнения гистерорезектоскопической миомэктомии во всех случаях больным для лучшего восстановления эндометрия в послеоперационном периоде целесообразно назначать эстроген-гестагенные препараты (длительность терапии - 3-4 менструальных цикла).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кочет, Тарас Михайлович, 2003 год

1. Автандилов Г.Г. Перспективы развития диагностической медицинской морфометрии. //Сб. статей «Диагностическая медицинская морфометрия». М., РМАПО, 2002. - С.4-25

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Роль гистероскопии и гистеро-резектоскопии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии г. Москва, 1997 г. т.1, С.63.

3. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Каппушева Н.В.,Иванова Н.В. Лапароскопическая миомэктомия/ Международный конгресс:эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии. г.Москва, 1997, т.1, С.208.

4. Алехин С.К. Клинико-морфогенетические особенности различных форм роста миомы матки.// Вопросы реабилитации при миоме матки.-М., 1978.-С. 13-18.

5. Арутунян И.Г., Савченко О.Н., Савицкий Г.А. и др. Особенности рецепции эстрадиола в узлах миомы различной морфологической структуры/Акушерство и гинекология.- 1986.- №3, С. 17-20.

6. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, её профилактика и лечение.-Медицина, 1968.- 168 с.

7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина. -1989.-302с.

8. Бохман Я.В., Волкова А.Т., Декстер Л.И. и др. Фибромиомы матки и злокачественные опухоли в свете представлений о группах высокого риска в онкогинекологии. // Фибромиома матки. -Кишенев. 1976. - С. 79-82.

9. Брехман Г.И. Спорные вопросы этиологии патогенеза миомы матки (обзор литературы). // Депонированная рукопись. Иваново. -1989.

10. Буянова С.Н., Краснопольский В.И., Сергеев П.В. и др. Беременность и прогестеронзависимая миома матки//Ж. Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов, - 2003, Том 3, № 3,С. 55-57

11. Василевская Л.Н., Бассалык Л.С., Муравьева Н.И., Фукс М.А. Рецепторы эстрогенов в миометрии больных миомой матки // Миома матки. М., 1979. - С. 22-25.

12. Вихляева Е.М. Обоснование консервативного лечебного воздействия при миоме матки // Фибромиома матки. Кишенев, 1976. - С. 53-57.

13. Вихляева Е.М., Борисова Ю.Ф., Дондукова Т.М. О возможности использования синтетических прогестинов в лечении больных миомой матки // Актуальные вопросы аукшерства и гинекологии. -Кишенев, 1978.-С. 81-82.

14. Вихляева Е.М., Железное Б.И., Запорожан В.Н. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское информационное агенство. - 1997. - 768с.

15. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки/Вестник Российской ассоциации акушер-гинекологов. 1997г. ЖЗ.-С. 21-23.

16. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки. М. Медицина: 1981г. 159 с.

17. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Киши ob. Штирница: 1982г. 300 с.

18. Воробьева A.M. Об эстрогенной насыщенности у больных миомойк»матки // Хабаровский мед. ин-т : Науч. Сессия, 24-я: Материалы. -Хабаровск, 1967.-С. 168-169.

19. Воробьева A.M. Органосохраняющий метод оперативного лечения миомы матки/современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. Медицина. 1983. С.63-66.

20. Гармашева Н.Л. О нервных и гормональных трофических воздействиях на матку/Вопросы акушерства и гинекологии. 1950. -С.7-5.

21. Гасанова С.Ш. Пролиферативная активность клеток эндометрия, миометрия и миоматозных узлов у больных миомой матки : дис. кан. мед. наук., М.- 2001, 24с.

22. Герасимович Г.И. Экскреция половых гормонов у больных фибромиомой матки // Здравоохр. Белоруссии. 1978. - № 9. - С. 25-27.

23. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта. Женева, ВОЗ, 2-е изд. (пер. с англ.), 1996.

24. Давыдов С.Н. Достижения и перспективы функциональной хирургии в гинекологии/XV Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов: тез. докладов, г. Донецк.- 1989.- С. 175-176.

25. Давыдов С.Н. Здоровье женщины после консервативных и радикальных операций на матке и придатках/Акушерство и гинекология.- 1978.- №3.- С.47-51.

26. Женчевский P.A. Спаечная болезнь. Медицина, 1989, 191стр.

27. Журавлева Т.Б., Мельников Ю.Г. О морфогенезе эксперемен-тальных миом матки. // Арх. пат.- 1973.- № 1.- С. 38-44.

28. Иванова Н.В., Бутеренко А.Е., Азиев О.В. Лапароскопическая миомэктомия у пациенток репродуктивного возраста/Вестник Рос. ассоц. ак.-гин. 1996г. №4, С. 27-29.

29. Иванова Р.Д., Лукин A.B., Шевчукова Н.Ф. О перспективах развития лапароскопической функциональной хирургии в гинекологии/Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. С.-Петербург: 1992.- С.77-78.

30. Ицекзан А. М. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика больных миомой матки. // Дис. . канд. мед. наук. -Фрунзе.-1986,24с.

31. Ищенко А.И., Слободянюк А.И., Зуев В.М. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии/1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995.- С. 176-177.

32. Каппушева JI.M., Иванова Н.В., Бреусенко В.Г. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии/ Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии, г. Москва, 1997, т.1.- С.214.

33. Карнаух М.М., Тургушев М.Т. Эндохирургия для России (Самара). 1994г. №1-2, С. 15-18.

34. Краснопольский В.И.,Логутова Л.С., Буянова С.Н. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки.//Пособие для врачей МЗ РФ, 2002, 16с.

35. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. Медицина. 1990, 464с.

36. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дисскусионные вопросы оперативной гинекологии/Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии/под ред.В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. Медицина 1996, С. 17-30.

37. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии/Акушерство и гинекология. 1995.- №5.- С.3-6.

38. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии/Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии г.Москва, 1997, т.1, С. 15.

39. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Пути профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных/ Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. Медицина, 1997, т.2.- С. 245254.

40. Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста : дис. кан. мед. Наук. М., 1997, 23с.

41. Курбанова М.Х. Роль генетических факторов в развитии миомы матки, // Сб. тр. Мед. Генетики в Узбекестане. Ташкент. - 1991. — С. 40-42.

42. Курбанова М.Х., Королева А.Г. Генетический анализ структуры предрасположения к миоме матки. Распространенность и заболеваемость. // Генетика. 1989. - 25. - № 6. - С. 1122-1124.

43. Ландеховский Ю.Д. Гормональная терапия и состояние стероидных рецепторов матки при миоме. // Акушерство и гинекология. 1986. - № 2. - С. 10-17.

44. Ландеховский Ю.Д. К вопросу о показаниях к хирургическому-лечению больных миомй матки/актуальные проблемы акушерства и гинекологии. Медицина, 1985.- С. 10-14.

45. Ландеховский Ю.Д. Клинико патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки : дис. докт. мед. наук. МЛ 998, 46с.

46. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): дисс. докт. мед. наук. М., 2001,48с.

47. Лесакова А.С. Миома матки, г. Москва, 1971,128 с.

48. Мамедбекова Р.Б. Клинико- морфологические особенности простой и пролиферирующей миомы матки: дис. кан. мед. наук. Москва.-2000,24с.

49. Мануйлова И.А. Изменения в гормонально-зависимых органах при нарушении функции яичников // Гинекологическая эндокринология. М., 1980. - С. 459-484.

50. Матынов В.В., Федорович O.K., Велигурова О.И., Татулян Т.С. Лапароскопическая миомэктомия в лечении женского бесплодия/ Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии, г. Москва, 1997, т.1.- С.211.

51. Мейпалу В.Э. Вопросы клиники и патогенеза миом матки, дис.док.мед.наук: Гарту, 1968.- 480с.

52. Меликулов Х.М., Ахтамова З.М., Агабагян Л.Р. Хирургическое лечение больных миомой матки в зависимости от возраста женщины/в книге ¡Вопросы хирургического лечения больных миомой матки. г.Самарканд, 1980.- С.98-100.

53. Морозов В.В. Зависимость массы миометрия от изменения величины комплекса «опухоль-матка» при миоме/Миома матка. М., 1979.- С. 104-105.

54. Новак Ф. Оперативная гинекология, пер. с англ.-М.:Медицина.-1989г. 365с.

55. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Ткаченко В.Г. Консервативная патогенетическая терапия миомы матки. «Вопросы реабилитации при миоме матки». М., 1978.- С.74-77.

56. Потапенко Н.В., Ходжаева Р.Х. Частота и характер экстрагени-тальных заболеваний у больных миомой матки. // В сб.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Ташкент. - 1989. - С. 89-91.

57. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии/Акушерство и гинекология. 1996, №5.-С.3-5.

58. Савельева Г.М., Богинская JI.H.,Штыров C.B., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных/ Акушерство и гинекология, 1990.- №2.- С. 10-13.

59. Савицкий А.Г. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты.// Сер практ. и теор. акуш. и гин. С.-Петербург. - 1994, 46с.

60. Савицкий Г.А., 27. Савицкий А.Г. Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии. С. - Петербург, 2000, 234с.

61. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. и др. Роль локальной гипергормо-немии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки. // Акушерство и гинекология. 1983. - N° 4. - С. 1316.

62. Савицкий Г.А., Свечникова Ф.А. Локальная гормонемия матки и гиперпластические процессы эндометрия. // Акушерство и гинекология. 1985. - № 11. - С. 37-41.

63. Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли как один из элементов патогенеза миомы матки // Акушерство и гинекология. 1986. - № 2. - С. 24-27.

64. Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Шелест В.Н. К патогенезу миомы матки // Вест. АМН СССР. 1987. - № 1. - С. 62-68.

65. Савицкий Г.А. «Строгие положения терапии фибромы матки» Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки/Вестник Российской ассоциации акуш.-гинекологов. №3.-С.32-35.

66. Савицкий Г.А. Минилапаротомия и лапароскопия в современной хирургии миомы матки/ Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1997.- С. 161162.

67. Савицкий Г.А. Миома матки СПб. «Путь», 1994.- 214 с.

68. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы/Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. СПб., 1997. С. 160161.

69. Савицкий Г.А. Терминологические проблемы современной функциональной хирургии матки при фибромиоме/Акушерство и гинекология. 1976.- №1.-С.62-64.

70. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Лукин A.B. Проблемы «малой» функциональной хирургии в гинекологии/Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии. С-Пегербург: 1992. С.75-76.

71. Савицкий Г.А., Морозов В.В., Свечникова Ф.А., Иванова Р.Д. К патогенезу роста миомы матки/Акушерство и гинекология. 1981. -№4.- С.13-15.

72. Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли, как один из элементов патогенеза миомы матки/Акушерство и гинекология. 1986г. №2.- С.24-27.

73. Серов В.В., Василевская JI.H. Некоторые вопросы патогенеза миомы матки. // Миома матки. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения.- М., Медицина, 1970.- С. 11-18.

74. Серов В.В., Журавлева Т. Б., Василевская J1.H. Морфогенез миомы * матки. \\ Акушерство и гинекология. 1973. - № 7. - С. 3-8.

75. Сидорова И.С., Миома матки: возможности лечения и профилактики. РМЖ, 2002, Том 10, №7.

76. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: Миа, 1999,591 с.

77. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. Медицина. 1995г.

78. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки // Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1999.-48с.

79. Уварова Е.В. Особенности преморбидного фона у больных миомой матки. Акушерство и гинекология. 1978г. №6.- С. 15-18.

80. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: дис. докт. мед. наук.М., 1994.-48с.

81. Улезко-Строганова К.П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. М. Л., Медгиз, 1939. - 331 с.

82. Ходжаева З.С. О так называемых семейных формах миомы матки: обзор. // Акушерство и гинекология. № 2. - 1995. - С. 14-16.

83. Цой A.C., Запорожцев Д.А. Лапароскопическая миомэктомия /Проблемы репродукции №2.- 1995.-46-49.

84. Шелест В.Н. К патогенезу быстрого роста миомы матки: автореф. дисс . канд. мед. наук. Л., 1988. - 22с.

85. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Вопросы морфологи и классификации миом матки. В кн. «Фибромиома матки». Кишинев: Штиинца, 1979. -с. 36-41.

86. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Морфологическая диагностика пред-опухолевых процессов и опухолей матки по биопсиям соскобам. -Кишинев. 1979. - 147с.

87. Adhesion Barrier Study Group. Prevention of postsurgical adhesions by Interceed (TC7) an absorbable adhesion barrier: A perspective randomized multicenter clinical study/Fertil. Steril.-1989.-Vol.-51 №6,-P.933-938.

88. Amano J., Ishiama S., Nishikawa Т., Tanaka H., Nagai R., Marumo F., Hiroe M. Proliferation of smooth muscle cells in acute allograft vascular rejection. // J. Ther. Cardiovasc. Sugr. 1997. - Vol. 113. - P. 19-25.

89. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin. Reprod. Endocrinol. 1996. - Vol. 14. - 3. - P. 269-282.

90. Barnes H.M., Richardson P.J. Benign metastasising tibrolei-omyoma: a case report. J Obstel Gvnaecol Br Commonwlth, 1973, Vol. 80, P.569-73.

91. Benagiano G., Morini A. & Primiero P.M. (1992) Fibroids: overview of current and future treatment options. Br J Obstet Gvnaecol 99, (suppl. 7), P. 18-22.

92. Bohran Y., Tkeshelashvili V.T., Vishnevsky A.S. et al. Myoma uterus as a marker of oncogynecological pathology in pre- and postmenopause. // Eur. J. Gyneacol. Oncol. 1988. - Vol. 9. - 5. - P. 355-359.

93. Burroughs K.D., Kiguchi К., Howe S.R., Fuchs-Yong R., Trono D., Darret J.C., Regulation of apoptosis in uterine leyomyoma. Endocrin. -1997. - Vol. 138. - 7. - p. 3056-3064.

94. Casterday S., Grimes D., Ridds J. Histerectomy in the United Stats. // Obstet. Gynecol. 1983. - Vol. 62. - P. 203 -211.

95. Charles H. Koh, M.D., F.A.C.O.G., F.R.C.O.G. Уместна ли лапароскопическая миомэктомия при бесплодии?// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. -Медицина, 1997, т.1.- С. 186.

96. Cramer S.F. et al. Epidemiology of uterine leiomyomas. With an etiologic hypotesis. // J. Reprod. Med. 1995. - 8. - P. 595-600.

97. Cupr Z., Rohanova M., Holle V., Sicula N. Zur Differential diagnostic der zelluraren und der Leiomyoplastischen Sarcome. Zbl. Gynec. -1972,94,3.-P. 101-108.

98. Darai E., Dechaud H., Benifla J.L., Renolleau C., Panel P., Madelenat P. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results.// J. Hum Reprod 1997 Sep; 12(9).- P. 1931-4

99. Darai E., Deval В., Darles C., Benifla J.L., Guglielmina J.N., Madelenat P. Myomectomy: laparoscopy or laparotomy// J. Contracept Fertil Sex.-1996 0ct;24(10).- P.751-6

100. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations.// Minerva Gynecol. Vol.48. - № 12. - P. 533-538.

101. Dessolle L., Soriano D., Poncelet C., Benifla J.L., Madelenat P, Darai E.Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility.// J. Fertil Steril 2001 Aug;76(2).- P.370-4.

102. Di Gregorio A., Maccario S., Raspollini M. The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age.// J. Reprod Biomed Online 2002;4 Suppl 3.- P. 55-8.

103. Do Jong P., Doel F., Falconer A. Outpatient diagnostic hysteroscopy. Br J Obstet Gynaecol.- 1990. Vol.97.- P. 299-303.

104. Donnez J., Sandow J., Schurs B., Clcrkx F., Gillerot S. Treatment of uterine fibroids with implants of gonadotrophin-releasing hormone agonist: assessment by hysteroaraphy. Fértil Sleril.- 1989.- Vol.51, P. 947-50.

105. Dubuisson J.B., Chapron C., Chavet X., Gregorakis S.S. Fertility after laparoscopic myomectomy of large intramural myomas: preliminary results.// J. Hum Reprod 1996., 11(3).- P. 518-22.

106. Dubuisson J.B., Chapron C., Fauconnier A., Babaki-Fard K. Laparoscopic myomectomy fertility results.// J. Acad Sci 2001, Sep; 943, P. 269-75.

107. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C., Kreiker G., Norgaard C. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. // J Reprod Med 2000 Jan;45(l).- P. 23-30.

108. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Fourchotte V., Babaki-Fard K., Coste J., Chapron C. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure.// J. Hum Reprod 2001 Aug; 16(8).- P. 1726-31.

109. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Fourchotte V., Babaki-Fard K., Coste J., Chapron C. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure.// J. Hum Reprod 2001 Aug; 16(8).-P. 1726-31.

110. Everitt J.I. Et al. Rodent model of reproductive tract leyomyomata. Clinical and pathological features. // Am. Pathol. 1995. - 6. - P. 15561567.

111. Fauconnier A., Dubuisson J.B., Ancel P.Y., Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients.// J. Hum Reprod 2000 Aug;15(8).- P.1751-7.

112. Fields K.R., Neinstein L.S. Uterine myomas in adolescents: case reports and a review of literature. // J. Pediatr. Adolecs. Gynecol. 1996. - Vol. 9.-4.-P. 195-198.

113. Filicori M., Hall D.A., Loughlin J.S., Rivier J. A conservative approach to the management of uterine leiomyomata: pituitary desensitisation by a luteinizing hormone-releasing hormone analogue.// Am J Obstel Gynecol, 1983,147, P.726-7.

114. Fraser H.M. LHRH analogues: their clinical physiology and delivery systems. //Balliere's Clin Obstet Gynaecol. 1988.- P. 639-58.

115. Fujii S. Uterine leiomyoma: pathogenesis and treatment. // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992. - Vol. 44. - 8. - P. 994-999.

116. Goldzeiher J.W., Maqueo M., Ricaud L., Aguilar J.A., Canales E. Induction of degenerative changes in uterine myomas by high-dosage progestin therapy. Am J Obstel Gynecol. -1966- Vol. 96, P. 1078-87.

117. Goodman A.L. Progaesterone therapy in uterine fibromyoma. //J Clin Endocrinol., 6, P. 402-8.

118. Harry Reich, M.D. Лапароскопическая миомэктомия// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.-Медицина, 1997, т.1.- С. 139.

119. Hofmann G.E., Rao V., Burrows G.H., Schultz G.S.,SanFilippo J.S. Binding sites for epidermal growth factors in human uterine tissues and leiomyomas. / Clin Endocrinol Metab.- 1984.- 58. P. 880-3.

120. Holub Z., Voracek J., Lukac J., Kliment L. Laparoscopic-assisted myomectomy surgical technique and indications.// J. Ceska Gynekol 2001 Jul;66(4). P.243-7.

121. Howard FM. Breaking new ground or just digging a hole? An evaluation of gynecologic operative laparoscopy.// J. Gynecol Surg.-1992 Fall; 8(3).- P. 143-58.

122. Huang, Soon-Cen M.D. et al. Enhanced DNA damage and repair but unchanged apoptosis in uterine leiomyomas treated with gonadotropin-releasing hormone agonust. // Obstet. And Gynecol. 1997. - Aug. - P. 417-424.

123. Ishward C, S. et al. Molecular and cytogenetic analysis of chrormosome7 in uterine leiomyomas. // Genec Chromasom. Cancer. 1995. - Sep. 8 (7).-P.-701-704.

124. J. Donnez, P.E. Mathieu Миома матки: тактика и лечение состояние мастерства// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В .И. Кулакова, JI.B. Адамян.-Медицина, 1997, т.1,- С. 164.

125. Jacgues Hamou M.D. Гистероскопическая и резектоскопическая миомэктомия// Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.-Медицина, 1997, т.1., С.73.

126. Jakeman L. В., Winer J., Bennett G. L. et al. Binding sites for vascular endothelial growth factor are localized on endothelial cells in adult rut tussues. // J. Clin. Invest. 1992. - Vol. 89. - P. 249-253.

127. James F. Daniell Миомэктомия/ Международный конгресс: эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии г.Москва, 1997, т.1.- С. 192.

128. Jeffcoate T.N.A. Principles of Gynaecology. London: Butter-worth., 1962.

129. John I., Johnes David R. Clemmons. Insuline-like growth factors and their binding proteins. // Biological. Actions. Endocr. Rev. 1995. -Vol. 16.-1.-P. 191.

130. Kamioski B.T., Rzempo J. Evaluation of the influence of certain epidemiologic factors on development of uterine myomas. // Wiad. Lek.- 1993. Vol. - 46. -15 - 16. - P. 592-596.

131. Kim K.J., Li B., Winer J. et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor induced angiogenesis suppress tumor growth in vivo. // Nature. -1993.-Vol. 362.-P. 841-844.

132. Klein S., Giancott M., Presta M. et al. Basic fibroblast growth factor modulates integrin expression in microvascular endothelial cells. // Mol. Biol. Cell. 1993. - Vol. 4 - P. 973-982.

133. Lamminen S., Pyyko K., Rorarius M. et al. Proliferative activity of human uterine lriomyoma cells as measured by automatic image analysis. // Gynecol. Obstet. Invest. 1992. - vol. 34. - 2. - P. 111-114.

134. Lamson G., Giudice L. C., Rosenfeld R.G. Insulin-like growth factor binding hroteins: structural and molecular relationships. // Growth factors. 1991. - Vol. 5. - P. 19-28.

135. Landi S., Zaccoletti R., Ferrari L, Minelli L. Laparoscopic myomectomy: technique, complications, and ultrasound scan evaluations.// J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 May;8(2).- P. 23-40

136. Lewis B.V. Hysteroscopy. In: Studd J. (ed.) Progress in Obstetrics and Gynaecoloty, 1989, vol. 7. London: Churchill Livingstone, P. 305-17.

137. Lewis B.V. (1990) Hvsteroscopy for the investiaation of abnormal bleeding. Br J Obstet Gynaecol 97. P.283-4.

138. Liehr J.G., Ricci M.J., Jefcoate C.R. et al. 4-Hydroxylation of extradiol by human uterine myometrium and myoma microsomes: implications for the mechanism of uterine tumorogenesis. // Proc. Nail. Acad. Sci. USA.- 1995. Vol. 92. - P. 9220-9224.

139. Loeffler F.E. & Noble A.D. (1970) Myomectomy at the Chelsea Hospital for Women.// J Obstet Gvnaecol Br Commonwlth 77, P. 167-70.

140. Lotti Helstrom et al. Influence of partner relationship on sexuality after subtotal hysterectomy. // Obstetr. Gynaec. Surv. 1996. - Vol. 51.-4. -P. 224

141. Maheux R., Lemay A., Turcot-Lemay L. Use of agonistic analog of gonadotropine-releasing hormone (nafarelin) to treat leyomyomas: Assessment by magnetic resonace imaging. // Aroer. J. Obstet. Gynec. -1988.-Vol/158.-P. 903-910.

142. McLaughlin D.S. (1985) Metroplasty and myomectomy wifh the CO, laser for maximising the preservation of normal tissue and min: imising blood loss. J Reprod Med 30. P. 1-9.

143. Meddahi A., Blanquaert D., Saffar J. L., Colombier M. L., Caruelle J. P., Josefonvicz J., Barritault D. New approaches to tissue regeneration and repair. // Pathol. Res. Pract. 1994. - Vol. 190. P. 923-928.

144. Miller N.F., Ludovici P.P., Arbor A. (1955) On the origin and development of uterine fibroids. //Am J Obstet Gynec. 70, P. 720-40.

145. Molnar P., Murphy L.J. Effect of estrogen on rat uterine expression of insulin-like growth factor-binding proteins. // J. Mol. Endocrinol. -1994.-Vol. 13.-1.-P. 59-67.

146. Novae E.R., Woodruff J.D. (1974) Novak's Gynecologic and Obstetric Pathology. Philadelphia. PA: W.B. Saunders.

147. O'Keefe F.J., Pledger W.J. Review: a model of cell cycle control: sequential vents regulated by growth factors. // Moll Cell Endocrinol. -1983.-Vol. 31.-P. 167-174.

148. Paintin D.B. (ed.) (1992) Developments in the treatment of benign gynaecological disorders. //Br J Obstet Gvnaecol 99 (suppl. 7), P. 18-33.

149. Parazzini F., Vecchia C., Negri E et al. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a cast-control study.// Obstet. Gynecol. -1988. Vol. - 72. - 6. - P. 853-857.

150. Payne P., Woods H.F., Wrigley P.F.M. Uterine fibromy-omata and secondary polycythaemia. //J Obstet Gvnaecol Br Commnwlth 1976, P.845-9.

151. Piva M., Flieger O., Rider V. Growth factor control of cultured rut uterine stromal cell proliferation is progesterone dependent. // Biol. Reprod. 1996. - Vol. 55. - 6. - P. 1333-1342.

152. Quade B.J. Pathology, cytogenetic and molecular biology of uterine leiomyomas and other smooth muscle lesions. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1995. - 1. - P. 35-42.

153. Rein M.S., Barbieri R.L., Freedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. -Vol.-172.-1.-P. 14-18.

154. Rogers L. and Thomas R. Paraplegia Caused by extraspinal metastasia from a uterine fibroid. // T. Neurol. Psychiat. 1959, 22, P. 141.

155. Rossetti A., Sizzi O., Soranna L., Cucinelli F., Mancuso S., Lanzone A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy.// J. Hum Reprod 2001 Apr; 16(4).- P.770-4

156. Rossetti A., Sizzi O., Soranna L., Mancuso S., Lanzone A. Fertility outcome: long-term results after laparoscopic myomectomy.// J. Gynecol Endocrinol 2001 Apr; 15(2). P. 129-34

157. Salmon Jr.W.D., Daughaday W.H. A hormonally controlled serum factor which stimulates sulfate incorporation by cartilage in vitro. // J. Lab. Clin. Med. 1957. - Vol. 49. - P. 825-836.

158. Sreekantaiah C. et al. Cytogenetics of soft tissue tumours. // AJP. -1994.-Vol. 144.-6.-P. 342.

159. Starks G.C.CO, Laser myomectomy in an infertile population. //J Reprod Med. 1988, 33, P.184-6.

160. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding: a classis hypothesisfor the molecular era. // Hum. Reprod. Update. 1996. - Vol. 2.-4.-P. 295-306.

161. Szymanowski K., Skrzypczak J., Banaszewski S., Jedrzejczak P., Wilczak M, Pawelczyk L. Laparoscopic myomectomy.// J. Ginekol Pol 2000 May;71(5).- P.413-8.

162. Taylor P.J., Hamou J.E. Clinical perspectives: hysteroscopy. //J Reprod Med 28.P. 359-89.

163. Thomas L., Lyons M.D., M.S., F.A.C.O.G. Эндоскопическая миомэктомия/ Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки/ под.ред. В.И. Кулакова, J1.B. Адамян.-Медицина, 1997, т.1.-С.176.

164. Titlman A.J. Smooth muscle neonplasms of the uterus. // Curr. Opin. Gynecol. 1997. - Vol. - 9. - 1. - P. 48-51.