Высокие технологии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, доктор медицинских наук Панкратов, Валерий Валентинович

• Панкратов, Валерий Валентинович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Панкратов, Валерий Валентинович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ:

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТО- И ГИСТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ (Обзор литературы)

1.1. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия

1.2. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения миомы матки

1.3. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения аденомиоза

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ

3.1.1. Клиническая характеристика больных миомой матки

3.1.2. Инструментальная диагностика миомы матки

3.1.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки

3.1.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики миомы матки

3.1.2.3. Результаты цветного допплеровского картирования внутриопухолевого кровотока у больных миомой матки

3.1.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных миомой матки

3.1.3. Результаты хирургического лечения больных миомой матки

3.2. ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ

ЭНДОМЕТРИЯ

3.2.1. Клиническая характеристика больных гиперпластическими процессами эндометрия

3.2.2. Инструментальная диагностика гиперпластических процессов

эндометрия

3.2.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики патологии эндометрия

3.2.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики

патологии эндометрия

3.2.2.3. Результаты цветного допплеровского картирования внутриэндометриального кровотока у больных с патологией эндометрия

3.2.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных с гиперпластическими

процессами в эндометрии

3.2.3. Результаты внутриматочной хирургии с применением высоких технологий у больных с гиперпластическими процессами

в эндометрии

3.3. ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМИОЗА

3.3.1. Клиническая характеристика больных аденомиозом

3.3.2. Инструментальная диагностика аденомиоза

3.3.2.1. Результаты 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики аденомиоза

3.3.2.2. Результаты 3D трансвагинальной ультразвуковой диагностики

аденомиоза

3.3.2.4. Результаты видеогистероскопии у больных аденомиозом

3.3.3. Оценка экспрессии лептина у больных аденомиозом

3.3.4. Органосберегающее хирургическое лечение больных аденомиозом

3.3.5. Оценка антиоксидантного статуса больных аденомиозом

3.4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, СВЯЗАННОЕ СО ЗДОРОВЬЕМ У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МАТКИ

3.4.1. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение с использованием

высоких технологий

3.4.2. Сравнительный анализ HRQoL после органосберегающего хирургического лечения и гистерэктомии

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Высокие технологии в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний матки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Доброкачественные заболевания матки представляют актуальную проблему современной гинекологии. Ее актуальность обусловлена как распространенностью доброкачественных заболеваний матки (в совокупности - первое место в структуре гинекологических заболеваний), так и высокой онкологической настороженностью (Адамян Л.В. и др., 2006; Белоцерковцева Л.Д. и др., 2011; Кулаков В.И. и др., 2005; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Несмотря на высокую распространенность, тактика лечения больных миомой матки до настоящего времени остается поводом для дискуссий (Буянова С.Н. и др., 2010; Вихляе-ва Е.М., 2007; Сидорова И.С. и Унанян А.Л., 2008).

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия обусловлена высоким риском их малигнизации особенно у женщин в пери-менопаузе. В структуре онкологической заболеваемости женского населения рак эндометрия занимает второе место после злокачественного поражения молочных желез и составляет 20% всех опухолей гениталий. Частота озлокачествления гиперпластических процессов эндометрия колеблется в достаточно широких пределах (0,25-50%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациентки (Бреусенко В.Г. и др., 2010; Белоцерковцева Л.Д. и др., 2006; Савельева Г.М. и др., 2007;2009).

Не вызывает сомнений, что в настоящее время аденомиоз представляет одну из наиболее важных проблем современной гинекологии. Несмотря на более чем 100-летний период, прошедший с момента описания эндомет-риоза, указанная проблема не только не утратила актуальность, но напро-

тив, остается эпицентром дискуссий и научных изысканий. Эндометриоз занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% менструирующих женщин, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, нередко оказывая отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние женщин, значительно ухудшая качество жизни (Давыдов А.И. и др., 2006; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Подзолкова Н.М. и др., 2005).

Вопросы лечения больных с доброкачественной патологией матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. Вместе с тем, хирургические методы занимают все более прочное положение среди других методов терапии доброкачественных заболеваний матки. Прежде всего, это связано с внедрением в медицину новых технологий, основанных на применении высоких энергий и составляющих так называемую группу «малоинвазивной хирургии» (Белоцерковцева Л.Д., 2000; Бахтияров К.Р., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2010). С другой стороны в современной оперативной гинекологии прослеживается четкая тенденция максимально бережного отношения к матке и ее придаткам. Большинство клиницистов подчеркивает важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но исходного «качества» жизни. В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия убедительно доказано, что при выборе метода хирургического лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функций, соматический статус (Буянова С.Н. и др., 2010; Савельева Г.М. и др., 2010; Сидорова И.С. и др., 2011).

Поэтому выполнение и совершенствование органосберегающих операций на матке представляет не только важную медицинскую, но и социальную задачу.

Цель исследования: разработать и обосновать систему комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий, а также изучить качество жизни, связанное со здоровьем у этих пациенток до и после органосберегающего эндо-хирургического вмешательства и гистерэктомии. Задачи исследования:

1. Уточнить ценность трансвагинальной эхографии, включая ЗЭ метод, в оценке тяжести аденомиоза, локализации узлов миомы, определении мор-фотипов гиперпластических процессов эндометрия.

2. Установить клиническое значение цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах матки с использованием высокочувствительного энергетического допплера при миоме матки, аденомиозе, гиперпластических процессах эндометрия.

3. Разработать дифференцированный подход к применению различных методов миомэктомии из мини-доступа (оперативная лапароскопия и мини-ла-паротомия) в зависимости от локализации и величины опухоли.

4. Изучить эффективность трансцервикальной электрохирургической миомэктомии, разработать условия для ее выполнения и оценить хирургическую сложность этой операции в зависимости от локализации опухоли.

5. С учетом разбора интра- и постоперационных осложнений обосновать дифференцированный подход к выбору метода тотальной гистерэктомии в зависимости от преморбидного фона пациентки, нозологии заболевания, величины и положения матки, состояния ее придатков, а также дать клиническую оценку современным хирургическим технологиям (1л§а8иге, ЕНОатр, иНтаС^эюп) в улучшении показателей гистерэктомии.

6. Выполнить сравнительный анализ результатов высокотехнологичных методов внутриматочной хирургии (ВЧ-гистерорезектоскопия, лазерная (ЕЫТТ) и термальная (ТЬегшосЬо1се) аблации эндометрия) у больных с ги-

перпластическими процессами эндометрия и аргументировать преимущества и ограничения каждого из них в зависимости от возраста пациентки, гистотипа структурных преобразований в слизистой тела матки, а также сопутствующей соматической и гинекологической патологии.

7. Изучить активность процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после хирургического вмешательства.

8. С клинических позиций оценить вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирурги-ческого лечения.

9. Обосновать условия и показания для органосберегающего эндохирур-гического лечения больных аденомиозом с учетом результатов клинического, инструментального и биохимических исследований, включая анализ состоянии антиоксидатной системы и перекисного оксиления липидов.

10. На основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных с подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия до и после применения высоких технологий и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания.

11. Выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после органосберегающего хирургического лечения с применением высоких технологий и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни.

Методы обследования больных. В соответствии с поставленными целями и задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функции, клинического проявления основного заболевания.

Комплекс специальных методов диагностики и лечения составили:

(1) трансвагинальное ультразвуковое сканирование с применением 2D и 3D методик;

(2) цветное допплеровское картирование кровотока в сосудах матки в режимах импульсного и энергетического допплера;

(3) диагностическая и оперативная гистероскопия;

(4) лазерная аблация эндометрия (ELITTGyneLase);

(5) термальная баллонная аблация эндометрия (Gynecare Thermochoice);

(6) оперативная лапароскопия с использованием технологий LigaSure (Valleylab) и BiClamp (ERBE);

(7) обогащение матки воздушно-плазменным потоком с генерацией монооксида азота;

(8) оценка интенсивности процессов перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) в сыворотке крови;

(9) оценка антиоксидантной защиты: исследование уровней а-токо-ферола и супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке крови;

(10) определение экспрессии лептина в сыворотке крови;

(11) изучение качества жизни, связанного со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки;

(12) гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время опера ции (соскобы эндометрия, узлы миомы матки, фрагменты резецированных тканей эндо- и миометрия, матка).

Научная новизна. Впервые разработана система комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий - ВЧ-электрохирургии с применением технологий LigaSure и BiClamp, плазменной хирургии, лазерной аблации эндометрия (ELITT), термальной баллонной аблации эндометрия (Thermochoice).

С методологических позиций обоснована система обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, основанная на комплексном применении современных методов диагностики - 2D и 3D трансвагинальной эхографии, цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку, в том числе чувствительного энергетического допплера. Установлено клинического значение цветного допплеровского картирования кровотока в артериях, питающих матку и непосредственно эндометрий в дифференциальной диагностике патологической трансформации эндометрия.

Изучена активность процессов перекисного окисления липидов и выполнена оценка состояния антиоксидатной защиты у больных аденомиозом до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства. С клинических позиций обоснованы вариации уровня лептина в сыворотке крови больных аденомиозом, которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение. Доказано, что экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания и отражает нарушение иммунологического равновесия у больных аденомиозом, а по концентрации лептина в крови этих больных можно судить об «агрессивности» патологического процесса.

Установлено клиническое значение цветного допплеровского картирования в оценке тяжести аденомиоза, а также дифференциальной диагностике его различных морфологических форм. В частности, доказано, что при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловом аденомиозе. При этом более яркие цвета регистрируются в зоне максимального утолщения стенки матки.

Выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал - Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid

Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL y больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектос-копии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса.

Практическая значимость. На основании полученных результатов исследования разработаны и предложены для внедрения в практическое здравоохранение система обследования и тактика лечения пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии, миомой матки, аденомиозом. Обоснована практическая ценность цветного допплеровского картирования кровотока в сосудах эндо- и миометрия в режимах импульсного и энергетического допплера. Сопоставлены особенности клинической картины доброкачественных заболеваний матки с результатами инструментального исследования - высокочастотной трансвагинальной эхографией (как в двухмерном, так и трехмерном режимах) и видеогистероскопией. Дана критическая оценка методам дополнительной диагностики гиперпластических процессов эндометрия и аденомиоза. Разработаны дифференциально-диагностические ультразвуковые и эндоскопические критерии диффузной и узловой форм аденомиоза. Установлено, что увеличение концентраций продуктов перекисного окисления липидов в крови больных аденомиозом отражает модификацию клеточных мембран, вызванную несостоятельностью антиоксидантной системы. Последнее диктует необходимость включения в комплекс методов послеоперационной терапии антиоксидантных средств и препаратов магния.

Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (NHP, SF-36, UFS-QOL) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дифференцированный подход к применению методов высоких хирургических технологий (1л§а8иге, ВЮатр, плазменная хирургия, ЕЫТТ, ТЬешюсЬо1се) обеспечивает благоприятные условия для хирургического вмешательства независимо от объема выполняемой операции, что способствует не только снижению интра- и постоперационных осложнений, но и существенному уменьшению длительности восстановительного периода. Это позволяет повысить эффективность и экономичность хирургического вмешательства при доброкачественных заболеваниях матки.

2. Цветное допплеровское картирование внутриопухолевого кровотока с использованием высокочувствительного энергетического допплера у больных миомой матки с признаки «вторичных» изменений в узле в определенной мере позволяет прогнозировать гистотип опухоли, а, следовательно, своевременно обнаружить клинико-патогенетические варианты опухолей матки с потенциальной возможностью их быстрого роста. Это, несомненно, способствует коррекции тактики лечения больных миомой матки.

В доброкачественных опухолях матки с повышенной пролифератив-ной активностью на допплерограммах выявляется высокая плотность цветовых сигналов с формированием мозаичного картирования. При этом внут-риопухолевые сосуды отличаются низкорезистентным высокоскоростным кровотоком.

3. При выборе метода деструктивного воздействия на патологический эндометрий необходимо учитывать, что каждый из методов высокотехнологичного внутриматочного вмешательства имеет свои преимущества и ограничения. В сравнении с ВЧ-гистерорезектоскопией методы ЕЫТТ и ТБАЭ не требуют высокой квалификации специалиста, в то время как для достижения максимальной эффективности электрохирургического метода тре-

буется глубокая резекция (аблация) эндометрия на глубину не менее 4 мм, что, в свою очередь, под силу только квалифицированному хирургу. При сложной или атипической гиперплазии эндометрия предпочтение следует отдать ВЧ-гистерорезектоскопии, которая позволяет практически полностью иссечь патологический эндометрий под контролем видеомониторинга с многократным увеличением.

4. Эндохирургическое (органосберегающее) лечение больных адено-миозом обеспечивает сохранение анатомо-физиологических отношений органов малого таза и, тем самым, исходного гомеостаза, что, в свою очередь, позволяет повысить качество жизни этих пациенток. Одним из важных показателей, свидетельствующим о возможности выполнения органосберегаю-щего хирургического лечения больных аденомиозом является оценка экспрессии уровня лептина в сыворотке крови. У больных аденомиозом отмечается повышение концентраций лептина до 44 нг/мл), которое коррелирует с тяжестью течения заболевания, и отражает нарушение иммунологического равновесия. Соответственно, сравнительно низкие уровни этого пептида составляют одно из условий для сохранения матки у этих больных.

5. У больных подслизистой миомой матки и аденомиозом отмечается снижение исходного качества жизни, связанного со здоровьем преимущественного по таким важным показателям, как физическая активность, боль, психологическое здоровье. При этом наибольшее снижение качества жизни наблюдается у больных с постгеморрагической анемией, ограничивающей работоспособность и усиливающей негативное влияние на эмоциональные реакции. Шкала UFS-QOL (Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire - шкала (опросник) симптомов миомы матки и качества жизни) в сравнении с NHP, SF-36 более детально и объективно оценивает качество жизни, связанного со здоровьем больных подслизистой миомой матки и аденомиозом.

Глава 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТО- И ГИСТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ (Обзор литературы)

1.1. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации,

диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия

Рак эндометрия стабильно занимает первое место в структуре онкологических поражений внутренних половых органов (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Новикова Е.Г. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и др., 2012). При этом более чем в 30% наблюдений злокачественная трансформация развивается на фоне гиперпластических процессов в слизистой тела матки (Коган Е.А. и др., 2010; Шешукова H.A. и др., 2011).

Наиболее признанной теорией генеза гиперпластических процессов в эндометрии является гормональная. Действительно, эндометрий - наиболее чувствительная гормонально-зависимая структура репродуктивной системы. Поэтому воздействие на него повышенных концентраций эстрогенов не может не приводить к формированию гиперплазий слизистой тела матки (Крас-нопольский В.И. и др., 2012; Сидорова И.С. и др., 2011; Табакман Ю.Ю., 2009).

Хорошо известно, что основу патогенеза гиперпластических процессов эндометрия составляет ановуляция, реже - недостаточность лютеино-вой фазы. Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации эндометрия, которая в отсутствие уравновешивающего, про-тективного действия прогестерона прогрессирует до состояния железистой гиперплазии и может служить фоном для формирования атипической гиперплазии и рака эндометрия (Кулаков В.И. и др., 2007; Серов В.Н. и Звенигородский И.Н., 2003; Orejuela F.J. et al., 2005).

Основными причинами гиперэстрогении являются: персистенция или атрезия фолликулов; стромальная гиперплазия и опухоли тека-клеток яичниковой ткани; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменение в метаболизме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз). Таким образом, формирование гиперпластических процессов в эндометрии может быть обусловлено нарушением овуляции любой этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона.

К избыточной пролиферации эндометрия приводят также гиперпластические процессы в яичниках: текаматоз, стромальная гиперплазия, фолликулярные кисты с гиперплазией тека- или гранулезных клеток. Кроме этого, гиперпластические процессы эндометрия сопутствуют поликистозным яичникам, гормонально-активным (гранулезоклеточная, текаклеточная) и некоторым другим (опухоль Бреннера) опухолям яичников (Ашрафян Л.А. и Киселев В.И., 2007; Манухин И.Б. и др., 2007; Серов В.Н. и др., 2004).

Немаловажная роль в развитии гиперэстрогении принадлежит нарушениям жирового обмена: в жировой ткани происходит внегонадный синтез эстрогенных гормонов (эстрон) путем ароматизации андрогенов (андрос-тендион). Накопление эстрогенов в жировой ткани, приводит к увеличению «эстрогенного пула» в организме и таким путем может стимулировать развитие гиперпластических процессов в эндометрии (Сухих Г.Т. и др., 2005; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

В настоящее время установлено, что существенным фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии является наличие у женщины метаболических нарушений. Усилиями исследователей различных специальностей сформулирована концепция метаболического синдрома, согласно которой ожирение преимущественно андроидного типа, артериаль-

ная гипертензия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, а также активация свертывающей системы крови являются звеньями единой цепи обменных расстройств (Вихляева Е.М., 2007; Манухин И.Б. и др., 2013). Гинекологическими проявлениями метаболического синдрома являются разнообразные нарушения менструального цикла (наиболее часто - ановуля-ция), синдром поликистозных яичников, вирилизация различной степени и гиперпластические процессы в гормонозависимых органах и тканях. Основная причина нарушений в репродуктивной системе при метаболическом синдроме связана с особенностями воздействия инсулина на яичники. Инсулин является синэргистом лютеинизирующего гормона и поэтому стимулирует стероидпродуцирующую активность клеток теки и гормонпродуцирующей стромы. Повышение вследствие гиперинсулинемии внутрифолликулярного содержания андрогенов тормозит фолликулогенез, подавляет овуляцию и функцию желтого тела. Результатом ановуляции является развитие гиперпластических процессов эндометрия.

Таким образом, можно выделить следующие механизмы гиперэстро-гении: ановуляция в репродуктивном периоде и пременопаузе, приводящая в условиях недостаточного влияния прогестерона к абсолютной или относительной гиперэстрогении; гиперплазия тека-ткани яичников; ожирение и обусловленное им повышенное содержание эстрогенов, причем их синтез имеет постоянный характер и не контролируется гонадотропными гормонами гипофиза.

В развитии относительной гиперэстрогении определенную роль играет уменьшение содержания глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Его синтез происходит в печени и регулируется уровнем эстрадио-ла, который усиливает скорость образования ГСПС; андрогены подавляют образование ГСПС. При избытке андрогенов концентрация ГСПС снижается и содержание свободных, т.е. биологически активных, эстрогенов повы-

шается.

Существует точка зрения о возможности развития гиперпластических процессов в эндометрии даже на фоне выраженной гипоэстрогении (Кузнецова И.В., 2012). Непременными условиями для полноценной секреторной трансформации в неизмененном пролиферативном эндометрии являются несколько факторов и, прежде всего, циклическое возрастание уровня прогестерона при сохранении уровня эстрадиола в маточном кровотоке не ниже 100 нг/мл. Дисбаланс этих гормонов приводит к торможению процессов структурной подготовки клеток эндометрия к воздействию гестагенов. В подобной ситуации даже низкие концентрации эстрадиола способны поддерживать постоянную пролиферацию эндометрия и обеспечить формирование гиперплазии эндометрия.

Наряду с определением роли эндокринных факторов в индуцировании гиперпластических процессов в эндометрии, не меньшее значение имеют исследования состояния его рецепторного аппарата. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола (РЭ) достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии. Доля рецепторов прогестерона (РП) в эндометрии при прогрессировании гиперпластических процессов уменьшается.

В ряде исследований установлено, что при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия рецепторный статус слизистой тела матки характеризуется высоким уровнем содержания РЭ и повышением индекса РЭ/РП, а наиболее высокий уровень рецепторов эстрадиола и прогестерона определяется при атипической гиперплазии эндометрия (Кондриков Н.И. и др., 2004; Макаров О.В. и др., 2003). Однако в других работах выявлено повышение уровня РЭ (изомераз РЭа и РЭ(3) при простой и сложной формах гиперплазии эндометрия, а также снижение уровня РЭ при атипической гиперплазии

и аденокарциноме эндометрия (Bircan S. et al., 2005; Hu К. et al., 2005; Orejuela F.J. et al., 2005).

Гиперпластические процессы эндометрия необходимо рассматривать как сложный биологический процесс, затрагивающий все звенья нейрогумо-ральной регуляции организма женщины, включая генетические и иммунологические факторы, значимость которых в настоящее время изучено недостаточно. В процессах межклеточных взаимодействий большую роль играют рецепторы, располагающиеся на мембране клеток эндометрия - интегрины. Интегрины являются трансмембранными молекулами, взаимодействующими с гликопротеидами межклеточного матрикса и цитоскелетными белками. Функционирование интегринов происходит под контролем родственных генов. Ген GPIIIa кодирует одноименный гликопротеид, представляющий собой в цепь молекулы интегринового рецептора, отвечающего за межклеточные контакты. Ген GPIIIa представлен двумя аллельными формами: PL-AI и PL-AIL Аллель PL-All является мутантным, его присутствие в генотипе приводит к замене лейцина на пролин в позиции 33 ß3 субъединицы интегрина. В популяции частота носительства данных аллелей равна соответственно 85,5% для PL-AI и 14,5% для PL-AII.

Эндометрий является самой чувствительной тканью-мишенью половых гормонов в том числе благодаря наличию в нем рецепторов к специфическим факторам роста (ФР). В экспериментальных и клинических исследованиях последних лет установлено, что факторы роста как основной переносчик митогенного сигнала, способны стимулировать или ингибировать деление и дифференцировку различных клеток эндометрия, обеспечивая его циклические превращения соответственно фазам цикла. Среди наиболее активных и экспериментально изученных ауто- и паракринных регуляторов можно выделить эпидермальный (ЭФР) и трансформирующий (ТФР) факторы роста, гомологичные по первичной структуре и взаимодействующие с об-

щим рецептором. Эстрогены (эстрадиол) являются медиаторами ФР и оказывают стимулирующее влияние на их синтез. Установлено, что эпидермаль-ный фактор роста, связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т.е. их пролиферацию (Коган Е.А. и др., 2010; Чернуха Е.Г., 2010). Регулятор эпидермального фактора роста (РЭФР) рассматривается в качестве одного из перспективных тканевых маркеров пролиферативной активности в широком спектре различных по гистогенезу опухолей. Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1) и трансформирующий фактор роста, обнаруженные в эндометрии, участвуют в процессах роста клеток и их дифференцировки. Также обнаружен фактор роста, обладающий ангиогенной активностью - со-судисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР), способствующий образованию сосудов, т.е. стимулирует неоангиогенез в эндометрии. СЭФР продуцируется клетками, находящимися в тесной близи к эндотелиальным клеткам. Он индуцирует реакции, позволяющие эндотелиальным клеткам проли-ферировать, мигрировать, собираться в трубки и формировать сеть, выживать и усиливать свою проницаемость. СЭФР осуществляет свои эффекты через рецепторы эндотелиальных клеток, такие как R-l, R-2. R-1 имеет наибольшее сродство к СЭФР. Показано, что R-1 функционирует таким образом, чтобы ограничить R-2 регулируемый ангиогенез, инактивируя R-2 (Brachtel E.F. et al., 2005; Novae L. et al, 2005).

Эндометрий, как гормональнозависимый орган-мишень, тонко реагирует на любые изменения гормонального статуса на уровне целого организма. В ряде исследований было установлено, что в регуляции процессов клеточной пролиферации принимают участие не только эстрогены, но и биологические амины (норадреналин, мелатонин, серотонин, брадикинин, гиста-мин, инсулин, простагландины, паратгормон, глюкагон, гастрин), хориого-нин и прочие пептиды, вырабатываемые клетками диффузной эндокринной

АПУД-системы (Amino Prekursor Uptake and Dekarboxylation). В проведенных исследованиях было установлено, что в неизмененной и атрофичной слизистой тела матки апудоциты или отсутствуют или содержатся в низких концентрациях, в то время как, при диффузной гиперплазии и аденокарцино-ме эндометрия их уровень возрастает в 5 и 20 раз соответственно (Стрижа-ков А.Н. и др., 2012).

Важное участие в развитии гиперплазии и рака эндометрия принимают фосфоинозитиды (ФИ), которые, как известно, являются одним из основных поставщиков арахидоновой кислоты. Последней отводится немаловажная роль в процессах пролиферации и малигнизации клеток. Существует точка зрения, согласно которой ослабление активности иммуннокомпетентных клеток и подавление способности ферментных систем организма поддерживать гомеостаз ФИ в крови обусловливает участие ФИ в патологической трансформации клеток эндометрия. Поэтому к предраку эндометрия следует относить не только атипическую гиперплазию эндометрия, но и железистую гиперплазию на фоне дефицита ФИ (Кулаков В.И. и др., 2007).

Воспалительные заболевания внутренних половых органов играют существенную роль в формировании гиперпластических процессов в эндометрии. Длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры центральной нервной системы, регулирующих деятельность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Эти нарушения приводят к развитию вторичной гипофункции яичников, формированию ановуляции и связанной с ней гиперэстрогении и, следовательно, гиперпластических процессов в эндометрии. Также существует теория, которая позволяет рассматривать инфекционный фактор в качестве инициирующего момента формирования гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе, согласно которой, каждый атрофичный орган

легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. При длительно текущем воспалительном процессе развивается фиброз стромы и гиалиниза-ция волокон, из-за блокады выводных протоков в железах эпителия образуются кистозные расширения. При этом инфекционный агент может способствовать формированию, как очаговой пролиферации, так и диффузной гиперплазии эпителия и стромы, на основании чего полипы эндометрия можно рассматривать как результат продуктивного воспаления в слизистой оболочке матки (Давыдов А.И. и др., 2009).

В развитии гиперпластических процессов эндометрия определенную роль играют цитокины. Установлено, что интерлейкин-1 (ИЛ-1) обладает полифункциональной активностью, участвует в процессах активации и межклеточной кооперации макрофагов, Т- и B-лимфоцитов, стимулирует синтез ИЛ-2, интерферона, ИЛ-4, ИЛ-6. Также ИЛ-1 стимулирует секрецию ЛГ, ФСГ, ТТГ, проликинина. Фактор некроза опухоли (ФНО-а) является пептидом с молекулярной массой 17кДа, продуцируется моноцитарно-макрофагальны-ми элементами, обладает способностью вызывать геморрагический некроз опухоли за счет усиления экспрессии адгезивных белков эндотелием, усиления адгезии к эндотелию лейкоцитов, тромбоцитов, продукции тромбо-генных факторов эндотелием, развития тромбоза, эмболии сосудов, нарушения васкуляризации и трофики опухолей (Лысенко О.В. и Занько С.Н., 2010).

В настоящее время установлено, что апоптоз активируется путем взаимодействия рецепторов семейства TNF (TNF Rl, FasR) со специфическими лигандами (TNFa, FasL). Ингибиторами апоптоза являются протоонкоген bcl-2, ген р53, ВАХ. Доказано наличие циклических изменений bcl-2 протеина, свидетельствующих о пике апоптоза в позднюю стадию секреции. По данным ряда исследователей, при гиперплазии эндометрия отмечается гетеро-

генность экспрессии bcl-2 и более высокий уровень этого белка - ингибитора апоптоза - по сравнению с секреторным эндометрием (Feng Y.Z. et al., 2005; Vereide A.B. et al., 2005). При этом темпы апоптоза снижены, в основном за счет уменьшения экспрессии лиганда FasL и его рецептора FasR.

Таким образом, современные представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии, позволяют рассматривать патологическую трансформацию слизистой матки как сложный биологический процесс, который затрагивает все звенья нейрогуморальной регуляции женского организма. Вместе с тем появление новых данных о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия позволяет обосновать дифференцированный подход к тактике лечения этих больных.

Существует несколько классификаций гиперпластических процессов эндометрия, которые условно можно подразделить на клинические, гистологические и нозологические. К последним относится Международный классификатор болезней (МКБ, 10 пересмотр). В МКБ-10 представлены следующие нозологии гиперпластических процессов эндометрия: N84.0 Полип тела матки N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Длительный период ведущей классификацией гиперпластических процессов эндометрия считалась гистологическая классификация, одобренная экспертами ВОЗ в 1975 г. и модифицированная Б.И.Железновым в 1980 г., на основании которой выделяют железистые, железисто-фиброзные и фиброзные эндометриальные полипы; железистую, железисто-кистозную очаговую и диффузную гиперплазию эндометрия; атипическую гиперплазию или аденоматоз (очаговый или диффузный), включая аденоматозные полипы.

Традиционно атипическая гиперплазия эндометрия относится к предраковому состоянию. В классификации Б.И.Железнова (1980) атипическая

гиперплазия эндометрия рассматривается шире в зависимости от тяжести морфоструктурных изменений в слизистой:

1. Атипическая гиперплазия фун кци онального и (или) базального слоев:

а) нерезкая форма предраковых изменений;

б) выраженная форма предраковых изменений.

2. Очаговый аденоматоз в железистой и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и малоизмененном функциональном и (или) базальном слоях эндометрия.

3. Аденоматозные полипы:

а) нерезкая форма пре драко вых изменений;

б) выраженная форма пре дра ко вых изменений.

В более простом классификаторе атипические процессы в эндометрии подразделяются на три степени в зависимости от выраженности патологической трансформации слизистой: при легкой и средней степенях наблюдаются структурные аномалии слизистой, при тяжелой степени - помимо структурных аномалий обнаруживаются изменения в строении клеточных элементов. В отечественной литературе выделяют аденоматозные и собственно атипические изменения в эндометрии. Выделение терминов "аденоматозные" и "атипические" процессы объясняется различием степеней риска злокачественной трансформации в очагах усиленной пролиферации и структурной перестройки эпителия.

Сегодня все шире цитируется классификация гиперпластических процессов эндометрия, одобренная экспертами ВОЗ в 1985 г. по предложению ЯЛ.Киппап е1 Н.-Шогпб (1982). Данная классификация основана на наличии или отсутствии клеточной атипии, а также степени структурных изменений в слизистой тела матки. Фактически в этой классификации гиперплазия эндометрия разделяется на гиперплазию без атипии и гиперпла-

зию с атипией, поэтому по своей сути классификация является упрощенным вариантом известной ранее. Если интерпретировать классификатор 1985 г. в соответствии с ранее модифицированным классификатором Б.И.-Железнова, то это можно представить следующим образом:

простая гиперплазия - железистая (железисто-кистозная) гиперплазия; характеризуется избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желез;

сложная гиперплазия - атипическая (аденоматозная) гиперплазия легкой степени (так называемая структурная атипическая гиперплазия); отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желез и пролиферацией желез эпителия; простая атипическая гиперплазия - атипическая гиперплазия с нерезко выраженной формой предраковых изменений или атипическая гиперплазия 2 степени; отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нем признаков клеточного и ядерного полиморфизма;

сложная атипическая гиперплазия - атипическая гиперплазия с резко выраженной формой предраковых изменений или изменений или атипическая гиперплазия 3 степени; имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндо-метриальных желез.

Таким образом, гиперплазия эндометрия - собирательное понятие пролиферации эндометриальных желез без цитологической атипии. Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) - пролиферация эндометриальных желез с признаками цитологической атипии.

Безусловно, решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование его полного со-скоба. Именно с учетом результатов последнего определяется дальнейшая

тактика лечения пациенток. Тем не менее, догистологическая диагностика патологии эндометрия нередко позволяет либо скорректировать, либо обосновать показания к хирургическому вмешательству и в определенных ситуациях аргументировать объем оперативного пособия. В повседневной клинической практике в качестве методов догистологической диагностики гиперпластических процессов эндометрия широко используются ультразвуковое сканирование и гистероскопия.

Ультразвуковое сканирование по праву считается ведущим методом неинвазивной оценки состояния эндометрия. Эхографическая диагностика состояний слизистой тела матки основана на изменении акустического импеданса так называемого маточного эха (звуковое отражение от эндометрия и стенок полости матки. Вариации отражение и преломления ультразвука при его прохождении через слизистую тела матки напрямую зависят от комплекса сложных биохимических реакций, наблюдаемых как в течение нормального менструального цикла, так и при патологической трансформации эндометрия. В результате этих реакций в растущих железистых клетках эндометрия происходит постепенное накопление гликогена - вещества, препятствующего прохождению ультразвуковых лучей. Поэтому при скоплении гликогена в большом количестве желез эхограммы эндометрия характеризуются высокой плотностью отраженного сигнала (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2006).

Анализ серий исследований А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994-2006) позволил сформулировать следующие концепции ультразвуковой диагностики гиперпластических процессов в эндометрии:

1) методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансвагинальная эхография;

2) диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой тела матки с высокой степенью точности в ходе ультразвукового скани-

рования не представляется возможным, более того, это не имеет клинического (практического) значения, так как тактика лечения указанных заболеваний предопределяется только гистологическим исследованием слизистой матки;

3) акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностью; ультразвуковая картина срединной структуры матки при полипах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локализации и формы полипа; вместе с тем, лишь идентификация четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком данной формы гиперпластических процессов эндометрия;

4) ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью [тип 1] и появлении утолщенных (до 4-7 мм) ровных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым импедансом [тип 2].

Следует отметить, что в работе многих исследователей толщина эндометрия (ПЗР М-эха) является основным показателем, определяющим патологическую слизистую (Бахтияров К.Р., 2006; Давыдов А.И., 1989; 1999; 2004; Пашков В.М. и др., 2006; Lane B.F. et al., 2009; Ma S.K. et al., 2008; Nutis M. et al., 2008).

В то же время, в литературе имеются данные о том, что определение объема эндометрия является более информативным в диагностике патологии эндометрия по сравнению с определением его толщины (Крыжановская О.В., 2010; Федотова А.С., 2012; Child T.J. et al., 2002). С помощью двухмер-

ной эхографии можно оценить объем эндометрия путем измерения трех перпендикулярных размеров с последующим вычислением объема по формуле эллипса. Однако форма полости матки редко имеет правильную форму в виде эллипса, в связи с чем, полученные параметры объема эндометрия обладают определенной погрешностью (Shipley C.F. et al. 2002). С появлением трехмерной эхографии появилась возможность более точно определять объем эндометрия (Вороной C.B., 2009; Raine-Fenning N. et al., 2002;2004). Исследования in vitro показали высокую точность трехмерной эхографии в определении небольших «нерегулярных» объемов (Riccabona M. et al., 1999).

В настоящее время для уточнения диагноза и определения характера нарушений на функциональном уровне используется метод ультразвуковой допплерометрии, возможности которого предусматривают регистрацию показателей скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла, в том числе, в сосудах матки и яичников. Современные ультразвуковые приборы позволяют совмещать сканирование в реальном времени с режимом цветного допплеровского картирования (ЦДК). Режим ЦДК позволяет в реальном масштабе времени получать изображение пространственных распределений скоростей кровотока в сосудистых и органных структурах. В режиме спектрального допплера выбирается зона интереса путем установки курсора на двухмерном изображении с представлением спектральной допплеровской информации.

В практической гинекологии ведущими направлениями клинического применения цветного допплеровского картирования являются опухоли яичников и гиперпластические процессы эндометрия. В отношении опухолей яичников разработаны вполне определенные критерии их дифференциальной диагностики (Давыдов А.И. и др., 2011; Мехдиев В.Э., 2011; Мусаев Р.Д., 2012). В то же время, интерпретация результатов цветной допплерог-рафии при патологии эндометрия различными авторами трактуется порой

индивидуально.

Дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной трансформации слизистой тела матки с помощью цветного допплеровского картирования основана на особенностях кровоснабжения эндометрия. Как известно, эндометрий получает кровь из ветвей маточных артерий, которые образуют аркуатные артерии. Аркуатные артерии, в свою очередь, переходят в различные базальные и спиральные артерии, питающие функциональный слой. Поэтому в норме в сосудах эндометрия кровоток медленный и в большинстве наблюдений не регистрируется при цветном допплеровском картировании. На низкой отражательной способности эндометриальных сосудов и основана допплерографическая диагностика неопластических процессов в слизистой тела матки. Так, F. Allem et al. (1995) только у 12% больных гиперплазией эндометрия визуализировали кровоток в сосудах слизистой, в то время как у больных раком эндометрия этот показатель достиг 93%. По данным A.Kurjak (2003) частота визуализации кровотока в сосудах эндометрия при его доброкачественной гиперплазии не превысила 8%. При этом индекс резистентности составил - 0,65.

Л.Е.Терегулова (1996), основываясь на результатах обследования больных с гистологически верифицированным раком эндометрия, полагает, что применение цветного допплеровского картирования позволяет не только диагностировать злокачественный процесс, но и определить стадию рака, а также глубину его инвазии в миометрий. С точки зрения автора, по мере прогрессирования карциномы слизистой тела матки вначале становятся доступными для регистрации венозные, а затем и артериальные сосуды с характерным для злокачественных опухолей низким индексом резистентности (0,42).

По данным S.Kupesic et al. (2001), частота визуализации кровотока в сосудах эндометрия при его доброкачественной гиперплазии не превышает

8%, при этом средние значения индекса резистентности составляют 0,65. Вместе с тем, изучив вариации максимальной систолической скорости кровотока в сосудах эндометрия при его гиперплазии и злокачественной трансформации автор обнаружил, что пиковые показатели скорости кровотока в фазу систолы у больных с доброкачественными изменениями не превосходят 7,2 см/с, в то время как, при раке эндометрия достигают 12,04 см/с. Обнаруживаемые в эндометрии «горячие точки» представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Измерение индекса резистентности и пульсацион-ного индекса в отдельных кровеносных сосудах позволило доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне нео-васкуляризации.

В.Э.Мехдиев и др. (2011) сопоставили результаты эхографии больных с патологией эндометрия в реальном масштабе времени (классическая "серая" шкала с цветным допплеровским картированием. Авторами обнаружено присутствие "горячих точек" в эндометрии, которые, по их мнению, представляют собой последовательность вновь образованных хаотичных шунтов и альтернативных изменений в кровотоке. Измерение индекса резистентности и пульсационного индекса в отдельных кровеносных сосудах позволило авторам доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации.

Таким образом, анализ данных литературы, посвященных проблеме цветного допплеровского картирования сосудов слизистой тела матки, свидетельствует о появлении качественно нового метода дифференциальной диагностики патологической трансформации слизистой тела матки. Вместе с тем, результаты проведенных ранее исследований противоречивы и не сопоставлены с таковыми комплексного обследования больных гиперпластическими процессами и раком эндометрия, включающего помимо гистологичес-

кого исследования высокочастотную трансвагинальную эхографию и гистероскопию.

С патогенетических позиций лечение гиперпластических процессов эндометрия предусматривает соблюдение трех основных принципов:

1) остановка кровотечения и удаление патологически измененного эндометрия;

2) восстановление правильного менструального цикла в репродуктивном периоде или стойкое прекращения менструальной функции в периме-нопаузе;

3) профилактика рецидивов заболевания (Краснопольский В.И. и др., 2012; Пашков В.М. и Бахтияров K.P., 2004; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

Применение гормонотерапии в репродуктивном периоде предполагает устранение ановуляции, установление циклической секреторной трансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции. В пери-и постменопаузе стремятся к достижению стойкой аменореи и атрофии эндометрия. Несмотря на определенные успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, частота хирургического вмешательства при этой нозологии не только не имеет тенденцию к снижению, но и, напротив, стремительно возрастает. В частности, сегодня многие авторы считают, что различные оперативные пособия, основанные на аблации эндометрия, а также гистерэктомия остаются ведущими методами лечения атипических изменений слизистой тела матки (Бреусенко В.Г. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

Длительное время основным методом хирургического лечения больных предраком эндометрия считалась гистерэктомия. Появление современных эндохирургических методов, оказывающих воздействие на слизистую тела матки, позволило пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии. Среди эндохирургических методов лечения, ведущим досто-

инством которых является органосохраняющий характер, выделяют гисте-рорезектоскопию, лазерную термальную терапию, микроволновую термальную терапию, радиочастотную термальную аблацию.

В настоящее время электрохирургическая гистероскопия (гистероре-зектоскопия) по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки, в том числе и гиперпластическими процессами эндометрия (Адамян JI.B. и др., 2007; Давыдов А.И. и др., 2008; Chang Y. et al., 2009; Fernandez H.., 2012; Florio P. et al., 2012). Появление в арсенале врачей-гинекологов гистероре-зектоскопии позволило коренным образом пересмотреть традиционные каноны терапии этих заболеваний. Согласно данным многочисленных исследований, с внедрением в клиническую практику гистерорезектоскопии частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений уменьшилась в среднем на 30-40% (Каппушева JI.M. и др., 2009; Кулаков В.И. и др., 2007). Вместе с тем, показания и противопоказания к ее применению до сих пор остаются во многом спорными и недостаточно аргументированными, прежде всего, с позиций общей патологии:

1) частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после тотальной аблации слизистой тела матки;

2) клиническое значение повторной гистерорезектоскопии и др. (Bach Т. et al., 2009; Mencaglia L. et al., 2013; Sendag F. et al., 2010).

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую тела матки именуют «аблацией». Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы электрохирургического воздействия на эндометрий - непосредственно деструкцию слизистой с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или ее резекцию с помощью электрода-петли. Проблема выбора того или иного метода аблации эндометрия дискутируется до настоящего времени (Стрижаков А.Н. и др., 20011; Bergamo A.M. et

al., 2012; Wortman M. ct al., 2013). Резекция слизистой обеспечивает глубокое иссечение эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани и, предусматривает возможность получения материала для гистологического исследования. В то же время, эта методика сопряжена с высоким риском ранения маточных сосудов и перфорации матки. Аблация эндометрия электродом с широким основанием абсолютно безопасна в отношении таких серьезных осложнений как ранение маточных сосудов и перфорация матки, однако не позволяет получить ткань для морфологического анализа. Кроме того, аблация эндометрия электродом-шаром не всегда позволяет разрушить базальную мембрану.

В исследованиях C.Overton et al. (1997) проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии с использованием различных видов эндохирургического вмешательства (резектоскопия электродом-шаром, резектоскопия электродом-петлей, комбинированная резектоскопия (петля+шар), лазерная деструкция, радиочастотная аблация и криоаблация). При ретроспективном изучении результатов исследования установлено, что осложнения в раннем послеоперационном периоде (в течение 24 часов от момента операции), такие как обильное маточное кровотечение, боли внизу живота, гипотензия, брадикардия, инфицирование мочевыводящих путей, гематурия, гипонатриемия и тромбозы глубоких вен отмечаются после всех типов хирургического вмешательства. Вместе с тем, по данным авторов, частота их находится на сравнительно низком уровне и варьирует в пределах 0,77-2,86%. Умеренное, но продолжительное маточное кровотечение в зависимости от метода наблюдалось в пределах 0,97-3,53%, при этом, наиболее часто при использовании радиочастотной хирургии, в наименьшей степени - при резектоскопии электродом шаром. Такое серьезное осложнение, как перфорация матки установлено в 0,65-2,47% наблюдений (наиболее часто - при лазерной деструкции,

реже всего - при аблации эндометрия электродом-шаром и радиочастотной аблации). Среди других осложнений, гипонатриемия, слабость, недомогание встречались у 2,1-6,4% больных (чаще - при резектоскопии электродом-петлей, реже - при аблации электродом-шаром). Грозные осложнения (септические эндометриты, септицемия, пневмония, перитонит), развившиеся в отдаленном периоде и потребовавшие проведения гистерэктомии по данным авторов, установлены в 1,25-4,58% наблюдений.

В литературе последних лет сообщается о высокой эффективности аблации эндометрия, достигающей 60-90%. При этом критерием эффекти-вости эндохирургического вмешательства считают формирование маточной формы аменореи, которая развивается почти у 75% пациенток после аблации слизистой тела матки.

Несмотря на многочисленные исследования, проблема дифференцированного подхода к аблации эндометрия до настоящего времени окончательно не разрешена. K.G.Cooper et al. (1997) высказывают точку зрения, согласно которой гистерорезектоскопия должна применятся в качестве основного метода лечения больных пременопаузального периода с морфологически подтвержденной гиперплазией эндометрия поскольку, гормональная терапия гиперпластических процессов в эндометрии менее эффективна в сравнении с аблацией слизистой. Учитывая высокую эффективность аблации эндометрия, авторы рассматривают гистерорезектоскопию в качестве метода, позволяющего, полностью заменить гистерэктомию. Однако, по мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, эндохирур-гический метод может быть использован только для лечения больных с изолированной доброкачественной гиперплазией эндометрия.

В.Г.Бреусенко и др. (2003) указывают, что особенностью периода постменопаузы является частое сочетание патологии эндометрия и яичников; причем последняя представлена опухолями яичников в 42,3%, очаговой ги-

перплазией стромы и текоматозом в 38,8%, ретенционными структурами в 17,6%. По мнению авторов, гистерорезекция в постменопаузе при исключении опухолевого поражения яичников по данным эхографии, показана при рецидивирующих полипах и железистой гиперплазии эндометрия. Исследователи полагают, что при атипической гиперплазии эндометрия гистерорезекция (аблация) эндометрия не является надежным методом лечения, а потому методом выбора является гистерэктомия. Авторы считают, что оперативное лечение в объеме пангистерэктомии целесообразно проводить при клинических формах предрака эндометрия, а так же при наличии ультразвуковых признаков патологии яичников. При небольшой длительности постменопаузы и необходимости назначения в последующем заместительной гормональной терапии оптимальной является гистерэктомия, а в качестве альтернативы гистерэктомии при доброкачественной патологии эндометрия как щадящий и патогенетически обоснованный метод оперативного лечения авторы предлагают использовать лапароскопическую двустороннюю аднексэк-томию с гистерорезектоскопической аблацией эндометрия.

Одной из наиболее важных проблем эндохирургического лечения является целесообразность его применения у пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном периоде. Прежде всего, это связано с возможностью зачатия и рождения жизнеспособного ребенка. В исследованиях J.M.Goldberg (1994), частота наступления беременности после электрохирургической деструкции слизистой тела матки не превышает 0,7%. По данным автора только у 5 из 714 пациенток наступила беременность после гис-терорезектоскопии, произведенной по поводу рецидивирующих маточных кровотечений. Аналогичные данные были получены позже Abu В.F. et al. (2013).

В связи с этим, особую актуальность представляют аспекты эндохирургического лечения больных в репродуктивном периоде, поскольку паци-

ентки в этом возрасте, как правило, заинтересованы в сохранении репродуктивной и менструальной функции. Таким образом, учитывая высокую вероятность формирования стойкой аменореи после аблации эндометрия, применение гистерорезектоскопии оправдано у женщин пременопаузального возраста при отсутствии патологических изменений яичников. В то же время, гистерорезектоскопия является методом выбора лечения больных с морфологическим предраком эндометрия в репродуктивном периоде, при отсутствии эффекта от адекватной гормональной терапии в течение 6 месяцев, независимо от исходного состояния репродуктивной функции (Давыдов А.И. и др., 2008; Fernandez Н.., 2012; Florio Р. et al., 2012).

Гистерорезектоскопия как альтернативный метод лечения больных гиперпластическими процессами эндометрия имеет явные преимущества перед радикальным хирургическим вмешательством. Среди последних большинство авторов выделяют следующие: а) меньшую травматичность; б) более высокую экономичность (в частности, благодаря значительному снижению послеоперационного койко-дня); в) уменьшение длительности операции (средняя продолжительность гистерэктомии составляет 60 мин, в то время как, длительность резектоскопии варьирует в пределах 15-40 мин) (Адамян Л.В. и др., 2009; Bach Т. et al., 2009; Sendag F. et al., 2010). He менее важным аспектом эндохирургического лечения является его органосохра-няющий характер.

С внедрением новых технологий высокоэнергетического воздействия на биоткань в последние годы появилась альтернатива электрохирургической гистерорезектоскопии, которой по праву считается лазерная аблация эндометрия (вапоризация). Метод лазерной хирургии основан на способности биологических тканей поглощать когерентное излучение с выделением тепла в зоне воздействия. Лазерный луч доставляется к месту воздействия контактным или бесконтактным способом. При эндоскопических операциях

применяют специальные лазерные эндоскопы. Для эндоскопической абла-ции эндометрия применяют, главным образом, АИГ-Ш-лазер (Nd:YAG^a-зер). В исследованиях F.D.Loffer (1995) проведен сравнительный анализ результатов применения электрохирургической гистерорезектоскопии и АИГ-Nd-лазера для лечения больных с рецидивирующими маточными кровотечениями. При этом критерием эффективности эндохирургического лечения автор считал формирование аменореи. По сведениям автора, аменорея отмечена у 83% пациенток, которым проводилась лазерная вапоризация слизистой и у 77% - после электрохирургической аблации. В то же время в других сообщениях указывается, что аменорея развивается у 56% больных с рецидивирующими маточными кровотечениями после применения лазерной аблации эндометрия, а у 28% пациенток менструации имеют скудный характер. Вместе с тем, в 16% случаев операции были неудачными с достаточно серьезными осложнениями (перфорация матки, отек легких, кровотечение).

В последние годы идет поиск и разработка способов безопасной доставки лазерной энергии к патологическим участкам эндометрия. Одним из таких способов является применение диодного лазера для деструкции эндометрия у пациенток с меноррагиями, так называемая процедура ELITT -Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy (Daniels J. P. et al., 2012; Donnez J. et al., 2000; Perino A. et al., 2004). Среди достоинств эндометриальной лазерной термальной аблации эндометрия выделяют следующие: возможность терапии в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в общем обезболивании, не требуется гистероскопической визуализации, длительность процедуры составляет 7 минут, достигается 100% клинический эффект. На основании ретроспективного анализа результатов ELITT авторы установили, что лазерное излучение достигает всех участков полости матки, включая область трубных углов. При гистологическом исследовании макропрепарата (матка) обнаружено полное разрушение эндометрия и прилега-

ющих к нему участков мышечной ткани на протяжении 1-3,5 мм под воздействием рассеянного диодно-лазерного излучения. Изучение отдаленных результатов ELITT показало наступление аменореи у 62% больных с рецидивирующими маточными кровотечениями а, у 38% - менструации приобрели скудный характер.

В литературе последних лет опубликованы предварительные результаты аблации эндометрия, выполненной с помощью микроволновой, гидротермальной, гипертермальной деструкции (Alhilli М.М. et al., 2011; Yin G.P. et al., 2011).

Микроволновая аблация эндометрия является минимально инвазив-ным методом амбулаторного или стационарного лечения больных с обильными менструальными кровотечениями, обусловленными гиперпластическими процессами слизистой тела матки. Метод основан на воздействии микроволн на слизистую тела матки. Основным преимуществом этого метода является его безопасность, обусловленная самой природой используемой энергии. Другими преимуществами микроволновой аблации эндометрия являются:

высокая частота наступления аменореи (у 57-60% больных применение только данной методики привело к полному прекращению кровотечений);

короткая продолжительность процедуры (3-5 минут); возможность использования в амбулаторных условиях у больных с миомами и гиперпластическими процессами эндометрия; компьютерный мониторинг, который позволяет визуально контролировать воздействие на каждый участок слизистой тела матки (Nakayama К. ct al., 2011; Singh N. et al., 2012; Wolf F.J. et al., 2012).

Ретроспективный анализ результатов исследований позволил установить, что у 57% больных сформировалась аменорея, у 26% - менструации

стали скудными, а у 12% - отмечен рецидив гиперпластического процесса. При динамическом обследовании рецидива гиперпластического процесса не зарегистрировано у 86,6% больных. В то время как, в 13,4% случаев потребовалось расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии. В то же время, у 18% больных менструации после микроволнового воздействия на слизистую тела матки приобрели резко болезненный характер (Daniels J.P. et al., 2012; Nakayama К. et al., 2011).

При сравнительном анализе результатов микроволновой и гистероре-зектоскопической аблации эндометрия было установлено, что эффективность внутриматочного эндохирургического лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии составила 77% и 67% соответственно (Nakayama К. et al., 2011; Singh N. et al., 2012).

Также достаточно эффективными методами воздействия на слизистую тела матки считаются гидротермальная и гипертермальная аблации эндометрия (thermal endometrial ablation with cavaterm). По имеющимся данным, терапевтический эффект этих методов варьирует в пределах 87-89%, причем лишь в 8%> наблюдений потребовалось расширение объема хирургического вмешательства до гистерэктомии (Shokouh-Amiri А. et al., 2009; Vilos G.A. et Edris F., 2007; Sadoon S.S. et al., 2006).

1.2. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации, диагностики и лечения миомы матки

Миома матки является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. Ее частота колеблется от 20% до 50%. В классическом представлении миома (син.: фибромиома, лей-омиома) матки - доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных и соединительнотканных элементов. Макроскопически лейомиома представле-

на четко отграниченным узлом плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей. Микроскопически лейомиома состоит из опухолевых мышечных клеток, веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли отличаются от клеток неизмененного миометрия большими размерами и более плотным ядром; в цитоплазме встречаются миофибриллы (Кондриков Н.И., 2008).

В настоящее время благодаря достижениям клинической генетики и молекулярной биологии значительно расширились представления о сложных и многообразных аспектах этиологии и патогенеза лейомиомы матки. Проведенные цитогенетические исследования при множественной миоме матки убедительно демонстрируют наличие разноплановых хромосомных нарушений в различных миоматозных узлах. Это свидетельствует в пользу самостоятельного развития каждого отдельного миоматозного узла (Ланчин-ский В.И. и др., 2004; Ыпвв М.Н. & а1., 2013; П Б. & а!., 2012; Т)\ Тоттазо 8. е! а1., 2013). Свойство моноклональности лейомиомы подтверждается результатом ряда экспериментальных исследований, выполненных с использованием различных методических подходов. Это доказывается гомозигот-ностью изоформ глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в клетках миомы у гетерозиготных пациенток, а также подтверждается исследованием Х-связанно-го гена рецептора андрогенов и Х-связанного гена фосфоглицерокиназы различных клеток лейомиомы. В результате проведенных исследований было установлено, что каждый миоматозный узел растет из одной клетки-предшественника, а при наличии в матке нескольких узлов их рост идет независимо друг от друга. Открытие гетерогенности хромосомных аббераций при множественной миоме матки вполне соответствует общепринятой гипотезе развития опухолей, согласно которой функция ряда генов в множественных локусах хромосомы приводит к опухолевому росту (У Э. & а1., 2012). Хро-

мосомная гетерогенность опухолей позволяет объяснить наблюдаемые при миоме клинико-патологические различия, включая вариации размеров опухоли, клинические проявления заболевания и различия реакции миоматоз-ных узлов на гормональную терапию.

Некоторые авторы полагают, что миома матки - моноклональный гор-моночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия (Тихомиров А.Л. и Лубнин Д.М., 2004; Хи I. е! а1., 2004). Моноклональная характеристика миомы матки позволила опровергнуть теорию о том, что миома матки развивается вследствие системных гормональных изменений, обозначив это образование, как локальную патологию миометрия.

Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы матки: одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что, согласно патоло-гоанатомическим исследованиям, распространенность миомы матки достигает 85%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки предшественника более очевидной (Хи Т е1 а1., 2004).

Несмотря на определенные разногласия в трактовке гистогенеза миомы матки, общепризнанно, что к причинам развития и прогрессирования заболевания относят: нарушение метаболизма эстрогеновых гормонов, преимущественно эстрадиоловой фракции (при этом суммарное количество эстрогенов остается прежним); нарушение трофики и иннервации миометрия; усиление гонадотропной функции гипофиза (увеличение секреции ФСГ в два раза на 10-й день менструального цикла, Л Г - в период овуляции), что в свою очередь подтверждается успешным применением агонистов гонадоли-берина; изменение кровообращения в гипоталамо-гипофизрной системе; на-

рушения функции других органов и систем - увеличение секреции гормонов щитовидной железой, нарушение холестеринового обмена и усиление стероидогенеза, нарушения углеводного обмена, гиперкальциемия, нарушение щелочного резерва, увеличение в кровотоке биологически-активных веществ (ацетилхолин, гистамин), что способствует нарушению трофической функции нервных клеток.

Г.А.Савицким и А.Г.Савицким (2003) предложена схема патогенеза миомы матки, основой которой является локальная гипергормонемия. Согласно этой гипотезе миома матки является типичной гормонозависимой опухолью и ее можно рассматривать как аномальный продукт анахронной гиперстимуляции эстрадиолом камбиальных элементов сосудистой системы миометрия, морфофункциональное состояние которых было уже повреждено патологическим влиянием особенностей локального гормонального гомеостаза матки. Очевидно, что биологически активные вещества с близкими половым стероидам онкоосматическими свойствами или молекулярной массой также могут «переносится» в локальный кровоток матки, как и половые стероиды. В фолликуле яичника в больших концентрациях находятся вещества (например, факторы роста тканей, ангиогенетический фактор и др.) существенно влияющие на пролиферативные потенции тканей, которые могут по принципу противоточного обмена переносятся непосредственно в кровоток матки. Но без влияния основного «гормона роста» тканей матки - эстрадиола невозможно развитие пролиферации ни в эндометрии, ни в миометрии. У женщин, в матке которых развиваются узлы миомы, в силу самых разных обстоятельств как эндогенного, так и экзогенного порядков возникают «гиперэстрогенные состояния» также самого разного вида - от состояний, когда в крови появляются действительно высокие концентрации эстрадиола при низких концентрациях прогестерона, до состояний, характеризуемых в литературе как «относительная гиперэстрогения». Ус-

ловия гиперэстрогенных воздействий вначале приводят к развитию проли-феративных процессов в эндометрии или способствуют развитию стойких нейроциркуляторных дистоний в сосудистой системе гениталий с частым последующим развитием дистрофических изменений в региональных отделах вегетативной нервной системы. Появление «избыточного» по массе эс-традиолпотребляющего субстрата или стойких циркуляторных дистоний, также сильно влияющие на процессы противоточного обмена, обуславливают возникновение феномена локальной гипергормонемии матки. Биологическая сущность этого феномена проявляется в том, что гормонозависимые ткани начинают функционировать в условиях гормональной гиперстимуляции. Поскольку, эта гормональная гиперстимуляция анахронна, то есть она не согласуется с генетически детерминированной программой эволюции

т»

тканевых гормонозависимых субстратов матки, возникает десинхронизация и дискоординация в течение всех адаптивно-физиологических и адаптивно-регенерационных реакций тканей матки на это запредельное, не соответствующее реальной временной программе существования тканей, воздействие. Патологическая пролиферация мобилизуемых эстрадиолемией камбиальных элементов миометрия, формируется так же под влиянием «косвенных», опосредованных гиперэстрогенией эффектов дегерметизации сосудов и денервации миометрия. Эти явления способствуют воздействию ги-перэстрадиолемии на гормонозависимые тканевые структуры миометрия, «открывают» путь для непосредственного воздействия высоких концентраций эстрадиола на камбиальные элементы, в физиологических условиях защищенных от него сосудистым барьером. Возникающий процесс пролиферации мобилизуемых эстрадиолом камбиальных элементов, равно как и их процесс дальнейшей дифференцировки в миоциты не согласуется с замедленной или вообще отсутствующей морфологической реакцией миометрия. Новообразующиеся миоциты не используются как пластический материал

неоангиогенеза (чего требует генетическая программа их мобилизации) и не могут вступать в «законную» связь с миоцитами силового миометрия в силу анахронного возникновения. Новообразующиеся гладкомышечные клетки вступают в кооперативные связи между собой и, в конечном счете, образуют анахронно возникший аномальный пласт миометрия - миому. «Опухолевый фактор» превращает ее в активное составляющее системы «опухоль-матка», во многом формируя условия локального гомеостаза, «выгодные» для существования и воспроизводства тканевых структур самой миомы. В то же время, имеются данные, что хроническая интоксикация работниц солями хлористого кадмия, вызывающая резкие нарушения функции гемато-фолликулярного барьера, приводит к развитию стойкой ановуляции и гиперпластических процессов в эндометрии, что со временем, после достижения массы эндометрия какого-то индивидуально-критического значения, индуцирует локальную гипергормонемию матки. Не исключено, что у таких женщин может развиться миома матки, поскольку очевидно возникновение ведущего фактора патогенеза опухоли.

Отдельные авторы характеризует миому матки как опухолеподобный пролиферат неэпителиальной природы и считают, что ее пато- и морфогенез следует рассматривать с позиций репаративной регенерации, а не опухолевого процесса (Тихомиров А.Л. и Лубнин Д.М., 2004). При этом отмечается, что миомы матки обладают крайне низкой митотической активностью, редкостью патологических митозов, превалированием профаз или примерно одинаковым соотношением митозов на стадии профазы и метафазы, чем значительно отличаются от лейомиосаркомы матки. Миома матки как дисреге-нераторный пролиферат миометрия отличается от таких известных гормо-нозависимых опухолей, как опухоли молочной железы и простаты, при консервативном лечении которых применяется метод гормональной аблации для регрессии опухоли за счет апоптоза. Изменение роста миомы матки в усло-

виях пониженного содержания половых гормонов в крови происходит через механизм, не зависимый от апоптоза, тем самым фундаментально отличаясь от истинных гормонально-зависимых опухолей. С одной стороны, установлено, что уровень эстрогенных рецепторов в миоматозных узлах не изменяется на протяжении менструального цикла, с другой стороны, известно, что прогестероновые рецепторы транспортируют РНК, увеличивают уровень белка в миоме матки, в сравнении с окружающим миометрием, тем самым, являясь наиболее значимым фактором, повышающим эндоорганную чувствительность к эстраднолу. В миоматозных узлах связующие эстрогенные рецепторы повышены в 2 раза, а прогестероновые - в 3-10 раз в сравнении с окружающим миометрием, и, следовательно, обе группы женских половых гормонов могут играть существенную роль в росте миомы матки. Известно также, что прогестерон вызывает митотическую активность в миоме матки. Наибольшие показатели экспрессии онкопротеина, блокирующего апоптоз (Ьс1-2), в миоме матки наблюдается в секреторную фазу менструального цикла, в которой, как известно, доминирует прогестерон, и намного ниже в проли-феративную фазу. При добавлении прогестерона к монослойной культуре клеток миомы матки происходит стремительное возрастание экспрессии Ьс1-2 на гладкомышечные клетки миоматозных узлов, в то время как добавление 17-бета-эстрадиола приводит к уменьшению экспрессии Ьс1-2 на этих клетках. Эти данные указывают на ключевую роль прогестерона в росте миомы матки. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миомет-рия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное за счет экспрессии различных факторов роста (МегеБшап в.К е1 а1., 2003).

Таким образом, данные, полученные с применением цитогенетических методик и методов молекулярной биологии, позволили признать гиперпластический процесс в миометрии, заканчивающийся развитием миомы «неспе-

цифическим», а факторы патогенеза и роста миомы матки многообразными.

В Международном классификаторе болезней 10 пересмотра (МКБ-10) выделены следующие термины, обозначающие миому матки:

D25 Лейомиома матки

D25.0 Подслизистая лейомиома матки

D25.1 Интрамуральная лейомиома матки

D25.2. Субсерозная лейомиома матки

D25.8 Лейомиома матки неуточненная

Клинико-анатомическая классификация миомы матки основана на следующих принципах: (1) локализация в различных отделах матки; (2) рост опухоли по отношению к мышечному слою матки. В 95% наблюдений опухоль располагается в теле матки и в 5% - в ее шейке (шеечная миома).

Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (European Society Gyneco lo gi cal Endoscopy, ESGE) разработана классификация под-слизистой миомы матки, которая, по сути, отражает анатомо-топографичес-кие особенности локализации этих опухолей, что позволяет использовать данную классификацию не только при гистероскопии, но и других диагностических исследованиях (эхография, томография). Согласно классификации ESGE выделяют три типа локализации подслизистой миомы матки:

0 тип - подслизистый узел полностью располагается в полости матки - т.е. подслизистая миома матки на тонком основании;

1 тип - в толще стенки матки локализуется менее 50% объема подслизистой опухоли (подслизистая миома матки на широком основании);

2 тип - в толще стенки матки локализуется более 50% объема подслизистой опухоли (так называемый центрипетальный рост узла).

Вопросы диагностики миомы матки изучались на протяжении многих десятилетий. Тем не менее, ряд ее аспектов остается спорным и малоизученным. Тщательно собранный гинекологический и общий анамнез, а также

данные специального исследования при достаточном опыте врача помогают установить диагноз миомы матки без особых затруднений. Однако на основании клинических данных не всегда удается с высокой степенью точности обнаружить миому матки, оценить ее размеры и локализацию (Вихляева Е.М., 2007). Поэтому для диагностики миомы матки, а также в целях дифференциальной диагностики, в настоящее время используют широкий спектр дополнительных методов исследования - ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических.

По данным литературы (Давыдов А.И., 1989; Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Зыкин Б.И., 1984; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1999; 2006), прогностическими ультразвуковыми критериями миомы матки являются увеличение ее размеров, деформация внешних контуров, появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия, деформирование маточного эха (при подслизистой локализации опухоли).

Акустической особенностью подслизистых узлов миомы является появление внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы обладают более высоким уровнем звукопроводимости (т.е. по акустической структуре идентичны с миометрием). По мнению большинства исследователей (Давыдов А.И. и др., 2006; Park H.J. et al., 2012; Stupin J.H. et al., 2012; Tinelli A. et al., 2012), применение трансвагинальной эхографии позволяет установить правильный диагноз у 88-90% больных подслизистой миомой матки. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (2006) считают, что трансвагинальное ультразвуковое сканирование является обязательным этапом дооперационного обследования пациенток, которым планируется проведение трансцервикальной миомэкто-мии, так как, позволяет с высокой точностью установить глубину распрост-

ранения подслизистого узла в миометрий, определить толщину неизмененной мышечной ткани в области предполагаемой резекции миомы и, тем самым, подтвердить или опровергнуть возможность эндохирургического удаления опухоли.

А.И. Давыдов и др. (2013) полагают, что выявление подбрюшинной миомы матки с помощью трансвагинальной эхографии не вызывает значительных трудностей. В подобных наблюдениях опухоль идентифицируется в виде образования округлой формы с повышенным уровнем звукопроводимости, плотно спаянного с маткой. Подбрюшинные узлы миомы на широком основании характеризуются определенными эхографическими признаками: акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брюшную полость, отличается повышенной звукопоглащаемостью и, следовательно, визуализируется менее отчетливо в сравнении с маточной поверхностью миоматозного узла. Следует отметить, что с внедрением в клиническую практику трансвагинальной эхографии повысилась частота выявления миомы матки. Информативность данного метода в комплексе инструментальной диагностики этих опухолей уступает лишь лапароскопии при подбрюшинной локализации миоматозных узлов и гистероскопии - при подслизистой миоме матки, в то же время имеет абсолютное первенство при межмышечном ее расположении (Стрижаков А.Н. и др., 2011; Park H.J. et al., 2012).

Двухмерная эхография (2D) по-прежнему остается ведущим методом ультразвуковой диагностики как в медицине в целом, так и акушерстве и гинекологии в частности. Потенциал современной двухмерной эхографии предусматривает возможность детальной оценки внутренней структуры органов и тканей. Тем не менее, представление объемных взаимоотношений между внутренними органами с помощью 2D режима достигается только в ходе последовательного анализа эхограмм в различных плоскостях и сечениях (как правило, во взаимно перпендикулярных плоскостях). Нередко по-

добная информация оказывается недостаточной, главным образом из-за отсутствия объемного изображения. Поэтому решение данной проблемы было связано с появлением ультразвуковых сканеров, обеспечивающих трехмерную (ЗО) реконструкцию акустической картины. Реализованные в системах ультразвуковых сканеров новые методы обработки сигнала обеспечивают объемные изображения анатомических структур под различными ракурсами с произвольно ориентированными сечениями. С помощью трехмерной эхографии любой срез через орган может быть получен независимо от ориентации звукового луча. Например, осевой срез через матку можно легко получить при помощи ЗБ эхографии и значительно труднее при 2Т> исследовании. Другим несомненным достоинством 30 эхографии является возможность управлять полученными данными в интерактивном режиме: сохраненные изображения могут быть многократно проанализированы с получением большого количества произвольных сечений.

Сегодня выделяют ряд преимуществ трехмерной трансвагинальной эхографии в сравнении с двухмерной методикой:

способность хранить в цифровой форме объемные эхографичес-кие изображения, которые в любое время могут быть восстановлены и изучены, что облегчает их консультацию и организацию компьютеризированной сети;

возможность работать с объемными данными и получать любые срезы через матку, ее придатки и тазовое дно (в том числе и недоступные двухмерной эхографии) даже в отсутствие пациента; одновременная корреляция трех ортогональных срезов в мульти-плоскостном режиме;

точные вычисления объемных параметров (включая нерегулярные структуры, такие, как эндометрий) (Гажонова В.Е., 2005, Дмитриев С.Г. и Бобченок И.В., 2012).

В настоящее время применяется уже второе поколение специальных трехмерных датчиков, применение которых дает возможность не только трехмерной визуализации (например, сосудов), но и реконструкции изображения тканей и органов. Эти приборы, обладающие возможностями трехмерной реконструкции ультразвуковых изображений, позволяют повышать информативность и удобство объемного восприятия диагностической информации.

Для ЗБ эхографии характерны такие же артефакты, как и для двухмерного метода: акустическое затенение и повышение, рефракция и отражение, артефакты движения (перистальтика кишечника и пульсация сосудов). Кроме того, существуют артефакты присущие только ЗБ эхографии. Они разделяются на артефакты, возникшие на этапе получения, представления и редактирования изображений. При изображении матки одним из замеченных артефактов является распространение эхогенности эндометрия за границу между эндометрием и миометрием, симулируя гиперэхогенность миомет-рия.

Другая проблема, с которой приходится сталкиваться во время трансвагинальной ЗП эхографии, связана с ограничением объема сканирования. Из-за этого ограничения иногда матка не может быть получена за один сеанс сканирования и возникает необходимость в двух и более исследованиях. Та же проблема касается больших новообразований придатков матки.

По мнению А.Н.Стрижакова и др. (2011) применение трехмерной эхографии целесообразно в определенных клинических ситуациях, когда при двухмерном ультразвуковом исследовании возникают затруднения в оценке типа подслизистой опухоли (0 тип, 1 и 2 типы по классификации ЕБСЕ). В таких наблюдениях использование ЗБ реконструкции обеспечивает не только точность диагностики глубины локализации подслизистой миомы, но и степень риска перфорации матки во время трансцервикальной миомэктомии и, сле-

довательно, ее целесообразность.

Подводя итог данному разделу, нельзя не согласиться с мнением А.Н.-Стрижакова и А.И.Давыдова (2006), согласно которому, трансвагинальное ультразвуковое сканирование является высокоинформативным методом диагностики подслизистой миомы матки и по своей ценности уступает лишь гистероскопии. Вместе с тем, в отличие от последней, эхография абсолютно безвредна и может использоваться в качестве скрининг-теста с целью уточнения тактики ведения пациенток при подозрении на подслизистую локализацию опухоли. В целом, трансвагинальное ультразвуковое сканирование представляет оптимальный метод динамического наблюдения за больными «бессимптомной» миомой матки.

Общепризнано, что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диагностики подслизистой миомы матки (Адамян Л.В. и др., 2003; Бахтияров К.Р., 2006; Бреусенко В.Г. и др., 2004; Савельева Г.М. и др., 2007). Видеогистероскопия позволяет не только идентифицировать подслизистые узлы мимы, величина которых не превышает 35 мм в диаметре, но и с высокой степенью точности определить локализацию опухолей, их количество и анатомические особенности (ширина основания, цвет, поверхность). Еще в 1995 г. А.И.Давыдов детально описал характерные гистероскопические признаки подслизистой миомы матки. Ее эндоскопическая картина основывается на визуализации в полости матки образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Изображение в окуляре гистероскопа при подслизистой миоме варьирует в зависимости от величины основания и размеров опухоли, а также локализации ее по отношению к стенкам матки. Миоматозные узлы небольших размеров (диаметром до 30-40 мм) на тонком основании и расположенные в верхних отделах полости матки определяются в виде «гроздьев» бледно-розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет. При

изменении внутрнматочного давления регулирующим потоком жидкости регистрируются слабые колебательные движения опухоли, однако форма и размеры миоматозного узла, в отличие от полипов эндометрия, остаются прежними. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицируются в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки.

Следует отметить, что по данным большинства авторов (Бахтияров К.Р., 1998; Осадчев В.Б., 2000; Стрижаков А. Н. и Давыдов А.И., 1997), информативность видеогистероскопии в диагностике подслизистой миомы матки и межмышечных узлов с центрипетальным ростом приближается к 100%.

Лапароскопия представляет наиболее точный метод диагностики под-брюшинной миомы матки и позволяет с высокой степенью точности осуществить дифференциальную диагностику между опухолями яичников и матки, также достоверно оценить их топографические взаимоотношения с органами и структурами брюшной полости. Вместе с тем, лапароскопия является хирургическим вмешательством, проведение которого осуществляется по строгим показаниям, когда применение других, менее инвазивных исследований, не позволяет установить окончательный диагноз (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006). Следует отметить, что MP-томография и компьютерная томография несмотря на высокую информативность, не используются в широкой клинической практике для диагностики миомы матки. Во-первых, эти методы отличает определенная сложность и высокая себестоимость; во-вторых, их диагностическая ценность при миоме матки существенно не отличается от таковой трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии (Давыдов А.И. и Белоцерковцева Л.Д., 2008; Осадчев В.Б., 2000).

Общепринятым и неоспоримым остается положение, что методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, является консервативная миомэктомия. В предшествующие годы были

разработаны различные модификации миомэктомии, отличающиеся методом разреза передней брюшной стенки, доступом (лапаротомия, мини-лапарото-мия, лапароскопия) и методикой ушивания раны на матке (Давыдов С.Н. и др., 1982; Ландеховский Ю.Д., 1994; Кулаков В.И. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и др., 2002). Большинство авторов указывают на высокую эффективность реконструктивно-пластических операций при миоме матки, отмечая такие ее преимущества, как восстановление нарушенного гомеостаза, сохранение репродуктивной и менструальной функции, снижение риска рака молочных желез. Однако, частота осложнений после миомэктомии выше, чем после радикальных операций и колеблется в пределах 7,7-12,7%. В то же время энуклеация узлов миомы не устраняет причину заболевания и, следовательно, не предохраняет от возникновения рецидива, частота которого по данным разных авторов колеблется от 2,5% до 23% (Буянова С.Н. и др., 2011; Сидорова И.С. и др., 2010). При этом факторами риска рецидивов миомы матки являются: большое количество узлов, большие размеры подсли-зистого опухоли и/или их неполная резекция. Скорректированная частота повторной операции составляет в среднем 5% в год (Буянова С.Н. и др., 2012; Стрижаков А.Н. и др., 2008).

В настоящее время оперативная лапароскопия является ведущим методом абдоминального хирургического вмешательства в гинекологии. В целом лапароскопия является методом выбора хирургического лечения больных миомой матки репродуктивного периода, обеспечивающая как эффективность терапии, так и благоприятное течение послеоперационного периода с минимальным риском развития осложнений, нарушающих детородную функцию. Вместе с тем, лапароскопическую миомэктомию при множественной миоме, больших размерах опухоли, преимущественно межмышечной локализации относят к операциям высокой сложности, часто сопровождающиеся осложнениями. Более того, риск разрыва матки в родах по рубцу

после лапароскопической миомэктомии достигает 1% (Савельева Г.М. и др., 2007). Это происходит вследствие формирования неполноценного рубца на матке из-за: 1) использования высоких энергий, вызывающих ожог миомет-рия, что препятствует нормальной репарации тканей; 2) сложности наложения двухрядного шва, необходимого для полноценного восстановления матки после удаления межмышечных опухолей. По мнению А.Н.Стрижакова и др. (2008; 2011), существующие эндоскопические технологии не способны обеспечить анатомическое сопоставление краев раны на матке. Авторы полагают, что лапароскопическая миомэктомия оправдана при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведено к минимуму. В остальных случаях методом выбора доступа должна быть лапаротомия.

Методом, объединяющим лапароскопию и чревосечение, является мини-лапаротомия (так называемые «открытая» лапароскопия, мини-доступ и др.). В современной гинекологии этот метод успешно применяется для хирургического лечения миомы матки. Преимуществами мини-лапаротомии являются эстетичность разреза, возможность бережного извлечения образований матки, отсутствие необходимости в использовании дорогостоящей эндоскопической аппаратуры. «Открытая» лапароскопия способствует анато-мичному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием и более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза (Бахтияров К.Р., 2006; Давыдов А.И. и др., 200.9; Стрижаков А.Н. и др., 2011).

На протяжении многих лет наиболее важной задачей консервативной миомэктомии остается поиск новых методов, улучшающих заживление раны

на матке, так как основная цель реконструктивных операций на матке - создание полноценного рубца, не препятствующего зачатию и способного выдержать напряжение мышечных волокон при доношенной беременности. Основную роль здесь играет ряд факторов: усовершенствованная техника наложения швов на матку, использование низкоаллергенных шовных материалов, применение антимикробной профилактики послеоперационных осложнений, а также интраоперационное применение экзогенного монооксида азота. Доказано, что использование воздушной плазменной энергии в качестве генератора монооксида азота при органосберегающих операциях по поводу миомы матки обеспечивает ряд важных биологических эффектов, главный из которых - обогащение тканей матки монооксидом азота, усиливающим репарацию тканей (Ванин А.Ф., 2000).

Гистерорезектоскопия представляет наиболее прогрессивное звено современной оперативной гинекологии, обеспечивающее адекватное выполнение консервативной миомэктомии. Многочисленные исследования по данной проблеме свидетельствуют, что при соблюдении противопоказаний и условий для гистерорезектоскопии, ее эффективность составляет 98% (Бе-лоцерковцева Л.Д., 1999; Бреусенко В.Г. и др., 2006; Давыдов А.И. и др., 2004; Каппушева Л.М. и др., 2006). Основными факторами, ограничивающими выполнение трансцервикальной миомэктомии, являются размеры подсли-зистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. По мнению А.Н.Стри-жакова и др. (2011), изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей 9-10 недель беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 60-65 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, достигающих в диаметре 70 мм и более сопровождается большими техническими трудностями, приводящими к резкому возрастанию частоты интра- и послеоперационных осложнений: маточному кровотечению, перфорации матки, гипонатриемии

вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1997).

Послеоперационное ведение больных миомой матки должно основываться на следующих принципах: 1) назначение антимикробных средств широкого спектра действия; 2) применение гормональных препаратов для профилактики миомы матки; 3) антианемическая терапия.

В настоящее время доминирующим является положение, в соответствии с которым миома матки является гормональнозависимой опухолью (Вихляева Е.М., 2007; Буянова С.Н. и др., 2012; Сидорова И.С. и др., 2010). Поэтому принято считать, что использование препаратов с антиэстроген-ным действием на клетки, содержащие рецепторы эстрадиола, способно в той или иной степени тормозить рост опухоли.

Учитывая эти факты, гормональная терапия на протяжении десятилетий занимала важное место в лечении больных миомой матки. Используемые гормональные средства, отличающиеся по своей химической структуре, в конечном итоге должны были обладать одним неоспоримым свойством, а именно - антиэстрогенной активностью.

Длительный период для лечения миомы матки использовались комбинированные эстроген-гестагенные препараты, основным механизмом лечебного действия которых являлось подавление синтеза гонадотропин-рилизинг-фактора (ГТРФ) и, соответственно, секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.

Затем в клинической практике начали широко применять прогестаге-ны, производные норстероидного ряда (норэтистерон, норэтистерон-ацетат, норэтинодрел). Эффективность действия прогестагенов также была обусловлена их антиэстрогенным эффектом, и относительным увеличением доли андрогенов. Данные литературы свидетельствуют, что у больных миомой матки было отмечено торможение роста опухоли в 41% наблюдений, умень-

шение ее размеров - в 46% (Доброхотова Ю.Э. и Ибрагимова Д.М., 2011).

В последующем для медикаментозного лечения больных миомой матки стали использоваться аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ). Основной механизм тормозящего влияния агонистов ГнРГ на рост миомы обусловлен гипоэстрогенией. Данные препараты также индуцируют процессы апоптоза в клетках миомы матки за счет активизации Газ/ГаБЬ пути. При терапии агонистами гонадолиберина значительно снижается экспрессия в ткани миомы всех основных факторов роста и их рецепторов: трансформирующего, эпидермального, инсулиноподобного, фактора роста фиброб-ластов.

Многочисленные мультицентровые исследования применения агонистов ГнРГ для лечения миомы матки показали, что через 6 месяцев после введения препарата объем матки и опухоли уменьшается обычно в среднем на 50%. Но, также доказано, что у женщин репродуктивного возраста через 3-12 месяцев после окончания курса этой терапии увеличение размеров миомы матки возобновляется. Поэтому в последние годы разрабатываются два направления в использовании агонистов ГнРГ для лечения больных миомой матки: первое - применение ГнРГ в качестве адъювантной терапии перед хирургическим вмешательством, второе - как самостоятельное лечение, позволяющее в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (в основном, у женщин пременопаузального возраста) (Савельева Г.М., 2002; Тихомиров А.Л. и Лубнин Д.М., 2002). Длительность терапии агонистами гонадолиберина ограничена 4-6 месяцами, так как после этого развиваются тяжелые эстрогендефицитные состояния (остеопороз) (Серова О.Ф., 2002; Сидорова И.С., 2002).

Тем не менее, в «Протоколе ведения больных лейомиомой матки» (утвержден Министерством здравоохранения и социального развития РФ 14 января 2005 г.) указывается, что выбор лекарственных средств для консер-

вативной терапии лейомиомы матки существенно ограничен. Из производных гестагенов может применяться только норэтистерон, стабилизирующее действие которого на рост опухоли не доказано. Препаратами «второго ряда» являются агонисты гонадотропин-релизинг гормонов. Уменьшение размеров опухоли на фоне их использования доказано, как и обратимость этого эффекта после прекращения введения агонистов.

К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки, а в последние годы появились работы, указывающие на определенную эффективность применения селективных модуляторов рецептора прогестерона для консервативной терапии миомы матки (01дуаН82 К. а1., 2005).

Миома матки относится к числу тех нозологий, которые благодаря широкому распространению, с одной стороны хорошо изучены, с другой -имеют различные точки зрения на подходы к терапии, в том числе и при выборе метода хирургического вмешательства. Возможно, при определении метода лечения больных миомой матки необходимо исходить из того, что лейомиома - опухоль миометрия с потенциально высоким риском онкологической настороженности. Поэтому при отклонении от «нормального» течения миомы матки («вторичные» изменения в опухоли по данным методов визуальной диагностики, быстрый рост, развитие болевого синдрома, нарушение функции соседних органов и др.) следует своевременно решить вопрос в пользу хирургического лечения.

1.3. Современные аспекты пато- и гистогенеза, классификации,

диагностики и лечения аденомиоза

Согласно общепризнанному определению эндометриоз - патологический процесс, формирующийся на фоне нарушенных гормонального и им-

мунного гомеостаза, который характеризуется ростом и развитием ткани, схожей по структуре и функции с эндометрием, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки (Адамян JI.B. и Кулаков В.И., 1998; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996; 2010). Гистологическое строение эндометриоза во многом напоминает строение эндометрия (сочетание железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы). Однако, в отличие от неизмененной слизистой оболочки тела матки, эндо-метриоидная ткань менее подвержена циклическим превращениям - в част -ности, под влиянием прогестерона в очагах эндометриоза не происхо дит полноценной секреторной трансформации. В целом эндометриоз достаточно слабо реагирует на воздействие экзогенных гормонов (Кондриков Н.И., 2008; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011).

Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентификации цилиндрического эпителия и подъэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки. Состав и количество стромы имеют определенное значение для циклических изменений эпителия в очагах эндометриоза. Пролиферация эпителия невозможна без стромальной составляющей. Именно в строме содержится программа эпителиальной цитодифференцировки и функциональной активности тканей. Достаточное количество стромы с преобладанием фибробластов и многочисленными сосудами способствуют циклической перестройке железистого эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. Очаги эндометриоза без признаков функциональной активности (уплощенный атрофичный эпителий) характеризуются незначительным содержанием стромального компонента и слабой васкуляризацией (Адамян Л.В. и др., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2010; Deffieux X. et Fernandez Н., 2004).

С момента первых научных сообщений, посвященных проблеме эндометриоза, предложены многочисленные теории, объясняющие происхожде-

ние и развитие эндометриоидных гетеротопий (в частности, известны более 10 различных концепций, в которых делается попытка объяснить с различных позиций возникновение этого заболевания). В современном представлении теории патогенеза эндометриоза могут быть подразделены на пять основных групп, среди которых выделяют: 1) транспортную (имплантацион-ную, трансплантационную, иммиграционную; лимфогенной, гематогенной и ятрогенной диссеминации), 2) целомической метаплазии, 3) эмбриологических клеточных гамартрий, 4) гормональную, а также 5) ряд иммунологических концепций. В то же время, по мнению большинства исследователей, в структуре причин формирования эндометриоза наибольший приоритет принадлежит имплантационной и метапластической гипотезам, в пользу которых свидетельствуют не только доказательства, представленные их основателями - соответственно J.A.Sampson (1921, 1924, 1945), Н.С.Ивановым (1887), R.Meyer (1903), но и результаты исследования последних лет. В то же время, ни одна из концепций происхождения эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития заболевания - имплантацию и превращение клетки эндометрия в эндометриоидный очаг. Очевидно, этот процесс невозможен без определенных условий, а именно, «регургитирован-ные» клетки эндометрия обладают повышенной способностью к выживанию, адгезии, имплантации и пролиферации, все эти процессы происходят на фоне активного неоангиогенеза. При этом «защитные» факторы организма (брюшной полости) не в состоянии обеспечить уничтожение (гибель) эктопических эндометриальных клеток. Данные условия могут реализоваться под воздействием одного или совокупности нескольких факторов, комбинация которых может бесконечно варьировать: генетическая предрасположенность, нарушение местного и общего иммунитета, гормональный дисбаланс, нарушение метаболизма клеток эндометрия, нарушение в системах ангиогенеза, влияние неблагоприятной экологии, воспаление, механическая травма (Да-

выдов А.И. и др., 2009; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1996; 2011; Стри-жаков А.Н. и др., 2009; 2010).

Несмотря на определенные дискуссии, считается, что патогенез эндо-метриоза хорошо изучен. В то время, как механизмы развития аденомиоза остаются в достаточной мере спорными и вызывают немало дискуссий. В частности, ряд авторов полагает, что аденомиоз ошибочно именуется внутренним эндометриозом, поскольку он не относится к эндометриозу. Обоснованием этому авторы считают принципиальные различия в клинике аденомиоза и эндометриоза (наружного). В то же время, не дискутируется вопрос об общих гистологических особенностях внутреннего и наружного эн-дометриозов - наличие эктопических эндометриоподобных желез и цито-генной основы. Справедливо отметить, что в отличие от очагов наружного эндометриоза, железы аденомиоза значительно менее подвержены циклическим превращениям, так как они развиваются из участков базальной мемраны (Давыдов А.И. и др., 2011).

По мнению А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдов (2011), наиболее вероятной теорией, объясняющей происхождение аденомиоза, является импланта-ционная, так как именно указанная теория тесным образом соприкасается с гистогенезом заболевания. В отношении последнего существует определенная точка зрения, согласно которой железы и строма базального слоя эндометрия врастают в мышечный слой матки. Что касается механизма имплантации клеток эндометрия при внутреннем эндометриозе, то наиболее предпочтительной выглядит гипотеза их диссеминации как ятрогенным (врастание элементов эндометрия в подлежащую мышечную основу во время абортов, осложненных родов, лечебно-диагностических выскабливаний эндометрия), так и лимфо- и гематогенным путем. Таким образом, современные представления о молекулярно-генетических особенностях патогенеза эндометриоза позволяют рассматривать данное заболевание как хронический пато-

логический процесс с признаками автономного роста гетеротопий, с нарушением биологической активности клеток эктопического эндометрия.

В Международном классификаторе болезней (МКБ-10) зарегистрированы два термина, объединяющие поражение эндометриозом мышечной оболочки матки - «эндометриоз матки» и «аденомиоз». Однако эти термины не сопровождаются какими-либо пояснениями, что до сих пор служит причиной споров и разногласий в их интерпретации.

Длительный период времени клиницистами и патоморфологами использовалась классификация внутреннего эндометриоза, предложенная Б.И.Же-лезновым и А.Н.Стрижаковым в 1985 г. В соответствии с указанной классификацией внутренний эндометриоз тела матки подразделяется на три степени, в зависимости от глубины проникновения эндометриоидной ткани в ми-ометрий: 1 степень - прорастание слизистой на глубину одного поля зрения при малом увеличении светового микроскопа (до 2-3 мм), 2 степень - до середины толщи стенки матки, 3 степень - в патологический процесс вовлечен весь мышечный слой. В примечаниях к этой классификации авторы поясняли, что термин «аденомиоз» правомочен только при наличии гиперплазии мышечных волокон (следовательно, утолщении стенок матки), формирование которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия 2-3 степени. Поэтому внутренний эндометриоз 1 степени, при котором отсутствуют гиперплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки, а также внутренний эндометриоз 2 степени без признаков гиперплазии миометрия нельзя именовать аденомиозом.

В 1996 г. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов уточнили, что данная классификация объединяет только диффузные поражения миометрия, при которых эндометриоидные имплантаты имеют вид слепых карманов или свищей и неприемлема для узловой формы заболевания. Последняя не классифицируется, так как расположение узлов эндометриоза по отношению к различным

слоям матки не имеет клинического значения (образование узлов эндомет-риоза в матке сопровождается гиперплазией мышечных волокон, что уже само по себе - высшая стадия внутреннего эндометриоза). Более того, по мнению исследователей внутренний эндометриоз 1 степени не следует рассматривать в качестве патологического процесса. Эта степень является лишь гистологической находкой, для которой не характерны как клинические, так и лабораторные (ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические) признаки. Соответственно, обнаружение внутреннего эндометриоза 1 степени возможно только после изучения макропрепарата (как правило, удаленной матки).

Вместе с тем, во многих зарубежных публикациях приводится утверждение, что аденомиоз не следует ассоциировать с эндометриозом, поскольку с позиций клинической симптоматики это абсолютно разные заболевания (Dueholm М., 2006; Farquhar С. et Brosens I. М., 2006) Действительно, прежде всего, аденомиоз чаще выявляется в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. В клинике аденомиоза преобладают меноррагии, нередко приводящие к развитию железодефицитной анемии. Потенциально, с морфологических позиций данное утверждение подлежит обсуждению. Однако с клинической точки зрения, если рассматривать аденомиоз как заболевание с яркой характерной клинической картиной (гипер(поли)менорея, дисмено-рея, увеличение матки, железодефицитная анемия), которое является абсолютным показанием к хирургическому лечению, его правомерно именовать «аденомиозом» (Кондриков Н.И., 2008; Стрижаков А.Н. и др., 2012).

В отечественной литературе иногда цитируется классификация диффузного аденомиоза, предложенная В.И.Кулаковым и Л.В.Адамян (1998). В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии заболевания:

стадия 1 - патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;

стадия 2 - переход патологического процесса на мышечные слои; стадия 3 - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова; стадия 4 - вовлечение в патологический процесс париетальной брюшины и соседних органов.

Однако аденомиоз - это поражение миометрия, соответственно адено-миоз (эндометриоз) не может быть ограничен пределами эндометрия. Поражение эндометриозом париетальной брюшины и соседних с маткой органов - это ни что иное, как наружный эндометриоз, который сочетается с адено-миозом почти в 20% наблюдений (Кондриков Н.И., 2008; Давыдов А.И. и др., 2010).

Эндометриоз любой локализации - по сути, гистологический диагноз. Поэтому его терминологию необходимо трактовать с патоморфологичес-ких позиций. Н.И.Кондриков (2008) дает следующее определение аденомио-зу: аденомиоз - опухолеподобное состояние, при котором железы эндомет-риального типа с окружающей их цитогенной стромой располагаются в мио-метрии. Поскольку граница между эндометрием и миометрием неровная, аденомиозом считается поражение, при котором эндометриоидные гетеро-топии располагаются на глубине ниже 2,5 мм от уровня соединения эндо- и миометрия. По данным автора внутренний эндометриоз 1 степени в настоящее время принято рассматривать как гистофизиологическую особенность тела матки. Неравномерная граница между эндо- и миометрием, описываемая в качестве 1 стадии эндометриоза матки, возникает в связи с ретракцией мышечных пучков после прерывания беременности и/или родоразрешения. У большинства больных развитие аденомиоза связано с пенетрацией железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в мио-метрий, у части - с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток миометрия.

Отдельно Н.И.Кондриков (2008) выделяет термин эндометриоз тела матки - обнаружение эндометриоидных гетеротопий только в области серозного покрова матки и прилежащем субсерозном слое миометрия, образование которых вызвано метаплазией периметрия.

Анализ данных литературы позволяют обобщить особенности терминологии и классификации эндометриоидного поражения миометрия:

аденомиоз - патология миометрия, как правило, его глубоких слоев;

не следует выделять аденомиоз 1 степени, учитывая, что в настоящее время подобное состояние матки принято рассматривать как ее гистофизиологическую особенность; поэтому являются абсолютно необоснованными, прежде всего с морфологических позиций, эндоскопические и ультразвуковые критерии аденомиоза 1 степени, описанные в отечественной литературе; в очагах аденомиоза отсутствует секреторная трансформация; следовательно, их состояние не зависит от функционального состояния яичников и эндометрия, что подтверждает неэффективность гормонального лечения больных аденомиозом; с клинической позиций аденомиоз - заболевание с яркой характерной клинической картиной: гипер(поли)менорея, дисменорея, увеличение матки, железодефицитная анемия.

Хорошо известно, что патогномоничными клиническими симптомами аденомиоза являются длительные и/или обильные менструации (гипер/поли/ менорея), приводящие к развитию вторичной железодефицитной анемии, боли в нижних отделах живота накануне и в первые дни менструации, увеличение размеров матки. В качестве методов дополнительной диагностики применяют трансвагинальное ультразвуковое сканирование, гистероскопию и гисте-рографию. Как правило, комплекса этих исследований является достаточ-

ным для выбора тактики лечения больных аденомиозом (Адамян JI.B и др., 2003; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; Пашков В.М., 2003). Реже описывается клиническая значимость магнитно-резонансной и компьютерной томографии (Стрижаков А.Н. и др., 2011; Zangos S. Et al., 2004).

В различные периоды становления эхографии разработаны акустические критерии аденомиоза, используемые по сей день: увеличение передне-заднего размера матки, округлость ее формы и появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм (Давыдов А.И., 1989; 1995; Демидов В.Н. и Зыкин Б.И., 1990; Зыкин Б.И., 1981; 1994; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1999; 2006). Первые два признака отражают особенности морфоструктурных изменений матки при аденомиозе - увеличение величины тела матки происходит преимущественно за счет ее переднезаднего размера, вследствие чего матка приобретает шаровидную форму. Появление в миометрии накануне менструации аномальных кистозных полостей средним диаметром 3-5 мм должно соответствовать расширению эндометриоидных канальцев вследствие скопления в них продуктов менструальноподобной реакции. По мнению В.М.Пашкова (2003), прогностическая ценность перечисленных выше признаков неодназначна. Автор считает, что лишь у небольшого процента больных аденомиозом (5,2%) удается идентифицировать аномальные кистозные полости в миометрии, что крайне сложно, учитывая морфологические особенности эндометриоидных свищей. В исследовании Б.И.Железнова (1984) описывается, что эпителиальная выстилка очагов внутреннего эндометриоза отличается преобладанием цитогенной стромы над железистым компонентом. Именно поэтому очаги эндометриоза слабо поглощают ультразвуковой сигнал (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).

М.МДамиров и др. (2002) объясняют появление акустического феномена аномальных кистозных полостей с иных позиций. По мнению авторов,

в лютеиновую фазу менструального цикла через систему мессенджеров активизируются гидролитические лизосомальные ферменты. Последние вызывают биодеградацию основного вещества соединительной ткани и колла-генового комплекса, способствуя накоплению мукоидных веществ, сорбирующих воду и создающих вокруг гетеротопических очагов своеобразный «гидроореол». Именно это и позволяет получить эхонегативный сигнал на сканограмме в результате дивергенции ультразвуковых волн, воспринимаемый как истинный очаг эндометриоза. Авторы полагают, что визуализируемый эхонегативный сигнал образован комплексом патологических процессов, происходящих в миометрии вокруг очага эндометриоза и включающего следующие составляющие: 1) собственно очаг аденомиоза, расположенный в центре и имеющий размеры (1-2 мм), недостаточные для восприятия человеческим глазом; 2) зона сорбированной воды с участком биодеградированного коллагена и основного вещества соединительной ткани; 3) периферическая зона конгестивной гиперемии с трансмембранным отеком. Следовательно, эхонегативные структуры обусловлены преимущественно отражением от отека стромы миометрия, возникающего при данной патологии.

В отношении другого акустического признака - увеличения передне-заднего размера матки - большинство авторов констатирует, что самостоятельного прогностического значения для диагностики внутреннего эндометриоза тела матки он не имеет, так как наблюдается и при других патологических состояниях миометрия (миома матки, эндомиометрит, лейомиосар-кома и др.).

И.О.Карпова (2012), В.М.Пашков (2003), А.Л.Унанян (2001) полагают, что ультразвуковая диагностика узловой формы аденомиоза не представляет значительных сложностей, поскольку при данной форме заболевания необходимо лишь идентифицировать в толще мышцы матки патологические образования и осуществить их дифференциацию с миоматозными узлами.

Последнему способствует отсутствие окружающей соединительнотканной капсулы в очагах аденомиоза, которые на эхограммах определяются в виде образований неправильной формы, без четких контуров и с большей эхоп-лотностью, чем у неизмененного миометрия (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).

Проблема ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза широко обсуждалась в литературе. Однако в серии публикаций, вышедших с кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 1999; 2001; 2009; 2010; 2011; Давыдов А.И. и др., 2010; 2011; Пашков В.М., 2003) акцентируется, что при 1 степени распространения гетеротопий (погружной рост компонентов базального слоя эндометрия не превышает 2 мм) постановка диагноза представляет достаточно сложную задачу даже для гистолога, поскольку требует от него опыта и знания особенностей расположения базальной мембраны после родов, абортов, различных лечебных и диагностических внут-риматочных вмешательств. Поэтому возможность ультразвуковой диагностики внутреннего эндометриоза 1 степени распространения вызывает большие сомнения.

Ряд аспектов, посвященных гистероскопической диагностике аденомиоза дискутируется до настоящего времени. Одни авторы (Адамян JI.B. и др., 2008; Каппушева JI.M. и др., 2007; Тихомиров A.JI. и др., 2009) полагают, что гистероскопия является наиболее точным инструментальным методом диагностики аденомиоза и ее чувствительность приближается к 100%; другие (Бахтияров K.P. и др., 2010; Пашков В.М. и др., 2006; Рухляда H.H., 2004) придерживаются мнения, что ценность гистероскопии в диагностике начальных форм аденомиоза сравнительно мала и находится в пределах 1232%. Также неодназначный подход исследователей обнаруживается и при интерпретации диагностически важных гистероскопических маркеров аде-

номиоза. Так многие авторы (Бреусенко В.Г. и др., 2008; Дамиров М.М., 2009; Каппушева Л.М. и др., 2008) основным эндоскопическим признаком аденомиоза считают наличие симптома «пчелиных сот» - множественные темно-красные точечные отверстия на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки. Последние, по мнению авторов, являются нечем иным как устьями эндометриоидных ходов в миометрии. Вместе с тем, Л.Д.Бело-церковцева и др. (2011), А.И.Давыдов и др., (2011), А.Н.Стрижаков и др. (2011;2012) утверждают, что диагностическая ценность этого признака вызывает определенные сомнения, так как для его констатации необходимо предварительно удалить функциональный слой эндометрия с помощью кю-ретажа, при выскабливании которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой матки и, нередко за эндометриоидные гетеротопии принимаются кровоточащие венулы. В то же время, выделенный А.Н.Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1995) феномен «волнообразования» (поверхность базального слоя эндометрия приобретала грубый складчатый характер с неровными контурами), по мнению К.Р.Бахтиярова и др. (2007), И.О.Карповой (2012), В.Б. Осадчева (2000) является достаточно надежным (82-88%) признаком диффузной формы аденомиоза.

Что касается узловой формы аденомиоза, то в отношении ценности гистероскопии в диагностике узлов аденомиоза подавляющее большинство исследователей придерживаются единой точки зрения: при этой форме заболевания изменяется рельеф слизистой оболочки тела матки, отмечаются увеличение и деформация полости матки вследствие локального выбухания пораженных стенок патологическими образованиями с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностных эндометриоидных «глазков» (структур неправильной формы синюшно-багрового цвета) (Адамян Л.В. и др., 2003; Давыдов А.И. и др., 2008; Пашков В.М., 2003; Савельева Г.М. и др., 2007).

Сегодня в литературе широко обсуждается целесообразность биопсии миометрия с помощью гистерорезектоскопии с целью последующей гистологической верификации очагов аденомиоза (Левитина Е.И., 2007; Макухи-на Т.Б., 2008; Рухляда H.H., 2004). Впервые эту методику предложил A.M. McCausland в 1992 г. По данным автора, у 66% пациенток с неизмененной гистероскопической картиной полости матки использование резектоскопии позволяет идентифицировать аденомиоз. Такие же данные приводятся и в более поздних исследованиях (Brosens J.J. et Barker F.G., 1995; Макухина Т.Б., 2008; Рухляда H.H., 2004). А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов, апробировав эту методику в 1995 г. считают, что диагностическая ценность подобного исследования невысока, поскольку глубина биопсии не позволяет оценить истинную тяжесть диффузной формы аденомиоза, а при узловой форме патологического процесса применение данного метода теряет свой смысл. В то время как, отрицательный результат гистолоического исследования не исключает наличие аденомиоза.

В современных условиях гистерография как метод диагностики аденомиоза применяется крайне редко вследствие широкого распространения высокочастотной трансвагинальной эхографии - безусловно, менее инвазив-ного исследования и, вместе с тем, по информативности не уступающего гистерографии (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011).

Сегодня магнитно-резонансная томография (МРТ) по праву считается наиболее точным методом инструментальной диагностики в медицине. В литературе имеются многочисленные публикации, посвященные применению МРТ в гинекологии. Однако учитывая сравнительно высокую дороговизну метода наряду с отсутствие принципиально важной информации в сравнении с современной эхографией, большинство исследователей совершенно справедливо считает, что в гинекологии МРТ должна применяться в трудных диагностических ситуация*',* когда другие методы не позволяют устано-

вить окончательный диагноз (Кулаков В.И. и др., 2003; Bazot М. et Cortez А., 2001; Tamai К. et al., 2005). В целом, анализ данных литературы свидетельствует, что ценность МРТ и трансвагинальной эхографии в диагностике принципиально не различается. Поэтому, учитывая незначительно больший объем информации, получаемый при МРТ в сравнении с «традиционными» методами диагностики, данный метод не может быть рекомендован для рутинного использования у этих больных (Стрижаков А.Н. и др., 2010; 2011; Brosens I. et al., 2003; Kinkel К. et al., 2006)из-за незначительно большего объема с инфорации .

Непосредственно биохимических методов диагностики органической патологии миометрия не существует. Тем не менее, ММ.Дамиров и H.H. (1996) запатентовали способ ранней диагностики аденомиоза, основанный на определении в цельной крови женщины содержания фосфатидилинозита-3-фосфатов (ФИФ1) и при значении этого показателя 0,06-0,10 нмоль на мг белка диагностируют аденомиоз. По мнению авторов, способ обладает высокой точностью и объективностью. Он позволяет определять ФИФ1 при малейших изменениях его концентрации. Точность способа составляет 93,5% чувствительность 0,1 мкг, ошибка 1,0 ± 0,2%. По мнению разработчиков, высокая информативность способа позволяет своевременно диагностировать аденомиоз даже при начальной степени поражения и разрабатывать рациональную лечебную тактику. Авторы указывают, что способ является неин-вазивным, благодаря чему значительно уменьшается опасность инфицирования и хирургического риска. Более того, «своевременная диагностика и адекватная терапия позволяет предупреждать программирование процесса и значительно снижают частоту хирургических вмешательства у данного контингента женщин». В клинических примерах патента авторы описывают наблюдения за пациентками 37 и 35 лет, которым на основании данного исследования выполнена травматичная и не всегда обоснованная операция у женщин

репродуктивного периода - гистерэктомия. Аналогов подобных исследований в литературе нами не установлено.

Согласно современным представлениям перекисное окисление липи-дов (ПОЛ) является физиологическим процессом, необходимым для сохранения гомеостаза организма и его нормального функционирования. Организм отвечает на различные воздействия активацией процессов ПОЛ, которую можно рассматривать в качестве защитно-приспособительной реакции. Адекватность этой реакции контролируется в организме активацией системы антиоксидантной защиты, что, в свою очередь, обеспечивает нормальный стабильный уровень ПОЛ. Если по каким-либо причинам системы антиоксидантной защиты оказываются функционально неполноценными, ПОЛ превращается в фактор поражающего действия и тем самым становится патогенетическим фактором развития различных патологических форм.

Свободнорадикальное окисление (СРО) представляет собой процесс непосредственного переноса кислорода на субстрат с образованием перекисей, кетонов, альдегидов. Радикальные реакции ПОЛ протекают во всех клетках живых организмов, главным образом, в липидных структурах мембран. Существует обратная связь между активностью антиоксидантной системы и содержанием продуктов ПОЛ, которую рассматривают как универсальный процесс, ответственный за повреждение мембран, клеточных, генетических структур, ферментных систем (Бурлакова Е. Б. и др., 1986). С процессом ПОЛ непосредственно связаны скорость клеточного деления, состояние окислительного фосфорилирования, регуляция проницаемости мембран, синтез простагландинов и стероидных гормонов, функция ферментативных систем.

Считается, что деятельность клеток и тканей организма человека обеспечивается окислительно-восстановительным гомеостазом. Его смещение в сторону прооксидантной компоненты под действием экзогенных и эндогенных факторов приводит к возникновению «окислительного стресса», след-

ствием которого является повреждение клеточных и генетических структур. Скорость и регуляция ПОЛ осуществляются многокомпонентной анти-оксидантной системой (АОС), включающей антикислородную, антирадикальную, антиперекисную защиты. АОС обеспечивает связывание и модификацию свободных радикалов, предупреждение образования и разрушение перекисей, экранирование функциональных групп белков и других биомолекул. Стабилизацию процессов ПОЛ может вызвать усиление как ферментативного, так и неферментативного звеньев антиоксидантной защиты - тиосульфат натрия, токоферолы, стероидные гормоны, витамины А, К, Р (Аб-рамченко В. В. и др., 1995).

Ферментативное звено АОС представлено антирадикальными и анти-перекисными ферментами (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионперок-сидаза и др.), а также оксидоредуктазами (глутатионредуктаза и др.), которые ингибируют реакции свободно-радикального окисления. К числу важных ферментативных антиоксидантов относится супероксиддисмутаза (СОД), катализирующая реакцию дисмутации супероксидного анион-радикала (02-) в перекись водорода, разлагающегося затем под действием каталазы. Широкое участие супероксидных радикалов в ферментативных реакциях синтеза простагландинов, интерлейкинов и метаболизма ксенобиотиков, а также клеточной пролиферации и экспрессии определенных генов, позволяет рассматривать СОД как ключевой фермент, выполняющий не только защитную, но и регуляторную функции (Старожук П.Г. и др., 1990).

В норме ПОЛ характеризуется небольшой выраженностью и достаточной стабильностью, не меняется в различные фазы менструального цикла. Максимальные показатели продуктов ПОЛ и АОС у женщин наблюдаются в 30-35 лет, минимальные - в 15-20 лет (Саркисян A.A. и др., 1995).

Исследования, посвященные изучению системы ПОЛ/АОС в патогенезе эндометриоза, обнаружили, что при всех клинических формах эндомет-

риоза усилены процессы протекания ПОЛ, характеризующиеся повышением содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ (Пересада O.A. и др., 1996). Повышение содержания продуктов ПОЛ и снижение активности СОД обусловлено депрессией системы антиоксидантной защиты, что наблюдается при наиболее тяжелых и распространенных процессах. В работе О.В-.Томиной (2004) показано, что у больных с так называемым активными формами аденомиоза в сыворотке крови были выявлены выраженные изменения показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции, содержания альфа-токоферола и активности СОД, которые достоверно различались с соответствующими физиологическими показателями в контрольной группе и в группе больных с неактивными формами аденомиоза. Автор высказывает предположение, что у больных активным аденомиозом развивается определенная резистентность к воздействию патологических метаболитов в результате возникновения компенсаторных реакций. Значительное нарастание в крови больных с активным аденомиозом промежуточных метаболитов пероксидации в определенной мере отражает модификацию клеточных мембран и такие последствия обусловлены несостоятельностью антиоксидантной системы.

В исследовании О.В.Томиной (2004) у всех больных с аденомиозом было установлено снижение обоих уровней антиоксидантной защиты, как неферментативного, так и ферментативного. Более того, автор объясняет неэффективность гормонального лечения больных с активными формами аденомиоза невозможностью полной нормализации показателей свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантной защиты.

Несмотря на многолетнюю историю, вопросы лечения больных аденомиозом по-прежнему остаются поводом для всесторонних дискуссий. Одни авторы полагают, что аденомиоз хорошо поддается консервативному лечению с использованием как гормональных, так и иммуномодулирующих

средств (Сидорова И.С. и др., 2007; 2008; Унанян А.Л. и др., 2009), другие (Адамян Л.В. и др., 2002; Давыдов А.И. и др., 2010) считают, что патогенетическим методом лечения больных аденомиозом является хирургическое вмешательство.

А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов (2010) объясняют целесообразность хирургического лечения больных аденомиозом с морфологических позиций самого заболевания: учитывая, что гистоструктура эндометриоидной ткани предполагает обязательное присутствие в ней двух компонентов - эпителиального и стромального, вполне логично, что строма, бедная рецепторами, выступает в роли некой константы эндометриоза, не подверженной влиянию антигормонов (так же, как и базальная мембрана слизистой тела матки). Поэтому после отмены действия антигормонов, не нарушающих базальную секрецию гормонов аденогипофиза, восстанавливается как функциональный слой эндометрия, так и его аналог в эндометриоидной ткани - железистый эпителий, «ответственный» за основные клинические симптомы заболевания. Следует также помнить, что железы аденомиоза мало подвержены циклическим превращениям, так как они развиваются из участков базальной мембраны (Давыдов А.И. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2009; 2010). Более того, по мнению авторов, гормональная терапия может лишь временно повысить качество жизни пациентки, но не в состоянии обеспечить регрессию заболевания и не должна рассматриваться в качестве радикального метода лечения, каким является хирургический. Этим и объясняется непродолжительный клинический эффект гормональной терапии, сущность которой заключается в снижении уровня эстрогенов и поддержании гипоэс-трогенного состояния на протяжении лечения.

Л.В.Адамян и Е.В.Андреева (2007) запатентовали способ лечения больных аденомиозом, основанных на комбинации гормональной терапии и све-тотерапии с использованием полихроматического линейно-поляризованно-

го некогерентного света с длиной волны от 400 до 2000 нм. По мнению авторов, данный способ позволяет сократить побочные эффекты от гормонотерапии, снизить частоту хирургических вмешательств, особенно при узловой и диффузной формах аденомиоза. Вместе с тем, в заявке на патент авторы четко прописывают показания к хирургическому вмешательству, которые фактически охватывают все клинические наблюдения аденомиоза.

У большинства больных развитие аденомиоза связано с пенетрацией железистого и стромального компонентов базального слоя эндометрия в миометрий после осложненных родов, абортов, многочисленных внутри маточных вмешательств. Поэтому аденомиоз - заболевание женщин преимущественно позднего репродуктивного и пременопаузального периодов. Тем не менее, в последние годы намечена определенная тенденция к увеличению частоты аденомиоза в репродуктивном возрасте. Поэтому одной из актуальных задач современной гинекологии является поиск новых и усовершенствования известных методов органосберегающего лечения больных аденомио-зом в репродуктивном периоде. На исходе 20 столетия были предложены различные модификации органосберегающего хирургического вмешательства при аденомиозе, суть которых сводилась к следующему - деструкция патологических очагов с помощью высоких энергий (термодеструкция, электрокоагуляция, ультразвуковое, лазерное, микроволновое воздействие) во время лапароскопии и гистероскопии (Давыдов А.И. и др., 2002; Ищенко А.И. и Кудрина Е.А., 2003; С1апа М. е! а1., 2005; ТакеисЫ Н. е! а1., 2006), а также иссечение пораженного миометрия (миометрэктомия) в ходе чревосечения (Стрижаков А.Н. и др., 2007; 2011). Кроме этого, методы органосохраняю-щего хирургического лечения больных аденомиозом включают перевязку (коагуляцию) или эмболизацию маточных артерий (ЭМА) (Лш Я.С. е1 а1., 2007).

Следует отметить, что впервые органосберегающее эндохирургичес-

кое лечение больных аденомиозом предложили C.Wood et al. в 1994 г. Суть этой методики заключается в комбинированном применении лапароскопической электродеструкции пораженного миометрия с последующей гисте-рорезектоскопической аблацией эндометрия. Авторы для деструкции миометрия использовали иглу Корсона, с помощью которой в режиме монополярной коагуляции производили разрушение мышечного слоя матки на глубину до 3 см и на расстоянии до 1 см между погружениями иглы. В последующем данный метод успешно апробирован А.Н.Стрижаковым и Давыдовым (1999), В.Б.Осадчевым (2001), В.М.Пашковым (2003). Однако остаются не-уточненными такие аспекты, как патофизиологическое воздействие деструкции очагов аденомиоза на течение заболевания в целом.

Несмотря на многолетнюю историю изучения, проблема доброкачественных заболеваний матки не утратила своей актуальности. Действительно, сегодня хорошо известны многие аспекты этиологии и патогенеза миомы матки, гиперплазий эндометрия, аденомиоза. Это позволило внести существенных коррективы в тактику их лечения. В то же время, прогресс в медицинской науке активно развивается, появляются новые методы диагностики и лечения, которые принято объединять в комплексное наименование «новые технологии». Применение последних позволяет коренным образом пересмотреть многие традиционные постулаты лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Панкратов, Валерий Валентинович

выводы

1. Разработанная нами система комплексного подхода к диагностике и лечению доброкачественных заболеваний матки с использованием высоких технологий, включающих высокочастотную трансвагинальную эхографию в режимах 2Т> и ЗБ, ультразвуковую ангиографию с использованием чувствительного энергетического допплера, видеогистероскопию (в том числе, ВЧ-гистерорезектоскопию), лазерную (ЕЫТТ) и термальную (ТЪегтосЬоке) аблацию эндометрия, оперативную лапароскопию и основанная на применении современных хирургических энергий - 1л§а8иге, В1С1ашр, ШтаЗююп позволяет не только в кратчайшие сроки обосновать и оптимизировать тактику хирургического лечения этих больных с учетом возраста женщины, ее преморбидного фона, особенностей менструальной и репродуктивной функций, но и свести к минимуму риск интра- и постоперационных осложнений.

2. Точность эхографической диагностики миомы матки для 2Б метода составила 94,5%, а ЗБ метода - 97,7% (р>0,05). В тоже время, трехмерное моделирование эхограмм позволяет улучшить восприятие анатомо-топограч фических особенностей узлов миомы и, тем самым, обосновать выбор метода органосберегающего хирургического лечения (ВЧ-гистерорезектоскопия, оперативная лапароскопия, мини-лапаротомия).

3. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) внутриопухолевого кровотока с использованием энергетического допплера (РБ) у больных миомой матки обнаружило, что индекс васкуляризации в миоме с клеточной прогрессией в 2 раза превышал таковой при простой миоме (10,4+0,3% против 5,1+0,2%; р<0,05). При этом в пролиферирующей опухоли кровоток регистрировали как в центральной части, так и по периферии (в простой миоме -только по периферии узла). Следовательно, возможности РБ предусматривают диагностику миомы матки с повышенной пролиферативной активностью, гистологическая структура которой характеризуется увеличением капиллярной сети и сосудистого объема в целом. Данная особенность на доп-плерограммах характеризуется высокой плотностью цветовых сигналов с формированием мозаичного картирования.

4. ВЧ-гистерорезектоскопия представляет высокоэффективный (98,5%), малотравматичный и высокоэкономичный метод лечения больных подслизистой миомой матки. Непременным условием эндохирургического лечения пациенток с подслизистой миомой матки являются: а) величина матки не более 9 недельной беременности и б) диаметр подслизистой опухоли не более 70 мм. Сложность гистерорезектоскопии прямо пропорциональна величине подслизистого узла; тем не менее, сложность операции определяют: а) локализация опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб) и б) характер основания опухоли (как ни парадоксально, но узлы миомы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

5. Влагалищная тотальная гистерэктомия (ВТГ) является методом выбора гистерэктомии при наличии емкого влагалища, подвижной матки величиной не более 10 недельной беременности, отсутствии объемных образований придатков матки и/или необходимости их удаления. В сложных ситуациях лапароскопическая ассистенция влагалищной гистерэктомии (ЛАВГ) позволяет облегчить выполнение гистерэктомии, а именно удалить придатки матки при наличии объемных новообразований яичников, бережно мобилизовать придатки матки при коротких собственных связках яичников, мобилизовать матку при атипичном расположении узлов миомы и/или величине матки свыше 10 недельной беременности.

При рациональном выборе метода гистерэктомии - различные методы сопоставимы по основным интра- и постоперационным показателям.

6. Применение современных технологий 1^а8иге, В1С1атр, иИгаОвшп позволяет не только существенно уменьшить интраоперационную кровопо-терю во время гистерэктомии, но и облегчить важные этапы по мобилизации матки, исключить необходимость лигирования сосудов и, следовательно, уменьшить общее количество шовного материала.

7. Трансвагинальная эхография, независимо от метода сканирования, представляет высокоинформативный метод диагностики гиперпластических процессов в эндометрии (97,3%). Преимущества ЗО метода заключаются в возможности послойного изучения всего эндометрия, особенно, области трубных углов - частой локализации полипов слизистой тела матки. ЗБ трансвагинальная эхография позволяет идентифицировать полипы эндометрия размерами 3-6 мм в 86% наблюдений, в то время как при 20 сканировании это удается только в 67%.

8. ЦДК внутриэндометриального кровотока представляет высокоинформативный метод дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными процессами эндометрия. Ведущими критериями рака эндометрия являются появление зон неоваскуляризации в проекции маточного эха, а также резкое уменьшение сосудистой сопротивления в ба-зальных артериях (ИР менее 0,40).

9. Сравнительный анализ результатов высокотехнологичных методов внутриматочной хирургии (ВЧ-гистерорезектоскопия, лазерная (ЕЫТТ) и термальная (ТЬегтосЬо1се) аблации эндометрия) позволяет обосновать ряд положений:

ВЧ-гистерорезектоскопия является методом выбора лечения больных с полипами эндометрия, заинтересованными в сохранения репродуктивной и/или менструальной функций; ее эффективность в подобных ситуациях достигает 100%; соответственно, технологии ЕЫТТ и ТБАЭ противопоказаны к применению в подобных клинических ситуациях;

ВЧ-гистерорезектоскопия предпочтительна при сочетании гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки; методы Е1ЛТТ и ТБАЭ могут быть рекомендованы для лечения больных рецидивирующей гиперплазией эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний к последней, у которых имеются абсолютные или относительные противопоказания к электрохирургической гистерорезектоскопии; по результативности лечения больных простой гиперплазией эндометрия технологии ЕЫТТ и ТБАЭ сопоставимы (их эффективность при данном морфотипе патологии эндометрия достигает 100%); в большинстве наблюдений (61,8%) клинический эффект метода ЕЫТТ (аменорея) обусловлен формированием внутриматочных сращений, вследствие которого полость матки приобретает вид туне-леподобного узкого канала (синдром Ашермана); в сравнении с ВЧ-гистерорезектоскопией методы ЕЫТТ и ТБАЭ не требуют высокой квалификации специалиста, в то время как для достижения максимальной эффективности электрохирургического метода требуется глубокая резекция (аблация) эндометрия на глубину не менее 4 мм, что, в свою очередь, под силу только квалифицированному хирургу; при сложной или атипической гиперплазии эндометрия предпочтение следует отдать ВЧ-гистерорезектоскопии, которая позволяет практически полностью иссечь патологический эндометрий под контролем видеомониторинга с многократным увеличением.

10. При постановке диагноза «аденомиоз» необходимо учитывать, что данное заболевание отличатся яркой клинической картиной, для которой характерны: гиперменорея (100%), полименорея (45,8%), железодефицитная анемия (87,5%). Трансвагинальная эхография представляет высокоинформативный, неинвазивный метод диагностики аденомиоза и поэтому является важным и обязательным этапом комплексного обследования больных при подозрении на аденомиоз. Ее применение в совокупности с данными клинического исследования позволяет в 94,4% наблюдений установить диагноз, а также осуществить дифференциальную диагностику с подслизистой миомой матки, обнаружить сопутствующие патологические процессы в эндометрии.

При узловой форме аденомиоза 30 реконструкция акустического изображения позволяет более четко в сравнении с 2D режимом идентифицировать «расплывчатые» контуры узлов аденомиоза.

И. ЦДК кровотока в сосудах миометрия с использованием энергетического допплера (РЦ) позволяет осуществить дифференциальную диагностику между диффузной и узловой формами аденомиоза: при диффузном аденомиозе интенсивность цветовой картины достоверно выше, чем при узловой форме заболевания: средние значения индекса васкуляризации (VI) составили 9,7±0,2% и 6,0±0,3% соответственно (р<0,05).

12. У больных аденомиозом уровни лептина сыворотке крови превышают аналогичные показатели в контрольной группе в 2,7-3,5 раза. Причем экспрессия этого пептида коррелирует с тяжестью течения заболевания: во всех наблюдениях тяжелого течения аденомиоза уровень лептина в сыворотке крови превышал 30 нг/мл, достигая в отдельных наблюдениях 44 нг/ мл; в то время как, у 85,7% пациенток с невыраженной клинической симптоматикой заболевания экспрессия лептина варьировала в пределах 17-28 нг/ мл.

13. Для аденомиоза характерно прогрессивное увеличение содержания как первичных (диеновых конъюгатов, ДК) (в 2,04 раза), так и вторичных малонового днальдегида, МДА) (в 1,7 раза) продуктов окисления свободных жирных кислот, которое сопровождается выраженным угнетением как неферментативного (а-токоферол), так и ферментативного (супероксид-дисмутаза) звеньев антиоксидантной системы - в 1,5 и 1,8 раза соответственно.

14. Эффективность органосберегающего эндохирургического лечения (лапароскопический электромиолизис в комплексе с глубокой резекцией эндо(мио)метрия) при соблюдении определенных условий достигает 94,7%. После комплексной послеоперационной терапии, включающей эстроген-ге-стагенные и антиоксидантные средства, препараты магния отмечено снижение продуктов перекисного окисления липидов на 35-40%, а также повышение показателей антиоксидантной системы на 37-43%.

15. Исследование качества жизни, связанного со здоровьем (НЯроЬ) является современной методологией здравоохранения, позволяющей оценить результаты лечения больных, дополняя традиционные методики. С учетом данных о потенциальных рисках абдоминальной и внутриматочной хирургии у больных с доброкачественными заболеваниями матки, анализ НЖ^оЬ с помощью специфичных опросников дает основание ряд известных канонов хирургического лечения этих больных.

16. Исходное качество жизни больных подслизистой миомой матки и аденомиозом принципиально не отличается вследствие идентичности их клинической картины и по шкале иРЭ-СЮЬ характеризуется высокой (отрицательной) оценкой следующих показателей: тяжесть симптомов - 30,4 баллов (максимально - 40 баллов); беспокойство - 14,8 баллов (максимально -20 баллов); энергичность/настроение - 44,8 (максимально - 60 баллов); стыдливость - 39,8 (максимально - 45 баллов).

17. Качество здоровья больных с гиперпластическими процессами эндометрия существенно варьирует в зависимости от гистотипа патологической трансформации эндометрия и, соответственно, клинической картины заболевания. У пациенток с полипами эндометрия показатели качества жизни достоверно не отличаются от нормативных параметров. В то же время, у больных с гиперплазией эндометрия, а также «клиническими формами» полипов эндометрия обнаружены изменения в качестве жизни по определенным пунктам.

18. У больных с рецидивирующей гиперплазией эндометрия наиболее сильно угнетены такие показатели качества здоровья как эмоциональные реакции (по шкале ЫНР) - 27,5 баллов и психологическое здоровье (по шкале БР-Зб) - 12,1 баллов с его колебаниями до 16 баллов. После эндохирур-гического вмешательства у всех пациенток данной группы отмечено повышения совокупного показателя НИХ^оЬ в среднем на 33,6%, что обусловлено как купированием клинических симптомов (энергичсность, физическая активность, жизнеспособность), так и психологической разгрузкой (психологическое здоровье, эмоциональные реакции) по поводу разрешения проблемы маточных кровотечений и отсутствия злокачественной трансформации эндометрия.

19. После неосложненного хирургического вмешательства у всех пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, независимо от метода и объема операции, улучшаются показатели качества жизни спустя 6-12 месяцев. Однако темпы повышения этих показателей (особенно, в отношении энергичности, эмоциональных реакций и физической активности) после методов внутриматочной хирургии превосходят таковые после гистерэктомии (р«>,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных миомой матки результаты эхографии в режиме реального времени целесообразно дополнять данными ЦДК внутриопухолевого кровотока: использование энергетического допплера позволяет прогнозировать гистотип и морфологическое строение миоматозных узлов, а, следовательно, своевременно обнаружить клинико-патогенетические варианты опухолей матки с потенциальной возможностью их быстрого роста.

При выборе метода гистерэктомии необходимо учитывать

- ВТГ имеет ряд преимуществ перед ЛАВГ, а именно: отсутствие необходимости в создании напряженного пневмопери-тонеума, нефизиологической позиции Trendelenburg, обязательной искусственной вентиляции легких (эндотрахеальный наркоз, ларин-геальная маска); отсутствие «специфичных» лапароскопических осложнений; возможность более анатомичного оперирования тучных пациентов; при наличии описанных выше условий ВТГ следует признать методом выбора гистерэктомии;

- достоинствами ЛАВГ являются: возможность бережной мобилизации придатков матки, что особенно важно при коротких собственных связках яичников; абластичное удаление новообразований яичников без предварительного их опорожнения; мобилизация матки при атипичном расположении узлов миомы и/ или величине матки свыше 10 недельной беременности; кроме этого, ЛАВГ позволяет объективно оценить позицию и величину матки, ее форму, локализацию узлов миомы.

Начиная с момента мобилизации кардинальных связок в ходе ВТГ или влагалищного этапа ЛАВГ рекомендуется использовать импульсную биполярную ВЧ-хирургию (1л§а8иге, ВЮатр), включая остановку кровотечения из маточных сосудов. Технологии 1^а8иге, В1С1ашр обладают уникальной возможностью коагуляции (заваривания) сосудов, не требующие их дополнительного лигирования. Во время биполярной коагуляции создается преимущественно пергаментоподобная коагуляционная поверхность, внутри которой происходит как бы запечатывание (заваривание) сосудов.

Независимо от метода гистерэктомии непременным и важным условием этой операции является формирование тазового дна, что позволяет избежать в последующем пролапса культи влагалища. Для этого придерживаются следующих правил: обязательное наложение лигатур на связки матки и яичников (кре-стцово-маточные связки, собственные связки яичников); тщательное закрытие брюшной полости путем сопоставления листков брюшины (перитонизация); нити лигатур на связках матки и яичников после перитонизации попарно сближают и фиксируют под брюшиной, а 2 из них в последующем выводят через стенки влагалища; влагалище обшивают с захлестом по Ревердену, суживая его в ди-стальных отделах, и оставляя открытым на длину 1 см.

При выборе метода абдоминального мини-доступа консервативной миомэктомии необходимо учитывать характер роста миоматозных узлов: у пациенток с подбрюшинным расположением опухоли, ширина основания которого не превышает 30 мм, а глубина проникновения в миометрий - 5 мм (по данным 2Б и ЗБ эхографии) предпочтительна лапароскопия; у больных с подбрюшинной миомой матки с более широким и/или более глубоким основанием, а также у пациенток с межмышечным расположением опухоли целесообразна мини-лапаротомия; также мини-лапаротомия предпочтительная при подслизистой миомой 2 типа (центрипетальный рост миоматозного узла).

В отличие от лапароскопия мини-лапаротомия способствует анатомич-ному сопоставлению раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и подбрюшинных опухолей с широким и глубоким основанием (возможность наложения прочного двухрядного шва), более благоприятному заживлению, формированию полноценного рубца. К недостаткам метода следует отнести отсутствие широкого обзора брюшной полости, технические трудности при наличии выраженного спаечного процесса в области малого таза.

На завершающем этапе абдоминальной консервативной миомэктомии на рану на матке следует воздействовать холодным потоком воздушной плазмы - источника экзогенного монооксида азота, обогащение которым усиливает репарацию ткани, а также обеспечивает высушивание шва на матке.

При выполнении трансцервикальной миомэктомии у больных с подслизистой миомой сравнительно больших размеров (свыше 60 мм в диаметре) хирургическое вмешательство следует осуществлять в два этапа: на первом этапе резецируют более 50% объема опухоли, на втором этапе (спустя 2 суток) производят удаление оставшихся фрагментов. Целесообразность подобного подхода вызвана интраоперационным дефицитом контрастирующей жидкости (5% раствор глюкозы, раствор глицина) - т.е. высокой разницей (более 1,5 л) между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее - известным фактором риска развития гипонатриемии.

При подозрении на гиперпластический процесс в эндометрии ультразвуковое сканирование маточного эха целесообразно производить в определенной последовательности: вначале применяется двухмерное сканирование, при отсутствии ясной эхографической картины - трехмерная реконструкция матки. Как этап комплексного обследования трехмерная трансвагинальная эхография наиболее информативна при полипах эндометрия диаметром 3-6 мм, располагающихся в области трубных углов и очаговой гиперплазии эндометрия.

Для дифференциации злокачественной трансформации эндометрия данные высокочастотной трансвагинальной эхографии целесообразно дополнить сведениями ЦДК внутриэндометриального кровотока; маркерами рака слизистой тела матки являются зоны неоваскуляризации в проекции срединного маточного эха, а также резкое снижение сосудистой резистентности в базальных артериях (ИР менее 0,4).

При выборе метода внутриматочной хирургии для лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии необходимо придерживаться изложенных ниже рекомендаций: полипы эндометрия; сочетание гиперпластического процесса эндометрия с подслизистой миомой матки - показано применение ВЧ-гистерорезектоскопии; простая гиперплазия эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний к последней -предпочтительны технологии Е1ЛТТ и ТБАЭ; сложная гиперплазия эндометрия при отсутствии достаточного опыта резектоскопической аблации эндометрия - допустимо использование ЕЫТТ и ТБАЭ; простая атипическая гиперплазия эндометрия требует глубоко иссечения патологического эндометрия, т.е. выполнения ВЧ-гисте-рорезектоскопии.

Органосберегающее эндохирургическое лечение больных аденомиозом репродуктивного возраста оправдано при наличии определенных условий. Таковыми являются: в клинической картине превалирует гиперменорея, железодефи-цитная анемия отсутствует или снижение гемоглобина в периферической крови не превышает 95 г/л; величина матки не превосходит таковую при 8 недельной беременности; узловой аденомиоз; диффузный аденомиоз с невыраженной клинической, ультразвуковой и гистероскопической картиной: при ультразвуковом исследовании определяется только округлость формы тела матки; в ходе гистероскопии выявляются незначительное расширение полости матки и феномен «волнообразования»; индекс резистентности в базальных артериях не превышает 1,22; экспрессия лептина в сыворотке крови варьирует в пределах 1730 нг/мл.

Для дифференциальной диагностики между диффузной и узловой формами аденомиоза данные комплексного исследования необходимо дополнять сведениями энергетической допплерометрии: узлы аденомиоза характеризуется бедной цветовой гаммой, а средние индексы васкуляризации (VI) и кровотока (FI) не превышают 6,0±0,3% и 29,7±5,2 соответственно.

Лечение больных аденомиозом, помимо главного звена - эксцизии патологических очагов, должно включать средства, улучшающие антиоксидан-тную защиту организма (антиоксидантные средства и препараты магния).

Результаты хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями матки следует оценивать не только по клинико-лаборатор-ным данным, но и с помощью опросников, определяющим качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL). Для оценки качества здоровья больных миомой матки и целесообразно использовать шкалу UFS-QOL (Uterine Fibroid

Symptom and Quality of Life questionnaire - опросник симптомов миомы матки и качества жизни). Для оценки HRQoL больных гиперплазией эндометрия предпочтительна общая шкала SF-36.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Панкратов, Валерий Валентинович, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Абрамченко В.В., Баскаков В.П., Соколовский В.В. Роль антиоксидант-ной недостаточности в патогенезе позднего токсикоза беременных // Акушерство и гинекология. - 1988.- № 6. - С. 67-71.

2. Агаджанян H.A., Баевский P.M., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. - М.: РУДН, 2006. - 284 с.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H. Эндометриозы. - М.: Медицина, 2006. - 416 с.

4. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия у больных миомой матки и доброкачественными опухолями яичников // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. № 5. - С. 34-39.

5. Афанасьева Е.В. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем // Качественная клиническая практика. - 2010. - № 1. С. 36-38.

6. Ахмадеева Э.Н., Еникеева Ю.Д., Амирова В.Р., Брюханова O.A. Качество жизни родильниц при различных способах родоразрешения по данным опросника SF-36 // Практическая медицина. - 2010. - № 7. - С. 19.

7. Бабаева Д.О. Некоторые особенности опухолевого кровотока при сочетании доброкачественных новообразований матки и яичников // Вестник ВолГМУ. - 2010. - № 3. - С. 105-108.

8. Барабой В.А. Механизмы стресса и перекисное окисление липидов // Успехи современной биологии. - 1991. - № 111. - С. 923-932.

9. Баринов C.B., Василенко Л.Н., Кортусов А.Н. Применение препарата Люкрин-депо для профилактики рецидива миомы матки после консервативной миомэктомии // Проблемы репродукции. - 2008. - № 6. - С. 33-34.

10. Белоцерковцева Л.Д. Клиническое значение малоинвазивной хирургии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1999. - 82 с.

11. Белоцерковцева Л.Д., Панкратов В.В., Коваленко Л.В. Клиническое значение малоинвазивной хирургии в комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. Сургут, 2000. - С. 19-22.

12. Белоцерковцева Л.Д., Панкратов В.В., Колесник Т.Г. Цветное доппле-ровское картирование и эндометриальная лазерная аблация (ELITT) в диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - № 1. - С. 3538.

13. Белоцерковцева Л.Д., Давыдов А.И., Панкратов В.В., Чебан О.Н., Карпова И.О., Мехдиев В.Е. Молекулярные и генетические звенья патогенеза эндометриоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.

-2011. - № 10.-С. 50-56.

14. Белоцерковцева Л.Д., Шахламова М.Н. Принципы выбора метода контрацепции в различные периоды жизни женщины // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10. - С. 74-79.

15. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Абазьева О.В. Радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологической практике // Медицинская наука и образование Урала. - 2012.-№13. - С. 13-14.

16. Бреусенко В.Г., Савельева Г.М., Голова Ю.А., Мишиева О.И. Лечение гиперпластических процессов эндометрия в периоде постменопаузы // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 4. - С. 19-23.

17. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М. Внутриматочная патология в постменопаузе. Диагностика и лечение // Акушерство и гинекология. - 2003. -№ 2. С - 36-40.

18. Бурлев В.А. Роль ангиогенеза в женской репродуктивной системе // Тезисы докладов VII Российского форума «Мать и дитя». - М., 2005. - С. 340.

19. Буянова С.Н., Пучкова Н.В., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Показания к миомэктомии при планировании беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 5. - С. 60-64.

20. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Возможности реконструктивной хирургии матки в коррекции репродуктивной функции у пациенток с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. -2011.-№5.-С. 89-93.

21. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Мгелиашвиди М.В. Современные аспекты роста миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - № 4. - С. 42-48.

22. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. - 2000. - № 4. - С. 3-5.

23. Вдовенко И.А. Клинико-морфологическое обоснование комплексного лечения доброкачественных гиперпластических процессов в эндометрии в пременопаузе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск, 2006. - 25 с.

24. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1997. -768 с.

25. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. - М.: Медпресс, 2004. - 198 с.

26. Гистерорезектоскопия - альтернативный метод лечения внутриматоч-ной патологии / Л.Д. Белоцерковцева, K.P. Бахтияров, А.И. Давыдов, В.Б. Осадчев // Новые технологии в гинекологии и перинатологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. - Москва -

Сургут, 1998.-С. 19-23.

27. Гусаева Х.З., Адамян JI.B., Бурлев В.А., Гаврилова Т.Ю., Гурджиев В. Ангиогенез и пролиферативные процессы в матке // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - 2005. -С. 67-68.

28. Давыдов А.И., Пашков В.М. Возможности применения Декапептил депо в качестве гормональной подготовки трансцервикальной миомэктомии / / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - № 1. -С. 71-73.

29. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Эндохиругическое органосберегегаю-щее лечение больных аденомиозом тела матки в репродуктивном периоде // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2. - С. 35-38.

30. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Пашков В.М., Бахтияров K.P., Казарян Л.С. К вопросу о качестве жизни женщин после гистерорезектоскопии / / Вестник акушера-гинеколога. - 2002. - № 1. - С. 39-45.

31. Давыдов А.И., Пашков В.М. Ультразвуковая диагностика аденомиоза: состояние проблемы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - № 2. - С. 90-93.

32. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Вороной C.B. Возможности 3D трансвагинальной эхографии в диагностике доброкачественных заболеваний матки и ее придатков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 47-52.

33. Давыдов А.И., Бахтияров K.P., Пашков В.М., Клиндухов И.А. К вопросу об органосберегающем лечении больных аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 5-8.

34. Давыдов А.И., Крыжановская О.В. Гиперпластические процессы эндометрия: концептуальные вопросы диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 77-82.

35. Давыдов А.И., Крыжановская О.В. Атипическая гиперплазия эндометрия: вопросы морфогенеза, классификации, диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 93-96.

36. Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М., Клиндухов И.А., Коваленко М.В. Эмболизация маточных артерий: спорные и нерешенные проблемы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 80-85.

37. Давыдов А.И., Панкратов В.В., Карпова И.О. Аденомиоз: пато- и мор-фогенетические аспекты терминологии, диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - № 9. - С. 69-77.

38. Дамиров M. М., Кулаков В. И., Слюсарь H. Н., Бакулева Л.П. Изменение содержания фосфоинозитидов в форменных элементах крови и ткани

эндометрия у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 4. - С. 43-45.

39. Дамиров М.М., Шабанов A.M. Сопоставление ультразвуковых и морфологических симптомов аденомиоза // Акушерство и гинекология. - 2002.

- № 5. - С. 28-32.

40. Дамиров М.М., Слюсарь H.H. Современные подходы к лечению больных аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2011. -№ 10.-С. 45-49.

41. Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М. Спорные вопросы патогенеза миомы матки и лечения больных с этим заболеванием // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 2. - С. 37-43.

42. Дубинин A.A. Клинико-морфологическая оценка эффективности различных методов оперативной гистероскопии при доброкачественной внут-риматочной патологии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2011.-26с.

43. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985.

44. Жуковская И.Г., Молчанова Л.Ф. Качество жизни пациенток с хроническими воспалительными заболеваний гениталий как критерий эффективности лечебно-профилактической помощи // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1.

45. Индустрия здоровья: экономика и управление / A.C. Акопян, Ю.В. Ши-ленко, Т.В. Юрьева. - Дрофа, 2003. - 198 с.

46.Исследование качества жизни в медицине: Учебное пособие / A.A. Новик, Т. И. Ионова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007. - 313 с.

47. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - №2. - С. 68-75.

48. Каппушева, Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматоч-ной патологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2001. - 37 с.

49. Коган Е.А., Низяева Н.В., Демура Т.А., Ежова Л.С., Унанян А.Л. Морфологические и иммуногистохимические особенности очагов аденомиоза при сочетании с аденокарциномой эндометрия //Архив патологии. - 2010.

- № 4. - С.7-12.

50. Кондриков Н.И. Патология матки. - М.: Практическая медицина, 2008.

51. Кондриков Н.И., Могиревская O.A. и соавт. Гиперпластические процессы эндометрия: иммуногистохимическое исследование // Тезисы докладов VI Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2004. - С. 380.

52. Кох Л.И., Дорош Т.Н., Ким С.К. Характеристика качества жизни женщин различного возраста в зависимости от степени опущения внутренних половых органов // Бюллетень сибирской медицины. - 2009. - № 4. -

С. 70-73.

53. Краснопольский В.И., Гаспарян Н.Д., Логутова Л.С., Карева E.H., Го-ренкова О.С., Тихонов Д.А. Новая технология противорецидивной гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у женщин позднего репродуктивного возраста // Лечащий врач. - 2012. - № 11. - С. 12-16.

54. Кроткова Л.Л., Саркисов С.Э. Комплексный подход в подготовке больных к гистероскопическим миомэктомиям // Трудный пациент. - 2007. -№ 9. - С. 7.

55. Крыжановская О.В., Давыдов А.И. Сравнительный анализ информативности двухмерной (2Д) и трехмерной (ЗД) трансвагинальной эхографии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 106.

56. Кузнецова И.В., Морозова Л.Н., Коновалов В.А. Оценка качества жизни и сексуальной функции женщин, использующих интравагинальную гормональную систему НоваРинг // Журнал РОАГ. - 2009. - № 3. - С. 22-25.

57. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: Медицина, Антидор, 1999.

58. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии. - М.: Медицина, 2000. - 861 с.

59. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М.: Медицина, 2002.

60. Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативная миомэкто-мия во время кесарева сечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 7. - С. 82-87.

61. Куценко И.И. Клинико-морфо-гистохимические особенности и дифференциальная диагностика генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 1988. - 24 с.

62. Куценко И.И., Гудков Г.В., Тен Ф.П. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при различной активности внутреннего эндометриоза. «Вестник муниципального здравоохранения», Краснодар (интернет-издание).

63. Ландеховский Ю.Д. Рентгенодиагностика при миоме и внутреннем эн-дометриозе матки. Вопросы консервативной миомэктомии. М.: Медицина, 1994, - 320 с.

64. Ланчинский В.И., Ищенко А.И., Иллариошкин С.Н. Генетика и молекулярная биология миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 2.-С. 14-17.

65. Лысенко О.В., Занько С.Н. Цитокины и sFas-лиганд при гиперпластических процессах и полипах эндометрия // Проблемы репродукции. -2010,-№5.

66. Лысенков С.П., Ожева Р.Ш., Шарипов Р.Г. Критерии качества жизни в оценке уровня здоровья // Фундаментальные исследования. - 2009. - № И.-С. 435-438.

67. Мальцева Л.И., Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р. Эффективность антипрогестеронов в комплексном лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста // Казанский медицинский журнал. - 2010. - № 6. - С. 773-776.

68. Матевосян С.М. Качество жизни женщины и состояние культи шейки матки после различных видов гистерэктомии // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2009. - №1. - С. 39-43.

69. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. -М.: Медицина, 1997.

70. Медведев М.В. Качество жизни у женщин после консервативной миомэктомии. Роль агонистов ГнРГ // Здоровье женщин. - 2007. - № 3. - С. 84-86.

71. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. М.: ГЭОТАР Медиа, 2010.- 288 с.

72. Мищенко Е.В., Григорьева Е.Е., Авдалян A.M., Климачев В.В., Климаче-ва Т.Б. Клинико-морфологическне особенности клеточной лейомиомы матки // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - № 6. - С. 62-66.

73. Московенко Н.В., Кравченко E.H. Психоэмоциональное состояние и качество жизни женщин, страдающих сочетанными заболеваниями органов малого таза // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - № 2. -С. 58-61.

74. Нефф Е.И. Оценка эффективности различных методов термоаблации для

лечения гиперпластических процессов эндометрия: Автореф. дис____канд.

мед. наук. - Москва, 2008. - 24 с.

75. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб.: Издательский Дом «Нева», 2002. - 111 с.

76. Новик A.A., Ионова Т.Н., Кайнд П. Концепция исследо-вания качества жизни в медицине. - СПб.: «Элби», 1999. - 140 с.

77. Новик A.A., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. - 2000. - № 2. - С. 10-13.

78. Новик A.A., Ионова Т.И., Шемеровская Т.Г. и др. Дина-мика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом в процессе лечения // Научно-практическая рев-матология. - 2001. - № 3. - С. 81.

79. Новикова Е.Г., Чулкова О.В., Филоненко Е.В., Булгакова H.H., Путинцева Л.Г. Флюоресцентная диагностика предрака и начального рака эндометрия // Российский онкологический журнал. - 2010. - № 2. - С. 25-28.

80. Нужнов С.Г. Фармакологическая коррекция миомы матки // Уральский медицинский журнал. - 2011. - № 14. - С. 106-109.

81. Пашков В.М., Бахтияров K.P. Клинические аспекты гормональной терапии больных гиперплазией эндометрия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 3. - С.47-49.

82. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Глазкова O.JL, Топольская И.В. Метаболический синдром у женщин: две грани единой проблемы // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 6. - С. 28-33.

83. Подзолкова Н.М., Глазкова O.JL, Ермишина Н.В. Диагностическая ценность лучевых и эндоскопических методов диагностики аденомиоза тела матки // Тезисы докладов международного конгресса «Современые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - М., 2005.-С. 86-87.

84. Пронин С.М. Гистерорезектоскопическая аблация в лечении предрака и начального рака эндометрия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2003.-22 с.

85. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии) / JT.B. Адамян, Э.Р Ткаченко // Эндоскопия в диагностике и лечении, мониторинге женских болезней / Под ред. В.И. Кулакова, JI.B. Адамян. - М.: Медицина, 2000. - С. 484-501.

86. Ромаданова Ю.А., Ищенко А.И., Бахвалова A.A. Органосберегающее лечение больных аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 62-67.

87. Савельева Г.М., Курцер М.А., Бреусенко В.Г., Каппушева JI.B., Азиев О.В., Штыров C.B., Краснова И.А., Аксенова В.Б. Эндоскопическая ми-омэктомия: за и против // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - № 6. - С. 57-60.

88. Савельева Г.М., Соломатина A.A., Каппушева Л.М., Тюменцева М.Ю. А-ГНРГ в подготовке к консервативной миомэктомии // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2001. - № 3. - С. 72-76.

89. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Ваганов Е.Ф., Краснова И.А., Шевченко H.A. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009.

- № 8. - С. 49-54.

90. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Ваганов Е.Ф., Краснова И.А., Шевченко H.A. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009.

- № 8. - С. 49-54.

91. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - СПб.: 2003. - 235 с.

92. Салов И.А., Каушанская Л.В. Параметры качества жизни женщин, перенесших внематочную беременность // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 531-33.

93. Саркисов С.Э. Гистероскопическая электрохирургия матки: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - Москва, 1999. - 29 с.

94. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. М.: Медицина, 2003.

95. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза // Русский медицинский журнал. - 2002. - № 7.-С. 368-370.

96. Сидорова И., Унанян А., Власов Р., Евтина И., Карпов Д. Гиперпластические процессы эндометрия: особенности клиники и терапии // Врач. -2011.-№6.-С. 58-60.

97. Сидорова И.С., Унанян A.J1. Роль матриксных металлопротеиназ в развитии аденомиоза // Материалы международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2006. - С. 86-87.

98. Сидорова И.С., Унанян A.JL, Коган Е.А., Леваков С.А., Гурьев Т.Д. Клиническое значение и пути фармакологической коррекции экспрессии матриксных металлопротеиназ при аденомиозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 55-61.

99. Сидорова И.С., Кудрина Е.А., Станоевич И.Н., Фен И. Клинико-морфо-логические особенности сочетанных гиперпластических заболеваний матки // Врач. - 2010. - № 8. - С. 39-42.

100. Сидорова И.С. Миома матки: возможности лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. - 2002. - № 7. - С. 336-339.

101. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Значение антиоксидантной системы в патогенезе миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 7. - С. 57-59.

102. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Карасева Н.В. Возможности применения индинола и эпигаллата при сочетании миомы матки и аденомиоза // Фарматека. - 2008. - № 1. - С. 72-78.

103. Современные аспекты миомэктомии с использованием хирургических энергий / В.Г. Варданян, Л.В. Адамян, С.И. Киселев, А.К. Хачатрян / / Лапароскопия в гинекологии и акушерстве / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Медицина, 2002. - С. 59-63.

104. Соснова Е.А., Грачев Г.А., Гасымова У.Р. Отдаленные результаты лечения больных миомой матки репродуктивного возраста с помощью эм-болизации маточных артерий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 11. - С. 41- 46.

105. Соловьева М.Е., Тетелютина Ф.К., Клестов К.Б., Толстолуцкая Е.А., Мейтис О.И. Дифференцированный подход к лечению миомы матки // Медицинский альманах. - 2010. - № 3. - С. 91-92.

106. Станоевич И.В., Кудрина Е.А., Коновалова A.B., Аброкова Б.С. Особенности доброкачественных гиперпластических заболеваний матки на

фоне эндокрннно-обменных нарушений // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - № 10. - С. 35-39.

107. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. - М.: Медицина, 1996.

108. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Малоинвазив-ная хирургия в гинекологии. - М.: Медицина, 2001.

109. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Толорая К.О. Влагалищная гистерэктомия как альтернатива абдоминальным методам хирургического вмешательства // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2002. - № 1. - С. 84-89.

110. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Малахова Е.В., Клиндухов И.А. Поперечная надлобковая мини-лапаротомия: малоинва-зивный метод хирургического лечения гинекологических больных // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. - 2003. - № 2. - С. 21-26.

111. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Бахтияров K.P. Орга-носберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - № 2.-С. 5-9.

112. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондрашин С.А., Клиндухов И.А., Коваленко М.В. Дискуссионные аспекты эмболизации маточных артерий при лечении больных миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 3. - С. 72-76.

113. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. - М.: ОСЛН, 2006.

114. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Бахтияров K.P., Клиндухов И.А. Патогенетическое обоснование применения органосохраняющего лечения при доброкачественных заболеваниях матки с использованием методов малоинвазивной хирургии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5. - С. 23-26.

115. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А., Клиндухов И.А. Миометрэктомия - метод выбора органосберегающего лечения больных аденомиозом при больших размерах матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - № 6. - С. 109-112.

116. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М., Коваленко М.В. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 7. - С. 7-18.

117. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Железистая гиперплазия эндометрия: принципы диагностики и гормональной терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - № 7. - С. 20-24.

118. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Игнатко И.В., Макаца-рия А.Д., Межевитинова Е.А., Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Тет-

руашвили Н.К., Шахламова М.Н. Биологическая роль магния в акушерстве и гинекологии: научные данные и клиническое исследование // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 5-18.

119. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Лебедев В.А., Пашков В.М. Доброкачественные заболевания матки. - М.; ГЭОТАР, 2011.

120. Стрижаков А.Н., Кушлинский Н.Е., Шахламова М.Н., Исаева Э.А. Роль инсулиноподобных факторов роста, их транспортных белков и растворимого Fas в патогенезе полипов и рака эндометрия в постменопаузе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 4. -С. 13-19.

121. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Рыбин М.В. Спонтанный разрыв матки в родах после лапароскопической миомэктомии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 5. - С. 7982.

122. Сухих Г.Т., Чернуха Г.Е., Сметник В.П., Жданов A.B., Давыдова М.П., Слукина Т.В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазиро-ванном эндометрии // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 2529.

123. Табакман Ю.Ю. Рак эндометрия. Руководство для врачей. - М.: Практическая медицина, 2009.

124. Терегулова Л. Е. Значение трансвагинальной эхографии и доппле-рографии в диагностике патологии эндометрия в постменопаузальном периоде: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Казань, 1999.

125. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Преимущество бусерелина в терапии миомы матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2001. - № 3. - С. 37-39.

126. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., Лубнин Д.М. Современный алгоритм комплексного консервативного лечения больных миомой матки // Гинекология. - 2002. - экстра-выпуск. - С. 7-9.

127. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - № 3. - С. 62-69.

128. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. - М.: Медицинское информационное агентство, 2006.

129. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., Гришин Г.П., Кочарян A.A., Зинин Д.С. Современное органосохраняющее лечение миомы матки // Consilium medicum. - 2008. - № 6. - С. 19-23.

130. Тихомиров А.Л., Леденкова A.A., Батаева А.Е., Абышова В.Г. Антагонисты рецепторов прогестерона в структуре комплексного органосох-раняющего лечения миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2012. -№5.-С. 113-117.

131. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия / В.Н. Демидов, А.И. Гус // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева.-М.: Видар, 1997.-С. 120-30.

132. Унанян A.JI. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники и лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 2007. - 48 с.

133. Фролова Н.Б. Совершенствование лечебной тактики ведения пациенток с гиперплазией эндометрия в репродуктивном возрасте и преме-нопаузе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2010.

134. Хе Ю.Д., Стрижова Н.В., Коробейников А.П., Демура Т.А. Иммуно-гистохимические детерминанты аденомиоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 28-30.

135. Чекалова М.А., Кузнецов В.В., Захарова Т.И., Дворова Е.К., Мнаца-канян JI.K. Ультразвуковая дифференциальная диагностика лейомиосар-комы и миомы матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2009. -№ 1.-С. 17-25.

136. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте (патогенез, клиника, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1999.

137. Чернуха Г.Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития проблемы // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 4. - С. 11-16.

138. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Федотов Ю.Н. и др. Информационная система исследования качества жизни в медицине // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2005. - № 5. - С. 4-9.

139. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В., Козлов Н.П., Перов Ю.Л. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998. - № 126. - С. 210-215.

140. Шешукова Н.А., Макаров И.О., Фомина М.Н. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 16-21.

141. Abbara S., Pelase J.P., Spies J.B. Frequency and extent of ovarian artery supply of the uterus after uterine artery embolization for fibroids // J Vase Intervent Radiol. - 2003. - № 14. - P. 52.

142. Abu BF, Vilos GA, Oraif AM, Power SG, Cains Ш, Vilos AG. Fertility and pregnancy outcomes following resectoscopic septum division with and without intrauterine balloon stenting: a randomized pilot study // Ann Saudi Med. -2013. - № 33.-P. 34-39.

143. Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis //Ultrasound Q.-2005.-№21 (3).-P. 167-170.

144. Ang W.C., Hickey M. Postmenopausal bleeding after endometrial ablation: where are we now? // Maturitas. - 2011. - № 69 (3). - P. 195-196.

145. Agdi M, Valenti D, Tulandi T. Intraabdominal adhesions after uterine artery embolization //Am J Obstet Gynecol. - 2008. - № 199(5). - P. 482.

146. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrial cancer after endometrial ablation: systematic review of medical literature // J Minim Invasive Gynecol. - 2011. - № 18(3). - P. 393-400.

147. A1 Jama F.E. Management of adenomyosis in subfertile women and pregnancy outcome // Oman Med J. - 2011. - № 26 (3). - P. 178-181.

148. Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis // Ultrasound Q. - 2005. - № 21 (3). - P. 167-170.

149. Arici A., Seli E., Zeyneloglu H.B. et al. Interleikin-8 induces proliferation of endometrial stromal cells: a potential autocrine growth factor // J Clin Endocrinol Metab. - 1998. - № 83 (4). - P. 1201-1205.

150. Bach T, Herrmann TR, Cellarius C, Geavlete B, Gross AJ, Jecu M. Bipolar resection of the bladder and prostate—initial experience with a newly developed regular sized loop resectoscope // J Med Life. - 2009. - № 2 (4). - P. 443-446. PubMed PMID: 20108760; PubMed Central PMCID: PMC3019012.

151. Basak S., Saha A. Adenomyosis: still largely under-diagnosed // J Obstet Gynaecol. - 2009. - № 29(6). - P. 533-535.

152. Bazot M., Cortez A., Darai E., Rouger J., Chopier J., Antoine J.M., Uzan S. Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology // Hum Reprod. - 2001. - № 16 (11).-P. 2427-2433.

153. Bega G., Lev-Toaff A.S., 0"Kane P. et al. Three-dimensional ultrasonography in gynecology: technical aspects and clinical applications // J Ultpasound Med. - 2003. - № 22(11). - P. 1249-1269.

154. Bergamo AM, Depes DD, Pereira AM, Santana TC, Lippi UG, Lopes RG. Hysteroscopic endometrial polypectomy: outpatient versus conventional treatment. Einstein (Sao Paulo) // - 2012. - № 10(3). - P. 323-328. English, Portuguese. PubMed PMID: 23386012.

155. Bhattacharya S.M. Health-related quality of life following surgical menopause and following gonadotrophin-releasing hormone analogue-induced pseudo-menopause // Gynecol Endocrinol. - 2009. - № 25(9). - P. 621-623.

156. Bircan S., Ensari A., Ozturk S., Erdogan N., Dundar I. Immunohistochem-ical analysis of c-myc, c-jun and estrogen receptor in normal, hyperplastic and neoplastic endometrium // Pathol Oncol Res. - 2005. - № 11(1). - P. 32-39.

157. Boe Engelsen I., Woie K., Hordnes K. Transcervical endometrial resection: long-term results of 390 procedures // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2006. - № 85(1). -P.82-87.

158. Bongers M.Y., Bourdrez P., Heintz A.P. et al. Bipolar radio frequency en-

dometrial ablation compared with balloon endometrial ablation in dysfunctional uterine bleeding: impact on patients' health-related quality of life // Fértil Steril. -2005. -№ 83(3). -P.724-734.

159. Bourdel N., Bonnefoy C., Jardon K. et al. Hysteroscopic myomectomy: recurrence and satisfaction survey at short- and long-term // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2011. - № 40(2). - P. 116-122.

160. Bradley L.D. Hysteroscopic Management of abnormal uterine bleeding: polyps, myomas and endometrial ablation. In book: Alternative techniques for hysterectomy and myomectomy. Edited Schwayder J., Ruhalter A., Cincinnati, 1995.

161. Brachtel E.F., Sanchez-Estevez C., Moreno-Bueno G., Prat J., Palacios J., Oliva E. Distinct molecular alterations in complex endometrial hyperplasia (CEH) with and without immature squamous metaplasia (squamous morules) // -javascript:AL_get(this, 'jour', 'Am J Surg Pathol.'); 2005. - № 29(10). - P. 1322-1329.

162. Braga S.F., Peixoto S.V., Gomes I.C. et al. Factors associated with health-related quality of life in elderly patients on hemodialysis // Rev Saude Publica. -2011.-№45(6).-P. 1127-1136.

163. Brosens I., Puttemans P., Campo R., Gordts S., Brosens J. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2003. -№ 15 (6).-P. 519-522.

164. Bruner-Tran K.L., Zhang Z., Eisenberg E. et al. Down-Regulation of Endometrial Matrix Metalloproteinase-3 and -7 Expression in Vitro and Therapeutic Regression of Experimental Endometriosis in Vivo by a Novel Nonsteroidal Progesterone Receptor Agonist, Tanaproget // J Clin Endocrinol Metab. - 2006. -№91 (4).-P. 1554-1560.

165. Burton M., Walters S.J., Saleh M., Brazier J.E. An evaluation of patient-reported outcome measures in lower limb reconstruction surgery. Qual Life Res. 2011:18.

166. Bye A., Tropíí C., Loge J.H. et al. Health-related quality of life and occurrence of intestinal side effects after pelvic radiotherapy—evaluation of long-term effects of diagnosis and treatment // Acta Oncol. - 2000. - № 39(2). - P. 173-180.

167. Byun J.Y., Kim S.E., Choi B.G., Ko G.Y., Jung S.E., Choi K.H. Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings // Radiographics. - 1999. - № 19, Spec. -P 161-170.

168. Camanni M., Bonino L., Delpiano E.M. et al. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. // J Minim Invasive Gynecol. -2010. -№ 17(1).-P. 59-65.

169. Chang P.T., Vilos G.A., Abu-Rafea B. et al. Comparison of clinical outcomes with low-voltage (cut) versus high-voltage (coag) waveforms during hys-

teroscopic endometrial ablation with the rollerball: a pilot study // J Minim Invasive Gynecol. - 2009. - № 16 (3). - P. 350-353.

170. Chang Y, Tsai EM, Long CY, Lee CL, Kay N. Resectoscopic treatment combined with sonohysterographic evaluation of women with postmenstrual bleeding as a result of previous cesarean delivery scar defects // Am J Obstet Gynecol. - 2009. - № 200(4). - P 370.

171. Chegini N, Kornberg L. Gonadotropin releasing hormone analogue therapy alters signal transduction pathways involving mitogen-activated protein and focal adhesion kinases in leiomyoma // J Soc Gynecol Investig. - 2003 .-№10(1). -P. 21-26.

172. Chen Y.J., Li H.Y., Chang Y.L., Yuan C.C. Suppression of migratory/invasive ability and induction of apoptosis in adenomyosis-derived mesenchymal stem cells by cyclooxygenase-2 inhibitors // Fertil Steril. - 2010. - № 94 (6). - P. 1972-1979.

173. Chen Y.J., Wang P.H. et al. Early pregnancy uninterrupted by laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2002. -№74 (2).-P. 299-305.

174. Chung H.W., Wen Y., Lee N. et al. Matrix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor of metalloproteinase-3 mRNA expression in ectopic and eutopic endometrium in women with endometriosis: a rationale for endometriotic invasiveness // Fertil Steril. - 2001. - № 75 (1). - P. 152-159.

175. Cornicescu F.I., Tnase F., Simionescu C., Iliescu D. Clinical, histopatho-logical and therapeutic considerations in non-neoplastic abnormal uterine bleeding in menopause transition // Rom J Morphol Embryol. - 2011. - № 52 (3). - P. 759-765.

176. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, Mol BW, Bhattacharya S; International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysis Collaborative Group. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ. 2012; 23:344:e2564.

177. Deffieux X, Fernandez H. Physiopathologic, diagnostic and therapeutic evolution in the management of adenomyosis: review of the literature // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2004. - № 33 (8). - P. 703-712.

178. Di Blasio A.M., Di Francesco S., Abbiati A., Vigano P. Genetics of endometriosis // Minerva Ginecol. - 2005. - № 57 (3). - P. 225-236.

179. Dilek S., Ertunc D., Tok E.C. et al. The effect of myomectomy on health-related quality of life of women with myoma uteri // J Obstet Gynaecol Res. -2010. - № 36 (2). - P. 364-369.

180. Dlugi A.M., Miller J.D., Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study //Fertil. Steril. - 1990. - № 54. - P 419.

181. Donnez J, Polet R, Rabinovitz R, Ak M, Squifflet J, Nisolle M. Endometrial

laser intrauterine thermotherapy: the first series of 100 patients observed for 1 year // Fértil Steril. - 2000. - №74 (4). - P.791-796.

182. Donnez J., Smoes P., Gillerot S. et al. Vascular endothelial grouth factor in endometriosis // Hum Reprod. - 1998. - №13 (6). - P. 1686-1690.

183. Downey D.B., Fenster A., Williams J.C. Clinical utility of three-dimensional US // Radiographics. - 2000. - № 20 (2). - P. 559-571.

184. Dubuisson J.B. Surgical treatment for endometriomas // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2003. - № 32 (8). - P. 20-22.

185. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. - № 14 (1). - P. 234-138.

186. Exacoustos C., Brienza L., Di Giovanni A., Szabolcs B., Romanini M.E., Zupi E., Arduini D. Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2011. - № 37 (4). - P. 471-479.

187. Farquhar C., Brosens I. Medical and surgical management of adenomyosis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2006. - № 22. - P. 123-129.

188. Ferrero S., Camerini G., Menada M.V., Biscaldi E., Ragni N., Remorgida V. Uterine adenomyosis in persistence of dysmenorrhea after surgical excision of pelvic endometriosis and colorectal resection // J Reprod Med. - 2009. - № 54 (6).-P. 366-372.

189. Fernandez H. Update on the management of menometrorrhagia: new surgical approaches. Gynecol Endocrinol. 2011 Dec;27 Suppl 1:1131-6. doi: 10.3109/ 09513590.2011.634261. Epub 2011 Dec 1. Review. Erratum in: Gynecol Endocrinol. 2012; 28 (2): 156.

190. Fiebitz A, Fritsch M, Reichelt U, Ruester C, Chiantera V, Vercellino GF, Darwish A, Schneider A, Mechsner S. Optimized culture conditions for tissue explants of uterine leiomyoma // Clin Lab. - 2012. - № 58(11-12). - P. 11531164. PubMed PMID: 23289184.

191. Florio P, Filippeschi M, Moncini I, Marra E, Franchini M, Gubbini G. Hys-teroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2012. - № 24 (3). - P. 180-186.

192. Frisk J., Kflllstrum A.C., Wall N., Fredrikson M., Hammar M. Acupuncture improves health-related quality-of-life (HRQoL) and sleep in women with breast cancer and hot flushes // Support Care Cancer. - 2012. - № 20 (4). - P. 715-724.

193. Froeling V., Scheurig-Muenkler C., Hamm B., Kroencke T.J. Uterine Artery Embolization to Treat Uterine Adenomyosis with or without Uterine Leiomyo-mata: Results of Symptom Control and Health-Related Quality of Life 40 Months after Treatment // Cardiovasc Intervent Radiol. - 2011. - № 18. - P. 127-129.

194. Funaki K., Fukunishi H., Maeda T., Ohbayashi C., Yamaguchi S. Adenomyosis with extensive glandular proliferation simulating infiltrating malignancy on magnetic resonance imaging // Jpn J Radiol. - 2011. - № 29 (4). - P. 272-275.

195. Gambadauro P. Dealing with uterine fibroids in reproductive medicine // J Obstet Gynaecol. - 2012. - № 32 (3). - P. 210-216.

196. Ganguli S, Faintuch S, Salazar GM, Rabkin DJ. Postembolization syndrome: changes in white blood cell counts immediately after uterine artery embolization / / J Vase Interv Radiol. - 2008. - № 19(3). - P. 443-445.

197. Garuti G., Sambruni I., Cellani F., Garzia D., Alleva P., Luerti M. Hysteros-copy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1999. - № 65. - P. 25-33.

198. Gavrilescu T, Sherer DM, Temkin S, Zinn H, Abulafia O. Small bowel volvulus after uterine artery embolization requiring bowel resection: a case report // J Reprod Med. - 2006. - № 51 (9). - P. 739-741.

199. Geirsson R.T. Adenomyosis to uterine transplantation // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2010. - № 89 (11). - P. 1372-1373.

200. Gentry CC, Okolo SO, Fong LF, et al. Quantification of vascular endothelial growth factor-A in leiomyomas and adjacent myometrium // Clin Sei (Lond). -2001.-№ 101 (6).-P. 691-695.

201. Giana M., Montella F., Surico D., Vigone A., Bozzola C., Ruspa G. Large intramyometrial cystic adenomyosis: a hysteroscopic approach with bipolar re-sectoscope: case report // Eur J Gynaecol Oncol. - 2005. - № 26 (4). - P. 462463.

202. Glasser MH. Practical tips for office hysteroscopy and second-generation "global" endometrial ablation // J Minim Invasive Gynecol. - 2009. - № 16 (4). -P. 384-399.

203. Goldberg J.M. Intrauterine pregnancy folloving endometrial ablation // Obstet. Gynecol. - 1994. - № 5 (83). - P. 836-837.

204. Goldfarb H.A. Bipolar laparoscopic needles for myoma coagulation // Assoc Gynecol Laparosc. - 1995. - № 2 (2). - P. 175-179.

205. Golzarian J., Lohle P., Walker W.J. et al. Uterine fibroid embolization for large symptomatic fibroids // J Vase Intervent Radiol. - 2003. - № 14. - P. 38.

206. Greer W.J., Richter H.E., Wheeler T.L. et al. Long-Term Outcomes of the Total or Supracervical Hysterectomy (TOSH) Trial // Female Pelvic Med Re-constr Surg. - 2010. - № 16 (1). - P. 49-57.

207. Harding G., Coyne K.S., Thompson C.L., Spies J.B. The responsiveness of the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire (UFS-QOL) // Health Qual Life Outcomes. - 2008. - № 12 (6). - P. 99.

208. Harrison G.S., Wierman M.E., Nett T.M., Glode L.M. Gonadotropin-re-leasing hormone and its receptor in normal and malignant cells // Endocr Relat Cancer. - 2004. - № 11(4). - P. 725-748.

209. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ, de Jong FH, Themmen AP, Birnie E, Reekers JA, Ankum WM. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy // Hum Reprod. -

2007. - № 22 (7). - P. 1996-2005.

210. Hu K., Zhong G., He F. Expression of estrogen receptors ERalpha and ERbeta in endometrial hyperplasia and adenocarcinoma // Int J Gynecol Cancer.

- 2005. - № 15 (3). - P. 537-541.

211. Huang SC, Tang MJ, Hsu KF, et al. Fas and its ligand, caspases, and bcl-2 expression in gonadotropin-releasing hormone agonist-treated uterine leiomyoma // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - № 87 (10). - P. 4580-4586.

212. Huang Y., Zheng W., Mu L., Ren Y., Chen X., Liu F. Expression of tyrosine kinase receptor B in eutopic endometrium of women with adenomyosis // Arch Gynecol Obstet. - 2011. - № 283(4). - P. 775-780.

213. Hulka C.A., Hall D.A., McCarthy K., Simeone J. Sonographic findings in patients with adenomyosis: can sonography assist in predicting extent of disease? //AJR Am J Roentgenol. - 2002. - № 179 (2). - P. 379-383.

214. Itam S.P. 2nd, Ayensu-Coker L, Sanchez J, Zurawin RK, Dietrich JE. Adenomyosis in the adolescent population: a case report and review of the literature // J Pediatr Adolesc Gynecol. - 2009. - № 22 (5). - P. 46-47.

215. Jensen A.M., Bewketu B., Sanford D. Intermittent low back pain referred from a uterine adenomyosis: a case report // J Chiropr Med. - 2011. - № 10 (1).

- P. 64-69.

216. Jha R.C., Takahama J., Imaoka I., Korangy S.J., Spies J.B., Cooper C., Ascher S.M. Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery embolization //AJR Am J Roentgenol.-2003.-№ 181 (3).-P. 851-856

217. John R., Verma C.V. Changes in the health status and functional outcomes in acute traumatic hand injury patients, during physical therapy treatment // Indian J Plast Surg. - 2011. - № 44 (2). - P. 362-367.

218. Jones G., Jenkinson C., Taylor N. et al. Measuring quality of life in women with endometriosis: tests of data quality, score reliability, response rate and scaling assumptions of the Endometriosis Health Profile Questionnaire. // Hum Reprod. - 2006. - № 21 (10). - P. 2686-2693.

219. Jones G.L., Hall J.M., Lashen H.L. et al. Health-related quality of life among adolescents with polycystic ovary syndrome // J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.

- 2011. - № 40 (5). - P. 577-588.

220. Jones G.L., Palep-Singh M., Ledger W.L. et al. Do South Asian women with PCOS have poorer health-related quality of life than Caucasian women with PCOS? A comparative cross-sectional study // Health Qual Life Outcomes. -2010.-№20 (8).-P. 149.

221. Jovanovi B., Petrovi A., Petrovi B. Decidual transformation in adenomyosis during pregnancy as an indication for hysterectomy // Med Pregl. - 2009. - № 62 (3-4).-P. 185-188.

222. Kadir R.A., Edlund M., Von Mackensen S. The impact of menstrual disorders on quality of life in women with inherited bleeding disorders // Hae-

mophilia. - 2010. - № 16 (5). - P. 832-839.

223. Kanaoka Y., Hirai K., Ishiko O. Microwave power and duration without extrauterine thermal damage in microwave endomyometrial ablation at 2.45 GHz // J Obstet Gynaecol Res. - 2005. - № 31 (5). - P. 359-367.

224. Kim J.Y., Kim M.D., Cho J.H., Park S.I., Lee M.S., Lee M.S. Uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis in a patient with uterus didelphys // J Vase Interv Radiol. - 2011. - № 22 (10). - P. 1489-1491.

225. Kitamura Y., Allison S.J., Jha R.C., Spies J.B., Flick P.A., Ascher S.M. MRI of adenomyosis: changes with uterine artery embolization // AJR Am J Roentgenol. - 2006. -№3. - P. 855-864.

226. Kleijn J.H., Engels R., Bourdrez P. et al. Five-year follow up of a randomised controlled trial comparing NovaSure and ThermaChoice endometrial ablation//BJOG.-2008. 115 (2).-P. 193-198.

227. KristjSnsdyttir J., Olsson G.I., Sundelin C., Naessen T. Could SF-36 be used as a screening instrument for depression in a Swedish youth population? / / Scand J Caring Sci. - 2011. - № 25 (2). - P. 262-268.

228. Kumakiri J, Kikuchi I, Kitade M, Matsuoka S, Kono A, Ozaki R, Takeda S. Association between uterine repair at laparoscopic myomectomy and postoperative adhesions//Acta Obstet Gynecol Scand.-2012. -№ 3.-P. 331-337. doi: 10.1111/j.l 600-0412.2011.01339.x. PubMed PMID: 22168781.

229. Kupesic S., Bekavac L., Bjelos D., Kurjiak A. Assesment of endometrial receptivity by transvaginal color Doppler and three-demensional powr Doppler ultrasonography in patients undergoing in vitro fertilization procedures // Ultrasound Med. - 2001. -№ 20. - P. 125-134.

230. Kusakabe K.T., Abe H., Kondo T., Kato K., Okada T., Otsuki Y. DNA microarray analysis in a mouse model for endometriosis and validation of candidate factors with human adenomyosis // J Reprod Immunol. - 2010. - № 85 (2). -P. 149-160.

231. Labrie J., Fischer K., van der Vaart C.H. Health-related quality of life. The effect of pelvic floor muscle training and midurethral sling surgery: a systematic review // Int Urogynecol J. 2012; 22

232. Larsen S.B., Lundorf E., Forman A., Dueholm M. Adenomyosis and junctional zone changes in patients with endometriosis // Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. - 2011. 157 (2).-P. 206-211.

233. Laschke M.W., Elitzsch A., Vollmar B. et al. Combined inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF), fibroblast growth factor and platelet-derived growth factor, but not inhibition of VEGF alone, effectively suppresses angiogenesis and vessel maturation in endometriotic lesions // Hum Reprod. -2006.-№21 (1).-P. 262-268.

234. Lee A., Sator M. et al. Endometrial volume change during spontaneous menstrual cycles: volumetry by transvaginal three-dimetional ultrasound // Fertil

Steril. - 1997. - № 68. - P. 831-835.

235. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding // Cochrane Database Syst Rev. - 2009. (4). - CD001501. Review.

236. Li D, Zhang Y, Han H, Geng J, Xie X, Zheng J, Wang Y, Zou X. Effect of lichong decoction on expression of IGF-I and proliferating cell nuclear antigen mRNA in rat model of uterine leiomyoma // J Tradit Chin Med. - 2012. - № 32 (4).-P. 636-640.

237. Li Y., Zhang S.F., Zou S.E., Xia X., Bao L. Accumulation of nerve growth factor and its receptors in the uterus and dorsal root ganglia in a mouse model of adenomyosis // Reprod Biol Endocrinol. - 2011. - № 8 (9). - P. 30.

238. Ligon A.H., Morton C.C. Genetics of leiomyomata // Genes Chromosomes Cancer. - 2000. - № 28 (3). - P. 235-245.

239. Loffer F.D. Long term follow up of patients undergoing endometrial ablation with the: YAG laser or the resectoscope. International society of gynecologic endoscopy // London. - 1995. - P. 37.

240. Luo X., Xu J., Chegini N. Gonadotropin releasing hormone analogue (Gn-RHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells // Reprod Biol Endocrinol. - 2003. - № 16 (1). - P. 125.

241. Luo X, Xu J, Chegini N. Gonadotropin releasing hormone analogue (Gn-RHa) alters the expression and activation of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells // Reprod Biol Endocrinol. - 2003. - № 1 (1). - P. 125.

242. Lupattelli T., Clerissi J., Basile A. et al. Treatment of uterine fibromyoma with bilateral uterine artery embolization: state of the art // Minerva Ginecol. -2007. - № 59 (4). - P. 427-439.

243. Mahutte N.G., Arici A. Endometriosis and assisted reproductive technologies: are outcomes affected? // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2001. - № 13. - P. 275-279.

244. Mara M, Fucikova Z, Kuzel D, Maskova J, Dundr P, Zizka Z. Hysterosco-py after uterine fibroid embolization in women of fertile age // J Obstet Gynaecol Res. - 2007. - № 33 (3). - P. 316-324.

245. Maruo T, Ohara N, Wang J, Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis // Hum Reprod Update. - 2004. - № 10 (3). -P. 207-220.

246. McCausland A.M. Hysteroscopic myometrial biopsy: its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application //Amer. J. Obstet. Gynecol. - 1992. -166 (8).-P. 1619-1626.

247. Mechsner S., Grum B., Gericke C., Loddenkemper C., Dudenhausen J.W., Ebert A.D. Possible roles of oxytocin receptor and vasopressin-1± receptor in the pathomechanism of dysperistalsis and dysmenorrhea in patients with adenomyosis uteri // Fertil Steril. -2010.-94 (7). - P. 2541-2546.

248. Meenakshi M., McCluggage W.G. Vascular involvement in adenomyosis: report of a large series of a common phenomenon with observations on the pathogenesis of adenomyosis // Int J Gynecol Pathol. - 2010. - № 29 (2). - P. 117-121.

249. Mehasseb M.K., Panchal R., Taylor A.H., Brown L., Bell S.C., Habiba M. Estrogen and progesterone receptor isoform distribution through the menstrual cycle in uteri with and without adenomyosis // Fertil Steril. - 2011. - 95 (7). - P. 2228-2235.

250. Mencaglia L, Carri G, Prasciolu C, Giunta G, Albis Florez ED, Cofelice V, Mereu L. Feasibility and complications in bipolar resectoscopy: preliminary experience // Minim Invasive Ther Allied Technol. - 2013. - № 22 (1). - P. 50-55.

251. Meresman GF, Bilotas MA, Lombardi E, et al. Effect of GnRH analogues on apoptosis and release of interleukin-lbeta and vascular endothelial growth factor in endometrial cell cultures from patients with endometriosis // Hum Re-prod. - 2003. - № 18 (9). - P. 1767-1771.

252. Minden K., Niewerth M., Zink A. et al. Long-term outcome of patients with JIA treated with etanercept, results of the biologic register JuMBO // Rheumatology (Oxford). - 2012. - 24.

253. Mtller A., Thiel F.C., Renner S.P. et al. Hysterectomya comparison of approaches // Dtsch Arztebl Int. - 2010. - № 107 (20). - P. 353-359.

254. Moreira L., de Carvalho E.C., Caldas-Bussiere M.C. Differential immuno-histochemical expression of matrix metalloproteinase-2 and tissue inhibitor of metalloproteinase-2 in cow uteri with adenomyosis during follicular phase // Vet Res Commun. -2011. - № 35 (5). - P. 261-269.

255. Nakayama K, Yeasmin S, Katagiri A, Rahman MT, Rahman M, Ishikawa M, Iida K, Nakayama N, Aoki S, Miyazaki K. A comparative study between microwave endometrial ablation and conventional surgical procedures for treatment of menorrhagia // Clin Exp Obstet Gynecol. -2011. -№ 38(1). - P. 33-37.

256. Nakayama K, Rahman MT, Rahman M, Ishikawa M, Yeasmin S, Katagiri A, Iida K, Nakayama N, Aoki S, Miyazaki K. Microwave endometrial ablation is a highly efficacious way to emergently control life-threatening uterine hemorrhage //Arch Gynecol Obstet. - 2011. - № 283 (5). - P. 1065-1068.

257. Nasu K., Nishida M., Ueda T., Takai N., Bing S., Narahara H., Miyakawa I. Bufalin induces apoptosis and the G0/G1 cell cycle arrest of endometriotic stromal cells: a promising agent for the treatment of endometriosis // Mol Hum Reprod. - 2005. - № 11 (11).-P. 817-823.

258. Novae L., Grigore T., Cernea N. et al. Incidence of endometrial carcinoma in patients with endometrial hyperplasia // Eur J Gynaecol Oncol. - 2005. - № 26 (5).-P. 561 - 563.

259. Novellas S., Chassang M., Delotte J., Toullalan O., Chevallier A., Bouaziz J., Chevallier P. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal

to the diagnosis of adenomyosis // AJR Am J Roentgenol. - 2011. - № 196 (5). -P. 1206-1213.

260. Olive D.L. The surgical treatment of fibroids for infertility // Semin Reprod Med.-2011.-№29 (2).-P. 113-123.

261. Orley J. The World Health Organization (WHO) quality of life project. In M. R. Trimble, & W. E. Dodson (Eds.), Epilepsy & quality of life. New York: Raven Press. 1994; 99-133.

262. Ozkan Z.S., Kumbak B., Cilgin H., Simsek M., Aydin Turk B. Coexistence of adenomyosis in women operated for benign gynecological diseases // Gynecol Endocrinol. - 2011. - № 10. - P. 329-333.

263. Park HJ, Kim SS, Lee SY, Choi YJ, Chung EC, Rho MH. Sonographic appearances of soft tissue angioleiomyomas: differences from other circumscribed soft tissue hypervascular tumors // J Ultrasound Med. - 2012. - № 31(10). - P. 1589-1595.

264. Pelage J.P., Jacob D., Fazel A., Namur J., Laurent A., Rymer R., Le Dref O. Midterm results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis: initial experience // Radiology. - 2005. - № 234 (3). - P.948-953.

265. Penninx J.P., Mol B.W., Bongers M.Y. Endometrial ablation with paracervi-cal block //J Reprod Med. - 2009. - № 54 (10). - P.617-620.

266. Pfirez-Campos E., Duecas J.L., de la Viuda E. et al. Development and validation of the SEC-QOL questionnaire in women using contraceptive methods. Value Health. 2011; 14 (6): 892-899. Frisk J., Kflllstrijm A.C., Wall N., Fredrikson M., Hammar M. Acupuncture improves health-related quality-of-life (HRQoL) and sleep in women with breast cancer and hot flushes // Support Care Cancer. - 2012. - № 20 (4). - P.715-724.

267. Pelage J.P., Laurent A., Bonneau M. et al. Arterial blood supply to the uterus in nonpregnant sheep: A pertinent model for clinical practice? // Invest Radiol.-2001. -№36.-P.721-725.

268. Perino A, Castelli A, Cucinella G, Biondo A, Pane A, Venezia R. A randomized comparison of endometrial laser intrauterine thermotherapy and hystero-scopic endometrial resection // Fertil Steril. - 2004. - № 82 (3). - P.731-734.

269. Pizzo A., Salmeri F.M., Ardita F.V. et al. Behavior of cytocins levels in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis // Gynecol Obstet Invest. - 2002. - № 54 (2). - P.82-87.

270. Preutthipan S., Herabutya Y. Hysteroscopic rollerball endometrial ablation as an alternative treatment for adenomyosis with monorrhagia and/or dysmenorrhea! // J Obstet Gynaecol Res. - 2010. - № 36 (5). - P. 1031-1036.

271. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials /Ed. SpilkerB. 2nd Edition.—Philadelphia: New-York Lippincott-Raven. 1996; 1259.

272. Quality of life assessment in clinical trials/ Ed. M.J. Staquet. - Oxford Uni-

versity Press: Oxford, New York, Tokyo. 1998; 360.

273. Quemere M.P., Cravello L., Roger V., d'Ercole C., Blanc B. Impact of adenomyosis on results of endometrial ablations // Contracept Fertil Sex. -1999.-№27 (5). -P.357-363.

274. Rademaker BM, van Kesteren PJ, de Haan P, Rademaker D, France C. How safe is the intravasation limit in hysteroscopic surgery? //J Minim Invasive Gynecol. - 2011. - № 18 (3). - P.355-361.

275. Ragni G., Mosconi P., Baldini M.P. et al. Health-related quality of life and need for IVF in 1000 Italian infertile couples // Hum Reprod. - 2005. - № 20 (5). -P.1286-1291.

276. Raine-Fenning N., Campbell B., Collier J., Brincat M., Johnson I. The reproducibility of endometrial volum acqusition and measurement with the VOCAL-imaging program // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2002. - № 19 (1). -P.69-75.

277. Ranisavljevic N, Mercier G, Masia F, Mares P, De Tayrac R, Triopon G. [Robot-assisted laparoscopic myomectomy: comparison with abdominal myomectomy] // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). - 2012. - № 41(5). - P.439-444.

278. Reinhold C., Tafazoli F., Mehio A., Wang L., Atri M., Siegelman E.S., Rohoman L. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation // Radiographics. - 1999. - № 19. - P. 147-160.

279. Ribatti D, Finato N, Crivellato E, Marzullo A, Mangieri D, Nico B, Vacca A, Beltrami CA. Neovascularization and mast cells with tryptase activity increase simultaneously with pathologic progression in human endometrial cancer // Am J Obstet Gynecol. - 2005. - № 193 (6). - P. 1961 -1965.

280. Romanek K., Bartuzi A., Bogusiewicz M., Rechberger T. Risk factors for adenomyosis in patients with symptomatic uterine leiomyomas // Ginekol Pol. -2010.-№81 (9). -P.678-680.

281. Roy K.K., Singla S., Baruah J. et al. Reproductive outcome following hysteroscopic myomectomy in patients with infertility and recurrent abortions / /Arch Gynecol Obstet. - 2010. - № 282 (5). -P.553-560.

282. Saito S, Ito K, Suzuki T, Utsunomiya H, Akahira J, Sugihashi Y, Niikura H, Okamura K, Yaegashi N, Sasano H. Orphan nuclear receptor DAX-1 in human endometrium and its disorders // Cancer Sci. - 2005. - № 96 (10). - P.645-652.

283. Salat-Baroux J., Hamou J., Antone J.M. Hysteroscopic resection of the endometrium: an alternative to hysterectomy? // Bull Acad Natl Med. - 1996. -№ 180 (9).-P. 2139-2147.

284. Sambrook AM, Jack SA, Cooper KG. Outpatient microwave endometrial ablation: 5-year follow-up of a randomised controlled trial without endometrial preparation versus standard day surgery with endometrial preparation // BJOG.

- 2010. - № 117 (4). - P.493-496.

285. Samuel N.C., Clark T.J. Future research into abnormal uterine bleeding // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2007. - № 21 (6). - P. 1023-1040.

286. Schneider H.P, Maclennan A.H., Feeny D. Assessment of health-related quality of life in menopause and aging // Climacteric. - 2008. - № 11 (2). -P.93-107.

287. Sendag F, Mermer T, Yucebilgin S, Oztekin K, Bilgin O. Reproductive outcomes after hysteroscopic metroplasty for uterine septum // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2010. - № 37 (4). - P.287-289.

288. Shankar M., Chi C., Kadir R.A. Review of quality of life: menorrhagia in women with or without inherited bleeding disorders // Haemophilia. - 2008. -№ 14 (1). - P.15-20.

289. Sharma B, Preston J, Ray C. Microwave endometrial ablation for menorrhagia: outcome at 2 years-experience of a district general hospital // J Obstet Gynaecol. - 2004. - № 24 (8). - P.916-919.

290. Shokouh-Amiri A., Kj aergaard N. Intrauterine pregnancy following balloon thermal endometrial ablation (Cavaterm) // Ugeskr Laeger. - 2009. - № 16 (8).-P. 621.

291. Singh N, Hassanaein M. Comparing satisfaction rates of Microwave and Bipolar Impedance controlled endometrial ablation // Arch Gynecol Obstet. -2012. - № 285 (5). -P.1301-1305.

292. Siskin G.P., Tublin M.E., Stainken B.F., Dowling K., Dolen E.G. Uterine artery embolization for the treatment of adenomyosis: clinical response and evaluation with MR imaging //AJR Am J Roentgenol. - 2001. - № 177 (2). - P.297-302.

293. Spies J.B., Coyne K., Guaou N.G. The UFS_QOL, a New Disease Specific Symptom and Health Related Quality of Life Questionnaire for Leiomyomata // Obstet. Gynecol. - 2002. - № 99 (2). - P.290-300.

294. Stupin JH, Rothmann K, Kentenich H, Utz-Billing I, David M. Correlation between sonographic findings and level of knowledge/self-report of symptoms in women with uterine leiomyomata // Ultraschall Med. - 2011. - № 32 (2). -P. 86-91.

295. Sukhikh GT, Zhdanov AV, Davydova MP, Slukina TV, Chernukha GE, Samoilova TE, Smetnik VP. Disorders in cytokine gene expression in endometrial hyperplasia and effect of hormone therapy. Bull Exp Biol Med. 2005; 2126.

296. Sweet M.G., Schmidt-Dalton T.A., Weiss P.M. et al. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women //Am Fam Physician. - 2012. - № 85(1). - P.35-43.

297. Takeuchi H., Kitade M., Kikuchi I., Shimanuki H., Kumakiri J., Kitano T., Kinoshita K. Laparoscopic adenomyomectomy and hysteroplasty: a novel meth-

od//J Minim Invasive Gynecol.-2006. -№ 13 (2).-P. 150-154.

298. Tamai K., Togashi K., Ito T., Morisawa N., Fujiwara T., Koyama T. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls // Radiographics. - 2005. - № 25 (1). - P. 21-40.

299. Taran F.A., Weaver A.L., Coddington C.C., Stewart E.A. Understanding adenomyosis: a case control study // Fertil Steril. - 2010. - № 94 (4). - P. 12231228.

300. Tessarolo M., Bonino L., Camanni M., Deltetto F. Elastosonography: a possible new tool for diagnosis of adenomyosis? // Eur Radiol. - 2011. - № 21 (7). -P.1546-1552.

301. Tinelli A, Hurst BS, Mettler L, Tsin DA, Pellegrino M, Nicolardi G, Dell'Edera D, Malvasi A. Ultrasound evaluation of uterine healing after laparoscopic intracapsular myomectomy: an observational study // Hum Reprod. - 2012. - № 27 (9). - P. 2664-2670.

302. Toh C.H, Wu C.H., Tsay P.K, Yeow K.M., Pan K.T., Tseng J.H., Hung C.F. Uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyoma and adenomyosis // J Formos Med Assoc. - 2003. - № 102 (10). - P.701-706.

303. Torbii A, MikoBajek-Bedner W, KaBu|yDski W, Gutowska-Czajka D, Kwi-atkowski S, BBogowski W, Rzepka R, Czajka R. Uterine rupture in the second trimester of pregnancy as an iatrogenic complication of laparoscopic myomectomy // Medicina (Kaunas). - 2012. - № 48(4). - P. 182-185.

304. Tremellen K., Russell P. Adenomyosis is a potential cause of recurrent implantation failure during IVF treatment // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2011. -№51 (3). -P.280-283.

305. Ulukus M., Arici A. Immunology of endometriosis // Minerva Ginecol. -2005. - № 57 (3). - P.237-248.

306. Vaginal and laparoscopic vaginal surgery / D. Dargent, D. Querleu, M. Plante, K. Reynolds. - UK.: Teylor and Francis Group, 2004. - 214 p.

307. Valentini A.L., Speca S., Gui B., Soglia B.G., MiccT M., Bonomo L. Adenomyosis: from the sign to the diagnosis. Imaging, diagnostic pitfalls and differential diagnosis: a pictorial review // Radiol Med. - 2011. - № 2. - P.56-59.

308. Vereide A.B., Kaino T., Sager G., Orbo A. Bcl-2, BAX, and apoptosis in endometrial hyperplasia after high dose gestagen therapy: a comparison of responses in patients treated with intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone // Scottish Gynaecological Clinical Trials Group. Gynecol Oncol. - 2005. - № 97 (3). - P.740-750.

309. Wang PH., Fuh J.L., Chao H.T., Liu W.M., Cheng M.H., Chao K.C. Is the surgical approach beneficial to subfertile women with symptomatic extensive adenomyosis? // J Obstet Gynaecol Res. - 2009. - № 35 (3). - P.495-502.

310. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med Care. - 1992. - №

30 (6). -P.473-483.

311. Whiteman M.K., Hillis S.D., Jamieson D.J. et al. Inpatient hysterectomy surveillance in the United States, 2000-2004. //Am J Obstet Gynecol. - 2008. -№ 198(1). P.l-7.

312. Williams V.S., Jones G., Mauskopf J. et al. Uterine fibroids: a review of health-related quality of life assessment // J Womens Health (Larchmt). - 2006. -№ 15 (7). -P.818-829.

313. WodlinN.B., Nilsson L., Kjmlhede P. Health-related quality of life and postoperative recovery in fast-track hysterectomy // Acta Obstet Gynecol Scand. -2011.-№90 (4). -P.362-368.

314. Wolf FJ, Aswad B, Ng T, Dupuy DE. Intraoperative microwave ablation of pulmonary malignancies with tumor permittivity feedback control: ablation and resection study in 10 consecutive patients // Radiology. - 2012. - № 262 (1). -P.353-360.

315. Wood C. Conservative surgical treatment of adenomiosis. J. Am. Assoc // Gynecol. Laparosc. - 1997. -№ 3 (1). -P.234-236.

316. Wood C. Endoscopy in the management of endometriosis // Baillieres Clin Obstet Gynaecol. - 1994. -№ 8 (4). - P. 735-57.

317. World Health Organisation. Cancer pain relief. Geneva. WHO. 1986; 5-26.

318. Wortman M, Daggett A, Ball C. Operative hysteroscopy in an office-based surgical setting: review of patient safety and satisfaction in 414 cases // J Minim Invasive Gynecol. - 2013. -№ 20 (1). -P.56-63.

319. Xu J, Luo X, Chegini N. Differential expression, regulation, and induction of Smads, transforming growth factor-beta signal transduction pathway in leiomyoma, and myometrial smooth muscle cells and alteration by gonadotropin-releasing hormone analog // J Clin Endocrinol Metab. - 2003. -№ 88 (3). -P.1350-1361.

320. Yang Q., Zhang L.H., Su J., Liu J. The utility of diffusion-weighted MR imaging in differentiation of uterine adenomyosis and leiomyoma // Eur J Radiol. -2011.-№79 (2). - P.47-51.

321. Yin C.S. Pregnancy after hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation: a report of five cases and a literature review // Taiwan J Obstet Gynecol. - 2010. -№ 49 (3). - P.311 -319.

322. Kuzel D., Bartosova L., Rezabek K. et al. Successful pregnancy after thermal balloon endometrial ablation followed by in vitro fertilization and embryo transfer. // Fertil Steril. - 2010. - № 93(3). - P. 1006.

323. Yin G, Li J, Zhu T, Chen M. Curative Effects of Two New Endometrial Ablation Procedures Using Radiofrequency Thermocoagulation for the Treatment of Severe Abnormal Uterine Bleeding // Cell Biochem Biophys. — 2013. — P. 17.

324. Yin GP, Li J, Zhu TY, Chen M, Yang SJ, Zhao XL. Long-term effect on radiofrequency heat-coagulation endometrial ablation in the treatment of anovulatory dysfunctional uterine bleeding]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2011; 46 (9): 664-668.

325. Zarek S., Sharp H.T. Global endometrial ablation devices // Clin Obstet Gynecol. - 2008. -№ 51(1). - P. 167-175.

326. Zangos S., Kissler S., Mueller A., Siebzehnruebl E., Kaufmann M., Ham-scho N., Grunwald F., Eichler K., Herzog C., Marquardt F., Peters J., Jacobi V., Mack M.G., Vogl T.J. Uterine adenomyosis in infertile patients: MR imaging findings and clinical conclusions // Rofo. - 2004. -№ 176 (11). - P. 1641-1647.