Восстановление репродуктивной функции у больных миомой матки в зависимости от способа миомэктомии и методов реабилитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Бурлакова, Оксана Александровна

• Бурлакова, Оксана Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бурлакова, Оксана Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Методы миомэктомии

1.2 Альтернативные методы лечения миомы матки

1.3 Медикаментозная терапия

1.4 Реабилитационные возможности у женщин после органосохраняющих операций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных пациенток

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методики операции в сравниваемых группах

2.2.2. Методы реабилитации в сравниваемых группах

2.2.3. Оценка качества жизни и удовлетворенности хирургическим лечением и реабилитацией

2.2.4. Ультразвуковая диагностика состояния матки до и после операции

2.3. Методы статистической обработки результатов

исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты оценки состояния репродуктивной функции пациенток до оперативного вмешательства

3.2. Результаты интраоперационной оценки состояния, количества, локализации миоматозных узлов в группах сравнении

3.3. Результаты гистологического исследования удаленных узлов

3.4. Оценка кровопотери при миомэктомии в сравниваемых группах

3.5. Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах

3.6. Динамика снижения размеров матки в послеоперационном периоде,

состояние рубца на матке, данные допплерометрии

3.8. Восстановление фертильности после органосохраняющих операций в

группах сравнения

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аГн - РГ - агонист гонадотропного релизинг гормона

ВМС - внутриматочная система

ГнРГ - гонадотропный релизинг гормон

ИФР - инсулиноподобный фактор роста

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

лг - лютеинизирующий гормон

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ - магнитно-резонансная томография

РМП - реакция микропреципитации

ТФР - трансформирующий фактор роста

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФРФ - фактор роста фибробластов

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

эко - экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА - эмболизация маточных артерий

ЭФР - эпидермальный фактор роста

эцм - экстрацеллюлярный матрикс

Ш: УАв - иттрий-алюминиевый гранат на неодиуме

- хирургия фокусированным ультразвуком

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановление репродуктивной функции у больных миомой матки в зависимости от способа миомэктомии и методов реабилитации»

ВВЕДЕНИЕ

Миома матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний и занимает второе место после воспалительных процессов органов малого таза, встречается у 20-30 % женщин старше 30 лет (Буянова C.JL, 2010; Тихомиров A.JI, 2011; Nisolle М., 2003). В 13,3 - 27% случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте. В последние годы отмечается неуклонный рост опухоли у женщин молодого возраста (Сидорова И.С., 2003; Тихомиров А.Д., 2010; Candiani G.B., 2001; Vollenhaven B.J. et al., 2003).

Проблема лечения миомы матки до настоящего времени остается дискутабельной. Медленное, без выраженных клинических проявлений развитие заболевания, длительное время служило для пассивного наблюдения за больными, пока не появлялись симптомы, требующие оперативного вмешательства (Ищенко А.И., 2010). Клинические проявления заболевания, наблюдаемые у каждой второй пациентки с миомой матки, и частое сочетание с аденомиозом и гиперпластическими процессами в эндометрии требуют более активной тактики ведения пациентов данной категории (Тихомиров A.JL, 2011). До сих пор основным методом лечения миомы матки остается радикальный - гистерэктомия, которая проводится в 75-83% (Fraquhar С., 2002). Однако подобный радикализм у большинства больных не обоснован, поскольку появляются методы лечения, тормозящие рост опухоли и вызывающие регресс симптомов заболевания (Вихляева Е.М., 2004; Буянова С.Н., 2006). По данным разных авторов (Шмаков Г.С. и соавт., 2001; Ботвин М.А. и соавт., 2010), удельный вес миомэктомий исчисляется десятыми долями процентов от общего числа оперативных вмешательств, что неоправданно мало. Основное преимущество миомэктомии - сохранение фертильности; основной недостаток - высокий риск рецидива заболевания -15-20% (Seidman D.S. et al., 2003). В последнее время все шире дискутируется вопрос о взаимосвязи миомы матки, результатов ЭКО и переноса эмбриона (Seoud М. et al., 2002; Farhi J. et al., 2005; Brosens L, 2009;

1ип 8. й а1., 2010). Улучшение результатов вспомогательных репродуктивных технологий после миомэктомии требует расширения показаний к проведению этих операций у больных с бессимптомными миомами, а также применение малотравмирующих методик. Медикаментозная терапия также позволяет сохранить репродуктивную функцию, но в отличие от хирургического лечения не связана с риском интра- и послеоперационных осложнений (ЬеШаЬу А. е1 а1., 2003). Сочетание медикаментозной терапии и органосохраняющих операций снижает риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством, и способствует сохранению фертильности (Самойлова Т.Е., 2006). Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с применением гормональных препаратов улучшает результаты оперативного лечения, снижает риск развития рецидивов миомы матки и способствует более благоприятному течению послеоперационного периода (Адамян Л.В., 2003; Кох Л.И., 2002).

В настоящее время не существует четких критериев ведения пациенток после органосохраняющих операций на матке, на амбулаторно-поликлиническом этапе мало эффективных подходов, направленных на восстановление фертильности и реабилитации таких пациенток.

Цель исследования - доказать эффективность методики постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным двусторонним пошаговым ушиванием его ложа и последующей гормональной терапией с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде на восстановление фертильности.

Задачи исследования:

1. Оценить степень интраоперационной кровопотери, характер формирования швов на матке и динамику уменьшения размеров матки в зависимости от применяемых методик миомэктомии и вариантов гормональной терапии.

2. Изучить влияние локализации, размеров, количества миоматозных узлов, методики оперативного вмешательства и варианта гормональной терапии на восстановление фертильности в сравниваемых группах.

3. Проанализировать частоту рецидивов миоматозных узлов после применения различных методик миомэктомии и схем гормональной терапии в послеоперационном периоде.

4. Провести анализ восстановления репродуктивной функции у женщин, частоту репродуктивных потерь после применения различных методик органосохраняющих операций на матке и вариантов гормональной терапии в сравниваемых группах.

Научная новизна. Впервые разработана методика постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным пошаговым двусторонним ушиванием его ложа, которая позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, отказаться от травмирующих матку гемостатических зажимов. При этом уменьшается риск образования избытка мышечных тканей, сохраняется архитектоника матки, формируются эластичный и состоятельный рубцы.

Доказано, что использование последовательной комплексной реабилитации с применением агонистов гонадотропин-реализинг-гормонов (аГн-РГ) и последующим назначением комбинированного орального контрацептива (КОК) в непрерывном, а затем контрацептивном режиме, снижает вероятность рецидива миомы, потерь беременности и нарушений репродуктивной функции в позднем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Предложена к использованию методика

постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным пошаговым

двусторонним ушиванием его ложа. Разработана схема гормональной

терапии с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов с целью

комплексной коррекции нарушений фертильности на этапе реабилитации.

Использование данной методики в условиях стационара и амбулаторно-

7

поликлинического звена позволяет значительно увеличить реабилитационный потенциал, повысить вероятность наступления беременности в послеоперационном периоде, снизить репродуктивные потери. Даны рекомендации к использованию схем гормональной терапии, ведению больных в послеоперационном периоде, ведению беременности, наступившей после миомэктомии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутского государственного медицинского университета, в практическую работу Иркутского городского перинатального центра, Иркутского центра репродуктивной медицины, гинекологического отделения и женской консультации больницы Иркутского научного центра Сибирского отделения Академии наук.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение метода постепенной энуклеации с одновременным двусторонним пошаговым ушиванием его ложа при органосохраняющих операциях позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, обеспечить полноценную инволюцию матки, сформировать полноценный рубец.

2. Разработанный алгоритм лечения и реабилитации с применением адъювантной терапии агонистами гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде снижает риск рецидива миомы матки в два раза по сравнению с приемом только комбинированных оральных контрацептивов.

3. Методика постепенной энуклеации миоматозного узла с постепенным пошаговым ушиванием его ложа и реабилитации аГнРГ и КОК позволяет повысить частоту наступления беременности.

Апробация работы. Основные положения работы представлены и обсуждены на городских конференциях акушеров-гинекологов (Кемерово, 2011; Хабаровск, 2011; Якутск, 2012), городском семинаре акушеров-гинекологов «Новые методы лечения в гинекологии» (Иркутск, 2011), международной российско-французской конференции «Акушерство и гинекология: старые проблемы - новые решения» (Иркутск, 2012).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, изданы учебное пособие и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, иллюстрирована 22 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы содержит 153 работы отечественных и 51 -зарубежных авторов.

Личный вклад. Участие в разработке методики операции постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным постепенным двусторонним ушиванием его ложа. Выполнение операций, наблюдение и ведение больных в раннем и позднем послеоперационном периодах. Обработка историй болезней, амбулаторных карт и историй родов пациенток. Разработка анкеты-опросника. Написание статей с описанием методики операции, послеоперационной реабилитации и возможностях восстановления фертильности после миомэктомии.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Методы миомэктомии

История развития современного «консервативного» хирургического лечения миомы матки насчитывает немногим более 160 лет. Первое осознанное хирургическое вмешательство при миоме матки совершил в 1840г. французский хирург Атшза! в Париже, где было впервые произведено удаление субмукозного миоматозного узла миомы. Приблизительно в это же время производились первые попытки удаления миомы матки путем чревосечения. Первой успешной лапаротомической операцией при миоме матки была миомэктомия, произведенная в 1844г. '\\/Х. А^ее в Филадельфии (Пенсильвания, США). Он удалил субсерозный миоматозный узел на ножке весом 3620г. К началу XX века стал формироваться дифференцированный подход к радикальным операциям (гистерэктомии) и миомэктомии. Миомэктомия была признана сначала паллиативным, а затем органосохраняющим вмешательством.

Показаниями к миомэктомии являются: нарушение менструальной функции (80,4%); большие размеры миомы (55,1%); локализация миоматозных узлов, увеличивающая и деформирующая полость матки -интерстициальная миома с центрипетальным ростом (55,1%); боли внизу живота и пояснице (43,9%); быстрый рост опухоли (37,0%); анемизация больных (27,8%); бесплодие (27,8%); атипическое, низкое или интралигаментарное расположение узла (10,7%); дизурические явления (7,8%) (Сидорова И.С., 2003).

Противопоказания к проведению миомэктомии разделяют на абсолютные

и относительные. К абсолютным относят: обнаружение у обследуемых

больных предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки,

эндометрия, яичников и других органов, подозрение на злокачественное

перерождение миомы, сочетание миомы матки с диффузной формой

аденомиоза, наличие гнойно-воспалительных процессов в половых органах,

ю

некроз узла с признаками инфицирования. К относительным противопоказаниям относятся ситуации, при которых можно предполагать высокий риск осложнений и низкую эффективность операции. При этом удельный вес каждого фактора повышается при их сочетании: возраст больной старше 40 лет, выраженный спаечный процесс в малом тазу после перенесенных ранее операций на половых органах или воспалительных заболеваний, множественная миома матки, деформирующая полость матки, а также шеечное, перешеечное или интралигаментарное расположение узлов, сочетание миомы матки с узловой формой аденомиоза (Ищенко А.И., 2010).

Техника лапаротомической миомэктомии, разработанная в конце XX

столетия, не претерпела значительных изменений. Основными целями

последующих технических инноваций были борьба с интраоперационными

кровотечениями, снижение травматизации матки и частота

послеоперационных осложнений инфекционного характера, уменьшение

спайкообразования, нормализация менструальной функции, сохранение или

восстановление репродуктивной функции (Ищенко А.И., 2010). Большинство

исследований, посвященных усовершенствованию техники миомэктомии,

проведено отечественными авторами. В основном они касаются разработки

наиболее рациональных разрезов на матке при удалении миоматозных узлов

и способов зашивания ран маточной стенки (Краснопольский В.И., 1985;

Ландеховский Ю.Д., 1988; Васильченко Н.П., 1989; Ботвин М.А., 1999;

Киселев С.И., 2003; Ланчинский В.И., 2007). Из зарубежных сторонников

миомэктомии наиболее известны Bonney V, Mayo W.J. Ими была доказана

возможность и целесообразность выполнения миомэктомии при наличии

множественной миомы матки, созданы специальные зажимы и турникеты в

борьбе с кровотечениями. Наиболее частыми осложнениями миомэктомии

являются интраоперационное кровотечение из ложа узла и формирование

полостей и гематом в миометрии, что может свести на нет проведенную

операцию (Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е., 2002). Но при

соблюдении определенных условий хирургической тактики, миомэктомия -

11

безопасная и целесообразная операция. Риск осложнений при миомэктомии не превышает таковой при радикальных вмешательствах (Inverson R.E. Jr. et al, 1999).

Рассмотрим методики удаления миоматозных узлов, наиболее часто используемые в современной хирургической практике.

Метод Bonney заключается в том, что поперечный разрез на матке, делается по передней стенке по средней линии. Миоматозные узлы, лежащие латерально, удаляют из срединного разреза. Узлы, находящиеся по задней стенки матки, удаляют после вскрытия полости матки, вскрывая слизистую оболочку. Если миоматозный узел находится в дне матки, то после удаления миомы, истончённую стенку матки складывают в виде капюшона вокруг дна матки (Bonney, 1962).

Известен способ удаления миоматозных узлов во время кесарева сечения. При этом поперечный разрез проводится по верхнему или нижнему полюсу узла и узел одномоментно вылущивается в рану на матке. Далее накладывается швы на разрез на матке и ложе узла. Ложе узлов восстанавливается непрерывным однорядным или двухрядным викриловым швом в зависимости от величины интерстициального компонента: первый ряд - мышечно-мышечный, второй - серозно - мышечный (Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П., 1987).

Методика Buttram F., Reiter S. предлагает до начала миомэктомии устанавливать турникет (сосуды матки сдавливаются резиновым жгутом, наложенным на уровне перешейка матки, сосуды яичника сдавливаются подобным же образом) для уменьшения кровопотери во время операции. В проекции миоматозного узла производится овальный разрез, вылущение миоматозного узла осуществляют острым и тупым способом. Резекция миометрия не производится. Ложе узла ушивается по окончании миомэктомии однорядным или двухрядным швом синтетически длительно рассасывающими нитями (Buttram F., Reiter S., 1987).

Существует способ вылущивания узлов, при котором мышечную

в;

оболочку матки рассекают в продольном направлении по средней линии, миоматозный узел выделяют острым и тупым путем с одновременным наложением зажимов Бильрота на все кровоточащие сосуды, расположенные в проекции удаленных узлов. На матку накладывают два ряда отдельных узловых синтетическими длительно рассасывающимися нитями. Первый ряд - мышечно-мышечные, второй - серозно - мышечные швы. Расстояние между швами составляет 8-10 мм. Второй ряд швов накладывают между лигатурами первого ряда (Горбунова Т.Н., 2003).

Существует методика миомэктомии, во время которой до начала энуклеации производится перевязка ветвей восходящей маточной артерии с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. Ткань матки прокалывается у самого ребра на уровне восходящей маточной артерии, с таким расчётом, чтобы ткань матки попала в лигатуру. Обратным движением этой же иглой прокалывается широкая связка матки, отступив от матки на 2 -3 см. Лигатура завязывается. Разрезы на матке производятся с учетом локализации узлов (Орлов В.М., Ковалёва Ю.В., 2005).

Принят следующий способ удаления миомы матки: через серозный и мышечный слои матки делают поперечный разрез до самого узла. Узел захватывают пулевыми щипцами. Пальцем или гемостатическим зажимом отделяют узел от окружающей ткани миометрия. Образующийся избыток мышечной и серозной тканей удаляют. Мышцу и серозный покров матки восстанавливают швами синтетических рассасывающихся нитей (Willis K.R., 2007).

Практикуется восстановление ниши внахлест при удалении конгломерата миоматозных узлов, которые убираются вместе с окружающими тканями. При этом одна часть излишнего лоскута ложится на другой. Оба лоскута подшивают к подлежащим тканям самостоятельно для лучшей фиксации и гемостаза. (Friedberg, 1990; Каримов З.Д., Ниязматова Г.И., 2008).

С целью снижения интраоиерационной кровопотери и предупреждения послеоперационного кровотечения при проведении миомэктомии больших размеров и множественной миоме матки, а также для профилактики рецидивирования опухоли предложена предварительная перевязка внутренней подвздошной артерии. Перевязка внутренней подвздошной артерии и миомэктомия производится из нижнесрединного абдоминального доступа. Ножницами вскрывают париетальную брюшину над бифуркацией общей подвздошной артерии, прослеживают ход наружной и внутренней подвздошных артерий и мочеточника. Используя диссектор, мягкий зажим, выделяют внутреннюю подвздошную артерию и перевязывают ее нерассасывающей лигатурой с обеих сторон, после чего проводят миомэктомию (Ланчинский В.И., 2007).

Описаны методики миомэктомии, когда до начала основного оперативного этапа в мышцу матки вводят сосудосуживающие и, сокращающие матку, растворы. Считается, что проведение этого этапа операции, приводит к снижению кровопотери. 20 - 30 мл. вазопрессина 1:200 вводят непосредственно под «капсулу» узла, при необходимости процедуру повторяют 2-3 раза. По достижении эффекта (резкое побеление) начинают основной этап операции. Разрез в проекции узла делают овальной формы, постепенное вылущение узла тупым и острым путем. После достижения основания миомы, клеммируют и прошивают ее сосудистую ножку. Избыточные ткани «капсулы» удаляют. Восстановление ложа узла однорядными или двухрядными швами синтетическими длительно рассасывающими нитями (Michael S., Baggish А., 2009).

Краснопольский В.И. предлагает рассечение в продольном направлении

по наиболее выступающему краю узла, считая, что так меньше

травмируются коллатеральные и магистральные сосуды матки. Разрез может

быть как линейным, так и овальным до визуализации ткани узла. Ткань узла

фиксируют пулевыми щипцами в продольном направлении и подтягивают в

рану. Натягивающиеся ткани подсекают изогнутыми препаровочными

14

ножницами. На кровоточащие участки накладывают мягкие зажимы, которые не обшивают, а снимают по мере зашивания матки. Ушивание матки производится синтетическими длительно рассасывающимися нитями (Краснопольский В.И., 2010).

Ищенко А.И. описывает следующую методику энуклеации миоматозного узла: после рассечения в поперечном направлении по вершине узла стенки матки острым путем отсепаровываются от узла, прилегающие к нему, участки миометрия. Затем тупфером тупо сдвигают «капсулу», пересекая острым путем перемычки и узел энуклеируется. Отсепарованные участки «капсулы» быстро сокращаются. Рана на матке зашивается поэтапно. Сначала отсепаровывается узел с одной стороны и на край раны накладываются восьмиобразные швы, затем аналогично выделяется второй угол раны, и тоже накладываются швы. Затем, по мере энуклеации, на ложе узла поэтапно накладывают первый ряд погружных мышечно-мышечных швов и второй ряд мышечно-серозных восьмиобразных швов (Ландеховский Ю.Д., 1988; Ищенко А.И., 2008).

Таким образом, обобщая все данные, независимо от выбора методики миомэктомии, для формирования полноценного рубца на матке и благоприятного вынашивания последующей беременности чрезвычайно важными моментами являются следующие: четкое определение локализации всех узлов; выбор рационального разреза на матке; вскрытие «капсулы» и последующее удаление узлов в пределах «капсулы»; проведение тщательного гемостаза; отказ от использования электрокоагуляции; послойное наложение швов без оставления «мертвых» пространств; использование ареактивного синтетического длительно рассасывающего материала (Краснопольский В.И., 2010).

В качестве шовного материала применяется кетгут, дексон, викрил.

Шовный материал при миомэктомии должен отвечать следующим

требованиям: средний срок поддержки раны (до 3 недель), учитывая быстрое

рубцевание раны; хорошее скольжение узла и возможность завязывания узла

15

глубоко в ране; надежность узла; хорошая проникающая способность, позволяющая контролировать место вкола (Адамян Л.В. и соавт., 1997)

Клинико-лабораторные исследования показали, что кетгут имеет существенные недостатки. Он готовится из животного сырья и представляет собой нить из коллагеновых волокон со значительной примесью неколлагеновых белков, в связи с чем оказывает на ткани аллергизирующее влияние, особенно при повторном применении (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Кулаков В.И. и соавт, 1998). Кетгутовая нить в первые часы после операции набухает, узлы ее имеют тенденцию к развязыванию, что может привести к вторичному кровотечению. Непрогнозируемое рассасывание кетгута нередко приводит к снижению прочности швов еще до заживления раны (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990). В связи с этим на сегодняшний день применение кетгута при реконструктивных оперативных вмешательствах считается недопустимым (Ботвин М.А. и соавт., 1999).

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы имеют выраженные преимущества перед природными. Они в 6-7 раз более прочные на разрыв по сравнению с кетгутом, имеют более низкий модуль Юнга, в связи с чем нить является более мягкой, эластичной, менее травмирует мягкие ткани, имеет высокую прочность в узле, которая практически не зависит от мокрого состояния нити, поскольку эти материалы обладают очень слабой гидрофильностью и не увеличивают своего диаметра при имплантации в ткани (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1990; Пучков К.В., 1997). Синтетические нити используются с атравматическими иглами, при этом на более глубокие слои используются более тонкие нити (3/0, 2/0), а на мышечно-серозные швы - более толстые (1/0, 0/0). На сегодняшний день наиболее часто в качестве шовного материала используется викрил, который отвечает всем вышеперечисленным требованиям (Адамян Л.В., Белоглазова С.Е., 1997).

Не менее важным моментом помимо шовного материала при

реконструктивных операциях на матке, является применение

противоспаечных мероприятий. К ним относится возможно полное удаление крови и сгустков из брюшной полости и малого таза; проведение надежного гемостаза; использование противоспаечных барьеров (Краснопольский В.И., 2006). Противоспаечные барьеры начали использовать в 70-х гг. XX века. Применялись методы образования искусственного асцита путем введения в полость малого таза по окончании операции изотонического раствора натрия хлорида, раствора метиленового синего, растворов, содержащих прогестерон, антипростогландины, антикоагулянты, стероидные гормоны, высокомолекулярные декстраны, коллагеновые сетки. В настоящее время для борьбы с послеоперационными спайками наиболее часто используются клеи на основе фибрина, противоспаечные барьеры (INTERSEED, Goretex, Seprafilm) и противоспаечные гели (INTERCOAT, Intergel) (Diamond M., 1996; Mais V. et al., 1996; Watson A. et al., 2000).

Применяется после удаления всей излишней жидкости, оставшейся в полости малого таза; отрезать фрагмент INTERCEED, размер которого должен быть достаточным для полного покрытия травмированной зоны и ее краев; поместить только один слой рассасывающегося материала для профилактики спайкообразования INTERCEED в сухом виде. Не складывать, не тампонировать и не укладывать в несколько слоев. Так как рассасывающийся материал для профилактики спайкообразования INTERCEED хорошо прилипает к серозным оболочкам, его не нужно подшивать в месте размещения. Смачивание INTERCEED после размещения 1-2 мл раствора улучшает прилипание и адаптацию к конфигурации подлежащей раневой поверхности. При необходимости смачивания, его следует производить только после размещения INTERCEED на деперитонизированной серозной поверхности. При смещении смоченной сетки INTERCEED её необходимо удалить и заменить новым фрагментом (Ланчинский В.И., 2006; Michael S., Baggish А., 2009).

Во время миомэктомии большое внимание должно уделяться объему

кровопотери, т.к. кровопотеря является одним из факторов, определяющим

17

травматичность любой операции. В результате длительного существования миомы, когда скорость катаболических процессов преобладает над скоростью анаболических, восстановление энергетических резервов после кровопотери замедляется в организме прооперированной женщины (Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001). Кроме того в исследованиях Вихляевой Е.М. (1977) показано, что при миоме матки в организме женщины имеется ряд патологических изменений, накладывающихся на тяжесть кровопотери, происходящих при лечении миомы матки. К таким изменениям относятся: снижение в крови фракции альбуминов, за счет которых в основном поддерживается коллоидно-осмотическое равновесие в кровеносном русле; уменьшение объема циркулирующей плазмы, вследствие снижения фракции альбуминов; снижение содержания в крови сывороточного железа и развитие анемии; нарушение функции печени; снижение клеточного и гуморального иммунитета. Точная оценка степени кровопотери позволяют повысить безопасность хирургического вмешательства, предупредить развитие послеоперационных осложнений и свести риск их развития к минимуму (Вихляева Е.М., 1977; Герасимович И.И., 1988; Чернуха Е.А., 1998). По данным разных авторов величина кровопотери при проведении миомэктомии обычно колеблется от 100 до 400 мл.

Для контроля за состоянием внутренних половых органов после реконструктивных операций на матке производится отсроченная лапароскопия (Second-look) с целью разделения спаек, появление которых иногда неизбежно при лапаротомическом доступе. Выполняется через 3,5-4 недели после миомэктомии (Hasson Н. M.et al., 1992; Burbank F., 2000; Ботвин M.A., 2006).

Введение в практику лапароскопии как оперативного доступа для

операции на тазовых органах, осуществленное Semm К. в 70-х годах XX

столетия, коренным образом изменило облик оперативной гинекологии.

Лапароскопический доступ обеспечивает сокращение сроков госпитализации

и выздоровления, позволяет избежать значительной травмы передней

18

брюшной стенки, способствует уменьшению травматизации брюшинного покрова, что крайне важно для снижения спайкообразования (Assaf А, 1999; Seracchioli R et al, 2000).

Впервые лапароскопическая миомэктомия была выполнена в 1985 г. и на современном этапе развития медицины получила достаточно широкое распространение. Многие авторы (Daniell J. F., Kurtz B.R., 1993; Golfieri R. et al., 2000) считают, что техническая сложность адекватного (послойного) закрытия всех слоев матки под контролем лапароскопии и использование электрокоагуляции для гемостаза являются факторами риска разрыва матки из-за последующей неполноценности рубца. Еще более категоричны в этом вопросе авторы, настаивающие на том, что миомэктомия у женщин, планирующих беременность и роды, должна выполняться только лапаротомическим доступом (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.,2006). Cobellis et al. (2004) в своих исследованиях не нашли существенной разницы в состоянии миоматозных узлов после миомэктомии лапаротомическим и лапароскопическим доступом и применением при ушивании синтетических рассасывающих нитей. Пациенткам, реализовавшим свою детородную функцию, но желающим сохранить матку и менструальную функцию, при наличии современной аппаратуры можно выполнять эндоскопическую миомэктомию, при этом должна быть обеспечена безопасность данной конкретной операции (Краснопольский В.И. и соавт., 2010).

Лапароскопическая миомэктомия рекомендуется при единичных и

множественных субсерозных узлах; при наличии узлов на ножке у женщин

любого возраста с целью предупреждения перекрута ножки; при случайно

обнаруженных миоматозных узлах миомы во время лапароскопической

операции во время любой другой операции по поводу гинекологической

патологии с целью предупреждения прогрессирования миомы (Ботвин М.А.,

Ланчинский В.И., 2010). Лапароскопическая миомэктомия целесообразна при

наличии не более 3-5 миоматозных узлов, общий диаметр которых не

превышает 10-16 см, с преимущественно субсерозной или субсерозно-

19

мышечной локализацией (Parker W., Rodi I., 1994; Dubuission J. et al., 1999). Противопоказаниями для выполнения лапароскопической миомэктомии являются размеры узлов 10 и более см.; множественная локализация крупных миоматозных узлов; преимущественно межмышечное (интерстициальное) или атипическое расположение узлов (Краснопольский В.И. и соавт., 2010). По данным Altgassen С. et al. (2006) среди 35% родильниц, перенесших лапароскопическую миомэктомию, случаев развития новой миомы матки зарегистрировано не было.

При субмукозном расположении миоматозных узлов в определении подхода к хирургическому лечению и выбора метода ее удаления помогает ориентироваться классификация Европейской ассоциации гистероскопистов (Wamsteker К., de Blok S., 1995). Выделяют узлы 0 типа (узел на ножке); узлы I типа (>50% объема узла находится в полости матки); узлы II типа (>50% объема узла находится в толще мышечной стенки матки). Трансвагинальная миомэктомия может быть механической, электрохирургической, лазерной. Вопрос о выборе подхода к оперативному лечению решают непосредственно после диагностики подслизистой миомы и определения типа узла (Ланчинский В.И., 2006; Michael S., Baggish А., 2009).

После внутриматочной миомэктомии беременность рекомендуется в различные сроки послеоперационного периода, что зависит от типа миоматозного узла. После удаления субмукозной миомы матки 0 типа беременность может быть разрешена через 2-3 мес. и родоразрешение возможно через естественные родовые пути. Полноценное восстановление стенки матки после удаления узлов I типа происходит через 4-5 мес., а II типа через 5-6 мес (Ботвин М.А., Ланчинский В.И., 2006).

Таким образом, главной задачей эндоскопической хирургии

(лапароскопии и гистероскопии) при реконструктивных операциях в

гинекологической практике остается полное и адекватное проведение всего

необходимого объема операции и полноценное формирование рубца на

матке. Если это невозможно по техническим причинам, целесообразно

20

перейти на открытый доступ методом мини - лапаротомии или традиционной лапаротомии (Golfieri R. et al., 2000). Миомэктомия является единственной консервативной операцией, позволяющей сохранить матку для последующего деторождения. Несмотря на постоянно совершенствующуюся технику операции, адаптацию для ее проведения малоинвазивных доступов и разработку дополнительных методов уменьшения кровопотери и послеоперационного спайкообразования, это вмешательство характеризуется значительной травматичностью, высокой частотой рецидивов миомы матки (Ланчинский В.И.,2007).

Частота беременностей после миомэктомий, проведенных путем чревосечения, за последние 20 лет составляет от 16,7 до 70% (Вихляева Е.М., Василевская Л.М., 1981; Краснопольский В.И., 1985; Dadak С., Feiks R..., 1988; Sudik R. et al., 1996; Serrachioli R. et al., 2000). По данным литературы показано, что в течение 2-х лет после миомэктомии 16,5% больных потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство (Киселев С.И., 2003).

Имеется ряд сообщений о спонтанных разрывах матки во время беременности после лапароскопических (Dubuission J. et al.,1995; Fraidmann W, et al., 1996; Foucher F. et al., 2000) и лапаротомических (Golan D. et al., 1990; Ozeren M. et al., 1997) миомэктомий. Во всех случаях разрыв происходил в III триместре беременности, и место разрыва соответствовало месту удаления миоматозных узлов.

Состоятельность рубца на матке оценивается по критериям, описанным Краснопольским В. И. (1993). Рубец несостоятельный при наличии крупных уплотнении и наличии вокруг рубца эхонегативной ткани, что является проявлением перифокальных изменений в области шва (отек, ускоренная профилактика). Локальное истончение рубца, крупные эхонегативные включения в области рубца и окружающей ткани.

В сравнительных исследованиях роли средств вспомогательной

временной механической окклюзии (турникеты) и сосудосуживающих

21

средств (вазопрессина) в уменьшении кровопотери после миомэктомии путем чревосечения, получены прямо противоположные результаты (Frederick J. et al., 1994; Fletcher H. et al., 1997). Авторы связывают это с отсроченным кровотечением из раны на матке.

Проблема рецидивов миомы матки до настоящего времени является нерешенной. По данным литературы частота рецидивов варьирует от 9 до 55%, а частота повторных операций у больных с рецидивами - от 14 до 36,8% (Краснопольский В.И., 1985; Butram V.C. Jr., Reiter R., 1981; Tulandi T. et al., 1996; Fauconnier A. et al., 2000). Такая вариабельность объясняется как нетипичностью самой операции, так и различными подходами к выбору больных, подвергшихся миомэктомии. Прогностическими факторами возникновения рецидива считаются большое количество узлов и отсутствие беременности после миомэктомии (Fauconnier A. et al., 2000). Главным недостатком лапароскопической миомэктомии, непосредственно связанным с развитием ранних рецидивов миомы матки, является отсутствие тактильной связи между руками хирурга и маткой, что крайне затрудняет возможность поиска и удаления мелких интерстициальных узелков. Имеются сведения о более высокой частоте рецидивов после лапароскопических миомэктомий по сравнению с таковыми, проведенными путем чревосечения (Doridot F. et al., 2001).

1.2. Альтернативные методы лечения миомы матки

На современном этапе развития медицины имеются и паллиативные, более известные в литературе как «альтернативные гистерэктомии» вмешательства.

Одним из получивших достаточное распространение методик является

миолиз. Суть метода заключается в создании артифициального некроза в

миоматозном узле с целью его последующего уменьшения в размерах

вследствие дегенерации. Новый виток в развитии метода был обусловлен

введением в гинекологическую хирургию лапароскопического метода. Для

лапароскопического миолиза использовались различные источники энергии:

Nd: YAG- и KTP/532- лазеры, биполярная коагуляция, криовоздействие (Chapman R., 1993; Nissole M et al., 1993; Zreik T. et al., 1998). Имеются данные об использовании для миолиза высокочастотного ультразвука при лапароскопическом доступе (Vaezy S et al., 2000).

Последними методиками совершенствования миолиза стал отказ от лапароскопии, проводится чрескожный миолиз с помощью КТР/532-лазера, криодеструкция под контролем МРТ, ФУЗ - MPT (Low P. et al., 2000; Hindley J. et al., 2002; Цхай В.Б., Семашко Е.Н., 2008; Курашвили Г.Е., Саламандина Г.Е. и соавт., 2010).

Система неинвазивного хирургического лечения миомы матки - Focused

Ultrasound Surgery (FUS) - воздействие фокусированным ультразвуком под

контролем МРТ. При воздействии на миому методом FUS система ExAblate -

2000 подстраивается под специфические характеристики ткани, базируясь на

данных термометрии в реальном времени, которые предоставляет МРТ. При

FUS звуковые волны проходят через ткани организма, не повреждая их,

однако в точке фокусирования волн происходит локальное нагревание ткани

до 55 - 90 градусов по Цельсию, что вызывает термическую коагуляцию в

четко ограниченной области, не оказывая отрицательного воздействия на

окружающие ткани. Температура локального нагрева в среднем составляет

60 градусов по Цельсию и никогда не должна доходить до 100 градусов для

исключения закипания межклеточной жидкости, парообразования,

кавитации, разрыва и повреждения тканей, пограничных с зоной аблации.

Поэтому важен дозиметрический контроль, высококачественная

визуализация объекта воздействия и точная фокусировка ультразвукового

пучка в центре опухолевого образования. То и другое может обеспечить

только МРТ (Ищенко А.И., 2010). FUS обеспечивает селективный

коагуляционный некроз в малом объеме ткани (в точке фокуса). Этот эффект

используется для термокоагуляции ткани узла миомы. При наличии

доброкачественной опухоли нет необходимости в элиминации каждой ее

клетки, поэтому достаточно провести коагуляцию отдельных точек внутри

миомы, что позволяет добиться значительного уменьшения узлов и исчезновения симптомов, связанных с кровотечениями и сдавлением органов малого таза. В конечном итоге наблюдается значительное улучшение качества жизни. Возможно проведение двух вариантов FUS: при первом аблации подвергается около 30 - 35% объема миоматозного узла, при втором коагулируется не менее 70% объема. (Burbank F., 2000). Продолжительность процедуры зависит от объема узлов в среднем и их количества, в среднем составляет 1,5-2 часа. По окончании процедуры пациентке внутривенно вводится контрастное вещество и делается контрольное МРТ для визуализации внутриопухолевого образования «зоны без перфузии» (Ищенко А.И., 2010).

Воздействие высокочастотного ультразвука возможно только на миоматозные узлы, расположенные по передней стенке матки. На пути лучей не должно находиться никаких других органов (мочевого пузыря, петель кишечника). Данный способ имеет ряд противопоказаний и ограничений: множественная миома матки, при которой технически невозможно воздействовать на клинически «значимые» миоматозные узлы; низкое и интралигаментарное расположение узлов, где имеется вероятность поражения важных анатомических структур и органов; спаечный процесс в малом тазу; наличие на передней брюшной стенке рубцов и избыточного отложения жировой ткани, поскольку это ослабляет звуковой сигнал; миома матки у женщин репродуктивного возраста, которые желают сохранить репродуктивную функцию и планируют беременность (Курашвили Г. Е., Саламандина Г.Е. и соавт., 2010).

Во всех исследованиях, посвященных миолизу, указывается на

необходимость проведения предоперационной подготовки с помощью а-Гн-

РГ. Миолиз приводит к уменьшению размеров матки на 13 - 70% и

исчезновению симптомов более чем у 60% больных. Однако сведения об

отдаленных результатах в литературе отсутствуют. Критериями отбора

больных для успешного проведения миолиза являются наличие единичного

24

миоматозного узла, размеры которого не превышают 10 см, отсутствие сопутствующей патологии эндометрия, отсутствие заинтересованности в последующем деторождении (Курашвили Г.Е., Саламандина Г.Е. и соавт., 2010). Большинство авторов отмечают, что риск разрыва матки при беременности после миолиза очень высок (Vilos G. et al., 1998).

Другой альтернативой гистерэктомии у больных миомой матки являются методы, направленные на тотальное ухудшение маточного кровотока. Первым из них стала перевязка маточных артерий, предложенная в 1893 г. американским хирургом Martin N.F. Суть метода заключается в уменьшении кровоснабжения миоматозной матки с целью снижения объема метроррагий. Однако метод позволял достигнуть лишь временного эффекта в связи с развитием большого количества коллатеральных сосудов, участвующих в кровоснабжении органов малого таза (Самойлова Т.Е.; Коков JT.C.; Ситкин Н.И., 2003). Тем не менее, в современной литературе имеются данные об эпизодическом использовании данного метода или лапароскопической коагуляции маточных артерий при лечении миомы матки (Burbank F., 2000; Yen Y. et al., 2002).

По сравнению с перевязкой и коагуляцией маточных сосудов наиболее широкое распространение получил метод окклюзии маточных артерий путем эмболизации. Этот метод предложен в качестве альтернативы гистерэктомии и, возможно, органосохраняющим операциям, но только для женщин, желающих избежать операции и сохранить орган (Ravina J.H. et al., 1995). Применение ЭМА у женщин, заинтересованных в сохранении или восстановлении детородной функции весьма дискуссионно (Самойлова Т.Е., 2006). В настоящее время ведутся клинические работы по повышению безопасности ЭМА у данной категории больных.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) - малоинвазивный метод лечения

миомы матки. Патогенетический механизм ЭМА основан на особенностях

кровоснабжений узлов миомы и стенки матки: селективное закрытие сосудов

миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной

25

ишемизации и в дальнейшем дегенерации только самой миомы, практически

не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков матки. Поскольку

миома матки также как и сам орган, получает симметричное кровоснабжение

из обеих ВПА, для эндоваскулярного лечения независимо от размеров и

локализации узла большинство авторов рекомендуют использовать

двухстороннюю ЭМА (Goodwin S. et al., 1999; Spies J. et al., 2001). После

пункции и катетеризации одной или двух бедренных артерий по

общепринятой методике Сельдингера, осуществляется ангиография

терминального отдела аорты и подвздошных артерий и катетеризация

маточных артерий. Эмболизация осуществляется путём инъекции через

катетер эмболизирующих частиц (нереабсорбируемые частицы

поливинилалкоголя диаметром от 335 до 510 - 710 нм., размер которых

соответствует среднему диаметру сосудов миоматозного узла и

перифиброидного сплетения, или кусочки желатиновой губки, которые

обладают высокой гидрофильностью, упругостью и низкой слипаемостью, а

также более высокой ареактивностью по сравнению с частицами

поливинилалкоголя), которые кровотоком доставляются в дистальные

отделы артериального русла. Эмболизация считается законченной при

полном прекращении кровотока в маточных артериях (Goodwin S. et al., 1999;

Сидорова И.С., 2003; Самойлова Т.Е., 2006). По данным разных авторов в

течение шести месяцев после вмешательства в 91,7% случаев происходит

восстановление кровообращения матки через анастомозы (Goodwin S. et al.,

1999; Алиева А.А., 2005). Результаты ЭМА при миоме матки условно

разделяют на технические (успех катетеризации и эмболизации);

клинические (уменьшение «вторичных» симптомов заболевания);

радиологические (уменьшение размеров матки и миоматозных узлов) и

индивидуальные (субъективные ощущения пациенток). По данным разных

авторов уровень технического успеха ЭМА довольно высок и колеблется от

84 до 100% (Goodwin S. et al., 1999; Spies J. et al., 2001). Частота

клинического успеха практически не уступает этим показателям и достигает

90% (Ravina J.H. et al., 2000). По данным KT и УЗС, среднее уменьшение объема матки в сроки до трех месяцев составляет от 30 до 60% (Spies J. et al., 2001). Удовлетворены процедурой были 85 - 97% больных (Goodwin S. et al., 1999). Существуют данные, что большинство беременностей после селективной ЭМА заканчиваются самопроизвольными выкидышами или рождением недоношенных детей (Ravina J. H. et al., 2000), хотя накоплены данные и о благополучном исходе беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА (Кулаков В.П., 2007). Осложнения эмболизации встречаются у 3 - 4% пациенток. Основная доля этих осложнений связана с постэмболизационным синдромом, а также встречаются инфекционные осложнения (Сидорова И.С., 2003; Самойлова Т.Е., 2006). Показаниями к ЭМА являются миома матки различных размеров при всех локализациях за исключением субсерозных и субмукозных узлов на тонкой ножке; «симптомная» миома матки; в качестве неоадъювантного лечения (с целью коррекции анемии). Противопоказаниями к ЭМА являются злокачественные новообразования, подозрение на лейомиосаркому. Относительным противопоказанием к ЭМА является миома матки у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию и планирующих беременность и роды. Ряд авторов (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М., 2006; Ищенко А.И., Ботвин М.А., 2010) считают, что проводить эмболизацию женщинам, желающим сохранить фертильную функцию, можно только в тех случаях, когда предполагаемое конечное состояние матки с узлами принципиально не будет препятствовать наступлению и вынашиванию беременности, а это решить довольно сложно, а порой и невозможно.

Преимуществом ЭМА по сравнению с медикаментозным лечением

является одномоментность воздействия, сохранение длительного эффекта

процедуры, более высокая эффективность в отношении регресса

клинических симптомов и размеров лейомиомы матки по сравнению с

применением гормональных препаратов, возможность лечения больных с

экстрагенитальной патологией. Перед хирургическим лечением

27

преимущество заключается в сохранении матки, отсутствии интраоперационной кровопотери, одновременном влиянии на все миоматозные узлы, меньшем риске осложнений (Сидорова И.С.,2003).

Подготовку больных и динамическое наблюдение в послеоперационном периоде осуществляет акушер - гинеколог. Предоперационную консультацию и проведение ЭМА проводит специалист - ангиохирург (Сидорова И.С., 2003).

1.3. Медикаментозная терапия

На сегодняшний день имеются определенные достижения лекарственной

терапии миомы матки. Главной теоретической предпосылкой для разработки

новых методов медикаментозного лечения являются открытия в области

молекулярной биологии опухолей и достижения медицинской фармакологии.

В настоящее время этиопатогенез миомы матки рассматривают как результат

сложных взаимоотношений гормонов и рецепторов к ним в миометрии и

опухолевой ткани, а также ангиогенных факторов роста и цитокинов,

влияющих на состояние внеклеточного матрикса (Nowak R.A., 2000).

Традиционно ключевыми факторами патогенеза считаются половые

стероидные гормоны, представляющие собой физиологические регуляторы

клеточной пролиферации эндометрия (Bodner К. et al., 2004). Основными

модуляторами клеточного роста миометрия и миоматозных узлов являются

инсулиноподобный фактор роста (ИФР), эпидермальный фактор роста (ЭПР),

трансформирующий фактор роста (ТФР) (Fedi L., 1996). Ткань лейомиомы

отличается от неизмененного миометрия повышенной и мало

контролируемой клеточной пролиферацией, избыточным образованием

внеклеточного матрикса с продуцированием фибронектина и коллагена I и III

типов и неоваскуляризацией (Sozen I. et al., 2002). В развитии

пролиферативных и опухолевых заболеваний важная роль принадлежит

такж'е нарушению апоптоза, в регуляции которого принимают участие такие

факторы как протоонкоген bcl-2 и опухолевый супрессор р53. В ткани

миоматозных узлов выявлено повышение экспрессии bcl-2 и снижение

28

апоптоза по сравнению с неизмененным миометрием (Gross А. et al., 1999; Dixon D. et al., 2000). Таким образом, дальнейшее уточнение воздействия многочисленных эндо-, ауто-, паракринных факторов, участвующих в процессе пролиферации, апоптоза и ангиогенеза при миоме матки имеет важное значение для совершенствования методов лечения (Самойлова Т.А., 2006).

Медикаментозное лечение миомы матки призвано тормозить рост опухоли посредством ингибирования процессов неоангиогенеза и образования внеклеточного матрикса, направлено на снижение активности роста миомы и развития симптомов заболевания (Сидорова И.С., 2003; Ищенко А.И., 2010).

Группы препаратов, применяющихся для лечения миомы матки:

I. Андрогены. Являются естественными ингибиторами эстрогенов, подавляют развитие и созревание фолликулов, образование желтого тела, пролиферацию миометрия. Из-за выраженного вирилизирующего эффекта используются крайне редко (Сидорова И.С., 2003).

II. Синтетические прогестины (эстроген-гестагенные препараты, норколут, депо-провера, 17-ОПК, визанна, ВМС «Мирена»), Ряд исследователей отмечает положительное влияние синтетических прогестинов на течение заболевания (Савицкий Г.А., Савицкий А Г., 2003; Вихляева Е.М., 2004; Тихомиров A.JL, 2006). Риск развития миомы матки снижается при длительном непрерывном приеме оральных контрацептивов (Chiaffarino F. et al., 1999).

III. Антипрогестагены (мифепристон, онапристон) - блокируют рецепторы прогестерона, препятствуя эндогенному прогестерону проявлять свои функции (Вихляева Е.М., 2004; Yang Y. et al., 1996).

IV. Агонисты гонадолиберина (декапептил-депо, дифферелин, бусерелин-депо, люкрин-депо). Известно, что естественный гонадотропный рилизинг-гормон (ГнРГ) секретируется в

гипоталамусе в цирхоральном режиме (в норме у женщин выбросы ГнРГ следуют каждые 15 мин в фолликулярной фазе цикла и каждые 45 мин в лютеиновой фазе) и поддерживает в клетках гипофиза ритмическую циклическую секрецию гонадотропных гормонов, которые в свою очередь стимулируют биосинтез эстрогенов и прогестерона в яичниках (Knobil Е. et al., 1980). В отличие от естественных ГнРГ синтетические аналоги ГнРГ пролонгированного действия, обладая более высокой биологической активностью, связываются с рецепторами гипофиза, что вследствие продолжительного действия агонистов, приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток гипофиза, быстрому снижению биосинтеза гонадотропинов и развитию гипоэстрогенного состояния (Golan А., 1997; Сидорова И.С., 2003). Могут также оказывать прямое локальное действие на клетки миомы. При лечении наблюдается выраженное снижение экспрессии ТФР (и его рецепторов), являющегося мультифакторным цитокином и играющим ключевую роль в осуществлении и регуляции процессов пролиферации, дифференцировки ткани и ремоделирования соединительной ткани (Вихляева Е.М., 2004; Ding L. et al., 2004). Эффект после начала лечения отмечается у 68-89% больных. Уменьшение объема узла на 25-30% отмечается к 3-4 мес лечения (Вихляева Е.М., 2004). После прекращения введения а-ГнРГ в большинстве случаев отмечается довольно быстрое восстановление исходного объема миоматозных узлов и продолжение их роста, т. е. наблюдается ребаунд-эффект (Ботвин М.А., 2006). Применение препаратов этого ряда перед миомэктомией спорно, т. к. нивелируются мелкие узлы, которые в послеоперационном периоде после отмены препарата дают рост, что ошибочно трактуется как рецидив миомы матки (Тихомиров А.Л., 2006).

V. Антагонисты гонадолиберинов (оргалутран) - механизм действия с непосредственной конкурентной блокировкой рецепторов ГнРГ, не снижая их количества и не вызывая активации синтеза ГнРГ. При этом происходит снижение синтеза ФСГ и ЛГ (Ищенко И.Г. и соавт., 1993).

VI. Антигонадотропные препараты (даназол, гестринон) - подавляют предовуляторный пик ЛГ и ФСГ, снижают уровень эстрадиола и прогестерона, что сопровождается регрессией миомы матки (Тихомиров Л.А., Лубнин Д.М., 2006).

Наряду с гормональной терапией для лечения миомы матки широко применяются и негормональные методы воздействия, однако, в национальных руководствах и стандартах лечения считаются неэффективными.

1.4. Реабилитационные возможности после

органосохраняющих операций

Методы лечения, которые не введены в стандарты лечения миомы матки, но до настоящего времени постулируются в литературе -немедикаментозное влияние на стабилизацию размеров миоматозных узлов.

Важным компонентом терапии является диета, сбалансированное питание и режим приема пищи. В диету необходимо включать подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы, обеспечивающих синтез важных биологических веществ и ферментных систем. Полезен прием подогретой минеральной воды, сливового, яблочного или картофельного соков, которые способствуют нормализации функции печени и желудочно-кишечного тракта, а также ферментов, инактивирующих отдельные метаболиты эстрогеновых гормонов (Ботвин М.А.; Ланчинский В.И., 2006).

Нормализация массы тела - один из компонентов комплексных реабилитационных программ. Ожирение увеличивает риск развития и роста лейомиомы в 2-3 раза, причем повышение массы тела после 18 лет повышает риск более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте (Адамян JI.B., 2007).

Витаминотерапия способствует нормализации синтеза гонадотропных и половых гормонов и метаболических процессов и опосредованно влияет ограничению роста опухоли. Применяются витамины С (активный антиоксидант, оказывает положительное влияние на стероидогенез в яичниках и коре надпочечников); А (снижает чувствительность эффекторного органа к эстрогену); Е (активный антиоксидант, улучшает функцию желтого тела и гипоталамо-гипофизарной системы) (Ищенко И.Г. и соавт., 1993).

Фитотерапевтические- препараты в современных методах лечения миомы матки также занимают определенную нишу. Патогенетическое воздействие этих препаратов направлено на ключевые механизмы развития данного заболевания.

Индинол взаимодействует с рецепторами акриловых углеводов, что блокирует их связывание с канцерогенами. В результате взаимодействия рецепторов с индинолом образуется комплекс, проникающий в ядро и способствующий транскрипции изоформы цитохрома Р-450. Данный метаболит обладает антипролиферативной (антиэстрогенной) активностью. Эстрогензависимые механизмы действия индинол а разнообразны, регулируют баланс про- и антиапоптотических факторов на уровне транскрипции генов и посредством активности блокады зрелых белков - ЭФР, рецепторов к ЭФР, ТФР (Киселев А.П., Ляшенко A.A., 2005).

Эпигаллат (представитель катехинов зеленого чая) обладает

антипролиферативной активностью. Оказывает влияние на активность

матриксных металлопротеиназ, которые активируются параллельно с

интерлейкином-1, способствуя деградации ЭЦМ, блокирует неоангиогенез, индуцирует апоптоз эндотелиальных клеток сосудов с последующим вовлечением в апоптоз самих опухолевых клеток (Киселев А.И., Ляшенко A.A., 2005).

Из физиотерапевтических процедур при миоме матки допускается применение электрофореза всех лекарственных средств, кроме меди, импульсных токов низкой частоты, переменного магнитного поля (Сусина A.C., 1998).

Большое практическое значение в комплексной терапии больных миомой матки занимает лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий, которые нередко являются фактором роста миомы матки, а также лечение сопутствующей эндокринной и соматической патологии (Ищенко А.И., 2010).

Таким образом, раннее выявление миомы матки малых размеров, выявляемых только по данным УЗС, и проведение правильно подобранной гормональной терапии и комплексной реабилитации нередко позволяют добиться уменьшения или стабилизации размеров миоматозных узлов и устранить или снизить клинические проявления заболевания, а в ряде случаев избежать оперативного вмешательства (Киселев А.И., Ляшенко A.A., 2005; Тихомиров А.Л., 2011).

Изучив данные литературы и предложив еще одну методику миомэктомии, было решено провести сравнительный анализ по формированию рубцов после миомэктомии и оценить восстановление репродуктивной функции после ряда предложенных реабилитационных мероприятий.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Бурлакова, Оксана Александровна

выводы

1. Метод постепенной энуклеации миоматозных узлов с одновременным пошаговым двусторонним ушиванием ложа имеет доказанное преимущество в снижении операционной кровопотери, динамике инволюции матки и качестве послеоперационного рубца. Через 6 мес. рубцовая ткань не визуализируется у 89,8 % пациенток I группы в сравнении со второй, где рубцовая ткань и неравномерная толщина мышцы сохраняется у 25,4 % больных.

2. Прогностически наиболее благоприятными условиями для наступления беременности после миомэктомии является возраст 26-30 лет; наличие единичного субсерозного узла средних и больших размеров при его локализации в дне матки.

3. Применение адъювантной терапии агонистами гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в послеоперационном периоде снижает риск рецидивов миомы матки в два раза по сравнению с терапией только комбинированными оральными контрацептивами.

4. Методика постепенной энуклеации миоматозного узла с одновременным пошаговым ушиванием его ложа и последующая реабилитация с применением агонистов гонадотропин-релизинг-гормонов и комбинированных оральных контрацептивов в непрерывном режиме восстанавливает фертильность на 20 %, уменьшает частоту потерь беременности в три раза по сравнению с применением одномоментной энуклеации и только комбинированных оральных контрацептивов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение результатов хирургического лечения больных миомой матки позволяет рекомендовать миомэктомию как наиболее физиологичный способ реабилитации репродуктивной системы, состояния физического и психического здоровья женщины. Миомэктомия показана вне зависимости от локализации, количества и размеров миоматозных узлов у женщин фертильного возраста, имеющих репродуктивные проблемы.

2. При удалении субсерозного или интерстициального узлов производится поперечный разрез серозного покрова до ткани миомы в месте наибольшего истончения длиной 2/3 диаметра узла. Узел тупо и остро отделяется от окружающей ткани миометрия. По мере выделения миоматозного узла на его ложе попеременно с обеих сторон накладываются отдельные гемостатические мышечно-мышечные швы. Количество рядов швов зависит от величины удаляемого узла. Серозный покров матки восстанавливается отдельными серозно-серозными швами, поверх которых накладываются гемостатические П-образные швы. При ушивании разреза на матке применяется только синтетический, длительно рассасывающийся, шовный материал. После ушивания раны на матке целесообразно использование противоспаечных барьерных систем.

3. В послеоперационном периоде показана ранняя активизация больных, употребление противоэмболического компрессионного трикотажа.

4. аГн-РГ необходимо применять в первый менструальный цикл после проведенной миомэктомии. Инъекция препарата проводится во 2-й день менструального цикла внутримышечно. Применение аГн-РГ должно быть не менее 3 мес.

5. Воспользоваться КОК можно в непрерывном режиме после окончания действия аГн-РГ в течение 3 мес. с последующим переходом на контрацептивный режим до планируемой беременности. Состояние медикаментозной аменореи необходимо сохранять в течение 6-7 мес. для профилактики рецидивов миомы матки.

6. Диспансерное наблюдение после операции должно быть дифференцированным в зависимости от возраста больных, объема оперативного вмешательства, а также степени реализации репродуктивной функции и составлять не менее 24 мес.

7. Через 8-12 мес. допускается наступление беременности. В ряде случаев больным показана лапароскопия для устранения трубно-перитонеальных спаек.

8. Беременные, перенесшие миомэктомию, относятся к группе риска по невынашиванию, аномалиям родовой деятельности. Ведение беременности и родоразрешение требуют индивидуального подхода с учетом характера оперативного вмешательства, степени травмы мышцы матки и анализа акушерской ситуации.

АНКЕТА

1. Возраст (дата, месяц, год рождения).

2. Наследственность (были ли у ближайших родственников (мамы, бабушки) опухоли репродуктивной системы: миома матки, эндометриоз, гиперплазии эндометрия, кисты яичников, злокачественные опухоли половых органов).

3. Возраст начала половой жизни.

4. Количество половых партнеров.

5. Гинекологический анамнез: а) возраст начала менструации; б) особенности менструального цикла (сколько дней идет менструация и через сколько); в) особенности менструации (обильные, умеренные, скудные, болезненные, безболезненные, регулярные, нерегулярные); г) наличие беременности в анамнезе (включая аборты, выкидыши, мертворождение, внематочную беременность). Подробно указать по годам; д) наличие в анамнезе выскабливания стенок полости матки, исключая аборты; е) воспалительные процессы придатков; ж) эндометриоз; з) оперативные вмешательства на половых органах.

6. В каком возрасте впервые обнаружена миома матки.

7. Размеры опухоли при выявлении миомы матки.

8. Применение когда - либо какого - нибудь вида контрацепции (презерватив, ВМС, «Мирена», КОК, нова - ринг).

9. Наличие хронических заболеваний (тонзиллит, гастрит, панкреатит, холецистит, язва желудка или ДПК, гепатит, пиелонефрит, анемия и ДР-)

10.Планируете ли вы наступление беременности в послеоперационном периоде.

11.Какие результаты вы ожидаете после оперативного лечения. '

К 5£ £ К г к! к а

5Е: «й; £ 52 £ К Й й й 1С 3 й и а. а и я а а в ¡г и ль 2411008

СПОСОБ У ДАЛЬНИЙ МИОМЫ МАТКИ

Пл-гиггюГ.лч.гчтглм. чи» / осу Ларе тленное образовательно? учреждение высшего профессионального образования Читинском госудирстчснпин медицинская академия Роси)раеа №')

Амщ|{м)гл*. на обороте

ЗоялаМ 2009123757

Прип(плвгтл?1|*те»)а 22 июни 2008 I.

-».ци- 1«-1 ртгши.ои 11>.-удацх п*.н.им рссстре яэобретекяи Российской Фслгрлаии 10 февраля 2011 г. Ср<* цЧИствля пагеита игпск»гт 22 якжя 2029 г.

Р^/Ко&угьоп 1Ль Федеральной саижбы по инте.ллегщпль« собомеююсты, кажягпем и тсеарьмн ¿нак//.и

ЬЛ. Си.чи:к.и

М Й К Е Е й и к к и й й й й а н к й й а а а а а а а а а а а а а а а а а я 2 а а Е

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бурлакова, Оксана Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян JI.B. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М., 1985.

2. Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Применение полимерных материалов в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. - 1991., №9 - с. 73 -76.

3. Адамян JI.B., Белоглазова С.Е. Современный шовный материал в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология. - 1990., №10 -с. 70-73.

4. Айламазян Э.К. Акушерство / Санкт-Петербург. - СпецЛит, 2000.

5. Аксенова Т.А. Особенности течения родов и послеродового периода при фибромиоме матки // Актуальные вопросы патологии беременности. - М.: 1978. - с. 96 - 104.

6. Алиева A.A. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М., 2005.

7. Алиева A.A., Литвинова H.A., Магомедова Д.М., Гришин И.И., Каусева O.A., Капранов С.А., Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий - как метод лечения миомы матки / Акушерство и гинекология: современность и традиции. Юбилейный сборник научных работ, посвященный 5 - летию кафедры / под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. - М.: Москва, 2008. - с. 5 - 12.

8. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки. / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2004.

9. Балакшина Н.Г., Соклакова И.В., Пономарев Е.И., Рыжакова М.М., Деркачева Л.К. и др. Некоторые хирургические подходы к миоме матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ, 2009. - с.30 - 33.

Ю.Барышников Ю.Ю., Шишкин Ю.В. Програмированная клеточная смерть (апоптоз) // Российский онкологический журнал. - 1996. - №1. -с. 58-61.

П.Боголюбов В.М., Гусаров И.И. Радонотерапия // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2004. - №2. - с. 40 -48.

12.Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы, патогенез, техника операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 1999.

13.Бохман Я.В., Юдковская И.Л., Волкова А.Т. Вопросы реабилитации при миоме матки // Сборник научных трудов. - М., 1978. - с. 58 - 64.

14.Бреусенко В.Г., Дядик Т.Г., Безрукова О. Д. Консервативная миомэктомия трансцервикальным путем с использованием гистероскопа // Современные принципы реконструктивно -восстановительной хирургии в гинекологии. - М., 1986. - с. 84 - 88.

15.Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки. / Автореферат на соискание степени кандидата медицинских наук. - Иваново, 1994.

16.Бродовская Т.С., Поисеева Л.В. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. I съезд ассоциации акушеров - гинекологов. - М. - 1995. - с. 139 - 141.

17.Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров A.C., Илбясова H.A. Ангиогенная терапия и спаечный процесс в малом тазу: перспективы профилактики и лечения // Российский вестник акушера -гинеколога. - 2010, №4,- С.25 - 31.

18.Буянова С.Н., Титченко Л.И., Титченко И.П., Бабунашвили Е.Л., Петракова С.А., Ванке Н.С. Возможности современных УЗ-технологий в определении клинико-патогенетического варианта миомы // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007.- 7, № 5.-С. 36-38

19.Быстрицкая Т.С., Шальнев В.В. Диагностические возможности цветного допплеровского картирования и допплерографии при миоме матки // Сибирский медицинский журнал (Томск) . - 2002, № 4,- С. 80-83,115

20.Василевская Л.Н. Миома матки. - М.: Медицина, 1979. - 119с.

21.Василькевич О.М., Юрьев С.Ю. Физиотерапия в лечении миомы матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. - 2009. - с. 122 - 124.

22.Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных миомой матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. -1989.

23.Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. -1997.-№3.-с. 21 -23.

24.Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. / М.: МЕДпресс - информ, 2004. - 396с.

25.Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. / М.: МЕДпресс - информ. - 2004. - 399с.

26.Вихляева Е.М., Василевская JI. Н. Миома матки. / Медицина, 1981. -232с.

27.Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение больных миомой матки. / Кишинев, 1982. - 198с.

28.Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Гараева JI.P. Миома матки и беременность: возможности миомэктомии лапароскопическим доступом // Проблемы репродукции. - 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с. 230 - 231.

29.Гинекология. Национальное руководство / Под редакцией В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР - медиа. -2007,-с. 517-527.

30.Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Перевод с английского. - М.: Практика. - 1999. - 458с.

31.Голубев А.Г. Перерождение или смерть. Р - 53 делает выбор // Международные медицинские обзоры. - 1993. - Т. 1. - №5. - с. 435 -437.

32.Горбунова Т.Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки. / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. Москва, 2003.

33.Грудкин A.A. Макромикроскопическая анатомия миометрия матки в норме и при лейомиоме // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия,- 2004, № 4,- С. 234-240.

34.Даниленко В.И., Малахов Р.В., Ягубов A.C. Морфология лейомиомы матки // Акушерство и гинекология. - 2005., №3 - с.30 - 32.

35.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов // Акушерство и гинекология. - 1983., №2-с. 57.

36.Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Бобров Б.Ю., Алиева A.A., Гришин И.И. Эмболизация маточных артерий постэмболизационный синдром // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2005,- 5, № 2,- С. 44-49.

37.Долецкая Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н М., Кириллова Т.Ю. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения // Акушерство и гинекология. - 2006. -№1. - с. 10-12.

38.Дорош Т.Н. Миомэктомия во время кесарева сечения / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ - 2009. - с. 108 - 113.

39.Захарова И.В. ФУЗ - аблация миомы матки миомы матки -безоперационное лечение миомы / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно — практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. -2009.-с. 51-56.

40.3ион Б.Р. Необходима ли миомэктомия интрамуральных узлов перед ЭКО // Проблемы репродукции. - 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с. 251 -253.

41.Ищенко А И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки / Москва: Издательский дом Видар. - М, 2010. - 244 с.

42.Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Современные аспекты. / М.: Медицинское информационное агентство . - 2008. - 173 с.

43.Ищенко А.И., Ланчинский В.И. Хирургическое лечение миомы матки: лапароскопия или мини - лапаротомия? Проблемы и перспективы // Лапароскопия в акушерстве и гинекологии. - М: Пантори. - 2002. - с. 70 - 72.

44.Ищенко А.И., Ланчинский В.И. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2003.- 2, № 5-6,- С. 64-69.

45.Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г., Анисимова С.А. Трансцервикальная миомэктомия // Акушерство и гинекология. -2000., №2-с. 29- 35.

46.Каримов З.Д., Ниязматова Г.И., Абдикулов Б.С., Хусанходжаева М.Т., Тухтабаева Б.М. Органосберегающее хирургическое лечение миомы матки во время беременности // Акушерство и гинекология. -2009, №6. -С. 31-33.

47.Киселев В.И., Ляшенко A.A. Индинол - регулятор пролиферативных процессов в органах репродуктивной системы. - М.: Mirax pharmalla. -2005.

48.Киселев С.И. Современные подходы к хирургическому лечению больных миомой матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 2003.

49.Клиффорд Р. Уиллис. Атлас оперативной гинекологии / Перевод с английского. - М.: Медицинская литература. - 2007. - 528с.

50.Ковалева Ю.В., Орлов В.М. Перевязка магистральных сосудов матки и маточный кровоток // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2005. - с.264 - 270.

51.Козаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогена и прогестерона в миоме матки и миометрии // Акушерство и гинекология. - 1995., №6 - с. 34-36.

52.Козаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и миометрии // Акушерство и гинекология. - 1995. - №6. - с. 34 - 36.

53.Коков Л.С., Ситкин И.И., Самойлова Т.Н. Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии // Гинекология. - 2004, № 5. - С. 259 - 262.

54.Корзинкина Е.А., Тимченко М.А., Брюханов А В., Завьялова Е.А. Особенности визуализации подслизистой миомы матки по результатам МРТ и эхографии / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник статей межрегиональной научно -практической конференции. - Красноярск: Издательство ООО «Версо». - 2010. - с. 115 - 118.

55.Кох Л.И. Обоснование органосохраняющей операции энуклеации миоматозных узлов при миоме матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно -практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. -2009. - с.24 - 28.

56.Кох Л.И. Функциональная хирургия при миоме матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. -Томск. - 1989.

57.Кох Л.И., Ким С.К. Этиопатогенез миомы матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. - 2009. - с. 4 - 9.

58.Кох Л.И., Ким С.К., Задиракина Н.В., Неткач М.С., Гаглоева Ц.Н. и др. Особенности течения беременности и родов у женщин с миомой матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ - 2009. - с. 85 - 89.

59.Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия // Акушерство и гинекология. - 1985., №6 - с. 34 - 36.

60.Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A., Попов A.A. Оперативная гинекология. - М.: МЕДпресс - информ. - 2010. - 319с.

61.Кузнецова Л.В. Прогнозирование состояния генеративной функции после консервативной миомэктомии / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Москва. - 1985.

62.Кулагина Н.В. Миома матки: вариант консервативного лечения // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. -2005.-с. 306-314.

63.Кулагина Н.В., Кусевицкая М.Б. Роль экспрессии генов коллагенолиза в развитии миомы матки / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник статей межрегиональной научно

- практической конференции. - Красноярск: Издательство ООО «Версо». - 2010. - с. 154- 158.

64.Кулагина Н.В. Клинический опыт консервативного лечения миомы матки у пациентов в период пременопаузы // Российский вестник акушера-гинеколога,- 2006.- 6, № 1,- С. 52-5.

65.Кулаевский В.А., Карушин Л.М. Атипичные формы миомы матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2005.-с. 300-306.

66.Кулаков В.И. Миомэктомия и беременность. М.: Медицина. - 1998.

67.Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии / М. : Медицина. - 2000.

68.Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология

- хирургические энергии / М.: Антидор. - 2000.

69.Кулаков В. И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез и профилактика) / - М.: Медицина. -1998,- 187с.

70.Кулаков В.И., Адамян JI.B., Мынбаев O.A. Роль хирургических и шовных материалов в патогенезе образования послеоперационных спаек // Проблемы репродукции. - 1996., №2 - с. 28 - 34.

71.Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. / М.: Медицинское информационное агентство. - 2001. - 412 с.

72.Кулинич С И., Бурлакова O.A. Миома матки (клиника, диагностика, лечение, реабилитация). Пособие для врачей. / Иркутск: РИО ГБДОУ ДПО ИГМАПО. - 2012. - 32с.

73.Кулинич С.И., Бурлакова O.A., Свердлова Е.С. Способ лечения миомы матки. Медицинская технология. - Иркутск: РИО ГБДОУ ДПО ИГМАПО. - 2012. - 24с.

74.Курашвили Ю.Б. Клинико - морфологический вариант «ложного» роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Москва. - 1997.

75. Курашвили Ю.Б., Саламандина Г.Е., Батаршина О.В., Чмыр E.H., Зеленин Г.Б. Эффективность применения форсированного ультразвука под контролем магнитно-резонансной томографии при миоме матки // Акушерство и гинекология. - 2010, №3. - с. 61 -65.

76.Ландеховский Ю.Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 2003.

77.Ландеховский Ю.Д. Определение кровопотери и ее параметры при хирургических вмешательствах в акушерско - гинекологической практике. -М.: Медицина. - 1973.

78.Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 2007.

79.Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая) / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 2001.

80.Летучих A.A., Шустова В.И., Плисецкий A.B. Репродуктивная функция у больных миомой матки // Репродуктивная функция у больных миомой матки. - М. - 1984., с. 15 - 18.

81.Липовец В.Г., Букова В.Е., Цыганчук Л.А. и др. Сенсибилизирующее и антигенное действие кетгута // Хирургия. - 1981. - №6 - с. 68 - 71.

82.Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева Л.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии // Российский вестник акушерства и гинекологии. - Т. 5. - №4. - с.63 - 71.

83.Малюта Е.Г. Интерстициальная лазер - индуцированная термотерапия в лечении миомы матки и узловой формы аденомиоза / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - М. - 1999.

84.Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под редакцией Митькова В.В., Медведева М.В. 3-й том. - М.: Видар. -1997.-с. 76-119.

85.Мукашева С.А., Манамбаева С.А., Кабылова С.А. Качество жизни больных с миомой матки и влияние лечения с использованием индинола и эпигаллата / Актуальные вопросы патологии репродукции / под редакцией В. А. Гурьевой. - Барнаул.: АЗБУКА. -2011.-с. 142- 147.

86.Мынбаев O.A. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. - М. - 1997.

87.Мынбаев O.A., Рубльова К.И., Кондриков Н.И., Радченко H.A. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии (роль шовного материала и барьеров) // Акушерство и гинекология. - 1995, №5-с. 37-40.

88.Насырова Р.Ф., Сотникова Л.С. Роль нервно - психических нарушений в механизмах развития миомы матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. - 2009. - с. 19 - 22.

89.Насырова С.Ф., Мухамедьянов И.Ф. Новые технологии в лечении больных миомой матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции. - Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. - 2009. - с. 33 - 36.

90.Наумова Н.В., Крутова В.А., Бабкина A.B. Эхографическое пособие при органосохраняющей хирургии матки // Проблемы репродукции,

2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с. 243 - 244.

91.Новак Ф. Оперативная гинекология. - М,: Медицина. - 1989. - с. 247 -255.

92. Новиков B.C. Програмированная клеточная гибель / Санкт-Петербург.: Наука. - 1996.

93.Опухоли женской репродуктивной системы / Под редакцией М.И. Давыдова, В.П. Летягина, В.В. Кузнецова. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2007. - 372с.

94.Паллади Г.А., Ткаченко В.Т., Брежнева Н. В. Консервативная терапия больных миомой матки // Кишинев. - 1986.

95.Петров И О., Маслаков М.А., Калашникова Е.П. Морфологическая диагностика миомы матки при контактной микроскопии // Фибромиома матки. - Кишинев: Штиница. - 1976. - с. 41 - 44.

96.Поисеева Л.В., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Перетятко Л.П. Значение вирусной инфекции в патогенезе миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 1. - С.42 -46.

97.Пономарев Е.И. Особенности течения беременности у женщин с миомой матки / Современные аспекты этиопатогенеза и лечения лейомиомы матки. Материалы научно - практической конференции.

- Томск: РИО ГОУ ВПО СибГМУ. - 2009. - с. 89 - 95.

98.Попов A.A., Монанникова Т.Н., Киселев С.Ю., Рамазанов М.Р., Федоров A.A., Колесник H.A., Вербицкий Д.А. Эффективность применения противоспаечных препаратов у гинекологических больных // Проблемы репродукции. - 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с.245 -246.

99.Профилактика тромбэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. Методические рекомендации / Под редакцией ЮЛ. Шевченко, B.C. Савельева. - М.: 2004.

100. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестник Российской ассоциации акушеров - гинекологов. - 1997., №1 - с. 83 - 86.

101. Радзинский В.Е. Гинекология. - М.: Издательство РУДН. - 2003.

- 576с.

102. Руководство по амбулаторно-клинической помощи в акушерстве и гинекологии / - М.: ГЭОТАР - Медиа. - 2007. - с.807 - 815.

103. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / М., 2006.

104. Савельева Г.М., Азиев О.В. Современные представления о лапароскопических операциях повышенной сложности // Лапароскопия и гистероскопия в акушерстве и гинекологии. - М.: Пантори. - 2002. - с. 505 - 508.

105. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. - М.: ГЭОТАР Медицина. - 1999.

106. Савицкий Г.А., Волков H.H. Мини - лапаротомия в современной гинекологической практике // Акушерство и гинекология. - 2000, №2 -с. 6-9.

107. Савицкий Г.А., Ниаури Д.А., Волков H.H. Мини - лапаротомия в современной хирургии матки. - Санкт-Петербург.: Морская карта. -2004.

108. Савицкий Г. А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. - Санкт-Петербург. - 2003.

109. Савицкий Г.А., Скопичев В.Г., Ракицкая В.В. «Денервация» узла опухоли как один из элементов патогенеза миомы матки // Акушерство и гинекология. - 1986. - №2 - с. 24 - 27.

110. Саламандина Г.Е., Батаршина О.И., Курашвили Ю.Б. Неинвазивная терапия миомы матки: МРТкФУЗ // Проблемы репродукции, 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с. 247 - 248.

111. Самойлова Т.Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста. / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук, Москва. - 2006.

112. Сараева О.В., Пешев Л.П., Лабзина М.В., Нечайкин А.С.Новые принципы консервативной терапии миомы матки // Современные аспекты теоретической и клинической медицыны - 2003, № 2,- С. 9798.

113. Сахаутдинова И.В., Муслимова С.Ю. Применение аллогенных материалов при оперативном лечении осложненных форм миом матки у молодых женщин // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - Москва. - 2006 - с.92 -93.

114. Семенов Н.С. Возможности эхографии, цветного допплеровского

картирования и допплерометрии в диагностике миомы матки, оценке

120

восстановления репродуктивной системы при консервативной миомэктомии / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - М. - 2000.

115. Семенов Н.С. Возможности эхографии, ЦДК и допплерометрии в диагностике миомы матки и оценке восстановления репродуктивной функции при консервативной миомэктомии // Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. -Москва. - 2000.

116. Серова О.Ф. Современные возможности медикаментозной терапии миомы матки и эндометриоза // Русский медицинский журнал. - 2002. - Т. 10. - №7 - с.368 - 370.

117. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-X. -2005.-304с.

118. Сидорова И.С. Миома матки и беременность / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. -Москва. - 1981.

119. Сидорова И.С. Миома матки и беременность. М.: Медицина. -1985.

120. Сидорова И.С. Миома матки. / М.: Медицинское информационное агентство. - 2003. - 256 с.

121. Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Макаров И.О. // Материалы международного симпозиума. - М., 1994. - с. 35-61.

122. Сидорова И. С., Леваков С.А., Зайратьянц О.В., Коган Е.А., Унанян А.Л. Современный взгляд на патогенез миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2006, приложение - с. 30 - 33.

123. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Акушерство и гинекология. - 2002, №1 - с. 12 - 13.

124. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А. Миома матки в сочетании с эндометриозом. Пути фармакологической коррекции // Врач. - 2007. - №3. - с. 101 - 102.

125. Сидорова И.С., Юдин Л.А. Варианты лечения миомы матки // Акушерство и гинекология. - 1996. - №1. - с. 9 - 11.

126. Скрипичев В.Г., Савицкий Г.А. Изменение сосудистого русла матки человека при миомах // Архивы патологии. - 1992, №4 - с. 27 -30.

127. Слепых A.C. Атипические гинекологические операции. // М.: Медицина. - 1981.

128. Сметник В.П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология / М.: Медицинское информационное агентство. - 2002. - 592 с.

129. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. - М.: медицина, 1997.

130. СтрижаковА. Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л. Д. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. - М.: Медицина, 2001.

131. Тетелютина Ф.К., Соловьева М.Е.. Толстолуцкая Е А., Полякова М. Р. Использование различных методов лечения миомы матки // Проблемы репродукции. - 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - с. 249 - 250.

132. Тихомиров А. Л. Новые неинвазивные подходы к органосохраняющему лечению миомы матки // Мать и дитя: Материалы 9-го научного форума. - М. - 2007.

133. Тихомиров А.Л. Нюансы органосохраняющего лечения миомы матки / М.: Практическая медицина. - 2011. - 32 с.

134. Тихомиров А. Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. -Москва. - 1998.

135. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел -релизинг - системы в комплексном лечении миомы матки // Гинекология. - 2005, № 1. - С 63 -65.

136. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2006.

137. Тихомиров А. Л., Лубнин Д.М. Лечение миомы матки // Гинеколог. - 2005, № 5,- С. 94-110.

138. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Дифференцированный подход к лечению больных миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - том 7. - №3. - с. 3 - 10.

139. Турлупова Т.И., Салов И.А., Глухова Т.Н., Михайлова Ю.В. Тактика родоразрешения беременных с фибромиомой матки // Проблемы репродукции. - 2010. Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине. - С. 129 - 130.

140. Уварова Е.М. Сочетанная доброкачественная патология эндометрия и миометрия у больных репродуктивного возраста (вопросы патогенеза, диагностики и лечения) / Автореферат диссертации на соискание степени доктора медицинских наук. — Москва. - 1993.

141. Фаткулин И.Ф., Баканова А.Р. Эффективность адъювантной терапии после консервативной миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста // Доктор. Ру. - 2011. - №9. - часть II. - с. 8 - 12.

142. Фахрутдинова Э.Х., Духин А.О., Голдина А.Я., Ермолова Н.П. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2002, № 1,- С. 262-268.

143. Федорова Е.В., Липман А.Д., Ищенко А.И. и др. Эрографические и морфологические параллели в диагностике эпителиоидной миомы матки // Ультразвук и функциональная диагностика. - 2001. - №4. -с.46 - 51.

144. Хачкарузов С.Г. УЗИ в гинекологии. - Санкт-Петербург.: Элби. -1999.

145. Хем А., Кормак Д. Гистология. - М.: Мир. - 1983. - Т. 2. - с.36 -105; Т. З.-с. 241 -291.

146. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Атлас / Перевод с английского. - М.: ГЭОТАР Медицина. - 1999. - 656с.

147. Цхай В.Б., Семашко E.H., Макаренко Т.А. Современные технологии органосохраняющего оперативного лечения у женщин репродуктивного возраста с миомой матки // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск. - 2009. - с.303 -309.

148. Шалина Р.И., Курцер М.А., Аминтаева Н.Г., Панина О.Б., Лукашина М.В. Ведение беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии . - 2004.- 3, № 2,- С. 20-25.149. Шелег О.М. Беременность и роды у больных миомой матки /

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Минск. - 1982.

150. Шелест В.Н. К патогенезу быстрого роста узла миомы матки / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Ленинград. - 1988.

151. Шилко А.Н. Генеративная функция у больных миомой матки / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. - Минск. - 1984.

152. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки // Гинекология. - 2005, № 1. -С.65 - 70.

153. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности / Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук. -Москва. - 1997.

154. Эдварде Р.Г., Биард Г., Фермейден Я.П. Аналоги Гн - РГ в репродуктивной медицине. - М.: МЕД - пресс. - 1997. - с. 123 - 128.

155. Amant F, Dorfiling CM, de Brabanter J et al. A possible role of the cytochrom P450cl7 alpha gene (CYP 17) polymorphism in the patobiology uterine leiomyomas from black South African womenA a pilot study. // Acta Obset Gynecol Scand. - 2004. - p. 83, 234 - 239.

156. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin Repord Endocrinol. - 1996. P. 14, 269 - 282.

157. Arcangely S., Pasquarette. M. M. Gravid uterine rupture after myolisis // Eur J Obstet Gynecol. - 1997. - Vol. 89. - №5. - p. 857.

158. Assaf A. Adgesions after laparoscopic myomectomy: effect of the technique used // Gynaecol. Endosc. - 1999. - Vol. 8. - p. 225 -229.

159. Babakina A., Rock J. A., Jones H. W. Jr/ Pregnancy success following abdominal myomectomy for infertility // Fertil. And Steril. - 1978. -Vol.30. - №6/ - p. 644 647.

160. Bonny V. The technique and results of myomectomy // Lancet. -1931.-Vol. 220/ -№1.-p. 171-177.

161. Buchi K., Keller P. J. Estrogen receptors in normal and myomatous human uteri // Gynaecol. Obstet. Invest. - 1980. - Vol. 11. - №1. - p. 59 -60.

162. Bulleti C., De Zieger D., Polli V., Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility // J. Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. - 1996. -Vol. 3. -№4. _p. 59-64.

163. Bulleti C., Polli V. Adgesion formation after laparoscopy myomectomy // J. Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. - 1996. - Vol. 3. -№4. - p.533 - 536/.

164. Bulun SE, Yang S, Fang Z et al. Role of aromatase in endometrial disease. // J Steroid Biochem Mol. Biol. - 2011. - 19 - 25.

165. Buttram VC Jr., Reiter R. Uterine leiomyomata, etiology, symptomatology and management. / Fertil. and Steril. - 2001. p. 36, 433 -445.

166. Candiani G. В., Fedele L., Parazzini F., Villa L. Risk in recurrence after myomectomy // Br. J. Gynecol. Obstet. - 1991. - Vol. 98. - №4. - p. 385 -389.

167. Chapman R. Treatment of uterine myomas by interstial hyperthermia // Gynaecol. Endosc. - 1993. - Vol. 2. - p. 227 - 234.

168. Chegini N, Komberg L. Gonadotropin releasing hormone analogous therapy alters signal transduction pathways involving mitogen-activated protein and focal adgesion kinases in leiomyoma. // J. Soc. Gynecol. Investig. - 2003. - p. 21 - 26.

169. Chegini N, Luo X, Ding L, Ripley D. The expression of Smad and transforming gpowth hormone analogous therapy factor beta receptors in leiomyoma and myometrium and the effect of Gonadotropin releasing hormone analogous therapy. // Mol. Cell Endocrinol. - 2003. - p. 9 - 16.

170. Chegini N, Ma C, Tang XM, Williams RS. Effect of GnRH analogues, add-back steroid therapy, antiestrogene and antiprogestins of leiomyoma and myometrial smooth muscle cell growth factor beta expression. // Mol. Hum. Reprod. - 2002. - p. 1071 - 1078.

171. Chegini N, Rong H, Dou Q et al. Gonadotropin - releasing hormone (GnRH) and GnRH receptor gene expression in human myomrtrium and leiomyomata and the direct action of GnRH analogs myometrial smooth muscle cells and interaction with ovarian steroids in vitro. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1996. - p. 81 - 89.

172. Common A. A., Mocarski E. J., Kolin A. et al. Therapeutic failure of uterine fibroid embolisation // Gynaecol. Obstet. Invest. - 2001. - Vol. 11. - №1. - p. 54-60.

173. Darai E., Dechaud H., Benifla J. L. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results // Hum. Reprod. - 1997. - Vol. 12. -№9.-p. 1008- 1012.

174. Ding L. Luo X, Chegini N. Transforming gpowth factor beta activate mitogen - activated protein kinase / extracellulary regulated kinase and differently regulate fibronectin, type I collagen, and plasminogen activator ingibitor - 1 expression in leiomyoma and myometrial smooth muscle cells. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - p. 549 - 557.

175. Donnez J., Mathieu P. E., Bassil S. et al. Laparoscopic myomectomy today. Fibroids: Management and treatment // Hum. Reprod. - 1996. -Vol. 11. -№io.-p. 1837- 1840.

176. Dubuisson J. B., Chapron C., Fauconner A., Kreiker G. Laparoscopic myomectomy and myolisis // Curr. Opin. Obstet. Gynaecol. - 1997.- Vol. 9. -№4.-p. 233 - 238/

177. Dubuisson J. B., Fauconner A., Chapron C. et al. Second looc after laparoscopic myomectomy // Hum. Reprod. - 1998. - Vol. 13. - №8. - p. 2102-2106.

178. Dubuisson J. B., Fauconner A., Fourcotte V. et al. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure // Hum. Reprod.-2001.-Vol. 16. -№8.-p. 1726- 1731.

179. Fauconner A., Chapron C., Babaki - Fard K., Dubuisson J. B. Recurrence of leiomyomata after myomectomy // Hum. Reprod. Update. -2000. - Vol. 6. - №6. - p. 595 - 602.

180. Fedele L., Vercellini P., Bianchi L et al. Treatment with GnRH agonists before myomectomy and the risk of short - term myoma recurrens. // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1990. P. 393 - 396.

181. Gao Z, Matsuo H et al. Up - regulation by IGF - 1 of proliferating cell nuclear antigen in human uterine leiomyoma cells. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. p. 86 - 99.

182. Garcia - Velasko JA et al. Chemokines is human reproduction // Infertil Reprod. Med. Clin. North Am. - 2004. - p. 13, 129 - 134.

183. Gehlbach D. L., Sousa R. C., Caepenter S. E., Rock J. A., Abdominal myomectomy in the treatment of infertility // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1993. - Vol. 40. - №1. - p. 45 - 50.

184. Ginsburg E. S., Benson C. b., Garfield J. M. et al. The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective randomized study // Fertyl. And Steryl. - 1993. - Vol. 60. -№6.-p. 956-962.

185. Hatchins F. L. Jr. Myomectomy after selective preoperative treatment with gonadotropin releasing hormone analog // J. Reprod. Med. - 1992. -Vol. 37. -№8.-p. 699-702.

186. Helmberger TK, Jacobs TF, Reiser MF. Embolisation of uterine fibroid. // Abdom. Imagine. - 2004. P. 267 - 277.

187. Higashijima T., Kataoka A., Nishida T., Yakushiji M. Gonadotropin -releasing hormone agonist therapy induces apoptosis in uterine leiomyoma // Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol. - 1996. - p. 169- 173.

188. Jun S. H., Ginsburg E. S., Racowsky C. et al. Uterine leiomyomas and their effect in vitro fertilization outcome: a retrospective study // J. Assist. Reprod. Genet.-2001. - Vol. 18. - №3. - p. 139- 143.

189. Kuhlmann M., Gartner A., Schindler E. M. et al. Uterine leiomyomata and sterility: therapy with gonadotropin releasing hormone agonists and

leiomyomectomy // Gynaecol. Endocrinol. - 1997. - Vol. 11. - №3. - p. 169- 174.

190. La Morte A. I., Lalwani S., Diamond M. P. Morbidity associated with abdominal myomectomy // Gynaecol. Obstet. - 1993. - Vol. 82. - №6. - p. 897-900.

191. Li T. C., Mortimer R., Cooke I. D. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery // Hum. Reprod. - 1999. - Vol. 14. - №7. - p. 1735 - 1740.

192. Luo X, Xu J., Chegini N. Gonadotropin - releasing hormone analogue alters the expression and activation Of Smad in human endometrial epithelial and stromal cells // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2003. - p. 125 — 128.

193. Maruo T, Matsuo H, Samoto T. et al. Effect of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma // Steroids. - 2003. -p. 817-824.

194. Maruo T, Matsuo H, Samoto T. et al. Effect of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis // Steroids. - 2000. - p. 585 - 592.

195. Maruo T., Ohara N., Wang J. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apoptosis // Hum. Reprod. Update. - 2004. - p. 207-220

196. Parker W. H., Rodi I. A., Patient selection for laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. - 1994. - Vol. 2. -

197. Ravina JH., Aymard A., Ciraru-Vigneron N, et al. Uterine fibroids embolization: result about 454 cases // Gynaecol. Obstet. Fertil. - 2003. -p. 597-605.

198. Smith D. C., Uhlir J. K. Myomectomy as reproductive procedure // Am. J. Gynaecol. Obstet. - 1990. - Vol. 162. - №6. - p. 1476 - 1479.

199. Spies J., Ascher S. A., Roth A. R. et al. Uterine artery embolization for leiomyomata // Gynaecol. Obstet. - 2001. - Vol. 98. - №1. - p. 29 -34.

200. Sudic R., Husch K., Steller J., Daume E. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients // Eur. J. Gynaecol. Obstet. Reprod. Biol. - 1996. - Vol. 65. - №2/ - p. 209 - 214.

201. Takeuchi H., Kinoshita K. Evalution of adgesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second - looc microlaparoscopy // Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. - 2002. - Vol. 9. - №9. - p. 442 - 446.

202. Vercellini P., Maddalena S., De Giorgy O. et al. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility // Fertil. And Steril. - 1999/-Vol. 72. - №1.-p. 109 - 114.

203. Yang Y., Zheng S., Li K. Treatment of uterine leiomyoma by two different doses of mifepristone // Chang Hua Fu Chan Ko Tsa Chin. -1996. - Vol. 31. - №10. - p. 624 - 626.

204. Yoo E. H. et al. Recurrens of leiomyomata after laparoscopic myomectomy // Am. Assoc. Gynaecol. Laparosc. - 2007. - Vol. 14. - №6. -p. 690-697.