Репродуктивный прогноз при миоме матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Бабунашвили, Евгения Леонидовна

• Бабунашвили, Евгения Леонидовна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бабунашвили, Евгения Леонидовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Частота, этиология и патогенез миомы матки.

1.2. Миома матки и репродуктивная функция женщины.

1.3. Тактика ведения миомы матки.

Глава И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал.

2.2. Методы исследования.

Глава III. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

3.1. Клиническая характеристика больных.

3.2. Результаты радиоиммунохимического исследования рецепторного аппарата утеромиоцитов.

3.3. Гистологические и иммуногистохимические методы исследования.

Глава IV. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛНЫХ С МИОМОЙ МАТКИ ВО ВРЕМЯ И ВНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1. Тактика ведения больных с миомой матки во время беременности.

4.2. Тактика ведения больных с миомой матки вне беременности.

4.3. Анализ ближайших и отдаленных результатов и репродуктивный прогноз.

Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Репродуктивный прогноз при миоме матки»

Несмотря на то, что изучению миомы матки посвящено множество работ, эта проблема до настоящего времени остается недостаточно решенной. Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половой системы женщины. Ее частота среди других гинекологических заболеваний, по данным В.И. Кулакова и соавт. [36], В .J. Vollenhaven et al. [167], G.B.Candiani et al. [80], варьирует от 20 до 44%. Миома матки в 13,3-27% случаев наблюдается в репродуктивном возрасте [4, 61].

Бесплодие, как первичное, так и вторичное — нередкое явление при данном заболевании. Эта проблема приобретает все большую актуальность в связи с омоложением больных миомой, с одной сторны, и поздним планированием беременности (после 40 лет) - с другой, когда значительно повышается риск возникновения этой доброкачественной опухоли женской половой системы, а также эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза как причин неудач в осуществлении репродуктивной функции. Согласно данным литературы, у страдающих бесплодием в 12-20% случаев миома матки является единственной причиной репродуктивных неудач [17]. Тем не менее, вопрос о роли миомы матки в формировании нарушений репродуктивной функции остается дискуссионным [34,100]. При исключении всех других причин нарушения репродуктивной функции встает вопрос о проведении органосохраняющей операции, а именно, о миомэктомии, но в каждом конкретном случае прежде всего приходится решать ряд вопросов о целесообразности консерватино-пластической или радикальной операции с учетом возможности восстановления функции пораженного органа, об операционном риске при том или ином способе, об отдаленных результатах проведенного хирургического лечения. Удельный вес миомэктомии еще невелик [10, 39]. Статистические данные свидетельствуют о более частом использовании при миоме матке радикальных вмешательств [17,104].

В связи с развитием эндоскопической хирургии и совершенствованием лапароскопической техники, многие отечественные и зарубежные хирурги [4, 50, 93] представили данные, свидетельствующие о положительном опыте проведения лапароскопической миомэктомии, что приемлемо при небольших размерах миоматозных узлов. Однако значимость абдоминальных реконструктивно-пластических операций не потеряла своей актуальности, т.к. процент больных молодого возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию и страдающих бесплодием или невынашиванием беременности при миоме матки больших и гигантских размеров, атипичном расположении узлов, не имеет тенденции к снижению. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что абдоминальная миомэктомия при единичных и множественных узлах миомы больших и гигантских размеров остается актуальной и дискуссионной темой. В доступной нам литературе мы нашли единичные данные, касающиеся удаления больших миоматозных узлов на фоне беременности [70], а вопрос, затрагивающий удаление крупных узлов лапаротомическим доступом вне беременности и проспективного исследования репродуктивной функции женщин, в изученных нами современных литературных источниках до настоящего времени остается открытым. В связи с этим, очевидна необходимость совершенствования хирургической техники реконструктивно-пластических операций на матке вне и во время беременности и периоперационного ведения больных с данной патологией, что будет способствовать снижению процента рецидивов опухоли и увеличению числа женщин, реализовавших в недалеком будущем свои репродуктивные планы после миомэктомии. Известны случаи беременности с благополучным исходом при множественной миоме матки даже больших размеров, однако это может приводить к осложнениям как в период гестации, так и во время родов и в послеродовом периоде. Наличие миомы матки больших и гигантских размеров, особенно атипично расположенной, с деструктивными изменениями узлов, делают вынашивание беременности и нормальное развитие плода затруднительным, а зачастую невозможным.

Цель исследования:

Улучшить репродуктивное здоровье женщин с миомой матки путем оптимизации тактики ведения, совершенствования миомэктомии во время и вне беременности, определения репродуктивного прогноза при сочетании миомы матки с другими факторами риска нарушения репродуктивной функции.

Для достижения поставленной цели нами было намечено решение следующих задач:

1. Определить показания к миомэктомии вне и во время беременности и условия ее выполнения, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений.

2. Разработать технику удаления крупных и атипично расположенных миоматозных узлов вне и во время беременности.

3. На основании изучения состояния рецепторного аппарата утеромиоцитов (соотношение рецепторов к прогестерону и эстрадиолу) в миоматозных узлах при беременности, вариантов локализации узла по отношению к плодному яйцу и анамнеза пациенток, совершенствовать тактику пред- и послеоперационного ведения беременности и составить репродуктивный прогноз.

4. Определить роль агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (а-ГнРГ) в схеме пред- и послеоперационной реабилитации больных с миомой матки, изучить их влияние на репродуктивный исход.

5. Определить репродуктивный прогноз у оперированных вне беременности при миоме матки и ее сочетании с наружновнутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза.

6. Оценить влияние миомэктомии на состояние репродуктивной функции, изучить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии при больших и гигантских размерах миомы вне и во время беременности комплексно оценена эффективность операции и периоперацинного ведения пациенток в плане возможности дальнейшего вынашивания беременности и восстановления репродуктивной функции. Определены показания для миомэктомии во время беременности, отработана хирургическая тактика и условия выполнения операции, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений и прерывания беременности. Разработана тактика ведения больных с миомой матки и нарушением репродуктивной функции. Впервые на основании изучения рецепторного аппарата утеромиоцитов, а именно, величины соотношения экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу в миоматозных узлах при беременности, выявлена эстрогеновая или прогестероновая зависимость роста миомы матки. Определена роль коллагена IV типа в патогенезе заболевания.

Практическая значимость работы.

Доказана эффективность абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миоматозных узлов в плане дальнейшего благополучного вынашивания беременности, воостановления и сохранения фертильности.

Установлена целесообразность периоперационной терапии с использованием а-ГнРГ вне беременности у пациенток с миомой матки и при ее сочетании с наружно-внутренним эндометриозом.

Подтверждено снижение фертильности при сочетании миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ).

Установлено, что миома матки может быть как эстроген- так и прогестеронзависимой. При этом наличие прогестеронзависимой опухоли миометрия несовместимо с пролонгированием беременности.

Проведенное исследование ближайших и отдаленных результатов абдоминальной миомэктомии вне и во время беременности при больших и гигантских размерах миомы свидетельствует об эффективности применяемых нами хирургической тактики и периоперационной терапии и позволяет рекомендовать их для внедрения в широкую гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологического и акушерского отделений МОНИИАГ и базовых акушерских и гинекологических стационарах области.

Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. Владимирского.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены на научной конференции в г. Екатеринбурге (3-5 декабря 2003 г.), на областной научно-практической конференции в г. Москве (2 октября 2003 г.).

Обсуждение материалов диссертации (апрбация диссертации) состоялось на заседании Ученого Совета Московского областного НИИ акушерства и гинекологии 6 апреля 2004 г.

Положения, выносимые на защиту:

1. Миомэктомия - целесообразная и безопасная операция при соблюдении определенных условий хирургической тактики, позволяющая сохранить пациентке менструальную и детородную функции.

2. Миомэктомия во время беременности показана при больших и гигантских размерах узлов и их атипичном расположении, препятствующем пролонгированию беременности, а также при дестукции узлов, подтвержденной УЗИ.

3. Репродуктивный прогноз ухудшают центростремительный рост узлов, расположение плаценты на узле при беременности, а вне беременности - не количество узлов и их локализация, а сочетание с другими факторами бесплодия (аденомиоз, ВЗОМТ).

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Бабунашвили, Евгения Леонидовна

выводы

1. Миомэктомия вне и во время беременности является целесообразной операцией, существенно улучшающей репродуктивный прогноз больных миомой матки, и при соблюдении условий для выполнения операции и отработанной хирургической тактики не вызывает опасности для здоровья пациенток.

2. Показаниями к плановой миомэктомии во время беременности являются: атипичное расположение узлов (шеечное, перешеечное, интралигаментарное), приводящее к нарушению функции тазовых органов; большие и гигантские размеры узлов; некроз узла, подтвержденный УЗИ; невозможность прерывания беременности вагинальным доступом из-за больших шеечно-перешеечных узлов при наличии клиники угрозы прерывания беременности; деформация полости матки большим интерстициальным узлом; расположение плаценты на узле.

3. Планированию беременности при миоме матки должна предшествовать миомэктомия, поскольку в 68,8% случаев при беременности отмечается быстрый рост узлов, а у каждой пятой пациентки выявляется прогестеронзависимая опухоль (соотношение уровня экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу 6,0 и выше).

4. Миомэктомия позволяет улучшить репродуктивный прогноз у 70% женщин с миомой матки впервые три года после операции, но не предупреждает прогрессирования заболевания в дальнейшем, о чем свидетельствует многократное повышение экспрессии коллагена IV типа в стенках сосудов миометрия с образованием миоматозных пролифератов.

5. Неблагоприятными критериями репродуктивного прогноза является сочетание миомы матки с наружно-внутренним эндометриозом, ВЗОМТ, длительность бесплодия более 5 лет, возраст старше 30 лет. В данных случаях целесообразно использование вспомогательных репродуктивных технологий в течение 1 года после миомэктомии.

6. Выполнение миомэктомии на фоне медикаментозной аменореи или послеоперационная аменорея, вызванная 3-4 инъекциями а-ГнРГ, позволяет получить беременность у 68,7% пациенток с репродуктивными проблемами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тактика ведения во время беременности.

1. При миоме матки больших размеров, препятствующей вынашиванию беременности, но не закрывающей узлами доступ к полости матки, оптимальным являлось прерывание беременности в срок до 12 недель вагинальным доступом. После этого мы проводили миомэктомию вне беременности, а затем - предгравидарную подготовку и планирование беременности. Обязательными условиями мы считаем согласие больной на прерывание беременности или наличие клиники начала самопроизвольного выкидыша, подтвержденное данными УЗИ.

2. В тех случаях, когда пациентки не дают согласие на прерывание беременности в ранние сроки гестации и доступ в полость матки невозможен, из-за гигантских размеров шеечно-перешеечного узла, при выраженной клинике начала прерывания беременности (яркие кровяные выделения из половых путей), в экстренном порядке, показано чревосечение, миомэктомия и удаление плодного яйца вагинальным доступом под контролем хирурга со стороны брюшной полости.

3. В тех случаях, когда на фоне беременности диагностирована миома больших и гигантских размеров с признаками деструкции узлов или их атипичной локализацией, препятствующими росту и вынашиванию плода, при отсутствии явных клинических признаков угрозы прерывания беременности, и при нежелании женщины прервать беременность, показана консервативная миомэктомия после предоперационной подготовки.

Тактика ведения вне беременности.

1. Точная диагностика нарушений в различных звеньях репродуктивной системы, состояния эндометрия, количества, размеров, локализации миоматозных узлов, состояния придатков, наличия и характера сопутствующей патологии.

2. Предоперационная подготовка, направленная на санацию инфекционных очагов, применение иммуномодуляторов, а также пери- и послеоперационное назначение 3-4 инъекций а-ГнРГ, позволяющая уменьшить риск хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.

3. Собственно миомэктомия с правильным выбором хирургического доступа, атравматичной техники, адекватного шовного материала и антибиотикопрофилактикой.

Показаниями к миомэктомии являются: быстрый рост опухоли; атипичное расположение узлов (шеечные, перешеечные, интралигаментарные и подслизистые); большие и гигантские размеры миомы; маточные кровотечения, обусловленные миомой; некроз узла; бесплодие при миоме.

4. Комплекс послеоперационной реабилитации, способствующий лучшей репарации тканей, а именно: применение нестероидных противовоспалительных препаратов, дезагрегантов, средств, стимулирующих репарацию тканей, а также продолжение иммуномодулирующей терапии. После чего показана предгравидарная подготовка с планированием беременности после восстановления менструального цикла.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бабунашвили, Евгения Леонидовна, 2004 год

1. Абдуллина И.С. Внутренний эндометриоз и миома матки: клинико-биохимические параллели. Автореф. дис.канд.мед.наук. Самара, 2001,23 с.

2. Адамян JI.B. Состояние репродуктивной системы больных доброкачественными опухолями внутренних половых органов и принципы ее восстановления после хирургического лечения. Дисс. .д-ра мед. наук, М., 1985, 397 с.

3. Адамян JI.B., Зарубиани З.Р., Киселёв С.И. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста. // Акушерство и гинекология, 1997, № 3,С. 40-43.

4. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Киселев С.И. Лапароскопическая миомэктомия при лечении миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1, С. 221-223.

5. Адамян Л.В., Стругацкий В.М., Чельцова Н.В., Данилов А.Ю. Принципы восстановительного лечения больных после реконструктивно-пластических операций на матке и придатках. // Акушерство и гинекология, 1986, № 9, С. 16-18.

6. Бек У. Акушерство и гинекология. М., «Мир», 1997, С. 499-504.

7. Боголюбова И.М., Тимофеева Т.И. Воспалительные осложнения послеродового периода у женщин с миомой матки. // Научные труды ЦИУВ, 1983, Т. 260, С. 34-38.

8. Бодяжина В.И., Василевская Л.Н., Побединский В.И. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации. // М., «Медицина», 1980,286 С.

9. Бондарчук О.Ю. Дмитриченко JI.M. Репродуктивная функция у женщин после операции консервативной миомэктомии . // IX Съезд акушеров гинекологов УССР, Киев, 1991, С. 309-310.

10. Ботвин М.А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д. Оперативное лечение миомы матки (консервативная миомэктомия). // Советская медицина, 1991, № 10, С. 12-15.

11. Бродовская Т.С., Реабилитация больных миомой матки после консервативной миомэктомии. // Здоровье семьи и репродуктивная функция, М., 1993, С. 33-37.

12. Бродовская Т.С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки. Автореф. .дис. канд. мед. наук. Иваново., 1994, 31 с.

13. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1989, 28 с.

14. Васильченко Н.П. Лечение больных миомой матки и его эффективность. // Акушерство и гинекология, 1990, № 2, С. 7-9.

15. Васильченко Н.П. Отдаленные клинико-физиологические эффекты различных способов хирургического лечения больных лейомиомой матки. // Акушерство и гинекология, 1993, № 3, С. 40-44.

16. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. // М., «МЕДпресс-информ» 2004,399 с.

17. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1997, № 3, С.21-23.

18. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. Руководство по эндокринной гинекологии. // М., МИА, 1997, 768 с.

19. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С., Фанченко Н.Д., Клинико-генеалогическое изучение семейной предрасположенности к заболеванию миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1998, № 2, С. 27-31.

20. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения миомы матки. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000,21 с.

21. Гаспарян Н.Д. Слабость родовой деятельности (новые аспекты патогенеза, клиническое и лабораторное прогнозирование, оптимизация родов). Дис. д-ра мед. наук. М. 2002, С. 178-184.

22. Голан А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки . // В кн. «Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине». Ред. Р.Г. Эдварде, Г. Биард, Я.П.Фермейден. М., «Мед.Пресс», 1997, С. 39-49.

23. Городков В.Н., Романов В.Н., Грязнова М.А. Опыт эндоскопической хирургии в гинекологической клинике. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных», С-Пб., 1992, С. 102-105.

24. Демина JI.M. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты. Дисс. канд. мед. наук, М., РГМУ, 2001, С. 814.

25. Иванова Н.В. Консервативная миомэктомия эндоскопическими методами. Дисс. канд. мед. наук. М., РГМУ, 1998, С. 16-20.

26. Капустина И.Н., Сидорова И.С. Значение цветного доплеровского картирования в оценке типа миомы матки. // Российский вестник акушера-гинеколога, 2001, № 1, С. 27-32.

27. Кочет Т.М. Возможности эндохирургических операций у больных репродуктивного возраста с миомой матки. // Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 2003,23 с.

28. Кох К. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком межмышечном расположении узлов. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1,С. 195.

29. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина Ф.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. // Акушерство и гинекология, 2000, № 1, С. 56-58.

30. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия. // Акушерство и гинекология, 1985, № 3, С. 72-75.

31. Кулаков В.И., Гаспаров В.И., Волков Н.И. Лечение миомы матки с помощью декапептила-депо и оперативной лапароскопии у женщин с бесплодием. // Материалы международного симпозиума акушеров-гинекологов. М, 1994, С. 62-65.

32. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н. Восстановление репродуктивной функции после комбинированного лечения с использованием золадекса у больных бесплодием и миомой матки. // Проблемы репродукции, 1997, № 3, С. 34-37.

33. Кулаков В.И., Голубев В.А. Реконструктивная хирургия в современной гинекологии. // В сб.: «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных».М., 1992, С. 11-17.

34. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Современные продходы к диагностике и лечению женского бесплодия. // Акушерство и гинекология, 2002, № 2, С. 56-59.

35. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Руководство для врачей. // М., НГМА., 1999., 496 с.

36. Кулаков В.И., Шилова М.Н., Волков Н.И. Лапароскопическая миомэктомия в комбинированном лечениии бесплодия и миомы матки. // В сб.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В. М., 1997, Т. 1, С. 210-211.

37. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. // М., «МЕДпресс-информ», 2001,342 с.

38. Курашвили Ю.Б. Клинико-морфологический вариант «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1997,24 с.

39. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Консервативная миомэктомия при операции кесарева сечения. // Акушерство и гинекология, 2001, № 2, С. 54-55.

40. Логутова Л.С., Буянова С.Н., Петрухин В.А., Новикова С.В., Витушко С.А., Сенчакова Т.Н., Горбунова Т.Н. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки. Пособие для врачей. // М., 2002, 16 с.

41. Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н. // Консервативная миомэктомия в комплексном лечении больных миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1989, № 10, С. 70-75.

42. Леваков С.А. Простая и пролиферирующая миома матки как клинико-морфологический вариант опухоли. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 67-97.

43. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. // Сибирский медицинский журнал, 1998, № 2, С. 8-13.

44. Овсянникова Т.В., Гуриев Т.Д. Возможности восстановления репродуктивной функции у пациенток с миомой матки . // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 224-233.

45. Посисеева Л.В., Малышкина Л.И., Сотникова Н.Ю., Анциферова Ю.С., Аревадзе И.Э. Некоторые особенности системного и локального иммунитета у женщин с миомой матки. // Российиский вестник акушера-гинеколога, 2002, № 3, С. 11-13.

46. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. // М., «Медицина», 1991,320 с.

47. Рич Г. Лапароскопическая миомэктомия. // В кн.: «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». Ред. Кулаков В.И., Адамян Л.В.М., 1997. Т. 1,С. 139-149.

48. Рыжова О.О. Патогенетические аспекты роста миоматозных узлов . // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 98-112.

49. Савицкий А.Г. Миома матки: патогенетические и терапевтические аспекты. // В сб.: «Практика и теория акушерства и гинекологии». СПб, 1994, С. 56-63.

50. Савицкий Г.А. «Строгие положения терапии фибромы матки» Д.О. Отта и современные аспекты функциональной хирургии при миоме матки. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1995, № 3, С. 32-35.

51. Савицкий Г.А. О хирургическом лечении миомы матки у женщин младшей возрастной группы. // В сб. «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин». С-Пб.,1997, С. 160-161.

52. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). // С-Пб., «Элби», 2000, 236 с.

53. Сергеев П.В., Ткачева Н.Ю., Карева Е.Н. Прогестерон: рецепторный механизм действия в норме и при опухолевом росте. // Акушерство и гинекология, 1994, № 5, С. 6-8.

54. Сергеев П.В., Шимановский H.JL, Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ. // М.-Волгоград, 1999, 640 с.

55. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. // М. ООО «Медицинское информационное агентство», 1997,424 с.

56. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — фактор высокого риска перинатальной патологии. // Вестник АМН СССР, 1990, № 7, С. 15-18.

57. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2003, С. 5- 66.

58. Сидорова И. С. Миома матки: возможности лечения и профилактики. // Русский медицинский журнал, 2003, Т. 10, № 7, С. 336-339.

59. Хичкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. // С.-Пб., 1999,445 с.

60. Хмельницкий.О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. // С-Пб. «Сотис», 1994,480 с.

61. Хоконова Л.Т., Адамян Л.В., Шмаков Г.С. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии. // Проблемы беременности. 2001, № 3, С. 76-77.

62. Шелег О.М. Беременность и роды у больных миомой матки. П Автореф. дис .канд. мед. наук. М., 1992,31 с.

63. Шешукова Н.А., Овсянникова Т.В. Современные подходы к лечению миомы матки. // В кн. «Миома матки». Ред. Сидорова И.С. М., МИА, 2002, С. 201-216.

64. Шилова М.Н., Волков Н.И., Стыгар A.M. Тактика ведения больных с бесплодием и миомой матки. // Акушерство и гинекология, 1997, № 3, С. 28-30.

65. Шмаков Г.С. Миомэктомия во время беременности. // Дисс. .д-ра мед. наук. М., 1997, 326 с.

66. Acien P. Qereda F. Abdominal myomectomy: results of a simple operative technique . К Fertil. Steril., 1996, V 65, P. 41-51.

67. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. // Semin. Reprod. Endocrinol., 1996, V. 14, No. 3, P. 269-282.

68. Arici A., Sozen I. Transforming growth factor-p3 is expressed at high levels in leiomyoma where it stimulates fibronectin expression at cell proliferation. // Fertil. Steril., 2000, V. 73, P. 1006-1011.

69. Bajekal N., Li T.C. Fibroids, infertility and pregnancy wastage. // Hum. Reprod. Update, 2000, V. 6, No. 6, P. 614-620.

70. Baschinsky D.Y., Isa A., Niemann Т.Н. Diffuse leiomyomatosis of the uterus: a case report with clinically analysis. // Hum. Pathol., 2000, V. 31, -P. 1429-1432.

71. Berek J. S., Jonathan S. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. // In: Novak's Gynekology. New York, 1996, P.359-361.

72. Botsis D., Trukakis E., Kondis-Pafitis A. Leiomyoma of the uterus with massive lymfoid infiltration simulating lymphoma. A case report. // Eur. J. Gynecol. Oncol., 1998, V. 20, No. 1, P. 61-62.

73. Broekmans F.J., Bernardus R.E., Broeders A., Berkhout G., Schoemaker J. Pituitary responsiveness after administration of a GnRH agonist depot formulation: Decapeptyl CR. // Clin. Endocrinol. (Oxf)., 1993, V. 38, No. 6, P. 579-587.

74. Bulletti C., De-Ziegler D., Polli V., Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility. // J. Amer. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1999, V. 6, No. 4, P. 441445.

75. Candiani G.B., Fedele P., Parazzini F., Villa L. Risk of recurrence after myomectomy. // Brit. J. Obstet. Gynaec., 1991, V. 98, P. 385-389.

76. Celik C, Acar A, Cicek N,Gezginc K, Akyurek C. Can myomectony be performed during pregnancy? // Gynecol. Obstet. Invest., 2002, V. 53, No. 2, P. 79-83.

77. Cramer S.F., Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. // Amer. J. Clin. Path., 1990, V. 94, No. 4, P. 435-438.

78. Cramer S.F., Patel A. The nonrandom regional distribution of uterine leiomyomas: a clue to histogenesis? // Hum. Pathol., 1992, V. 23, No. 6, P. 635-638.e

79. Crow J. Pathology of uterine fibroids. // Baillieres Clin. Obstetr. Gynecol., 1998, V. 12, No. 3,P. 197-211.

80. Cunningham F. G. Reproductive success and failure. // In: Williams Obstetrics. MacDonald P.C., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap L.C., Hankins G.D., Clark S.L., eds. Stamford, Appleton & Lange, 1997, P. 569655.

81. De Carolis S., Fatigante G., Ferrazzani S., Trivellini C., De Santis L., Mancuso S., Caruso A. Uterine miomectomy in pregnant women. // Fetal. Diagn. Ther., 2001, V. 16, No. 2, P. 116-119.

82. De Cherney A.H. The effect of leiomyomata on fertility. // Obstet. Gynecol. Forum, 1990, V. 4, P. 3-5.

83. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations. // Minerva Gynecol., 1995, V. 48, No. 12, P. 533-538.

84. De Vos S., Wilczynski S.P., Fleischhacker M., Koeffler P. p53 alterations in uterine leiomyosarcomatosis versus leiomyomas. // Gynecol. Oncol.,1994, V. 54, No. 2, P. 205-208 .

85. Diczfalusy E., Crosignani P.G. Infertility revisited: The state of the art todey and tomoroow. // Hum. Reprod., 1996, V. 11, P. 1779-1807.

86. Dubuisson J.B., Chapron C., Chevet X., Morise P., Aubriot F.X. Laparoscopic myomectomy: where do we stand? // Gynecol. Endoscopy,1995, V. 15, P. 83-86.

87. Dubuisson J.B., Fauconner A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy. Operative technique and results. // Ann. N.Y. Acad. Sci., 1997, V. 828, P. 326-331.

88. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron C. Laparoscopic myomectomy and myolysis. 11 Cur. Opin. Obstet. Gynecol., 1997.,V. 9, No. 4, P. 233-288.

89. Dubuisson J.B., Fauconer A., Chapron C. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women. // J. Reprod. Med., 2000, V. 45, No. 1,P. 23-30.

90. Dubuisson J.B., Fauconer A., Deffarges J.V., Norgaard C., Krieiker G., Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries folloving laparoscopic myomectomy. // Hum. Reprod., 2000, V. 15, No. 4. P. 869-873.

91. Dubuisson J.B., Fauconer A., Fourchotte V. Laparoscopic myomectomy: predicting the rise of conversion to an open procedure. // Hum. Reprod., 2001, V. 16, No. 8, P. 1726-1731.

92. Eldar-Gava Т., Meagher S., Healy D.L. Effect of intramural, subserosal and submucosal uterine fibroids on the outcome of assisted reproductive technology treatment. // Fertil. Steril., 1998, V. 70, P. 687-691.

93. Faerstein E., Szclo M., Rosenshein N.B. Risk factors for. uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. // Am. J. Epidemiol., 2001, V. 153, No. 1, P. 11-19.

94. Falsetti L., Mazzani M.D., Rubessa S., Ruggeri C.A. Presurgical treatment of uterine fibroids using gonadotropin-releasing hormone agonists. // Acta Eur. Fertil., 1992, V. 23, P. 29-32.

95. Fauconnier A., Dubuisson J.B., Ancel P.Y., Chapron C. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients. // Hum. Reprod., 2000, V. 15, No. 8., P. 1751-1757.

96. Frazer I.S., Jansen R.S., Lobo R.A., Whitehead M.I. Estrogens and progestogens in clinical practice. // Churchill Livingstone, London eds., 1998,909 p.

97. Friedman A.J. Clinical experience in the treatment of fibroids with leuprolide and other GnRH agonists. // Obstet. Gynec. Surv., 1989, V. 44, P. 311-313.

98. Garcia C.R. Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age. Hysterectomy or myomectomy? // Obstetr. Gynecol. Clin. North. Am., 1993, V. 20, No 2, P. 337-348.

99. Gehlbash D.L., Sousa R.C., Caprenter S.E. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility. // Int. J. Gynecol. Obstet., 1993, V. 40, P. 45-50.

100. Golan A., Bukovsky I. Schneider D., Ron-el R., Herman A., Caspi E. D-Trp-6-luteinizing hormone-releasing hormone microcapsules in the treatment of uterine leiomyomas. // Fertil. Steril., 1989, V. 51, P. 406-411.

101. Hasbargen U., Strauss A., Summerer-Moustaki M., Baretton G., Roth U., Kimmig R., Hepp H. Myomecyomy as a pregnancy-preserving option in the carefully selected patient. // Fetal. Diagn. Ther., 2002, V. 17, No. 2, P. 101103.

102. Holub Z., Voracek J., Lukac J., Kliment L. Laparoscopic-assisted myomectomy: surgycal techniques and indications. // Cesca Gynecol., 2001, V. 66, P. 243-247.

103. Iverson R.E., Chelmow D., Strhbehn K. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. // Obstet. Gynecol., 1996, V. 88, P. 415-419.

104. Joo J.G., Inovay J., Silhavy M., Papp Z. Successful enucleation of a necrotizing fibroid causing oligohydramnios and fetal postural defopmity in the 25th week of gestation. A case report. // J. Reprod. Med., 2001, V. 46, No. 10, P. 923-925.

105. Kaminski B.T., Rzempoluch J. Evaluation of the influence of certain epidemiologic factors on development of uterine myomas. // Wiad. Lec., 1993, V. 46, No. 15-16, P.592-596.

106. Lamminen S., Pyyko K., Rorarius M., Tuimala R. Cytochrome D4501A1 activity in human myometrium and uterine leiomyoma: influence of smoking. // Toxicology, 1993, V. 83, No.1-3, P. 41-48.

107. Lamminen S., Rantala I., Helin H., Rorarius M., Tuimala R. Proliferative activity of human uterine leiomyoma cells measured by automatic image analysis. // Gynecol. Obstet. Invest., 1992, V. 34, No. 2,. 11-114.

108. Lanouette J.M., Diamond M.P. Pregnancy in women with uterine myoma uteri. // Infertil. Reprod. Med. North Am., 1998, V. 7, P. 19-32.

109. La Morte A.I., Lalwani S., Diamond M.P. Morbidity associated with abdominal myomectomy. // Obst. Gynecol., 1993, V. 82, P. 897-900.

110. Lee B.S., Margolin S.B., Novak R.A. Pirfenidone: a novel pharmacological agent thet inhibitis leiomyoma cell proliferation and collagen production. // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1998, V. 83, No. 1, P.219-223.

111. Li S., McLachlan J.A. Estrogen-associated genes in uterine leiomyoma. // Ann. N.-Y. Acad. Sci., 2001, V. 948, P. 112-120.

112. Li T.C., Mortimer R., Cooke I.D. Myomectomy: a reproductive study to examine reproductive performance before and after surgery. // Hum. Reprod., 1999, V. 14, No. 7, P. 1735-1740.

113. Liu C.H., Lin Y.S., Lin C.C. Medical treatment of uterine myoma with long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist prior to myomectomy. // J. Formos. Med. Assoc., 1993, V. 92, P. 536-539.

114. Lolis D.E., Kalantaridau S.N., Makrydimas G., Sotiriadis A., Navrozoglou I., Zikopoulos K., Paraskevaidis E.A. Successful myomectomy during pregnancy. // Hum. Reprod., 2003, V. 18, No. 8, P. 1699-1702.

115. Lumsden M.A., West C.P., Thomas E., Coutts J., Hillier H., Thomas N., Baird D.T. Treatment with the gonadotrophin releasing hormone-agonist goserelin before hysterectomy for uterine fibroids. // Brit. J. Obstet. Gynec., 1994, V. 101, P. 438-442.

116. Marshall L.M., Spiegelman D., Manson J.E. Risk of uterine leiomyomata women. // Epidemiology, 1998, V. 9, No. 5, P. 511-517.

117. Marinaccio M., Reshkin S., Pinto V., Paradiso A. The estimation of LHRH receptors in the tissue of human leiomyoma, myometrium and endometrium. // Minerva Gynecol., 1994, V. 46, No. 10, P. 519-526.

118. Maruo Т., Matsuo H., Samoto Т., Shimomura Y., Kurachi O., Gao Z., Wang Y., Spitz I.M., Johansson E. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis. // Steroids, 2000, V. 65, No. 10-11, P. 585-592.

119. McLucas В., Goodwin S., Adler L., Rappoport A., Reed R., Perrella R. Pregnancy following uterine fibroid embolization. // Int. J. Gynaecol. Obstet., 2001, V. 74, No. 1, P. 1-7.

120. Miller C.E. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques. // Obstet. Gynecol. Clin. North Amer., 2000, V. 27, No. 2, P.

121. Mortimer R., Cooke I.D. Myomectomy: a reproductive study to examine reproductive perfomance before and after surgery. // Hum. Reprod., 1999, V. 14. No. 7, P. 1735-1740.

122. Myomectomy (minimally invasive gynecology series). Eds. by Bieber E.J., Maclin V.M. Blackwell Science, 1998,310 p.

123. Neuman M.N., Langer R., Golan A., Bukovsky I., Caspi E., Koch Y. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) action on uterine leiomyomata is not mediated by uterine GnRH receptors. // Fertil. Steril., 1991, V. 56, P. 364-366.

124. Nezhat C., Nezhat F., Dess O., Nezhat C.H., Mashiach R. Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a new technique in 57 cases. // Int. J. Fertil. Menopausal Stud., 1994, V. 39, No. 1, P. 39-44.

125. Nezhat C.H., Nezhat F., Roemish M. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc., 1998, V. 5, No. 4, P. 237240.

126. Novak R.A., Rein M.S., Heffen L.J. et. Al. Production of prolactin by smooth muscle cells cultured from human uterine fibroid tumors. // Clin. Endocrinol. Metab., 1993, V. 76, P. 1308 1313.

127. Parazzini F., La Vecchia C., Negri E., Cecchetti G., Fedele L. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. // Obstet. Gynecol., 1988, V. 72, No. 6, P. 853-857.

128. Peacock L.M., Rock J.A. Indications for and techniqe of myomectomy. // Infertil. Reprod. Med. Clin., 1996, V. 7, P 109-127.

129. Pelosi M.A., Giblin S. Laparoscopic removal of a 1500-g symptomatic myoma during the second trimester of pregnansy. // J. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1995, V. 2, No. 4, P. 457-462.

130. Phelan J.P. Myomas and pregnancy. // Obset. Gynecol. Clin. North Am., 1995, V. 22, P. 801-805.

131. Poncelet C.} Benifla J.L., Batallan A., Darai E.,Madelenat P. Myoma and infertility: analysis of the literature. // Gynecol. Obstet. Fertil., 2001, V. 29, No. 6, P. 413-421.

132. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a sistematic review of the evidence. // Obstet. Gynecol. Surv., 2001, Vol. 56, No. 8, P. 483-491.

133. Ramzy A.M., Sattar M., Amin Y., Mansour R.T., Serour G.I., Aboulghar M.A. Uterine miomata and autcome of assisted reproduction. // Hum. Reprod., 1998., V. 13, No. 1,P. 198-202.

134. Rasmussen K.L., Knudsen H.J. Effect of uterine fibromas on pregnancy. // Ugeskr Laeger. 1994, V. 156, No. 51, P. 7668-7670.

135. Rein M.S., Barbieri R.L., Freedman A.J. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. // Am. J. Obset. Gynecol., 1995,.V. 172, No. l,Pt. 1,P. 14-18.

136. Richards P.A., Richards P.D.G., Tiltman A.J. The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. // Hum. Reprod. Update, 1998, V. 4, No. 5, P. 520-525.

137. Rossetti F., Sizzi O., Soranna L., Mancuso S., Lanzone A. Fertility outcome: Longterm results after laparoscopic myomectomy. // Gynecol. Endocrinol, 2001, V. 15, No. 2, P. 129-134.

138. Sakamoto L, Mantese J, Hegg R. // Contracept. Fertil. Sex., 1995, Suppl. 9, P. S 102.

139. Sato F, Miyake, Nishi M. Fertility and uterine size among Asian women undergoing hysterectomy for leiomyomas. // Int. J. Fertil. Womens Med, 2000, V. 45, No. 1, P. 34-37.

140. Shaw R.W. Role of GnRH agonists in the management of fibroids. // Infertil. Reprod. Med. Clin. North Am., 1993, V. 4, P. 35-50.

141. Siijusingh A., Bassaw В., Roopnarinesingh S. The results of abdominal myomectomy. // West Indian M. Med. J., 1996, V. 43, P 138-139.

142. Smith D.C., Uhlir J.K. Myomectomy as a reproductive procedure. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1990, V. 162, P. 1476-1479.

143. Sozen I., Arici A. Interactions of cytokines, growth factors, and the extracellular matrix in the cellular biology of uterine leiomyoma. // Fertil. Steril., 2002, V. 78, P. 1012-1016.

144. Stovall D.W., Parrish S.B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles. // Hum. Reprod., 1997, V. 13, P. 192-197.

145. Stewart E.A., Nowak R.A. Leiomyoma-related bleeding; a classis hypothesis for the molecular era. // Hum. Reprod. Update., 1996, V. 2, No. 4, P. 295-306.

146. Sudik R., Husch K., Steller J. Fertility and pregnancy outcome after myomectomy in sterility patients. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996, V 65, P. 209-214.

147. Thorsen P., Moeller B.R., Ahrons S. // Obstet. Gynec., 1993, V. 81, P. 6869.

148. Uollenhover В., Lawrence A., Healy D. Myomectomy for inprovement of fertility. // J. Obstet. Gynaecol., 1990, V. 97, P. 285-298.

149. Varasteh N.N., Neuwirth R.S., Levin В., Keltz M.D. Pregnansy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy. // Obset. Gynecol., 1999, V. 94, No. 2, P. 168-171.

150. Velebil P., Wingo P. A., Xia Z., Wilcox L.S., Peterson H.B. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. // Obset. Gynecol., 1995, V. 86, No. 5, P. 764-769.

151. Vercauf B.S. Myomectomy as a fertility-promoting procedure . // Infertil. Reprod. Med. Clin. N. Am., 1996, V. 7, P. 79-89.

152. Vercellini P., Bocciolone L., Colombo A., Vendola N., Meschia M., Bolis G. Gonadotropin releasing hormone agonist treatment before hysterectomy for menorrhagia and uterine leiomyomas. // Acta Obstet. Gynecol. Scand., 1993, V. 72, No. 5, P. 369-373.

153. Vercellini P.,Maddalena S., De-Giorgi O., Aimi G., Crosignani P.G. Abdominal myomectomy for infertility: a comprehensive review. // Hum. Reprod., 1998, V. 13, No. 4, P. 873-879.

154. Vercellini P., Maddalena S., De-Giorgi O., Pesole A., Ferrari L., Crosignani P.G. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility. // Fertil. Steril, 1999, V. 72, No. 1, P. 109-114.

155. Vichlayeva E.M., Khodzhaeva Z.S., Fantschenko N.D. Familiar predisposition to uterine leiomyomas. // Int. J. Gynaecol. Obset., 1995. V. 51, No. 2, P. 127-131.

156. Vollehoven B.J., Herington A.C., Healy D.L. Epidermal growth factor and transforming growth factor-beta in uterine fibroids and myometrium. // Gynecol. Obstet. Invest., 1995, V. 40, No. 2, P. 120-124.

157. Wallach E.E. Myomectomy. // In: Те Linde's Operative Gynecology. Thompson J.D., Rock J.A., eds. Lippincott, Philadelphia, 1992, P. 647-662.

158. Wallach E.E., Vu K.K. Myomata uteri and infertility. // Obset. Gynecol. Clin. N. Am., 1995, V 22, P. 791-799.

159. Willengen W.N. Fibroids and fertility. // Hum. Reprod., 1997, V. 22, P. 789-791.

160. Wittich A.C., Salminen E.R., Yancey M.K., Markenson G.R. Myomectomy during early pregnancy. // Mil. Med., 2000, V. 165, No. 2, P. 162-164.