Восстановление двигательной функции руки у больных с постинсультными гемипарезами средствами интенсивной лечебной гимнастики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 13.00.04, кандидат педагогических наук Тарасова, Людмила Геннадьевна

• Тарасова, Людмила Геннадьевна
• кандидат педагогических наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат педагогических наук Тарасова, Людмила Геннадьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

1.1. Особенности восстановления двигательных нарушений больных ишемическим инсультом

1.2. Механизмы нейропластичности и их роль в развитии компенсаторных возможностей

1.3. Особенности восстановления функционального статуса больных с левополушарными и правополушарными очагами

1.4. Современное состояние вопроса реабилитации больных церебральными нарушениями

1.5. Интенсивная методика лечебной гимнастики в реабилитации больных ишемическим инсультом

ГЛАВА

ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Задачи исследования

2.2. Методы исследования

2.3. Организация исследования

2.4. Общая характеристика исследуемого контингента

ГЛАВА 3.

ОБОСНОВАНИЕ И СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИКИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

ГЛАВА 4.

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ ИНТЕНСИВНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ

4.1. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим инсультом с разной латерализацией очага поражения

4.1.1. Эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии

4.1.2. Исследование динамики показателей формирования двигательного навыка больных ишемическим инсультом с латерализацией очага поражения в левом полушарии головного мозга

4.1.3. Эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики у больных с локализацией очага в правом полушарии

4.1.4. Исследование динамики показателей формирования двигательного навыка больных ишемическим инсультом с латерализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга

4.1.5. Сравнительное изучение эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики у больных с локализацией очага в левом и правом полушариях головного мозга

4.2. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим инсультом в разные периоды заболевания

4.2.1. Эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики в раннем восстановительном периоде инсульта

4.2.2. Изучение влияния интенсивной лечебной гимнастики на восстановление движений в руке больных ишемическим инсультом в позднем восстановительном периоде

4.2.3. Влияние интенсивной лечебной гимнастики на восстановление двигательной функции руки в резидуальном периоде инсульта

4.2.4. Результаты сравнительного анализа эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики у больных ишемическим инсультом в разные периоды инсульта

4.3. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики в комплексной реабилитации больных ишемическим инсультом с нарушением глубокой чувствительности

4.3.1. Изучение эффективности методики интенсивной лечебной гимнастики на восстановление двигательной функции руки больных ишемическим инсультом с нарушением глубокой чувствительности

4.3.2. Исследование динамики показателей формирования двигательного навыка больных ишемическим инсультом с нарушением глубокой чувствительности

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановление двигательной функции руки у больных с постинсультными гемипарезами средствами интенсивной лечебной гимнастики»

Актуальность исследования. Высокая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, являющихся одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, делает их одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии. Инвалиды вследствие цереброваскулярных заболеваний составляют 9,8% в структуре общего контингента инвалидов среди населения [25, 34, 59]. Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 случаев на 100000 населения. Смертность в результате цереброваскулярных заболеваний в экономически развитых странах достигает 11-12%, ежегодно в мире вследствие инсульта умирает около 5 млн. человек. В экономически развитых странах смертность от инсульта занимает 2-3 место, уступая лишь ф заболеваниям сердца и опухолям всех локализаций. В России и странах СНГ смертность от инсульта остается одной из самых высоких в мире. Так, в течение первого месяца умирают около 30%, а к концу года - 45-48% больных [28, 65, 99]. В структуре мозговых инсультов доминирующее положение занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения [3, 36]. Летальность при геморрагических мозговых инсультах выше, чем при ишемических [23, 66]. Частота мозговых инсультов в популяции у лиц старше 50-55 лет увеличивается в 1,8 - 2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни. Ожидается, что общее число больных инсультом в последующие 20 лет увеличится на 11% вследствие постарения населения.

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике (расходы на лечение, медицинскую реабилитацию больных, потери в сфере производства) достигающий в некоторых странах 6% бюджета здравоохранения без учета непрямых потерь. В Москве по данным Службы Скорой помощи, в последние годы регистрируются 70-100 инсультов ежедневно. Наиболее частыми и тяжелыми последствиями нарушения мозгового кровообращения являются расстройства двигательных функций в виде параличей и парезов, которые по оценкам различных авторов отмечаются в первые дни после заболевания у 70-80% больных, перенесших инсульт [30, 41, 52]. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2% случаев на 10000 населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 8% случаев [38]. Наряду с угрожающими цифрами заболеваемости и смертности при остром нарушении мозгового кровообращения, перенесенный инсульт является одной из ведущих причин стойкой утраты трудоспособности, приводящей к тяжелой инвалидизации больного, затрудняющей самообслуживание даже в пределах дома [12, 93].

Инвалидизация больных обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушения двигательной функции, а также психологической и социальной дезадаптацией. Учитывая чрезвычайно высокий урон, наносимый инсультом — возвращение к труду лишь каждого четвертого больного и отсутствие навыков самообслуживания у каждого третьего [24] - эта проблема приобретает чрезвычайную актуальность и указывает на необходимость разработки новых подходов, направленных на повышение эффективности и совершенствование системы физической реабилитации данной категории больных. Таким образом, представляется целесообразным создание новых методик физической реабилитации для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения.

Цель исследования. Повышение эффективности процесса реабилитации больных ишемическим инсультом.

Предмет исследования. Физическая реабилитация больных ишемическим инсультом.

Объект исследования. Процесс функционального восстановления паретичной руки больных с постинсультными гемипарезами под влиянием средств физической реабилитации.

Гипотеза.

Предполагалось, что разработанная методика интенсивной лечебной гимнастики будет способствовать повышению эффективности восстановления двигательной функции руки больных с постинсультными гемипарезами и повысит функциональную независимость пациента от окружающих в повседневной жизнедеятельности. Научная новизна.

1. Разработана и научно обоснована дифференцированная методика тренировки паретичной руки для больных с постинсультными гемипарезами исходя из функциональных возможностей пациента.

2. Впервые изучено влияние методики интенсивной лечебной гимнастики на восстановление тонких движений в кисти у больных ишемическим инсультом в разные периоды инсульта и при разной латерализации очага поражения.

3. Доказана эффективность и возможность применения разработанной методики для восстановления движений в кисти у больных не только в позднем и резидуальном периодах заболевания, но также в сроки от 1 до 3 месяцев раннего восстановительного периода.

4. Показано, что методика интенсивной лечебной гимнастики, отличающаяся значительным объемом нагрузки на паретичную руку, способствует более выраженному восстановлению нарушенных функций у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга по сравнению со стандартной лечебной гимнастикой.

5. Выявлено, что для больных с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга требуется более длительный курс интенсивной тренировки паретичной руки.

6. Впервые показана эффективность методики интенсивной лечебной гимнастики у больных с нарушением глубокой чувствительности.

Практическая значимость.

В результате внедрения разработанной методики получен положительный эффект, выразившийся в увеличении двигательной функции руки, повышении мышечной активности и силовой выносливости паретичных мышц, что положительно отразилось на показателях функциональной активности больных. Введение в методику интенсивной лечебной гимнастики упражнений на развитие тактильной и проприоцептивной чувствительности позволяют использовать данную методику для восстановления двигательной функции руки у больных с нарушением глубокой чувствительности. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения разработанной методики в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами с различной давностью заболевания и позволяют рекомендовать данную методику для широкого использования в сети лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений инструкторами-методистами и врачами ЛФК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение в комплексную реабилитацию методики интенсивной лечебной гимнастики позволяет добиться выраженного улучшения двигательной функции руки на 54% в раннем восстановительном периоде, на 44% в позднем восстановительном периоде, на 37%) в резидуальном восстановительном периоде.

2. Методика интенсивной лечебной гимнастики по сравнению с традиционной лечебной гимнастикой наиболее эффективна у больных с локализацией очага в правом полушарии головного мозга. Физическая реабилитация была эффективной у 54% больных в экспериментальной группе с правополушарным очагом поражения, в контрольной группе физическая реабилитация была эффективной у 8% больных.

3. Формирование двигательных навыков у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии протекает более эффективно, чем у больных с локализацией очага в правом полушарии, что позволяет сократить курс интенсивной лечебной гимнастики на 5 дней.

4. Методика интенсивной лечебной гимнастики способствует улучшению двигательной функции руки у больных с нарушением глубокой чувствительности на 57%.

Заключение диссертации по теме «Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры», Тарасова, Людмила Геннадьевна

выводы.

1. В результате проведенного исследования были выявлены полиморфные нарушения произвольных движений в руке. Степень выраженности нарушений статической и динамической двигательной функции руки зависели от латерализации очага поражения и периода заболевания. Это послужило основанием для изучения влияния методики интенсивной лечебной гимнастики на больных в зависимости от латерализации очага поражения (правополушарный, левополушарный очаг) и от периода восстановительного лечения (ранний, поздний, резидуальный). В ходе педагогического наблюдения выявлено, что у больных с локализацией очага поражения в правом полушарии снижена мотивация к занятиям физическими упражнениями, что эффективно корректируется предложенной методикой, которая предполагает вынужденное использование паретичной руки.

2. Предложенная методика физической реабилитации больных ишемическим инсультом основана на роли двигательной афферентации в стимуляции процессов нейропластичности, оказалась более эффективной, чем общепринятая методика реабилитации.

• После курса физической реабилитации у больных экспериментальной группы в раннем периоде наблюдался выраженный регресс двигательного дефицита. Повторное обследование уровня двигательной активности по шкале MAS показало увеличение показателей двигательной функции руки на 54% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 43% (р<0,001) в контрольной группе. Увеличение мышечной активности по результатам ЭМГ на 56% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 51% (р<0,001) в контрольной группе. Увеличение индекса Бартель на 31% в экспериментальной группе (р<0,001), на 19% в контрольной группе (р<0,001).

• В позднем восстановительном периоде получено увеличение показателей двигательной функции руки по шкале MAS на 44% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 9% (р<0,05) в контрольной группе. Увеличение мышечной активности по результатам ЭМГ составило 51% (р<0,001) в экспериментальной группе и 10%) (р<0,05) в контрольной группе. Увеличение индекса Бартель составило 23% в экспериментальной группе (р<0,001), 5% в контрольной группе (р<0,05).

В резидуальном периоде увеличение показателей двигательной функции руки по шкале MAS было на 37% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 6% (р<0,05) в контрольной группе. Увеличение мышечной активности по результатам ЭМГ на 40% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 10% (р<0,05) в контрольной группе. Увеличение индекса Бартель на 16% в экспериментальной группе (р<0,001), на 3% в контрольной группе (р<0,05).

3. Интенсивная методика лечебной гимнастики, отличающаяся значительным объемом нагрузки на паретичную руку, не приводит к увеличению мышечного тонуса. Включение в методику приемов на расслабление и достаточных интервалов для отдыха способствовали полному расслаблению тренируемых мышц.

4. Проведенное исследование показало, что методика интенсивной лечебной гимнастики особенно эффективна у больных с латерализацией очага поражения в правом полушарии. Физическая реабилитация была эффективной у 54% больных в экспериментальной группе с правополушарным очагом поражения, в контрольной группе эффективной физическая реабилитация была у 8% больных.

5. Модифицированная методика интенсивной лечебной гимнастики приводит к выраженному восстановлению двигательной функции, проприоцептивной чувствительности в паретичной руке, а также к повышению уровня повседневной жизнедеятельности у больных с нарушением глубокой чувствительности. Так, увеличение показателей двигательной функции руки составило 57% у больных экспериментальной группы (р<0,001), 3%> у больных контрольной группы (р<0,05). Исследование глубокой чувствительности руки после курса физической реабилитации показало увеличение показателей на 70% (р<0,001) в экспериментальной группе, на 20% (р<0,05) в контрольной. Увеличение функциональной активности в экспериментальной группе составило 12% (р<0,05), в контрольной группе не отмечено статистически значимого увеличение показателя функциональной активности.

6. Продолжительность курса лечения по методике интенсивной лечебной гимнастики зависит от латерализации очага поражения. Формирование двигательных навыков у больных с правополушарным очагом происходит более медленно и требует увеличения сроков восстановительного лечения. При локализации очага поражения в левом полушарии оптимальная продолжительность курса составляет 10 дней, при правополушарном очаге -15 дней.

Практические рекомендации.

1. При проведении восстановительных мероприятий у больных с последствиями инсульта необходимо придерживаться основных принципов реабилитации: раннее начало, систематичность и длительность проведения восстановительной терапии, включая поэтапное и комплексное использование всех видов восстановительного лечения с привлечением больного к активному участию в проводимом лечении.

2. Раннее обеспечение афферентного потока с паретичных конечностей предупреждает образование функциональных доминант в ЦНС, уменьшает нейродинамические нарушения в поврежденном полушарии головного мозга, растормаживает старые условно-рефлекторные связи и стимулирует образование новых двигательных стереотипов. Запоздалая реабилитация приводит к угасанию динамического стереотипа, забыванию двигательных ощущений, расстройству зрительно-моторной координации и развитию вторичных осложнений в паретичных конечностях.

3. В зависимости от функциональных возможностей больного целесообразно применять дифференцированный подход для интенсивной тренировки паретичной руки. Уровень сложности предлагаемого двигательного навыка должен повышаться постепенно, по мере овладения больным более простым движением.

4. Характер восстановления нарушенных функций различен на разных этапах заболевания, что необходимо учитывать при построении индивидуальных комплексов.

5. Занятия с больными ишемическим инсультом рекомендуется проводить ежедневно в течение всего курса реабилитации. Целесообразно проводить занятия два раза в день по 30 минут с интервалом 3-4 часа.

6. В резидуальном периоде возможно проведение занятий малыми группами по 2-3 человека. Проведение лечебной гимнастики малыми группами вносит соревновательный эффект, повышает эмоциональный фон занятий.

7. Каждое упражнение должно проводиться под контролем ЧСС, АД и субъективных признаков переносимости нагрузки (развившаяся во время занятий вялость или психомоторное возбуждение, резкое изменение цвета кожных покровов, особенно в области носогубного треугольника и лба, появление или увеличение тремора конечностей, усиление дискоординации движений, ослабление речевой функции не допустимы). При появлении патологических типов реакции интенсивность занятий необходимо снижать.

8. Интенсивную методику лечебной гимнастики целесообразно применять в позднем и резидуальном периодах заболевания. Разработанная методика особенно эффективна у больных с латерализацией очага в правом полушарии по сравнению с традиционной методикой лечебной гимнастики.

9. Внедрение в комплекс интенсивной лечебной гимнастики упражнений па восстановление чувствительности позволяет рекомендовать применение данной методики для восстановления движений в паретичной руке у больных с нарушением проприоцептивной чувствительности.

10. Для обучения определенной двигательной задаче больным с нарушением глубокой чувствительностью необходимо замедлять движение, расчленять его, так как точный образ движения у больного еще не сложился, а поступающие с проприорецепторов сигналы слабо дифференцируются. Успешное многократное выполнение действия создает чувство уверенности в том, что при последующих попытках действие будет выполнено правильно. При этом образуется динамический стереотип. Наряду с уточнение образа действия и исключением из двигательного акта лишних движений, ненужных мышечных групп, создается слитность, плавность движения.

Улучшение пространственной точности движений, соразмеренности движений по амплитуде, усилиям и времени связано не только с уточнением эталонов движений, но и с устранением излишнего психического и эмоционального напряжения, возникающего от желания обучающегося сделать его правильно. Необходимо следить за правильностью выполнения движения и вовремя корректировать неточности, так как многократное выполнение неправильного действия может закрепить ошибку.

Список литературы диссертационного исследования кандидат педагогических наук Тарасова, Людмила Геннадьевна, 2009 год

1. Алиев А.Т. Восстановительное лечение постинсультных больных с двигательными нарушениями с использованием приемов функционального биоуправления: автореф. дис. к.м.н / А.Т. Алиев. -Л., 1985.-21 с.

2. Ананьева Н.И. Кт и МРТ - диагностика острых ишемических инсльтов / Н.И. Ананьева, Т.Н. Трофимова. -М., 2006. - 216 с.

3. Аникин A.M. Методика применения гимнастических упражнений при постинсультных двигательных нарушениях/ A.M. Аникин // Клиническая медицина. 1957. - №6. - С .15-18.

4. Анохин П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1968. - 547 с.

5. Анохин П.К. Единство центра и периферии в нервной деятельности / П.К. Анохин // Физиол. журн. 1935. - Т. 19. - В. - С. 21-28.

6. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1975. - 236 с.

7. Бабенкова С.В. Клинические синдромы поражения правого полушария мозга при остром инсульте / С.В. Бабенкова. М.: Медицина, 1971. - С. 263.

8. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей / А.Н. Белова. М: Антидор, 2000. - 568 с.

9. Белова А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. М.: Медицина, 1998. -323с.

10. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Берзин. JL: Наука, 1988. - 268с.

11. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Берштейн. М.: Медицина, 1966. - 349с.

12. Бернштейн Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. М.: Медгиз, 1947. - 255с.

13. Богданов Э.И. Общие закономерности изменений сократительных свойств мышц при патологии нервной регуляции скелетных мышц.: Дисс. . д-ра мед. наук : 14.00.16, 14.00.13. утв. 18.05.90. - Казань. 1988.-279с.

14. Боген М.М. Современные теоретико-методические основы обучения двигательным действиям: Дисс. . докт. пед. наук. М., 1988. - 424с.

15. Боголепов Н.К. Нарушение двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга / Н.К. Боголепов. М., 1953. - 402с.

16. Боголепов Н.К. Современные методы реабилитации в неврологической клинике.: тез. докл. научн. конф. М., 1979, С. 5-12.

17. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт / Н.К. Боголепов. -М.: Медицина, 1971. -393с.

18. Бонев Л. Руководство по кинезотерапии / Л. Бонев, П. Слынчева, С. Банкова. Медицина и физкультура: София, 1978. 138-15 8с.

19. Брагина Н.Н., Особенности клинического синдрома при опухолях медиобазального отдела височной доли право- и левостороннейлокализации / Н.Н. Брагина, Т.А. Доброхотова. 1967. - 87с.

20. Василевский Н.Н. Саморегуляция функций и состояний: сб. науч. тр. / Н.Н. Василевский. -Л., 1982. 250с.

21. Верещагин Н.В. Современное состояние и перспективы развития ангионеврологии /Н.В. Верещагин // Серия: Обзоры по важнейшим проблемам медицины. -М.: ВНИИМИ, 1988.

22. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: руководство для врачей / Б. С. Виленский. СПб.: Фолиант, 2004. - 512с.

23. Виленский Б.С., Инсульт трудности и ошибки при диагностике и лечении / Б.С. Виленский, Н.Н. Аносов. - Л., - Медицина, 1980.

24. Витензон А.С. Искусственная коррекция движений при патологической ходьбе / А.С. Витензон и др. М., 1999. - 249с.

25. Ворлоу Ч.П. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж. Ван Гейн. СПб.: Политехника, 1998. -629 с.

26. Герман Д.Г. Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии.: сб. ст. / Д.Г. Герман. Кишинев, 1987.

27. Гехт А.Б. Динамика клинических и нейрофизиологических показателей у больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: автореф. дисс.докт. мед. наук / А.Б. Гехт. М., 1993. - 36с.

28. Гурфинкель B.C. Регуляция позы человека / B.C. Гурфинкель, Я.М. Код, М.Л. Шик. М.: Наука, 1956. - 256 с.

29. Гурфинкель B.C. Двигательная преднастройка у человека / B.C. Гурфинкель, Я.М. Коц // Нервные механизмы двигательной деятельности. М.: Наука, 1966. - С. 158-165.

30. Гурфинкель B.C. Пороги кинестетической чувствительности в вертикальной позе / B.C. Гурфинкель, М.И. Липшиц, К.Е. Попов // Физиология человека. М., 1982. - Т.8. - №6. - С. 981-988.

31. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России / Е. И. Гусев // Инсульт: