ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Исаева, Татьяна Викторовна

• Исаева, Татьяна Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Исаева, Татьяна Викторовна

Условные сокращения.

Введение.

ГЛАВА1 КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСТИНСУЛЬТНОГО ПЕРИОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Кардиоэмболический инсульт - причины, симптомы, особенности раннего постинсультного периода.

1.2 Хроническая сердечная недостаточность - причины развития, клинические проявления.

1.3 Общие принципы физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью.

1.4 Влияние динамических упражнений и изометрических упражнений на состояние сердечно-сосудистой системы больных с хронической сердечной недостаточностью.

1.5Роботизированные устройства в реабилитации.

1.6. Интенсивность и частота терапии.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2.Методы лечения.

2.3.Характеристика методов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПРИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

ГЛАВА4. ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

4.1. «Пассивные» реабилитационные мероприятия.

4.2. Активные реабилитационные мероприятия.

4.2.1. Мобилизация с помощью стола-вертикализатора Эриго.

4.2.2. Мобилизация традиционным лечебно-гимнастическим методом.

4.2.3. Обучение ходьбе с помощью роботизированной системы «Локо-мат».

4.2.4.Обучение ходьбе с помощью инструктора.

ГЛАВА 5 . ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ ВЫРАЖЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ.

5.1. Изучение влияния комплексной терапии на восстановление нарушенных функций у больных КЭИ с 1 -ым ФК ХСН.

5.2. Изучение влияния комплексной терапии на восстановление нарушенных функций у больных КЭИ со 2-ым ФК ХСН.

5.3. Изучение влияния комплексной терапии на восстановление нарушенных функций у больных КЭИ с 3-ым ФК ХСН.

5.4. Отдалённые результаты.

Обсуждение результатов.

Выводы.

ИрактическиерекомендаЦии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСА РАННЕЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ»

Актуальность темы.

Методологической основой, определяющей эффективность мероприятий восстановительного лечения, выступает преимущественное применение коррегирующих технологий на основе природных и преформированных физических факторов, фитотерапии, рефлексотерапевтических и биоинформационных воздействий (А.Н.Разумов, 2007). Использование немедикаментозной коррекции активизирует саногенетические реакции, повышает регу-ляторные возможности организма, его функциональные резервы в условиях развивающейся патологии (А.Н.Разумов, 2006-2007, В.К.Фролков, И.П.Бобровницкий, 2007). В процессе становления направления восстановительного лечения сформировалась задача восстановления важнейших функций организма на всех этапах медицинской реабилитации (А.Н.Разумов, И.П.Бобровницкий, 2007).

Медицинская реабилитация помимо основной цели - устранение остаточных проявлений заболевания, позволяет решить целый ряд важнейших задач, а именно добиться компенсации нарушенных функций, увеличить функциональные резервы и адаптационные возможности организма, профилактировать рецидив заболевания, восстановить трудоспособность (Бобровницкий И.П., 2009, Иванова Г.Е., 2011). Особо это направление актуально в аспекте повышения эффективности лечения и реабилитации цереброваскулярных заболеваний, что обусловлено их неуклонным ростом, высокой смертностью и частотой осложнений. В России ежегодно регистрируется порядка 450 тысяч случаев мозговых инсультов. Из них почти половина случаев заканчивается летальным исходом, а подавляющее большинство из выживших остаются инвалидами, чаще всего, на всю оставшуюся жизнь (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007)

Приоритетные научные исследования, выполненные в Научном центре неврологии РАМН, подтвердили концепцию гетерогенности патогенеза ОНМК (Верещагин Н.В. и соавторы, 2002).Инсульт является исходом разнообразных по своей природе заболеваний сердца, сосудов, крови, его развитие обусловлено нарушениями углеводного и жирового обмена. Но наиболее тесно, патогенез "ОНМК связан с патологией "сердца. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию общепринятых представлений об "ишемической болезни сердца и мозга" (Гусев Е.И., 1992). Действительно, регистры инсульта последних десятилетий, включая исследования НЦ неврологии РАМН, продемонстрировали, что 22-39% НМК являются по своей природе кардиоэмболическими. Восстановительный постинсультный период на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциирующейся с гемодинамическими расстройствами, имеет свою специфику.

Раннее начало реабилитации способствует более полному и более быстрому восстановлению нарушенных функций. Необходимость раннего начала реабилитации определяется тем, что в остром периоде инсульта без этого возникает ряд осложнений, во многом обусловленных гипокинезией (флеботромбозы нижних конечностей, тромбоэмболии лёгочной артерии, застойные явления в лёгких и др.), а так же существует опасность развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (таких как, например, спастические контрактуры). Однако, до сих пор остаётся нерешённым вопрос о сроках начала реабилитационных мероприятий больных с острым кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности. Реабилитационные мероприятия этой группе пациентов назначаются эмпирически, увеличивая сроки начала возможной вертикализации.

Ранее, работой И.А. Золотовской (2003) было проведено изучение особенностей амбулаторной реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения на фоне выраженной кардиальной симптоматики. Реабилитация постинсультных больных в данной работе была направлена на воестановление либо компенсацию нарушенных вследствие инсульта функций на фоне выраженной патологии сердечно-сосудистой системы, коррекцию психопатологических проявлений, восстановление бытовой и по возможности социальной активности больного (интеграция в общество). Конечной целью всего реабилитационного процесса было улучшение качества жизни (КЖ) больного, перенесшего ОНМКТЛГфоне выраженной кардиальной~симптоматики:

В работе Западаловой Ю.Е.(2004)в комплексе реабилитации больных с хронической сердечнойнедостаточностью была использована электромиости-муляции в сочетании с лечебной гимнастикой. Это позволило существенно увеличить у пациентов толерантность к стато-динамичесим физическим нагрузкам.

Дощанниковым Д. А.(2009)была показана взаимосвязь ОНМК и хронической сердечной недостаточности. Развитие острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных хронической сердечной недостаточностью замедляет регресс клинических проявлений заболевания.

Рыбалко Н. В. (2009) в своей работе отмечает, что разработанные схемы медикаментозной терапии острого периода ишемического инсульта не находят подтверждения в эффективности восстановления двигательных функций с точки зрения доказательной медицины, а их влияние в дальнейшем на восстановление двигательных функции сомнительно. Все большее значение придается физическим методам воздействия (лечебная физкультура, физиотерапия, биологическая обратная связь, терапевтические тренажеры, электромиостимуля-ция). Одним из последних достижений в этом направлении является методика роботизированной механотерапии (РМ). Швейцарской фирмой Нокота в 1998 году разработан комплекс роботизированной механотерапии "Ег^о". Аппаратный комплекс "Ег^о" состоит из стола -вертикализатора с интегрированным роботизированным механизмом для проведения циклической тренировки нижних конечностей. Тренировка на установке "Е1^о" позволяет объединить три очень важные задачи реабилитационной терапии в остром периоде инсульта: восстановление мышечной силы в нижних конечностях и навыков ходьбы, активизация (вертикализация) пациента и адаптация сердечно-сосудистой системы пациента к последующим физическим нагрузкам, а также профилактика вторичных осложнений (гипостатических — пролежней, пневмонии, уретральных нарушений), вызванных длительным пребыванием пациента в постели ХДомашенко МТА^ГЧерникова ЮК~2 О О 87~М1ГГ1Ш"Р7~2009)т^втО р ом^у б ед ител но показана безопасность применения роботизированной механотерапии в остром периоде инсульта, однако в работу не включались пациенты с нарушениями ритма сердца, с выраженной кардиальной патологией.

А. Мауг е1 а1. (2007) показали преимущество автоматизированной тренировки на системе «Локомат» по отношению к традиционной реабилитации в плане клинических показателей оценки ходьбы. Установлено, что тренировки на системе «Локомат» особенно полезны на ранних стадиях восстановления, когда имеют место проблемы с балансом, выраженным парезом, нестабильностью мышечного тонуса, однако при этом отмечено, что тренировка на системе «Локомат» ни в коем случае не заменяет традиционную кинезотерапию, а прежде всего, облегчает обучение ходьбе больных с выраженными и грубыми парезами.

Таким образом, проанализированные работы указывают на актуальность проблемы, связанной с особенностями реабилитации пациентов после инсульта на фоне кардиальной патологии. Однако, в данных работах не освящены вопросы ранней реабилитации и возможности применения технологий роботизированной механотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий пациентов с острым инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности, что и послужило основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

Целью работы явились разработка и клинико-инструментальное обоснование применения комплекса реабилитационных мероприятий у больных с острым кардиоэмболическим инсультом на раннем этапе в зависимости от степени выраженности сердечной патологии и тяжести инсульта.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клинические особенности КЭИ в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности.

2. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий роботизированные устройства: стол - вертикализатор «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат», в зависимости от тяжести КЭИ и выраженности хронической сердечной недостаточности.

3. Оценить безопасность применения роботизированных устройств: стола - вертикализатора «Эриго» и систему для обучения ходьбе «Локомат» в комплексе реабилитационных мероприятий в остром периоде КЭИ у больных с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности.

4. Изучить влияние предложенных дифференцированных программ реабилитации больных на клинические проявления кардиоэмболического инсульта, сочетающегося с разной степенью выраженности хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые показано, что у больных с 3 ФК ХСН обширное поражение головного мозга отмечается достоверно чаще, а очаги средних размеров достоверно реже.

Впервые сформулированные дифференцированные комплексные реабилитационные программы пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом в зависимости от степени выраженности хронической сердечной недостаточности.

Впервые в настоящем исследовании научно обоснована целесообразность и безопасность применения ранних реабилитационных программ с включением роботизированных устройств: стола -вертикализатора «Эриго» и систему обучения ходьбе « Локомат» для пациентов с острым кардиоэмболическим инсультом на фоне хронической сердечной недостаточности.

Впервые показано, что включение в реабилитационные программы стола-вертикализатора « ЭРИГО» не только предотвращает развитие ортостатических реакций и осложнений острого периода инсульта, но и сокращает длительность мобилизации по сравнению-с^традиционным^методом-мобилизации-е— помощью лечебно-гимнастических упражнений.

Впервые показано, что использование дифференцированных режимов тренировки на роботизированной системе «Локомат» в зависимости от выраженности хронической сердечной недостаточности способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и сокращению сроков реабилитации больных, особенно у больных с 3 ФК ХСН.

Практическая значимость. Показано, что применение разработанного комплекса реабилитации с включением роботизированных устройств предупреждает возникновение вторичных осложнений, повышает эффективность восстановления пациентов с двигательным дефицитом и сокращает сроки реабилитации по сравнению со стандартизированным комплексом реабилитационных мероприятий. Применение данного комплекса на ранних этапах восстановительного лечения больных кардиоэмболическим инсультом может быть рекомендовано в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений и реабилитационных центрах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое проявление кардиоэмболического инсульта имеет тесную взаимосвязь с патологией сердца. Наличие хронической сердечной недостаточности усугубляет течение острого периода кардиоэмболического инсульта.

2. Применение роботизированных устройств: стола - вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат», в остром периоде кардиоэмболического инсульта может быть безопасным при учете не только тяжести инсульта, но и степени выраженности хронической сердечной недостаточности.

3. Включение в комплексную реабилитацию больных с острым кардио-эмболическим инсультом и хронической сердечной недостаточностью стола -вертикализатора «Эриго» и системы обучения ходьбе «Локомат» повышает эффективность проводимой восстановительной терапии и способствует профилактике развития осложнений острого периода .

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Исаева, Татьяна Викторовна

Выводы

1. Степень выраженности хронической сердечной недостаточности определяет тяжесть кардиоэмболического инсульта. У больных 3-им ФК ХСН отмечена наибольшая тяжесть ишемическото кардиоэмболического инсульта с грубым двигательным дефицитом, сочетающимся с мышечной гипотонией и высокой степенью функциональной зависимости в повседневной жизни. Преобладали полушарные очаги поражения (80%). У больных КЭИ с 1-ым и 2-ым ФК ХСН очаги поражения чаще всего располагались в правом полушария (в 77,8%) и в 55,5% соответственно), а у больных с 3-им ФК ХСН чаще в левом полушарии (65%). Среди больных КЭИ с 1-ым и 2-ым ФК ХСН очаги поражения достоверно чаще наблюдались в подкорковой области, а среди больных КЭИ с 3-им ФК ХСН - в корково-подкорковой области (г=0,29; р=0,049). При этом, обширное поражение головного мозга достоверно чаще отмечалось у больных с 3-им ФК ХСН. Корреляционный анализ выявил зависимость между размерами ишемиче-ского поражения мозга и ФК ХСН (г= 0,633583; р=0,000026).

2. Комплекс ранних реабилитационных мероприятий с применением стола-вертикализатора « Эриго» предотвращает развитие ортостатических реакций, осложнений острого периода инсульта у больных с разной степенью выраженности ХСН и сокращает длительность мобилизации в среднем на 15%. Сроки начала мобилизации тесно коррелируют с тяжестью ФК ХСН (г=0,44; р=0,00089), а длительность мобилизации зависит от применяемой программы вертикализации (г=0,69; р=0,000001).

3. Использование дифференцированных режимов тренировки на роботизированной системе «Локомат» в зависимости от выраженности ХСН способствует уменьшению длительности обучения ходьбе и способствует сокращению сроков реабилитации больных с разной степенью выраженности ХСН, особенно у больных с 3-им ФК ХСН. Длительность всего курса восстановительной терапии зависит как от тяжести ХСН (г=0,72; р=0,000009), так и от применяемой программы восстановительного лечения (г=0,75; р=0,000003).

4. Включение в комплексное восстановительное лечение индивидуальных физических тренировок с помощью роботизированных устройств Эриго и Ло-комат приводит к достоверному повышению эффекта реабилитации, что выражается в достоверном снижении тяжести инсульта по шкале №Н88, уменьшению общего двигательного дефицита и увеличении индекса Бартель, свидетельствующем об улучшении функциональной независимости больных при самообслуживании. Так же по окончании курса лечения у больных основных подгрупп с различной степенью выраженности ХСН статистически значимо уменьшилось число одиночных и залповых НЖЭ и ЖЭ. Сравнительный анализ показал, что в первой основной подгруппе статистически значимых изменений показателей фракции выброса и давления в правом желудочке не отмечалось, в то же время во второй и в третьей основной подгруппах наблюдалась тенденция к увеличению фракции выброса. Среди больных основных подгрупп лечение оказалось эффективным у 48 (96%) из 50 больных, а у больных контрольных групп у 16 (80%) из 20 больных (р=0,032).

5. Степень выраженности ХСН является одним из предикторов определяющих результаты восстановительного лечения у больных с КЭИ. Значительное улучшение ( по шкале Рэнкин) наблюдалось достоверно чаще в 80% у больных первой группы с 1-ым ФК ХСН, умеренное улучшение отмечалось наиболее часто у больных второй группы со 2-ым ФК ХСН (в 48%) случаев), незначительное улучшение достоверно чаще наблюдалось у больных 3 группы с 3-им ФК ХСН (в 54,2% случаев). Курс восстановительной терапии оказался неэффективным только среди больных 3-ей группы (2 пациента основной и 4 пациента контрольной группы).

Практические рекомендации

1. Проведение ранней реабилитации тяжёлой группы пациентов с КЭИ и ХСН безопасно и возможно только при наблюдении кардиолога и проведении комплексного мониторинга, включающего холтеровское мониторирование, и ЭКГ

2. При использовании роботизированных устройств стола -вертикализатора «Эриго» и системы « Локомат» у больных в остром периоде КЭИ с наличием ХСН должны применяться дифференцированные программы с учетом выраженности ХСН .