Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Морозова, Наталья Степановна

• Морозова, Наталья Степановна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Морозова, Наталья Степановна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Апоптоз в условиях нормы и патологии

1.1.1. Экспериментальные исследования роли апоптоза в патогенезе

глаукоматозного поражения зрительного нерва

1.1.2. Маркёры апоптоза и методы изучения апоптотической гибели клеток

1.2. Консервативное лечение глаукоматозной оптической нейропатии

1.2.1. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и

фармакопрофилактическая стратегия глаукоматозной оптической нейропатии

1.2.2. Ноотропные препараты

1.2.3. Цитиколин (СЭР-сноимЕ)

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных больных и объём проведённых исследований

2.2. Проводимая медикаментозная терапия

2.3.методы оценки функционального состояния зрительного анализатора у больных с ПОУГ

2.4.иммунологические методы исследования

2.4.1. Материал для иммунологического исследования

2.4.2. Иммуноферментный анализ (ИФА)

2.4.3. Измерение концентраций растворимой формы бАро-Шаб

2.4.4. Измерение концентраций растворимой формы бБабЬ

2.4.5. Измерение концентраций антиапоптозного белка Всь-2

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Показатели статической автоматической периметрии у больных ПОУГI-III стадий в исследуемых клинических группах

3.1.1. Результаты сравнительного анализа центрального поля зрения по данным компьютерной периметрии у больных основной IA группы

3.1.2. Результаты сравнительного анализа центрального поля зрения по данным компьютерной периметрии у больных основной 1Б группы

3.1.3. Результаты сравнительного анализа центрального поля зрения по данным компьютерной периметрии у больных группы сравнения

3.1.4. Результаты показателей статической автоматической периметрии у больных всех групп на периметре "OCTOPUS 101"

3.1.5. Результаты сравнительного анализа состояния центрального поля зрения между группами

3.2. Показатели сравнительного анализа показателя ретинотомографии у больных ПОУГ I-III стадий

3.3.Показатели остроты зрения у больных ПОУГ I-III стадий

3.4. Клинический пример

3.5. Резюме

ГЛАВА IV ФАКТОРЫ АПОПТОЗА У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ

СТАДИЯМИ ПОУГ ДО И НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ НООТРОПНЫМ ПРЕПАРАТОМ ЦИТИКОЛИН

4.1. Исследование факторов Fas-опосредованного апоптоза

4.2. Исследование антиапоптозного белка Bcl-2

4.3. Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВГД - внутриглазное давление

ВОЗ - Всемирная Организация

Здравоохранения

ГКС - ганглиозные клетки сетчатки ГОН - глаукоматозная оптическая нейропатия

ДЗН - диск зрительного нерва

ДНК - дезоксирибонуклеиновая

кислота

ИФА - иммуноферментный анализ ПКГ - программированная клеточная гибель

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СЖ - слёзная жидкость

СК - сыворотка крови

СНВС - слой нервных волокон

сетчатки

ФНО - фактор некроза опухоли ЦНС - центральная нервная система ЭРГ - электроретинограмма AIF (apoptosis inducing factor) -фактор, инициирующий апоптоз APAF-1 (apoptosis protease activating factor-1) - цитоплазматический фактор, участвующий в активации каспазы-9

Bcl-2 (B-cell lymphoma 2) - В-клеточной лимфомы подобный протеин

BDNF (brain derived neurotrophic factor) -церебропроизводный нейротрофический фактор

CD - кластер дифференциации DD {death domen) - внутриклеточный домен смерти

DED - эффекторный домен смерти FADD - Fas-ассоциированный домен смерти

FasL {fatti acid synthetase ligand) - лиганд

синтетазы жирных кислот

sFasL {soluble) - растворимая форма Fas-

лиганда

FasR (fatti acid synthetase receptor) -

рецептор синтетазы жирных кислот

sApo-l/Fas {soluble) - растворимая форма

Fas-рецептора (FasR)

HRT III - ретинальная томография

MD {mean defect) - средний дефект,

отражающий диффузное снижение

светочувствительности

MS {mean sensitivity) - средняя

светочувствительность сетчатки

рН {водородный показатель) - мера

активности концентрации ионов водорода

в растворе

RNFL {retinal nerve fiber layer) - слой

нервных волокон сетчатки

SAP - статическая автоматическая

периметрия

TNF {tumor necrosis factors) - фактор некроза опухоли

TUNEL {terminal deoxynucleotide nick-end labeling) - метод обнаружения деградации ДНК in situ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН) -прогрессирующее заболевание, морфологически характеризующееся гибелью ганглиозных клеток сетчатки и приводящее к постепенной потере зрительных функций [Bautista R.D., 1999]. Патогенез ГОН заключается в дегенеративном процессе, поражающем нервную ткань, как в подкорковых центрах, так и в аксонах, а затем и в телах ганглиозных клеток, и связан с нарушением аксонального транспорта. Потеря трофической поддержки и выход цитокинов остаётся общей причиной в патогенезе повреждения нервной клетки и возможной её гибели через апоптоз [Нестеров А.П., 2000]. Проблема разработки стратегии и выбора препарата фармакотерапии ГОН является одной из наиболее актуальных и, вместе с тем, самых сложных задач современной офтальмофармакологии [Егоров Е.А., 2002, Еричев В.П., 2005]. Оптимальным является воздействие на патогенетические механизмы, приводящие к поражению зрительного нерва и развитию специфической оптической нейропатии [Фламмер Дж., Моцаффари М., 2007].

В этом аспекте интерес представляет цитиколин (Ceraxon®, «Nycomed», Австрия), который активизирует биосинтез структурных фосфолипидов мембран нейронов, увеличивает синтез фосфадилхолина и улучшает мозговой метаболизм. По данным зарубежных исследователей на модели глаукомы у животных цитиколин уменьшал апоптоз и увеличивал регенерацию нейронов [Oshitari Т., Fujimoto N., Adachi-Usami Е., 2002]. Основанием для выбора цитиколина в качестве нейропротектора явились данные о том, что указанный препарат способствовал подавлению экспрессии белков, участвующих в развитии апоптоза после ишемии [Parisi V., 1999, Pecori G. J., 2011]. Цитиколин снижает синаптическую концентрацию глутамата, свободных жирных кислот и свободных радикалов, а также повышает выживаемость нейронов в условиях гипоксии [Rao A.M., 1999, Mir С., 2003]. Эффекты цитиколина, выявленные в экспериментальных исследованиях, непосредственно связаны с воздействием на отдельные этапы

апоптоза, в процессе которого участвует целый комплекс факторов, обладающих как апоптогенным потенциалом, так и их антагонистов. Запуск апоптоза опосредуется специфическими взаимодействиями по типу рецептор - лиганд [Стадников A.A., 2011; Farkas R.H., 2001; Garcia-Valenzuela Е., 1995]. Одним из мембранных клеточных рецепторов, ответственных за контролируемый тканевой гомеостаз и иммунный ответ, является белок Fas/Apo-1 (Fas-рецептор); ключевым индуктором гибели клетки - его лиганд (FasL). Нарушение физиологического равновесия между ними обусловливает участие данной системы (Fas/FasL), обладающей мощным апоптогенным потенциалом, в развитии многих патологических состояний. Важным антиапоптогенным фактором является мембраносвязанный белок Вс1-2, который выполняет функцию негативного регулятора апоптоза. Установлено, что уменьшение концентрации Вс1-2 приводит к апоптотической гибели клеток, тогда как сверхэкспрессия его защищает их от смерти [Park J.R., 1996; Quigley H.A., 1998; Cottet S., 2008]. В отечественной литературе отсутствуют работы по данному аспекту проблемы.

Разработка данного направления имеет не только научное, но и практическое значение для прогнозирования прогрессирования ГОН и патогенетически обоснованного назначения нейропротекции [Ling Z.H., 2012; Takahashi А., 2003]. Доказательная база эффективности цитиколина при лечении ГОН, основанная на комплексных клинико-лабораторных исследованиях, на сегодняшний день отсутствует.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучение влияния нейропротектора цитиколин на факторы апоптоза и клинико-функциональные показатели при глаукоматозной оптической нейропатии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Оценить клиническую эффективность нейропротектора цитиколин в лечении больных с ГОН с нормализованным (до среднестатистического нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями;

2. Изучить роль факторов Раз-апоптоза (8Аро-1/Ра8, БРазЬ) и антиапоптозного белка Вс1-2 в патогенезе ПОУГ по результатам исследования количественного содержания их растворимых форм в слёзной жидкости и сыворотке крови;

3. Изучить влияние минимальной терапевтической дозы цитиколина (500 мг/сутки) на содержание БАро-УРаБ, 8раБЬ и Вс1-2 в слёзной жидкости и сыворотке крови у больных ПОУГ;

4. Разработать клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения глаукоматозного процесса на основе определения содержания маркёров апоптоза до и после применения цитиколина у больных с разными стадиями ПОУГ;

5. Оценить связь между улучшением клинико-функциональных показателей (периметрии и ретинотомографии) и изменением маркёров апоптоза (на местном и системном уровнях) в условиях применения цитиколина.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые у больных с разными стадиями ПОУГ предпринято исследование БразЬ и БАро-ЗУРаБ (индуктора апоптоза и его рецептора) и Вс1-2 в слёзной жидкости и сыворотке крови. В результате динамических наблюдений до и на фоне лечения цитиколином установлена взаимосвязь между периметрическими показателями (светочувствительность, средний дефект) и локальными маркёрами апоптоза, что указывает на участие последних в патогенезе ГОН.

2. Разработан способ прогнозирования прогрессирования ПОУГ путём определения уровней белка Вс1-2 в слёзной жидкости и/или сыворотке крови (приоритетная справка по заявке на патент РФ № 2012149809 от 22.11.12). Выявлены взаимосвязи между клинико-функциональными показателями и содержанием маркёров апоптоза при ПОУГ (зРа8/АРО-1, БразЬ и Вс1-2), что указывает на их участие в процессах гибели (атрофии) волокон зрительного нерва у больных с ГОН.

3. Впервые установлены иммунокорригирующие свойства цитиколина и их роль в механизме терапевтического действия препарата при ПОУГ. Показано, что эффективность лечения цитиколином зависит от стадии глаукомы, исходных показателей апоптоза и их изменениях после лечения. Установлено, что улучшение клинико-функциональных показателей на фоне терапии с применением цитиколина сопровождается изменениями маркёров апоптоза, что может иметь позитивное прогностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты проведённых клинико-иммунологических исследований позволют расширить представления об общих и местных патоиммунологических процессах, протекающих при глаукоматозной оптиконейропатии, предложить иммунологические тесты прогнозирования и динамического контроля заболевания, в частности препаратами, ограничивающими активность индукторов и регуляторов апоптоза: БАро-1/Ра8, БразЬ и Вс1-2. Предложенное в этом аспекте использование цитиколина для лечения и профилактики прогрессирования глаукоматозной оптиконейропатии является патогенетически направленным и обоснованным.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение при ПОУГ нейропротектора цитиколин приводит к стабилизации зрительных функций, улучшению периметрических индексов (МБ-средний дефект, МБ-светочувствительность).

2. Растворимые формы Вс1-2, Аро-1/Ра8 и РазЬ, обнаруживаемые в слёзной жидкости и сыворотке крови человека, могут служить индикаторами развития апоптотического процесса на местном и системном уровнях. Подтверждённые статистически изменения маркёров апоптоза (особенно явные при исследовании слёзной жидкости) в зависимости от стадии ПОУГ и выраженности клинико-функциональных признаков ГОН свидетельствуют об участии исследованных факторов в патогенезе заболевания.

3. Эффективность применения цитиколина для лечения и профилактики

прогрессирования ГОН зависит от стадии заболевания, исходных показателей апоптоза и их динамики на фоне терапии. 4. Разработаны иммунологические критерии неблагоприятного течения глаукоматозного процесса на основании тестирования факторов апоптоза в слёзной жидкости и сыворотке крови. Наиболее информативными индикаторами апоптотического процесса, связанного с прогрессированием ГОН, является отсутствие Вс1-2 в обеих тест-пробах и снижение 8ра8/Аро-1 в слёзной жидкости при наблюдении больных в динамике.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты практических разработок внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения ГКБ №12. Материалы исследований включены в программу лекций и практических занятий кафедры офтальмологии РУДН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш-У Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2010-2012); УШ-1Х Международных конференциях «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ Клуб Россия» (Москва, 2010, 2011); Научно-практической конференции офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (Спб, 2011); Х-Х1 Всероссийских школах офтальмолога (Снегири, 2011, 2012); III Международной научной конференции «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011); XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011); Международных научно-практических конференциях «Восток-Запад» (Уфа, 2011, 2012); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения-2011»; на заседании кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН (Москва, 2013).

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. АПОПТОЗ В УСЛОВИЯХ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ

1.1.1. Экспериментальные исследования роли апоптоза в патогенезе глаукоматозного поражения зрительного нерва.

1.1.2. Маркёры апоптоза и методы изучения апоптотической гибели клеток.

Изучение патогенеза инволюционных и дегенеративных заболеваний, в том числе и в офтальмологии, привлекает к себе в последнее время всё большее внимание исследователей. Успехи в этом направлении достигаются главным образом благодаря развитию смежных дисциплин: нейрохимии, нейроиммунологии, нейрогенетики, нейробиологии, нейрофармакологии [177,219,273].

Феномен апоптоза входит в круг важнейших проблем биологии и медицины, которые в последние годы являются объектом самого пристального внимания [81,169,177,196,289]. Сложнейший по своему механизму, апоптоз лежит в основе жизнедеятельности как отдельных клеток, так и целостного организма в норме и при патологии [81,102,155,303].

Само явление клеточной гибели описал Р. Вирхов ещё в 1859 году, а первый детальный анализ событий, происходящих в умирающей клетке, провёл Флемминг в 1895 г. [81,102]. Параллельно процессу умирания происходит распад самой клетки на частицы, в дальнейшем названные «апоптозными тельцами». После этого, на протяжении многих лет изучали стадии смерти клеток в самых разных тканях организма, но только в 1972 году J. Kerr и его сотрудники [196], основываясь на микроскопической картине гибнущей клетки, установили, что клетки погибают, по крайней мере, двумя путями: некроз и апоптоз (греч. Аро - отделение + ptosis -падение, «программированная смерть клеток», или «клеточный суицид»). Была выдвинута гипотеза, согласно которой гибель клетки путём апоптоза -лишь конечный этап крайне сложных и многостадийных химических

процессов, причём, как оказалось, для их запуска необязательно нарушение физической целостности клетки [196,264,289]. За последние годы по проблеме апоптоза было опубликовано более 40 тыс. экспериментальных и клинических статей. Нобелевский комитет в 2002 году присудил премию в области физиологии и медицины Сиднею Бреннеру, Роберту Хорвицу и Джону Салстону за работы, касающиеся изучения генетических механизмов программированной клеточной гибели. Апоптоз представляет собой многоступенчатый и связанный с экспрессией целого ряда генов, вовлечением многих ферментных систем, до определённой стадии обратимый процесс, чем существенно отличается от гибели клеток путём некроза [219] (рис.1).

Necrosis Apoptosis

Рис.1. Клеточная гибель: некроз и апоптоз [169,196]

Апоптоз или программированная клеточная гибель (ПКГ) обычно не сопровождается развитием воспаления, так как целостность мембраны не нарушается. Клетка теряет большую часть цитоплазмы с образованием апоптических телец, которые подвергаются фагоцитозу. Морфологические изменения при апоптозе являются проявлениями происходящих в апоптических клетках биохимических процессов. Распознавание и последующая элиминация клеток, подвергшихся апоптозу, осуществляются благодаря появлению на их поверхности специфических молекул, в норме экспрессирующихся только на внутренней цитоплазматической мембране молекулы фосфатидилсерина [81,219].

Программа апоптотической гибели состоит из следующих основных этапов: 1) индукция, или запуск программы апоптоза; 2) активация проапоптотических белков; 3) каскад каспаз, расщепляющих белки-мишени; 4) разрушение внутриклеточных органелл или их перестройка; 5) фрагментация клетки на апоптотические тельца; 6) подготовка клетки и её фрагментов к фагоцитозу макрофагами или соседними клетками.

В сетчатке роль макрофагов выполняют Мюллеровы клетки [108,117,130,146,242]. Процесс апоптотической гибели клетки представлен на рис. 2.

Рис. 2. Схема развития апоптоза (по A.A. Ярилину, 2001) Запуск и регуляция начальной фазы апоптоза представляют собой очень сложный и запутанный механизм [81]. Стимуляторами апоптоза могут служить эксайтоаминокислоты, вирусные белки или ионы Са2+. И именно на этой стадии возможны остановка или замедление апоптотического процесса.

Если проапоптозные сигналы преобладают над антиапоптозными, то клетка автоматически переходит в эффекторную стадию, в которой она «приговаривается» к смерти. Стадия деградации (терминальная) представляется типичными морфологическими и биохимическими изменениями, является неуправляемой и необратимой [81,102,155,190]. В этой стадии активизированные фагоциты поглощают апоптозные тельца [111,269,310]. Нарушение регуляции каждой фазы может привести к развитию патологического процесса.

Основные механизмы индукции апоптоза можно условно разделить на 3 группы в зависимости от «точки приложения» фактора, индуцирующего

развитие апоптоза: мембранные, митохондриальные и ядерные [182]. Мембранные или рецептор - опосредованные факторы включают реализацию апоптогенного сигнала через специальные рецепторы (например, Fas-рецептор), С-концевой внутриклеточный домен которых (так называемый death domen, DD) способен инициировать этапы развития апоптоза [69,81,102,112,155,310]. Прежде всего к ним относятся рецепторы семейства фактора некроза опухолей (TNF), такие как Apo-1/Fas (CD95). Рецептор является ключевой фигурой работы химической реакции во всех тканях. Активность рецептора определяется, как правило, стимулированной экспрессией или увеличением плотности рецепторных структур, специфичных для вещества взаимодействия белка клеточной поверхности Apo-1/Fas (CD95) со своим лигандом (FasL), который приводит клетку к процессу Fas-опосредованного апоптоза (рис.3). Apo-1/Fas экспрессируется практически во всех типах тканей. Повышенная его экспрессия наблюдается в почках, сердце, тимусе [190,233,269,303].

m/sFasL

1

Рис. 3. Схема активации апоптоза, вызванного лигандом, взаимодействующим с рецептором Аро-1/Ра$ (С095) и стимулирующим каспазный цикл [81,169,196]

В клетках, подвергшихся воздействию индуктора апоптоза, резко снижается мембранный потенциал (Dy) митохондрий, падение которого обусловлено увеличением проницаемости внутренней мембраны митохондрий вследствие образования гигантских пор. К факторам, вызывающим раскрытие пор, относятся истощение клеток восстановленным глутатионом, образование активных форм кислорода, разобщение окислительного фосфорилирования протонофорными соединениями, увеличение содержания Са2+ в цитоплазме. Образование пор в митохондриях может быть вызвано церамидом, NO, каспазами и другими веществами [78,118,142,205,264]. Поры имеют диаметр 2,9 нм, позволяющий пересекать мембрану веществам с молекулярной массой 1,5 кДа и ниже. Следствием раскрытия поры является набухание митохондриального матрикса, разрыв наружной мембраны митохондрий и высвобождение растворимых белков из межмембранного пространства. Среди этих белков - ряд апоптогенных факторов: цитохром С, прокаспазы 2, 3 и 9, белок AIF (apoptosis inducing factor), представляющий собой флавопротеин с молекулярной массой 57 кДа [98,106,110,289,307]. Образование гигантских пор не является единственным механизмом выхода межмембранных белков митохондрий в цитоплазму. Предполагается, что разрыв наружной мембраны митохондрий может быть вызван гиперполяризацией (переход заряда в отрицательную область) внутренней мембраны. Возможен и альтернативный механизм, без разрыва мембраны - раскрытие гигантского белкового канала в самой наружной мембране, способного пропускать цитохром С и другие белки из межмембранного пространства. Высвобождаемый из митохондрий цитохром С вместе с цитоплазматическим фактором APAF-1 (apoptosis protease activating factor-1) участвует в активации каспазы-9. APAF-1 - белок с молекулярной массой 130 кДа, содержащий С ARD-домен (caspase activation and recruitment domain) образует комплекс с прокаспазой-9 в присутствии цитохрома С и dATP или АТР [204,263]. Так образуется апоптосома, активирующая каспазу-9. Зрелая каспаза-9 связывает и активирует

прокаспазу-3 с образованием эффекторной каспазы-3. Высвобождающийся из межмембранного пространства митохондрий флавопротеин А1Б является эффектором апоптоза, действующим независимо от каспаз (рис.4).

«*м АТФ - """Г"' _

О -► О -► О

Прокаспаза-9 у

Прокаспаза-3 -

Рис. 4. Модель образования апоптосомы: цитохром С - Apaf-1 - CARD -прокаспаза-9. Активированная каспаза-9 рекрутирует прокаспазу-3, которая в свою очередь активируется до каспазы-3 [81,169,196]

Помимо общебиологического значения апоптоз оказывается значимым в различных патологических процессах, в частности при ПОУГ.

1.1.1. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РОЛИ АПОПТОЗА В ПАТОГЕНЕЗЕ ГЛАУКОМАТОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Общим для всех дегенеративных заболеваний ЦНС является снижение устойчивости нервных клеток к стимуляторам апоптоза эксайтоаминокислотам, вирусным белкам или ионам Са2+. Считается, что путём апоптоза в норме в глазу ежегодно погибает 5 тысяч ганглиозных клеток, при глаукоме это количество может увеличиваться вдвое [155,177,187,190,201,303]. В настоящее время в литературе накоплен достаточно обширный экспериментальный материал о роли апоптоза при глаукоме. Исследования в клинике, посвященные этому вопросу, единичны. Экспериментально доказано, что первичное повреждение отдельных аксонов при глаукоме в результате их прямой компрессии в микротубулах решётчатой мембраны ведёт к развитию нисходящей и восходящей атрофии зрительного нерва [49,141,149,225]. Предполагают, что ганглиозные клетки

сетчатки гибнут вторично. Однако, подтвердить или опровергнуть предполагаемую последовательность дистрофических нарушений на модели глаукомы пока не удалось. Согласно нейротрофиновой гипотезе, [31,49,108,117,124,133,201,237] все необходимые для трофики ганглиозных клеток сетчатки субстанции, прежде всего церебропроизводный нейротрофический фактор BDNF (brain derived neurotrophic factor), возникают в мозге и ретроградно (от мозга к глазу) перемещаются к глазу [242,312,314]. Задержка аксоплазматического тока вследствие компрессии аксонов тормозит ретроградное перемещение нейротрофинов и запускает механизм апоптоза [162,169,219,259]. При экспериментальной глаукоме первые признаки дефицита нейротрофинов действительно обнаруживались в зрительном нерве, но отчётливая дегенерация аксонов развивалась лишь после появления нарушений в ганглиозных клетках сетчатки. Кроме того, наблюдалась характерная реакция астроцитов, которые как бы ограничивали зону повреждения. Полагают, что астроциты выполняют роль аутокринного регулятора эндогенной глиальной функции и начинают in situ вырабатывать недостающие нейротрофины, тем самым повышая жизнеспособность ГКС. Также наблюдалось поражение экстрацеллюлярного матрикса сетчатки в виде увеличения доли коллагена VI, который тормозит регенерацию повреждённых аксонов [225,249,282].

М. Schwartz и Е. Yoles (2000) разработали схему, объясняющую взаимоотношения различных факторов в повреждённом глаукомой ДЗН. Первичный удар экстраневральных травмирующих факторов (повышенного ВГД) по зрительному нерву вызывает местные экстра - и интрацеллюлярные и стимулирует системные реакции. Некоторые из этих процессов и участвующих в них молекул становятся деструктивными и углубляют дегенерацию (глутаматы, NO, подавление внутренних трофических факторов); другие влияют благотворно и потенциально способны усилить самовосстановление клетки (аутоиммунные Т-клетки), хотя они очень непродолжительны и слабы. Балансировка разнонаправленных реакций

самоповреждения и самозащиты и определяет исход в выздоровление или гибель клетки [120,169,273].

Проявлениями апоптоза являются, в частности, фрагментация ДНК клетки, конденсация её ядерного хроматина, образование цитоплазматических «почек», поглощаемых фагоцитами.

По степени жизнеспособности выделяют 4 категории аксонов в зрительном нерве больных глаукомой: 1) безвозвратно погибшие; 2) находящиеся в острой фазе дегенерации; 3) со следами дистрофии, которые неизбежно погибнут, если не изменить условия их существования; 4) здоровые [146,312].

Причины появления в апоптозных клетках сетчатки медиаторов апоптозной дегенерации очень разнообразны. Помимо прямого действия чрезмерной компрессии, определённую роль могут играть ишемизация ткани, эндогенные и экзогенные интоксикации. При экспериментальном моделировании повреждения и гибели ганглиозной клетки сетчатки от механической травмы, острой ишемии или интенсивного засвета в

стекловидное тело в избытке «сбрасывается» медиатор ретинальных нервных

2_

процессов Ь-глутамат. Его избыток ведёт к гиперпродукции N0 и О , воздействие которых приводит к интоксикации и гибели клеток [264,307]. В качестве одного из возможных медиаторов апоптоза называют молекулы коллапсина-1. Коллапсин-производные белки, вызывая апоптоз в ганглиозных клетках сетчатки, совсем не влияют на окружающую нейроглию. Антитела, вырабатываемые в организме к этим белкам, способны предотвратить гибель апоптозных клеток [110,185,205].

1.1.2. МАРКЁРЫ АПОПТОЗА И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ АПОПТОТИЧЕСКОЙ ГИБЕЛИ КЛЕТОК

Кардинальное влияние на течение ряда патологических процессов в организме может оказывать как ускорение, так и замедление апоптоза [78,81,102,269]. Вещества, участвующие в регуляции апоптоза, как правило,

являются белками, а их синтез контролируется соответствующими генами [78,233]. Одинаковые гены, регулирующие уровень апоптоза, можно обнаружить у живых существ, стоящих на самых различных ступенях эволюционной лестницы. К числу генов, стимулирующих апоптоз относятся гены р53, Вах, bcl-xS. С другой стороны, были описаны гены, синтезирующие белки, ингибирующие апоптоз (Bcl-2, Ced-9, BHRF1, MCL-1). Про- и антиапоптозные белки способны объединяться друг с другом, формируя гомо- и гетеродимеры. Например, при объединении ингибитора апоптоза белка Вс1-2 с белком активатором апоптоза Вах - итог (торможение или активация апоптоза) будет определяться тем, какой белок будет преобладать в этом объединении [261,309].

Наиболее яркими и информативными белками, отражающими протекающие синтетические процессы в клетках и тканях, являются белки семейства Вс1-2, которые занимают центральное место в изучении регуляции процесса апоптоза. Механизм регуляции этого процесса целесообразно рассматривать с позиции структурно - функциональных взаимоотношений между белками этого семейства, которые позволяют объединить их в одно семейство - белков Вс1-2 [111,182,315]. Белки семейства Вс1-2 находятся в постоянном динамическом равновесии, образуя гомо- и гетеродимеры, что в конечном счёте влияет на развитие апоптоза клеток [230]. Поэтому считается, что соотношение активных форм этих белков определяет равновесие между жизнью и смертью клетки.

К настоящему времени известно, что белки этого семейства относятся либо к индукторам апоптоза (Bad, Вах, J3ik, Bid, Bak), либо к ингибиторам (Bcl-2, Вс1-Х). Белок семейства Вс1-2 относится к классу G - белков [309]. Белок с молекулярной массой 26 кДж, кодируемый геном Bcl-2, содержит трансмембранный домен и локализуется в митохондриальной мембране, перинуклеарном эндоплазматическом ретикулуме, ядерной мембране и в митотических хромосомах [182,261,315].

Bcl-2 является фактором выживания клетки, защищая её от программированной гибели, и проявляет онкогенное свойство, так как препятствует апоптозу [78,230]. Ген Вс1-2 выполняет функцию негативного регулятора апоптоза. Установлено, что уменьшение концентрации Вс1-2 приводит к апоптотической гибели клеток, тогда как сверхэкспрессия его защищает клетки от смерти [81,230,309].

Наиболее хорошо изучена последовательность событий, приводящих клетку к апоптозу в результате взаимодействия белков из семейства TNF со специфическими рецепторами. Ярким представителем этой группы белков является система Apo-1/Fas/FasL. Следует отметить, что для этой системы не известны другие функции, кроме как индукции апоптоза клетки.

Apo-l/Fas/CD95 - рецептор, по структуре, относящийся к рецепторам семейства TNF [69,81]. Взаимодействие Apo-1/Fas с FasL (лиганд) или с моноклональными антителами приводит к апоптозу клетки. Apo-1/Fas конститутивно экспрессируется на поверхности клеток многих типов: на тимоцитах, лимфобластоидных клеточных линиях, активированных Т- и В-лимфоцитах, а также на фибробластах, гепатоцитах, кератин оцитах, миелоидных клетках. Человеческий Apo-1/Fas состоит из 325 аминокислотных остатков и относится к мембранным белкам I типа. Т.е. в его структуре можно выделить внеклеточный, трансмембранный и цитоплазматический домены. Гомология аминокислотной

последовательности среди рецепторов семейства TNF высока. Примерно 80 аминокислотных остатков образуют домен смерти (DD), который вовлекается в белок-белковое взаимодействие с цитоплазматическими белками, генерируя сигнал смерти. Ген Apo-1/Fas у человека локализован в длинном плече хромосомы 10 и состоит из 9 экзонов [69,81].

FasL является цитокином и относится к семейству цитокинов TNF. FasL экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах и натуральных киллерах, а также на клетках Сертоли и паренхимных клетках передней камеры глаза, что позволяет этим клеткам убивать любую Fas-экспрссирующую клетку, в

том числе и активированный Т-лимфоцит. Этот механизм определяет появление защищенных от иммунной системы мест. FasL существует в двух формах - нерастворимой или мембраносвязанной и растворимой, отщепляемой от клетки с помощью металлопротеиназы. Растворимая форма человеческого sFasL сохраняет свою активность. Подобно другим лигандам рецепторов семейства TNF, sFasL - гомотример связывается с 3 молекулами Apo-1/Fas.

При связывании лиганда с рецептором происходит олигомеризация цитоплазматических белков, таких как (1) DD (домен смерти), относящего к рецептору, (2) адапторного белка - FADD (Fas-ассоциированный домен смерти), содержащего DED - эффекторный домен смерти и (3) прокаспазы-8. В результате этого процесса происходит активация апоптоз-специфической протеазы - каспазы-8 и развиваются характерные для апоптоза процессы. Мутации в гене fas или в гене FasL приводят к развитию аутоиммунных заболеваний.

В последние годы идентификацию апоптоза часто проводят, определяя активность каспаз, как инициаторных, так и эффекторных. В большинстве работ, проводимых с изучением активности каспаз, рассматривается каспаза-3, т.к. различные пути апоптотической гибели сходятся на ней, и её активация указывает на наличие апоптоза. Однако, если в исследование вводится определение активности каспазы-8, то помимо выявления программированной клеточной гибели как таковой, можно определить и путь её запуска, т.к. активация каспазы-8 указывает на рецепторный (внешний) механизм инициации процесса. Именно это является серьёзным преимуществом данного метода [78,134].

На сегодняшний день разработано более 60 различных методов выявления и изучения апоптотических клеток in vitro [78,81,264]. В литературе описано несколько методических подходов к прижизненному выявлению апоптотических клеток in vivo. Эти методы базируются на качественной или количественной оценке событий, вызванных изменениями в наружной

мембране клеток, избирательной фрагментацией ядерной ДНК, изменениями структуры внутриклеточных компонентов или их перераспределением, а также уменьшением рН цитоплазмы. Кроме того, встречаются атипичные формы апоптоза, при которых отсутствуют маркерные апоптотические изменения [78,81,142,205].

По понятным причинам изучение механизмов апоптоза ГКС при ПОУГ у человека in vivo невозможно. В качестве косвенного показателя при изучении роли апоптоза в патогенезе ПОУГ проводится оценка апоптотических маркёров в лимфоцитах периферической крови, характеризующих готовность последних к апоптозу [69]. Для определения апоптотических клеток используются: лазерная сканирующая и проточная цитометрия, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно - эмиссионная томография [144,233]. Также, для идентификации апоптотической гибели клеток применяются световая и флуоресцентная микроскопия с применением обычных методов фиксации и окрашивания, электронно-микроскопические методы, выявление олигонуклеосомной деградации ДНК in situ, иммуногистохимическое выявление белков-маркёров, участвующих в программированной гибели клеток, или фрагментированной ДНК, определение активности каспаз [134].

Изучение апоптоза на окрашенных стандартными способами препаратах применяется очень широко ввиду относительной простоты этих методов. Полученные при подсчёте апоптотически измененных клеток результаты выражают в виде так называемого апоптотического индекса. Критериями программированной гибели клеток могут выступать маргинация и пикноз хроматина, изменение контуров ядра, изменение контуров и фрагментация клеток, появление свободно лежащих ядер.

Для выявления программированной клеточной гибели в качестве субъективного метода часто используется флуоресцентная микроскопия. Исследуют как витально окрашенные клетки во взвеси, так и фиксированные

препараты. При работе с живыми клетками широко применяется мечение аннексином V, позволяющим обнаружить на внешней стороне плазматической мембраны появляющийся в процессе апоптоза фосфатидилсерин.

При анализе клеток в условиях флуоресцентной микроскопии учитывают следующие признаки: размеры ядра (уменьшение), характер распределения хроматина (конденсация в глыбки неправильной формы, уплотнение), хроматиновые тельца (сохранность мембранной изолированности), характер свечения ДНК. Апоптотическая ДНК выглядит конденсированной ярко-желто-зеленой. В жизнеспособных клетках акридин оранж вызывает диффузную зеленую флуоресценцию.

С помощью иммуногистохимических исследований определяют наличие белков, формирующих каскад биохимических процессов, приводящих к апоптозу. Часто к этой группе методов относят TUNEL и ИФА [69,81,294].

Многие исследователи отводят апоптозу ведущую роль в структурных изменениях диска зрительного нерва (ДЗН), обусловленных потерей ГКС [25,42,44,49,146,225]. Роль апоптоза при развитии дегенеративных заболеваний не вызывает сомнений. Имеется убедительный экспериментальный материал, свидетельствующий об участии апоптотического процесса в механизме ГОН при ПОУГ [31,44,49,130,133,162,179,187,225,237,259,314]. Однако, в целом, клинические исследования факторов апоптоза у пациентов с разными стадиями глаукомы весьма ограничены, что затрудняет изучение их роли в патогенезе ГОН.

1.2. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМАТОЗНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

1.2.1. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и фармакопрофилактическая стратегия глаукоматозной оптической нейропатии.

1.2.2. Ноотропные препараты.

1.2.3. Цитиколин (CDP - choline).

1.2.1. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и фармакопрофилактическая стратегия глаукоматозной оптической нейропатии

Основная цель нейропротекторной терапии заключается в предотвращении прогрессирования ишемического каскада, происходящего в клетках ГКС, а также выживание клеток в условиях хронической гипоксии. Одним из алгоритмов в лечении глаукомы является нейропротекторная терапия, которая подразумевает защиту сетчатки и зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов

[ 19,24,45,49,51,77,141,146,152,192,210,305]. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва. Целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения [24,31,49,152,198,260]. Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения целевого давления с помощью медикаментозного лечения, лазерного и/или хирургического воздействия [24,45,209].

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов - прямые и непрямые нейропротекторы. Согласно данной классификации прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва [45,77]. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате которой наблюдается увеличение концентрации продуктов ПОЛ и свободных радикалов, ионов Са2+, ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флаваноиды — аскорбиновая кислота, а-токоферол, витамин А, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК); ферменты антиоксидантной системы человека - супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты — эмоксипин, мексидол и гистохром;

блокаторы кальциевых каналов - бетаксолол, нифедипин\ нейропептиды -ретиналамин, кортексин\ антигипоксанты - цитохром С. Кроме того в настоящее время ведётся поиск препаратов, которые могли бы непосредственно устранять факторы, способствующие активации апоптоза. Действие этих препаратов направлено на снижение неблагоприятного влияния глутамата и других субстратов на аксоны ганглиозных нейронов [78,97,106,110,118,142,289].

Прямое нейропротекторное действие подразумевает влияние препаратов на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм), а также повышение устойчивости организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию (теофеллина этилендиамин и никотинат, винпоцетин, пентоксифилин и др.), реологические свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства [19,45].

Препараты прямого действия должны использоваться всегда у больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза. Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Подбор терапии требует системного обследования больного, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония, вазоспазм, атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (гипергликемия). При обследовании больных необходимы консультации специалистов смежных профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, неврологов и др.) [77].

Важнейшими звеньями реализации направленного нейропротекторного эффекта с помощью фармакологических средств можно считать: ^ нейромедиаторное; ^ нейрометаболическое;

^ белоксинтетическое; ^ вазотропное.

Именно наличие у того или иного препарата комплексного нейропротекторного действия является наиболее привлекательным с точки зрения клинической практики.

Поскольку апоптоз рассматривается в качестве патохимического механизма клеточной гибели, представляет собой фазный процесс и, следовательно, имеет обратимые этапы, возможно рассмотрение подходов к фармакологическому вмешательству в его регуляцию. В настоящее время имеются фармакологические агенты, способные эффективно ингибировать апоптоз ГКС, индуцированный различными стимулами, однако эти вещества применяются, в основном, в экспериментальных условиях. В лечебных целях применяется ряд веществ, способных предотвратить гибель нейронов. Это ноотропы (пирацетам, фенотропил, цитиколин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, флунаризин и др.), антагонисты ММБА-рецепторов (мемантин), антиоксиданты (каталаза, супероксиддисмутаза, витамины С и Е, экстракты Гинкго Билоба), нейтротрофины, способствующие увеличению уровня нейроэндогенного фактора, вырабатываемого головным мозгом - (бримонидин, цилиарный

нейротрофин и др.), цитомедины (ретиналамин и кортексин) и другие биологически активные вещества [45,312].

В связи с этим определённые перспективы связаны с дальнейшими клиническими исследованиями препаратов, обладающих

нейропротекторными свойствами, влияющими на метаболические звенья, в которых формируется переход к апоптозу ГКС. В ряде крупномасштабных исследований [105,121,127,128,132,135,143,149,287] выявлены прямые нейропротекторные эффекты фенотропила, который обладает выраженным антигипоксантным действием. С увеличением дозы фенотропила до 300 мг/кг в условиях гипоксии продолжительность жизни лабораторных животных увеличивается в 10 раз по сравнению с контролем. При сопоставлении

минимальных эффективных доз фенотропил превосходил пирацетам в 20 раз [12]. Феноторопил является производным пирролидона, т.е. его основу составляет замкнутая в цикл у-аминомасляная кислота (ГАМК), которая является важнейшим тормозным медиатором [12,45]. Данный препарат активирует тормозные рецепторы, выступает антагонистом глутамата и предотвращает открытие кальциевых и натриевых каналов.

Другое перспективное направление медикаментозной терапии на апоптотические процессы - это применение цитомединов, которые влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, перекисное окисление липидов, повышают защитные реакции организма [24,45,225,227,245,270]. Цитомедины, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией нейропептидов, они активно участвуют в регуляции деятельности нервной ткани. В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашли такие отечественные препараты, как ретиналамин и кортексин [24,45].

К настоящему времени собрано множество доказательств эффективности применения антиоксидантов для коррекции метаболизма (эмоксипин, мексидол, аскорбиновая кислота, гистохром, витамин Е, рутин, препараты на основе супероксиддисмутазы, кверцетин). Данные препараты обладают антиагрегационными и ангиопротективными свойствами и снижают проницаемость сосудистой стенки, вязкость и свертываемость крови, усиливают процесс фибринолиза, улучшают микроциркуляцию. Показано, что фермент каталаза нивелирует проапоптогенный эффект перекиси водорода, а аналоги витамина Е оказывают протективное действие на сосуды при атерогенезе и апоптозе [198].

Применение антогонистов кальция, воздействующих преимущественно на мозговые сосуды, занимает важное место в ведении пациентов ПОУГ с сопутствующей сосудистой патологией. На фоне использования данных препаратов отмечается как оптимизация мозговой перфузии, так и непосредственный нейропротекторный эффект вследствие воздействия на

кальциевый гомеостаз нейронов головного мозга. К настоящему времени синтезировано более 10 препаратов данной группы. Нимодипин оказывает непосредственное влияние на нейрональные структуры и обладает способностью уменьшать возрастные изменения кальциевого гомеостаза в нейронах гиппокампа и ствола мозга [142,205,248].

Перспективными средствами в фармакотерапии апоптоза являются статины (ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил-СоА редуктазы). Антиапоптотическое действие статинов в отношении клеток эндотелия сосудов связано с их способностью повышать активность МО-синтетазы. Обладая антиоксидантной активностью, эти препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и выброс цитокинов из макрофагов, замедляют процесс апоптоза. Статины наиболее полно отвечают требованиям, предъявляемым к гиполипидемическим средствам, обладая рядом благоприятных плейотропных эффектов [77, 219, 273].

Недавно в практику стали внедряться принципиально новые нейропротекторы. Их действие основано на предотвращении эксайтотоксичности глутамата, выделяемого в межклеточное пространство. Такой эффект достигается за счёт фармакологической блокады рецепторов глутамата, или ММЭА-рецепторов. Новым этапом стало внедрение в практику антагониста глутаматных рецепторов - мемантина, который обладает определёнными преимуществами перед другими известными «антиглутаматными» препаратами, поскольку блокирует не абсолютную, а лишь избыточную активацию данного рецептора и поэтому обычно хорошо переносится. Действие мемантина на рецептор в физиологических условиях сходно с действием магния. В большинстве стран мемантин зарегистрирован как препарат для лечения различных видов деменций (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и др.). Однако знание механизма действия мемантина позволяет ставить вопрос о более широком спектре его применения - не только с целью лечения слабоумия, но и для защиты нейронов при различных патологических состояниях [103]. С учётом универсального

значения эксайтотоксичности в механизмах гибели нейронов сегодня обсуждается возможность использования мемантина (как и других аналогичных антагонистов глутаматных рецепторов) и в терапии ПОУГ. Разумеется, решение о назначении препарата, длительности его приёма и оптимальной дозировке должно приниматься врачом-офтальмологом совместно с неврологом и с учётом характера болезни, особенностей конкретного пациента и принципов доказательной медицины применительно к данной группе лекарственных средств.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшей разработки принципиально нового направления в лечении повреждения зрительного нерва, обусловленного апоптической гибелью ГКС. Апоптоз как многоступенчатый тонкорегулируемый процесс следует рассматривать как возможную цель терапии. Изменение закономерности течения этого процесса, его скорости и исхода посредством блокирования индуцирующих и стимуляции регуляторных факторов может позволить влиять на динамику прогрессирования ГОН и снизить процент слепоты.

Несомненно, механизмы апоптоза, а также возможные влияния на него при глаукоме будут исследоваться и в дальнейшем. Продолжится поиск фармакологических препаратов, предотвращающих развитие апоптоза. Будут изучаться влияния трансплантационных методик на регенерацию нервной ткани и развитие апоптоза, в том числе пересадка эмбриональной ткани, введение синтетических материалов: Ыешч^е1ТМ, полиэтиленгликоль (сурфактант) и др. [225]. Эти исследования позволят выработать комплексную терапевтическую стратегию лечения больных с ПОУГ.

Относящиеся к классу ноотропов нейропротекторы и нейростимуляторы в последние годы получают всё более широкое распространение в патогенетической терапии различных заболеваний [20, 36]. Основной эффект ноотропов определяется их влиянием на энергетический метаболизм нервной ткани и стимуляцию окислительно - восстановительных процессов на клеточном уровне [20,36,77].

1.2.2. Ноотропные препараты

Ноотропы (греч. noos - мышление, разум; tropos - направление) средства, оказывающие специфическое позитивное влияние на высшие интегративные функции мозга. Они улучшают умственную деятельность, стимулируют познавательные функции, обучение и память, повышают устойчивость мозга к различным повреждающим факторам, в том числе к экстремальным нагрузкам и гипоксии [20,36].

Концепция ноотропных средств возникла в 1963 году, когда бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован и применен в клинике первый препарат этой группы - пирацетам. Последующие исследования показали, что пирацетам облегчает процессы обучения и улучшает память. Подобно психостимуляторам, препарат повышал умственную работоспособность, но не оказывал присущих им побочных эффектов [36]. В 1972 году К. Giurgea был предложен термин «ноотропы» для обозначения класса препаратов, положительно воздействующих на высшие интегративные функции мозга. Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, для которых способность улучшать мнестические функции является основным, а иногда и единственным эффектом, и группу ноотропных препаратов смешанного действия («нейропротекторы»), у которых мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается другими, не менее значимыми проявлениями действия. Ряд веществ, относящихся к группе ноотропных средств, обладает достаточно широким спектром фармакологической активности, включающим

противогипоксический, анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие эффекты. Ноотропный эффект лекарственного средства может быть как первичным (непосредственное воздействие на нервную клетку), так и вторичным, обусловленным улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным и антигипоксическим действием [36,77]. Для обозначения веществ этой группы существует ряд синонимов: нейродинамические, нейрорегуляторные, нейроанаболические

или эутотрофические средства, нейрометаболические церебропротекторы, нейрометаболические стимуляторы [36]. Эти термины отражают общее свойство препаратов - способность стимулировать обменные процессы в нервной ткани, особенно при различных нарушениях (аноксии, ишемии, интоксикациях, травме и т.д.), возвращая их к нормальному уровню. После успешного внедрения в лечебную практику пирацетама было синтезировано более 10 оригинальных ноотропных препаратов пирролидинового ряда, в настоящее время находящихся в фазе III клинических испытаний или уже зарегистрированных в ряде стран: оксирацетам, анирацетам, этирацетам, прамирацетам, дупрацетам, ролзирацетам, цебрацетам, нефирацетам, изацетам, детирацетам и др. Эти ноотропные препараты, исходя из их химического строения, получили название «рацетамы» [77]. Вслед за ними стали формироваться и другие группы ноотропных препаратов, включающие холинергические, ГАМКергические, глутаматергические, пептидергические; кроме того, была идентифицирована ноотропная активность у некоторых ранее известных веществ [20,36,77].

Ноотропы оказывают мембраностабилизирующее (регуляция синтеза фосфолипидов и белков в нервных клетках, стабилизация и нормализация структуры клеточных мембран), антиоксидантное (ингибирование образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов клеточных мембран), антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии) и нейропротекторное действие (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза) [36]. Значительную роль играет улучшение микроциркуляции в головном мозге за счёт оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов [77]. Результатом комплексного воздействия ноотропных средств является улучшение биоэлектрической активности и интегративной деятельности мозга, что проявляется характерными изменениями электрофизиологических паттернов (облегчение прохождения

информации между полушариями, увеличение уровня бодрствования, усиление абсолютной и относительной мощности спектра ЭЭГ коры и гиппокампа, увеличение доминирующего пика). Повышение кортикосубкортикального контроля, улучшение информационного обмена в мозге, позитивное воздействие на формирование и воспроизведение памятного следа приводят к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций [77]. Способность улучшать познавательные (когнитивные) функции дала основание обозначать препараты ноотропного ряда как «стимуляторы познавания». В спектре фармакологической активности ноотропов (нейрометаболических стимуляторов) выделяют следующие основные эффекты:

Ноотропное действие (влияние на нарушенные высшие корковые функции, уровень суждений и критических возможностей, улучшение кортикального контроля субкортикальной активности, мышления, внимания, речи).

Мнемотропное действие (влияние на память, обучаемость).

^ Повышение уровня бодрствования, ясности сознания (влияние на состояние угнетенного и помраченного сознания).

Адаптогенное действие (повышение общей устойчивости организма к действию экстремальных факторов).

^ Антиастеническое действие (уменьшение выраженности слабости, вялости, истощаемости, явлений психической и физической астении). Психостимулирующее действие (влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, психомоторную заторможенность).

^ Антидепрессивное действие.

^ Седативное действие, уменьшение раздражительности и эмоциональной возбудимости.

Кроме того, ноотропы влияют на вегетативную нервную систему, способствуют коррекции нарушений при паркинсонизме и эпилепсии. Из вышеперечисленных фармакодинамических свойств некоторые являются общими для всех ноотропных препаратов, другие присущи только некоторым из них. Стимулирующее влияние ноотропов на психическую деятельность не сопровождается речевым и двигательным возбуждением. Однако в некоторых случаях они могут вызывать беспокойство и расстройство сна. Положительным свойством ноотропов является их малая токсичность, хорошая сочетаемость с препаратами других фармакологических групп и практическое отсутствие побочных действий и осложнений [77,121]. Следует отметить, что эффекты этой группы развиваются постепенно (как правило, после нескольких недель приёма), что обусловливает необходимость назначения их в течение длительного времени. Первоначально ноотропы использовались, в основном, при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органическим мозговым синдромом. В последние годы их стали широко применять в разных областях медицины, в том числе в гериатрической, акушерской и педиатрической практике, неврологии, психиатрии и наркологии. Имеются сведения о наличии положительного влияния ноотропных препаратов (в частности, у пирацетама) на иммунную систему, а также наличие у них экстрацеребральных свойств (улучшение регионарного кровотока, обеспечение рубцевания язвенного дефекта и др.) и общеметаболического эффекта, благодаря которым препараты могут применяться при лечении ряда заболеваний (ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь) [77]. В офтальмологии (в составе комплексной терапии) применяют пикамилон (открытоугольная глаукома, сосудистые заболевания сетчатки и центральная дистрофии), гинкго билоба (возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия). Последнее десятилетие XX века отмечено высокими темпами исследовательской деятельности, связанной с поиском и изучением механизма действия новых и уже имеющихся ноотропных

препаратов. До сих пор продолжаются поиски базисной гипотезы действия ноотропов, способной интегрировать уже известные аспекты механизма действия ноотропных средств и определить их дальнейшую судьбу. Актуальным является поиск новых препаратов, которые обладали бы большей фармакологической активностью и оказывали бы избирательное действие на нейроны, и, в частности, на ганглиозные клетки сетчатки, воздействуя на патогенетические механизмы, которые приводят к поражению зрительного нерва и развитию специфической оптической нейропатии [225].

Цитиколин - препарат во многих отношениях уникальный как с точки зрения своих фармакологических свойств, так и в плане клинических возможностей. Он представляет собой мононуклеотид - цитидин 5'-дифосфохолин (CDP - choline) и состоит из двух биологически активных веществ - природных метаболитов цитидина и холина.

Цитиколин: химическое название: цитидин-5-дифосфохолин, молекулярная формула: C14H27N4011Р2. Молекулярная масса: 489,31. Структурная формула состоит из рибозы, пирофосфата, цитозина (азотистое основание) и холина {рис. 5).

Цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин) - это органическое вещество, которое относится к группе нуклеотидов - биомолекул, играющих важную роль в клеточном метаболизме. Существует такое понятие как эндогенный и экзогенный цитиколин. Эндогенное образование цитиколина является этапом

1.2.3. Цитиколин (CDP-choline)

nh2

он он

Рис.5. Структурная формула цитиколина (Cytidine-5'-diphosphocholine)

синтеза из холина фосфатидилхолина. Цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин) является незаменимым предшественником

фосфатидилхолина (лецитина), основного фосфолипида всех клеточных мембран, включая нейрональные мембраны. Холин принимает также участие в синтезе ацетилхолина, а цитиколин является донором холина в процессах синтеза ацетилхолина [77,149].

Разработан компанией Ferrer Internacional, S.A. (Испания). На российском фармацевтическом рынке из препаратов цитиколина заслуживает внимания преперат «CERAXON®», представленный в двух лекарственных формах: раствор для перорального применения (в 1 мл 100 мг цитиколина) и раствор для инъекций {рис.6) (1 ампула 4 мл содержит 500 или 1000 мг цитиколина). Наличие разных форм позволяет оптимально комбинировать схемы и дозовые режимы в зависимости от вида патологии, тяжести состояния больного и клинической эффективности.

Дераксон

Рис. 6. Лекарственная форма. Препарат СЕКАХ(Ж*

Цитиколин (натриевая соль) - в препарате находится в виде

натриевой соли (это не влияет на фармакологическое действие, только химическое свойство).

Цитидин-5-дифосфохолин натрия - аналог эндогенного цитиколина. Фармакотерапевтическая группа: психостимулирующие и ноотропные средства. Код АТС N0613X06. Цитиколин вырабатывается из хлорида холина и оротовой кислоты посредством ферментации.

Анализируя фармакокинетику цитиколина, необходимо отметить такие качества как водорастворимость, биологическую доступность до 99%, причём биодоступность при пероральном и парентеральном путях введения практически одинакова [77,132,135]. Элиминация из организма осуществляется в основном с выдыхаемым воздухом и с мочой. Пиковые уровни в плазме носят двухфазный характер - первый через 1 час после перорального приёма и второй - через 24 часа [143,251,291].

Экзогенный цитиколин при попадании в желудочно-кишечный тракт гидролизуется в тонком кишечнике. В результате гидролиза в стенке кишечника и в печени образуются холин и цитидин [77,105,277]. После всасывания холин и цитидин попадают в системный кровоток, участвуют в различных процессах биосинтеза и проникают в мозг через гематоэнцефалический барьер, где происходит ресинтез цитиколина из холина и цитидина [77].

Ресинтезированный в мозге цитиколин активирует биосинтез фосфатидилхолина и предотвращает его катаболизм из нейрональных мембран [77,156,183,251]. Он поддерживает нормальный уровнь кардиолипина (основной компонент митохондриальных мембран) и сфингомиелина, участвует в синтезе ацетилхолина, стимулирует синтез глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект), нормализует активность №+-К+-АТФ-азы, вызывает ослабление активности фосфолипазы А2. Все эти эффекты способствуют активации энергетических процессов в нейронах, восстановлению нейрональных митохондриальных цитохромоксидаз, которые нормализуют процессы тканевого дыхания, приводят к ингибированию глутамат-индуцированного апоптоза.

Цитиколин является естественным метаболитом биохимических процессов в организме, т.е. не является чужеродным химическим соединением - ксенобиотиком, как большинство лекарственных средств.

Цитиколин сочетает в своём спектре нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты [77]. Важнейшим из них является активация биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов мозга, и в первую очередь, фосфатидилхолина (рис. 7).

Роль фосфолипидов в головном мозге чрезвычайно велика [77,121,127,132]. Они формируют структурно - функциональную основу нейрональных мембран, обеспечивающих деятельность нервных клеток и мозга в целом (поддержание ионного баланса и активности мембраносвязанных ферментов, обеспечение проведения нервного импульса и др.). При ишемии или травме головного мозга, токсическом воздействии, а также при физиологическом старении отмечается снижение содержания фосфолипидов в мозге, причём лимитирующими звеньями в этом процессе служат как ослабление биосинтеза, так и усиление деградации фосфатидилхолина за счёт активации ведущего фермента катаболизма фосфолипидов - фосфолипазы А2.

Сегодня этот механизм рассматривается как один из ведущих нейрохимических механизмов старения мозга и основной компонент поражения нейронов при различных формах цереброваскулярной патологии, однако ни один из широко используемых в неврологии препаратов не обладает способностью непосредственно влиять на данный процесс.

Цитиколин при экзогенном введении (как пероральном, так и парентеральном), обладая 99% биодоступностью, быстро гидролизуется в организме на циркулирующие цитидин и холин, из которых после их проникновения через гематоэнцефалический барьер ресинтезируется в головном мозге как СОР-сЬоНпе. Далее основным механизмом действия цитиколина, определяющим его нейропротекторные свойства, является

обеспечение сохранности наружных и внутренних (цитоплазматических и митохондриальных) нейрональных мембран [77,149,183,277].

Также необходимо отметить, что развитие всех упомянутых деструктивных процессов прямо коррелирует с длительностью ишемии, т.е. при несвоевременной коррекции деструкция структурно - функциональных компонентов нейрональных мембран становится необратимой [149].

Кроме того, цитиколин стимулирует обратный захват глутамата, т.е. обладает комплексным разносторонним действием, направленным на снижение активной синаптической концентрации данного медиатора. Важно подчеркнуть, что отмеченные эффекты в отношении глутамата непосредственно коррелируют с уменьшением размеров очага ишемии в мозге и повышением уровня АТФ в коре и стриатуме [77,132,149,183]. Таким образом, нейромедиаторные и нейрометаболические механизмы действия цитиколина прямо определяют реализацию его нейропротекторного эффекта.

Таким образом, молекулярно - биохимические механизмы действия цитиколина при ишемии нервной ткани характеризуются [19]: ^ исключительным многообразием; ^ патогенетической направленностью; ^ обеспечением комплексной нейропротекции.

На различных экспериментальных моделях церебральной ишемии под влиянием цитиколина выявлены существенное уменьшение объёма ишемического повреждения и ускорение рассасывания отёка мозга [77]. При этом важно подчеркнуть, что в целом эффекты цитиколина направлены на прерывание ведущих звеньев «ишемического каскада» и сохранность нейронов в зоне пенумбры, т.е. на блокаду основного механизма развития гибели нейронов.

Однако, несмотря на всё многообразие вышеописанных эффектов, они представляют собой только часть фармакологического спектра цитиколина [277,287,302]. Не менее значимыми представляются и такие

нейромедиаторные механизмы его действия, как холин- и дофаминергические.

ослабляет активность фосфолипазы А2

стимулирует

синтез глутатиона

Ч

активирует энергетические процессы в нейронах

воздействует на важнейшие точки ишемического каскада:

активирует биосинтез лецитина и предотвращает его катаболизм

восстанавливает нормальные уровни фосфолнпидных компонентов внутренней митохондриальной мембраны

нормализует работу натрий-калиевого насоса

ингибирует глутамат-индуцирован ный апоптоз

нормализует процесс тканевого дыхания

Рис. 7. Механизм действия цитиколина [19]

Поскольку холин является предшественником ацетилхолина в процессе его биосинтеза, то естественно предположить возможность стимуляции холинергических процессов в мозге под влиянием цитиколина, особенно в условиях ослабления холинергической нейромедиации [128].

Сегодня считается доказанным, что наблюдаемое при старении снижение процессов биосинтеза, высвобождения и рецепторного связывания

ацетилхолина является одним из ведущих механизмов возрастных нарушений памяти и когнитивных функций, фундаментом развития болезни Альцгеймера и других форм деменций [103,121,143]. Снижение концентраций ацетилхолина при старении отмечается во многих отделах ЦНС, но особенно выражено в структурах лимбико-ретикулярного комплекса, и в частности, в гиппокампе [135,143,149,183].

В экспериментах на животных разного возраста и разных видов выявлено стимулирующее влияние цитиколина на процессы памяти и обучения, чётко коррелирующее с возрастом и сочетающиеся с повышением включения CDP-choline в корковые холинергические нейроны [121,283,287]. Отмеченные исследования заложили фундамент представлений о геропротекторном потенциале цитиколина и возможностях его применения в разных возрастных группах.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние цитиколина на уровни фосфолипидов при преходящей ишемии мозга. Ряд исследований, проведённых Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. (2001) в США (Университет штата Висконсин и клиника Управления по делам ветеранов США) показало влияние цитиколина на концентрации фосфолипидов в первый день после восстановления кровотока у самцов монгольских тушканчиков, у которых вызывали 10-минутную преходящую ишемию переднего мозга путём двусторонней перевязки сонных артерий. У животных, получавших цитиколин, уровень фосфатидилхолина, сфингомиелина и кардиолипина восстановился через 1 сутки [101]. Ишемия привела к значительному снижению концентрации глутатиона и активности глутатион - редуктазы в течение 3-х дней после восстановления кровотока. Применение цитиколина сопровождалось значительным повышением концентрации глутатиона и активности глутатион - редуктазы. Полученные данные свидетельствуют, что цитиколин влияет на концентрации фосфолипидов главным образом в первый день после восстановления

кровотока, а влияние препарата на уровень глутатиона сохраняется в течение 3-х дней.

В другом исследовании, проведённом S.Mir, D.Clote et al. (2003) в Испании изучали, может ли цитиколин предотвращать вызываемую глутаматом гибель клеток, которую регистрировали по выбросу трипанового голубого и по активности лактатдегидрогеназы. Предварительная обработка гранулярных клеток мозжечка крыс цитиколином вызывало зависящее от дозы и срока инкубации ослабление вызываемого глутаматом токсического возбуждения. При добавлении цитиколина в концентрации 100 мкМ за 6 дней до воздействия глутамата предотвращалась гибель более 50% клеток.

Цитиколин ослабляет экспрессию про-каспазы и расщеплённой каспазы-3, фрагментацию ядерной ДНК и снижает концентрации продуктов активации каспазы.

Цитиколин оказывает благоприятное действие в нескольких моделях ишемии мозга. Исследования, проведённые в США в 2002 году Secades J.J., Ferrer S.A., Lorenzo J.L. et al. показали, что цитиколин влияет на путь развития апоптоза после локальной ишемии мозга, которую вызывали у крыс Спрег - Доули путём постоянной перевязки дистального участка средней мозговой артерии (СМА). Животных распределили на 4 группы: получавшие цитиколин в дозе 500 мг/кг внутрибрюшинно за 30 минут до перевязки СМА и через 24 часа после этого. Вторая группа животных получала цитиколин в дозе 500 мг/кг за 24 часа и через 1 час до перевязки СМА. Третья группа - плацебо, четвёртая - ложнооперированные. Животных забивали через 12 или 24 часа после перевязки СМА и с помощью поликлональных антител иммуногистохимически измеряли экспрессию каспазы-1,2,3,6 и 8, а также экспрессию расщеплённой каспазы-3. Перевязка СМА усиливала экспрессию всех про - каспаз и привела к появлению клеток с фрагментацией ДНК в зоне ишемии и прилежащих тканях при анализе через 12 и 24 часа после перевязки. Применение цитиколина ослабляло экспрессию всех про-каспаз, а также экспрессию расщеплённой каспазы-3 в

зоне ишемии. Это сопровождалось уменьшением количества клеток с фрагментацией ДНК. Эти результаты показали, что цитиколин. подавлял экспрессию белков, участвующих в развитии апоптоза после перевязки СМА [101,277].

Цитиколин: влияние на транспорт глутамата. В исследовании O.Hurtado, V.Sanches et al. (Университет Мадрида, Испания) в 2005 году были предприняты разработки для изучения механизма нейропротекторного действия цитиколина с помощью моделей ишемии мозга in vitro и in vivo. Локальную ишемию мозга у взрослых самцов крыс Фишер вызывали путём перевязки общих сонных артерий и СМА. В определённые сроки после перевязки животных забивали, измеряли концентрацию глутамата и АТФ в мозге и объём очага ишемии. Модель ишемии in vitro представляла собой культуру кортикальных нейронов или астроцитов крысы, подвергнутую депривации кислородом и глюкозой. Клетки инкубировали с цитиколином или без него, после чего измеряли секрецию и захват глутамата, а также концентрацию АТФ. Инкубация культуры кортикальных нейронов крысы с цитиколином предотвращала секрецию глутамата и нормализовывала уровень АТФ после депривации. Кроме этого, цитиколин усиливал захват глутамата и экспрессию мембранного переносчика глутамата ЕААТ2 в культуре астроцитов крысы.

По данным зарубежных исследований, на модели глаукомы у мышей, цитиколин уменьшал апоптоз и увеличивал регенерацию нейронов [243].

Не менее актуальным в плане нейрогеропротекторных возможностей цитиколина стало установление его дофаминергических свойств, в частности способности активировать дофаминергические процессы в мозге путём стимуляции ключевого фермента биосинтеза дофамина -тирозингидроксилазы. Особенно существенно повышалась концентрация дофамина в стриатуме, что напрямую связано с интересом к данному препарату как потенциальному инструменту фармакотерапии болезни Паркинсона [250]. Дефицит дофамина рассматривается как ведущий

нейромедиаторный механизм старения мозга, а болезнь Паркинсона - как классическая возраст-зависимая патология.

Наконец, ещё одним существенным аспектом действия цитиколина является наличие у него свойств антиагреганта, т.е. способности уменьшать агрегацию тромбоцитов - важнейшего компонента развития ишемического поражения головного мозга [105,121,135]. И хотя детальные механизмы этого эффекта остаются недостаточно выясненными, подобное действие цитиколина придаёт ему дополнительное преимущество в терапии цереброваскулярной и нейродегенеративной патологиями.

В офтальмологии цитиколин применяется с 2008 года при лечении больных с ишемическими оптическими нейропатиями [60-62], ишемическом варианте первичной открытоугольной глаукомы у лиц с миопической рефракцией [94], а также в комплексном лечении больных с глаукомной оптической нейропатией сочетании с антиглаукоматозной операцией [21].

Таким образом, цитиколин (CDP - choline) является принципиально новым препаратом - нейропротектором широкого спектра действия, что и определяет его клинические возможности и перспективы.

43

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Морозова, Наталья Степановна

ВЫВОДЫ

1. Впервые в клинических условиях на 129 больных с ГОН с нормализованным (до среднестатистического нормального диапазона значений) внутриглазным давлением и нестабильными зрительными функциями проведены комплексные (клинико-иммунологические) исследования, направленные на изучение роли апоптотического процесса и влияния нейропротектора цитиколин на факторы апоптоза и клинико-функциональные показатели.

2. У больных с ГОН цитиколин проявил свойства эффективного нейропротектора. Применение препарата в дозах 500 и 1000 мг/сутки в течение 10 дней способствует оптимизации лечения больных, по сравнению с традиционной терапией, что подтверждается улучшением клинико-функциональных показателей: уменьшением площади абсолютных и относительных скотом, повышением светочувствительности сетчатки (индекс МБ), снижением среднего дефекта (индекс МО). Более выраженный и стойкий терапевтический эффект отмечен на начальной и развитой стадиях ПОУГ. Результаты лечения на далекозашедшей стадии оказались менее выражены и имели тенденцию к возвращению к исходным показателям.

3. Лучшие результаты по длительности стабилизации глаукоматозного процесса (12 мес. - срок наблюдения) отмечены при применении дозы цитиколина 1000 мг/сутки. При анализе данных периметрии у больных, получавших цитиколин в дозе 1000 мг/сутки в течение 10 дней, спустя 3 месяца отмечено повышение светочувствительности сетчатки (индекс МБ) с 20,33±1,04 до 28,76±1,19 дБ (р<0,001), снижение дефекта (индекс МБ) с 7,09±1,07 до 3,38±0,76 (р<0,001), что свидетельствует об эффекте последействия, который сохранялся до 6 месяцев после проведённой терапии. Меньшая доза препарата (500 мг/сутки) давала менее выраженный и стойкий (3-6 мес.) терапевтический эффект.

4. Свидетельством участия изученных факторов апоптоза в патогенезе ПОУГ являются статистически подтверждённая связь между уровнями растворимых форм 8Аро-1/Ра8, 8Ба8Ь и Вс1-2 в слёзной жидкости и, в меньшей степени, в сыворотке крови (по отдельным показателям: Вс1-2, зБазЬ) и стадиями развития заболевания, а также выраженностью клинико-функциональных признаков ГОН и их количественными изменениями на фоне лечения цитиколином.

5. Исследованные маркёры апоптоза являются индикаторами развития апоптотического и связанного с ним процесса прогрессирования ГОН. Высокие уровни 8Аро-1/Ра8 (1062±576 пг/мл; р=0,046) и Вс1-2 (14,2±1,2 Ед/мл; р=0,004) в слёзной жидкости могут служить предвестниками заболевания. Наиболее информативными показателями прогрессирования ГОН и перехода в терминальную стадию ПОУГ является снижение содержания 8Аро-1/Ра8 в слёзной жидкости (до 161±92 пг/мл; р=0,000) и полное исчезновение Вс1-2 как в слёзной жидкости (р=0,004), так и в сыворотке крови (р=0,000).

6. Парентеральное введение цитиколина больным ПОУГ (500 мг/сутки, в течение 10 дней) в большинстве случаев приводит к значительному изменению содержания в слёзной жидкости и сыворотке крови растворимых форм 8Аро-1/Ра8 (45,6% и 53,2% соответственно), зГаБЬ (45,6% и 76,7%) и Вс1-2 (81,8% и 76,9%). Направленность сдвигов зависит от фоновых значений: подъём уровней Вс1-2 и 8Аро-1/Ра8 имеет место при исходно низких или умеренных уровнях, снижение -при исходно высоких; динамика сдвигов 8ра8Ь отличается противоположной направленностью. В целом это свидетельствует об иммунокорригирующих свойствах препарата.

7. Прогностически благоприятные сдвиги маркёров апоптоза (повышение уровней Вс1-2 и 8Аро-1/Ра8 в сыворотке крови и, особенно, в слёзной жидкости) на фоне терапии цитиколином коррелируют с улучшением клинико-функциональных показателей (по данным периметрии), подтверждая иммунокорригирующий и нейропротекторный эффект лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цитиколин может быть использован у больных с ГОН в терапевтических дозах: 500 мг/сутки на начальной, развитой и 1000 мг/сутки на далекозашедшей стадиях глаукомы в течение 10 дней парентерально. Оптимальной дозой для достижения более стойких результатов на всех стадиях ПОУГ является 1000 мг/сутки.

2. Рекомендуемая кратность курсов нейропротекции при применении цитиколина: на начальной и развитой стадиях - каждые 6 месяцев, на далекозашедшей стадии - каждые 3 месяца.

3. С целью контроля терапии целесообразно исследование слёзной жидкости (и сыворотки крови - в качестве дополнительного теста) на определение факторов апоптоза (зАро-1/Ра8, и особенно Вс1-2) до начала и в динамике лечения. Повышение исходно низких/умеренных уровней этих факторов в слёзной жидкости, а также Вс1-2 в сыворотке крови, подтверждает благоприятное воздействие лечения: уменьшение значений указывает на отсутствие иммунокорригирующего эффекта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Морозова, Наталья Степановна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абу Зайед В.Н., Алексеев В.Н. и др. Клинико-экспериментальное изучение глаукомной нейропатии, перспективы медикаментозного лечения // Клинич. Офтальмол. - 2003. - Т.4. - №2. - С. 73-74.

2. Алексеев В.Н., Корелина В.Е., Шаша Ч. Нейропротекция новым антиоксидантом Рексод при экспериментальной глаукоме // Клинич. Офтальмол. - 2008. - Том 9. - №3. - С. 82-83.

3. Алексеев И.Б., Ивашина A.B. Использование микронутриентов в лечении частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой, перенесших антиглаукоматозную операцию // Офтальмология. - 2006. -Т.З. -№1.-С. 75-77.

4. Алексеев И.Б., Ивашина A.B. Использование препарата Витрум Вижн в лечении глаукомной оптической нейропатии у больных, перенесших антиглаукоматозную операцию, в отдалённом послеоперационном периоде // XI Съезд офтальмологов. Укр. Офт. Журнал - Одесса. - 2006. -№3(1).-С. 7-9.

5. Алексеев И.Б., Ломакина O.E. и др. Возможность использования препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии // Материалы VIII Всерос. Школы офтальмолога. - 2009. -С. 207-211.

6. Анисимова С. Ю. Комплексное лечение глаукоматозной нейропатии // Глаукома. - 2001 - №1. - С 21-24.

7. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И, Тур А.Н. Комплексное лечение глаукоматозной нейропатии // Глаукома. - 2001.- №1. - С. 21-24.

8. Астахов Ю.С., Бутин Е.В., Морозова Н.В. и др. К вопросу о нейропротекторном влиянии акатинол-мемантина и бетаксалола у больных первичной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: мат-лы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 170-184.

9. Астахов Ю.С., Скоробогатов Ю.В. Новые возможности нейропротекции в комплексном лечении глаукомы препаратами

растительного происхождения // Клиническая офтальмология. - 2007. -Т.8, №3. - С. 130-137.

10.Балалии C.B. Применение азота в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2003. - №2. - С.20-23.

11 .Басинский С.Н. Нарушение гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой и их коррекция: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., - 1991. -43 с.

12.Басинский С.Н., Басинский A.C., Рогачёв H.H. Двойное слепое, плацебо контролируемое исследование эффективности и безопасности препарата Фенотропил в лечении больных первичной нестабилизированной глаукомой // Глаукома. - 2009. - №3. - С. 42-45.

1 Ъ.Басинский С.Н., Сасько В.И. Способ прямого электрофореза зрительного нерва у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы // Вестник офтальмологии. - 1996. - №1. - С. 8-10.

14.Басинский С.Н., Штилерман A.JI. и др. Новый метод адресной доставки лекарственных препаратов к тканям-мишеням при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки: сб. науч. тр., посвящ. 50-летию АГМА. -Благовещенск, 2002. - Т. 12. - С. 356-357.

1 Ъ.Басинский С.Н., Штилерман A.JI. Применение амплипульс-фореза у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва // Вестник офтальмологии. - 2000. - №1. - С. 18-20.

16.Бессмертный A.M., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. - 2002. - №2. - С. 1620.

17.Биохиммак. «Bender MedSystems» // Тест - системы.

18.Бра М., Квинан Б., Сузин А. Митохондрии в программированной гибели клетки: различные механизмы гибели // Биохимия. - 2005. - Т.70. - С. 284-293.

19.Бурчинский С.Г. Современные подходы к нейропротекции // Новости медицины и фармации. — 2004 — №10-11. — С. 6-7.

20.Давыдова Н.Г., Кузнецова Т.П. и др. Влияние ноотропов на зрительные функции и антиокислительную активность слезы больных первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. Офтальм. - 2006. - №6. - С. 4245.

21Джумова М.Ф., Марченко Л.Н., Фролов М.А. «Способ комбинированного лечения глаукомной оптической нейропатии», Минск, 2012.

22.Дроздова Е.А. Увеит при ревматических заболеваниях: особенности клиники, диагностика, иммунопатогенез и лечение // Дисс... докт. мед. наук. - Москва. - 2006. - 300 с.

23.Егоров А.Е, Обруч Б.В., Касимов Э.М. Применение Мексидола у больных с оптическими нейропатиями // Клин. Офтальм. - 2002. - Т.З. -№2.-С. 81-84.

24 .Егоров А.Е., Швец H.H. Пролонгированная нейропротекция глаукомной оптической нейропатии // Клин. Офтальм. - 2008. - Т.9. -№2. - С. 49-50.

25 .Еричев В.П., Акопян А.И. Некоторые корреляционные взаимоотношения параметров ретинотомографического исследования // Глаукома. - 2006. - №2. - С. 24-29.

26.Еричев В.П., Бунин А.Я. К проблеме ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2003. - №2. - С. 3-6.

21 .Еричев В.П., Ефимова М.Н., Якубова JI.B. Применение Фезама для стабилизации зрительных функций больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением // Клин. Офтальм. - 2005. - Т.6. - №1. - С. 28-30.

28.Еричев В.П., Ловпаче Дж.Н. Особенности действия фотила у больных с оперированной глаукомой и артифакией // Глаукома. - 2004. - №1. - С. 30-33.

29.Еричев В.П., Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н. Цитокиновый скрининг при первичной открытоугольной и вторичной постувеальной глаукоме как

иммунологическое прогнозирование избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций // Глаукома. - 2001. - №1. - С. 11-17.

30.Еричев В.П., Филиппова О.М., Ловпаче Дж. Н. Оценка гипотензивной эффективности и безопасности азопта по результатам многоцентровых исследований // Глаукома. - 2002. - №2. - С. 20-26.

31 .Еричев В.П., Шамшинова A.M., Ловпаче Дж.Н. и др. Сравнительная оценка нейропротекторного действия пептидных биорегуляторов у пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2005. - №1. - С. 18-24.

32.Ермакова В.Н. Эффективность и переносимость БАД «Окулист» в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2007. - №2. - С. 32-38.

ЪЪ.Иванов Д.Ф., Карпович А.Я. Ближайшие и отдалённые результаты комплексного лечения открытоугольной глаукомы // Офтальм. журн. -1990. - №2.-С. 85-89.

ЪА.Каменских Т.Г. Результаты комплексного лечения больных глаукомной атрофией зрительного нерва // Глаукома. - 2006. - №4. - С. 25-28.

35 .Карушин О.И. Роль компьютерной периметрии в оценке зрительного анализатора у пациентов с первичной нестабилизированной глаукомой // Глаукома. - 2006. - №2. - С. 29-34.

36.Ковалёв Г.В. Ноотропные средства. - Волгоград, 1990.

37.Коломейцева Е.М., Ермакова В.Н., Абдулкадырова М.Ж. Результаты применения пикамилона в лечении больных открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. - 1994. - №4. - С. 4-7.

38.Кочмарева В.И. Локальный лекарственный электрофорез в лечении первичной открытоугольной нестабилизированной далекозашедшей глаукомы: дис. ... канд. мед. наук. - Благовещенск, 1996. - С. 95-105.

Ъ9.Кунин В.Д. Влияние кавинтона на кровоснабжение глаз у здоровых и больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2003. -№1. - С. 8-15.

40 .Курилина Е.И. Комплексное лечение далеко зашедшей стадии первичной глаукомы // Автореф. дисс....канд. мед. наук. - Одесса. -1988.-23с.

41 .Курмангалиева М.М., Шуратова С.Г. Клинико-иммунологические параллели у больных катарактой и глаукомой // Глаукома. - 2002. - №1.

- С. 26-28.

42.Куроедов A.B. Компьютерная ретинотомография (HRT): дополнительные возможности и перспективы применения // Глаукома.

- 2007. - №4. - С. 38-52.

43.Куроедов A.B., Голубев С.Ю. и др. Исследование морфометрических критериев диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной диагностической техники // Глаукома. - 2005. - №2. - С. 7-18.

44.Куроедов A.B., Городничий В.В. «Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность» // М.: Издательский центр МНТК "Микрохирургия глаза". - 2007. - 236 с.

45.Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия - М.: МЕДпресс-информ. - 2006. - 136 с.

46.Курышева Н.И. Лечение глаукомы: современные аспекты и различные взгляды на проблему // Глаукома. - 2004. - №3. - С. 57-68.

М.Курышева Н.И. Механизмы снижения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме и пути их предупреждения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 36 с.

48.Курышева Н.И. Роль методов визуализации диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в ранней диагностике глаукомы // Глаукома. - 2007. - №1. - С. 16-28.

49 .Курышева Н.И, Асейчев A.B., Ратманова Е.В. Изучение антирадикальной активности современных антиглаукоматозных препаратов в свете их нейропротекторного действия // Глаукома. -2004. - №4. - С. 6-10.

50 .Курышева Н.И., Гаврилова H.A., Аникина А.Ю. Исследование нейротрофического фактора BDNF у больных первичной глаукомой // Глаукома. - 2006. - №4. - С. 9-16.

51 .Курышева Н.И., Ходак H.A. Эффективность нейропротекторного лечения акатинол мемантином при разных стадиях глаукомной оптиконейропатии // Материалы VIII Всерос. Школы офтальмолога. -2009.-С. 162-167.

52.Либман Е.С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Офтальмология. Национальное руководство под ред. Э.С. Аветисова, Е.А. Егорова, J1.K. Мошетовой, В.В. Нероева. - М., 2008.-С. 19-31.

53.Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестн. Офтальм. - 2006. - Т. 122. -№1. - С. 35-37.

54.Листопадова H.A. Глаукомная нейропатия зрительного нерва: ранняя и дифференциальная диагностика, особенности клиники и лечения // Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., - 2000. - 45 с.

55.Листопадова H.A. О корреляции изменений диска зрительного нерва и поля зрения при начальной открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальм. - 1989. - №2. - С. 3-7.

56.Лихванцева В.Г. Роль цитокинов в патогенезе, прогнозе и лечении увеальной меланомы // Дисс... докт. мед. наук. Москва. - 2001. - С. 208-223.

51.Лучик В.И. Динамика глаукоматозного процесса по данным длительных диспансерных наблюдений больных, оперированных в начальной стадии заболевания // Офтальм. Журн. - 1990.- №2. - С. 7981.

58.Макашева Н.В., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О. Антиоксидантная активность слёзной жидкости у больных первичной глаукомой // Вестн. офтальм. - 1995. - №5. - с. 3-4.

59.Макашева Н.В., Карпилова М.А. и др. К вопросу о медикаментозном лечении первичной открытоугольной глаукомы // Материалы науч.-практич. конференции «Глаукома: реальность и перспективы» 25-26 сентября 2008 г. -С. 257-261.

60.Маккаева С. М. «Особенности глазного ишемического синдрома при дискуляторной энцефалопатии» // Дисс... докт. мед. наук. Москва. -2010. 246 с.

61 .Маккаева С. М., Алиева К.М. и др. Применение цитиколина при глазном ишемическом синдроме у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старших возрастных групп // Матер, научн.-практич. конф., посвящ. 10-лет. Махачкалинского муниципального гериатрического центра, г.Махачкала, 2009г.

62.Маккаева С. М., Алиева К.М. и др. Эффективность цитиколина у больных с глазным ишемическим синдромом и дисциркуляторной энцефалопатией // 6-я научно-практическая конференция «Общество, государство и медицина для пожилых», М., 2009г.

63.Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Смирнова Т.В. Клиническая оценка основных морфометрических показателей зрительного нерва в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. - 2009. - №2. - С. 26-30.

64.Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Параметры диска зрительного нерва при различных стадиях открытоугольной глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа НЯТ-П // Глаукома. - 2005. - №4. - С. 3-10.

65.Национальное руководство по глаукоме под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. // Москва. 2008г.

66.Немцеев Г. И. Современные способы исследования поля зрения // Вестн. Офтальм. - 1977. - №1. - С. 82-85.

67.Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 1995. - 250 с.

68.Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вести. Офтальм. -1999. - №4. - С. 3-6.

69.Нестеров А.П. Новые тенденции в консервативном лечении глаукомы // Вестн. Офтальм. - 1995. - №4. - С. 3-5.

70.Нестеров А.П. Первичная глаукома. - 2-е изд., перераб. и доп. -М.: Медицина. - 1982.- 187 с.

11.Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома, патогенез и принципы лечения // Клинич. Офтальмол. - 2000. - Т.1. - №1. - С. 4-5.

72.Новиков B.C. Программированная смерть клетки //С.Пб.: Наука. - 1996. -276 с.

ІЗ.Петрищев H.H., Васина JJ.B. и др. Содержание растворимых маркёров апоптоза и циркулирующих аннексии V-связанных апоптотических клеток в крови больных острым коронарным синдромом // Вестник Санкт-Петербургского университета. - Сер. 11. - 2008. - Вып. №1. - С. 14-23.

I А.Полунин Г. С., Нуриева С. М. и др. Определение терапевтической

эффективности нового отечественного препарата «Семакс» при заболеваниях зрительного нерва // Вестник офтальмологии. - 2000. -№1. - С. 15-18.

15.Рыжов СВ., Новиков В.В. Молекулярные механизмы апоптотических процессов // Российский биотерапевтический журнал. - 2002. - Т.1. -№3. - С. 27-33.

16.Самуилов В.Д., Олескин A.B., Лагунова Е.М. Программируемая клеточная смерть // Биохимия. - 2000. - Т.65. - С. 1029-1046.

II .Скворцова В.И., Бойцова А. Нейропротективная терапия цитиколином в остром периоде церебрального инсульта // Врач. 2007 -№ 12. -С.25-28.

18>.Скулачёв В.П. Эволюция, митохондрии и кислород // Соросовский Образовательный Журнал. - 1999. - №9. - С. 1-7.

19.Слепова О.С., Фролов М.А. и др. Маркёры Fas - опосредованного апоптоза при первичной открытоугольной глаукоме и возможности их

фармакологической коррекции // Вест, офтальмологии.- 2012. - Т.128. -№4.-С. 27-31.

80.Стадников A.A., Канюков В.Н. и др. К вопросу о консервации донорской роговицы: современные направления, экспериментально -морфологические обоснования // Вестник ОГУ - 2011. - №14 (133). - С. 349-351.

81 .Степанов Ю.М., Фильченков A.A., Кушлинский Н.Е. Система Fas/Fas-лиганд // Днепропетровск: ДНА. - 2000. - 48 с.

82.Сухарева Л.А., Душин Н.В., Назарова B.C. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением // Глаукома. - 2008. - №1. - С. 33-37.

КЪ.Тюсен Дж., Лоскутов И. А. Диагностические критерии глаукомы. Обзор современных исследований в рамках рекомендаций Европейского глаукомного общества // Глаукома. - 2005. - №3. - С. 5662.

84. Устинов С.Н. Исследование центрального и периферического поля зрения в ранней диагностике глаукомы // Глаукома. - 2002. - №1. - С. 42-49.

85.Филина A.A. Антиоксидантная терапия глаукомы в свете современных данных // Глаукома: мат-лы Всерос. конф. - М., 1999. - С. 325-328.

86.Фильченков A.A., Абраменко И.В. Апоптоз в патогенезе заболеваний человека // К.: ДИА. - 2001. - 324 с.

Ю.Фламмер Дж., Моцаффари М. Современная патогенетическая концепция глаукомной оптической нейропатии // Глаукома. - 2007. -№4.-С. 3-15.

88 .Хавинсон В.Х., Трофимова C.B. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии. - СПб.: Фолиант, 2000. - 48 с.

Ю.Черных В.В. Влияние комплексной консервативной терапии на иммунобиохимические показатели в слёзной жидкости у пациентов с

первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2005. - №4. - С. 20-24.

90. Чернявский Г.Я., Гуртовая Е.Е., Могилевская Ф.Я. Опыт использования медикаментозного комплекса для стабилизации зрительных функций больных глаукомой // Офтальмол. Журн. - 1976. -№ 2. - С. 110-112.

91 .Чеснокова Н.Б., Еричев В.П. и др. Влияние гомеопатической терапии на биохимические показатели сыворотки крови больных открытоугольной глаукомой // Глаукома. - 2002. - №1. - С. 35-38.

92.Чеснокова Н.Б., Еричев В.П. и др. Сравнительное исследование антиоксидантной активности влаги передней камеры глаза кроликов после инсталляций липоевой кислоты и эмоксипина // Глаукома. -2004. - №2. - С. 58-62.

93.Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 2004. - 432 с.

94.Шкребец Г. В. «Способ лечения ишемического варианта первичной открытоугольной глаукомы у лиц с миопической рефракцией», М., 2010.

95 .Шкребец Г.В., Должич Г.И. Клинико-иммунологические прогностические критерии развития глаукомы при периферическом увейте // Глаукома. - 2007. - №2. - С. 28-32.

96.Ярилин A.A. Апоптоз и его место в иммунных процессах // Иммунология. - 1996. - Т.6. - С. 10-23.

91.Abu-Amero K.K, Bosley Т.М., Morales J. Analysis of nuclear and mitochondrial genes in patients with Pseudoexfoliation glaucoma // Mol. Vis. - 2008. - Vol.14. - P. 29-36.

98.Abu-Amero KK, Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. -2006. - Vol.47. - P. 2533-2541.

99.Abu-Amero K.K., Morales J., Osman M.N., Bosley T.M. Nuclear and mitochondrial analysis of patients with primary angleclosure glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. - Vol.48. - P. 5591-5596.

100. Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Cytidine 5'-diphosphocholine (CDP-choline) in stroke and other CNS disorders // Neurochem. Res. - 2005. -Vol.30. - P. 15-23.

101. Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia // J. Neurochem. - 2002. -Vol.80. - P. 12-23.

102. Agarwal R., Talati M., Lambert W., Clark A.F., Wilson S.E., Agarwal N., Wordinger R.J. Fas-activated apoptosis and apoptosis mediators in human trabecular meshwork cells // Eur. J. Ophthalmol. - 1999 Jan-Mar. Vol. 9-Suppl l.-P. 22-29.

103. ' Agnoli A., Bruno G., Fioravanti M. et al. Therapeutic approach to senile memory impairment: a double-blind clinical trial with CDP-choline Alzheimer's Disease // Boston: Birkhauser. - 1989. - P. 649-654.

104. Almasieh M., Wilson A.M., Morquette B., Cueva Vargas J.L., Di Polo A. The molecular basis of retinal ganglion cell death in glaucoma // Mol. Immunol. - 2011 Sep. Vol. 48 (15-16). - P. 2151-2158.

105. Andersen M., Overgaard K., Meden P. et al. Effects of citicoline combined with trombolytic therapy in a rat embolic stroke model // Stroke. -1999. - Vol.30 - P. 1464-1471.

106. Andrews R.M., Griffiths P.G., Johnson M.A. et al. Histochemical localisation of mitochondrial enzyme activity in human optic nerve and retina // Br. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol.83. - P. 231-235.

107. Arend O., Flange N., Sponsel W.E. et al. Pathogenetic aspects of the glaucomatous optic neuropathy: fluorescein angiographic findings in patients with primary open angle glaucoma // Brain Res. Bull. - 2004. -Vol.62.-P. 517-524.

108. Barnett E.M., Zhang X. et al. Single-cell imaging of retinal ganglion cell apoptosis with a cell-penetrating, activatable peptide probe in an in vivo glaucoma model // J. Glaucoma. - 2009 Feb. Vol. 18 (2). - P. 93-100.

109. Bautista R.D. Glaucomatous neurodegeneration and the concept of neuroprotection // Acta. Ophthalmol. Scand. Suppl. - 1998. - Vol. 227. - P. 9-15.

110. Benjelloun N., Joly L.M., Palmier B., Plotkine M, Charriaut-Marlangue C. Apoptotic mitochondrial pathway in neurones and astrocytes after neonatal hypoxia-ischaemia in the rat brain // Neuropathol. Appl. Neurobiol. - 2003. - Vol. 29. - P. 350-360.

111. Boillet P., Metcalf D., Huang D.C. et al. Proapoptotic Bcl-2 relative bim required for certain apoptotic responses, leukocyte homeostasis, and to preclude autoimmunity 11 Science. - 1999. - Vol. 286. - P. 1735-1738.

112. Boldin M.P., Goncharov T.M., Goltsev Y.V., Wallach D. Involvement of MACH, a novel MORTl/FADD-interacting protease, in Fas/APO-1- and TNF receptor-induced cell death // Cell. - 1996. - Vol. 85. - P. 803-805.

113. Brandt J.D. Corneal thickness in glaucoma screening, diagnosis and management // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 15. - P. 85-89.

114. Bratton S.B., Cohen G.M. Apoptotic death sensor: an organelle's alter ago? // Trends Pharmacol. Sci. - 2001. - Vol. 22. - P. 306-314.

115. Bredesen D.E., Rao R. V., Mehlen P. Cell death in the nervous system // Nature. - 2006. - Vol. 443. - P. 796-802.

116. Brison D.R. Apoptosis in mammalian preimplantation embrios: regulation by survival factors // Pathol. Int. - 2001. - Vol.12. - P. 948-953.

117. Calandrella N., De Seta C., Scarsella G., Risuleo G. Carnitine reduces the lipoperoxidative damage of the membrane and apoptosis after induction of cell stress in experimental glaucoma // Oman. J. Ophthalmol. - 2010. -Vol.3.-P. 109-116.

118. Carelli V., Ross-Cisneros F.N., Sadun A. A. Mitochondrial dysfunction as a cause of optic neuropathies // Prog. Retin. Eye Res. - 2004. - Vol.23. -P. 53-89.

119. Carmody R.J., Cotter T.G. Oxidative stress induces caspase-independent retinal apoptosis in vitro // Cell Death Differ. - 2000. - Vol. 7. -P. 282-291.

120. Cellerino A., Bahr M., Isenmann S. Apoptosis in developing visual system // Cell Tissue Res. - 2000. - Vol. 301. - P. 53-69.

121. Chandra B. Treatment of multi-infarct dementia with citicoline // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 1992. - Vol. 2. - P. 232-233.

122. Chang H.Y., Yang X. Proteases for cell suicide: functions and regulation of caspases // Microbiol. Мої. Biol. Rev. - 2000. - Vol. 64. - P. 821 - 846.

123. Chao M., Casaccia-Bonnefil P. et al. Neurotrophin receptors: mediators of life and death // Brain Res. Rev. - 1998. - Vol. 26. - P. 295 -301.

124. Chen J., Miao Y., WangX.H., Wang Z. Elevation of p-NR2A(S1232) by Cdk5/p35 contributes to retinal ganglion cell apoptosis in a rat experimental glaucoma model // Eye (Lond). - 2011. Vol.25(5). - P. 545553.

125. Chen Y.N., Yamada H., Mao W., Matsuyama S., Aihara M., Araie M. Hypoxia-induced retinal ganglion cell death and the neuroprotective effects of beta-adrenergic antagonists // BMC Neurosci. - 2007 - Mar 5. - P. 8-19.

126. Chidlow G., Wood J.P., Casson R.J. Pharmacological neuroprotection for glaucoma // Drugs. - 2007. - Vol.67. - P. 725-759.

127. Clark W.M., Warach S.J., Pettigrew L.C. et al. A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients // Neurology. -1997. - Vol.49. - P. 671-678.

128. Clark W.M., Williams B.J., Selzer K.A. et al. A randomized efficacy trial of citicoline in patients with acute ischemic stroke // Stroke. - 1999. -Vol.30. - P. 2592-2597.

129. Clemens J.A. Cerebral ischemia: gene activation, neuronal injury and the protective role of antioxidants // Free. Radic. Biol. Med. - 2000. -Vol.28.-P. 1526-1531.

130. Coassin M., Lambiase A., Sposato V., Micera A., Bonini S., Aloe L. Retinal p75 and bax overexpression is associated with retinal ganglion cells apoptosis in a rat model of glaucoma // Cell Mol. Neurobiol. - 2008. -Vol.28(2). - P. 263-275.

131. Cohadon F., Richer E. CDP-choline in severe traumatic coma: a double blind study // Novel Biochemical, Pharmacological and Clinical Aspects of Cytidinediphosphocholine. - Amsterdam: Elsevier. - 1985. - P. 299-303.

132. Conant R., Schauss A.G. Therapeutic applications of citicoline for stroke and cognitive dysfunctions in the elderly: a review of the literature // Alternative Med. Rev. - 2004. - Vol.9. - P. 17-31.

133. Cordeiro M.F., Migdal C., Bloom P., Fitzke F.W., Moss S.E. Imaging apoptosis in the eye // Cell Death Dis. - 2010. - P. 51-62.

134. D' Sa-Eipper C., Roth K.A. Caspase regulation of neuronal progenitor cell apoptosis // Dev. Neurosci. - 2000. - Vol.22. - P. 116-124.

135. Davalos A., Castillo J., Alvarez-Sabin J. et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials // Stroke. - 2002. - Vol.33. - P. 2850-2857.

136. De la Monte S.M., Garner W., Wands J.R. Neuronal thread protein gene modulation with cerebral infarction // J. Cereb. Blood Flow Metab. -1997. - Vol.17. - P. 623-635.

137. De Wied D. Neuropeptides in learning and memory processes // Behav. Brain. Res. - 1997. - Vol.83. - P. 83-90.

138. Doh S.H., Kim J.H., Lee K.M., Park H. Y., Park C.K. Retinal ganglion cell death induced by endoplasmic reticulum stress in a chronic glaucoma model // Ophthalmic. Res. - 2010. - Vol.43(2). - P. 61-78.

139. Drance S.M. The visual field of low tension glaucoma and shock-induced optic neuropathy // Arch. Ophthalmol. - 1977. - Vol.95. - P. 13591361.

140. Drance S.M., Morgan R.W., Sweeney V.P. Shock-induced optic neuropathy: a cause of nonprogressive glaucoma // N. Engl. J. Med. - 1973. - Vol.288.- P. 392-395.

141. Dreyer E., Grosskreutz C. Neuroprotective effect of relusol in treatment of open angle glaucoma // Abstr. Inter. - 1998. - Vol.8. - P. 30-39.

142. Duchen M.R. Mitochondria and calcium: from cell signalling to cell death // J. Physiol. - 2000. - Vol.52. - P . 57-68.

143. Eberhardt R., Birbamer G., Gerstenbrand F. et al. Citicoline in the treatment of Parkinson's disease // Clin. Ther. - 1990. - Vol.12. - P. 489495.

144. Edinger A.L., Thompson C.B. Death by design: apoptosis, necrosis and autophagy // Current Opinion in Cell Biology. - 2004. - Vol.16. - P. 663-669.

145. Elejalde Guerra J. Oxidative stress, diseases and antioxidant treatment // An. Med. Interna. - 2001. - Vol.18. - P. 326-335.

146. Farkas R.H., Grosskreutz C.L. Apoptosis, neuroprotection and retinal ganglion cell death // Int. Ophthalmol. Clin. - 2001. - Vol.41. - P. 111-130.

147. Flammer J. The vascular concept in glaucoma // Surv. Ophthalmol. -1994. - Vol.38. - P. 3-6.

148. Flammer J., Haefliger I.O., Orgul S. et al. Vascular dysregulation: a principal risk factor for glaucomatous damage? // J. Glaucoma. - 1999. -Vol.8.-P. 212-219.

149. Gammans R.E., Sherman D.G. ECCO 2000 study of citicoline for treatment of acute ischemic stroke: final results // Proc. 25 th Int. Stroke Conf. (New Orlean, USA, Feb. 2000). - P. 235.

150. Garcia-Valenzuela E., ShareefS., Walsh J. Programmed cell death of retinal ganglion cells during experimental glaucoma // Exp-Eye-Res. - 1995. -Vol.61.-P. 33-44.

151. Gencik A., Gencikova A., Ferak V. Population genetical aspects of primary congenital glaucoma // I. Incidence, prevalence, gene frequency, and age of onset. Hum Genet. - 1982. - Vol.61. - P. 193-197.

152. Goldberg L. Is this neuroprotective drug good for my glaucoma patients? Some key factors in clinical decision-making // Can. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol.42. - P. 418-420.

153. Golubnitschaja-Labudova O., Liu R., Decker C. et al. Altered gene expression in lymphocytes of patients with normaltension glaucoma // Curr. Eye Res. - 2000. - Vol.21. - P. 867-876.

154. Gordon M.O., Beiser J.A., Brandt J.D. et al. The ocular hypertension treatment study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol.120. - P. 714-720.

155. Gregory M.S., Hackett C.G., Abernathy E.F., Lee K.S. Opposing roles for membrane bound and soluble Fas ligand in glaucoma-associated retinal ganglion cell death // Arch. Ophthalmol. - 2010 Jun. Vol. 128 (6). - P. 724730.

156. Grieb P., Rejdak R. Pharmacodynamics of citicoline relevant to the treatment of glaucoma // Ophthalmology. - 1999. - Vol.106(6). - P. 11261134.

157. Grieshaber M.C., Terhorst T., Flammer J. The pathogenesis of optic disc splinter haemorrhages: a new hypothesis // Acta Ophthalmol. Scand. -2006. - Vol.84. - P. 62-68.

158. Gross R., Hensley S., Gao F. Retinal ganglion cell dysfunction induced by hypoxia and glutamate: potential neuroprotective effects of beta-blockers // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 43 (suppl). - P. 162-170.

159. Gugleta K., Zawinka C., Rickenbacher I. et al. Analysis of retinal vasodilation after flicker light stimulation in relation to vasospastic propensity // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol.47. - P. 40344041.

160. Guillen F., Buendia C., Herrera J.A. CDP-choline in the treatment of acute ischemic stroke // Proc. 5 th Meet. Eur. Neurol. Soc. (Munich, Germany, June 17-21, 1995). - P. 198.

161. Gulyaeva N., Kudryashov I., Kudryashova I. Caspase activity is essential for long-term potentiation // J. Neurosci. Res. - 2003. - Vol.73. - P. 853-864.

162. Guo L., Moss S.E., Alexander R.A. et al. Retinal ganglion cell apoptosis in glaucoma is related to intraocular pressure and IOP-induced effects on extracellular matrix // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2005. -Vol.46.-P. 175-182.

163. Gupta N., Ang L.C., Noel de T.L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus, and visual cortex // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol.90. - P. 674-678.

164. Gupta N., Ly T., Zhang Q. et al. Chronic ocular hypertension induces dendrite pathology in the lateral geniculate nucleus of the brain // Exp. Eye Res. - 2007. - Vol.84. - P. 176-184.

165. Guthauser U., Flammer J., Mahler F. The relationship between digital and ocular vasospasm // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1988. -Vol.226. - P. 224- 226.

166. Guy J., Qi X., Pallotti F. et al. Rescue of a mitochondrial deficiency causing Leber Hereditary Optic Neuropathy // Ann. Neurol. - 2002. -Vol.52. - P. 534-542.

167. Haefliger I.O., Dettmann E., Liu R. et al. Potential role of nitric oxide and endothelin in the pathogenesis of glaucoma // Surv. Ophthalmol. - 1999. -Vol.43.-P. 51-58.

168. Hafez A.S., Bizzarro R., Descovich D. Et al. Correlation between finger blood flow and changes in optic nerve head blood flow following therapeutic intraocular pressure reduction // J. Glaucoma. - 2005. - Vol.14. -P. 448-454.

169. Hail Jr.N., Carter B.Z., Konopleva M. and Andreeff M. Apoptosis effector mechanisms: a requiem performed in different keys // Apoptosis. -2006. - Vol.11.-P. 889-904.

170. Han Y.S., Chung I.Y., Park J.M. et al. Neuroprotective effect of citicoline on retinal cell damage induced by kainic acid in rats // Ophthalmol. - 2005. - Vol.19. - P. 219-226.

171. Hannun Y.A., Luberto C. Ceramide in the eukaryotic stress response // Trends Cell Biol. - 2000. - Vol.10. - P. 73-80.

172. Hara Y., Torlu N. Clinical potential of lamerzine, a Ca2+ channel blocker as an antiglaucoma drug: effects on ocular circulation and retinal neuronal damage // Cardiovascular Drug Reviews. - 2004. - Vol. 22. - P. 199-214.

173. Hare W., Woldemussie E., Lai R. Effi cacy and safety of memantine treatment for reduction of change associated with experimental glaucoma in monkey, functional measures // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2004. - Vol. 45. - P. 2625-2639.

174. Hartley S.B., Cooke M.P., Fulcher D.A. et al. Elimination of self-reactive B lymphocytes proceeds in two stages: arrest development and cell death // Cell. - 1993. - Vol.72. - P. 325-335.

175. Hazin R., Hendrick A.M., Kahook M.Y. Primary open-angle glaucoma: diagnostic approaches and management // Med. Sci. Monit. - 2008. Vol.14(12). - P. 274-278.

176. He P., Zhang H., Zhu L. et al. Leukocyteplatelet aggregate adhesion and vascular permeability in intact microvessels: role of activated endothelial cells // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. - 2006. - Vol.291. -P. 591-599.

177. Hengartner M.O. The biochemistry of apoptosis // Nature. - 2000. -Vol.407. - P. 770-776.

178. Hernandez M. R. The optic nerve head in glaucoma: role of astrocytes in tissue remodeling // Prog. Retin. Eye Res. - 2000. - Vol.19. - P. 297-321.

179. Hosking S.L. An A B C of glaucoma: apoptosis, blood flow and confocal imaging // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115(8). - P. 10311035.

180. Howell G.R., Libby R.T., Jakobs T.C., Smith R.S., Phalan F.C. Axons of retinal ganglion cells are insulted in the optic nerve early in DBA/2J glaucoma // Brain Res. - 2007 May 7. Vol. 1148. - P. 28-37.

181. Huang W., FiletaJ.B., Dobberfuhl A., Filippopolous T., Guo Y., Kwon G., Grosskreutz C.L. Calcineurin cleavage is triggered by elevated intraocular pressure, and calcineurin inhibition blocks retinal ganglion cell death in experimental glaucoma // Rocz. Akad. Med. Bialymst. - 2004. -Vol. 49-Suppl l.-P. 22-24.

182. Huang X., Wu D.Y., Chen G., Manji H., Chen D.F. Support of retinal ganglion cell survival and axon regeneration by lithium through a Bcl-2-dependent mechanism // Eur. J. Ophthalmol. - 2001. Jul-Sep.ll Suppl 2. -P.12-22.

183. Hurtado O., Moro M.A., Cardenas A. et al. Neuroprotection afforded by prior citicoline administration in experimental brain ischemia: effects on glutamate transport // Neurobiol. Dis. - 2005. - Vol.18. - P. 336-345.

184. Izzotti A., Bagnis A., Sacca S.C. The role of oxidative stress in glaucoma // Mutat Res. - 2006. - Vol.612. - P. 105-114.

185. Izzotti A., Sacca S.C. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // J. Natl. Med. Assoc. - 2009. -Vol.101 (1) - P. 46-50.

186. Jacobson M.D., Weil M., Raff M.C. Programmed cell death in animal development // Cell. - 1997. - Vol.88. - P. 347-354.

187. J ha P., Banda H., Tytarenko R., Bora P.S., Bora N.S. Complement mediated apoptosis leads to the loss of retinal ganglion cells in animal model of glaucoma // J. Neurosci. Res. - 2011. - Vol.89(ll). - P. 1783-1794.

188. Ji J., Chang P., Pennesi M.E., Yang Z., Zhang J., Li D., Wu S.M., Gross R.L. Effects of elevated intraocular pressure on mouse retinal ganglion cells // Brain Res. Bull. - 2004. - Vol.62(6). - P. 497-504.

189. Johnson E.C., Guo Y., Cepurna W.O., Morrison J.C. Neurotrophin roles in retinal ganglion cell survival: lessons from rat glaucoma models I I Am. J. Manag. Care. - 2008 Feb. 14 (1 Suppl). - P. 11-14.

190. Ju K.R., Kim H.S., Kim J.H., Lee N.Y., Park C.K Retinal glial cell responses and Fas/FasL activation in rats with chronic ocular hypertension 11 J. Biol. Chem. -2005. Sep 2; Vol. 280 (35). - P. 31240-31248.

191. Kaiser H.J., Flammer J. Systemic hypotension: a risk factor for glaucomatous damage? // Ophthalmologica. - 1991. - Vol.203. - P. 105-108.

192. Kakuda T. Neuroprotective effects of the green tea components theanine and catechins // Biol. Phami Bull. - 2002. - Vol.25. - P. 1513-1518.

193. Kanamori A., Catrinescu M.M., Mahammed A., Gross Z., Levin L.A. Neuroprotection against superoxide anion radical by metallocorroles in cellular and murine models of optic neuropathy // Exp Eye Res. - 2010 Jul. Vol. 91 (l).-P. 48-53.

194. Karageuzyan KG. Oxidative stress in the molecular mechanism of pathogenesis at different diseased states of organism in clinics and experiment // Curr. Drug Targets. Inflamm. Allergy. - 2005. - Vol.4. - P. 85-98.

195. Kelly A., Stanley C.A. Disorders of glutamate metabolism // Ment. Ret.

Dev. Dis. Res. Rev. - 2001. - Vol.7. - P.287 - 295.

196. Kerr J.F., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide-ranging implications in tissue kinetics // Brit. J. Cancer. - 1972. - Vol.26. - P. 239-257.

197. Kerrigan L.A., Zack D.J., Quigley H.A., Smith S.D., Pease M.E. TUNEL-positive ganglion cells in human primary open-angle glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1997 Apr; Vol.8 (2) - P. 28-37.

198. Khanna S., Roy S., Slivka A. et al. Neuroprotective properties of the natural vitamin E alpha tocotrienol // Stroke. - 2005. - Vol.36. - P. 22582264.

199. Kim H.S., Park C.K. Retinal ganglion cell death is delayed by activation of retinal intrinsic cell survival program // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2005. - Vol.102(34). - P. 12242-12247.

200. Kirwan R.P., Crean J.K, Fenerty C.H. et al. Effect of cyclical mechanical stretch and exogenous transforming growth factor-betal on matrix metalloproteinase-2 activity in lamina cribrosa cells from the human optic nerve head // J. Glaucoma. - 2004. - Vol.13. - P. 327-334.

201. Kisiswa L., Dervan A.G., Albon J., Morgan J.E., Wride M.A. Retinal ganglion cell death postponed: giving apoptosis a break? // Proc. Natl. Acad. Sci. USA.- 2009. - Vol.106(23) - P. 9391-9396.

202. Kitazawa Y., Shirato S., Yamamoto T. Optic disc hemorrhage in low-tension glaucoma // Ophthalmology. - 1986. - Vol.93.- P. 853-857.

203. Klein J. Membrane breakdown in acute and chronic neurodegeneration: focus on choline-containing phospholipids // J. Neural Transm. - 2000. - Vol.107. - P. 1027-1063.

204. Kong G.Y., Van Bergen N.J., Trounce I. A., Crowston J.G. Mitochondrial dysfunction and glaucoma // Exp Eye Res. - 2009. - Vol. 88(4).-P. 808-815.

205. Krieger C. Mitochondria, Ca2+ and neurodegenerative disease // Europ. J. Pharmacol. - 2002. - Vol.447. - P. 177-188.

206. Kuehn M.H., Fingert J.H., Kwon Y.H. Retinal ganglion cell death in glaucoma: mechanisms and neuroprotective strategies // Ophthalmologe. -2004. - Vol.101(11). - P. 1076-1086.

207. Kuriyama H., Waki M., Nakagawa M., Tsuda M. Involvement of oxygen free radicals in experimental retinal ischemia and the selective vulnerability of retinal damage // Ophthalmic. Res. - 2001. - Vol.33. - P. 196-202.

208. Levade 71, Jaffrezou J.P. Signaling sphingomyelinases: which, where, how and why? // Biochim. Biophys. Acta. - 1999. - Vol.1438. - P. 1-17.

209. Levin L. Direct and inderect approaches to the neuroprotective therapy of glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 43 (Suppl.). - P. 98-101.

210. Levin L.A., Peeples P. History of neuroprotection and rationale as a therapy for glaucoma // J. Neurochem. - 2008. - Vol.l05(5). - P. 20.

211. Lewis K. Programmed Death in Bacteria // Microbiology and Molecular Biology Reviews. - 2000. - Vol.64. - P. 503-514.

212. Li Y., Semaan S.J., Schlamp C.L., Nickells R. W. Dominant inheritance of retinal ganglion cell resistance to optic nerve crush in mice // J. Neurosci. Res. - 2005. - Vol. 82 (5). - P. 674-689.

213. Ling Z.H., Sun X.H. Glial cell and glaucomatous optic neuropathy // Prog. Retin. Eye Res. - 2012. - Vol.31(2). - P. 152-181.

214. Lipton Fulton A. B., Akula J. D., Mocko J. A. et al. Retinal degenerative and hypoxic ischemic disease // Doc. Ophthalmol. - 2009. -Vol.118. №1,-P. 55-61.

215. Lozano R. CDP-choline in the treatment of cranio-encephalic traumata // J. Neurol. Sci. - 1991. - Vol.103. - P. 43-47.

216. Lozano R. Efficacy and safety of oral CDP-choline. Drug surveillance study in 2817 cases // Arzneimittelforschung. - 1983. - Vol.33. - P. 10731080.

217. Lugasi A. Additional information to the in vitro antioxidant activity of Ginkgo biloba // L. hytother Res. - Vol. 13. - P. 160-162.

218. Luthra A., Gupta N., Kaufman P.L. et al. Oxidative injury by peroxynitrite in neural and vascular tissue of the lateral geniculate nucleus in experimental glaucoma // Exp. Eye Res. - 2005. - Vol.80.- P. 43-49.

219. Macaya A. Apoptosis in the nervous system // Rev-Neurol. - 1996. -Vol.135.-P. 1356-1360.

220. Mahdy M.A. Gene therapy in glaucoma-3: Therapeutic approaches // J. Biol. Chem. - 2011. - Vol.286(5). - P. 3618-3629.

221. Maldonado C.V., Perez C.J.B., Escario A.J. Effects of CDP-choline on the recovery of patients with head injury // J. Neurol. Sci. - 1991. - Vol. 103 (Suppl.). - P. 15-18.

222. Martin K, Quigley H. Gene therapy for optic nerve disease // Eye. -2004. - Vol. 18. - P. 1049-1055.

223. Martinet M., Fonlupt P., Pacheco H. Activation of soluble striatal tyrosine hydroxylase in the rat brain after CDP-choline administration // Biochem. Pharmacol. - 1981. - Vol. 30. - P. 539-541.

224. Masi I., Giani E., Galli C. Effects of CDP-choline on platelet aggregation and the antiaggregatory activity of arterial wall in the rat // Pharmacol. Res. Commun. - 1986. - Vol. 18. - P. 273-281.

225. Mckinnon S.J. Glaucoma, apoptosis and neuroprotection // Curr. Opin. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 8. - P. 28-37.

226. Mir C., Clotet J., Aledo R. CDP-choline prevents glutamate-mediated cell death in cerebellar granule neurons // J. Mol. Neurosci. - 2003. - Vol. 20. - P. 53-60.

227. Mittag T., Schmidt KG. Mechanisms of neuroprotection against glaucoma // Int. Ophthalmol. Clin. - 1999. - Vol.39(3). - P. 57-70.

228. Mocco J., Ransom E.R., Komotar R.J. et al. Racial differences in cerebral vasospasm: a systematic review of the literature // Neurosurgery. -2006. - Vol. 58. - P. 305-314.

229. Mojon D.S., Hess C.W., Goldblum D. et al. High prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea syndrome // Ophthalmology. - 1999. -Vol. 106.- P. 1009-1012.

230. Mooney S.M., Miller M. W. Expression of Bcl-2, Bax and caspase-3 in the brain of the developing rat // Dev. Brain Res. - 2000. - Vol. 123. - P. 103-117.

231. Murakami A., Okisaka S. Neuronal cell death mechanism in glaucomatous optic neuropathy // Zhonghua Yan. Ke. Za. Zhi. - 2012. -Vol.48(l). - P. 85-88.

232. Murphy E.J., Horrocks L.A. CDP-choline, CDP-ethanolamine, lipid metabolism and disorders of the central nervous system // Phopspholipids and Signal Transmission. - Berlin: Spriger-Verlag. - 1993. - P. 353-372.

233. Muzio M., Chinnaiyan A.M., Kischkel F.C. et al. FLICE, a novel FADD-homologous ICE/CED-3-like protease, is recruited to the CD95 (Fas/APO-1) death-inducing signaling comlex // Cell. - 1996. - Vol.85. - P. 817-827.

234. Nakabayashi M. Review of the ischemia hypothesis for ocular hypertension other than congenital glaucoma and closed-angle glaucoma // Ophthalmologica. - 2004. - Vol.218. - P. 344-349.

235. Naskar R., Dreyer E.B. New horizons in neuroprotection // Surv. Ophthlamol. - 2001. - Vol.45. - P . 250-256.

236. Neufeld A.H., Liu B. Glaucomatous optic neuropathy: when glia misbehave // Neuroscientist. - 2003. - Vol.9. - P. 485-495.

237. Nickells R.W. Apoptosis of retinal ganglion cells in glaucoma: an update of the molecular pathways involved in cell death // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol.43. - P. 151-161.

238. Nickells R. W. Ganglion cell death in glaucoma: from mice to men // Dev. Neurobiol. - 2007. - Vol.67 (5). - P. 603-616.

239. Nickells R.W. Retinal ganglion cell death in glaucoma: the how, the why, and the maybe // J. Glaucoma. - 1996. - Vol.5. - P. 345-356.

240. Nickells R.W. Retinal ganglion cell death in glaucoma: the how, the why, and the maybe // Exp. Eye Res. - 1995. - Vol.61(l). - P.33-44.

241. Niesel P., Flammer J. Correlations between intraocular pressure, visual field and visual acuity, based on 11 years of observations of treated chronic glaucomas // Int. Ophthalmol. - 1980. - Vol.3. - P. 31-35.

242. Okisaka S., Murakami A., Mizukawa A., Ito J. Apoptosis in retinal ganglion cell decrease in human glaucomatous eyes // Ophthalmic Genet. -1996. - Vol. 17 (4). - P. 145-65.

243. Oshitari T., Fujimoto N., Adachi-Usami E. Citicoline has a protective effect on damaged retinal ganglion cells in mouse culture retina // Neuroreport. 2002. Nov. 15;13(16):2109-11.

244. Oppenheim R.W., Flavell R.A. et al. Programmed cell death of developing mammalian neurons after genetic deletion of caspases // J. Neurosci. - 2001. - Vol.21. - P. 4752-4760.

245. O'Reilly A.M., Currie R.W., Clarke D.B. HspBl (Hsp 27) expression and neuroprotection in the retina // J. Neurochem. - 2010. - Vol.114(2). - P. 488-498.

246. Orgul S., Flammer J., Gasser P. Female preponderance in normal tension glaucoma // Annals of Ophthalmol. - 1995. - Vol.27. - P. 355-359.

247. Orgul S., Kaiser H.J., Flammer J. et al. Systemic blood pressure and capillary blood-cell velocity in glaucoma patients: a preliminary study // Eur. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol.5. - P. 88-91.

248. Orrenius S., Zhivotovsky B., Nicotera P. Regulation of cell death: the calcium-apoptosis link // Mol. Cell Biol. - 2003. - Vol.4. - P. 552-565.

249. Osborne N.N., Li G.Y., Ji D., Mortiboys H.J., Jackson S. Light affects mitochondria to cause apoptosis to cultured cells: possible relevance to ganglion cell death in certain optic neuropathies // Vet. Ophthalmol. - 2007. - Suppl l.-P. 88-94.

250. Parisi V., Manni G., Colacino G. et al. Cytidine-5'-diphosphocholine (citicoline) improves retinal and cortical responses in patients with glaucoma // Ophtalmology. - 1999. - Vol.106. - P. 1126-1134.

251. Pecori Giraldi J., Virno M., Covelli G., Grechi G., De Gregorio F. Therapeutic value of citicoline in the treatment of glaucoma (computerized and automated perimetric investigation) // PLoS One. - 2011. - Vol.6(3). -P. 1765-1769.

252. Phelps C.D., Corbett J.J. Migraine and low-tension glaucoma. A case-control study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1985. - Vol.26. - P. 11051108.

253. Prasanna G., Krishnamoorthy R., Clark A.F. et al. Human optic nerve head astrocytes as a target for endothelin-1 // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -2002. - Vol.43. - P. 2704-2713.

254. Qu J., Wang D., Grosskreutz C.L. Mechanisms of retinal ganglion cell injury and defense in glaucoma // Brain Res. - 2010. - Vol.1308. - P. 158166.

255. Quaranta L., Betelli S., Uva M. Effect of Ginkgo biloba extract on preexisting visual fi eld damage in normal tension glaucoma // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - P.359-362.

256. Quigley H.A. Neuronal death in glaucoma // Ophthalmic. Physiol. Opt. - 1998. - Vol.18(2). - P. 133-139.

257. Quigley H.A. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. of Ophthalmology. - 2006. - Vol.90. - P. 262-267.

258. Quigley H.A., Green W.R. The histology of human glaucoma cupping and optic nerve damage: clinicopathologic correlation in 21 eyes // Ophthalmology. - 1979. - Vol.86. - P. 1803-1830.

259. Quigley H.A., Nickells R. W., Kerrigan L.A. et al. Retinal ganglion cell death in experimental glaucoma and after axotomy occurs by apoptosis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol.36. - P. 774-786.

260. Rao A.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. CDP-choline: neuroprotection in transient forebrain ischemia of gerbils // J. Neurosci. Res. - 1999. -Vol.58. - P. 697-705.

261. Reed J.C. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death // J. Cell Biol. - 1994. - Vol.124. - P. 1-6.

262. Reszec J., Zalewska R., Mariak Z., Sulkowski S. Bcl-xl and Bak protein expression in human optic nerve axons in eyeballs post-trauma and in the eyes with absolute glaucoma // Vision Res. - 2005. - Vol.45(2). - P. 169-179.

263. Ricci J.E., Munoz-Pinedo C., Fitzgerald P. et al. Disruption of mitochondrial function during apoptosis is mediated by caspase cleavage of the p75 subunit of complex I of the electron transport chain // Cell. - 2004. -Vol.117.-P. 773-786.

264. Richter C. Oxidative stress, mitochondria and apoptosis // Restor Neurol. Neurosci. - 1998. - Vol.12. - P. 59-62.

265. Ritch R.A. Natural compounds: evidence for a protective role in eye disease // Can. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol.42. - P. 425-438.

266. Ritch R.A. Potential role for Ginkgo biloba extract in the treatment of glaucoma // Medical Hypotheses - 2000. - Vol.54. - P. 221-235.

267. Robert N., Weinreb M.D. «Glaucoma neuroprotection: What is it? Why is it needed?» // Can J. Ophthalmol. - 2007. - Vol.42. - P. 396-398.

268. Rodríguez-Muela N., Germain F., Marino G., Fitze P.S., Boya P. Autophagy promotes survival of retinal ganglion cells after optic nerve axotomy in mice // Neurobiol. Dis. - 2011. - Vol.43(2). - P. 455-464.

269. Rothstein T.L., Wang J.K., Panka D.J. et al. Protection against Fas-dependent Thl-mediated apoptosis by antigen receptor engagment in B cells // Nature. - 1995. - Vol. 374. - P. 163-165.

270. Sacca S.C., Izzotti A., Rossi P., Traverso C. Glaucomatous outflow pathway and oxidative stress // Exp. Eye Res. - 2007. - Vol. 84. - P. 389399.

271. Sakai H., Shen X., Koga T. et al. Mitochondrial association of myocilin, product of a glaucoma gene, in human trabecular meshwork cells // Brain Res. - 2006. - Vol.1122 (1). - P. 209-221.

272. Sarfarazi M., Stoilov I. Molecular genetics of primary congenital glaucoma // Eye. - 2000. - Vol.14. - P. 422-428.

273. Sastry P.S., Rao K.S. Apoptosis and the nervous system // J. Neurochem. - 2000. - Vol. 74. - P. 1-20.

274. Satilmis M., Orgul S., Doubler B. et al. Rate of progression of glaucoma correlates with retrobulbar circulation and intraocular pressure // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 135.- P. 664-669.

275. Schwartz B., Tornita G., Takamoto T. Glaucoma-like discs with subsequent increased ocular pressures // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. - P. 41-49.

276. Secades J.J. CDP-choline: update and review of its pharmacology and clinical use // Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. - 2002. - Vol. 24. suppl. B.-P. 1-53.

277. Secades J.J., Lorenzo J.L. Citicoline: pharmacological and clinical review // Methods Find Exp. Clin. Pharmacol. - 2006. - Vol.28. - P. 1-56.

278. Seki A. Effects of surgery for glaucoma on visual field volume // Acta Soc. Ophthalmol, jap. - 1986. - Vol. 90. - P . 81-84.

279. Shen X., Ying H., Qiu Y., Park J.S., Shy am R., Chi Z.L., Iwata T., Yue B.Y. Processing of optineurin in neuronal cells // Mol. Neurobiol. - 2010. -Vol.42(2). - P. 124-132.

280. Simard A.R., Rivest S. Neuroprotective effects of resident microglia following acute brain injury // J. Neurol. - 2007. - Vol.504. - P. 716-729.

281. Skulachev V.P. Programmed Death Phenomena: From Organelle to Organism. // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2002. - Vol.959. - P. 214-237.

282. Spaeth G.L. Glaucoma, apoptosis, death and life // Prog. Retin. Eye Res. - 1999. - Vol.18(1). - P. 39-57.

283. Spiers P.A., Myers D., Hochanadel G.S. et al. Citicoline improves verbal memory in aging // Arch. Neurol. - 1996. - Vol.53. - P. 441-448.

284. Stjernschantz J., Selen G., Astin M. Resul Microvascular effects of selective prostaglandin analogues in the eye with special reference to latanoprost and glaucoma treatment // Prog. Retin. Eye Res. - 2000. - Vol. 19. - P. 459-496.

285. Strasser A., O'Connor L., Dixit V.M. Apoptosis signaling // Annu. Rev. Biochem. - 2000. - Vol.69. - P. 217-245.

286. Sugiyama K., Tomita G., Kitazawa Y. Et al. The associations of optic disc hemorrhage with retinal nerve fiber layer defect and peripapillary atrophy in normal-tension glaucoma // Ophthalmology. - 1997. - Vol.104-P. 1926-1933.

287. Suryani L.K., Adnjana T.A.K., Jensen G.D. Citicoline treatment of memory deficits in elderly people // Int. J. Geriatr. Psychiat. - 1988. - Vol.3. - P. 235-236.

288. Swanson R.A., Ying W., Kauppinen T.M. Astrocyte influences on ischemic neuronal death // Curr. Mol. Med. - 2004. - Vol.4. - P. 193-205.

289. Takahashi A., Masuda A., Sun M., Centonze V.E., Herman B. Oxidative stress-induced apoptosis is associated with alterations in mitochondrial caspase activity and Bcl-2-dependent alterations in mitochondrial pH (pHm) // Eur. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol.13 - P. 11-18.

290. Tamaki Y., Araie M., Tomita K., Tomidokoro P. Effect of topical beta-blockers on tissue blood fl ow in the human optic nerve head // Curr. Eye Res. - 1997. - Vol. 16. - P. 1102-1110.

291. Tanoxic A., Alfaro V., Secades J.J. Citicoline in the treatment of traumatic brain injury // Drugs Today. - 2004. - Vol.40. - P. 1-18.

292. Tatton W.G. Apoptotic mechanisms in neurodegeneration: possible relevance to glaucoma // Nihon. Ganka Gakkai Zasshi. - 1998. -Vol.102(10). - P. 645-653.

293. Taitón W.G., Chalmers-Redman R.M., Taitón N.A. Apoptosis and anti-apoptosis signalling in glaucomatous retinopathy // Surv. Ophthalmol. -1999. - Vol.43 - Suppl 1. - P. 151-161.

294. Tempestini A., Schiavone N., Papucci L., Witort E. The mechanisms of apoptosis in biology and medicine: a new focus for ophthalmology // Yan. Ke. Xue. Bao. - 1998. - Vol.l4(4). P. 184-189.

295. Tezel G., YangX. Caspase-independent component of retinal ganglion cell death in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2004. - Vol.45. - P. 4049-4059.

296. Thompson C.B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease // Science. - 1995. - Vol.267. - P. 1456-1462.

297. Tiegs S.L., Russell D.M., Nemazee D. Receptor editing in self-reactive bone marrow В cells // J. Exp. Med. - 1993. - Vol.177. - P. 1009-1020.

298. Uchibayashi R., Tsuruma K., Inokuchi Y., Shimazawa M., Hara H. Involvement of Bid and caspase-2 in endoplasmic reticulum stress- and oxidative stress-induced retinal ganglion cell death // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2011. - Vol.22(5). - P. 325-331.

299. Vorwerk C.K., Gorla M.S., Dreyer E.B. An experimental basis for implicating excitotoxicity in glaucomatous optic neuropathy // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol.43. - P. 142-150.

300. Wang L., Cioffi G.A., Cull G. et al. Immunohistologic evidence for retinal glial cell changes in human glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2002. - Vol.43. - P. 1088-1094.

301. Wang X, Ng Y.K., Тау S.S. Factors contributing to neuronal degeneration in retinas of experimental glaucomatous rats // Brain Res. -2005. - Vol.1057(1-2). - P. 17-28.

302. Warach S.J., Pettigrew L.C., Dashe J.F. et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Neurol. - 2000. - Vol. 48. - P. 713-722.

303. Wax M.B., Tezel G., Yang J. et al. Induced autoimmunity to heat shock proteins elicits glaucomatous loss of retinal ganglion cell neurons via activated T-cell-derived fas-ligand // Iran J. Immunol. - 2007. - Vol.(4). - P. 215-219.

304. Weber A.J., Kaufman P.L., Hubbard W.C. Morphology of single ganglion cells in the glaucomatous primate retina // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1998. - Vol. 39. - P. 2304-2320.

305. Wheeler L.A., Woldemussie E. Alpha-2 adrenergic receptor agonists are neuroprotective in experimental models of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol.11. - P. 330-335.

306. Yamamoto T. The dawn of neuroprotective therapy for glaucoma optic neuropathy // Nippon Ganka Zasshi. - 2001. - Vol. 105. - P. 866-883.

307. Youle R.J., Karbowski M. Mitochondrial fission in apoptosis. // Nat. Rev. Mol. Cell. Biol. - 2005. - Vol. 6. - P. 657-663.

308. Young C., Tenkova T., Dikranian K, Olney J. W. Excitotoxic versus apoptotic mechanisms of neuronal cell death in perinatal hypoxia/ischemia // Curr. Mol. Med. - 2004. - Vol.4. - P. 77-85.

309. Zalewska R., Reszec J., Mariak Z, Sulkowski S., Proniewska-Skretek E. Bcl-2 and Bax protein expression in human optic nerve axons in the eyeballs after severe trauma and in the eyes with absolute glaucoma // Rocz. Akad. Med. Bialymst. - 2004. - Vol.49 - Suppl 1. - P. 19-21.

310. Zalewska R., Zalewski B., Reszec J. et al. The expressions of Fas and caspase-3 in human glaucomatous optic nerve axons // J. Neurosci. - 2008. -Vol.28 (46). - P. 12085-12096.

311. Zhou B.S., Elledge S.J. The DNA damage response: putting checkpoints in perspective // Nature. - 2000. - Vol.408. - P. 433-439.

312. Zhou W., Zhu X., Zhu L., Cui Y.Y. Neuroprotection of muscarinic receptor agonist pilocarpine against glutamate-induced apoptosis in retinal neurons // J. Cell Biol. - 2007. - Vol.l79(7). - P. 1523-1537.

313. Zhou X., Li F., Ge J., Sarkisian SR Jr., Tomita H., Zaharia A., Chodosh J., Cao W. Retinal ganglion cell protection by 17-beta-estradiol in a mouse model of inherited glaucoma // Ophthalmol. Clin. North Am. -2005. - Vol.18(3). - P. 383-395.

314. Zhou X., Li F., Kong L., Tomita H., Li C., Cao W. Involvement of inflammation, degradation, and apoptosis in a mouse model of glaucoma 11 Exp Eye Res. - 2009. - Vol.89(5). - P. 665-677.

315. Zhuo Y., Ge J., Lin M., Zheng J., Li Y. Expression of bcl-2 gene in human trabecular cells induced by dexamethasone // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2003. - Vol.44(l). - P. 347-354.