Фармакотерапевтическая эффективность кортексина и эпиталона при частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с глаукомой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат медицинских наук Скорик, Олег Сергеевич

• Скорик, Олег Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Скорик, Олег Сергеевич

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные аспекты патогенеза первичной открытоугольной глаукомы

1.1.1. Нарушение внутриглазного кровотока

1.2. Роль апоптоза в метаболизме мюллеровских клеток в патогенезе глаукомы

1.3. Механизм токсичности оксида азота

1.3.1. Роль нарушения оксида азота в развитии дисфункции зрительного нерва

1.4. Лечение глаукомной оптиконейропатии

1.4.1. Иммунологические аспекты и антиоксиданты в фармакотерапии сетчатки

1.4.2. Пептидные биорегуляторы в лечении глаукомной оптиконейропатии

1.5. Характеристика препаратов кортексина и эпиталона

1.5.1. Кортексин

1.5.2. Эпиталон

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Материал клинических исследований

2.1.1. Характеристика больных с частичной атрофией зрительного нерва

2.2. Методы клинических исследований

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Комплексная терапия частичной атрофии зрительного нерва у больных

глаукомой

Глава IV. КОРТЕКСИН И ЭПИТАЛОН В ФАРМАКОТЕРАПИИ ЧАСТИЧНОЙ АТРОФИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

4.1.Влияние кортексина и эпиталона на стабилизацию зрительных функций

2

4.2. Липидный спектр у больных ЧАЗН

4.3. Гемодинамические показатели сосудов сетчатки глаза у больных ЧАЗН

4.4. Кортексин и эпиталон в фармакотерапии ЧАЗН у иммунокомпрометиро-

ванных больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Фармакотерапевтическая эффективность кортексина и эпиталона при частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с глаукомой»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы: Глаукома - одна из наиболее тяжелых форм оф-тальмопатологии, занимающая лидирующее место среди причин слепоты и слабовидения (Нестеров А.П., 2003; Курышева Н.И., 2006; Рыков С.А. и др., 2010). На земном шаре 70 млн. человек страдают этой болезнью, из них 7 млн. - слепотой обоих глаз. Столь угрожающая статистика свидетельствует о трудностях, связанных с диагностикой и лечением глаукомной нейрооптико-патии. Медико-социальное и медико-экономическое значение офтальмоги-пертензии и офтальмотонии определяются не только большой распространенностью, но и тенденцией к дальнейшему увеличению числа указанной категории больных с полной социально-бытовой дезадаптацией (Ибатулин Р. А., 1998; Канюков В. Н. и др., 2007; Дедов И. И. и др., 2008; Muniur А., 1988).

Одним из основных направлений патогенетической терапии глаукомной атрофии зрительного нерва многие авторы признают применение препаратов, обладающих тканеспецифическим действием на офтальмогипергензию, кору головного мозга, ускорением восстановления функции после стрессовых воздействий и ишемии (Хавинсон, В. X. и др., 2002; Blomdaht S., 1997).

В этой связи поиск лекарственных средств, которые позволяют осуществить адекватное лечение и реабилитацию с различными заболеваниями и травмами органов зрения, является важнейшей задачей современной фармакологии и офтальмологии. За последнее десятилетие на фармацевтическом рынке России и других стран появились препараты, представляющие собой комплекс пейропептидов, витаминов, микроэлементов, обладающих широким спектром действия на ЦНС, в том числе на зрительный анализатор (Хавинсон В. X. и др., 2002; Скоромец А. А. и др., 2005; Прощаев К. И. и др., 2007). Такими фармакопейными полипептидными биорегуляторами являются препараты кортексин (разрешен МЗ РФ к медицинскому применению приказом № 136 от 19.04. 1999, per. № 99.136.14) и эпиталон (№ 250 МЗ РФ от 19.06.1990, per. № 90.25.06). Авторы (Ярцев Н.С. и др., 2004; Сухарева Л.А. и др., 2008; Очиров О.И., 2009) отмечают, что существует тесная корреляционная связь между изменениями сосудов головного мозга и сетчатки глаза. В

4

этой связи, учитывая, что кортексин преимущественно оказывает фармакоте-рапевтический эффект на метаболизм в мозговой ткани и эффективен при энцефалопатиях, травмах головного мозга благодаря его нейропротекторно-му, ноотропному, противосудорожному действию, а эпиталон в большей мере влияет на тонус церебральных сосудов за счет его способности расширять сосуды, оказывать сосудоукрепляющее действие, мы предположили, что именно сочетанное применение их в составе базисной фармакотерапии позволит обеспечить выраженный фармакотерапевтический эффект при частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой.

Цель исследования. Определить фармакотерапевтическую эффективность кортексина и эпиталона при частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой.

Для достижения указанной цели, необходимо было решить следующие задачи:

- определить спектр фармакологических свойств кортексина и эпиталона, обеспечивающих их антигипоксическое, ангиопротективное и нейропротек-тивное действие у больных с глаукомной частичной атрофией зрительного нерва;

- оценить фармакотерапевтическую эффективность указанных препаратов при частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой;

- уточнить особенности фармакотерапевтического влияния кортексина и эпиталона на сетчатку глаза у больных ЧАЗН;

- определить возможный побочный эффект препаратов кортексина и эпиталона у больных с глаукомной частичной атрофией зрительного нерва.

Научная новизна. В условиях клинических наблюдений установлена выраженная фармакотерапевтическая эффективность препаратов кортексина и эпиталона в комплексной фармакотерапии при частичной атрофии зрительного нерва: улучшение показателей остроты зрения, электрофизиологических данных, биохимических показателей крови и слезной жидкости, а также положительное влияние на нейроэмоциональную сферу и когнитивные функ-

ции головного мозга, и безопасность их применения. Особенностями фарма-котерапевтической эффективности указанных препаратов являются: преимущественная направленность кортексина на регулирование соотношений тормозных и возбуждающих аминокислот, восстановление биоэлектрической активности головного мозга, нейропротективное действие, а эпиталон усиливает и пролонгирует действие нейропептидов, снижает вазоспазм церебральных сосудов, является «ловушкой» для свободных радикалов, подавляет токсическое действие глутамата, то есть обладает полиморфным эффектом.

В основе фармакотерапевтического влияния кортексина и эпиталона лежит их способность иигибировать процессы свободнорадикального окисления липидов, повышать активность ферментов антиоксидантной защиты организма, а также оказывать противовоспалительное, нейропротективное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее, гиполипидемическое и имму-номодулирующее действие.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований использованы в отделении микрохирургии глаза взрослых РКБ им. Н. А. Семашко (акт № 19 от 17.01.12), материалы диссертационной работы применяется в учебном процессе на кафедре фармакологии, клинической фармакологии и фитотерапии, а также неврологии и нейрохирургии и позволяют применять кортексин и эпиталон в сочетании с базисной терапией при частичной атрофии зрительного нерва ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» (акт № 22 от 31.01.12).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Препараты кортексин, эпиталон в сочетании с базисной терапией обладают тканеспецифичностыо, противовоспалительным, нейропротективным, антиоксидантным, мембраностабилизиующим, гиполипидемическим и иммуномодулирующим действиями при лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва.

2. Курсовое введение данных препаратов в сочетании с базисной терапией сопровождается выраженным фармакотерапевтическим эффектом при глаукомной частичной атрофии зрительного нерва.

3. Фармакологическая эффективность комплексного применения кортексина и эпиталона в сочетании с базисной терапией заключается в их способности ингибировать процессы свободнорадикального окисления липидов, повышать активность ферментов антиоксидантной защиты организма.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов. Автором осуществленно планирование работы, патентный поиск, анализ литературы, сбор и формирование базы данных клинических и лабораторно-инстументальных исследований, статистическая обработка, написаны научные статьи по результатам исследования, осуществлены выступления на научно-практических конференциях с докладами по данной теме, оформление работы, написание диссертации и представление ее к защите.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 - в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, а также 1 учебно-методическое пособие по данной теме.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены в виде докладов на ежегодных научных конференциях Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2009; 2010; 2011; 2012); научно-практической конференции с международным участием «Ускоренное старение и пути его профилактики» (Улан-Удэ, 2010); международной конференции, посвященной 75-летию профессора Нямхуу (Улан-Батор, 2011).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Объем работы составляет 116 страниц компьютерного текста. Список литературы содержит 271 источник, из них 147 - отечественных и 124 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Любой патологический процесс начинается с нарушения информационной поставки из центра к отдельному органу, клетке, ткани. (Зилов В. Г. и др., 2000; Тарасова, Л.Н и др., 2003; Ярцев, Н.С. и др., 2004). Различные повреждения и заболевания головного мозга, расстройства онтогенеза, нередко приводят к возникновению грубых дефектов зрения. Чаще всего они связаны с гипоксически-ишемическим нарушением мозга (гидроцефалия, пери- и ин-травентрикулярные кровоизлияния, лейкомаляция, прогрессирующая гидроцефалия различного генеза, сахарный диабет, инсульт и др.); характерной особенностью фокальной ишемии является наличие центрального очага некроза и окружающей его перифокальной зоны (пенумбры), в которой находятся погибшие и поврежденные, но еще жизнеспособные нейроны и нейроны без выраженных патологических изменений (Людковская И. Г. и др., 1996; Белушкина Н. Н., 1999; Бокерия Л. А. и др., 2007). Многочисленные нейро-биологические исследования, посвященные механизмам жизни и смерти клетки, в том числе при недостаточности мозгового кровообращения, значительно расширили понятия основных закономерностей некроза и апоптоза (Брюне, Б., 1998; Налобнова, Ю.В., 2003; Алексеев, В.Н., 2005; Сайдашева, Э.И. и др., 2006; \Уетс1гисЬ, Я. е1 а1, 2001).

1.1. Современные аспекты патогенеза первичной открытоугольной глаукомы Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) до сих пор остается одной из основных причин необратимой слепоты. С возрастом число больных увеличивается от 0,1 - 1,5% в 40- 45 лет до 10 - 14% в 75 лет и старше (Нестеров, А. П., 2003; Страхов В. В. и др., 2010). Суть глаукомного процесса заключается не только в повышении внутриглазного давления, но и в развитии специфической глаукомной нейроретинопатии. Весь этот процесс разделяют на этапы: нарушения оттока водянистой влаги (ВВ) из глаза, повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного уровня, диффузная или

9

фокальная ишемия головки зрительного нерва, глаукомная оптическая ней-ропатия, атрофия (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки (Деев Л. А. и др., 2004; Неясова И. Г. и др., 2008; АШеПоп W. К. & а1., 2001). Главными причинами оттока водянистой влаги (ВВ) являются трабекулопатия и блокада склерального синуса. Трабекулопатия ухудшает фильтрующую функцию трабекулярной диафрагмы, ей присущи особенности: уменьшение количества и снижение функциональной активности клеток в трабекулах, утолщение трабекулярных пластин, сужение и частичный коллапс межтрабекулярных цепей, деструкция волокнистых структур, отложение в трабекулярных структурах гранул пигмента, эксфолиация гликозаминогликанов. Причиной развития трабекулопатии является: ранние и выраженные возрастные инволюционные процессы в трабекулярных структурах, пресбиопия, снижающая активность цилиарной мышцы, уменьшение активности антиоксидантной системы и усиление свободнорадикальных деструктивных процессов, ухудшение кровоснабжения и гипоксия переднего сегмента глаза, механическая деформация трабекулярного фильтра из-за коллапса склерального синуса и др. Блокада склерального синуса возникает в результате повышения разности давления в передней камере и шлеммовом канале. Вначале синус суживается, затем в отдельных зонах полностью закрывается. Это приводит к уменьшению фильтрующей площади и компрессии трабекулярного аппарата вследст-вии чего возникают метаболические нарушения. Повышение внутриглазного давления в механизме ПОУГ - статистическая норма тонометрического давления составляет 15-26 мм.рт.ст. У многих больных, имеющих ВГД 25 - 26 мм.рт.ст., в течение многих лет не наблюдается изменений диска зрительного нерва. И есть пациенты с низким уровнем ВГД, теряющие зрение от прогрес-сирования глаукоматозного процесса. Повышенное ВГД оказывает патологическое действие на корнеосклеральные трабекулы, прогибание которых приводит к блокаде шлеммова канала (Акимов Г. А., 1983; Лагутина 10. М., 2006; Оагс1а-Уа1епгие1а Е. & а1., 1995).

Прогибание решетчатой пластинки повреждающе действует на волокна зрительного нерва. Повышенное ВГД приводит к ишемии вследствие затруднения внутриглазного кровообращения (рис.1, 2).

Рис. 1 Рис. 2

Рис.1 Гистологический срез головки зрительного нерва на уровне решетчатой пластинки. Прогибание, деструкция решетчатой пластинки, атрофия волокон зрительного нерва при глаукомной оптиконейропатии Рис.2 Патологически не измененные решетчатая пластинка, волокна зрительного нерва.

На уровень ВГД оказывает влияние значительное количество факторов, а именно: время дня, года, частота сердечных сокращений, частота дыхания, эмоциональное состояние больного, применение лекарственных препаратов, техника измерения и др. Большую информативность имеет индивидуальное ВГД. Однако не всегда цифры последнего известны офтальмологу до заболевания пациента. Термин «толерантное ВГД» - это уровень ВГД, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глаза. Оно определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб и не всегда исследуется врачом. Авторы (Тучин В. В., 1997; Плотникова А. Ю. и др., 1999; РоЬеП Ь. е1 а1., 2002) исследовали ВГД у 2481 здорового человека. Средняя величина тонометрического ВГД составила 20 мм.рт.ст.: у % обследованных уровень индивидуального давления был равен 20 мм.рт.ст. и ниже (72% мужчин и 69,4% женщин), у 6,5% - давление составило 23 - 26

11

мм.рт.ст. (зона высокой нормы), и у 72,2% - от 19 до 22 мм.рт.ст. (зона средней нормы), и у 20,3% - от 18 мм.рт.ст и ниже (зона низкой нормы).

В этой связи исследователи предлагают считать средней нормой офталь-мотонуса 20 мм.рт.ст., если не известна индивидуальная норма. Таким образом, чтобы ВГД находилось на уровне 20 мм.рт.ст., необходимо адекватное лечение. В некоторых случаях (до 20% пациентов) ВГД равное 20 мм.рт.ст. является повышенным.

В этом случае необходимо учитывать факторы риска, которые диктуют еще большее снижение уровня ВГД. Известно, что гибель ганглиозных клеток сетчатки, или процесс апоптоза, будучи генетически запрограммированным, происходит в здоровых глазах. Однако он может ускоряться и принимать патологический характер при наличии многих неблагоприятных моментов, факторов риска. В настоящее время многие авторы (Скороходова А. П., 2005; Куроедов А. В., 2006; Оренбуркина О. И. и др., 2007; Сухарева, Л. А. и др., 2008; Уе, I. 8. е! а1., 1997) считают, что глаукоматозный процесс не является непрерывным, а носит дискретный характер. Периодически возникающие расстройства (ишемия, метаболические нарушения) приводят к ускоренной гибели ганглиозных клеток сетчатки. Патогенез глаукомной оптической нейропатии (ГОН) включает: деформацию решетчатой пластинки за счет повышения ВГД или снижения ликворного давления в ретробульбарном отделе зрительного нерва, ущемление нервных волокон в деформированных канальцах решетчатой пластинки, нарушение кровообращения в диске зрительного нерва (ДЗН), очаговую или диффузную гипоксию ДЗН, нарушение аксоплазматического транспорта в аксонах ганглиозных клеток сетчатки, деструкцию нервных волокон в ДЗН, действие нейротоксических факторов в сетчатке и ДЗН. Цитотоксические факторы, которые высвобождают поврежденные клетки, это - глутамат, продукты ПОЛ, избыточное поступление в клетки ионов кальция. Особенности глаукомной оптической нейропатии (ГОН) являются: медленный длительный процесс атрофии отдельных пучков нервных волокон; смещение решетчатой пластинки сзади усугубляет атро-

12

фию отдельных пучков нервных волокон на этом уровне; прогрессирующее расширение центральной экскавации; распространение атрофического процесса на сетчатку, в которой образуются дефекты, характерные для глаукомы; атрофические изменения в перипапилярной хориоидеи; возможны геморрагии на диске или около него в результате тромбирования микрососудов (рис.3, 4).

Рис.3 Диск зрительного нерва Рис.4 Глаукомная экскавация диска без патологических изменений зрительного нерва

Рис. 5 Глаукомная экскавация зрительного нерва, атрофия волокон зрительного нерва (светлые участки на снипмке)

Факторами риска ГОН являются: повышение ВГД, возраст 60 лет и старше, неблагоприятная наследственность, сахарный диабет, артериальная гипотония, гипотиреоз, диэнцефальная патология (Шпрах, В. В., 1997; Прокопьева

13

М. Ю., 2007; Окладников В.И., 2008; Laragh, I. et al., 1990; Vane, S. R., 1996). Местные факторы включают изменения в глазу, вызванные миопией, дистрофией радужки, псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом пигментной дисперсии.

1.1.1. Нарушение внутриглазного кровотока

Этиопатогенез глаукомы не ограничивается лишь внутриглазным давлением, а включает в себя и нарушения внутриглазного кровотока. По мере накопления клинических наблюдений выяснилось, что у 80% людей с повышенным ВГД не развивается поражения зрительного нерва, а у 20% с глаукомой никогда не наблюдалось повышение ВГД (Харлап С. И. и др., 1998; Фламмер, Д. 2003; Алексеев, В. В. и др. 2010; Garcia-Cardena G. et al., 1997). Это указывает на важную роль в патогенезе заболевания иных факторов риска, и прежде всего патологических изменений местной гемодинамики. При гистологическом исследовании сосудов хориоидеи были выявлены существенные дистрофические изменения в виде выраженного фиброза и гиалиноза. Просвет сосудов в некоторых случаях был не только сужен, но полностью облитерирован; точно такие же изменения наблюдались в артериолах цили-арного тела и радужной оболочке.

Дистрофические изменения охватывали все анатомические структуры сосудистой оболочки независимо от непосредственного источника кровоснабжения, будь то задние короткие цилиарные артерии (ЗКЦА) или задние длинные цилиарные артерии (ЗДЦА). Уменьшение просвета артериол неизбежно приводит к уменьшению пропускной способности приводящего звена сосудистого ложа глаза, что в свою очередь вызывает обеднение капиллярной сети и проявляется снижением объемного кровотока. Утолщенная стенка повышает ригидность сосуда и не позволяет ему расширяться даже в условиях снижения экстравазалыюго давления. Изменения объемного кровотока глаза, вследствие поражения питающих сосудов, приводят к дистрофическим изменениям питаемой ткани. Исследования стромы цилиарного тела и радужки показало существенное обеднение ткани клеточными элементами и

14

развитие гиалиноза не только сосудистой стенки, но и соединительнотканного каркаса органа. Пигментный листок подвергся существенным патологическим изменениям (как наиболее чувствительная к гипоксии ткань), распределение пигмента носило очаговый характер с наличием участков депигментации и десквамации пигментного эпителия.

Таким образом, нарастание ВГД приводит к экстравазальному сдавлению сосуда. Кровоток через суженные сосуды уменьшается, приводя к развитию гипоксии. Снижение экстравазальной компрессии (ВГД) на этой стадии процесса способно полностью восстановить внутриглазную гемодинамику. Редукция объемного кровотока полностью обратима. Однако, длительная гипоксия является пусковым механизмом для активации фибробластов и избыточного синтеза коллагена (Людковская И. Г. и др., 1996; Метельская В. А. и др., 2005; Corraliza I. М. et al., 1995; Ye, J. S. et al., 2002). Накопление последнего приводит к развитию фиброза сосудистой стенки, ее утолщению и нарушению проницаемости. Увеличение экстравазальной компрессии на стенку внутриглазных сосудов закономерно повышает внутрисосудистое давление крови. Эндотелиальные клетки, испытывая избыточную нагрузку, распластываются (Егоров, Е. А. и др., 2001; Волик, Е. И., 2006; Ivanov V. Т. et al., 1997; Xu X. С., 2001). Межклеточные цепи между ними расширяются и становятся проницаемыми для крупных молекул плазмы, выходящих в межклеточное пространство и формирующих гиалин. Накопление последнего и фиброз сосудистой стенки приводит к уменьшению просвета артериол, повышению ригидности сосудистой стенки, нарушению трофики как собственно сосудистой стенки, так и окружающих тканей. Цепочка патологических звеньев замыкается в порочный круг, приводя к неизбежному прогрессиро-ванию трофических расстройств. Прогрессивное накопление желина и фиброз приводит к необратимому нарастанию гипоксии и дистрофии питаемых тканей глаза (Максимов И. Б. и др., 2003; Байбак А. В., 2005; Silver, D. М. et. al., 1989; Bellamy Т. С. et al., 2002). На основании проведенных исследований выявлена обратная зависимость величины объемных гемодинамических па-

15

раметров у пациентов с ПОУГ от уровня ВГД, заметное падение объемных показателей глазного кровотока в начальных стадиях ПОУГ и дальнейшее их повышение по мере развития заболевания. Прогрессивное снижение объемного кровотока в ходе глаукомного процесса обусловлено патологическими изменениями структуры стенки артериол сосудистой оболочки глаза, включающими в себя фиброз, гиалиноз и сужение просвета сосудов. В последние годы глаукома стала чаще выявляться, что возможно, связано с улучшением ранней диагностики и появлением электрофизиологических исследований, магнито - резонансной томографии. Так, среди патологии зрительного нерва (ЗН) оптические невриты встречаются в 30 - 40%, причем у 80% больных они могут первыми, а иногда единственным ранним проявлением глаукомы; в 13% случаев - возникают уже на фоне общей клиники глаукомы. Снижение зрения вызвано возникновением блока проводимости импульса зрения (Ковтуи О. П. и др., 2000; Басинский С. Н., 2004; Скоромец А. А. и др., 2005; Gradwin М. Т. et al., 2000). Задержка проведения, проявляемая при помощи зрителыю-вызванных потенциалов (ЗВП), может возникать раньше клинических проявлений. В результате возникновения ишемии, компрессии и воздействия токсических продуктов, приводят к возникновению частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) у 35- 50% больных. Заболевание опосредовано миелин-реактивными Т-клетками, принадлежащими к Т-хелперам первого типа, то есть к подтипу СД4+ Т-клеток, продуцирующему провоспали-тельные цитокины: интерферон-^, фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-2 (Зайцева Н.С. и др., 1997; Дзизинский A.A., 2002).

При активации болезни Т-хелперы приобретают способность проходить через гематоэнцефалический барьер (Морозов В. Г. и др., 1973; Морозов, В. И. и др., 1985). Проникнув в мозг, они распознают антигены миелина, получают дополнительный активационный сигнал, продуцируют хемокины и микроглию - рефлекторы демиелинизации и аксонального повреждения. Наблюдается очаговая деструкция волокон белого вещества при относительной сохранности большинства аксонов, однако при продолжительном течении

16

болезни часть аксонов подвергается полному распаду. Все это ведет к накоплению стойкого неврологического дефицита и прогрессированию заболевания. Существенное значение в развитии нейродегенерации при глаукоме и других заболеваниях ЦНС имеет оксидантный стресс и локально продуцируемые продукты перекисного окисления, тесно связанные с активностью иммунопатологического процесса. В исследованиях (Малышев, И. Ю., 1998; Морозов, В. Г., 2000; Wolfs, R. L. et. al., 2000; Trajkovic V. et al., 2001; Korhonen P. et al., 2002) продемонстрирована роль увеличения продукции свободных радикалов и/или снижения оксидантной защиты мозга как одного из возможных механизмов повреждения ткани последнего. Гиперпродукция свободных радикалов приводит к разрушению клеточных мембран. Применение препаратов, обладающих нейротрофическим, антиоксидантным эффектом, проникающих через ГЭБ, является важным компонентом патогенетической терапии различных поражений центральной нервной системы (Верещагин, Н. В. и др., 1996; Кушановский М. С. 2002; Курышева Н. И., 2006; Кузнецова Т. 10. и др., 2008; Schreiber М. D. et al., 2002). В отличии от большинства иейрогенеративных заболеваний пациенты с глаукомой могут быть выявлены на начальных стадиях заболевания, что способствует раннему началу модифицирующей течение заболеваний терапии и снижению нейроде-генеративных процессов, приводящих к прогрессированию заболевания и инвалидизации.

1.2. Роль апоптоза в метаболизме мюллеровских клеток в патогенезе глаукомы В современной офтальмологии для объяснения сложных патогенетических механизмов различных глазных заболеваний (абиотрофии, возрастные хориоретинальные дегенерации, воспалительные заболевания зрительного нерва и др.) все чаще используется термин «апоптоз» - запрограммированная гибель клеток (Днепровская А. И. и др., 1988; Белушкина Н. Н., 1999; Okisaka, S. et al., 1997; Loveridge N. et al., 2002; Weinreb R. et al., 2004).

Апоптоз, греческое слово apoptosis - листопад. Проблема исследования молекулярных механизмов запрограммированной гибели клеток, а также взаимосвязь нарушения регуляции этого процесса с различной патологией, в том числе и офтальмологической, интересует как специалистов молекулярной биологии, так и врачей, что говорит о ее актуальности в биологии и медицине. Апоптоз - явление сложное и многогранное, возникающее в процессе эволюции с момента появления многоклеточных организмов, служащее в целях регуляции естественного баланса между размножением и гибелью клеток (необходимое условие поддержания гомеостаза), а также для установления определенных взаимоотношений между отдельными клетками в целостном организме. Именно благодаря этим взаимоотношениям клетки вступают в различные этапы жизненного цикла: деление, рост, развитие, дифференци-ровка, старение и гибель. Старение организма - особая биологическая функция, а не результат поломки сложной биологической системы. Старение в итоге приводит к катабиозу (греч., «ката» - вниз, «биос» - жизнь) и смерти клеток (Агол, В. И., 1997; Серов В. В., 2001; Degideri G. et al., 1997; Flynn N. E. et al., 1992). Гибель клеток путем апоптоза происходит при уменьшении кровоснабжения органа, в том числе при различных ишемических состояниях глаза: хронические и острые нарушения кровообращения в зрительном нерве, тромбозы ЦВС и окклюзии ЦАС и их ветвей, при глаукоме, катаракте, ре-тинобластоме, диабетической ретинопатии (Скулачев В. П., 1997; Nickells, R. W. et. al., 1996; Pearson J. D., 1999; March N. et al., 2000; Maejma K. et al., 2001). По данным морфологического анализа установлены две основные причины гибели клеток: некроз и апоптоз. При некрозе (некротической форме гибели) клетки набухают. Вследствие нарушений ионных каналов митохондрии и другие органеллы расширяются, что приводит к разрыву внутриклеточных механизмов и плазматической мембраны клетки. Активируются лизосомальные ферменты, это приводит к тому, что внутриклеточное содержимое, попадая во внеклеточную среду, способствует развитию воспаления. Могут быть и неспецифические факторы, индуцирующие апоптоз: темпера-

18

тура, токсические агенты, оксиданты, свободные радикалы, гамма- рентгени УФ- излучения, бактериальные токсины и др. Во всех случаях происходит индукция апоптоза, но при увеличении дозы, соответствующего агента, может развиться некроз (Dubinsky J. М. et al., 1993; Macaya, А., 1996; Hansson G. К. et al., 1998). Повышение внутриглазного давления провоцирует апоптоз: прямая компрессия аксонов ганглиозных клеток искривленными ламинарными перегородками вследствие повышенного ВГД не только снижает аксо-плазматический ток, но и вызывает снижение ретроградного аксонального транспорта. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению доставки к телу ганглиозной клетки сетчатки нейротрофических факторов. Недостаток последних включает пусковой механизм апоптоза и приводит к программной гибели клеток. Этот факт еще раз подтверждает наличие сложных взаимозависимых связей в системе «глаз - мозг», об «... особой, ключевой роли блокирования аксоплазматического (орто - и ретроградного) тока в волокнах зрительного нерва» у больных глаукомой (Архипиенко 10. В. и др., 1983; Волков, В. В., 2001; Бобровницкий И. П. и др., 2004; Frade, J. М. et al., 1997; Leiper J. et al., 1999; Miranda К. M. et al., 2001).

Термин «эксайтотоксический феномен» (от анг. excite - возбуждать). Dreyer Е. В. et al., (1996) обнаружил повышенную концентрацию глутамата в стекловидном теле больных глаукомой. С тех пор феномен эксайтотоксично-сти принято считать наиболее важным метаболическим процессом, активирующим апоптоз ганглиозной клетки сетчатки (ГКС). Суть этого феномена заключается: возбуждающие нейромедиаторы (вещество, которое освобождается из нервных терминалей и воздействует на мембрану постсинаптиче-ской клетки, обычно вызывая повышение проницаемости мембраны для ионов) в высоких концентрациях обладают цитотоксичностыо. При их взаимодействии с перевозбужденными постсинаптическими рецепторами развивается дендросоматическое поражение без изменений проводящей части нервной клетки.

Таким образом, при нарушении ретроградного аксонального тока гангли-озная клетка сетчатки не только не получает информацию о дистальных отделах аксона, но и лишается жизненно важной поддержки нейропротектор-ных факторов, блокирующими апоптоз, которые стимулируют выживание ганглиозных клеток сетчатки в культурах ткани, включают основной фактор роста фибробластов (BFGF[3]), производимый мозгом нейротрофический фактор (BDNF[4]) и цилиарный нейротрофический фактор (Quigley, Н. А. et. al., 1995; Goldsteen I. М. et al., 1996; Raait, J., 1998). Авторы (Schapira, А. Ы., 1997; Wadia, J. S. et al., 1998; Haas K. M.et al., 2002) связывают неадекватную нейротрофическую стимуляцию с митохондриальной дисфункцией и, вследствие этого, возникает внутриклеточный энергетический дефицит. В клетках иных (не нервной) тканей снижение митохондриального мембранного потенциала является одним из самых ранних признаков начала апоптоза. Снижение производства энергии вызывает повышение активности кислорода и может стать пусковым механизмом развития апоптоза как в здоровых, так и в больных клетках. Среди растущего числа выявленных пусковых механизмов апоптоза выделяют некоторые факторы, играющие в этом процессе ведущую роль: аминокислоты (в геиезе глаукомы имеет значение глутаминовая кислота или глутамат), избыток которых патологически повышает деполяризацию клеточной мембраны. Кроме того, в больших количествах они являются токсинами, что дает признать их роль в происхождении многих неврологических нарушений.

»

Повышение концентрации этих аминокислот приводит к накоплению калия, кальция и освобождению свободных радикалов внутри клеток. При первичной открытоугольной глаукоме «глутаматная токсичность» играет основную роль в том «каскаде» вторичной дегенерации ганглиозных клеток сетчатки, о котором говорилось выше. Следует заметить, что глутамат является универсальным нейромедиатором нервной системы. В норме он является трансмиттером при передаче возбуждения от зрительных рецепторов к бипо-лярам и горизонтальным клеткам. Глутамат используется также и биполяра-

20

ми при контакте с амакриновыми клетками сетчатки. Ганглиозные клетки сетчатки используют иные нейромедиаторы: g— аминомасляную кислоту (ГАМК), глицин, допамин. Неясно, почему глутамат в повышенных концентрациях, наиболее токсичен для ганглиозных клеток сетчатки; можно лишь предположить, что последние наименее адаптированы к его присутствию. Хотя могут существовать и другие объяснения факту индукции апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при повышенной концентрации глутамата. В заднем отделе стекловидного тела обезьян с нелеченной (моделированной в эксперименте) глаукомой, было выявлено семикратное повышение концентрации глутамата по сравнению с нормой, что вызвало токсичное повреждение ретинальиых ганглиозных клеток. Активация глутаматом N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) рецепторов увеличивает концентрацию внутриклеточного кальция, приводит к повышению концентрации свободных радикалов, что в свою очередь, включает механизм апоптотических ядерных превращений. Однако, лекарственные средства, которые длительно или необратимо блокируют NMDA-рецепторы, также вызывают серьезные побочные эффекты: нейротоксикоз, дисфункцию нервных элементов, психозы или летальный исход (Hattanbach L. О. et al., 2000; Glunne P. A. et al., 2002). К физиологическим факторам, способным запускать в клетках апоптотическую программу, относится и оксид азота (NO) - одна из ключевых сигнальных молекул, регулирующих функции сердечно - сосудистой, нервной и иммунной систем организма. Он участвует в нейротрансмиссии центральной и периферической нервной системах (Snyder, S.,et al., 1992; Hon W. M. et al., 2000; Ott, S. R. et al., 2000; Chaubourt E. et al., 2002).

В 1992 году журналом «Science» оксид азота (NO) была признана «Молекулой года». Первоначально вещество, способствующее вазодилатации и регулирующее сосудистый тонус, было названо эндотелиальным фактором ди-латации - EDRF (Бунин, А. Я., 1999; Leclaire R.D. et al., 1995), считаясь белком. Впоследствии выяснилось, что это EDRF - оксид азота, довольно нестойкая молекула газа с периодом полураспада в несколько секунд.

21

Перенос ионов кальция внутрь клетки повышает синтез оксида азота из аргинина при участии фермента NO-синтазы (NOS). Доказана роль оксида азота в регулировании нейроапоптоза. При этом, в зависимости от концентрации N0 и типа клетки, оксид азота может, как стимулировать апоптоз, так и защищать клетку от смерти (Ванин А. Ф., 1990; Реутов, В. П., 2004; Klocker, N. et. al. 1998; Neufeld, A. H., 1999; Lewen, A. et al., 2000). Блокада NO - синтазы ингибирует апоптоз, в то же время усиливает действия нейро-трофических факторов (BDNF) на ганглиозные клетки сетчатки. Оксид азота способен так же ингибировать апоптоз различных типов клеток: лейкоцитов, гепатоцитов, эндотелий. В больших концентрациях NO - мощный нейроток-син. Кроме того, оксид азота при определенных концентрациях снижает тонус сосудов глаза, уменьшая перфузию, изменяет сопротивление оттоку камерной влаги, сокращает плотность ганглиозных клеток сетчатки - эти эффекты крайне нежелательны при глаукоме (Волков, В. В., 2008; Morozov V. G. et al., 1997; Most D. et al., 2002). Среди прочих факторов индукции апопто-за следует отметить увеличеиие концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов - активных форм кислорода (АФК) в водянистой влаге передней камеры глаза (Не В. et al., 2001; Joos G. F. et al., 2002). ПОЛ - необходимый процесс поддержания гомеостаза: при обновлении липидного состава клеточных мембран сохраняется их нормальная проницаемость и активность мембранно- связанных ферментов. При патологии интенсивность ПОЛ резко возрастает вследствие увеличения концентрации активных форм кислорода, образующиеся в ряде физико-химических процессов в организме.

К главным активным формам кислорода относят: гидроксильные (свободные) радикалы (OI-Г ), спероксидные радикалы (02~ ), перекись водорода

2 2*— (Н202), сииглетные формы кислорода (О ), пергидроксильные ионы (НО ).

Основные механизмы появления АФК в организме обычно связаны с нарушениями функционирования электронно - транспортных цепей митохондрий или микросом, а также с изменением свойств дегидрогенез (Осипов, А. В. и

22

др., 1990; Nadaud S. et al., 1998; Murrillo-Carretero M. et al., 2002). Синглетный кислород образуется в реакциях фотоокисления в присутствии так называемых фотосенсибилизаторов: флавины, гематопорфирины и др. Он агрессивен в отношении биосубстратов, в особенности - молекул с двойной связью. Конечным итогом таких реакций обычно является образование гидроперекисей органических молекул - одного из важнейших моментов в процессах пере-кисного окисления ненасыщенных липидов в биомембранах (Осипов, А. Н., 1990; Nathan С. F. et al., 1991; Olinga Р. et al., 2001). Во всех клетках с аэробным типом метаболизма в процессе соединения одного электрона к молекуле

л

кислорода образуется супероксидный анион-радикал - О и его протониро-ванная форма - гидроперекисный радикал - НО . Несмотря на то, что эти АФК играют важнейшую роль в неспецифических иммунных механизмах организма (Волков, В. В., 2005; Negoescu А. et al., 1998; Prabhakar S. S., 2002), они являются весьма активными соединениями и обладают высокой биологической агрессивностью.

Высокая реакционная способность гидроксильного радикала (ОН"), образующегося из перекиси водорода в присутствии ионов металлов, вызывает прямое повреждение ДНК с разрывом цепи и лецитина- главного компонента биологических мембран. С другими биомолекулами гидроксильный радикал образует вторичные свободные радикалы, в том числе перекисные соединения липидов. В связи с особой реакционной способностью АФК, их повышенное содержание во влаге передней камеры является не только патогенетическим фактором катарактогенеза, но и первичной открытоугольной глаукомы (Бунин, Н. Я., 1999; Rait, J., 1998; Schenlau F. et al., 2000; PreiserJ. C. et al., 2001). При этом активные свободные радикалы, оказывая цитотоксиче-ское действие на эндотелии, покрывающей коллагеновые волокна трабеку-лярного аппарата, индуцируют его (эндотелий) апоптотическую гибель.

1.3. Механизм токсичности оксида азота Общепринято, что оксид азота (NO) обладает высокой токсичностью, однако в физиологических концентрациях, которые постоянно существуют в

23

условиях нормального функционирования мозга, не наблюдается каких либо проявлений нейроцитоксичности этого соединения. Высокий диффузионный коэффициент N0, который в 1,4 раза выше, чем у кислорода (l-Ioffmann, G. et al., 2002; Susanna R. et al., 2006; Toda N. et al., 2007), определяет его способность распространяться в ткани мозга на относительно значительные расстояния, несмотря на то, что срок жизни этой молекулы не превышает 1 секунды. При этом биологические мембраны не только не препятствуют диффузии NO в ткани, а напротив, ускоряют ее. Так, локальная продукция NO сопровождается его появлением в окружающих нервных клетках в радиусе 100- 200 мкм (Kolpakov, V. et al., 1995; Schmetterer L. et al., 2001; Gookin J. K. et al, 2002). Как свободный радикал с одним не парным электроном NO способен реагировать с большинством биологических молекул, однако его окислительный потенциал относительно ниже, чем у других свободных радикалов. В условиях ишемической патологии при значительном увеличении продукции NO его цитотоксичность определяется преимущественно способностью превращаться в новые вторичные оксиданты (схема 1).

NOS

Арпшин+Ол+ИАДРИ -> Цитрулпн +Ш+ЫАДРН (1)

NO+Û2 -> ONNOO+H*-» ONOOH (2)

ONOOH -» 0H+N02-> N02-(3)

N0+02 -> NO-OO-ON-> 2N02(4)

Пероксинитрит (ONOO") стабильная молекула (цис - изомер): диффузиру-ет на большие расстояния; активный окислитель белков, липидов, ДНК, взаимодействуя с СОД как с катализатором, нитрирует тирозин. Образование нитротиразина нарушает фосфолилирование белков с участием тирозинки-наз; нитрирование тирозина в составе актина и нейрофиламентов нарушает структуру цитоскелета. Двуокись азота (NO?~) окислитель более активен, чем NO, однако реакции с участием NO2 протекают медленно, что снижает его

значимость в патологии мозга при ишемии. Ион нитрозония (N02 ), более токсичен и активен как окислитель (Guoya W. V. et al., 1998; Mori F. et al., 2001).

Взаимодействие NO со свободным кислородом ведет к образованию высокотоксичной двуокиси азота (N02), однако эта реакция протекает медленно и при низких концентрациях NO in vivo не играет существенной роли в повреждении клеток (Черенцова JL Ф., 2000; Tapiero Н. et ah, 2002). Основной цитотоксичный фактор - пероксинитрит образуется в результате взаимодействия NO с супероксид - анион - радикалом:

02+NO+-> OONO"

Эта реакция протекает со скоростью 6,7x109 М~ 'с~что в три раза превышает скорость реакции супероксиддисмутазы с супероксидом (Demchenko, I. Т. et ah, 2000; TseN. Y. et ah, 2001).

При увеличении продукции NO в ткани мозга его концентрация значительно превышает внутриклеточную концентрацию супероксиддисмутазы (СОД), что ведет к повышению содержания супероксида и соответственно к увеличении образования пероксинитрита (Green, L. С. et al., 1981; Simmons N. N. et ah, 1996; Tschajkowsky K. et ah, 2000; Couture M., et ah, 2001; Tung J. T. et ah, 2002). Как сильный окислитель пероксинитрит обладает высокой степенью цитотоксичности, окисляя сульфгидрильные группы цитоплазма-тических белков, протеолипиды, ДНК. Другим механизмом нейроцитоток-сичности пероксинитрита служит его взаимодействия с супероксиддисмута-зой. Реагируя с ионами металлов, входящих в состав СОД, пероксинитрит вызывает образование реактивного и высокотоксичного иона нитрозония (N02+), который в свою очередь связывается с фенальными группами и образует нитрофенолы. При этой реакции СОД выполняет роль катализатора нитрирования широкого спектра производных фенола, в том числе тирози-нов. Образование последних в существенной степени определяет токсичность NO, поскольку при инактивации тирозинкиназ не происходит фофори-

25

лирования белков, и нарушаются функции цитоплазмотических рецепторов. Нитрирование белков, помимо этого, увеличивает их антигенность, что способствует развитию аутоиммунных процессов в нервной системе (Днепровская, А. И. и др., 1988; Архипова, М. М., 2000; Комарин, А. С. и др., 2003; Ott S. R. et al., 2000). Пероксинитрит взаимодействует также с ионом водорода, образуя пероксинитритную кислоту (ONOOH), которая распадается и дает начало молекулам гидроксирадикала и N02.

OONO +Н+ ~ [ HOONO -> H0*+N02

<-> z

Таким образом, образование пероксинитрита сопровождается накоплением в нейронах гидроксирадикалов, хотя окислительные реакции с участием пероксинитрита значительно превышает по своей интенсивности реакции с участием гидроксирадикалов.

1.3.1. Роль нарушения синтеза оксида азота в развитии дисфункции зрительного нерва

Среди причин слабовидения и неустранимой слепоты ведущее место занимает первичная глаукома. Несмотря на стойкую нормализацию внутриглазного давления (ВГД) у значительной группы больных продолжает прогрессировать глаукоматозная оптическая нейропатия (ГОН) и дальнейшее ухудшение зрительных функций (Курышева, Н.Г., 2006; Xie J. et al., 1995; Yalaceni G. et al., 2002). Основную роль в прогрессирующем повреждении ганглиозных клеток и аксонов зрительного нерва играет ускорение апоптоза за счет ишемического фактора, свободнорадикального стресса и цитотокси-ческого воздействия (Нестеров, А.П., 2003; Сухарева, JI.A. и др., 2008; Vander Zander К. et al., 2002).

При этом поврежденные волокна действуют как источник токсических медиаторов (глутамат, супероксид - анион, оксид азота), которые путем значительного повышения токсичности межклеточного пространства вызывают вторичную дегенерацию близкорасположенных нейронов, избежавших первичного повреждения. Морфологические исследования на светооптическом и

26

электронно-микроскопическом уровне сетчатки глаз свидетельствуют о широком спектре изменений ганглиозных клеток. Их состояние характеризуется апоптотическими изменениями: распадом хроматина ядра, деградацией цитоплазмы, распадом органелл (Алексеев, В.Н. и др., 2005; Weinreb R. et al., 2004). Физиологическое равновесие в клетках и тканях зоны диска глаза обеспечивается за счет локальной микрогемоциркуляции и транскапиллярного обмена. При средних значениях нормального ВГД 16- 20 мм. рт. ст. тканевое давление переднего отдела зрительного нерва составляет 6-7 мм. рт. ст., то есть существует физиологический перепад давления в 2 - 3 раза. Кровеносные капилляры нигде в глазу непосредственно не соприкасаются с клетками и тканями. Весь сложнейший обмен между капиллярами и клетками происходит через тканевую (межклеточную, интерстициальную) жидкость, которая ограничена в интерстициальных межклеточных пространствах между базальными мембранами капилляров и клеточных мембран, мембран аксонов ганглиозных клеток. Кроме того, глаз имеет уникальную структуру -гематоофтальмический барьер, и это во многом определяет поиск более «адресных» способов введения лекарственных препаратов, чем системное внутримышечное введение. В гематоофтальмическом барьере выделяют три гис-тогематических структурных элемента: иридоцилиарный, хориоретинальный, папиллярный (представлен эндотелием и базальной мембраной) густой капиллярной сети преламинарного отдела зрительного нерва, нейроглией диска. Мембранную функцию выполняют длинные отростки астроцитов, отделяющих нервные волокна от капилляров (Нестеров, А.П. и др., 1991; Морозов, В.И. и др., 2006; Zhao W. et al., 1996; Zweier J. L. et al., 1999). Состояние эндотелиальной функции в организме человека оценивают по содержанию оксида азота (NO), образующегося в тканях из аминокислоты L-аргинина при участии фермента NO-синтазы (NOS). Установлено наличие NO в роговице, конъюнктиве, эпителии хрусталика, эпителии сосудов цилиарного тела и сетчатки (Манухина, Е.Б. и др., 2007; Reszkowska, A.M. et al, 2004). В ходе синтеза NO образуется несколько альтернативных продуктов, в том числе

27

свободных радикалов, активных форм кислорода (Ог), пероксинитрита (ONOCT). При этом N0 признан основным эндогенным вазодилататором (Манухина, Е.Б. и др., 2007). Умеренная гиперпродукция NO оказывает на ткани благоприятное воздействие: вазодилатация улучшает перфузию тканей, ингибирование адгезии и агрегации оказывает антитромбическое действие. Ингибирование адгезии лейкоцитов к эндотелию может предотвратить наступление критической стадии воспалительной реакции (Покровский, В.И. и др., 2005; Wassmann S. et al., 2002). Вместе с тем чрезмерное увеличение NO может приводить к спазму сосудов, инициации процесса апоптоза (Про-щаев, К.И. и др., 2007; Zhuo J. L. et al., 2002), ишемии и гипоксии тканей (Марков, Х.М., 2005). Важным фактором генерации избыточного уровня NO в тканях является инициация активности индуцибельной NO-синтазы (NOS) - iNOS (Реутов, В.П., 2004). Это происходит при действии на ткани патогенных факторов среды, нарушений липидного обмена, гипоксии (Зотова, И.В. и др., 2002).

Экспрессия активности индуцибельной NO-синтазы (iNOS) и связанная с этим гиперпродукция NO опасны для эндотелия сосудов тем, что гипоксия является триггером образования супероксидного аниона кислорода (О2-), который вступает в реакцию с NO и образует высокотоксичный ONOO- (Викторов, И.В., 2000; Кузнецова, Т.Ю. и др., 2008). Такая реакция в организме предотвращает наличие в тканях мощной антиоксидантной системы, главными компонентами который являются супероксиддисмутаза (СОД) и ката-лаза (Кат). СОД превращает О2 в Н2О2 (перекись водорода), которая в свою очередь, под действием каталазы разлагается до воды и кислорода (Викторов, И.В., 2000; Манухина, Е.Б. и др., 2007).

1.4. Лечение глаукомном оптиконейропатни

Повышение эффективности лечения больных при различных патологиях сетчатки глаза остается одной из основных задач современной офтальмологии (Хавинсон, В. X. и др., 2000; Сайдашева, Э. И. и др., 2006). Большое значение в поражении клеток зрительного нерва имеют нарушения капиллярно-

го кровообращения и микроциркуляции, так как происходит дегенерация нервной ткани, особенно чувствительной к любым негативным изменениям в обмене веществ. Заболевания и травмы головного мозга нередко приводят к возникновению грубых дефектов зрения. Чаще всего они связаны с гипокси-чески-ишемическом поражении мозга, пери - и интравептрикулярном кровоизлиянии, прогрессирующим гидроцефалитом различного генеза и др. Эти состояния могут являться причиной развития вторичной атрофии зрительного нерва, глазодвигательных расстройств, приводящих к значительному снижению остроты зрения (Ибатулин, Р. А., 1998; Платонова, Т. Н. и др., 2004).

Современная трактовка глаукомы, как нейропатии зрительного нерва, при которой погибают аксоны, повышает интерес к разработке комплексных методов лечения, направленных на сохранение и повышение устойчивости ганглиозных клеток и их аксонов к повреждающему воздействию (Елисеева, Т. О. и др., 2000; Молостов, В. Д., 2003; Канюков, В. Н. и др., 2007). Патогенетическое лечение глаукомной нейропатии включает в себя не только снижение внутриглазного давления до толерантного уровня, но коррекцию нарушений метаболизма с помощью цито- и нейропротекторов (Вогралик, В. Г. и др., 2000; Морозов, В. И. и др., 2002; Жаров, Д. Г., 2003; Алексеев, В. Н. и др., 2005; Волик, Е. И., 2006).

1.4.1. Иммунологические аспекты и антиокснданты в фармакотерапии

сетчатки

Теория развития сосудистой патологии зрительного нерва подтверждают роль гемодинамических и нейрометаболических нарушений в патогенезе этого заболевания. Консервативные методы терапии направлены на увеличение основного и коллатерального кровотока, коррекцию микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшение реологических свойств крови, коррекцию метаболизма в ишемизированных тканях и стенки пораженных артерий. С этой целью использовали вазодилататоры, антикоагуляторы, осмотические средства, вазоактивные препараты, ноотропы, ангиопротекторы, анта-

гонисты кальциевых каналов, корректоры метаболизма, антисклеротические средства (Краснова М. Л., 1985; Пономарева, М. Н., 2010).

Схема лечения состояла в следующем: нейропротекторная медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, гирудотерапия, рефлексотерапия. Внутрь назначались аевит (антиоксидант) по 1 капсуле 2 раза в день -2 недели, фезам по 1 капсуле 3 раза в день - 1 месяц, ретиналамин по 0,5 мл., парабульбарно, введение в течение 10 дней, эмоксипин субъконыоктивально по 0,3 мл., в течение 10 дней. Назначались витамины группы В, никотиновая кислота до 10 инъекции подкожно, дицинон (ангиопротектор) внутримышечно по 2 мл. 5-10 инъекций с последующим переходом на таблетированную форму до 1 месяца. Гирудотерапия (Н1гис1о тесНстаНБ) - лечение медицинскими пиявками. В секрете слюнных желез последних содержится широкий спектр биологически активных веществ (гирудин, гиалуронидаза, бделины, эглины, дестабилоза и др.), обуславливающих антикоагулирующее, противо-тромботическое, тромбометическое действия, бактериостатический, противовоспалительный, иммуностимулирующий, антисклеротический, анальгези-рующий и др. эффекты. Медицинские пиявки приставляются на биологически активные зоны: височную, воротниковую, зону сосцевидных отростков, копчика, печени и т.д. Количество пиявок от 2 до 10 штук на сеанс, количество последних 5 - 10 на курс.

Рефлексотерапия назначалась с целью повышения функциональных возможностей организма, стимулируя иммунитет и повышая кровообращение и трофику глазного яблока, в частности заднего полюса глаза (сетчатки и зрительного нерва). Рефлексотерапия проводилась по корпоральной методике (иглоукалывание, прижигание, поверхностное множественное иглоукалывание, аурикулотерапия). Курс акупунктуры состоял из 10 - 15 сеансов ежедневно, повторный курс через две недели. Проводилась коррекция соматической патологии (выработка режима гипотензивной терапии, антиаритмических средств, подбора антикоагулянтной и метаболической терапии).

Долгие годы гипотензивное лечение глаукомы являлось основной терапевтической стратегией. Однако в последнее время в связи с изменившимися представлениями о сути заболевания и его патогенезе все большее значение приобретает нейропротекторная терапия глаукомы (Курышева, Н. И., 2006). Нейропротекторы подразделяются на первичные и вторичные, и, тем не менее, они обладают прямым нейропротекторным эффектом (Levin, L. А., 1996). Действия первичных нейропротекторов направлены на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада: препараты, блокирующие NMDA — рецепторы - ремацемид, магнезия, лубелузол, глицин, элипродил, флюпертин, мемантин и антогонисты потенциал - зависимых кальциевых каналов. Вторичные - их действие направлено на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов. Наиболее перспективым является использование пептидных биорегуляторов, антиоксидантов и нейропротекторов в лечении ЧАЗН.

Для коррекции метаболизма используют антиоксиданты- эмоксипин, мек-сидол, аскорбиновую кислоту, гистохром, витамин Е, рутин, кверцетин и др. Данные препараты обладают антиагрегационными и ангиопротективньтми свойствами, снижают проницаемость сосудистой стенки, вязкость и свертываемость крови, усиливают процесс фибринолиза, улучшают микроциркуляцию, защищают сетчатку от повреждающего действия света, способствуют рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.

Аитиоксидантными свойствами обладает лютеин-комплекс. Благодаря входящим в состав препарата флавоноидов, витамину А, бета-каротину, цинку и меди, он улучшает микроциркуляцию в сетчатке, а также тканевый метаболизм и способствует регенерации поврежденных тканей. Применение лютеин-комплекса по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2 месяцев показало эффективность препарата в лечении ГОН (Агол В. И., 1997; Алексеев В. Н. и др., 2005; Klocker N. et al, 1998).

Накопленные данные об иммунных механизмах глаукомного поражения, о роли нейроглии в этих механизмах послужили примером использовать свое-

31

образную вакцинацию с нейропротекторной целью, при которой антигеном выступает сама глия, а образующиеся при этом антитела защищают гангли-озные клетки от патологических глиальных эффектов. На модели экспериментальной глаукомы было показано, что применение антител к белку амилоид-бета может существенно уменьшить апоптоз ГКС (Levin L. A. et al., 1996; Gladwin М. Т. et al., 2000; Maejma К. et al., 2001). Авторы (Morozov V. G. et al., 1997; Khavinson V. Kh. et al., 2000) предлагают применять нейропро-текторы (каннабиноиды, ганглиозиды, статины) для снижения риска развития глаукомы, особенно у лиц страдающих атеросклерозом. Большинство вторичных нейропротекторов обладают так же репаративными свойствами. Все нейрофизические факторы, модуляторы состояния мембраны и рецепторов (ганглиозиды), эндогенные регуляторы (нейропептиды) оказывают мощное влияние на течение восстановительных процессов в нервной ткани. В то же время «преимущественно репаративные» средства могут оказывать и некоторое нейропротекторное действие. К препаратам репаративного действия относят ноотропы - пирацетам, пикамилон, цитиколин. Перспективным направлением развития исследований в области нейропротекции можно считать применение нанотехнологий (трансплантация стволовых клеток, применение нановолокон, обеспечивающих регенерацию поврежденных аксонов) и модулирования работы ионных каналов, расположенных на мембранах нейронов. Современное понимание тонких механизмов развития глаукомной оп-тиконейропатии, применение нейропротекторов, открывают широкие перспективы в лечении ГОН. Таким образом, единого взгляда на развитие атрофии зрительного нерва нет. Большинство авторов (Нестеров А. П., 2003; Мо-син И. М., 2006; Яворский А. Е. и др., 2010; Akarsu А. N. et al., 1996; Alderton W. К. et al., 2001) считают, что заболевание опосредовано миелин-реактивными Т-клетками, принадлежащих к подтипу CD4+ Т-клеток, продуцирующему провоспалительные-цитокины: интерферон-у, фактор некроза опухоли-а, интерлекин-2. Системная активация Т-хелперов позволяет им проникать через гематоэнцефалический барьер. Проникнув в мозг, они рас-

32

познают антигены миелина, получают дополнительный активационный сигнал, продуцируют хемокины и таким образом привлекают и активируют макрофаги и микроглию - эффекторы демиелинизации и аксонального повреждения. Наблюдается очаговая деструкция миелина, волокон белого вещества, при относительной сохранности большинства аксонов. При продолжительном течении часть аксонов подвергается полному распаду, атрофии зрительного нерва. Существенное значение в развитии нейроретинопатии имеют оксидантный стресс и локально продуцируемые продукты перекисно-го окисления, тесно связанные с активностью имуннопатологического процесса. Гиперпродукция свободных радикалов приводит к разрушению клеточных мембран. Применение препаратов, обладающих нейротрофическим, антиоксидантным эффектом, проникающих через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), является важным компонентом патогенетической терапии различных поражений центральной нервной системы, в том числе и глаукомы (Егоров Е. А. и др., 2004; Ковтун О. П. и др., 2000). В качестве препаратов, обладающих нейтропротекторными, ангиотрофическими свойствами, были выбраны кортексин и эпиталон, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать лечебный эффект.

1.4.2. Пептидные биорегуляторы в лечении глаукомной

оптиконейропатии Значительный оптимизм в проблеме нейропротекторного лечения глаукомы обусловлен появлением препаратов, получивших название цитомеди-ны, или пептидные биорегуляторы (Морозов В. Г. и др., 1983; Хавинсон В. X. и др., 2002, Анисимова В. П., 2003). Цитомедины (греч. «citos» и лат. «mediator»), полученные из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции, обладают способностью индуцировать дифференцировку в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. После экзогенного введения данных средств происходит выброс эндогенных пептидов, для которых введенный пептид был индуктором. Цитомедины, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией нейропепти-

33

дов, они активно участвуют в регуляции деятельности нервной ткани. Широкое распространение в офтальмологии нашли такие отечественные препараты, как ретиналамин и кортексин (Хавинсон В. X. и др., 2000; Анисимова Г. В., 2002; Еричев В. П. и др., 2005). Ретиналамин выделен из сетчатки крупного рогатого скота. Исследование его свойств в эксперименте показало эффективность при таких заболеваниях, как диабетическая ретинопатия, тромбоз вен сетчатки, пигментная абиотрофия, инволюционная центральная дистрофия. В клинике РГМУ Москвы доказана терапевтическая эффективность ре-тиналамина у больных глаукомой с компенсированным офтальмотонусом (Ыалобнова Ю. В. и др., 2004). Проведены исследования по изучению эффективности пептидных биорегуляторов в лечении больных ПОУГ (Еричев В. П. и др., 2005). Авторы пришли к заключению, что эффективным применением ретиналамина является внутримышечное и местное применение, кортексина-внутримышечное введение препарата. Улучшение показателей светочувствительности сетчатки и контрастной чувствительности наблюдалось порой лишь через 3 месяца после окончания курса лечения, и в основном у больных с начальной и развитой стадией глаукомы (Курышева Н. И., 2006). Сравнительное исследование рассмотренных выше нейропротекторов в условиях экспериментальной пролонгированной ишемии выполнили авторы (Рыжак. Г. А. и др., 2003; Шабалов Н. П. и др., 2006; Каменских Т. Г. и др., 2006). Они провели электрофизиологические исследования на фоне лечения экспериментальных животных бетаксололом, эмоксипином, гистохромом, цитохро-мом С и ретиналамином (запись ЭРГ и зрительных вызванных потенциалов мозга). Выполнен и морфологический анализ сетчатки экспериментальных животных, включавший изучение ганглиозных нейронов. В результате обнаружена высокая нейропротекторная активность этих препаратов, обусловливая активацию собственных защитных механизмов сетчатки на фоне применения ретиналамина. Эндогенное образование нейропептида в ответ на какие либо изменения внутренней среды приводит к высвобождению ряда других пептидов, для которых первый является индуктором. Примером препаратов

34

этой группы являлись церебролизин, семакс, которые способны были регулировать экспрессию нейтрофилов 3,4,5 и ЬЮМ7 и положительно зарекомендовали в лечении ГОЫ (Курышева Н. И. и др., 2006). К вторичным нейропро-текторам относятся средства, улучшающие глазную гемодинамику (аспирин, курантил, тиклид, трентал и др.), в том числе и антагонисты ренин - ангио-тензивной системы ремиприл, снижают внутриглазное давление при перо-ральном приеме препарата. Полиморфизмом эффектов обладает гинкго-билоба, который является «ловушкой» для свободных радикалов, включая оксид азота, а также ингибирует его продукцию, снижает вазоспазм церебральных сосудов, защищает фоторецепторы и ганглиозные клетки сетчатки (ГКС) от повреждения светом, подавляет токсическое действие глутамата. Препарат влияет на регионарный кровоток в ишемизированных тканях и снижает проницаемость капиллярной стенки.

1.5. Характеристика препаратов кортексина и эпиталона В комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой использовались отечественные препараты пептидной структуры -кортексин и синтетический короткий пептид - эпиталон. Проведенный кли-нико-иммунологический сравнительный анализ показал, что кортексин и эпиталон являются эффективными препаратами в комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва. Улучшилось общее состояние больных, наблюдался значительный регресс и/или постепенно наступало восстановление утраченных функций глаза.

1.5.1. Кортексин

Эффективность терапии поражений ЦНС с применением кортексина как в остром, так и в отдаленном периодах представлены в исследованиях отечественных ученых (Платонова, Т. Н., 2004; Астахов С. В., 2005; Скоромец, А. А. и др., 2006). Тканеспецифичность кортексина (воздействие на клетки нервной системы), биодоступность - это большое достижение отечественной Фарминдустрии (Левин О. С. и др., 2005). Принцип, положенный в основу технологии получения тканеспецифичных нуклеопротеиновых комплексов,

35

состоит в том, чтобы сохранить структурные элементы хроматина, в которых объединены эндогенные белки - регуляторы с комплиментарными участками ДНК.

Это «подражание природе» в известной мере обеспечивает высокие терапевтические свойства кортексина (рис.4), состав его: аминокислотный (нмоль/мг), витаминный (мкг/10 мг), минеральный (мкг/10 мг).

Аминокислотный состав кортексина (нмоль/мг): аспарагиновая кислота -466 мкг /10 мг, треонин - 212; серии - 268; глутаминовая кислота - 581; про-лин - 187; глицин - 298; аланин - 346; валин - 240; метионин - 0; изолейцин - 356; тирозин - 109; фенилаланин - 162; глистидин - 116; лизин - 253; аргинин и др. аминокислоты - 202 мкг/10мг. Витаминный (мкг/Юмг): тиамин (Bi) - 0,08 мкг/Юмг; рибофлавин (Вг) - 0,03; ниацин (РР) - 0,05; ретинол (А) - 0,01; а - токоферол (Е) - 0,007 мкг/Юмг. Минеральный состав (мкг/Юмг): медь - 0,21 мкг/Юмг; железо - 2,26; кальций - 22,93 магний -8,50; калий - 19,83; натрий - 643,2; сера - 152,7; фосфор - 91,95 цинк -4,73; молибден - 0,02; кобальт - 0,004; марганец - 0,006; селен- 0,07 алюминий - 0,4; литий - 0,03 мкг/Юмг. Микроэлементы (цинк, марганец, селен и др.) содержащиеся в препарате, играют важную роль в жизни нейронов и формировании механизмов нейропротекции, участвуют в поддержании активности более 1000 клеточных белков и ферментов, регулирующих процессы клеточной динамики и апоптоза. Так, цинк - эссенциальный микроэлемент, влияющий на стабилизацию функции ряда рецепторов (NMDA, GABA, DOPA, ацетилхолиновых). Его дефицит или избыток вызывает преждевременный дефект нейронов, формирование эпилептических очагов в ЦНС. Цинк может выступать кофактором многочисленных нейропротекторов, облегчая их проникновение через гематоэнцефалический барьер. Литий способствует торможению высвобождения эксайтотоксичных аминокислот глу-тамата и аспартата. Нейрохимические эффекты селена связаны с торможением апоптоза, активацией синтеза селензависимой глутаминпероксидазы и стимуляцией ангиогенеза. Терапевтическая концентрация марганца в ЦНС

36

стимулирует синтез митохондриальной марганецзависимой супероксиддис-мутазы, участвующей в инактивации супероксиданиона. Активность многих транспортных и ферментативных систем нейрона связана с магнием, кроме того, он стабилизирует клеточные мембраны нейронов, оказывает седатив-ный и противосудорожный эффекты на ЦНС. Наряду с эффектами, обусловленными непосредственным влиянием нейропептидов и Ь-амииокислот, входящих в состав кортексииа, препарат участвует в регуляции металлоли-гандного гомеостаза в ЦНС. Аминокислотный спектр препарата представлен глутаминовой, аспарагиновой кислотами, глицином и др., которые являются Ь- формами, т.е. левовращающимися молекулярными структурами, чем отличаются от аминокислот, синтезированных химическим путем (правовра-щающимися). Указанные особенности пространственного поведения аминокислот кортексииа позволяют им легче встраиваться в общий ритм метаболизма нейрона (что и обеспечивает биодоступность препарата). Баланс, существующий в кортексине, между возбуждающими аминокислотами - ней-ромедиаторами (глутаминовая кислота, глутамин, аспартат) и тормозными (глицин, таурин, фрагменты ГАМК, серии) определяет эффект снижения мышечного тонуса при патологии верхнего мононейрона, обладает противо-судорожными свойствами, кортексин активно поддерживает процесс миели-низации, что связано с тканеспецифичностыо препарата, в том числе с содержанием фактора роста нервов, наличием аминокислот (глицин, тирозин, глутаминовая кислота, лизин, аланин и др.), участвующих в синтезе миелина. Дисмиелинизация (демиелинизация) существенно влияют на нарушения мышечного тонуса (спастичность) и другие патологические феномены при страдании центрального мононейрона. Из-за недостаточности кровоснабжения перивентрикулярной зоны происходит частичное разрушение белого вещества (перивентрикулярная лейкомаляция, перивентрикулярный некроз, кистоз-ная форма перивентрикулярной лейкомаляции). Для оценки чувствительности иммуноцитов к нейроспецифическим антителам применялась реакция торможения адгезии лимфоцитов (РТАЛ) в присутствии нейроантигенов. Ис-

37

пользовали: белок S - 100, основной белок миелина и галактоцереброзид 1-го типа. Рассчитывали индекс адгезии (ИА) как отношение среднего числа иммуноцитов в опытных лунках микропланшета, содержащих раствор ней-роантигена, к таковому в контроле. У здоровых ИА в пределах 0,71 - 1,33 ед. У больных, даже с тяжелыми формами процесса ИА, изменялся не существенно. Вероятно, в острый период причинами разрушения мозга являются основные повреждающие факторы (гипоксия, отек, ишемия, инфекция), а не патоиммунные процессы.

Применение кортексина в фармакотерапии различных деструктивных заболеваний мозга (нейроинфекции, нейротравма, тяжелая гипоксия и др.) приводит к поддержке пострадавшего нейрона и снижению аутоиммунных процессов в организме. Кортексин выпускают в виде стерильного лиофилизиро-ванного порошка по 10,0 мг активного вещества во флаконах. Содержимое флакона перед употреблением растворяют в 1,0 мл изотонического раствора хлорида натрия. Разрешен МЗ РФ к медицинскому применению приказом № 136 от 19.04.1999 (per. № 99.136.14).

1.5.2. Эпиталон

Фармакопейный препарат эпиталамин представляет собой комплекс пептидов, выделенных из эпиталамо-эпифизарной области мозга здоровых особей (до года) крупного рогатого скота, а тетрапептид эпиталон (Ala-Glu-Asp-Gly) сконструирован на основе анализа аминокислотного состава эпиталами-на и синтезирован в лаборатории химии пептидов Санкт-Петербургского Института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.

Пептиды, синтезированные на основании изучения состава эпиталамина, оказались идентичными, что соответствует гистогенетическому родству эпифиза и сетчатки, а также указывает на общие механизмы пептидергической регуляции их функций в онтогенезе. Было предложено 23 различных биоре-гулирующих препарата, 6 из которых включены в Регистр лекарственных средств России, в том числе эпиталон (рис.5), а 17 разрешены Департаментом

Госсанэпиднадзора МЗРФ в качестве биологически активных добавок (Ха-винсон В. X. и др., 2001).

Гормон эпифиза - мелатонин (N-ацетил-З-метокситриптамин) - обладает уникальной широтой действия, он практически есть во всех тканях организма, а в качестве антиоксиданта действует повсеместно, будучи относительно липофильным соединением, которое не ограничено в своем распространении мембранами. В эпифизе найдено немало известных регуляторпых пептидов, часть из них секретируется окончаниями аксонов из других структур мозга (нейрокинин-А, нейропептид - К, окситоцин, секретонейрин), в эпифизе экс-прессируюгся аргинин - вазотоцин (Corraliza I. М. et al., 1995).

Первоначально пептидные препараты, названные цитомединами, были получены из эпифиза и гипоталамуса (Морозов В. Г. и др., 1973). Ткань обезвоживали ацетоном и после измельчения экстрагировали в течение 48-72 часов разбавленным раствором уксусной кислоты в присутствии хлористого цинка. По окончании экстракции субстрат центрифугировали. Надосадочную жидкость обрабатывали ацетоном в соотношении 1:5, полученный осадок промывали и высушивали на фильтре до получения порошка. Этот порошок экстрагировали апирогенной дистиллированной водой. Полученный раствор подвергали ультрафильтрации и лиофилизации. В результате получали порошок, содержащий комплекс пептидов с молекулярной массой менее 10 кДа. В дальнейшем такой же способ был применен для получения цитомеди-нов из разных отделов ЦНС, из центральных и периферических органов иммунной системы (Кузник Б. И. и др., 1987; Анисимова Г. В. и др., 2002).

При хроматографическом разделении препарата из эпифиза выделено 25 пептидных компонентов. Во всех случаях во фракциях цитомединов обнаружены полипептиды с относительно высокой (более 10 кДа) и низкой (<10 кДа) молекулярной массы. Высокой биологической активностью обладают фракции с низкой молекулярной массой (Кузник Б. И. и др., 1998). Комплекс пептидов из эпифиза восстанавливает центральную регуляцию репродуктивной системы, а также нормализует реакцию клеточного иммунитета, ускоря-

39

ет отторжение аллогенных трансплантантов, стабилизирует противоопухолевую и противоинфекционную резистентность, повышает показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови и титр антител при иммунизации животных эритроцитами барана и антигенами сальмонелл, а также оказывает выраженное влияние на свертывание крови (Морозов В. Г. и др., 1985; Хавинсон В.Х. и др., 1997; Анисимова Г. В., 2002).

Неспецифические эффекты включают в себя влияние на реакции клеточного и гуморального иммунитета, состояние калликреин-кининовой системы, комплемента и гемостаза (Кузник Б. И. и др., 1998).

Эпиталон способен взаимодействовать с определенными участками ДНК и таким образом влиять на экспрессию генов. Механизм влияния эпиталона на продолжительность жизни был выявлен в экспериментах с мышами линий SAM, которые характеризуются ускоренным старением. При введении эпиталона мышам SAM частота хромосомных аберраций у них достоверно снижалась на 20-30%, что может быть связано с активацией антиоксидантной защиты. Представленные данные в эксперименте позволяют предположить, что эпиталон преимущественно действует на нейроэндокринную систему, на антиоксидантную защиту и иммунную систему. Эпиталон усиливает антиок-сидантпую защиту организма и тем самым вносит вклад в его геропротек-ториую активность. Антиоксидантное действие его может быть опосредовано стимуляцией секреции мелатонина, а также активности СОД и других анти-оксидантных веществ (аскорбиновая кислота, а-токоферол, глутатион, ретинол и др.) Так введение цыплятам эпиталона сопровождается практически полной нормализацией иммунитета (Кузник Б. И. и др., 1998).

Действие синтетического пептида эпиталона на продолжительность жизни и корреляты биологического возраста у самок мышей СВА были изучены параллельно в сравнении с действием мелатонина (Анисимова В. Г. и др., 2002). Подопытным животным с шестимесячного возраста в течение всей последующей жизни курсами по 5 дней подряд ежемесячно делали подкожные инъекции эпиталона в разовой дозе 0.1 мкг на животное. В контрольной

40

группе животные получали инъекции 0,1 мл 0,9% раствора ЫаС1. Дополнительной группе животных по той же схеме вводили с питьевой водой мела-тонин (20 мг/л). За животными наблюдали до их естественной гибели.

Эпиталон замедлял старение репродуктивной системы, угнетал свободно-радикальные процессы в тканях мышей, развитие спонтанных новообразований. Результаты исследований показали, что ключевым фактором в механизме действия эпиталопа считается угнетение свободнорадикальных процессов. Длительное ведение данного препарата не оказывает неблагоприятного влияния на развитие животных, состояние их репродуктивной функции. Эффекты эпиталона во многом совпадают с действием мелатонина (стимулируют секрецию мелатонина эпифизом). Таким образом, эпиталон преимущественно действует на сосудистую нейроэндокрииную, иммунную системы и на антиоксидантную защиту.

Действие синтетического пептида эпиталона на свободнорадикальные процессы у самок мышей линии СВА было изучено в сравнении с влиянием мелатонина; введение эпиталона ингибировало образование АФК в головном мозге и накопление ПОЛ в мозге и печени; на свободнорадикальные процессы - приводит к снижению показателей интенсивности ПОЛ и к повышению активности каталазы (Хавинсон В. X., и др., 2000; Мыльников, 2002). Эпиталон может способствовать нормализации тканевого гомеостаза прямым действием на клетки диффузной нейроэндокринной системы (ДНЭС).

Предпосылкой для того, чтобы исследовать действие эпиталона на регенеративные способности сетчатки послужил факт, что аминокислотный состав эпиталона оказался идентичным составу пептида, сконструированного на основании аминокислотного анализа ретиналамина, комплексного пептидного препарата, полученного из сетчатки (Хавинсон В. X. и др., 2000). Была показана способность ретиналамина тормозить развитие наследственной пигментной дегенерации сетчатки у крыс и оказывать стимулирующее влияние на регенерацию нейрорецепторного аппарата глаза и восстанавливать его функцию (Хавинсон В. X. и др., 2001).

41

Нормализующее влияние эпиталон оказывал на течение экспериментальных тромбозов вен сетчатки, вызванных у кроликов введением тромбина. При гистологическом исследовании глаз кроликов в контрольной группе были выявлены грубые патологические изменения: обширные плазмо- и геморрагии, во внутреннем зернистом слое отмечались фрагментации ассоциативных нейронов, обширные очаги некроза, захватывающие все слои сетчатки на большом протяжении. При использовании ретиналамина отек сетчатки наблюдался только в наружных слоях, геморрагии практически отсутствовали, массивные очаги некроза не регистрировались, лишь единичные нейроны подвергались разрушению. Полученные в эксперименте результаты явились обоснованием для использования ретиналамина при различных заболеваниях глаз у людей.

Факт сходства пептидных препаратов эпифиза и сетчатки указывает на наличие общих регуляторных механизмов в тканях этих органов. Доказано, что секреторные клетки эпифиза - пинеалоциты - гомологичны фоторецеп-торным клеткам сетчатки.

Обнаружено стимулирующее влияние эпиталона на сетчатку за счет способности пептида нормализовать сосудисто-тканевые отношения. Авторами (Хавинсон В. X. и др., 2002) было проведено изучение действия эпиталона на сетчатку крыс линии Campbell с наследственной пигментной дегенерацией сетчатки. Крысы были получены из хирургического колледжа Лондонского университета. Животным в основной группе в течение всего срока эксперимента ежедневно однократно парабульбарно вводили эпиталон по 0,1 мл (1 мкг) в каждый глаз в общем объеме жидкости 0,2 мл. Животным контрольной группы аналогичным образом вводили 0,2 мл стерильного 0,9% раствора NaCl. Для регистрации электроретинограммы (ЭРГ) использовали трехка-нальную электрофизиологическую установку, позволяющую записывать ЭРГ у крыс в условиях затемненной экранированной камеры. После 10 минутной адаптации к темноте производили вспышки не реже одного раза в 5 секунд. Интенсивность световой вспышки составляла 500 кд/м, а длительность 50 мс.

42

Регистрировали ЭРГ, начиная с 17 дня, когда у всех крыс открывались глаза и до времени, когда уже не удавалось получить ответ в виде ЭРГ.

Суммарная биоэлектрическая активность сетчатки, по данным ЭРГ, нарастала с 17 до 35 суток у крыс контрольной группы на 16,7% и основной - па 102,3%. Однако, начиная с 38 суток жизни у крыс контрольной группы отмечено резкое снижение биоэлектрической активности сетчатки, а к 43 суткам -ни у одного животного уже не удалось зарегистрировать ЭРГ (82,80±10,5; 96,71±8,80; 96,60±21,30; 49,20±10,60; 0;0). В группе крыс, получавших эпи-талон, амплитуда волн ЭРГ возросла до 40 суток жизни животных, затем удерживалась па относительно высоком уровне и с 60 суток онтогенеза начинала снижаться (56,80±13,20*; 68,50±5,20*; 114,9±18,70*; 86,00±7,70*; 69,40±15,60; 37,50±10,51).

К 41 суткам амплитуда ЭРГ в ответе превышала контрольную на 74, 8% и только к 62 суткам зарегистрировать ЭРГ не удалось ни у одного животного в одной группе. Таким образом, применение эпиталона удлиняет срок функциональной активности сетчатки на 43,9%. Изучение гистологических препаратов сетчатки глаз крыс опытной и контрольной группы, показали, что морфология сетчатки при рождении одинакова у животных обеих групп. Изменение различных слоев и структур сетчатки начинают определяться к 17 суткам постнатального развития. Так, у животных контрольной группы произошло сужение всех слоев сетчатки глаза: ядерных, фоторецепторного, наружного плексиформного, содержащего синапсы палочек и колбочек с горизонтальными и биполярными клетками. К 38 суткам в контрольной группе крыс, слой, содержащий фоторецепторы, почти исчез или перестал окрашиваться гематоксилин-эозином, что может свидетельствовать об отсутствии или малом количестве самих фоторецепторов, либо об их дегенерации. На 41 сутки наблюдалась полная деструкция всех слоев сетчатки, в то время как у крыс основной группы все слои сетчатки еще определялись. Существенное нарушение слоя фоторецепторов у основной группы крыс отмечалось, начиная с 58 суток постнатального развития. Фоторецепторы присутствовали и в

43

более поздние сроки, но их слой все более замещался соединительной тканью, и к 72 суткам наступала полная деструкция сетчатки. Таким образом, применение эпиталона удлиняет сроки сохранения морфологической структуры сетчатки глаза крыс на 75,0%. Эти данные безусловно указывают на перспективность использования эпиталона для лечения некоторых форм заболевания и дистрофии сетчатки (Анисимова Г. В. и др., 2002; Хавинсон В. X. и др., 2003; Schonlau F. et al., 2000; Prabhakar S. S. et al., 2002).

Во время изучения пептидных препаратов, в частности эпиталона, не отмечено никаких побочных эффектов и противопоказаний. Таким образом, эпиталон - это лекарственный препарат, полученный методом целенаправленного конструирования на основании анализа аминокислотного состава органопрепарата, выделенного из эпиталамо-эпифизарной области мозга здоровых особей животных до года. Синтезирован в Санкт-Петербургском Институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. Эпиталон сохраняет все свойства эпиталамина (разрешен МЗ СССР к медицинскому применению приказом №250 от 19.06.1990, per. № 90.25.06). Выпускается эпиталон в виде стерильного раствора в ампулах с содержанием препарата по 10 мкг, его вводят однократно, ежедневно, внутримышечно, в течение 10 дней.

Эпифиз и сетчатка глаза имеют не только общие транскрипционные факторы, но и общую структуру тетрапептидов, которые сконструированы на основе изучения цитомединов получаемых из этих органов. Таким образом, возникающие изменения регуляторного дисбаланса могут компенсироваться или корригироваться комплексными пептидными биорегуляторами благодаря действию своих тканеспецифических компонентов, которому способствуют и неспецифические.

Улучшение функций тканей влечет за собой позитивные системные эффекты, в том числе улучшение энергетического обеспечения тканей, снижение образования активных форм кислорода, предотвращение или коррекцию возрастных нарушений иммунных, эндокринных и других функций. В целом

это складывается в геропротекторном действии, продемонстрированном как в экспериментах, так и в клинике.

Заключение диссертации по теме «Фармакология, клиническая фармакология», Скорик, Олег Сергеевич

выводы

1. Сочетанное применение кортексина и эпиталона оказывает противовоспалительное, нейропротективное, антигипоксантное, мембраностабилизи-рующее, гиполипидемическое и иммуномодулирующее действие.

2. Установлена выраженная фармакотерапевтическая эффективность кортексина и эпиталона в сочетании с базисным лечением больных частичной атрофией зрительного нерва, что выражается в повышении остроты и расширении полей зрения, ускорении проведения импульсов между нейронами зрительного анализатора, а также в улучшении гемодинамики мозга и глазного яблока за счет увеличения скорости кровотока в глазничной и средних мозговых артериях.

3. Отличительной особенностью действия кортексина является способность оказывать преимущественное влияние на нейрометаболические процессы, а эпиталона - на сосудистую систему глаза; в основе фармакотерапев-тического влияния кортексина и эпиталона лежит их способность ингибиро-вать процессы свободнорадикального окисления липидов и повышать активность ферментов антиоксидантной защиты организма.

4. Обнаруженный фармакотерапевтический эффект данных препаратов свидетельствует о перспективности их использования в клинической практике у больных частичной атрофией зрительного нерва и без риска развития побочных явлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Выраженный фармакотерапевтический эффект кортексина и эпиталона в сочетании с базисным лечением свидетельствует о перспективности их использования в клинической практике при частичной атрофии зрительного нерва у больных глаукомой.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать кортек-син и эпиталон в комплексном лечении частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) у больных глаукомой. Результаты исследования внедрены в отделении микрохирургии глаза взрослых ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко» (акт № 19 от 17.01.12). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре фармакологии, клинической фармакологии и фитотерапии, а также неврологии и нейрохирургии ФГБОУ ВПО «Бурятский государственный университет» медицинского факультета.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Скорик, Олег Сергеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авербах М. И. Офтальмологические очерки / М. И. Авербах. - М., 1949. -786 с.

2. Агол В. И. Самопожертвование клетки / В. И. Агол // Химия и жизнь. -1997.-№ 4.-С. 102- 107.

3. Акимов Г. А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга / Г. А. Акимов. - Л. : Медицина, 1983. - 223 с.

4. Алексеева Г. Ф. Новое в классификации, диагностике, лечении глаукомы / Г. Ф. Алексеева // Мет. пособие, Улан-Удэ. - 2013. - 31 с.

5. Алексеев В. В. Плетизмографические и патоморфологические параллели снижения объемного внутриглазного кровотока при первичной от-крытоугольной глаукоме / В. В. Алексеев, В. В. Страхов, Н. В. Корчагин // Клиническая офтальмология. - 2010. - Т.12 , № 4. - С. 120-122.

6. Алмазов В. А. Пограничная артериальная гипертензия / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто, Л. А, Соколова. - СПб.: Гиппократ, 1992. - 192 с.

7. Андреева Л. И. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой / Л. И. Андреева, Л. А. Кожемякин, А. А. Киштун // Лабораторное дело. - 1988. -№ 11. - С. 41-43.

8. Анисимова Г. В. Применение пептидных биорегуляторов (Ретиналами-на, Кортексина) в комплексном лечении хориоретинальных дистрофий : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г. В. Анисимова. - М., 2002. - 29 с.

9. Архангельский В. Н. Морфологическая основа изменения цвета диска зрительного нерва в норме и патологии / В. Н. Архангельский // Вестник офтальмологии. - 1963. -№ 5. - С. 39-48.

10. Архипиенко Ю. В. Модификация ферментной системы транспорта ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме при перекисном окис-

лении липидов, молекулярные механизмы изменений активности кальций- АТФазы / 10. В. Архипиенко, В. Е. Каган, Ю. П. Козлов // Биохимия. - 1983. -Т. 48, №3.-С. 433-441.

11. Архипова М. М. Изучение роли оксида азота в патогенезе сосудистых заболеваний глаза : дис. ... канд. мед. наук / М. М. Архипова. - М., 2000.- 132с.

12. Астахов С. В. Кортексин в нейрореанимационной практике / С. В. Астахов // Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии : сб. ст. - СПб. : Наука, 2005. - С. 44-45.

13. Атаханова Л. Э. Роль нейропротекции в терапии гипертензивной ангио-ретинопатии / Л. Э. Атаханова, Э. П. Ахмедова // Вестник Российской военно-медицинской академии, 2009. - Т.1, № 25. - С. 97-101.

14. Байбак А. В. Влияние Кортексина на выживаемость клеток на модели некротического повреждения нейронов, вызванного окислительным стрессом / А. В. Байбак, С. П. Шрам // Человек и лекарство : тез. докл. 12 конгресса. - М., 2005. - С. 737.

15. Басинский С. Н. Способ адресной доставки препаратов в лечении дистрофических состояний глаз / С. Н. Басинский // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 5, № 1. _С. 38-41.

16. Белушкина Н. Н. Апоптоз в многоклеточном организме / Н. Н. Белуш-кина // Архив гистолога. - 1999. - Т.63, № 1. - С. 51- 60.

17. Бобровницкий И. П. Биохимические механизмы и метаболическая коррекция постгипоксических нарушений функционального состояния человека / И. П. Боброницкий, С. Н. Нагорнев. - М., 2004. - 156 с.

18. Бокерия Л. А. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов» / Л. А. Бокерия, И. Н. Чичерин. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. - 302 с.

19. Брюне Б. Апоптотическая гибель клеток и оксид азота / Б. Брюне // Биохимия.- 1998.- Т. 63,№7.- С. 966-975.

20. Бунин А. Я. Метаболитические факторы патогенеза первичной откры-тоугольной глаукомы / А. Я. Бунин // Глаукома на рубеже тысячелетий : итоги и перспективы : материалы всеросс. науч.- практ. конф. - М., 1999.- С. 9-12.

21. Ванин А. Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях / А. Ф. Ванин // Вести. РАМН. - 2000. - № 4. - С. 3-5.

22. Ванин А. Ф. Оксид азота как биорегулятор / А. Ф. Ванин // Молекулярная вирусология и медицинская биотехнология : сб. науч. тр. — Л., 1990.- С. 4-12.

23. Васильева Л. А. Применение ретиналамина для лечения пигментной периферической абиотрофии сетчатки : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л. А. Васильева. - СПб, 1992. - 20 с.

24. Верещагин Н. В. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность / Н. В. Верещагин, ТО. Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 1996. - № 5. - С. 5-9.

25. Викторов И. В. Роль оксида азота и других свободных радикалов в ишемической патологии мозга // Вестник РАМН. - 2000. - №. 4. - С. 5-10.

26. Влияние пептидов головного мозга на клетки нервной ткани in vitro / В. X. Хавинсон, В. Г. Морозов, Н. И. Чалисова, В. Б. Окулов // Цитология. - 1997. - Т. 39, № 7. - С. 571- 575.

27. Влияние полиморфизмов генов эндотелиалыюй NO-синтазы и НАДФН-оксидазы на развитие осложнений артериальной гипертензии / Т. Ю. Кузнецова [и др.] // Кардиология. - 2008. - № 3. - С. 27.

28. Вогралик В. Г. Основы традиционной восточной рефлексодиагностики и пуннктурной адаптационно-энергезиругащей терапии / В. Г. Вогралик, М. В. Вогралик. - М. : Медицина, 2001.

29. Волик Е. И. Опыт применения Кортексина в терапии глаукомной оптической нейропатии / Е. И. Волик // Terra MedicaNOva. - 2006. - № 2. — С. 1-3

30. Волков В. В. Глаукома открытоугольная / В. В. Волков. - М. : МИА, 2008.-348 с.

31. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении / В. В. Волков. - М.: Медицина. - 2001. - 350 с.

32. Герасимова М. М. Влияние Кортексина на терапию острого периода ишемического инсульта / М. М. Герасимова // Кортексин — пятилетний опыт отечественной неврологии : сб. ст. - СПб. : Наука, 2005. - С. 5153.

33. Голод Н. М. Атрофия зрительного нерва : автореф. дис.....канд. мед.

наук / Н. М. Голод. - Львов, 1975. - 23 с.

34. Готтшалк Г. Метаболизм бактерий / Г. Готтшалк. - М. : Мир, 1982. -310с.

35. Гуревич К. Г. Оксид азота: биосинтез, механизмы действия, функции / К. Г. Гуревич, Н. Л. Шимановский // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2000. - № 4. - С. 16- 22.

36. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. -М., 2001. - 327 с.

37. Дамулин И. В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте / И. В. Дамулин. - М., 1997. - 40 с.

38. Дедов И. И. Диабетическая ретинопатия: современные проблемы (взгляд диабетолога) / И. И. Дедов, О. М. Смирнова // Офтальмология. -2008.- №3.- С. 4-7.

39. Деев Л. А. Основные функции зрительного анализатора и методы исследования / JI. А. Деев, Н. С. Ярцева. - Смоленск, 2004. - 204 с.

40. Дзизинский А. А. Артериальная гипертония / А. А. Дзизинский. - Иркутск, 2002. - 40 с.

41. Днепровская А. И. Влияние пептида из сетчатки глаза на состояние гемостаза, иммунитета н экспериментальных ретинопатии / А. И. Днепровская, С. В. Харницева // Цитомедины : сб. науч. тр. - Чита, 1988. -С. 35-36.

42. Дрига Е. С. Эффективность Кортексина в лечении амблиопии у детей / Е. С. Дрига // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 1. _ с. 42-44.

43. Дубинина Е. Е. Активность и изоферментный спектр СОД эритроцитов и плазмы крови человека / Е. Е. Дубинина // Лабораторное дело. - 1983.

10.-С. 30-33.

44. Дубовская Л. А. Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата / Л. А. Дубовская, М. Р. Гусева, С. Г. Матвеев // Материалы Междунар. саммита, Москва, 18-20 дек. 2001 г. - М., 2001.-С. 178-179.

45. Егоров Е. А. Общие принципы медикаментозного лечения заболеваний глаз / Е. А. Егоров, Ю. С. Астахов, Т. В. Ставицкая // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 18-20.

46. Егоров Е. А. Офтальмофармакология : руководство для врачей / Е. А. Егоров, 10. С. Астахов, Т. В. Ставицкая. - М. : Изд. гр. ГЭОТАР- Медиа, 2005.-402 с.

47. Егоров Е. А. Нейропротекторная терапия глаукомы / Е. А. Егоров, А. Е. Егоров, А. Ю. Брешнев // Метод, реком. М. - 2012. - 27 с.

48. Жаров Д. И. Секреты гирудотерапии / Д. И. Жаров. - Ростов н/Д. : Медицина. - 2003. - С. 5- 159.

49. Затейщикова А. А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса : методы исследования и клиническое значение / А. А. Затейщикова, Д. А. Затейщиков // Кардиология. - 1999. - Т. 39, № 3. - С. 68-80.

50. Защитные и повреждающие эффекты периодической гипоксии: роль оксида азота / Е. Б. Манухина [и др.] // Вестник РАМН. - 2007. - № 2. - С. 25-33.

51. Зилов В. Г. Элементы информационной биологии и медицины / В. Г. Зилов, К. В. Судаков, О. И. Эпштейн. - М. : Изд-во МГУЛ, 2000. - 248 с.

52. Ибатулин Р. А. Зрительные функции при амблиопии по данным психофизических и электрофизиологических исследований : автореф. дис. ... канд мед. наук / Р. А. Ибатулин. - М., 1998. - 26 с.

53. Иваницкая Е. В. Оптическая когерентная томография в диагностике состояния макулярной области сетчатки / Е. В. Иваницкая // Офтальмологический журнал. - 2007. - № 5. - С. 71-73.

54. Изменения эндотелия при сердечно-сосудистой патологии у пожилых. I. Сигнальные молекулы и функции эндотелия / К. И. Прощаев [и др.] // Клиническая медицина. - 2007. - №11.- С. 9-13.

55. Изучение влияния пептидного биорегулятора - ретиналамина на состояние зрительных функций у больных ПОУГ / Ю. В. Налобнова [и др.] // Человек и лекарство : тез. докл. 10-го Российского национального конгресса. -М., 2003. - С. 286.

и

56. Иойлева Е. Э. Комыотеризированная система диагностики патологии

чу

зрительного нерва : дис. ... д-ра мед. наук / Е. Э. Иойлева. - М., 2002. -311 с.

57. Иойлева Е. Э. Новая классификация атрофии зрительного нерва / Е. Э. Йойлева // Офтальмохирургия и терапия. - 2002. - Т. 2, № 3-4. - С. 2426.

58. Казаков К. К. Исследование диеновых конъюгатов в сыворотке крови осуществляются по общеизвестному методу / К. К. Казаков, Э. В. Пя-таева, Л. Л. Сидорова // Проблема туберкулеза. - 1985. - № 10. - С. 4145.

59. Кански Дж. Клиническая офтальмология / Дж. Кански ; под ред. В. П. Еричева. - М., 2006. - 690 с.

/

60. Канюков В. Н. Комплексный подход в лечении атрофии зрительного нерва различного генеза / В. Н. Канюков, С. М. Ким // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2007. — № 8. - С. 100-102.

61. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата Кор-тексин в лечении частичной атрофии зрительного нерва / Т. Г. Каменских [и др.] // Клиническая офтальмология. - 2006. - Т. 7, № 4. - С. 147150.

62. Клиническая эффективность пептидных препаратов при атрофии зрительного нерва в раннем детском возрасте / Э. И. Сайдашева, А. П. Скоромец, В. А. Любименко, Н. 3. Котина // Научно- информационные материалы. - 2006. - Т. 7, № 2. - С. 649- 650.

63. Ковтун О. П. Оценка эффективности нейротрофической терапии частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом по данным электрофизиологических методов исследования / О. П. Ковтун, С. А. Коротких, И. В. Ионкина // Клиническая офтальмология. -2010.-№4.-С. 139.

64. Комарин А. С. Патофизиология обмена монооксида азота : метод, рекомендации / А. С. Комарин, Р. К. Рахимов. - Ташкент, 2003. - 29 с.

65. Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии / под ред. А. А. Скоромца, М. М. Двяконова. - СПб.: Наука, 2005. - 224 с.

66. Котляр К. Е. Методы исследования гемодинамики глаза / К. В. Котляр // Клиническая физиология глаза. - М., 2006. - С. 639-739.

67. Краснова М. Л. Терапевтическая офтальмология / М. Л. Краснова, Н. Б. Щульпина. - М.: Медицина, 1985. - 560 с.

68. Кузник Б. И. Цитомедины: 25-летний опыт экспериментальных и клинических исследований / Б. И. Кузник, В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон. -СПб.: Наука, 1998.- 310 с.

69. Куроедов A.B. Состояние головки зрительного нерва у больных с глаукомой на фоне продолжительной гипотонии / A.B. Куроедов // Клиническая офтальмология. - 2006. - Т. 7, № 4. - С. 135- 138.

70. Курышева H. И. Глаукомная оптическая нейропатия / Н. И. Курышева.

- М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 136 с.

71. Кушаковский М. С. Эссенциальная гипертензия / М. С. Кушаковский. -СПб., 2002.- 415 с.

72. Лагутина ТО. М. Ультразвуковые методы диагностики нарушений кровотока в сосудах глаза, брахиоцефальных артериях и медикаментозная коррекция при неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю. М. Лагутина. - М., 2006. - 22 с.

73. Левин О. С. Кортексин в комплексном лечении дисциркуляторной энцефалопатии / О. С. Левин, M. М. Сагова // Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии. - СПб., 2005. - С. 64- 71.

74. Линник Л. Ф. Классификация частичной атрофии зрительного нерва / Л. Ф. Линник, С. И. Анисимов // Офтальмохирургия. - 1994. - № 4. - С. 14-17.

75. Людковская И. Г. Атеросклеротическая ангиопатия. Очерки из патологии нервной системы / И. Г. Людковская, В. А. Моргунов. - СПб., 1996.

- С. 145-159.

76. Максимов И. Б. Влияние препаратов сетчатки и мозга на электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва при повреждениях и заболеваниях / И. Б. Максимов, О. Н. Нестеренко // Пептидные биорегуляторы - цитомедины : материалы симпозиума / Воен. мед. акад. им. С. М. Кирова. - СПб., 1992. - С. 95-96.

77. Максимов И. Б. Перспективы применения цитомединов в офтальмологии / И. Б. Максимов // Регуляторные пептиды в норме и патологии (цитомедины) : сб. науч. работ / Чит. гос мед. ин-т. - Чита, 1991. - С. 8182.

78. Максимов И. Б. Стимуляция заживления ран роговицы и лечение их последствий : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Б. Максимов. - Л., 1988.-239 с.

79. Малостов В. Д. Энергетический метод лечения заболевания. Иглотерапия / В. Д. Малостов. - М. : Изд-во «Фаир- Пресс», 2003. - с.

80. Малышев И. Ю. Стресс, адаптация и оксид азота : обзор / И. Ю. Малышев // Биохимия. - 1998. - Т. 63, № 7. - С. 992- 1006.

81. Марков X. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия / X. М. Марков // Кардиология. - 2005. - № 12. - С. 62- 72.

82. Меерсон Ф. 3. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф. 3. Меерсон, М. Г. Пшенникова. - М., 1988. - 256 с.

83. Метельская В. А. Экспресс-метод определения метаболитов оксида азота в биологических жидкостях / В. А. Метельская, Н. Г. Туманова // Клиника лабораторной диагностики. - 2005. - № 6. - С. 15- 19.

84. Метод определения активности каталазы / М. А. Королюк [и др. // Лабораторное дело. - 1988. -№ 1. - С. 16-18.

85. Морозов В. Г. Влияние веществ, выделенных из гипоталамуса, на иммуногенез и морфологический состав крови / В. Г. Морозов, В. X. Ха-винсон // Экспериментальная хирургия и анестезиология. - 1973. - № 1.- С. 34-38.

86. Морозов В. Г. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем - цитомедины / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон // Успехи современной биологии. - 1983. - Т. 96. вып. 3. - С. 339-352.

87. Морозов В. Г. Пептидные биорегуляторы (25-летний опыт экспериментального и клинического изучения) / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон. -СПб. : Наука, 1996. - 74 с.

88. Морозов В. Г. Пептидные тимомиметики / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон, В. В. Малинин. - СПб. : Наука, 2000. - 158 с.

89. Морозов В. Г. Роль клеточных медиаторов (цитомединов) в регуляции генетической активности / В. Г. Морозов, В. X. Хавинсон // Известия АН СССР. Сер. Биология. - 1985. - № 4. - С. 581-587.

90. Морозов В. М. Гематоофтальмический барьер (клинические и функциональные наблюдения) / В. М. Морозов, А. А. Яковлев // Офтальмо-хирургия. - 2002. - № 2. - С. 45- 49.

91. Мосин И. М. Клиническая физиология глаза / И. М. Мосин. - М., 2006. - С.785-858.

92. Насникова И. Ю. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты / И. Ю. Насникова, С. И. Харлап, Е. В. Кругл о-ва. - М. : Изд- во РАМН, 2004. - 176 с.

93. Нейропротекция при ишемическом инсульте: эффективность Милдро-ната / 3. А. Суслина, М. Ю. Максимова, Б. А. Кистенев, Т. Н. Федорова // Фарматека. - 2005. - № 13. - С. 99- 104.

94. Нестеров А. П. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства / А. П. Нестеров, С. Н. Басинский // Вестник офтальмологии. - 1991. -№ 5. - С. 11-14.

95. Нестеров А. П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы /А. П. Нестеров//Клиническая офтальмология. - 2003. - Т. 4, № 2.-С. 47-48.

96. Неясова И. Г. Микроструктурные изменения макулярной области на фоне задних и интрамедиарных увеитов по данным оптической когерентной томографии / И. Г. Неясова, Е. А. Неверова // Макула - 2008 : микролекции, тез. докл., стенограмма дискуссий. - Ростов на Дону, 2008. - С. 240-246.

97. Окладников В. И. Гипотеза «общего конечного пути» действия ноо-тропного препарата «Танакан» / В. И. Окладников // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 92- 95.

98. Оренбуркина О. И. Биологическая роль оксида азота в офтальмопатоло-гии / О. И. Оренбуркина, А. Э. Бабушкин, Н. А. Никитин // Вестник офтальмологии. - 2007. - Т. 123, № 2. - С. 40- 42.

99. Осипов А. Н. Активные формы кислорода и их роль в организме / А. Н. Осипов, О. А. Азизова, Ю. В. Владимиров // Успехи биологической химии. - 1990. - Т. 31. - С. 180-208.

100. Очиров О. И. Фармакотерапевтическая эффективность «Полиноофита» у больных с ишемическим инсультом : дис. ... канд. мед. наук / О. И. Очиров. - Улан-Удэ, 2009. - 148 с.

101. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоуголыюй глаукомы / Е. А. Егоров, В. Н. Алексеев, Е. Б. Мартынова, А. О. Харьковский. - М., 2001119 с.

102. Пептидные препараты в современной клинической офтальмологии / И. Б. Максимов, JL К. Мошетова, В. В. Нероев, В. X. Хавинсон // Российские медицинские вести. - 2003. - Т. VII, № 2 . - С. 7- 21.

103. Платонова Т. Н. Многолетнее использование Кортексина в детской неврологической практике / Т. Н. Платонова, Н. П. Шабалов // Terra Medica. - 2004. - № 1. - С. 2-4.

104. Плотникова 10. А. Анализ результатов допплерографии центральной артерии сетчатки в норме и при различной глазной патологии / Ю. А. Плотникова, А. Д. Чупров, А. К. Тарловский // Вестник офтальмологии. - 1999.-№5.-С. 17-19.

105. Повышение эффективности лечения острых ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки / Т. О. Елисеева, А. В. Свирин, Хоу Сянь Жу, С.В. Симонова // Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России.- М., 2000.-Т. 1.- С. 174-175.

106. Покровский В. И. Оксид азота, его физиологические и патофизиологические свойства / В. И. Покровский, Н. А. Виноградов // Терапевтический архив. - 2005. - № 1. - С. 82-87.

107. Пономарева М. Н. Нейропротекторная терапия первично хронической ишемической нейрооптикопатии у пациентов пожилого возраста / М. Н. Пономарева // Офтальмология. - 2010. - Т. 7, № 1. - С. 50-54.

108. Применение препарата «ретиналамин» в офтальмологии : пособие для врачей / И. Б. Максимов [и др.]. - СПб., 2003. - 20 с.

109. Прокопьева М. Ю. Клинико-гемодинамические критерии прогнозирования течения начальной стадии возрастной макулодистрофии : авто-реф. дис. ... канд. мед. наук / М. 10. Прокопьева. - Челябинск, 2007. -22 с.

110. Проявление иммунопатологии и обоснование иммунотерапии диабетической ретинопатии / Н. С. Зайцева [и др.] // Вестник офтальмологии. -1997.-Т. 113, № 1.-С. 27-30.

111. Рабинович П. Д. Содержание фукозы, связанной с биополимерами, в тканях желудка и их антитромбиновая активность при язвенной болезни / П. Д. Рабинович, Р. Я. Потапова // Терапевтический архив. - 1979. -№2.-С. 35-39.

112. Реутов В. П. Медико-биологические аспекты циклов оксида азота и супероксидного анион-радикала / В. П. Реутов // Вестник РАМН. - 2004. - №4.- С. 35-44.

113. Роль апоптоза и метаболизма мюллеровских клеток при экспериментальной глаукоме / В. Н. Алексеева [и др.] // Клиническая офтальмология. - 2005. - Т. 6, № 2. - С. 52- 55.

114. Рыжак Г. А. Кортексин и регуляция функций головного мозга / Г. А. Рыжак, В. В. Малинип, Т. Н. Платонова. - СПб. : ИКФ Фолиант, 2003. -188 с.

115. Рыжак Г. А. Применение Кортексина при заболеваниях центральной нервной системы у детей : метод, рекомендации / Г. А. Рыжак, В. В. Малинин, Т. Н. Платонова. - СПб., 2002. - 24 с.

116. Рыжак Г. А. Кортексин и регуляция функций головного мозга / Г. А. Рыжак, В. В. Малинин, Т. Н. Платонова. - СПб. : Фолиант. -2001. - 160 с.

117. Рыков С. А. Скрининг первичной глаукомы - за или против? Приглашение к дискуссию / С. А. Рыков, С. П. Витовская // Клиническая офтальмология. - 2010. - Т. 12, № 4. - С. 131- 134.

118. Серов В. В. От целлюлярной патологии Вирхова до молекулярной патологии сегодняшнего дня / В. В. Серов // Архив патологии. - 2001. -№ 1.-С. 3- 6.

119. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза / И. В. Зотова [и др.] // Кардиология. - 2002. - № 4. - С. 58-67.

120. Скоромец, В.А. Любименко, Н.З. Котина // Научно- информационные материалы - 2009 - С. 649- 650.

121. Скороходова А. П. Опыт применения Кортексина в лечении ишемиче-ского и геморрагического инсультов / А. П. Скороходова // Кортексин - пятилетний опыт отечественной неврологии. - СПб., 2005. - С. 4958.

122. Скулачев В. П. Старение организма - особая биологическая функция, а не результат поломки сложной биологической системы: биохимическое обоснование гипотезы Вейсмана / В. П. Скулачев // Биохимия. - 1997. -Т. 62, вып. 11.-С. 1394- 1399.

123. Смолякова Г. П. Патогенетические подходы к лечению возрастных центральных хориоретинальных дистрофий : метод, рекомендации / Г. П. Смолякова, В. С. Лысенко. - Хабаровск, 2000. - 35 с.

124. Современные методы диагностики в оценке течения воспалительных и дистрофических заболеваний глаз / И. Е. Панова [и др.] // Вестник ЮУрГУ. - 2009. - № 27. - С. 84-88.

125. Сравнительная оценка нейропротекторного действия пептидных биорегуляторов у пациентов с различными стадиями первичной открыто-угольной глаукомы / В. П. Еричев [и др.] // Глаукома. - 2005. - № 1. — С. 18-24.

126. Страхов В. В. К вопросу о патогенезе первичной глаукомы: глаукомная нейроретинопатия / В. В. Страхов, В. В. Алексеев, А. В. Ярцев // Клиническая офтальмология. - 2010. - Т. 11, № 4. - С. 110-113.

127. Страхов В. В. Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома : автореф. дис. ...д-ра мед. наук / В. В. Страхов. - Ярославль, 1997.-26 с.

128. Сухарева JI. А. Влияние комплекса нейропептидов на стабилизацию зрительных функций при глаукоматозной оптической нейропатии с компенсированным внутриглазным давлением / JI. А. Сухарева, Н. В. Душин, В. С. Назарова // Глаукома. - 2008. - № 1. - С. 33- 36.

129. Тарасова JI. Н. Глазной ишемический синдром. / JI. Н. Тарасова, Т. Н. Киселева, А. А. Фокин. -М. : Медицина, 2003. - 158 с.

130. Троян Е. Ж. Заболевания зрительного пути / Е. Ж. Троян. - М., 1955. -С. 163-172.

131. Трунева О. 10. Применение препарата «Кортексин» при частичной атрофии зрительных нервов сифилитической этиологии / О. Ю. Трунёва // Пептидные препараты - препараты XXI века : сб. тез. первого между-нар. конкурса молодых ученых и специалистов. - СПб., 2006. - С. 85.

132. Тучин В. В. Исследование биотканей методом светорассеивания / В. В. Тучин // Успехи физических наук. - 1997. - Т. 167. - С. 517- 539.

133. Федотов Н. И. Клинические проявления первичной открытоугольной глаукомы в больных с различными типами мозгового кровообращения / А. А. Федотов, В. А. Соколов, 3. В. Матюнина // Глаукома. - 2004. - № 2.-С. 3-8.

134. Фламмер Дж. Глаукома / Дж. Фламмер. - Минск : Принткорп, 2003. -С. 35-37; С. 86-91.

135. Функциональные методы исследования в диагностике глаукомы / И. В. Егорова [и др.] // Вестник офтальмологии. - 2001. - № 6. - С. 38-40.

136. Хавинсон В. X. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии / В. X. Ха-винсон, С. В. Трофимова. - СПб. : ИКФ «Фолиант», 2000. - 48 с.

137. Хавиисон В. X. Пептидные биорегуляторы в офтальмологии : пособие для врачей / В. X. Хавинсон, С. В. Трофимова. - СПб., 2002. - С. 3-12.

138. Хавинсон В. X. Пептиды эпифиза и тимуса в регуляции старения / В. X. Хавинсон, В. Г. Морозов. - СПб. : Фолиант, 2001. - 160 с.

139. Харлап С. И. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования / С. И. Харлап, В. В. Шершнев // Вестник офтальмологии. - 1998. - № 5. -С. 39- 43.

140. Чернецова Л. Ф. Оксид азота / Л. Ф. Чернецова, М. Д. Орлов, Е. Ф. Князева // Тюменский медицинский журнал. - 2000. - № 1. - С. 6-7.

141. Шабалов Н. Н. Кортексин в нейропедиатрии : метод, рекомендации / Н. Н. Шабалов, Т. Н. Платонова, А. П. Скоромец. - СПб., 2006. - С. 1438.

142. Шамшинова А. М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А. М. Шамшинова, В. В. Волков. - М. : Медицина, 2004. - 432 с.

143. Шпрах В. В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Факторы риска. Варианты клинического течения. Дифференцированное лечение. Профилактика / В. В. Шпрах. - Иркутск : Изд- во Иркут. ун-та, 1997. - 144 с.

144. Щуко А. Г. Алгоритмы диагностики и лечения больных первичной глаукомой / А. Г. Щуко, Т. Н. Юрьева // Учеб. пособие, Иркутск РИО ИГИУВА. -2010.-76 с.

145. Электрофизиологичская оценка эффективности пептидного биорегулятора - ретиналамина у больных ПОУГ / 10. В. Налобнова [и др.] // Клиническая офтальмология. - 2004. - Т. 4, № 3. - С. 110-113.

146. Яворский А. Е. Генетические аспекты развития врожденной глаукомы / А. Е. Яворский, О. И. Лебедев, Е. А. Калижников // Клиническая офтальмология. - 2010,- Том 11, №4.- С. 109-110.

147. Ярцев Н. С. Офтальмодиагностика патологии зрительного нерва и головного мозга / Н. С. Ярцева, Л. А. Деев, В. А. Павлов. — Смоленск: СГМА, 2004.

148. Alderton W. К. Nitric oxide synthases: structure, function and inhibition / W. K. Alberton, С. E. Cooper, R. G. Knowles // Biochem J. - 2001. - Vol. 357. -P. 593-615

149. Alterations of the nitric oxide pathway in cerebral arteries from spontaneously hypertensive rats / A. M. Briones [et al.] // J. Cardio-vasc. Pharmacol. -2002. - Vol. 39. - P. 378-388.

150. American Academy of Ophthalmology Primory Open- Angle Glaucoma, Preferred Practice Pottern- 2005

151. Amphotericin В potentiates the activation of inducible nitric oxide synthase and causes nitric oxide- dependent mitochondrial dysfunction in cytokine-treated rodent astrocytes / V. Trajkovic [et al.] //Glia. - 2001. - Vol. 35. - P. 180-188.

152. Anderson D. R. Anatomy and physiology of optic nerve. - 1982. - P. 41 -47.

153. Antiproliferative effect of nitric oxide on epidermal growth factor - responsive human neuroblastoma cells / M. Murrillo-Carretero [et al.] // J. Neuro-chem. -2002. - №83.-P. 119-131.

154. Arginae induction by supressors of nitric oxide synthetsis (IL- 4, IL- 10 PGE2) in murine bone- marrow- derived macrophages /1. M. Corraliza, G. Soler, К. Eichmann, M. Modolell // Biochem. Biophys. Res. Commun-

1995. - Vol. 206. - P. 667-673.

155. Arginine / H. Tapiero, G. Mathe, P. Couvreur, K. D. Tew // Biomed and Pharmacother. - 2002. - Vol. - P. 439-445.

156. A second locus (GLC3B) for primary congenital glaucoma (Buphthalmos) maps to the 1 p 36 region / A. N. Akarsu [et al.] // Hum. Mol. Genet. -

1996.-Vol. 5. - P. 1199-1203.

157. Assmann G. Lipid metabolism and atherosclerosis / G. Assmann. - Stuttgart : Schattauer. Verlag, 1982.-P. 147.

158. Baarazzoni R. Changes in uncoupling protein- 2 and- 3 expression in aging rat skeletal muscle, liver, and heart / R. Baarazzoni, K. S. Nair // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. -2001. -Vol. 280, № 3. - P. 413-414.

159. Bellamy T. C. The receptor - like properties of nitric oxide - activated soluble guanylyl cyclase in intact cells / T. C. Bellamy, J. Garthwait // Mol. Cell. Biochem. - 2002. - Vol. 230. - P. 165-176.

160. Biometry and primary angle- closure glaucoma amond Chiese , White, and black populations / N. C. Congdon [et al.] // Ophthalmology. - 1997 - Vol. 104.-P. 1489-1495.

161. Blomdahl S. Blindness in glaucoma patients // S. Blomdahl, B. M. Calis-sendorff, B. Tengroth , O. Wallin // Acta Ophthalmol Scand. - 1997. Vol. 75.-P. 589-591.

162. Brubaker R. F. Delayed functional loss in glaucoma L // Edward Jackson Memorial Lecture / R. F. Brubaker // Am. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 121. -P. 473-483.

163. Caro A. A. Oxidation of the Ketoxime acetoxime upon oxidative cleavage of C=N (OH) bonds by NO- synthases and cytochromes P 450 / A. A. Caro, A. L. Cederbaum, D. A. Stoyanovsky // Nitric Oxide. - 2002. - № 5. - P. 413424.

164. Causes of blindness in the adult population of the Republic of Irland / A. Muniur [et al.] // Br. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 82. - P. 603 - 633

165. Characterization of incisional wound healing in inducible nitric oxide synthase knockout mice / D. Most [et al.] // Science. - 2002. - Vol. 132. - P. 866-876.

166. Chester A. H. Induction of nitric oxide synthase in human vascular smooth muscle: interaction between proinflammatory cytokines / A. H. Chester, J. A. Borland, L. D. Buttery // Cardiovasc. Res. - 1998. - Vol. 38. - P. 814- 821.

167. Control of early cell death by BDNF in the chick retina / J. M. Frade [et al.] // Development. - 1997. - Vol. 124. - P. 3313-3320.

168. Dexamethasone inhibits inducible nitric oxide synthase expression and nitric oxide productions by destabilizine mRNA in lipopolysa- echaride - treated macrophages / P. Korhonen [et al.] // Mol. Pharmacol. - 2002. - Vol. 62. -P. 698-704.

169. Dieraba A. Similar pattern of iNOS expression on production and cyKotine response in genetic and vaccination - acquired resistance to MareK's disease / A. Dierabe, E.Musset. N. Bernardet // Vet. Immuno. Immunopathol. -2002.-Vol.85-P. 63-75.

170. Direct comparison of the effects of nebulized nitroprusside versus inkaled nitric oxide on pulmonary and systemic hemodynamics during hypoxia - induced pulmonary hypertension in piglets / M. D. Schreiber [et al.] // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30. - P. 2560-2565.

171. Dubinsky J. M. Examination of the Role of Calcium in Neuronal Death: Markers of Neuronal Injury and Degeneration / J. M. Dubinsky ; ed. J. N. Johannessen // N.Y. Academy of Sciences. - 1993. - Vol. 679. - P. 34-42.

172. Effect of poly (ADP-ribose) synthetase inhibitor administration to rats before and after injection of alloxan and streptozotocin on islet proinsulin synthesis / Y. Uchigata, H. Yamamoto, H. Nagai, H. Okamoto // Diabetes. - 1983. -V. 32, № 3. - P. 316-318.

173. Effects of ACE- inhibition on spontaneous and insulin- stimulated endothe-lin— 1 secretion: in vitro and in vivo studies / G. Desideri [et al.] // Diabetes. - 1997. - Vol. 46, № 1. - P. 81-86.

174. Elevated glucose attenuates agonist- and flow- stimulated endothelial nitric oxide synthase activity in microvascular retinal endothelial cells / P. Connell [et al.] // Endothelium. - 2007. - Vol. 14, № 1. - P. 17-24.

175. Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma / E. B. Dreyer [et al.] // Arch. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 114. - P. 299-305.

176. Epithelial inducible nitric oxide vectorial nitric oxide output / P. A. Glunne, K. E. Darling, J. Picot, T.J. Evans // J. Biol. Chem. - 2002. - Vol. 277. - P. 33132-33138.

177. Estimation of pylsatile ocular blood flow from in traocular pressure / D. M. Silver [et al.] //Acta Ophthalmologia. - 1989. - Vol. 191. - P. 25-29.

178. Experimental allergic encephalomyelitis in the rat is inhibited by amiNOgu-anidin, an inhibitor of nitric oxide synthase / W. Zhao [et al.] // J. Neuroim-munol. - 1996. - Vol. 64. - P. 123-133.

179. Fox-Robichaud A. Inhaled NO reaches distal vasculatures to inhibit endothelium - but NOt leukocytedependent cell adhesion / A. Fox- Robichaud, D. Payne, P. Kubes // Am. J. Physiol. - 1999. - Vol. 277. - L. 1224-123.

180. Garcia- Cardena G. Dissecting the interaction between nitric oxide synthase (NOS) and caveolin. Functional significance of the NOS caveolin binding domain in vivo / G. Garcia-Cardena, P. Martasek, B. S. S. Master // J. Biol. Chem. - 1997. - Vol. 272. - P. 25437-25440.

181. Garcia-Valenzuela E. Programmed cell death of retinal ganglion cells during experimental glaucoma / E. Garcia- Valenzuela, S. Shareef, J. Walsh // Exp-Eye- Res. - 1995. - Jul. - Vol. 61, №1. - P. 33-34.

182. Gladwin M. T. Relative role of heme nitrosylation and beta- cysteine 93 ni-trosation in the transport and metabolism of nitric oxide by hemoglobin in the human circulation / M. T. Gladwin [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. - Vol. 97, № 18. - P. 9943-9948.

183. Glaucoma diagnosis : Structure and Function / R. Weinreb [et al.] // Hague. -2004.-140 p.

184. Glucocorticoids regulate inducible nitric oxide synthase by inhibiting tetra-hydrobiopterin synthesis and L- arginine transport / W. W. Simmons [et al.] // J. Biol. Chem. - 1996. - Vol. 271. - P. 23928-23937.

185. Goldstein I. M. Nitric oxide: a review of its role in retinal function and disease /1. M. Goldstein, P. Ostwald, S. Roth // Vision Res. - 1996. - Vol. 36, № 18. - P. 2979-2994.

186. Gookin J. L. Inducible nitric oxide synthase mediates early epithelial repair of porcine ileum / J. L. Gookin, J. M. Phoads, R. A. Argenzio // Am. J. Phi-siol. Gastrointest. Liver Phisiol. - 2002. - Vol. 283. - P. 157-168.

187. Graefe A. V. Iridectomy in glaucoma - the glaucomatous process / A. V. Graefe // Classic papers in glaucoma / ed. R. Ritch. - Hague : Kugler. -2000.-P. 3-27.

188. Guoyao W. V. Arginine metabolism: nitric oxide and beyond / W. V. Guoyao, S. M. Morris // Biochem J. - 1998. - Vol. 336. - P. 1-17.

189. Hansson G. K. The Nobel Prize 1998 in physiology or medicine. Nitroget oxide as a signal molecule in the cardiovagculare system / G. K. Hansson, H. Jornvall, S. G. Lindahel // Ugeskr/ Leag. - 1998. - № 160. - P. 7571-7578.

190. Hayreh S. S. Color and fluorescence of the optic disk / S. S. Hayreh // Oph-thal.- 1972.-Vol. 165-P. 100-105.

191. Hemoglobin as a source of endogeNOus bioactive peptides: the concept of tissue- specific peptide pool / V. T. Ivanov [et al.] // Biopolymers. - 1997. -Vol. 43, №2.-P. 171-188.

192. Hon W. M. Nitric oxide and liver disease: friend, foe or just passerby? / W. M. Hon, K. H. Lee, I-I. E. Khoo // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 2000. - № 962. -P. 275-295.

193. In experimental leishmaniasis deficiency of C^18 results in parasite dissemination associated with altered macrophage function and incomplete Ih 1 cell response / F. Schonlau [et al.] // Eur. J. Immunol. - 2000. - № 3. - P. 2729-2740.

194. Increased basal levels of plasma nitric oxide in type 2 diabetic subjects. Relationship to microvascular complications / K. Maejma [et al.] // J. Diabet. Complicat. - 2001.-Vol. 15, №3. - P. 135-143.

195. Independent expression and nitric oxide and TNF- alpha in the lung of conscious rots by ethaNOl / J. Xie, J. Kolls, G. Bagby, S.S. Greenbery // FA-SEBJ. - 1995. - № 9. - P. 253-261.

196. IntraveNOus dipyridamole enhances the effects of inhaled nitric oxide and prevents rebound pulmonary hypertension in piglets / L. Fobert [et al.] // Pe-diatr. Res. - 2002. - Vol. 52. - P. 730-736.

197. Tsoform - specific regulation of nitric oxide synthase m RNA in the Kidney by sodium and blood pressure / S. Nadaud [et al.] // J. Hypertens. - 1998. -№ 16.-P. 1315-1323.

198. Joos G. F. Neural mechanisms in agthma / G. F. Joos, P. R. Germonpre, R. A. Pauwels // Clin. Exp. Allergy. - 2002. - Vol. 30, sup. 1. - P. 60-65.

199. Karelin A. A. A Novel system of peptidergic regulation / A. A. Karelin, E. Yu. Blishchenko, V. T. Ivanov // FEBS Lett. - 1998. - Vol. 428, № 1-2. -P. 7-12.

200. Effect of epitalon on the lifespan increase in Drosophila melaNOgaster / V. Kh. Khavinson, D. M. Izmaylov, L. K. Obukhova, V. V. Malinin // Mech. Ageing Dev. - 2000.- Vol. 120.- P. 141-149.

201. Khavinson V. Kh. Synthetic tetrapeptide epitalon restores distributed neuroendocrine regulation in senescent monkeys / V. Kh. Khavinson, N. Gon-charova, B. Lapin // NeuroendocriNOlogy Lett. - 2001. - Vol. 22. - P. 251254.

202. Klocker N. Free radical scavenging and inhibition of nitric oxide synthase potentiates the neurotrophic effects of brain- derived neurotrophic factor on axotomized retinal ganglion cells In vivo /N. Klocker, A. Cellerino, M. Bahr //J.Neurosci.-1998.-Vol. 18.-P. 1038-1046.

203. Knox D.L. Optic nerve hydropic axonal degeneration and blocked retrograde axoplasmic transport: histopathologic features in human high-pressure secondary glaucoma / Knox D.L., Eagle R.C., Green W.R. // Arch Ophthalmol. -2007.- Vol. 125.-P. 302-347.

204. Kolpakov V. Nitricoxide- generating compounds inhibit total protein and collagen synthesis in cultured vascular smooth muscle cells / V. Kolpakov, D. Gordon, T. J. Kulik // Circ. Res. - 1995. - Vol. 76. - P. 305-309.

205. Laragh I. Hypertension: phathophysiology, diagNOsis and management / I. Laragh, B. Brenner // Ann. Chir. - 1990. - Vol. 2, №4. - P. 2360.

206. L-Arginine- nitric oxide pathway- related metabolites in the aqueous humor of diabetic patients / L. O. Hattenbach [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2000.-Vol. 41, № 1.- P. 213-217.

207. Leiper J. Biological significance of endogeNOus methylarginines that inhibit nitric oxide synthase / J. Leiper, P. Vallance // Cardiovase. Res. - 1999. -Vol. 43.-P. 542-548.

208. Levin L. A. Apoptosis of retinal ganglion cells in anterior ischemic optic neuropathy / L. A. Levin, A. Louhab // Arch-Ophthalmal. - 1996. - Apr. -Vol. 114(4). - P.488-491.

209. Lewen A. J. Neurotrauma / A. Lewen, P. Matz, P. J. Chan // - 2000. - Vol. 17(10).-P. 871-890.

210. Loveridge N. Pattern of osteocytic endothelial nitric oxide synthase expression in the femoral neck cortex: differences between cases of intracapsular hip fracture and controls / N. Loveridge, S. Fletcher, J. Power // Bone. -2002.- Vol.30. - P. 866-871.

211. Macaya A. Apoptosis in the nervous system Rev. Neurol / A. Macaya // Neurol. - 1996.-Vol. 135, №24.-P. 1356-1360.

212. Marsh N. A short history of mitroglycerine and nitric oxide in pharmacology and physiology / N. Marsh, A. Marsh // Clin. Exp. Pharmacol. Phisiol. -2000.-Vol. 27.-P. 313-319.

213. Microarray profiling of gene expression in aging and its alteration by caloric restriction in mice / R. Weindruch, T. Kayo, C. K. Lee, T. A. Prolla // J. Nutr.- 2001.-Vol. 131, №3.- P. 918-923.

214. Miranda K. M. A rapid, simple spectrophotometric method for simultaneous detection of nitrate and nitrite / K. M. Miranda, M. G. Espey, D. Wink // Nitric Oxide : Biol. Chem. - 2001. - Vol. 5. - P. 62-71.

215. Mitochondrial membrane potential and nuclear changes in apoptosis caused by serum and nerve grouth factor withdrawal: time courge and modification.

Deprenyl / J. S. Wadia [et al.] // J. Neurosci. - 1998. - Vol. 18. - P. 932947.

216. Morozov V. G. Natural and synthetic thymic peptides as therapeutics for immune dysfunction / V. G. Morozov, V. Kh. Khavinson // Int. J. ImmuNO-pharmac.- 1997.-Vol. 19, № 9/10.-P. 501-505.

217. Muscular nitric oxide synthase (mu - NOS) and utrophin / S. Chaubourt [et al.] // J. Physid (Paris). - 2002. - Vol. 96. - P. 43- 52.

218. Nathan C. F. Role of nitric oxide synthesis in macrophage antimicrobian activity / C. F. Nathan, J. B. Hibbs // Curr. Opin. Immunol. - 1991. - № 3. - P. 65-70.

219. Negoescu A. Importance of DNA fragmentation in apoptosis with regard to TuNEL specificity / A. Negoescu, C. Guillermet, P. Lorimier // Biomed-Pharmacother. - 1998. - Vol. 52, № 6. - P. 252-258.

220. Neufeld A. H. Nitric oxide: a potential mediator of retinal ganglion cell damage in glaucoma / A. H. Neufeld // Surv-Ophthalmol. - 1999. - Jun. - Vol. 43, Suppl. l.-P. 129-135.

221. Nickells R. W. Apoptosis in ocular deseage: a molecular overkiew / R. W. Nickells, D. J. Zack // Ophthalmic-Genet. - 1996. - Dec. - Vol. 17(4). - P. 145-165.

222. Nitrate biosynthesis in man / L. C. Green [et al.]. - 1981.

223. Nitric oxide and cerebral blood flow responses to hyperbaric oxygen / I. T. Denchenko [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2000. - Vol. 88. - P. 1381-1389.

224. Nitric oxide and potassiut channds are inkoved in brain natriuretic peptide induced vagodilatation in man / K. Vander Zander [et al.] // J. Hypertens. -2002.-Vol. 20.-P. 493-499.

225. Nitric oxide further attenuates pulmonary hypertension in magnesium -treated piglets / K. M. Haas [et al.] // Pediatr. Int. - 2002. - Vol. 44. - P. 670-674.

226. Nitric oxide photoreleage from ruthenium salen complexes in aqueous and organic solution / J. Bordini, D. L. Hughes, J. D. DaMotta Neto, C. J. da Cunha // INOrd. Chem. - 2002. - Vol. 41. - P. 5410-5416.

227. Okisaka S. Apoptosis in retinal ganglion cell decrease in human glaucoma eyes / S. Okisaka, A. Murakami, A. Mizukawa // Jpn J. Ophthalmol. - 1992. -Vol. 41.-P. 84-88.

228. Ozone exposure activates oxidative stress responses in murine skin / G. Va-lacehi [et al.] // Toxicology. - 2002. - Vol. 179. - P. 163-170.

229. Paton D. Glaucomas. Diagnosis and management. / Paton D., Craig J.A. // Clin. Symp.- 1976. - Vol. 28 (2). - P. 1-47.

230. Pearson J. D. Endothelial cell function and throumbosis. Baillieres Best Pract / J. D. Pearson // Res. Clin. Haematol. - 1999. - Vol. 12. - P. 329-341.

231. Prabhakar S. S. Inhibition of mesangliar iNOS by reduced extracellular pH is associated with uncoupling of NADPH oxidation / S. S. Prabhakar // Kidney Int. - 2002. - Vol. 61. - P. 2015-2024.

232. Procalcitonin amplifies inducible nitric oxide synthasegene expression and nitric oxide production in vascular smooth muscle cells / G. Hoffmann, M. Crechowski, M. Schloesser, W. Schobersberger // Crit. Care Med. - 2002. -Vol. 30.-P. 2091-2095.

233. Protein Kinase C- delta activation by IL- 1- beta stabilizes inducible nitric oxide synthase mRNA in pancreatic beta - cells / L. Carpenter [et al.] // J. Biol. Chem. - 2001. - Vol. 276. - P.5368-5374.

234. Pulsative ocular blood flow study: des creases in exudative age related macular degeneration / F. Mori [et al.] // Br. J. Ophthal. - 2001. - Vol. 85. - P. 531-533.

235. Quegley H. A. The histologic bases of optic disk pallor in experimental optic atrophy / H. A. Quegley, D. R. Anderson // Am. J. Ophthalmol. - 1977. -Vol. 83.-P. 709.

236. Quigley H. A. Ganglion cell death in glaucoma: pathology recapitulates ontogeny / H. A. Quigley // Aust-N- Z- S- Ophthal. - 1995. - May. - Vol.23, №2. - P.85-91.

237. Radius R. L. The mechanism of disk pallor in experimental optic atrophy / R. L. Radius, D. R. Anderson // Arh. Ophthalmol. - 1979. - Vol. 97. - P. 532.

238. Rait J. The prevention of ganglion cell suicide in primary open angle glaucoma / J. Rait // Asian Ophthalmol. - 1998. - Vol. 1, № 2. - P. 3-8.

239. Raloxifene improves endothelial dysfunction in hypertension by reduced oxidative stress and enhanced nitric oxide production / S. Wassmann [et al.] //Circulation.-2002.-Vol. 105.-P. 2083-2091.

240. Rat liver slicen as a tool to study LPS- induced inflammatory response in the liver / P. Olinga [et al.] // J. Hepatol. - 2001. - Vol. 35. - P. 187-194.

241. Regulation of staphylococcal enterotoxin B-elicited nitric oxide production by endothelian cells / R. D. LeClaire [et al.] // Inpect. and Immun. - 1995. -Vol. 63. -P.539-546.

242. Regulation of the properties of the heme - NO complexes in nitric oxide synthase by hydrogen bonding to the proximal cysteine / M. Couture, S. Adak, D. J. Stuehr, D. L. Rousseau // J.Biol. Chem. - 2001. - Vol. 276. - P. 3828038288.

243. Related modification of the corneal, endothelium in adults / A. M. Resz-kowska [et al.] // Int. Ophthalm. - 2004. - Vol. 25, № 3. - P. 163-166.

244. Riordan-Eva P. Eye / P. Riordan-Eva, D. E. Vaughan // Current Medical DiagNOsis and Treatment. - New York, 2001. - P. 185-216.

245. Role of nitric oxid in host defense in murine Salmonellosis as a function of its antibacterial and antiapoptotic activities / M. S. Alam [et al.] // Infut and Immun. -2002. -№ 70. -P.3130-3142.

246. Shabana N. Postural stability in open angle glaucoma. / Shabana, N, et al. // Clinical and Experimental opthamology. - 2005. - Vol. 33. - P. 264-273.

247. Schapira, A. H. Mitochondrial disorders / A. H. Schapira // Curr-Opin- Neurol. - 1997. - Feb. - Vol. 10(1). - P. 43-47.

248. Schmetterer L. Role of nitric oxide in the control of ocular blood flow / L. Schmetterer, K. Polak // Progr. Retin. Eye Res. - 2001. - Vol. 20, № 6. -P. 823- 847.

249. Sensory afferents and motor neurons as targets for nitic oxide in the lacust / S. R. Ott, I. W. Jones, M. Burrows, M. R. Elphik // J. Comp. Neurol. - 2000. -Vol. 422.-P. 521-532.

250. Silver D. M. Estimation of pylsatile ocular blood flow from intraocular pressure / D. M. Silver, R. A. Farell, M. E. Langhom, et al // Acta Ofialmologia -1989.-Vol. 191.-P. 25-29.

251. Snyder J. Nitric Oxide: Firstin a New Class of Neurotransmitters? / J. Snyder, H. Solomon // Science. - 1992. - Vol. 257. - P. 494-496.

252. Susanna R. Asymmetry of Cap Size / R. Susanna, F. Medeiros // The Optic Nerve in glaucoma // Cultura Madica. - 2006. - P. 49-54.

253. Tezel G. Accelerated Aging in Glaucoma: Immunohistochemical Assessment of Advanced Glycation End Products in the Human Retina and Optic Nerve Head. / Tezel G., Luo C., Yang X. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. Vol. 48.-P. 1101-1198.

254. Time course of inducible nitric oxide synthase activity following endotoxin administration in dogs / J. C. Preiser [et al.] // Nitric Oxide. - 2001. - Vol. 5. -P. 208-211.

255. Tissue specific changes in the expression of glutamate- cysteine ligase mRNAs in mice exposed to methylmercury / D. Diaz [et al.] // Toxicol. Lett. - 2001.- Vol. 122, №2.- P. 119-129.

256. Tissue- specific targeting of the pthrp gene: the generation of mice with floxed alleles / B. He [et al.] // EndocriNOlogy. - 2001. - Vol. 142, № 5. -P. 2070-2075.

257. Toda N. Nitric oxide: ocular blood flow, glaucoma and diabetic retiNOpathy / N. Toda, M. Nakanishi-Toda // Progr. Retin. Eye Res. - 2007. - Vol. 26, № 3. - P. 205-223.

258. Tse W. Y. Antineutrophil cytoplasm antibody - induced neutrophil nitric oxide synthase - independent / W. Y. Tse, J. Williams, A. Pall // Kidney Int. - 2001. - Vol. 59. - P. 593-600.

259. Tung J. T. Inducible nitric oxide expression in equine articular chondrocytes: effects of anti-inflammatory compounds / J. T. Tung, P. J. Venta, J. P. Caron // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. - Vol. 10. - P. 5-12.

260. Upadhyay R. Trans-acting factors that interact with the proximal promoter sequences of ovalbumin gene are tissue- specific and age-related / R. Upadhyay, S. Gupta, M. S. Kanungo // Mol. Cell Biochem. - 1999. - Vol. 201, № 1-2. - P. 65-72.

261. Vane J. R. Vascular endothelium- maestro of the circulation / J. R. Vane // 16 Science Meeting JSN. - Glasgow, 1996. - Vol. 27(12). - P. 325-329.

262. Volatile anesthetics differentially affect immuNOstimulated expression of inducible nitric oxide synthae: role of in tracellular calcium / K. Tschai-kowsky, J. Ritter, K. Schroppel, M. Kuhn // Anesthesiology. - 2000. - № 92.-P. 1092-1102.

263. Wadia J. S. Mitochondrial membrane potential and nuclear changes in apop-tosis caused by serum and nerve grouth factor withdrawal: time courge and modification. Deprenyl/J. S. Wadia, R. Chalmers- Redman, W. Ju et al.// J. Neuroscience- 1998.-vol.18.-P/932- 947.

264. Wassmann S. Raloxifene improves endothelial dysfunction in hypertension by reduced oxidative stress and enhanced nitric oxide production / S. Wassmann, U. Laufs, D. Stamenkovic et al // Circulation. - 2002. - vol.105. -P.2083- 2091.

265. Weinreb R. Glaucoma diagNOsis : Structure and Function / R. Weinreb, E. Greve et al. // Hague - 2004. - 140 p.

266. Wolfs R. L. Changing views on open-angle glaucoma: definitions and prevalences: the Rotterdam Study / R. L. Wolfs [et al.] // Invest Ophthalmol Vis Sci.-2000.-Vol. 41 - P. 3309-3321.

267. Xu X.C. Tissue- specific peptides influence human t cell repertoire to porcine xeNOantigens 1 / X. C. Xu, T. Howard, T. Mohanakumar // Transplantation. - 2001.- Vol. 72, №7.- P. 1205-1212.

268. Ye J. S. Augmentation of hypoxia - induced nitric oxide generationin the rat carotid body adapted to chronic hypoxia : an involvement of constitutive an-dinducible nitric oxide synthases / J. S. Ye, G. L. Fipoe, P. C. Fung // Pflug. Arch. - 2002. - Vol .444. - P. 178-185.

269. Ye J. S. Nitric Oxide (NO) modulates the neurogenic control of blood pressure in rats with chronic renal failure (CRE) / J. S. Ye, S. Nosrati, V. M. Campese // J. Clin. Invest. - 1997. - Vol. 99. - P. 540-548.

270. Zhuo J. L. Perindopril atters vascular angiotensin - conkerting enzume, AT (1) receptor and nitric oxide sinthase expression in patients with coronary heart disease / J. L. Zhuo, F. A. Mendelsohn, M. Ohishi // Hypertension. -2002. - Vol. 39. - P. 634-638.

271. Zweier J. L. NOn-enzymatic nitric oxide sinthase in biological systems / J. L. Zweier, A. Samouilov, P. Kuppusamy // Biochim. Biophis. Acta. - 1999. -Vol. 1411.-P. 250-262. A

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФК - активные формы кислорода

АЭ- ангиоэнцефалопатия

ВВ - водянистая влага

ВГ - врожденная глаукома

ВГД - внутриглазное давление

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧСР - воспроизведение частоты светового ритма

ГА - глазничная артерия

ГАЭ - гипертоническая ангиоэнцефалопатия

ГКС - ганглиозные клетки сетчатки

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДЗН - диск зрительного нерва

ДЭ- дисциркуляторная энцефалопатия

ЗВП - зрительно вызванные потенциалы

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ЗН - зрительный нерв

ИА - индекс адгезии

КЧИФ - критическая частота исследования фосфена КАТ- катал аза

JI3H - лабильность зрительного нерва

МБ - мембрана Бруха

МОС - минутный объем сердца

НСФ - наружные сегменты фоторецепторов

03 - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография ОП - осцилляторный потенциал ПГ - периферическая граница Пенумбры - перифокальная зона

ПЗ - поле зрения

ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома ПЭ - пигментный эпителий ПЭЧГ — порог электрочувствительности глаза РТМЛ - реакция торможения миграции лейкоцитов CAO - свободнорадикальное окисление СД - сахарный диабет СЖ - слезная жидкость СОД- супероксиддисмутаза ФГА- фитогемагглютинин ХК- хориокапилляры ЦАС - центральная артерия сетчатки ЦВС - центральная вена сетчатки ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва ЭЛЗН - электролабильность зрительного нерва ЭРГ- электроретинограмма ЭФИ - электрофизиологические исследования ЭЧ - электрическая чувствительность EDRF - эндотелиальный фактор дилатации НО2- - пергидроксильные ионы MZ - молекулярная зона NMDA- N- метил- D- аспартатный рецептор NO - оксид азота NOS - N0- синтаза О2" - супероксидные радикалы ОН- - гидроксильные (свободные) радикалы RI- индекс сопротивления RY - индекс реактивности О2- синглетная форма кислорода