Ультразвуковое исследование высокого разрешения в комплексной диагностике и лечении заболеваний слюнных желез тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Шориков, Алексей Юрьевич

• Шориков, Алексей Юрьевич
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Шориков, Алексей Юрьевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Методы исследования слюнных желез

1.2. Формы хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез (классификация, этиология, клиника, диагностика)

1.3. Методы лечения хронических неопухолевых заболеваний слюнных желез

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Состав пациентов

2.2. Методы клинического обследования

2.2.1. Общие методы исследования

2.2.2. Частные методы исследования

2.2.3. Специальные методы

2.3. Методы консервативного лечения

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С НЕОПУХОЛЕВЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

3.1. Общая характеристика больных

3.2. Результаты обследования больных с хроническим паренхиматозным паротитом

3.3. Результаты обследования больных с синдромом Шегрена

3.4. Результаты обследования больных с сиаладенозами

3.4.1. Результаты обследования больных с интерстициальным сиаладенозом

3.4.2. Результаты обследования больных с синдромом Кюттнера

3.4.3. Результаты обследования больных с болезнью Маделунга

3.5. Результаты обследования больных с хроническим протоковым сиаладенитом (сиаладохитом)

3.6. Результаты обследования больных со слюннокаменной болезнью

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЕ

УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

БМ - болезнь Маделунга; БСЖ - большие слюнные железы; ГБО - гипербарическая оксигеннация; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИС - интерстициальный сиаладеноз; КТ - компьютерная томография; МСЖ - малые слюнные железы;

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография;

ОУСЖ - околоушная слюнная железа;

ЕИ - паренхиматозный паротит;

ПСД - потоковая спектральная допплерография;

ПЧСЖ - поднижнечелюстная слюнная железа;

ПЯСЖ - подъязычная слюнная железа;

СЖ - слюнные железы;

СК - синдром Кюттнера;

СКБ - слюннокаменная болезнь;

СОПР - слизистая оболочка полости рта;

СХ - сиалодохит (протоковый сиаладенит);

СШ - синдром Шегрена;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЦДК - цветовое допплеровское картирование;

ЭД - энергетическая допплерография.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковое исследование высокого разрешения в комплексной диагностике и лечении заболеваний слюнных желез»

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Заболевания слюнных желез (СЖ) по сложности и разнообразию относят к наиболее проблемным патологиям челюстно-лицевой области. Для их дифференциальной диагностики, уточнения стадии заболевания, степени нарушения функции и возникающих морфологических изменений СЖ применяют дополнительные методы обследования (Афанасьев В.В. и др., 2008). Среди них особая роль принадлежит лучевым методам, позволяющим выявить и дифференцировать наиболее распространенные заболевания СЖ, определить состояние тканевых структур внутри и около СЖ (Васильев А.Ю. и др., 2008 и др.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ), благодаря своей простоте, доступности, безболезненности, неинвазивности и высокой эффективности, получило широкое распространение в различных областях медицины, в том числе и при обследовании больных с патологическими процессами в области головы и шеи (Нахутина Э.М., 1974; Alyas F. and etc., 2005 и др.).

УЗИ позволяет с достаточно высокой точностью выявить хронические заболевания СЖ. Однако специфичность метода недостаточно высока, так как визуализация глубоко расположенных отделов СЖ затруднена. В этих случаях УЗИ применяется в комплексе с другими лучевыми методами, например, с компьютерной томографией (Gritzmann N., 2009).

Вместе с тем УЗИ высокого разрешения показывает достоверную эффективность и является методом первичной диагностики и мониторинга хронических сиаладенитов и сиаладенозов. Однако многие ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении этих заболеваний СЖ были изучены недостаточно (Выклюк М.В., 2010).

Отдавая приоритет УЗИ, в диссертационной работе было понимание необходимости комплексного обследования пациентов с использованием функциональных методов, как важного звена в алгоритме исследования

патологий СЖ (Афанасьев В.В., 2012). Однако на момент постановки работы известные методики сиалометрии МСЖ нуждались в совершенствовании.

Актуальность научно-практического решения указанных вопросов послужило основанием для постановки настоящей диссертационной работы.

Цель работы.

Совершенствование методов дифференциальной диагностики и мониторинга неопухолевых заболеваний слюнных желез, оценка эффективности их лечения на основе данных ультразвукового исследования высокого разрешения.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ эффективности различных современных методов инструментальной диагностики заболеваний СЖ.

2. Усовершенствовать метод сиалометрии малых СЖ для повышения его эффективности в оценке секреторной активности СЖ.

3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику заболеваний СЖ.

4. Определить ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении заболеваний СЖ и оценить эффективность различных видов консервативной терапии.

5. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с заболеванием СЖ и уточнить в нем место ультразвукового исследования высокого разрешения.

Научная новизна.

1. Установлены и обобщены наиболее характерные дифференциально-диагностические эхографические признаки ряда заболеваний СЖ: синдром Шегрена, паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, болезнь Маделунга, сиалодохит и слюннокаменная болезнь.

2. Разработан метод «цифровой сиалометрии МСЖ» и создана аналитическая компьютерная программа «Сиалодиагностика-МСЖ». Проведена оценка чувствительности нового метода и скорректирован норматив количества функционирующих МСЖ. Осуществлен динамический контроль терапии СЖ с помощью нового метода.

3. Определены ультразвуковые критерии динамического контроля при лечении хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ. Проведен анализ параметров УЗИ в динамике с положительным трендом относительно различных вариантов консервативной терапии.

4. Установлена корреляция между эхографической динамикой, данными сиалометрии в динамике и субъективными ощущениями больных.

5. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с хроническими сиаладенозами и сиаладенитами, в соответствии с которым производится подбор адекватной индивидуальной терапии.

Практическая значимость работы.

1. Рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики заболеваний СЖ использовать УЗИ высокого разрешения с изучением следующих параметров: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояния протоковой системы.

2. Предложено оценивать эффективность терапии заболеваний СЖ по данным УЗИ высокого разрешения в комплексе с функциональными методами исследования (сиалометрии). Положительная эхографическая динамика выражается в нормализации указанных параметров.

3. Создан и апробирован новый метод «цифровой сиалометрии МСЖ» с повышенной чувствительностью и точностью, что позволяет рассчитывать на его дальнейшее развитие и широкое применение в клинической практике. Разработанная методика аппаратурно оформлена на базе доступных приборов и материалов, компьютеризирована и имеет запатентованное программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ».

4. Мониторинг и лечение хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ предлагается проводить по разработанному алгоритму.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ на программное обеспечение «Сиалодиагностика-МСЖ» №2011617547, 2011 г.

Результаты диссертационной работы, в том числе новый метод «цифровой сиалометрии МСЖ», внедрены в педагогическую практику кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также в лечебный процесс главного клинического госпиталя МВД, стоматологического комплекса МГМСУ им. А.И. Евдокимова и центрального военного госпиталя при Спецстрое России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Ультразвуковая семиотика хронических сиаладенозов и сиаладенитов СЖ имеет четкие дифференциально-диагностические признаки.

2. Эхографический мониторинг в комплексе с сиалометрией является объективным критерием оценки консервативной терапии у больных с неопухолевыми заболеваниями СЖ.

3. Цифровая сиалометрия - новый высокочувствительный и точный метод определения функциональной активности МСЖ.

4. Метод цифровой сиалометрии позволяет одновременно измерять число функционирующих МСЖ и оценивать объём производимого ими секрета. При мониторинге заболеваний СЖ необходимо знание количественных и объемных показателей секреторной активности МСЖ.

5. Для больных с хроническими сиаладенитами и сиаладенозами наиболее рациональным является предложенный алгоритм лечения и обследования, включающий УЗИ высокого разрешения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XXXIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (17 марта 2011) и II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (ЦНИИС, 19 мая 2011).

Диссертация апробирована 18 февраля 2013 г. на совместном совещании кафедр челюстно-лицевой травматологии и лучевой диагностики МГМСУ им. А.И. Евдокимова при участии специалистов отделения хирургической стоматологии взрослой поликлиники стоматологического комплекса МГСМУ им. А.И. Евдокимова (протокол № 6/109).

Публикации по материалам диссертации.

По теме диссертации опубликовано: 7 печатных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК; 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Личное участие автора.

Автор лично провел обследование и лечение 60 больных с различными неопухолевыми заболеваниями СЖ; разработал новый метод цифровой сиалометрии МСЖ; принял непосредственное участие в УЗИ высокого разрешения; произвел статистическую обработку, анализ и обобщение всей совокупности экспериментальных данных

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 95 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 153 источника (107 отечественных и 46 иностранных).

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Методы исследования слюнных желез.

Исследования СЖ направлены на получение информации об их анатомическом и морфологическом строении, макро- и микроструктуре, функциональной деятельности и патологических изменениях, которые находятся в причинно-следственной связи с различными заболеваниями, а следовательно, могут являться их дифференциальными признаками.

Слюнные железы выполняют ряд функций (Денисов А.Б., 2009): секреторную, экскреторную, инкреторную и фильтрацию компонентов крови из капилляров в состав слюны.

СЖ вырабатывают 0,5-1,5 л секрета в сутки, который формирует пищевой комок за счет содержания ферментов, расщепляющих углеводы, белки, жиры и нуклеиновые кислоты, а также осуществляет защитно-трофические механизмы - формирование барьера из муцина и антител, поддержание рН полости рта, протекция эмали зубов, разрушение вирусов (Пожарицкая М.М., 2001; Сукманский О.И., 1991; воПЫ Е е1 а1., 1991).

Для диагностики заболеваний СЖ использовали общие, частные и специальные методы исследования

Общие методы включали опрос, осмотр, пальпацию, клинический анализ крови и мочи. Они использовались у всех пациентов.

Частные методы применяли для постановки диагноза заболеваний СЖ. Среди них выделяют:

Зондирование протока СЖ, которое позволяет установить его направление, наличие стриктуры (сужения) или атрезии, место расположения конкремента. Осуществляется с помощью специальных зондов (Ромачева И.Ф. и др., 1987).

Качественный анализ секрета проводят визуально (прозрачность, цвет, наличие включений), а также инструментально. Для определения его кислотности использовали рН-метрию (Андреева Т.Б., 1965). Содержание

ионов Na+, К+ и др. устанавливали методом фотометрии пламени (Ретдинова Т.Д., 1981). Концентрацию белка исследовали методами Стольникова или Лоури. Активность а-амилазы определяли колометричеким методом Ван-Луну, а лизоцима - по методу Флеминга (Артамонова Р.Н., 1978).

Цитологическое исследование секрета СЖ (пункция. биопсия) использовали для оценки степени выраженности патоморфологических изменений в них (Варшавский А.И. и соавт., 1992; Скикевич М.Г., 1999; Carranza М. et al., 2005; Carda С. et al., 2005; Kalk W.W.I, et al., 2001).

Сиалометрия - количественное определение секретной способности СЖ (Ромачева И.Ф., 1973; Hug J., 1973; Rossi G., 1980; Tainmont J., 1981).

Сиалометрия БСЖ включала сбор секрета из протоков ОУСЖ и ПЧСЖ. В некоторых случаях активность СЖ определяли путем сбора смешанной слюны, то есть по совокупности секреции всех желез без учета вклада каждой из них.

Сиалометрия позволяла установить степень нарушения функции БСЖ. У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 минут из ОУСЖ составляет 0,9-5,1 мл (чаще 1,1-2,5 мл), из ПЧСЖ- 0,9-6,8 мл (чаще 1-3 мл). В норме слюна человека прозрачная, жидкая, не содержит включений (Андреева Т.Б., 1965).

При заболеваниях СЖ нарушается их секреторная функция, что ведет к снижению объема слюны. Предлагали различать три степени нарушения секреции: I степень - 0,9-1,0 мл, II степень - 0,2-0,5 мл и III степень -отсутствие секрета (Ромачева И.Ф., 1973).

Существует несколько методик сиалометрии БСЖ. Для сбора секрета из околоушного и поднижнечелюстного протоков использовали ватные шарики, капсулы Лешли и их модификации (Лешли-Ющенко-Красногорского, Лешли-Красногорского-Сазама), металлические канюли, а также пластиковые подключичные катетеры различного диаметра.

Ватные шарики, определенного размера и массы, помещали на устье протока исследуемой железы на заданный промежуток времени, после чего

их взвешивали (Ahlner В., Lind М., 1983). При проведении метода требуется хорошая изоляция ватных шариков, так как они могут частично впитывать смешанную слюну, что снижает точность исследования.

Капсулы Лешли прикрепляли с помощью вакуума в области устья околоушного протока. Секрет собирали в течение 20 минут. Метод предпочтителен при вязкой слюне и наличии в секрете фибринозных включений. Однако, с помощью этой методики трудно собирать слюну одновременно из двух желез и из протоков ПЧСЖ, а также в случае расположения камня близко к устью протока (Сазама Л., 1971).

Специальные металлические канюли, предложенные Андреевой Т.Б. (1965) представляли собой инъекционные иглы с затупленным концом, а для ОУСЖ с напайкой в виде оливы. Исследование проводили утром и натощак. За 20 минут до исследования больной принимал 8 капель 1% раствора пилокарпина гидрохлорида. Канюлю вводили в выводной проток СЖ на глубину 3-5 мм. Секрет в течение 20 минут собирали в градуированные пробирки и определяли его количество. Методика Т.Б. Андреевой широко применяется и в настоящее время, но вместо металлических канюль использовали гибкие пластиковые подключичные катетеры с диаметрами от 0,6 до 1,0 мм, что снижало риск перфорации протока железы.

Сиалометрия МСЖ. Наиболее часто использовали метод Ромачевой И.Ф. (1973), при котором определяли число МСЖ после стимулирования их секреции 1 % раствором пилокарпина гидрохлорида. Измерения проводили с помощью металлической квадратной рамки размером 2x2 см, которую помещали на нижнюю губу. Её слизистую оболочку предварительно окрашивали метиленовым синим или бриллиантовым зеленым в пределах рамки и производили подсчёт количества МСЖ в её пределах. В норме функционировало 18-21 МСЖ.

Метод был модифицирован A.M. Омаровым и В.В. Афанасьевым (2008). Авторы для удобства предложили специальное устройство в виде зажима, которое фиксировало рамку на нижней губе. Недостатком метода

являлась невозможность определения объема выделенного секрета и трудность визуализации МСЖ с малой степенью секреторной активности.

В.И. Яковлева (1980) для исследования функции МСЖ предложила метод «взвешивания». С этой целью на изолированный с помощью ватных валиков участок слизистой оболочки нижней губы накладывали алюминиевую рамку с окном площадью 3-4 см2, на которое помещали предварительно высушенную до постоянной массы фильтровальную бумагу. Через 1-2 минуты бумагу снимали, взвешивали и по разнице её массы до и после процедуры вычисляли количество секрета, выделенного МСЖ. Затем исследуемый участок смазывали 2 % раствором метиленового синего и подсчитывали количество функционирующих МСЖ и расчетным путем находили количество секрета, выделенное одной железой. Одновременно вычисляли скорость секреции желез.

Известен похожий способ, предложенный И.М. Рабиновичем и соавт. (1990), при котором секреторная активность МСЖ оценивали с помощью прямоугольного аппликатора размером 24x15 мм. Аппликатор бумажной стороной прикладывался на высушенную слизистую оболочку нижней губы на 5 минут, после чего его взвешивали. По разнице его массы до и после исследования вычисляли количество секрета производимого МСЖ.

Л.М. Гаубеншток и соавт. (1988) для сиалометрии МСЖ предложили использовать шаблоны из бумаги для электрофореза и хроматографии. При данном способе на предварительно высушенную слизистую оболочку губы накладывали шаблон диаметром 4 мм с последующим ее окрашиванием гистохимическим красителем. Подсчет желез вели по отпечатку на бумаге. Количество секрета определяли по массе бумажного шаблона до и после пропитывания его секретом, а скорость выделения слюны определяли путем подсчета количества желез и уровня их секреции с ограниченного участка

А

губы (площадью 1 см) шестью отпечатками в убывающем интервале времени 20, 5, 4, 3, 2 и 1 секунд с момента высушивания.

Л.Н. Горбатова и соавт. (1997) для определения функциональной активности МСЖ предложили метод оценки электрического сопротивления цепи по времени его снижения до стабильной величины. Наибольшее диагностическое значение имел анализ падения сопротивления за 40 секунд.

Методы В.И. Яковлевой, И.М. Рабиновича, Л.М. Гаубенштока, Л.Н. Горбатовой в клинике применялись редко, т.к. достаточно трудоемки, требуют наличия специальных материалов и приспособлений. Кроме того, все вышеперечисленные методы сиалометрии МСЖ не предусматривают возможности визуального сохранения результатов исследования, что снижало степень их объективности.

Наиболее информативными методами диагностики заболеваний СЖ являются лучевые методы (Васильев А.Ю. и соавт. 2008).

Обзорная рентгенография СЖ использовалась при подозрении на слюнокаменную болезнь. При недостаточной минерализации конкремент на рентгенограммах не выявлялся. В таких случаях применяли другие способы визуализации камня, такие как сиалография, УЗИ или компьютерная томография СЖ (Абдусаламов М.Р., 2006).

Сиалография - рентгенография слюнной железы с искусственным контрастированием, использовалась для оценки состояния протоков и паренхимы. Контрастные вещества вводили через устье в проток до появления ощущения распирания в области железы, что соответствовало заполнению протоков I-III порядков (Афанасьев В.В. 2012). В настоящее время масляные контрастные препараты (йодолипол, липйодол и др.) практически не используются, уступив место водорастворимым - Urografin, Omnipaque и др. (Щипский А.В., 1997). Введение контрастного вещества может вызвать осложнения, такие как повреждение стенки протока, аллергическую реакцию и др. (Сазама Л., 1971).

При исследовании протоков СЖ определяли их сужение или расширение, смещение (оттеснение), прерывистость, четкость контуров, а также дефекты наполнения. При изучении паренхимы на сиалограммах

отмечали интенсивность и равномерность тени СЖ, четкость её очертаний, а также наличие в ней полостей (Юдин Л.А., Кондрашин С.А., 1995).

Пантомосиалографш (одновременное контрастирование двух ПЧСЖ или ОУСЖ или всех четырех с последующей панорамной томографией) позволяла выявить клинически скрытно протекающий воспалительный процесс в парной железе (Ромачева И.Ф., 1952).

Специальные методы исследования СЖ использовали для уточнения диагноза. К ним относятся:

Дигиталъная субтракиионная сиалография - сиалография с субтракцией (вычитанием окружающего костного фона), что повышало контрастность изображения железы (Forton W.H., 1997). Исследование проводили на цифровых (дигитальных) рентгеновских аппаратах. Определение размеров объекта осуществляли за счет использования ориентира, например, металлического шарика известного диаметра (Щипский A.B., Демурчян, 2010).

Дигиталъная_динамическая_сиалография - методика

рентгенологического обследования СЖ, позволяющая визуализировать наполнение и эвакуацию контрастного вещества в динамике исследования. Исследование проводили на цифровом рентгеновском аппарате или ангиографе (Литвин В.О., 2010).

Компьютерная томография СЖ (KT) - послойное изучение структуры СЖ и окружающих их тканей. Метод основан на измерении коэффициентов поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями и компьютерной обработке их распределения в определенном срезе головы и шеи (Hounsfield G.N., 1992). Для этих целей использовали спиральные компьютерные томографы, у которых генератор излучения вращался вокруг объекта исследования, движущегося вдоль продольной оси сканирования. Такая техника позволяла повысить разрешающую способность сканера, сократить время обследования и снизить лучевую нагрузку на пациента (Rice

D.H., 1987). Компьютерное суммирование прилегающих срезов изображения давало виртуальную модель исследуемого объекта (3D реконструкция), что важно для топической диагностики слюнного камня (Обиня Н.П., 2012).

Большой интерес представляло сочетание компьютерной томографии с контрастированием СЖ (компьютерная сиалотомография), например, при диагностике слюннокаменной болезни и различных видов опухолей СЖ (Drage N.A., Brown I.E. et al., 2000).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) являлась модификацией KT. Данный метод позволял увеличить зону анатомического покрытия, скорость сканирования, пространственную, временную и контрастную разрешающую способность томографа; уменьшить количество артефактов и лучевой нагрузки пациента (Лежнев Д.А., 2010). Исследование проводили с контрастированием СЖ - МСКТ-сиалография и нативно (Обиня Н.П., 2012). Метод хорошо зарекомендовал себя при диагностике опухолей СЖ (Sandulescu Т., Maurer Р., 2009), выявлении камня (Магадов И.А., 2012), а также аномалий развития протоков ОУСЖ и ПЧСЖ (Афанасьев В.В., 2009).

Магнитно-резонансная томография СЖ (МРТ) - послойное изучение внутренней структуры СЖ и окружающих их тканей на основе ядерного магнитного резонанса атомов водорода. Так как изображение отражало содержание воды в тканях, этот метод имел преимущества перед KT в визуализации жидкостных образований (Melki P. et al., 1996). MPT предпочтительнее компьютерной сиалотомографии при изучении ОУСЖ на фоне окружающих структур из-за лучшего контрастного разрешения мягких тканей, что имело значение для диагностики опухолей (Юдин Л.А., Кондрашин С.А., 1995). Противопоказаниями МРТ являлмсь несъёмные металлоконструкции, электромагнитные датчики и стимуляторы у больных, клаустрофобия, гиперактивность и др. (Mirich D.R. et. al. 1987; Hricak H. et al. 1988; Krestin, G.P., 1994).

Радионуклидные методы основаны на избирательной способности железистой ткани поглощать радиоактивный изотоп 99тТехнеций (пертехнетат). Они позволяли оценить функциональное состояние сецернирующей паренхимы независимо от качества и количества секрета, провести дифференциальную диагностику между опухолью и воспалением СЖ (Афанасьев В.В., 2012). Эти методы относительно безвредны, но аппаратура и препараты для их осуществления трудно доступны.

Радиосиалография ОУСЖ (радиоизотопная сиалометрия) разработана JI.A. Юдиным (1969) для оценки секреторной и экскреторной функции ОУСЖ. После внутривенного введения раствора 99тТс-пертехнетата радиоактивное излучение ОУСЖ регистрировалось в сравнении с сердцем или бедром. Количественные параметры позволяли выявить функциональные нарушения СЖ, а при анализе зависимости «активность - время» возможна дифференциальная диагностика заболевания.

Сканирование СЖ позволяло получить изображение в виде штрихов, которое отражало степень накопления и распределение радионуклида в СЖ. Измерения проводили на у-топографе (сканере) после внутривенного введения 99тТс-пертехнетата. По сканограммам, исходя из характера штриховки, судят о форме, величине и расположении СЖ, а также о состоянии паренхимы (Borner W., Gruberg H., Moll E., 1965). В настоящее время метод не используется.

Сиалосцинтиграфия сочетала возможности радиосиалографии и сканирования СЖ, что позволяло получать информацию о функциональном и анатомо-топографическом состоянии всех БСЖ. Секреторная функция желез оценивалась по степени уменьшения радиоактивности в СЖ после дачи стимулятора слюноотделения (Доценко А.Н., 1987).

Термография СЖ основана на влиянии морфологической структуры тканей на их тепловое излучение в инфракрасном (ИК- термовизиография) и сверхвысокочастотном {радиотермография) диапазоне (Байматова Б.А.,

1988). Термовизиография позволяла измерить температуру объекта на расстоянии и наблюдать её распределение по поверхности тела в динамике.

В.В. Афанасьев (1975), используя ИК-тепловизор, установил, что в норме существуют три типа симметричной термокартины лица, которые сохраняются у человека на протяжении жизни. При воспалительных и опухолевых заболеваниях термографическая картина лица и СЖ менялась.

Ультразвуковое исследование, благодаря своей универсальности, информативности, безболезненности и неинвазивности, имеет приоритеты и широкий спектр приложений в медицине, особенно при исследовании мягких тканей организма, в том числе - СЖ. Ткани имеют индивидуальную плотность и упругость, а поэтому и различную отражательную способность ультразвуковых волн на локальном уровне, что позволяло визуализировать исследуемую зону и провести измерения (Васильев А.Ю. и соавт., 2007).

В аппаратах ультразвуковые волны генерируются пьезодатчиком, который одновременно является приемником отраженных эхосигналов.

Качество УЗИ зависит от двух факторов: максимальное разрешение (высшая частота датчика) и адекватность глубины проникновения звука (низшая частота датчика). Более короткие звуковые волны дают большее разрешение, но проникают на меньшую глубину исследуемого объекта. Оптимальный диапазон их частот составлял 1-17 МГц, длины - 0,15-1,5 мм.

Существует три типа УЗ-сканирования: линейное (параллельное), конвексное и секторальное. Соответственно называются датчики или трансдюсоры ультразвуковых аппаратов (Шмидт Г., 2009).

Линейные датчики (частота 5-17 МГц) дают изображение объекта с высоким разрешением на глубину сканирования до 11 см и используются для исследования поверхностно расположенных структур, таких как БСЖ. Он состоит из линейного набора пьезоэлектрических элементов, которые активируются группами при воздействии электрического сигнала. Его преимуществом является полное соответствие исследуемого органа

положению трансдюсера на теле, недостатком - вероятность неравномерного прилегания трансдюсора к коже пациента, что искажает эхограммы по краям.

Эхосигнал поступает в усилитель и в систему реконструкции и обработки, после чего появляется на мониторе. При работе в В-режиме эхосигналы преобразуются в двухмерное топографическое изображение анатомических структур (СЖ), что позволяет изучать их морфологическое состояние. Эхосигналы фиксируют построчно в порядке их возвращения. На мониторе отображаются пятна, яркость которых пропорциональна интенсивности УЗ-импульсов. После электронной обработки они собирались в изображение с различными оттенками серого цвета.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Шориков, Алексей Юрьевич

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Для решения поставленных задач мы провели обследование 60 больных (18 муж. и 42 жен.) с различными воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ. Наиболее часто заболеваниями СЖ страдали пациенты в трудоспособном возрасте (41-60 лет), что составило 58,3% от общего числа больных. Заболевших мужчин было в 2,5 раза меньше, чем женщин.

Анализ результатов и технического уровня функциональных методов диагностики (сиалометрии) заболеваний слюнных желез.

Для диагностики, изучения особенностей и мониторинга неопухолевых заболеваний СЖ большое значение имеют показатели функциональных методов исследования, таких как сиалометрия больших и малых СЖ.

Метод сиалометрии МСЖ с помощью металлической квадратной рамки (Ромачева И.Ф., 1973), благодаря своей простоте и доступности, нашел достаточно широкое применение в клинической практике. В тоже время он не позволял определить интенсивность выделения секрета МСЖ.

Для оценки объемных параметров секреции МСЖ существовал ряд методов (Яковлева В.И., 1980; Гаубеншток Л.М. и соавт., 1988 и др.), которые являлись весьма трудоемкими, требовали сложного оборудования и не позволяли создать архив визуальных данных для последующего сравнительного анализа.

Задачи повышения качества диагностики и точности измерений были нами решены после создания и апробирования в рамках диссертации метода «цифровой сиалометрии МСЖ», который позволил с высокой достоверностью не только измерить количественные параметры секреции МСЖ, но и оценить объем производимого ими секрета. Кроме того, обработка и хранение результатов были компьютеризированы на основе разработанной и внедренной программы «Сиалодиагностика-МСЖ».

При проведении цифровой сиалометрии МСЖ площадь исследуемой поверхности слизистой оболочки в 1,8 раз меньше, чем по методу И.Ф. Ромачевой. Поэтому абсолютное количество МСЖ (пМсж) в среднем на 2 единицы меньше, чем у тех же больных. Однако, при таких условиях измерения в случаях МСЖ со средним диаметром до 1,3 мм, то есть при достаточно низком уровне их секреторной активности, показатель пМСж при цифровой сиалометрии был выше, что видно из рис. 87.

35

_ 30

с *

^ 25 о

| 20

х

С

2 15 ©

о § 10 8

10 с

< 5

0

1 1

1

5А А А

л К7Л^ХКАШ 1 у^

1у

/

^ с? 4 Ч> Ч* Ч? Ч? ч!" ^ 4«? ч"? ^ ч^ ч"> ^ ^

Средний диаметр МСЖ (мм)

-Сиалометрия МСЖ (по Пэмачевой)-Цифровая сиалометрия МСЖ

Рис. 87. Сравнение абсолютного количества МСЖ, визуализированных по методике

И.Ф. Ромачевой и цифровой сиалометрии.

Для унификации результатов сиалометрии мы использовали показатель «удельное количество МСЖ» (п§) - число МСЖ, приходящихся на единицу площади исследуемой поверхности. Из сравнения удельных показателей (рис. 88), следует, что метод цифровой сиалометрии для одних и тех же больных позволяет идентифицировать в 1,7±0,6 раз больше МСЖ со средним диаметром (с1Мсж) в диапазоне от 0,7 до 2,0 мм, чем метод сиалометрии по И.Ф. Ромачевой.

Средний диаметр МСЖ (мм)

—— Сиалометрия МСЖ (по Ромачевой)-1>фроеая сиалометрия МСЖ

Рис. 88. Сравнение удельного количества МСЖ, визуализированных по методике И.Ф. Ромачевой и цифровой сиалометрии.

Для оценки чувствительности метода «цифровой сиалометрии» показательным является отношение измеренных им величин п8 к значениям этого параметра, полученным по методике И.Ф. Ромачевой для МСЖ тех же размеров. Совокупность указанных данных в координатах «отношение п§ -средний с1МСж» имеет вид кривой, которая удовлетворительно аппроксимируется экспонентой (рис. 89). Из её анализа следует, что по сравнению с методикой И.Ф. Ромачевой число МСЖ с (1Мсж ~ 1,3-2,0 мм, визуализированных на той же поверхности «цифровым методом», в 1,4±0,2 раза больше, тогда как с <1Мсж ~ 0,7-1,3 мм, то есть при меньшем объеме секреции, - в 2,4±0,5 раза. При ёМсж=0,7 мм данный показатель равен 3,6.

Таким образом, метод цифровой сиалометрии МСЖ характеризуется существенно большей чувствительностью по сравнению с методикой И.Ф. Ромачевой, особенно для больных с малой степенью секреции МСЖ. Новый метод позволяет визуализировать МСЖ при любой степени их секреторной активности, а также обрабатывать и хранить данные в виде цифровой сиалограммы, что повышает объективность при оценке их функции.

Средний диаметр МСЖ (мм)

Экспериментальная зависимость — — Апроксимирующая кривая (экспонента)

Рис. 89. Отношение удельных количеств МСЖ, визуализированных методом цифровой сиалометрии и по методике И.Ф. Ромачевой, при различных диаметрах МСЖ.

Повышенная точность цифровой сиалометрии позволила уточнить нормативные показатели секреторной активности МСЖ при обследовании 12 практически здоровых человек (9 муж. и 3 жен.) в возрасте от 21 до 42 лет (рис. 90). Средние показатели в норме составили п8=6,6±0,6 ед./см2 при ймсж=Ь6±0,3 мм, тогда как по И.Ф. Ромачевой - п8=4,9±0,4 ед./см2.

ш 0 3 0 а / р-

с б щ

Е А

4« &

ш

в О 4 Ш 3

0 4 ш т

с ф * € 1 * *

Рис. 90. Среднестатистические цифровые сиалограммы МСЖ у практически здоровых людей. Определяется: а) Пмсж=15 ед. со средним ёмсж=1,8 мм, ^=6,6 ед./см2; б) пмсж=14 ед. со средним с1Мсж=1,6 мм, ^=6,2 ед./см .

Анализ результатов работы показал, что нарушение саливации являлось одним из ведущих симптомов, характерных для пациентов с неопухолевыми заболеваниями СЖ, При этом на сухость рта жаловались 56% больных (36% - постоянно, 20% - периодически). Так, по данным сиалометрии снижение секреторной активности отмечали со стороны БСЖ в 21% наблюдений, МСЖ - в 11% и одновременно, как больших, так и малых СЖ, - в 31% случаев, и функция СЖ не была изменена у 37%.

Наиболее выраженное угнетение функциональной активности всех желез проявилось в случае синдрома Шегрена, что подтверждало системный характер этого заболевания.

При болезни Маделунга, несмотря на изменения БСЖ в виде разрастания жировой ткани, их функция не нарушалась.

У пациентов со слюннокаменной болезнью не установлены нарушения секреторной функции как у непораженных БСЖ, так и у МСЖ.

При интерстициальном сиаладенозе одна больная имела субъективную ксеростомию при нормальных показателях сиалометрии; для трех больных снижение саливации БСЖ соответствовала ксеростомии 1-Ш степени, но секреция МСЖ была выше нормы и СОПР - хорошо увлажнена. У больного с синдромом Кюттнера без ощущения сухости рта при нарушении функции МСЖ секреция БСЖ была в норме, а СОПР - хорошо увлажнена.

Данные наблюдения позволили утверждать, что БСЖ и МСЖ обладают резервной функцией и могут компенсировать функциональную недостаточность друг друга. Этот эффект в основном наблюдали у больных до 50 лет, что говорит о его снижении с возрастом пациента.

Диагностические критерии ультразвукового исследования больных с неопухолевыми заболеваниями слюнных желез.

Обобщенные результаты УЗИ СЖ представлены на рис. 91.

Околоушные слюнные железы

60 50 40 30 20 10 0

К,($5.0%),

х

I

С ю я

с о ьс

43(71

6%)

-47-

28,4%>

37

(5,044)

(61,7%)

23 (38,3%)

32

53,:

%)

22 (36,7'

э

%)

-27-

10,0%) И

33

45,0%)

(55,0%;

12

(20,04*.)

13.344) [—

40

(66,7%)

-23

(30,0' ь

20 (с 3,3%)

ф 25

ф т

с; ш

■в

>>

ф

2 х

1

ф 3 л

X ф

2

>

ф Ъ

2

а о х

т

ф з;

I г

X

ф

2 х ш о а

ф з

х ш

а

ф X

к га

о С

о. О

¡5

х х

ф

э

ъ §

с

& о

х

Э

1 О.

&

х

3 о га а. ф X

(о I

<и

X

о

о: (О х 2 с го 2 О.

о X

Размеры

Контуры

Эхогенность Охоструктура Протоки Параметры УЗИ

Васку ляризация

Поднижнечелюстные слюнные железы

Количество наблюдений -» м со £ ел о о о о о о 47 /ао к<

38(66 7%) 3" /ск п 6)

32 (г 14 33 (5 57, 94 — 33 ({ 7 о)

17 298°А !Ь »3. а" 29 1Л 2^ \г ,1 %)

Ю (17,5е 7 114 6°> п ю (17,5е 'о 1С (17,5 9 К) (15 84 (Л

2 (3,5% |—1 ) 1

Увеличенные Т! В Уменьшенные € Е Нормальные Четкие 5 Нечеткие •< Ровные Неровные г X X X X о с Эхе П; к к О этенно зраме 9 3 £ г Повышенная § 1 О Эхостр ЗИ § о X >уктур б) Расширены 2 X 8. X 3 а ф X Троток Не визуализируются ^ Усилена я _ со X ф О уляри: 2 € Нормальная

Рис. 91. Обобщенные результаты УЗИ ОУСЖ и ПЧСЖ у больных с неопухолевыми заболеваниями СЖ.

Размеры СЖ. Наиболее часто пациенты имели увеличенные ОУСЖ (71,6%) и ПЧСЖ (66,7%). Увеличение ОУСЖ было наиболее характерным УЗ-признаком для таких заболеваний, как: СШ, БМ (100% больных), ИС (80,6%) и ПГ1 (66,7%). Увеличение ПЧСЖ отметили в случае СК, БМ (по 100%), ИС (75,0%), ПП (55,6%). У больных со СКБ и СХ наиболее часто визуализировали увеличение пораженных СЖ. Увеличение ПЯСЖ обнаружили у больных с ИС (12,9%), СК (20,0%) и СШ (33,3%).

ОУСЖ нормальных размеров имели 28,4%, а ПЧСЖ - у 29,8% пациентов. Уменьшение ПЯСЖ визуализировали у одного (3,2%) больного с ИС. Наиболее часто ПЯСЖ визуализировали нормальных размеров в случае ПП, СКБ, СХ, БМ (по 100,0%), ИС (87,0%), СК (80,0%), СШ (66,7%).

Контуры СЖ чаще были четкими (ОУСЖ - 95,0%, ПЧСЖ - 56,1%) и ровными (ОУСЖ - 61,7%, ПЧСЖ - 82,5%). Неровные контуры ОУСЖ наиболее часто отмечали у больных с СШ (66,6%) и ИС (48,4%). Неровные контуры ПЧСЖ наиболее часто визуализировали у больных с СШ (100%) и СК (60,0%). Нечеткие контуры ОУСЖ встречались в единичных случаях у больных с ИС и ПП. Нечеткие контуры ПЧСЖ чаще визуализировали у больных с СШ (66,6%), ИС (53,6%) и СХ (50,0%).

Эхогенность паренхимы ОУСЖ у 53,3% больных была пониженной, причем наиболее часто в случае СШ (100%), ИС (61,3%) и ПП (55,6%). Эхогенность паренхимы ПЧСЖ, как правило, была средней (52,0%) для больных с СШ (100%) и СК (80,0%). У больных с СКБ понижение эхогенности паренхимы визуализировали в пораженной железе.

Структура паренхимы ОУСЖ визуализирована неоднородной у 55,0% пациентов, причем степень неоднородности возрастала при ИС и ПП в более поздних стадиях. Наибольшее количество наблюдений неоднородной структуры паренхимы ОУСЖ относится к больным с СШ (100%), ПП (77,8%) и ИС (54,8%), а ПЧСЖ - с СШ (100%) и СК (80,0%). В тоже время структура паренхимы ПЧСЖ чаще была однородной (57,9%). Неоднородную структуру ПЯСЖ наблюдали в 18,3% случаев, чаще у больных с ИС (19,3%).

Протоки ОУСЖ не визуализировались в 66,7%, а ПЧСЖ - в 17,5% наблюдений. Следовательно, УЗИ является малоинформативным методом для диагностики заболеваний протоков, таких как СХ и СКВ ОУСЖ.

В тоже время у одного больного с СХ, УЗИ позволило выявить в ОУСЖ конкремент, который при сиалографии и МСКТ обнаружен не был. Кроме того, при УЗИ СЖ отсутствует давление контрастного вещества на стенки протоков и, как следствие, не происходит их дополнительного расширения. Вследствие чего, для больных с СХ и СКБ наиболее оптимальным представляется комплексное использование ультразвукового и рентгеноконтрастных методов исследования.

Васкуляризация паренхимы ОУСЖ у больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ была различной: пониженной (36,7%), усиленной (30,0%) и нормальной (33,3%). Обедненную васкуляризацию паренхимы чаще визуализировали у больных с ИС (61,3%), усиленную - с СШ (100%) и ПП (55,6%). Васкуляризация паренхимы ПЧСЖ была нормальной в 57,9% случаев. Усиленную васкуляризацию паренхимы ПЧСЖ наблюдали у всех больных с СК. Васкуляризация паренхимы ПЯСЖ изменялась в единичных случаях.

Таким образом, результаты УЗИ СЖ у больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями наиболее часто показывали патологические изменения в ОУСЖ (86,6%) и в ПЧСЖ (75,0%), но редко - в ПЯСЖ (23,3%). Наиболее часто встречающимся УЗ-признаком хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ было увеличение их размеров.

Ультразвуковая семиотика различных воспалительных и дистрофических заболеваний слюнных желез.

У больных с паренхиматозным паротитом (ПП) дифференциально-диагностические признаки, выявляемые с помощью УЗИ, характеризуются: увеличением СЖ; повышением неоднородности структуры паренхимы и снижением ее эхогенности в зависимости от стадии заболевания; наличием

единичных или множественных кистовидных включений в проекции паренхимы с усилением ее васкуляризации. Следует отметить, что данные изменения имеют место преимущественно в ОУСЖ.

Состояние СЖ при синдроме Шегрена (СШ) характеризовалось их увеличением с уплотнением капсул ОУСЖ; неоднородной структурой паренхимы СЖ при наличии дополнительных гипоэхогенных структур, образующих конгломераты с усиленной васкуляризацией. Данные изменения СЖ выявлялись во всех БСЖ и имели сходную ультразвуковую семиотику, что свидетельствовало в пользу системного характера данного заболевания.

Интерстициалъный сиаладеноз (ИС') имел следующие признаки, обнаруженные при УЗ-исследовании: симметричное увеличение СЖ, снижение эхогенности и васкуляризации паренхимы с преимущественным поражением ОУСЖ. У ряда больных с клинически выраженной и поздней стадиях ИС в проекции паренхимы визуализировали гипоэхогенные участки неправильной формы, идущие от капсулы вглубь паренхимы. Капсула железы в этих участках имела неровный контур в виде втяжения. В связи с системностью заболевания, выражающейся в виде рективно-дистрофического процесса, данные изменения обнаруживались во всех БСЖ.

Синдром Кюттнера (СЮ имеет следующие УЗ-признаки: симметричное увеличение размеров ПЧСЖ., снижение эхогенности паренхимы и неоднородность ее структуры, а также ярко выраженное усиление васкуляризации паренхимы.

Болезнь Маделунга (БМ) - эхографическая картина ОУСЖ и ПЧСЖ представлена их увеличением, железы имеют неровные контуры и повышенную эхогенность паренхимы.

Сиалодохит (СХ). Эхографическая картина у больных характеризуется нечеткой с примерно равномерным распределением параметров УЗИ. Протоки ОУСЖ не визуализировались, кроме тех, которые имели уплотненные стенки, тогда как в ПЧСЖ протоки определялись. Протоки ОУСЖ, как правило, не определяются методом УЗИ у всех больных СЖ. В

тоже время УЗИ позволяло выявить конкременты в протоках, которые на обзорных рентгенограммах не определялись.

Слюннокаменная болезнь (СКВ'). Патологические изменения, выявляемые при УЗИ, имели место в пораженных железах и были связаны с понижением эхогенности и неоднородной структурой паренхимы, а также с расширением протоков и наличием в них конкрементов. Ультразвуковая семиотика всех вышерассмотренных заболеваний СЖ верифицирована методом сиалографии и МСКТ.

Ультразвуковые критерии динамического контроля и оценка эффективности схем консервативной терапии при лечении неопухолевых заболеваний слюнных желез.

Лечение больных проводили с использованием различных препаратов и схем, указанных в таб. 9.

Таб. 9. Схемы лечения и эхографическая динамика больных без учета форм заболевания.

Схема лечения Проведено всего Эхографическая динамика

I курс лечения II курс лечения III курс лечения

+ - + - + -

Траумель-С: наружные новокаиновые блокады и внутрипротоковые введения 13 11 - 1 - 1 -

Траумель-С: внутримышечные и внутрипротоковые введения 12 9 2 1 - - -

Наружные новокаиновые блокады с Мексидолом и внутривенные инфузии раствора Реополиглюкина 11 10 1 - - - -

Наружные новокаиновые блокады с Мексидолом 3 3 - - - - -

Внутривенные инфузии раствора Реополиглюкина 1 1 - - - - -

Гипербарическая оксигеннация 3 - - 2 1 - -

Примечание: (+) - наличие и (-) - отсутствие положительной эхографической динамики.

Исход терапии больных оценивали с использованием методов традиционной и цифровой сиалометрии, а также УЗИ высокого разрешения. У 5 больных оценку лечения провели после повторного курса лечения и у одного - после третьего.

Результаты цифровой сиалометрии в динамике лечения показали, что у 73% больных наблюдалось увеличение среднего диаметра МСЖ после терапии, которое свидетельствовало в пользу усиления их саливации. Кроме того, отметили рост количества функционирующих МСЖ у 65% больных.

В связи с тем, что в области нижней губы количество МСЖ в постнатальном периоде человека является величиной постоянной, можно полагать, что после терапии в процесс секреции включились те МСЖ, которые ранее не функционировали или находились в резерве.

Положительную эхографическую динамику, улучшение параметров УЗИ наблюдали у 34 (91,9%) из 37 больных после первого, у 4 (80,0%) из 5 - после второго и у одного больного - после третьего курса консервативного лечения. Эхографическая картина была без изменений у трех пациентов после первого и у одного после второго курса лечения.

У одного из двух больных после лечения с ГБО и диагнозом ИС на сонограммах визуализировали уменьшение СЖ в размерах и улучшение их структуры (она стала более однородной).

У одного из двух больных с синдромом Кюттнера после внутримышечных инъекций и внутрипротоковых введений препарата «Траумель-С» по сонограммам зафиксировали уменьшение СЖ и ранее расширенных протоков, повышение однородности паренхимы.

Положительный эффект не получили у двух больных с ИС и ПП, для которых использовали ту же схему лечения препаратом Траумель-С, а также наружные блокады с Мексидолом в комплексе с внутривенными инфузиями раствора Реополиглюкина.

В тоже время у большинства пациентов с теми же заболеваниями после лечения отмечали улучшение показателей УЗИ. Следовательно, выбор

рациональных схем консервативной терапии для больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ следует проводить индивидуально под контролем УЗИ.

Следует отметить, что у 39 (из 43) больных положительная эхографическая динамика соответствовала субъективным улучшениям пациентов, что показано на рис. 92. По мнению четырех пациентов сразу после лечения улучшения не произошло, т.к. у них сохранилось ощущение боли и припухлости СЖ, а также сухости рта. Однако позже при осмотрах указания на эти симптомы отсутствовали. Четыре пациента без положительной эхографической динамики не почувствовали улучшения.

к.

Положительная Без изменений

Эхографическая динамика

□ Субъективно улучшение □ Субъективно без улучшения Рис. 92. Сравнение эхографической динамики и субъективных ощущений больных.

Таким образом, УЗИ является эффективным методом для мониторинга заболеваний СЖ. Он объективно оценивает результаты терапии, даже в тех случаях, когда субъективные ощущения пациентов не соответствуют положительной динамике при проведении УЗИ.

Распределение параметров УЗИ с положительным трендом относительно различных вариантов терапии представлено на рис. 93, откуда следует, что наиболее характерным результатом лечения была нормализация

размеров СЖ. Улучшение структуры, эхогенности и васкуляризации паренхимы чаще наблюдалось при использовании наружных новокаиновых блокад с Мексидолом в комплексе с внутривенными инфузиями раствора Реополиглюкина, а нормализация протоковых систем - при наружных новокаиновых блокадах и внутрипротоковых введениях с препаратом «Траумель-С».

12

ф

■

" - е тг

-О -О о С С сГ ^

<и га о о: 2 2 о. * >. о с х

<о ,5 5 а. Ю о. ч

н I*

0)' ®

.. 2 й см

4 ¥ § ¥

Л О) о с

5 I Б «

5 £ О-

£ 1 I £

а. о- о. ч

& Ь 8

° Л 3 3

У 5 I

© с о

2 «о Е

ф а.

ф -г-

17

X с

О. Г)

Е

»

X 5

СО

II 5!

х ф

1 1

I *

I $

I ^

о X X

ф ш 5

а.

— т

р. >.

со II

О 10

□ Васкупяризация

□ Протоки

□ Эиэ структура О Эхогенность

□ Контуры

□ Размеры

Рис. 93. Распределение параметров УЗИ СЖ с положительной эхографической динамикой при сравнении различных схем лечения.

Примечание: цифры на диаграмме указывают число больных с положительной эхографической динамикой.

Критерии положительной динамики лечения, установленной при УЗИ, представлены на рис. 94. Они выражались в уменьшении ранее увеличенных больших СЖ и нормализации таких параметров, как васкуляризация, эхогенность и др.

В тоже время подбор лекарственных средства целесообразно производить индивидуально для каждого пациента в связи с индивидуальной реакцией организма на тот или иной метод лечения.

Околоушные слюнные железы

29 (74,4%)

19 (48,7%)

14 (35,9%)

9 (23,0%)

5 (12,8%) 4 (10,3%)

Размеры Контуры Эхогенность Эхоструктура Протоки Васкуляризация

Параметры УЗИ

Поднижнечелюстные слюнные железы

2! (ЬУ,^ й>)

10 (25,6%)

. 3(7 7%) 4 (10,3%) 6 (15,4%) 5 (12,8%)

Размеры Контуры Эхогенность Эхоструктура Г^гатоки Васкуляризация

Параметры УЗИ

Рис. 94. Распределение параметров УЗИ с положительной эхографической динамикой ОУСЖ и ПЧСЖ у всех больных.

Алгоритм обследования и лечения пациентов с заболеваниями слюнных желез, включающий УЗИ высокого разрешения.

Лечение хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ представляет сложную задачу. Нередко бывает трудно подобрать для них адекватную терапию. Ввиду того, что полное излечение у таких больных не происходит, а наступает ремиссия заболевания, необходимо пожизненно проводить их наблюдение и лечение.

На основании результатов проведенных исследований, рассмотренных выше, для дифференциальной диагностики и динамического контроля указанных заболеваний наиболее целесообразно использовать в комплексе:

- УЗИ высокого разрешения, имеющий приоритет по сравнению с другими методами лучевой диагностики по совокупности характеристик: высокая информативность, доступность, безболезненный и неинвазивность;

- сиалометрию для оценки функциональной активности СЖ, причем в случае МСЖ в новом цифровом варианте, более чувствительном, точном и экспрессном по сравнению с традиционными методиками.

Учитывая эти обстоятельства, алгоритм обследования и лечения больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ будет иметь циклический вид и включать следующие этапы (рис. 95).

При поступлении больной обследуется общими и частными методами с обязательным использованием сиалометрии для объективной оценки секреторной активности СЖ. Далее проводится УЗИ всех больших СЖ. Для верификации диагноза и уточнения состояния протоковой системы возможно применение рентгеноконтрастных методов, таких как сиалография и МСКТ-сиалография. Следует отметить, что рентгенокотрастные методы инвазивны и могут вызвать обострение заболевания СЖ, поэтому такие исследования необходимо проводить вслед неинвазивного УЗИ. После назначенного курса терапии повторно проводится осмотр больного и его обследование методами сиалометрии и УЗИ для контроля результатов лечения. Через определенный

период времени (после ремиссии) пациент вновь обследуется и проходит курс лечения. Подобным образом производится подбор адекватной индивидуальной терапии.

Рис. 95. Блок-схема исследования и лечения больного с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез.

Таким образом, в предложенном алгоритме происходит чередование большого цикла «обследование - лечение - обследование» (на рис. 95 обозначен оранжевыми стрелками) и малого цикла «обследование -обследование» (на рис. 95 обозначен зелеными стрелками). В случае увеличения периодов ремиссии и отсутствия обострений заболевания, возможно проводить лишь динамическое наблюдение за пациентом по малому циклу алгоритма.

На основании выполненных исследований и разработок осуществлено решение ряда научных задач, имеющих важное значение в стоматологической практике при диагностике и лечении заболеваний слюнных желез. Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. УЗИ высокого разрешения является информативным и объективным методом диагностики и динамического контроля эффективности лечения хронических воспалительных и дистрофических заболеваний СЖ, позволяющим объективно оценивает результаты терапии. Результаты УЗИ показали, что больные наиболее часто имеют поражение околоушных (86%) и поднижнечелюстных (75%), реже - подъязычных (23%) СЖ.

2. К наиболее достоверным диагностическим критериям УЗИ высокого разрешения относятся размеры СЖ. Для дифференциальной УЗ-диагностики неопухолевых заболеваний СЖ служат: контуры СЖ, структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояние протоковой системы.

3. Характерными критериями заболеваний СЖ, выявленными у больных при УЗИ высокого разрешения, являются:

- увеличение СЖ (паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, болезнь Маделунга);

- повышение неоднородности паренхимы и снижение ее эхогенности (паренхиматозный паротит, интерстициальный сиаладеноз, синдром Кюттнера, слюннокаменная болезнь);

наличие кистовидных включений в проекции паренхимы (паренхиматозный паротит);

- усиление васкуляризации паренхимы (паренхиматозный паротит, синдром Кюттнера, синдром Шегрена);

- поражение всех больших СЖ и наличие дополнительных гипоэхогенных структур (синдром Шегрена);

- расширение протоков, наличие в них конкрементов (сиалодохит, слюннокаменная болезнь).

4. Большие и малые СЖ обладают резервной функцией и могут компенсировать функциональную недостаточность друг друга, что наблюдается у больных до ~50 лет.

5. Созданный метод цифровой сиалометрии позволяет объективно оценить параметры секреции малых СЖ в динамике заболевания и после проведенной терапии, включает компьютерную обработку и архивирование полученных результатов обследования больных на основе разработанной программы «Сиалодиагностика-МСЖ».

6. УЗИ высокого разрешения показало, что наиболее характерным результатом терапии неопухолевых заболеваний СЖ при положительной клинической динамике является нормализация их размеров. Улучшение структуры, эхогенности и васкуляризации паренхимы чаще наблюдалось после блокад с мексидолом и инфузий с реополиглюкином, а восстановление протоковой системы - после блокад и введения препарата «Траумель-С».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При дифференциальной диагностике неопухолевых заболеваний СЖ и оценке эффективности их лечения рекомендуется использовать УЗИ высокого разрешения с изучением следующих параметров: размеры и контуры СЖ; структура, эхогенность и васкуляризация паренхимы, а также состояния протоковой системы (диаметров протоков и толщины их стенок).

2. Ультразвуковое исследование больных с хроническими воспалительными и дистрофическими заболеваниями СЖ рекомендуется проводить с использованием датчика линейного сканирования с частотой 5-17 МГц в В-режиме в комплексе с режимами допплерографии, последовательно осматривая все пары больших СЖ.

3. Для комплексной оценки секреторной активности малых СЖ рекомендуется использовать новый высокочувствительный метод «цифровой сиалометрии малых слюнных желез».

4. Выбор адекватной терапии, мониторинг и лечение хронических неопухолевых заболеваний СЖ предлагается проводить по алгоритму, включающему обязательное обследование больных методами УЗИ высокого разрешения и сиалометрии после каждого курса лечения в период ремиссии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шориков, Алексей Юрьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Абальмасов Д.В. Комплексное лечение больных хроническим сиаладенитом и сиаладенозом с применением гирудотерапии: Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук - М., 2003. - 24 с.

2. Абдусаламов М.Р. Органосохраняющие методы лечения больных слюннокаменной болезнью: Дисс. ...докт. мед. наук - М., 2006. - 296 с.

3. Авдиенко О.В. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных различными формами сиаладеноза: Дисс. ...канд. мед. наук - М., 2008. -122 с.

4. Алексеев Д.И. Лечение хронических паренхиматозных паротитов // Сб. науч. тр. по стоматологии. - Л., 1971. - Т.2. - С. 98-100.

5. Алябьева А.П., Симонова М.В., Муравьев Ю.В. Диметилсульфоксид (ДМСО) в комплексном лечении синдрома Съегрена // Терапевт, арх. - 1981. -№1. - С. 87-89.

6. Амерханов М.В. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с хроническим простатитом (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук - М., 2002. - 22 с.

7. Андреева Е.П. Воспалительные заболевания слюнных желез // Тез. докл. XI областной научно-практической конференции стоматологов «Распространенность основных стоматологических заболеваний среди населения Калининской области». - Калинин, 1986. - С. 163-166.

8. Андреева Т.Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека // Стоматология - 1965. - №2. - С. 39-43.

9. Афанасьев В.В. Термовизиография лица в «норме» и при сиаладенитах: Дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1975. - 150 с.

10. Афанасьев В.В. Классификация заболеваний и повреждений слюнных желез // Стоматология - 2010. - №1. - С. 63-65.

11. Афанасьев В.В. Сиаладенит (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). Экспериментально-клиническое исследование: Дисс. .. .докт. мед. наук - М., 1993. - 372 с.

12. Афанасьев B.B. Слюнные железы. Болезни и травмы: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 296 с.

13. Афанасьев В.В., Абдусаламов В.В. Атлас заболеваний и повреждений слюнных желез: Учеб. пос. - М., 2008. - 192 с.

14. Афанасьев В.В., Зорян Е.В., Красникова Т.В. Использование антигомотоксической терапии при лечении больных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез // Стоматология - 2012. -№4.-С. 38-40.

15. Афанасьев В.В., Зорян Е.В., Красникова Т.В. Опыт применения антигомотоксической терапии у больных с хроническими неспецифическими сиаладенитами и сиаладенозами // Российский стоматологический журнал -2012.-№1.-С. 22-24.

16. Афанасьев В.В., Зорян Е.В., Красникова Т.В. Антигомотоксический подход к лечению воспалительных заболеваний слюнных желез // Клиническая стоматология -2012.-№1.-С. 16-18.

17. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р., Мешков В.М., Брестовицкий С.М. Слюннокаменная болезнь: Диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии / Под общей ред. Афанасьева В.В. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 96 с.

18. Афанасьев В.В., Бруслик C.B., Щипский A.B., Кондрашин С.А. Изменения слюнных желез при болезни Маделунга // Медицинская радиология. - 1993 - №1 - С. 13-16.

19. Афанасьев В.В., Никифоров B.C. Этиология слюннокаменной болезни // Стоматология. - 1999. - №5. - С. 39-41.

20. Базикян Э.А., Козлова М.В., Эстрина О.Н. Обоснование включения мексидола в комплексное лечение больных хроническим сиаладенитом // Труды Всеросс. научно-практич. конф. «Образование, наука и практика в стоматологии» 10-13 февраля 2004 г.: Тезисы. - М., 2004. - С. 37-39.

21. Байматова Б.А. Комплексное тепловизионное и ультразвуковое исследование в диагностике опухолей слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. - Ташкент, 1988. - 178 с.

22. Байфа A.A. Лечение хронического паротита с применением переменного магнитного поля и лекарственных препаратов растительного происхождения: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 1988. -22 с.

23. Балин В.Н. Биологическое влияние гелий-неонового лазера и силового ультразвука на процессы заживления. - Л., 1985. - С. 59-61.

24. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - М.: Медицинская литература, 2007. - 416 с.

25. Быкова A.A. Комплексная сонография в диагностике и лечении объемных образований больших слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. -М„ 2000-143 с.

26. Вакуленко В.И., Карук Е.В. Применение внутрижелезистого фонофореза ксантинола никотината при лечении больных хроническим паренхиматозным паротитом. //Стоматология: Респ. Межвед. Сб. МЗ УССР: Укр. Респ. науч. общ. стоматологов. - Киев, 1991. - С. 62-65.

27. Варшавский А.И., Губерская Т.А. Применение лекарственных средств, корригирующих нарушение микроциркуляции в комплексной терапии и профилактике обострений хронического неспецифического паротита. //Тезисы V Всероссийского съезда стоматологов «Профилактика стоматологических заболеваний». - Новосибирск, 1988. - С. 82-84.

28. Васильев В.И. Болезнь Шегрена. Клинико-лабораторные, иммуноморфологические проявления и прогноз: Дисс. ...докт. мед. наук -М., 2007-343 с.

29. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Серова Н.С. Лучевая диагностика в стоматологии: Учеб. пос. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 71-97.

30. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика в стоматологии. - М.: Медика, 2007. - 495 с.

31. Васильев А.Ю., Лакшин A.M., Трутень В.П. Радиационная безопасность больных и медперсонала при проведении рентгенологического исследования челюстно-лицевой области // Актуальные вопросы совершенствования организации, профилактики и лечения в стоматологии: Матер, науч. конф. - М., 2005. - С. 36-40.

32. Бахтин В.И. Состояние гомеостаза при лазерной терапии воспалительно-деструктивных заболеваний лица и шеи: Автореф. дисс. .. .докт. мед. наук. - М., 1995. - 20 с.

33. Великовская Н.В. Использование гипербарической оксигенации для лечения пациентов с воспалительными и дистрофическими заболеваниями слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук - М., 2008. - 150 с.

34. Винниченко Е.Л. Экстракорпоральные физические методы в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. - Краснодар, 1998. - 233 с.

35. Выклюк М.В. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике сиалозов и синдрома Шегрена // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №6. - С. 24-28.

36. Выклюк М.В. Ультразвуковое исследование при заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослых и детей: Дисс. ...докт. мед. наук, М., 2010.-322 с.

37. Выклюк М.В., Васильев А.Ю. Ультразвуковое исследование в оценке состояния околоушной слюнной железы при воспалительных изменениях различного генеза // Матер, междунар. форума «Радиология-2007». - Астана, Казахстан, 2007. - С. 41^12.

38. Гаубеншток Л.М., Крицкий В.И., Питаева А.Н. Способ определения количества функционирующих малых слюнных желез слизистой оболочки полости рта. //Авторское свидетельство №1399678 - 1988.

39. Гойденко B.C., Перминова И.С., Ситиль A.B. Применение артикулярной иглорефлектотерапии при лечении болезни Шегрена // Стоматология. - 1985. - №4. - С. 47-48.

40. Голуб Г.Б., Коваленко А.Ф., Вакуленко В.И. Энзимотерапия и профилактика воспалительных заболеваний околоушных слюнных желез // Профилактика стомат. заболеваний. - М.: Медицина, 1986. - С. 115-118.

41. Горбатова JI.H., Образцов Ю.Л., Патрушева В.В. Способ определения активности секреции малых слюнных желез // Патент РФ, №2099710-1997.

42. Громова О.Ю. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической стоматологической хирургической помощи населению: Дисс. ...канд. мед. наук. -М., 1989. -202 с.

43. Денисов А.Б. Слюна и слюнные железы / Второе издание. - М.: РАМН, 2009.-472 с.

44. Доценко А.Н., Усков И.А. и др. Сцинтиграфия в диагностике заболеваний слюнных желез: Метод, рекомендации - М., 1987. - 12 с.

45. Зак В.А. Клиника, диагностика и экспериментальное обоснование лечения хронических неспецифических паротитов препаратом лиофилизированного панкреатического сока: Дисс. ...канд. мед. наук. -Краснодар, 1975. - 172 с.

46. Заусаев В.И., Дунаевский Н.Д., Кац А.Г. применение стоматологической лазерной установки ЛТМ-01 для лечения заболеваний слюнных желез // Лазеры в хирургич. стоматологии. - М., 1982. - С. 38-42.

47. Ирмияев A.A. Клинико-фармакологическое обоснование применения препарата Мексидол в комплексном лечении больных с ксеростомией: Дисс. .. .канд. мед. наук - М., 2005. - 148 с.

48. Капельян В.Д. Клиника, диагностика и лечение сиаладеноза у больных с заболеваниями мужских половых желез (экспериметально-клинич. исследование): Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук - М., 2001. - 24 с.

49. Кац А.Г. Цитограмма пунктата и секрета слюнных желез при хроническом паренхиматозном паротите // Стоматология. - 1982. - Т. 61. -№1. - С. 59.

50. Кац А.Г. Низкоэнергетическое лазерное излучение в комплексном лечении воспаления слюнных желез // Стоматология. - 1993. - №4. -С. 32-36.

51. Кац А.Г. Комплексное лечение воспалительных заболеваний слюнных желез. - М., 1994. - 24 с.

52. Кац А.Г., Биберман Я.М., Мордвинова Н.Б. и др. Эффективность инсталляции бактериофага при остром и обострившемся хроническом сиаладените // Стоматология. - 1977. - №4. - С.41-44.

53. Кац А.Г., Морозов А.Н. Цитограмма пунктата и секрета слюнных желез при хроническом сиаладените // Лабораторное дело. - 1981. - №7. -С. 396-398.

54. Коваленко А.Ф. Клиника и лечение воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний слюнных желез: Методические рекомендации - Киев, 1977. - 16 с.

55. Коваленко А.Ф. Роль иммунопрепаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний слюнных желез // Хирургическая и ортопедическая стоматология. - Киев, 1981. - №11. - С. 13-15.

56. Коваленко А.Ф. Активность ферментов смешанной слюны у больных с воспалительными заболеваниями околоушных слюнных желез // Стоматология. - 1982. - №2. - С. 40-43.

57. Коваленко А.Ф. Клинико-экспериментальное исследование патогенеза, диагностики и лечения заболеваний слюнных желез: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - Киев, 1982. - 33 с.

58. Коваленко B.C., Ковань Н.С. Перевязка выводного протока околоушных слюнных желез как метод лечения их реактивно-деструктивного поражения // Стоматология. - 1987. - №2. - С. 53-54.

59. Колесов B.C. Хронические сиалоадениты, сиалозы, синдромы с поражением слюнных желез: Патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - Киев, 1987. - 44 с.

60. Кондрашин С.А., Щипский A.B. Баллонная дилатация стенонова протока в лечении слюннокаменной болезни // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1995. - №3. - С. 42-43.

61. Кусова Ф.У. Цветное допплеровское кодирование и импульсная допплерография в оценке состояния магистральных сосудов, мягких тканей и костных структур у больных с ангиодисплазией конечностей: Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук. - М., 1998. - С. 20.

62. Лесовая Н.Д., Поленичкин В.К., Рыбалов О.В. Физиотерапия воспалительных заболеваний слюнных желез // Терапевтическая стоматология. - Киев, 1975. -№10. - С. 100-102.

63. Литвин В.О. Дигитальная сиалография в диагностике слюннокаменной болезни: Дисс. ...канд. мед. наук - М., 2010. - 123 с.

64. Мальчикова Л.П., Ронь Г.И. Пути профилактики воспалительных заболеваний слюнных желез // Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 1988. - С. 136-137.

65. Митченок В.И., Чистякова В.Ф. Способ коррекции антиоксидантами иммунологического статуса при хронических сиаладенитах // Методика диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний. - Киев, 1990. - С. 221-222.

66. Михайленко H.H. Возрастные особенности клинического течения и лечения неспецифических паротитов: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. -Киев, 1986.-24 с.

67. Нахутина Э.М. Ультразвук в диагностике заболеваний слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. -М., 1974. -200 с.

68. Надточий А.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у детей: Дисс. ...докт. мед. наук. - М., 1994.-244 с.

69. Надточий А.Г., Джохри В., Костадинова В.Н. и др. Паротит и его клинические имитаторы: возможности ультразвуковой дифференциальной

диагностики // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №3. -С. 50-57.

70. Надточий А.Г., Дьякова С.В., Кулаков О.Б. и др. Гемодинамика в сосудистых новообразованиях мягких тканей лица и шеи у детей: ангиографические и допплерографические сопоставления // Визуализация в клинике. - 1994. - №4. - С. 32-38.

71. Надточий А.Г., Садиков Ю.З. Роль эхографического исследования в дифференциальной диагностике воспалительных процессов в мягких тканях лица и шеи у детей // XII Межлунар. конф. «Ангиодоп - 2005. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». - Сочи, 2005. -С. 111-112.

72. Надточий А.Г., Трутень B.JL, Лежнев Д.В. и др. Новые методы лучевой диагностики заболеваний челюстно-лицевой области // ММСИ - 75 лет: Сб. науч. тр. / Под ред. А.А. Подколзина. - М., 1997. - С. 143-145.

73. Неустроев В.В. Острые и хронические неспецифические воспаления слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. - Воронеж, 1971. - 414 с.

74. Неу строев В.В. Профилактика дистрофических и воспалительных заболеваний слюнных желез // Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 1986. - С. 112-115.

75. Никифоров B.C. Хронический сиалодохит (протоковый сиаладенит), клиника, диагностика, лечение: Дисс. ...канд. мед. наук - М., 1998.-206 с.

76. Обиня Н.П. Современные лучевые методы в диагностике и планировании лечения заболеваний слюнных желез: Дисс. .. .канд. мед. наук -М., 2012.-153 с.

77. Омаров A.M., Афанасьев В.В. Приспособление для проведения сиалометрии малых слюнных желез // Патент РФ №2342098 - 2008.

78. Перигоедова С.П. Лечение воспалительных заболеваний слюнных желез // Актуальные вопросы организации, диагностики, лечения и

профилактики в стоматологии Кузбасса: Сб. науч. трудов. - Кемерово, 1980. -С. 110-112.

79. Пискунович М.Л. Секреция слюнных желез в норме и патологии // Здравоохранение Белоруссии. - 1985. - №4. - С. 36-38.

80. Петрович Ю.А., Сухова Т.В., Лемецкая Т.Н., Кузьмина Э.М., Терехина Н.А., Рабинович С.А., Дмитриева Л.А. Применение препарата мексидол в стоматологической практике: Учебно-методическое пособие для врачей. - М., 2006. - 49 с.

81. Пожарицкая М.М. Роль слюны в физиологии и развитии патологического процесса в твердых и мягких тканях полости рта. Ксеростомия // Метод, пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 48 с.

82. Рабинович И.М., Зайчик В.Е., Банченко Г.В. Изучение микроэлементного состава слюнных желез в динамике заболеваний слизистой оболочки рта // Новые методы диагностики и результаты их внедрения в практику стоматологии. Труды ЦНИИС - М., 1991 - С. 93-96.

83. Ромачева И.Ф. Воспалительные заболевания слюнных желез: Дисс. ...докт. мед. наук-М., 1973. - 533 с.

84. Ромачева И.Ф. Сиалография при заболеваниях околоушной и подчелюстной слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук - М., 1952. - 144 с.

85. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В., Морозов А.Н. Заболевания и повреждения слюнных желез. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.

86. Ронь Г.И. Хронические заболевания слюнных желез (эпидемиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение сиалозов и сиаладенитов): Дисс. .. .докт. мед. наук - Екатеринбург, 1992.-285 с.

87. Рыбалов О.В. Диагностика, лечение и профилактика неэпедимических сиаладенитов у детей: Метод, рек. - Полтава, 1985. - 22 с.

88. Саидкаримова У.А. Сиалозы (этиалогия, патогенез, диагностика, клиника, профилактика и лечение): Дис. ...докт. мед. наук - М., 1991. - 225 с.

89. Сазама Л. Болезни слюнных желез. - Прага, 1971. - 253 с.

90. Сенчилов О.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез: Дисс. ...канд. мед. наук. -М., 1991 - 141 с.

91. Скикевич М.Г. Морфологическая характеристика околоушных слюнных желез у больных с эмфиземой легких // BicH. стоматологи. - 1999. -№2.-С. 32-34.

92. Симонова М.В. Болезнь и синдром Шегрена, клиника, диагностика и лечение поражения слюнных желез и полости рта: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук - М., 1982. - 24 с.

93. Солнцев A.M. Физические методы лечения заболеваний больших слюнных желез // Терапевтическая стоматология. - Киев, 1975. - №10. -С.97-99.

94. Солнцев A.M., Колесов B.C., Колесова H.A. Заболевания слюнных желез. - Киев, 1991. - 312 с.

95. Терновой С.К., Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство по лучевой диагностике и терапии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.

96. Ушич А.Г., Матрос-Таранец H.H., Иващенко А.Л. и др. Особенности диагностики и лечения объемных заболеваний слюнных желез в зависимости от их вида и локализации // Стоматолог (Харьков). - 2008. -№9. - С. 40-46.

97. Чулак Л.Д. Патогенез, клиника, диагностика и лечение дистрофически-воспалительных заболеваний околоушной слюнной железы: Автореф. дисс. .. .канд. мед. наук. - Киев, 1993. - 21 с.

98. Шмидт Г. Ультразвуковая диагностика. Практическое руководство. / Пер. с англ. под общ. ред. проф. A.B. Зубарева - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 е.: ил.

99. Шульженко В.И., Зак В.А. Лечение хронических неспецифических паротитов внутрижелезистым электрофорезом // Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их последствия. - Краснодар, 1983. -С. 137-139.

100. Щипский A.B. Дифференциальная диагностика различных форм хронических заболеваний слюнных желез - сиалозов, сиаладенитов: Дисс. .. .канд. мед. наук - М., 1997. - 208 с.

101. Щипский A.B. Сиаладеноз (сиалоз). Классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и выбор схем лечения (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. ...докт. мед. наук - М., 2002. - 35 с.

102. Щипский A.B., Афанасьев В.В. Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма: Практич. руководство - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 160 с.

103. Юдин J1.A. Радиоизотопные исследования слюнных желез: Дисс. .. .докт. мед. наук - М., 1969. - 324 с.

104. Юдин Л.А., Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез. - М.: Видар, 1995. - 120 с.

105. Яковлева В.И. Способ количественного определения секрета мелких слюнных желез // Здравоохранение Белоруссии - 1980. - №12. -С. 57.

106. Яковлева В.И., Пискунович М.М. Эффективность применения веществ, влияющих на вегетативную нервную систему в комплексной терапии гипосаливации и ксеростомии // Регулярно-приспособительные механизмы в норме и патологии: Сб. науч. трудов. - Л., 1986. - С. 161-166.

107. Янушевич О.О., Афанасьев В.В. Состояние слизистой оболочки полости рта, зубов и слюнных желез у больных с различными заболеваниями организма. - М., 2011. - 80 с.

108. Antodiades D., Harrison J.D., Epivatianos A. et al. Treatment of chronic sialadenites by intraductal penicillin or saline // Otolaryngol. Head Neck Seturg. - 2004. - Vol. 131.-P. 758-761.

109. Arduino P.G., Carrozzo M., Pentenero M. et al. Non-neoplastic salivary gland diseases // Minerva Stomatol. - 2006. - Vol. 55. - №5. - P. 249-270.

110. Batsakis G., Mc. Whirter I. Non-neoplastic diseases of salivary glands // Gastroenter. - 1972. - Vol. 57. - P. 226-247.

111. Bialek E.J., Jakubowski W., Zajkowski P., Szopinski K.T., Osmolski A. US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls // Radiographics. - 2006. - Vol. 26. - №3. - P. 745-763.

112. Bilder I. Sympathicus-Chirurgie in der Therapie der Specheldtrissenkrankkungen // Deutsche Lfihnfirztl. Lschr. - 1970. - Bd. 25. -P. 32-35.

113. Caranza M., Gallizi M., Ferraris M.E. Structural and Morphometrical study in glandular parenchyma from alcoholic sialosis // J. Oral Pathol. Med. -2005-Vol. 48.-P. 1-6.

114. Carda C., Carranza M., Arriaga A. et al. Structural differences between alcoholic and diabetic parotid sialosis // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. - 2005. -Vol. 10. - №4. -P.309-314.

115. Carda C., Mosquera-Lloreda N., Salom L., Gomez de Ferraris M.E., Peydro A. Structural and functional salivary disorders in type 2 diabetic patients // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. - 2006. - Vol. 11. - №4. - P. 309-314.

116. Chikui T., Yonetsu K., Izumi M. Abnormal blood flow to the submandibular glands of patients with Sjogren's syndrome: Doppler waveform analysis // J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27. - №5. - P. 1222-1228.

117. Demetrios Antoniades, John D. Harrison, Apostolos Epivatianos, Panayotis Papanayotou. Treatment of chronic sialadenitis by intraductal penicillin or saline // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol. 131. - P. 758-761.

118. Ficher T., Filimonow S., Petersein J. Diagnosis of Heerfordt's syndrome by state-of-the-art ultrasound in combination with parotid biopsy: a case report // Eur. Radiol. - 2002. - Vol. 12. - №1. - P. 134-137.

119. Forton W.H. Subtraction Sialography // Radiology. - 1997. - Vol. 122. - №2. - P. 533.

120. Haring J.I. Diagnosing salivary stones // J. Am. Dent. Assoc. — 1991. — Vol. 122.-№2.-P. 75-76.

121. Howlett D.C. High resolution ultrasound assessment of the parotid gland // Br. J. Radiol. - 2003. - №76. - P. 271-277.

122. Howlett D.C., Alyas F., Wong K.T. et al. Sonographic assessment of the submandibular space // Clin. Radiol. - 2004. - Vol. 59. - №4. - P. 1070-1078.

123. Howlett D.C., Kesse K.W., Hughes D.V. et al. The role of imaging in the evaluation of parotid disease // Clin. Radiol. - 2002. - Vol. 57. - №1. -P. 692-701.

124. Garcia C.J., Flores P.A. et al. Ultrasonography in the study of salivary gland lesions in children // Pediatr. Radiol. - 1998. - Vol. 28. - №6. - P. 418-425.

125. Gibson J., Lamey P.J., Lewis M., Frier B. Oral manifestations of previously undiagnosed non-insulin dependent diabetes mellitus // Journal of Oral Pathology & Medicine. - 1990. - Vol. 19. - № 6. - P. 284-287.

126. Gritzmann N. Sonography of the neck: current potentials and limitations // Ultraschall Med. - 2005. - Vol. 26. - №3. - P. 185-196.

127. Gritzmann N. Ultrasound of salivary glands // Laryngorhinootologie. -2009. - Vol. 88 - №1 - P. 48-56.

128. Gritzmann N., Hollerweger A. et al. Sonography of soft tissue masses of the neck // J. Clin. Ultrasound. - 2002. - Vol. 30. - №6. - P. 356-373.

129. Gritzmann N., Rettenbacher T., Hollerweger A. et al. Sonography of salivary glands // Eur Radiol. - 2003. - Vol. 13 - №5 - P. 964-975.

130. Guggenheirmer J., Myers D., Weyant R. Insulin dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies // Oral Surg. Oral Med. Pathol. Oral Radiol Endod. - 2000. - Vol. 89. - P. 563-569.

131. Iro H. et al. Outcome of minimally invasive management of salivary calculi in 4,691 patients // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119. - №2. - P. 263-268.

132. Iro H., Zenk J., Koch M. Modern concepts for the diagnosis and therapy of sialolithiasis // HNO. - 2010. - Vol. 58. - №3. - P. 211-217.

133. Jager L., Menauer F., Holzknecht N. et al. Sialolithiasis: MR sialography of the submandibular duct - an alternative to conventional sialography and US // Radiol. - 2000. - Vol. 216. - №3. - P. 665-671.

134. Liyanage S.H., Spencer S.P., Hogarth K.M. et al. Imaging of salivary glands // Imaging. - 2007. - Vol. 19. - №5. - P. 14-27.

135. Makula E., Pokorny G., Rajtar M. Parotid gland ultrasonography as diagnostic tool in primary Sjogren's syndrome // Br. J. Rheumatol. - 1996. -Vol. 35. - № 10. - P. 972-977.

136. Madani G., Beale T. Inflammatory conditions of the salivary glands // Semin Ultrasound CT MR. - 2006. - Vol. 27. - №6. - P. 440-451.

137. Malmstrom M.J., Segerberg-Konttinen M., Tuominen T.S. et al. Xerostomia due to Sjogren's syndrome. Diagnostic criteria, treatment and outlines for a continuous dental care programme and an open trial Sulfarlem / Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Helsinki, Finland // Scand J. Reumatol. - 1988. - Vol. 17. - №2. - P. 77-86.

138. Mandel L., Surattanont F. Bilateral parotid swilling: a review // Oral Surgery. - 2002. - Vol. 93. - №3. - P. 221-237.

139. Martinoli C., Derchi L.E. et al. Color Doppler sonography of salivary glands // AJR Am. J. Roentgenol. - 1994. - Vol. 163. - №2. - P. 933-941.

140. Nagler R.M., Nagler A. Sialometrical and sialochemical analysis of patients with chronic graft-versus-host disease - a prolonged study // Cancer Invest. - 2003. - Vol. 21. - №1. - P. 34-40.

141. Niemela R.K., Takalo R., Paako E. et al. Ultrasonography of salivary glands in primary Sjogren's syndrome: a comparison with magnetic resonance imaging and magnetic resonance sialography of parotid glands // Rheumatol. -2004. - Vol. 43. - №4. - P. 875-879.

142. Rabinov J.D. Imaging of salivary gland pathology // Ibid. - 2000. -Vol. 38. -№3.- P. 1047-1057.

143. Rosen F.S., Francis B. Quinn. Nonneoplastic Diseases of Salivary Glands / Series editor: Francis B. Quinn, Jr., MD / Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. - 2001. - 751 p.

144. Salaria M., Poddar B., Chawla K., Shah D. Suppurative submandibular sialadenitis in a neonate // Indian Pediatr. - 2001. - Vol. 38. - P. 87-89.

145. Schoeder R.J., Maeurer J., Gath H.J. et al. Vascularization of reactively enlarqed lymph nodes analyzed by color duplex sonography // J. Oral Maxillofac. Surg.-1999.-P. 1090-1095.

146. Scholbach T., Scholbach J., Krombach G.A. New method of dynamic color Doppler signal quantification in metastatic lymph nodes compared to direct polarographic measurements of tissue oxygenation // Int. J. Cancer. - 2005. -Vol. 114.-№6.-P. 957-962.

147. Sreebny L.M. Xerostomia. A Neglected Symptom // Arch Intern Med. - 1987. - Vol. 147. - P. 1333-1337.

148. Srivastava P.K. Atlas of Masculoskeletal and Small Parts Ultrasound with Color Flow Imaging. - Medical, 2007. - P. 142-215.

149. Steiner E. et al. Color-coded duplex sonography of the parotid gland in Sjogren's syndrome // Rofo. - 1994. - Vol. 160. - №3. - P. 294-298.

150. Steller M., Chou L., Daniels T.E. Electrical stimulation of salivary flow in patients with Sjogren's syndrome // J. Dent. Res. - 1988. - Vol. 67. - №10. -P. 1334-1337.

151. Takahachi N., Okamoto K., Ohkudo M. et al. High-resolution magnetic resonance of the extracranial facial nerve and parotid duct: demonstration of the braches of the itraparotid facial nerve and its relation to parotid tumors by MRI with a surface coil // Clin. Radiol. - 2005. - Vol. 60. - №2. - P. 349-354.

152. WHO Technical Report Series. Training in diagnostic ultrasound: essentials, principles and standards. - Geneva, 1998. - 46 p.

153. Wiborn W.H., Schneyer Ch. A. Effect of postganglionic sympathectomy on the ultrastructural of the rat parotid gland // Lschr. Lellforsch. -1972.-Bd. 130. -P.471-480.

153