Тактика хирургического лечения пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Далибалдян Ваган Ашикович

• Далибалдян Ваган Ашикович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Далибалдян Ваган Ашикович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ДВУСТОРОННЕЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология и этиология ишемического инсульта

1.2 Сочетанные двусторонние стенозирующие поражения внутренней сонной артерии

1.2.1 Симультанные операции при двусторонних стенозах сонных артерий

1.2.2 Этапные операции при двусторонних стенозах сонных артерий

1.2.3 Сочетание стеноза внутренней сонной артерии и окклюзии контралатеральной внутренней сонной артерии

1.3 Защита головного мозга при временном пережатии сонных артерий

1.4 Сердечно-сосудистые осложнения после реваскуляризации головного мозга

1.5 Повреждения черепных нервов

1.6 Гиперперфузионный синдром

1.7 Заключение к обзору литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Характеристика методов исследования

2.2.1 Клинико-неврологическое обследование

2.2.2 Сопутствующая соматическая патология

2.2.3 Лабораторные исследования

2.2.4 Инструментальные методы обследования больных

2.2.4.1 Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

2.2.4.2 Транскраниальная допплерография

2.2.4.3 Эхокардиография

2.2.4.4 Функция внешнего дыхания

2.2.4.5 Компьютерная томография

2.2.4.6 КТ - ангиография брахиоцефальных артерий и головного мозга

2.2.4.7 КТ - перфузия головного мозга

2.2.4.8 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга

2.2.4.9 Магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография и магнитно-резонансная перфузия головного мозга

2.2.4.10 Церебральная ангиография

2.2.4.11 Флоуметрия

2.2.4.12 Церебральная оксиметрия

2.3 Методика проведения операций

2.3.1 Методика операции классической каротидной эндартерэктомии

2.3.2 Методика операции эверсионной каротидной эндартерэктомии

2.3.3 Методика операции наложения экстра-интракраниального микрохирургического анастомоза

2.4 Исходы лечения

2.5 Статистические методы

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

3.1 Пол пациентов

3.2 Возраст пациентов

3.3 Сопутствующая соматическая патология

3.4 Структура ишемических эпизодов с исследуемых группах

3.5 Очаговые неврологические расстройства в исследуемых группах

3.6 Степень окклюзионно-стенотического поражения ВСА и неврологические расстройства

3.6.1 Двусторонние стенозы внутренней сонной артерии

3.6.2 Стеноз внутренней сонной артерии с окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии

3.6.3 Двусторонние окклюзии внутренней сонной артерии

3.7 Сроки перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения

3.8 Ультразвуковая характеристика атеросклеротической бляшки

3.9 Перфузия головного мозга

3.10 Объем ишемического поражения головного мозга

3.11 Заключение к главе

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

4.1 Результаты хирургического лечения

4.1.1 Результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними стенозами внутренней сонной артерии

4.1.2 Результаты хирургического лечения пациентов со стенозом внутренней сонной артерии и окклюзией контралатеральной внутренней сонной артерии

4.1.3 Результаты хирургического лечения пациентов с двусторонними окклюзиями внутренней сонной артерии

4.1.4 Изменение перфузии мозга и результаты хирургического лечения пациентов

4.2 Исходы лечения больных

4.2.1 Исходы лечения больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии

4.2.2 Исходы лечения больных с односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии

4.2.3 Сравнение исходов лечения больных с двусторонними и односторонним окклюзионно-стенотическим поражением внутренней сонной артерии

4.2.4 Послеоперационная летальность

4.3 Факторы риска развития неблагоприятных исходов

4.3.1 Исходы хирургического лечения в зависимости от факторов, характеризирующих предоперационное состояние больных

4.3.1.1 Пол пациентов

4.3.1.2 Возраст пациентов

4.3.1.3 Роль перенесенного ишемического эпизода в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии

4.3.1.4 Влияние временного промежутка между острым нарушением мозгового кровообращения и операцией на исходы

4.3.1.5 Влияние временного промежутка между операциями на исходы

4.3.1.6 Выраженность предоперационного неврологического дефицита и его влияние на исход

4.3.1.7 Тяжесть состояния пациентов до операции и её влияние на исходы

4.3.1.8 Зависимость исходов от степени сужения внутренней сонной артерии

4.3.1.9 Характер атеросклеротической бляшки по данным ультразвукового исследования и его влияние на исходы у больных со стенозами внутренней сонной артерии

4.3.2 Исходы хирургического лечения в зависимости от интраоперационных факторов

4.3.2.1 Длительность интраоперационного пережатия артерий

4.3.2.2 Каротидная эндартерэктомия и исходы у пациентов со сниженной толерантностью головного мозга к пережатию

4.3.2.3 Ангиопластика при классической каротидной эндартерэктомии и ее влияние на исходы

4.4 Осложнения хирургического лечения

4.4.1 Осложнения хирургического лечения у больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии

4.4.2 Осложнения у больных с односторонними окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА (контрольная группа)

4.4.3 Сравнение осложнений у больных с односторонними и двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии

4.4 Заключение к главе

ГЛАВА 5. ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВУСТОРОННИМИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

5.1 Очередность операций

5.2 Интервал между операциями

5.3 Показания к использования временного внутрипросветного шунта при каротидной эндартерэктомии

5.4 Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

169

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Приложение Г

Приложение Д

Приложение Е

Приложение Ж

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Ишемический инсульт (ИИ) является основной причиной стойкой инвалидизации и летальности в большинстве развитых стран. Частота летальности от ИИ составляет от 10% до 30%, а у выживших пациентов сохраняется высокий риск повторной ишемической катастрофы, как от инфаркта миокарда, так и от ИИ. Риск развития инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни. Атеросклероз является этиологическим фактором более 1/3 всех ИИ. Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы, в частности бифуркации общей сонной артерии (ОСА), обуславливает развитие повторных ишемических атак, составляя около 20% от всех ИИ, в то время как 80% из них развиваются без предшествующих симптомов, тем самым подчеркивая необходимость тщательного наблюдения за пациентом [123].

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. Следует отметить последствия ишемического инсульта: 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов полностью выздоравливают. Повторный инсульт возникает у 50% больных в течение последующих 5 лет жизни. В первые 2 недели риск повторного инсульта наиболее высок и в первый год наблюдения может достигать 10-16%, а в последующие годы несколько снижается (до 5%). У пациентов, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), повторное нарушение мозгового кровообращения возникает в 9 раз чаще, чем в общей популяции [5, 19, 32].

Большинство рандомизированных, многоцентровых и крупномасштабных исследований доказали целесообразность и эффективность каротидной эндартерэктомии у пациентов с односторонним атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением сонных артерий, вне зависимости от наличия перенесённого ИИ в анамнезе. У больных, перенесших ИИ, в 87%

поражаются две и более артерии, а у 90% обнаруживают гемодинамически значимое поражение прецеребральных артерий [10, 44]. Специальных и рандомизированных исследований с целью определения тактики хирургического лечения больных с множественными поражениями сонных артерий не проводилось.

Частота встречаемости двустороннего поражения сонных артерий варьирует от 10 до 38%, с разным сочетанием характера и симптомности поражения артерий [27]. Согласно данным литературы, результаты лечения больных с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии (ВСА) отличаются от таковых при одностороннем поражении, в частности общая послеоперационная летальность составляет 1,2 - 3,7%, а ограниченные возможности коллатерального кровообращения обусловливает частоту развития ИИ до 25% [142]. Сочетание гемодинамически значимого стеноза и «симптомной» окклюзии контралатеральной ВСА встречается примерно у 10% больных [35, 70, 128].

Большинство авторов являются сторонниками этапного лечения больных с двусторонним поражением БЦА [6, 31, 33, 44, 72, 136]. Другие авторы сообщают о довольно обнадеживающих результатах одномоментных операций [68, 85, 141]. Противники одновременных каротидных эндартерэктомий (КЭЭ) отказываются от таких операций в связи с крайне высоким риском послеоперационных осложнений в виде гиперперфузионного синдрома, послеоперационного отека мягких тканей шеи, нестабильности центральной гемодинамики, тракционных повреждений черепных нервов [44, 72, 134].

Анализ данных литературы, посвященной хирургическому лечению больных с двусторонним поражением ВСА показывает, что в настоящее время не существует четких критериев для выбора вида, очередности и оптимальных сроков реконструктивных операций при двустороннем поражении ВСА, чем обусловлена актуальность данной темы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика хирургического лечения пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями внутренней сонной артерии»

Цель работы

Усовершенствовать тактику хирургического лечения больных с двусторонними атеросклеротическими поражениями ВСА.

Задачи исследования

1. Определить особенности сосудисто-мозговой недостаточности при двусторонних окклюзионно-стенотических поражениях ВСА.

2. Показать эффективность открытых реваскуляризирующих операций у больных с двусторонними поражениями ВСА.

3. Выявить факторы, влияющие на исходы хирургического лечения

4. Установить характер периоперационных осложнений и причины их возникновения.

5. Уточнить тактику хирургического лечения больных с двусторонними поражениями ВСА.

Научная новизна

1. Установлены причины развития послеоперационных осложнений после каждого этапа хирургического лечения у пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими атеросклеротическими поражениями ВСА.

2. Применение статистического анализа современных методов нейровизуализации, клинических и анамнестических данных, позволило выявить факторы, определяющие развитие неблагоприятных исходов у пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими атеросклеротическими поражениями ВСА.

3. Определен временной интервал между этапами хирургического лечения у пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими атеросклеротическими поражениями ВСА.

4. Основываясь на результатах клинических и инструментальных данных, уточнена тактика хирургического лечения больных с двусторонними поражениями ВСА.

Практическая значимость

1. Описаны особенности клинического течения цереброваскулярной недостаточности в зависимости от степени, тяжести и распространенности атеросклеротического поражения ВСА.

2. Выявленные прогностически значимые факторы риска развития ишемических послеоперационных осложнений могут быть использованы для улучшения исходов хирургического лечения.

3. В ходе исследования определены показания для применения временного внутрипросветного шунтирования при КЭЭ, которые необходимо использовать у больных с недостаточной толерантностью головного мозга к ишемии в связи со значимым поражением противоположной ВСА.

4. Показана эффективность этапного хирургического лечения пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота встречаемости двустороннего атеросклеротического поражения ВСА составляет 17%, и у 51,6% из них возникает необходимость проведения двухэтапного хирургического лечения.

2. Фактором риска развития послеоперационных ишемических осложнений у пациентов с двусторонними окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА является временной промежуток между операциями менее 3 недель.

3. По сравнению с больными с гемодинамически значимым стенотическим поражением одной ВСА, у больных с двусторонними стенозами ВСА частота интраоперационного использования временного внутрипросветного шунтирования статистически не отличается (18,7% и 21,7% соответственно).

4. Частота послеоперационных ишемических осложнений не зависит от использования внутрипросветного шунта, а также от метода закрытия артериотомического отверстия.

5. Из всех больных, как с двусторонними, так и с односторонними поражениями ВСА, у которых интраоперационно использовали временный внутрипросветный шунт, у 80,5% по данным разных методов ангиографии выявляли незамкнутый тип АКБМ.

6. Достоверно чаще периоперационные ишемические осложнения наблюдаются после классической эндартерэктомии, по сравнению с эверсионной.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделений нейрохирургии и нейрореанимации Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, отделения нейрохирургии Клинического медицинского центра Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены:

- на XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в апреле 2013г.

- на XIII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в апреле 2014г.

- на ежегодной конференции EANS 2014 (Prague, Czech Republic, 2014)

- на VII Всероссийском съезде нейрохирургов в Казани в июне 2015 г.

- на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в апреле 2016г.

- на ежегодной конференции EANS 2016 (Athens, Greece, 2016)

- на XVI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в г. Санкт-Петербург в апреле 2018г.

- на VIII Всероссийской съезде нейрохирургов в г. Санкт-Петербург в сентябре 2018г.

- на ежегодной конференции EANS 2018 (Brussels, Belgium, 2018).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 58 работ в виде статей и тезисов в сборниках материалов съездов, конференций и симпозиумов, в том числе 2 главы в монографиях и 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику, списка литературы, содержащего 159 источников (из них 34 отечественных и 125 зарубежных публикаций), 7 приложений. Текст диссертации изложен на 213 страницах машинописного текста, включает 72 рисунка и 19 таблиц.

13

ГЛАВА 1

ДВУСТОРОННЕЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиология и этиология ишемического инсульта

Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу является наиболее актуальной задачей клинической неврологии и нейрохирургии. Сегодня в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн человек и уносящие 4,6 млн жизней. Смертность от цереброваскулярных заболеваний находится на 3-м месте (после заболеваний сердца и опухолей всех локализаций), достигая в экономически развитых странах 11-12% [47], и на первом месте среди причин инвалидности в США. Более чем 790 тыс. американцев заболевают инсультом ежегодно (610 000 случаев - впервые выявленный, 180 000 - повторный инсульт). Как минимум один из трех пациентов, перенесших ОНМК, становится пожизненно инвалидом, а один из четырех умирает [4, 26, 32].

Анализ структуры смертности в России показал [32], что среди всех случаев смерти, отнесенных к цереброваскулярной патологии, диагноз инсульта с указанием его характера поставлен всего в 20,6% случаев, недифференцированный диагноз "ОНМК" - в 38,6%; в остальных 40,8% случаев фигурировал неопределенный диагноз: "церебральный атеросклероз" [15]. В России соотношение частоты ишемического (ИИ) и геморрагического (ГИ) инсульта составляет 4:1 [7].

По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ИИ: до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 10-13% пациентов полностью выздоравливают [19]. Но даже среди выживших больных у 50% наступает повторный инсульт в последующие 5 лет жизни [19].

Следует отметить, что летальность от острого инсульта в России достигает 30-35%, и увеличивается еще на 12-15% к концу первого года. К труду возвращается не более одной пятой больных, перенесших острые нарушения кровообращения по ишемическому типу, причем, по последним данным, от 30 до 67% больных с ишемическими инсультами, это больные трудоспособного возраста [19].

Эпидемиологические исследования показывают, что после первого инсульта около 20% больных умирают в течение 1-го месяца. Общий уровень смертности у больных, перенесших ишемический инсульт, составляет около 10% в первые 30 дней, 20% - в первые 6 месяцев и 25% - в первый год после него. У лиц молодого возраста (до 45 лет) прогноз общего исхода лучше: летальность составляет около 2% в течение первых 30 дней с более низким уровнем в будущем; ежегодный уровень летальности у этих больных от сосудистой патологии составляет 1,7%. Общий риск повторного инсульта в первые два года после первого ишемического инсульта составляет от 4 до 14%. После ТИА риск повторения инсульта выше в течение первых нескольких недель и месяцев, около 10% - в первый год, а затем около 5% ежегодно [10].

Риск повторного инсульта значительно выше сразу после первого инсульта: примерно у 2-3% выживших после первого инсульта повторный инсульт наступает в течение 30 дней, у 9% - в первые 6 месяцев и у 10-16% - в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции того же возраста и пола. Спустя год уровень риска повторного инсульта в течение последующих четырех лет снижается до 5% в год. Этот уровень риска очень схож с риском у больных с ТИА и превышает в 9 раз риск инсульта в общей популяции того же

возраста и пола. Эти данные подчеркивают, что лечение и профилактика должны начинаться по возможности быстро и продолжаться не менее четырех лет [10].

Несмотря на изучение природы инсульта на протяжении трех столетий, только в пятидесятых годах XX века была определена роль экстракраниального атеросклеротического окклюзионно-стенотического поражения ВСА в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения.

В популяционных исследованиях примерно 50% ишемических эпизодов как постоянных, так и временных, связаны с осложнениями атеросклероза ВСА, 25% - с заболеваниями внутричерепных сосудов малого диаметра, 20% - с эмболией из сердца и оставшиеся 5% эпизодов с более редкими причинами (диссекция сонных артерий, артерииты, заболевания крови, приводящие к гиперкоагуляционому синдрому и другие причины) [10, 16]. Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью мозга носят распространенный характер. В 87% поражаются две и более артерии. В 2/3 наблюдений страдают сосуды трех и более сосудистых бассейнов головного мозга. У 90% больных обнаруживают гемодинамически значимый стеноз хотя бы одной прецеребральной артерии. Атеросклеротические изменения находятся преимущественно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий, кровоснабжающих головной мозг, а интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже. Окклюзии и стенозы чаще поражают сонные артерии (54-57% наблюдений), на 20% чаще, чем позвоночные артерии. В каротидных бассейнах часто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тандемные) поражения одного сосудистого бассейна [22]. Частота окклюзии ВСА составляет от 5 до 10% в структуре всех поражений БЦА» [10, 114, 115].

С возрастом вероятность развития ишемических эпизодов вследствие стенозов сонных артерий (СА) увеличивается. Начиная с 50-летнего возраста, встречаемость инсульта и связанная с ним летальность увеличивается в 4 раза, а после 59 лет - в 8 раз [123]. Почти 70% стенозов и окклюзий сонных артерий располагаются вне черепа, атеросклеротическое поражение в основном локализуется в области бифуркации сонной артерии.

Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год [22]. W. J. Powers с соавт. (2000) в проспективном исследовании определили риск развития ИИ у больных с окклюзией ВСА - он составляет 0% за 2 года и 4,4% за 3 года - в группе «асимптомных» пациентов, в сравнении с 7,7% в течение 1 года, 19% в течение 2-х лет и 21% в течении 3-х лет у пациентов, имеющих в анамнезе хотя бы один эпизод нарушения мозгового кровообращения [41].

На основании результатов многостороннего изучения перфузии головного мозга у пациентов с «симптомной» окклюзией ВСА, была доказана эффективность операции наложения ЭИКМА в профилактике ИИ. По сегодняшним представлениям, при установке показаний к наложению ЭИКМА, необходимо учитывать не только абсолютные показания снижения перфузии головного мозга, но и данные цереброваскулярного резерва (ЦР).

Благодаря хирургической профилактике ишемического инсульта, за последние несколько десятилетий в большинстве развитых стран мира произошло устойчивое снижение смертности от инсульта и заболеваемости инсультом у пациентов со стенозами и окклюзиями ВСА. Например, инсульт был третьей по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах в течение более 70 лет, вплоть до 2008 г., когда он переместился на четвертую позицию. Всего 5 лет спустя, инсульт стал пятой по значимости причиной смерти. В 2010 г. стандартизированная по возрасту смертность от инсульта в России составила 180 на 100 тыс. по сравнению со 127 в Китае и 29 в Соединенных Штатах [88].

1.2 Сочетанные двусторонние стенозирующие поражения внутренней сонной артерии

При билатеральных окклюзионно-стенозирующих поражениях ВСА риск развития инфаркта мозга выше, немного выше риск периоперационных осложнений, по сравнению с односторонними поражениями. Крупных рандомизированных исследований для определения тактики хирургического

лечения больных с двусторонними стенозами ВСА не было проведено. У пациентов с билатеральными стенозирующими поражениями ВСА, которым проводились КЭЭ на одной ВСА, риск развития ТИА на неоперированной стороне выше 38%, что диктует необходимость проведения двухсторонней КЭЭ [45, 52, 69].

По данным некоторых авторов, частота сочетанных поражений нескольких магистральных артерий головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией достигает 80% [3, 5, 89]. Согласно данным разных источников, двустороннее атеросклеротическое поражение встречается в 13-20% случаев [68, 134].

В мировой литературе широко обсуждаются два метода хирургического лечения больных с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами ВСА: симультанное и этапное, а взгляды исследователей диаметрально отличаются. Большинство авторов склонны к этапному лечению данной категории больных [33, 66, 68, 116, 134, 136, 138, 142]. Однако, некоторые исследователи приводят весьма весомые данные в пользу симультанных операций [62, 85, 126, 140, 141, 147].

1.2.1 Симультанные операции при двусторонних стенозах сонных артерий

Исследователи, поддерживающие одномоментную КЭЭ [44, 62, 126, 140, 141, 147], указывают на повышенную опасность при выполнении этапных КЭЭ, связанную с двойной анестезией, двойным хирургическом вмешательством и повторным послеоперационным пребыванием в отделении интенсивной терапии и реанимации, высокой вероятностью развития респираторного дистресс синдрома, повышенным риском острого кровотечения после интраоперационного введения гепарина, удвоенным риском развития послеоперационного гиперперфузионного синдрома [96], а также возможным развитием острого кровоизлияния в бляшку на контралатеральной стороне в результате гепаринизации во время первой

операции [126, 141]. И еще, проведение одной операции избавляет пациента от психологического дискомфорта и беспокойства перед второй операцией.

В доступной научной литературе сравнительно мало исследований, касающихся эффективности и целесообразности одномоментных КЭЭ. Впервые о возможности таких операций сообщили J. R. Young и соавт. в 1969г., результаты, однако, не были столь обнадеживающими; летальность в группе больных оперированных этапно составила 20%, симультанно - 40% [55]. D. M. Sensenig (1974) был следующим, кто сообщил об одномоментной двусторонней каротидной эндартерэктомии [139]. P. R Pillone. и соавт. (1975) также сообщили об успешном одновременном хирургическом лечении двухсторонних поражений ВСА [54]. Другие авторы сообщают о низком уровне повреждения головного мозга, при выполнении одновременных двусторонних КЭЭ по сравнению с этапными КЭЭ, и рекомендуют данный метод хирургического лечения [69].

В таблице 1 представлены публикации по симультанному хирургическому лечению пациентов с двусторонними стенозами ВСА.

Таблица 1 - Симультанные двусторонние КЭЭ

Год публикации Авторы Количество наблюдений

1969 J. R. Young и соавт. 2

1974 D. M. Sensening 3

1975 P. R. Pillone и соавт. 1

1985 R. H. Clauss и соавт. 37

1978 P. Ketonen и соавт. 80

1990 T. J. Toung и соавт. 1

1992 F. Pizetti 85

2000 P. B. Dimakakos и соавт. 17

2001 B. Farsak и соавт. 6

R. Н. Qauss и соавт. (1985) и F. Pizzetti (1992) являются сторонниками одновременного хирургического метода лечения [126, 141]. В своих исследованиях они показали, что результаты одномоментных КЭЭ сравнимы с таковыми при односторонней или этапной КЭЭ. Риск развития ятрогенных осложнений в результате интраоперационной травмы периферических нервов (травма, термокоагуляция, асимметричная инфляция эндотрахеальной трубки, отек), представляется не выше, в сравнении с таковыми при односторонних КЭЭ.

Р. Ketonen и соавт. (1978) анализировали результаты одномоментно оперированных 80 пациентов [147]. Все операции проводили под общей анестезией. Кроме 6 операций использовали метод интраоперационного временного внутрипросветного шунтирования (ВВШ), а ангиопластику не выполняли. В периоперационном периоде летальность составила 3,8% (вследствие острого тромбоза ВСА и развития тяжелого инсульта), а ТИА и ишемический инсульт - по 5%. Хотя количество летальных исходов находилось на допустимом уровне, авторы сообщают, что ишемические осложнения значительно превышают таковые при односторонних операциях. В связи с чем авторы считают этапное лечение более целесообразным.

В ретроспективном исследовании Р. В. Dimakakos и соавт. (2000) представлены данные сравнений этапного и одномоментного хирургического лечения пациентов с двусторонними стенозирующими поражениями СА [68]. Авторы выполнили 266 каротидных эндартерэктомий 234 больным. Из них 32 (13,6%) пациентам выполнили билатеральные КЭЭ. Пациенты были разделены на 2 группы: 15 пациентам выполнили 30 этапных КЭЭ, 17 пациентам - 34 одновременных КЭЭ. Послеоперационная летальность составила 0%. В послеоперационном периоде у симультанно оперированных больных инсультов не наблюдали. У одного больного из группы этапного лечения наблюдался эмболический инсульт. По одному больному из обеих групп отмечали парезы голосовых связок, которые регрессировали через 2 и 4 недели, соответственно. Авторы не получили статистически значимую разницу послеоперационных осложнений в наблюдаемых группах.

По утверждению Р. В. Dimakakos и соавт. (2000), пациенты с двусторонними поражениями ВСА с кровоизлиянием в бляшку, или с двусторонними критическими стенозами обеих СА, составляют группу высокого риска послеоперационных осложнений, и для них одновременное оперативное вмешательство, является исключительно полезным [68]. Однако, не вызывает сомнений, что риск повреждений черепно-мозговых нервов при одновременной двусторонней КЭЭ выше, и в этом отношении этапные КЭЭ имеют преимущество. Несмотря на удовлетворительные результаты одномоментных операций, многие исследователи скептически относятся к симультанным реконструктивным операциям на СА и, считают более оправданным проведение этапных операций.

1.2.2 Этапные операции при двусторонних стенозах сонных артерий

Как показывают результаты симультанных операций, вероятность возникновения пери- и послеоперационных осложнений выше по сравнению с односторонними. В случае этапных операций, задача усложняется еще несколькими факторами. Во-первых, не определены сроки между операциями, во-вторых - очередность.

В 1986г. N. С. Fode проводили мультицентровое исследование (46 центров) с целью определения эффективности КЭЭ [117]. В исследование были включены 3328 пациентов, из них 623 с билатеральными стенозами были оперированы этапно с межоперационным интервалом более 1 недели. Авторы считают не обоснованным проведение второго этапа лечения раньше первой недели. А Т. Schroeder и соавт. (1986) рекомендуют выполнение второго этапа хирургического лечения через 3 недели после первого, в связи с частым развитием синдрома артериальной гипертензии [138]. Исследователи считают, что при наличии контралатерального «асимптомного» стеноза до 80% показана выжидательная тактика, и приводят данные о 20% вероятности неврологических осложнений во время второй операции по сравнению с 5% во время первой. При сравнении

односторонних и двусторонних КЭЭ P. J. Rossi и соавт. (1995) обнаружили, что 20% больных нуждаются в проведении операции на контралатеральной стороне

[151].

В исследовании R. C. Darling и соавт. (1996) представлены результаты лечения пациентов, которым проводили этапные КЭЭ по поводу билатеральных стенозов СА, в течение одной госпитализации [44]. За 5-летний период, выполнили 204 КЭЭ 102 больным за одну госпитализацию. Межоперационный временной интервал составил от 1 до 4 дней. Наблюдали 1 летальный исход и у одного пациента после операции отмечали стойкий неврологический дефицит. Комбинированная частота осложнений «инсульт+летальность» составила 1% (2/204), а транзиторные неврологические дефициты - 1,5%. Все ТИА были отмечены после второй операции, которые полностью регрессировали при выписке. Авторы пришли к выводу, что двусторонние КЭЭ могут выполняться успешно под регионарной анестезией, с интервалом в 2 дня, без увеличения частоты ишемических осложнений.

M. Sato и соавт. (1996) считают обоснованным выполнение операции на доминантной стороне первым этапом, и только через 2-6 недель на противоположной стороне [45]. А S. M. Levin и соавт. (1980) считают, что хирургическое лечение контралатеральных асимптомных поражений СА, с целью профилактики развития ишемического инсульта, нецелесообразно и сообщают о высокой частоте неврологических и гемодинамических нарушений, после этапного хирургического лечения билатеральных стенозов [105]. Несмотря на это, многие исследователи продолжают оперировать больных с двусторонними стенозами с хорошими результатами. Например, B. Satiani и соавт. (1978) и C. E. Morrow и соавт. (1988) представили исследование, в котором сообщают о комбинированной частоте летальность/инсульт 1%, что обосновывает этапный метод лечения двусторонних стенозов СА [116, 137]. В периоперационном периоде авторами было отмечено 3 ТИА, которые полностью регрессировали через 4 часа после операции: одна после первого и две после второго этапа хирургического лечения. Нарушения сердечного ритма наблюдали у двоих

больных, в 1 наблюдении после первой, и в одном после второй операции. В группе пациентов, получавших только консервативное лечение, отмечено, что 27% больных с «асимптомным» стенозом контралатеральной ВСА перенесли ТИА и 7% инсульт. Авторы пришли к заключению, что больных с гемодинамически значимыми «асимптомными» стенозами контралатеральной ВСА необходимо оперировать поэтапно.

B. Farsak и соавт. (2001) в своем исследовании разделили пациентов (n=26) на 2 группы [85]. Первую группу составили пациенты, которым была выполнена одномоментная КЭЭ (n=6), всего 12 эндартерэктомий. Во вторую группу были включены 20 пациентов (40 КЭЭ), которым была выполнена этапная КЭЭ. Одномоментные КЭЭ выполняли при наличии изъязвленной и эрозированной АСБ в контралатеральной ВСА. В первую очередь выполняли операцию на «симптомной» стороне, а при двусторонних «асимптомных» поражениях - на стороне более выраженного стеноза. У одного пациента из второй группы после второго этапа лечения в раннем послеоперационном периоде наблюдали ТИА в бассейне кровоснабжения контралатеральной ВСА. А у 1 пациента из первой группы отмечали парез подъязычного нерва, клинические признаки которого регрессировали в течение 10 недель. Авторы заключают, что при тщательном дооперационном обследовании, корректном выборе пациентов для операции, адекватном анестезиологическом обеспечении, а также при наличии грамотного послеоперационного ведения больных, результаты одномоментных операций сопоставимы с таковыми при односторонних [85].

J. G. Maxwell и соавт. (1992) и N. R. Hertzer (1996) рекомендуют использование не менее 4-недельного промежутка между КЭЭ. Авторы считают, что межоперационный интервал менее 7 дней увеличивает риск послеоперационных ишемических осложнений [92, 134]. Ссылаясь на сроки развития головной боли или судорог после операции, считают, что двухдневный интервал после первой КЭЭ недостаточен для восстановления церебральной ауторегуляции. И хотя авторы не предлагают никаких аргументов, все-таки считают, что 1-месячный интервал будет достаточным для восстановления

гемодинамики. B. Habozit и соавт. (1997) выполняли ранние контралатеральные КЭЭ пациентам с выраженными стенозами СА или с изъязвленными бляшками в сроки от 1 до 8 дней после первой КЭЭ (в среднем 4 дня) [89]. За 10 лет было проведено 94 билатеральных КЭЭ и 731 односторонняя КЭЭ. Общий риск ишемических осложнений при выполнении двухсторонних операций составил 3,2%, в сравнении с 4,1% - после односторонних КЭЭ. Авторы сообщают, что временной интервал между КЭЭ 1-8 дней не увеличивает риск послеоперационных ишемических осложнений.

J. A. Rodriguez-Lopez и соавт. (2001) изучали сроки, в которые возможно выполнение этапных КЭЭ [136]. Авторы проанализировали результаты хирургического лечения 77 пациентов, перенесших 154 двусторонних КЭЭ, с межоперационным временным интервалом 4 дня или меньше. Пациенты с «симптомным» поражением СА составили 65%. Через 1 день после первого этапа лечения были выполнены 72,7% операций. У одного пациента (0,65%), оперированного с двухдневным интервалом, наблюдался ИИ, у 4 (2,6%) больных - ТИА. Период наблюдения за этими больными составил в среднем 41,2 месяца. Данное ретроспективное исследование не обнаружило статистически значимого увеличения неврологических осложнений (инсульт/летальность, парез черепно-мозговых нервов) при этапных КЭЭ с коротким межоперационным периодом до 4 дня по сравнению с односторонними.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Далибалдян Ваган Ашикович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Биленко, М. В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов [Текст] / М. В. Биленко. - М.: Медицина, 1989. - 368 с.: ил.

2. Ближайшие результаты хирургического лечения двусторонних окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий [Текст] / А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, С. И. Скрылев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - № 1. - С. 97-101.

3. Варакин, Ю. Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения [Текст]: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / Ю. Я. Варакин. - М., 1994. - 49 с.

4. Верещагин, Н. В. Инсульт: оценка проблемы [Текст] / Н. В. Верещагин, М. А. Пирадов // Неврологический журнал. - 1999. - №5. - С. 4-7.

5. Верещагин, Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы [Текст] / Н. В. Верещагин, Ю. Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - №1, Прил.: Инсульт. - С. 34-40.

6. Власко, А. А. Патогенетические аспекты развития послеоперационных осложнений у больных с двухсторонними стенозами сонных артерий [Текст] / А. А. Власко, Д. И. Алехин, Д. Б. Сумная // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №10. - С. 64-68.

7. Геморрагический инсульт: практическое руководство [Текст] / под ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2005. - С. 7-14.

8. Гусев, Е. И. Ишемия головного мозга [Текст] / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. - М.: Медицина, 2001. - 328 с.: ил.

9. Добжанский, Н. В. Церебральная гемодинамика и экстраинтракраниальный микроартериальный анастомоз у больных с

окклюзирующими поражениями артерий каротидной системы [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. В. Добжанский. - М., 1988. - 24 с.

10. Инсульт: практическое руководство для ведения больных: пер. с англ. [Текст] / Ч. П. Ворлоу, М. С. Деннис, Ж. ван Гейн [и др.]. - СПб.: Политехника, 1998. - 619 с.: ил.

11. Клиническая ангиология: руководство для врачей: в 2-х т. [Текст] / под ред. А. В. Покровского. - М.: Медицина, 2004. - Т. 1. - 804 е.: ил.

12. Кузнецов, М. Р. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома [Текст] / М. Р. Кузнецов, В. М. Кошкин, К. В. Комов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №1. - С. 133-143.

13. Лисяный, Н. И. Иммунная система головного мозга [Текст] / Н. И. Лисяный. - Киев, 1999. - 213 с.: ил.

14. Малашхия, Ю. А. Иммунный барьер мозга [Текст] / Ю. А. Малашхия. - М.: Медицина, 1986. - 160 с.: ил.

15. Малкова, А. А. К характеристике регистра мозгового инсульта в Ижевске [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Малкова. - М., 1998. - 23 с.

16. Операции реваскуляризации головного мозга в сосудистой нейрохирургии [Текст] / под ред. В. В. Крылова, В. Л. Леменёва. - М.: Бином, 2014. - 272 с.: ил.

17. Особенности техники гломус-сберегающей эверсионной эндартерэктомии [Текст] / К. А. Анцупов, А. В. Лаврентьев, О. А. Виноградов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - №2. - С. 119-123.

18. Повреждение черепно-мозговых нервов в реконструктивной хирургии сонных артерий [Текст] / Ш. И. Каримов, Р. Д. Суннатов, А. А. Ирназаров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - №2. - С. 107-110.

19. Покровский, А. В. Ишемический инсульт можно предупредить [Текст] / А. В. Покровский, В. А. Кияшко // РМЖ. - 2003. - №12. - С. 691-695.

20. Реперфузионный синдром у больных с хронической ишемией нижних конечностей [Текст] / А. В. Гавриленко, И. И. Дементьева, Д. А. Майтесян [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - №3. - С.90-95.

21. Румянцева, С. А. Неврологические расстройства при синдроме полиорганной недостаточности [Текст] / С. А. Румянцева, А. И. Федин. - М., 2002. - 251 с.: ил.

22. Свистов, Д. В. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий каротидного бассейна [Электронный ресурс] / Д. В. Свистов; ВМА.- СПб.- Режим доступа: http ://www.myscaner.ru/text/cat/ strok5.htm

23. Семченко, В. В. Постаноксическая энцефалопатия [Текст] / В. В. Семченко, С. С. Степанов, Г. В. Алексеева. - Омск: ОмГМА, 1999. - 446 с.: ил.

24. Сепиашвили, Р. И. Основы физиологии иммунной системы [Текст] / Р. И. Сепиашвили. - М.: Медицина, 2003. - 239 с.: ил.

25. Синдром церебральной гиперперфузии после каротидной эндартерэктомии [Текст] / А. Ю. Беляев, Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2011. - №3. - С. 31-38.

26. Стентирование внутренних сонных артерий [Текст] / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, А. В. Тер-Акопян [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2005. - №3. - С. 72-77.

27. Хирургическая тактика у пациентов с двусторонним поражением внутренней сонной артерии [Текст] / А. И. Хрипун, А. Д. Прямиков, А. Б. Миронков, М. В. Абашин // Анналы хирургии. - 2015. - №5. - С. 5-10.

28. Хирургические аспекты лечения двустороннего атеросклеротического поражения сонных артерий [Текст] / Ш. И. Каримов, Р. Д. Суннатов, А. А. Ирназаров [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - №2. - С. 118 -123.

29. Хирургическое лечение патологии сонных артерий у пациентов старше 70 лет [Текст] / Д. И. Алехин, М. А. Кокоришвили, А. В. Кудрина [и др.] // Сосудистая нейрохирургия: материалы Российского нейрохирургический форума, (г. Екатеринбург, 26-28 октября 2011г.). - Екатеринбург, 2011. - С. 107-108.

30. Хирургическое лечение пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии [Текст] / А. Н. Вачев, О. В. Дмитриев, О. В. Терешина, М. Ю. Степанов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С. 105-110.

31. Хирургическое лечение при двусторонних окклюзионно-стенотических поражениях сонных артерий [Текст] / Т. А. Султаналиев, А. О. Сейдалин, Н. А. Коспанов, С. Б. Пазылов // Вестник РАМН. - 2010. - №10. - С. 4648.

32. Эпидемиология инсульта в России [Текст] / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова, Л. В. Стаховская [и др.] // Consilium medicum. - 2003. - Спец. вып.: Неврология. - С. 5-7.

33. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральный артерий головного мозга [Текст] / Д. Ю. Усачев, В. А. Лукшин, А. Ю. Любнин [и др.] // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2007. - №1. - С. 16-22.

34. Эффективность и безопасность временного шунтирования при каротидной эндартерэктомии [Текст] / Р. А. Кужугет, А. А. Карпенко, О. В. Каменская [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2017. - №1. - С. 117-123.

35. A reassessment of carotid endarterectomy in the face of contralateral carotid occlusion: surgical results in symptomatic and asymptomatic patients [Text] / C. B. Rockman, W. Su, P. J. Lamparello [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 36, N. 4. -P. 668-673.

36. AbuRahma, A. F. Cranial and cervical nerve injuries after repeat carotid endarterectomy [Text] / A. F. AbuRahma, M. A. Choueiri // J. Vasc. Surg. - 2000. -Vol. 32, N. 4. - P. 649-654.

37. Acute remote ischemic preconditioning II: the role of nitric oxide [Text] / M. V. Kuntscher, T. Kastell, J. Altmann [et al.] // Microsurgery. - 2002. - Vol. 22, N. 6. - P. 227-231.

38. Ambulatory blood pressure profile after carotid endarterectomy in patients with ischaemic arterial disease [Text] / R. G. Asmar, P. L. Julia, V. L. Mascarel [et al.] // J. Hypertens. - 1994. - Vol. 12, N. 6. - P. 697-702.

39. Angioplasty and stenting of the extracranial carotid arteries [Text] / M. Henry, M. Amor, C. Klonaris [et al.] // Tex. Heart. Inst. J. - 2000. - Vol. 27, N. 2. - P. 150-158.

40. Benefits, short-comings and costs of EEG monitoring [Text] / R. Green, W. J. Messick, J. J. Ricotta [et al.] // Ann. Surg. - 1985. - Vol. 201, N. 6. - P. 785-792.

41. Benign prognosis of never-symptomatic carotid occlusion [Text] / W. J. Powers, C. P. Derdeyn, S. M. Fritsch [et al.] // Neurology. - 2000. - Vol. 54, N. 4. - P. 878-882.

42. Benzel, E. C. Factors associated with postoperative hypertension complicating carotid endarterectomy [Text] / E. C. Benzel, K. D. Hoppens // Acta Neurochir. (Wien). - 1991. - Vol. 112, N. 1-2. - P. 8-12.

43. Bergan, J. J. Cranial nerve injury in carotid surgery [Text] / J. J. Bergan, W. R. Flinn, J. S. T. Yao // Cerebrovascular Insufficiency / J. J. Bergan, J. S. T. Yao. -N.Y.: Grune & Stratton, 1983. - P. 327-341.

44. Bilateral carotid endarterectomy during the same hospital admission [Text] / R. C. Darling, S. Kubaska, D. M. Shah [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 4, N. 6. - P. 759-762.

45. Bilateral carotid endarterectomy for patients with bilateral carotid stenosis [Text] / M. Sato, T. Nishizaka, Y. Endo [et al.] // No Shinkei Geka. - 1996. - Vol. 24, N. 10. - P. 885-890.

46. Blood pressure responses after carotid surgery: relationship to postoperative baroreceptor sensitivity [Text] / M. Hirschl, M. Kundi, M. M. Hirschl [et al.] // Am. J. Med. - 1993. - Vol. 94, N. 5. - P. 463-468.

47. Bonita, R. The worldwide problem of stroke [Text] / R. Bonita, R. Beaglehole, K. Asplund // Curr. Opin. Neurol. - 1994. - Vol. 7, N. 1. - P. 5-10.

48. Boontje, A. H. Carotid endarterectomy without a temporary indwelling shunt: results and analysis of back pressure measurements [Text] / A. H. Boontje // Cardiovasc. Surg. - 1994. - Vol. 2, N. 5. - P. 549-554.

49. Bove, E. L. Hypotension and hypertension as consequences of baroreceptor dysfunction following carotid endarterectomy [Text] / E. L. Bove, W. J. Fry, W. S. Gross, J. C. Stanley // Surgery. - 1979. - Vol. 85, N. 6. - P. 633-637.

50. Capdevila, J. M. Problemes d'Indications et de tactique en cas de lesions carotidiennes bilatkrales [Text] / J. M. Capdevila, J. M. Simeon, J. Rancano // Aspects techniques de la chirurgie carotidienne / eds. E. Kieffer, J. Natali. - Paris: AERCV, 1987. - P. 111-115.

51. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial [Text] / J. Ederle, J. Dobson, R. L. Featherstone [et al.] // Lancet. - 2010. - Vol. 375, N. 9719. - P. 985-997.

52. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral disease a high risk subgroup [Text] / M. Appleberg, D. Cottier, D. Crozier [et al.] // Aust. N. Z. J. Surg. - 1995. - Vol. 65, N. 3. - P. 160-165.

53. Carotid endarterectomy in the presence of a contralateral occlusion: a review of 315 cases over a 27-year experience [Text] / M. A. Adelman, C. R. Jacobowitz, T. S. Riles [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 1995. - Vol. 3, N. 3. - P. 307-312.

54. Carotid endarterectomy utilizing the exclusion clamp [Text] / P. R. Pillone, G. B. Jacobs, S. Parikh [et al.] // Int. Surg. - 1975. - Vol. 60, N. 2. - P. 105-108.

55. Carotid endarterectomy without a shunt. Experiences using hyperbaric general anesthesia [Text] / J. R. Young, A. W. Humphries, E. G. Beven, V. G. DeWolfe // Arch. Surg. - 1969. - Vol. 99, N. 3. - P. 293-297.

56. Carotid endarterectomy without a shunt: the control series [Text] / W. H. Baker, F. N. Littooy, A. C. Hayes [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1984. - Vol. 1, N. 1. - P. 5056.

57. Carrea, R. Surgical treatment of spontaneous thrombosis of the internal carotid artery in the neck. Carotid-carotid anastomosis: Report of a case [Text] / R. Carrea, M. Molins, G. Murphy // Acta Neurol. Lat. Am. - 1955. - Vol. 1. - P. 71.

58. Causes of stroke in carotid endarterectomy [Text] / D. L. Steed, A. B. Peitzman, B. L. Grundy, M. W. Webster // Surgery. - 1982. - Vol. 92, N. 4. - P. 634641.

59. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy: predictive factors and hemodynamic changes [Text] / E. Ascher, N. Markevich, R. W. Schutzer [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37, N. 4. - P. 769-777.

60. Cerebral vasoreactivity and internal carotid flow help to identify patients at risk for hyperperfusion after carotid endarterectomy [Text] / K. Hosoda, T. Kawaguchi, Y. Shibata [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32, N. 7. - P. 1567-1573.

61. Chambers, B. R. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits [Text] / B. R. Chambers, J. W. Norris // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 315, N. 14. - P. 860865.

62. Chemoreceptor injury as probable cause of respiratory depression after a simultaneous, bilateral carotid endarterectomy [Text] / T. J. Toung, F. E. Sieber, R. F. Grayson, J. A. Derrer // Crit. Care Med. - 1990. - Vol. 18, N. 11. - P. 1290-1291.

63. Chronic subdural hematoma following bypass surgery-report of three cases [Text] / T. Andoh, N. Sakai, H. Yamada [et al.] // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). - 1992. -Vol. 32, N. 9. - P. 684-689.

64. Circulating neutrophil priming and systemic inflammation in limb ischaemia-reperfusion injury [Text] / D. W. Harkin, A. A. Barros D'sa, K. McCallion [et al.] // Int. Angiol. - 2001. - Vol. 20, N. 1. - P. 78-89.

65. Clinical and angiographic risk factors for stroke and death within 30 days after carotid endarterectomy and stent-protected angioplasty: a subanalysis of the SPACE study [Text] / R. Stingele, J. Berger, K. Alfke [et al.] // Lancet Neurol. - 2008. -Vol. 7, N. 3. - P. 216-222.

66. Clinical outcomes of staged bilateral carotid endarterectomy for bilateral carotid artery stenosis [Text] / A. Kim, T.W. Kwon, Y. Han [et al.] // Ann. Surg. Treat. Res. - 2015. - Vol. 89, N. 5. - P. 261-267.

67. Comparative overview of brain perfusion imaging techniques [Text] / M. Wintermark, M. Sesay, E. Barbier [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36, N. 9. - e83-e99.

68. Comparative results of staged and simultaneous bilateral carotid endarterectomy: a clinical study and surgical treatment [Text] / P. B. Dimakakos, T. E. Kotsis, B. Tsiligiris [et al.] // Cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 8, N. 1. - P. 10-17.

69. Comparison of results of bilateral and unilateral carotid endartectomy five years after surgery [Text] / T. S. Riles, A. M. Imparato, R. Mintzer, F. G. Baumann // Surgery. - 1982. - Vol. 91, N. 3. - P. 258-262.

70. Contralateral carotid occlusion in endovascular and surgical carotid revascularization: a single centre experience with literature review and meta-analysis [Text] / G. Faggioli, R. Pini, R. Mauro [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2013. -Vol. 46, N. 1. - P. 10-20.

71. Controlateral neurologic symptoms after carotid surgery: a nine-year follow-up [Text] / M. Sobel, A. M. Imparato, T. S. Riles, R. Mintzer // J. Vasc. Surg. -1986. - Vol. 3, N. 4. - P. 623-628.

72. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endartetectomy: a prospective study [Text] / E. Ballota, G. Da Giau, L. Renon [et al.] // Surgery. - 1999. -Vol. 125, N. 1. - P. 85-91.

73. Cranial cervical nerve dysfunction after carotid endarterectomy [Text] / M. D. Schauber, L. J. Fontenelle, J. W. Solomon, T. L. Hanson // J. Vasc. Surg. - 1997. -Vol. 25, N. 3. - P. 481-487.

74. Diabetes exacerbates inflammatory response to ishemia reperfusion [Text] / J. Panes, I. Kurose, D. Rodriguez-Vaca [et al.] // Circulation. - 1996. - Vol. 93, N. 1. - P. 161-167.

75. Diminished baroreflex sensitivity in high blood pressure [Text] / J. D. Bristow, A. J. Honour, G. W. Pickering [et al.] // Circulation. - 1969. - Vol. 39, N. 1. -P. 48-54.

76. Dinsdale, H. B. Hypertensive encephalopathy [Text] / H. B. Dinsdale // Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management / eds. H. J. M. Barnett, J. P. Mohr, B. M. Stein, F. M. Yatsu. - 2nd ed.- N.Y.: Churchill Livingstone, 1992. - P. 787792.

77. Do the facts and figures warrant a tenfold increase in the performance of carotid endarterectomy in asymptomatic patients? [Text] / H. J. Barnett, M. Eliasziw, H. E. Meldrum, D. W. Taylor // Neurology. - 1996. - Vol. 46, N. 3. - P.603-608.

78. Does a contralateral carotid occlusion adversely impact carotid artery stenting outcomes? [Text] / M. L. Keldahl, M. S. Park, M. Garcia-Toca [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 26, N. 1. - P. 40-45.

79. Does contralateral carotid occlusion influence neurologic fate of carotid endarterectomy? [Text] / S. M. Sachs, J. T. Fulenwider, R. B. Smith 3rd [et al.] // Surgery. - 1984. - Vol. 96, N. 5. - P. 839-844.

80. Early capillary no-reflow during low-flow reperfusion after hind limb ischemia in the rat [Text] / S. Fitzal, F. A. DeLano, C. Young, G. W. Schmid-Schönbein // Ann. Plast. Surg. (United States). - 2002. - Vol. 49, N. 2. - P. 170-180.

81. Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS) ACAS Investigators [Text] / W. H. Baker, V. J. Howard, G. Howard, J. F. Toole // Stroke. - 2000. - Vol. 31, N. 10. - P. 2330-2334.

82. Effect of endogenous carbon monoxide on oxidant-mediated multiple organ injury following limb ischemia-reperfusion in rats [Text] / J. L. Zhou, X. G. Zhu, T. Ling [et al.] // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. - 2002. - Vol. 16, N. 4. -P. 273-276.

83. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis [Text] / R. W. Hobson 2nd, D. G. Weiss, W. S. Fields [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1993. -Vol. 328, N. 4. - P. 221-227.

84. Endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial [Text] / J. L. Mas, L. Trinquart, D. Leys [et al.] // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7, N. 10. - P. 885-892.

85. Farsak, B. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy: our first experience [Text] / B. Farsak, M. Oc, E. Boke // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 7, N. 5. - P. 292-296.

86. Fields, W. S. Joint study of extracranial arterial occlusion [Text] / W. S. Fields, N. A. Lemak // JAMA. - 1976. - Vol. 235, N. 25. - P. 2734-2738.

87. Forssell, C. Cranial nerve injuries after carotid artery surgery. A prospective study of 663 operations [Text] / C. Forssell, P. Kitzing, D. Bergqvist // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1995. - Vol. 10, N. 4. - P. 445-449.

88. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010 [Text] / V. L. Feigin, M. H. Forouzanfar, R. Krishnamurthi [et al.] // Lancet. - 2014. - Vol. 383, N. 9913. - P. 245-254.

89. Habozit, B. Risk of early controlateral carotid endarterectormy [Text] / B. Habozit, J. P. Derosier, A. Gaillard // Ann. Vasc. Surg. - 1997. - Vol. 11, N. 5. - P. 491495.

90. Haimovici, H. Arterial embolism with acute massiv icshemic myopathy and myoglobinuria: evolution of a hitherto unreported syndrome with report of two cases [Text] / H. Haimovici // Surgery. - 1960. - Vol. 47. - P. 739-747.

91. Hauser, R. A. Hypertensive encephalopathy. Magnetic resonance imaging demonstration of reversible cortical and white matter lesions [Text] / R. A. Hauser, D. M. Lacey, M. R. Knight // Arch. Neurol. - 1988. - Vol. 45, N. 10. - P. 1078-1083.

92. Hertzer, N. R. The staging interval for bilateral carotid endarterectomies [Text] / N. R. Hertzer // Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 4, N. 6. - P. 687-688.

93. History of standard scoring, notation and summation of neuromuscularsigns. A current survey and recommendation [Text] / P. J. Dyck, C. J. Boes, D. Mulder [et al.] // J. Peripher. Nerv. Syst. - 2005. - Vol. 10, N. 2. - P. 158-173.

94. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotid endarterectomy [Text] / O. Ille, F. Woimant, A. Pruna [et al.] // Stroke. - 1995. - Vol. 26, N. 3. - P. 488-491.

95. Hypertensive encephalopathy and the neurologic manifestations of malignant hypertension [Text] / E. B. Healton, J. C. Brust, D. A. Feinfeld, G. E. Thomson // Neurology. - 1982. - Vol. 32, N. 2. - P. 127-132.

96. Imparato, A. M. Discussion. 24th Scientific Meeting of the lnternational Cardiovascular Society, Albuquerque, N.M., 19 June 1976 [Text] / A. M. Imparato // Arch. Surg. - 1976. - Vol. 111. - P. 1306.

97. Incidence and etiology of intracerebral hemorrhage following carotid endarterectomy [Text] / R. A. Solomon, C. M. Loftus, D. O. Quest, J. W. Correll // J. Neurosurg. - 1986. - Vol. 64, N. 1. - P. 29-34.

98. Incidence and mechanism of post-carotid endarterectomy hypertension [Text] / J. L. Skydell, H. I. Machleder, J. D. Baker [et al.] // Arch. Surg. - 1987. - Vol. 122, N. 10. - P. 1153-1155.

99. Increased incidence of cerebral clamping ischemia during early contralateral carotid endarterectomy [Text] / M. M. Marrocco-Trischitta, G. Melissano, A. Kahlberg [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2006. - Vol. 43, N. 6. - P. 1155-1161.

100. Influence of the contralateral carotid artery on the neurologic complications following carotid endarterectomy [Text] / D. J. Moore, J. R. Modi, W. T. Finch, D. S. Sumner // J. Vasc. Surg. - 1984. - Vol. 1, N. 3. - P. 409-414.

101. Ischaemic preconditioning of skeletal muscle 2. Investigation of the potential mechanisms involved [Text] / A. J. Bursell, L. Klenerman, H. Davies [et al.] // J. Bone. Joint. Surg. Br. - 2002. - Vol. 84, N. 8. - P. 1189-1193.

102. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage [Text] / B. Jennett, M. Bond // Lancet. - 1975. - Vol. 1, N. 7905. - P. 480-484.

103. Kashyap, V. S. Carotid artery repair for radiation-associated atherosclerosis is a safe and durable procedure [Text] / V. S. Kashyap, W. S. Moore, W. J. Quinones-Baldrich // J. Vasc. Surg. - 1999. - Vol. 29, N. 1. - P. 90-96.

104. Knight, F. W. Cranial nerve injuries during carotid endarterectomy [Text] / F. W. Knight, R. M. Yeager, D. M. Morris // Am. J. Surg. - 1987. - Vol. 154, N. 5. - P. 529-532.

105. Levin, S. M. The contralateral diseased but asymptomatic carotid artery: to operate or not? An update [Text] / S. M. Levin, F. K. Sondheimer, J. M. Levin // Am. J. Surg. - 1980. - Vol. 140, N. 2. - P. 203-205.

106. Long-term outcome in patients with carotid artery stenting and contralateral carotid occlusion: a single neurovascular center prospective analysis [Text] / A. Lago, V. Parkhutik, J. I. Tembl [et al.] // Neuroradiology. - 2012. - Vol. 54, N. 9. - P. 965-972.

107. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group [Text] / A. P. Gasecki, M. Eliasziw, G. G. Ferguson [et al.] // J. Neurosurg. - 1995. -Vol. 83, N. 5. - P. 778-782.

108. Lower limb ischemia-reperfusion injury triggers a systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction [Text] / M. M. Yassin, D. W. Harkin, A. A. Barros D'sa [et al.] // World J. Surg. - 2002. - Vol. 26, N. 1. - P. 115-121.

109. Mackey, W. C. Carotid endarterectomy contralateral to an occluded carotid artery: perioperative risk and late results [Text] / W. C. Mackey, T. F. O'Donnell, A. D. Callow // J. Vasc. Surg. - 1990. - Vol. 11, N. 6. - P. 778-783.

110. Mancia, G. Arterial baroreflexes in humans [Text] / G. Mancia, A. L. Mark // Handbook of Physiology. The Cardiovascular System. Peripheral Circulation and Organ Blood Flow. - 1983. - P. 755-793.

111. Matsumoto, G. H. Hazards and safeguards during carotid endarterectomy [Text] / G. H. Matsumoto, D. Cossman, A. D. Callow // Am. J. Surg. - 1977. - Vol. 133, N. 4. - P. 458-462.

112. McKittrick, J. E. Carotid endarterectomv in patients with contralateral carotid occlusion: is the risk increased? [Text] / J. E. McKittrick, W. B. MacLean, R. A. Lim // Ann. Vasc. Surg. - 1989. - Vol. 3, N. 4. - P. 324-327.

113. Mechanisms of intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy [Text] / R. D. Henderson, T. G. Phan, D. G. Piepgras, E. F. Wijdicks // J. Neurosurg. -2001. - Vol. 95, N. 6. - P. 964-969.

114. Mechanisms responsible for enchanced inflammatory responses to ishemia-reperfusion in diabetes [Text] / A. Salas, J. Panes, J. L. Elizalde [et al.] // Am. J. Physiol. - 1998. - Vol. 275, N. 5. - Pt. 2. - H1773-H1781.

115. Microcirculatory effects of experimental acute limb ischaemia-reperfusion [Text] / R. Dammers, X. H. Wehrens, M. G. oude Egbrink [et al.] // Br. J. Surg. - 2001. - Vol. 88, N. 6. - P. 816-824.

116. Morrow, C. E. Operative and long term results of staged contralateral carotid endarterectomy: a personal series [Text] / C. E. Morrow, R. Espada, J. F. Howell // Surgery. - 1988. - Vol. 103, N. 2. - P. 242-246.

117. Multicenter retrospective review of results and complications of carotid endarterectomy in 1981 [Text] / N. C. Fode, T. M. Sundt Jr., J. T. Robertson [et al.] // Stroke. - 1986. - Vol. 17, N. 3. - P. 370-376.

118. Natural history of carotid artery disease on the side controlateral to endarterectomy [Text] / G. O. Roederer, Y. E. Langiois, L. Lusiani [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1984. - Vol. 1, N. 1. - P. 62-72.

119. Naylor, A. R. The post-carotid endarterectomy hyperperfusion syndrome [Text] / A. R. Naylor, C. V. Ruckley // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1995. - Vol. 9, N. 4. - P. 365-367.

120. No evidence that severity of stroke in internal carotid occlusion is related to collateral arteries [Text] / G. E. Mead, J. M. Wardlaw, S. C. Lewis [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2006. - Vol. 77, N. 6. - P. 729-733.

121. Nunn, D. B. Carotid endarterectomy: an analysis of 234 operative cases [Text] / D. B. Nunn // Ann. Surg. - 1975. - Vol. 182, N. 6. - P. 733-738.

122. Perioperative hypertension in patients undergoing carotid endarterectomy: shorter duration under regional block anesthesia [Text] / J. D. Corson, B. B. Chang, P. W. Leopold [et al.] // Circulation. - 1986. - Vol. 74, N. 3. - Pt. 2. - P. 1-4.

123. Perioperative results eversion carotid endarterectomy in bilateral symptomatic stenosis [Text] / M. Djedovic, S. Djedovic, N. Rustempasic, D. Totic // Med. Arch. - 2015. - Vol. 69, N. 2. - P. 68-71.

124. Peripheral nerve injuries during carotid endarterectomy [Text] / M. Pergoraro, C. Barile, F. Nessi, U. Bertoldo // Minerva Cardioangiol. - 1990. - Vol. 38, N. 5. - P. 211-213.

125. Perler, B. A. Does contralateral internal carotid artery occlusion increase the risk of carotid endarterectomy [Text] / B. A. Perler, J. F. Burdick, G. M. Williams // J. Vasc. Surg. - 1992. - Vol. 16, N. 3. - P. 347-352.

126. Pizzetti, F. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy: a revision of concepts and strategies [Text] / F. Pizzetti // Vasc. Endovasc. Surg. - 1992. - Vol. 26, N. 2. - P. 135-140.

127. Predictors and timing of hypotension and bradycardia after carotid artery stenting [Text] / P. Lavoie, J. Rutledge, M. A. Dawoud [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2008. - Vol. 29, N. 10. - P. 1942-1947.

128. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial [Text] / A. Halliday, A. Mansfield, J. Marro [et al.] // Lancet. - 2004. -Vol. 363, N. 9420. - P. 1491-1502.

129. Prevention of postoperative wound haematomas and hyperperfusion following carotid endarterectomy [Text] / J. D. Beard, J. Mountney, J. M. Wilkinson [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2001. - Vol. 21, N. 6. - P. 490-493.

130. Procedural safety and potential vascular complication of endovascular recanalization for chronic cervical internal carotid artery occlusion [Text] / M. S. Lin, L. C. Lin, H. Y. Li [et al.] // Circ. Cardiovasc. Interv. - 2008. - Vol. 1, N. 2. - P. 119-125.

131. Protective effect of ischaemic preconditioning against ischaemia-induced reperfusion injury of skeletal muscle: how many preconditioning cycles are appropriate? [Text] / Y. Saita, K. Yokoyama, K. Nakamura, M. Itoman // Br. J. Plast. Surg. - 2002. -Vol. 55, N. 3. - P. 241-245.

132. Red blood cell rheological alterations in a rat model of ischemia-reperfusion injury [Text] / E. Kayar, F. Mat, H. J. Meiselman, O. K. Baskurt // Biorheology. - 2001. - Vol. 38, N. 5-6. - P. 405-414.

133. Results of carotid endarterectomies for transient ischemic attacks: Five years later [Text] / J. A. DeWeese, C. G. Rob, R. Satran [et al.] // Ann. Surg. - 1973. -Vol. 178, N. 3. - P. 258-264.

134. Results of staged bilateral carotid endarterectomy [Text] / J. G. Maxwell, L. Deborah, M. S. Covington [et al.] // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127, N. 7. - P. 793799.

135. Risk of prophylactic contralateral carotid endarterectomy [Text] / K. D. Calligaro, B. Hass, C. J. Westcott [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 1992. - Vol. 6, N. 2. - P. 147-152.

136. Rodriguez-Lopez, J. A. Postoperative morbidity of closely staged bilateral carotid endarterectomies: an intersurgical interval of 4 days or less [Text] / J. A. Rodriguez-Lopez, E. B. Diethrich, D. M. Olsen // Ann. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 15, N. 4. - P. 457-464.

137. Role of staging in bilateral carotid endarterectomy [Text] / B. Satiani, C. Liapis, B. Pflug [et al.] // Surgery. - 1978. - Vol. 84, N. 6. - P. 784-792.

138. Schroeder, T. Staged bilateral carotid endarterectomy [Text] / T. Schroeder, H. Sillesen, H. C. Engell // J. Vasc. Surg. - 1986. - Vol. 3, N. 2. - P. 355-359.

139. Sensening, D. M. Bilateral carotid artery endarterectomy at one operation [Text] / D. M. Sensening // J. Maine Med. Assoc. - 1974. - Vol. 65, N. 12. - P. 304-305.

140. Simultaneous bilateral carotid endarterectomies [Text] / R. H. Clauss, P. V. Bole, M. Paredes [et al.] // Arch. Surg. - 1976. - Vol. 111, N. 11. - P. 1304-1306.

141. Simultaneous bilateral carotid endarterectomy operations [Text] / R. H. Clauss, S. C. Babu, K. R. Patel [et al.] // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 1985. - Vol. 26, N. 3. - P. 297-299.

142. Staged carotid stenting and carotid endarterectomy for bilateral internal carotid artery stenosis. Preliminary experience [Text] / H. Fukuda, K. Iihara, N. Sakai [et al.] // Interv. Neuroradiol. - 2003. - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 143-148.

143. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis [Text] / T. G. Brott, R. W. Hobson 2nd, G. Howard [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2010. -Vol. 363, N. 1.- P. 11-23.

144. Sterpetti, A. V. Asymptomatic carotid artery stenosis on the side controlateral to endarterectomy [Text] / A. V. Sterpetti, R. D. Schultz, R. J. Feldhaus // J. Vasc. Surg. - 1988. - Vol. 8, N. 4. - P. 453-459.

145. Sundt, T. M. Carotid endarterectomy, complications and preoperative assessment of risk [Text] / T. M. Sundt, B. A. Sandok, J. P. Whisnant // Mayo Clin. Proc. - 1975. - Vol. 50, N. 6. - P. 301-306.

146. Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve and its clinical significance in head and neck surgery [Text] / X. Kochilas, A. Bibas, J. Xenellis, S. Anagnostopoulou // Clin. Anat. - 2008. - Vol. 21, N. 2.- P. 99-105.

147. Surgical experience with simultaneous bilateral carotid endarterectomies [Text] / P. Ketonen, R. Luosto, S. Mattila [et al.] // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1979. - Vol. 13, N. 3. - P. 321-326.

148. Surgical therapy for the patient with internal carotid artery occlusion and contralateral stenosis [Text] / S. C. Friedman, T. S. Riles, P. J. Lamparello [et al.] // J. Vasc. Surg. - 1987. - Vol. 5, N. 6. - P. 856-861.

149. Surgical treatment of patients with a carotid artery occlusion and a contralateral stenosis [Text] / E. R. Hammacher, B. C. Eikelboom, T. J. Bast [et al.] // J. Curdiovasc. Surg. (Torino). - 1984. - Vol. 25, N. 6. - P. 513-517.

150. Sustained bilateral hemodynamic benefit of contralateral carotid endarterectomy in patients with symptomatic internal carotid artery occlusion [Text] / D. R. Rutgers, C. J. Klijn, L. J. Kappelle [et al.] // Stroke. - 2001. - Vol. 32, N. 3.- P. 728-734.

151. The durability of bilateral carotid endarterectomy [Text] / P. J. Rossi, R. J. Valentine, S. I. Myers [et al.] // Ann. Vasc. Surg. - 1995. - Vol. 9, N. 1. - P. 16-20.

152. The hypoglossal nerve in carotid arterial reconstructions [Text] / A. M. Imparato, A. Bracco, G. E. Kim, L. Bergmann // Stroke. - 1972. - Vol. 3, N. 5.- P. 576578.

153. The impact of intraoperative shunting on early neurologic outcomes after carotid endarterectomy [Text] / K. M. Bennett, J. E. Scarborough, M. W. Cox [et al.] // J. Vasc. Surg.- 2015. - Vol. 61, N. 1. - P. 96-102.

154. The use of shunts in patients undergoing bilateral carotid endarterectomies. Help or hindrance [Text] / L. D. Voegele, A. Gross, W. H. Prioleau Jr., P. Hairston // Am. Surg. - 1983. - Vol. 49, N. 5. - P. 234-237.

155. Theodotou, B. Injury of the peripheral cranial nerves during carotid endarterectomy [Text] / B. Theodotou, M. S. Mahaley Jr. // Stroke. - 1985. - Vol. 16, N. 5.- P. 894-895.

156. Topkins, M. J. Myocardial infarction and surgery. A five year study [Text] / M. J. Topkins, J. F. Artusio Jr. // Anesth. Analg. - 1964. - Vol. 43. - P. 716-720.

157. Towne, J. B. The relationship of postoperative hypertension to complications following carotid endarterectomy [Text] / J. B. Towne, V. M. Bernhard // Surgery. - 1980. - Vol. 88, N. 4. - P. 575-580.

158. Transient limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo [Text] / R. K. Kharbanda, U. M. Mortensen, P. A. White [et al.] // Circulation. - 2002.-Vol. 106, N. 23. - P. 2881-2883.

159. Trommer, B. L. Cerebral vasospasm and eclampsia [Text] / B. L. Trommer, D. Homer, M. A. Mikhael // Stroke. - 1988. - Vol. 19, N. 3. - P. 326-329.

Приложение А

Модифицированная шкала Рэнкина последствий перенесенного ишемического инсульта (UKTIA Study Group, 1988)

0 Отсутствие симптоматики

1 Негрубая симптоматика. Без снижения исходной трудоспособности.

2 Умеренная симптоматика. Самообслуживание самостоятельное. Незначительное ограничение исходной трудоспособности.

3 Выраженная симптоматика. Самообслуживание возможно самостоятельное, иногда требуется посторонняя помощь. Грубое ограничение трудоспособности. Передвигается самостоятельно.

4 Грубая симптоматика. При самообслуживании требуется посторонняя помощь. Передвигается только с посторонней помощью.

5 Грубая симптоматика. Больной не может обслуживать себя, требуется постоянная посторонняя помощь. Прикован к постели.

6 Смерть

Критерии количественной оценки неврологического дефицита NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P., 1989)

Показатели Показатели Оценка в баллах

Уровень бодрствования Не изменен 0

Оглушение 1

Сопор 2

Кома 3

Ответы на вопросы1 Адекватные 0

Не полностью адекватные 1

Не адекватные 2

Выполнение инструкций Полное 0

Частичное 1

Неправильное 2

Выпадение полей зрения Отсутствует 0

Частичная гемианопсия 1

Полная гемианопсия 2

Билатеральная гемианопсия (корковая слепота) 3

Парез взора Отсутствует 0

Ограничение взора 1

Сочетанное 2

Парез лицевой мускулатуры Нет 0

Легкий (сглажена носогубная складка) 1

Частичный (грубая асимметрия нижней половины лица) 2

Грубый (паралич лицевого нерва с одной или обеих сторон) 3

Движение в руке (справа/ слева) Нет пареза 0

Положительная проба Барре 1

Негрубый парез 2

Грубый парез 3

Плегия 4

Не доступны для обследования 9

Движение в ноге (справа/ слева) Нет пареза 0

Положительная проба Барре 1

Негрубый парез 1

Грубый парез 2

Плегия 3

Не доступны для обследования 9

Атаксия конечностей Нет 0

В руке или ноге 1

В обеих конечностях 2

Чувствительность (поверхностные виды) Не нарушена 0

Парестезии/ негрубая гипоестезия 1

Грубая гипоестезия /анестезия 2

Речевые нарушения Нет 0

Сенсорная / моторная 1

Смешанная 2

Тотальная 3

Дизартрия Нет 0

Умеренная 1

Грубая 2

Не доступна для исследования (без сознания/ интубирован) 3

Агнозия Отсутствует 0

Зрительная, тактильная или слуховая агнозия по гемитипу 1

Агнозия более одного признака 2

1 При просьбе назвать текущий месяц и свой возраст при обеих правильных ответах - ответы на

вопросы считались адекватными, при одном правильном ответе - не полностью адекватными, при отсутствии обеих ответов - неадекватные

Угнетение уровня бодрствования (по В.В. Крылову и соавт., 2010)

15 баллов ясное сознание,

14-13 баллов умеренное оглушение,

12-11 баллов глубокое оглушение,

9-10 баллов сопор,

6-8 баллов умеренная кома,

4-5 баллов глубокая кома,

3 балла терминальная кома.

Тяжесть состояния больных (по А.Н. Коновалову, Л.Б. Лихтерману и

соавт., 1994 г.).

а) Удовлетворительное состояние - сознание ясное, отсутствие нарушений жизненно-важных функций, отсутствие дислокационной симптоматики, умеренно выраженная общемозговая симптоматика;

б) Состояние средней тяжести - сознание ясное или умеренное оглушение, жизненно-важные функции не нарушены, допускается наличие отдельных очаговых симптомов, выступающих чаще избирательно (моно- или гемипарезы, афазия и др.);

в) Тяжелое состояние - глубокое оглушение или сопор, жизненно-важные функции нарушены умеренно по одному или двум показателям, имеются единичные очаговые симптомы, эпилептические припадки, могут присутствовать стволовые симптомы;

г) Крайне тяжелое состояние - умеренная или глубокая кома при грубом нарушении жизненно важных функций по нескольким параметрам, выраженная дислокационная симптоматика;

д) Терминальное состояние - терминальная кома при критическом нарушении жизненно-важных функций, двухсторонний фиксированный мидриаз, атония, арефлексия.

Индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index по F.M.Collen 1991)

Навык Вопрос

1 Повороты в кровати Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?

2 Переход из положения лежа в положение сидя Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?

3 Удержание равновесия в положении сидя Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?

4 Переход из положения сидя в положение стоя Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется, с помощью вспомогательных средств)?

5 Стояние без поддержки Можете ли вы стоять без опоры 10 секунд?

6 Перемещение Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?

7 Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо Можете ли вы пройти 10 метров, используя, при необходимости, вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?

8 Подъем по лестнице Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?

9 Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности) Можете ли вы ходить за пределами квартиры (по тротуару) без посторонней помощи?

10 Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без подручных средств и помощи постороннего лица?

11 Поднятие предметов с пола Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?

12 Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности) Можете ли вы ходить за пределами квартиры без посторонней помощи по неровной поверхности (трава, гравий, снег)?

13 Прием ванны Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?

14 Подъем и спуск на 4 ступени Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?

15 Бег Можете ли вы пробежать 10 метров, не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)

Шкала для оценки мышечной силы в руках и ногах (2005)

Количество баллов Мышечная сила

0 полная плегия

1 единичные мышечные сокращения

2 активные движения при исключении силы тяжести

3 активные движения против силы тяжести

4 движения против активного сопротивления

5 нормальная мышечная сила

213

Приложение Ж Шкала исходов Глазго (по Jenett B., Bond M., 1975)

5 баллов хорошее восстановление: полное возвращение к предыдущей жизни (с легким неврологическим дефицитом);

4 балла инвалидность: больной может ухаживать за собой (с некоторой помощью), пользоваться общественным транспортом и делать легкую работу, но имеет явные признаки инвалидизации;

3 балла тяжелая инвалидность: больной в сознании, но требует посторонней помощи из-за физической или психической инвалидизации;

2 балла вегетативное состояние: больной неконтактен, глаза открыты, вегетативные функции сохранены;

1 балл смерть без восстановления сознания после ЧМТ.