Отдаленные результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Колосов, Роман Владимирович

• Колосов, Роман Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Колосов, Роман Владимирович

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современное состояние проблемы атеросклеротических стенозов сонных артерий

1.2 Методы диагностики поражения сонных артерий и головного мозга

1.3 Хирургическое лечение стенозов сонных артерий

1.4 Ближайшие результаты каротидных эндартерэктомий 1 б

1.5 Осложнения каротидных эндартерэктомий в отдаленном периоде

1.5.1 Рестенозы

1.5.2 Неврологические осложнения после КЭАЭ и связь их с рестенозами

1.5.3 Причины и факторы риска развития осложнений после КЭАЭ

1.6 Повторные хирургические вмешательства при рестенозах сонных артерий

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы исследования.

2.3 Анализ интраоперационных данных при эверсионной и классической КЭАЭ

Глава 3. Результаты исследования.

3.1 Клинические результаты в отдаленный период после каротидной эндартерэктомии

3.1.1 Неврологические осложнения после каротидной эндартерэктомии в отдаленный период

3.1.2 Неврологические осложнения и поражение контралатеральной ВСА

3.1.3 Неврологические осложнения и рестенозы ВСА

3.1.4 Зависимость развития неврологических осложнений от поражения ОСА

3.1.5 Влияние различных факторов на развитие неврологических осложнений 56 3.2. Состояние сонных артерий в отдаленный период после операции

3.2.1 Оценка результатов дуплексного сканирования сонных артерий

3.2.2 Динамика развития рестенозов в отдаленный период наблюдения

3.2.3 Анализ инраоперационных данных и развития рестенозов

3.2.4 Оценка факторов, влияющих на развитие и прогрессирование рестеноза

Глава 4 Хирургическое лечение больных с рестенозами 82 Заключение - 90 Выводы 97 Практические рекомендации 98 Список литературы

Список сокращений, используемых в диссертации

АСБ - атеросклеротическая бляшка.

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КИМ - комплекс интима-медиа

КТ - компьютерная томография

КЭАЭ - каротидная эндартерэктомия

JICK - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

СМИ - сосудисто-мозговая недостаточность

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ЦЦС - цветное ультразвуковое дуплексное сканирование ф.к. - функциональный класс

ЦДК - цветное доплеровское картирование

ЭХО КГ- эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты эверсионной каротидной эндартерэктомии»

По определению ВОЗ (2004г) церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 млн. человек. По совокупным данным в России ежегодно регистрируется до 450 тысяч новых инсультов.

При этом наблюдается тенденция к «омоложению инсульта» с увеличением его распространенности среди лиц трудоспособного возраста. В большинстве стран инсульт занимает лидирующее место в структуре общей смертности населения и является лидирующей причиной инвалидности [Скоромец А.А., 1997, Бокерия Л.А., 1999; Гусев Е.И., 2003].

По данным Национального регистра инсульта, средняя заболеваемость инсультом в России составила 3,45 на 1000 населения в год, а смертность 1,32 на 1000 населения в год [Скоромец А.А.,1997, Гусев Е.И., 2001;]. Причем большая часть инсультов представлена ишемическими инсультами. Среди выживших у 620% больных в течение первого года наблюдается повторное нарушение мозгового кровообращения [Спиридонов А.А., 1993; Бузунд Р., 1996; Джибладзе Д.Н.,1997; Скворцова В.И., 2005].

Приведенные данные со всей очевидностью свидетельствуют об огромной медико-социальной значимости и актуальности решения проблемы ранней диагностики и эффективного хирургического лечения данной патологии.

Обоснованность и необходимость хирургической коррекции нарушений мозгового кровотока при патологии ветвей дуги аорты доказана многочисленными крупномасштабными рандомизированными исследованиями (NASCET,1991; ЕС ST, 1995; ACAS, 1995). Каротидная эндартерэктомия признана высокоэффективным и надежным способом предотвращения последствий окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий [Покровский А.В., 1977; Antip R.G., 1990; Frericks Н.,1998; Ogata J., 1990]. По статистике в мире ежегодно выполняется более 1 млн. подобных вмешательств и наблюдается непрерывный рост их количества, особенно в последнее десятилетие [Покровский А.В., 2003]. Преимущества каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемических нарушений мозгового кровообращения при симптомных стенозах сонных артерий 70% и более в сравнении с консервативным лечением совершенно очевидны. Хирургические методы лечения атеросклеротических стенозов сонных артерий более чем в 2 раза снижают частоту инсультов у оперированных больных [NASCET, 1991; ECST, 1991; ACAS, 1991].

Несмотря на высокую эффективность хирургической профилактики инсультов, до конца не разрешена проблема послеоперационных неврологических осложнений и повторных стенозов в зоне реконструкции сосудов. В литературе продолжают обсуждаться преимущества и недостатки методик каротидной эндартерэктомии - открытой и эверсионпой каротидной эндартерэктомии, а также показания к их использованию. Одним из наименее изученных и важных вопросов данной проблемы является изучение состояния дезоблитерированных сонных артерий в отдаленные сроки после различных методик операции, в том числе после эверсионной каротидной эндартерэктомии. Диагностика и лечение подобных осложнений, а также профилактика их развития является актуальной задачей, решение которой позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения больных. Необходимо отметить, что существенную роль в разрешении этих проблем занимают совершенствующиеся ультразвуковые методики.

Небольшое количество работ в отечественной литературе по изучению отдаленных результатов каротидной эверсионной эндартерэктомии в сроки, превышающие трехлетний период наблюдений, оставляет возможность более глубокого анализа данной проблемы. Исследование в данном направлении позволяет оптимизировать показания к различным видам эндартерэктомии из внутренней сонной артерии и, следовательно, повысить эффективность этих операций.

Цель работы

Улучшение качества хирургического лечения больных с атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии на основании изучения отдаленных результатов эверсионной каротидной эндартерэктомии в сравнении с классической каротидной эндартерэктомией.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер неврологических осложнений в отдалённые сроки после эверсионной и классической методик каротидной эндартерэктомии.

2. Оценить состояние внутренней сонной артерии после эверсионной и классической эндартерэктомий в отдаленные сроки после операции.

3. Оценить значимость факторов риска на развитие отдаленных неврологических осложнений и рестенозов после каротидной эндартерэктомии.

4. Уточнить оптимальную методику каротидной эндартерэктомии при различных вариантах поражения внутренней сонной артерии.

5. Определить тактику обследования и наблюдения за больными после каротидной эидартерэктомии, а также тактику лечения больных с рестенозами.

Научная новизна

Уточнены показания к применению эверсионной каротидной эндартерэктомии.

Доказана эффективность эверсионной КЭАЭ в отдаленные сроки и ее сопоставимость с классической методикой КЭАЭ, применяемых в зависимости от показаний.

Впервые усовершенствованны методики динамического наблюдения за пациентами в отдаленный период заболевания, перенесших оперативное вмешательство на внутренней сонной артерии.

Показана целесообразность динамической ультразвуковой диагностики как зоны реконструкции, так и контралатеральных сонных артерий.

Выявлены наиболее значимые факторы риска развития рестенозов после каротидной эндартерэктомии вне зависимости от ее вида.

Определены тактика лечения больных с рестенозами различных зон реконструкции после каротидной эндартерэктомии.

Практическая значимость.

Проведенная комплексная оценка осложнений после каротидной эндартерэктомии позволила улучшить результаты операций. На основании полученных данных оптимизирован диагностический подход, определена тактика наблюдения и лечения больных с рестенозами внутренней сонной артерии с учетом степени их гемодинамической значимости и эхоструктуры. Подобная тактика способствует снижению количества осложнений в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии. Доказана эффективность повторного хирургического лечения больных с рестенозами. Показано, что анализ значимости факторов риска у конкретного больного позволяет прогнозировать развитие осложнений и определить меры к их устранению.

Работа выполнена на кафедре клинической ангиологии и сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ в институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Выражаю глубокую и искреннюю благодарность моим научным руководителям и учителям - академику РАМН, профессору А.В. Покровскому и профессору Г.И.Кунцевич.

Приношу свою глубокую благодарность д.м.н. Тиминой И.Е., д.м.н. Белоярцеву Д.Ф., всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и отделения ультразвуковой диагностики, сотрудникам научно-поликлинического отдела Института хирургии им. А. В. Вишневского, всем сотрудникам кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО за помощь и содействие в выполнении данной работы.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Колосов, Роман Владимирович

Выводы

Г. В отдаленный период наблюдения у 98,7% больных наблюдалось асимп томное течение заболевания, без новых неврологических симптомов в гомолатеральном бассейне оперированной внутренней сонной артерии, что подтверждает высокую как профилактическую, так и лечебную эффективность каротидной эндартерэктомии.

2. У больных с аснмптомным течением сосудисто-мозговой недостаточности (СМН 1 степени) отсутствовали неврологические осложнения, связанные с юмолатеральным бассейном ВСА в отдаленном периоде наблюдения.

3. В отдаленные сроки наблюдения отмечена хорошая проходимость зоны рскокструкцпи ВСА, при этом гемодинамически значимые рестенозы выявлены г. 7,0 % случаев. Клиническое течение всех рестенозов было • ■ - > , асимтомным. Частота повторных операций составила 3,2%.

4. В отдаленный период наблюдения пе выявлено статистического различия частоты рестенозов после эверсионной п классической каротидной эндартерэктомий (р>0,1).

5. Оптимальный выбор методики КЭАЭ определяют: протяженность . . атеросклеротической бляшки, наличие кальциноза артерии, толерантность I больного к временной ишемии головного мозга

6. Прсгргссировапию рестенозов достоверно способствует только факт • \ < - - -< • -п:перхолсстсрпнемни (р<0,05).

-sr ч » - 1 ' > '

7. Цветное ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий „ j. , ■ - . , основной метод выявления рестенозов зоны реконструкции в отдаленные сроки наблюдения. Выявление гемодинамически значимых рестенозов является показанием к повторному оперативному лечениюпротезированию ВСА, гемодинамически незначимых рестенозов - к динамическому ультразвуковому наблюдению,

1 Практические рекомендации:

При наличии интраоперационно локальной атеросклеротической бляшки, протяженностью, не превышающей 2 см, толерантности больного к ишемии головного мозга, технических возможностей (опыта) использования этого вида операции целесообразно выполнение'эверсионной .КЭАЭ. Также целесообразно применение этого вида операции при сочетании стеноза ВСА и ее извитости.

При наличии пролонгированной АСБ (более 2 см), выраженного кальциноза артерии, и (или) не толерантности больного к ишемии головного мозга целесообразно выполнение классической КЭАЭ с обязательной пластикой заплатой.,

Всем больным после, КЭАЭ показано проведение амбулаторного обследования в сроки через 6 мес., а далее 1 раз в год после каротидной эидартерзктомни.

Обследование должно включать осмотр сосудистого хирурга и ультразвуковое дуплексное сканирование. При выявлении гемодинамически незначимого рестеноза необходимо проводить повторное обследование через 3, а далее каждые 6 мес., на фоне обязательной и рациональной копсерватишюй терапии. При выявлении нестабильной бляшки и (или) гемодинамически значимого поражения с тенденцией к ирогрессированию показано повторное оперативное лечение- протезирование ВСА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Колосов, Роман Владимирович, 2005 год

1. Белл П.Р.Ф. Каротидная эндартерэктомия // -Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.-№3 -С. 14-23.

2. Бокерня Л.А., Гудкова Р.Г. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1998г// Сердечно-сосудистая хирургия.- 2001. -№ 2 -С. 18-20.

3. Бокерпя Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения РФ и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов. - М., 1999.

4. Бузунд Р. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургиигтез.док. Межд. конф.-Архангельск, 1996.-С. 8-9. " ' '

5. Бурцева Е.А. Оценка гемодинамики и структуры атеросклеротической .бляшки у больных с окклюзрующими поражениями внутренней сонной артерии по данным комплексного ультразвукового исследования // Айторсфер. Дисс....ка1гд.мед.паук. -М, 2000.-36 с.

6. Верещагин И.В., Брагипа Л.К., Вавилов СБ., Левина ГЛ. Компьютерная . томография мозга.-М.:Медицииа, 1987.-254с.

7. Верещагин Н.В., Джибладзе Д.Н., Гулевская Т.С с соавт. Каротидная эндартерэктомия п профилактике ишемического инсульта у больных с атеросклеротичеекими стенозами сонных артерий // Ж.неврологии и психиатрии им. Корсакова .-1994.-№2.-С. 103-108.

8. Верещагин Н.В.. Моргунов В.А., Гулевская Т.С Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной '.гипертонии. - М.: Йедтиша,1997;'-142с. . . , . - '

9. Внлепогчпй Б.С. Инсз'льт: профилактика, диагностика, лечение,- -Пб.: Медицинское информационное агенство,1999.- 336 с.

10. ФокиН -Л:А.", Дёмянйк "Д.В.; Степанова' Н.Н. Использование1' внутренней яремной" вены для т/ластики сонных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия .-1995.-№2.- 77-78.

11. Фокин Ал.Ан., Глазырип А. Отдаленные результаты различных реконструктивных операций на сонных артериях*// Ратнеровскне чтения 2003: Сб.научно-практических работ.-Самара, 2003.-С. 155.

12. Фокин Ал.Ан., Глазырип А. Отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях. Часть 2; Собственный опыт // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2002.-N1.- 58-64.

13. ФскинАл.Ан., Глазырин А. Отдаленные результаты реконструктивных операций на сонных артериях // Патология кровообращения и кардиохирургия.- 2001.- №3.- 84-90.

14. Чазов Е.И. Реальность и надежды кардиологии // Российские медицинские вести.-2003.-№3^-с74-8?'

15. Шалысевич В.Б., Котсва Г. Повторные ишемические инсульты //Мед повостнЛ999-№4!-С.30-32. 5S. Шмидг E.B:, Лунев Д.К., Верещагин II.B. Сосудистые заболевания голозпего .мозга.- ГЛ.: Медицина,! 976.- 283 с.

16. Ярустовский М.В. Распосграненость, отбор и эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений брлхиоцёфальных артерий // Автореф.дис.док.мед наук.-М.-1993.

17. Colledge J., Cuming R:, Beattie D„ Davies A. Presenting symptom influences outcome following carotid endarterectomy // British Journal of Surgery.-1997.-P.570. Y

18. Golledge J., Cuming R., Ellis M., Beattie D.K., Davies A.H., Greenhalgh R.M. Clinical follow- up rather than duplex surveillance after carotid endarterectomy //J. Vase. Surg.-1997 Jan.-Vol.25(l).-P. 55-63.

19. Gray -Weale A.C., Graham J.C., Burnett J.R., Lusby RJ. Carotid artery aterama: Comparison of perioperative B-mode ultrasound appereance with; carotid endarterectomy speciemen pathology // J. Cardiovasc.Surgery .-1988.-N29.-P.676-68L,

20. Kankey G.L., Wallow СР., Sellar R.J. Cerebral angiographic risk in mild cerebrovascular disease. // Stroke.-1990.- Vol.21, № 2 - P i 209-251! У

21. Hayward J.K., Davies A.II., Lamont P.M. Carotid plague morphology: a review : //Eur.J.Vasc.Surg.-1995.-N9.-368-374.

22. Howard G., Sharrett A.R., Heiss G, et al. Carotid artery intimal- media •thickness, distribution in general population as cvaluted B-mode ultrasound: ARJC Investigators7/Stroke;-1993.-N24.-1297-1304.'

23. Hbia ' D.C, Moscos L.M., Krushat W.M. Epidimiology of carotid endarterectomy among Medicare benificiarcs: 1985-1996 update // Stroke. -199S.1 Vol.29. N2.-P.346-350.

24. Imparato A.M. Extracranial vascular disease:advances in operative indications and techniqueW WorJ.Burg.-1988.-Vol 12.N6.-P.756-762.

25. Iseli T.A., Pultaaswamy V., Campbell W.A. el al. Eversion carotid endarterectomy // ANZ J Surg. -2001 Oct.-Vol.71, N.10.-P. 570-573.

26. Kasparzak P.M, Raithel D. Eversion carotid endarterectomy. Technique and early results // Cardiovasc Surg.- 1989. -N 30.- P.495.

27. Katras Т., Baltazar U, Rush DS et al. Durability of eversion carotid endartei ectomy: comparison with primary closure and carotid patch angioplasty // J. Vase. Surg.- 2001.-N. 34(3).- P.453-458.

28. Keberiie M. et al. Tice-Dimensional power doppler sonography in screening for carotid Pri-vy disease // J.Clh.Ultrasound.-2000.-N.28.- P.441-451.

29. Kieny R, Hii-scli D, Seiller C, Thiranos J.C, Petit II. Docs carotid eversion end.ntereetomy and reimplantation reduce the risk of restenosis? // Ann Vase. Surg.-1993 Sep.-N 7(5).-P.407-413.

30. Kieny R., Seiller C, Petit H. Evolution of carotid restenosis after endarterectomy // JL Cardiovasc. Surg.-1994. Oct.-N 2(5}.-P. 555-560'.

31. Kinney F.V., Seabrook G.R., Kinney L.Y. et al. The impoiance of intraoperative detection of tesidual flow abnormalities after carotid endraleieclorny//J Vase Surg.-1993.- N 17.-P.932-923.

32. Kiskinis D.A., Sarairis N.A., Megalopolous А.Л., Dalainas V.H. The technique of eversion carotid endartei ectcmy. A prospective study// XII Annual meeting of European Society fcr Vascular Surgery.Paris. Abstiaot book.- 1998. - P.60.

33. Lattimer C, Burnand K. Recurrent carotid stenosis after carotid endarterectomy // British Jour.of Surg.-1997,-P. 1206- 1219.

34. Lav/home T.W. Jr, Brocks H.B, Cunningham J.M. Five hundred consecutive carotid endarterectomies: emphasis on vein patch closure // Cardiovasc. Surg.-I*997.-N5,-P.141-144.

35. Lohr J M., Alberc В., Roat T.W., Byrne M.P., Roedershcimei L.R., Picicefield G.G. Effects of completion angiography on the outcome of carotid endarterectomy// Cardiovasc. Surg - 1995.-Vol.3, N 3.-P.299-305.

36. Lord R.S.A., Raj T.B., Stary D.L. et al. Comparison of saphenous vein patch, polytetrafluoroethylene patch and direct arteriotomy closure after carotid endarterectomy - part 1: perioperative results. // J.Vasc.Surg.-1989.-N 9.-P.521-529.

37. Ncnc S., Moore W. rlhe role of patch angioplasty in prevention of early reccuirent caiotid stenosis. //Ann Vasc.Surg. -19 Mar.-M 13(2).-P. 169- 173.

38. Nov/ G., et al. Percutancus endoluminal angioplasty of endarleiectomy carotid stenosis // J. Neuradiology.- 2000.- N.9.- РЛ 66-168.

39. Norris J., Zhu C. Silent stroke and carotid stenosis // Stroke.- 1992.-N.23.- P.483.

40. Peltc rson H. Общее руководство по радиологии. NICER, 1995. Пер. с апгл.- М.. Спас, 1996.

41. Press С, Shcrtrlcsve СМ., Baker J.D. Carotid endarterectomy with normal finding from a completion study: Is there need for early duplex scan? // J. Vase. Surg,- 2001 May.- Vol.33(5).-P. 963-967.

42. Radak D., Kadcvic B, Sternic N et al. Single center experience on eversion VCHUS standard carotid endarterectomy: a prospective non-randomized study // Cat Jiovasc Surg.- 2000. -N. S(6).-P.422-428. r

43. Wvjlf P.A., Kannel W.B., Sorlie P., McNamara P. Asymtomatic carotid bruit and risk of stroke:,-the Framingham Study •//Jama.-' 1981-"Vol.245- P. 1442--1445. •

44. Yadav J. S., Wholey M. H., Kuntz R.E. Protected Carotid-Artery Stenting versus Endarterectomy in High-Risk Patients // N.Engl.J.Med.- 2004.- Vol. 351, N15.-P. 1493-1501.

45. Zbornikova V., Elfstrom J., Lassvik C. Et al. Restenisis and occlusion after carotid surgery assessed by duplex scanning and digital subtraction angiography//Stroke.- 19S6Nov-Dec.-N.17(6).-Р.1137-П42! '