Непосредственные результаты хирургического лечения сочетанного поражения артерий каротидного, коронарного бассейнов и клапанов сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Суеркулов Бекназар Алымжанович

• Суеркулов Бекназар Алымжанович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Суеркулов Бекназар Алымжанович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.0. Эпидемиология сочетанного поражения артерий каротид- 15-16 ного, коронарного бассейнов и клапанов сердца.

1.1. Распространенность патологии клапанов сердца и соче- 16-26 танного поражения каротидных и коронарных артерий

1.2. Тактика сочетанного хирургического лечения пороков 26-33 клапанов сердца и поражения каротидных и коронарных артерий.

1.3. Результаты сочетанного протезирования клапанов сердца, 33-42 КШ и ЭАЭ из ВСА.

1.4 Тактика антикоагулянтной и дезагрегационной терапии

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материла

2.2. Методы диагностики и хирургических реконструкций

2.4. Методы статистической обработки

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

3.Непосредственные результаты хирургической реваскуляри- 62-74 зации головного мозга и операций на сердце (АКШ и ПКС).

3.1.Неврологические осложнения в виде ТИА при различной 74-80 тактике хирургического лечения сочетанной патологии.

3.2. Неврологические осложнения в виде ОНМК при различ- 80-96 ной тактике хирургического лечения сочетанных больных

3.3.Непосредственные результаты миокардиальных осложне- 96-103 ний и госпитальной летальности при « этапных» и «одномо-

ментных» сочетанных операциях.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортальный клапан

СПС и КА- сочетанное поражение сонных и коронарных артерий.

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВВШ- внутрипросветный временный шунт.

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИФР - индекс фотореактивности

ИЦПР - индекс центрального перфузионного резерва

ИСПМАГМ- индекс суммарного поражения магистральных артерий головного мозга.

КА - коронарные артерии КБ - каротидный бассейн КГ - коронарография

КСР ЛЖ- конечно-систолический размер левого желудочка

КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечно- систолический объем левого желудочка

КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка

КТ - компьютерная томография

КШ - коронарное шунтирование

КЭАЭ- каротидная эндерартерэктомия

эКЭАЭ- эверсионная каротидная эндерартерэктомия

кКЭАЭ- классическая каротидная эндерартерэктомия

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА- левая коронарная артерия

ЛО - левые отделыЛП - левое предсердие

ЛСК -линейная скорость кровотока

МА - мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий

МРТ - магнитно-резонансная томография

МК - митральный клапан

МР - митральная регургитация

МС - митральный стеноз

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НСА - наружная сонная артерия

ОМК - открытая митральная комиссуротомия

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПАК - протезирование аортального клапана

ПКА- правая коронарная артерия

ПЖ - правый желудочек

ПлАК - комиссуротомия и/или плоскостная резекция аортального клапана

ПМА - передняя мозговая артерия

ПМК - протезирование митрального клапана

ПО - правые отделы

ПТК - протезирование трикуспидального клапана

ПлТК - комиссуротомия и/или аннулопластика трикуспидального клапана по Бойду или Де Вега

ПСА - передняя соединительная артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКДГ - транскраниальная допплерография

СИ - сердечный индекс

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика

УИ - ударный индекс

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ФКГ - фонокардиография

ЦНС - центральная нервная система

ЧПЭхоКГ - чрезпищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Sотв. МК - площадь отверстия МК

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы (класс МКБ - 10 - Ю0499) являются основной причиной нетрудоспособности и летальности населения развитых стран мира и в общей структуре смертности составляют в среднем более чем 50%. В 2009 году в России от БСК умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей. Для сравнения число умерших от БСК в 2008 году в США составило 811,9 тыс., или 32,3% в структуре общей смертности [16; 36].

По данным Центра популяционных исследований ВОЗ в Европе зафиксировано 4 миллиона смертей от сердечно-сосудистой патологии (45% в общей структуре летальности), из которых в общей сложности 1,8 миллионов были связаны с ИБС; 1,0 миллион - с атеросклеротическим поражением артерий вертебробазилярного бассейна [ 139*]. По данным ЦНИИ организации и информатизации Министерства здравоохранения РФ с учетом организаций ГМУ УДП в 2016 году в целом зафиксировано 34 640 888 случаев заболевания системы кровообращения (Бокерия Л.А. и соавт. 2017) [8]. Проведенный анализ показал, что начиная с 2012 отмечен неуклонный рост числа больных с сердечно-сосудистой патологией и на период 2016 года составил 5,6% [8; 12].

Особую обеспокоенность вызывает судьба пациентов с приобретенными пороками сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоце-фальных артерий. Поражение брахиоцефальных артерий различной степени тяжести встречается у 6-12% пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования и/или имплантацию клапана сердца. Среди больных - кандидатов на коронарное шунтирование 1/5 часть имеет сопутствующее поражение каротидных артерий, которые также нуждаются в восстановлении кровообращения головного мозга [11; 16;23; 35; 102; 103; 116]. В результате проведенного исследования Terramani и соавт. в 2002г. установили, что распространенность стенозирования сонных артерий у больных с пороком аортального клапана в сочетании с поражением коронарных сосудов в шесть раз

больше, чем при изолированной патологии клапанов сердца [136]. В то же время хирургическое лечение поражения клапанного аппарата в сочетании с коронарной недостаточностью и стенозированнием каротидных артерий продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Анализ проведенный Jay J. Idrees и соавт. в 2015 г. установили, что, несмотря на значительное снижение частоты инсульта после протезирования клапанов сердца за последнее десятилетие в США, это осложнение продолжает оставаться серьезной причиной инвалидизации и смертности пациентов со средним и высоким риском развития периоперационных осложнений [88]. Как показали другие многочисленные исследования, основными причинами развития острого периоперационного инсульта могут являться являются: атероматозная эмболизация при манипуляциях на аорте; тяжелая кальцификация митрального кольца или выраженный стеноз аортального клапана, поражение сонных артерий; постинфарктная тромбоэмболия из полости левого желудочка и хронической фибрилляции предсердий. В то же время непрямые общие расходы на лечение больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт), оцениваемые по потере валового внутреннего продукта (ВВП) из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности, составляют 304 млрд руб. в год. По данным Всемирной организации здравоохранения, за 10 лет потеря ВВП в РФ из-за преждевременной летальности от сосудистых причин, 96% которых приходится на ИБС и цереброваскулярную болезнь, может составить 8,2 трлн руб. По данным В.И. Скворцовой, общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. новых случаев инсульта в год) в России составляет 57,15 млрд руб. в год [31].

Наряду с этим, остаются нерешенными вопросы влияния поражения сонных артерий на результаты протезирования клапанов сердца и/или коронарного шунтирования на основании спорной интерпретации данных различных литературных источников. Так в продолжительном исследовании Naylor A.R. и соавт. было установлено, что риск развития периоперацион-

ного инсульта в два-четыре раза выше среди больных с установленным каро-тидным поражением и, особенно при их окклюзии [109; 112]. Проанализировав результаты лечения сочетанной сердечно-сосудистой патологии, Taylor K. и соавт. показали, что наличие некоригированного критического стеноза сонной артерии на фоне системной гипотензии на различных этапах проведения искусственного кровообращения может привести к церебральной ги-поперфузии и, следовательно - к развитию нарушению мозгового кровообращения [134]. Это заключение подтвердили последующие рандомизированные исследования, включившие суммарно 2400 бессимптомных пациентов с тяжелыми формами атеросклеротического поражения каротидных артерий. В результате было установлено, что предварительной реваскуляриза-ции каротидного бассейна может почти вдвое снизить риск развития перио-перационного инсульта [ 80; 85; 115]. Из этого следует, что каротидную эн-дартерэктомию (ЭАЭ) необходимо использовать у пациентов с бессимптомным тяжелым стенозом сонной артерии (поражение > 80%) при условии, что периоперационный риск может быть сохранен на уровне <3% [60]. В 2011 году Европейское общество кардиологов рекомендовало каротидное стенти-рование (СтБЦА) в качестве альтернативы эндартерэктомии при симптоматическом стенозе сонных артерий у пациентов с высоким хирургическим риском (класс IIa). Согласно разработанным рекомендациям было отдано предпочтение стентированию сонных артерий и у пациентов с бессимптомным, которым ранее была показана ЭАЭ (при условии выполнения процедуры в больших кардиохирургических центрах с показателями перипроцедур-ного инсульта или смерти менее 3% (класс IIb); а так же у больных с симптоматическим поражением БЦА в центрах с пороговым значением осложнений ниже 6% (класс IIb). Однако, несмотря на это ЭАЭ из ВСА до сих пор считается методом первого выбора [135] . В недавнем исследовании из Германии (Irqsusi M, и соавт., 2017г.) были представлены данные об отсутствии перио-перационной летальности, связанной с кардиальными или церебральными причинами. При этом, в анамнезе у 53% пациентов выявлено симптоматиче-

ское поражение сонных артерий (у 31% - инсульт, у 2% - пролонгированный обратимый ишемический неврологический дефицит (ПОИНД), у 8% - тран-зиторно-ишемические атаки и у 8% - амавроз-фугакс в течение не менее 6 месяцев перед операцией. Необходимо отметить, что одномоментное хирургическое лечение всем больным выполнялось в условиях искусственного кровообращения и умеренной гипотермии (280 С) [90].

В мета-анализе, который включил 94 публикации представившие результаты сочетанных (этапных или одномоментных) хирургических вмешательств было показано, что сложный риск смерти от инсульта и/или ИМ был самым высоким среди пациентов перенесших сочетанную одномоментную операцию ЭАЭ + протезирование клапана (ов) и/или КШ и составил 11,5% [34]. И, напротив, при этапном вмешательстве (первым этапом ЭАЭ из ВСА, второй этап - операция на открытом сердце) максимальный риск ИМ составил 6,5%, а при «обратном» этапном хирургическом лечении (КШ , а затем ЭАЭ) риск ипсилатерального инсульта составил 5,8%. Несмотря на тот факт, что этот тип анализа мог быть затруднен из-за слишком массивной выборки, а вероятность отличий представленных показателей осложнений по сравнению с данными современных исследований не имеет статистической значимости [46; 77; 148].

В настоящее время в отсутствие конкретных клинических рекомендаций по хирургическому лечению сочетанной патологии (приобретенные пороки сердца + поражение коронарных и каротидных артерий) основными рутинными критериями в выборе тактических подходов являются: наличие и тяжесть атеросклеротического поражения каротидных артерий с анамнестическими клиническими проявлениями ишемии головного мозга (ТИА, ОНМК, амавроз фугакс) или асимптомные. Несмотря на увеличение за последние годы публикаций, посвященных этой проблеме, до сих пор нет весомых доказательств тактического преимуществе «этапного» или «одномоментного» сочетанного оперативного вмешательства (даже при использова-

нии гибридных технологий: стентирование БЦА+хирургическая коррекция клапанов сердца с КШ или без такового). [2; 33; 35; 60].

Как показал анализ литературных источников, до настоящего времени нет четких рекомендаций использования антикоагуляционной и дезагрегант-ной терапии у пациентов этой группы в зависимости от тактических подходов сочетанного хирургического лечения клапанной патологии и поражения коронарных и каротидных артерий: «этапное» или «одномоментное».

Различными исследовательскими группами была предложена своя ан-титромбоцитарная терапия в зависимости от тактики сочетанных хирургических вмешательств. McKevitt и соавт. сообщили о меньшем риске кровотечений и неврологических осложнений после сочетанного стентирования ВСА + ПКС +КШ с использованием комбинированной терапии с использованием клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты по сравнению с аспирином и 24-часовой инфузией нефракционированного гепарина. По данным некоторых авторов тромбоз стеноза сонной артерии, связанный с отсутствием клопидо-греля, не был зарегистрирован. Теоретически после Ст.ВСА тромбоз стента менее вероятен чем после коронарной ангиопластики по причине большего диаметра сонной артерии и более высокой объемной скорости кровотока. Вопросы дезагреганттной терапии после сочетанных операций на клапанах сердца, коронарных и брахиоцефальных артериях, как при этапной тактике, так и одномоментном вмешательстве до конца не разработаны и носят дискуссионный характер.

Процедура реваскуляризации ВСА в качестве первого этапа лечения сочетанного поражения каротидных и коронарных артерий в зависимости от продолжительности отсрочки операции на сердце может являться фактором риска ИМ и смерти обусловленной кардиальными причинами [120]. В этой связи необходимо установить оптимальные сроки выполнения второго этапа хирургического лечения, а так же определить наиболее эффективную антиа-грегантную терапию, позволяющую уравновесить риск задержки плановой операции на открытом сердце.

Таким образом, несмотря на мировую тенденцию развития кардиохирургии, сочетанное лечение пациентов с пороками клапанов сердца и атеро-склеротическим поражением каротидных и коронарных артерий в настоящее времени находится на стадии разработки, а результаты эдиничных исследований остаются предметом дискуссий. На современном этапе изучения данной проблемы не существует четкого определения тактических подходов: «одномоментная» коррекция мозгового и коронарного кровообращения и протезирование и/или реконструкция клапанного аппарата сердца или «этапная». Не определены критерии «очередности» оперативных вмешательств при выборе «этапной» тактики хирургического лечения сочетанной патологии. Не смотря на возрастающую роль эндоваскулярных методов, не решены вопросы выбора оптимальных методов коррекции мозгового и миокардиаль-ного кровоснабжения для каждого отдельно взятого случая. Кроме того, не взирая на факт того, что интерес к лечению мультиорганной сердечнососудистой патологии с каждым годом увеличивается и обусловлен такими социальными факторами, как неуклонное увеличение числа таких пациентов и «старением» населения, в частности, многочисленные исследования, включая крупные центры, не пришли в настоящее время к единому консенсусу в решении данной проблемы. Как показал анализ литературы, проведение рандомизированного исследования затруднено по причине незначительного количества наблюдений комплексного хирургического лечения сочетанной патологии, составляющих на данный момент менее 1%.

Многие исследователи, представившие собственные результаты, указывают на необходимость дальнейшего изучения этого направления с целью разработки наиболее оптимальной тактики хирургического лечения и определения выбора методов выполнения как «этапных», так и «одномоментных» оперативных вмешательств.

В этой связи учитывая целый ряд нерешенных вопросов, связанных с проблемой хирургического лечения больных с пороками клапанов сердца в

сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий нами определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий на основании разработки тактических подходов в определении показаний к выполнению «этапных» или «одномоментных» операций и определения основных факторов риска в зависимости от избранной тактики лечения.

Задачи исследования

1. Определить основные критерии выбора тактики хирургического лечения пациентов с приобретенными пороками сердца в сочетании с поражением брахиоцефальных и коронарных артерий.

2. Определить основные факторы риска осложнений и летальности хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца, брахиоцефальных и коронарных артерий.

3. Провести сравнительный анализ результатов «одномоментных» и «этапных» операций протезирования клапанов сердца в сочетании с шунтированием коронарных сосудов и эндартерэктомией из брахиоце-фальных артерий.

4. Выбрать наиболее предпочтительную тактику хирургического лечения пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца, брахиоцефаль-ных и коронарных артерий.

Научная значимость диссертационной работы

В результате настоящего исследования впервые проведен анализ эффективности различных тактических подходов при хирургическом лечении больных с приобретенными пороками сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Впервые оценка поражения каротид-ного и коронарного бассейнов у больных с пороками клапанов сердца прово-

дилась на основании использования стандартных неинвазивных методов исследования (УЗДГ, ЭКГ, ЭХО КГ) в комплексе с изучением функциональных показателей перфузионного резерва сердца и головного мозга. Изучены непосредственные результаты «этапных» и «одномоментных» вмешательств на клапанах сердца в сочетании с реваскуляризацией каротидного и коронарного бассейнов. Впервые определена эффективность хирургической коррекции клапанного аппарата сердца в сочетании с реваскуляризацией головного мозга и миокарда, а так же развития неврологических и кардиальных осложнений в течение госпитального этапа лечения на основании изучения кумулятивной функции. В результате проведенной работы подтверждено мнение других исследователей, что в «одномоментном» хирургическом вмешательстве: протезирование и/или коррекция клапанов сердца + каротидная эндар-терэктомия + коронарное шунтирование нуждаются больные с аналогичной степенью тяжести поражения клапанов сердца и обоих сосудистых бассейнов. Успешность выполнения «этапных» и «одномоментных» операций зависит от следующих факторов: применение современных методов диагностики; тщательный выбор тактических подходов хирургического лечения для каждого отдельно взятого пациента; подготовленность и опыт персонала современного кардиохирургического центра к выполнению сочетанных оперативных вмешательств на клапанах сердца и различных сосудистых бассейнах.

Практическая значимость диссертационной работы

Практическая значимость настоящего диссертационного исследования заключается в определении показаний к выполнению этапных и одномоментных хирургических вмешательств направленных на коррекцию клапанного аппарата сердца и реваскуляризацию головного мозга и миокарда. Учитывая возрастающее число пациентов с сочетанным поражением клапанов сердца и недостаточностью коронарного и мозгового кровообращении и, особенно у популяции высокого риска, эта работа имеет важное прикладной значение для современной медицинской науки.

С целью оценки эффективности реваскуляризации головного мозга и определения тактики лечения использовались нагрузочные пробы ИЦПР и ИФР для изучения церебрального резерва кровотока каротидного и вер-тебробазилярного бассейнов.

Наиболее важное значение имеет алгоритм выбора тактического подхода при хирургическом лечении приобретенных пороков сердца и поражении брахиоцефальных и коронарных артерий основанный на результатах собственного накопленного опыта таких хирургических вмешательств и опыта зарубежных исследователей.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор тактических подходов к хирургическому лечению приобретенных пороков сердца в сочетании с поражением каротидных и коронарных артерий основываются на комплексной диагностики функциональных показателей гемодинамики, использования нагрузочных проб для оценки состояния головного мозга и миокарда.

2. Восстановление мозгового кровообращения перед протезированием клапанов сердца и реваскуляризации миокарда как при «этапной» так и при «одномоментной» тактике является профилактическим фактором позволяющим избежать развития острых нарушений кровообращения миокарда и, таким образом, сохранить сократительную функцию левого желудочка.

3. Реваскуляризация головного мозга на стороне более тяжелого стеноза сонной артерии (при бикаротидном поражении) повышает показатели внутримозгового кровотока и на основании механизмов ауторегуляции увеличивает резерв кровотока и снижает риска развития периоперационного строго нарушения мозгового кровообращения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные результаты хирургического лечения сочетанного поражения артерий каротидного, коронарного бассейнов и клапанов сердца»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены 18-й, 19-й сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2017, 2018).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных медицинских журналах и периодических изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Библиографический список содержит 148 источников. Из них: 39 отечественных и 109 зарубежных авторов.

Глава 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.0. Эпидемиология сочетанного поражения артерий каротидного, коронарного бассейнов у больных с приобретенными пороками клапанов сердца

Развитие седечно-сосудистой хирургии на базе современных медицинских технологий позволяет успешное проведение оперативного лечения одной из самых тяжелых групп больных страдающих наряду с приобретенными пороками сердца сопутствующим поражением коронарных и каротидных артерий. Однако, несмотря на значительные достижения в хирургии клапанов сердца произошедшие за последние десятилетия, высокая частота пери-операционного инсульта остается существенной причиной развития осложнений и летальности, особенно у пожилых и у пациентов высокого хирургического риска. [88; 137; 138; 144]. Анализ базы данных STS показал, что за период с 2002 по 2010 гг. наметилась тенденция увеличение частоты перио-перационного инсульта в группах со средним и высоким уровнем хирургич-неского риска по сравнению с пациентами низкого риском: 2.3%; 3,3% и 1,2%, соответственно. При этом за период с 1988 по 2011гг число больных со средней степенью риска увеличилось в 5 раз, а с высоким риском - в 13 раз. Эту тенденцию в значительной степени можно объяснить увеличением ожидаемой продолжительности жизни, приводящей к естественному старению населения [150; 151].

Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и поражения коронарных и каротидных артерий должно базироваться на принципах «превосходящей» патологии. При этом важным стратегическим направлением является выбор тактических подходов хирургического лечения: «этапный» или «одномоментный», который представляет на сегодняшний день предмет непрекращающихся дискуссий. «Одномоментное» хирургическое вмешательство на первый взгляд является предпочтительным тактическим решением так, как за одну операцию устраняются все сочетанные патологи-

ческие компоненты: порок клапана сердца, недостаточность миокардиально-го и мозгового кровообращения. С другой стороны продолжительность и травматичность операции наряду с длительным анестезиологическим пособием являются грозными факторами риска периоперационных осложнений и летальности [2; 3; 27; 110; 111]. Альтернативная «этапная» тактика лечения этой группы пациентов так же не лишена недостатков и связанас высоким риском развития ИМ за межэтапный промежуток времени, когда первым этапом выполняется ЭАЭ из ВСА. При «обратной» этапной тактике - когда первым этапом выполняется коррекция клапанного аппарата сердца и/или КШ, а за тем ЭАЭ из сонной артерии возникает угроза развития острого нарушения мозгового кровообращения. Внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов коррекции нарушений мозгового и\или коронарного кровообращения, как компонент гибридных технологий при сочетанном лечении порока клапанов сердца, является предметом обсуждений в виду недостаточно накопленного опыта [1; 9; 35; 55; 117]. Первоочередность вмешательства на каротидных артериях при указанных тактических подходах является неоспоримым преимуществом и зависит не столько от степени стеноти-ческого поражения, а и от функционального резерва головного мозга [20; 21; 29; 30].

1.1. Распространенность патологии клапанов сердца и сочетанного поражения каротидных и коронарных артерий

Как показал анализ литературы, в настоящее время отсутствует полноценная информация о распространенности приобретенной патологии клапанов сердца. Однако, в некоторых исследованиях представлена попытка обобщить распространенность поражения клапанного аппарата сердца в пределах одной отдельно взятой страны или региона. Так по данным J. S. Borer, распространенность средней и тяжелой степени ре-гургитации на клапанах любой этиологии в США составляет 2% [53]. По данным O. Ozer, при изучении данных эхокардиографического исследования популяции отдельного региона Турции распространенность кла-

панных пороков ревматической этиологии составила 4,5% [119]. Проведенный анализ показал, что кроме количественной оценки случаев патологии клапанов, имеет место и различие в локализации поражения отдельных клапанов сердца. Так по данным J. Chikwe и соавт. распространенность митральной регургитации в сочетании с пролапсом МК составляет 2-6% [61]. Однако наиболее распространенной причиной пороков сердца в Европе и США стало дегенеративное поражение аортального клапана [77; 138]. Стеноз АК среди пациентов старше 65 лет встречается от 1-2 до 4% случаев [106;127]. По данным ряда авторов установлены гендерные и возрастные различия в частоте аортальных пороков. Среди женщин распространенность АП составляет 1,4%, среди мужчин - 2,7%, среди лиц старше 65 лет - 10,7%. Однако склеротическое поражение аортального клапана встречается чаще: в 25% случаев в популяции населения в возрасте от 65 до 74 лет и в 48% - старше 84 [48; 93; 106]. В исследовании Cardiovascular Health Study включавшем 5621 пациентов старше 65 лет, поражение аортального клапана (утолщение створок, кальцинаты) выявлено у 29%, в то же время недостаточность или стеноз этого клапана с градиентом давления >25 мм рт. ст., установленного с помощью допплер-эхокардиографии выявлен только у 2% (Stewart B. F., 1997). В исследовании Euro Heart Survey было показано, что среди 10 207 пациентов с острым коронарным синдромом - 489 (4,8%) имели тяжелое поражение клапанов сердца. наиболее часто регистрировались ишемическая митральная регургитация и аортальный стеноз вследствие кальцификации клапана [82; 150]. По данным динамического наблюдения из НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ было установлено, что на фоне сокращения хронической ревматической болезни сердца (в отчетах ЦНИИЩИЗ МЗ РФ указана только эта причина формирования порока сердца) в 2016 году в Российской Федерации зарегистрировано увеличение числа больных взрослой группы с ревматическими пороками клапанов сердца на 0,87%. Это в свою очередь послу-

жило основанием для увеличения числа операций протезирования и/или анулопластики клапанов сердца с 11921 - в 2012 г., до - 12083 в 2016 г. [9; 12]. За последние годы наметилась тенденция увеличения числа со-четанных операций (протезирование и/или реконструкция) на клапанах сердца и коронарного шунтирования. Доля сочетанных хирургических вмешательств в 2016 г. составила 18,9% от общего количества операций проведенных по причине приобретенных пороков сердца [9].

Периоперационный инсульт является одним из наиболее грозных осложнений кардиохирургии и среди основных причин госпитальной летальности занимает второе место после острой сердечной недостаточности [41; 140]. В то же время, гетерогенность в определении инсульта, как патологического состояния обусловлена целым рядом несоответствий данных более ранних публикаций с результатами современных клинических исследований, в которых использовались различные методы определения неврологических событий, таких как: шкала клинической оценки; шкала инсульта Национального института здоровья и модифицированный метод балльной оценки Ранкина [66]. Проблема выбора универсального показателя для оценки степени поражении я центральной нервной системы: инвалидности и обратимой дисфункции головного мозга до настоящего момента является очень актуальной задачей. Среди множества большого количества шкал сообществом специалистов в качестве универсального инструмента было предложено использование модифицированной шкалы Ранкина как наиболее общего и универсального показателя [25; 120]. Несмотря на многочисленность публикаций, существуют несоответствия между исследованиями в определении различий между инсультом и транзиторными ишемическими атаками или нейрокогнитивными расстройствами. Различия в определении, оценке и отчетности затрудняет сравнительный анализ результатов исследования и интерпретации данных. Эти факторы легли в основу п разработки стандартизированных рекомендательных принципов профилактики цереброваскулярных осложнений таких исследований, как Valve Academic Research Consortium-2

(VARC-2 [103]. VARC-2 рекомендует установление клинического диагноза инсульта неврологом на основании данных подтвержденных методами ней-ровизуализации. Совсем недавно Неврологический научный консорциум на основании длительного наблюдения [142] классифицировал перироцедураль-ный инсульт на следующие категории: 1 тип - клинически выраженное повреждение центральной нервной системы; II тип - неманифестированное повреждение ЦНС; III тип - неврологическая дисфункция без повреждения ЦНС. Каждый тип подразделяется на подтипы, описывающие различные механизмы инсульта, включая ишемический, геморрагический и инсульт, развившийся в результате гипоксии [97;136;142]. (Табл.1.1). Несмотря на тот факт, что классификация была разработана для оценки нарушений кровообращения головного мозга при эндоваскулярном протезировании аортального клапана, изучение показало, что данное разделение нарушений МК эффективно и в практике при традиционных кардиохирургических вмешательствах.

Табл. 1.1. Стандартная классификация неврологических событий при эндоваскулярном протезировании аортального клапана. Разработана в соответствии с рекомендациями Академического Исследовательского Консорциума Valve-2 (модифицировано из Kappetein AP, Head SJ 2012;Lansky AJ, Messëю-2017).

Церебровас-кулярное со бытие

Установленный инфаркт или кровоизлияние в соответствии с клинической симптоматикой, подтвержденной неврологом, нейрохирургом и процедурой нейровизуализации

паренхимы головного мозга. - геморрагическое: кровоизлияние в паренхиму головного мозга; внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние; - не определено: недостаточно данных для постановки диагноза.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) 1. Острый очаговый или глобальный неврологический дефицит: • обратимая ишемия без инфаркта продолжительностью< 24 ч, • без других явных причин. Отсутствие ней-ровизуализи -рующих признаков инфаркта мозга или кровоизлияния

Асимптомное неврологическое событие Отсутствие клинического синдрома или проявлений острого очагового или распространенного неврологического дефицита Методы нейро-визуализации могут установить острое ишемическое поражением головного мозга.

Нейрокогни-тивные расстройства Диагноз основывается на специальных пре - и пост- процедуральных методах нейрокогнитивного тестирования. Не требуется проведение нейрови-зуализации; может совпадать с "асимп-томным" инсультом.

Инсульт 2 или более баллов (по модифицированной шкале Ранкина) в течение 90 дней, и увеличение как минимум на 1 балл по отношению к предын-сультному состоянию (индивидуальный базовый уровень). Дииагностика инфаркта мозга или кровоизлияния в со-ответ-ствии с клиническими симптомами, подтвержденными неврологом, нейрохирургом и процедурой нейро-визуализации.

Атеросклероз каротидных артерий является наиболее частой причиной

развития острого нарушения мозгового, из которых более 20% ишемических инсультов обусловлены наличием критического каротидного стенозирования [26; 126; 131 ]. У больных, перенесших операцию коронарного шунтирования и/или имплантацию клапана сердца поражение каротидных артерий различ-

ной степени тяжести встречается у 1,3 - 16,0%. [45; 92; 112; 115]. В результате исследования проведенным Terramani и соавт. было установлено, что распространенность стенозирования каротидных сонных артерий у больных с пороком аортального клапана в сочетании с поражением коронарных сосудов в шесть раз больше, чем при изолированной патологии клапанов сердца [136]. Анализ Национальной базы данных, проведенный Jay J. Idrees и соавт. показал, что, несмотря на значительное снижение частоты периоперационно-го инсульта после протезирования клапанов сердца в США, это осложнение продолжает оставаться серьезной причиной инвалидизации или смертности пациентов со средним и высоким риском развития периоперационных осложнений [88].

Одним из немаловажных факторов риска развития периоперационного нарушения мозгового кровообращения при хирургическом лечении ИБС и\или поражения клапанов сердца является асимптомное поражение каротидных артерий [5; 19; 26]. Несмотря на многочисленность проведенных исследований, вопрос - какое влияния оказывает наличие бессимптомного стеноза сонной артерии на результаты сочетанных кардиохирургических вмешательств остается нерешенным: это важный этиологический фактор периоперационного инсульта или просто маркер повышенного риска? [49; 98]. Несмотря на тяжесть стенозирующего процесса в брахиоцефальных и вертебробазилярных сосудах число таких пациентов составляет большинство. Не установленное заранее поражение каротидных артерий представляет высокий риск периопе-рационных ОНМК и инсульта, в частности [11]. В подтверждение вышеприведенным данных в исследовании Ashrafi M. и соавт. в 2016 г. было показано, что за 5-ти летний период из 2842 больных - кандидатов на операцию на открытом сердце при проведении скринингового монитоинга с помощью ультразвукового дуплексного сканирования у 210 (7,39%) выявлено тяжелое асимптоматическое поражение каротидных артерий. У 123 из них выявлен унилатеральный стеноз >70%; у 20 (0,7%) пациентов - билатеральный >70%-й стеноз; у 52 (1,83%) - была установлена унилатеральная окклюзия и контр-

латеральнные стенозы от 50% до 70%; у 11(0,39%) - обнаружено унилате-ральная окклюзия и контрлатеральный стеноз >70% и, наконец, у 4 (0,14%) была выявлена билатеральная окклюзия сонных артерий [46]. В результате ранее проведенных исследований доказана очевидной роль неинвазивного скрининга направленного на выявления стенотического поражения сосудов кровоснабжающих головной мозг [5; 11; 45; 73; 75]. Другими исследованиями установлено, что риск периоперационного инсульта среди пациентов с диагностированным тяжелым каротидных стенозом значительно выше по сравнению с группой без поражения указанных сосудов. Filipiak-Strzecka DF и соавт. на основании многолетнего опыта установили, что своевременная диагностика поражения каротидных артерий играет жизненно важную роль в оценке риска предстоящего хирургического вмешательства на сердце [75]. Европейское общество кардиологов (ЕОК) рекомендуют проведение скрининга у пациентов с анамнезом клинических проявлений цереброваску-лярной патологии включая поражение сонных артерий (инсульт, ТИА, амав-роз фугакс) (класс I); возраст >70 лет; многососудистое поражение коронарных артерий и/или атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей (класс IIa) [145]. Рекомендации включают проведение УЗДГ каротидных артерий в качестве обязательной диагностической процедуры у больных - кандидатов на операцию коронарного шунтирования с (класс IIa) [105; 111].

Аналогичные рекомендации предложены ACC / AHA, в которых так же показана необходимость дуплексного сканирования сонных артерий у больных с такими факторами риска как: возраст> 65 лет, поражение ствола левой коронарной артерии, атеросклероз периферических артерий, анамнез цереб-роваскулярной патологии, а также артериальная гипертензия, диабет и табакокурение (класс IIa) [83].

Как показали другие многочисленные исследования, кроме установленного поражения брахиоцефальных артерий причинами развития периопе-рационного острого нарушения мозгового кровообращения могут являться:

атероматозная эмболизация при манипуляциях на аорте; тяжелая кальцифи-кация митрального кольца или выраженный стеноз аортального клапана, постинфарктная тромбоэмболия из полости левого желудочка и хронической фибрилляции предсердий [57; 90; 110; 120; 123]. В этой связи, в результате накопленного многолетнего опыта был разработан комплекс мер направленных на профилактику развития периоперационного нарушения мозгового кровообращения [86] Табл. 1.2.

Таб 1.2. Стратегии снижения нарушений кровообращения головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения.

Класс I.

• Гипертермию следует избегать во время- и после проведения ИК (B).

• Эпиаортальное ультразвуковое исследование для выявления атероматоза восходящей аорты (B).

• Для проведения ИК (A) следует использовать мембранный оксигенатор и фильтр артериальной линии (< 40 мкм).

Класс не определен.

• Температура артериальной линии при проведении ИК во время согревания больного должна быть ограничена 37 ° C (B).

• У пациентов с риском развития атеро-эмболии следует использовать единый метод пережатия аорты (B).

Класс IIa.

• Монопоточная перфузия (без пульсаций) при проведении ИК (B).

• Кислотно-щелочной баланс необходимо поддерживать по показателях Alfa-stat (по сравнению с рН-stat) (А).

• Сахар крови необходимо контролировать <7,8 ммоль / л (140 мг / дл) инфузией инсулина (С).

• Артериальное давление крови у пациентов высокого хирургического риска во время ИК необходимо поддерживать > 70-75 мм. рт.ст. (B).

• Мониторинг церебрального метаболизма, с использованием инфракрасной спектроскопии (N1RS), и особенно у пациентов высокого риска (B).

• С целью профилактики ОНМК или нейрокогнитивной функции аспирацию крови во время кардиотомии необходимо осуществлять с помощью устройства «cell-saver» (А).

• Переливание эритроцитарной массы пациентам высокого риска следует рассматривать в тех случаях, когда гемоглобин составляет < 80 г / л. или выше, в зависимости от других специфических факторов (C).

Класс IIb.

• Системная гипотермия во время ИК.

• Фармакологическая нейропротекция.

Thourani V.H. и соавт. в 2015 представили анализ результатов сочетан-ного хирургического лечения пороков клапанов сердца у больных с поражением брахиоцефальных артерий за период с 2002 по 2010 гг. Согласно классификации предикторов хирургического риска (PROM) пациенты были разделены на три группы. Первую группу (n=113 377) составили те, у которых риска составил <4%. Вторая группа (n=19 769) имела среднюю степень риска - от 4% до 8% и у третьей группы (n=8759) степень риска превышала 8%. Большинство пациентов составили группу низкого риска (80%) и только 6,2% соответствовали высокому риску осложнений. Развитие периопераци-онного инсульта в этих группах составило 1,2%; 2,3% и 3,5%, соответственно [137]. В то же время, до сих пор остаются нерешенными вопросы влияния поражения сонных артерий на результаты протезирования клапанов и/или коронарного шунтирования на основании спорной интерпретации данных различных литературных источников [42; 98; 125; 130].

Совместное Французско-Сербское исследование показало, что при выполнении сочетанного вмешательства (имплантация аортального клапана + коронарное шунтирование) периоперационная смертность составила 2,3%. При этом частота развития периоперационного инсульта у этой группы была значительно выше, чем при изолированном протезировании клапанов или изолированном КШ [95]. Общепризнанным является факт того, что риск развития периоперационного инсульта в два-четыре раза выше среди больных с установленным каротидным поражением. В результате исследования, проведенном Naylor и соавт. показано, что риск развития послеоперационного инсульта прогрессивно увеличивается с 3% при одностороннем 50% - м стенозировании сонной артерии) до 5% - при билатеральном 50% - м стенозе и значительно увеличивается (до 11% ) - при окклюзионном поражениии [111]. В исследовании из Торонто Mickleborough LL и соавт. было установ-

лено, что у пациентов с анамнезом неврологических событий (инсульт, тран-зиторно - ишемическая атака) и наличием окклюзии сонной артерии риск ип-силатерального инсульта после кардиохирургического вмешательства в 28 раз выше по сравнению с теми, у кого не выявлено нарушения кровообращения головного мозга [103]. При каротидной окклюзии и наличии незамкнутого Велизиевого круга вероятность развития периоперационного инсульта резко возрастает. Кроме того такие факторы как: пожилой возраст, женский пол, курение, поражение ствола левой коронарной артерии и периферических артерий, предшествующие транзиторные атаки увеличивают вероятность наличия каротидного стенозирования и, следовательно - этим пациентам крайне необходимо проведение предоперационного ультразвукового скрининга сосудов дуги аорты [33; 62; 100].

При рассмотрении этиологии развития пороков клапанного аппарата сердца могут лежать дегенеративные процессы, обусловленные ишемическая болезнью сердца. Повреждение структур клапанов (нарушение геометрии кольца митрального клапана, деструкция створок, разрыв хорд и некроз папиллярных мышцы) могут являться следствием перенесенного инфаркта миокарда и находятся в прямой зависимости от распространенности асинер-гичных (акинез, дискинез) сегментов миокарда. Прогрессирование ишемиче-ской дилатационной кардиомиопатии равно, как и ПИАЛЖ кроме митральной недостаточности может привести и к недостаточности трикуспидального клапана и в совокупности представлять крайне высокий хирургический риск [64; 65; 67; 94; 137; 146]. Сопутствующее поражение каротидных артерий у этой и без того тяжелой категории больных заставляет задуматься не только о выборе тактики хирургического лечения и методах коррекции недостаточности кровообращения миокарда и головного мозга, но и о целесообразности выполнения сочетанного хирургического вмешательства [33].

1.2. Тактика сочетанного хирургического лечения пороков клапанов сердца и поражения каротидных и коронарных артерий

До настоящего времени вопросы тактических подходов при хирургическом лечении больных с сочетанным поражением коронарных и каротидных артерий, которым предстоит операция на клапанах сердца остаются открытыми, а проблема в целом требует дальнейшего изучения. Так рядом исследований было показано, что при хирургическом лечении порока аортального (и/или митрального) клапана у больных с поражением коронарных и брахи-оцефальных артерий реваскуляризация головного мозга должна осуществляться первым этапом [84;109]. Это согласуется с данным исследования Taylor K. и соавт., в котором было показано, что наличие не корригированного критического стеноза сонной артерии при системной гипотензии во время проведения искусственного кровообращения или на этапе восстановления сердечной деятельности может привести к церебральной гипоперфузии и, следовательно, к нарушению мозгового кровообращения и инсульту в частности [134]. По данным Сергуладзе Т.Н. вероятность развития ОНМК после операции ЭАЭ из ВСА может увеличиваться по мере нарушений вазомоторной ауторегуляции обусловленной хронической цереброваскулярной недостаточности развившейся на фоне стенозирования БЦА >70% [ 30]. Многоцентровое исследование из США (SAPPHIRE), посвященное изучению результатов эндоваскулярного лечения каротидного поражения с использованием специальных нитиноловых стентов и устройств предотвращаяющих от эмболии Cordis ANGIOGUARD1 XP продемонстрировало высокую 30-дневную эффективность у пациентов с высоким риском аэндартерэктомии из ВСА. И как альтернативу в выборе метода реваскуляризации головного мозга при тяжелом одно - или двусторонним бессимптомным поражении сонных артерий [60; 79]. С другой стороны, три рандомизированные исследования, включившие более 2400 бессимптомных пациентов с тяжелыми формами атеросклеротического поражения сонных артерий установили, что предварительная реваскуляризация может почти вдвое снизить риск развития по-

слеоперационного инсульта [ 80; 82; 115]. Из этого следует, что каротидную эндартерэктомию (ЭАЭ) необходимо использовать и у пациентов с бессимптомным тяжелым стенозом сонной артерии (поражение > 80%) при условии, что периоперационный риск может быть сохранен на уровне <3% [ 54; 135].

В 2011 году Европейское общество кардиологов рекомендовало каро-тидное стентирование (СтБЦА) в качестве альтернативы эндартерэктомии при симптомном стенозе сонных артерий у пациентов с высоким хирургическим риском (класс IIa). Рекомендации указывали на предпочтение стенти-рования сонных артерий и при бессимптомном поражением БЦА, которым ранее была показана ЭАЭ, при условии что выполнение процедуры в больших кардиохирургических центрах с показателями перипроцедурального инсульта или смерти менее 3% (класс IIb). А так же - у больных с симптоматическим поражением БЦА в кардиохирургических центрах с пороговым значением осложнений менее 6% (класс IIb). Однако, несмотря на принятые рекомендаций ЭАЭ из БЦА при реваскуляризации головного мозга до сих пор считается методом первого выбора [135]. Основным ограничением эндовас-кулярного лечения поражения ВСА является потенциальная периоперацион-ная дистальная эмболизация, которая может привести к развитию инсульта. В доказательство этого вывода Brott TG и соавт. в исследовании CREST ^a-rotid revascularization endarterectomy vs stenting trial) показали, что при анализе риска развития периопроцедурального инсульта или смерти и ипсилате-ральный инсульт был на 37% выше в группе больных подвергнутых стенти-рованию каротидных артерий, по сравнению с традиционной ЭАЭ [55]. По данным группы исследователей из Санкт Петербурга при одномоментных сочетанных хирургических вмешательствах использование гипотермии на уровне 29 °С на этапе выполнения КЭАЭ у пациентов с билатеральным поражением сонных артерий более 75% приводит к значительному снижению риска грубых неврологических осложнений более чем в 3,5 раза (р = 0,041)

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Суеркулов Бекназар Алымжанович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анискевич Г.В., Семеновский М.Л., Честухин В.В., Вавилов П.А. Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных с высоким уровнем операционного риска. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011.М2. С. 63-69.

2. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Шматков М.Г., Воеводин А.Б. Сравнительное изучение результатов применения этапных открытых вмешательств и одномоментных гибридных операций у больных ИБС с сопутствующим поражением сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия, 2013. Т.19. N.3. С.109-115.

3. Байков В.Ю. Результаты хирургического лечения больных с сочетан-ным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и коронарных артерий.. дисс. ...канд. мед.наук.-М., 2015.-114с.

4. Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н. Тактика хирургического лечения больных с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей. Анналы НЦХ РАМН. - 1996. -Вып. 5. - С. 13 - 27.

5. Бендов Д.В. Одномоментная каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование у пациентов с двусторонним поражением сонных артерий / Бендов Д.В., Наймушин А.В., Баканов А.Ю. и др. // Артериальная гипертен-зия. - 2009.- Том 15.- №4.- С.502-506.

6. Бокерия Л. А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде после хирургического лечения ишемической болезни сердца в условиях практического здравоохранения / Бокерия Л. А., Алшибая М. М., Бенделиани Н. Г., Никонов С. Ф., и др.//Клиническая физиология кровообращения.-2011.-№4.- С.69-75.

7. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень 2015.- 317с.

8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В. Сердечно-сосудистая хирургия - 2016. Болезни и врожденные

аномалии системы кровообращения. М.; НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ; 2017. 228 с.

9. Бокерия Л.А., З. К. Пирцхалаишвили, И.Ю. Сигаев, Н.А. Дарвиш, Т.Н. Сергуладзе. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению брахиоцефальных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Вестник РАМН. 2012. № 10. С.4-11.

10. Бокерия Л.А., И.И.Скопин, Н.А. Дарвиш, И.Е. Олофинская, Т.Н. Сергуладзе,И.Ю. Фарулова, М.М. Нерсисян. Изучение гемодинамических параметров и показателей функционального состояния больных старше 65 лет в отдаленном периоде после протезирования аортального клапана в сочетании с одномоментной или поэтапной каротидной эндартерэктомией. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2014; №6. С. 33-39.

11. Бокерия, Л.А. «Эндоваскулярная хирургия в лечении больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозом». Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. / Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Миронов Н.П., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З.-М..- Изд. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. 2008.

12. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2012. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. 2013. М..-НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 209с.

13. Бузиашвили Ю.И., М.В. Шумилина. Этиология и патогенез нарушений мозгового кровообращения (обзор). Сердечнососудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, N - 9. С. 158 - 168.

14. Гордеев М.Л., Бендов Д.В., Гневашев А.С., Котин А.Н., Гребенник В.К. Десятилетний опыт сочетанных операций на коронарных и брахио-цефальных артериях. Грудная и серд.-сосуд. хир. 2015; 57 (6): 1-56.

15. Дарвиш, Н.А. Сравнительная оценка результатов каротидной эн-дартерэктомии в зависимости от методов пластики.- дисс. .канд. мед.наук.-М., 2005.-126 с.

16. Демографический ежегодник России. Федеральная государственная статистическая служба (Росстат). Москва, 2010.

17. Жолковский, А.В. Внутрипросветное шунтирование при каро-тидной эндартерэктомии / Жолковский А.В., Ермоленко В.В., Абуазаб Б.С., Жукова Н.П., Колбов Е.С., Дуданов И.П. //Медицинский академический журнал.- 2011.- №3.- Том 11.-С.100 - 104.

18. Иванов В.А., Гавриленко А.В., Пивень А.В., Терехин С.А., Куклин А.В. Сравнительное исследование каротидной эндартерэктомии и каротидного стентирования у пациентов с поражением внутренних сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. N.1. (16). -C.144-151.

19. Казанчян, П.О.Тактика лечения больных с ИБС и сочетанным поражением сонных артерий./ Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Ларьков Р.Н., Сисей И. // Сборник научных работ «Ратнеровские Чтения-2011». - Самара - 2011 - С. 98-100.

20. Караськов, А. М. Возможности церебральной оксиметрии в оценке эффективности коллатерального кровообращения головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии / Караськов А. М., Левичева Е. Н., Логинова И. Ю., Каменская О. В. и др.//Грудная и Сердечно-Сосудистая Хирургия, № 6.- 2010.-с.37-41.

21. Козлов, Б.Н. Методы оценки функционального резерва головного мозга в выборе хирургической тактики при сочетанном атеросклеротическом поражении коронарных и сонных артерий./ Козлов Б.Н., Горохов А.С., Кузнецов М.С., Плотников М.П., Шипулин В.М. // Сибирский медицинский журнал. 2013.-Том 281.- С.45-49

22. Кузнецов, М.С. Анализ мозговых и кардиальных осложнений при тактике дифференцированного подхода хирургического лечения больных с сочетанным поражением коронарного и каротидного бассейнов / Кузнецов М.С., Козлов Б.Н., Шипулин В.М.// Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2007. - Т. 22, № 1. - С. 108-110.

23. Кэмм А. Джон, Люшер Томас Ф., Серруис П.В., «Болезни сердца и сосудов. Часть 3 (Главы 11-15)» 2011.

24. Лукин О. П. Этапность Хирургических вмешательств при окклю-зионно-стенотических мультивазальных поражениях артериального русла / Лукин О. П., Андриевских И. А. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2012.- №3.-С. 30-34.

25. Мельникова Е.В., А.А.Шмонин, М.Н.Мальцева, Г.Е.Иванова. Модифицированная шкала Рэнкина - универсальный инструмент оценки независимости и инвалидизации пациентов в медицинской реабилитации. Consilium Medicum. 2017; 19 (2.1): 8-13.

26. Молдоташев Р.И., Тутов Е.Г., Квитивадзе Г.К. Одномоментная реваскуляризация миокарда и головного мозга у больных ишемической болезнью сердца с двухсторонним поражением сонных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. N.3 - C.63-66.

27. Молочков А.В, Мурадов М.М., Киладзе И.З, Жбанов И.В., Ша-балкин Б.В. Тактика хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахицефальных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. -N.5.- C.26- 30.

28. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 3. Брахиоцефальные артерии.- Российский согласительный документ. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов.- Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. М..- Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2012.

29. Работников B.C., Алшибая М.М., Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахио-цефальных артерий. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N 3. - C.131 - 135.

30. Сергуладзе, Т. Н. Лучевые и радионуклидные методы комплексной диагностики ишемии головного мозга при хирургическом лечении сте-

нозирующих поражений брахиоцефальных артерий .- дис. ... док. мед. наук.-Москва, 2013.- 278 с.

31. Скворцова В.И., Крылов В.В., Гусев Е. Снижение смертности т инвалидности отсосудистых заболеваний в Российской Федерации. Неврологический вестник. 2007; 1: 128-133.

32. Скопин И.И., И.В. Самородская, Д.В. Мурысова, Т.В. Асатрян, К.С. Урманбетов* Выбор тактики хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с пороками клапанов сердца в сочетании с поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013. №1. С.67-72.

33. Скопин И.И., Суеркулов Б.А., Асатрян Т.В., Мурысова Д.В. Поэтапное хирургическое лечение больного с критическим аортальным стенозом, сочетанным поражением каротидных и коронарных артерий: клиническое наблюдение и литературная справка. Креативная кардиоло-гия.2017:11(4)С.385-392.

34. Скопин И. И. Дарвиш Н. А., Кахкцян П. В., Асатрян Т. В. Одномоментная коррекция критического стеноза левой внутренней сонной артерии, критического стеноза аортального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2012.-№5.-С.16-18.

35. Суеркулов Б.А., Асатрян Т.В. Тактические подходы к протезированию клапанов сердца у больных с поражением коронарных и каротидных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания.2017. N.5 (18).С.453-462.

36. Шальнова С.А., Конради А.О., Карпов Ю.А., Концевая А.В., Деев А.Д., Капустина А.В., Худяков М.Б., Шляхто Е.В., Бойцов С.А. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики). Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011, 10 (6), 5-10).

37. Шумилина М. В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учено-методическое руководство. / Шумилина, М. В.- М..- НЦССХ А.Н.Бакулева, 2012.-384с.

38. Шумилина М. В., Махмудов X. X., Мукасеева А. В. Что такое «гемодинамически значимое» поражение? Клиническая физиология крово-обращения.-2011.-№3.-с.40-44.

39. Шумилина М.В. Ангиологические основы комплексной ультразвуковой диагностики патологии сосудов. Клиническая физиология кровооб-ращения.2016. Т.13.Ш. С.5-36.

40. Abou - Chebl A., Yadav JS, Reginelli JP, et al. Intracranial hemorrhage and hyperperfusion syndrome following carotid artery stenting: Risk factors, prevention, and treatment. J Am Coll Cardiol 2004;43:1596-1601.

41. Agarwal S, Garg A, Parashar A, et al. In-hospital mortality and stroke after surgical aortic valve replacement: A nationwide perspective. J Thorac Cardi-ovasc Surg. 2015;150. P. 571-8.

42. Akins CW, Hilgenberg AD, Vlahakes GJ, Madsen JC, MacGillivray TE, LaMuraglia GM, et al. Late results of combined carotid and coronary surgery using actual versus actuarial methodology. Ann Thorac Surg 2005;80:2091e7.

43. Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW II, Dennis Baker J, Hopkins LN; American Society of Neuroimaging; Society of Vascular and Interventional Neurology; Society of Vascular and Interventional Neurology. Guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement for healthcare professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Neuroimaging. 2007;17(1):19-47.

44. Antunes P.E., Anacleto G., de Oliveira J.M., Eugenio L., Antunes M.J. Staged carotid and coronary surgery for concomitant carotid and coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 181-6.

45. Archboi A R, Barakat K, Makgee P, Curzen N. Screening for Carotid Artery Disease before Cardiac Surgery: Is Current Clinical Practice Evidence Based? Clin. Cardiol. 2001. 24,26-32.

46. Ashrafi M, Ball S, Ali A, Zeynal I, Perricone V. Carotid endarterec-tomy for critical stenosis prior to cardiac surgery: Should it be done? A retrospective cohort study International Journal of Surgery. 2016. 26. 53-57.

47. Astor B. C, Kaczmarek R. G., Hefflin B. et al. Mortality after aortic valve replacement: results from a nationally representative database. Ann. Thorac. Surg. 2000: 70; 1939-1945.

48. Bach DS., Radeva J I., Birnbaum H G. et al. Prevalence, Referral Patterns, Testing, and Surgery in Aortic Valve Disease: Leaving Women and Elderly Patients Behind? The Journal of Heart Valve Disease 2007;16:362-369.

49. Baiou D, Karageorge A, Spyt T, Naylor AR. Patients undergoing cardiac surgery with asymptomatic unilateral disease have a low risk of peri-operative stroke. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:556e9.

50. Baumgartner H., Falk V., Bax J.J., De Bonis M., Hamm C., Holm P.J., Iung B., Lancellotti P., Lansac E., Muñoz D.R., Rosenhek R., Sjögren J., et.al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28886619.

51. Bhatt DL, Kapadia SR, Bajzer CT, et al. Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin after carotid artery stenting. J Invasive Cardiol 2001;13:767-771.

52. Birchley D, Villaquiran J, Akowuah E., Terence Lewis T., Ashley S. Staged carotid endarterectomy under local anaesthetic in patients requiring cardiac surgeryAnn R Coll Surg Engl. 2010 Jul; 92(5): 373-378.).

53. Borer J. S., Bonow R. Contemporary Approach to Aortic and Mitral Regurgitation.Circulation. 2003;108:2432-2438.

54. Borger MA. Preventing stroke during coronary bypass: are we focusing on the wrong culprit? J Card Surgery 2005;20:58e9

55. Brott T.G., Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ; American College of Cardiology; American Stroke Association; American Association of Neurological Surgeons; American College of Radiology; American American College of Radiology; Society of NeuroInterventional Surgery; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiolo-gy,American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation. 2011 26;124(4):54-130.

56. Byrne, J.G. Repair versus replacement of mitral valve for treating severe ischemic mitral regurgitation. / J.G. Byrne, S.F. Aranki, L.H. Cohn // Coronary Artery Dis. - 2000. - Vol. 11. №1. - P. 31-33.

57. Cabtac-Ziembicka A., Przewlowcki T., Hawaty M., Stopa I., Roslawcka A. et al. Internal carotid arteryostenosis in patients with degenerative aortic stenosis. 2008.- Kardiol Pol.-V.66.- P.-837-842.

58. Chadha DS, Singh N, Tewari AK, Kumar RS, Yadav KK, Naveen AJ, Bhartiya M, Gupta VK, Wagh A, Ghosh AK. Hyperperfusion Syndrome after Carotid Artery Stenting. Med J Armed Forces India. 2015. V.71(Suppl 1): S156-S159.

59. Chatellier G, Beyssen B, et al. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med 2006;355:1660-1671.

60. Chiariello, L., Nardi, P., Pellegrino, A., Saitto, G., Chiariello, G. A., Russo, M., ... & Versaci, F. (2015). Simultaneous carotid artery stenting and heart surgery: expanded experience of hybrid surgical procedures. The Annals of thoracic surgery, 99(4), 1291-1297.

61. Chikwe J; Walther A; Pepper J The Surgical Management of Mitral Valve Disease.//Br J Cardiol 11(1):42-48, 2004.

62. Chun L. J., Tsai J., Tam M., Prema J., Chen LH et al. Screening Carotid Artery Duplex in Patients Undergoing Cardiac Surgery Screening Carotid Artery Duplex in Patients Undergoing Cardiac Surgery Annals of Vasc Surg. 2014. V. 28, Issue 5, P. 1178-1185.

63. Cohn, L.H. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: Operative and late risks of repair versus replacement. / L.H. Cohn, R.J. Rizzo, D.H. Adams et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995. - Vol. 9. №10. - P. 568-574.

64. Dagum, P. Coordinate-free analysis of mitral valve dynamics in normal and ischemic hearts. / P. Dagum, T.A. Timek, G.R. Green et al. // Circulation. - 2000. - Vol. 102. №19. (Suppl. 3). - P. 62-69.

65. Dahlberg, P.S. Late outcome of mitral valve surgery for patients with coronary artery disease. / P.S. Dahlberg, T.A. Orszulak, C.J. Mullany et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - Vol. 76. №5. - P. 1539-1548.

66. Devgun J.K., Sajjad Gul S., Mohananey D.,Jones B.M., Hussain M.S., Jobanputra Y., Kumar A., MD, Svensson L.G., Tuzcu E.M., Samir R. Kapadia S.R. Cerebrovascular Events After Cardiovascular Procedures Risk Factors, Recognition, and Prevention Strategies. JACC. 2018. V. 71, N. 17, P.1910-1920

67. Diodato M.R. Moon, M.K. Pasque et al. Repair of ischemic mitral regurgitation does not increase mortality or improve long-term survival in patients

undergoing coronary artery revascularization: A propensity analysis. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78. №3. - P. 794-799.

68. Dzierwa K., Pieniazek P., Musialek P., Pi^tek J., Tekieli L.,et al. Treatment strategies in severe symptomatic carotid and coronary artery disease. Med. Sci. Monit. 2011:17(8); 191-1975.

69. Ederle J., Dobson J, Featherstone RL, et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): An interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010;375:985-997

70. Eggebrecht H, Schmermund A, Voigtlander T, Kahlert P, Erbel R, Mehta RH. Risk of stroke after transcatheter aortic valve implantation (TAVI): A meta-analysis of 10,037 published patients. Eurolntervention. 2012;8:129-384.

71. Eusanio M, Fortuna D, De Palma R, et al. Aortic valve replacement: results and predictors of mortality from a contemporary series of 2256 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:940-7.

72. Evagelopoulus N, Tranz MT, Beckmann A., Krian A. Simyltaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting in 313 patients. Cardiovasc Surg. 2000. 8: 31-40

73. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study: Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. J.Am.Med.Assoc. 1995; 273: 1421-1428.

74. Farooq M.U., Goshgarian C1 , Min J., Philip B. Gorelick PB. Pathophysiology and management of reperfusion injury and hyperperfusion syndrome after carotid endarterecomy and carotid artery stenting. l. Exp & Trans Stroke Med. 2016 V. 8: 1-8.

75. Filipiak-Strzecka D., Kasprzak JD., Szymczyk E., Wejner-Mik P MD, Lipiec P. Bedside screening with the use of pocket-size imaging device can be useful for ruling out carotid artery stenosis in patients scheduled for cardiac surgery Echocardiography. 2017; P.1-7.

76. Fox KA, Mehta SR, Peters R, et al. Benefits and risks of the combination of Clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004;110:1202-1208

77. Gansera B., Schmidtler F, Weingartner J, Kiask T, Gundling F, Hapfelmeier A., Eichinger W Simultaneous Carotid Endarterectomy and Cardiac Surgery: Early Results of 386 Patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60:508-516.

78. Goldbarg S. H., Elmariah S, Miller M, Fuster V. Insights Into Degenerative Aortic Valve Disease. J Am Coll Cardiol 2007;Vol.50, No.13:1205-1213.

79. Gorelick, P.B. Burden of stroke and risk factors. In.- Bornstein N.M., editor. Stroke.- practical guide for clinicians. / Gorelick P.B. -Basel.- Karger. 2009.- P.9-23.

80. Gurm H.S., Yadav JS, Fayad P, et al. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 2008;358:1572-1579

81. Halliday A., Mansfield A, Marro J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: Randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-1502.

82. Hasdai D., Lev EI, Behar S, Boyko V, Danchin N, Vahanian A, Bat-tlerA: Acute coronary syndromes in patients with pre-existingmoderate to severe valvular disease of the heart: lessonsfrom the Euro-Heart Survey of acute coronary syndromes.Eur Heart J 2003, 24:623.

83. Hillis L.D., Smith PK, Anderson JL, et al. 2011. ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. Executive summary. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2584-2614.

84. Hirotani T., Kameda T, Kumamoto T, Shirota S, Yamano M. Stroke after coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular disease. Ann Thorac Surg 2000;70:1571-6.

85. Hobson R.W., Weiss DG, Fields WS, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1993;328:221-227.

86. Hood R., Budd A., Sorond F.A., Hogue C.W. Peri-operative neurological complications. Anaesthesia. 2018. V. 73 (Suppl. 1). C. 67-75.

87. Horia D, Onoa M, Adachib H., Hoguec CW. Effect of carotid revascularization on cerebral autoregulation in combined cardiac surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 49 (2016) 281-287

88. Idrees JJ, Schiltz NK,, John ston DR, Mick S, Smedira NG, Sabik JF, Blackstone EH, Svensson LG, Soltesz EG. Trends, Predictors, and Outcomes of Stroke After Surgical Aortic Valve Replacement in the United States. The Annals of thoracic surgery. 2015.V. P.1-9.

89. Iino K., Miyata H., Motomura N., Watanabe G., Tomita S., Takemura H., Takamoto S. Prolonged Cross-Clamping During Aortic Valve Replacement Is an Independent Predictor of Postoperative Morbidity and Mortality: Analysis of the Japan Cardiovascular Surgery Database. Ann Thorac Surg. 2016 .

90. Irqsusi M, Vannucchi A, Beckers J, Kassecker S, Waldhans S, Vogt S, Moosdorf RGH. Early Results of Surgical Simultaneous Therapy for Significant Carotid Artery Stenosis and Heart Disease. Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2017. 7. 457-12.

91. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1438-54

92. Kar S., Krishnaswamy A, Shishehbor MH, Cam A, Tuzcu EM, Bhatt DL, Bajzer C, Kapadia SR. Safety and efficacy of carotid stenting in individuals with concomitant severe carotid and aortic stenosis. EuroIntervention. 2010; 6(4):492-7.

93. Keogh B, Kinsman R. Fifth National Adult Cardiac Surgical Database Report. Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland; 2003. Available at: http://www.scts.org. Accessed June 21, 2005.

94. Kim, Y.H. Ischemic mitral regurgitation: Revascularization alone versus revascularization and mitral valve repair. / Y.H. Kim, L.S.C. Czer, H.J. Souki-asian et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol.79. №6. - P. 1895-1901.

95. Kovacevic P, Redzek A, Kovacevic-Ivanovic S, Velicki L, Ivanovic V, Kieffer E. oronary and carotid artery occlusive disease: single center experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012. 16(4):483-90.

96. Lane I, Byrne J. Carotid artery surgery for people with existing coronary artery disease. Heart 2002;87(1):86-90.

97. Lansky AJ, Messe SR, Brickman AM, et al. Proposed standardized neurological endpoints for cardiovascular clinical trials: an Academic Research Consortium initiative. J Am Coll Cardiol 2017;69: 679-91.

98. Li Y., Walicki D., Mathieson C., Jenny D., Li Q., Isayev Y., et al. Strokes after cardiac surgery and relationship to carotid stenosis. Arch. Neurol. 2009; 66: 1091 -6.

99. Lieb, M., Shah, U.,Hines, G.L. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid intervention: A review. Cardiol. Rev. 2012;20:84-9.

100. Masabni K., Raza S., Blackstone EH, Gornik HL, Sabik JF. Does preoperative carotid stenosis screening reduce perioperative stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting? (J Thorac Cardiovasc Surg 2015;149:1253-60.

101. Massop D., Dave R, Metzger C, Bachinsky W, Solis M, Shah R, Schultz G, Schreiber T, Ashchi M, Hibbard / Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High-Risk for Endarterectomy: SAPPHIRE Worldwide Registry First 2,001 Patients. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2009. 73:129-136

102. Mendiz O., Fava C, Valdivieso L, et al. Synchronous carotid stenting and cardiac surgery: An initial single-center experience. Catheter Cardiovasc In-terv 2006;68:424-428

103. Mickleborough L.L., Walker PM, Takagi Y, et al. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:1250-1258.

104. Minami K. Long-term result of simultaneous carotid endarterectomy and myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass used for both procedures / Minami K., Fukahara K., Boethig D. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2000.- Vol. 119.- P. 764-773.

105. Montalescot G., Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003.

106. Mykén P. S. Heart Valve Replacement Surgery: 20 Years'Experience Using a Bioprosthetic Valve. Medscape Cardiology. 2006;10(1).

107. Nakamura Y., Kawachi K., Imagawa H., Hamada Y., Takano S., Tsu-nooka N., Sakoh M., Kumon Y. Combined Carotid Endarterectomy and Cardiac Surgery for Concomitant Carotid and Cardiac Disease. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2003; 9: 180-3/

108. Nardi P., Saitto G*, Russo M, Ruvolo G. Carotid Revascularization Strategy in Presence of Concomitant Coronary Artery Bypasses Grafting or Other Cardiac Surgical Procedures. Int J Vasc Surg Med. 2(1): 012-013.

109. Naylor A.R., Mehta Z, Rothwell PM, Bell P. Reprinted article "Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of th literature". Eur J Vasc EndovascSurg 2011;42(Suppl 1):S73-83.

110. Naylor A.R., Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: A critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:283-294.

111. Naylor A.R. Synchronous Cardiac and Carotid Revascularisation: The Devil is in the Detail5Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010. 40, 303 -308.

112. Naylor R., Cuffe RL, Rothwell PM, et al. A systematic review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass: Influence of surgical and patient variables. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:230-241.

113. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57-185.

114. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group. The final results of the NASCET trial. New England Journal of Medicine. 1998.- 339.-P.1415-25

115. Oddone E., Waters K., Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273:1421-1428.

116. Ogutu P., Werner R., Oertel F., Beyer M. Should patients with asymptomatic significant carotid stenosis underg simultaneous carotid and cardiac surgery?

117. Oledzki S., Goracy J., Levandowski M., et al. Carotid artery stenosis in patients with aortic valve stenosis-short-term outcomes after carotid artery stent-ing. Archives of medicine. 2015.V.7. N.5. P.1-6.

118. Otto CM. Aortic stenosis - listen to the patients, look at the valve. N Engl J Med 2000; 343:652-4.

119. Ozer O, Davutoglu V, Sari I et al. The Spectrum of Rheumatic Heart Disease in the Southeastern Anatolia Endemic Region: Results from 1,900 Patients.// The Journal of Heart Valve Disease 2009;18:68-72.

120. Perler BA. Managing patients with clinically significant cardiac and carotid disease. Arch Surg 2009;144:998e9.

121. Pillai, Gutierrez I. Z., Curl G. R. et al. Evaluation and treatment of carotid stenosis in open heart surgery patients. Surg. Res.- 1994.- Vol. 57.- P. 312315.

122. Prasad S.M., Li S., Rankin J.S., et al. Current outcomes of simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass graft surgery in North America. World J Surg. 2010 Oct; 34(10): 2292-8.

123. Randall MS, McKevitt FM, Cleveland TJ, et al. Is there any benefit from staged carotid and coronary revascularization using carotid stents? A singlecenter experience highlights the need for a randomized controlled trial. Stroke 2006; 37:435-439.

124. Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J 1957; 2 (5): 200-15.

125. Ricotta JJ, Blackstone E. The influence of concurrent carotid endarter-ectomy on coronary bypass: a case controlled study. J Vasc Surg 2005;41:397e401.

126. Safian, R.D. Treatment strategies for carotid stenosis in patients at increased risk for surgery. / Safian R.D. //Prog. Cardiovasc Dis. 2011.- Vol.54(1).-P.22-8.

127. Savage EB, Ferguson TB Jr, DiSesa VJ. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. Ann Thorac Surg. 2003; 75: 820-825.

128. SCAI/ SVMB/SVS clinical competence statement on carotid stenting: Training and credentialing for carotid stenting — Multispecialty consensus recommendations. Vasc Med 2005;10:65-75.

129. Schwartz IB., Bridgman AH., Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J. Vasc. Surg. 1995.,21. P. 146-153.

130. Sharma V, Deo SV, Park SJ, Joyce LJ. Meta-Analysis of Staged Versus Combined Carotid Endarterectomy and CoronaryArtery BypassGrafting. Ann Thorac Surg 2014;97:102-10.

131. Shenoy, A.U. Limited economic evidence of carotid artery stenosis diagnosis and treatment.- a systematic review. /Shenoy A.U., Aljutaili M, Stollenwerk B. //Eur. J Vasc Endovasc Surg. 2012.-Vol. 44(5).-P.505-13.

132. Shishehbor MH., Venkatachalam S., Sun Z., Rajeswaran J., Kapadia SR., Bajzer C., Gornik HL., Gray BH, Bartholomew JR., Clair DG., Sabik JF., Blackstone EH. A Direct Comparison of Early and Late Outcomes with Three Approaches to Carotid Revascularization and Open Heart Surgery. J American College Cardiol. 2013. ;62 (21):1948-1956.

133. Smith EE; Saposnik G, Chair V; Biessels GJ., Doubal FN., Fornage M., Philip B. Gorelick PB., Greenberg SM., Higashida RT., Kasner SE., Seshadri S. Prevention of Stroke in Patients With Silent Cerebrovascular DiseaseA Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Hypertension. Stroke. 2017; 1- 48:

134. Taylor K.M. Pathophysiology of brain damage during open-heart surgery. Tex Heart Inst J. 1986. V.328. P. 91-96.

135. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, Baumgartner I, et al.European Stroke Organisation, ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011. 32: 2851-2906.

136. Terramani TT, Hood DB, Rowe VL, Peyre C, Nuno IN, et al. Usefulness of preoperative routine duplex scanning of carotid artery in patients undergoing aortic valve replacement. Ann Vasc Surg 2002 16: 163-167.

137. Thourani V.H. W.S. Weintraub, R.A. Guyton et al.Outcomes and long-term survival for patients undergoing mitral valve repair versus replacement: Effect of age and concomitant coronary artery bypass grafting. Circulation. -2003. - Vol. 108. №3. - P. 298-304.

138. Thourani V.H., Suri R, Gunter RL, et al. Contemporary realworld outcomes of surgical aortic valve replacement in 141, 905 low-risk, intermediate-risk, and high-risk patients. Ann Thorac Surg 2015; 99:55-61

139. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, et al. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355-360.

140. Udesh R, Mehta A, Gleason T, Thirumala PD . Carotid artery disease and perioperative stroke risk after surgical aortic valve replacement: A nationwide inpatient sample analysis. J Clin Neurosci. 2017. 57. 1-6.

141. Van der Heyden J, Suttorp MJ, Bal ET, et al. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis: Early and long-term results. Circulation 2007;116:2036-2.

142. Vermeer S.E., Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003;348:1215-22.

143. Versaci F., Del Giudice C, Scafuri A, et al. Sequential hybrid carotid and coronary artery revascularization: Immediate and mid-term results. Ann Thorac Surg 2007;84:1508-1513.

144. Waksman R., Minha S. Stroke after aortic valve replacement: the known and unknown. Circulation 2014;129:2245-7.

145. Windecker S., Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014;35:2541-2619.

146. Wong D.R. Long-term survival after surgical revascularization for moderate ischemic mitral regurgitation. / D.R. Wong, A.K. Agnihotri, J.W. Hung et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 80. №2. - P. 570-577.

147. Yoda M, Fritzsche D., Horstkotte D., Koerfer R, Minami K, et al. Operative Outcome of Simultaneous Carotid and Valvular SurgeryAnn. Thorac. Surg. 2004. V. 78, № 2. P. 549-555.

148. Ziada KM, Yadav JS, Mukherjee D, et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterec-tomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol 005;96:519-523.