Судебно-психиатрическое значение суицидального поведения больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно-опасные действия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Печенкина, Ольга Игоревна

• Печенкина, Ольга Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Печенкина, Ольга Игоревна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Аутоагрессивные проявления у больных шизофренией с гетероагрессией.

1.2 Изучение взаимосвязи ауто- и гетероагрессии при шизофрении.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, СОВЕРШИВШИХ АУТО- И ГЕТЕРОАГРЕССИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ.

3.1 Результаты комплексной характеристики больных шизофренией, совершавших ауто- и гетероагрессивные действия.

3.2 Личностные и клинико-психопатологические характеристики больных шизофренией, совершавших только гетероагрессивные действия.

3.3 Сравнение гетероагрессивного поведения больных основной и контрольной групп.56 V •

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОВЕРШИВШИХ АУТО- И ГЕТЕРОАГРЕССИВНЫЕ : ■

ДЕЙСТВИЯ.

4.1 Клиническая характеристика больных параноидной шизофренией при совершении первого аутоагрессивного акта.

4.2 Клинико-динамические особенности больных параноидной шизофренией, совершивших повторные аутоагрессивные действия до гетероагрессивных и гетероагрессивные.

4.3 Клинико-динамические характеристики больных параноидной шизофренией контрольной группы.

ГЛАВА 5. АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ В СИСТЕМЕ ПРЕДИКТОРОВ СОВЕРШЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И ПОВТОРНЫХ ООД.

5.1 Анализ корреляционных связей факторов аутоагрессивного и гетероагрессивного поведения больных.

5.2 Клинические факторы и их связь с агрессивным поведением больных.

5.3 Данные анамнеза и их связь с ауто- и гетероагрессивным поведением больных.

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ И ПРОФИЛАКТИКИ СОВЕРШЕНИЯ АУТО- И ГЕТЕРОАГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ.

6.1 Судебно-психиатрические критерии невменяемости у больных, совершивших аутоагрессивные действия до тяжких гетероагресивных.

6.2 Судебно-психиатрические критерии невменяемости у больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные действия после тяжких гетероагрессивных.

6.3 Интегративные критерии судебно-психиатрической оценки больных шизофренией, совершивших агрессивное ООД.

6.4 Судебно-психиатрическая тактика в отношении больных параноидной шизофренией, совершивших ауто и гетероагрессивные действия или только гетероагрессивные.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-психиатрическое значение суицидального поведения больных шизофренией, совершивших агрессивные общественно-опасные действия»

Исходя из известных работ по генезу аутоагрессии и криминальной гетероагрессии (ООД), можно считать, что агрессивные действия при шизофрении обусловлены различными сочетаниями факторов в системе «синдром-личность-ситуация», разработанной Ф.В. Кондратьевым (1998; 2002). Однако до настоящего времени ее детальный анализ при противоположно направленных системообразующих признаках (ауто- и гетероагрессия) применительно к указанному контингенту не проводился.

Согласно немногим имеющимся исследованиям, сочетание ауто- и гетероагрессивных тенденций, нередко реализуемых в различной последовательности (Саарма Ю.М., Маркие Л.А., 1977; Шумаков В.М., Пуховский H.H., 1977; Вольнов Н.М., 2003; Левина С.Д., 2007), весьма актуально для- теории и практики судебно-психиатрической экспертизы: своевременной диагностики шизофрении, выбора мер медицинского характера, как профилактики, повторных ООД.

Кроме того, ауто агрессия у психически больных, в том числе шизофренией, часто является одним из тяжелых симптомов заболевания. С учетом этого практическая значимость дифференциации причин и механизмов суицидальных проявлений представляется весьма высокой при судебно-психиатрической оценке изучаемого контингента.

Исследование клинико-психологических механизмов разнонаправленной (ауто- и гетероагрессии), особенно сосуществующих у одного больного, тоже подчеркивает актуальность проблемы для социальной и судебной психиатрии, клинической психологии, позволяя лучше- понять агрессивное поведение в целом (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Качаева MiA., Русина В.В., 2008; Калашникова A.C., 2009).

Многофакторный патоморфоз, изменения социально-экономической ситуации в последние 20 лет и как следствие - норм поведения, критериев и путей социальной адаптации, смещение личностных ценностей в сторону материально-престижных, индивидуализации, также позволяют считать изучение больных шизофренией с ауто- и гетероагрессивным поведением с системной позиции теоретически и практически актуальной темой в судебной и общей психиатрии.

Полученные данные дополнят представления.о комплексе факторов риска совершения больными шизофренией агрессивных ООД и подходов к судебно-психиатрической оценке с учетом особенностей- их аутоагрессивного поведения.

Целью исследования' является выделение клинико-социальных, личностных и ситуационных предикторов гетероагрессивных действий больных шизофренией с учетом особенностей аутоагрессивного поведения как основы совершенствования диагностики, судебно-психиатрической оценки и профилактики обеих форм нарушения поведения, у данного контингента. В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:

1. Выделить и описать клинико-динамические характеристики больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия.

2. Определить факторы риска первичных аутоагрессивных действий у больных шизофренией, впоследствии совершавших тяжкие гетероагрессивные акты.

3. Проанализировать типичные сочетания, психопатологических, личностных и ситуационных факторов совершения больными шизофренией аутоагрессивных и криминальных агрессивных действий и только тяжких ООД с учетом корреляционных зависимостей.

4. Разработать критерии совершенствования судебно-психиатрической оценки и профилактики аутоагрессивных и криминальных гетероагрессивных действий больных шизофренией, исходя из интегративного методического подхода.

Научная новизна заключается в описании и систематизации клинико-динамических характеристик больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия, в^ выявлении предикторов первого аутоагрессивного акта, его механизмов и мотивов. Принципиально новой является также концептуальность подхода к аутоагрессии при- шизофрении как предшествующей криминальной гетероагрессии. Впервые описаны механизмы, ауто- и гетероагрессии при шизофрении.

Практическая значимость работы состоит в клинико-динамическом описании больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и криминальные гетероагрессивные действия. Системный анализ клинических, личностных и ситуационных характеристик больных шизофренией- с указанными нарушениями поведения, а также совершивших тяжкие О0Д, направлен на более раннюю практическую диагностику заболевания и его интегративную судебно-психиатрическую оценку.

Теоретическая значимость работы заключается в углублении понимания взаимосвязей ауто- и гетероагрессии при психических расстройствах, в частности, шизофрении, в понимании механизмов и мотивов агрессии в целом, а также в уточнении значения аутоагрессии при судебно-психиатрической оценке.

Основные положения, выносимые на защиту. Результаты комплексного клинического, личностно-социального и корреляционного анализа больных параноидной шизофренией позволяют считать аутоагрессию одним из важнейших предикторов тяжелой гетероагрессии, часто направляемой против близких. При ауто- и гетероагрессии у одного и того же больного возможна различная иерархия факторов • системы «синдром-личностьситуация». Изучение и уточнение места аутоагрессии в клинической динамике больных шизофренией, совершивших тяжелый акт гетероагрессии, имеет значение для теории и практики судебной психиатрии.

Концепцией работы, во-первых являлось представление о патогенетической взаимосвязи механизмов и мотивов ауто- ' и гетероагрессивного поведения при шизофрении, причем системообразующим фактором в одном случае выступала аутоагрессия, в другом - гетероагрессия. Во-вторых, она предполагала различную иерархию ведущего синдрома, личностных особенностей, микросоциальной ситуации в, различных случаях при изученных нарушениях поведения. При выборе данной темы диссертации учитывалось, что по данным и психиатров и психологов ауто- и гетероагрессия могут пониматься как разные по1 направленности нарушения единого аспекта поведения. Личностные структуры, подавляющие агрессию, выполняют роль подавления и аутоагрессии (т.е. антисуицидальных факторов). У лиц, совершивших только агрессивные действия, больше личностных структур, ингибирующих и ауто-, и гетероагрессию (Сафуанов Ф.С. и соавт., 2006; Калашникова A.C., 2008).

Психиатрами эта концепция в несколько-иной форме предлагалась, еще около 30 лет назад. Отмечалось, что именно личностные'особенности больных шизофренией во многом определяют потенциальную опасность для окружающих, обусловленную фабулой" бредового состояния. При этом выделялись социально-нравственные и характерологические черты, не способствующие гетероагрессии - аутистичность, ригидность, стереотипность поведения, формальность в эмоциях, стремление понять- плохое, в том числе мнимое, в отношениях людей, морально-этическая^ сохранность; и способствующие ей - циничность, морально-этическая притупленность, вербальный садизм, стеничность (Саарма Ю.М., Маркие JI.A., 1977).

Как известно, при шизофрении можно наблюдать и сохранность стремления к социально-полезному труду, и полную потерю этого стремления, сохранность в социальной деятельности высших морально-нравственных установок или их утрату, либо извращение. Выявлено, что изменения аффективной сферы, мышления, восприятия по-разному направляют агрессивность "на себя или другого" (Кондратьев Ф.В. 1978; Кондратьев Ф.В., Калюжный A.C. 1980; Зурабашвили А.Д., 1978).

В данной работе с учетом различной терминологии в литературе аутоагрессивные и суицидальные действия понимались как синонимы, однако имелось в виду, что аутоагрессия является более общим понятием. Уточнение значения этих терминов не входило в задачи работы.

При выборе темы учитывалось, что изучение с ситемной позиции механизмов и мотивов ауто- и гетероагрессии не являлось объектом целенаправленных исследований, в том числе, при шизофрении. В то же время, частота этих нарушений поведения и при психотических, и не при психотических ведущих синдромах остается высокой. Представляется, что данная работа, помимо указанного выше научного и практического значения, может иметь теоретическое значение, способствующее большему пониманию агрессии в целом и, в частности, потенциальной социальной опасности при психических расстройствах.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Печенкина, Ольга Игоревна

ВЫВОДЫ

1. Аутоагрессивное и гетероагрессивное криминальное поведение при параноидной шизофрении при одном и том же ведущем синдроме в основном детерминировано одними и теми же механизмами и мотивами: при психотическом регистре синдрома — исходящими из остроты галлюцинаторно-бредового состояния, при непсихотическом (психопатоподобном, неврозоподобном) - из личностных и ситуационных факторов.

2. Аутоагрессивное поведение у больных шизофренией, совершивших гетероагрессивное криминальное ООД, может проявляться как до, так и после ООД. По данным, математического анализа наиболее значимо как предиктор тяжкого ООД наличие в анамнезе 2-3 аутоагрессивных эпизодов.

Аутоагрессивное поведение при шизофрении может иметь преимущественно: 1) дифференциально-диагностическое значение, 2) судебно-психиатрическое значение, 3) клинико-социальное профилактическое" значение повторной аутоагрессии.

3. Наиболее сильные корреляционные связи, подтвержденные клинико-логическим анализом' и рассматриваемые в системе предикторов А агрессивного ООД, выявлены между следующими признаками:

- первым тяжелым аутоагрессивным эпизодом и тяжестью последующего ООД;

- доминирующими ситуационными факторами аутоагрессии и , направленностью ООД на близких, отражая неоптимальное отношение к больному в обоих случаях; направленностью* криминальной агрессии на наиболее близкое окружение и динамикой преморбидного типа личности (нарастанием негативных изменений), а также объективно неблагоприятной ситуацией; I к

- ведущим синдромом (психотического и непсихотического регистра) и спровоцированностью аутоагрессии объективно неблагоприятной ситуацией- а также экзогенными вредностями (психогенией, употреблением, алкоголя);

- повторными эпизодами аутоагрессии и тяжкими агрессивными ООД, что часто отражало устойчивость механизмов и мотивов нарушения поведения при отсутствии.оптимальной помощи больному.

4. Судебно-психиатрическая оценка в отношении больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные криминальные действия, должна быть интегративной, учитывающей взаимосвязи особенностей психопатологии, ее1 трансформации, ситуации перед ООД в контексте личностной измененности заболеванием и данных об аутоагрессии (до и/или после правонарушения).

5. При сложностях судебно-психиатрической оценки, больных шизофренией; совершивших акт аутоагрессии, допустимы основные варианты экспертных решений: а) при минимальном экспертном значении аутоагрессии — ее большой давности - экспертное решение должно приниматься либо на основании системного анализа имеющейся достаточной информации о состоянии, подэкспертного в уголовно-релевантный период; без учета указанного нарушения поведения, либо с продлением срока производства стационарной СПЭ и выявлением экспертно необходимых данных. * ✓ б) при большой роли мотивов и механизмов аутоагрессии в совершении агрессивных ООД экспертный процесс должен ее учитывать, - или в системе имеющейся достаточной информации, либо тоже с продлением сроков производства стационарного судебнопсихиатрического обследования для уточнения диагностического решения и экспертных выводов.

6. Психопатологические паттерны поведения и непосредственные причины аутоагрессивных действий при параноидной шизофрении связаны с гетероагрессией (ООД) сложной цепочкой психопатологических, личностных и ситуационных факторов независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения. Это обусловливает необходимость системного подхода при их профилактике с учетом взаимосвязи указанных факторов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общая характеристика больных шизофренией, совершивших ауто- и гетероагрессивные действия

Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5% лиц обращались за помощью к психиатру до совершения настоящего агрессивного правонарушения, преимущественно в связи с аутоагрессивными действиями (более 50%). Первые клинические проявления шизофрении по данным медицинской документации в 1-й группе у 42,6 % обследованных возникли в подростковом возрасте, у 27,8 % - до 25 лет. При первом обращении к психиатру 14,8% больных был установлен диагноз "шизофрения" (среди них с 4 и более суицидальными попытками). В 72,2% случаев психические расстройства квалифицировались иначе. Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся демонстративной.

При "фасадных" психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжения и сложной ситуации. В ряде случаев это было обусловлено состоянием алкогольного опьянения. В 1/3 случаев аутоагрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния.

Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы преимущественно как единственные (27 случаев из 54). В этой группе преобладали следующие варианты мотивации аутоагрессии (по классификации В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова (2005)): призыв и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, избежание страдания и психотические при галлюцинатроно-бредовом синдроме, шантажно-демонстративные при депрессивном. Причины и мотивация аутоагрессии в 1-й группе больных часто были аналогичны последующей гетероагрессии, что могло указывать на тесную связь с ней.

Большинство первых аутоагрессивных попыток совершалось на инициальном этапе шизофренического процесса, чаще при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в нарушениях поведения (аутоагрессии). В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутизации нередко трансформировались в депрессивные, неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии.

Преморбидная эмоциональная неустойчивость, черты возбудимости в инициальном периоде шизофренического расстройства усиливались, дополнялись эмоциональной неадекватностью, грубой психопатизацией или бредовыми переживаниями. При преморбидной акцентуации личности по истерическому и истеро-возбудимому типу в инициальном периоде шизофрении формировались различные ведущие синдромы, но нередко аутоагрессия провоцировалась ситуацией, употреблением алкоголя, проявлялась в ходе конфликта, иногда имела шантажную мотивацию. Отсутствие четкой акцентуации личности в. преморбиде в основном проявлялось неврозоподобными расстройствами инициального этапа заболевания.

Первый по'частоте криминогенный синдром относился к психотическому регистру (38,8% от всех совершенных ООД), вторым по частоте был психопатоподобный, что подтверждает данные многих авторов (Кондратьев Ф.В. 1973; Наку A.A., 1988; Осколкова С.Н., 1992; и др.). В изученных случаях в период совершения агрессивного ООД преобладал галлюцинаторно-бредовой синдром независимо от преморбидной структуры личности.

ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике совершались небольшим числом обследованных лиц, преимущественно случайно: защищаясь от обвинений в бездеятельности, бесполезности, материальной обузе, больные бросали в близких различные предметы. При этом криминалы оказались очень тяжкими.

Правонарушения агрессивного характера отделялись от аутоагрессивного акта, в основном, небольшими промежутками времени (от нескольких минут до нескольких дней). При психотических синдромах механизмы и мотивы гетероагрессии достоверно чаще (р<0,05) были более близки или аналогичны механизмам и мотивам аутоагрессии, чем определялись другими факторами. С нашей точки зрения, это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение. Не меньшее значение, по нашим данным, имеют механизмы и мотивы совершения аутоагрессии после ООД.

Количество ООД, совершенных больными 1-й группы, варьирует от 1 до 12. При бредовых и галлюцинаторно-бредовых синдромах преобладали ООД, соответствующие ст. 105 ч.1 (50,0% и 66,7%, соответственно). Особо тяжкие ООД совершались больными с галлюцинаторно-бредовым и неврозоподобным синдромами. В психопатоподобном состоянии 75% больных совершали убийства при провокации ситуацией, внезапном изменении эмоционального состояния, под влиянием алкоголя. Гетероагрессия достоверно чаще сочеталась с 2-3 предшествующими аутоагрессивными актами (р<0,05), чем с 4-5, а также при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).

В 46,6% случаев больные направляли агрессивные действия на близких, но не в рамках расширенного аутоагрессивного действия, что может быть обусловлено особенностями изменения личности: быстротой и степенью утраты моральных и волевых механизмов, регуляции поведения, которые направляют "вектор агрессии" на других. Разнонаправленные моральные изменения личности на первых этапах шизофренического процесса описывали еще психиатры Х1Х-ХХ веков (Сербский В:П., 1900) - (цит. по Дмитриевой Т.Б., Иммерман К.Л., Осколковой С.Н., 2008).

Общая характеристика больных шизофренией, совершавших только гетероагрессивные действия

Из 54 обследованных в 1-й группе 68,5 % лиц обращались за помощью к психиатру до совершения настоящего агрессивного правонарушения, преимущественно в связи с аутоагрессивными действиями (более 50 %). Первые клинические проявления шизофрении по данным медицинской документации в 1-й группе у 42,6 % обследованных возникли в подростковом возрасте, у 27,8 % - до 25 лет. При первом обращении к психиатру только 14,8 % больных был установлен диагноз "шизофрения" (среди них с 4 и более1 суицидальными попытками). В. 72,2% случаев психические расстройства квалифицировались иначе. Значительную роль при этом сыграли данные об аутоагрессии, казавшейся-демонстративной.

При "фасадных" психопатоподобных проявлениях шизофрении указанные антисоциальные действия в основном следовали за ООД как продолжение эмоционального напряжениями сложной ситуации. В ряде случаев обусловленных состоянием алкогольного опьянения: В 1/3 случаев аутоагрессия предшествовала ООД ввиду острого психотического состояния:

Аутоагрессия до совершения ООД происходила по разным механизмам. Психотические механизмы отмечались у половины больных 1-й группы преимущественно как единственные (27 случаев из 54). Преобладали следующие мотивационные варианты (по классификации В.А. Тихоненко и Ф.С. Сафуанова, 2005): призыв и избежание страдания при депрессивном ведущем синдроме, избежание страдания и психотические при галлюцинатроно-бредовом синдроме,, шантажно-демонстративные при депрессивном. Причины и мотивация аутоагрессии часто были аналогичны последующей гетероагрессии, что могло указывать, на тесную связь, с ней. Большинство первых аутоагрессивных попыток совершалось на инициальном этапе шизофренического процесса, чаще при незначительных изменениях преморбидной личности. Поэтому ее структура сохраняла большое значение в нарушениях поведения (аутоагрессии).

В обеих группах достоверно преобладал шизоидный тип преморбидной личности (р<0,05). Шизоидные черты при углублении аутизации нередко трансформировались в депрессивные, неврозоподобные проявления, затем формировался бредовой синдром с различной фабулой и мотивацией аутоагрессии.

Преморбидная эмоциональная неустойчивость, черты возбудимости в инициальном периоде шизофренического расстройства усиливались, дополнялись эмоциональной неадекватностью, грубой психопатизацией или бредовыми переживаниями. При преморбидной акцентуации личности по истерическому и истеро-возбудимому типу в инициальном периоде шизофрении формировались различные ведущие синдромы, но нередко аутоагрессия провоцировалась ситуацией, употреблением алкоголя, проявлялась в ходе конфликта, иногда имела шантажную мотивацию. Отсутствие четкой акцентуации личности в преморбиде в основном' проявлялось неврозоподобными расстройствами инициального этапа заболевания.

Первый по частоте криминогенный синдром относился к психотическому регистру (38,8 % от всех совершенных ООД), вторым по частоте был психопатоподобный, что подтверждает данные многих авторов (Кондратьев Ф.В. 1973; Наку A.A., 1988; Осколкова С.Н., 1992; и др.).

ООД при неврозоподобной и депрессивной симптоматике совершались небольшим числом- обследованных лиц, преимущественно случайно, при защите от обвинений в бездеятельности, бесполезности и т.д.

Правонарушения агрессивного характера отделялись.от аутоагрессивного акта, в основном, небольшими промежутками времени (от нескольких минут до нескольких дней). При психотических синдромах механизмы и мотивы гетероагрессии достоверно чаще (р<0,05) были более близки или аналогичны механизмам и мотивам аутоагрессии и определялись другими факторами. С нашей точки зрения, это (как нарушение инстинкта самосохранения и предиктор правонарушения) имеет теоретическое и практическое значение. Не меньшую важность, по нашим данным, имеют механизмы и мотивы совершения аутоагрессии после ООД.

Больными 1-й группы были совершены от 1 до 12 ООД.1 При психотических синдромах преобладали ООД, отвечающие ст. 105 ч.1 УК РФ (50,0 % и 66,7 %, соответственно). Особо тяжкие ООД совершались больными с галлюцинаторно-бредовым' и неврозоподобным синдромами. В" психопатоподобном состоянии- 75 % больных совершали ^ убийства при провокации ситуацией, внезапном изменении эмоционального состояния^ под влиянием алкоголя. Гетероагрессия достоверно чаще сочеталась с 2-3 предшествующими аутоагрессивными актами (р<0,05), чем с 4-5, а также1 при чередовании с гетероагрессивными действиями (р<0,05).

В 46,6 %< случаев больные направляли агрессивные действия на-близких, но не в. рамках расширенного аутоагрессивного действия, что' может быть обусловлено особенностями изменения личности с направлением "вектора агрессии" на других.

Во 2-й группе при шизоидном типе личности или отсутствии четкой акцентуации в преморбиде- ООД совершалось на фоне психотических синдромов. При других преморбидных типах личности к указанному моменту в основном формировались непсихотические ведущие синдромы. Наиболее тяжкие ООД достоверно преобладали над менее тяжкими, более часто совершались убийства при психотических синдромах (р<0,05), относительно менее тяжкие ООД при психопатоподобном и неврозоподобном синдромах отсутствовали.

Можно предполагать, что при психотическом состоянии взаимосвязи аутоагрессии и гетероагрессии (по мотивам и механизмам) сложнее, чем при непсихотических синдромах, т.к. изменяется самосознание и восприятие окружающего (Корнилов А.П., 1998; Супрун В.Е. и соавт., 2006).

Клинико-динамические особенности больных шизофренией, совершивших ауто- итетероагрессивные действия*

Клиническая характеристика больных шизофренией при совершении первого аутоагрессивного акта

Средняя продолжительность шизофрении до совершения первых аутоагрессивных попыток составила 7,8±0,3 лет; в дебюте заболевания такие действия совершали 13,5 % больных. Чаще указанные действия совершали больные с приступообразным течением процесса.(68,5 %, р<0,05). В целом, они преобладали "на высоте" острых состояний (3/4 случаев), при психотических механизмах и утрате критических способностей вне зависимости от ситуации.

При раннем начале заболевания и его более прогредиентном течении больные, как правило, совершали первые суицидальные действия на начальных этапах заболевания при ведущем депрессивном синдроме (30,6 % случаев). Они предшествовали дебюту эндогенного заболевания, но нередко чувство внутреннего изменения и надвигающейся опасности и являлись причиной аутоагрессии. При возникновении процесса в среднем возрасте и относительно меньшей прогредиентности течения такие действия отмечены при сравнительно большей давности заболевания на фоне экзацербаций или при терапевтических ремиссиях с депрессивной симптоматикой.

Подобные депрессии нередко просматривались или суицидоопасность состояний врачами недооценивалась из-за внешне упорядоченного поведения, вследствие чего не предпринимались необходимые профилактические меры. У таких больных аутоагрессивному акту, как правило, предшествовал период его обдумывания. При отдельных деперсонализационных проявлениях некоторые считали, что самоповреждения не только облегчают депрессивное состояние, снимают душевную тяжесть", но и придают телу "новое качество". Большинство больных при самоповреждении находились в состоянии опьянения (93,3 %).

Аутоагрессия, коморбидная острым психотическим и шизоаффективным расстройствам, была непредсказуема именно из-за остроты состояния и сложности контакта. Риск аутоагрессии также значителен при элементах синдрома Кандинского-Клерамбо - 19 подэкспертных (38,7 %). Этот синдром при первой аутоагрессивной попытке был характерен для длительности заболевания 6-29 лет; галлюцинаторно-бредовой — 1,5-3 года. Часто в подобных случаях вербальная ауто- и гетероагрессия расценивалась психиатрами в рамках расстройства личности. Начало эндогенного процесса было определено ретроспективно, прослежена трансформация суицидальных тенденций из вербальных в физические.

Аутоагрессивные попытки вследствие психотического состояния были весьма сходными. Инстинкт самосохранения постепенно утрачивался или искажался бредовой идеей. Впоследствии больные затруднялись мотивировать свои поступки, рассказывали о попытке суицида путано, непоследовательно, многие отмечали, что совсем не чувствовали боли, или она была незначительна. Как правило, самоповреждения были очень травматичными. При повторных аутоагрессивных попытках в этой подгруппе также, в основном, обнаруживалась психотическая симптоматика (77,2 %). Наблюдалась как трансформация ведущего синдрома заболевания от первой аутоагрессивной попытки до совершения ООД, так и ее отсутствие.

При совершении первого акта аутоагрессии в непсихотическом состоянии (с ведущим психопатоподобным, неврозоподобным синдромом, 61,3 % случаев) у лиц с истинными намерениями лишить себя жизни преморбидно выявлялись депрессивные реакции, астения с тревожностью и реакциями на психогению, ипохондрические расстройства. Психопатоподобные состояния чаще характеризовались демонстративными суицидальными попытками нанесение самопорезов). Такие состояния; как давно, известно; наиболее подвержены влиянию психогений. 20,4 % лиц мотивировали аутоагрессию стремлением уйти от тяготившей их ситуации. Злоупотребление алкоголем, как один из основных суицидогенных факторов (более 1/3 больных), выявлено при ведущем; психопатоподобном синдроме. В состоянии алкогольного опьянения совершено 37,5 % демонстративных суицидальных попыток, 17,7 % истинных.

Субъективно актуальные психотравмирующие ситуации; предшествовали аутоагрессивным действиям . у каждого третьего больного в рамках депрессивного;, реже психопатоподобного1 синдрома при достаточно большой (от 3 до 12 лет) длительности; Действия больных были импульсивны, иногда объяснялись как альтернатива: насилия к окружающим;, Даже- при- разрушении социальных связей; но относительной? сохранности ядра личности, направленность агрессии на себя более вероятна.

Истинные суицидальные попытки часто мотивировались утратой близких ("потеря значимого другого" по Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанову), затяжными конфликтами; Наши;исследования подтверждают, что социальная дезадаптация-является одним из ведущих факторов; формирования;: аутоагрессивного поведения и при шизофрении. В' 30,6 % ему предшествовало социальное снижение. Около половины больных совершили суицидальные попытки в первые 2 года после установления инвалидности; т.е. в период, резкого нарушения жизненного стереотипа.

При ведущем неврозоподобном синдроме (10,2 % случаев) первоначально больные обычно наносили легкие самоповреждения;, но аутоагрессия при этом; имела; обсессивно-компульсивный характер,, совершалась по определенному "штампу" подсознательного'или осознанного стремления изменить ситуацию;

Клинико-динамические особенности больных параноидной шизофренией, совершивших повторные аутоагрессивные действия до гетероагрессивных и гетероагрессивные

Повторные аутоагрессивные действия при ведущих психотических синдромах (в том числе, с элементами психического и/или физического автоматизма) совершались как при трансформации клинической картины, так и при ее стабильности. При совершении нескольких актов аутоагрессии в инициальном периоде с острой психотической симптоматикой повторные обусловливались аналогичными механизмами и мотивами. В случае их совершения на фоне ремиссии мотивация могла приближаться к таковой при психопатоподобном или неврозоподобном синдромах. Установлены отчетливые дефицитарные проявления как одна из причин аутоагрессии. Клинически и экспериментально-психологически выявлялись замаскированные" психопатизацией элементарные слуховые обманы восприятия, идеи отношения; трудности сосредоточения и концентрации внимания; Больные с преморбидно тормозимым типом личности отличались усилением аутизации. Такая симптоматика служила фоном для идей самообвинения, сензитивных идей отношения с предпочтением ухода из жизни (в противоположность борьбе с трудностями). При доминировании неврозоподобной симптоматики постепенно усиливались тревожно-фобические расстройства с атипичными паническими атаками. Это сопровождалось системой защитных ритуалов, или происходила трансформация отдельных фобий в панагорафобию, наступала полная изоляция. Попытки изменить поведение больных приводили к аутоагрессии, в том числе повторной, или к агрессии. При ведущем остром психотическом синдроме внезапно или за короткое время возникала основная симптоматика 1-го ранга по К. Шнайдеру. Более чем у половины больных, бредовые идеи были недифференцированными, неконкретными. В 31,6 % наблюдений они касались лиц непосредственного окружения. Представляется важным, что в 78,9 % случаев ООД были совершены на данном этапе: больные стремились к реализации мотивации, исходящей из бредовой фабулы.

При систематизации трансформации аутоагрессивного поведения в гетероагрессивное у обследованных больных шизофренией выделены варианты: а) с отсутствием динамики психопатологии (12 случаев из 19 при ведущем непсихотическом синдроме и 9 случаев из 30 — при психотическом); б) с утяжелением ведущего синдрома при первой аутоагрессивной попытке к моменту совершения ООД (7 случаев из 19 при ведущем психотическом синдроме и 21 случай из 30 при ведущем непсихотическим синдроме при первой аутоагрессивной попытке) до психотического на момент совершения ООД. Как правило, формы агрессии разделяли 11-27 лет. У больных шизофренией, совершивших первый аутоагрессивный акт после тяжкого ООД (9,3 % наблюдений) на момент ООД во всех случаях ведущим синдромом был психотический (галлюцинаторно-бредовой); он не трансформировался, либо наступала ремиссия.

Сопоставляя сочетания факторов и их динамику в период от первого аутоагрессивного акта до ООД, чаще происходило изменение. иерархии факторов в системе "синдром-личность-ситуация", чем сохранение ее первоначальной структуры.

Клинико-динамические характеристики больных параноидной шизофренией контрольной группы

Пре- и постнатальная патология выявлялась у 1/3 больных; у 74,4 % лиц в анамнезе отмечались ЧМТ легкой и средней степени тяжести; 60,4 % подэкспертных употребляли спиртные напитки и 30,1 % — психоактивные вещества, а 11 % сочетали их с употреблением алкоголя. Средняя продолжительность шизофренического процесса до совершения ООД у больных этой группы была меньше, чем в основной- — около 15 лет. У 9 подэкспертных (20,9 %) после совершения правонарушения в условиях судебно-следственной ситуации впервые развивались острые психотические состояния, послужившие причиной направления на СПЭ.

Психопатоподобные состояния и в данной группе вызывали определенные дифференциально-диагностические трудности. Больные шизофренией, совершившие только гетероагрессивные действия, отличались от основной группы более частыми преморбидными асоциальными тенденциями, большей частотой экзогенных вредностей, глубиной психопатизации личности, утратой нравственных барьеров, а также особенностями фабулы психотической симптоматики, приводящей к гетеро-, а не к аутоагрессии. Субъективно сложная ситуация достоверно чаще разрешалась через тяжкое ООД, чем у подэкспертных, ранее совершивших аутоагрессивный акт.

Аутоагрессивное поведение больных шизофренией в системе предикторов совершения первичных и повторных ООД

Выявленная связь совершения тяжкого агрессивного ООД и наследственной отягощенности психопатологией (1^=0,69) объясняется тем, что во многих подобных случаях кроме болезненного состояния подэкспертного была сложная обстановка в семье, обусловленная неизбежными контактами двух или более больных.

Связь причины первой аутоагрессивной попытки и степени тяжести последующего ООД (1^=0,68), вероятно, объяснима реально значимыми личностными и ситуационными факторами, которые "создали" мотивацию тяжкой агрессии против личности. В большинстве изученных случаев структура личности и особенности микроситуации мало менялись в интервале между совершением ауто- и гетероагрессивных актов. Указанная связь логически дополнялась другой: между ситуационными факторами аутоагрессии, ее видом и направленностью последующего агрессивного акта против близких (К3р=0,61). Незначительные изменения личности и микроситуации в период от первого, "сигнально яркого", нарушения поведения « аутоагрессии) косвенно отражали незначительную помощь заболевшему или ее отсутствие, негативные взаимоотношения с близкими. Не исключалось и их виктимное поведение перед совершением больными ООД. Среди других положительных корреляций были направленность агрессии против близких и динамика преморбидного типа личности (1^=0,58); спровоцированность аутоагрессии ситуацией и семейное положение (1^=0,63); ведущий синдром при аутоагрессии - спровоцированность аутоагрессии ситуацией (К3р=0,59). Следует отметить, что очень тяжкие ООД больных шизофренией против родственников ранее констатировалось различными авторами (Жардецкий А.Н., 2003; Осколкова С.Н., Дилоян В.В. 2006; Расторгуев А.Г. и др.).

Полученные в работе корреляционные связи клинически и логически дополняют друг друга. Спровоцированность аутоагрессии ситуацией во многих случаях можно было трактовать как "семейное положение", т.к. именно близкие люди видят или не видят начинающуюся болезнь, ухудшение состояния, а их реакция на изменение социальной адаптации больного обычно наиболее значима. В то же время, именно изменением психического состояния реагирует на ситуацию психически больной. Выявлено наличие сильной положительной связи между способом агрессивного деликта и ведущим синдромом на момент его совершения. Тяжкие ООД, преимущественно в виде инструментальной агрессии, как установлено, отражали глубокую измененность эмоционального состояния в тот период.

Обнаружена сильная взаимосвязь характеристик аутоагрессивного акта с мотивацией и видом аутоагрессии. Ранее аутоагрессивные акты происходили на начальных этапах развития эндогенного процесса, при "клишированном" нарушении поведения. Многие обследованные не обнаруживали выраженных расстройств мышления, что позволило восстановить мотивацию и причины аутоагрессии.

Причины других сильных корреляционных связей (диагноз или форма шизофрении и причина постановки на учет в ПНД; форма шизофрении и диагноз, вынесенный на последней СПЭ (1^=0,51) очевидны - проявления психической патологии сопряжены с необходимостью психиатрической помощи.

Раскрыт и ряд средних взаимозависимостей: предыдущие диагнозы и наследственная отягощенность психопатологией (К8р=0,32) и преморбидный тип личности (К8Р=0,32); ведущий синдром при аутоагрессии и направление на принудительное лечение (К5р=0,21). Перечисленные связи, с нашей точки зрения, логически дополняли приведенные выше. Например, относительно часто ауто- и гетероагрессия совершались на фоне одного и того же ведущего синдрома, что сказывалось на оценке социальной опасности подэкспертного и последующем выборе мер медицинского характера. I

Установлен ряд сильных (^<-0,6) и средних (-0,6<1Ц,<-0,3) отрицательных связей. Этот факт можно объяснить отличием ведущего синдрома при ООД и аутоагрессии вследствие динамики эндогенного процесса. Это характерно для значительного интервала между ауто- и гетероагрессивными действиями. Сильные отрицательные связи выявлены между следующими парами признаков: аутоагрессия до ООД - семейное положение (Кзр=-0,54); направленность агрессии против близких — преморбидный тип личности (Кзр=-0,58) и наследственная отягощенность психопатологией (1^=—0,57). Наличие или отсутствие корреляционных связей при одних и тех же парах признаков может объясняться разнообразием клинической картины при ауто- и гетероагрессии у изученных больных шизофренией.

Многообразны и сложно формализуемы и личностные особенности, ситуации при обоих нарушениях поведения, а также сочетания 4 личность-ситуация". Вероятно, этим объясняется наличие или отсутствие

5 корреляционных связей между некоторыми одинаковыми парами признаков из системы "ведущий синдром-личность-ситуация" при аутоагрессии и совершении агрессивного ООД. Г ь 5

Выявлено, что преморбидный .тип личности слабо коррелирует с динамикой этого показателя; у большинства изученных больных инициальный этап шизофренического процесса анализировался в анамнезе, к моменту СПЭ личность уже была стабильно преформирована болезнью.

Не было обнаружено различий по подгруппам при анализе корреляционных связей характера (степени тяжести) ООД и причин аутоагрессии, ее вида и направленности агрессивного акта. Вероятно, эти связи имеют глобальный характер для всей группы, безотносительно последовательности агрессии и аутоагрессии.

Клинические факторы и их связь с агрессивным поведением больных

В 1-й группе больных отрицательная связь причины совершения I аутоагрессивной попытки и ведущего синдрома была обусловлена чаще личностными особенностями и микроситуацией, чем психопатологией.

Способ совершения ООД и ведущий синдром заболевания по клиническим и математическим данным находились в тесной зависимости — вероятно, способ агрессии отражал степень аффективной напряженности и мотивацию в сочетании с утратой критических способностей. Это подтверждается тем, что наиболее распространенным способом ООД у больных с психопатологическими синдромами, совершивших аутоагрессивные действия до и после него, были ножевые ранения и побои. С другой стороны, наличие ведущих непсихотических синдромов только в 1-й группе указывает на большую роль меняющейся личности и сложной ситуации в нарушении поведения.

Таким образом, механизмы и непосредственные причины аутоагрессивных действий^ при^ параноидной форме шизофрении связаны с гетероагрессией больных через комплекс личностных и ситуационных факторов, независимо от последовательности обеих форм нарушения поведения.

Принципы судебно-психиатрической оценки и профилактики совершения ауто- и гетероагрессивных действий при параноидной шизофрении

Особенно затруднена экспертная оценка при преобладании нозологически нейтральных (неочевидных) признаках шизофрении, а также при сведениях об аутоагрессии в анамнезе или после ООД и о других диагнозах у подэкспертного. Аутоагрессия, как известно, относится к нозологически нейтральным симптомам.

По данным корреляционного анализа, вероятность неверного судебно-психиатрического решения в отношении больных параноидной шизофренией, совершивших ООД на различных динамических этапах, была обусловлена различными сочетаниями факторов. Выделены случаи аутоагрессии, предшествующей ООД или следующей за ним, которые предопределены многими клинико-социальными факторами (актуальным ведущим синдромом, усугублением преморбидных личностных особенностей, экзогенными вредностями, социально-трудовой дезадаптацией, отсутствием лечения, неблагоприятными интерперсональными отношениями. В других случаях аутоагрессия (до или после ООД) — следствие сочетания немногочисленных клинико-социальных факторов при отсутствии терапии и сложных или конфликтных интерперсональных отношений. В обоих вариантах показатель корреляции между перечисленными факторами по методу Спирмена в пределах достоверности.

Учащение попыток суицидов и самоповреждений при всех формах психической патологии (Положий Б.С., 2009) стало еще одним основанием для дополнения и уточнения критериев экспертной оценки при шизофрении наличием или отсутствием этого фактора в жизни больного.

Разделяя изученных больных параноидной шизофренией с целью совершенствования судебно-психиатрической оценки, рассматривалась хронологическая последовательность ауто- и гетероагрессии (тяжких ООД). Иногда при очевидности нозологически нейтральных ведущих (фасадных) синдромов - психопатоподобного, неврозоподобного — и неочевидности психотических, а также дефицитарных проявлений, аутогрессия могла создавать впечатление расстройства личности, в том числе, органического. Аутоагрессия в состоянии алкогольного опьянения, способствовала психологизации странностей в поведении больного (все сводилось к "пьянству"). Указанное психологическое толкование практически любой психопатологии отражалось и в большинстве показаний о больном при совершении им ООД.

Во всех случаях, когда речь идет о возможности совершения ООД на фоне или вследствие психопатологии, в структуру которой ранее входила аутоагрессия, на шизофренический процесс при проведении СПЭ должен указывать комплекс признаков. Временами описываемое нарушение поведения впоследствии "вписывалось" в развивающуюся бредовую систему, диктовалось галлюцинациями и патопсихологически при существенном изменении преморбидной личности обусловливало тяжкое ООД.

У больных с аутоагрессией в анамнезе прослежена как общность механизмов и мотивов ауто- и гетероагрессии, так и различие - при* общем облигатном фоне - негативном изменении личности. Важно; что диссоциация когнитивной сферы у изученных больных не сразу обусловливала агрессивные действия (направленные на себя или других - данное ООД). Такие антисоциальные проявления нередко требовали дополнения сложной ситуацией, когда болезненные переживания становились ей наиболее созвучны.

Вывод о неспособности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий- и руководить ими определяется точной диагностикой- очевидной глубины психических нарушений. Акцентирует внимание на своевременной и правильной оценке- мотивов и механизмов аутоагрессии у больных шизофренией, предшествующей ООД. Как правило, у обследованных подэкспертных она отражала значительные изменения личности и/или психопатологию.

Судебно-психиатрические критерии невменяемости у больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные действия после тяжких гетероагрессивных

Почти половина изученных больных шизофренией совершали аутоагрессивные действия после тяжкого ООД, несколько человек — в период правонарушения, но по сути тоже сразу после него. Такие данные в 16 % наблюдений- во многом способствовали затруднениям экспертов-психиатров в решении диагностических и экспертных вопросов. Делались предположительные выводы о достаточной сохранности личности и самоповреждении (независимо от тяжести) как адекватной реакции на судебно-следственную ситуацию.

Однако при катамнестическом анализе во всех наблюдениях данной подгруппы выявлялись необходимые и достаточные критерии невменяемости. Для установления механизмов и наиболее вероятных мотивов сочетания ауто- и гетероагрессии у больных параноидной шизофренией системному анализу (включая корреляционный) подвергалось психическое состояние в период совершения ООД, как основной социально и юридически значимый феномен.

Среди больных с ведущим психопатоподобным синдромом преобладал его стенический вариант со склонностью к употреблению алкоголя, что облегчало готовность к агрессии и вызывало трудности при первичной диагностике шизофрении.

Сравнительно редко аутоагрессия после ООД при психопатоподобном механизме и мотиве правонарушения действительно детерминировалась ситуацией следствия, пребыванием в СИЗО, формальным осознанием изменения жизни. ООД совершалось при- аффективно-бредовом или аффективно-галлюцинаторном ведущем синдроме, который в дальнейшем сменялся депрессивно-бредовым с аутоагрессией. В психогенно-травмирующей ситуации иногда происходила актуализация психотической симптоматики, возникала эндогенно-экзогенная мотивация ухода из жизни.

Судебно-психиатрический подход к больным шизофренией, совершившим ООД и акт аутоагрессии больше, чем в других случаях, требовал функционального диагноза (социального функционирования с учетом психического состояния). Социально-психологические особенности таких невменяемых больных характеризовались высокой степенью дезадаптации с риском рецидивов ауто- и гетероагрессии. Особенно информативным критерием судебно-психиатрической оценки являлась мотивация защиты своего искаженно понимаемого "Я", сводясь к стремлению уйти из жизни или устранить кого-то. Поэтому изучение и уточнение критериев невменяемости при шизофрении, с нашей точки- зрения, требует системного анализа, при котором медицинский и юридический критерии становятся интегративными.

Всестороннее изучение только аутоагрессивного поведения (его особенностей), имевшего место до или после ООД, может в значительной степени учитываться при диагностической и экспертной концепции. При ситуациях, провоцирующих ООД, и явно их сдерживающих имелась своя иерархия! значимости перечисленных факторов, но интегрально они воплощались в тяжком противоправном поступке.

Для получения необходимой и достаточной информации, правильного решения экспертных вопросов в период проведения СПЭ в отношении больных шизофренией, совершивших аутоагрессивные и/или гетероагрессивные действия-можно использовать следующие варианты тактики:

1) принятие экспертного решения на основании системного анализа уже имеющейся достаточной диагностической информации без или с продлением сроков проведения экспертизы на основании ст. 30 ФЗ "О государственной-судебно-психиатрической деятельности в Российской Федерации" от 60 дней, до максимально допустимого срока - 90 дней;

2) направление на принудительное лечение (при неочевидности симптомов шизофрении) с целью получения новых данных о динамике болезненного процесса, установления продуктивного контакта с пациентом с целью выяснения мотивации агрессии, динамики психопатологии с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.

В результате применения указанной организационной клинической тактики при производстве СПЭ, подэкспертные признавались невменяемыми (ст. 21 УК РФ), хотя ранее им рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ (ограниченная вменяемость) в рамках иного заболевания или качественной ремиссии приступообразного шизофренического процесса. Применение 1-го варианта тактики обосновано, на наш взгляд, в отношении подгрупп больных с острыми психотическими расстройствами и, в некоторых случаях, "фасадными" психопатоподобными, сочетающимися с бредовыми идеями, галлюцинациями, малообъяснимой аутоагрессией, что в целом диагностически высоко значимым и позволяло проследить патогенез психического заболевания. Применение 2-го варианта тактики с принятием отсроченных заключений уместно при нозологической неоднородности, неоднозначности диагностической информации, включая данные об аутоагрессии.

При рассмотрении и< дальнейшем развитии профилактических аспектов в судебной психиатрии правонарушений психически больных, при этом рекомендации в отношении лиц, страдающих параноидной шизофренией с аутоагрессивными действиями до или после тяжкого ООД, особенно четко должны основываться на анализе комплекса "синдром — личность (преморбидная и измененная болезнью) - ситуация". При этом предполагается учет не столько "фасадного" и основного синдромов, но и механизмов и мотивов аутоагрессии, этапа эндогенного процесса, на котором она проявилась. При шизофрении актуальной остается- профилактика ауто- и гетероагрессии, отражаясь в правильном выборе мер медицинского характера, их длительности и тактики терапии и реабилитации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Печенкина, Ольга Игоревна, 2009 год

1. Агазаде Н.В. Аутоагрессивные явления в клинике психических болезней: Автореф. дис. д.м.н. - М., 1989. - 43 с.

2. Агазаде Н.Б. К проблеме типологии аутоагрессивных явлений у психически больных // 1-ый съезд психиатров соц. стран. М., 1987. - С. 28-32.

3. Агрессия и психическое здоровье. СПб., Юридический центр Пресс, 2002. - 464 с.

4. Алиев М.Г. Клинико-социологический анализ суицидальных действий больных шизофренией, совершаемых не по психотическим мотивам // Вопросы психоневрологии. Вып. 7. - Баку, 1977. - С. 204-208.I

5. Алфимова М.В., Трубников В.И. Психогенетика агрессивности // Вопросы психологий.-2000.-№ 6.- С. 112-123.

6. Амбрумова А.Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения // Актуальные проблемы суицидологии. М>.,-1978- С. 44-58.

7. Амбрумова А.Г., Антохин Г.А. К вопросу о суицидальном риске больных, страдающих шизофренией // Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии. М.} 1977. - С. 49-59.

8. Амбрумова А. Г. Индивидуально-психологические аспекты суицидального поведения // Актуальные проблемы суицидологи. Труды МНИИ Психиатрии. М., 1978. - Т. 82. - С. 44-59.

9. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Мед. помощь. 1994. - № 3.-С. 15-19.

10. Амбрумова А. Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения // Комплексные исследования в суицидологии / Сборник научных трудов. М.: Изд. Моск. НИИ психиатрии МЗ СССР. - 1986.-С. 7-25.

11. Амбрумова А. Г., Бородин С. В., Михлин А. С. Предупреждение самоубийств (изучение и проведение предупредительных мер). М., 1980. -164 с.

12. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения (метод, рекомендации). М., 1991.-17 с.

13. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения: Методические рекомендации. М., 1980. - 48 с.

14. Ахмедханов Г.Ш. Клинико-социологический анализ суицида при шизофрении // Вопросы психоневрологии. Вып.7. - Баку, 1977. - С. 218221.

15. Балабаева А.В: Суицидальные тенденции у больных рекуррентной шизофренией в приступах болезни // Актуальные вопросы социальной- и судебной психиатрии. М., 1978.С. 110-118.

16. Березанцев А.Ю: Первичная диагностика шизофрении в условиях судебно-психиатрического стационара // Практика СПЭ. Вып. 45. -2007. - G.78-91.

17. Билле-Браге У., Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. Глоссарий' суицидологических терминов .(методическое пособие). Киев, 1998. 54 с.

18. Бисалиев Р.В., Кальнов B.C., Смагина-А.А. Созависимость и аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом. В журнале Наркология №5 2008г. М:, С. 5865.19: Блейхер В.М., Крук И.В. Тольковый словарь психиатрических терминов. — Воронеж, 1995.-638 с.

19. Бойко И., Б. К. вопросу о терминологии самопрвреждений, членовреди-тельств и аутоагрессии // Судебно-медицинская, экспертиза. 1991. - №1.-С. 24-26.

20. Бойко И. Б. Смерть от самоубийств и убийств // Судебно-медицинская экспертиза. 1995. - №3. - С. 23-25.

21. Булыгина В.Г. Агрессивные формы реагирования у несовершеннолетних с органическим психическим расстройством, совершивших общественно опасные действия // XIV съезд психиатров России. Материалы съезда. 1013 октября 2000 г. Москва, 2005. -С. 299-300.

22. Булыгина, В.Г., Березанцев А.Ю. Клинико-социальные факторы формирования, поведенческих нарушений у подростков // Социальная и клиническая психиатрия. 2006: - №4. - С. 41-46.

23. Василевский; В.Г., Печенкина О.И. Случай ошибочной диагностики шизофрении у психопатической'личности // Практика СПЭ, сб. №38. М., 2000.- С. 83-93.

24. Васильев В.Д. психопатологический и судебно-психиатрический аспекты патокинеза параноидной шизофрении. — Автореф. дисс. д.м.н., 1995.- 34 с.

25. Вешнева С.А. Бисалиев Р.В"; Клинико-психопатологические, личностные и социальные особенности больных опийной наркоманией. В журнале Наркология №2 2008г., М., с. 78-84

26. Вольнов Н.М. Аутоагрессивное поведение у военнослужащих срочной службы (клиника, типология, факторы риска): Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2003. -20с.

27. Войцех В. Ф. Факторы риска повторных суицидальных попыток //Социальная и клиническая психиатрия. 2002. - Т. 12, № 3. - С. 14 - 22.

28. Войцех В. Ф. Динамика и структура самоубийств в России // Социальная иклиническая психиатрия^ 2006. - Т. 16, №-3. - С. 22 - 28.

29. Войцех В.Ф., Скибина Г.А., Цупрун В.Е. Повторные суицидальные действия у психически больных (диагностика, прогноз, профилактика), (методические рекомендации). М., 2000.-22 с.

30. Гил од В.М. Клинико-социальные и клинико-психопатологические характеристики вариантов суицида у пациентов кризисного стационара: Автореф: дисс. .канд. мед. наук. -М., 2002. -24с.

31. Горшков И. В., Горинов В. В. Расстройства личности и агрессия. // Российский психиатрический журнал № 5, 1998 с. 68-73

32. Гулямов Mir., Бессонов Ю.В. Синдром психического автоматизма как источник агрессивных и суицидальных актов // Здравоохранение Таджикистана.- 1982.-№2.-С. 6-12

33. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б: Первые психологические приступы у больных шизофренией // Русский медицинский журнал. -№22. -т. 12. -М., 2004; -С. 1272-1274.

34. Дмитриев A.C. Мерьь медицинского характера в отношении психических больных, совершивших ООД// Суд. псих. -М., 1998. С. 85-90.

35. Дмитриев A.C., Завидовская' Г.И;, Белякова? H.H. Этапность принудительного лечения лиц, совершивших общественно опасные, деяния //Практика СПЭ; сб1 №39.'-Mi, 2001. С. 191-202.

36. Дмитриев A.C., Винникова И:Н., Лазько Н.В. Особенности клиники и терапии больных приступообразной' малопрогредиентной шизофрений на этапах принудительного лечения- // Проблемы профилактики ООД психически больных. -М., 2007. С. 88-92. .

37. Дмитриев A.C., Иммерман К.Л. Варианты психогенного реагирования у больных шизофренией // Архив психиатрии, вып. 9. -Соц. и судеб, психиатрия. Киев, 1995. - С. 109.

38. Дмитриев A.C., Морозова М.В., Савина О.Ф., Винникова И.Н. Выписка со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления (психологический аспект) // РПЖ. -2009. -№1. С. 4-9.

39. Дмитриев A.C. и др. Клинико-терапевтические аспекты психопатоподобных расстройств^ при проведении принудительного лечения // Судебная психиатрия, вып. 3. М., 2006. - С. 68-79.

40. Дмитриев A.C., Морозова М.В., Савина О.Ф., Винникова И.Н. Актуальные социально-психотческие аспекты осуществления принудительного лечения в.психиатрическом стационаре общего типа // РПЖ. -2007. -№2. С. 4-9.

41. Дмитриева Т.Б., Кирпиченко A.A. Клинико-социальная' характеристика женщин с алкогольной' зависимостью^ совершивших противоправные действия. // РПЖ. 2005. №6. С. 30-32.

42. Дмитриева Т.Б. и соавт. в кн: "Агрессия и психическое здоровье". С.-Пб., 2002.- С. 65-94.

43. Жардецкий А.Н. Аутоагрессивное поведение обвиняемых: Автореф. дис. канд. мед наук: М., 2003. - 27 с.

44. Калашников A.C. Психологические особенности лиц, совершивших аутоагрессивные и гетероагрессивные действия // Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии, -М., 2008. С. 297304.

45. Кафаров- Т.А. Значение особенностей расстройств самосознания для оптимизации терапевтического процесса у больных шизофренией // РПЖ. -2000.-№1. С. 34-36.

46. Кафаров Т.А. Психотерапевтическая коррекция расстройств самосознания у больных шизофренией (сообщение второе) // РПЖ. -2000. -№3. С. 52-53.

47. Качаева М.А., Русина B.B. Психические расстройства у женщин жертв домашнего насилия. // Аналитический обзор. - М., 2008. - 36 с.

48. Кирдин П.В. Агрессивные действия психически больных внутри психиатрического стационара//РПЖ. -2001. -№6. С. 28-32.

49. Козырев В.Н. (под редакцией). Диагностика суицидальных попыток в общесоматической практике: Методические рекомендации. -М., 2004. -30 с.

50. Кондратьев Ф.В. Принудительное лечение и динамика факторов риска повторного общественно опасного деяния. В кн.: Принудительное лечение в системе профилактики ООД психически больных. Благовещенск, 1985. -С. 16-20.

51. Кондратьев Ф.В. Общественно опасные деяния психически больных (анализ формирования опасных тенденций и причин их реализации) // Съезд психиатров соцстран, первый. М., 1987. -С. 351-357.

52. Кондратьев Ф:В. Велигорский A.B. Постпсихотическое развитие личности. // Профилактика ООД психически больных. Калуга, 1988. - С. 63-66.

53. Кондратьев Ф.В'. Велигорский А.В1. Роль личностного фактора в. системе реабилитационных мероприятий в отношении больных шизофренией, совершивших ООД. // Вопросы реабилитации психически больных, совершивших ООД. М, 1989. - С. 26-34.

54. Кондратьев Ф.В: Особенности диагностирования шизофрении у больных, совершивших ООД: Пособие для врачей. — М., 2006. — 54 с.

55. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами // РПЖ. -2006. -№3. -С. 64-69.

56. Кондратьев Ф.В. Криминальная агрессия актуальная проблема судебной психиатрии //РПЖ. -2006. -№1. -С. 17-21.

57. Кондратьев Ф.В. "Одержимость бесами" как особый феномен психического расстройства // Практика СПЭ, сб. №44. -М., 2006. -С. 189197.

58. Кондратьев Ф.В. Социально-релевантные расстройства самосознания в системе факторов социального поведения лиц с психической патологией // Социальные преобразования и психическое здоровье. -М., 2006. С. 34-35.

59. Конончук Н.В. О суицидальных попытках при депрессиях // Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова.-1990:-Вып. 4.-С.76-80

60. Корнилов А.П. Психологическое исследование агрессивности у больных шизофренией // Судебная и социальная психиатрия 90-х годов, т. 1. Киев-Харьков-Днепропетровск, 1994. -С 129-130.

61. Котов В.П. Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершившими ООД //Современное уголовное законодательство и судебная психиатрия. -М., 1998. -с. 13-45.

62. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые дискуссионные аспекты проблемы общественной опасности психически больных // Психиатрия и общество. -М., 2001. -С. 255-269.

63. Котов В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий психически больных //

64. Профилактика ООД лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях. -Тверь, 2006. -G. 37-43.

65. Котов* В.П., Мальцева М.М. Клинические аспекты первичной профилактики общественно опасных действий, психически больных // Социальная и клиническаяшсихиатрия. -2004. -№1. -С. 77-80.

66. Коцюбинский?А.П. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание: — Спб., 2004. 336 с:

67. Крюков В:Н: Судебная медицина. -М;, 2008. -432 С.

68. Ласый Е.В;, Евстегнеев P.A. Оценка обстоятельств, способов и угрозы жизни суицидальных попыток больных, шизофренией в прогнозировании и профилактике: суицидального риска // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. - № 2. - С.14-17.

69. Левина^ С.Д. Несуицидальные самоповреждения при расстройствах шизофренического спектра (варианты, феноменология; коморбидность): Автореф. дисс. канд. мед наук: М., 2007. - 26 с.

70. Макушкин E.B. Индуцированные бредовые расстройства в судебно-психиатрической клинике: дисс. канд. мед. наук. -М., 1995., 220с.

71. Маркие JI.A. Суицидальные попытки у больных, страдающих шизофренией: Автореф. дис. . канд. мед наук: Тарту, 1972. - 24 с.

72. Медицинская и судебной психологии. Курс лекций: Учебное пособие/ Под ред. Т.Б. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова. -2-ое изд., испр. —М.: Генезис, 2005.

73. Меграбян A.A. Общая психопатология. М., 1972. - 286 с.

74. Мельник В.И. Эпилепсия- в судебно-психиатрической практике. Автореферат дис. д-ра мед. наук. УКР НДЦ соц. И суд. психиатрии и наркологии. -К., 2001 -40с.

75. Никаноров А. И. Клинико-мотивационный анализ суицидального поведения: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1999. -21 с.

76. Обухов Г.А. Синдром Менхаузена (обзор иностранной литературы)- // Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1971. - Т.71, №1. — С. 144-146.

77. Осколкова С.Н. Больные параноидной шизофренией в старости. // Социальная психиатрия будущего. М., 2008. -С. 102.

78. Осколкова С.Н. Клинико-социальные факторы агрессивных действий на инициальном и манифестном этапах параноидной шизофрении. // Социальные преобразования и психическое здоровье. М., 2006. -С. 124125.

79. Осколкова С.Н., Дилоян В.В. Тяжелые агрессивные действия больных шизофренией, направленные против родственников. // Практика СПЭ, сб. №41.-М., 2003.-С. 46-52.

80. Осколкова С.Н., Дилоян В.В., Домусчи JI.C. Агрессивные криминальные действия* при шизофрении против родственников. // Практика СПЭ, сб. №42. М., 2004. -С. 106-115.

81. Осколкова С.Н., Дилоян В.В. Варианты сочетания факторов совершения больными-шизофренией тяжких ООД против родственников. // 1-я науч.-практ. конф. психиатров и наркологов. Р.н/Д., 2004. -С. 365-367.

82. Осколкова С.Н., Джафарова H.A. Тяжкий первичный деликт у больных шизофренией с императивными галлюцинациями. // Практика СПЭ, сб. №43.-М., 2005.-С. 43-52.

83. Осколкова С.Н., Джафарова Н.А. Агрессивное правонарушение на инициальном этапе параноидной шизофрении. // Практика СПЭ, сб. №44. -М., 2006. -С. 38-44.

84. Осколкова С.Н.,. Печенкина О.И. Вопросы физической аутоагрессии у больных шизофренией // Практика СПЭ, сб. №43. М., 2005. - С. 53-63.

85. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Убийство женьг больным шизофренией с аутоагрессией // Практика СПЭ, сб. №44. М:, 2006: - С. 18-30.

86. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении и алкогольного психоза у больного с ауто- и-гетероагрессией // Практика СПЭ, сб. №45. М., 2007. -С. 303-315.

87. Осколкова С.Н., Печенкина О.И. Варианты физической аутоагрессии (длительный отказ от пищи) у больных шизофренией в судебно-психиатрической практике // Практика СПЭ, сб. №46. М., 2008. - С. 174183. , '

88. Осколкова С.Н., Печенкина; О.И. К вопросу о суицидальном поведении больных шизофренией, совершивших, агрессивные общественно1 опасные деяния // РПЖ. -2009. -№1. -С. 10-15.

89. Пауков B.C. Лекции по судебной медицине. -М. -2008. -332 С.

90. Псчерникова Т.П. Сутяжно-паранойяльные состояния и их судебно-психиатрическая; оценка. Дисс. д.м:н. М., 1969. - 574 С (ЦНИИ судебной психиатрии им. проф. Сербского МЗ СССР).

91. Пихканен Т.А., Гирман JI., Форсман X. Попытки самоубийства больных шизофренией- предпринимаемые с помощью лекарственных средств // Судебно-психиатрическая экспертиза. Сб.32. М., 1979. - С. 64-73.

92. Попов П.М. Особенности судебно-психиатрической экспертизы и принудительного лечения больных шизофренией с суицидальными тенденциями //Материалы конф., посвященной вопросам принудительного лечения;и реадаптации психически больных. М:, 1970. - С. 36-37.

93. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных, шизофренией в связи■ с задачами судебно-психиатрической^ экспертизы и профилактики общественно.опасных действий:; Методические рекомендации. М., 1984; — 20 с.

94. Попов П.М. Типология суицидальных проявлений у больных шизофренией, осложненной алкоголизмом совершивших ООД // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. М., 1980. - С. 27-36.

95. Попов П.М., Конина И.В. Особенности суицидальных проявлений у больных шизофренией, совершивших ООД // Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии. М., 1977. - С. 136-143.

96. Попов П.М., Самсонова И.В. Общественная опасность больных шизофренией с суицидальными тенденциями // Судебно-психиатрическая экспертиза. Сб. 32. М., 1979. - С. 64-73.

97. Руководство по психиатрии. Под ред А. С. Тиганова. М., "Медицина", 1999.-С 407- 551.

98. Саарма Ю.М., Маркие JI.A. Клиническая характеристика больных шизофренией, совершивших алло- и аутоагрессивные действия //.Судебно-психиатрическая экспертиза. М., 1977. - Вып. 29. — С. 35-37.

99. Сафуанов Ф.С. Психологическая типология криминальной агрессии // Психологический журнал.- 1999.-Т. 20, № 6.-С. 24-32

100. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. -М.: Смысл, 2003.

101. Семке В.Я. Очерки об истерии. Томск, 2008. — 472с.

102. Сербский В.П. Судебная психопатология (Клиническая психиатрия). вып. 2.-М., 1900.

103. Снежневский A.B. Вартанян М.Е. Структурно-функциональные соотношения в патогенезе шизофрении и их наследственная обусловленность. "Вестник АМН СССР". 1972. - №9. е. 58-71.

104. Сергеев И.И., Левина С. Д. Неслучайные самоповреждения при шизофрении//Социальнаяи клиническая психиатрия.-2003.-№ 1.-С 15-18

105. Сидоров П.И., Ручкин В.В. Некоторые клинико-социальные механизмы агрессии // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. Бехтерева.-1998.-Вып. 1.-С20-26

106. Сикорский И.А. Основы теоретической и клинической психиатрии. — Киев, 1910.,-703 с.

107. Симпсон М.Э. Стресс и- психозы // Шизофрения. Изучение спектра психозовг — М, 2001.-С. 314-328.

108. Суицидальные и агрессивные действия больных шизофренией с ведущим синдромом Кандинского и пути их профилактики: методические рекомендации. М., 1980. - 19 с.

109. Тихоненко В. А. Покушения на самоубийство и их профилактика. Дисс. . докт. мед. наук. -М., 1981.

110. Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти // Человек.-1992.-№6.-С 19-29

111. Тихоненко В.А. Позиция'личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение // Российский психиатрический журнал.-1998.-Ш.-С 21-24

112. Тихоненко BtA., Сафуанов Ф.С. Введение в суицидологию. //Медицинская и судебная психология. Курс лекций. Учебное пособие под ред. Т.Е. Дмитриевой, Ф.С. Сафуанова 2-е изд. -Москва, 2005г. С. 266-283.

113. Ткаченко A.A. Вероятностные выводы судебно-психиатрических экспертных исследований (сообщение 1) // РПЖ. -2006; -№1. -С. 48-54.

114. Ткаченко A.A. Вероятностные выводы судебно-психиатрических экспертных исследований (сообщение 2) // РПЖ. -2006. -№4. -С. 58-65.

115. Ткаченко A.A. Клинико-психопатологическое исследование: беседа (феноменологический этап) // РПЖ. -2006. -№3. -С. 39-48.

116. Ткаченко' A.A. Перспективы судебно-психиатрической науки применительно к задачам уголовного процесса // Судебная психиатрия. -М., 2004. -С. 163-176.

117. Ткаченко A.A. Правовые и профессиональные стандарты использования знаний специалиста в судебной психиатрии // РПЖ. -2004. -№6. -С. 10-15.

118. Трайнина Е.Г. Аутоагрессивные проявления, и вторичная исихопа-тазация в клинике алкоголизма и токсикомании // Актуальные проблемы суицидологии. М., 1980.-С 46-49

119. Трайнина Е.Г. Дифференциальная диагностика аутоагрессивного поведения при-алкоголизме и токсикомании // Комплексные исследования в суицидологии. М., 1986.-С 118-123

120. Улыбина Т. В., Пивоварчук Ф. И., Уманский С. М. К типологии, суицидального поведения в клинике шизофрении // Актуальные проблемы современной- психиатрии и психотерапии. Сб. научных трудов^ Вып. 4. -Новосибирск, 1997. С. 136-138.

121. Фокин A.A. ООД больных параноидной шизофренией, в отношении членов семьи // Дис. к.м.н., 1981. 173 с.

122. Хроника ВОЗ. Женева. 1968.

123. Цупрун В.Е. Покушения на самоубийство и вопросы их профилактики среди контингента больных психоневрологического диспансера (по данным клинико-катамнестического исследования): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984.-15 с.

124. Цупрун В.Е., Холодова Е.М., Войцех В.Ф. Соотношение суицидальности и криминальной агрессии в амбулаторной судебно-психиатрической практике // Х1У съезд психиатров России (материалы съезда). -М., 2005, -С.450.

125. Цупрун В.Е., Холодова, Е.М., Пак-М.В: Суицидальность и враждебность среди амбулаторного кантингента пстхтчески больных // Материалы Российской конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных. — М., 2006 — С. 111.

126. Чуприков А.П., Пилягина Г.Я., Войцех В.Ф. Суицидология. Основные термины и понятия: Методическое пособие. Киев, 1999. — 57 с.

127. Шамиев Р.Х. Суицидальные тенденции в картине эндогенных и органических депрессий позднего возраста // Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова.- 1988.- Вып. 9.- С.80-84

128. Шамиев Р.Х. Суицидальные тенденции в картине эндогенных и возрастно-органических депрессий позднего возраста; Автореф. дис. канд. мед. наук. -М.,1988.-22 с.

129. Шапкин Ю.А., Яхимович A.A., Абрамов C.B., Дианов Д.А. Катамнез больных, направленных на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра // XIII съезд психиатров России. Материалы съезда. 10-13 октября 2000 г. Москва 2000. С. 221.

130. Шостакович Б.В., Кондратьев Ф.В. Современные судебно-психиатрические проблемы шизофрении // Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. М., 1999. - С. 167-168.

131. Шумаков В.М. Клинические и социально-демографические характеристики больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия: Дис. д.м.н. М., 1975. - 388 с.

132. Шумаков В.М., Пуховский H.H. Сравнительное эпидимиологическое исследование больных шизофренией, совершивших суицидальные поступки и общественно опасные действия // Журн. суд.—мед. экспертизы. 1977. -№ 3. - С. 48-52.

133. Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм (клинико-терапевтическое исследование): Дис. докт. мед. наук. Рязань, 2000. - 382 с.

134. Шустов Д.И>, Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение больных хроническим алкоголизмом (диагностика, клиника, лечение) (учебное пособие). - Рязань, 2002.- 93 с.

135. Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение и алкоголизм: Автореф. дис. докт. мед наук: М., 2000. - 51 с.

136. Alroe C.J., Gunda V. Self-amputation of the ear: three men amputate four ears within five months // Aust N Z J Psychiatry. 1995. - Vol.29, N3. -P.508-512.

137. Auer C, Ducrey N., Uffer S., Othenin-Girard P., Herbort CP. Self-mutilating intraocular injection of metallic mercury // Arch Ophthalmol. -1997. Vol. 115, N4. - P. 556-557.

138. Barber M.E., Marzuk P.M., Leon A.C., Portera L. Aborted suicide attempts: a new classification on suicidal behaviour // Am. J. Psychiatry. 1998. -Vol. 155, №3.-P. 385-389.

139. Beck A.T., Beck R., Kovacs M. Classification of Suicidal Behaviors // Amer. J. Psychiat. 1975. -Vol. 132, № 3. - P. 285-287.

140. Becker H., Hartmann U. Genital self-injury behavior phenomenologic and differential diagnosis considerations from the psychic viewpoint // Fortschr. Neurol. Psychiatr. - 1997. - Vol. 65, N2. - P. 71-78.

141. Carroll L., Anderson R. Body piercing, tattooing, self-esteem, and body investment in adolescent girls // Adolescence. 2002. - Vol. 37, N147. - P. 627637.

142. Charfetter C., Angst J., Nusperli M. Suizid and Endogene PsychoseW Soz. Praventimed. 1979. Bd. 24. №1. S. 37-42.

143. Dumais A., Lerage A.D., Lalovic A. et al. Js violent method of suicide a behavioral marker of lifetime aggression // Am. J. Psych. 2005. - Vol. 162. - № 7.-P. 1375-1378.

144. Ekbom K.A. Der prasenile Dermatozenwahn. Acta Psychiat. Neurol. - 1938. -Vol. 13.-P. 227-259.

145. Faulconer E., House M. Arterial blood gas: a rare form of self-mutilation and a review of its psychological functions // Am. J. Psychother. 2001. - Vol. 55, N3. - P 406-413.

146. Fenton W.C., McGlashan T.M., Victor B.J., Blyler C.R. Symptoms, subtype, and suicidality in patients with schizophrenic spectrum disorders // Am. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 154, № 2. - P. 199-204.

147. Gamulescu M.A., Serguhn S., Aigner J.M., Lohmann C.P., Roider J. Enucleation as a form of self-aggression case reports and review of the literature // Klin Monatsbl Augenheilkd. - 2001. - Vol.218, N6. - P.451-454.

148. GoBler R., Vesely C, Friedrich M. H. Selbstkastration eines psychotischen Patienten (Autocastration of a young schizophrenic man) // Psychiatr Prax. 2002. -Vol.29, N4.-S. 214-217.

149. Green M.F. Cognitive remediation in schizophrenia: is it time yet // Am. J. Psychiatry. 1993. Vol. 150. - № 2. - P. 178-187.

150. Haines J., Williams C.L., Brain K.L. The psychopathology of incarcerated-self-mutilators // Can J Psychiatry. 1995. - Vol. 40; N9. - P. 514-522.

151. Keil W., Betz P., Penning R. Self-castration with suicide // Arch. Kriminol. -1994. Vol. 194, N1-2. - P. 8-14.

152. Mann J.J., Brent D.A., Arando V. The neurobiology and genetics of suicide and a tempted suicide: a focus on the serotonergic system // Neuropsychopharmacology. 2001. - № 24. - P. 467-477.

153. Mourits M.P., Sasim I.V., Van der Putte S.C. Grotesque bilateral eyelid swelling as a symptom of Munchausen's syndrome // Br. J. Ophtalmol. 2001. Vol. 85, N11.-P. 1389-1390.

154. Simeon DI, Stein D.J., Hollander E. Depersonalization disorder and self injurious behavior // J. Clin. Psychiatry. 1995. - Vol. 56, N4. - P. 36-39:

155. Tomita M., Maeda S., Kimura T., Ikemoto I., Oishi Y. A case of complete self-mutilation of penis // Hinyokika Kiyo. 2002. Vol. 48, N4. - P. 247-249.

156. Urschel J.D:, Miller J.D., Bennett W.F. Self-inflicted pneumothoraces // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72, N1. - P: 280-281.

157. Velacquez L., Ward-Chene L., Loosigian S.R. Fluoxetine in the treatment of self-mutilating behavior // J. Am. Acad. Child. Adolesc: Psychiatry. 2000. -Vol. 39,N7.-P. 812-814.

158. Wise T.N., Kalyanam R.C. Amputee fetishism and genital mutilation: case report and literature review // J. Sex. Martial Ther. 2000. - Vol. 26, N4. - P. 339-344.

159. Wyrsch Jakob. Die Bedeutung der exogenen Faktoren fur die Entstellung und den Verlaut des manisch depressiven Irreseins und der genuinen Epilepsie. // Scweiz. Arch. f. Neurologie und Psychiatrie. 1939, - Bd. XLIII. - N1. - S. 187203.

160. Wyrsch Jakob. Uber die Psychopatologic Einfacher Schizophrenien // Mutschr. f. Psych, u. Neurolog. 1940, - V. 102. - N2. - P. 75-106.