Современные методы диагностики и миниинвазивное хирургическое лечение при синдроме механической желтухи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Лимончиков, Сергей Викторович

• Лимончиков, Сергей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лимончиков, Сергей Викторович

Список принятых сокращений.

Введение.

ГЛАВА I.

Диагностика и лечение синдрома механической желтухи

Обзор литературы).

ГЛАВА II.

Материал и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы исследования и декомпрессии ЖВП.

2.3 Используемые установки и инструменты.

2.4 Характеристика основных лабораторных и инструментальных методов исследования и декомпрессии ЖВП.

ГЛАВА III.

Результаты применявшихся методов исследования.

ГЛАВА IV.

Результаты применявшихся миниинвазивных методов декомпрессии ЖВП.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные методы диагностики и миниинвазивное хирургическое лечение при синдроме механической желтухи»

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 800 ООО случаев развития синдрома МЖ [17,22]. Актуальность проблемы обусловлена не только значительным числом больных, но и ростом заболеваемости различными нозологиями, сопровождающимися развитием билиарной гипертензии-. По. данным научного прогнозирования количество пациентов с патологией органов желчевыводящей* системы увеличится в ближайшие 15 лет в- мире на 30-50% [70,85]. Это особенно заметно в условиях мегаполисов. В Москве распространенность болезней желчевыводящих протоков за 10' лет стала выше, чем в России почти в 2 раза и составила 45,5 на 1000 населения [22].

Заболевания, сопровождающиеся обтурацией магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи, ЯВЛЯЮТСЯ' одними из наиболее тяжелых среди хирургической патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [135,146,163]'. В кратчайшие сроки необходимо предотвратить тяжелые осложнения механической желтухи -холангит, возникающий в большинстве случаев на фоне холестаза с вторичным присоединением инфекции, холангиогенные абсцессы печени, печеночную недостаточность, билиарный цирроз печени [7,23;27]. Помощь таким больным с целью профилактики вышеперечисленных осложнений заключается в ранней декомпрессии ЖВП [72].

Общепризнана целесообразность, двухэтапного хирургического лечения, на первом этапе выполняется разрешение МЖ миниинвазивными способами [3,7,14,26,41,52,68,95,118,154]. Оперативные вмешательства у больных с билиарной гипертензией' сопровождаются большим числом осложнений, летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху удается ликвидировать до операции [4,10,11].

Трудности дифференциальной диагностики у этой категории больных обусловлены, в первую очередь, отсутствием четких патогномоничных симптомов и лабораторных признаков, характерных для того или иного этиологического фактора желтухи, а также сложностью анатомо-физиологических соотношений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Даже при использовании современных высокочувствительных методов исследования диагностические ошибки возникают в 10 - 42% наблюдений [22].

Высокая летальность, большое количество осложнений, неудовлетворительная диагностика являются определяющими' факторами поиска путей улучшения результатов лечения больных с МЖ. Достижение данной цели зависит, прежде всего, от быстроты и точности выявления этиологического фактора и, в последующем, определения адекватной лечебной тактики. Для этого, наряду с клиническими и лабораторными данными, необходимо иметь конкретные, достоверные инструментальные данные о наличии расширения ЖВП, характере и уровне блока желчеотведения '[7,18,53,125].

Вышеизложенное значительно- повышает необходимость дальнейшей разработки уточняющей диагностики, генеза МЖ и четкого алгоритма, позволяющего в короткие сроки проводить полноценную дифференциальную диагностику с выработкой оптимального лечения максимально миниинвазивными методами.

В настоящее время нет единого мнения о роли, месте -.и последовательности выполнения лечебно-диагностических процедур при холедохолитиазе, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, иных видах патологии, осложненной механической желтухой' [3,26,4Г,67,84,103,145]. Проблема выбора и применения различных методов эндоскопических и чрезкожных вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящих протоков у больных с МЖ является основным вопросом, требующим разрешения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем изучения комплекса диагностических возможностей, основанных на неинвазивных методах исследования, а также рационального использования способов прямого контрастирования ЖВП в сочетании с миниинвазивными дренирующими вмешательствами, объединенными в' алгоритм.

Задачи исследования

1. Оценить диагностическую эффективность в определении уровня и этиологии блока желчевыведения современных инструментальных методов исследования.

2. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с механической желтухой, определив сроки и обосновав наиболее целесообразную последовательность инструментальных диагностических методов.

3. Провести сравнительный анализ возможности выполнения, эффективности эндоскопических и чрескожных миниинвазивных вмешательств, направленных на ликвидацию механической желтухи; а также связанных с ними осложнений и летальности.

4. Определить показания к применению различных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Научная новизна

Дана оценка методикам медицинской визуализации на дооперационном этапе, проведен анализ показателей информативности каждой методики в отдельности и всего комплекса в целом при заболеваниях, осложненных механической желтухой. Доказано, что неинвазивные методы (мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография) не уступают по своей диагностической эффективности прямым рентгеноконтрастным методам исследования желчевыводящих протоков. Стандартизовано обследование больных с б механической желтухой, что позволило исключить нерациональное дублирование лучевых методов диагностики, уменьшить ее сроки и снизить стоимость.

Изучены возможность выполнения, эффективность, осложнения различных эндоскопических и чрескожных миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Установлено, что эндоскопическая декомпрессия в сравнении» с чрескожной* чреспеченочной холангиостомией обеспечивает более- быструю ликвидацию механической желтухи при сопоставимом числеосложнений.

Предложен новый универсальный алгоритм обследования и лечения больных с механической желтухой.

Практическая значимость работы

На, основании анализа, результатов исследования разработан дифференцированный подход к диагностическим и лечебным мероприятиям при механической желтухе, разработан алгоритм, в процессе реализации которого удается установить локализацию и. характер блока желчевыведения, распространенность патологического процесса на окружающие органы и ткани, произвести декомпрессию желчевыводящих протоков.

Применение данного алгоритма позволяет уменьшить сроки и улучшить качество диагностики за счет рационального использования современных высокотехнологичных лучевых методов исследования, а также улучшить результаты лечения механической желтухи, вследствие применения в каждом конкретном случае оптимальных миниинвазивных способов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Внедрение

Разработанные в ходе работы предложения и рекомендации внедрены в практическую деятельность хирургических служб ФБГУ ЦКБП УД ПРФ и ПСБ №51 ДЗ г. Москвы. Результаты проведенного исследования используются/ в учебном процессе на ФФМ МГУ им. МБ.Ломоносова и УНМЦ УД ПРФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 14-ом Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), 11-ом съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011). Делались сообщения и доклады на научно-практических и научно-методических конференциях ФГБУ «ЦЬСБП» УД ПРФ и кафедры хирургии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова

Публикации по теме диссертации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах из перечня ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы диагностического и лечебного алгоритма, указатель литературы включает 68 отечественных и 96 зарубежных источников. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 27 рисунками и 3 диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лимончиков, Сергей Викторович

выводы

1. МРХПГ, обладая дополнительным преимуществом в качестве неивазивного метода исследования, не уступает в диагностической эффективности прямым рентгеноконтрастным методам и позволяет достоверно установить причину МЖ. Чувствительность метода в диагностике механической желтухи вследствие гепатикохоледохолитиаза составила 96,1%, при рубцово-воспалительных стриктурах ЖВП - 94,5%, опухолях ЖВП и БСДК -100%.

2. МСКТ является наиболее информативным методом в диагностике объемных процессов гепатопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся развитием механической желтухи, позволяет установить локализации и распространенность опухолевого поражения. При МЖ на фоне рака головки поджелудочной железы чувствительность метода составила 92,5%, специфичность - 96,7%, общая точность — 95,8%.

31 Миниинвазивные дренирующие вмешательства показали высокую эффективность, их применение обеспечило ликвидацию МЖ у 95,1% пациентов. Эндоскопические методы декомпрессии ЖВП, в сравнении с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков, обеспечивают более быстрое разрешение явлений МЖ (на 4,1 сутки) при сопоставимом числе осложнений (2,2% и 2,8%).

4. ЭД показана при МЖ, обусловленной холангиолитиазом, рубцово-воспалительными стриктурами и непродленными опухолевыми стенозами дистальных отделов ЖВП. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 90,3% больных. ЧЧХС показана при обструкции вследствии опухолевого поражения с локализацией блока желчевыведения в проксимальных отделах ЖВП, а также при невозможности или неэффективности эндоскопической декомпрессии. Ее применение позволило восстановить желчеотток у 97,2% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с синдромом механической желтухи инструментальное обследование должно быть начато сразу после поступления в стационар. На первом этапе выполняются УЗИ и ЭГДС в качестве скрининговых методов исследования.

2. На втором; уточняющем, этапе диагностического алгоритма' используются неинвазивные лучевые методы исследования: МРХПГ и МСКТ. Необходимость их применения возникает у 70,4% больных. МРХПГ показана во всех случаях, когда скрининговые методы диагностики (УЗИ и ЭГДС) не позволяют установить точный диагноз и отсутствуют признаки опухолевого поражения. МСКТ показана при наличии опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны, выявленного на основании других методов инструментального обследования. Неивазивные лучевые методы исследования и ЭГДС позволяют с высокой точностью определить причину и локализацию блока желчевыведения и выбрать оптимальный миниинвазивный способ билиарной декомпрессии.

3. Предпочтительнее использовать эндоскопические методы билиарной декомпрессии, которые, в сравнении с ЧЧХС, обеспечивают лучшие результаты лечения больных с синдромом механической желтухи, восстанавливают физиологичный пассаж желчи. Показаниями к выполнению ЧЧХС являются проксимальные опухолевые поражения ЖВП и неэффективная эндоскопическая декомпрессия. Под проксимальными опухолевыми поражениями следует понимать рак внепеченочных желчевыводящих путей 3 и 4 типов по классификации Бисмут-Корлетта и метастатическое поражение в области ворот печени.

4. Предлагаемый диагностический и лечебный алгоритм может быть рекомендован для применения у больных с синдромом механической желтухи различной этиологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лимончиков, Сергей Викторович, 2011 год

1. Агринская И. Сочетанная дигитальная субтракционнаяангиография и холангиография в оценке распространенности опухолевогопроцесса при панкреатобилиарном раке//Мед.радиология. 1991.- Т.36.- №8.-С.25-41.

2. Адамонис К. С. Диатермическая эндоскопическая ретроградная холангиография.- М., 1989.

3. Акбаров М.М. Роль малоинвазивных вмешательств при лечении больных опухолями периампулярной зоны, осложненными механической желтухой: материалы XI конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- 2004.- Т.8.- №2.- С.68.

4. Акимов В. П. Интраоперационная ультрасонография в исследовании холедоха/ТНаучно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.- 2001.- С.128-131.

5. Алиев М. А. Трансбилиарные вмешательства под видеолапароскопическим контролем//Вестник хирургии имени И. И. Грекова.-2005.-Т. 164.- № 4.- С.83-86.

6. Ардасенов Т.Б. Диагностика и лечение холедолитиаза и папиллостеноза у больных с острым калькулезным холециститом: Автореф.дис. канд. мед. наук.- 2004.

7. Астапенко В.Г., Козырев М.А., Федорович E.H. Проблемы хирургии желчных путей. -М., 1982.- С. 131-132.

8. Бардаков В.Г. Возможности современных методов лучевой диагностики в распознавании причин обструктивной желтухи. Автореф.дис. канд. мед. наук. Москва - 2007.

9. Болдин Б. В. Функциональные методы исследования гепатобилиарной системы у больных желчнокаменной болезнью//Рос. гастроэнтерол. журн.- №2.- С.21-30.

10. Брехов Е.И. Диагностика и лечение стерильного панкеонекроза//Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 2006.- №6.- С.31-35.

11. Брехов Е.И. Кисты желчных протоков//Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова.- 2006.- № 10.- С.67-71.

12. Брехов Е.И. Лапароскопическое дренирование брюшной полости при стерильном деструктивном панкреатите/ТХирургия.- 2009.- №8.

13. Брехов Е.И. Опухолевое поражение поджелудочной железы и его лечение//Кремлев. медицина.- 2000.- №2.- С.64-66.

14. Бронтвейн А.Т. Миниинвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите//Хирургия.-2008.- №6.

15. Бронтвейн А. Т. Оптимизация диагностики и лечения острого холецистита: Автореф.дис. канд. мед. наук.- Рос. гос. мед. ун-т., 200Г.

16. Василенко О.Ю. Хирургическое лечение холедохолитиаза у пациентов с острым холециститом и механической желтухой. Автореф.дис. канд. мед. наук. Москва - 2007.

17. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе//Рос.журн. гепатол., колопроктол.- 1999.- С. 18-24.

18. Ветшев П.С. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с механической желтухой: Автореф.дис. канд. мед. наук. М., 1982.

19. Вэтышка Я. Интраоперационная холангиография//Хирургия.-1990.- №2.- С.10-14.

20. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. КТ в диагностике опухолей поджелудочной железы/ТВестник рентген.и радиологии.- 1980.- №5.- С.50-56.

21. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Юсупова Х.И. Применение саморасправляющихся металлических стентов при опухоляхбилиопанкреатодуоденальной зоны//Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.-2010.- №2.

22. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар, 2006. - 559 с.

23. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза//Хирургия; 1999. - №110.

24. Гибадуллин А. X. Роль интраоперационной холангиоскопии в диагностике и лечении механической желтухи//Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан.-2000.-С.52-53.

25. Голубев А.Г. Ультразвуковая чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия в хирургическом лечении механической желтухи. Материалы Межрегиональной конференции хирургов «Механическая: желтуха».-М., 1993. С.2Г.

26. Давыдов A.A. Диагностическая и лечебная тактика при механической желтухе доброкачественного и злокачественного генеза. Материалы международной X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- 2003.- Т.8.- №2.- С.287.

27. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.

28. Дургарян Т.В. Диагностика и: лечение холангиолитиаза после холецистэктомии//Хирургия.-2002.-№4.- С.4-10.

29. Ермеков Т. А. Диагностические и лечебные транспеченочные вмешательства у больных с механической желтухой: Автореф.дис. канд. мед. наук.-М., 2003.

30. Жегалов П. С. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография в диагностике причин постхолецистэктомического синдрома//Эндоскопическая хирургия.- 2005.- № 1,- С.51.

31. Иванчиков А. А; Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний; желчевыводящих путей: Автореф.дис. канд. мед. наук.- М., 2004.

32. Изудинов А.С. Выбор способа желчеотведения при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны,, осложненном механической желтухой.: Автореф.дис. канд. мед. наук.- 2010.

33. Климов А. Е. Диагностика и хирургическое лечение стриктур желчных протоков: Автореф;дис. д-ра мед. наук.-2005:

34. Колтонюк В. М;. Интраабдоминальная операционная, контактная' холангиография в диагностике папиллостеноза//Материалы международной научной- конференции, посвященной 35-летию Гродненского медицинского института.- 1993.-Ч;1., С. 239-240.

35. Кононенко С.Н. Диагностический алгоритм? при остром панкреатите тяжелого течения//Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова.- 2006.-№6;- С.36-40.

36. Коришия Т. Чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и эндопротезирование желчных путей при механической желтухе//Хирургия.- 1990;- № 10.- С. 54-57.

37. Кригер А.Г. Осложнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии при подготовке больных к панкреатодуоденальной резекции/УХирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова.- 2005.- № 1- С.55-57.

38. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы.-М.: Медпрактика, 2003.

39. Кузнецов А. А. Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни: Автореф.дис. канд. мед. наук,- 2005.

40. Кунда М. А. Дигитальная субтракционная ангиография и холангиография в оценке распространенности панкреато-билиарного рака//Визуализация«в клинике.- 1994.- №5.- С.47-52.

41. Кунда М. А. Эхоконтролируемая чрескожная чреспеченочная холангиография в диагностике обструкций желчевыводящих протоков//Диагностика и лечение онкологических заболеваний.- 1990. №1.-С.45-46

42. Литвинов И. Лапароскопия и чрескожная чреспеченочная холангиография в дифференциальной диагностике и лечении заболеваний гепатодуоденальной зоны// Вопросы клинической гепатологии. -1991. С. 101104.

43. Манцеров М. П. Возможности ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике и лечении патологии,-панкреатобилиарной системы и пути повышения ее эффективности: Автореф.дис. канд. мед. наук,- 2004.

44. Мизаушев Б. А. Интраоперационная холангиография и критерии риска в диагностике холедохолитиаза//Вестн. Кабард.-Балкар. гос. ун-та. Сер. Мед. науки.- 1996.- №2.- С.67-68.

45. Мирошников Б. И. Интраоперационная селективная холангиография и дебитометрия в оценке проходимости внутри- и внепеченочных желчных протоков при механической желтухе//Новые технологии в хирургической гепатологии.- 1995.- С.347-348.

46. Мирошников Б. И. Чрескожная холангиография под контролем эхографии в диагностике причин механической желтухи//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 1992.- №7-8.- С.176-180.

47. Мусаев Б.А. Чрескожная чреспеченочная холангиография при заболеваниях органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Четвертый Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. -М., 1990-1991.- Т.2. -С. 187-189.

48. Нечай А.И. Избирательная операционная холангиография//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.- 1993.- Т.154.- №2.- С.31-33.

49. Нишанов Ф.Н. Оптимизация, инструментальных методов диагностики желчнокаменной болезни/ТМорфол. ведомости.- 2002.- №1-2.-С.82-83.

50. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы:-• диагностика и хирургическое лечение на современном этапе //Анн. Хир.гепатол. 1998. - Т. 3, № 1. - С. 96 - 111.

51. Рыков И.Г. Алгоритм исследования состояния желчевыводящих путей при желчнокаменной болезни//Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной» кишки.-2000:- С.62.

52. Савельев B.C. 80 лекций по хирургии.- М.: Литтерра, 2008. 910 с.

53. Семкин Ю.Б. Применение иглы для эндоскопической пункционной интраоперационной холецистохолангиографии при видеолапароскопической холецистэктомии/ЛВестн. Рос.ун-та дружбы,народов.- 2001.- №2.- С.94-98.

54. Соколов A.A. Осложнения диагностической и лечебной эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии: Автореф.дис. д-ра мед. наук.- М., 2003.

55. Спирков А.Н. Системный алгоритм оптимизации диагностики желчнокаменной болезни: Автореф.дис. канд. мед. наук.- М., 2002.

56. Стегний К.В. Интраоперационные холангиографии в ходе проведения лапароскопических холецистэктомий//Тихоок. мед. журн.- 2000.-№5.- С.62-63.

57. Степанов Д-Ю. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза//Эндоскоп. хирургия,- 2002.- Т.8.- №5.- С.59-60.

58. Феофилов Г. Компьютерная томо-холангиография в диагностике заболеваний желчных путей//Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- 1992.- С. 185-186.

59. Фрейдович Д.А. Современные подходы к диагностике холедохолитиаза и папиллостеноза у больных с хроническим калькулезным холециститом: Автореф.дис. канд. мед. наук.- 2007.

60. Харитонов В.Ю. Уточненная комплексная диагностика механической желтухи в свете показаний к хирургическому лечению: Автореф.дис. канд. мед. наук.- Москва 1989.

61. Черниченко О.В. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения рецидивного холедохолитиаза: Автореф.дис. канд. мед. наук.- Рос. гос. мед. ун-т.- 2001.

62. Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия/ Сост.: Б. А. Агаев и др. (Метод, рекомендации), Азерб. гос. мед. ин-т им. Н. Нариманова. -1989.

63. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. -С. 72-91.

64. Шидловский В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия под контролем лапароскопа в диагностике и лечении заболеваний желчных протоков: материалы I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей.- Ташкент., 1991.- С.264-265.

65. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. 1998. - № 9.

66. Archer S.B. et al. Bile Duct Injury During Laparoscopic Cholecystectomy // Results of a National Survey // Ann. Surg. 2001. - Vol. 234, N 4.-P. 549-558.

67. Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray Т., Thun M. / Cancer statistics, 2001 // CA Cancer J. Clin. 2001. - Vol. 51; (15). - P. 36.

68. Lillemoe K.D. et al. Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow-Up After Combined Surgical and Radioologic Management // Ann. Of Surg. 1997. - Vol. 225, N 5. - P. 459 - 471.

69. Kondo S., Nimura Y., Kamiya J. J. Five-year survivors after aggressive surgery for stage IV gallbladder cancer//Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol.8(6). P. 511-517.

70. Ali A.S., Ammori B.J. Concomitant laparoscopic gastric and biliary bypass and bilateral thoracoscopic splanchnotomy: the full package of minimally invasive palliation for pancreatic cancer// Surg. Endose. 2003. Vol. 17(12). P.2028-2031.

71. Ammori BJ. Laparoscopic hand-assisted pancreaticoduodenectomy: initial UK experience//Surg.Endosc. 2004. Vol.l7(9).

72. Arguedas M.R., Heudebert G.H., Stinnett A.A. Am. J. Biliary stents in malignant obstructive jaundice due to pancreatic carcinoma: a cost-effectiveness analysis// Gastroenterol. 2002. Vol.97(4). P. 898- 904.

73. Arthur J.D., Edwards P.R., Chagla L.S. Ann. R. Management of gallstone disease in the elderly//Coll. Surg. Engl. 2003. Vol.85(2). P. 91- 96.

74. Baum U., Lell M., Nomayr A. Multislice spiral CT for the diagnostics of pancreatic tumors/ZRadiologe. 1999. Vol.39(ll). P. 958- 964.

75. Bhutani M.S., Hawes R.H., Baron P.L. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration of malignant pancreatic lesions//Endoscopy. 1997. Vol.29(9). P. 854- 858.

76. Bird M.A., Black D., Lange P.A. J. NFkappaB inhibition decreases hepatocyte proliferation but does not alter apoptosis in obstructive jaundice//Surg. Res. 2003. Vol.114(2). P. 110- 117.

77. Chen W.X., Zhang Y., Li Y.M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, in evaluation of choledochal dilatation in patients with obstructive jaundice//HepatobiliaryPancreat. Dis. Int. 2002. Vol. 1(1). P.l 13-217.

78. Cheng S.H, Lin Y.M., Chuang V.P. J. A pilot study of three-dimensional conformal radiotherapy in unresectable hepatocellular carcinoma//Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol.l4(10). P. 1025- 1033

79. Dourakis S.P., Mayroyannis C Alexopoulou A., Hadziyannis S.J. Prolonged cholestatic jaundice after endoscopic retrograde cholangiography//Hepatogastroenterology. 1997. Vol.44(15). P. 677- 680.

80. Eloubeidi M.A., Chen V.K., Jhala N.C. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma//Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. Vol.2(3). P. 209- 213.

81. Fiori E., Macchiarelli G., Schillaci A. Hepatocyte ultrastructural aspects after preoperative biliary drainage in pancreatic cancer patients with cholestatic jaundice//Anticancer Res. 2003. Vol.23(6). P. 4859- 4863.

82. Gonullu N.N., Canturk N.Z., Utkan N.Z., Yidirir C Dulger M. Factors affecting surgical mortality and morbidity in patients with obstructive jaundice//Mater. Med. Pol. 1998. Vol.30(l-2). P. 611.

83. Hochwalk S.N., Dobryansky M., Rofsky N.M. Magnetic resonance cholangiopancreatography accurately predicts the presence or absence of choledocholithiasis//Gastrointest. Surg. 1998. Vol.2(6). P. 573- 579.

84. Hoshino S., Sun Z., Uchikura K. Biliary obstruction reduces hepatic killing and phagocytic clearance of circulating microorganisms in rats//Gastrointest. Surg. 2003. Vol.7(4). P. 497- 506.

85. Hyodo T., Yamanaka T. Intraductal ultrasonography in six patients with endoscopic biliary stenting//Gastroenterol. 1999. Vol.34(l). P. 105- 110.

86. Ishizaki N., Hamada N., Kadono J., Nakamura N., Taira A. Obstructive jaundice caused by lymphatic remetastasis from the hepatic metastasis of rectosigmoid cancer// Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol.8(5). P. 469- 472.

87. Jung G.S., Huh J.D., Lee S.U. Bile duct: analysis of percutaneous transluminal forceps biopsy in 130 patients suspected of having malignant biliary obstruction//Radiology. 2002. Vol.224(3). P. 725- 730.

88. Kanazawa A., Kinoshita H., Hirohashi K. Concentrations of bile and serum endotoxin and serum cytokines after biliary drainage for acute cholangitis//Osaka City Med J: 1997. Vol.43(l). P. 15- 27.

89. Karlson B.M., Ekbom A., Lindgren P.G. et al. Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis//Radiology. 1999. Vol.213(l). P. 107- 111.

90. Kawakami M., Mukaiya M., Kimura Y. Obstructive jaundice due to internal herniation: a case report and review of the literature//Hepatogastroenterology. 2002. Vol.49(46). P. 1030- 1032.

91. Khan T.F., Muniandy S., Hayat F.Z. Mirizzi syndrome a report of 3 cases with a review of the present classifications//Singapore Med. J. 1999. Vol.40(3). P. 171-173.

92. Kim HJ., Kim M.H., Myung S.J. Am. J. A new strategy for the application of CA19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a receiver operating characteristic curve//Gastroenterol. 1999. Vol.94(7). P. 1941- 1946.

93. Kimura F., Miyazaki M., Suwa T. Serum interleukin-6 levels in patients with biliary obstruction//Hepatogastroenterology. 1999. Vol.46(27). P! 1613- 1617.

94. Kondo S., Nimura Y., Kamiya J. Five-year survivors after aggressive surgery for stage IV gallbladder cancer//Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001'. Vol.8(6). P. 511-517.

95. Kozaki N., Shimizu S., Higashijima H. Significance of serum delta-bilirubin in patients with obstructive jaundice//Surg. Res. 1998. Vol.79(l). P. 61- 65.

96. Kumar M., Prashad R., Kumar A. Relative merits of ultrasonography, computed tomography and cholangiography in patients, of surgical obstructive jaundice//Hepatogastroenterology. 1998. Vol:45(24). P. 2027- 2032.

97. Lee H.J., Choi B.I., Han J.K. Three-dimensional ultrasonography using the minimum transparent mode in obstructive biliary diseases: early experience//Ultrasound. Med. 2002. Vol.21(4). P. 443- 453.

98. Leffler J., Poloucek P., Krejci T. Stenoses of the terminal choledochus: surgical treatment//Rozhl. Chir. 2003. Vol.82(4). P. 222- 226.

99. Little A.F., Smith P. J., Lee W.K. Imaging of the normal and abnormal pancreaticobiliary system with single-shot MR cholangiopancreatography: a pictorial review//Australas. Radiol. 1999. Vol.43(4). P. 427-434.

100. Lohr J.M. Palliative therapy of pancreatic adenocarcinoma//Gastroenterol. 2001. Vol.39(2). P. 181-190.

101. S.Loperfido, G.Angelini, G.Benedetti et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study//Gastrointest. Endosc. 1998. Vol.48(l). P. 110.

102. Majeed A.W., Ross B., Johnson A.G., Reed M.W. Common duct diameter as an independent predictor of choledocholithiasis: is it useful?//Clin. Radiol. 1999iVol.54(3). P. 170-172.

103. Mann D.V., Lam W.W., Magnus Hjelm N. Biliary drainage for obstructive jaundice enhances hepatic energy status in humans: a 31phosphorus magnetic resonance spectroscopy study//Gut.- 2002. VoL50(l). P. 118-122.

104. Marcus S.G., Dobryansky M.,' Shamamian P. Endoscopic biliary drainage before pancreaticoduodenectomy for periampullary malignancies//Clin. Gastroenterol. 1998. Vol.26(2). P. 125- 129.

105. Martin R.C., Vitale G.C., Reed D.N. Cost comparison of endoscopic stenting vs surgical treatment for unresectable cholangiocarcinoma//Surg. Endosc. 2002. Vol. 16(4). P. 667- 670.

106. Matsumoto Y., Niimoto S., Katayama K. Effects of biliary drainage in obstructive jaundice on microcirculation, phagocytic activity, ands ultrastructure of the liver in rats//Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. Vol.9(3). P. 360- 366.

107. Mayer R., Stranzl H., Prettenhofer U. Palliative treatment of unresectable bile duct tumours //Acta Med. Austriaca. 20031 Vol.30(l). P. 10-12:

108. Mayoral P., Criado M., Hidalgo F. Effects of chronic nitric oxide activation or inhibition on early hepatic fibrosis in rats with bile duct ligation //Clin. Sci. (Colch). 1999. Vol.96(3). P. 297 -305.

109. Mehta S.N., Pavorie E., Barkun J.S. et al. Predictors of post-ERCP complications in patients with- suspected choledocholithiasis //Endoscopy. 1998. Vol.30(5). P. 457- 463.

110. Mergener K., Enns R., Eubanks W.S., Baillie J., Branch M.S. Pseudo-Mirizzi syndrome in acute cholecystitis// Gastroenterol. 1998. Vol.93(12). P. 26052606.

111. Mijal M., Ciechanski A., Chmurzynski M. Comparison of combined (endoscopic sphincterotomy laparoscopic cholecystectomy) and classical treatment of obstructive jaundice in the course of cholelithiasis //Wiad Lek. 1997. Vol.50(l). P: 242- 245.

112. Mitchell R.M;, OConnor F., Dickey W. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective in patients: 90 years of age and! older//J. 2000., P. 18-48.

113. Moi D., Zhu X., Xu W. The pathogenetic role of endogenous angiotensin' II in stress ulcer in- obstructive: jaundice rats //Chin. Med: J. (Engl). 1998. Vol.111(4). P. 309- 312.

114. Neve R., Biswas S., Dhir V. Bile cultures and sensitivity patterns in malignant obstructive jaundice //Indian J- Gastroenterol: 2003; Vol.22(l). P. 118331.

115. Nishimura S., Shirai Y., Hatakeyama K. High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma//Surgery. 1999: Vol. 126(3). P. 587- 588.

116. Nitsche R., Folsch U.R., Ludtke R. Urgent ERCP in all eases of acute biliary pancreatitis? A prospective randomized multicenter study //Eur. J. Med. Res: 1995. Vol. 1(3). P. 127- 131.

117. Piecuch J., Rdes J., Sosada K. et. alt Analysis;of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients //Wiad Lek. 2003. Vol.56(3-4). P. 157- 161.

118. Pierie J.P., van Vroonhoven T. Obstructive cholangiopathy: are endoscopic retrograde cholangiopancreatography and papillotomy always really necessary.//J: Ned; Tijdschr. Geneeskd. 1999. Vol. 143(29). P. 1497- 1499.

119. Polkowski M., Palucki J., Regula J. Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones: a prospective blinded study in non-jaundiced patients // Gut. 1999. Vol.45(5). P. 744749.

120. Povoski S.P.,, Karpeh M.S.Jr., Conlon K.G. Preoperative Biliary Drainage: Impact on Intraoperative: Bile Cultures and Infectious; Morbidity and; Mortality After Pancreaticoduodenectomy // Gastrointest. Surg. 1999; Vol.3(5). P. 496-505.

121. Rai R., Dick R., Doctor N. Predicting early mortality following percutaneous stent, insertion for malignant biliary obstruction: a multivariate risk factor analysis //Eur. J. Gastroenterol. Ilcpatol. 2000: Vol.l2(10). P. 1095- 1100.

122. P.Ramirez, P.Parrilla, F.S.Bueno et al. Choledochoduodenostomy and sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis //Br. J., Surg: 1994. Vol.81(1). P. 121-123.

123. Sakrak 0., Akpinar M., Bedirli A. Short and long-term effects of bacterial translocation, due to obstructive jaundice on liver damage// Hepatogastroenterology. 2003. Vol.50(53). P. 1542- 1546.

124. Schlitt H.J., Weimann A., Klempnauer J. Peripheral hepatojejunostomy as palliative treatment for irresectable malignant tumors of the liver hilum //Ann. Surg. 1999. Vol.229(2). P. 181-186.

125. Shan Y.S., Sy E.D., Lin P.W. Annular pancreas with obstructive jaundice: beware of underlying neoplasm// Pancreas. 2002. Vol.25(3). P. 314- 316.

126. Sharma M.P., Ahuja V. Aetiological spectrum of obstructive jaundice and diagnostic ability of ultrasonography: a clinicians perspective// Trop. Gastroenterol. 1999. Vol.20(4). P: 167- 169.

127. Soto J.A., Velez S.M., Guzman J. Choledocholithiasis diagnosis with oralcontrast-enhanced CT cholangiography //Am. J. Roentgenol. 1999. Vol. 172(4). P. 943- 948.

128. Stahelin B.J., Marti U., Zimmermann H. The interaction of Bcl-2 and Bax regulates apoptosis in biliary epithelial1 cells of rats with obstructive jaundice // Virchows Arch. 1999. Vol.434(4). P. 333- 339.

129. Stumpf M., Kasperk R., Bertram P. et al. Role of surgical biliary bypass for palliation of pancreatic cancer a retrospective study of 107 cases //Zentralbl Chir. 2001. Vol.l26(ll). P. 913-916.

130. Tinoco R., El-Kadre L., Tinoco A. Laparoscopic choledochoduodenostomy // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1999. Vol.9(2). P. 123- 126.

131. Turkcapar N., Bayar S., Koyuncu A. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice //Hepatogastroenterology. 2003. Vol.50(51). P. 680- 683.

132. Uchida M., Abe T., Nishimura K., Hashimoto M. Rotational1 three-dimensional cholangiography initial clinical experience// Radiat. Med. 2002. Vol.20(4). P. 213-215.

133. Ueno N., Ozawa Y. Endoscopic sphincter dilation in patients with bile duct stones: immediate and medium-term results //Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 14(8). P. 822- 826.

134. Urbach D.R., Bell CM., Swanstrom L.L. Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer//Ann. Surg. 2003. Vol.237(l). P. 86- 93.

135. Varghese J.C., Farrell M.A., Courtney G. Role of MR cholangiopancreatography in patients with failed or inadequate ERCP// Am. J. Roentgenol. 1999. Vol. 173(6). P. 1527- 1533.

136. Fernandes F., Coutinho J., Henriques M.P. Choledochoenterostomy with an anti-reflux mechanism Veiga //Transpl. Int. 1992! Vol.5(l). P. 193- 195.

137. Vendemiale G., Grattagliano I., Lupo L. Hepatic oxidative alterations in patients with extra-hepatic cholestasis. Effect of surgical drainage //Hepatol. 2002. Vol.37(5). P. 601-605.

138. Vogt B., Frey F.J. Lactulose and renal failure //Scand. J: Gastroenterolr1997. Vol.222. P. 100- 101.

139. Bubnoff A.C., Benz C Martin W.R. Percutaneous transhepatic metal stents in therapy of bile duct stenoses //Gastroenterol. 1998. Vol.36(12). P. 10371046.

140. Wacker F., Branding G., Wagner A. MRI-assisted bile duct drainage: evaluation of passive catheter imaging in an animal model //Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. 1998. Vol. 169(6). P. 649- 654.

141. Wehrmann T., Lembcke B., Caspary W. Sphincter of Oddi dysfunction after successful gallstone lithotripsy (postlithotripsy syndrome): manometric data and results of endoscopic sphincterotomy F. Dig. Dis. Sei. 1999. Vol.44(ll). P. 2244- 2250.

142. Wehrmann T., Schmitt T., Braden B. Extracorporeal Shockwave lithotripsy in cholecystolithiasis using a new type of minilithotripter// Dtsch. Med. Wochenschr. 1999. Vol. 124(40). P. 1158- 1163.

143. Westphal J.F., Brogard J.M. Biliary tract infections: a guide to drug treatment//Drugs. 1999. Vol.57(l). P. 81- 91.

144. Wig J.D., Kumar H., Suri S. Usefulness of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with surgical jaundice—a prospective randomised study// Assoc. Physicians India. 1999. Vol.47(3). P. 271- 274.

145. Windhorst T., Hupe K., Wenning M. General practice-relevant conclusions based on 74,400 documented-biliary surgery interventions //Zentralbl. Chir. 2000. Vol. 125(2). P. 218- 223.

146. Wu J., Shao Y., Rong W. Diagnosis and treatment of 178 patients with carcinoma of the head of pancreas //Zhonghua Zhong. Liu Za Zhi. 2002. Vol.24(5). P. 497- 500.

147. Yadav R.K., Magu S., Sharma A. Evaluation of various diagnostic signs on percutaneous transhepatic cholangiography in obstructive jaundice //Indian Med. Assoc. 1998. Vol.96(l 1). P. 330- 332.

148. Yavorski C.C., Acosta J.A., Ragland J.J. Precholecystectomy esophagogastroduodenoscopy: is it of value? Am. Surg. 1995. Vol.61(12). P. 10321034.

149. Zager R.A. Heme protein-induced tubular cytoresistance: expression at the plasma membrane level Kidney Int. 1995. Vol.47(5). P. 1336- 1345.

150. Zinsser E., Hoffmann A., Will U. Success and complication rates of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography a prospective study//Gastroenterol. 1999. Vol.37(8). P. 707- 713.