Эндоскопические технологии в диагностике и лечении желтухи опухолевого генеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Хромов, Виталий Викторович

• Хромов, Виталий Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хромов, Виталий Викторович

Введение.

Глава 1. Возможности различных методов лечения механической желтухи обусловленной опухолью органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны. Обзор литературы.

1.1. Особенности клиники и диагностики рака билиопанкреато дуоденальной зоны.

1.2. Особенности методов декомпрессии при раке билиопанкреа-тодуоденальной зоны.

Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Глава 3. Эндоскопические способы дренирования, технические особенности выполнения вмешательств.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопические технологии в диагностике и лечении желтухи опухолевого генеза»

Актуальность темы

Проблема лечения больных с обтурационной опухолевой желтухой остается актуальной в течение многих десятилетий. Это связано с достаточно высокой заболеваемостью раком органов панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) (Y. Fong et al., 2001).

В настоящее время доказано, что единственным способом радикального лечения периампулярного рака является панкреатодуоденальная резекция, однако операбельность больных не превышает 20 - 30% (Краев-ский H.A. с соавт., 1993; Кузьмин-Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б., 2003; Lammer J. et al., 1996; Miyayama S. Et al., 1997). Это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным изменением лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в панкреатодуоденальной зоне даже при ревизии во время операции. В итоге опухоли диагностируются поздно (Блохин H.H. и соавт., 1982) и большинство больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны попадают в хирургические стационары с обтурационной желтухой, которая является самым частым осложнением опухолевых поражений панкреатодуоденальной зоны и встречается в 85 - 90% случаев (Groen P.C. et al., 1999; Шкроб О.С. и соавт., 1998).

Длительный холестаз и гипертензия в желчных протоках приводят к глубоким морфологическим и функциональным изменениям в печени, что вызывает тяжелый эндотоксикоз, нарушение гемостаза и другие проявления недостаточности печени, являющейся причиной высокой послеоперационной летальности, которая после операций на высоте желтухи составляет от 7,2% до 45% (Gilbert D. A. et al., 1992). Поэтому часть авторов считают наиболее оправданной предварительную декомпрессию желчных протоков (L. Boguth et al., 1994; Mueller P. R. et al., 1982).

Исследования последних лет убедительно показали преимущество предварительной декомпрессии желчевыводящих путей, вследствие чего послеоперационная летальность, снизалась с 21 % до 3,9%. Методом выбора лечения таких больных на первом этапе было наружное желчеотведение через малотравматичную пункционную или лапароскопическую; холеци-сто- либо холедохостому. В последующем радикальное хирургическое* вмешательство'оказалось возможным только у 15% - 19% больных, а у остальных пациентов? выполнялись лишь внутренние паллиативные желче-отводящие операции (Рыков О.В., 2001).

Однако наружное желчеотведение имеет ряд отрицательных, моментов: опасность- синдрома быстрой декомпрессии с развитием гепатаргии, холангиогенных абсцессов и летального исхода, потерю всей' желчи, что вызывает необходимость возвращения ее: внутрь, приводит психологическому дискомфорту и снижению комфортного уровня жизни. Кроме того, возможны; раздражения кожи, нагноение, катетерный; сепсис, выпадение трубки, что требует реконструкции холецистостомы. Кроме того при на-ружномютведении желчи отмечается более длительный регресс билируби-немии (Макаров Е.С., Нечушкин М.И., 2004; Ярема И.В. и соавт:, 2003; BoguthL. et all, 1994).

В настоящее время у тяжелых онкологических больных успешно применяются, методы внутреннего желчеотведения. Однако высокая стоимость современных эндоскопических технологий и необходимость соответствующей квалификации хирурга ограничивают широкое" применение этих методов желчной декомпрессии во многих хирургических стационарах (Балалыкин A.C. и соавт., 2005; Lammer J: et al., .1990).

До сих пор вопрос выбора метода желчеотведения у больных с обту-рационной опухолевой желтухой остается дискутабельным. В тоже время определение доступного и эффективного способа билиарной декомпрессии на первом этапе остается актуальным, так как у большинства больных он оказывается окончательным видом лечебного пособия.

Цель исследования — оценка возможностей эндоскопических технологий при лечении механической желтухи опухолевого генеза и обоснование выбора различных методов эндоскопического дренирования желчных протоков в зависимости от уровня обструкции внепеченочных желчных протоков, планируемой тактики лечения и прогнозируемой продолжительности жизни пациента.

Задачи исследования:

1. Определить частоту рака органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и частоту одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков при желтухе опухолевого генеза.

2. Выявить особенности клинических проявлений у пациентов страдающих раком органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой при одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков.

3. Разработать и определить показания к различным способам эндоскопической декомпрессии желчных протоков в зависимости от уровня обструкции, степени операционно-анестезиологического риска, предполагаемой лечебной тактики и продолжительности жизни пациента, а также к одновременному стентированию желчного и панкреатического протоков при опухолевой обструкции дистального отдела холедоха.

4. Обосновать целесообразность применения встречных эндовидео-хирургических и эндоскопических технологий при лечении механической желтухи вследствие опухолевой обструкции терминального отдела холедоха.

Научная новизна

Определена частота обструкции желчного и панкреатического протоков среди пациентов, страдающих раком различных органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

Уточнены особенности клинических проявлений у пациентов страдающих раком органов панкреатодуоденальной зоны, осложненного механической желтухой; при одновременной обструкции общего желчного и панкреатического протоков;

Определены показания к эндоскопическим методам дренирования желчных протоков»при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой.

Обоснованы показания к временному и окончательному дренированию желчных протоков в зависимости от планируемой тактики лечения; и продолжительности жизни больного.

Практическая ценность работы

Предложен новый лечебно-диагностический алгоритм: при механической! желтухе опухолевого генеза, в том числе при? обструкции? устья главного панкреатического протока, подразумевающий широкое применег ние малоинвазивных технологий. Усовершенствованы; технологические приемы: встречных эндоскопических и эндовидеохирургических методшс Выработаны, показания-' к различным способам дренированиям желчных протоков в зависимости от уровня их обструкции и стадии опухоли.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В структуре причин? механической желтухи опухолевого генеза основной патологией является рак головки поджелудочной железы, на втором месте рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков: Одновременная обструкция дистального отдела холедоха и устья главного панкреатического протока при раке головки поджелудочной, железы, при раке дистального-отдела холедоха и при раке большого дуоденального сосочка была практически на одном уровне.

2. Выбор способа дренирования желчных, протоков основывается: на1 локализации опухоли,, топографоанатомических особенностях билиарной системы и тяжести состояния пациента. Папиллосфинктеротомия обеспечивает эффективное дренирование желчных протоков при раке большого дуоденального сосочка в большинстве случаев. Для адекватного восстановления пассажа желчи при раке головки поджелудочной железы и дистального отдела холедоха (I-П тип по Bismuth) требуется стентирование желчных протоков, которое может явиться окончательным видом лечебного пособия.

3. Стентирование протоков позволяет снизить количество паллиативных операций у больных с неоперабельными опухолями на 68%. Как альтернативу паллиативным операциям следует использовать стентирование пластиковыми стентами (при прогнозируемой продолжительности жизни менее 6 месяцев) и металлическими нитиноловыми стентами (при прогнозируемой продолжительности жизни более 6 месяцев). Одновременное стентирование желчного и панкреатического протока необходимо при опухолевой обструкции терминального отдела холедоха и главного панкреатического протока.

4. Применение встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий целесообразно при невозможности выполнения лечебной ретроградной холангиопанкреатографии, что позволяет уберечь пациента от более травмирующих операций и сохранить естественный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автор самостоятельно выполнил более 200 эндобилиарных вмешательств, в том числе 30 эндоскопических дренирований и 48 эндоскопических стентирований внепеченочных желчных протоков у больных, включенных в исследование. Автором определены основные идеи исследования, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XVTI международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ в Уфе (2010), Пироговской хирургической неделе в Санкт-Петербурге (2010), на 1 Всероссийской научно-практической конференции врачей эндоскопистов в Санкт-Петербурге (2010), на научном заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПб МАПО.

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО, городской Александровской больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 108 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 41 рисунком, 1 выпиской из историй болезни. В обзоре литературы использован 171 литературный источник, в том числе 99 - отечественных и 72 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хромов, Виталий Викторович

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес рака головки поджелудочной железы в структуре причин механической желтухи опухолевого генеза составляет - 71,4%, Рак тела поджелудочной железы - 3,5%, рак большого дуоденального сосочка - 6,9%, рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков - 17,5% и рак двенадцатиперстной кишки - у 0,7% больных. Одновременная обструкция дис-тального отдела холедоха и устья главного панкреатического протока при раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдается у 8,7% больных.

2. Одновременная обструкция общего желчного и панкреатического протоков сопровождается потерей массы тела, отсутствием болевого синдрома, наличие холангита у каждого третьего больного.

3. Высокий уровень обструкции желчных протоков требует их стенти-рования, которое у 82,5% больных является окончательным видом лечебного пособия и позволяет снизить частоту паллиативных билиодигестивных операций на 68%. Эндоскопическое дренирование желчных протоков обеспечивает регресс клинических проявлений механической желтухи опухолевого генеза (снижение уровня билирубина), уменьшение тяжести состояния. При раке большого дуоденального сосочка методом выбора является папиллос-финктеротомия. Стентирование пластиковыми стентами необходимо применять прогнозируемой продолжительности жизни менее 6 месяцев и операци-онно-анестезиологическом риске IV-V степени, металлические нитиноловые стенты следует использовать при прогнозируемой продолжительности жизни более 6 месяцев как альтернативу паллиативным операциям. В одновременном стентировании желчного и панкреатического протоков нуждаются 8,7% больных с периампулярным раком.

4. Применение встречных эндовидеохирургических и эндоскопических технологий целесообразно при невозможности выполнения лечебной ретроградной холангиопанкреатографии, что позволяет уберечь пациента от травмирующих операций и сохранить естественный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Практические рекомендации

1. При наличии гнойного холангита целесообразнее применение на-зобилиарного дренажа с целью выполнения плановых санаций.

2. При опухолевой обструкции желчных протоков эндоскопическое вмешательство у пациентов необходимо завершать папиллосфинктерото-мией в качестве самостоятельного метода дренирования.

3. При стриктуре внепеченочных желчных протоков опухолевого ге-неза на любом уровне следует считать показанием к установке на первом этапе билиарного стента с целью декомпрессии желчных протоков которое в ряде случаев является окончательным методом лечения.

При невозможности выполнения лечебной ретроградной холангио-панкреатографии показано применение встречных эндовидеохирургиче-ских и эндоскопических технологий, что позволяет снизить частоту традиционных дренирующих операций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хромов, Виталий Викторович, 2011 год

1. Авиалани М.В. Методические аспекты выполнения компрессионных холецистогастроанастомозов под контролем гастроскопии // VI II Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. - С. 321-322.

2. Аксель Е. М. Состояние онкологической помощи населению России и стран в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, т. 17, №3 (прил. 1), стр. 12, 2006.

3. Алиджанов Ф.Б., Хожибаев A.M., Хашимов М.А., Шелаев О.И. Механическая желтуха опухолевого генеза — эндоскопические возможности ее разрешения // 10-й юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов 2006. - С.9.

4. Алтыев Б.К., Алиджанов Ф.Б., Хожибоев A.M., Хашимов М.А. Эндоскопические методы желчеотведения при механической желтухе опухолевого генеза // 10-й всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. М., 2007. Т. - 13, №1. - С.4.

5. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия М.: «Медицина». - 1996. - 152 с.

6. Балалыкин A.C., Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей большого дуоденального сосочка // Хирургия. 1990. - №1. -С.56-60.

7. Балалыкин A.C. ЭРПХГ, ЭПТ и чреспапиллярные операции успехи и проблемы. // Сб. тезисов 3-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии. - М. - 1999. - С. 22-24.

8. Барсегян A.A., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия при опухолевой обструкции желчных путей // Вестник хиургии им.Грекова. 2001. -Т. 160, №2. - С. 89-93.

9. Барыков В.Н. Диагностика и хирургическое лечение опухолей пан-креатодуоденальной зоны // Хирургия. 2000. - №10.- С. 20-22.

10. Батвинков И.И., Гарелик П.В., Кояло И.К., Русин Н.И. / Хирургическое лечение больных с механической желтухой // Хирургия. 1993.- №1.-С. 44-47.

11. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина, 1982. - 270 с.

12. Борисов А.Е., Березникова Е.А., Левин Л.А. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. СПб.: Скифия, -2003.-С. 51-84.

13. Борисов А.Е., Борисова H.A., Верховский B.C. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. СПб: Эскулап, 1997. - 152 с.

14. Борисова H.A., Борисов А.Е., Кареев A.B. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. СПб.: Скифия, -2003. - С. 281-254.

15. Васильев А.Ю., Ратников В.А., Бакушкин И.А. Современные возможности магнитно-резонансной томографии в диагностики механической желтухи // Альманах Института хирургии имени A.B. Вишневского. 2008. Т. - 3, №1. - С. 29-33

16. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1999.-№6.-С. 12-16.

17. Вишневский A.A., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М: "Медицина", 1972. - 304 с.

18. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) // Практическая онкология. 2004. Т. 5, № 2, - С. 126-128.

19. Всемиров A.B. Выбор метода билиарной декомпрессии у больных механической желтухой неопухолевого происхождения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1997. - 20 с.

20. Гаврилин A.B., Вишневский В.А. Чрескожные вмешательства на желчных путях //Анналы хирургической гепатологии. Прилож. Мат. V контр, хирургов-гепатологов. - 1997. - №2. - С. 141 - 142.

21. Галингер Ю.И., Крендаль А.П., Бактагиров Ю.И. Эндоскопическое транспапиллярное введение эндопротезов в желчные и панкреатические протоки Ii Анналы НЦХ РАМН. 1993. - №2 (55). С. 59.

22. Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В. Эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение в лечении дистальной бластоматозной окклюзии // Хирургия мини-доступа: Матер. Уральской межрег. науч. практ. конф. -Екатеринбург, 2005. - С. 122.

23. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. / Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 26 - 30.

24. Гранов A.M., Тютин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестн. рентгенол. -1999. -№ 4. -С. 42-45.

25. Данилов М.В., Гарелик П.В., Глабай В.П.,. Жарахович И.А, Моисеен-ко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И. Выбор желчеотводящих операций при опухолевой непроходимости дистального отдела обш,его желчного протока//Хирургия. 1993.- №10.- С.70-73.

26. Данович А.Э., Рычагов Г.П., Назаренко П.М. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - т. 3. - № 3. - С. 55-56.

27. Даценко Б.М., Ибишов Ш.Ф. / Комплексная диагностика в неотложной хирургии органов брюшной полости // К.: Здоровье. 1991. 197 с.

28. Думан Г.В. Холецистогастростомия и холецистостомия из минилапа-ротомного доступа в лечении обтурационной желтухи у больных с пан-креатодуоденальным раком: дис. . канд. мед. наук: Екатеринбург, 2007. . 126 с.

29. Ермолов A.C., Юрченко C.B., Дасаев H.A. / Декомпрессия желчевы-водящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и хо-лангитом к радикальной операции // Хирургия. 1994. - №9. - С. 24 - 27.

30. Желнина Т.Н. Выбор метода лечения больных с опухолями терминального отдела холедоха, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы, осложненными механической желтухой: автореф. дис. канд. мед. наук: Свердловск, 1989. 20 с.

31. Жерлов Г. К., Аутлев К. М. К вопросу хирургического лечения механической желтухи //Анналы хирургической гепатологии // 2003. - № 2 . -С. 293 - 294.

32. Журавлев В.А., Бахтин В.А. Гилюсные опухоли желчных протоков, осложненные механической желтухой и их хирургическое лечение / Первый моек, междунар. конгр. хир. М., 1995. - 295 с.

33. Журавлев В.А., Бахтин В.А. Радикальные и паллиативные операции при гилюсных опухолях внепеченочных желчных протоков // В кн.: Механическая желтуха. Межрегиональная конференция хирургов. Москва, 1993, с. 32-33.

34. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф. и др. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. -К.: Здоровье. 2000. 304 с.

35. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза // Практическая онкология. 2004. т. 5, № 2, - С. 85.

36. Иванов В.И., Петров Ю.А. Рентгеноэндоскопические вмешательства в диагностике причин механической желтухи // Сб. тезисов 1-го Моск. межд. конгресса хирургов. М. - 1995. - С. 305-307.

37. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой // Тула. -2003. - 182 с.

38. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чреспеченоч-ные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 1996.-Т.1.- С. 35-39.

39. Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени. Киев: Изд-во Здоров'я, 1966. - 473 с.

40. Каримов Ш. И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Ташкент:. - Изд. им. Ибн Сины. -1994. - 239 с.

41. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства». Изд. «Пага-нель», Москва. 2000. 310 с.

42. Карпенко Е.В., Качалов С.Н., Кропачева Е.И. Минимально-инвазивные вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем в комплексном лечении механической желтухи. Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №3. - С. 115.

43. Касумьян С.А., Троицкий К.И. Хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Хирургия. 1984. - №7. - С. 22-25.

44. Козырев М.А. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. -1990. №10. - С.42-45.

45. Коханенко Н.Ю. Результаты лучевого, комбинированного и комплексного лечения рака поджелудочной железы // Вопросы онкологии. -2001. -Т. 47, №3. С. 343-347.

46. Краевский H.A., Смольянников A.B., Саркисов Д.С. Патологоанато-мическая диагностика опухолей человека. Руководство в 2 томах. М.: Медицина, 1993. - Т. 2. - 688 с.

47. Крендаль А.П. Современные методы инструментальной диагностики механической желтухи. // Сб. тезисов 1-го Моск. межд. конгресса хирургов. М. - 1995. - С. 30-301.

48. Кубышкин В. А., Вишневский В. А. Рак поджелудочной железы. М. - 2003. - 326 с.

49. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. -М.: Медпрактика-М, 2003.- 375 с.

50. Кузьмин-Крутецкий М.И., Дегтерев Д.Б. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургии желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А.Е. Т.2. СПб.: Скифия, 2003. - С. 395-504.

51. Кунцевич Г.И. (под.ред.) Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Минск, 1999. - 252 с.

52. Кургузов О.П., Климов П.В. Эндоскопическое транспапиллярное протезирование общего желчного протока при опухолевых поражениях пан-креатобилиарной зоны // Сб. тез. 7-го Московского междунар. Конгр. По эндоскоп. Хир. М., 2003. - С. 196.

53. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. Учебное пособие. М.: Изд-во Университета Дружбы Народов. - М., 1991.

54. Лукичев О.Д., Ившин В.Г., Старченко Г.А., Королев В.М., Якунин А.Ю., Улокин В.В. Диагностика и лечение механической желтухи / О.Д. Лукичев, // Хирургия. 1990. - № 1 , -С. 9-12.

55. Лупальцов В.И., Сенников H.A., Хаджиев А.Ч. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - т. 3. - № 3. - С. 80-81.

56. Макаров Е.С. Внутрипротоковая лучевая терапия при местнораспро-страненном раке внепеченочных желчных протоков: Автореф. дис. мед. наук.-М., 1998.

57. Макаров Е.С., Нечушкин М.И. Современные возможности лучевого лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Практическая онкология. 2004. Т. 5, № 2, - С. 136.

58. Макоха Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака. Иркутск: Изд-во Иркутского ун. -та, 1988. -148с.

59. Малярчук В.И., Федоров A.A., Давыдова C.B. Возможности эндопро-тезирования желчных протоков при проксимальной опухолевой билиарной блокаде // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - Т. 9,№2. - С. 231.

60. Малярчук В.И., Базилевич Ф.В., Федоров А.Г. и др. Сравнительная оценка дренирующих операций при билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической желтухой // Эндоскопическая хирургия. -2003. №6. - С. 29-34.

61. Манцев М.П. Инструментальная диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение патологических изменений фатеральной зоны, прогноз и профилактика осложнений: Автореф. дис. . док. мед. наук: М., 2008. 45 с.

62. Оспанов О.Б., Минаев И.И., Оспанова К.Б. Лапароскопический би-лиодигестивный компрессионный анастомоз при опухолях головки поджелудочной железы // Эндоскопическая хирургия. 1999.- №6.- С. 33-36.

63. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997.- №5.- С. 67-71.

64. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: Диагностика и хирургическое лечение на современном этапе // Анналы хир. гепатол. 1998. - ТЗ. №1. - С. 96-111.

65. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Соколова И.Н., Сагайдак И.В., Ба-далян Х.В., Косырев В.Ю. Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция // Хирургия. 2000. - №6. - С. 4-7.

66. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В., Коришия Т.С., Кепуладзе Т.О.Чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и эндо-протезирование желчных путей при механической желтухе // Хирургия. -1990.-№10.-С.53-56.

67. Поликарпов A.A., Козлов A.B., Таразов П.Г., Олещук Н.В. Роль методов интервенционной радиологии в лечении больных раком гепатопан-креатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой // Вопросы онкологии. 2002. - Т.48, №2. - С. 238-242.

68. Путов Н.В., Артемьева H.H., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. СПб.: «Питер». - 2005. - 416 с.

69. Рудой В.Г., Яншин А.Н, Филипцов A.B. Новые лапароскопические методы в диагностике и лечении опухолей пнкреатодуоденальной зоны // VIII Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Краснодар, 1995. С. 384.

70. Рыков О.В. Выбор метода желчеотведения при билиопанкреатодуоде-нальном раке у инкурабельных больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук, 2001.-С. 26.

71. Седов А.П., Карпачев A.A., Парфенов И.П., Луценко В.Д. Выбор би-лиодигестивного анастомоза при палиативном лечении рака // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, №2. - С. 153.

72. Старков Ю.Г., Солодинина E.H., Шишин К.В., Плотникова Л.С., Ко-бесова, Т.А. Дубова Е.А. Эндосонография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны // Хирургия. 2009. - №6. - С. 10-16.

73. Стефашин С.Н., Новиков М.А., Сухарев Ю.П. Реннгеноэндоскопиче-ские вмешательства при механической желтухе опзосолевого генеза // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С. 44.

74. Стипа Ф. Лечение опухолей периампулярной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6. №1. - С. 69-72.

75. Ташкинов Н.В., Индыченко Н.Е. Лапароскопический холецистоею-ноанастомоз с использованием импланта с памятью формы // Эндоскопическая хирургия. 2004. -№4. - С. 15-18.

76. Токин А.Н., Чистяков A.A., Никитин В.А., Мамалыгина Л.А., Желя-бин Д.Г., Кудряш В.Л. Холедохолитаз. Диагностика и лечение // Матер. 4-го Моск. межд. конгресса по эндоскопической хирургии. М. - 2000. - С. 319-320.

77. Толстых Т.Н. Применение мини-доступа для наложения компрессионных анастомозов металлом с "памятью формы" II Вестник Областнойклинической больницы №1 г. Екатеринбурга. Материалы Всероссиийской конференции. Ек-бург, 1999.- С. 83.

78. Филипцова Л. А., Редькин А. Н., Иваненков А. В. Эндопротезирова-ние гепатикохоледоха при обструкции билиарного тракта различной этиологии //Эндоскопическая хирургия. 2004. - №2 . - С. 23-24.

79. Ханевич М.Д., Зубрицкий В.Ф., Грабовый A.M. Лечение механической желтухи неопухолевого генеза // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. №1, - С. 32.

80. Харченко В.П., Лютфалиев Т.А., Кунда М.А. Диагностика и лечение рака фатерова соска // Вопросы онкологии. 2000. - Т.46, №6. - С. 744-748.

81. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирургия.- 1994.- №11. -С. 14-16.

82. Шаповальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко Г.В. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе // Анналы хир. гепатол.- 1997.-Т. 2.-С. 117-122.

83. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., За-воднов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. 1998. - №9. - С. 31-36.

84. Шор Л.М., Розанов И.Б., Топчиашвили З.А. Чрескожная, чреспече-ночная холангиография в хирургии желчных путей // Калининская правда.- 1966. С.176-179.

85. Ярема И.В., Попов Ю.П., Филиппов С.Ю., Смирнов Г.Г. Хирургическая тактика при онкологических заболеваниях органов панкреатобилиар-ной зоны, осложненных механической желтухой // Вестник хиургии им. Грекова. 2003. -Т. 162. №3. - С. 25-28.

86. Ярешко В.Г. Холецистодигестивные соустья при раке поджелудочной железы и псевдотуморозном панкреатите // Клиническая хирургия. -1987. -№2. С.67-68.

87. Adam A., Chetty N., Roddie M., Yeung E., Benjamin I.S. Self-expandable stainless steel endoprosthesis for treatment of malignant bile duct obstruction // Am. J. Roentgenol. -1991. -Vol. 156. -P. 321-325.

88. Andrew R. Hart, Hugh Kennedy, Ian Harwey / Рак поджелудочной железы: обзор этиологических факторов // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2009. - Т. 2, №4. - С. 293-301.

89. Ballinger А. В., McHugh М., Catnach S. М. et al. Symptom relief and quality of life after malignant bile duct obstruction // Gut. 1994. - Vol. 35. - P. 467-470.

90. Berquist Т. H., May G. R., Johnson С. M. et al. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients // Am. J. Roentgenol. 1981.-Vol. 136.-P. 901-906.

91. Bhutani V.S. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy.- 2002. Vol.34.-P. 888-895.

92. Bismuth H. A. M.D., Malt, Ronald M.D. Current Concepts in cancer. Carcinoma of the Biliary tract //New Engl. J. Med. 1979. - Vol. 301. - P. 704-706.

93. Boguth L., Tatalovic S., Antonucci F. et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses //Radiology. 1994. - Vol. 192. - P. 669-674.

94. Brower S.T., Hoff P.H., Jones D.V. In Cancer Managements Multidiscip-linary Approaches. Eds. Pazdur R. et. al., 1994.

95. Bruno M.J. Endoscopic ultrasonography // Endoscopy. 2003. - vol.35. -P.920-932

96. Burcharth F. A new endoprosthesis for nonoperative intubations of the biliary tract in malignant obstructive jaundice // Surg. Gynec. Obst. 1978. - Vol. 146 - P. 76-78.

97. Cair D.H., Hadjis N.S., Hemigway A.P., Blumgart L.H. Computed Tomography of hilar cholangiocarcinoma: a new sign // A.J.R. 1990; Julyl985. -Vol. 145.-P. 53-56.

98. Cheung K. -L., Lai E.C.S. Endoscopic Stenting for Malignant Biliary Obstruction // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130, №2. - P. 204-207.

99. Coons H. Metallic stents for the treatment of billiary obstruction: a report of 100 cases // CVIR. 1992. - Vol. 15 - P. 367-374.

100. Davids P.H.P., Goren A.K., Rauws E.A. Randomized trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for malignant bile duct obstruction // Lancet. -1992. Vol. 340. - P. 1488-1492.

101. Dinkel H.P., Triller J. Primary and long-term success of percutaneous biliary metallic endoprotheses (Wallstents) in malignant obstructive jaundice // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen. Bildgeb. Verfahr. -2001. -Vol. 173, №12. -P. 1072-1078.

102. Fernandez E., La Vecchia C., Di Avanzo B. et.al. // Canc.Epid.Biomark.Prev. 1994. - Vol. 3. - P. 209219.

103. Fong Y., Blumgart L.H., Lin E. Outcome of treatment for distal bile duct cancer//Br.j.Surg. 1996. - Vol. 83(12). - P. 1712.

104. Fong Y., Cemeny N., Lawrence T.S. Cancer of the Liver and Biliary Tree. Jn. Cancer Principles and Practice of Oncology. Ed V.T. de Vita e.a., v 1, 2001, 1162-1203.

105. Freelove R., Walling A. D. Pancreatic cancer: diagnosis and management //Am. Fam. Phisician. 2006. - Vol. 73. - №3. - P. 485-492.

106. Geer R J. and Brennan M.F. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic adenocarcinoma // Am J Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 68 - 72.

107. Gilbert D. A., DiMarino A. J., Jensen D. M. et al. Status evaluation: biliary stents // Gastrointest. Endosc. 1992. - Vol. 38. - P. 750-752.

108. Glenn F., Evans J.S., Mujahed Z. Percutaneous transhepatic cholangiography//Ann. Surg. 1962. -Vol. 156. -P. 451-460.

109. Gordon R.L., Ring E.J., LaBerge, Doherty M.M. Malignant biliari obstruction: treatment with expandable metallic stents follow — up of 150 cosecutive patients//Radiology. - 1992. - Vol. 182 - P. 697-701.

110. Groen P.C., M.D., Gores G.J., M.D. et al. Biliary Tract Cancers // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 28. 1999. - № 18. - Vol. 341. - P. 1368-1378.

111. Haupert A.P., Carey L.C., Evans W.E., Elisson E.H. Acute Suppurative Cholangitis. // Arch. Surg. 1966. - № 94. - P. 460-465.

112. Hausegger K.A, Kleinert R., Lammer J. et al. Malignant billiary obstruction : histologic findings after treatment with self — expandable stents // Radiology.- 1992. Vol. 185 - P. 46 -464.

113. Hausegger K.A., Klein G.E., Lammer J.5 Waltner F., Fluckiger F., Aschauer M. Biliary Wallstent endoprostheses: two-year results // JVIR. 1991. -Vol.2.-P. 38-39.

114. Hinchey E.I., Conper C.E. Acute Obstructive Cholangitis // Amer. I. Surg. -1969. № 117. - Vol. 1. - P. 62-68.

115. Hishaw D.B. Acute Obstructive Suppurative Cholangitis // Surg. Clin. N. Amer. 1973. - № 53. - Vol. 5. - P. 1089-1095.

116. Hoevels J. , Lunderquist A., Ihse I. Percutaneous transhepatic intubation of bile ducts for combined internal-external drainage in preoperative and palliative treatment of obstructive jaundice // Gastrointest. Radiol. 1978. - Vol. 3 - P. 23-31.

117. Indar A.A., Lobo D.N., Gilliam A.D. Percutaneous biliary metal wall stent-ing in malignant obstructive jaundice // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.-2003.-Vol. 15, №8.- P. 91 -919.

118. Iugiyama M. et al. Bile duct carcinoma without jaundice: clues to early diagnosis //HepatoGastroenerol. 1997. - Vol. 44. - P. 1477-1483.

119. Kanasaki S., Furukawa A., Kane T. et al. Polyurethane-covered nitinol strecker stents as primary palliative treatment of malignant biliary obstruction // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. - Vol. 23. - P. 114-120.

120. Katkhouda N., Heimbucher J., Mills S., Mouel J. Management of problems in laparoscopic surgery of the biliary tract // Ann. Chir. Gynecol. 1994.-Vol.83.- P. 93-99.

121. Kaude J.V., Weidenmier C.H., Aper O.F. Decompression of bile duct with percutaneous transhepatic technique //Radiology. 1969.- Vol.93. №1.-P. 63-71.

122. Kinoshita H., Hirohashi K., Igawa S., Nagata F., Sakai K. Cholangitis // World I. Surg. 1984. - № 8. - Vol. 6. - P. 963-969.

123. Klatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis // Amer. J. Med., 1965. Vol. 34. - P. 241-256

124. Kondo S., Isayam H., Akahane M. et al. Detection of common bile duct stones: comparison between endoscopic ultrasonography, magnetic resonance cholangiography. Eur. J. Radiol. -2005. -Vol.47(2) P. 271-275.

125. Lameris J., Stoker J., Nijs H.G.T. et al. Malignant biliary obstruction: percutaneous use of self expandable stents // Radiology.- 1991. Vol. 179 - P. 703707.

126. Lammer J., Hausegger K. A., Fluckiger F. et al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents // Radiology. -1996.-Vol. 201.-P. 167-172.

127. Lammer J., Klein G., Kleinert R. Obstructive jaundice: use of expandable metal endoprothesis for billiary drainage. Work in progress // Radiology. -1990.-Vol. 177-P. 789-792

128. Lee M. J., Dawson S. L., Mueller P. R. et al. Palliation of malignant bile duct obstruction with metallic biliary endoprostheses: technique, results, and complications // J. V. I. R. 1992. - Vol. 3, N 4. - P. 665-671.

129. Leung J.W.C. and Banez V.P. Clogging of biliary stents: Mechanisms and possible solutions. Dig Endosc 1990. Vol. 2. - P. 97-104.

130. Libby E. D., Leung J. W. Prevention of biliary stent clogging: a clinical review//Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. - P. 1301-1308.

131. Maosheng D., Ohtsuka T., Ohuchida J., Inoue K., Yokohata K., Yamaguchi K., Chijiiwa K., Tanaka M. Surgical bypass versus metallic stent for unresectable pancreatic cancer // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. -Vol.8. №4.-P. 367-373.

132. Mazza E., Carmignani L., Stecco A., Lucibello P. Interventional radiology in the palliative treatment of pancreatic cancer // Tumori. -1999. -Vol. 85, №1.-P. 5-9.

133. McDougall N.L., Edmunds S.E. An audit of metal stent palliation for malignant biliary obstruction // J. Gastroenterol.Hepatol. -2001. -Vol.16. №9. -P.1051-1054.

134. Meyer D.G., Weinstein B.J. Klatskin tumors of bile duct: sonografic appearance // Radiology. 1983. - Vol. 148. - P. 803-804

135. Miyayama S., Matsui O., Terayama N. et al. Covered gianturco stents for malignant biliary obstruction: preliminary clinical evaluation // J. V. I. R. -1997. Vol. 8. - N 4. - P. 641-648.

136. Molnar W., Stockum A.E. Transhepatic dilatation of choledohoenterosto-my strictures // Radiology. 1978. - Vol. 129 - P. 59-64.

137. Mueller P. R., van Sonnenberg E., Ferrucci J. T. Jr. Percutaneous biliary drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures // A. J. R. — 1982.-Vol. 138.-P. 17-23.

138. Nordback I. H., Pitt. H.A, Coleman J. Unresectable hilar cholangiocarci-noma: percutaneous versus operative palliation // Surgery. 1994. - Vol. 115. -P.597-603.

139. Oikarinen H., Leinonen S., Karttunen A. et al. Patency and complications of percutaneously inserted metallic stents in malignant biliary obstruction // J. V. I.R. 1999. -Vol. 10.-N 10.-P. 1387-1393.

140. Ouchi Kiyoaki, Matsuno Seiki, Sato Toshio. Long-term survival in carcinoma of biliary tract // Arch. Surg. 1989. - Vol. 124. - P. 248-252.

141. Penman I.D. Endoscopic ultrasound // Endoscopy. 2001. - Vol.33. - P. 940-948.

142. Pichlmayr R., Weimann A., Klempnauer J. et al. Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-centre experience // Ann. Surg. 1996. -Vol. 224. - P. 628-638.

143. Pitt H.A., Gomes A.S., Lois J.F. Does preoperative percutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost? // Ann. Surg. 1985.-Vol. 201.-P. 545-53.

144. Ring E.J., Oleaga J.A., Freiman D.B. et al. Therapeutic application of catheter cholangiography // Radiology. 1978. - Vol. 128 - P. 333-338

145. Sindelar W.F., Kinsella T.J. Studies of intraoperative radiotherapy in carcinoma of the pancreas // Ann. Oncol. -1999. Vol.10, №4. -P.226-30.

146. Soehendra N. and Reynders-Frederix V. Palliative gallengangdrainage. Dtsch Med Wochenschr -1979. Vol.104: -P. 206 209.

147. Soehendra N., V. Reynders- Frederix Palliative bile duct drainage: a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain // Endoscopy. -1980. Vol.12.-P. 8-11.

148. Speer A. G., Cotton P. B., MacRae K. D. Endoscopic management of malignant biliary obstruction: stents of 10 French gauge are preferable to stents of 8 French gauge. // Gastrointest. Endosc. 1988. - Vol. 34. - P. 412-417.

149. Stoker J., Lameris J.S., van Blankenstein M. Percutaneous metallic self-expandable endoprostheses in malignant hilar biliary obstruction // Gastrointest. Endosc. 1993. -Vol. 39. - P. 43-49.

150. Tahiro S., Tsuji T., Kanematsu Y. et al. Prolongation of survival for carcinoma at the hepatic duct confluence // Surg. 1993. - Vol. 113. - P. 270-278

151. Tesdal K., Adamus R., Poeckler C. et al. Therapy for biliary stenoses and occlusions with use of three different metallic stents: single-center experience // J. V. I. R. 1997. - Vol. 8, N 5. - P. 869-879.

152. Tham T. C. Vandervoort J. et al. Management of occluded Wallstents // Gut. 1998. - Vol. 42. - P.703-707.

153. Tompkins R.K., Roslin J.J., Mann L.L. Proximal bile duct cancer. Quality of survival // Ann. Surg. 1987. - Vol. 205, 2. - P. 111-118.

154. Varadarajulu S., Tutuian R., Gostout C. Efficacy of the Za Self-Expandable Metal Stent for Palliation of Malignant Biliary Obstruction // J. Clin. Gastroenterol. 2004. - Vol. 38, №1. - p. 77-80.

155. Wagner H.J., Knyrim K., Vakil N. Plastic endoprosthesis versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction: A prospective and randomized trial // Endoscopy. -1993. Vol. 25. -P.213-218.