Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Годжаманов, Яшар Казанфар оглы

• Годжаманов, Яшар Казанфар оглы
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Годжаманов, Яшар Казанфар оглы

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГРУДНОГО

ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА. СОВРЕМЕННЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА (Обзор литературы).

1.1. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода.

1.1.1. История развития хирургии рака пищевода.

1.1.2. Строение лимфатической системы пищевода и особенности метастазирования рака пищевода.

1.1.3. Расширенные операции в хирургическом лечении рака пищевода.

1.2.Факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода.

1.2.1. Актуальность индивидуального прогнозирования.

1.2.2. История развития методов прогнозирования.

1.2.3. Главные этапы постановки индивидуального прогноза.

1.2.4. Факторы, характеризующие опухолевый процесс.

1.2.5. Факторы, характеризующие проведенное лечение.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика групп.

2.2.0бследование больных раком пищевода при планировании хирургического лечения.

2.3. Распространенность опухолевого процесса.

2.4.Методика морфологического исследования удаленного препарата.

2.5. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. МЕТОДОЛОГИЯ РАСШИРЕННОЙ

ЛИМФОДИССЕКЦИИ.

3.1. Обоснование расширенной лимфодиссекции.

3.2. Показания и противопоказания к расширенной операции.

3.3. Выбор оперативного доступа.

3.4. Методика оперативного вмешательства.

3.5. Характеристика выполненных операций.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА

ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.

4.1. Предоперационная подготовка больных.

4.2. Принципы послеоперационного ведения больных.

4.3. Непосредственные результаты лечения.

4.4. Отдаленные результаты лечения.

ГЛАВА 5. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА.

5.1 .Факторы прогноза, характеризующие распространенность опухолевого процесса.

5.2.Факторы прогноза, характеризующие биологические свойства опухоли.

5.3. Факторы прогноза, характеризующие проведенное лечение.

ГЛАВА 6. ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА.

6.1 .Методика индивидуального прогнозирования.

6.2. Построение модели индивидуального прогнозирования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода»

Актуальность темы*

Рак пищевода является одним из тяжело протекающих заболеваний человека. Данная патология занимает 13-е место в структуре заболеваемости и 8-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований [17]. За последние два десятилетия не отмечено тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода, что свидетельствует о социальной актуальности данной проблемы.

Сегодня единственным радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический метод. Получили признание и широко распространены различные одномоментные операции, включающие эзофагэктомию или субтотальную резекцию и этап реконструкции пищевода.

Уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет удалять местнораспространенные и осложненные формы рака пищевода, успешно решая задачи профилактики летальных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Однако отдаленные результаты хирургического лечения и сегодня не удовлетворяют клиницистов. Во многом это связано с высоким удельным весом среди оперированных больных пациентов с распространенными формами, что является следствием высокого потенциала раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода и трудностями своевременной диагностики. Особенностями клинического течения рака пищевода являются отсутствие этапности лимфогенного метастазирования, выявление «прыгающих» метастазов, высокий процент локорегионарных рецидивов после стандартных операций, что побуждает к поиску путей совершенствования хирургического мегода лечения этого недуга. Одним из путей решения данной проблемы является расширение объема лимфодиссекции. За последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику резекции пищевода с выполнением двухзональных расширенных (2Р) и трехзональных (ЗБ) лимфодиссекций, которые, не ухудшая непосредственные результаты по сравнению со стандартным объемом лимфодиссекции (2Б), улучшают отдаленные результаты [9,10,11,30,44,45,49,91,142].

Вместе с тем, до сих пор продолжаются дискуссии по поводу обоснованности выполнения расширенных операций при раке пищевода. Некоторые авторы считают нецелесообразным применение расширенных операций при раке пищевода, полагая, что данное заболевание является первично-диссеминированным [20, 62, 67, 109, 126, 133, 134, 169]. Считая хирургическое лечение у данной категории больных изначально паллиативным, они предлагают ограничиваться операциями меньшего объема, направленными на купирование дисфагии.

Не менее острой проблемой является выбор рационального доступа при операциях по поводу рака пищевода. Наибольшей популярностью пользуются комбинированный трансторакальный (типа Льюиса) и трансхиатальный (абдомино-цервикальный) доступы. Сторонники трансторакального доступа обосновывают свою приверженность онкологической адекватностью и лучшими отдаленными результатами после подобных вмешательств [45, 46, 49, 91, 142]. Хирурги, проповедующие трансхиатальный доступ, утверждают о меньшей травматичности абдоминоцервикальных вмешательств [126,133,169].

Накопление опыта лечения больных раком пищевода, появление различных схем комбинированного и комплексного лечения новообразований данной локализации привело к необходимости индивидуализации лечебной тактики у конкретного больного, то есть речь идет о проблеме прогнозирования течения и исхода болезни.

Постоянный рост числа онкологических больных также требует наличия четких критериев прогноза, которые позволили бы составить корректные реабилитационные программы, включающие медицинский, социально-трудовой и психологический компоненты.

Все критерии прогноза подразделяются на две основные группы: 1. факторы, характеризующие опухолевый процесс;

2. факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.

Факторы, характеризующие свойства опухоли, подразделяют на две группы:

1. признаки, характеризующие биологические особенности и степень злокачественности опухоли;

2. признаки, характеризующие степень местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли.

Параметры, определяющие распространенность процесса, лежат в основе классификации по ШМ. Прогностическое значение имеет глубина инвазии (символ Т) и наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (символ 1чГ). Однако, показано, что в группах больных с одинаковой стадией индивидуальный прогноз сильно варьирует [161]. Проблема корректного стадирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения и исхода опухолевого процесса остается весьма актуальной. Данные о прогностических факторах течения и исхода рака пищевода весьма противоречивы. Несовершенство прогнозирования рака пищевода на основе классификации по системе ТЫМ делает необходимым дальнейшее совершенствование существующих схем прогнозирования и поиск новых параметров, способных облегчить решение данной проблемы.

Одним из основных критериев распространенности рака пищевода некоторые авторы рассматривают количество пораженных лимфоузлов и распространенность по лимфатическим зонам [89, 96, 110, 123, 154]. При этом выделяют «критическое число пораженных лимфоузлов», превышение которого свидетельствует об условной радикальности выполненной операции. По данным разных авторов, критическое число варьирует от 2-3 [123] до 8 [110]. Также учитывается процент пораженных лимфоузлов, удаленных во время операции [58, 149]. Окончательно не выяснена прогностическая значимость удаления различных групп лимфоузлов при расширенных операциях по поводу рака пищевода внутртрудной локализации. Метастазы в лимфоузлы - достоверный прогностический фактор. Длительное время различали два параметра в оценке состояния лимфоузла - отсутствие или наличие метастатического поражения (ЬИ- и Ы-). В последние годы стали появляться сообщения о прогностической значимости поражения капсулы лимфатического узла и Я-) и перинодальной опухолевой инвазии (ПОИ) как фактора прогноза течения рака пищевода [50, 71,164,171]. Показано, что у больных раком пищевода ПОИ является значимым фактором прогноза при радикальной операции.

Активно изучаются параметры, характеризующие биологические особенности опухолевого процесса. Предпринимаются попытки создания системы определения злокачественности рака пищевода, которые основываются на морфологических параметрах, определяющих агрессивное течение болезни. Определенное значение в прогнозе болезни придается макроскопической форме роста опухоли, гистологической структуре и степени дифференцировки опухоли. Важными гистологическими параметрами, характеризующими агрессивность течения болезни, являются наличие в опухоли инвазии кровеносных и лимфатических сосудов [123, 139,161].

Большое значение придаётся наличию внутристеночных (интрамуральных) метастазов [99]. Выявлена корреляция между этим показателем с частотой рецидива болезни и неблагоприятным прогнозом.

Важной группой факторов, оказывающих влияние на прогноз болезни, являются параметры, характеризующие проведенное лечение. Особый интерес в клинической практике имеют критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения. Данной проблеме посвящен ряд исследований. Разработаны критерии паллиативности операции [19, 30], позволяющие судить о характере лечения и прогнозе. Пользуется популярностью классификация, основанная на выявлении резидуальной опухоли (критерий Я) после хирургического лечения [61, 151, 152]. Однако существующие классификации позволяют неоднозначно толковать характер выполненной операции, который может поменяться с радикального на паллиативный в зависимости от микроскопических находок после морфологического исследования удаленного препарата.

Таким образом, вопросы обоснования целесообразности выполнения расширенных операций, выбора рациональных доступов при этих вмешательствах, изучения факторов прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода далеки от своего окончательного разрешения, что делает проведенное нами исследование актуальным и отвечающим насущным требованиям клинической онкологии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода и прогнозирования течения заболевания путем совершенствования хирургического метода и выявления новых значимых факторов прогноза.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов стандартных и расширенных операций.

2. Оценить прогностическую значимость факторов, характеризующих опухолевый процесс, с учетом основных клинико-морфологических показателей рака пищевода и выживаемости больных.

3. Изучить прогностическую значимость факторов, отражающих особенности и характер проведенного лечения с учетом выживаемости больных.

4. На основе анализа выживаемости сформулировать критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения.

5. Разработать модель определения индивидуального прогноза у оперированных больных на основе оценки комплекса факторов.

Материалы и методы исследования,

В работе проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 196 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода, проведенного в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ в период с января 1994 по май 2000 года. Все больные были оперированы в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода и пластики широким желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса). В зависимости от объема лимфодиссекции все больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2S; п=89) и двухзональную расширенную (2F; п=107) лимфодиссекции.

Научно - практическая значимость исследования.

Обоснована целесообразность выполнения расширенных операций с двухзональной лимфодиссекцией у больных раком грудного отдела пищевода.

На основе моно- и многофакторного анализа изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. Разработаны критерии радикальности прсззденного хирургического лечения. С учетом прогностической значимости изученных факторов с помощью метода Пирсона - Неймана создана модель индивидуального прогнозирования течения и исхода рака пищевода. С целью более корректного стадирования, индивидуального прогнозирования и определения показаний к проведению дополнительной терапии разработан протокол стандартизированного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Годжаманов, Яшар Казанфар оглы

выводы

1. Радикальная хирургическая операция при раке грудного отдела пищевода должна включать расширенную двухзональную (2Р) абдомино-медиастинальную лимфодиссекцию, с обязательным применением правостороннего торакотомного доступа.

2. Сравнимые показатели частоты послеоперационых осложнений и летальности у пациентов, перенесших расширенные (43,0% и 8,4%) и стандартные (41,6% и 11,2%) вмешательства, создают предпосылки для раширения границ хирургической активности на путях лимфооттока у больных раком грудного отдела пищевода.

3. Сравнительный анализ 3-х летней выживаемости после стандартной и расширенной операций типа Льюиса (20% и 44,3%; р=0,01) демонстрирует онкологическую адекватность расширенной лимфодис-секции.

4. Независимыми прогностическими факторами, характеризующими опухолевый процесс, являются: поражение регионарных лимфоузлов (р=0,0022), число пораженных лимфоузлов (р=0,0015), число пораженных зон регионарного метастазирования (р=0,0085), прорастание капсулы лимфоузла (р=0,000007), поражение грудного протока (р=0,0023), инвазия лимфатических (р=0,0251) и кровеносных (р=0,000029) сосудов, интрамуральное метастазирование (р=0,003).

5. Независимыми факторами прогноза, отражающими адекватность выполненного лечения, являются индекс метастазирования (р=0,0001) и характер проведенного лечения (р=0,00001).

6. Критериями паллиативности проведенного лечения являются опухолевая инвазия рТ4, метастатическое поражение 8 и более лимфоузлов в двух анатомических зонах, индекс III метастазирования (удельный вес >0,2), прорастание капсулы лимфоузла, опухолевые эмболы в просвете грудного протока, интрамуральное метастазирование, инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, наличие отдаленных метастазов.

7. Различные показатели 3-х летней выживаемости после радикальных вмешательств и радикального лечения (50,0% и 78,6% соответственно) свидетельствуют о необходимости более корректной трактовки характера выполненой операции и проведенного лечения.

8. Разработанная с помощью математической процедуры Пирсона-Неймана модель индивидуального прогнозирования, включающая изученные факторы прогноза, позволяет определять течение и исход болезни с уровнем надежности 88,9%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на достижения современной лучевой и лекарственной терапии, следует признать, что единственно радикальным способом лечения рака грудного отдела пищевода по-прежнему остается хирургический метод. Основным требованием, предъявляемым к хирургическому вмешательству при раке пищевода, является онкологический радикализм.

Современный этап в развитии хирургии рака пищевода - это период расширенных резекций и лимфодиссекций. Основным путем увеличения продолжительности жизни больных данной патологией является радикализация хирургических вмешательств. При этом главным направлением является применение методики расширенной регионарной лимфодиссекции. Невыполнение при имеющихся показаниях расширенной лимфодиссекции автоматически переводит предпринятое вмешательство в разряд паллиативных.

Приведенные в настоящей работе данные являются отражением этапа широкого клинического применения расширенных вмешательств при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ РАМН (заведующий отделением -член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Давыдов М.И.). Ретроспективный анализ показал, что стандартная хирургическая тактика неадекватна местной распространенности процесса, преимущественно на путях лимфогенного метастазирования. Это особенно важно при инвазивном раке пищевода, которым страдает основная масса больных, поступающих на хирургическое лечение.

Настоящая работа посвящена изучению роли расширенных операций в хирургическом лечении рака пищевода и разработке современных факторов прогноза.

Анализ литературы показал отсутствие единого стандартизованного подхода к проблеме хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода. Нет единого мнения о необходимом и достаточном объеме удаления лимфатических узлов.

С одной стороны, был проведен ряд исследований, авторы которых придерживаются агрессивной хирургической тактики, предполагающей выполнение en-bloc резекций с расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекцией. С другой стороны, в некоторых хирургических клиниках рак пищевода рассматривается как первично диссеминированное заболевание, не требующее выполнения широкой лимфодиссекции.

Теоретической базой для расширенных вмешательств послужили исследования особенностей строения лимфатической системы пищевода и метастазирования рака данной локализации. Анализ результатов расширенных операций свидетельствует о l елесообразности активного хирургического подхода в лечении больных раком пищевода, способного улучшить длительную выживаемость без увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Наше исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 196 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода, проведенного в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ в период с января 1994 по май 2000 года. Никто из представленных в работе больных не получал пред- и послеоперационного химио- и лучевого лечения.

Обязательным элементом нашего исследования являлось совместное с отделом патологической анатомии опухолей человека (руководитель -профессор, д.м.н. Петровичев H.H.) подробное морфологическое исследование удаленных первичной опухоли и лимфатических узлов по группам, согласно "Руководству по клиническому и патогистологическому изучению рака пищевода" Японского общества болезней пищевода (JSED, 1976).

Все препараты, удаленные у больных, включенных в данное исследование, были подвергнуты морфологическому исследованию по разработанному протоколу хирургом оперирующей бригады совместно с морфологом. Препарат включал в себя моноблочно резецированный пищевод с кардиальным отделом и малой кривизной желудка, окружающей клетчаткой средостения с заключенным в ней грудным протоком, малым сальником, желудочно-поджелудочной связкой и отдельно доставленным большим сальником. Вначале производилась маркировка (вырезка) удаленных лимфоузлов. Каждый удаленный лимфоузел с окружающей клетчаткой помещался в баночку с соответствующим ему номером согласно классификации рака пищевода. После выделения всех лимфоузлов подсчитывалось количество лимфоузлов каждой группы. Отдельному исследованию подвергался удаленный грудной проток. Вся информация заносилась в бланк протокола.

Среди пациентов было отмечено значительное преобладание мужчин над женщинами: 160 (81,6%) против 36 (18,4%); соотношение 4,5:1. Возраст больных находился в интервале от 39 до 75 лет и в общей группе составил в среднем 57,8±8,2. Средний возраст больных в группе со стандартной лимфодиссекцией составил 58,0±8,9, в группе с расширенной лимфодиссекцией 57,6±7,7. Сравнительный анализ не выявил значимых различий между группами ( 1 = -0,337; р = 0,736). Около 40% оперированных больных были старше 60 лет.

Отмечалось значительное преобладание среднегрудной локализации поражения пищевода - 119 (60,7%) больных. Реже выявлялось поражение нижнегрудного и верхнегрудного отделов - 63 (32,1%) и 14 (7,2%) соответственно.

Предоперационное обследование больного раком пищевода предусматривало оценку местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функционального состояния органов и систем пациента. Обязательным элементом предоперационного обследования являлась морфологическая верификация диагноза.

Высокий удельный вес больных пожилого возраста, отягощенный анамнез, распространенные стадии заболевания с выраженными алиментарными и иммунологическими нарушениями обусловили широкий спектр сопутствующей патологии у анализируемой группы, которая была выявлена у 117 больных, что составило 59,7%. Превалировали легочные нарушения - 49,0%, сердечно- сосудистая патология - 46,4% и алиментарное истощение - 45,4%. Широкий спектр сопутствующих заболеваний, обусловленных высоким удельным весом лиц пожилого возраста, отягощенный преморбидный анамнез, высокая частота распространенных стадий болезни с выраженными алиментарными и иммунологическими нарушениями требуют проведения предоперационной подготовки, направленной на улучшение результатов хирургического лечения.

Распространенность опухолевого процесса определялась до операции при помощи рутинных диагностических методик, а позже уточнялась при макроскопическом и гистологическом исследовании операционного материала.

В соответствии с данными обследования и послеоперационного исследования удаленных препаратов, были выделены следующие макроскопические формы опухолей: экзофитная, изъязвленная, язвенно-инфильтративная и диффузная. У двух третей больных в общей группе имели место опухоли с более агрессивными, злокачественными (язвенно-инфиль -тративный и диффузный) типами роста. Сравниваемые группы по данному параметру оказались однородными.

Распределение больных по стадиям произведено в соответсвии с пятым изданием классификации злокачественных опухолей по системе TNM (UICC, 1997). ПА стадия была зарегистрирована у 37 пациентов, IIB - у 38, III - у 91, IV - у 30 больных. Все больные с IV стадией имели метастазы в отдаленные лимфоузлы, удаленные во время операции. В группе пациентов, перенесших расширенные операции, IV стадия установлена достоверно чаще, чем в группе со стандартным объемом лимфодиссекции (х = 8,05; р = 0,005).

Рациональное использование любой хирургической методики требует оптимизации условий её применения. Расширенная лимфодиссекция является неотъемлемой частью радикального хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода. Поэтому выполнение лимфодиссекции обязательно во всех случаях, когда показано радикальное хирургическое лечение.

150

Существующие диагностические возможности не позволяют перед операцией определить истинные границы распространенности опухолевого процесса. Даже во время операции не представляется возможным достоверно судить о глубине опухолевой инвазии стенки пищевода и метастатическом поражении лимфатических узлов. Наиболее полное представление о местной и регионарной распространенности рака грудного отдела пищевода можно получить только после выполнения резекции органа с расширенной лимфодиссекцией и последующего тщательного гистологического исследования удаленного препарата. Данное обстоятельство вынуждает стандартизировать хирургическую тактику и объем радикального вмешательства при любых резектабельных опухолях грудного отдела пищевода независимо от их распространенности.

Основными принципами радикальной операции при раке пищевода являются удаление или резекция органа, пораженного опухолью, моноблочно с окружающей клетчаткой и заключенными в ней регионарными лимфоузлами в пределах фасциальных структур, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Исходя из вышеназванных условий, операционный доступ при раке грудного отдела пищевода должен обеспечивать мобилизацию и резекцию пищевода в пределах здоровых тканей с оптимальными условиями формирования надежного пищеводного анастомоза, выполнение моноблочной лимфодиссекции зон регионарного метастазирования в средостении от уровня верхней апертуры до диафрагмы, адекватную мобилизацию пластического материала (желудка или толстой кишки) с лимфодиссекцией зон регионарного метастазирования в верхнем этаже брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Исходя из онкологических и хирургических задач, большинством клиник, занимающихся хирургией рака пищевода, предпочтение отдается различным трансплевральным доступам. Однако целесообразность правостороннего или левостороннего доступов определяется при этом в зависимости от уровня поражения пищевода, исходя из возможности резекции пищевода в пределах здоровых тканей и удобства формирования анастомоза. При этом не затрагивается проблема доступа к лимфоколлекторам пищевода и необходимости расширенной лимфодиссекции, которая, как правило, не выполняется систематически. На наш взгляд, такой подход не верен как нарушающий основные принципы радикального вмешательства при раке пищевода. Высокий потенциал лимфогенного рапространения рака пищевода, отсутствие этапности и преобладание продольного вектора метастазирования обуславливает целесообразность расширенной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции, а её неадекватное выполнение переводит любую операцию в разряд паллиативных.

Исходя из вышеизложенных положений, в нашей клинике для субтотальной резекции пищевода с билатеральной медиастинальной и верхней абдоминальной лимфодиссекцией адекватным с онкологических позиций признан комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ (типа Льюиса). Данный доступ позволяет мобилизовать грудной отдел пищевода на всем его протяжении и резецировать в пределах здоровых тканей, делает достижимыми все регионарные лимфоколлекторы как в брюшной полости, так и в средостении от уровня верхней апертуры и до диафрагмы Кроме того, лапаротомный доступ позволяет в комфортных условиях проводить мобилизацию будущего пищевода (желудка или толстой кишки).

Все больные (п=196), включенные в данное исследование, были оперированы в объеме субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса).

В соответствии с общепринятой терминологией, все операции по своему характеру были подразделены на типичные и комбинированные. В зависимости от объема лимфодиссекции больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2Б; п=89) и двухзональную расширенную (2Р; п=107) лимфоднссекцни. Комбинированные операции составили 24% всех вмешательств (47 из 196). Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте комбинированных вмешательств.

Объем комбинированной резекции определялся местной распространенностью опухолевого процесса - инвазией соседних органов и анатомических структур средостения и органов брюшной полости. По онкологическим соображениям чаще в обеих группах выполнялись резекции перикарда и легких. Многие авторы в группу комбинированных операций включают случаи резекций грудного протока на протяжении и медиастинальной плевры. В нашей клинике данные процедуры являются обязательным этапом резекции пищевода и выполняются всем больным. Поэтому операция не рассматривается как комбинированная лишь по этим признакам.

Морфологическому исследованию были подвергнуты 6299 лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. Метастатическое поражение было выявлено в 1094 лимфатических узлах, что составило 17,4%. При двухзональной расширенной лимфодиссекции было удалено от 22 до 98 лимфоузлов, что в среднем составило 44,9±1,6, тогда как при стандартной лимфодиссекции аналогичные показатели составили 10, 31 и 16,8±0,7. Сравнительный анализ показал достоверную разницу среднего числа удаленных лимфоузлов в группах (1=15,05; р<0,0001).

С целью изучения целесообразности применения расширенных операций при лечении рака грудного отдела пищевода, нами был проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах пациентов, перенесших стандартную и расширенную лимфодиссекцию.

В общей группе больных гладким течение послеоперационного периода было у 113 (57,7%) из них, осложненным - у 83 (42,3%). Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в группах со стандартной и расширенной лимфодиссекциями не выявил статистически достоверных различий; осложненное течение послеоперационного периода выявлено у 37

41,6%) и 46 (43,0%) больных соответственно (х=0,003; р=0,95). Таким образом, расширение объема лимфодиссекции не привело к увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению со стандартными вмешательствами.

Частота развития осложнений в послеоперационном периоде нарастала по мере увеличения возраста пациентов. Так, у больных моложе 50 лет осложнения возникли в 11,8%, тогда как в старших возрастных категориях их частота возрастает, достигая 93,3% у лиц старше 70 лет. Разница между группами достоверна (х2=3&,6; р<0,0001). В группе больных без сопутствующих болезней послеоперационный период осложнился у 24 (30,4%) из 79 пациентов, тогда как при их наличии аналогичный показатель составил 50,4% (59 из 117), разница достоверна (х =6,97; р=0,008).

На основании опыта ведения больных раком грудного отдела пищевода после субтотальных резекций считаем оправданным разделение послеоперационных осложнений на хирургические и терапевтические.

Анализ показал, что ведущее место в структуре послеоперационных осложнений заняли осложнения со стороны дыхательной системы. В группе стандартных операций данное осложнение выявлено в 32 (36,0%) случаях из 89, а после расширенных - в 39 (36,4%) из 107.

Среди хирургических осложнений ведущее место занимают панкреатит, который был выявлен в 13 случаях в общей группе, причем в 2 случаях осложнившийся панкреонекрозом. По нашему мнению, это связано с широкой лимфодиссекцией в ретро-, супрапанкреатической зоне по ходу селезеночной артерии, что может сопровождаться травмой железы.

Особого внимания заслуживает низкая частота в обеих группах такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, которая отмечена в 4 случаях (2%). Данный факт объясняется анатомичностью выделения внутригрудного отдела пищевода с сохранением адекватного кровоснабжения и простотой и надежностью применяемого в клинике анастомоза по методу М.И. Давыдова (1988).

При сравнительном анализе стандартных и расширенных операций достоверная разница получена в частоте развития парезов голосовых связок, который был выявлен в 1 (1,1%) и 9 (8,4%) случаях соответственно. Преобладание данного осложнения после расширенных операций объясняется повреждением возвратного нерва при диссекции в верхнем средостении. Во всех случаях данное осложнение носило транзиторный характер и выражалось в нарушении фонации.

Обращает на себя внимание отсутствие после расширенных операций такого осложнения, как хилоторакс. Это связано с тем, что выделение на всем протяжении, перевязка и резекция грудного протока является обязательным элементом расширенных операций, позволяющим наряду с профилактикой хилоторакса повышать радикализм вмешательства.

Анализ послеоперационной летальности не выявил достоверных различий в сравниваемых группах пациентов. Летальность составила 11,2% (10 из 89) после стандартных операций и 8,4% (9 из 107) после расширенных (Х=0,18; р=0,67). Основными причинами летальности в обеих группах являются терапевтические осложнения, ведущее место среди которых занимают легочные осложнения. При этом не выявлено ни одно летальное осложнение, которое было бы специфически связано с расширением объема лимфодиссекции.

Таким образом, расширенные операции не ухудшают течение послеоперационного периода по сравнению со стандартными вмешательствами.

Сравнительный анализ выживаемости больных, которым были выполнены расширенные и стандартные операции типа Льюиса, подтвердили обоснованность выполнения расширенной лимфодиссекции. Так, получено двухкратное превышение 3-х летней выживаемости в группе расширенных операций по сравнению со стандартными. Выживаемость составила 44,3% и 20% соответственно (критерий Кокса Р=1,55; р=0,01). Достоверные различия получены и при постадийном сравнении.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших стандартные и расширенные операции типа Льюиса, показал преимущества последних в улучшении выживаемости больных при сопоставимых показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Факторы прогноза были изучены путем анализа отдаленных результатов лечения 98 больных раком грудного отдела пищевода, перенесших операцию типа Льюиса с двухзональной расширенной лимфодиссекцией. Из анализа были исключены 9 больных, умерших от осложнений в послеоперационном периоде. В данной работе наряду с общеизвестными факторами прогноза мы изучили некоторые современные морфологические критерии. Изучение прогностического фактора проводилось путем выявления корреляции его с основными клинико - морфологическими характеристиками опухолевого процесса и влияния на выживаемость. Независимость прогностического значения фактора подтверждалась с помощью регрессионного анализа на модели пропорциональных интенсивностей Кокса.

При выборе факторов для последующего определения их прогностического значения они были подразделены на три основные группы:

1. факторы, характеризующие распространенность опухолевого процесса;

2. факторы, характеризующие биологические особенности опухоли;

3. факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.

Основным критерием группового прогноза является стадия болезни. Среди факторов, характеризующих степень местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли особо выделяют глубину опухолевой инвазии, поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Эти параметры составляют основу классификации по системе TNM. На основе монофакторного анализа выявлена корреляция с выживаемостью основных клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса: стадии, глубины инвазии и поражения регионарных лимфоузлов. Однако в ряде случаев индивидуальный прогноз в рамках одной стадии сильно варьирует, что побуждает клиницистов к разработке новых критериев прогноза, характеризующих распространенность опухолевого процесса.

Одним из критериев, характеризующих интенсивность регионарной лимфогенной распространенности опухолевого процесса, является количество пораженных лимфоузлов. Нами изучена корреляция данного фактора с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолевого процесса и выживаемостью. Также проанализировано влияние на выживаемость локализации пораженных лимфоузлов по анатомическим зонам, числа пораженных зон метастазирования, прорастания капсулы лимфоузла, обнаружения в просвете грудного протока опухолевых эмболов.

Изученные морфологические критерии, характеризующие распространенность опухоли, являются важными факторами прогноза. Выявлена достоверная корреляция их с основными характеристиками злокачественного процесса. Оказывая влияние на выживаемость, они являются важными предикторами течения и исхода заболевания.

Наряду с морфологическими критериями, характеризующими распространенность рака пищевода, в последние годы идет активный поиск новых факторов прогноза, характеризующих биологические особенности и степень агрессивности опухоли. Данная группа факторов ещё недостаточно изучена, а имеющаяся информация весьма противоречива.

В нашей работе мы оценили прогностическую значимость некоторых из них. Изучены корреляции с основными клинико-морфологическими характеристиками рака пищевода и выживаемостью анатомической формы роста, дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральных метастазов (ИММ).

Изученные факторы, характеризующие биологические свойства опухоли и агрессивность течения болезни, коррелируют с основными клинико-морфологическими критериями рака пищевода. Монофакторный

157 анализ показал достоверность различий выживаемости в зависимости от степени выраженности вышеописанных параметров.

Для оценки независимости изученных факторов прогноза, нами был проведен регрессионный анализ с помощью модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Независимыми прогностическими факторами при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода, характеризующими опухолевый процесс, являются: поражение регионарных лимфоузлов, число пораженных лимфоузлов, число пораженных зон регионарного метастазирования, прорастание капсулы лимфоузла (Я), поражение грудного протока, инвазия лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральное метастазирование (МММ).

Факторы, отражающие особенности и характеризующие адекватность и радикальность проведенного лечения, оказывают влияние на течение и исход рака пищевода. Улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака пищевода можно добиться за счет оптимизации объемов оператиьного вмешательства и повышения его радикальности. Одним из путей разрешения данной проблемы является оценка прогностической значимости факторов, характеризующих проведенное лечение и выявление критериев радикальности хирургического вмешательства.

Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния на выживаемость и оценка прогностической значимости следующих факторов, характеризующих лечебный процесс: течение послеоперационного периода, индекс метастазирования (удельный вес метастатически пораженных лимфоузлов), радикальность выполненной операции и проведенного лечения.

Важнейшей клинической проблемой, стоящей перед хирургом, является определение радикальности выполненного вмешательства. При этом врач опирается на макроскопические интраоперационные данные и визуальную оценку распространенности онкопроцесса. Однако после детального морфологического исследования удаленного препарата эта информация, а вместе с ней h характер вмешательства претерпевает значительные изменения, иногда от радикального до паллиативного.

В этой связи для избежания повторного толкования характера оперативного вмешательства предложено ввести два термина: характер операции и характер проведенного лечения (лечебного этапа).

Характер операции - радикальная или паллиативная - определяется непосредственно после выполненного вмешательства на основе интраоперационных визуальных (макроскопических) данных.

Характер проведенного лечения - радикальный или паллиативный -определяется на основе микроскопических находок после тщательного морфологического исследования удаленного препарата.

Проведенный анализ выявил корреляцию критериев, отражающих качество и адекватность лечебного процесса с выживаемостью пациентов. Для оценки независимости изученных факторов прогноза нами был проведен регрессионный анализ с помощью модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Независимыми факторами прогноза при хирургическом лечении рака пищевода являются индекс метастазирования и характер проведенного лечения.

На основе анализа выживаемости были сформулированы критерии радикальности и паллиативности проведенной операции и хирургического лечения.

Критериями радикальности оперативного вмешательства являются следующие критерии:

• Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка - отступив от края опухоли не менее 8см в проксимальном направлении и 5см в дистальном;

• Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции;

• Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения;

• Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.

• Отсутствие отдаленных метастазов.

Радикальным хирургическое лечение признавалось при наличии критериев радикальности выполненного вмешательства и отсутствии признаков паллиативности, подтвержденных морфологически:

• Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку;

• Метастатическое поражение 8 и более лимфоузлов;

• Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования;

• III индекс метастазирования (удельный вес >0,2);

• Прорастание капсулы лимфоузла;

• Опухолевые эмболы в просвете грудного протока;

• Интрамуральное метастазирование;

• Инвазия лимфатических сосудов;

• Инвазия кровеносных сосудов;

• Наличие отдаленных метастазов.

Лечение признавалось паллиативным при выявлении пяти признаков паллиативности. На основании перечисленных критериев лечение было признано радикальным у 39 больных, перенесших двухзональную расширенную лимфодиссекцию, и паллиативным у 59 из этой же группы. Показатели 3-х летней выживаемости после радикального и паллиативного лечений составили 78,6% и 11,2% соответственно (критерий Кокса Е=6,05; р-0,00028). Выявлено семикратное превышение выживаемости после радикального лечения по сравнению с паллиативным. При этом аналогичный показатель выживаемости после радикальной операции составил 50%. Разница в выживаемости объясняется тем, что после морфологического исследования число радикальных операций (п=72) сократилось до 39 за счет перехода "условно-радикальных" вмешательств в разряд паллиативных.

Таким образом, нами был проведен анализ факторов прогноза, характеризующих распространенность злокачесвенного процесса, биологические свойства первичной опухоли и качество и онкологическую адекватность проведенного лечения. Изученные критерии коррелировали с основными клинико-морфологическими характеристиками рака пищевода и оказывали влияние на отдаленные результаты лечения. Независимыми факторами прогноза являются поражение регионарных лимфоузлов, число пораженных лимфоузлов, число пораженных зон регионарного метастазирования, прорастание капсулы лимфоузла (К), поражение грудного протока, инвазия лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральное метастазирование (ИММ), индекс метастазирования и характер проведенного лечения.

Полученные данные позволяют решать проблему группового прогноза, то есть предположить исход заболевания у группы больных, объединенных по совокупности нескольких признаков. Однако клиницистов интересует прежде всего возможность постановки индивидуального прогноза, который может быть осуществлен на основе анализа всего комплекса факторов. Данный процесс требует объективизации количественных оценок прогностических критериев с математической оценкой их вклада в исход болезни (удельного веса признака). Решение данной задачи выполнено с помощью метода максимума правдоподобия (Пирсона - Неймана).

Для количественной оценки прогностических критериев весь массив больных был разделен на две группы: благоприятного (п=25) и неблагоприятного (п=47) прогнозов. Для каждой степени выраженности прогностического фактора определяли вероятность его появления в группах благоприятного и неблагоприятного прогнозов. Конечный прогноз каждого наблюдения определяли вычислением итогового прогностического индекса Z, который представляет собой сумму удельных весов признаков, наблюдаемых у каждого больного. Прогноз считается благоприятным при Z>0, неблагоприятным при Z<0.

Для определения уровня достоверности созданной модели из числа пациентов с известным исходом болезни была создана группа контроля, которая формировалась путем включения в нее каждого четвертого наблюдения из общего алфавитного списка выборки. Таким образом, численность группы контроля составила 18 пациентов. Уровень надежности модели выражается относительным числом правильных прогностических заключений, то есть числом совпадений предполагаемого и действительного исхода заболевания, полученных в группе контроля. Для созданной нами модели уровень надежности составш 48,9%.

В заключение хотим отметить, что информация о каждом из факторов, привлеченных для постановки прогноза, ложет быть получена в ходе рутинного морфологического исследования операционного материала. Следовательно, реализация процедуры постановки индивидуального прогноза доступна в любом медицинском учреждении, где лечатся больные раком пищевода, что позволяет непосредственно после окончания лечения составить научно обоснованную реабилитационную программу, включающую медицинские и социальные аспекты.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Годжаманов, Яшар Казанфар оглы, 2003 год

1. Акбаров А.Н. Комбинированное лечение рака нижней трети пищевода. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1990г.

2. Ан Ф.Г. Методологические принципы хирургического лечения больных раком нижней трети пищевода. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 1995г.

3. Андерсон Т. Введение в многомерный статистический анализ. М., Иностранная литература, 1963.

4. Березов Ю.Е., Григоьев М.С. Хирургия пищевода. Медицина. Москва, 1965г.

5. Березкин Д.П., Митрофанова Н.М., Хусу А.П. Применение математических методов в прогнозе злокачественных опухолей. Вопросы онкологии.- 1966.-№7.с. 17-22.

6. Борейшо Г.К. Лимфатическая система пищевода. Сборник "Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов". Труды ЛСГМИ, 83-102, 1953.

7. Годжаманов Я.К., Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Дыхно А.Ю., Наумов C.B. Клинико-морфологические факторы прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2000г.

8. Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 1988г

9. Давыдов М.И., Волков С.М., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическая тактика при раке пищевода. Московский межд. симп. "Актуальные вопросы торакальной хирургии", тез.докл. 1996, с.44-47.

10. П.Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Айталиев М.С., Смирнов О.М. Особенности лимфогенного метастазирования рака грудного отдела пищевода. Центрально-Азиатский медицинский журнал, 1998, т.1У, №6, с.359-361.

11. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Этапы лимфогенного метастазирования рака пищевода. Материалы юбилейной конференции "Проблемы современной онкологии", Томск, 1999, с.85-88.

12. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Арзыкулов Ж.А., Лагошный А.Т., Тер-Ованесов М.Д., Годжаманов Я.К. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода. Современная онкология, Москва, 2000г, том 2, №1, с. 15-22.

13. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Годжаманов Я.К., Тер-Ованесов М.Д. Обоснование расширенной лимфодиссекции при раке грудного отдела пищевода. Тезисы II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2000г.

14. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Годжаманов Я.К., Тер-Ованесов М.Д., Волков С.М., Герасимов С.С. Выбор адекватного объема лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода. Тезисы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000

15. П.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. Москва, 2002г.

16. Иосифов Г.М. Лимфатическая система человека. Москва, 1914г.

17. Кухаренко В.М. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 1990.- • " -J 5ГГ VT^V^S"

18. Лукомский Г.И., Моисеев А.Ю., Данилов А.И. Трансхиатальная гастроэзофагеальная резекция с одномоментной пластикой. Тез. доклада на симпозиуме "Пластика пищевода", Москва, 1993, с. 10.

19. Мацнева Н.Л. Комплексная диагностика рака пищевода до и после лечения. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1991г.

20. Общая онкология: Руководство для врачей/ Под ред. Н.П. Напалкова. Л., Медицина, 1989г.

21. Пирогов А.И., Рындин В.Д., Давыдов М.И. Хирургическое и комбинированное лечение рака средней инижней трети пищевода. Грудная хирургия.- 1983-№5, с.65-68.

22. Плесков А.П., Стилиди И.С., Мазурина О.С., Ломидзе C.B. Структура ранних послеоперационных осложнений у больных раком пищевода. Анналы Московского онкологического общества, 1997, №2, с.47.

23. Русанов A.A. Рак пищевода. Москва. Медицина, 1974г

24. Рындин В.Д. Пути улучшения хирургического и комбинированного лечения рака пищевода Дисс. докт. мед. наук. Москва, 1989г.

25. Сильвестров B.C., Макеева Р.П., Сильвестров Ю.В. Результаты одномоментных операций при раке пищевода. Хирургия пищевода (ошибки и опасности). Москва, Медицина, 1983, с.36-38.

26. Стилиди И.С., Годжаманов Я.Г., Бохян В.Ю., Дыхно А.Ю. Факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода внутригрудной локализации. Тезисы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000.

27. Стилиди И.С. Стратегия хирургии рака пищевода. Дисс. докт. мед. наук. Москва, 2002г.

28. Столяров В.И., Колосов А.Е. Рецидивы рака пищевода. С-Петербург, 1992г

29. Тазиев P.M. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области. Дисс. докт. мед. наук. Казань, 1997г.

30. Тазиев P.M., Сигал Е.И., Чернышев. В.А. Рак пищевода: хирургическое и комбинированной лечение. Российский онкологический журнал, Москва, 2002г, №1, с.9-13.

31. Тер-Ованесов. М.Д. Расширенная двух- и трех-зональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака пищевода. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1998г.

32. Тун В.Г. Результаты лечения рака грудного отдела пищевода. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1980г

33. Умаров Ж.К. Новые подходы в прогнозировании результатов лечения больных раком пищевода. Дисс. канд. мед. наук. Москва., 1992.

34. Холдин С.А. Роль отдаленных факторов и их сочетаний в прогнозе рака молочной железы. Вопросы онкологии.-1962.-№6.-с.28-35.

35. Холдин С.А., Березкин Д.П. Метод бальной оценки прогноза у больных раком прямой и сигмовидной кишок. Вопросы онкологии.-1966.-№ 1 .-с.22-21.

36. Хорошкевич Г.В. Кровоснабжение пищевода человека в связи с выбором места резекции его. Автореф. дисс. кан. мед. наук., Сталинград, 1955г.

37. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Селин С.М. Расширенная абдоминальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. Москва, 2000г.

38. Эммануэль Н.М., Евсеенко J1.C. Количественные основы клинической онкологии. М., 1970.

39. Abe S, Tachibana М, Shiraishi М, Nakamura Т. Lymph node metastasis in resectable esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 100(2):287-91 1990

40. Adams W.E., Phemister D.B. Carcinoma of the low thoracic esophagus. Report of successful resection and esophagogastrostomy. J. Thorac. Surg.; 7: 621 1937

41. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of surgical treatment for carcinoma of the esophagus: analysis of lymph node involvement. Ann Surg; 194(4):438-46 1981.

42. Akiyama H., Tsurumaru M., Udagawa H. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus. Ann. Surg., 220(3): 364-73, 1994.

43. Altorki NK. Extended resections in the management of esophageal carcinoma. Curr Opin Gen Surg; : 113-6 1994

44. Altorki NK, Girardi L, Skinner DB. En bloc esophagectomy improves survival for stage III esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 114(6):948-55; discussion 955-6 1997

45. Altorki NK . The rationale for radical resection. Surg Oncol Clin N Am; 8(2):295-305 1999

46. Altorki N, Skinner D. Should en bloc esophagectomy be the standard of care for esophageal carcinoma?Ann Surg; 234(5):581-7 2001.

47. Baba M., Aikou T., Natsugoe S., Kusano C., Kimura S., Fukumoto T. Lymph Node and Perinodal Tissue Tumor Involvment in Patients With Esophagectomy and Three-Field Lymphadenectomy for Carcinoma of the Esophagus. J. Surg. Oncology; 64: 12-16, 1997.

48. Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Risk analysis in esophageal surgery. Recent Results Cancer Res; 155:89-96 2000

49. Blass J, Staender S, Moerlen J, Tondelli P. Complication-free early extubation following abdominothoracic esophagectomy. Anaesthesist; 40(6):315-23 1991

50. Bonavina L. Early oesophageal cancer: results of a European multicentre survey. Group Europeen pour l'Etude des Maladies de l'Oesophage. Br J Surg; 82(1):98-101 1995

51. Bonavina L, Ruol A, Ancona E, Peracchia A. Prognosis of early squamous cell carcinoma of the esophagus after surgical therapy. Dis Esophagus; 10(3):162-41997

52. Borrmann R. Geschwulste des Magens und Duodenums. Berlin, 1924.

53. Broders A.S. Practical points on the microscopic grading of carcinoma. J.

54. Med.-1932.-Vol. 1.- p.1-15.

55. Chen JH, Wei GQ, Chen MY. Prognostic evaluation of lymph node metastasisin thoracic esophageal cancer-an analysis of 212 cases. Zhonghua Zhong Liu1. ZaZhi; 16(6):441-3 1994

56. Chen J, Sang M, Chen Y. Recurrence pattern and prognosis of esophagealcancer following tumor resection. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi; 20(4):293-5 1998

57. Collard JM, Tinton N, Malaise J, Romagnoli R, Otte JB, Kestens PJ.Esophageal replacement: gastric tube or whole stomach? Ann Thorac Surg;60(2):261-6; discussion 267 1995

58. Collard JM, Otte JB, Fiasse R, Laterre PF, De Kock M, Longueville J, Glineur D, Romagnoli R, Reynaert M, Kestens PJ. Skeletonizing en bloc esophagectomy for cancer. Ann Surg; 234(1 ):25-32 2001

59. Cortes Gonzalez R, Villasenor Caloca R. Esophageal cancer Rev

60. Gastroenterol Mex; 62(3):149-59 1997.

61. Dukes C.E. Cancer of rectum: an analysis of 1000 cases. J. Path. Bact, 1940.vol.50. №3. p.527-39.

62. Dumont P, Wihlm JM, Roeslin N, Massard G, Lion R, Morand G. Result of surgery of esophageal cancer.Analysis of a series of 349 cases based onresection methods. Ann Chir; 47(8):773-83 1993

63. Ebener C, Becker H, Heicappell R, Ohmann C, Roher HD. The effect of preoperative parenteral nutrition on the perioperative course in patients with esophageal cancer. Langenbecks Arch Chir; 374(4):208-13 1989

64. Ellis F.H. Treatment of carcinoma of esophagus and cardia. Proc. Staff Meet . Mayo Clin., 35: 653-63, 1960

65. Ernst M, Dollinger P, Schill S, Koch C, Haring R. Results of surgical therapy of esophageal carcinoma. Zentralbl Chir; 116(23): 1315-23 1991

66. Fujita H, Kakegawa T, Yamana H, Shirouzu G, Negoto Y, Irie H, Shima I. Improved treatment of thoracic esophageal cancer based on a retrospective study of recurrence following resection. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 89(9): 1471-4 1988.

67. Gatzinsky P., Berlin E. et al. Resectional operations and long-term results in carcinoma of the esophagus. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 89: 71-76 1985

68. Gertsch P, Vauthey JN, Lustenberger AA, Friedlander-Klar H. Long-term results of transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma. A multivariate analysis of prognostic factors. Cancer; 72(8):2312-9 1993

69. Ginsberg R, Roth J, Fergusson M. Esophageal cancer surgical practice guidelines. Esophageal Cancer Practice Guideline Committee. Oncology (Huntingt); 11 (7): 1059-62, 1065 1997

70. Goodner J.T. Surgical principles of resection and reconstruction. JAMA.-1974.-Vol.227.-p. 176-178.

71. Haagensen C. The bases for the hystologic grading of carcinoma of the breast. Am. J. Cancer.- 1933.- vol. 19. p.285.

72. Haagensen CD, Fiend CR, Herter FP.- The Lymphatics in Cancer. Philadelfia, WB Saunders, 1972.

73. Hamabe Y, Sato Y, Saitoh Y. A clinicopathological study of prognostic factors in esophageal cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 89(6):805-14 1988

74. Hamabe Y, Ikuta H, Narita K, Nakamura Y, Yamamoto M, Saitoh Y. A study of patients having survived curative operation for esophageal cancer for five years or more. Kobe J Med Sci; 42(5):333-46 1996

75. Hirai T, Yamashita Y, Mukaida H, Kuwahara M, Inoue H, Toge T. Poor prognosis in esophageal cancer patients with postoperative complications. Surg Today; 28(6):576-9 1998

76. Hirano M, Tanaka S, Fujita M, Fujita H. Vocal cord paralysis caused by esophageal cancer surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol; 102(3 Pt 1): 182-5 1993.

77. Hirayama K, Mori S. Prognostic factors in early esophageal cancer. Gan To KagakuRyoho; 17(l):37-45 1990

78. Holscher AH, Bollschweiler E, Roder JD, Siewert JR. Current status of surgical therapy concepts with curative intent in esophageal cancer. Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir; :99-106 1990

79. Isono K. Effect of extent of lymph node dissection on prognosis of esophageal cancer. Gan No Rinsho; 30(9 Suppl): 1041-5 1984

80. Japanese Research Society for Esophageal Carcinoma: Report of treatment results of esophageal carcinoma in Japan (1979-1982), № 10, National Cancer Center, Tokyo, 1990

81. Junginger T, Dutkowski P. Guidelines in therapy of esophageal carcinoma. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd; 114:146-51 1997

82. Kakegawa T. The history of surgical treatment for esophageal carcinoma in the 20th century in Japan. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 101(12):847-54 2000.

83. Kato H., Tachimori Y., Watanabe H., Lizuka T., Terui S., Itabashi M., Hirota T. Lymph node metastasis in thoracic esophageal carcinoma. J. Surg. Oncol.; 48: 106-11, 1991

84. Kato H. Lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma: Two and three-field lymph node dissection. Ann. chir. et gynaecol. 84(2): 193-99; 1995.

85. Kawahara K., Maekawa T., Okabayashi K., Shiraishi T. et al. The number of lymph node metastasis influences survival in esophageal cancer. J. Surg. Oncol.; vol. 67(3): 160-63, 1998.

86. Koide Y, Okazumi S, Shimada H, Matsubara H, Miyazawa Y, Arima M, Komori A, Fukunaga T, Isono K. Reasonable lymph node dissection for T2 or T3 midthoracic esophageal cancer with cervical lymph-node metastasis. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 98(9):742-6 1997

87. Kolosov AE, Dovgaliuk AZ, Stoliarov VI. Supplementary morphological criteria F anf G in the classification of esophageal cancer by the TNM system. ArkhPatol; 55(3):58-62 1993

88. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E, Bains MS, Burt ME, Downey RJ, Ginsberg RJ. Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg; 115(3):660-69; discussion 669-70 1998

89. Kumagai Y, Makuuchi H, Fujita H, Miyoshi H, Suguro Y. "Ebb phenomenon" -- diagnosis of submucosal diffuse invasion of esophageal cancer. Endoscopy; 14(l):6-8 1982

90. Kusuna M. The anatomy of the human lymphatics. Tokyo, Idaku-Shoin, 1969.

91. Kuwano H, Masuda N, Kato H, Sugimachi K. The subepithelial extension of esophageal carcinoma for determining the resection margin during esophagectomy: a serial histopathologic investigation. Surgery; 131(1 Suppl):S 14-21 2002

92. Law S, Wong J. The roles of multimodality treatment and lymphadenectomy in the management of esophageal cancer. Chin Med J (Engl); 110(11):819-25 1997

93. Law S, Wong J. Two-field dissection is enough for esophageal cancer. Dis Esophagus; 14(2):98-103 2001

94. Lerut T., De-Leyn P., Coosemans W., Lesaffre E. Surgery for esophageal carcinoma. J. Beige. Radiol. 1991.-vol. 74.-№5.- p.389-96.

95. Liebermann MD, Shriver CD, Bleskner S., Burt M. Carcinoma of the esophagus. Prognostic significance of histologic type. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1995.-vol. 109,- № 1. p. 130-9.

96. Liebermann MD. A.natcmical basis for the approach and extent of surgical treatment of esophageal cancer. Dis Esophagus: 14(2):81-4 2001.

97. Mafune KI, Tanaka Y, Takubo K. Autopsy findings in patients with esophageal carcinoma: comparison between resection and nonresection groups. J Surg Oncol; 74(3): 196-200 2000.

98. Makuuchi H, Machimura T, Mizutani K, Shimada H, Kanno K, Tajima T, Mitomi T. Controversy in the treatment of superficial esophageal carcinoma—indications and problems of the procedures. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 93(9): 1059-62 1992

99. Mannel A. Carcinoma of the esophagus. Current Probl. Of Surgery; 10: 553648 1982

100. Marmuse JP, Koka VN, Guedon C, Benhamou G. Surgical treatment of carcinoma of the proximal esophagus. Am J Surg; 169(4):386-90 1995

101. Matsubara T., Ueda M., Nakajima T. Preoperative assessment of Lymph Nodes in the Prediction of Disease Spread and outcome in Cancer of the Thoracic Esophagus. Br. J. Surg.; 82: 356-9, 1995.

102. Meyer HJ, Jahne J, Hiller WF, Tusch G, Stukenborg C, Pichlmayr R. Value of 2-field lymphadenectomy in intrathoracic esophageal carcinoma. Zentralbl Chir; 121(2): 106-9 1996.

103. Mitomi T, Makuucuhi H. Lymph node dissection for T1 esophageal cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 98(9):727-32 1997.

104. Mori K. Lymph vessels of the trachea and esophagus. J. Jap. Trachea and Esophagus; 19: 85-98; 1968.

105. Mori S, Nakayama K. Esophageal carcinoma cases surviving for more than ten years in Japan. Semin Surg Oncol; 2(l):45-9 1986

106. Muller JM, Erasmi H, Stelzner M, Zieren U, Pichlmaier H. Surgical therapy of esophageal carcinoma. Br.J. Surg. 77:845-57 1990.

107. Muller JM, Jacobi C, Zieren U, Adili F, Kaspers A. Surgical treatment of esophageal cancer: Part I. European results 1980-1991. Zentralbl Chir; 117(6):311-24 1992

108. Nabeya K, Nakata Y. Extent of resection and lymphadenectomy in early squamous cell esophageal cancer. Dis Esophagus; 10(3): 159-61 1997

109. Nagawa H., Kaizaki S., Seto \ Tominaga O., Muto T. The relationship of macroscopic shape of superficial esophageal carcinoma to depth of invasion and regional lymph node metastasis. Cancer; 75(5): 1061-64 1995.

110. Nakayama K., Orihaía M., Yamagishi K. Surgical treatment combined with preoperative concentrated irradiation for esophageal cancer. Cancer; 20(5): 778-88 1967.

111. Natsugoe S, Aikou T, Yotsumoto K, Yoshinaka H, Shimazu H. Comparative study on the macroscopic and histopathological diagnosis of lymph node metastases in cancer patients. Nippon Geka Gakkai Zasshi: 88(3):258-65 1987.

112. Natsugoe S, Baba M, Yoshinaka H, Kijima F, Shimada M, Shirao K, Kusano C, Fukumoto T, Mueller J, Aikou T. Mucosal squamous cell carcinoma of the esophagus: a clinicopathologic study of 30 cases. Oncology; 55(3):235-41 1998.

113. Nishihira T, Sayama J, Ueda H, Sugawara K, Takano R, Sagawa J, Katayama M, Shineha R, Hirayama K, Mori S. Lymph flow and lymph node metastasis in esophageal cancer. Surg Today; 25(4):307-17 1995.

114. Nishimaki T, Tanaka O, Suzuki T, Aizawa K, Hatakeyama K, Muto T. Patterns of lymphatic spread in thoracic esophageal cancer. Cancer; 74(1):4-11 1994.

115. Nishimaki T, Suzuki T, Suzuki S, Kuwabara S, Hatakeyama K. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. J Am Coll Surg; 186(3):306-12 1998

116. Okuma T, Kaneko H, Yoshioka M, Torigoe Y, Miyauchi Y. Prognosis in esophageal carcinoma with cervical lymph node metastases. Surgery; 114(3):513-8 1993

117. Orringer MB. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Ann Surg; 200(3):282-8 1984.

118. Peracchia A, Ruol A, Bonavina L, Bardini R, Segalin A, Castoro C, Tremolada C. Early cancer of the esophagus: results in 61 operated cases. G Chir; 10(6):309-12 1989

119. Peracchia A, Bardini R, Castoro C, Sorrenñno P, Segalin A, Ruol A, Asolati M, De Vido L Lymphadenectomy in the treatment of intrathoracic esophageal cancer. A series of 240 cases. Ann Chir; 44(1):9-11; discussion 12-7 1990

120. Peracchia A, Bonavina L, Ruol A, Stein H. Esophageal cancer: a European perspective. Recent Results Cancer Res; 155:119-22 2000

121. Petrequin P, Huguier M, Lacaine F, Houry S. Surgically treated esophageal cancers: predictive model of survival. Gastroenterol Clin Biol; 21(l):12-6 1997

122. Pfau PR, Ginsberg GG, Lew RJ, Brensinger CM, Kochman ML. EUS predictors of long-term survival in esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc; 53(4):463-9 2001

123. Pinotti HW, Carvajal Andrade JF, Raia A A. Cervicoabdominal esophagectomy without thoracotomy. Its applications in the treatment of esophageal cancer. Quiron; 13(1 ):8-13 1982

124. Pinotti HW, Cecconello I, De Oliveira MA. Transhiatal esophagectomy for esophageal cancer. Semin Surg Oncol; 13(4):253-8 1997

125. Rothmund M, Gamstatter G. Standardized surgery of esophageal cancer. Dtsch Med Wochenschr; 109(16):606-12 1984

126. Rouviere H. Anatomie des Lymphatiques de l'homme. Paris, 1932.

127. Rubin P. Esophagus: detection and diagnosis. JAMA; 226(13): 1544-56 1973.

128. Sacata K. Uber Die Lymphagefasse des Oesophagus und über seine regionären Lymphdrussen mit Berücksichtigung der Verbreitung der Carcinomas. Mitteilungen aus den Grenzgebieten Der Med. u Chir., Bd. 11, SS. 634-56, 1903.

129. Saeki H, Kawaguchi H, Araki K, Ohno S, Sugimachi K. Treatment strategy for and clinical results in patients with recurrent esophageal cancer. Nippon Geka Gakkai Zasshi; 100(2): 185-90 1999.

130. Sarbia M., Bittinger F., Porschen R., Dutkowski P., Willers R., Gabbert H. Prognostic value of histopathologic parameters of esophageal squamous cell carcinoma. Cancer; 76 (6): 922-27 1995.

131. Sarbia M, Gabbert HE. Modern pathology: prognostic parameters in squamous cell carcinoma of the esophagus. Recent Results Cancer Res; 155:15-27 2000

132. PflffTOPfl«-1----UL lH. v-***~ T7 5'I- ' J "V ^177

133. Sasaki K., Muto T., TanakaO., Soga J. The significance of systematic lymphadenectomy for thoracic esophageal carcinoma. In Disease of the Esophagus, J.R. Siewert, A.H. Hjelsher, editers. Berlin, 1987.

134. Sato T., Iizuka T. Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. Tokyo and Berlin. Springer-Verlag,1992.

135. Schumpelick V, Fass J, Truong S, Dreuw B, Treutner KH. Results of treatment in esophageal cancer. Chirurg; 63(9):715-21 1992

136. Seki M. Clinicopathological study on the intramural metastasis of the esophageal cancer. Nippon GekaGakkai Zasshi; 92(10):1426-35 1991

137. Siewert JR, Holscher AH, Roder J, Bartels H. En-bloc resection of the esophagus in esophageal cancer. Langenbecks Arch Chir; 373(6):367-76 1988

138. Siewert JR. Achievements of tumor surgery in tumors of the esophagus. Langenbecks Arch Chir; Suppl 2:119-26 1988

139. Siewert JR. Esophageal cancer from the German point of view. Jpn J Surg; 19(1): 11-20 1989

140. Siewert JR, Holscher AH. Current strategy in surgery for esophageal cancer. Ann Ital Chir; 63(l):13-8 1992.

141. Siewert JR, Stein HJ. Lymph-node dissection in squamous cell esophageal cancer-who benefits? Langenbecks Arch Surg; 384(2): 141-8 1999

142. Siewert JR, Stein HJ. Progress in oncological visceral surgery-esophageal carcinoma. Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr; 118:44-9 2001

143. Skinner DB, Dowlatshahi KD, DeMeester TR. Potentially curable cancer of the esophagus. Cancer; 50(1 l,Suppl):2571-2575 1982.

144. Skinner DB. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - vol. 85. - p.59-71.

145. Stoliarov VI, Kolosov AE, Dovgaliuk AZ. The prognostic significance of the anatomical forms of esophageal cancer. Vopr Onkol; 36(9): 1067-71 1990

146. Stoller J., Samer K., Toppin D. Carcinoma of the esophagus: a new proposal for the evaluation of treatment. Can. J. Surg; 20(5): 454-59 1977

147. Sugimachi K., Ohno S., Matsuda H., Mori M. Clinicopathological study of early stage esophageal carcinoma. Br. J. Surg; 76: 1325-30 1989.

148. Sun K, Zhang R, Zhang D. The prognostic significance of lymph node metastasis in surgical resection of esophageal cancer. Zhonghua Wai Ke Za Zhi; 33(4):222-4 1995

149. Tachibana M, Tabara H, Kotoh T, Kinugasa S, Dhar DK, Hishikawa Y, Masunaga R, Kubota H, Nagasue N. Prognostic significance of perioperative blood transfusions in resectable thoracic esophageal cancer. Am J Gastroenterol; 94(3):757-65 1999.

150. Tachibana M, Kinugasa S, Dhar DK, Tabara H, Masunaga R, Kotoh T, Kubota H, Nagasue N. Prognostic factors in T1 and T2 squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Arch Surg; 134(l):50-4 1999.

151. Tachibana M, Kinugasa S, Dhar DK, Kotoh T, Shibakita M, Ohno S, Masunaga R, Kubota H, Kohno H, Nagasue N. Prognostic factors after extended esophagectomy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. J Surg Oncol; 72(2):88-93 1999

152. Tachibana M, Kinugasa S, Dhar DK, Shibakita M, Ohno S, Masunaga R, Kotoh T, Kubota H, Nagasue N. Prognostic factors in node-negative squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Int J Surg Investig; 1(5):389-95 2000.

153. Tachibana M, Dhar DK, Kinugasa S, Kotoh T, Shibakita M, Ohno S, Masunaga R, Kubota H, Nagasue N. Esophageal cancer with distant lymphnode metastasis: prognostic significance of metastatic lymph node ratio. J Clin Gastroenterol; 31(4):318-22 2000

154. Tachikawa D, Inada S, Kotoh T, Futami K, Arima S, Iwashita A. An evaluation of malignancy and prognostic factors based on mode of lymph node metastasis in esophageal carcinoma. Surg Today; 29(11):1131-5 1999.

155. Tiret E. Cancer of the esophagus. Principles of treatment. Ann Radiol (Paris); 37(7-8):500-3 1994

156. TNM Classification of Malignant Tumours. UICC: International Union Against Cancer. Edited by L.N. Sobin and Ch. Wittekind. 5 Edition. New York, etc.: Willey Liss, inc., 1997.

157. Tsutsumi K, Udagawa H, Kajiyama Y, Kinoshita Y, Ueno M, Nakamura T, Tsurumaru M, Akiyama H. Pulmonary thromboembolism after surgery for esophageal cancer: its features and prophylaxis. Surg Today; 30(5):416-20 2000

158. Wang Y, Wang L, Zhang D . Characteristics of lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of thoracic esophagus and its clinical significance. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi; 22(3):241-3 2000

159. Watanabe H. Current results of the three-field versus two-field esophageal resection. Consensus lectern of the VH-th World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1-4.09.1998.

160. Watson A. Operable esophageal cancer: current results from the West. World J Surg; 18(3):361-6 1994

161. Wobst A, Audisio RA, Colleoni M, Geraghty JG. Oesophageal cancer treatment: studies, strategies and facts. Arm Oncol; 9(9):951-62 1998

162. Wong J. Esophageal resection for cancer: the rationale of current practice. Am J Surg; 153(l):18-24 1987

163. Zhang DW, Cheng GY, Huang GJ, Zhang RG, Liu XY, Mao YS, Wang YG, Chen SJ, Zhang LZ, Wang LJ, et al. Operable squamous esophageal cancer: current results from the East. World J Surg; 18(3):347-54 1994

164. Zhang GH, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T. A prediction of hospital mortality after surgical treatment for esophageal cancer. Surg Today; 24(2): 122-7 1994

165. Zhang GH, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T. Preoperative prediction of mortality following surgery for esophageal cancer. Kurume Med J; 39(3): 15965 1999

166. Zhang RG, Cheng GY, Zhang DW, Huang GJ, Wang LJ, Zhang DC, Sun KL. Surgical management of esophageal cancer (Meeting abstract). Non-serial; Cancer Conference 12th Asia Pacific, p.233. Singapore, October 17-20, 1995.

167. Wong J. Esophageal resection for cancer: the rationale of current practice. Am J Surg; 153(1): 18-24 1987

168. Zhang DW, Cheng GY, Huang GJ, Zhang RG, Liu XY, Mao YS, Wang YG, Chen SJ, Zhang LZ, Wang LJ, et al. Operable squamous esophageal cancer: current results from the East. World J Surg; 18(3):347-54 1994

169. Zhang GH, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T. A prediction of hospital mortality after surgical treatment for esophageal cancer. Surg Today; 24(2): 122-7 1994

170. Zhang GH, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T. Preoperative prediction of mortality following surgery for esophageal cancer. Kurume Med J; 39(3): 15965 1999

171. Zhang RG, Cheng GY, Zhang DW, Huang GJ, Wang LJ, Zhang DC, Sun KL. Surgical management of esophageal cancer (Meeting abstract). Non-serial; Cancer Conference 12th Asia Pacific, p.233. Singapore, October 17-20, 1995.1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ

172. Множественные первичные опухоли : ДА НЕТ ( количество)2. Размеры опухоли :продольныйсм, поперечныйсм, толщинасм

173. Расстояние от линии резекции : проксимальный крайсм, дистальиый крайсм4. Тип роста :экзофитный экзофитный с изъязвлениемязвенно-инфильтративный диффузный

174. Наличие отсевов на слизистой над опухолью: ДА НЕТ (количество)

175. Расстояние от проксимальной границы опухоли до наиболее отдаленного отсева см

176. Отдельно доставлен большой сальник: ДА НЕТ8. Дополнения :

177. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

178. Плоскоклеточный рак : ДА НЕТ (ороговевающий%, неороговевающий%)1. Другие опухоли :

179. Степень дифференцировки : высоко% умеренно% низко%

180. Глубина инвазии : интраэпителиально (ер) собственно мышечная оболочка (тр)мышечная оболочка слизистой (mm) адвентиция (а)подслизистый слой (sm) окружающая клетчаткаsei)1. Дополнения4.