Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Левицкий, Александр Васильевич

• Левицкий, Александр Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Левицкий, Александр Васильевич

Список сокращений и аббревиатур.:.

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Определение раннего рака желудка.

1.2. Морфологический диагноз раннего рака желудка.

1.3. Естественное течение раннего рака желудка.

1.4. Методы лечения больных ранним раком желудка.

1.5. Особенности лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.

1.6. Эндоскопическое лечение больных ранним раком желудка.

1.7. Хирургическое лечение больных ранним раком желудка.

1.8. Результаты лечения больных ранним раком желудка.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Морфологические особенности раннего рака желудка.

2.3. Предоперационное обследование больных.

2.4. Общая характеристика хирургического метода лечения.

2.5. Степень радикальности операций при раннем раке желудка.

2.6. Стадирование раннего рака желудка.

2.7. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. Анализ частоты и структуры лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.

3.1. Влияние глубины инвазии раннего рака на частоту лимфогенного метастазирования.

3.2. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от поражения различных отделов желудка.

3.4. Частота лимфогенного метастазирования при мультицентричном раннем раке.

3.5. Частота лимфогенного метастазирования раннего рака в зависимости от макроскопического типа опухоли.

3.5. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от гистологического варианта опухоли.

3.7. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от морфологической структуры опухоли по классификации Lauren.

3.8. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от лимфатической или венозной инвазии.

3.9. Многофакторный анализ.

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка.

4.1. Непосредственные результаты лечения больных ранним раком желудка.

4.2. Отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка

4.3. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема хирургического лечения.

4.4. Выживаемость больных ранним раком желудка в зависимости от объема лимфодиссекции.

4.5. Влияние спленэктомии на выживаемость больных ранним раком желудка.

4.6. Прогрессирование опухолевого процесса у больных ранним раком желудка.

4.7. Выбор объема операции при раннем раке желудка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности распространения, лимфогенного метастазирования и результаты хирургического лечения больных ранним раком желудка»

Различия во взглядах на рациональный объем оперативного вмешательства при раннем раке желудка обусловливают актуальность изучаемой проблемы.

Некоторые авторы считают, что субтотальная дистальная резекция при раннем раке с локализацией в средней трети желудка является достаточной с онкологических позиций [33, 35, 125, 141].

Другая точка зрения [17, 19, 154] заключается в том, что гастрэктомия, как операция выбора при раннем раке средней трети желудка, является более предпочтительной, обеспечивая профилактику местных рецидивов, особенно при мультицентричном раке, частота которого может достигать 20%.

При раннем раке верхней трети желудка ряд авторов считают субтотальную проксимальную резекцию онкологически адекватной операцией [15, 21, 212]. Их оппоненты, с целью увеличения объема лимфодиссекции или для улучшения функциональных результатов рутинно выполняют гастрэкто-мию [25,53,61, 148, 154].

Определение границ хирургического вмешательства на путях лимфоот-тока при раннем раке желудка является предметом острой дискуссии. Некоторые авторы [28] считают, что только D2 лимфодиссекция, даже у больных с интактными лимфоузлами, обеспечивает радикализм вмешательства. Другая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [122, 150]. Третьей точки зрения придерживаются авторы, не получившие достоверных различий выживаемости при D1 и D2 лимфодиссекции у больных с интактными лимфоузлами или при наличии перигастральных метастазов [42, 55, 135, 214]. По мнению этих авторов, ЛД D1 в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Немаловажным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов считают ее при раннем раке желудка необоснованной, в связи с ничтожно низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки и более высоким риском послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений [52, 77, 101, 109, 215].

Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическому лечению больных ранним раком желудка, большинство из них базируется на изучении стандартно принятых в онкологии 5-летних результатов [9, 17, 19, 34, 59, 70, 73, 108, 114, 135, 173, 216]. Пятилетние результаты не могут рассматриваться при раннем раке желудка как главный аргумент эффективности лечения. Во-первых, более 50% больных ранним раком желудка переживают 5 летний срок и без лечения [49, 198, 199, 207], во-вторых, от 30 до 60% рецидивов раннего рака желудка возникают в сроки от 5 до 10 лет наблюдения [55,206].

Аспекты рецидивов заболевания у больных ранним раком желудка после радикального хирургического лечения недостаточно освещены в литературе, что связано с высокой выживаемостью в целом при раннем раке и относительно низкой частотой прогрессирования. Опубликованы единичные исследования, посвященные закономерностям прогрессирования раннего рака желудка [12, 64, 108, 159, 163, 203, 206]. Главным образом, эти работы основаны на изучении морфологических факторов риска рецидивов, и не отражают возможностей различного объема резекции желудка и лимфодиссекции в их профилактике.

Все вышеперечисленное позволяет считать проблему актуальной и свидетельствует о необходимости ее дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту, закономерности и основные факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка.

3. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссек-ции в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

4. Определить роль спленэктомии в хирургическом лечении раннего рака желудка.

Научная новизна

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования разработана программа индивидуального прогнозирования риска возникновения лимфогенных метастазов.

Изучены отдаленные результаты лечения на основании анализа 5- и 10-летней выживаемости и закономерностей прогрессирования опухоли.

Разработано правило, позволяющее прогнозировать риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения больных РРЖ.

Изучена роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов у больных ранним раком желудка.

Оптимизирован выбор объема резекции желудка в зависимости от локализации опухоли и числа поражений.

На основании анализа закономерностей лимфогенного метастазирования и отдаленных результатов лечения оптимизирован выбор объема лимфо-диссекции в зависимости от критерия N (pN0/pN+).

Практическая значимость

Настоящее исследование позволяет стандартизировать стратегию хирургического лечения больных ранним раком желудка.

Определены значимые факторы риска лимфогенного метастазирования, на основании которых возможен дооперационный отбор больных, которые могут быть оперированы с меньшим объемом лимфодиссекции и резекции желудка без ущерба для радикальности.

Определены показания и даны рекомендации к выполнению дисталь-ной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и муль-тицентричном характере роста.

Сформулированы показания к D1 и D2 лимфодиссекции.

Определена роль спленэктомии в хирургическом лечении больных ранним раком желудка.

Определены значимые клинико-морфологические факторы, позволяющие оценить риск прогрессирования опухолевого процесса после хирургического лечения.

Апробация диссертации

Состоялась 21 октября 2008 года на совместной научно-практической конференции с участием торако-абдоминального отдела, патологоанатомиче-ского отдела, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ КО, кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования доложены на 550 заседании Московского онкологического общества.

Положения, выносимые на защиту

Возможность определения риска лимфогенного метастазирования на дооперационном этапе.

Правомочность дистальной субтотальной резекции при раннем раке средней трети желудка и мультицентричном характере роста.

Выполнение D2 лимфодиссекции при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Левицкий, Александр Васильевич

Выводы

1. Общая частота лимфогенного метастазирования раннего рака желудка составляет 12,2%, при инвазии слизистого слоя — 5,6%, при инвазии подслизистого— 18,7%.

2. Наиболее часто поражаются перигастральные лимфоузлы (91,7%). Частота поражения лимфоузлов второго этапа метастазирования составляет 8,3%.

3. Факторами риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка являются: наличие лимфатической инвазии, инвазия подслизистого слоя, размер опухоли более 4,0 см, наличие венозной инвазии, переход опухоли на пищевод, 0 I и 0 III макроскопические типы, низкая степень дифференцировки. Разработанное на основании данных факторов решающее правило позволяет с чувствительностью 83,3%, специфичностью 80,4%, точностью 80,8% определить индивидуальный прогноз наличия лимфогенных метастазов.

4. Общая частота послеоперационных осложнений составила 22,1%, показатель послеоперационной летальности — 2,0%. D2 лимфодиссекция и выполнение спленэктомии не оказали достоверного влияния на частоту послеоперационных осложнений.

5. Общая 5- и 10-летняя выживаемость больных ранним раком желудка составляет 84,8% и 70%, безрецидивная — 84,4% и 70% соответственно. Частота прогрессирования заболевания — 5,6%.

6. Факторами, оказавшими достоверное влияние на выживаемость больных ранним раком желудка, являются: наличие лимфогенных метастазов, нерадикальная (R1) операция, локализация опухоли в верхней трети желудка, размер опухоли более 4,0 см.

7. При наличии 3 и более пораженных лимфатических узлов прогноз ухудшается существенно.

8. Дистальная субтотальная резекция желудка является операцией выбора при раннем раке нижней трети желудка. Также она может выполняться при раннем раке средней трети, если возможен отступ в проксимальном направлении от края опухоли более 2,0 см и мультицентричном раннем раке с поражением только нижней трети желудка.

Гастрэктомия является операцией выбора при раннем раке средней трети желудка, при мультицентричном раннем раке с локализацией всех очагов в средней трети или в нескольких анатомических отделах желудка.

9. Выполнение D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка при наличии факторов риска лимфогенного метастазирования позволяет достоверно снизить частоту локорегионарных рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения.

10. Выполнение спленэктомии у больных ранним раком желудка не оказывает влияния на выживаемость и частоту рецидивов независимо от локализации опухоли в желудке. В связи с этим спленэктомия при раннем раке желудка является нецелесообразной.

Заключение

В настоящее время в мире сложились противоречивые представления относительно стратегии лечения больных ранним раком желудка.

Несмотря на достоинства эндоскопических методов с позиций лучшего качества жизни, доминирующим методом в лечении больных ранним раком желудка остается хирургический. Во многом это связано с большей частотой нерадикальных вмешательств и интралюминарных рецидивов после эндоскопических резекций по сравнению со стандартными операциями. Кроме того, одним из главных условий при планировании эндоскопической резекции по поводу РРЖ является ограничение глубины инвазии опухоли слизистым слоем желудка, когда риск лимфогенного метастазирования ничтожно мал. При хирургическом лечении больных ранним раком желудка независимо от глубины инвазии опухоли 5-летняя выживаемость достигает 90%, а общая частота прогрессирования заболевания при этом составляет в среднем 4-6% [42, 216].

Главным предметом дискуссий в хирургии раннего рака желудка является рациональный объем лимфодиссекции. Сформировались полярные точки зрения. В противоположность авторам, считающим D2 лимфодиссекцию обязательной при раннем раке желудка, представлены работы в которых целесообразность ЛД D2 не получила подтверждения независимо от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов. Эти авторы считают, что лимфодиссекция D1 в большинстве случаев обеспечивает должный радикализм вмешательства.

Основываясь на частоте лимфогенного метастазирования, большинство представителей западных и восточных хирургических школ рекомендуют дифференцированный подход к выбору объема лимфодиссекции: при внутрислизистом раке — ЛД D1, при подслизистом — ЛД D2.

Обсуждаемым вопросом является и объем резекции желудка. Например, по мнению Kitamura К. [90], гастрэктомия у больных РРЖ является избыточно радикальным вмешательством, показания к ней должны быть ограничены только мультицентричным характером опухолевого роста, в остальных случаях обоснованными операциями являются различные варианты резекции желудка. Данное мнение поддерживается многими хирургами, но, тем не менее, существуют работы, в которых приоритет отдается гастрэктомии при планировании операции по поводу раннего рака средней и верхней трети желудка.

Небезынтересным аспектом проблемы является вопрос о спленэктомии, хотя большинство авторов спленэктомию при раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, считает необоснованной.

Оценка отдаленных результатов лечения больных РРЖ далеко не во всех работах предусматривает параллельный анализ выживаемости и частоты прогрессирования заболевания, что является при раннем раке принципиальным, так как основная часть больных умирает не от прогрессирования опухоли, а от других причин.

Предпринятая нами работа преследовала цель улучшить результаты лечения больных ранним раком желудка за счет оптимизации объема хирургического вмешательства.

Исследуемую группу составили 394 пациента, оперированных в РОНЦ в период 1990-2006 гг., у которых на основании морфологического исследования операционного препарата был выставлен диагноз раннего рака желудка.

Локализация опухоли чаще наблюдалась в нижней трети желудка — 47,7%. В 5,8%) случаев был выявлен мультицентричный рост опухоли.

Ранний рак с инвазией слизистого и слизисто-подслизистого слоя встречался примерно с одинаковой частотой — 49,7% и 50,3% соответственно.

Всем больным было проведено только хирургическое лечение. Дистальная субтотальная резекция желудка была выполнена 188 (47,7%) пациентам, гастрэктомия — 184 (46,7%), проксимальная субтотальная резекция —

19 (4,8%). Двое больных (0,5%) были оперированы в объеме клиновидной резекции по поводу РР средней трети желудка и один (0,3%) — в объеме экстирпации оставшейся части желудка (после дистальной резекции по поводу язвы).

Лимфодиссекция в объеме D2 выполнена 162 (41,1%) больным, в объеме D1 — 230 (58,4%). Больший удельный вес операций с D1 лимфодиссек-цией связан с включением в исследование более раннего по времени клинического материала (1990-1995 гг.), а не с тактическими соображениями. Двум пациентам, оперированным в объеме клиновидной резекции желудка, лимфодиссекция не выполнялась — DO (0,5%).

Спленэктомия «по принципиальным соображениям» была выполнена 116 (29,4%) больным.

Степень радикальности операции, согласно критериям UICC, соответствовала R0 в 388 (98,5%) наблюдениях, R1 — в 6 (1,5%).

Общая частота поражения лимфоузлов в нашем исследовании составила 12,2%, среднее число пораженных лимфоузлов — 2,2±1,6.

Важность изучения закономерностей лимфогенного метастазирования РРЖ обусловлена возможностью выбора тактики лечения, главным образом — объема лимфодиссекции, в зависимости от риска лимфогенного метастазирования опухоли. С этой целью нами был проведен анализ влияния на частоту лимфогенного метастазирования 10 факторов прогноза (глубины инвазии, локализации, мультицентричности, размеров, макроскопических типов, гистологического варианта опухоли и степени дифференцировки, типа по классификации Lauren, лимфатической инвазии, венозной инвазии). Выявлены следующие закономерности.

Тип по классификации Lauren, мультицентричный рост опухоли и локализация опухоли не оказали влияния на частоту лимфогенного метастазирования. Однако при раке верхней трети желудка переход опухоли на пищевод оказался значимым фактором лимфогенного метастазирования. В группе больных ранним раком верхней трети желудка без распространения опухоли на пищевод частота лимфогенного метастазирования составила 2,7%, в группе с распространением на пищевод — 38,5% (р=0,003).

Глубина инвазии опухоли оказалась весьма достоверным фактором риска лимфогенного метастазирования. При внутрислизистом раке метастазы выявлялись с частотой 5,6%, при подслизистом — 18,7% (р<0,001). У больных под слизистым раком в 16,7%) случаев метастазы наблюдались только в перигастральных лимфатических узлах (N1), в 2,0% — также в лимфатических узлах уровня N2 (по ходу левой желудочной артерии и чревного ствола).

Частота метастазирования раннего рака в лимфоузлы уровня N2 в значительной мере определяется глубиной инвазии. В доступных нам публикациях описаны единичные случаи метастазирования в лимфоузлы уровня N2 внутрислизистого рака [101, 135]. В нашем исследовании подобных наблюдений нет. При подслизистом раке вероятность поражения экстраперигаст-ральных лимфоузлов составляет 4—6% [20, 64, 101, 155], в нашей работе — 2%.

Анализ выраженности лимфогенного метастазирования от размеров опухоли показал, что при размерах опухоли 4,0 см частота лимфогенного метастазирования резко возрастает (31%), также начиная с этого размера, наблюдается поражение лимфоузлов уровня N2. Полученные результаты подтверждают мнение Hochwald S. [59] о прогностической значимости критерия «4,0 сантиметра» при раннем раке желудка.

Анализ частоты метастазирования в зависимости от макроскопического типа опухоли продемонстрировал наибольшее влияние 0 I (21,1%) и 0 III (16,9%) типов. При поверхностном типе (0 II) отмечена сравнительно невысокая частота лимфогенного метастазирования — 6%.

Изучение частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от макроскопических типов при различной глубине инвазии опухоли (М, SM) продемонстрировало некоторые отличия. При раке в пределах слизистого слоя желудка большая частота метастазирования наблюдалась при типе 0 III 11,5% (при типе 0 1 — 7,1%, при типе 0 II — 1,1%). При распространении опухоли на подслизистый слой с наибольшей частотой метастазировал тип 0 I — 31,6% (тип 0 III — 25%, 0 II — 11,3%). Достоверные различия в обеих группах были получены только при сравнении частоты метастазирования 0 I и 0 III типов с поверхностным (0 II) типом опухоли. Аналогичные результаты представляют Т. Gotoda [51] на основании анализа 5265 наблюдений раннего рака желудка и Н. Ohta [143] на основании анализа 1412 наблюдений.

Опухоли низкой степени дифференцировки метастазировали достоверно чаще, опухолей высокой степени дифференцировки (15,1% против 5%, р<0,01). Достоверных различий в частоте метастазирования опухолей высокой и умеренной (5% и 12,9%, р=0,07), а также умеренной и низкой степени дифференцировки (12,9% и 15,1%, р=0,67) мы не выявили.

Наибольшее влияние на частоту лимфогенного метастазирования фактор «степень дифференцировки» оказал при внутрислизистой распространенности опухоли. При высокодифференцированном внутрислизистом раке ни в одном из 64 наблюдений не было выявлено лимфогенных метастазов, что позволяет расценивать внутрислизистый рак высокой степени дифференцировки как вариант с благоприятным прогностическим течением.

При внутрислизистом раке умеренной степени дифференцировки частота метастазирования составила 8%, низкой степени дифференцировки — 8,8%.

Изучение частоты лимфогенного метастазирования в зависимости от лимфатической и венозной инвазии выявило их высокую прогностическую значимость. Обнаружение внутристеночной инвазии лимфатических и кровеносных сосудов при раннем раке желудка означает риск реализации метастазов почти у половины больных: 47,2% при наличии лимфатической и 44,1% при наличии венозной инвазии.

После проведения однофакторного анализа нами были отобраны 7 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное метастазирование: глубина инвазии опухоли, переход на пищевод, размер опухоли, макроскопический тип, степень дифференцировки опухоли, лимфатическая инвазия, венозная инвазия.

Много факторный анализ определил значимые факторы в следующей последовательности по степени их информативности: лимфатическая инвазия, глубина инвазии опухоли, размер, венозная инвазия, переход опухоли на пищевод, макроскопические типы, степень дифференцировки. На основании данных факторов разработано решающее правило, позволяющее с чувствительностью 83,3%, специфичностью 80,4% и точностью 80,8% определить индивидуальный риск возникновения лимфогенных метастазов.

В практической работе определение на дооперационном этапе риска лимфогенного метастазирования служит обоснованием для дифференцированного подхода при планировании органосохраняющих вмешательств и выборе объема лимфодиссекции.

При анализе отдаленных результатов лечения больных РРЖ в зависимости от объема лимфодиссекции отмечены следующие закономерности.

Показатели общей выживаемости не зависели от объема лимфодиссекции: 5- и 10-летняя выживаемость составила соответственно 86,5% и 75,3% после ЛД D2 и 85,9% и 73,5% после ЛД D1 (р=0,93 log-rank test). Однако, общая частота прогрессирования опухоли в группе больных, перенесших D2 диссекцию, оказалась достоверно ниже, чем в группе ЛД D1: 1,3% против

6,7% (р<0,05). Различия в частоте локорегионарных рецидивов также оказа лись статистически значимыми: 0% после ЛД D2 и 4,3% после ЛД D1 (р<0,05).

Результаты лечения, стратифицированные по критерию N (pN0/pN+), выявили преимущества D2 лимфодиссекции только при наличии лимфогенных метастазов (pN+).

У больных без лимфогенных метастазов (pNO) 5- и 10 летняя общая выживаемость составила 89,8%) и 76,7%) в группе ЛД D1 и, соответственно, 87,5% и 75,8%) в группе ЛД D2 (р=0,46 Log-rank test). Частота прогрессирования и локорегионарных рецидивов составила 2,7% и 2,1% после лимфодиссекции D1 и 0% после ЛД D2 (различия недостоверны).

Продолжительность жизни в группе больных с наличием лимфогенных метастазов (pN+) после D2 лимфодиссекции оказалась выше, чем после ЛД D1: 5-летняя выживаемость составила соответственно 78,1% и 51,6%, а 10-летняя — 78,1% и 45,9% (р=0,08, log-rank test, различия близки к достоверным). В то же время частота прогрессирования после ЛД D2 составила 9,5%, после ЛД D1 — 39,1% (р<0,05), а частота локорегионарных рецидивов — 0% и 26% соответственно (р<0,05). Различия оказались статистически достоверными.

У больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость после D2 лимфодиссекции составила 73,6%, после ЛД D1 — 35,9% (различия достоверны: р=0,03 log-rank test). Частота прогрессирования в этой же подгруппе больных после D2 лимфодиссекции составила 11,1%, после ЛД D1 — 43,8% (р<0,05), частота локорегионарных рецидивов — 0% и 25% соответственно (р<0,05).

Лучшая выживаемость больных с подслизистой инвазией опухоли и наличием лимфогенных метастазов при ЛД D2 была также продемонстрирована в работе Onodera Н. [150], а снижение частоты прогрессирования опухоли — в работе Miwa К. [122].

Таким образом, выполнение D2 лимфодиссекции у больных ранним раком желудка при наличии лимфогенных метастазов позволяет достоверно снизить частоту рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

В связи с этим на дооперационном этапе важно выделить группу больных с факторами риска лимфогенного метастазирования, которым необходимо выполнять ЛД D2. Для этой цели предназначено предлагаемое нами полное или уменьшенное решающее правило.

Однако уменьшение объема лимфодиссекции, по нашему мнению, допустимо лишь при опухолях с ничтожно низким риском лимфогенного метастазирования. Таковыми являются: ранний рак размерами менее 1,0 см (ни у одного из 65 больных не выявлено случаев метастазирования), высокодиф-ференцированный внутрислизистый рак (ни у одного из 64 больных не отмечено случаев метастазирования), внутрислизистый рак размерами менее 4,0 см (частота метастазирования 4,5—6,1 %), внутрислизистый рак 0 II типа (частота метастазирования — 1,1%).

D2 лимфодиссекция показана при подслизистом раке размерами более 1,0 см, а также при внутрислизистом раке размерами более 4,0 см.

Критерий 4,0 см является особенным аргументом в пользу D2 лимфодиссекции, так как при этом размере существенно возрастает частота лимфогенного метастазирования (17,6% — при внутрислизистом, 36,6% — при подслизистом раке) и значимо увеличивается частота поражения лимфатических узлов уровня N2.

При анализе отдаленных результатов лечения независимо от объема операции или лимфодиссекции отмечено, что наиболее часто в отдаленном периоде больные умирали от причин, не связанных с прогрессированием раннего рака желудка. Всего из 394 пациентов в сроки до 178 месяцев умерло 90 человек (22,8%): 8 (2%) — от послеоперационных осложнений, 82 (20,8%) — в отдаленные сроки наблюдения. Из 82 умерших в отдаленном периоде больных 46 (56,1%) — скончались от неопухолевых заболеваний. На эту особенность при РРЖ также обращают внимание ряд японских и западных онкологов [34, 43, 85, 98].

Частота прогрессирования заболевания в общей группе пациентов составила 5,6%. В группе радикально оперированных больных (с исключением первично-множественной злокачественной опухоли) этот показатель составил 4,7%. Чаще всего наблюдались рецидивы в регионарных и забрюшинных лимфатических узлах (58,8% и 52,9%), что указывает на преимущественно лимфогенный путь прогрессирования раннего рака желудка. Метастазирование в печень среди вариантов прогрессирования занимает 3 место (41,2%). Полученные результаты не соответствуют большинству данных, представляемых в литературе, согласно которым первое место занимает метастазиро-вание в печень [12, 55, 64, 98, 143, 165, 203] и объясняются тем, что регионарные рецидивы наблюдались только у больных, которым выполнялась лимфодиссекция D1.

Отдаленные результаты лечения больных ранним раком желудка достоверно ухудшались при следующих факторах: наличии лимфогенных метастазов (р<0,001 log-rank test), размере опухоли более 4,0 см (р<0,01 log-rank test), локализации опухоли в верхней трети желудка (р<0,05 log-rank test), нерадикальных (R1) операциях (р<0,01). Наиболее значимым прогностическим фактором явилось лимфогенное метастазирование. В группе больных с наличием лимфогенных метастазов 5-летняя выживаемость составила 55,4%, 10-летняя — 50,4%), частота прогрессирования заболевания — 31,3%.

При изучении влияния лимфогенного метастазирования на результаты лечения было отмечено, что при поражении трех и более лимфатических узлов выживаемость больных снижается наиболее существенно (5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 46,6%, 10-летняя — 0%). В группе больных с одним или двумя пораженными лимфоузлами 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 65,3% (р<0,05), в группе без метастазов 5-летняя выживаемость — 88,4%, 10-летняя — 76,1% (р<0,001). Поражение трех лимфоузлов принято в нашей работе за пороговое значение, влияющее на прогноз заболевания. В литературе прогностическое значение трех пораженных лимфатических узлов демонстрируется в исследованиях Shi-mada S. [174] и Degiuli М. [42]. В работах Gunji У. [54], Huang В. [63] таковым числом является 4.

Существенным оказалось влияние на прогноз уровня поражения лимфатических узлов. У больных с поражением только лимфоузлов уровня N1 (п=44) общая 5-летняя выживаемость составила 56,8%, 10-летняя — 51,1%; безрецидивная: 5-летняя — 59,2%, 10-летняя — 53,3%. Все 4 пациента, у которых было метастазирование в лимфоузлы уровня N2, умерли в различные сроки от прогрессирования заболевания. У трех из них, при сравнении по классификациям TNM JGCA (1998) и TNM UICC (2002), отмечена миграция стадии (со II по японской классификации на стадию IB по международной классификации). У одного сохранялось совпадение стадий. Тем не менее, несмотря на неблагоприятный прогноз при метастазировании в лимфоузлы второго этапа метастазирования по классификации JGCA (1998), слишком малое число больных с миграцией стадии (п=3) не позволяет говорить о преимуществах японской классификации в стадировании РРЖ, хотя прослеживаются явные тенденции, что совпадает с данными М.Д. Тер-Ованесова [15].

Анализ результатов лечения в зависимости от объема резекции желудка продемонстрировал следующие положения. В группе больных, оперированных в объеме дистальной субтотальной резекции желудка, показатели выживаемости оказались наилучшими (общая 5-летняя выживаемость составила 87,4%, 10-летняя — 80,8%) и достоверно превышали таковые после гастрэктомии (87,8% и 69,6%, р=0,04 log-rank test) и проксимальной субтотальной резекции (51,9%) и 17,3%, р<0,01 log-rank test). Различия обусловлены большей летальностью от неопухолевых заболеваний у оперированных в объеме гастрэктомии больных, и большей частотой прогрессирования при раннем раке верхней трети желудка (12,5%) у больных, оперированных в объеме пСРЖ.

При изучении продолжительности жизни в зависимости от объема резекции желудка при различной локализации опухоли не было выявлено достоверных отличий.

Для решения вопроса о выборе объема резекции желудка хирургу важно учитывать два фактора — локализацию опухоли и адекватный отступ, а также объем предполагаемой лимфодиссекции.

При раннем раке нижней трети желудка анализ продолжительности жизни и частоты прогрессирования заболевания после дСРЖ и ГЭ подтвердил мнение абсолютного большинства авторов о том, что дистальная субтотальная резекция при данной локализации является операцией выбора. Ни в одном случае прогрессирования после дСРЖ не наблюдалось инталюминарных рецидивов, и прогрессирование было обусловлено либо только отдаленным метастазированием, либо в сочетании с локорегионарными рецидивами вследствие D1 лимфодиссекции.

При раннем раке средней трети желудка выживаемость после дСРЖ и ГЭ не отличалась, общая частота прогрессирования составила 9,1% (3 из 33) после дСРЖ и 1,9% (2 из 106) после ГЭ. У одного из 3 больных с прогресси-рованием после дистальной резекции был выявлен рецидив в оставшейся части желудка. При более подробном анализе было отмечено, что во всех рецидивах после дСРЖ хирургический отступ от проксимального края опухоли составлял менее 2,0 см. На адекватность критерия отступа 2,0 см указывают японские авторы — Yokota Т. [210], Ishikawa К. [71].

Полученные нами результаты позволяют рекомендовать дистальную субтотальную резекцию при раннем раке средней трети желудка, при возможности проксимального отступа более 2,0 см. Альтернативой является га-стрэктомия.

При раннем раке верхней трети желудка выбор оптимального объема резекции оказался наиболее сложным, главным образом за счет небольшого числа больных, которым выполнена проксимальная субтотальная резекция. Выживаемость этих пациентов оказалась ниже, чем больных, которым выполнялась гастрэктомия, однако различия обусловлены большей летальностью от интеркуррентных заболеваний. Частота прогрессирования в группах не отличалась и составила 12,5% после пСРЖ и 7,1% после ГЭ (р=0,6), что указывает на равноценность этих вмешательств при РР верхней трети желудка. По данным литературы пСРЖ при раннем раке верхней трети желудка не уступает по радикальности гастрэктомии [15, 85, 86, 93, 182], но менее предпочтительна с позиций лучшего качества жизни [25, 61,212].

Дискутабельным вопросом является стратегия хирургического лечения больных мультицентричным ранним раком, а именно всегда ли необходима гастрэктомия? В литературе существует точка зрения, что при концентрации всех опухолевых очагов в одном отделе желудка (нижней или верхней трети) возможно выполнение резекции [32, 33, 36, 44], что подтверждает также вывод Kosaka Т. [96] о том, что очаги мультицентричного опухолевого роста более чем в 80% локализуются в одном анатомическом отделе желудка. В нашем исследовании очаги мультицентричного роста были сосредоточены в одном из отделов желудка у 19 больных из 23 (82,6%).

Проведенный нами анализ подтверждает, что дистальная субтотальная резекция может выполняться при мультицентричном раке с поражением только нижней трети желудка, подтвержденным скрупулезным эндоскопическим исследованием, включающем эндосонографию и другие современные методики визуализации. Гастрэктомия является операцией выбора при мультицентричном раннем раке с локализацией опухолевых очагов в средней трети, а также при поражении более чем одного анатомического отдела желудка.

Высказаться о целесообразности проксимальной субтотальной резекции при мультицентричном раннем раке проксимального отдела желудка не позволяет малое число наблюдений.

Анализ влияния спленэктомии на отдаленные результаты лечения не продемонстрировал ее целесообразности в хирургии раннего рака желудка. Спленэктомия не оказала влияния на продолжительность жизни больных и частоту прогрессирования заболевания, включая локорегионарные рецидивы, независимо от объема резекции желудка, объема лимфодиссекции и локализации опухоли. Показатели общей 5- и 10-летней выживаемости составили 86,9% и 64,6% в группе больных после удаления селезенки и 83,1% и 66,2% соответственно в группе с ее оставлением (р=0,66 log-rank test). Общая частота прогрессирования заболевания и частота локорегионарных рецидивов составила 3,8% и 2,8% в первой группе больных и 2,5% и 1,2% во второй. Различия не достоверны.

Удаление лимфатических узлов 10 группы предусмотрено классификацией Японской Ассоциации по изучению рака желудка как компонент D2 лимфодиссекции при раке верхней трети желудка. Однако данные, приводимые в литературе [77, 101, 160], свидетельствуют, что вероятность поражения лимфоузлов ворот селезенки при раннем раке, включая локализацию в верхней трети желудка, ничтожно низка. Эта гипотеза подтверждается результатами, полученными в нашем исследовании: ни у одного из 50 больных с локализацией опухоли в верхней трети желудка не наблюдалось метастатического поражения лимфатических узлов ворот селезенки.

Оставление селезенки без диссекции в ее воротах ни у одного больного не привело к увеличению частоты прогрессирования заболевания, включая и регионарные рецидивы в лимфоузлах 10 группы, что подтверждает целесообразность сохранения селезенки в хирургии раннего рака желудка без ущерба для радикальности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Левицкий, Александр Васильевич, 2009 год

1. Белоус Т.А. Клиническая морфология начального рака желудка: Автореф. Дис. д-ра. мед. наук. — М., 1998. — 40 с.

2. Вашакмадзе JI.A., Бутенко А.В., Савинов В.А. Отдаленное лим-фогенное метастазирование при малом раке желудка // Рос. онкол. журнал. — 1997. —№5. —С. 48-49.

3. Давыдов. М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 году // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2006. — т. 17. — №3(прил. 1).

4. Долгов И.Ю. Ранний рак желудка (диагностика, лечение, прогноз): Автореф. Дис. канд, мед. наук. — М., 1992. — 25 с.

5. Жданов Д.А. Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища. — Г. — 1945.

6. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. — Л.: Медицина. — 1972. — 688 с.

7. Малиновский Н.Н., Захаров П.И., Косарев В.А. Ранний рак желудка//Хирургия. — 1988.—№12.—С. 134-135.

8. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка. — М. — 1967.

9. Симонов Н.Н., Ананьев Н.В. Клинико-морфологические особенности, диагностика и лечение раннего рака желудка // Вестн хир. — 1997 — Том 156. — №1. — С. 28-31.

10. Симонов Н.Н., Мяукина Л.М., Филин А.В. и др. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка (TisNOMO и T1N0M0) // Практическая онкология. — 2001. — Т. 3. — №7. — С. 25-29.

11. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Ранний рак желудка (рТ1): Факторы прогноза, закономерности лимфогенного метастазирования, результаты хирургического лечения // Материалы IX Российского онкологического конгресса. — 2005. — С. 3 8-41.

12. Скоропад В.Ю., Бердов Б.А. Рецидивы после хирургического лечения раннего (рТ1) рака желудка: закономерности развития, возможности расширенной лимфаденэктомии в их профилактике // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №1. — С. 43-48.

13. Соколов В.В. Комплексный подход при эндоскопическом лечении раннего рака желудка у инкурабельных больных // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №1 — С. 208 — 210.

14. Стилиди И.С., Рябов А.Б., Свиридов А.А. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка // Российский онкологический журнал. — 2007 —№4. —С. 17-21.

15. Тер-Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: Дис. д-ра. мед. наук. — М. — 2007. — 367 с.

16. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. — М.: ИздАт. — 2002. — 253 с.

17. Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Селиванова И.М. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2004. — №7. — С. 4-8.

18. Черноусов Ф.А., Селиванова И.М., Фишкова З.П. Радикальное хирургическое лечение раннего рака желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №7. — С. 61-69.

19. Чернявский А.А. Шарандов Е.А. Ранний рак (in situ) желудка и его хирургическое лечение // Анналы хирургии. — 2001. — №6. — С. 59-64.

20. Abe N., Watanabe Т., Suzuki К. et al. Rise factors predictive of lymph node metastasis in depressed early gastric cancer // Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 183. —P. 168-172.

21. Adachi Y., Inoue Т., Hagino Y. et al. Surgical results of proximal gastrectomy for early-stage gastric cancer: jejunal interposition and gastric tube reconstruction // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 40-45.

22. Adachi Y., Kamakura Т., Mori M. et al. Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. —P. 414-416.

23. Adachi Y., Mori M., Sugimachi K. Persistence of mucosal gastric carcinomas for 8 and 6 years in two patients // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol. 114. —P. 1046-1048.

24. Adachi Y., Shiraishi N., Kitano S. Modern treatment of early gastric cancer: review of the japanese experience // Dig. Surg. — 2002. — Vol. 19. — P. 333-339.

25. An J-Y., Youn H-J., Choi M-G. et al. The difficult choice between total and proximal gastrectomy in proximal early gastric cancer // Am. J. Surg. — 2008. —Vol. 196. —P. 587-591.

26. Atsushi N., Hiroshi Y. Surgical Procedures for Gastric Cancer Located in the Middle Third Portion // Jpn. J. Cancer Clinics. — 1999. — Vol. 45. — №7. —P. 663-670.

27. Baba H., Maehara Y., Okuyama T. et al. Lymph node metastasis and macroscopic features in early gastric cancer // Hepatogastroenterology. — 1994.1. Vol.41. —P. 380-383.

28. Baba H., Maehara Y., Takeuchi H., et al. Effect of lymph node dissection on the prognosis in patients with node-negative early gastric cancer // Surgery.1995. —Vol. 117. —P. 165-169.

29. Baba Y., Ishikawa S., Ikeda K. et al. A patient with 43 synchronous early gastric carcinomas with a Krukenberg tumor and pericardial metastasis // Gastric Cancer. — 2007. — Vol. 10. — P. 135-139.

30. Bonencamp J.J., Hermans J., Sasako M., van de Velde C.J.H. for the Dutch Gastric Cancer Group. Extended Lymph-Node Dissection For Gastric Cancer // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — P. 908-914.

31. Borie F., Millat В., Fingerut A. et al. for the French Associations of Surgical Research. Lymphatic involvement in early gastric cancer // Arch. Surg. — 2000. —Vol. 135.—P. 1218-1223. .

32. Borie F., Plaisant N., Millat B. et al. Treatment and prognosis of early multiple gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 29. — № 6. — P.511.514.

33. Borie F., Plaisant N., Millat B. et al. for the French Association for Surgical Research. Apropriate Gastric Resection with Lymph Node Dissection for Early gastric Cancer // Ann. of Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11. — № 5. — P.512.517.

34. Bozzetti F., Bonfanti G., Mariani L. et al. Early gastric cancer: unrecognized indicator of multiple malignancies // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24.5.—P. 583-587.

35. Bozzetti F., Marubini E., Bonfanti G. et al. Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Five -Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — № 2. — P. 170-178.

36. Bunt AMG., Hermans J., Smith VTHBM. et al. Surgical/pathological migration confounde comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries // J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol. 13. — P. 19-25.

37. Chung Y.S., Park D-J., Lee H-J. et al. The role of Surgery After Incomplete Endoscopic Mucosal Resection for Early Gastric Cancer // Surg. Today. -2007. — Vol. 37. —■ P. 114-117.

38. Clark Geoffrey W.B. The management of early oesophageal and gastric cancer // Oesophagogastric surgery. — 2005. — Chapter Five. — P. 105-123.

39. Csendes A., Burdiles P., Roias J. et al. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. — Surgery. — 2002. — Vol. 131. — №4. —P. 401-407.

40. Degiuli M., Calvo F. Survival of early gastric cancer in a specialized European Center. Which Lymphadenectomy is necessary? // World J. Surg. — 2006.—Vol. 30.— P. 2193-2203.

41. Degiuli M., Sasako M., Calgaro M. et al. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: Interim analysis of the Italian Gastric Cancer study Group, randomised surgical trial // EJSO. — 2004. — Vol. 30. — P. 303308.

42. Endo M., Habu H. Clinical studies of early gastric cancer // Hepato-gastroenterology. — 1990. — Vol. 37. — P. 408-410.

43. Everett S.M., Axon ATR. Early gastric cancer: disease or pseudo-disease? //Lancet. — 1998. — Vol. 351. — P. 1350-1352.

44. Fatouros M., Roukos D.H., Lorenz M. et al. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer // Anticancer Res. — 2005. — Vol. 25. — № 4. —P. 3023-3030.

45. Fujiwara Y., Arakawa Т., Fukuda T. et al. Diagnosis of Borderline Adenomas of the Stomach by Endoscopic Mucosal Resection // Endoscopy. — 1996. — Vol. 28. — № 5. — P. 425-430.

46. Furukawa H., Hiratsuka M., Imaoka S. et al. Phase II study of limited surgery for early gastric cancer: segmental gastric resection // Ann. Surg. Oncol. — 1999. —Vol. 6.—P. 166-170.

47. Furukawa K., Yamada K., Konomi К., Tanaka M. Gastric carcinoma resected 95 month after being diagnosed: Report of a Case // Surg. Today. — 1994.1. Vol. 24. —P. 756-758.

48. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer: rewiew article // Gastric Cancer. — 2007. — Vol. 10. — P. 1-11.

49. Gotoda Т., Yanagisawa A., Sasako M. et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers // Gastric cancer. — 2000. — Vol. 3. — P. 219-225.

50. Griffith J.P., Sue-Ling H.M., Martin I. et al. Preservation of the spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. — 1995. — Vol. 36. —P. 684-690.

51. Guadagni S., Catarci M., Kinoshita T. et al. Causes of death and recurrence after surgery for early gastric cancer. — World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — №4. —P. 434-439.

52. Gunji Y., Suzuki Т., Hori S. et al. Prognostic significance of the number of Metastatic Lymph Nodes in Early gastric cancer // Dig. Surg. — 2003. — Vol.20. —P. 148-153.

53. Habu H., Takeshita K., Sunagawa N. et al. Prognostic factors of early gastric cancer — results of long-term follow-up and analysis of recurrent cases // Jpn. J. of Surg. — 1987. — Vol. 17. — P. 248-255.

54. Han F.H., Zhan W.H., Li Y.M. et al. Analysis of long-term results of radical gastrectomy combining splenectomy for gastric cancer // Zhonghua Wai Ke ZaZhi. —2005. —Vol. 43. —№ 17. —P. 1114-1117.

55. Haruta H., Hosoya Y., Sakuma K. et al. Clinicopatological study of lymph node metastais in 1389 patients with early gastric cancer: assessment of indications for endoscopic resection // J. Dig. Dis. — 2008. — Vol. 9. — №4. — P. 213-218.

56. Hioki K., Nakane Y., Yamamoto M. Surgical strategy for early gastric cancer // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77. — P. 1330-1334.

57. Hohcwald S.N., Brenan M.F., Klimstra D.S. et al. Is lymphadenec-tomy necessary for early gastric cancer? // Ann. of Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 6. — № 7. P. 664-670.

58. Hohemberger P., Gretschel S. Gastric Cancer. Seminar // Lancet. — 2003. —Vol. 362. —P. 305-315.

59. Hsu СР., Chen CY., Hsieh YH. et al. Esophageal reflux after total or proximal gastrectomy in patients with adenocarcinoma of the gastric cardia // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92. — P. 1347-1350.

60. Huang В., Lu C., Xu H. Assessment on different modes of lym-phadenectomies in the treatment for early gastric cancer // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. — 2007. — Vol. 29. — № 4. — P. 293-296.

61. Huang В., Zheng X., Wang Z. et al. Prognostic significance of the number of metastatic lymph nodes: Is UICC/TNM node classification perfectly suitable for early gastric cancer? // Ann. Surg. Oncol. — 2009. — Vol. 16. — № 1.1. P. 61-67.

62. Ikeda Y., Saku M., Kishihara F. et al. Effective follow-up for recurrence or a second primary cancer in patients with early gastric cancer // Br. J. Surg.2004. — Vol. 92. — P. 235-239.

63. Imazu H., Funabini Т., Ochiai M. et al. A study of the possibility prethoperative lymph node metastasis diagnosis in early gastric cancer // 4 International gastric cancer congress New-York. — New-York, U.S.A., April 30-May 2.2001. —P. 929-932.

64. Inoue K., Tobe Т., Kan N. et al. Problems in the definition and treatment of early gastric cancer // Br. J. Surg. — 1991. — Vol. 78. —P. 818-821.

65. Inoue M., Tsugane S. Epidemiology of gastric cancer in Japan // Postgrad. Med. J. — 2005. — Vol. 81. — P. 419-424.

66. Iriyama K., Asakawa Т., Koike H. et al. Is extensive lymphadenec-tomy necessary for surgical treatment of intramucosal carcinoma of the stomach? // Arch. Surg. — 1989. —Vol. 124.—P. 309-311.

67. Iseki J., Takagi M., Touyama K. et al. Feasibility of central gastrectomy for gastric cancer // Surgery. — 2003. — Vol. 133. — P. 68-73.

68. Ishigami S., Hokita S., Natsugoe S. et al. Carcinomatous infiltration into the submucosa as a predictor of lymph node involvement in early gastric cancer//World J. Surg. — 1998.—Vol. 22. —P. 1056-1059.

69. Ishikawa К., Arita Т., Ninomiya S. et al. Outcome of Segmental Gastrectomy versus Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer // World J. Surg. — 2007. — Vol. 31. — P. 2204-2207.

70. Isozaki H., Okajima К., Ни X. et al. Multiple early gastric carcinomas. Clinicopathologic feautures and histogenesis // Cancer. — 1996. — Vol. 78. — № 10. —P. 2078-2086.

71. Isozaki H., Okajima K., Ichinowa T. et al. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer // Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 600-605.

72. Isozaki H., Tanaki N., Okajima K. General and specific factors of early gastric carcinoma treated with curative surgery // Hepatogastroenterology. — 1999. —Vol. 46. —№27. —P. 1800-1808.

73. Ito H., Oohata Y., Nakamura K. et al. Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer // Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 158. — P. 14-16.

74. Iwanaga Т., Furukawa H., Taga I., Ishigura S. Lymph node metastasis and prognosis of early gastric cancer // Geka Mook. — 1982. — Vol. 28. — P. 6370.

75. Izosaki H., Tanaca N., Okajima K. General and specific prognostic factors of early gastric carcinoma treated with curative surgery // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 1800-1808.

76. JGCA — Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English Edition // Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 10-24.

77. Kaibara N., Nishimura O., Nishidoi H. et al. Proximal gastrectomy as the surgical procedure of choice for upper gastric carcinoma // J. Surg. Oncol. — 1987.—Vol.36. —P. 110-112.

78. Kaminishi M, Shimoyama S, Yamaguchi H. et al. Results of subtotal gastrectomy with complete dissection of the N2 lymph nodes preserving the spleen and pancreas in surgery for gastric cancer // Hepatogastroenterology. — 1994. — Vol.41. —P. 384-387.

79. Kaplan E.L., Meyer P. Nonparametric estimation from incomplete observations // J. Am. Stat. Assoc. — 1958. — Vol. 53. — P. 457-481.

80. Kasakura Y., Fujii M., Mocyizuki F. et al. Clinicopathological features of the superficial spreading type of early gastric cancer // Gastric Cancer. — 1999.—Vol. 2. —P. 129-135.

81. Katai H., Sano T. Early gastric cancer: concepts, diagnosis and management // Int. J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 10. — P. 375-383.

82. Katai H., Sano Т., Fukagawa H. et al. Prospective study of proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach // Br. J. Surg.2003. — Vol. 90. P. 850-853.

83. Kim JP., Hur YS., Yanu HK. Lymph node as a significant prognostic factor in early gastric cancer: analysis of 1136 early gastric cancers // Ann. Surg. Oncol. — 1995. Vol. 2. — P. 308-313.

84. Kitamura K., Nishida S., Yamamoto K. et al. Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper-third of the stomach-surgical treatment on the basis on the anatomical distribution of positive node // Hepatogastroenterology. — 1998.

85. Vol. 45.- № 19. — P. 281-285.

86. Kitamura K., Yamaguchi Т., Nishida S. et al. The operative indications for proximal gastrectomy in patients with gastric cancer in the upper third of the stomach // Surg. Today. — 1997. — Vol. 27. — P. 993-998.

87. Kitamura K., Yamaguchi Т., Okamoto K. et al. Total gastrectomy for early gastric cancer // J. Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 60. — № 2. — P. 83-88.

88. Kitamura К., Yamaguchi Т., Taniguchi H. et al. Analysis of lymph node metastasis in early gastric cancer: rationale of limited surgery II Surg. Oncol.1997. — Vol. 64. — P. 42-47.

89. Kito Т., Yamamura Y., Kojima H. Factors in the prognosis of early gastric cancer // Gan To Kagaku Ryoho. — 1990. — Vol. 17. — № 1. — P. 15-21.

90. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y. et al. Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal third gastric cancer // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 622-628.

91. Kodera Y., Yamamura Y., Torii A. et al. Incidence, diagnosis and significance of multiple gastric cancer // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — № 11. — P. 1540-1543.

92. Kohli Y., Kawai K., Fujita S. Analitical studies on growth of human gastric cancer // J. Clin. Gastroenterol. — 1981. — Vol. 3. — P. 129-133.

93. Kosaka Т., Miwa K., Yonemura Y. et al. A clinicopathologic study on multiple gastric cancers with special reference to distal gastrectomy // Cancer. -1990. — Vol. 65. — P. 2602-2605.

94. Koufuji K., Takeda J., Kodama I. et al. Segmental gastrectomy for early gastric cancer in the middle part of the stomach // Jpn. J. Cancer Clin. — 1997. — Vol. 43. — P. 284-288.

95. Kunisaki C., Akiyama H., Nomura M. et al. Significance of Long-Term Follow-Up of Early Gastric Cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13.3. —P. 363-369.

96. Kunisaki C., Akiyama H., Nomura M. et al. Surgical outcomes for early gastric cancer in the upper third of the stomach // J. Am. Coll. Surg. — 2005.

97. Vol. 200. — № 1. — P. 15-19.

98. Kunisaki C., Makino., H., Akiyama H. et al. Clinical significance of the metastatic lymph-node ratio in early gastric cancer // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — Vol. 12. — № 3. — P. 542-549.

99. Kunisaki С., Shimada H., Nomura M. et al. Appropriate lymph node dissection for early gastric cancer based on lymph node metastases // Surgery. — 2000.—Vol. 129. —P. 153-157.

100. Kwee R., Kwee T. Predicting lymph node status in early gastric cancer // Gastric Cancer. — 2008. — Vol. 11. — № 3. — P. 134-148.

101. Kwon SJ. Prognostic impact of splenectomy on gastric cancer: results of the Korean Gastric Cancer Study Group // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — № 8.—P. 837-844.

102. Lansdown M., Qurike P., Dixon M.F. et al. High grade displasia of the gastric mucosa: a marker for gastric carcinoma. — Gut. — 1989. — Vol. 31. — P. 977-983.

103. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma. An attempt at a histo-cllinical classification // Acta Pathol. Microbiol. — 1965. — Vol. 64. — P. 31-49.

104. Lauwers G.Y., Riddel R.H., Kato Y. et al.Evaluation of gastric biopsies for neoplasia: Differences between japanese and western pathologists // Am. J. Surg. Pathol. — 1999. — Vol. 23. — P. 511-518.

105. Lawrence M., Shiu M.H. Early gastric cancer. Twenty-eight year experience // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 213. — P. 327-334.

106. Lee H-J., Kim Y-H., Kim W-H. et al. Clinicopathological Analysis for Recurrence of Early gastric cancer // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 33. — №5, —P. 209-214.

107. Lee K.Y., Noh S.H., Hyung W.J. et al. Impact of splenectomy for lymph node dissection on long term surgical outcome in gastric cancer // Am. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 8. — № 5. — P. 402-406.

108. Lee S., Lee J., Ryu K. et al. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2009. (Epub. Aheat of print).

109. Li C., Kim S., Lai JF. et al. Risk factors for Lymph Node Metastasis in Undifferentiated Early Gastric Cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 10.

110. Lise M., Nitti D., Marchet A. et al. Prognostic factors in resectable gastric cancer: results of EORTC study no. 40813 on FAM adjuvant chemotherapy // Ann. Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 2. — P. 495-501.

111. Listrom MB., Fenoglio-Preiser CM. Lymphatic distribution of the stomach in normal, inflammatory, hiperplastic and neoplastic tissue // Gastroenterology. — 1987.—Vol. 98. —P. 506-514.

112. Liu C., Zhang R., Lu Y. et al. Prognostic role of lymphatic vessel invasion in early gastric cancer: A retrospective study of 188 cases // Surg. Oncol. — 2008. (epub aheat of print).

113. Ludwig K., Klautke G., Bernnard J., Weiner R. Minimally invasive and local treatment for mucosal early gastric cancer // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. —P. 1362-1366.

114. Maehara Y., Okuyama Т., Oshiro T. Early carcinoma of the stomach // Surg. Gynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 177. — P. 593-597.

115. Marrelli D., De Stefano A., Manzoni G. et al. Prediction of recurrence after radical surgery for gastric cancer. A scoring system obtained from a prospective multicenter study // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — № 2. — P. 247-255.

116. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer. — Tokyo, National Cancer Center. — 1985.

117. Maruyama K. Latest progress in gastric cancer surgery: Experience of National Cancer Center, Tokyo, Japan // Eur. Surg. — 2002. — Vol. 34. — P. 910.

118. Maruyama K., Okabashi K., Kinoshita Т., Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality // World J Surg. — 1987. — Vol. 11. — P. 418-425.

119. Matsuda A., Kato S., Furuya M. et al. Multiple early gastric cancer with duodenal invasion // World J. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 5. — P. 125-132.

120. Miwa K. Optimal nodal dissection for early gastric cancer // Nippon. Geka. Gakkai Zasshi. — 2001. — Vol. 102. — № 6. — P. 484-489.

121. Miwa К., Miazaki I., Sahara H. et al. Rationale for extensive lym-phadenectomy in early gastric carcinoma // Br. J. Cancer. — 1995. — Vol. 72. — №6. —P. 1518-1524.

122. Moertel C.G., Bargen J.A., Soule E.H. Multiple gastric cancers: review of the literature and study of 42 cases // Gastroenterology. — 1957. — Vol. 32. —P. 1095- 1103.

123. Moreaux J., Bougaran J. Early Gastric Cancer: A 25-Year Surgical Experience // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — № 4. — P. 347-355.

124. Morii Y., Arita Т., Shimoda K. et al. Effect of periodic endoscopic for gastric cancer on early detection and improvement of survival // Gastric Cancer. — 2001.—Vol. 4. —P. 132-136.

125. Murakami T. Pathomorphological diagnosis: definition and gross classification of early gastric cancer // Gann. Monogr. Cancer Res. — 1971. — Vol. 11. —P. 53-55.

126. Nakagoe Т., Tanaka K., Yasutake T. et al. Long-term outcomes of intragastric endoscopic mucosal resection using a modified Buess tehnique for early gastric cancer // Dig. Surg. — 2003. — Vol. 20. — P. 141-147.

127. Nakajima T. Gastric cancer treatment guidlines in Japan // Gastric cancer. —2002. —Vol. 5. —P. 1-15.

128. Nakamura K., Morisaki Т., Sugitani A. et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on lymph node metastasis // Cancer. — 1999. — Vol. 85. —P. 1500-1505.

129. Nakata Y., Watanabe Y., Nakata T. et al. Early gastric cancer associated with synchronous liver metastasis and portal tumorous embolism: Report of a case // Jpn. J. Surg. — 1998. — Vol. 28. — P. 753-757.

130. Nishi M., Ishihara S., Nakajima T. et al. Chronological changes of characteristics of early gastric cancer and therapy experience in the Cancer institute Hospital of Tokyo 1950-1994 // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 121.1. P. 535-541.

131. Nitti D., Marchet A., Mammano E. et al. Extended lymphadenectomy (D2) in patients with early gastric cancer // EJSO. — 2005. — Vol. 31. — P. 875881.

132. Nomura Т., Yoshikawa Т., Kato H. et al. Early gastric cancer manifested as brain metastasis: Report of a case // Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 334-336.

133. Nunobe S., Sasako M., Saka M. et al. Symptom evaluation of long-term postoperative outcomes after pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer // Gastric Cancer. — 2007. — Vol. 10. — P. 167-172.

134. Oda I., Gotoda Т., Sasako M. et al. Treatment strategy after noncurative endoscopic resection of early gastric cancer // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 95. —P. 1495-1500.

135. Oda I., Saito D., Tada M. et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer // Gastric Cancer. — 2006. — Vol. 9.1. P. 262-270.

136. Oertli D., Herzog U., Rthenbiihler J.M. et al. Resultate nach Resection beim Magenfriihkarzinom // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1994. — Vol. 119. — P. 539-543.

137. Ogoshi K., Okamoto Y., Nabeshima K. et al. Long term outcomes between endoscopic mucosal resection and traditional gastrectomy of early gastric cancer // Ann. Cancer Res. — 2005. — Vol. 13. — P. 29-36.

138. Ohdaria H., Nimura H.5 Mitsumori N. et al. Validity of modified gastrectomy combined with sentinel node navigation surgery for early gastric cancer // Gastric Cancer.—2007. —Vol. 10. —№2. —P. 117-122.

139. Ohta H., Noguchi Y., Takagi K. et al. Early gastric carcinoma with special reference to Macroscopic classification // Cancer. — 1987. — Vol. 60. — P. 1099-1106.

140. Ohwada S., Nakamura S., Ogawa T. et al. Segmental gastrectomy for early cancer in the middle stomach // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46.1. P. 1229-1233.

141. Okajima K. Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience // World J. Surg. — 1995. — Vol. 19. — № 4. — P. 537-540.

142. Okajima K. The long-term results of surgery for cancer. Stomach// Geka Shinryo. — 1976. — Vol. 18. — P. 868-872.

143. Okamura Т., Tsujitani S., Korenaga D. et al. Lymphadenectomy for cure in patients with early gastric cancer and lymph node metastasis // Am. J. Surg.1988. — Vol. 155. — P. 476-480.

144. Oliveira F.J., Ferrao H., Furtado E. et al. Early gastric cancer: Report of 58 cases // Gastric Cancer. — 1998. — Vol. 1. —P. 51-56.

145. Ono H., Kondo H., Gotoda T. et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer // Gut. — 2001. — Vol. 48. — P. 225-229.

146. Onodera H., Tokunaga A., Yoshiyki T. et al. Surgical outcome of 483 patients with early gastric cancer: prognosis, postoperative morbidity and mortality and gastric remnant cancer // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51. — № 55. —P. 82-85.

147. Orita I., Matsusaka Т., Wakasugi К et al. Clinicopathologic evaluation of recurrence in early gastric cancer // Jpn. J. Surg. — 1992. — Vol. 22. — P. 1923.

148. Owen DA. Stomach In: Sternberg STS, editor // Histology for pathologists. New-York: Raven Press. — 1992. —P. 533-545.

149. Pertl A., Jagoditsch M., Jatzko G., et al. Long-term results of early gastric cancer accomplished in a European institution by Japanese type radical resection // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 115-121.

150. Popiela Т., Kulig J., Kolodziejczyk P. et al. Long-term results of surgery for early gastric cancer // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89. — P. 1035-1042.

151. Robertson C., Chung S., Woods S. et al. A Prospective Randomized Trial Comparing R1 Subtotal Gastrectomy with R3 Total Gastrectomy For Antral Cancer // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — № 2. — P. 176-182.

152. Ryu K-W., Choi I-J., Doh W-D. et al. Surgical indications for noncurative endoscopic resection in early gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — Vol. 14. — №> 12. — P. 3428-3434.

153. Saeki J. Uber die histologishe prognostic des magenkazinomas // Mit-teilMed. Gessellsch Tokyo. — 1938. — Vol. 52. —P. 191.

154. Saka M., Katai H., Fukagawa T. et al. Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis // Gastric Cancer. — 2008. — Vol. 11. — № 4. — P. 214-218.

155. Sakaguchi Т., Sawada H., Yamada Y. et al. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach // Hepatogastro-enterology. — 2001. — Vol. 48. — № 38. — P. 603-605.

156. Sano Т., Kobori O., Muto T. Lymph node metastasis from early gastric cancer: endoscopic resection of tumor // Br. J. Surg. — 1992. — Vol. 79. — № 3. —P. 241-244.

157. Sano Т., Mudan S. No advantage of reoperation for positive resection margin in node positive gastric cancer patients // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 29. —P. 283-284.

158. Sano Т., Sasako M., Kinoshita Т., Maruyama К. Recurrence of early gastric cancer// Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3174-3178.

159. Santoro E., Garafalo A., Scutari F. et al. Early gastric cancer: Total gastrectomy vs distal resection. Results of study of 271 cases // Hepatogastroen-terology. — 1991. — Vol. 38. — P. 427-429.

160. Sasako M. Mann G. Early detection of gastric adenocarcinoma: The key to reduce mortality or an illusions? // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 28.10. —P. 585-587.

161. Sasako M. The gastric cancer treatment guidline. // The diversity of gastric carcinoma / Kaminishi M., Takubo K., Mafune K. (eds.). — Tokyo. — 2005.-P. 235-241.

162. Sasako M., Morita S., Katai H. et al. Outcomes of pylorus-preserving gastrecatomy for early gastric cancer // Br. J. Surg. — 2008. — Vol. 8. — № 9. — P. 1131-1135.

163. Schlemper R.J., Itabashi M.5 Kato Y. et al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between japanese and western pathologists // Lancet.1997. — Vol. 349. — P. 1725-1729.

164. Schlemper R.J., Riddel R.H., Kato Y. et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 251-255.

165. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Treatment of Multiple Early Gastric Cancer//Jpn. J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 26. — P. 134-138.

166. Seto Y., Shimoyama S., Kitayama M. et al. Lymph node metastasis and preoperative diagnosis of dept of invasion in easrly gastric cancer // Gastric Cancer. — 2001. — Vol. 4. — P. 34-38.

167. Shibata С., Shiiba К., Funayama Y. et al. Outcomes after pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer: A prospective Multicenter Trial // World. J. Surg.—2004. —Vol. 28. —P. 857-861.

168. Shimada S., Yagi Y., Honmyo U. et al. Involvement of three or more lymph nodes predicts poor prognosis in submucosal gastric carcinoma // Gastric cancer. — 2001. — Vol. 4. — P. 54-59.

169. Shimoyama S., Seto Y., Yasuda H. Concepts, rationale and current outcomes of less invasive surgical strategies for early gastric cancer: data from a quarter-centure of experience in a single institution // World. J. Surg. — 2005. — Vol. 29. —P. 58-65.

170. Shiozawa N., Kodama M., Chida T. et al. Recurrent death among early gastric cancer pattients: 20-years experience // Hepatogastroenterology. — 1994. — Vol. 41. — P. 244-247.

171. Shiraishi N., Yasuda K., Kitano S. Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer // Gastric Cancer. — 2006. — Vol. 9. — P. 167-176.

172. Shiu M.H., Moore E., Sanders M. et al. Influence of extent of resection on survival after curative treatment of gastric carcinoma // Arch. Surg. — 1987. —Vol. 122. —P. 1347-1351.

173. Shmid A., Thybush A., Kremer B. et al. Differential effects of radical D2 — lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients // Hepatogastroenterology. — 2000. — Vol. 47. — № 32. — P. 579-585.

174. Siewert J.R., Bottcher K., Roder J.P., et al. Prognostic relevance of sistematic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma Study Group // Br. J. Surg. — 1993. — Vol. 80. — № 8. — P. 1015-1018.

175. Siewert J.R., Kestlmeier R., Busch R. et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pNO and pNl lymph node metastases // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1144-1147.

176. Siewert JR. Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — № 2. — P. 87-88.

177. Siewert JR., Stein HJ. Carcinoma of the cardia: carcinoma of the gastroesophageal junction-classification, pathology and extent of resection // Dis. Esophagus. — 1996. — Vol. 9. — P. 173-182.

178. Skoropad V., Berdov В., Zagrebin V. Clinicopathological features and outcome of surgical treatment of 149 patients with early (pTl) gastric cancer // Onkologie. — 2005. — Vol. 28. — P. 2-7.

179. Sobin L.Y., Wittekind Ch., editors. UICC. TNM Classification of malignant tumors. 6th ed. New-York.-Wiley-Liss.-2002.

180. Song K.Y., Kim S.N., Park C.H. Laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: technical and oncologic aspects // Surg. Endosc. — 2007.

181. Songun I., Bonencamp J.J., Hermans J. et al. Prognostic value of resection line involvement in patients undergoing curative resection for gastric cancer// Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — P. 433-437.

182. Sowa M., Kato Y., Nishimura M., et al. Surgical approach to early gastric cancer with lymph node metastasis // World J. Surg. — 1989. — Vol. 13. — P. 630-636.

183. Suzuki H., Gotoda Т., Sasako M., Saito D. Detection of early gastric cancer: misunderstanding the role of mass screening // Gastric Cancer. — 2006. — Vol. 9.—P. 315-319.

184. Suzuki H., Kitamura Y., Sasagawa T. et al. A study of reasonable lymph node dissection for early gastric cancer // Geka Chiryoh. — 1991. — Vol. 64. —P. 311-320.

185. Suzuki S., Kamamura M., Yamazaki T. et al. Indication for Dl+no.7 lymph node dissection of gastric submucosal cancer // 4th International gastric cancer congress New-York. New-York, U.S.A., April 30-May 2. — 2001. — P. 893896.

186. Takashi N., Norimasa F., Naoki T. et al. Evaluation of Pylorus Preserving Gastrectomy Compared with Conventional Distal Gastrectomy // Jpn. J. Gastroenter. Surg. — 2005. — Vol. 38. — № 12. — P. 1785-1794.

187. Takekoshi Т., Baba Y., Ota H., et al. Endoscopic resection of early gastric carcinomas: results of retrospective analysis of 308 cases // Endoscopy. — 1994. — Vol. 26. — P. 352-358.

188. Takeno S., Noguchi Т., Kikuchi R. et al. Analysis of Early (pTl) Gastric Cancer with Submucosal invasion: surgical management and possibility to Schedule Less Invasive Surgery // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8. — № 7. — P. 605-610.

189. Takeshita K., Tani M., Honda T. et al. Treatment of Primary Multiple Early Gastric Cancer: From the Viewpoint of Clinicopathologic Features // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 832-836.

190. Tokuyama J., Kubota Т., Otani Y. et al. Rare case of early mucosal gastric cancer presenting with metastasis to the bulbar conjunctiva // Gastric cancer. — 2002. — Vol. 5. — P. 102-106.

191. Tsujitani S., Oka S., Saito H., et. al. Less invasive surgery for early gastric cancer based on the low probability of lymph node metastasis // Surgery — 1999. —Vol. 125. —№2. —P. 148-154.

192. Tsukuma H., Mishima Т., Oshima A. Prospective study of "early" gastric cancer // Int. J. Cancer. — 1983. — Vol. 31. — P. 421-426.

193. Tsukuma H., Oshima A., Narahara H. et al. Natural history of early gastric cancer: a non-current, long-term, follow-up // Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 618-621.

194. Wanebo H., Kennedy В., Winchester D. et al. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: adverse effect of elective splenectomy on long term survival//! Am. Coll. Surg. —1997. —Vol. 185. —№2. —P. 177-184.

195. Weitz J., Jaques D.P., Brennan M., Karpeh M. Association of splenectomy with postoperative complications in patients with proximal gastric and gastroesophageal junction cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11. — P. 682689.

196. Whitting J.L., Fielding J.W. Radical surgery for early gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 24. — № 4. — P. 263-266.

197. Wu В., Wu D., Wang M., Wang G. Recurrence in patients following curative resection of early gastric carcinoma // J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 98.1. P. 411-414.

198. Wu C., Hsieh M., Lo S. et al. Relation of number of positive lymph nodes to the prognostic of patients with primary gastric adenocarcinoma // Gut. — 1996. — Vol. 38. — P. 525-527.

199. Xu Y., Huang В., Sun Z. et al. Rise factors for lymph node metastasis and evaluation of reasonable surgery for early gastric cancer // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13. — № 58. — P. 5133-5138.

200. Yamamoto M., Yamanaka Т., Baba H. et al. The postoperative recurrence and the occurence of second primary carcinomas in patients with early gastric carcinoma // J. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 97. — P. 231-235.

201. Yamazaki H., Oshima H., Murakami R. et al. A long-term follow-up study of patients with gastric cancer detected by mass screening // Cancer. — 1989. —Vol. 63. —P. 613-617.

202. Yanai H., Noguchi Т., Mizumachi S. et al. A blind comparison of the effectiveness of endoscopic ultrasonography and endoscopy in staging early gastric cancer // Gut. — 1999. — Vol. 44. — P. 361-365.

203. Yano H., Monden Т., Kinuta M. et al. The usefulness of laparoscopy-assisted distal gastrectomy in comparison with the open distal gastrectomy for early gastric cancer // Gastric Cancer. — 2001. — Vol. 4. — № 2. — P. 93-97.

204. Yokota Т., Kunii Y., Teshima S. et al. Clinicopathologic prognostic features in patients with gastric cancer associated with esophageal or duodenal invasion // Ups. J. Med. Sci. — 1999. — Vol. 104. — P. 217-230.

205. Yokota Т., Saito Т., Teshima S. et al. Lymph node metastasis in early gastric cancer: how cam surgeons perform limited surgery? // Int. Surg. — 1998.1. Vol. 83. —P. 387-390.

206. Yoo C-H., Sohn B-H., Han W-K. et al. Long-term Results of Proximal and Total Gastrectomy for Adenocarcinoma of the Upper Third of the Stomach // Cancer Research and Treatment. — 2004. — Vol. 36. — № 1. — P. 50-55.

207. Yoshikawa Т., Ishiwa N., Morinaga S. et al. Can surgical diagnosis of «early» gastric cancer and lymph node metastasis be accurate? // Gastric Cancer. — 2004. — Vol. 7. — P. 36-40.

208. Yoshikawa Т., Tsuburaya A., Kobayashi O., et al. Is D2 lymph node dissection necessary for early gastric cancer // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 4. P. 401-405.

209. Yoshino K., Yamada Y., Asanuma F., Aizawa K. Splenectomy in cancer gastrectomy: recomendation of spleen-preserving for early stages // Int. Surg. — 1997. — Vol. 82. — № 2. — P. 150-154.

210. Yuasa N., Nimura Y. Survival after surgical treatment of early gastric cancer, surgical techniques and long-term survival // Langenbecks Arch. Surg. — 2005. — Vol. 390. — № 4. — P. 286-293.