"Оптимизированный" абдомино-медиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Борисович

• Рябов, Андрей Борисович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: ПРОБЛЕМА ВЫБОРА ДОСТУПА В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА С ПЕРЕХОДОМ НА ПИЩЕВОД.

1.1. Классификация рака желудка с переходом на пищевод.

1.2. Объем хирургического вмешательства при раке желудка с переходом на пищевод

1.2.1. Объем резекции.//

1.2.2. Лимфодиссекция.

1.3. Выбор дступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод.

1.3.1. Метод объективной оценки качества доступа.

1.3.2. Чресплевральные доступы.

1.3.3. Чрезбрюшинные доступы.

1.4. Абдомино-медиастинальный доступ.

1.4.1. Резидуальная опухоль по линии резекции пищевода.

1.4.2. Пластический этап операции.

1.4.3. Особенность хирургической травмы.

1.4.4. Оценка предоперационного риска.

1.4.5. Выбор абдомино-медиастинального доступа.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА «ОПТИМИЗИРОВАННОГО» АБДОМИНО-МЕДИАСТИНАЛЬНОГО ДОСТУПА.

2.1. Экспериментальный раздел.

2.2. РЕТРАКТОРЫ (КОНСТРУКТОРСКИЙ РАЗДЕЛ).

2.3. Методики оптимизации абдомино-медиастинального доступа и трансхиатальной лимфодиссекции в нижнем средостении.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

3.1. Кинический раздел.

3.1.1. Диагностика.

3.1.2. Общая характеристика собственных наблюдений.

3.2. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1. Результаты эка ilphmei ггального раздела.

4.2. Результаты и обсуждение клинического материала.

4.2.1. Осложнения и летальность.

4.2.1.1. Интраоперационные хирургические осложнения.

4.2.1.2. Анестезиологические осложнения.

4.2.1.3. Летальность.

4.2.1.4. Хирургические осложнения.

4.2.1.5. Терапевтачесие осложнения.

4.2.2. Резидуальная опухоль.

4.2.3. Резекция пищевода.

4.2.4. Среднее количество удаляемых лимфатических узлов.

ВЫВОДЫ.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Оптимизированный" абдомино-медиастинальный доступ в хирургии рака желудка с переходом на пищевод»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Различия между уровнями заболеваемости и смертности, а также средним возрастом заболевших и умерших ничтожны, что согласуется с низкой выживаемостью таких больных. Ежегодно в мире регистрируется 798 тыс. новых случаев и 628 тыс. смертей от рака желудка (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Несмотря на снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран, включая Россию, отмечен рост числа поражения проксимального отдела желудка с распространением на пищевод (Botterweck A.A. et al., 2000; Okabayashi Т. et al., 2000; Jacob J. et al., 2001; Hassan H.A. et al., 2001).

Хирургический метод остается основным в лечении больных. раком желудка и в ряде случаев дает шанс на полное выздоровление. Стандартизация методики и широкое внедрение в клиническую практику расширенной лимфодиссекции создает основу для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных опухолями данной локализации (Maruyama К., 1987; Черноусов А.Ф., 1996; Чиссов В.И., 1999; Akiyama Н. et al., 2003; Давыдов М.И. и соавт., 2003; Degiuli М. et al., 2003).

Безусловный прогресс, достигнутый за последние годы в хирургии рака желудка, все же не решает всех проблем. Существуют разные позиции относительно выбора хирургического метода лечения больных раком желудка с переходом на пищевод (DeMeester T.R., 1996; Bozzetti F. et al., 2000). Дискуссионными остаются вопросы выбора хирургического доступа, объема резекции желудка, уровня резекции пищевода и др. (Черноусов А.Ф., 1993; Siewert J.R. et al., 1999; Iwata Т. et al., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2002).

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком желудка с распространением на пищевод значительно хуже таковых по сравнению с опухолями дистальных локализаций (Maruyama К., 1987; Maehara Y. et al., 1991; Secco G.B. et al., 1998; Stassen L.P. et al., 2000; Mariette C. et al., 2002). Это связано с поздней диагностикой и отражает особенности профессии рака проксимальной локализации. Гистопатологически опухоли проксимального отдела желудка чаще характеризуются агрессивной диффузной формой роста (Meyer H.J. et al., 1993; Германов А.Б., 1998). С момента распространения на пищевод рак проксимального отдела желудка метастазирует не только в регионарные и отдаленные лимфатические узлы брюшной полости, но и средостения (Aikou Т., Shimazu Н., 1989; Yamasaki S. et al., 2003). Поэтому в настоящее время хирургическое лечение данного заболевания должно включать в себя D2 или D3 лимфодиссекцию в брюшной полости и моноблочное удаление лимфоузлов нижнего средостения до уровня бифуркации трахеи (Давыдов М.И. и соавт., 2003).

Выбор хирургического доступа в лечении данной патологии не стандартизован и во многом определяется традицией конкретной хирургической клиники (Bozzeti F., et al., 2000). В аспекте современных требований хирургический доступ должен позволять абластично выполнять резекционный этап с учетом опухолевого поражения пищевода, обеспечивать доступ к лимфатическим коллекторам, как в брюшной полости, так и в средостении, а также комфортные условия для выполнения пластического этапа операции. При выборе доступа необходимо учитывать особенность хирургической травмы с учетом функционального состояния пациента (Rahamim J.S. et al., 2003).

На сегодняшний день, большинство хирургов в лечении больных раком желудка с переходом на пищевод отдают предпочтение доступу по Ohsawa-Garlock (торакофренолапаротомия слева), позволяющему выполнять онкологически обоснованные операции (Давыдов М.И. и соавт., 1997, 2003; Aikou Т. et al., 2001; Collard J. et al., 2001; Ota M. et al., 2001). Тем не менее, существуют хирургические школы, которые отстаивают применение абдоминоцерви-кального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод на основании якобы меньшей травматичности вмешательства и большей безопасности в случае развития несостоятельности пищеводного анастомоза на шее (Goldfaden D. et al., 1986; Черноусое А.Ф. и соавт., 1995; Тазиев P.M., 1997; Wijnhoven B.P.L.et al., 1999). Однако абдоминоцервикальный доступ неразрывно связан с объемом выполняемой операции — трансхиатальной эзофа-гэктомией. Из всех трансхиатальных операций это самое травматичное вмешательство (Cecconello I. et al., 2003). Сама по себе эзофагэктомия увеличивает летальность, число послеоперационных осложнений и значительно снижает качество жизни (Kajiyama Y. et al., 1997; Graham A.J. et al., 1998; Parshad R. et al., 1999). Зачастую выбранный вариант реконструкции после трансхиатальной эзофагэктомии уменьшает онкологическую радикальность операции, так как стремление выполнить резекцию только кардии во имя пластики изо-перистальтической трубкой из большой кривизны желудка может привести к оставлению клеток опухоли по краю резекции желудка и пораженных пери-гастральных лимфатических узлов (Wijnhoven B.P.L. et al. 1999; Ulrich В., Zahedi A., 2001). Активная дискуссия в литературе и необходимость проведения мультицентрового проспективного рандомизированного исследования, в Японии, начатого в 1999 году, по сравнению чресплеврального и трансабдоминального хирургических доступов в лечении больных раком желудка с переходом на пищевод свидетельствуют о том, что многие аспекты выбора хирургического доступа не решены и нуждаются в доработке (Sasako М., 2003).

В последние годы наметилась тенденция дифференцированного подхода при выборе хирургического доступа. Учитываются достоинства и недостатки хирургического доступа с учетом уровня и модели инвазии пищевода опухолью, степени дифференцировки опухоли и функциональных резервов пациента (Miyazono F. et. al., 2000). Изучается вопрос качества жизни после операции в зависимости от выбранного хирургического доступа.

Главными недостатками чресплевральных доступов являются травма-тичность и необходимость однолегочной вентиляции на торакальном этапе операции. Учитывая, что большинство пациентов — это люди пожилого возраста со сниженными функциональными показателями вследствие сопутствующих заболеваний, возникла необходимость отработки метода трансхиа-тальной операции для пациентов с противопоказаниями к торакотомии без ущерба принципам абластики.

Именно вопросы принципиальной топографо-анатомической возможности абдомино-медиастинального доступа и выбора адекватного вида доступа с учетом вышеперечисленных факторов в хирургии рака желудка с переходом на пищевод определили актуальность проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод и доказательство достижения при абдомино-медиастинальном доступе за счет его оптимизации адекватного объема медиастинальной лимфодиссекции и уровня резекции пищевода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать научные исследования по изучаемой проблеме, установить степень ее разработанности, определить перспективные направления для ее дальнейшего теоретического и практического освоения.

2. Разработать методику оптимизации абдомино-медиастинального доступа для выполнения трансхиатальной лимфодиссекции в нижнем средостении и формирования высоких анастомозов в средостении.

3. Разработать метод трансхиатальной моноблочной лимфодиссекции в нижнем средостении, сравнимой по объему с лимфодиссекцией при использовании доступа по Ohsawa-Garlock (торакофренолапаротомии слева).

4. Определить показания к применению «оптимизированного» абдо-мино-медиастинального доступа в хирургическом лечении больных раком желудка с переходом на пищевод.

5. Изучить непосредственные результаты операций, выполненных «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом, послеоперационные осложнения и выработать методы их профилактики.

6. Разработать оригинальные адаптационные медиастинальные ре-тракторы для выполнения лимфодиссекции и пластического этапа операции высоко в средостении из лапаротомного доступа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Отработаны показания и стандартизована методика «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. Впервые в России дан топографо-анатомический анализ моноблочной трансхиатальной лимфодиссекции в нижнем средостении. Отработан в эксперименте и внедрен в клинику метод трансхиатальной моноблочной медиастинальной лимфодиссекции с формированием высоких ручных анастомозов. На основании изучения критериев качества «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа обоснована возможность выполнения пластического этапа в нижнем средостении на уровне проекции нижних легочных вен и хирургических манипуляций в зоне бифуркации трахеи.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны показания к применению «оптимизированного» абдоми-но-медиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. Это позволяет увеличить безопасность хирургического метода у пациентов с противопоказаниями к торакотомии.

Внедрен в клиническую практику метод трансхиатальной моноблочной лимфодиссекции в нижнем средостении до бифуркации трахеи, обеспечивающий онкологическую радикальность.

Предложены дополнительные хирургические приемы, направленные на профилактику лимфореи вследствие повреждения грудного протока и нарушений сердечного ритма в результате его тракции медиастинальным ретрак-тором.

Разработаны и внедрены в клинику оригинальные печеночный и ме-диастинальный ретракторы (авторский приоритет от 14.11.2003 №2003133224,14/035773).

Методики оптимизации абдомино-медиастинального доступа и трансхиатальной моноблочной лимфодиссекции в нижнем средостении внедрены в практику хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Рябов, Андрей Борисович

выводы

1. «Оптимизированный» абдомино-медиастинальный доступ позволяет формировать высокие ручные пищеводные анастомозы в средостении вплоть до уровня проекции нижних легочных вен. Резекция пищевода и пластический этап операции «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом производились на большем расстоянии от края опухоли, чем доступом по Савиных: 4,8 ± 0,3 > 2,4 ±0,1 (t = 2,487; Р < 0,05).

2. Трансхиатальная моноблочная лимфодиссекция в нижнем средостении сопоставима по объему с лимфодиссекцией при использовании доступа по Ohsawa-Garlock. Среднее количество удаляемых лимфатических узлов во время лимфодиссекции «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом не отличалось от числа лимфатических узлов, удаляемых доступом по Ohsawa-Garlock: 32,4 ± 1,85 и 37,6 ± 1,04 (t = 2,212; Р > 0,05).

3. В хирургическом лечении больных раком желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода «оптимизированный» абдомино-медиастинальный доступ может являться методом выбора у пациентов, которым выполнение торакотомии и проведение однолегочной вентиляции сопряжено с высоким риском. При поражении абдоминального сегмента пищевода резекционный и пластический этапы операции выполнялись на расстоянии 5,1 ± 0,4 см от края опухоли.

4. Разработанный метод отимизации абдомино-медиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод позволяет безопасно выполнять трансхиатальные онкологически обоснованные операции. Различия в показателях летальности между анализируемыми группами статистически не значимы («оптимизированный абдомино-медиастинальный» — 7,1%, «по Савиных» — 7,9%, «чресплевральные — 9,2%»).

5. Оптимизация абдомино-медиастинального доступа позволяет уменьшить в группе трансхиатальных операций количество нерадикальных резекций по оральному краю пищевода с 21,1% до 7,1%.

6. Разработаны оригинальные адаптационные медиастинальные ретракторы для выполнения лимфодиссекции и пластического этапа операции высоко в средостении (авторский приоритет от 14.11.2003 — № 2003133224, 14/035773).

Перечень сокращений, использованных в диссертации

ГР Глубина раны

УНООД Угол наклонения оси операционного действия

УОД Угол операционного действия

ASA American Society of Anesthesiology Американское общество анестезиологов

D2 Стандартный объем лимфодиссекции при раке желудка

D3 Расширенный объем лимфодиссекции при раке желудка (включает парааортальную лимфодиссекцию)

DM Distal Margin Аборальный край

JGCA Japanese Gastric Cancer Association Японская ассоциация по изучению рака желудка (с 1997 года)

L Lower Third Нижняя треть желудка

M Middle Third Средняя треть желудка

PM Proximal Margin Оральный край и Upper Third Верхняя треть желудка

UICC International Union Against Cancer, Union Internationale Contre le Cancer Международный объединенный противораковый комитет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день хирургический метод является основным в лечении больных раком желудка и дает шанс на полное выздоровление. Улучшение отдаленных результатов лечения в первую очередь связано с внедрением в клиническую практику метода расширенной (D2/D3) лимфодиссекции в брюшной полости. Однако хирургическое пособие при раке желудка и, особенно, при раке желудка с переходом на пищевод, все еще требует дальнейших усовершенствований. Остаются не решенными вопросы выбора хирургического доступа, объема резекции и уровня резекции пищевода.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов раком проксимального отдела желудка с переходом на пищевод значительно хуже, по сравнению с дистальными формами заболевания. Это связано с более поздней диагностикой и особенностями опухолевой прогрессии проксимальных форм рака.

Гистопатологически опухоли проксимального отдела желудка чаще характеризуются агрессивной диффузной формой роста. В нашем исследовании преобладали опухоли с низкой степенью дифференцировки — 58,5% (121/207) наблюдений. Язвенно-инфильтративные и инфильтративные формы суммарно составили 79,7% наблюдений. С распространением на пищевод опухоль приобретает способность к интрамуральному метастазированию и поражению лимфатических узлов средостения. В серии радикальных операций у 7/207 (3,4%) пациентов до операции были диагностированы в пищеводе интрамуральные (пылевые) метастазы. А у пациентов, которым выполнялась лимфодиссекция в нижнем средостении, выявлялись пораженные метастазами лимфатические узлы: «оптимизированный абдомино-медиастинальный доступ» — у 3/28 (10,7%) и «чресплевральные операции» — у 14/141 (9,9%) пациентов. В этой связи хирургический доступ должен давать возможность выполнять абластично резекционный и пластический этапы операции, а также лимфодиссекцию в брюшной полости и нижнем средостении.

Наиболее адекватно этим задачам на сегодняшний день соответствует доступ по Ohsawa-Garlock (торакофренолапаротомия слева), позволяющий выполнять онкологически обоснованные операции. Современный уровень развития анестезиологии и реаниматологии нивелирует многие недостатки чресплеврального доступа и обеспечивает безопасность выполнения таких операций. В рассматриваемой нами общей группе радикальных операций, большинство пациентов было оперировано доступом по Ohsawa-Garlock — 60,9% (126/207) наблюдений. А в группе чресплевральных вмешательств этим доступом было оперировано 89,4% (126/141) больных. Доступ по Ohsawa-Garlock обеспечивал оптимальные параметры операционной раны для осуществления расширенной и комбинированной операций. Торакотомия в VI межреберье слева позволяла выполнять пластический этап операции на уровне аортального сегмента пищевода.

Однако большинство пациентов раком желудка с переходом на пищевод — это люди пожилого возраста со сниженными функциональными показателями вследствие сопутствующих заболеваний, некоторые из которых имеют противопоказания к торакотомии и проведению однолегочной вентиляции. В этой связи возникла необходимость отработки метода трансхиа-тального доступа, позволяющего выполнять онкологически адекватные операции.

В нашем исследовании статистически значимые различия по критериям операционного риска (ASA) были получены между группой пациентов, оперированных доступом Савиных и чресплевральными доступами = 4,857, Р = 0,02). Это свидетельствует о том, что доступом по Савиных производились операции у пациентов со сниженными функциональными резервами чаще, чем в группе чресплевральных вмешательств. Однако доступ по Савиных, являясь по своей сути внеплевральным, не обеспечивает должного радикализма этапов резекции пищевода и выполнения лимфодиссекции в нижнем средостении. В нашей работе у 21,1% (8/38) пациентов, оперированных доступом по Савиных, определялись опухолевые клетки по оральному краю резекции пищевода. А среднее число удаляемых лимфатических узлов во время лимфодиссекции доступом по Савиных было достоверно меньше по сравнению с группой больных, оперированных доступом по Ohsawa-Garlock: 23,7 ± 1,06 и 37,6 ± 1,04 (Р < 0,05).

Какую стратегию избрать, чтобы с одной стороны обеспечить должный радикализм, а с другой — высокую функциональность операции у пациентов с противопоказаниями к торакотомии? Абдоминоцервикальный доступ позволяет избежать выявления клеток опухоли по оральному краю резекции пищевода и не требует проведения однолегочной вентиляции. Однако зачастую выбранный вариант пластики после трансхиатальной эзофагэктомии уменьшает онкологическую радикальность операции.

Большинство больных имеет большую распространенность опухоли по желудку. В нашем исследовании во всех анализируемых группах в большинстве наблюдений потребовалось выполнение гастрэктомии: «оптимизированный абдомино-медиастинальный доступ» — 85,7%; «по Савиных» — 65,8%; «чресплевральные» — 65,2%. В этой связи стремление выполнить резекцию кардии во имя пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка может привести к оставлению клеток опухоли по краю резекции желудка и пораженных перигастральных лимфатических узлов. Выполнение же абдомино-цервикальным доступом гастрэктомии и последующей пластики сегментами толстой или тонкой кишок неизбежно приводит к увеличению показателей послеоперационной летальности. Также необходимо иметь в виду, что при «слепом» выделении пищевода абдомино-цервикальным доступом не соблюдаются онкологические стандарты и возрастает вероятность травмы жизненно важных органов.

Таким образом, использование абдоминоцервикального доступа и выполнение эзофагэктомии не оправдано при распространенном раке желудка и не целесообразно при ранних формах заболевания. Многочисленные исследования, проведенные на большом клиническом материале, показали, что при II/III типах (по Siewert) кардио-эзофагеального рака выполнение эзофагэктомии не дает преимущества в плане выживаемости по сравнению с расширенной гастрэктомией и резекцией нижней трети пищевода. А при распространенном раке желудка с переходом на пищевод прогноз течения заболевания, даже в группе R1-резекций, чаще связан с доклинической гематогенной диссеминацией заболевания.

Стремление индивидуализировать подход хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод, учитывать при выборе доступа факторы, которые раньше не рассматривались (интраоперационный травматизм, качество жизни, койко-день в реанимационном отделении и т.д.) заставляет хирургов обратиться к абдомино-медиастинальному доступу. Большое значение для развития абдомино-медиастинального доступа сыграло улучшение диагностики раннего рака кардиоэзофагеального перехода и появление современных сшивающих аппаратов, позволяющих формировать высокие анастомозы в средостении

В клинике торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН с 2001 года начата отработка операций «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом у пациентов раком желудка с переходом на пищевод. Доступ включает в себя: оптимизацию лапаротомной раны ретракто-рами Сигала, полную диафрагмокруротомию и широкое вскрытие плевральных полостей. Диафрагмокруротомия имеет свои особенности. Диафраг-мальные ножки пересекаются в месте их перекреста над брюшным отделом аорты и резецируются вместе с перихиатальной диафрагмой. Во время полной сагиттальной диафрагмотомии за счет пересечения диафрагмально-перикардиальной связки диафрагма отслаивается от перикарда на большом протяжении. Иногда выполняется косая диафрагмотомия по направлению к левому куполу диафрагмы для того, что на медиастинальном этапе операции тракция сердца производилась не в сагиттальной плоскости вверх, а больше в горизонтальной. В результате меньше сдавливается левый желудочек сердца, реже наблюдаются аритмии и снижение сердечного выброса.

Оптимизированный» абдомино-медиастианальный доступ устраняет онкологическую абортивность доступа по Савиных — позволяет выполнить лимфодиссекцию в нижнем средостении до уровня бифуркации трахеи и пластический этап операции вплоть до уровня проекции нижних легочных вен. Экспериментальная оценка качества доступа показала принципиальную возможность хирургических манипуляций в зоне проекции нижних легочных вен и бифуркации трахеи (УОД и УНООД > 25°).

Во время лимфодиссекции «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом среднее количество удаляемых лимфатических узлов не отличалось от числа лимфатических узлов, удаляемых доступом по Ohsawa-Garlock: 32,4 ± 1,85 и 37,6 ± 1,04 (t = 2,212; Р > 0,05). Безопасность этапа трансхиатальной лимфодиссекции в нижнем средостении осуществляется за счет отработки в эксперименте и клинике технических приемов работы на лимфатическом аппарате нижнего средостения и выполнения всех манипуляций строго под визуальным контролем. Для осуществления лимфодиссекции в средостении продольно рассекаются оба листка медиастиналь-ной плевры с обеих сторон от аорты и широко вскрываются плевральные полости. Легочные связки отделяются последовательно с обеих сторон и, таким образом, мобилизуются нижние доли легких. Далее рассекаются превертебральная и преаортальная медиастинальная плевра над непарной веной и вдоль латеральной поверхности нисходящей аорты по направлению к корням легких. Область впадение нижней полой вены в сердце трансхиатально плохо контролируется, поэтому выполнение диссекции наддиафрагмальных лимфатических узлов в этой зоне требует от хирурга особой внимательности. Следует также остерегаться повреждения грудного протока, а в случае неуверенности в его целостности, он лигируется. Вся клетчатка заднего средостения, надиафрагмальные и бифуркационные узлы перемещаются к пищеводу. Таким образом, в результате трансхиатальной лимфодиссекции в нижнем средостении удаляются следующие группы лимфатических узлов: №№ 20, 111, 110, 112, 108, 109 (лимфатические узлы легочных связок) и 107. В нашем исследовании осложнений, связанных с трансхиатальной лимфодиссекцией выявлено не было.

В группе больных, оперированных «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом, у 3/28 (10,7%) пациентов были выявлены метастазы в лимфатических узлах нижнего средостения. В двух наблюдениях опухоль распространялась до наддиафрагмального, а в одном до диафраг-мального сегментов пищевода. Поражались лимфатические узлы 111 и 110 групп по JGCA. Метастазы в лимфатических узлах бифуркации трахеи были выявлены только у пациентов, оперированных чресплеврально, с поражением ретроперикардиального и подбронхиального сегментов пищевода — 1,4% (2/141).

Исследование в эксперименте анатомии и количества лимфатических узлов нижнего средостения на 12 трупах взрослых людей показало, что лимфатические узлы нижнего средостения не постоянны в своем количестве и распределении.

В результате того, что при использовании «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа пищевод резецировался на большем расстоянии от края опухоли, чем в группе больных, оперированных доступом по Савиных: 3,9 ± 0,3 см > 2,5 ± 0,18 см (t = 2,456, Р < 0,05), — удалось увеличить радикальность резекции пищевода за счет уменьшения наблюдений с выявленными клетками опухоли в оральном крае резекции с 21,1% (8/38) до 7,1% (2/28) (Р > 0,05). Следует отметить, что в группе пациентов с поражением абдоминального сегмента пищевода, оперированных «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом, клеток опухоли в оральном крае резекции выявлено не было ни в одном случае. А среднее расстояние от края опухоли до уровня резекции пищевода этой группе составило 5,1 ± 0,4 см.

Уровень поражения опухолью пищевода является основным критерием выбора доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод. В настоящее время только синтез данных разных методов диагностики позволяет клиницисту корректно оценить распространенность опухоли по пищеводу на дооперационном этапе. Несмотря на развитие эндоскопических технологий (эндосонографии, когерентной томографии), данные рентгенологического метода исследования продолжают определять выбор операционного доступа по критерию опухолевой распространенности по пищеводу. Пространственные изменения, деформация стенки пищевода характеризуют уровень под-слизистой инвазии. В 3 наблюдениях благодаря рентгенологическому методу диагностировано опухолевое поражение на фоне аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. У 2 больных уровень поражения соответствовал проекции ретроперикардиального сегмента пищевода, у 1 — наддиафраг-мального. Во всех случаях была отмечена эндоскопическая гиподиагностика уровня поражения пищевода. Пациенты были оперированы чресплеврально.

На наш взгляд, больным, которые оперируются «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом, желательно выполнять интраопера-ционно морфологическое исследование замороженных срезов орального края резекции. Несмотря на недостатки методики, в ряде случаев она позволяет избежать оставления клеток опухоли по оральному краю резекции. Из 2 пациентов, оперированных изначально доступом по Савиных, которым во время операции было произведено морфологическое экспресс-исследование орального края резекции пищевода, у одного выявлены клетки опухоли в оральном крае. Для выполнения ререзекции пищевода была произведена оптимизация абдомино-медиастинального доступа.

Оптимизированный» абдомино-медиастинальный доступ выручает в трудных ситуациях при чрезбрюшинном доступе, когда до операции была недооценена распространенность опухоли по пищеводу. Оптимизация абдомино-медиастинального доступа позволяет обойтись во время операции без торакотомии. В нашем исследовании 7 пациентам, оперированным доступом по Савиных, была произведена интраоперационная конверсия на торакотомию для выполнения пластического этапа операции в левом гемитораксе. Следует отметить, что с 2001 года, когда в клинике была начата работа по отработке метода оптимизации абдомино-медиастинального доступа, не было ни одного наблюдения перехода на торакотомию для внутриплевральной пластики пищевода.

Перспективу для «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа мы видим в группе раннего рака кардио-эзофагеального перехода (II тип по Siewert). Большинство авторов отмечают низкий потенциал таких опухолей к внутристеночному распространению по пищеводу и интраму-ральному метастазированию. В нашей серии радикальных операций таких наблюдений (T1N0M0) было всего 3/207 (1,4%). Двое пациентов оперировано доступом по Ohsawa-Garlock и один — «оптимизированным» абдомино-медиастинальным доступом.

Совершенно другая логика применения «оптимизированного» абдоми-но-медиастинального доступа при выполнении паллиативных операций (R2-резекций). В нашей работе приведены данные о 19 паллиативных операций. В половине наблюдений пациенты были оперированы чрезбрюшинно. Это связано с тем, что при тотальном и субтотальном поражении желудка чаще поражался абдоминальный сегмент пищевода. В этой группе пациентов (R2-резекций) непосредственный функциональный результат операции приобретает даже несколько большее значение, чем в группе радикальных вмешательств. У 66,7% пациентов, оперированных доступом по Савиных, обнаружены раковые клетки по оральной линии резекции. С позиции общего прогноза течения заболевания, этот факт имеет небольшое значение. Однако, наш взгляд, применение «оптимизированного» абдомино-медиатиснального доступа позволит добиться большего радикализма при резекции пищевода и тем самым может улучшить качество жизни таких пациентов.

Оптимизированный» абдомино-медиастианльный доступ предполагает выполнение пластического этапа операции трансхиатально высоко в средостении. Это связано со значительно более сложными условиями формирования анастомоза, чем при стандартной чрезбрюшинной или чресплевраль-ной операциях. Однако достоверной разницы в показателях летальности и числе несостоятельностей пищеводного анастомоза между анализируемыми группами выявлено не было. В группе чресплевральных вмешательств летальность составила — 9,2% (13/141), среди пациентов, оперированных доступами по Савиных — 7,9% (3/38) и «оптимизированным» абдомино-медиастинальным — 7,1% (2/28) (Р > 0,05). Причинами летальных исходов в группе «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа были: в одном случае — острый послеоперационный панкреатит, в другом — несостоятельность пищеводно-тощекишечного анастомоза.

Понятие травматичности доступа собирательно. Всегда среди достоинств чрезбрюшинных доступов в сравнении с чресплевральными отмечали их меньшую травматичность. Следует понимать, что сам чрезбрюшинный доступ в соответствии с задачами современного хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод, значительно изменился. Сегодня, пытаясь подходить более индивидуально к определению объема хирургического вмешательства и выбору доступа, не следует обобщенно сравнивать травматизм абдомино-медиастинального доступа и чресплев-рального. Скорее более правильно обсуждать особенность хирургической травмы доступа с учетом функционального состояния пациента. Каждый хирургический доступ имеет свои достоинства и недостатки. «Оптимизированный» абдомино-медиастианльный доступ в отличие от чресплеврального доступа не требует однолегочной вентиляции, фактора риска развития ин-траоперационных гемодинамических, вентиляционных нарушений и послеоперационных респираторных осложнений. Действительно, из числа терапевтических осложнений в группе чресплевральных операций преобладало воспаление легких — 22/32 (68,8%). В 2 случаях двухсторонняя пневмония была причиной летального исхода. Но с другой стороны, при выполнении пластического этапа трансхиатально высоко в средостении производится тракция ретрактором сердца вверх в сагиттальной плоскости, что может приводить аритмии и эпизодам снижения сердечного выброса. На этапах освоения метода, во время формирования высокого анастомоза в средостении в результате тракции сердца ретрактором у 4/28 (14,3%) пациентов отмечалась аритмия и кратковременное снижение сердечного выброса. В одном наблюдении была зафиксирована 10 секундная асистолия. В дальнейшем более внимательное отношение к тракции сердца позволило избегать нарушений сердечной деятельности. Достоверного различия по числу терапевтических осложнений между группами получено не было (%2 = 1,455, Р = 0,48).

При операциях в верхнем этаже брюшной полости и нижнем средостении необходима постоянная тракция мобилизованной левой доли печени и в сагиттальной плоскости вверх сердца с окружающими тканями. Нами были сконструированы оригинальные системы ретракторов, позволяющих успешно решать эти задачи и более эффективно использовать помощь ассистентов во время операции (авторский приоритет от 14.11.2003 — № 2003133224, 14/035773).

Таким образом, в последние годы в связи с улучшением дооперационной диагностики и развитием технологий выполнения пластического этапа операции высоко в средостении наметилась тенденция дифференцированного подхода при выборе хирургического доступа. Учитываются достоинства и недостатки хирургического доступа с учетом уровня и модели инвазии пищевода опухолью, степени дифференцировки опухоли и функциональных резервов пациента. Изучается также вопрос качества жизни после операции в зависимости от выбранного хирургического доступа. Применение «оптимизированного» абдомино-медиастинального доступа в хирургии рака желудка с переходом на пищевод позволит расширить возможности хирургического метода у пациентов с противопоказаниями к торакотомии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рябов, Андрей Борисович, 2004 год

1. Айдаров М.А. Аппаратная коррекция доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Казань, 1972. — 182 с.

2. Арутюнян Г.А., Крыжановский А.И., Селин С.М. и др. Расширенная лимаденэктомия в объеме D2 и D3 в хирургическом лечении рака желудка. // Анналы хирургии. — 2002. — №2. — С. 41 — 45.

3. Березов Е.Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке. — Горький, изд. Горьковского Медицинского Института им. С.М. Кирова. — 1951. —240 с.

4. Березов Ю.Е. Рак кардиального отдела желудка. — М., Медгиз. — I960. —204 с.

5. Борзяк Э.И. Варианты впадения выносящих сосудов бифуркационных лимфатических узлов и значение их при оценке результатов лимфогра-фии внутригрудных лимфатичеких узлов. // Грудная хирургия. — 1973. — №4. —С. 102 — 105.

6. Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика а лечении больных раком пищевода и желудка. // Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2002.189 с.

7. Вашакмадзе Л.А. Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения). // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. — М., 1991. — 36 с.

8. Германов А.Б. Оперативный доступ и результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка. // Дисс. канд. . мед. наук. — М., 1980.

9. Германов А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. // Дисс. . докт. мед. наук.1. М., 1998.

10. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А. Хирургическое и комбинированное лечение местнораспространенного кардиоэзофагеального рака. // Хирургия. — 1992. — № 3. — С. 44 — 47.

11. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С. и др. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка. // Хирургия. — 1995. — №5. —С. 41 —46.

12. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е. и соавт. Современные принципы хирургии рака желудка. // Хирургия. — 1996. — №6. — С. 118 — 119.

13. Давыдов М.И., Баймухамедов А.А., Кухаренко В.М., Стилиди И.С. Результаты чресплевральных паллиативных гастрэктомий при распространенном кардиоэзофагеальном раке. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1997. — №3. — С. 53 — 56.

14. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000г. — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2002, —281 с.

15. Давыдов М.И. и соавт. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка: эволюция стандартов. // Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции. — М.: 2002.

16. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С. и соавт. Кардиоэзофаге-альный рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2003. — № 1. — С. 82 — 89.

17. Демин Д.И. Современные аспекты лечения больных кардиоэзофаге-альным раком. // Материалы юбилейной конференции НИИ онкологии Томского научного центра СОР АМН: «Проблемы современной онкологии». — 1999. —С. 99 — 100.

18. Dykhno Y.I., Selin S., Batukchina Y.I. Extended lymphadenectomy of cardoesophaeal cancer. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress, abstracts. -Rome, 2003. —P. 93.

19. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы. — JL, Медгиз. — 1952.

20. Клименков А.А., Юдин А.В. Результаты лечения больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции. // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ, часть 1. — М., 1996. — С. 313 — 314.

21. Клименков А.А., Юдин А., Губина Г.И. и соавт. Лечебная тактика у больных раком желудка при наличии опухолевых клеток по линии резекции. // Материалы 2 съезда онкологов стран СНГ. — Киев, 2000. — № 610.

22. Колесов В.И., Мотус О.Я. О выборе оперативного доступа при раке кардиального отдела желудка. // Хирургия. — 1967. — № 8. — С. 70 — 77.

23. Лурье А.С. // Хирургия. — 1967. — № 1.

24. Мазурин B.C. Хирургическое и комбинированное лечение кардиоэзофагеального рака. // Дисс. . докт. мед. наук. — М., 1993. — 245 с.

25. Михайлов В.Н., Автандилов Г.Г., Бердникович Е.Ю. и соавт. Компьютерные системы гистолгической диагностики. — М., Издат. — 2002. — 90 с.

26. Мишарев С.П. Выбор вида хирургической операции при местно-распространенном раке желудка. // Дисс. . канд. мед. наук. — Волгоград, 1998. — 182 с.

27. Мусулманбеков К.Ж., Букенов A.M. Результаты лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от хирургического доступа. // Хирургия. — 1984. — № 6. — С. 12 — 14.

28. Ненаркомов А. Ю. Хирургическая тактика при раке желудка с переходом на пищевод у больных пожилого возраста. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1998. — 37 с.

29. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка. — М., Медицина. — 1972.—302 с.

30. Петерсон Б.Е., Меликидзе Г.Н. Особенности рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод. // Хирургия. — 1976. — № 5. — С. 67 — 71.

31. Петерсон Б.Е., Липатов A.M., Меликидзе Г.Н., Германов А.В. Выбор доступа в хирургии рака проксимального отдела желудка. // Хирургия. — 1977. —№ 11. —С. 39 — 44.

32. Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака кардии. // Хирургиия. — 1958. — № 1. — С. 24 — 29.

33. Печатникова Б.В. Пути лимфогенного метастазирования рака кардии. // Вестник хирургии. — 1958. — Т. 80. — № 4. — С. 14 — 21.

34. Пирогов А.И., Морхов Ю.К., Кулиш В.Л. Хирургическое лечение рака проксимальнго отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. — 1987. — № 9. — С. 70 — 74.

35. Поликарпов С. А. Расширенная лимфаденэктомия в объёме R2 при радикальном хирургическом лечении рака желудка. // Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — М.,1996. — 42 с.

36. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. — М., Медгиз. — 1954. — 110 с.

37. Ревазов B.C., Сапин М.Р., Русских Т.Л. Закономерности топографии путей лимфогенного метастазирования рака желудка. // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. — М., 1996. — С. 315 — 316.

38. Русанов А.А., Долгоруков М.И. О хирургическом лечении кардио- и гастроэзофагеального рака. // Вестник хирургии. — 1979. — № 7. — С. 26 — 32.

39. Савиных А.Г. Внеплевральное раскрытие средостения и научно-практическое значение этого метода. // В кн.: Павловский сборник, Томск. — 1956. —С. 3 — 12.

40. Савиных А.Г. Опыт оперативного лечения рака кардии и нижнего отдела пищевода. // Хирургия. — 1957. — № 10. — С. 46 — 54.

41. Савиных А.Г., Масюкова Е.М. Вопросы клиники и хирургического лечения рака кардии. // Хирургия. — 1960. — № 10. — С. 43 — 46.

42. Савиных А.Г. Из истории развития хирургии рака кардии СССР. // Вестник хирургии им. Грекова. — 1961. — Т. 87, № 10. — С. 82 — 86.

43. Сапин М.Р., Борзяк Э.И. Внеорганные пути транспорта лимфы. // М., 1982. —264 с.

44. Сапин М.Р. Анатомия человека (2 тома). — М., Медицина. — 1986, т2. —480 с.

45. Сигал М.З., Кабанов К.В. Ранорасширитель — подъемник реберных дуг.//Вестникхирургии. — 1961, —№8. —С. 106 — 108.

46. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Казань, Тат. кн. изд-во. — 1991. — 360 с.

47. Симонов Н.Н. Лечение больных раком пищевода и кардиоэзофаге-альной зоны на современном этапе. // Вопросы онкологии. — 1999. — № 2. — С. 124-128.

48. Стилиди И.С. Стратегия хирургии рака пищевода. // Дисс. . докт. мед. наук. — Москва, 2002.

49. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснованаие хирургических доступов к внутренним органам. — Л., Медгиз. — 1954. — 179 с.

50. Тазиев P.M. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пищевода и кардиоэзофагеальной области. // Дисс. . докт. мед. наук. — Казань, 1997. —326 с.

51. Тазиев P.M. Выбор адекватного способа хирургического лечения рака кардиоэзофагеальной области. // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. — Казань, 2000. — С. 157 — 158.

52. Туркин И.Н. Парааортальная лимфодиссекция при раке желудка. // Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 174 с.

53. Феоктистов П.И. Центральная гемодинамика в анастезиологиче-ском обеспечении операций по поводу рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны. // Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2000.

54. Хвастунов Р.А. Выбор хирургического доступа при резекции опухолей кардиоэзофагеальной зоны. // Вестник Волгоградской Медицинской Академии. — 1997. — Т. 52, № 3. — С. 125 — 126.

55. Худайкулов Т.К. Выбор операционного доступа при кардиоэзофа-геальном раке. //Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1990.

56. Худайкулов Т.К. Современные возможности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста. // Дисс. докт. мед. наук. — М.,1995.

57. Черноусов А.Ф. и соавт. Современные походы к хирургическому лечению рака кардиоэзофагеальной области. // Хиургия. — 1995. — № 2. — С.6 —9.

58. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в объёме R2 при радикальном хирургическом лечении рака желудка. // Анналы Хирургии. -1996. — №4. — С. 20 — 24.

59. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктоия в хирургии рака желудка. — М., ИЗДАТ. — 2000.

60. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М., Медицина. — 2000.

61. Чиссов В.И. Расширенная лимфаденэктомия при раке желудка: «аргументы за и против». // Российский Онкологический Журнал. — 1999. №1.1. С4— 10.

62. Чиссов В.И. Осложнения и летальность после расширенных операций при раке желудка. // Российский Онкологический Журнал. — 1999. — №2. — С. 6 — 9.

63. Чиссов В.И. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций. // Российский Онкологический Журнал. — 2000. — №1. — С. 10 — 13.

64. Adam D.J., Craig S.R., Sang С.Т. et al. Esophagectomy for carcinoma in the octogenerian. // Ann. Thoracic. Surg. — 1996. — Vol. 61. — P. 190 — 194.

65. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10-year experience worldwide. // Gastric Cancer. — 2001. — Vol. 4. — P. 166 — 174.

66. Aikou Т., Shimazu H. Difference in main lymphatic pathways from the low esophagus and gastric cardia. // Jpn. J. Surg. — 1989. — Vol. 19(3). — P. 290295.

67. Aikou Т. Left thoraco-abdominal approach for advanced cardiac cancer. // Diseases of the Esophagus.- San Paolo, 2001.

68. Aikou Т., Baba M., Hokita S., Natsuoe J.S. GE junction: controversies in management extent of lymph node dissection. // 4th International Gastric Cancer Congress. — New York, 2001. — P. 3 — 8.

69. Aikou Т., Natsugoe S. Thoracic or diaphragmatic approach? Selection of mediastinal procedures for cancer at the esophagogastric junction // 5th Inerna-tional Gastric Cancer Cogress. -Rome, 2003. — P. 223 — 227.

70. Akiyama H., Kunisaki C., Nomura M. et al. Surgical treatment of gastric cancer with esophageal invasion. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. -Abstracts, Rome, 2003. — P. 89.

71. Baba M., Hokita S., Nalsugoe S. et al. Paraaortic lymphadenectomy in patients with advanced carcinoma of the upper-third of the stomach. // Hepatigas-troenterology. — 2000. — Vol. 47(33). — P. 893 — 896.

72. Blot W.J., Devesa S.S., Kneller R.W., Fraumeny J.F. Rising incidence of adenocarcinoma of the eosophagus and gastric cardia. // JAMA. — 1991. — Vol. 265. —P. 1287—1289.

73. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M., Can de Velde C.J.H. for the Dutch Gastric Cancer Group. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. // New Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — № 12. — P. 908 — 914.

74. Botterweck A. A., Schouten L. J., Volovics A., et al. Trends in incidence of adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia in ten European countries. // Int. J. Epidemiol. — 2000. — Vol. 29(4). — P. 645 — 654.

75. Boyle M.J., Franceschi D., Livingstone A.S. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy: complication and survival rates. // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65(12). — P. 1137— 1141.

76. Bozzetti F., Bonfanti G., Bufalino R. et al. Adequacy of margins of resections in gastrectomy for cancer. // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 196. — P. 685690.

77. Bozzetti F., Bignami P., Bertario L. et al. Surgical treatment of gastric cancer invading the oesophagus. // Europ. J. of Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 26.1. P. 810 — 814.

78. Brand S., Poneros J.M., Bouma B.E. et al. Optical coherence tomography in the gastrointestinal tract. // Endoscopy. — 2000. — Vol. 32 (10). — P. 796803.

79. Cai J., Ikeguchi M., Tsujitani S. et al. Micrometastasis in lymph nodes of mucosal gastric cancer. // Gastric Cancer. — 2000. — Vol. 3. — P. 91 — 96.

80. Carlini M., Lonardo M.T., Carboni F. et al. Transhiatal surgical resection for adenocarcinoma of the cardia. // J. Exp. Clin. Cancer Res. — 2002. — Vol. 21(1). —P. 15—21.

81. Carlini M., Lonardo M.T., Carboni F., et al. Transhiatal surgical resection for adenocarcinoma of the cardia. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. -Rome, 2003. — P. 233 — 238.

82. De Carlis. L., Zurleni F., Ballabio A. et al. Left thoracic approach for cancer of cardia: early and late results. // Int. Surg. — 1997. — Vol. 82(2). — P. 137 — 140.

83. Carmine M.V., Deborah L.D., Harold O.D. Outcome of patients with proximal gastric cancer depends of extend of resection and number of resected lymph nodes. // Annals of Surg. Oncology. — 2000. — Vol.7(2). — P. 139 — 144.

84. Cecconello I., Sallum R.A., Felix V.N. et al. Complications after resection of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. -Rome, Abstracts, 2003. — P. 61.

85. Chang Y.K., Park S.W., Park S.J. et al. A clinicopathological study on the endoscopic diagnosis of early gastric cancer. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogress. — Seoul, 1999. — P. 417 — 420.

86. Collard J., Otte J., Flasse R. et al. Skeletonizing en bloc esophagectomy for cancer. // Ann. of Surg. — 2001. — Vol. 234(1). — P. 25 -32.

87. Cozzaglio L., Doci R., Di Rocco M.G. et al. Methods of lymph node examinations and staging of gastric cancer after Dl and D2 dissection. \\ 5th Inernational Gastric Cancer Cogress, abstracts. — Rome, 2003. — P. 93.

88. Cuschiery A., Weeden S., Fielding J. et al. Patient survival after Dl and D2 resection for gastric cancer: long-term results of the MRC rindomised surgical trial. // British J. of Cancer. — 1999. — Vol. 79. — P. 1522 — 1530.

89. Dalrymple-Hay M.J., Evans K.V., Lea R.E. Oesophagectomy for carcnoma of the esophagus and ©esophagogastric junction. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1999. — Vol. 15(5). — P. 626 — 630.

90. Damhuis R.A., Tilanus H.W. The influence of age on resection rates and postoperative mortality in 2773 patients with gastric cancer. // Eur. J. Cancer. — 1995. — Vol. 31 (6). — P. 928 — 931.

91. DeMeester T.R., Johansson K.E., Franze I., et al. Indications, surgical technique and long-term functional results of colon interposition or bypass. // Am. Surg. — 1988. — Vol. 208. — P. 460 — 474.

92. DeMeester T.R. Invited commentary, in Tachimori Y., Kato H., Wata-nabe H. et al. Difference between carcinoma of the lower esophagus and the car-dia. // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 507 — 511.

93. Douglass H., Nava Jr., Volpe C. Extended vs more conventional resection for cancer of the GE junction. // The 2nd International Gastric Cancer Congress. — Munih, 1997.

94. Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F. Jr. Changing pattern in the incidence of the esophageal and gastric carcinoma in the United States. // Cancer. — 1998. — Vol. 83. — P. 2049 — 2053.

95. Dresner S.M., Lamb P.J., Bennett M.K. et al. The pattern of metastatic lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction. // Surgery. —2001. —Vol. 129(1). —P. 103 — 109.

96. Ellis F.H., Williamson W.A., Heatley G.J. Cancer of the esophagus and cardia: does age influence treatment selection and surgical outcomes? // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 187(4). — P. 345 — 351.

97. Fass J., Dreuw В., Ophoff К., Shumpelick V. A modified Ivor Lewis operation as the standard procedure for the resection of the adenocarcinoma of the GE junction. // The 2nd International Gastric Cancer Congress. — Munih, 1997.

98. Ferguson M.K., Martin T.R., Reeder L.B., Olak J. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis. // World J.Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 599 — 604.

99. Fein M., Fuchs K.H., Ritter M.P. et al. Application of the new classification for cancer of the cardia. // Surgery. — 1998. — Vol. 124(4). — P. 707 — 713.

100. Feith M., Stein H., Werner M., Siewert J. Prevalence and classification of lymph node metastases in true cardiocarcinoma. // Diseases of the Esophagus. — San Paolo, 2001.

101. Flejou J.F., Gratio V., Muzeau F., Hamelin R. p53 abnormalities in adenocarcinoma of the gastric cardia and antrum. // Mol. Pathol. — 1999. — Vol. 52. —P. 263 — 268.

102. Fugii M., Sasaki J., Nakajima T. State of the art in the treatment of gastric cancer: from the 71st Japanese Gastric Cancer Congress. // Gastric cancer. — 1999. —Vol. 2. —P. 151 — 157.

103. Fujitani K., Tsujinaka Т., Hirao M. Prognostic factors in Siwert's type I and II carcinoma of the gastroesophageal junction. // 4th Inernational Gastric Cancer Cogresss. — New York, 2001. — P. 513 — 517.

104. Gillinov A.M., Heitmiller R.F. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagectomy. // Dis. Esophagus. — 1998. — Vol. 11(1). — P. 43—47.

105. Gleeson C.M., Sloan J.M, McManus D.T. et al. Comparison of p53 and DNA content abnormalities in adenocarcinoma of the oesophagus and gastric cardia. // Br. J. Cancer. — 1998. — Vol. 77(2). — P. 277 — 286.

106. Gotoda Т., Yanagisawa A., Sasako M. et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. // Gastric Cancer. — 2000. — Vol. 3. — P. 219 — 225.

107. Graham A.J., Finley R.J., Clifton J.C. Surgical management of the adenocarcinoma of the cardia. // Am. J. Surg. — 1998. — Vol. 175(5). — P. 418 — 421.

108. Griffin S.M., Chung S.C., Woods S.D., Li A.K. Adenocarcinoma of the cardia: treatment by thoracoabdominal R3 radical gastrectomy. // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77(8). P. 937 — 939.

109. Guillem P., Pattou F., Huguenin A., Triboulet J.P. Cancer of the cardia: value of total gastrectomy with partial esophagectomy by laparotomy-right thoracotomy approach // Ann. Chir., (absract). — 1999. — Vol. 53(9). — P. 845 — 849.

110. Hansson L.E., Ekstrom A.M., Bergstrom D.Sc.,R., Nyren. O. Carcinoma of the gastric cardia: surgical practices and short-term operative results in adefined Swedish population. // World. J. Surg. — 2000. — Vol. 24(4). — P. 473478.

111. Harrison L.E., Karpeh M., Brennan M.F. Proximal gastric cancer resected via a transabdominal-only approach: results and comparisons to distal adenocarcinoma of the stomach. // Ann. of Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 678 — 685.

112. Hassan H.A., Sharma V.K., Raufman J.P. Changing trends in gastric carcinoma at a university medical center: a twelve-year retrospective analysis. // J. Clin. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 32(1). — P. 37 — 40.

113. Hirai Т., Yoshida K., Hihara J.et al. Clinicopatological results of gastric cancer involving the esophagus and indication of transhiatal esophagectomy. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogress. — Seoul, 1999. — P. 513 — 518.

114. Hirota Т., Nishimaki Т., Suzuki T. et al. Esophageal intramural metastasis from an adenocarcinoma of the gastric cardia: report of a case. // Jpn. J. Surg.1998. —Vol.28. —P. 1160— 1162.

115. Holscher A.H., Bollschweiler E., Beckurts K.T., Siewert J.R. Extent of radical surgery in cardia carcinoma — esophagectomy or gastrectomy? // Langen-becks Arch. Chir. Suppl-ongressbd., (abstract). — 1996. — P. 113169 — 113172.

116. Hosokawa Y., Yoshida M., Kumai K. et. al. Clinicopathological anal-isis of proximal early gastric cancer.//5 th Inernational Gastric Cancer Cogress, Abstracts -Rome, 2003. — P. 131.

117. Hsu C.P., Wu C.C., Chen C.Y. et al. Clinical experience in radical lym-phadenectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 114. — P. 544 — 551.

118. Inada Т., Ogata Y., Ozawa I. et al. Long-term prospective survival of a gastric cancer patient with numerous para-aortic lymph node metastases. // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 235 — 239.

119. Ireland A.P., Shibata D.K., Chandrasoma P. et al. Clinical significance of p53 mutations in adenocarcinoma of the esophagus and cardia. // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 231 (2). — P. 179 — 187.

120. Jacob J., Gama-Rodrigues J., Brescianini C. et al. Shifting proportion of gastric adenocarcinoma from 1971 to 1998. // 4th Inernational Gastric Cancer Cogresss. — New York, 2001. — P. 601 — 609.

121. Jacobi C.A., Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H. Surgical therapy of esophageal carcinoma: the influence of surgical approach and esophageal resection on cardiopulmonary function. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1997. — Vol. 11(1). —P.32 —37.

122. Jakl R.J., Miholic J., Koller R. et al. Prognostic factors in adenocarcinoma of the cardia. // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169 (3). — P. 316 — 319.

123. Kaetsu Т., Kawamura Т., Yamazaki T. et al. Clinicopatological characteristics of gastric carcinomas in the elderly. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogresss. — Seoul, 1999. — P. 961 — 963.

124. Kajiyama Y., Tusrumaru M., Udagawa H., et al. Prognostic factors in adenocarcinoma of the gastric cardia: pathological stage analysis and multivariate regression analysis. // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15(5). — P. 2015 — 2021.

125. Kanda Т., Suzuki Т., Nishimaki S. et al. Transhiatal decompartmentta-rizing en bloc resection for gastric carcinoma involving the lower esophagus. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. -Rome, 2003. — P. 188.

126. Kikuchi Y., Tsuchiya A., Ando Y. et al. Immunohistochemical detection of lymph node microinvolvement in node-negative gastric cancer. // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 173 — 178.

127. Kim S., Choi H., Kim Y., Hong S. Occurrence and prognostic implications of lymph node micrometestases in patients with submucosal gastric cancer // 4th Inernational Gastric Cancer Cogresss. — New York, 2001. — P. 165 — 170.

128. Kitamura M., Arai K., Iwasaki Y. Clinico-pathological studies and problems on paraaorticlymph node dissection // J. Jpn. Surg. Soc. — 1997. — Vol. 97. —P. 302-307.

129. Kobayashi A., Kinoshita Т., Konishi M. et al. Diagnosis and surgical treatment for esophagogastric adenocarcinoma. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress, abstracts. -Rome, 2003. — P. 59.

130. Kodama I., Kofuji K., Yano S., et al. Lymph node metastasis and lym-phadenectomy for carcinoma in the gastric cardia: clinical experience. // Int. Surg.1998. — Vol. 83 (3). — P. 205 — 209.

131. К odera YY amamura YS himizu Y. e t a 1. A denocarcinoma о f t he gastroesophageal junction in Japan: relevance of Siewert's classification applied to 177 cases resected in single institution. // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 186.6. —P. 594 — 601.

132. Koike S., Koide N., Nimura Y. et al. A case of gastric cancer with intramural metastasis to the upper third of the esophagus (abstract). // Gastroenterol. Endosc. — 1994. — Vol. 36. — P. 1998 — 2003.

133. Kuwano H., Sumiyoshi K., Sonoda K. et al. Relationship between preoperative assessment of organ function and postoperative morbidity in patients with oesophageal cancer. // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164(8). — P. 581 — 586.

134. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and so-called intestinal type carcinoma. // Acta Pathol. Microbiol. Scan. — 1965.1. Vol. 64. —P. 31—49.

135. Lekakos L.N., Triantafillopoulos J.K., Milingos N.D., Sfikakis P.G. Adenocarcinoma of the gastric cardia: treatment via a left thoracoabdominal approach. // Am. Surg. — 2002. — Vol. 68(7). — P. 584 — 590.

136. Lerut Т., de Ven V.C., De Leyn P. et al. Three-field lymphadenectomy and pattern of lymph node spread in T3 adenocarcinoma of the distal esophagus and the gastro-esophageal. // Diseases of the Esophagus. — San-Paolo, 2001.

137. Maehara Y., Moriguchi S., Kakeji Y. et al. Prognostic factors in adenocarcinoma in the upper one-third of the stomach. // Surg. Gynecol. Obst. — 1991.1. Vol. 173. —P.223 —226.

138. Maehara Y., Oshiro Т., Baba H. et al. Clinical significance of occult micrometastasis in lymph nodes from patients with early gastric cancer who died of recurrency. // Surgery. — 1996. — Vol. 119. — P. 397 — 402.

139. Maeta M., Saito H., Kondo A. et al. Effect of super-extended paraaortic lymphadenectomy (PAL) on biological responses in totally gastrectomized patients with T3 or T4 gastric cancer. // Gastric cancer. — 1998. — Vol. 1. — P. 57 — 63.

140. Mariette C., Castel В., Toursel H. Surgical management of and long-term survival after adenocarcinoma of the cardia. // Br. J. Surg. — 2002. — Vol. 89(9). —P. 1156 — 1163.

141. Marmuse J.P., Maillochaud J.H. Respiratory morbidity and mortality following transhiatal esophagectomy in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Chir. — 1999. — Vol. 53(1). — P. 23 — 28.

142. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in Gastric Cancer surgery and its limits for radicality. // World J. Surg. — 1987. — Vol. 11. — P. 418—426.

143. Maruyama K., Gunven P., Okabayashi K. et al. Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 210. —P. 596 — 602.

144. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita Т., et al. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer. // World J. Surg. — 1995. — Vol. 19. — P. 532 — 536.

145. Malheiros C.A., Martins F.P.B.M., Louza S.O. et al. Surgery for gastric cancer in the eldery. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogresss. — Seoul, 1999.1. P. 593 — 596.

146. Matsumoto F., Namatome K., Nakano H., et al. A skip esophageal metastasis of a cardia carcinoma in a patient given a lower esophagectomy and a total gastrectomy (abstract). // Jpn. J. Cancer Clin. — 1993. — Vol. 39. — P. 1253 — 1259.

147. Mattioli S. Di-Simone M.P., Ferruzzi L. et al. Surgical therapy for adenocarcinoma of the cardia: modalities of recurrence and extension of resection. // Dis. Esophagus. — 2001. — Vol. 14(2). — P. 104 — 109.

148. Mauvais F., Sauvanet A., Maylin V. Treatment of adenocarcinoma of the lower esophagus and cardia: resection with or without thoracotomy? // Ann. Chir. — 2000. — Vol. 125(3). — P. 222 — 230.

149. Merigliano S., Molena D., Ruol A. et al. Chylothorax complicating esophagectomy for cancer: a plea for early thoracic duct ligation. // J. Thorac. Car-diovasc. Surg.— 2001.— Vol. 121(2). —P. 401 —403.

150. Meyer H.J., Jahne J., Wilke H. Perspectiv of surgery and multimodality treatment in gastric carcinoma. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 119.1. P. 384 —394.

151. Misumi A., Misumi K., Harada K. et al. Transabdominal operation for carcinoma of the gastric cardia: application of pulling-up retractor and EEA stapler. // Int Surg. — 1989. — Vol. 74(4). — P. 223 — 228.

152. Miyazono F., Natsugoe S., Ishigami S. et al. Histological differences in the invasion of the advanced esophageal and gastric carcinoma beyond the esophago- gastric junction. // Gastric Cancer. — 2002. — Vol. 3. — P. 45 — 49.

153. Molina J.E., Lawton B.R., Myers W.O., Humphrey E.W. Esophagogas-trectomy for adenocarcinoma of the cardia. Ten years' experience and current approach.//Ann. Surg. — 1982. —Vol. 195(2). —P. 146—151.

154. Monig S.P., Schroder W., Beckurts K.T., Holscher A.H. Classification, diagnosis and surgical treatment of carcinomas of the gastroesophageal junction. // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48(41). — P. 1231 — 1237.

155. Moon M.R., Schulte W.J., Haasler G.B., Condon R.E. Transhiatal and transthoracic esophagectomy to adenocarcinoma of the esophagus. // Arh. Surg. — 1992. — Vol. 127. — P. 951 — 959.

156. Muller J.D., Stein H.J., Oyang T. et al. Frequency and clinical impact of lymph node micrometastasis and tumor cell microinvolvement in patients with adenocarcinoma of the esophagogastric junction. // Cancer. — 2000. — Vol. 89(9).1. P. 1874— 1882.

157. Murata Y., Suzuki S., Oguma H. et al. 3-D endoscopic ultrasonography in gastric cancer. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogresss. — Seoul, 1999. — P. 463—466.

158. Natsugoe S., Yoshinaka H., Morinaga M. et al. Assesment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography. \\ Endoscopy. — 1996.- Vol. 28. — P. 750 — 755.

159. Natsugoe S., Nakashima S., Matsumoto M. et al. Paraaortic lymph node micrometastasis and tumor cell microinvolvement in advanced gastric carcinoma. // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 179 — 185.

160. Nishi M., Kajisa Т., Aikou T. et al. The proposal of carcinoma of gastric cardia. // Gecarinshou. — 1973. — Vol. 15. — P. 1328 — 1338.

161. Nishimaki Т., Suzuki Т., Tanaka Y., et al., Intramural metastases from thoracic esophageal cancer: local indicators of advanced desease. // World J. Surg.1996. — Vol. 20. — P. 32 — 37.

162. Nomura S., Sasako M., Katai H. et al. Decresing complication rates with stapled esophagoejunostomy following a learning curve. // Gastric Cancer. — 2000. — Vol. 3. — P. 97 — 101.

163. Ohno S., Tomisaki S., Oiwa H. et al. Clinicopathologic characteristics and outcome of adenocarcinoma of the human gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach. // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180(5). —P. 577 — 582.

164. Okamura Т., Tsujitani S., Marin P. et al. Adenocarcinoma in the upper third part of the stomach. // Surg. Gynecol. Obstet. — 1987. — Vol. 165. — P. 247250.

165. Orringer M.B., Marshall В., Iannettoni M.D. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements. // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230(3).1. P. 392 — 400.

166. Ota K., Nishi M., Nakajima S. Significance of dissecting lateroaortic lymph node (around the renal vein) in cardiac cancer. // Jpn. J. Surg. — 1990. — Vol. 91. —P. 1211 — 1214.

167. Ota K., Ide H., Eguchi R. et al. Surgical aspects for carcinoma of esophagogastric junction. // Disease of the Esophagus. — San Paolo, 2001.

168. Pacelli F., Papa V., Caprino P. et al. Proximal compared with distal gastric cancer: multivariate analysis of prognosis factors. // Am. Surg. — 2001. — Vol.67 (7). —P. 697 — 703.

169. Papa V., Pacelli F., Doglietto G.B. Proximal compared with distal gastric cancer: multivariate analysis of prognostic factors. // 4th Inernational Gastric Cancer Cogresss. — New York, 2001. — P. 185 — 191.

170. Papachristou D.N., Aguati N., D'Agostino H., Fortner J.G. Histologically positive esophageal margin in the surgical treatment of gastric cancer. // Ann. J. Surg. — 1980. — Vol. 139. — P. 711 — 713.

171. Park C.H., Kang W.K., Park S.M. et al. Adenocarcinoma of the gastric cardia: application of Siewert classification to Eastern experience. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress, abstracts. — Rome, 1999. — P. 134.

172. Pera M., Cameron A. J., Trastek V.F. et al. Increasing incidence of adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. // Gastroenterology. — 1993. —Vol. 104. —P. 510 —513.

173. Parshad R., Singh R.K., Kumar A. et al. Adenocarcinoma of distal esophagus and gastroesophageal junction: long-term results of surgical treatment in a North Indian center. // World J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — P. 277 — 283.

174. Peracchia A., Bardini R., Bonavina L. et al. Adenocarcinoma of the cardia: the choice of surgical treatment. // Italian J. of Surg. Sciences. — 1987. — Vol. 17. —P. 123 — 129.

175. Peracchia A., Bonavina L., Incarbone R., Floridi A. Results of surgical therapy i n patients with adenocarcinoma о f t he e sophagus a nd с ardia. // G astric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 89 — 94.

176. Pinotti H.W., Ellenbogen G., Zilberstein B. et al. Esophagectomy by cervicoabdominal approach, incision of the diaphragm and transmediastinal extrapleural dissection. // Surg. Gastroenterol. — 1978. — Vol. 12. — P. 223.

177. Pinotti H.W. A new approach to the thoracic esophagus by the abdominal transdiaphragmatic route. // Langenbecks Arch Chir, (abstract). — 1 983. — Vol. 359(4). — P. 229 — 235.

178. Putnam J.B., Suell Jr., McMurtrey M.J. et al. Comparison of three techniques of esophagectomy within a residency of training program. // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 57. — P. 319 — 324.

179. Rahamim J.S., Murphy G.J., Awan Y., Junemann-Ramirez M. The effect of age on the outcome of surgical treatment for carcinoma of the oesophagusand gastric cardia. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2003. — Vol. 23(5). — P. 805 — 810.

180. Sabanathan S., Eng J. Left thoracotomy approach for resection of carcinoma of the oesophagus and cardia. // Ann. Ital. Chir. — 1992. — Vol. 63(1). — P. 25 — 31.

181. Sakaguchi Т., Watanabe A., Sowada H, et al. Characteristics and clinical outcome of proximal-third gastric cancer. // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 18Г7. — P. 352 — 357.

182. Sasako M., Sano Т., Katai H., Maruyama K. Radical surgery in gastric cancer. Sugimura Т., Sasako M., eds. — 1997. — Oxford: Oxford University Press.

183. Sasako M. Surgery for gastric cancer. // III Workshop of who-collaborating center for gastric cancer in cooperation with N.N. Blokhin Russian Cancer Rasearch Center, Moscow. — 2003. — P. 11 — 21.

184. Sasako M. Surgical management of gastric cancer: the Japanese experience. // III Workshop of who-collaborating center for gastric cancer in cooperation with N.N. Blokhin Russian Cancer Rasearch Center, Moscow. — 2003. — P. 107 — 122.

185. Schlag P.M., Gretschel St., Hunerbein M. Prognostic factors and staging of cancer of the gastric cardia. // 2nd International Gastric Cancer Congress. — Munih, 1997.

186. Schlick Т., Heintz A., Junginger T. The examiner's learning effect and its influence on the quality of endoscopic ultrasonography in carcinoma of the esophagus and gastric cardia. // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13(9). — P. 894 — 898.

187. Schrock T.R., Way L.W. Total gastrectomy. // Am. J. Surg. — 1978. — Vol. 135. —P. 348 — 355.

188. Secco G.B., Fardelli R., Campora E. et al. Factors influencing survival in 242 cases of primary gastric carcinoma. // J. Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 38.1. P. 10— 13.

189. Sekikawa Т., Nozawa H., Kono C.K. et al. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagogastric junction. // 4th Inemational Gastric Cancer Cogress. — New York, 2001. — P. 529 — 532.

190. Shiraishi N., Adachi Y., Kitano S. et al. Gastric cancer with lymph node metastasis: multivariate prognostic study. // Gastric Cancer. — 2000. — Vol. 3. — P.211 — 218.

191. S iewert J .R, F ink U., S endler A. e t a 1. G astric с ancer. // С ur. Probl. Surg. — 1997. — Vol. 34. — P. 835 — 942.

192. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A., Fink U. Surgical resection for cancer of the cardia. // Semin Surg Oncol. — 1999. — Vol. 17(2). — P. 125 — 131.

193. Siewert J.R., Stein H.J. Carcinoma of the cardia: Carcinoma of the gastroesophageal junction — classification, pathology and extent of resection. // Dis. Esophagus. — 1996. — Vol. 9 — P. 173 — 182.

194. Siewert J.R., Kestlemeier R., Busch R. et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pNo and pNl lymph node metastases. // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1144 — 1147.

195. Siewert J.R., Bottcher K., Stein H.J., Roder J.D. German Gastric Carcinoma Study Group. Relevant prognostic factors in gastric cancer. Ten-year results of the German Gastric Cancer Study. // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 228. — P. 449461.

196. Siewert J.R. Adenocarcinoma of the esophago —gastric junction. // Gastric Cancer. — 1999. — Vol. 2. — P. 87 — 88.

197. Siewert J.R., Feith M., Wenner M. et al. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients // Ann. Surg. — 2000.

198. Vol. 232(3). — P. 353 — 361.

199. Sons H.U., Borchard F. Cancer of the distal esophagus and cardia. Incidence, tumorous infiltration and metastatic spread. // Ann. Surg. — 1986. — Vol. 203(2). —P. 188 — 195.

200. Stark S.P., Romberg M.S., Pierce G.E., et al. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for adenocarcinoma of the distal esophagus and cardia. // Am. J. Surg. — 1996. — Vol. 172(5). — P. 478 — 481.

201. Stassen L.P., Bosman F.T., Siersema P.D. et al. Recurrence and survival of adenocarcinoma of the gastric cardia. Rotterdam Tumor Study Group. // Dis. Esophagus. — 2000. — Vol. 13 (1). — P. 32 — 38.

202. Stein H.J., Feith M., Siewert J.R. Cancer of the esophagogastric junction. // Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 9(1). — P. 35 — 41.

203. Stelzner F. Abdomino-cervical esophagectomy. // Langenbecks Arch. Chir., abstract. — 1981. — Vol. 355. — P. 63 — 68.

204. Suzuki S., Kawamura M., Yamazaki T. et al. Para-aortic lymph node dissection in stage II-IIIb gastric cancer. A study using by univariate and multivariate analysis. // 3nd Inernational Gastric Cancer Cogresss. — Seoul, 1999. — P. 657 — 661.

205. Suzuki Т., Aizawa K., Nishimaki K., et al. Carcinoma of the lower esophagus and gastric cardia. // First International Gastric Cancer Congress. — Bologna, 1995, —P. 459 — 463.

206. Suzuki T, Aizawa K, Nishimaki K., et al. Transhiatal en bloc dissection of the mid- and low — mediastinum. // Proceedings of the 2nd International Gastric Cancer Congress. — Munih, 1997. — P. 1255 — 1258.

207. Suzuki H., Ide H., Kitamura Y. Study on radical operation of the upper part of the advanced gastric cancer with esophageal invasion (abstract). // Jpn. J. Surg. — 1990. — Vol. 91. — P. 1211 — 1214.

208. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. et al. Difference between carcinoma of the lower esophagus and the cardia. // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 507 — 511.

209. Tajitani S., Okuyama Т., Onita H. et al. Margins of resections of the esophagus for gastric cancer with esophageal invasion. // Hepato-Gastroenterol. — 1995. — Vol. 42. — P. 873 — 877.

210. Takahashi S., Takenaka A., Tokuda H. Evalution of D4 dissection for gastric сancer. In: Nishi M., Sugano H., Takahashi T. editors. / /1th Intemation Gastric Cancer Congress. — Bologna, 1995. — P. 1147 — 1150.

211. Takeda J., Hashimoto K., Umetani H. et al. Invisible cardia cancer metastasis to the diaphragm. // Kurume Med. J. — 1992. — Vol. 39(2). — P. 77 — 82.

212. Takeshita K., Ashikawa Т., Tani M., et al. Clinicopathological features of gastric cancer invading the lower esophagus. // World J. Surg. — 1994. — Vol. 18. —P. 428 — 432.

213. Takubo K., Sasajima K., Yamashita K., et al., Prognostic significance of intramural metastasis in patients with esophageal carcinoma. // Cancer. — 1990. — Vol. 65. —P. 1816—1819.

214. Tanaka O., Mutou K., Suzuki Т., et al. Operation for gastric cancer extending to esophagus by thelaparo — sternophrenotomy and right thoracotomy approach. // Gastroenterol. Surg. — 1992. — Vol. 15. — P.l 621 — 1628.

215. Tanaka Т., Takeda J., Hashimoto K. et al. Clinical and pathological evaluation of early cancer in the gastric cardia. // Kurume Med. J. — 1990. — Vol. 37(4). —P. 265 — 269.

216. Taniere P., Martel-Planche G., Maurici D. et al. Molecular and clinical differences between adenocarcinomas of the esophagus and of the gastric cardia. // Am. J. Pathol. — 2001. — Vol. 158(1). — P. 33 — 40.

217. Tanigawa N., Shimomatsuya Т., Horiuchi Т., et al. En bloc resection for cancer of the gastric cardia without thoracotomy. // J. Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 54(1). —P. 23 — 28.

218. UICC — Internation Union Against Cancer. TNM clssfication of malignant tumors . 5 ed. New York, Springer-Verlag, 1997.

219. Ulrich В., Zahedi A. Technical aspects and results of the transhiatal resection in adenocarcinomas of the gastroesophageal junction. // Dis. Esophagus. — 2001. —Vol. 14(2). —P. 115 — 119.

220. Vigneswaran W.T., Trastek U.F., Pairolero P.C. et al. Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus. // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol.56. —P. 838 — 846.

221. Volpe С. M., Deborah L., Driscoll B.A., et al. Outcome of patients with proximal gastric cancer depends on extent of resection and number of resected lymph nodes. // Annals of Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 7(2). — P. 139 — 144.

222. Wada S., Noguchi Т., Takeno S. et al. Clinicopathological study of the carcinoma around the esophagpgastric junction. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. — Rome, 2003. — P. 58.

223. Wang L.S., Wu C.W., Hsieh M.J. et al. Lymph node metastasis in patients with adenocarcinoma of gastric cardia. // Cancer. — 1993. — Vol. 71(6). — P. 1948— 1953.

224. Wayman J., Dresner S.M., Raimes S.A. et al. Transhiatal Approach to total gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric cardia. // Br. J. Surg. — 1999.

225. Vol. 86(4) — P. 536 — 540.

226. Wijnhoven B.P.L., Siersema P.D., Hop W.C.J, et al. Adenocarcinoma of the distal oesophagus and gastric cardia are one clinical entity. // J. Clin. Oncol.1999. — Vol. 86. — P. 529 — 535.

227. Yamasaki S., Shimada Y., Imamura M. Lymphnode metastasis and esophageal progression patterns in Siewer tipe II adenocarcinoma of EG junction. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. — Rome, 2003. — P. 52.

228. Yokota Т., Sawaik K., Yamaguchi T. et al. Resection margin in patients with gastric cancer associated with esophageal invasion: clinicopathological study. // J. Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 53. — P. 60 — 63.

229. Yonemura Y., Tsugowa K., Fonseca L., et al. Lymph node metastasis and surgical management of gastric cancer invading the esophagus. // Hepato-Gastroenterol. — 1995. — Vol. 42. — P. 37 — 42.

230. Zhan W., He Y., Zhangqing Z. et al. Effectiveness of para-aortic lymph node dissection for advanced gastric cancer. // 5th Inernational Gastric Cancer Cogress. — Rome, 2003. — P. 59 — 69.