Состояние костной ткани у беременных женщин с привычным невынашиванием на фоне терапии гепарином и глюкокортикоидами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Цацуа, Шорена Руслановна

• Цацуа, Шорена Руслановна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Цацуа, Шорена Руслановна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Минеральный и костный обмен на фоне беременности в норме и при патологии.

1.2 Влияние глюкокортикоидов на костную ткань

1.3 Влияние гепарина на костную ткань.

1.4 Диагностика состояния костной ткани.

1.5 Профилактика и терапия снижения костной плотности при беременности.

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общие характеристики исследования.

2.2 Общеклинические методы.

2.3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).

2.4 Лабораторные методы.

2.5 Статистические методы исследования.

Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК

ДО БЕРЕМЕННОСТИ.

3.1 Общеклиническое обследование.

3.2 Двухэнергетическая ренгеновская д енситометрия.

3.3. Факторы риска остеопороза и МГЖТ.

Глава IV РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ВО ВРЕМЯ

БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ.

4.1 Результаты обследования пациенток с АФС.

4.2 Результаты обследования пациенток II группы.

4.3 Результаты обследования пациенток контрольной группы.

4.4 Сравнительные данные обследования по группам.

4.5. Осложнения беременности и побочные реакции терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние костной ткани у беременных женщин с привычным невынашиванием на фоне терапии гепарином и глюкокортикоидами»

Актуальность проблемы

Привычное невынашивание беременности - одна из ведущих проблем современного акушерства. В последние годы, благодаря успехам в понимании этиологии и патогенетических механизмов, лежащих в основе привычного невынашивания беременности, достигнуты значительные успехи в лечении, а ранняя диагностика и терапия способствовала увеличению частоты доношенных беременностей и своевременных родов в данной группе женщин. В структуре причин привычного невынашивания беременности (ПНБ) одними из основных являются аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, требующие длительной, на протяжении всей беременности, терапии гепарином или комбинированного лечения гепарином и глюкокортикоидами. Возможным побочным эффектом такой терапии является снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопении и остеопороза.

Снижение минеральной плотности костной ткани (МГЖТ), основными проявлениями которого являются переломы костей, нередко выявляется у женщин репродуктивного возраста. Помимо известных факторов риска (наследственность, дефицит эстрогенов, недостаток кальция в пище и др.), снижению МПКТ у женщин способствуют физиологические изменения во время беременности. Предполагается, что потеря костной массы, при неосложненной беременности, восстанавливается после родов. В случае исходно низких показателей МПКТ до беременности из-за вторичных причин восстановление МПКТ после родов не происходит.

Актуальность изучения состояния костной ткани при беременности обусловлена, с одной стороны, наступлением беременности у женщин с исходной остеопенией или остеопорозом, с другой стороны - использованием препаратов, вызывающих снижение МПКТ во время беременности. Особое значение изучаемая проблема приобретает на фоне широкого внедрения и совершенствования вспомогательных репродуктивных технологий, следствием чего стало возможным наступление беременности у женщин с заболеваниями, сопровождаемыми гипоэстрогенией и, как следствием, остеопенией или остеопорозом. Это, прежде всего: аменорея различного генеза, в том числе синдром Шерешевского-Тернера, преждевременное истощение яичников. Нередко у женщин с бесплодием эндокринного генеза беременность наступает в результате экстракорпорального оплодотворения. В анамнезе у этих пациенток неоднократные курсы такой терапии, как агонисты ГнРГ, вызывающие остеопению. Несмотря на успехи в изучении состояния костной ткани у женщин вне беременности, надежные критерии диагностики, а также частота остеопении и остеопороза во время беременности, в том числе при привычном невынашивании, не определены.

Таким образом, проблема профилактики и. терапии остеопении и остеопороза у женщин с привычным невынашиванием беременности - одна из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии [29, 100]. Необходимость понимания- патогенеза и своевременной диагностики остеопении у женщин с привычным невынашиванием беременности, обусловлена тем фактом, что патологические изменения костной ткани, наблюдаемые на фоне длительной терапии гепарином и глюкокортикоидами являются предрасполагающими факторами для развития остеопороза в последующем.

В данной работе изучено состояние костной ткани у женщин с привычным невынашиванием беременности аутоиммунного и аллоиммунного генеза, а также прослежены особенности костного ремоделирования в разные сроки беременности на фоне монотерапии низкомолекулярными гепаринами или в сочетании с глюкокортикоидами.

Цель исследования.

Оценить влияние терапии низкомолекулярным гепарином и глюкокортикоидами на костную ткань у беременных с привычным невынашиванием.

Задачи исследования. 1. Представить клиническую'характеристику женщин, с ПНБ аутоиммунного и аллоиммунного генеза с учетом оценки факторов риска остеопороза до беременности в сравнении со здоровыми женщинами контрольной группы. 2: Проанализировать факторы риска остеопороза и их взаимосвязь с МПКТ у женщин с ПНБ аутоиммунного и аллоиммунного генеза-до беременности.

3. Определить МПКТ по данным денситометрии у женщин с привычным невынашиванием беременности и в контрольной группе здоровых женщин до беременности и после родов.

4. Определить уровни маркеров костного ремоделирования у женщин- с привычным невынашиванием беременности и в контрольной группе здоровых женщин в разные сроки беременности и после родов.

5. Выявить наиболее значимый маркер костного ремоделирования и показатели денситометрии для оценки МПКТ у. беременных женщин с привычным невынашиванием беременности.

Научная новизна

В работе оценена распространенность остеопении, изучены^ факторы риска остеопороза и их взаимосвязь в группе женщин с привычным невынашиванием беременности. Впервые для оценки костной ткани у женщин с привычным невынашиванием беременности использован метод рентгеновской двухэнергетической денситометрии с одновременной оценкой МПКТ в двух областях скелета: поясничных позвонках и шейке бедренной кости. Также изучены изменения процессов костного ремоделирования и МПКТ у женщин с физиологически протекающей беременностью.

Установлены патогенетические механизмы снижения МПКТ на фоне сочетанного применения гепарина и ГК. За счет динамической оценки уровней маркеров костного ремоделирования в каждом триместре беременности и после родов, отмечена преобладающая роль процессов костной резорбции на фоне терапии гепарином и ГК. Выявлены особенности костного ремоделирования как при неосложненной беременности, так и при использовании гепарина и ГК у женщин с ПНБ. Установлено усиление процессов костной резорбции при отсутствии изменений процессов костеобразования на фоне терапии гепарином и ГК при беременности. Таким образом, доказана необходимость использования дополнительных критериев подбора адекватной дозы ГК и гепарина во время беременности.

Практическая значимость работы.

В работе доказана высокая информативность оценки факторов риска остеопороза для прогнозирования остеопении у женщин с ПНБ. На основании установленной достоверной взаимосвязи между МПКТ и отдельными факторами риска остеопороза выделен дополнительный фактор риска остеопороза у женщин с ПНБ: длительная терапия гепарином и ГК во время предшествующих беременностей. Определены наиболее информативные денситометрические критерии: значения МПКТ в поясничных позвонках, позволяющие выявлять пациенток, с повышенным риском развития остеопении. Доказано, что денситометрия до беременности и определение уровней ДПД и кальция в моче во время беременности может применяться как для подбора доз ГК и гепарина, так и для обоснования использования более высоких доз кальция и витамина Д при беременности у женщин с ПНБ. Внесены дополнения в программу подготовки к беременности и ведения беременности у женщин с привычным невынаши -ванием аутоиммунного и аллоиммунного генеза.

Внедрение.

Результаты исследования и основные рекомендации, разработанные на их основе, внедрены в лечебную и учебно-методическую работу кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И.М.Сеченова». Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. Структура диссертации.

Диссертация ^ изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 71 источник на русском и 73 - на английском языке. Апробация работы.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Цацуа, Шорена Руслановна

выводы

1. У женщин с привычным невынашиванием беременности аутоиммунного и аллоиммунного генеза, принимавших терапию гепарином и глюкокортикоидами во время предыдущих беременностей, МПКТ по данным денситометрии достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых женщин, а остеопения выявляется из 68 женщин у 20 (29,4%) пациенток с ПНБ до беременности. Наиболее выраженные изменения МПКТ отмечаются в поясничных позвонках (L1-L4).

2. Сочетанная терапия низкомолекулярными гепаринами и метилпреднизолоном (метипред) во время беременности вызывает снижение МПКТ в поясничных позвонках у женщин с АФС на - 3,8%, у пациенток с анти-ХГ AT на - 3,4%, что сопровождается развитием остеопении после родов у 9 (50%) пациенток с АФС и у 7 (43%) женщин с анти-ХГ AT, у которых показатели МПКТ находились в пределах нормы до беременности.

3. У женщин с привычным невынашиванием беременности факт применения гепарина и глюкокортикоидов и длительность терапии во время предыдущей беременности достоверно коррелируют с показателями МПКТ (г=0,47; г=0,42); (г=- ,68; г=-0,62); р<0,05.

4. Сочетанная терапия низкомолекулярными гепаринами и метилпреднизолоном (метипред) во время беременности вызывает повышение уровней маркеров костной резорбции - ДПД и кальция в моче, которые указывают на ведущую роль этих препаратов в развитии остеопении у женщин с привычным невынашиванием беременности.

5. Физиологически протекающая беременность сопровождается недостоверным снижением МПКТ и увеличением уровней маркеров костной резорбции (ДПД, кальций, р>0,05).

6. Наиболее достоверными прогностическими признаками потери костной массы у женщин с ПНБ на фоне терапии низкомолекулярными гепаринами и глюкокортикоидами во время будущей беременности являются: исходно сниженные значения МПКТ в поясничных позвонках (L1-L4). Динамика МПКТ в шейке бедренной кости недостоверна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При обследовании пациенток с привычным невынашиванием беременности целесообразно выявлять группу риска по развитию остеопении (женщины, получавшие во время предыдущих беременностей гепарин и глюкокортикоиды) и проводить этим пациенткам денситометрию до беременности.

2 Для оценки костной плотности у женщин с привычным невынашиванием беременности аутоиммунного или аллоиммунного генеза, планирующих беременность, необходимо проводить денситометрическое исследование с оценкой МПКТ в поясничных позвонках.

3 Беременным женщинам с аутоиммунными или аллоиммунными причинами привычного невынашивания беременности, получающим терапию гепарином и глюкокортикоидами необходимы дополнительные дозы кальция и витамина Д (Кальций-ДЗ Никомед 3 таблетки в сутки), превышающие стандартные в составе витаминных комплексов для беременных.

4 Определение уровня маркера костной резорбции дезоксипиридинолина в моче у беременных женщин может использоваться для оптимизации терапии во время беременности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Цацуа, Шорена Руслановна, 2009 год

1. Акушерство Текст.: Учебник / Г.М. Савельева [и др.] М.: [Медицина], 2000. - 816с.

2. Ариас, Ф. Беременность и роды высокого риска Текст. / Ф. Ариас. -М.: Медицина, 1989. С. 164-264.

3. Бадалян, С.С. Адаптивные реакции почек и водно-солевого обмена плода при осложненном течении беременности Текст.: автореф. дисс. . доктора мед. наук: 14.00.01 / Бадалян С.С; Л., 1990. - 49с.

4. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет. Текст. / М.И.Балаболкин.- М.: Медицина, 1994. 364. - с.4

5. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Текст. / З.С. Баркаган. М.: Медицина, 1988. - 528с.

6. Баркаган, З.С. Тромбогеморрагический синдром. Текст. / З.С. Баркаган. БМЭ, 1988. - Т. 29. - С.107-117.

7. Белинская, Л. Макроэлементы: таблица Менделеева в нашем организме Текст. / Л. Белинская . 9 месяцев, 2002. - №3. - С. 12-15.

8. Беневоленская, Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза Текст.: (обзор) / Л.И. Беневоленская // Росс, ревматол. 1999. - № 2. - С. 6-15.

9. Беневоленская, Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза Текст.: (обзор) / Л.И. Беневоленская // Консилиум. 2000. -Т.2, №6- С.240-244.

10. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Текст.: методические рекомендации для врачей./ Л.И. Беневоленская [и др.]. М., 1997. - 32с.

11. Бицадзе, В.О. Применение низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике Текст. / В.О.Бицадзе, А.Д. Макацария // Рос. Мед. Журнал. 2000. - Т.8, № 18. - С.772-778.

12. Быстрицкая Т.С., Некоторые показатели фосфорно-кальциевого обмена при нормальной и осложненной гестозами беременности Текст. /Т.С. Быстрицкая, Н.Н. Волкова // Акуш. и гинек. 1999. - №4. - С.20-1.

13. Верткин, A.JI. Клиническое применение миакальцика при лечении постменопаузального остеопороза Текст. / A.JI. Верткин, JI.A. Алексанян, О.Н. Ткачева // Рос. Мед. Журнал. 2003. - Т. 11, № 27. - С. 1489-1494.

14. Верткин, A.JI. Миакальцик в ревматологии Текст. / A.JI. Верткин, О.Н. Ткачева, Л.А. Алексанян // Рос. Мед. Журнал. 2003. - Т.11, № 23. -С. 1327-31.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст.: (обзор) / С. Гланц. // М.,Практика. 1999. - 459с.

16. Дамбахер, М.А. Остеопороз и активные метаболиты витамина D Текст.: (Пер. с английского) / М.А. Дамбахер, Е.Шахт // Basle, Switzerland: Eular Publishers, 1996. 140 с.

17. Диагностика остеопороза тазовых костей у беременных женщин. Текст.: тез.докл. конф. / Первый российский симпозиум по остеопорозу: -М., 1995 С.72-73.

18. Доброхотова, Ю.Э. Роль гемостазиологических нарушений в генезе невынашивания беременности Текст. / Ю.Э. Доброхотова [и др.] // Проблемы репродукции. 2004. - №2. - С.41-47.

19. Држевецкая, Ю.М. Кальцитонин и родственные ему пептиды Текст.: (обзор) / Ю.М. Држевцкая // Сов. Мед.- 1998. №8. - С.28-31.

20. Евсюкова, И.И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные Текст.: СПб. / И.И. Евсюкова, Н.Г. Кошелева / Специальная литература, 1996. 270с.

21. Зазерская, И.Е. Определение функциональной и метаболической активности тромбоцитов при позднем токсикозе Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01/ Зазерская И.Е. Л., 1991. -21с.

22. Зайнулина, М.С. Особенности действия клофелина на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у беременных с поздним токсикозом Текст.: автореф. дис. . канд. мед.наук. / Зайнулина М.С.- Д., 1995.- 20 с.

23. Исследование системы крови в клинической практике Текст. / Под ред. Г.И. Козинца, В.А. Макарова. М.:Триада-Х, 1997.

24. Ковалев, Д.И. Регуляция обмена кальция в организме человека Текст.: (обзор) / Д.И.Ковалев // Пробл. эндокрин. 1991. - Т.37, №6. - С.161-163.

25. Коржова, В.В. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляция его с состоянием зубочелюстной системы Текст. / В.В. Коржова, А.Д. Ахмедрова, Т.Г. Данкова //Стоматология. 1992. - 71 (3/4/5/6). - С. 28-31.

26. Кошелева, Н.Г. Применение препаратов магния в акушерстве и гинекологии Текст.: (обзор) / Н.Г. Кошелева // Акушерство и гинекология. -2004. №2 - С. 62-64.

27. Кошелева, Н.Г. Роль гипомагниемии в акушерской патологии и методы ее коррекции Текст.: (обзор) / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов. ОБЗОРЫ. 1999. - №1. - С.42-46.

28. Кэттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы. Текст.: Пер. с англ. СПБ. / В.М.Кеттайл, Р.А. Арки М.: «Невский диалект» -«Издательство БИНОМ», 2001. - 336 е., ил.

29. Лазебник, Л.Б. Остеопороз Текст.: методическое руководство / Л.Б. Лазебник, С.Б. Маличенко. М., 1997. - 62 с.

30. Лоренс Риггз, Б. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение Текст.: монография / Б. Лоренс Риггз, Л. Джозеф Мелтон. М., БИНОМ, 2000. -558с.

31. Майкл, Ф. Холик Патология костной ткани и нарушения минерального обмена Текст. / Майкл Ф. Холик, Стефен М. Крейн, Джон Т. Поттс.// Внутренние болезни. М.: Медицина. - 1997. - Т.9. - С. 348-71.

32. Макаров, В.А. Применение гепаринов в клинической практике Текст. /

33. B.А. Макаров, Т.Б. Кондратьева // Русский мед. журнал. 1998.- Т.6, №3.

34. Макаров, И.О. Функциональное состояние системы матъ-плацента-плод при гестозе Текст.: автореф. Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.01 / Макарова И.О. М., 1998.

35. Макацария, А.Д. Антифосфолипидный синдром иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии Текст. / А.Д. Макацария -Триада X, Москва, 2007. - 451с.

36. Марова, Е.И. Нейроэндокринология Текст. / Е.И. Марова [и др.]. -Диа-Пресс, Ярославль, 1999. 506с.: ил.

37. Марова, Е.И. Остеопороз: клиника, диагностика, лечение Текст.: (обзор) / Е.И. Марова // Русский мед. журнал. 2001.- Т.9, №9. - 374-377.

38. Морэ, JI. Изменение плотности костной ткани во время беременности Текст.: материалы научно-практ.конф. / XIV Европейский конгресс гинекологов и акушеров. Испания, Гранада., 1999. - С.43.

39. Мухин, А. Частота, последствия и факторы риска остеопороза Текст.: (обзор) / А. Мухин // Русский мед. журнал. 1997.- Т.5, №7.

40. Насонов, E.JI. Глюкокортикоидный остеопороз: современные рекомендации Текст.: (обзор) / E.JT. Насонов // CONSILIUM medicum 2002. - Т4, №8. -С. 403-^08.

41. Насонов, E.JI. Дефицит кальция и витамина D: новые факты и гипотезы Текст.: (обзор) / E.JI. Насонов // Остеопороз и остеопатии. 1998. - №3.1. C.42-47.

42. Насонов, E.JI. Остеопороз в практике терапевта Текст.: (обзор) / E.JI. Насонов // Русский мед. журнал. 2002.- Т.10, №6. - С.288-94.

43. Насонов, E.JI. Проблема остеопороза в ревматологии Текст.: монография / E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова. — М.: СТИН, 1997.

44. Насонов, E.JI. Профилактика и лечение остеопороза: современное состояние проблемы Текст.: (обзор) /Е.Л. Насонов //Русский мед. журнал. -1998. №6.-С.1176-1180.

45. Насонов, Е.Л. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфосфонатов Текст. / Е.Л. Насонов [и др.] // Клин, медицина. 1996. - №9. - С. 16-22.

46. Насонов, Е.Л., Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза Текст.: / Е.Л. Насонов [и др.]. // Терапевт. Архив. 1997. - №5. - С. 86-88.

47. Оберлис, Д. Новый подход к проблеме дефицита микроэлементов Текст. / Д.Оберлис // Микроэлементы в медицине, 2002. ТЗ, вып.1. - С.2-7.

48. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беременности Текст. : информационное письмо № 2510/3796-03-32 МЗРФ / НЦ АГиП РАМН М., 2003.

49. Реброва, О.Ю. Статитический анализ медицинских данных Текст. /

50. Ю. Реброва. М.: «Медиа Сфера», 2006.

51. Рожинская, Л.Я. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцитонином: применение интраназального миакальцика в интермиттирующем режиме Текст. / Л.Я.Рожинская [и др.]. /Юстеопороз и остеопатии. 1999. - №3. - С.23-27.

52. Рожинская, Л.Я. Основные принципы и перспективы профилактики остеопороза Текст. / Л.Я.Рожинская // Остеопороз и остеопатии.- 1998.- №1.- С. 43-45.

53. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз (патогенез, диагностика, лечение) Текст. / Л.Я.Рожинская. -М.: КРОН-ПРЕСС, 1996. 208с.

54. Розен, В.Б. Основы эндокринологии Текст.: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. / В.Б. Розен. - М.: Изд-во МГУ, 1994 - 384 е.: ил.

55. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности Текст.: монография / В.М. Сидельникова. — М.: Триада-Х, 2000. 304 с.

56. Сидельникова, В.М. Применение препарата Магне-Вб в клинике невынашивания беременности Текст. / В.М. Сидельникова // Акушерство и гинекология. 2002. - №6 - С. 47-47.

57. Сидорова, И.С. Поздний токсикоз Текст.: монография /И.С. Сидорова. М.,1996. - 112 с.

58. Сидорова, И.А. Сравнительная характеристика некоторых показателей крови в динамике неосложненной беременности и при гестозе Текст. / И.А. Сидорова, Г.И. Козинец, Д.А. Азизова. //Акуш. и гинек. 1989. - №12: - С.11-14.

59. Скрипникова, И.А. Остеопороз и ревматические заболевания Текст. / И.А. Скрипникова, E.JI. Насонов // Медицинские новости. 1997, №2 (31). -С. 9-10

60. Содержание трофобластического бета-гликопротеина в сыворотке крови при нормальной беременности и нефропатии Текст. / JI.C. Александров [и др.] // Акушерство и гинекология. 1994. - №2. — С. 47-48.

61. Сравнительная характеристика препаратов (миакальцик, остеохин, ксидифон) в лечении ревматоидного артрита Текст.: тез. докл. конф. / Второй Росс. симп. по остеопорозу. Екатеринбург, 1997. - 103с.

62. Танаков, А.И. Обмен кальция во время беременности Текст. / А.И. Танаков, Э.К. Айламазян // Вестн. Росс, акуш.-гин. 1996. -№4. - С.32-37.

63. Титов, В.Н. Клиническая биохимия Текст.: курс лекций для Факультета Фундаментальной медицины / В.Н. Титов. 2004.

64. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности Текст. / М.В. Федорова, Е.П. Калашникова. М.:Медицина, 1986. - 265с.

65. Чернуха, Е.А. Родовой блок Текст. / Е.А.Чернуха. М.:Медицина, 1991. -208 с.

66. Щербавская, Э.А. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности Текст. / Э.А. Щербавская, Б.И. Гельцер. //Акушерство и гинекология. 2003. - №4 - С. 14.

67. Щербавская, Э.А. Кальций-03 никомед в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами. Текст. / Э.А. Щербавская, Е.А. Кочеткова, Б.И. Гельцер. //Гинекология. 2002. - Т.4, №1 - С.12-16.

68. Щербавская, Э.А. Ультразвуковая костная денситометрия в диагностике остеопенического синдрома у беременных женщин. Текст. / Э.А. Щербавская, Е.А. Кочеткова, Б.И. Гельцер. // Эхография. 2001. - Т.4, №4 - С. 123-7.

69. Щербавская, Э.А. Функционально-биохимические показатели костной ткани у беременных с гестозами Текст. / Э.А. Щербавская, Б.И. Гельцер. // Проблемы репродукции. 2002. - №4 - С.41-45.

70. Эндокринология Текст. / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 1128 е., илл.

71. Эсенова, Г. Центральная гемодинамика, внешнее дыхание и газообмен при различных видах магнезиальной терапии позднего токсикоза беременных Текст.: автореф. дис. . канд.мед. наук.: 14.00.01/ Г. Эсенова. -Л.,1994.-21с.

72. A Prospective Study of Heparin-Induced Osteoporosis in Pregnancy Using Bone Densitometry Text. / L. Barbour [ et al.]. // American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1994. - Vol.170. - P.862-869.

73. Aarden, T.M. Function of osteocytes in bone Text. / T.M. Aarden, E.N. Burger, PJ. Nijweide // J Cell Biochem. 1994. - Vol.55. - P. 287-299.

74. Adami, S. Ibandronate: new options in the treatment of osteoporosis Text. / S. Adami, O. Viapiana // Drugs Today (Bare). 2003. - Vol. 39(11). - P. 87786.

75. Ageno, W. The safety of antithrombotic therapy during pregnancy Text. / W. Ageno, S. Crotti, A.G. Turpie // Expert Opin Drug Saf. 2004. - Vol.3(2). -P.l 13-118.

76. Albright, F. Postmenopausal osteoporosis Text. / F. Albright, P.H. Smith, A.M. Richardson //JAMA. 1941. - Vol.116. - P. 2465-2474.

77. Antenatal corticosteroid therapy and risk of osteoporosis Text. / O. Ogueh [et al] //Br J Obstet Gynecol. 1998. - Vol.105. - P.551-555.

78. Bates, S.M. Treatment and prophylaxis of venous thromboembolism during pregnancy Text. / S.M. Bates // Thromb Res. 2002. - №1. - Vol.l08(2-3). -P.97-106.

79. Biochemical markers of bone turnover during pregnancy : A longitudinal study Text. / L. Hellmeyer [et al] // J. Experimental and clinical endocrinology & diabetes. 2006. - Vol. 114. - №9. - P.506-510.

80. Blumsohn, A. The effect of calcium supplementation on the circadian rhythm of bone resorption Text. / A. Blumsohn, K. Herrington, R. A. Hannon // J Gin Endocrinol Metab. 1994. - Vol.79(3). - P.730-735.

81. Bone remodeling and bone mineral density during pregnancy Text. / U. Ulrich [et al] // Archives of gynecology and Obstetrics. 2003. - Vol. 268. - N4. - P.309-316.

82. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis Text. / J. Homik [et al] // Cochrane Library. Issue 2. Oxford (UK): Update Software. -2000. Vol.2.

83. Calcium metabolism, calcium supplementation and hypertensive disorders of pregnancy Text. / H.J. Elzen [et al.] // J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995. -Vol.59(l). - P.5-16.

84. Combe, B. Equivalence of nasal spray and subcutaneous formulations of salmon calcitonin Text. / B. Combe, C. Cohen, F. Aubin // Calcif. Tissue Int. -1997. Vol.61(l). -P.10-15.

85. Dahlman, T. Osteopenia in pregnancy during long-term heparin treatment: a radiological study post partum Text. / T. Dahlman, N. Lindvall, M. Hellgren // Br J Obstet Gynaecol. 1990. - Vol.97(3). - P.221-228.

86. Effect of calcium supplementation on pregnancy-induced hypertension and preeclampsia: a meta-analysis of randomized controlled trials Text. / H.C. Bucher [et al.] // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P.ll 13-1117.

87. Effect of chronic maternal dietary magnesium deficiency on placental calcium transport Text. / M.L. Cruz [et al.] // J Am Coll Nutr. 1992. -Vol.11(1).-P.87-92.

88. Effect of high-dose vitamin D supplementation on radiographically detectable bone disease of very low birth weight infants Text. / J.R. Evans [et al.]. // J Pediatr. 1989. - Vol. 115(5 Pt 1). - P.779-786.

89. Efficacy of alphacalcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate Text. / F. Richy [et al] // Osteoporos Int. 2004. - Vol. 15(4). -P.301-310.

90. Fetal magnesium homeostasis in the sheep Text. / M. Barri [et al.] // Exper. Physiol. 1990. - Vol.75(5). - P.681-688.

91. Gennari, C. Secondary osteoporosis Text. / C. Gennari, G. Martini, R. Nuti // Aging (Milano). 1998. - Vol.l0(3). - P.214-224.

92. Ginsberg, J.S. Management of venous thromboembolism during pregnancy Text. / J.S. Ginsberg, S.M. Bates // Journal of Thrombosis and Haemostasis. -2003. Vol. 1. - №7. - P. 1435-1442 .

93. Ginsberg, J.S. Management of venous thromboembolism during pregnancy Text. / J.S. Ginsberg, S.M. Bates // J Thromb Haemost. 2003. - Vol.l(7). -P. 1435-1442.

94. Greer, I.A. Prevention of venous thromboembolism in pregnancy Text. / I.A. Greer // Eur J Med Res. 2004. - №30. - Vol.9(3). - P.135-145.

95. Horowitz, M. Oral calcium supress biochemical markers of bone resorption in normal men Text. / M. Horowitz, J.M. Wishart, D. Goh // Am J Clin Nutr. -1994.-Vol.60.-P. 965-968.

96. Husain, S.M. Magnesium and pregnancy Text. / S.M. Husain, C.P. Sibley // Miner Electrolyte Metab. 1993. - Vol. 19(4-5). - P.296-307.

97. Increase of axial and appendicular trabecular and cortical bone density in established osteoporosis with intermittent nasal salmon calcitonin therapy Text. / P. Peichl [et al] // Gynecol. Endocrinol. 1999. - Vol.13. - P.7-14.

98. Jerome, C.P. Hormonal therapies and osteoporosis Text. /Р. Jerone// ILAR J. 2004. - Vol.45(2).- P.170-178. Review.

99. Jovanovic-Peterson, L. Vitamin and mineral deficiencies which may predispose to glucose intolerance of pregnancy Text. / L. Jovanovic-Peterson, C.M. Peterson //J. Amer. Coll. Nutr. 1996. - Vol.l5(l). - P.14-20.

100. Kalkwarf, H.J. Bone mineral changes during pregnancy and lactation Text. / H.J. Kalkwarf, B.L. Specker //J Endocrine. 2002. - Vol.l7(l). - P.49-53.

101. Kerstetter, J.E. Low protein intake: the impact on calcium and bone homeostasis in humans Text. / J.E. Kerstetter, K.O. O'Brien, K.L. Insogna // Nutr. 2003. - Vol.133(3). - P.855-861.

102. Kohlmeier, L. Calcium disorders of pregnancy Text. / L. Kohlmeier, R. Marcus // J Endocrinol Metab Clin North Am. 1995. - Vol.24(l). - P.15-39.

103. Lorrene, D Ritchie. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation? Text. / D Ritchie Lorrene, С King Janet. // American Journal of Clinical Nutrition. 2000. - Vol. 71, No. 5. - P.1371-1374.

104. Low molecular weight heparins (LMWH) in the treatment of patients with acute venous thromboembolism Text. / J. Hirsh [et al] // Thromb Haemost. -1995. Vol.74(l). - P.360-363.

105. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement Text. / D. Bergqvist [et al.]. // N Engl J Med. 1996. - Vol.335. - P.696-700.

106. Magnesium content of human myometrium and placenta during various stages of gestation, and of different body fluids at term Text. / L. Lukacsi [et al.] // Magnes. Res. 1993. - Vol.6(l). - P.47-52.

107. Manolagas, S.C. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis Text. / S.C. Manolagas, R.S.J. Weinstein //Bone Miner Res. 1999. - Vol.l4(7). - P.1061-1066.

108. Marcoux, S. Calcium intake from dairy products and supplements and the risks of preeclampsia and gestational hypertension Text. / S. Marcoux, J. Brisson, J. Fabia // Am J Epidemiol. 1991. - Vol.l33(12). - P.1266-1272.

109. Marie, P. Growth factors and bone formation in osteoporosis: roles for IGF-I and TGF-beta Text. / P. Marie // Rev Rhum Engl Ed. 1997. - Vol. 64. - P.44-53.

110. Marshall, D. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures Text. / D. Marshall, O. Johnell, H. Wedel //BMJ. 1996. -P.312:1254.

111. Mason, B.A. Fetal ionized magnesium levels parallel maternal levels during magnesium sulfate therapy for preeclampsia Text. / B.A. Mason [et al.] // Am J Obstet Gynecol. 1996. - Vol. 175(1). - P.213-217.

112. McRae, S.J. Initial treatment of venous thromboembolism Text. / S.J. McRae, J.S. Ginsberg // Circulation. 2004. - Vol.110. - (9 Suppl 1). - P.13-19.

113. Mimouni, F. Placental calcium transport during acute maternal hypermagnesemia in the rat Text. / F. Mimouni, Z. Mughal, G. Hammond // Am J Obstet Gynecol. 1993. - Vol.168. - (3 Pt 1). - P.984-987.

114. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry. Misleading changes and regression to the mean Text. / S.R. Cummings [et al] //JAMA. -2000.-Vol.283.-P. 1318.

115. Namgung, R. Bone in the pregnant mother and newborn at birth Text. / R. Namgung, R.C. Tsang //J Clin Chim Acta. 2003. - Vol.333(l). - P. 1-11.

116. Nelson-Piercy, C. Low molecular weight heparin for obstetric thromboprophylaxis Text. /С. Nelson-Piercy // BJOG. 1994. - Vol.101. - №1. -P.6-8.

117. Ninomiya, J.T. Bone marrow cells produce soluble factors that inhibits osteoclast activity Text. / J.T. Ninomiya, Y. Bi, M.A. Banks // J Orthop Res. -1999.- Vol.17. -P.51-58.

118. Oral corticosteroids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses Text. / T.P. Van Staa [et al] // Rheumatology (Oxford). 2000. -Vol.39(12). -P.1383-1389.

119. Pregnancy associated osteoporosis: the familial effect Text. / P. Peris [et al] // J. Cn Exp Rheumatol. 2002. - Vol.20(5). - P.697-700.

120. Prentice, A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status Text. / A. Prentice //Am J Clin Nutr. 2000. - Vol.71. - (5 Suppl). - P.1312-1316.

121. Prentice, A. Maternal calcium requirements during pregnancy and lactation Text. / A. Prentice //Am J Clin Nutr. 1994. - Vol.59. - (2 Suppl). - P.477-482.

122. Purdie, D.W. Bone histology and mineral homeostasis in human pregnancy Text. / D.W. Purdie, J.E. Aaron, P. Selby// Br J Obstet Gynaecol. 1988. -Vol.95. -P.849-854.

123. Repeated fetal losses assoiated with antiphospholipid antibodie: a collaborative randomzed trial comparing prednisone to low-dose heparin treatment Text. / F.S. Cowchock [et al.] //Am J Obstet Gynecol. 1992. - Vol.1166. -P.1318-1323

124. Ross, P.D. Osteoporosis. Frequency, cconsequences, and risk factors Text. / P.D. Ross // Arch Intern Med. 1996. - Vol.156. - P. 1399-1411.

125. Ruiz-Irastorza, G. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 updateText. / G. Ruiz-Irastorza, M.A. Khamashta, G.R. Hughes // Lupus. 2002. -Vol.11(10). -P.680-682.

126. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review Text. / В J. Sanson [et al] // Thromb Haemost. 1999. - Vol.81(5). - P.668-672.

127. Sambrook, P.N. Corticosteroid osteoporosis: practical implications.of recent trials Text. / P.N. Sambrook // J Bone Miner Res. 2000. - Vol. 15(9). - P. 16451649.

128. Satellite Symposium "New aspects in therapy with active vitamin D derivates" Text.: thesis / Word congress on osteoporosis. [Amsterdam], 1996. -P.24-28.

129. Silverman, S. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture Text. / S. Silverman, M. Azria // Osteoporosis Int. 2002. - Vol. 13.- P. 858-867.

130. Spatling, L. Magnesium in pregnant women and the newborn Text. / L. Spatling, G. Disch, H.G. Classen //Magnes Res. 1989. - Vol.2(4). - P.271-280.

131. Taguchi, Y. Interleukin-6-type cytokines stimulate mesenchymal progenitor differentiation toward the osteoblastic lineage Text. / Y. Taguchi, M. Yamamoto, T. Yamate // Proc Assoc Am Physician. 1998. - Vol.110. - P.559-574.

132. TGF-beta 1 and 25-hydroxycholesterol stimulate osteoblast-like vascular cells to calcify Text. / K.E. Watson [et al] // J Clin Invest. 1994. - Vol.93(5). -P.2106-2113.

133. The effects of dihydralazine, labetalol and magnesium sulphate on the isolated, perfused human placental cotyledon Text. / O.B. Petersen [et al] // Br J Obstet Gynaecol. 1994. - Vol.lOl(lO). - P.871-878.

134. The role of vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis. A meta-analytic approach Text. / S. Amin [et al.] // Arthritis Rheum. 1999. - Vol.42. -P.1740-1751.

135. Turpie, A.J.J. New therapeutic opportunities for heparins: what does low molecular weight heparin offer? Text. /A.J.J. Turpie // J Thromb Thrombolysis. -1996. Vol.3(2). - P.145-149.

136. Ultrasonographic bone characteristics during normal pregnancy: longitudinal and cross-sectional evaluation Text. / M. Gambacciani [et al.] //Am J Obstet Gynecol. 1995. - Vol.l73(3 Pt 1). - P.890-893.

137. Use of oral corticosteroids and risk of fractures Text. / T.P. Van Staa [et al] //J. Bone Miner Res. 2000. - Vol. 15(6). - P.993-1000.

138. Use of oral corticosteroids in the United Kingdom Text. / T.P. Van Staa [et al] // QJM. 2000. - Vol.93(2). - P. 105-111.

139. Van Staa, T.P. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis Text. / T.P. Van Staa, H.G. Leufkens, C. Cooper // J Osteoporos Int. 2002. - Vol. 13(10). - P.777-787.

140. Variations in physicians' judgments about corticosteroid induced osteoporosis by physician specialty text. / L.M. Buckley [et al.] // J. Rheumatol. 1998. - Vol.25(ll). - P.2195-2202.

141. Villar, J. Same nutrient, different hypotheses: disparities in trials of calcium supplementation during pregnancy Text. / J. Villar, J.M. Belizan // Am J Clin Nutr. 2000. - Vol.71. - (5 Suppl). - P.1375-1379.

142. Wechsler, B. Is there a role for antithrombotic therapy in the prevention of pregnancy loss? Text. / B. Wechsler, L.T. Huong Du, J.C. Piette // J Haemostasis. 1999. - Vol.29. - Suppl SI. - P.112-120.