Остеопороз и остеопения у женщин в постменопаузе в йоддефицитном регионе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Гайдарова, Валида Надировна

• Гайдарова, Валида Надировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гайдарова, Валида Надировна

Введение.

Глава 1. Остеопения и остеопороз, медикаментозная коррекция у женщин в постменопаузе. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний.

1.1. Эпидемиология остеопороза. Россия, как йоддефицитный регион.

1.2. Факторы^ определяющие характер костного метаболизма.

Диагностика постменопаузального остеопороза;.:.

1.3. Современные методы профилактики и лечения постменопаузального остеопороза;.

Глава 2! Материалы и методы исследования.',.

Глава 3; Материалы собственных исследований.:.

3.1. Результаты обследования женщин в постменопаузе по выявлению патологии щитовидной железы в йоддефицитном регионе.

3.2. Факторы риска развития остеопороза в йоддефицитном регионе у женщин в постменопаузе в обследуемых группах и клиническая характеристика женщин.

3.3. Особенности клинического теченияюстеопенического синдрома в постменопаузе в йоддефицитном регионе;. .'. .•.;. .71?

3.4. Гормональный и иммунный статус женщин в постменопаузе, проживающих в йоддефицитном регионе.

Глава 4. Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) по данным двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин в постменопаузе в зависимости от наличия или отсутствия тиреоидной патологии.

Глава 5 ¿.Состояние костного метаболизма и кальций-фосфорного обмена у женщин в постменопаузе в зависимости от патологии ЩЖ.

Глава 6: Комплексная терапия остеопении и остеопороза у женщин в постменопаузе с гипотиреозом, ее влияние на органы мишени, состояние тиреоидной системы и на выраженность ранних и поздних проявлений климактерического синдрома.

6.1. Реакция костной ткани на заместительную гормональную терапию.

6.2. Влияние гормонотерапии на клинико-гормональные расстройства в постменопаузе.

Глава 7. Обсуждение результатов и заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Остеопороз и остеопения у женщин в постменопаузе в йоддефицитном регионе»

В последнее время в развитых странах отмечается увеличение средней продолжительности жизни среди женской популяции. Примерно 1/3 жизни женщины проходит в состоянии гипоэстрогении. Снижение секреции эстрогенов в период климактерия сопровождается нарушением липидного и углеводного обменов, а также оказывает прямое и опосредованное влияние на состояние костного метаболизма, приводит к нарушению кальциевого обмена, что сопровождается уменьшением минеральной плотности костной ткани. Кроме того, имеет место подавление активности остеобластов, что приводит к преобладанию резорбции над процессами формирования костной ткани. Постменопаузальный остеопороз составляет 85% общего количества первичного остеопороза.

Кость — это живая ткань, в которой постоянно происходят процессы ремоделирования или обновления, включающие резорбцию и формирование костной ткани. Регуляция дифференцировки и активности клеток костной ткани является очень сложным процессом, в котором участвуют несколько взаимодействующих гормонов, где ведущую роль играют половые, тиреоидные, кальцийрегулирующие гормоны, а также цитокины, факторы транскрипции и их рецепторы и внутриклеточные сигнальные белки. Любое нарушение этих регуляторных процессов, наличие факторов при эндокринной патологии, стимуляция или подавление в процессе приема фармакологических препаратов, а также период постменопаузы ведет к изменению баланса между резорбцией кости под воздействием остеокластов и формированием новой костной ткани, что приводит к уменьшению массы кости и развитию остеопороза. В соответствии с критериями ВОЗ остеопороз в России среди женщин старше 50 лет выявлен у 30,5 — 33,1 %. Женщины с возрастом могут терять до 50% губчатой и 35% компактной кости [129].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются самой распространенной неинфекционной патологией в мире: 1570 млн человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, в том числе 500 млн людей проживает в регионах с тяжелым дефицитом йода, приводящего к развитию таких заболеваний как эндемический зоб, гипотиреоз, умственная и физическая отсталость, кретинизм [13, 14]. Практически на всей территории России имеет место та или иная выраженность эндемии по дефициту йода. Наиболее типичным проявлением йоддефицитных заболеваний в эндемичных зонах является гипотиреоз. Частота гипотиреоза увеличивается с возрастом. По некоторым данным, заболеванию подвержено 7,1% женщин старше 60 лет.

У пациентов* с гипотиреозом замедлено костное ремоделирование — в 2-3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костного формирования. Развитие ОП у пациенток с гипотиреозом в постменопаузе зависит как от уровня гипоэстрогенемии так и терапии тиреоидными гормонами. Трудно проследить в динамике и влияние гипотиреоидного статуса на состояние скелета, так как больным с выявленным гипотиреозом сразу же назначается лечение тиреоидными гормонами. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. Вне терапии у больных с гипотиреозом выявляются нарушения кальциевого метаболизма: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреция < его с мочой, повышен уровень ПТГ. Причем, большинство работ посвящено особенностям нарушения метаболизма костной ткани при-гиперфункции ЩЖ и терапии Ь-тироксином в супрессивных дозах, тогда как вопрос изучения костного ремоделирования при декомпенсированном и компенсированном в заместительных дозах гипотиреозе в литературе освещен недостаточно и не разработан концептуально. Мало сведений о динамике состояния костной ткани в процессе компенсации гипотиреоза и на фоне прогрессирования постменопаузы.

Известно, что проводилось большое количество исследований, посвященных изучению клинической значимости маркеров костного ремоделирования и кальций фосфорного обмена при заболеваниях скелета, обусловленных метаболическим характером [18,50,64,147], в то время как исследование этих показателей при патологии ЩЖ ограничено отдельными наблюдениями [9,83]. Лишь в ряде работ продемонстрирована гипокальциемия и гипофосфатемия у пациенток с нелеченым первичным гипотиреозом [41,152]. Требует уточнения взаимосвязь маркеров костной резорбции и костеобразования с выраженностью остеопении и остеопороза при гипотиреозе в постменопаузы и- терапии тиреоидными гормонами.

Не' определены показания для больных в постменопаузе с заболеваниями тиреоидной системы к применению препаратов, содержащих аналоги половых гормонов, которые признаны наиболее обоснованной и рациональной профилактикой и терапией постменопаузального остеопороза (ПМОП).

В связи с этим очевидна необходимость изучения проблем патогенеза, своевременной диагностики и назначения эффективных средств лечения ОП у женщин в постменопаузе в йоддефицитном регионе, а решение указанных вопросов требует детальных исследований, которые в конечном счете позволят перенести приоритеты с лечения на профилактику остеопении и ОП в постменопаузе на фоне тиреоидной. патологии и йоддефицита, проживающих в зоне эндемии — Республика Дагестан. Решению ряда этих проблем и посвящено настоящее исследование.

Целью настоящего исследования явилось создание патогенетически обоснованной дифференцированной системы ведения женщин с остеопеническими нарушениями (остеопорозом и остеопенией) и гипотиреозом в постменопаузе на фоне йоддефицита.

В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи исследования:

1. Изучить влияние социальных и медико-биологических факторов на развитие остеопенического синдрома в постменопаузальном периоде у женщин с гипотиреозом в ЙДР.

2. Проанализировать особенности клинического течения остеопенических нарушений (остеопороза и остеопении) в постменопаузе на фоне гипотиреоза и йоддефицита.

3. Определить состояние костной ткани в различных отделах осевого и периферического скелета у женщин с первичным гипотиреозом на фоне йоддефицита в постменопаузе.

4. Оценить процессы резорбции и костеобразования у обследованного контингента женщин путем изучения биохимических маркеров костного ремоделирования и показателей минерального обмена на фоне гипотиреоза и йоддефицита в постменопаузе. Изучить динамику биохимических, маркеров костного ремоделирования в зависимости от длительности постменопаузы и тиреоидной терапии.

5. Обосновать и разработать принципы обследования и лечения больных, страдающих остеопенией и остеопорозом в постменопаузе на фоне гипотиреоза в йоддефицитном регионе.

Научная новизна.

Установлена степень тяжести йоддефицита и его влияние на течение остеопении и остеопороза и минеральную плотность костной ткани. Показана прямая зависимость возраста наступления менопаузы и остеопороза от манифестации гипотиреоза, а также раннее начало развития ОП-синдрома с преобладанием более выраженного болевого симптома у этого контингента женщин.

Проведен комплексный анализ влияния гипотиреоза и йоддефицита у женщин в постменопаузе на клинические проявления остеопении и остеопороза, МПКТ в различных отделах осевого и периферического скелета и биохимические маркеры костной резорбции и костеобразования.

Определена частота остеопении и остеопороза в зависимости от наличия гипотиреоза и степени его компенсации. Установлены особенности развития остеопороза и выявлены наиболее уязвимые участки скелета у женщин в постменопаузе на фоне йоддефицита и гипотиреоза в зависимости от степени его компенсации.

Определены показатели МПКТ и биохимических маркеров костной резорбции (СТх) и костеобразования (ОК, КХЦФ), а также установлены между ними взаимосвязи в зависимости от продолжительности менопаузы, наличия гипотиреоза и степени его компенсации.

Установлено, что СТх является информативным маркером в диагностике ОП и может быть использован в качестве предиктора костных потерь у данного контингента женщин.

Разработан и научно обоснован принцип патогенетической терапии больных в постменопаузе с остеопеническими нарушениями и гипотиреозом на фоне йоддефицита, основанный на сочетании Анжелика (1 мг 17(3-эстрадиола и 2 мг дроспиренона) с тиреоидными, йодсодержащими препаратами и СаД3-никомедом.

Разработан алгоритм обследования и лечения больных с остеопорозом и гипотиреозом в постменопаузе на фоне йоддефицита.

Практическая значимость работы

Ретроспективный анализ по изучению распространенности патологии ЩЖ среди женщин, проживающих в йоддефицитном регионе, с остеопенией и остеопорозом в постменопаузе показал целесообразность скринингового обследования по выявлению гипотиреоза у данной группы женщин.

Доказана высокая частота остеопороза у женщин с гипотиреозом в постменопаузе как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедра, что позволит внедрить в практическое здравоохранение метод ранней диагностики костных нарушений при использовании препаратов тиреоидных гормонов и своевременно скоррегировать лечение.

Определен необходимый перечень применения диагностических процедур, используемых у больных с остеопорозом в постменопаузе на фоне гипотиреоза и проживающих в йоддефицитном регионе, при решении вопроса о возможности назначения гормонотерапии и индивидуальном подборе препаратов, а также для контроля эффективности проводимого лечения.

Доказана необходимость включения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) и определения биохимических маркеров костного ремоделирования в комплекс диагностических процедур при гипотиреозе у женщин, проживающих в йоддефицитном регионе. Определение маркера костной резорбции — СТх в сыворотке крови или моче в сочетании с остеоденситометрией можно использовать в качестве ранней диагностики остеопороза и проведении своевременной антирезорбтивной терапии.

Обоснована целесообразность комплексной терапии: гормонотерапия (1 мг 17|3-эстрадиола и 2 мг дроспиренона) + Ь-тироксин> + СаД3-никомед + йодомарин у пациенток с гипотиреозом для купирования остеопороза, йодного дефицита, а также с целью коррекции цитокинового и гормонального дисбаланса.

Доказана хорошая переносимость и высокая приемлемость заместительной гормональной терапии«(1 мг 17р-эстрадиола и 2 мг дроспиренона): стимуляция костного формирования наряду с подавлением резорбцией; выраженное наращивание костных структур; отсутствие или минимальное воздействие на органы-мишени; благоприятное влияние на настроение.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гипотиреоз в постменопаузе способствует возникновению остеопороза, выраженность которого зависит как от характера, тяжести и длительности компенсации основного заболевания, так и от степени воздействия и продолжительности постменопаузальной гипоэстрогенемии. Оптимальное количество йода необходимо для нормального сбалансированного функционирования системы костного метаболизма.

2. Дополнительными факторами риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе на фоне гипотиреоза, проживающих в йодцефицитном регионе, являются — дефицит йода, манифестация гипотиреоза в подростковом и юношеском возрасте, длительность терапии тиреоидными гормонами свыше 10 лет.

3. Гормональная терапия оказывает выраженный антирезорбтивный эффект, независимо от исходного состояния костной ткани, компенсации или декомпенсации гипотиреоза. Наиболее информативными показателями эффективности гормонотерапии при оценке ее влияния на костный метаболизм являются маркеры костного ремоделирования СТх в сыворотке крови и моче и остеокальцин, позволяющие уже через 3 — 6 месяцев достоверно оценивать адекватность лечения и выявлять женщин, резистентных к терапии.

4. Адекватно подобранную гормонотерапию с учетом анамнеза, факторов риска, степени тяжести остеопороза, выраженности костной резорбции, а также компенсации или декомпенсации гипотиреоза, используют в качестве профилактики развития поздних метаболических нарушений.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гайдарова, Валида Надировна

ВЫВОДЫ

1. Частота остеопении (60,25%; р<0,05) и ОП (21,5%; р<0,05) в различных сегментах скелета достоверно чаще встречается среди больных с тиреоидной патологией, в отличие от пациенток без патологии ЩЖ. Наиболее выраженными факторами риска развития ОП в ЙДР, наряду с общепринятыми являются — дефицит йода, манифестация гипотиреоза в подростковом и юношеском возрасте, длительность терапии тиреоидными гормонами свыше 10 лет.

2. Остеопенический синдром у женщин с гипотиреозом в постменопаузе на фоне йоддефицита характеризуется более тяжелым, течением, выраженным* снижением двигательной и физической активности по опросникам Cooper и Leiding, более интенсивным болевым симптомом (2,81±0,24 баллов) в поясничной области и в крестце.

3. У женщин с первичным гипотиреозом в постмеопаузе при достижении компенсации заболевания ускоряется костный обмен (на 48,3%), что приводит к снижению МПКТ. При этом, снижение МПКТ в кортикальных костных структурах развивается одновременно с поражением трабекулярного компонента кости.

4. Выявлена отрицательная корреляция между МПКТ и длительностью терапии тироксином (г= -0,57). Установлена статистически достоверная обратная корреляция показателей маркеров костной резорбции с минеральной плотностью трабекулярных костных структур, как при первичном гипотиреозе (г = -0,68; р<0,05), так и при Norme (г = -0,65; р<0,05), и с минеральной плотностью кортикальных костных структур при компенсированном гипотиреозе (г= -0,46; р<0,05).

5. Постменопауза на фоне тиреоидной патологии в ЙДР характеризуется признаками высокого костного метаболизма, проявляющегося в повышении как маркеров костеобразования: остеокальцин (на 59,6%), КЩФ (на 50%), так и, в большей степени, показателей костной резорбции: СТх в моче ( на 74,6%) и в крови (67,9%), экскреция оксипролина с мочой (на 47,9%); наличием нарушений кальций-фосфорного обмена, которые представлены гиперкальциурией (62,9%) и относительной гипокальциемией (57,1%). При этом высокие темпы потери костного вещества сохраняются через 5—10 лет после менопаузы (74,3%).

6. Особенностями метаболических нарушений у женщин с гипотиреозом и остеопорозом в постменопаузе являются — выраженная рассогласованность гипофизарно-гипоталамических структур с положительной корреляцией МПКТ трабекулярных костей с концентрацией эстрадиола (г=0,41; р<0,05), и отрицательной с сывороточным уровнем ФСГ (г= -0,34; р<0,05), что подтверждает антирезорбтивное влияние женских половых гормонов на минеральное состояние трабекулярного вещества позвонков и области Варда. При компенсации гипотиреоза, МПКТ в кортикальных костных структурах (шейка бедренной кости, предплечье, трохантер (г1= -0,39; р<0,05), (г2= -0,44; р<0,05), (гз= —0,50; р<0,05)) отрицательно коррелировала с активностью свободного Т^ который в свою очередь положительно коррелировал с показателями костного обмена (СТх, ОК,' КЩФ). Показатели- костного г ремоделирования имели достоверную позитивную корреляцию с ФСГ(г= 0,37; р<0,05) и негативную с эстрадиолом (г = -0,49; р<0,05) .

7. На фоне комплексной гормонотерапии отмечается повышение МПКТ, как в трабекулярных костных структурах (на 6,7 %)!, так и в кортикальных отделах (на 3,24 %), что коррелирует со снижением резорбционой активности биохимических маркеров костного ремоделирования на 54,7% и указывает на выраженный протективный эффект гормонотерапии как в трабекулярных, так и кортикальных костных структурах.